Íleo biliar: un viaje a ninguna parte.

Íleo biliar: un viaje a ninguna parte.
Poster no.:
S-0682
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
D. Mollinedo, A. Verón Sánchez, A. Díez Tascón, E. Canales
Lachén, C. Rubio Hervás, M. Marti; Madrid/ES
Palabras clave:
Emergencia
DOI:
10.1594/seram2012/S-0682
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Objetivo docente
Describir e ilustrar las principales características del íleo biliar.
Resaltar la importancia de un diagnóstico precoz y preciso.
Revisión del tema
El íleo biliar es una causa rara de obstrucción mecánica del intestino delgado. Su
incidencia aumenta en pacientes de edad avanzada y afecta con mayor frecuencia a
mujeres, que tienen un riesgo hasta 16 veces mayor de padecer esta entidad.
El íleo biliar se produce fundamentalmente en pacientes mayores, que suelen presentar
enfermedades intercurrentes, lo que, asociado a un frecuente retraso diagnóstico,
conlleva una elevada morbilidad y una mortalidad de hasta el 20%.
Los pacientes suelen tener una historia de colelitiasis o colecistitis. En el 0,3-0,5 % de los
pacientes con colelitiasis, esta se complica con la formación de una fístula bilioentérica,
más frecuentemente vesículoduodenal. De esta manera, los cálculos pasan al tracto
intestinal y pueden ser eliminados a través del recto, vomitados (raro), o impactarse en
las zonas más estrechas, ya sean fisiológicas o patológicas. Las zonas más estrechas
fisiológicas consisten en el duodeno, ángulo de Treitz e íleon terminal. Las zonas de
estenosis patológicas suelen deberse a tumores.
Generalmente, los cálculos causantes de obstrucción suelen tener un díametro mayor
de 2,5 cm.
Resulta de fundamental importancia tener en cuenta que la recurrencia es frecuente
(hasta el 10% de los casos). Esto suele deberse a otros cálculos en el tracto intestinal
no visualizados durante la cirugía o a nuevas litiasis migradas en pacientes no
colecistectomizados.
La forma de presentación del íleo biliar es variable, muchas veces solapada debido a la
edad de los pacientes y a otras enfermedades intercurrentes. Hasta en el 30% de los
casos se presenta con dolor abdominal agudo tipo cólico, asociado a nauseas, vómitos,
a veces fiebre, distensión abdominal, entre otros síntomas.
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El íleo biliar es una entidad con mal pronóstico y una mortalidad de hasta el 20%. Por esta
razón el diagnóstico radiológico juega un papel fundamental en los pacientes ancianos
con obstrucción mecánica del intestino delgado. Ayuda a determinar la localización de la
obstrucción y su posible causa. En el caso del íleo biliar, contribuye a la identificación de
cálculos que producen la obstrucción y de otros que pueden localizarse en otros puntos
del tracto digestivo, lo que resulta vital para evitar la recurrencia.
La identificación de los cálculos biliares es clave para el diagnóstico, para evitar la
recurrencia del íleo biliar, y descartar complicaciones. Es necesario buscar los cálculos
biliares detenidamente, ya que son difíciles de reconocer porque sólo una minoría están
calcificados.
En la radiografía de abdomen, el íleo biliar puede presentar una tríada patognomónica,
aunque infrecuente y a veces sutil , que consiste en obstrucción intestinal, neumobilia y
cálculos biliares ectópicos, llamada "tríada de Rigler". Más frecuentemente, se encuentra
alguno de estos tres hallazgos aislados.
Radiológicamente, es frecuente encontrar hallazgos comunes a otras causas de
obstrucción intestinal, como el patrón en miga de pan, neumatosis intestinal, líquido libre,
gas portomesentérico y neumoperitoneo.
Es por ello que el íleo biliar puede pasar desapercibido en la primera evaluación de un
estudio de obstrucción intestinal e implicar un retraso diagnóstico.
En nuestra revisión de los pacientes diagnosticados de íleo biliar en la urgencia en los
últimos cinco años, los pacientes tuvieron edades comprendidas entre los 85 y 91 años,
salvo por uno de 45 años de sexo masculino.
El 55% de los casos de íleo biliar correspondió a hombres.
La forma de presentación más frecuente fue de dolor abdominal, náuseas y vómitos,
siendo variable la presencia de fiebre y leucocitosis.
Todos los pacientes se sometieron a intervención quirúrgica, donde se apreció que
los cálculos biliares tenían un diámetro de al menos 2,5 cm y todos ellos presentaban
calcificaciones, salvo en un caso que no mostraba ninguna calcificación.
La mayoría de las litiasis biliares se localizaron en el intestino delgado (cuatro en íleon,
dos en yeyuno y uno en la válvula íleo cecal), salvo en dos casos en los que el cálculo
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biliar ectópico migró hasta el sigma, donde se enclavaron y produjeron obstrucción
intestinal debido a una estenosis maligna neoplásica.Fig. 1 on page 4 , Fig. 2 on
page 4 , Fig. 3 on page 5, Fig. 4 on page 6, Fig. 5 on page 7 Fig. 6 on
page 8 Fig. 7 on page 9 Fig. 8 on page 10 Fig. 9 on page 11 Fig. 10 on
page 12 Fig. 11 on page 13 Fig. 12 on page 14 Fig. 13 on page 15 Fig. 14
on page 16 Fig. 15 on page 17 Fig. 16 on page 18
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Fig. 1: Radiografía de abdomen en bipedestación. Se aprecia gas ectópico en el
hipocondrio derecho (flecha azul).
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Fig. 2: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV del mismo paciente de la
Fig.1. La vesícula biliar muestra engrosamiento y realce parietal, con abundante gas
en su interior.Se observa una continuidad de la luz vesicular con la de la segunda
porción duodenal, en relación con fístula bilioentérica. Pequeña cantidad de líquido
libre perivesicular, perihepático y periesplénico, comprobándose en la cirugía que
correspondía a coleperitoneo.
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Fig. 3: Corte axial de la misma TC de la Figura 2. Dilatación y engrosamiento parietal de
asas de intestino delgado con líquido libre entre asas. En una de ellas se observan una
imagen redondeada, con un centro y periferia calcificados, correspondiente a un cálculo
biliar (flecha azul) coincidiendo con el cambio de calibre.
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Fig. 4: Radiografía de abdomen. En la fosa ilíaca derecha se identifica una sutil imagen
más densa, redondeada, compatible con cálculo biliar ectópico (flecha azul).
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Fig. 5: Corte axial de una TC abdómino-pélvica sin CIV del mismo paciente de la Figura
4. Se identifica dilatación de asas de intestino delgado, apreciándose un cálculo biliar
ectópico en un asa de intestino delgado localizado en la fosa ilíaca derecha. Estos
hallazgos corresponden a un íleo biliar.
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Fig. 6: Cortes axiales de la misma TC de la Figura 5, uno a nivel del hipocondrio derecho
y otro a nivel de mesogastrio. En la segunda porción duodenal y un asa de íleon, se
aprecian más imágenes redondeadas, con calcificaciones concéntricas, sugestivas de
litiasis biliar (flechas azules).
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Fig. 7: Radiografía de abdomen. Supuerpuesta a la pelvis se identifica una imagen
redondeada de alta densidad.
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Fig. 8: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV a nivel pélvico del mismo
paciente de la Fig.7. En el sigma se identifica una imagen redondeada densidad calcio,
con trabeculación de la grasa, líquido libre y burbujas de gas extraluminales adyacentes,
compatible con perforación del sigma y peritonitis.
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Fig. 9: Cortes axiales más inferiores de la misma TC de la Figura 8. Se observa un
engrosamiento parietal del sigma compatible con tumor. El paciente padecía un tumor
de sigma, que se perforó debido al enclavamiento de un cálculo biliar ectópico.
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Fig. 10: Radiografía de abdomen. En hipocondrio derecho se observa aerobilia (flecha
naranja). Superpuesta a la pala ilíaca derecha hay una imagen ovalada, densa, de
bordes calcificados (flecha azul), que correspondía a un cálculo biliar ectópico.
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Fig. 11: Cortes axial de la una TC abdómino-pélvica con CIV del mismo paciente de
la Fig.10. Se objetiva gas y una litiasis en la vesícula. Hay pérdida de diferenciación e
hipodensidad de las paredes de la vesícula y la segunda porción duodenal, sugestivo
de fístula vesiculoduodenal.
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Fig. 12: Corte axial de la misma TC que en la Fig.11 a un nivel inferior. Se observa una
litiasis biliar en la válvula ileocecal.
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Fig. 13: Cortes axiales de la misma TC de la Fig.12. Se objetiva un cálculo biliar en la
válvula íleocecal, así como dilatación de asas de intestino delgado. También se aprecia
otra pequeña litiasis en el ciego.
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Fig. 14: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica sin y con CIV a nivel vesicular (A) y
renal (B). En los cortes axiales a nivel vesicular (A) se aprecia gas y litiasis en la vesícula,
que presenta unas paredes engrosadas y comunica con la segunda porción duodenal, en
relación con fístula colecistoduodenal. En los cortes axiales a nivel renal (B) se identifica
dilatación de asas y un cálculo biliar en un asa de intestino delgado.
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Fig. 15: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV nivel hepático (A) e
infrarrenal (B). En la imagen A se identifica aerobilia y la vesícula adyacente al ángulo
hepático del colon. En la imagen B se aprecia dilatación generalizada del marco cólico.
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Fig. 16: Cortes axiales de la misma TC de la Fig.15 a nivel de las fosas ilíacas (A) y pelvis
(B). Se aprecia dilatación del ciego y sigma (A), con un cambio brusco de calibre en el
sigma donde se identifica un cálculo biliar. En la cirugía se objetivó un tumor de sigma.
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Fig. 17: Radiografía de abdomen. Se identifica una imagen redondeada densidad calcio
superpuesta a la pala ilíaca izquierda (flecha azul).
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Fig. 18: Cortes axiales de una TC abdómino-pélvica con CIV realizada al mismo paciente
de la Fig. 17. Se identifica pequeña cantidad de aerobilia, colapso de la vesícula biliar,
con gas en su interior y adyacente a la primera-segunda porciones duodenales. Existe
dilatación de asas de intestino delgado apreciándose un cambio brusco de calibre en un
asa de yeyuno donde se aprecia un cálculo biliar ectópico.
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Fig. 19: Corte axial de una TC abdómino-pélvica con CIV. En este caso el paciente
era joven (45 años), en el que se objetivó una obstrucción intestinal con un cambio
brusco de calibre en íleon distal que se atribuyó a una probable brida congénita dada la
ausencia de antecedentes quirúrgicos del paciente. En la cirugía se observó un cálculo
biliar enclavado no calcificado.
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Conclusiones
Ante una obstrucción intestinal mecánica, sobre todo en pacientes ancianos, el radiólogo
debe tener presente esta entidad para poder realizar un diagnóstico preciso y precoz, lo
que influye en la morbimortalidad del paciente.
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