Anuncio
Valoración mediante RM de los tumores y pseudotumores de columna vertebral. Poster no.: S-0438 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Presentación Electrónica Científica Autores: R. Mut Pons, N. Bernal Garnés, J. Carreres Polo, A. E. Cores Prieto, E. Miralles Aznar; Torrevieja (Alicante)/ES Palabras clave: TC, RM, Neurorradiología, columna dorsolumbar, Músculoesquelético, columna dorsolumbar DOI: 10.1594/seram2012/S-0438 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 76 Objetivos Semiología y claves en el diagnóstico diferencial de las diferentes lesiones tumorales y pseudotumorales que afectan al conducto raquídeo. El diagnóstico diferencial de una lesión raquídea se establece inicialmente atendiendo a la localización de la lesión y a la edad del paciente. La gran variabilidad de las lesiones raquídeas dependiendo de su localización queda reflejada en la Figura 1. Las masas raquídeas se clasifican en intramedulares o masas localizadas en el interior del parénquima medular, en masas intradurales pero extramedulares o localizadas entre la duramadre y el cordón medular, y en masas extradurales o localizadas por fuera de la duramadre (incluyendo las lesiones de origen óseo). Las lesiones intramedulares más frecuentes son los astrocitomas y ependimomas. Las lesiones intradurales pero extramedulares más comunes son los meningiomas y los schwannomas. En la práctica clínica, la mayoría de lesiones extradurales tienen un origen óseo debido a la afectación metastásica y al mieloma, siendo menos frecuentes las neoplasias primarias de hueso. En lesiones que asienten en el cono medular, puede ser difícil establecer su localización intramedular vs intradural pero extramedular. Los datos semiológicos que ayudan a establecer la localización de una lesión raquídea quedan reflejados en la Figura 2. La presentación clínica es inespecífica, con dorsolumbalgia, debilidad, parestesias y disfunciones esfinterianas. Dado la frecuencia del dolor de espalda y la baja incidencia de tumores raquídeos, el retraso en el diagnóstico es la norma. Images for this section: Página 2 de 76 Fig. 1: Clasificación de las lesiones raquídeas dependiendo de su localización Página 3 de 76 Fig. 2: Datos semiológicos para establecer la localización de una lesión raquídea Página 4 de 76 Material y método Estudio retrospectivo mediante RM de 264 pacientes diagnosticados de lesiones tumorales-pseudotumorales de columna vertebral, muchas de ellas con confirmación histológica posterior (excluidos los hemangiomas por su alta incidencia). Resultados 1. Lesiones intramedulares: La incidencia y la clasificación de las lesiones intramedulares, así como los datos semiológicos imprescindibles quedan reflejados en las Figuras 3 y 4 respectivamente. 1.1. Los ependimomas representan el 60% de todos los tumores gliales intramedulares. Se originan en las células ependimarias que recubren el canal central medular. Pueden afectar a cualquier edad, aunque son más frecuentes en adultos de edad media. En niños el 90% de los ependimomas ocurren en el cerebro, mientras que en adultos tienen una localización fundamentalmente medular, con una discreta predilección sobre el raquis cervical. Histológicamente se trata de un tumor de células gliales benignas. Tienen unos márgenes bien definidos y tienden a comprimir el cordón medular adyacente en vez de infiltrarlo. La variante mixopapilar se encuentra casi exclusivamente en el cono medular-filum terminale. En RM se muestran como masas centrales de márgenes bien definidos, con buen plano de clivaje y que realzan homogéneamente tras la administración de contraste. Son levemente hiperintensos en secuencias con potenciación T2 y frecuentemente muestran evidencia de hemorragia previa, con áreas periféricas de baja intensidad de señal en secuencias con potenciación T2 por el depósito de hemosiderina. Los ependimomas frecuentemente presentan edema medular y tienen una alta asociación con quistes polares, presentes hasta en un 85% (Figura 5). Las características patológicas del ependimoma se describen en la Figura 6. 1.2. Los astrocitomas intramedulares son los tumores intramedulares más frecuentes en la infancia y los segundos en frecuencia en adultos tras el ependimoma. A diferencia del cerebro, los astrocitomas intramedulares son habitualmente astrocitomas de bajo grado de malignidad. Éstos tumores son habitualmente infiltrantes, esto hace que la excisión quirúrgica completa sea raramente posible y por tanto el pronóstico peor que con los ependimomas. La recurrencia o la diseminación leptomeníngea son datos de mal pronóstico. Tienen predilección por la médula dorsal, siendo la afectación holomedular frecuente en niños pero rara en adultos. La sintomatología es lentamente progresiva durante meses o años, siendo común el retraso diagnóstico. En niños puede presentarse Página 5 de 76 como una tortícolis o escoliosis. Existe una asociación entre los astrocitomas medulares y la neurofibromatosis tipo I. La imagen por RM es similar a la de los ependimomas, en forma de masa hipercaptante que expande el cordón medular de varios segmentos. El edema habitualmente se extiende craneo-caudalmente a distancia del tumor. Los astrocitomas tienden a ser peor definidos y suelen tener una localización más excéntrica en el cordón medular cuando se compara con los ependimomas, los cuales tienen unos márgenes mejor definidos y una localización central. La localización es excéntrica dado que nacen del parénquima medular y no del canal medular. Las áreas quísticas son menos frecuentes que en los ependimomas y éstas se extienden cranealmente o caudalmente al tumor (Figura 7). Las características patológicas del astrocitoma medular se definen en la Figura 8. 1.3. Los gangliogliomas medulares son tumores muy raros y suponen el 1% de los tumores medulares. Son tumores de lento crecimiento y bajo grado de malignidad. Ocurren más frecuentemente en el cerebro, especialmente en los lóbulos temporales y en el cerebelo, siendo más comunes en la edad pediátrica. Están compuesto de elementos neoplásicos tanto gliales como neuronales. La imagen por RM es inespecífica, aunque hay algunos hallazgos que pueden sugerir el diagnóstico. Frecuentemente afecta a segmentos extensos del cordón medular de forma excéntrica, pueden asociarse con erosiones o remodelaciones óseas, presentar lesiones quísticas tumorales y tener áreas parcheadas de alta intensidad de señal en secuencias con potenciación T1 que refleja la mezcla de poblaciones celulares y que es un hallazgo único en los tumores medulares (Figura 9). Presentan alta señal en secuencias con potenciación T2 y realzan de forma parcheada tras la administración de contraste, presentando también en ocasiones un realce de la superficie pial. No son lesiones que asocien un edema medular significativo y no suelen presentar restos de hemosiderina. 1.4. Los hemangioblastomas son tumores poco frecuentes. Suponen el 5-10% de los tumores primarios intramedulares y son los terceros en frecuencia tras los ependimomas y los astrocitomas. Pueden aparecer de forma esporádica o asociados a la enfermedad de Von Hipple-Lindau. Afectan a adultos entre los 30-40 años. Son habitualmente intramedulares, aunque pueden ser exofíticos y muy raramente extramedulares fijados a la superficie pial dorsal del cordón medular. Las lesiones intramedulares ocurren típicamente en la línea media de la mitad posterior del cordón medular. Casi todos los hemangioblastomas contactan con la superficie pial en algún punto a lo largo de la circunferencia tumoral. La médula dorsal suele ser la más frecuentemente afecta. Clínicamente da alteraciones sensitivas debido a su localización posterior. La RM permite habitualmente la distinción preoperatoria con los ependimomas y astrocitomas. La masa suele ser de pequeño tamaño en su presentación, en muchos casos asociada a una tumoración quística o dilatación hidrosiringomiélica, de forma que el tumor aparece como un pequeño nódulo mural hipercaptante en la pared del quiste (Figura 10). Un tumor pequeño localizado superficialmente en una cavidad hidrosiringomiélica de gran tamaño es característico del hemangioblastoma. Un líquido hiperproteico o la existencia Página 6 de 76 de productos de degradación de la sangre pueden dar al quiste una apariencia compleja. Frecuentemente hay un extenso edema medular que suele ser desproporcionado para el tamaño tumoral, edema que es debido a una elevada presión venosa secundariamente a un shunt arterio-venoso existente a través del nódulo tumoral. El nódulo tumoral es muy vascular, y puede contener vacíos de flujo y venas de drenaje que son característicos del hemangioblastoma, pero su visualización sólo es posible si el nódulo mural es > 1 cm. (Tabla resumen en Figura 11). 1.5. Las metástasis intramedulares son muy poco frecuentes (< 5% de las masas intramedulares). Ocurren habitualmente en contexto de una enfermedad diseminada, siendo los cánceres de pulmón y de mama los que más frecuentemente metastatizan a éste nivel. Son habitualmente solitarias y la médula dorsal es la más frecuentemente afecta. Los pacientes presentan un déficit neurológico rápidamente progresivo, con debilidad y dificultad en la deambulación. El pronóstico es malo, con un 80% de mortalidad a los 6 meses. La apariencia por RM es inespecífica, con ensanchamiento del cordón medular, edema y realce de la masa. Frecuentemente la lesión tumoral es pequeña en la presentación, con un edema medular desproporcionado para el tamaño lesional. Las metástasis no se asocian con quistes intramedulares y raramente presentan un componente hemorrágico intratumoral o del cordón medular. 1.6. El cavernoma intramedular es una lesión angiogénicamente inmadura. Se trata de una malformación vascular "angiográficamente oculta". Se presenta como una masa lobulada intramedular con tendencia al sangrado. El aspecto típico de éstas tumoraciones es la de una "bolsa de palomitas de maiz" con un anillo de hemosiderina completo, siendo claramente apreciable el efecto de susceptibilidad magnética en secuencias T2* (Figura 12). Se caracterizan en RM por tener una señal mixta en secuencias con potenciación T1 y depósitos de hemosiderina en forma de anillo de baja intensidad de señal en secuencias con potenciación T2. Típicamente presentan un realce mínimo o ausente. El déficit neurológico puede ser lentamente progresivo por mielopatía crónica progresiva debido a microhemorragias y la correspondiente gliosis reactiva o ser un déficit brusco en el caso de hemorragia aguda que se extienda al parénquima medular. 1.7. La cavidad hidrosiringomiélica es una cavidad quística de la médula espinal que puede comunicar o no con el conducto medular central. Puede ser primaria o secundaria (Figura 13), y el mayor interés radiológico es el de excluir lesiones asociadas o causantes, siendo esencial el contraste para excluir una hidrosiringomielia neoplásica. En RM se presenta como una lesión expansiva quística central de la médula espinal, que se muestra isointensa con el LCR en todas las secuencias de pulso (Figura 14). 1.8. Otras lesiones intramedulares con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial son las enfermedades desmielinizantes, las mielitis infecciosas, Página 7 de 76 postradiación, vasculares o traumáticas (Figura 15). Muchos procesos no neoplásicos como infartos, esclerosis múltiple, hipertensión venosa de malformaciones vasculares, hemorragia y mielitis transversa pueden producir expansión medular e incluso pueden realzar, representando un potencial dilema diagnóstico que puede ser problemático fundamentalmente en el estadio agudo de la esclerosis múltiple. Por tanto es indispensable tener en cuenta la historia clínica al realizar el diagnóstico diferencial. 2. Lesiones intradurales pero extramedulares: Los tipos de lesiones intradurales pero extramedulares que nos podemos encontrar quedan reflejadas en la Figura 16. 2.1. Los schwannomas son tumores benignos que surgen a partir de las células de Schwann de las raíces nerviosas espinales. Son la tumoración intradural pero extramedular más frecuente del canal raquídeo. Son típicamente solitarios y esporádicos, aunque pueden ser múltiples en la neurofibromatosis tipo II o schwannomatosis familiar. La RM mostrará una masa bien circunscrita adherida a una raíz nerviosa más frecuentemente en la región lumbar (Figura 17A). Dichas lesiones realzan de forma homogénea, pero ocasionalmente pueden ser quísticas o tener un patrón de realce más heterogéneo. El realce empieza en su periferia y se extiende centralmente. Como los schwannomas dependen de una raíz nerviosa, desplazan contralateralmente el cordón medular, cono o filum terminale. Esto ayuda a diferenciarlo de los ependimomas o paragangliomas que se desarrollan dentro del cono o filum terminale, y que por tanto ensanchan el cono medular o desplazan las raíces nerviosas en todas las direcciones por igual. Si el schwannoma es pequeño y se presenta más caudalmente o si se observa que depende claramente de una raíz nerviosa ensanchando el foramen neural, el diagnóstico es más evidente (Figura 17B). 2.2. Los neurofibromas son tumores neurales benignos compuestos por células de Schwann y fibroblastos. Son indistinguibles por imagen de los schwannomas, siendo raros en el canal raquídeo a excepción de los pacientes con neurofibromatosis tipo I. La mayoría de pacientes con NF tipo I desarrollarán neurofibromas raquídeos. La degeneración maligna puede ocurrir entre un 3-5% de los neurofibromas plexiformes en una NF tipo I, ésto debe sospecharse ante un rápido crecimiento o ante un aumento del dolor. La imagen del neurofibroma esporádico es similar a la de los schwannomas, en forma de masa aislada bien circunscrita adyacente a una raíz nerviosa de realce homogéneo. En pacientes con NF tipo I las lesiones son frecuentemente múltiples, de mayor tamaño o de morfología plexiforme (Figura 18). 2.3. Los meningiomas son tras los schwannomas el segundo tumor espinal en frecuencia de localización intradural pero extramedular. Son tumoraciones de bajo grado Página 8 de 76 de malignidad que crecen a partir de la aracnoides, localizándose fundamentalmente en la región dorsal. Son habitualmente solitarios, pero pueden ser múltiples especialmente en pacientes con NF tipo II. En RM el meningioma se presenta como una masa bien circunscrita que produce un efecto masa sobre el cordón medular o las raíces nerviosas desplazándolas a un lado. Habitualmente son isointensos en secuencias con potenciación T1 e isointensos o levemente hiperintensos en secuencias con potenciación T2 con respecto al cordón medular, presentando un ávido realce homogéneo tras la administración de contraste. En los más pequeños puede apreciarse una amplia base de implantación dural o la característica cola dural (Figura 19). 2.4. Las metástasis leptomeníngeas son consecuencia de una diseminación tumoral a través del espacio subaracnoideo. La fuente principal de éste tipo de diseminación tumoral son tumores malignos tanto del SNC (astrocitoma anaplásico, ependimoma anaplásico, germinoma o meduloblastoma), como fuera del SNC (cáncer de pulmón, cáncer de mama…). Pueden observarse tres patrones diferentes en imagen. El primero es un delgado realce difuso de la superficie meníngea del canal raquídeo y las raíces nerviosas (Figura 20). El segundo es el de múltiples imágenes nodulares de pequeño tamaño en la superficie meníngea del canal raquídeo o raíces nerviosas (Figura 21) y el tercero tiene una presentación en forma de masa leptomeníngea en la porción caudal del saco tecal. 2.5. Los quistes neuroentéricos son quistes intraraquídeos con revestimiento entérico, que suelen asociarse con anomalías vertebrales hasta en un 50% de los pacientes. Son más comunes en la columna torácica anterior, localizándose típicamente en la línea media (Figura 22). Son iso o hiperintensos con respecto al líquido cefalorraquídeo tanto en secuencias con potenciación T1 como T2 según el contenido proteico, pudiendo dar atrofia focal medular por efecto masa crónico en quistes de gran tamaño. La clínica por tanto dependerá del tamaño del quiste. 2.6. Las fístulas durales arteriovenosas son fístulas intradurales localizadas habitualmente en la región dorsal y en el cono medular, y son consecuencia de la trombosis del sistema venoso extradural. La médula dorsal distal y/o el cono medular se mostrarán anormalmente dilatados e hiperintensos en secuencias con potenciación T2 por hipertensión venosa, con venas piales dilatadas en la superficie medular dorsal o ventral (Figura 23). El paciente típico es aquel que comienza a presentar entre la tercera y la sexta décadas de la vida, una debilidad progresiva en extremidades inferiores que se ve exacerbada con el ejercicio físico. 2.7. Los hematomas subdurales se producen como consecuencia de una hemorragia en el espacio subdural espinal. En imagen se manifiestan como una colección lobulada limitada por la duramadre, que se comporta de forma predominantemente hipointensa en secuencias con potenciación T2 o T2*, siendo variable su intensidad de señal en Página 9 de 76 secuencias con potenciación T1. Se trata de un hematoma menos frecuente que el epidural, habitualmente secundario a traumatismos o tras punción lumbar en pacientes con coagulopatías (Figura 24). El diagnóstico y el tratamiento precoz mejoran el pronóstico, ya que producen un efecto masa variable en la médula espinal y en la cola de caballo. Clínicamente dan un dolor de espalda grave y de instauración aguda. 2.8. Masas del cono medular y filum terminale. Algunos tumores primarios como los ependimomas mixopapilares y los paragangliomas ocurren casi exclusivamente en ésta área. A) El ependimoma mixopapilar es la lesión tumoral más común del cono medular/filum terminale y representa el 80% de los tumores de ésta región. Habitualmente se presenta como una masa lobulada que envuelve el cono medular. Suele tener áreas de alta intensidad de señal en T1 debido a su composición mucinosa y a la presencia de áreas hemorrágicas internas, presentando una señal heterogénea en secuencias con potenciación T2. Realzan ávidamente y debido a su lento crecimiento pueden ensanchar el canal raquídeo y remodelar los cuerpos vertebrales. B) Los paragangliomas raquídeos son tumores muy poco frecuentes. La mayoría ocurren en el cono medular/filum terminale y suponen un 4-5% de los tumores de ésta región. Son tumores muy vascularizados y pueden verse vasos de drenaje alrededor de la lesión en forma de vacíos de flujo de morfología serpinginosa. La apariencia típica en "sal y pimienta" que se visualiza habitualmente en secuencias T1 con contraste en las lesiones de cabeza y cuello, puede observarse ocasionalmente a éste nivel. C) Los lipomas pueden aparecer en ésta región en asociación con disrafismos espinales, siendo infrecuentes en la región cervical o dorsal (Figura 25). D) Los quistes epidermoides y los teratomas también pueden presentarse en ésta región, siendo característico de los primeros el que presenten restricción de la difusión (Figura 26). La sintomatología clínica incluye la lumbalgia con radiculopatía y las disfunciones esfinterianas. 3. Lesiones extradurales: Las lesiones extradurales pueden tener un origen vertebral o extravertebral. La clasificación de las lesiones extradurales queda plasmada en la Figura 27. 3.1. Lesiones extradurales de origen vertebral malignas: Página 10 de 76 3.1.1. Las metástasis son la neoplasia maligna más frecuente del raquis. Las lesiones asientan en el hueso y cuando crecen rompen la cortical ósea para extenderse al espacio paravertebral y epidural. La mayoría de las metástasis asientan en el cuerpo vertebral, siendo su frecuente extensión a los elementos posteriores un importante hallazgo que ayuda a diferenciar la afectación metastásica de otras lesiones benignas (Figura 28). La RM mostrará la sustitución de la médula ósea grasa normal por un tejido de características neoplásicas. Los focos metastáticos son habitualmente hipointensos en secuencias con potenciación T1 y heterogéneamente hiperintensos en secuencias con potenciación T2/STIR, mostrando un realce heterogéneo tras la administración de contraste endovenoso (Figura 28). La distinción entre una fractura benigna de origen osteoporótico y una fractura patológica de origen neoplásico en ocasiones no es tan sencillo, fundamentalmente en pacientes ancianos con un primario conocido. Los criterios para distinguir una fractura benigna de una patológica quedan reflejados en la Figura 29. En el caso de las fracturas benignas, la anormalidad en la señal de la médula ósea es causada por hemorragia y edema o tejido de granulación. Ésta anormalidad de señal raramente se extiende a sus elementos posteriores. En las fracturas osteoporóticas suele haber médula ósea normal preservada, mientras que en las fracturas neoplásicas la totalidad del soma vertebral muestra una alteración de señal. La visualización de una línea hipointensa paralela al platillo vertebral en secuencias con potenciación T2, es diagnóstica de fractura osteoporótica y representa el trazo de fractura (Figura 30). En las lesiones metastásicas las trabéculas óseas son destruídas y por tanto no será visible ninguna línea. Las lesiones neoplásicas con frecuencia presentan una masa de partes blandas grande y asimétrica alrededor de la vértebra colapsada (Figura 31), mientras que las fracturas osteoporóticas tienen un suave, pequeño y simétrico hematoma. El muro posterior es habitualmente convexo en las fracturas neoplásicas, mientras que las osteoporóticas muestran un margen liso o una retropulsión del fragmento. La presencia de otras metástasis obviamente aumenta la posibilidad de que la fractura vertebral tenga un origen neoplásico. En general se acepta que en secuencias fuera de fase debido a la distinta secuencia de precesión de los protones del agua y la grasa, una fractura osteoporótica presenta una caída de señal > 20% porque tiene médula ósea grasa normal (Figuras 32A y 33), pero en fracturas patológicas en las que dicha médula ósea grasa es sustituída por un tejido de características neoplásicas, la caída de señal será inferior al 20% o incluso puede aumentar (Figuras 32B y 34). Aunque los falsos positivos o negativos no son objeto de éste estudio, especial cuidado con los hemangiomas, que pese a ser benignos pueden presentar una caída de señal < 20% (Figura 35A). El estudio cuantitativo de la difusión que no cualitativo, puede ser otra herramienta de trabajo que ayude a diferenciar una fractura benigna de una maligna. Las lesiones metastásicas poseen una celularidad alta y esto resulta en un aumento de la fracción de volumen intracelular relativamente al espacio intersticial. El coeficiente de difusión del Página 11 de 76 agua es unas 10 veces menor en el espacio intracelular que en el extracelular, eso se traduce en unos valores menores de ADC en los tejidos metastásicos de alta celularidad. Por tanto, a mayor celularidad (metástasis) menor ADC y a menor celularidad (más espacio intersiticial) mayor ADC. Siendo necesario un mapeo cuantitativo del ADC para eliminar el efecto T2 de la difusión y mejorar la distinción entre fractura benigna/maligna (Figura 35B). 3.1.2. El mieloma múltiple consiste en una proliferación maligna monoclonal de células plasmáticas en la médula ósea, cuyo pico de incidencia tiene lugar entre los 40-80 años. Éstas células neoplásicas producen altos niveles de proteinas monoclonales gammaglobulinas que pueden producir proteinuria, fallo renal y amiloidosis. Se considera la neoplasia maligna primaria de hueso más frecuente. La médula ósea de la columna se ve afectada hasta en 2/3 de los pacientes. Los plasmocitomas representan la forma solitaria de ésta enfermedad, y pueden preceder en años a la aparición del mieloma. La RM revelará anormalidades focales o difusas en la señal de la médula ósea (Figura 36), con sustitución de dicha médula ósea grasa normal por áreas de baja intensidad de señal en secuencias con potenciación T1 y de alta señal heterogénea en secuencias con potenciación T2/STIR. La osteopenia generalizada es la manifestación ósea más frecuente del mieloma, siendo típico el aspecto "cerebriforme" de los somas vertebrales enla TC. 3.1.3. Los cordomas son tumores malignos que derivan de remanentes de la notocorda. Ocurren fundamentalmente en la región sacrocoxígea (50%) y en el área esfeno-occipital (35%). Es el tumor primario más frecuente del sacro. Cuando se presentan en la columna afectan a la totalidad del soma vertebral, extendiéndose a través del disco intervertebral para afectar la vértebra supra o subyacente, comportamiento que es infrecuente en otras neoplasias. Son tumores localmente agresivos, de lento crecimiento y de localización en línea media, que se dan en pacientes adultos. Clínicamente cuando se localizan en sacro dan cuadros de lumbalgia, síntomas por su efecto masa (ciática, estreñimiento, incontinencia fecal, disuria), sangrado rectal o masa sacra palpable. Las radiografías revelarán una lesión lítica destructiva de línea media con masa de partes blandas asociada, que presenta una matriz periférica más o menos calcificada (Figura 37). La TC muestra calcificaciones intratumorales en el 90% de los casos (a diferencia del plasmocitoma y del TCG). El componente de partes blandas tiene en la TC una baja densidad debido a la presencia de áreas mucinosas y áreas de degeneración quística intratumoral, con realce moderado y heterogéneo tras la administración de contraste. En RM los cordomas tienen una señal heterogénea en secuencias con potenciación T1, aunque con áreas de alta intensidad de señal debido al alto contenido proteico de sus áreas mucinosas. Es típico del tumor la alta señal en secuencias con potenciación T2, su aspecto lobulado y su localización en línea media, con baja señal de los finos septos y de su pseudocápsula (Figura 37). Página 12 de 76 3.1.4. El linfoma se produce como consecuencia de una proliferación maligna de linfocitos. Afecta a adultos entre la 4ª y 7ª décadas de la vida. Al igual que el carcinoma metastático, el linfoma puede afectar a cualquier compartimento del raquis. Los hallazgos en imagen por tanto dependen del compartimento donde se encuentre, teniendo un aspecto relativamente inespecífico. Los linfomas intramedulares se muestran como una masa mal definida que expande el cordón medular y que realza notablemente tras la administración de contraste. Los linfomas intradurales pero extramedulares o meningitis linfomatosa, se muestran como un engrosamiento nodular meníngeo o como un engrosamiento y realce de las raíces nerviosas (no confundir entre otros con un Charcot-Marie-Tooth Figura 38). Los linfomas extradurales se identifican como una masa de partes blandas en el compartimento epidural con o sin participación ósea, que muestra un notable realce tras la administración de contraste (Figura 39). La afectación ósea es en forma de lesiones líticas mal definidas o patrón permeativo. En raras ocasiones un linfoma de aspecto blástico puede dar lugar a una vértebra de marfil. 3.1.5. El condrosarcoma es una neoplasia maligna productora de cartílago. Es el tercer tumor maligno primario más frecuente de la columna en adultos. Pueden ser primarios o secundarios a una transformación maligna de un osteocondroma previo. Clínicamente se presenta con dolor, sintomatología neurológica y masa palpable. Con un pico de incidencia en la 5ª década de la vida y una predilección por el sexo masculino, la columna se afecta de un 3 a un 12% de los casos. La característica matriz condroide en forma de "arcos y anillos" que aparece en un 70% de las RX, debe ser evaluada con TC (Figura 40).La TC yla RM mostrarán la destrucción ósea, el componente de partes blandas y la extensión tumoral. La extensión al cuerpo vertebral adyacente a través del disco puede observarse hasta en un 35% de los pacientes. En RM destacará la alta señal tumoral en secuencias STIR o T2 Fat-Sat dado el alto contenido hídrico de la matriz cartilaginosa hialina, mostrándose mejor la naturaleza lobular de su matriz condroide en secuencias con potenciación T2. El diagnóstico diferencial se establecerá con el TCG, el plasmocitoma y el cordoma. 3.1.6. El osteosarcoma es la neoplasia maligna primaria de hueso no hematológica más frecuente del esqueleto apendicular. El pico de incidencia del osteosarcoma en columna ocurre en la 4ª década de la vida y es de un 4%. La radiación y la enfermedad de Paget están frecuentemente implicados en casos de osteosarcoma vertebral en pacientes ancianos. La forma de presentación más frecuente es la afectación excéntrica del soma vertebral, con extensión a elementos posteriores y al canal raquídeo (Figura 41). Cuando se origina en el soma vertebral dan un aspecto de "vértebra de marfil". La mayoría de los casos muestran algún grado de matriz osteoide densamente mineralizada, que afecta preferentemente a su componente de partes blandas y que se visualiza mejor en la TC (Figura 41), aunque también pueden observarse formas puramente líticas. Las características por imagen en RM son inespecíficas. Puede ser difícil diferenciarlo de un osteoblastoma, particularmente si afecta únicamente a los elementos posteriores vertebrales, aunque éstos últimos suelen mostrar un mayor grado de edema peritumoral. Página 13 de 76 El diagnóstico diferencial de un osteosarcoma mineralizado, se establece con el SE y el cordoma. La densa mineralización de la masa de partes blandas es un hallazgo distintivo del osteosarcoma. 3.1.7. El Sarcoma de Ewing es un tumor de células redondas pequeñas y azules, que clásicamente se define como un tumor radiosensible que tiene predilección por las diáfisis de los huesos largos y que afecta fundamentalmente a niños y adultos jóvenes, situándose su pico de incidencia en la segunda década de la vida. Dentro del raquis su localización más común es la columna lumbosacra, siendo más frecuente la afectación secundaria metastásica que un origen primario. Típicamente las técnicas de imagen mostrarán una lesión lítica agresiva con patrón moteado o permeativo (patrón de más difícil valoración que en un hueso largo). La presentación en forma de vértebra plana simulando una Histiocitosis X es rara aunque también posible, así como una presentación en forma de esclerosis difusa. La TC y la RM mostrarán la extensión lesional, el componente de partes blandas y la invasión del canal raquídeo (Figuras 42 y 43). El diagnóstico diferencial se establecerá fundamentalmente con el granuloma eosinófilo y si tiene una apariencia esclerótica con el osteosarcoma. 3.2. Lesiones extradurales de origen vertebral benignas: 3.2.1. Los hemangiomas vertebrales son lesiones óseas benignas muy frecuentes que se observan hasta en un 10-27% de la población. Consisten en espacios vasculares recubiertos por células endoteliales, que se localizan fundamentalmente en el soma vertebral de las vértebras dorso-lumbares. La mayoría de los hemangiomas son pequeños y asintomáticos, aunque en ocasiones, un hemangioma puede tener un comportamiento agresivo, creciendo y debilitando la vértebra, de forma que predispone a una fractura por compresión. También pueden presentar extensión extraósea a los espacios paraespinales y epidurales, e incluso pueden causar compresión medular (Figura 44). El embarazo puede causar la expansión de un hemangioma que habitualmente regresará tras el parto. La reducción en el número de las trabéculas primarias de hueso que son sustituídas por canales vasculares y el engrosamiento de las trabéculas secundarias rodeadas en ocasiones por zonas de atenuación grasa, dan un aspecto reticular al hemangioma que los hace fácilmente diagnosticables en RX y TC (Figura 45). En RM típicamente muestran una alta intensidad de señal tanto en secuencias con potenciación T1 como T2, saturándose en STIR si tienen un contenido predominantemente graso (Figura 44). Los hemangiomas agresivos que presenten una baja intensidad de señal en secuencias con potenciación T1 serán indistinguibles de las lesiones metastásicas. 3.2.2. El osteoma osteoide es una lesión ósea benigna que consiste en un pequeño nidus fibrovascular rodeado por una cantidad variable de esclerosis. Si el nidus es mayor de 15 mm se denomina osteoblastoma. Tanto el osteoma osteoide como el Página 14 de 76 osteoblastoma se dan en pacientes < 30 años. Un 10% de los osteomas osteoides afectan a la columna y de éstos el 75-90% se localizan en sus elementos posteriores. Los pacientes típicamente se presentan con dolor y escoliosis dolorosa cóncava hacia el lado de la lesión. Las RX revelarán un área bien definida de esclerosis ósea reactiva con una pequeña radiolucencia central que se corresponde con el nidus. El nidus está compuesto por tejido conectivo fibroso vascularizado y osteoide con un grado variable de mineralización. Dicha radiolucencia central puede ser difícil de apreciar en las RX. La TC en cambio mostrará perfectamente la radiolucencia central, pudiendo verse en ocasiones una calcificación central del nidus. En RM aunque puede tener un comportamiento variable, el patrón habitual es el de un edema e inflamación de la médula ósea, con baja intensidad de señal en secuencias con potenciación T1 y alta intensidad de señal en secuencias con potenciación T2/STIR dependiendo del grado de mineralización, realzando tras la administración de contraste. Los osteoblastomas de mayor tamaño (> 15 mm) son más comunes en la región cervical y en ocasiones se asocian con QOA. Los osteoblastomas se presentan como una lesión lítica expansiva > 15 mm, de borde escleroso, centrada en los elementos posteriores de una vértebra y con matriz osteoide multifocal mineralizada que en ocasiones puede tener un patrón en "palomitas de maíz" y que las diferencia de los QOA, pudiendo asociarse o no a síntomatología neurológica (Figura 46). 3.2.3. Los osteocondromas son tumores óseos benignos que crecen desde la superficie ósea. Están compuestos por un anillo cartilaginoso que cubre el anormal crecimiento del hueso cortical y medular en continuidad con el hueso normal adyacente. Habitualmente crecen alrededor de las metáfisis de los huesos largos, pero en un 2-4% se dan en la columna. Cuando se dan en columna crecen a partir de sus elementos posteriores, siendo más frecuente su localización en la región cervical y aquí fundamentalmente a nivel de C2 (Figura 47). La sintomatología dependerá de su localización. Las RX y la TC mostrarán una masa ósea bien organizada en continuidad con el córtex y la médula del hueso adyacente. La RM puede mostrar el anillo cartilaginoso periférico como una línea de alta señal en la superficie externa de la lesión en secuencias con potenciación T2, que se puede hacer más evidente tras la administración de contraste. La RM también valora la continuidad de señal de la médula ósea de la lesión con la del hueso normal adyacente, así como puede demostrar un patrón de realce en forma de "arcos y anillos", no siendo raro que el pericondrio periférico muestre algo de realce (Figura 48). Es importante evaluar el grosor del "capuchón cartilaginoso" periférico, ya que cuando es mayor de1.5 cm en un adulto sugiere transformación maligna a condrosarcoma. 3.2.4. El condroblastoma es una neoplasia benigna cartilaginosa. En un paciente joven con lumbalgia, la visualización de una lesión condroide que emerge de los elementos posteriores de una vértebra y que se presenta con edema de la médula ósea, debe considerarse el condroblastoma en el diagnóstico diferencial. Página 15 de 76 3.2.5. Los quistes óseos aneurismáticos (QOA) son lesiones óseas benignas compuestas por espacios vasculares rellenos de sangre sin revestimiento endotelial. Es un tumor poco frecuente (12-20% en columna). Se piensa que son secundarios a alguna alteración circulatoria causada por un traumatismo o por una lesión preexistente benigna o maligna. En aproximadamente 1/3 de los casos coexiste con otra lesión. La mayoría ocurre en gente joven (< 30 años). Éstas lesiones tienen predilección por los elementos posteriores pero frecuentemente se extienden al soma vertebral. Las RX yla TC muestran una lesión lítica expansiva, de apariencia multiloculada y paredes finas (anillo perióstico intacto), sin matriz mineralizada y con contenido hemático, que típicamente afecta a los elementos posteriores y que puede extenderse al soma vertebral. Es típico pero no específico enla RM encontrarse un patrón de realce septado y periférico, niveles líquido-líquido, así como un fino anillo hipointenso periférico que representa el anillo perióstico intacto. Los niveles líquido-líquido no son específicos de los QOA, y pueden observarse también en los osteoblastomas, los TCG, los osteosarcomas telangiectásicos, la displasia fibrosa y los condroblastomas. Éstas lesiones a diferencia de los QOA mostrarán un componente sólido. El diagnóstico diferencial se establecerá con un osteoblastoma (matriz mineralizada) y con un TCG (se localizan en cuerpo vertebral). 3.2.6. Los tumores de células gigantes (TCG) son tumores localmente agresivos compuestos por células gigantes osteoclásticas multinucleadas. Únicamente un 3-7% de todos los TCG ocurren en columna (fundamentalmente en sacro donde es el tercer tumor en frecuencia tras el cordoma y el plasmocitoma). El pico de incidencia se encuentra en la 2da y 3era décadas de la vida. Las RX y la TC identificarán una lesión lítica expansiva, de márgenes bien definidos pero no escleróticos, sin matriz central mineralizada que se muestra centrada en el soma vertebral (Figura 49). Los hallazgos por RM son inespecíficos, con realce heterogéneo y baja intensidad de señal en secuencias con potenciación T2, mostrando el componente de partes blandas y sin edema óseo en ausencia de fractura patológica. Los niveles líquido-líquido pueden indicar que coexiste con un QOA. En ocasiones pueden extenderse a través de un disco para afectar al soma vetebral adyacente (patrón de crecimiento más típico de una infección que de un tumor). La alta recurrencia > 40-60% es debida a la dificultad en conseguir una resección completa. Cuando se localizan en sacro el diagnóstico diferencial se establecerá con el cordoma (mostrará matriz calcificada enla TC y alta intensidad de señal en secuencias con potenciación T2 además de su característico aspecto lobulado) y con el plasmocitoma (mostrará una homogénea alta intensidad de señal en secuencias con potenciación T2). En columna se establecerá con un condrosarcoma (matriz condroide en "arcos y anillos" enla TC, con morfología lobulada y alta intensidad de señal en secuencias con potenciación T2) y con el QOA (pacientes más jóvenes, con niveles líquido-líquido y patrón de realce septado). Página 16 de 76 3.2.7. El granuloma eosinófilo o forma localizada y más benigna de la Histiocitosis X, es una lesión ósea benigna que clínicamente puede ser asintomática o presentarse con un dolor sordo con síntomas constitucionales, siendo muy raro la aparición de clínica neurológica. Se dan en pacientes < 30 años y clásicamente se han definido como lesiones del esqueleto inmaduro. Aproximadamente un 20% de los casos se dan en columna con afectación del cuerpo vertebral. La histiocitosis X se presenta como una lesión lítica mal definida con una zona de transición amplia, aunque cuando afecta a un cuerpo vertebral frecuentemente cursa con una "vértebra plana" con respeto discal. Una vértebra plana en un niño, sin antecedente traumático y sin esclerosis ósea, debe presuponerse como diagnóstico una histiocitosis X. La TC en la columna habitualmente muestra una lesión lítica, sin esclerosis, con reacción perióstica contínua y ausencia de mineralización, pudiendo estar acompañada o no de una pequeña masa de partes blandas (Figura 50). En RM destacará la presencia de un edema óseo y de partes blandas (Figura 51). La evolución más frecuente es que la lesión al curar restaure de nuevo la apariencia normal del cuerpo vertebral (Figura 52). El diagnóstico diferencial se establecerá fundamentalmente con el sarcoma de Ewing y con el PNET. 3.2.8. Las enostosis o islotes óseos, son lesiones asintomáticas que se detectan en un 14% de los individuos. Histológicamente se trata de hueso cortical localizado en el espacio medular. Las RX y la TC mostrarán una lesión osteoblástica redondeada de márgenes espiculados o "en cepillo", adyacente al córtex de un cuerpo vertebral. Las lesiones suelen ser pequeñas < 10 mm, pero podemos encontrar enostosis gigantes > 2 cm. En RM se comportan de forma uniformemente hipointensa en todas las secuencias de pulso, con normalidad de señal de la médula ósea adyacente (Figura 53). Aunque la estabilidad es la regla, hasta un 32% de las lesiones pueden aumentar o disminuir de tamaño. En ocasiones cuando aumentan de tamaño una biopsia puede ser necesaria para excluir malignidad (fundamentalmente en pacientes con primario conocido de mama o próstata), aunque su aspecto suele ser característico. 3.3. Lesiones extradurales de origen extravertebral: 3.3.1. Los hematomas epidurales son consecuencia de la lesión del plexo venoso epidural, éstos hematomas crecen progresivamente y provocan clínica de compresión medular (Figura 54). Los pacientes se presentan con dolor y una amplia variedad de sintomatología neurológica. Las RX no son útiles.La TC tiene una utilidad limitada.La RM tras la administración de contraste mostrará una colección líquida epidural con realce periférico. Los productos de degradación de la sangre se identificarán mejor en secuencias T2 o T2*. 3.3.2. Los abcesos epidurales son frecuentemente secundarios a una espondilodiscitis. Éstas dan una destrucción del disco intervertebral, con lesiones líticas mal definidas en los platillos vertebrales adyacentes, siendo infrecuente encontrar una reacción Página 17 de 76 perióstica. La RM con contraste mostrará edema medular, destrucción y realce discal, formación de abcesos, así como la extensión del proceso inflamatorio a los tejidos vecinos. La espondilodiscitis tuberculosa es un tipo de espondilodiscitis insidiosa que afecta a múltiples cuerpos vertebrales no contiguos, con formación de grandes abcesos paraespinales y epidurales desproporcionados en ocasiones para el grado de destrucción vertebral o sintomatología clínica (Figura 55A). En casos avanzados es típico la deformidad cifótica. 3.3.3. Los quistes sinoviales facetarios no suponen ningún reto diagnóstico. Son consecuencia de cambios artríticos en la articulación facetaria vecina, protuyendo sobre el saco tecal y produciendo sintomatología fundamentalmente dolorosa secundariamente a un síndrome facetario (Figura 55B). 3.3.4. La lipomatosis epidural consiste en un exceso del tejido graso epidural que rodea al saco tecal, condicionando un efecto masa sobre el saco tecal y las raíces nerviosas. Puede estar en contexto de una obesidad generalizada, ser secundario a un hipercortisolismo bien exógeno o endógeno o ser de carácter idiopático. Clínicamente los pacientes manifiestan una dorso-lumbalgia crónica, mielopatía, poliradiculopatía o claudicación neurógena. En RM se observará un excesivo tejido graso en el canal medular, que se comporta isointenso con la grasa en todas las secuencias de pulso (Figura 56). 3.3.5. El quiste aracnoideo epidural es una lesión quística de LCR que puede tener un origen congénito a partir de una protusión de la aracnoides como consecuencia de un defecto dural (creciendo por "mecanismo valvular"), o un origen adquirido a partir de un traumatismo previo, cirugía, infección o hemorragia. Éstos quistes tiene un efecto masa variable sobre la médula espinal o el saco tecal. Pueden ser tanto intra como extradurales. Los extradurales carecen de elementos neurales y suelen aparecer en el margen posterior o posterolateral de la columna dorsal baja, pudiendo extenderse al foramen neural. En RM visualizaremos una colección loculada, asimétrica e isointensa al LCR en todas las secuencias de pulso, que desplaza o deforma la médula o las raíces nerviosas (Figura 57). Clínicamente los déficits neurológicos empeoran al aumentar el quiste. 3.3.6. La extrusión discal requiere para su diagnóstico que el diámetro del fragmento extruido sea mayor que el del cuello de la herniación. El término secuestro discal hace referencia a la existencia de material discal a distancia del disco primario. En la TC o la RM se visualizan como una masa de partes blandas que desde el espacio discal protuye en el canal raquídeo, borrando la grasa epidural y comprimiendo el saco tecal. El fragmento discal extruído o secuestrado suele ser hiperintenso con respecto al material discal de origen en secuencias con potenciación T2, realzando periféricamente en fase subaguda (Figura 58). Página 18 de 76 3.3.7. La dilatación del plexo venoso epidural puede ser responsable de una lumbalgia o radiculalgia. La dilatación de las venas epidurales lumbares es un hallazgo poco frecuente normalmente asociado a lesiones vasculares, principalmente malformaciones arteriovenosas, fístulas y venas varicosas, y raramente secundaria a obstrucción o compresión de la vena cava inferior. Dicha dilatación se manifiesta por imágenes tubulares con vacío de señal que ocupan el espacio epidural y que se extienden a través de los agujeros de conjunción hacia las partes blandas perivertebrales (Figura 59). Por tanto, es importante identificar la causa de ésta dilatación venosa que puede ser sintomática para valorar el tratamiento más adecuado. Images for this section: Fig. 3: Incidencia y clasificación de las lesiones intramedulares Página 19 de 76 Fig. 4: Datos semiológicos de las lesiones intramedulares Página 20 de 76 Fig. 5: Ependimoma medular. Lesión expansiva intramedular central con polo sólido inferior y quiste polar superior. Página 21 de 76 Fig. 6: Características patológicas del ependimoma medular Página 22 de 76 Fig. 7: Astrocitoma medular. Lesión tumoral excéntrica e infiltrativa que ensancha el cordón medular, con realce parcheado y quistes tumorales. Página 23 de 76 Fig. 42: Sarcoma de Ewing primario. Masa mediastínica posterior derecha con destrucción lítica de hemicuerpo de D10. Página 24 de 76 Fig. 43: Sarcoma de Ewing primario. Masa mediastínica posterior derecha con destrucción lítica de hemicuerpo de D10 (arriba). Sarcoma de Ewing metastásico (abajo). Página 25 de 76 Fig. 44: Hemangiomas vertebrales (arriba). Hemangiomas agresivos complicados con fractura y masa epidural (abajo). Página 26 de 76 Fig. 45: Hemangioma vertebral. La orientación vertical de sus trabéculas da lugar a ése aspecto típico puntiforme y reticular en la TC. Página 27 de 76 Fig. 41: Osteosarcoma cervical con matriz ósea mineralizada en su masa de partes blandas y metástasis en pared torácica anterior Página 28 de 76 Fig. 40: Condrosarcoma sacroilíaco con matriz condroide en forma de "arcos y anillos" Página 29 de 76 Fig. 39: Linfoma extradural Página 30 de 76 Fig. 38: Engrosamiento y realce difuso de las raíces de la cola de caballo (CharcotMarie-Tooth) Página 31 de 76 Fig. 37: Cordoma en sacro. Tumor polilobulado de línea media, de alta intensidad de señal en secuencias con potenciación T2. Página 32 de 76 Fig. 36: Mieloma múltiple y plasmocitoma Página 33 de 76 Fig. 35: Caída de señal únicamente de un 11% pese a tratarse de una lesión benigna como es un hemangioma (A) y restricción de la difusión con caída amplia del ADC de dos lesiones metastásicas (B). Página 34 de 76 Fig. 46: Osteoblastoma en elementos posteriores del sacro. Tumor de matriz mineralizada que asocia un marcado edema óseo y de partes blandas. Página 35 de 76 Fig. 47: Osteocondroma cervical Página 36 de 76 Fig. 48: Osteocondroma dependiente de elementos posteriores. Continuidad de cortical con cortical y de medular con medular, con patrón de realce en "arcos y anillos" y del pericondrio periférico. Realce típico de los tumores condrogénicos. Página 37 de 76 Fig. 59: Dilatación del plexo venoso epidural. Imágenes tubulares con vacío de señal, que desde el espacio epidural se extienden a través de los agujeros de conjunción. Página 38 de 76 Fig. 58: Secuestro o extrusión discal Página 39 de 76 Fig. 57: Quiste aracnoideo epidural. Quiste isointenso con el LCR en todas las secuencias de pulso que produce efecto masa sobre el saco tecal. Página 40 de 76 Fig. 56: Lipomatosis epidural y aplastamientos osteoporóticos en paciente obeso, con lupus eritematoso sistémico e hipercortisolemia exógena por el uso crónico de corticoides Página 41 de 76 Fig. 55: Abceso epidural de origen tuberculoso (A) y quiste sinovial facetario (B) Página 42 de 76 Fig. 54: Hematoma epidural tras anestesia raquídea Página 43 de 76 Fig. 53: Enostosis o islote óseo. Lesión esclerosa de márgenes espiculados o "en cepillo" en la TC, que en RM se comporta muy hipointensa en todas las secuencias de pulso. Página 44 de 76 Fig. 52: Granuloma eosinófilo dorsal. Evolución hacia la curación, con restauración de la apariencia normal del cuerpo vertebral. Página 45 de 76 Fig. 51: Granuloma eosinófilo dorsal. Característico edema óseo y de partes blandas en el estudio de RM. Página 46 de 76 Fig. 50: Granuloma eosinófilo dorsal. Lesión lítica, sin esclerosis y con ausencia de mineralización, que presenta un pequeño secuestro óseo y que se localiza en un cuerpo vertebral dorsal. Página 47 de 76 Fig. 49: Tumor de células gigantes. Lesión lítica expansiva, de márgenes bien definidos pero no escleróticos y sin matriz mineralizada, afectando a un cuerpo vertebral dorsal. Página 48 de 76 Fig. 34: Déficit de caída de señal (incluso aumenta un 15%) en secuencias fuera de fase en una fractura patológica de origen metastásico (izquierda) y déficit de caída de señal (incluso aumenta un 3%) en una lesión focal metastásica (derecha). Página 49 de 76 Fig. 33: Caída de señal normal en secuencias fuera de fase de un 28% en una fractura osteoporótica (izquierda) y caída de señal de un 57% en un hemangioma atípico (derecha). Página 50 de 76 Fig. 19: Meningoma de amplia base de implantación dural, que desplaza contralateralmente el cordón medular Página 51 de 76 Fig. 18: Neurofibroma plexiforme en paciente con neurofibromatosis tipo I Página 52 de 76 Fig. 17: Schwannoma en cono medular (A) y foraminal (B) Página 53 de 76 Fig. 16: Clasificación de las lesiones intradurales Página 54 de 76 Fig. 15: Otras lesiones intramedulares. Contusión y sección medular (izquierda), mielitis postirradiación y postinfecciosa (derecha). Página 55 de 76 Fig. 14: Cavidad hidrosiringomiélica cervical Página 56 de 76 Fig. 13: Siringomielia focal exofítica en paciente con diastematomielia Página 57 de 76 Fig. 12: Cavernoma intramedular. Lesión intramedular con aspecto de "palomitas de maíz" y anillo de hemosiderina completo. Página 58 de 76 Fig. 11: Tabla resumen Página 59 de 76 Fig. 10: Hemangioblastoma. Lesión quística y expansiva intramedular en unión bulbomedular, con edema medular caudal y nódulo mural captante en línea media de su mitad posterior. Página 60 de 76 Fig. 9: Ganglioglioma. La intensidad de señal mixta en secuencias con potenciación T1 es un hallazgo único en los tumores medulares. Página 61 de 76 Fig. 20: Metástasis leptomeníngeas de meduloblastoma Página 62 de 76 Fig. 21: Metástasis óseas y en cola de caballo de un carcinoma pulmonar Página 63 de 76 Fig. 32: Caída de señal típica de un 48% en secuencias fuera de fase de un soma vertebral normal (A) y falta de caída de señal (incluso aumenta un 8%) en una fractura de origen metastásico (B). Página 64 de 76 Fig. 31: Masa de partes blandas grande y asimétrica de origen metastásico (derecha) y convexidad típica del muro posterior de las fracturas malignas (izquierda) Página 65 de 76 Fig. 30: Fracturas osteoporóticas con trazo de fractura claramente definible y "fluid sign" Página 66 de 76 Fig. 29: Criterios para distinguir una fractura benigna de una patológica Página 67 de 76 Fig. 28: Afectación metastásica ósea con extensión típica a elementos posteriores, rotura de la cortical y realce heterogéneo Página 68 de 76 Fig. 27: Clasificación de las lesiones extradurales Página 69 de 76 Fig. 26: Quiste epidermoide (obsérvese la característica restricción de la difusión) Página 70 de 76 Fig. 25: Lipoma intradural (izquierda) y mielomeningocele (derecha). Página 71 de 76 Fig. 24: Hematoma subdural crónico (arriba) y agudo (abajo) Página 72 de 76 Fig. 23: FAV dorsal intradural tipo I Página 73 de 76 Fig. 22: Quiste neuroentérico de localización característica torácica anterior Página 74 de 76 Fig. 8: Características patológicas del astrocitoma medular Página 75 de 76 Conclusiones De las 264 lesiones, 165 fueron extradurales, 82 intradurales pero extramedulares y 17 intramedulares. Nuestra incidencia de tumoraciones intramedulares fue del 6.5%. La mayoría de las lesiones benignas encontradas fueron hemangiomas y las malignas la enfermedad metastásica y el mieloma. El diagnóstico debe realizarse antes de que se establezcan cambios irreversibles por presión en el cordón medular, diagnóstico precoz que en nuestra serie ha sido infrecuente. La clínica más frecuentemente encontrada fue la dolorosa, así como la parálisis flácida o espástica con o sin disfunciones esfinterianas. La RM es la técnica de imagen "gold estándart" para el estudio de las tumoraciones raquídeas dado su excelente resolución tanto ósea como de partes blandas, permitiendo establecer el nivel exacto lesional, valorar la existencia de compresión medular y planificar el posterior planteamiento terapéutico (biopsia/cirugía). La RM permite localizar las lesiones según el compartimento anatómico. La lesión ósea benigna vs maligna es diferenciable hasta en un 94% de las ocasiones (in/out of phase vs difusión). El ensanchamiento medular es un hallazgo distintivo de los tumores intramedulares. El contraste se utilizará para valorar la presencia de un tumor (la ausencia de realce no lo descarta).La TCes útil especialmente en la caracterización de los tumores primarios de hueso, revelando la formación de matriz ósea o cartilaginosa. Página 76 de 76
