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Adenocarcinoma de páncreas con isoatenuación; signos
secundarios en TAC multidetector.
Poster no.:
S-0769
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
J. Pérez Cutillas, M. Alberola Marco, M. Carnero, M. C. Castro
Copete; Alicante/ES
Palabras clave:
Neoplasia, Dilatación, Agente de contraste-oral, Agente de
contraste-intravenoso, Acceso venoso, TC-Cuantitativa, Páncreas,
Abdomen
DOI:
10.1594/seram2012/S-0769
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Objetivo docente
Determinar la frecuencia, síntomas clínicos así como los hallazgos secundarios en TAC
multidector que pueden ayudar a la detección de adenocarcinoma de páncreas que
presentan isoatenuación con respecto al resto del parénquima pancreático.
Revisión del tema
INTRODUCCIÓN
Dentro de todas las neoplasias primarias del páncreas, el adenocarcinoma ductal es la
más frecuente, correspondiendo al 90% de las neoplasias del páncreas exocrino. El 10%
restante está formado por los tumores quísticos de páncreas, tumores neuroendocrinos
enteropancreáticos, linfomas y metástasis pancreáticas de otras neoplasias (tabla I).
Además, corresponde aproximadamente al 3% de todas las neoplasias y, en los países
desarrollados, es la segunda más frecuente del aparato digestivo, después del cáncer
de colon.
El promedio de supervivencia alcanza a los 5 a 8 meses (1% a los 5 años), lo que lo
convierte en un tumor altamente letal. Por este motivo, la estadificación del tumor es
crucial para elegir la terapia adecuada.
ETIOPATOGENIA
La etiología del cáncer pancreático es desconocida. Se sabe que en la mayoría de los
adenocarcinomas de páncreas existen alteraciones genéticas y/o cromosómicas. En el
70% de los casos se halla mutaciones del oncogén K-ras, lo que resulta interesante
en el diagnóstico de la enfermedad mediante su detección en el jugo pancreático o
aspirado de masas pancreáticas por punción con aguja fina. Otras alteraciones genéticas
son deleciones o mutaciones del gen supresor p53, APC o DCC. Entre las alteraciones
cromosómicas destacan las deleciones del 9p, 17p y 18q, que contienen muchos genes
supresores.
Los FACTORES DE RIESGO para el adenocarcinoma de páncreas incluyen (tabla II):
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El adenocarcinoma pancreático se localiza con mayor frecuencia en la región de la
cabeza (60%). Otras localizaciones menos frecuentes son el cuerpo (15%) y la cola (5%).
Se puede presentar de forma difusa en el 20% de los casos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Van a depender en gran medida de la ubicación del tumor; aquellos que se localizan
en la región de la cabeza se manifiestan más tempranamente, con obstrucción
de la vía biliar, dando lugar a ictericia indolora. Los localizados en cuerpo y cola
generalmente se presentan en estadios avanzados con presencia de metástasis
hepáticas o carcinomatosis peritoneal. En conjunto, los síntomas más frecuentes son el
dolor abdominal, la pérdida de peso y la ictericia.
HALLAZGOS POR IMAGEN
Dentro de los métodos de diagnóstico por imagen, el TAC multidetector abdominal es la
técnica que aporta mayor cantidad de información en cuanto al diagnóstico, extensión y
estadificación del tumor. El diagnóstico debe hacerse sobre la base de signos directos
e indirectos. Tiene una fiabilidad diagnóstica entre el 83 y el 94% para el carcinoma
pancreático con un valor predictivo positivo para determinar la resecabilidad en torno
al 80%, y una sensibilidad y especificidad en torno al 70%; sin embargo, entre el 15
y el 20% de los pacientes tienen hallazgos no específicos de una masa en los que el
diagnóstico debe apoyarse en otros métodos diagnósticos.
Aunque puede presentar aspectos variables, el más frecuente es la presencia de una
masa, relativamente isodensa respecto del parénquima pancreático normal, que se hace
hipodensa tras la administración de contraste intravenoso, debido al menor grado de
realce de la lesión con respecto al tejido pancreático vecino normal. Este fenómeno
se explicaría debido a que la mayoría de adenocarcinomas ductales presentan gran
cantidad de estroma fibroblástico y escaso número de vasos.
También puede presentarse como lesión de partes blandas en un páncreas reemplazado
por tejido graso, lo que le sirve de contraste natural. Además, también puede asociar
invasión de estructuras vasculares y órganos vecinos.
Entre los signos indirectos que deben hacer sospechar una neoplasia pancreática se
incluye la dilatación de la vía biliar, especialmente en ausencia de cálculos y la dilatación
del conducto pancreático en la región del cuerpo y de la cola. Otros hallazgos frecuentes
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son la atrofia e infiltración grasa del parénquima remanente no infiltrado por el tumor y
las alteraciones en el contorno de la cabeza pancreática.
La presencia de metástasis hepáticas, invasión de órganos vecinos, adenopatías
regionales y carcinomatosis peritoneal son signos que confirman la naturaleza maligna
de la lesión (figs 6 y 7). El 75% de los pacientes debutan con enfermedad no resecable,
presentando el 85% de ellos metástasis, principalmente hepáticas y peritoneales. La
cirugía es el único tratamiento curativo, con una supervivencia postquirúgica a los 5
años de aproximadamente el 20%. Por lo tanto, un preciso diagnóstico y estadiaje es
necesario para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico y evitar
cirugías innecesarias en los casos de enfermedad irresecable.
Sobre la base de los hallazgos de la TAC se han descrito criterios de potencial
resecabilidad o irresecabilidad del tumor.
Entre los CRITERIOS DE RESECABILIDAD se incluyen:
1) Una masa pancreática aislada menor de 6 cm en su eje mayor, con o sin dilatación
de la vía biliar o conducto pancreático.
2) Una combinación de dilatación de la vía biliar y conducto pancreático, sin evidencias
de una masa en la cabeza del páncreas.
Entre los CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD se incluyen:
1) La extensión del tumor más allá del margen pancreático.
2) El compromiso de órganos adyacentes.
3) La presencia de adenopatías regionales >15mm.
4) La invasión u obstrucción de vasos peripancreáticos.
5) Metástasis hepáticas y/o carcinomatosis peritoneal.
De acuerdo a los criterios mencionados, menos del 10% de los tumores pancreáticos
son potencialmente resecables.
Entre el 01 de Febrero del año 2009 y el 01 de Marzo del año 2011 se les realizó a
54 pacientes de nuestro hospital con adenocarcinoma pancreático estudio abdominal
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bifásico-CT con 120 ml de contraste intravenoso yodado (fase pancreatográfica a los 40
segundos y fase portal a los 70 segundos) y contraste oral yodado en algunos de ellos y
negativo en otros. En siete de ellos no se objetivó claramente lesión pancreática, aunque
sí presentaban signos indirectos de adenocarcinoma pancreático.
Los signos secundarios de tumor pancreático en estos siete pacientes fueron:
1) La atrofia pancreática distal (n=3), (fig 3).
2) La dilatación de la vía biliar (n=7), (figs 2 y 4)
3) La dilatación del conducto intrapancreático (n=5) (figs 1 y 3)
4) El efecto masa y/o alteraciones en el contorno de la cabeza pancreática (n=3), (figs
1 y 4).
Todos ellos debutaron clínicamente con ictericia indolora.
En aproximadamente un 11% de los casos este tumor se presentó con valores de
isoatenuación, por lo que es necesario conocer los signos secundarios que nos haga
sospechar su presencia y así poder realizar un adecuado diagnóstico precoz.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos hallazgos no son específicos y pueden
presentarse en otras patologías pancreáticas, como por ejemplo, en las pancreatitis
focales inflamatorias y/o autoinmunes (fig 8), por lo que es muy importante la correlación
con los síntomas clínicos.
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Fig. 1: Cabeza pancreática prominente con atrofia glandular distal y dilatación del
conducto pancreático principal.
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Fig. 2: Dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.
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Fig. 3: Dilatación del conducto pancreático y atrofia glandular distal.
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Fig. 4: Amputación y dilatación del colédoco a nivel de la cabeza pancreática.
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Fig. 5: Figura izquierda:Corte coronal en fase portal de TAC abdominal donde se muestra
masa isoatenuante en la cabeza pancreática que causa dilatación proximal (cabeza de
flecha) y adelgazamiento abrupto distal (flecha curva) del conducto biliar común. Figura
derecha:Corte axial en fase portal del mismo paciente donde se demuestra el "double
duct sign", dilatación simultánea del conducto pancreático (flecha recta) y del conducto
biliar común (flecha curva)debido a la masa obstructiva. También existe dilatación de la
vía biliar intrahepática (cabeza de flecha).
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Fig. 6: Corte axial de TAC abdominal en fase portal donde se muestra el tronco celiaco
envuelto por una masa pancreática hipoatenuante (flecha curva) así como invasión de
la vena porta y y múltiples lesiones hepáticas metastásicas (flecha recta).
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Fig. 7: Corte axial de TAC abdominal en fase arterial donde se objetiva lesiones
de densidad partes blandas redondeadas (flecha recta) y ovoideas (flecha curva)
peritoneales compatibles con metástasis de adenocarcinoma pancreático.
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Fig. 8: Corte axial de TAC abdominal basal que muestra lesión con calcificaciones en su
interior en cabeza pancreática (flecha recta) y atrofia distal compatible con pancreatitis
focal crónica.
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Conclusiones
En aproximadamente el 11% de todos los pacientes con adenocarcinoma pancreático
no se objetivó lesión pancreática en el estudio bifásico-CT debido a su isoatenuación
con respecto al resto de la glándula. En estos casos, los signos indirectos como la atrofia
glandular distal, la dilatación de la vía biliar y del conducto pancreático, así como el efecto
masa y/o alteraciones en el contorno de la cabeza pancreática, son importantes signos
indicadores de la presencia de tumor.
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