Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía (D.O.) Tribunal

Tesis para la obtención del Diploma en Osteopatía (D.O.)
Tribunal Internacional de 26 de marzo de 2011
Sevilla (España)
Presidente del Tribunal:
François Ricard DO
Miembros del tribunal:
Ginés Almazán Campos DO; Catherine Rod de Verchere DO; Luis
Palomeque del Cerro DO; Cleofás Rodríguez Blanco DO; Roberto Méndez
Sánchez DO; Juan José Boscá Gandía DO; Carmen Lillo de la Quintana DO;
Agustín Luceño Mardones DO; Ángel Burrel Botaya DO; Joan Vicent Capó
Giner DO; Ángel Oliva Pascual-Vaca DO
_______________________________________________________________________
EFECTIVIDAD DE LA TÉCNICA DE INHIBICIÓN DE SUBOCCIPITALES SOBRE
EL TEST NEURODINÁMICO DEL MEDIANO EN PACIENTES CON WHIPLASH
Autor: Pedro José Antolinos Campillo
Director de Tesis: Antonio Francisco Martínez Franco DO
Escuela de Osteopatía de Madrid
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Agradecimientos
 A Dña. Carmen Albuixech Nogueroles por su incansable colaboración.
 A Dña. Celia Antolinos Campillo por su inestimable paciencia, ayuda y apoyo.
 A la dirección de la Escuela de Osteopatía de Madrid y a su cuerpo Docente, por
su dedicación y ánimo para llegar a la conclusión de este trabajo.
 Al Centro Médico Mar Menor por facilitarme el uso de sus instalaciones y
pacientes para poder realizar el estudio.
 A todos los pacientes que prestaron su cuerpo y dolencia para poder realizar la
recogida de datos.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
2
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Índice
RESUMEN……………………………………………………………………………………………………………………………………………9
ABSTRACT…………………………………………………………………………………………………………………………………….…..10
1.
INTRODUCCIÓN .......................................................................................................................... 11
1.1
ESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA ........................................................................................................... 13
1.2
RECUERDO ANATÓMICO Y FISIOLÓGICO .................................................................................................. 17
1.2.1
Región cervical alta............................................................................................................. 17
1.2.1.1
Zona posterior ......................................................................................................................... 17
1.2.1.2
Zona anterior........................................................................................................................... 22
1.2.2
Plexo Braquial ..................................................................................................................... 25
1.2.2.1
1.2.3
Situaciones y relaciones del plexo braquial............................................................................. 28
Nervio Mediano .................................................................................................................. 30
1.2.3.1
Relaciones más importantes ................................................................................................... 31
1.2.3.2
Lugares frecuentes de compromiso del mediano ................................................................... 36
1.2.4
Generalidades anatómicas del sistema nervioso ................................................................ 38
1.2.4.1
Tipos de fibras ......................................................................................................................... 38
1.2.4.2
Estructura de los nervios periféricos ....................................................................................... 38
1.2.4.3
Estructura de las raíces nerviosas ........................................................................................... 46
1.2.4.4
Estructura de las meninges ..................................................................................................... 48
1.2.5
Inervación del tejido nervioso ............................................................................................. 55
1.2.5.1
Inervación del canal raquídeo ................................................................................................. 55
1.2.5.2
Inervación del tejido nervioso periférico ................................................................................ 57
1.2.6
Vascularización del sistema nervioso ................................................................................. 59
1.2.6.1
Vascularización de la médula cervical ..................................................................................... 60
1.2.6.2
Vascularización de las raíces nerviosas cervicales ................................................................... 63
1.2.6.3
Vascularización de los nervios periféricos ............................................................................... 65
1.2.7
Sistema nervioso simpático ................................................................................................ 67
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3
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.7.1
Ganglio cervical superior ......................................................................................................... 68
1.2.7.2
Ganglio cervical medio ............................................................................................................ 69
1.2.7.3
Ganglio cervical inferior o estrellado ...................................................................................... 69
1.2.7.4
Fisiología del sistema nervioso simpático ............................................................................... 70
1.2.7.5
Componente simpático del plexo braquial ............................................................................. 72
1.2.8
1.3
El dolor ................................................................................................................................ 74
1.2.8.1
Categorías y cualidades del dolor ............................................................................................ 74
1.2.8.2
Receptores del dolor y estímulos dolorosos ........................................................................... 75
1.2.8.3
Doble transmisión de las señales del dolor al sistema nervioso central ................................. 76
1.2.8.4
Transmisión medular del dolor ............................................................................................... 77
1.2.8.5
Concepto se sumación espacial, sumación temporal y facilitación ......................................... 81
BIOMECÁNICA NERVIOSA .................................................................................................................... 84
1.3.1
Biomecánica del nervio periférico ....................................................................................... 84
1.3.1.1
Concepto de estrés nervioso ................................................................................................... 84
1.3.1.2
Concepto de contracción transversa ....................................................................................... 85
1.3.1.3
Concepto de convergencia y divergencia nerviosa ................................................................. 86
1.3.1.4
Magnitud y dirección de la excursión nerviosa del nervio mediano ....................................... 88
1.3.1.5
Factores que afectan a la competitividad del nervio .............................................................. 92
1.3.1.6
Curvas carga-elongación y estrés-estiramiento ...................................................................... 94
1.3.1.7
Curva estrés-relajación............................................................................................................ 97
1.3.1.8
Respuestas de los nervios a las tensiones repetitivas ............................................................. 98
1.3.2
Biomecánica del canal raquídeo y meninges ...................................................................... 99
1.3.3
Biomecánica del sistema nervioso simpático ..................................................................... 99
1.3.4
Biomecánica del plexo braquial ........................................................................................ 100
1.3.5
Biomecánica del nervio mediano ...................................................................................... 102
1.4
EL WHIPLASH O SÍNDROME DE LATIGAZO CERVICAL ................................................................................. 103
1.4.1
Clasificación del whiplash ................................................................................................. 103
1.4.2
Biomecánica del whiplash ................................................................................................ 104
1.4.2.1
A los 50 milisegundos ............................................................................................................ 104
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4
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.5
1.4.2.2
A los 60 milisegundos ............................................................................................................ 105
1.4.2.3
A los 100 milisegundos .......................................................................................................... 105
1.4.2.4
A los 150 milisegundos .......................................................................................................... 106
1.4.2.5
A los 160 milisegundos .......................................................................................................... 107
1.4.2.6
A los 250 milisegundos .......................................................................................................... 107
1.4.2.7
A los 400 milisegundos .......................................................................................................... 107
FISIOPATOLOGÍA DEL WHIPLASH ......................................................................................................... 108
1.5.1
1.5.1.1
Afectación de las articulaciones interapofisarias .................................................................. 108
1.5.1.2
Afectación de los discos intervertebrales.............................................................................. 109
1.5.1.3
Afectación del tejido muscular .............................................................................................. 110
1.5.2
1.6
2.
Ámbito físico ..................................................................................................................... 108
Ámbito osteopático (Whiplash Cráneo-Sacro) .................................................................. 111
1.5.2.1
Fase I ..................................................................................................................................... 111
1.5.2.2
Fase II .................................................................................................................................... 112
1.5.2.3
Fase III ................................................................................................................................... 113
1.5.2.4
Fase IV ................................................................................................................................... 114
1.5.2.5
Lesiones osteopáticas más importantes ............................................................................... 115
FISIOPATOLOGÍA NERVIOSA ............................................................................................................... 116
1.6.1
Afectación vascular ........................................................................................................... 117
1.6.2
Afectación mecánica o física............................................................................................. 118
1.6.3
Cambios en el sistema nervioso central (SNC) .................................................................. 124
1.6.3.1
A nivel inferior (medular) ...................................................................................................... 124
1.6.3.2
A nivel superior (encefálico) .................................................................................................. 126
PLANTEAMIENTO ...................................................................................................................... 127
2.1
JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO .............................................................................................................. 129
2.1.1
Justificación de la positividad del test neurodinámico del nervio mediano ...................... 131
2.1.2
Justificación de la realización de la técnica de inhibición de los suboccipitales ............... 133
2.2
HIPÓTESIS...................................................................................................................................... 137
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5
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
2.3
3.
OBJETIVOS ..................................................................................................................................... 138
2.3.1
Objetivo primario .............................................................................................................. 138
2.3.2
Objetivos secundarios ....................................................................................................... 138
DISEÑO, MATERIAL Y MÉTODOS ............................................................................................... 139
3.1
MATERIAL ..................................................................................................................................... 140
3.1.1
Análisis estadístico ............................................................................................................ 143
3.1.2
Técnicas y test empleados en el estudio ........................................................................... 143
3.1.3
Técnica de inhibición de la musculatura suboccipital ....................................................... 144
3.1.3.1
Objetivos ............................................................................................................................... 144
3.1.3.2
Posición del terapeuta .......................................................................................................... 144
3.1.3.3
Posición del paciente ............................................................................................................ 144
3.1.3.4
Colocación de manos ............................................................................................................ 144
3.1.3.5
Ejecución ............................................................................................................................... 145
3.1.3.6
Efecto .................................................................................................................................... 146
3.1.4
3.2
Test neurodinámico del mediano ..................................................................................... 146
3.1.4.1
Posición del paciente ............................................................................................................ 147
3.1.4.2
Posición del terapeuta .......................................................................................................... 147
3.1.4.3
Contactos .............................................................................................................................. 147
3.1.4.4
Movimientos ......................................................................................................................... 150
3.1.4.5
Respuesta normal ................................................................................................................. 152
3.1.4.6
Fin del test ............................................................................................................................. 154
3.1.4.7
Fiabilidad del test .................................................................................................................. 154
DISEÑO ......................................................................................................................................... 156
3.2.1
Estudio piloto .................................................................................................................... 156
3.2.2
Consideraciones éticas ...................................................................................................... 157
3.2.3
Características de la muestra ........................................................................................... 158
3.2.4
Criterios de inclusión ......................................................................................................... 159
3.2.5
Criterios de exclusión ........................................................................................................ 159
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6
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.2.6
Aleatorización ................................................................................................................... 160
3.2.7
Grupos de estudio ............................................................................................................. 161
3.2.7.1
Grupo intervención ............................................................................................................... 161
3.2.7.2
Grupo control ........................................................................................................................ 162
3.2.8
Metodología ..................................................................................................................... 162
3.2.9
Intervención ...................................................................................................................... 163
3.2.9.1
Técnica de inhibición de suboccipitales ................................................................................ 163
3.2.9.2
Técnica placebo ..................................................................................................................... 164
3.2.10
Evaluación .................................................................................................................... 165
3.2.10.1
Medición de EVA ................................................................................................................... 166
3.2.10.2
Medición goniométrica de codo ........................................................................................... 166
3.2.10.3
Medición de la fuerza prensora de la mano .......................................................................... 167
3.2.11
4.
Variables del estudio .................................................................................................... 168
3.2.11.1
Variables independientes ...................................................................................................... 168
3.2.11.2
Variables dependientes o de resultado ................................................................................. 169
RESULTADOS ............................................................................................................................ 170
4.1
CARACTERÍSTICAS INICIALES DE LOS GRUPOS ......................................................................................... 171
4.1.1
Muestra inicial .................................................................................................................. 171
4.1.2
Grupo intervención ........................................................................................................... 171
4.1.3
Grupo Control ................................................................................................................... 171
4.2
ANÁLISIS DESCRIPTIVO ...................................................................................................................... 172
4.2.1
Análisis de la muestra inicial............................................................................................. 172
4.2.2
Análisis de las variables independientes ........................................................................... 176
4.2.2.1
Variables cualitativas............................................................................................................. 176
4.2.2.2
Variables cuantitativas .......................................................................................................... 176
4.2.3
4.3
Análisis de variables dependientes o resultado ................................................................ 181
ANÁLISIS DE RESULTADOS ................................................................................................................. 186
4.3.1
Estudio de correlación de las variables iniciales ............................................................... 186
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7
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
5.
4.3.2
Análisis intragrupal del grupo intervención ...................................................................... 192
4.3.3
Análisis intragrupal del grupo control .............................................................................. 195
4.3.4
Análisis intergrupal ........................................................................................................... 198
DISCUSIÓN ................................................................................................................................ 202
5.1
DATOS PREVIOS A LA INTERVENCIÓN ................................................................................................... 204
5.1.1 Discusión de las correlaciones encontradas ........................................................................... 206
5.2
DATOS TRAS LA INTERVENCIÓN .......................................................................................................... 208
5.2.1
Discusión de las comparativas intragrupales ................................................................... 208
5.2.2
Discusión de las comparativas intergrupales.................................................................... 211
5.2.3
Tablas resumen del nivel de significación estadística ....................................................... 213
5.3
DISCUSIÓN DE LOS DATOS COMPARADOS CON ESTUDIOS ANTERIORES ........................................................ 214
5.4
LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y PROPOSICIONES PARA EL FUTURO................................................................ 217
6.
CONCLUSIONES......................................................................................................................... 219
7.
BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................... 221
8.
ANEXOS .................................................................................................................................... 244
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8
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Resumen
Objetivos: Determinar la efectividad de la técnica de inhibición de la musculatura
suboccipital en los pacientes con whiplash tanto en el dolor, en la fuerza de prensión de
la mano como en el test neurodinámico del mediano.
Hipótesis: La aplicación de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital
sobre pacientes con whiplash que presentan un test neurodinámico del mediano
positivo, mejora la respuesta del paciente a dicho test, a la vez que disminuye el dolor
cervical del paciente e incrementa la fuerza de prensión de la mano.
Material y método: Se realizó un ensayo clínico a simple ciego sin comunicación
entre evaluador e interventor con asignación aleatoria de los sujetos en dos grupos
(intervención y control). Los individuos son pacientes diagnosticados con whiplash
grado I o II que además poseían un test neurodinámico del mediano positivo. La
muestra estuvo compuesta por 40 individuos (N = 40), 20 para el grupo control (n = 20)
y otros 20 para intervención (n = 20). A los primeros se les realizó como placebo una
técnica articulatoria de flexo – extensión de cadera y rodilla del lado contrario al que se
toma la medición; y a los segundos la técnica de inhibición de los suboccipitales.
Resultados: Tras la aplicación de la técnica de intervención solo se obtuvo una
mejora estadísticamente significativa (p < 0,05) de la respuesta al test neurodinámico
del mediano tanto en el análisis intra como intergrupal.
Conclusiones: De las variables medidas, la técnica de inhibición de suboccipitales
solo mejora la respuesta del paciente con whiplash al test neurodinámico el mediano.
Palabras clave:
Lesiones por latigazo cervical, nervio mediano, manipulación
cervical.
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9
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Abstract
Objetives: To determine the efficiency of the suboctipital musculature inhibition
technique in patients with whiplash, as for pain, hand strength and median
neurodynamic test.
Hypothesis: The applicantion of the suboccipital musculature inhibition technique in
patients with wiplash whose median neurodynamic test is positive, improves the result
of this test, reduce the pain and increase the hand strength.
Material and method: A single-blind randomized trial without any communication
between who takes meausure and who realize the technics. All the patient suffered
whiplash grade I and grade II and had their median neurodynamic test positive. Forty
patients were enrolled in this trial (n = 40), half (n = 20) were assigned to a control
group that received hip and knee flexion-extension movement from the measure
opposite side; and half (n = 20) to a treatment group received suboccipital musculature
inhibition technique.
Results: After suboccipital musculature inhibition technique application, there were a
statisticly significant improvement (p < 0,05) in intragroup and intergroup median nerve
neurodynamic test results analysis. There were not statisticly significant improvement
(p > 0,05) neither in intragroup nor intergroup pain and hand strength analysis.
Conclusions: On the one hand, suboccipital musculature inhibition technique
improves the results of median nerve neurodynamic test in patients with whiplash; on
the other hand, there is not any changes in pain or hand strength.
Key words: Whiplash injuries, median nerve, spinal manipulation.
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10
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1. Introducción
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11
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
En el presente estudio trataremos de evaluar si la técnica de inhibición de
suboccipitales modifica el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
tipo I y II según la Quebec Task Force en los que dicho test es positivo.
Como ya observara J. Quintner en el 1989, observaba una relación entre la lesión
cervical por accidente de tráfico y afectación neural evidenciable en el miembro
superior (1).
Debido a la gran importancia del whiplash en la sociedad donde se estima que
más de 25.000 españoles lo padecen cada año, por ejemplo, en España en 2004 el 80%
de los accidentados sufrieron whiplash (2); por ello creemos relevante realizar estudios
relacionados con el tratamiento de dicha patología.
La técnica de inhibición de suboccipitales es una técnica de sobra conocida por
todos los osteópatas en los tratamientos para el whiplash; por lo que pretendemos
comprobar su eficacia sobre el tejido neural del miembro superior verificándolo con el
test neurodinámico del mediano.
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12
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.1
Estado actual del problema
En este punto veremos las relaciones que el tejido nervioso puede llegar a tener
con el dolor de cuello en general y con el que se produce en el whiplash en particular.
La presencia de un dolor persistente de cuello y brazo puede ocurrir tras una
lesión por whiplash del cuello. En algunos pacientes, principalmente en aquellos con
síntomas en el brazo, los problemas pueden no resolverse y muchos pacientes sufren
una discapacidad asociada a un dolor crónico (3). En estos pacientes un examen
neurológico estándar resulta normal y no se encuentran deficiencias en la conducción
nerviosa (4). Existen muchas discusiones respecto del motivo de la persistencia de los
síntomas (5, 6), los cuales han llevado a algunos autores a sugerir un mayor componente
psicológico para el dolor crónico que surge tras el whiplash (7).
Existen similitudes entre el dolor crónico del brazo por un whiplash y el dolor
crónico del miembro superior producido por la condición de dolor inespecífico de
miembro superior (DIMS). La patología del DIMS no está clara, y el diagnóstico se
hace por la exclusión de patologías específicas del miembro superior (8). Normalmente,
los pacientes con DIMS tienen muchos síntomas sensitivos, pero no tienen indicios de
daño nervioso orgánico, como por ejemplo puede ser el examen de la conducción
nerviosa. Pero sí que han sido demostrados cambios sutiles en la función del nervio
mediano de estos pacientes, como la alteración de las fibras C, Aβ y fibras autónomas
(9), lo cual indica un posible origen neuropático.
Tanto en el grupo de DIMS como en el grupo de dolor crónico del brazo por
whiplash hay signos clínicos que reflejan una alteración en el movimiento nervioso y
cambios en la mecanosensibilidad neural (1, 10-14). Las respuestas dolorosas, tras
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13
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
aplicar un test de aumento de tensión en el plexo braquial, como el ULTT 1 o test de
tensión del plexo braquial de Elvey (15), han sido estudiadas tanto en pacientes con
whiplash, como en pacientes con DIMS (1, 10-14). En ambos grupos también se mostró
la presencia de signos de irritación del plexo braquial (como por ejemplo el signo de
Tinel positivo en la fosa supraclavicular), así como un descenso en los umbrales a la
presión sobre los troncos nerviosos del miembro superior (13, 16). También han sido
demostrados los signos del síndrome de la salida torácica (9, 17). Del mismo modo,
también ha sido objetivada una reducción en el deslizamiento del nervio mediano en la
flexión de muñeca en pacientes con DIMS, para ello se utilizó imágenes ultrasónicas de
alta frecuencia (12, 18), mientras que el atrapamiento del nervio mediano en el túnel
carpiano ha sido sugerido como componente añadido al dolor crónico de brazo que
ocurre tras un whiplash (4).
Estudios del movimiento del nervio mediante imágenes ultrasónicas de alta
frecuencia en pacientes con DIMS y en pacientes con sintomatología en el brazo tras
whiplash respecto a sujetos sanos, indican cambios en el movimiento nervioso durante
la inspiración profunda, esto es un interesante hallazgo que puede indicar alteración de
la envoltura de los cordones del plexo braquial en la salida torácica (19). Es más,
pacientes con DIMS presentan una reducción en el movimiento transversal del nervio
mediano en el túnel carpiano proximal pero no presenta apenas cambios en el
movimiento longitudinal cuando se realizan movimientos de extensión de muñeca o
dedos (9, 12). De la misma manera, los pacientes con síndrome del túnel carpiano
presentan una reducción del movimiento transversal del nervio mediano en la muñeca,
pero no presentan una reducción del movimiento longitudinal a través del canal
carpiano en respuesta a una extensión de dedos (20).
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14
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Trabajos fisiológicos recientes han demostrado que los nervios que mantienen la
lesión menor o la inflamación son capaces de producir la sintomatología neuropática
(21,
22).
Estudios
realizados
sobre
animales
dan
como
resultados
una
mecanosensibilidad neural de las fibras C a la presión tras un inflamación nerviosa,
demostrando una activación de las fibras C igual que la ocurrida bajo el estiramiento
nervioso cuando este es producido dentro de los rangos fisiológicos normales (21, 22).
Estos descubrimientos son muy importantes, ya que pueden ayudar a explicar la
hiperalgesia del tronco nervioso y sugieren que la neuro-mecanosensibilidad es algo
más que un verdadero atrapamiento nervioso, el cual puede dar respuestas positivas a
los test clínicos de movimiento nervioso.
Son muchos los autores que tratan de explicar la importancia del dolor propio
del tejido nervioso, así pues, Greening y col. en 1998 (23) demostraron que las vainas
que envuelven al nervio son capaces de transmitir dolor, estos estudios demuestran que
el dolor y los cambios en los umbrales somatosensoriales pueden ocurrir a consecuencia
de relativos daños menores axonales y/o en inflamaciones de las vainas nerviosas sin
que esto conlleve daño axonal, quedando, por tanto, indemne la capacidad de transmitir
cualquier impulso nervioso a través del axón, con lo que la electromiografía (EMG) no
es una buena prueba diagnóstica para este tipo de lesión menor axonal (24). Los
síntomas de origen nervioso pueden darse sin necesidad de que exista daño de la fibra
nerviosa como previamente sugirieron Asbury y Fields en 1984 (25).
Por tanto, los síntomas neuropáticos tras una lesión menor nerviosa pueden ser
más comunes de los que previamente se sospechaba. La presencia de lesión nerviosa
menor en pacientes con DIMS y whiplash tienen implicación no solo para la valoración
sino también para el tratamiento de estas y de otras condiciones similares. Los
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Tesis para obtención de D.O.
15
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
descubrimientos de la mecanosensibilidad de las fibras C al estiramiento nervioso,
cuando este presenta una inflamación de sus vainas, y la no reducción del movimiento
nervioso longitudinal en el síndrome del túnel carpiano tienen una gran importancia
para nuestro entendimiento de la causa de las respuestas dolorosas cuando aplicamos los
test clínicos de movilización nerviosa. Para muchos pacientes con lesión menor
nerviosa el único indicativo de lesión nerviosa, aparte de la sintomatología, podrían ser
cambios en los umbrales sensitivos y la positividad de los test neurales de provocación
(26).
Con todo ello podemos decir que aunque tradicionalmente haya existido una
dificultad evidente para explicar el origen de la sintomatología del dolor inespecífico
cervical ya sea a causa de un whiplash o por cualquier otro motivo, la explicación de
estos dolores tan difusos podría tener un origen en las raíces nerviosas de la columna
cervical dado que el tejido nervioso esta inervado en parte por el tejido simpático (nervi
nervorum) el cual posee unas aferencias medulares muy difusas, lo que nos da una
facilitación metamérica medular poco concreta, manifestándose así en el paciente como
un dolor no concreto y de cualidades difusas, ya que existe una gran activación de las
fibras C y de la vía dolorosa lenta y sorda. No debemos olvidar que las raíces nerviosas
pueden llegar a ser irritadas como consecuencia del proceso inflamatorio de las
estructuras vecinas como el disco o las articulaciones zigapofisarias que se producen en
el whiplash (27).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
16
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2
Recuerdo anatómico y fisiológico
1.2.1 Región cervical alta
Aunque la columna cervical está compuesta por siete vértebras cervicales, en
este apartado nos centraremos en las relaciones de las dos primeras vértebras entre sí y
con el occipucio, lo que se conoce como región cervical alta. Aunque es importante
mencionar ya el fuerte anclaje existente entre la duramadre y occipital, atlas y axis,
insertándose a nivel del agujero magno, en el occipital, y en la parte posterior de los
cuerpos vertebrales de atlas y axis (28), quedando de manifiesto la estrecha relación que
guardan estas estructuras entre sí.
Esta región se puede dividir en una zona posterior y zona anterior, teniendo
como punto de referencia los cuerpos vertebrales de atlas y axis (29).
1.2.1.1 Zona posterior
En esta zona desde el plano más superficial hacia el más profundo encontramos
primeramente la piel, que en esta zona es gruesa, densa, resistente y adherente.
Seguidamente encontramos la fascia cervical superficial posterior que cubre al
trapecio, también se extiende anteriormente sobre el esternocleidomastoideo, llegando
hasta la región lateral cervical. De la cara profunda de esta fascia cervical superficial se
desprende, por su línea media, el ligamento nucal, que se extiende hasta las apófisis
espinosas y divide las capas subfasciales de esta zona en dos mitades laterales
simétricas.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
17
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
A continuación y profundamente a esta fascia encontramos cuatro planos
musculares a cada lado de la línea media:

El primer plano está constituido por el trapecio.

El segundo plano está formado por el esplenio de la cabeza medialmente y
por el elevador de la escápula lateralmente.

El tercer plano comprende, de medial a lateral, el semiespinoso de la cabeza,
el longísimo de la cabeza y el longísimo del cuello. El semiespinoso de la
cabeza aparece superiormente en el espacio triangular que limita con la línea
media el borde medial del esplenio de la cabeza.

El cuarto plano está constituido inferiormente por el multífido y
superiormente por los músculos rectos posteriores y oblicuos de la cabeza.
El recto posterior mayor de la cabeza medialmente, el oblicuo inferior de la
cabeza inferiormente y el oblicuo superior de la cabeza lateralmente limitan
un triángulo, en cuya área se aprecian la arteria vertebral, que pasa
superiormente al arco posterior del atlas, y el ramo posterior del primer
nervio cervical. Éste se divide en ramos destinados a los músculos rectos
posteriores y oblicuos de la cabeza. (Figura 1).
Superiormente y entre el segundo y tercer plano discurre la arteria occipital,
inferiormente a la inserción craneal de los músculos longísimo y esplenio de la cabeza
(29).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
18
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 1: Triangulo suboccipital según Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El manual de
los puntos gatillo.
Volumen 1. Mitad superior del cuerpo. Figura 16.5-Recorrido del segundo nervio cervical. 2ª Ed. Madrid;
Editorial Médica
Panamericana: 2002, página 562.
1.2.1.1.1 Músculo recto posterior menor de la cabeza.
Este músculo corto, aplanado y triangular, converge por debajo para insertarse
en el tubérculo del arco posterior del atlas. Se extiende hacia arriba, hasta insertarse en
la mitad medial de la línea nucal inferior del occipital, justo por encima del agujero
magno. Su acción es extender la cabeza (29-34).
Existe un puente de tejido conectivo, llamado puente miodural, entre el recto
de la cabeza posterior menor y la duramadre espinal dorsal en la articulación atlantooccipital (expuesto más ampliamente en el punto de la duramadre) (28, 35-40).
Este músculo actúa como un monitor propioceptivo en el equilibrio y el dolor
(37). (Figura 2).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
19
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.1.1.2 Músculo recto posterior mayor de la cabeza.
La fibras de este músculo saltan el atlas y se insertan, por abajo, en la apófisis
espinosa del axis. Por arriba, se abren en abanico, insertándose en la parte lateral de la
línea nucal inferior del occipucio, lateral al recto posterior menor de la cabeza. Es un
músculo corto y triangular de base superior. Es extensor de la cabeza y rotador
homolateral (29-34). (Figura 2).
1.2.1.1.3 Músculo oblicuo superior de la cabeza u oblicuo menor.
Las fibras de este músculo “oblicuo” discurren casi verticales. Se insertan, por
abajo, en la apófisis transversa del atlas, lateralmente al agujero transverso, y viajan
hacia arriba y un poco medialmente hasta insertarse, por arriba, entre las líneas nucales
superior e inferior del occipital, profundamente con respecto a la parte lateral del
músculo semiespinoso de la cabeza.
Este músculo oblicuo superior de la cabeza inclina homotaleralemente la cabeza,
la extiende y le imprime un movimiento de rotación contralateral (29-34). (Figura 2).
1.2.1.1.4 Músculo oblicuo inferior de la cabeza u oblicuo mayor.
Las fibras oblicuas de este rotador principal de la cabeza comprenden el único
músculo suboccipital que no se fija en el cráneo, sino que conecta entre si las dos
primeras vértebras cervicales. Medial e inferiormente se inserta en fosita lateral de la
apófisis espinosa del axis. Lateral y superiormente se fija en el borde posterior de la
apófisis transversa del atlas.
Su acción es rotación homolateral de la cabeza (29-34). (Figura 2).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 2: Músculos suboccipitales según Travell J, Simons D. Dolor y disfunción miofascial. El manual
de los puntos gatillo.
Volumen 1. Mitad superior del cuerpo. Figura 17.2-Inserciones de los profundos músculos suboccipitales.
2ª Ed. Madrid;
Editorial Medica Panamericana: 2002, página 585.
1.2.1.1.5 Inervación y vascularización.
Los músculos suboccipitales están inervados por ramas de la división primaria
dorsal del nervio suboccipital (primer nervio cervical) (29-34).
Su vascularización depende de la arteria occipital, segunda rama que se origina
en la parte dorsal de la arteria carótida externa (41).
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Tesis para obtención de D.O.
21
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.1.2 Zona anterior
En esta zona partiendo del plano más profundo encontramos el sistema
ligamentario que une la porción basilar del occipital tanto con el atlas como con el axis,
donde podemos destacar como ligamentos más importantes en esta región: el ligamento
odonto-occipital, la membrana atlanto-occipital anterior y el ligamento longitudinal
anterior (29). (Figura 3).
Figura 3: Sistema ligamentario del complejo suboccipital anterior según Ruviere and DelmasRuviere, H.
and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. I. Cabeza
y cuello. 1999: Masson. Página 134.
Inmediatamente anterior a este sistema ligamentario encontramos el plano
muscular más profundo denominado musculatura prevertebral, formada por tres
músculos: largo del cuello, el recto anterior de la cabeza y el largo de la cabeza [28].
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Tesis para obtención de D.O.
22
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.1.2.1 Músculo largo del cuello
Se divide en tres porciones:
-
Porción oblicua superior: tiene su inserción superior en el arco anterior del
atlas, y desciende hasta las apófisis transversas de C3 a C5.
-
Porción oblicua inferior: se origina a nivel superior en apófisis transversas
de C5 a C6, llevando un trayecto caudal hasta los cuerpos vertebrales de T1 a
T2.
-
Porción vertical: Tiene su anclaje más craneal en los cuerpos vertebrales de
C2 a C4, y se inserta a nivel caudal en los cuerpos vertebrales de C5 a C7 y de
T1 a T3.
Su acción es realizar la flexión anterior de cabeza y cuello, a la vez que ayuda a
la rotación de cuello; estando inervado por las ramas anteriores de C2 a C8 (29, 34).
(Figura 4).
1.2.1.2.2 Músculo recto anterior de la cabeza
Se inserta inferiormente en la raíz de la apófisis transversa y en la parte vecina
de la masa lateral del atlas, y superiormente en la porción basilar del occipital y en la
porción petrosa; su inervación se lleva a cabo mediante los ramos anteriores de atlas y
axis. La acción de este músculo es flexionar la cabeza (29, 34). (Figura 4)
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
23
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.1.2.3 Músculo largo de la cabeza
Posee su inserción proximal en la porción basilar del occipital y desciende hasta
la sexta vértebra cervical dando inserción en la tercera, cuarta, quinta y sexta vértebra.
En su trayecto cubre en parte a los músculos largo del cuello y recto anterior de la
cabeza. Al igual que los otros dos músculos su función es la de flexión de la cabeza. La
inervación corre a cargo de los ramos anteriores de las tres primeras vértebras cervicales
(29, 34). (Figura 4)
Figura 4: Músculos de la región anterior cervical alta según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía
Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. I. Cabeza y cuello. 1999: Masson.
Página 159.
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Tesis para obtención de D.O.
24
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.2 Plexo Braquial
A lo largo de la columna cervical encontramos sus siete vértebras cervicales
articuladas entre sí, dejando en su cara lateral un orificio llamado agujero de conjunción
o foramen, el cual es atravesado por las raíces cervicales, cada raíz nerviosa al salir por
el agujero de conjunción se divide en ramo anterior y en ramo posterior, el posterior se
dirige hacia los tegumentos dorsales, inervando a los músculos de la región posterior;
los ramos anteriores en la región cervical se unen formando plexos, así pues en la región
cervical encontramos el plexo cervical y el plexo braquial:
-
El plexo cervical está compuesto por las raíces anteriores de los cuatro primeros
nervios cervicales.
-
El plexo braquial está formado por los ramos anteriores de las raíces quinta,
sexta, séptima, octava cervical y la primera raíz torácica, con la unión de la
cuarta raíz cervical.
Cada raíz cervical recibe el nombre de la vértebra inferior, así pues la quinta raíz
sale por el foramen formado por las vertebres cervicales cuarta y quinta. Mención
especial merece la raíz octava, ya que no existe la octava vértebra cervical, esta raíz
emerge por el foramen formado por la séptima vértebra cervical y la primera torácica.
El plexo braquial está formado de la manera siguiente: El ramo anterior del
quinto nervio cervical recibe primeramente una comunicación del cuarto y luego se une
al sexto para formar un tronco voluminoso llamado tronco superior (primer tronco
primario). El séptimo nervio cervical queda independiente y forma el tronco medio
(segundo tronco primario). El octavo nervio cervical se une a un grueso ramo del
primer torácico, y de esta unión resulta el tronco inferior (tercer tronco primario). Cada
uno de estos troncos se divide en una división posterior y una división anterior.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
25
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Las tres divisiones posteriores de los troncos se unen y forman un voluminoso
tronco llamado fascículo posterior (tronco secundario), que se divide, en la fosa axilar,
en dos ramos terminales: el nervio axilar y el nervio radial.
La división anterior del tronco superior se une a la división anterior del tronco
medio; de ello resulta el fascículo lateral (trono secundario anteroexterno), del que se
origina el nervio musculocutáneo. Lo que resta del fascículo lateral constituye la raíz
lateral del nervio mediano.
Por último, la división anterior del tronco inferior forma, por sí sola, el fascículo
medial (tronco secundario anterointerno), el cual, después de originar los nervios
cutáneo medial del antebrazo y cubital, se convierte en la raíz medial del nervio
mediano, la cual se une a la raíz lateral anteriormente a la arteria axilar para formar el
nervio mediano (42). (Figura 5 y 6).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 5: Plexo braquial según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y
funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson. Página 171.
Es importante reseñar que la denominación de fascículos posterior, lateral y
medial hace referencia a la situación de éstos en relación con la arteria axilar. También
indican los territorios de distribución de los ramos, a si pues, el fascículo posterior
inerva las regiones posteriores del miembro superior, mientras que los fascículos lateral
y medial se reparten la inervación de las regiones anteriores (42, 43). (Figura 5 y 6).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
27
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 6: Plexo braquial según Netter, F., Atlas de anatomía humana, ed. 3ª. 2003: Masson. Lámina 401.
1.2.2.1 Situaciones y relaciones del plexo braquial
El plexo braquial presenta la forma de un triángulo; la base corresponde a las
cuatro últimas vértebras cervicales y a la vértebra T1; el vértice se sitúa en la región
axilar. En el curso de su trayecto, el plexo atraviesa primero la parte inferior y lateral del
cuello, y a continuación penetra en la región axilar.
En el cuello, el plexo está situado en la región cervical lateral, entre los
escalenos anterior y medio. La arteria subclavia discurre sobre la primera costilla,
anteriormente a la parte inferior del plexo.
En el vértice de la axila, el plexo está constituido por los tres fascículos, que
están situados posterolateralmente a la arteria.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
28
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
En la fosa axilar las relaciones de los fascículos con la arteria axilar se modifican
a media que el plexo se aleja del vértice de la región. El fascículo lateral tiende a
situarse lateralmente a la arteria; el fascículo medial cruza oblicuamente, de superior a
inferior y de lateral a medial, la cara posterior del tronco arterial, discurre anteriormente
al fascículo posterior y se sitúa medialmente a éste, entre la arteria y la vena; el
fascículo posterior se localiza hasta su terminación posteriormente a la arteria axilar.
Los tres fascículos dan origen a sus ramos terminales en la fosa axilar a la altura
de la articulación del hombro, posteriormente al pectoral menor (42, 43). (Figura 7).
Figura 7: Relaciones del plexo braquial según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana.
Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson.
Página 174
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
29
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.3 Nervio Mediano
El nervio mediano está constituido por dos raíces, una lateral y otra medial. La
raíz lateral nace, junto con el musculocutáneo, del fascículo lateral; la raíz medial
constituye el más inferior de los ramos terminales del fascículo medial. Las fibras del
mediano proceden de los nervios cervicales sexto y séptimo para la raíz lateral, y del
octavo cervical y el primer torácico para la raíz medial. (Figura 8).
Figura 8: Esquema del plexo braquial según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana.
Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson.
Página 178
El nervio mediano como tal nace en la fosa axilar, cuando se unen el fascículo
lateral y el medial, atraviesa la parte inferior de la fosa axilar, desciende sobre la cara
medial del brazo y el surco bicipital medial de la fosa del codo, y alcanza el eje vertical
medio del antebrazo. Desciende luego verticalmente a lo largo de la línea media del
antebrazo, pasa profundamente al retináculo flexor y llega a la palma de la mano, donde
se divide en sus ramos terminales (42).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
30
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.3.1 Relaciones más importantes
Aunque el nervio como tal comience en la región axilar, es importante destacar
las relaciones que sus raíces poseen con las estructuras adyacentes, así pues se
describirán tanto las relaciones del nervio como las raíces que lo componen.
1.2.3.1.1 Durales
Son muchos los autores que explican las relaciones entre las emergencias de los
nervios cervicales con sus estructuras vecinas. Se encontró que tanto la raíz anterior
como la raíz posterior de la emergencia del nervio son separaciones de la duramadre,
con forma de hojas durales para formar las raíces. La duramadre está cubierta
dorsalmente por un fino tejido epidural que se extiende lateralmente hacia fuera y
contribuye en la formación de las vainas del nervio espinal. La duramadre en su cara
anterior está cubierta por un tejido más grueso. El ligamento vertebral común posterior
(LVCP) posee una fascia extendida lateralmente que se une con las hojas de las raíces
durales. Esta fascia continúa para tomar parte en la formación de las vainas del nervio
espinal (44-52).
El LVCP tiene una extensión fascial que se une a los sacos de las raíces durales
y continua a través del foramen intervertebral para formar parte de la vaina nerviosa
(46-48, 51, 52). Kikuchi (1982) encontró que solo la capa más posterior del LVCP se
extendía lateralmente como una membrana de tejido conectivo hasta envolver los
nervios donde llegaban a formarse las vainas epirradiculares.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
31
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.3.1.2 Vertebrales
Los nervios cervicales inferiores tienen una importante unión a las paredes del
foramen. Posteriormente, a la altura de la mitad final del foramen, los nervios están
unidos al periostio de los pedículos inferiores y también a las cápsulas de las
articulaciones zigapofisarias, a través del tejido conectivo denso. En su cara anterior, los
nervios están unidos a los cuerpos vertebrales y a los discos intervertebrales a través de
la extensión lateral del LCVP.
El transcurso y las relaciones de los nervios C5, C6 y C7 dentro del formen y de
los canales de los procesos transversos son esencialmente idénticos entre ellos. Un
tejido conectivo blanco, denso y fibroso conecta gran parte de su circunferencia a los
márgenes óseos de sus respectivos forámenes, y también conecta el nervio a la parte
posterior de la cápsula de la articulación zigapofisaria. La superficie inferior del nervio
carece de unión a este tejido conectivo blanco, denso y fibroso. Sólo un débil tejido
conjuntivo conecta la superficie inferior de los nervios al pedículo, mientras que para
C5 y C6 este débil tejido conjuntivo une la parte inferior del nervio al canal del proceso
transverso (44, 46, 47, 49, 50, 52, 53).
Una gruesa fascia se extiende lateralmente a través del foramen, desde el LVCP
hasta mezclarse con el epineurio anterior de los nervios. Los nervios se hacen camino a
través del foramen tomando una dirección anteroposterior, pasando tras la arteria
vertebral (53).
Los nervios C5 y C6 transcurren lateralmente por los canales de los procesos
transversos hacia la periferia, estando unidos tanto por la cara anterior como por la
posterior a los bordes de los canales de los procesos transversos por haces de tejido
conectivo. Estos haces son bandas discretas de tejido conectivo denso, siendo más
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
32
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
abundantes en la región posterior del canal y más gruesos en la mitad final del canal.
Solo hay unas pocas y delicadas hebras de este tejido conectivo entre el suelo de los
canales óseos y los nervios (53).
1.2.3.1.3 Con la arteria vertebral
Un tejido conectivo denso e irregular corre entre las raíces y la arteria vertebral,
demostrándose las siguientes relaciones de las raíces con la arteria vertebral:
o En su porción medial o interna, la arteria vertebral está conectada por
este tejido conectivo denso e irregular desde la cubierta de su capa
adventicia hasta las vértebras C5, C6 y C7 por un lado, y por otro lado
este tejido conectivo une la adventicia a los discos C5-C6 y C6-C7.
o En su porción lateral, las fibras de tejido conjuntivo corren entre la
adventicia de la arteria y la cara anterior de los nervios C5, C6 y C7.
De tal modo, que tirando lateralmente de estos nervios se provoca un
movimiento lateral de la arteria vertebral. Este deslizamiento lateral de la arteria está
limitado por los anclajes mediales o internos de la misma arteria con el periostio de las
vértebras de C5 y C6, y también por la unión existente al disco C5-C6 (53).
1.2.3.1.4 Con escalenos, primera costilla y clavícula
Tanto escaleno medio como anterior tiene su inserción en la primera costilla,
dejando un desfiladero entre ambos con forma triangular de vértice superior, cuyo suelo
esta formado por la primera costilla, el borde posterior por el escaleno medio y el borde
anterior por el escaleno anterior. Este desfiladero es atravesado de medial a lateral por el
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
plexo braquial junto a la arteria subclavia, la cual deja su surco escavado en la primera
costilla, siendo el cordón más caudal del plexo braquial es el fascículo medial.
Justo tras pasar por el paso de los escalenos y primera costilla, el plexo braquial
tiene en su zona superior la clavícula, y su zona inferior la primera costilla, este paso es
muy amplio, pero puede provocar problemas si la cintura escapular se encuentra
descendida y si la primera costilla se encuentra ascendida
A estos desfiladeros, cuando son patológicos, se le denomina síndrome del
estrecho torácico superior (42).
1.2.3.1.5 En la fosa axilar
Aquí es donde los dos fascículos, lateral y medial, se unen para formar el nervio
mediano. En su origen el nervio mediano está situado en la cara anterolateral de la
arteria axilar y se halla en relación lateralmente con el nervio musculocutáneo y el
coracobraquial, medialmente con el nervio cutáneo medial del antebrazo y el cubital,
anteriormente con los pectorales y sus fascias, y posteriormente con el músculo
subescapular, del cual está separado por la arteria axilar y el nervio radial.
Con lo cual en este punto es de destacar su relación con los músculos
subescapular y pectoral menor (42).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
34
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.3.1.6 En la fosa del codo
Hasta llegar a la fosa del codo el nervio mediano transcurre junto a la arteria
humeral por la parte medial del bíceps, teniendo como pared lateral el bíceps, pared
inferolateral el músculo braquial, como pared posterior el tabique intermuscular medial
y siendo la fascia medial del brazo la pared medial.
Una vez en la fosa del codo el mediano se sitúa medialmente a la arteria. Está al
principio recubierto por la aponeurosis del bíceps braquial, y se apoya en fascículos del
braquial. Pasa enseguida entre las dos cabezas de inserción del pronador redondo, y
después se introduce profundamente al arco formado por la unión de las cabezas
humerocubitral y radial del flexor superficial de los dedos. A esta altura, el nervio cruza
la arteria cubital pasando anteriormente a ella, y alcanza la línea media en la región
anterior del antebrazo (42).
1.2.3.1.7 En el Antebrazo
El nervio mediano desciende siguiendo el eje medio de la región anterior del
antebrazo, circunstancia de la que deriva su nombre. En este trayecto se sitúa
posteriormente al flexor superficial de los dedos, en la vaina de dicho músculo y
anteriormente al intersticio celuloso que separa el flexor profundo de los dedos del
flexor largo del pulgar.
En la parte inferior del antebrazo, el mediano se desprende gradualmente de la
cara profunda del flexor superficial de los dedos, que se ha vuelto tendinoso. Se sitúa
lateralmente al tendón del índice y posteriormente al tendón del dedo medio. Más
inferiormente, mientras que el tendón del índice se desvía lateralmente, el mediano se
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
35
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
sitúa anteriormente a él y lateralmente al tendón del dedo medio. El nervio mediano va
acompañado en su trayecto antebraquial por la arteria satélite del nervio mediano, rama
de la interósea anterior (42).
1.2.3.1.8 En el carpo
El mediano se introduce en el túnel carpiano, donde se halla situado
anteriormente al tendón del índice del flexor superficial de los dedos, a lo largo del
borde lateral del tendón del dedo medio del flexor superficial de los dedos, y entre las
dos sinoviales digitocarpianas. Al salir de este túnel, el mediano se divide en sus ramos
terminales (42).
1.2.3.2 Lugares frecuentes de compromiso del mediano
El nervio mediano puede verse comprometido a lo largo de su trayecto, siendo
más típico en los siguientes puntos y por los siguientes motivos:
-
En la columna cervical.
o Disfunciones osteopaticas articulares de las vértebras cervicales en
relación con el agujero de conjunción, y por tanto, con el compromiso
que estas disfunciones puedan crear durante la salida de las raíces
nerviosas que forman el nervio mediano (54).
o Cualquier lesión anatómica de las estructuras que rodeen a la raíz
nerviosa que pudieran comprimir ya sea a la misma raíz o a su entorno;
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
36
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
como puede ser el caso de una hernia discal, la invasión del foramen por
un osteofito, etc (54).
-
En el desfiladero de los escalenos, primera costilla y clavícula. Cualquier
alteración de los escalenos, como un espasmo, puede afectar al plexo braquial, al
igual que el ascenso de la primera costilla que también puede dar una afectación
del plexo braquial. Así pues, Greening observo de forma empírica que existía
una elevación bilateral de ambas costillas en los whiplash (19). Del mismo
modo, en los pacientes con dolor inespecífico de brazo, puede existir una mala
postura de la columna cervical lo que a la larga desencadena un acortamiento de
los escalenos (55), lo que podría explicar la elevación de la primera costilla.
También un descenso de la clavícula en combinación con un ascenso de la
primera costilla podría ser causa de patología neurodinámica.
-
En la región axilar, ya sea por una hipertonia del músculo pectoral menor o por
una hipertonia del músculo subescapular.
-
Pronador redondo e hiato del flexor superficial de los dedos. A su paso por el
codo el nervio mediano pasa por entre las dos cabezas del pronador redondo, y
justo de pues se introduce en el espesor del antebrazo a través del hiato del
flexor superficial de los dedos, en ambos puntos puede verse comprometido el
nervio mediano en caso de un desequilibrio muscular.
-
Túnel carpiano. En la muñeca el nervio mediano atraviesa el canal carpiano,
sitio donde puede verse atrapado en caso de que exista un incremento del
volumen de los tendones anexos o del retináculo.
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neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.4 Generalidades anatómicas del sistema nervioso
1.2.4.1 Tipos de fibras
En la siguiente tabla se exponen los diferentes tipos de fibras nerviosas,
clasificadas según su función, velocidad, si tienen mielina o no, y el diámetro de la
misma (56).
Tabla 1: Clasificación de las fibras nerviosas.
Velocidad de
Diámetro
Tipo
Funciones
Mielina
conducción (m/s)
(µm)
Alfa (α)
70 – 120
12 – 20
Motoras, músculo esquelético
Sí
Beta (β)
40 – 70
5 – 12
Sensitivas, tacto, presión, vibración
Sí
Gamma (γ)
10 – 50
3–6
Huso muscular
Sí
Delta (δ)
6 – 30
2–5
Dolor (agudo, localizado), temperatura, tacto
Sí
Fibras B
3 – 15
<3
Autónomas preganglionares
Sí
Fibras C
0,5 – 2
0,4 – 1,2
Fibras A
Dolor
(difuso,
profundo),
temperatura,
No
autónomas postganglionares
1.2.4.2 Estructura de los nervios periféricos
Los nervios periféricos consisten en haces paralelos de fibras nerviosas (axones),
que pueden ser axones eferentes o aferentes y pueden estar mielinizados o no y están
rodeados por vainas de tejido conectivo. En el sistema nervioso periférico la célula que
forma la mielina es la célula de Schwann, que también es la célula de sostén del sistema
nervioso periférico (en el SNC la célula de sostén es el oligodendrocito). En las fibras
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Tesis para obtención de D.O.
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mielínicas cada axón se une a una célula de Schwann, mientras que en las fibras
amielínicas una célula de Schwann engloba a varios axones. También es de destacar el
hecho de que en las fibras mielinizadas existen los nódulos de Ranvier, que interrumpen
la continuidad de la vaina de mielina, esta discontinuidad permite una conducción del
impulso más rápida, ya que el potencial de acción salta de un nódulo al siguiente (5658). (Figura 9).
Figura 9: Comparativa entre dos neuronas según Butler, D.S., Movilización del sistema nervioso, ed. 1ª.
2002: Paidotribo. Página 16
El tronco del nervio está rodeado por una vaina de tejido conectivo denso
denominada epineurio. Dentro de la vaina hay haces de fibras nerviosas, cada uno de
los cuales está rodeado por una vaina de tejido conectivo denominada perineurio. Entre
las fibras nerviosas individuales hay un tejido delicado y laxo denominado endoneurio.
Las vainas de tejido conectivo sirven para sostener tanto las fibras nerviosas como sus
vasos sanguíneos y linfáticos asociados al nervio (56). En el epineurio existe una red
linfática capilar, drenada por los conductos que acompañan a las arterias del tronco
nervioso como ya viera Sunderland en 1978 (24). (Figura 10).
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Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 10: Vainas de tejido nervioso conectivo según Butler, D.S., Movilización del sistema nervioso, ed.
1ª. 2002: Paidotribo. Página 17
Daniel y Terzis en el 1977 evidenciaron que los tejidos conectivos están
ricamente vascularizados por una circulación intrínseca del propio nervio periférico (ver
vascularización intrínseca del nervio), lo que hace que estos tejidos conectivos sean
altamente reactivos frente a traumatismos, más que los tendones. Las células de los
tejidos conectivos reaccionan a las lesiones multiplicando y sintetizando colágeno.
Los tejidos conectivos también están altamente inervados (ver inervación
intrínseca del nervio) (24).
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Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.4.2.1 Endoneuro o endoneurio
El endoneurio representa el tejido conjuntivo intrafascicular, agrupa un cierto
número de fibras nerviosas, realizando un fascículo primario. Se trata de un tejido
conjuntivo laxo compuesto por fibras finas (tipo I y II) de colágeno de 30-50 nm de
diámetro, por fibroblastos aplanados y dispersos, y por una sustancia fundamental
homogénea con macrófagos y fluido endoneural. La mayor parte de las fibras se
disponen en sentido longitudinal según el eje mayor del fascículo (57-59). El hecho de
que la orientación de las fibras de colágeno en el endoneurio sea esencialmente
longitudinal, evidencia que tienen un papel fundamental para proteger a los axones de
las fuerzas tensoras (24).
En el caso de las fibras mielinizadas, cada fibra posee su endoneurio, y se
agrupan en fascículos. En el caso de fibras amielinizadas, cada célula de Schwann
engloba a varios axones y estos axones comparten una misma capa endoneurial, los
cuales a su vez se agrupan formando fascículos primarios (24).
El endoneurio se encuentra rodeando a la membrana basal, que es el
recubrimiento de la célula de Schwann, dicha membrana basal está compuesta de una
estructura elástica y distensible hecha de una matriz de colágeno concentrado. En esta
membrana basal no existen evidencias de ningún conducto linfático como ya
mencionaron Sunderland en el 1978 y Lundborg en el 1988 (24).
El endoneurio tiene un importante papel en el mantenimiento del espacio
endoneural, no posee vasos linfáticos, con lo que cualquier alteración de la presión,
como ocurre en el edema, podría interferir en la conducción y el movimiento del
axoplasma. Según los investigadores Granit y Skoglund en el 1945, y Sunderland en el
1978, si los tubos endoneurales se dañan seriamente, es posible que aparezca una
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Tesis para obtención de D.O.
41
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
desorganización neural, incluyendo la formación de un neuroma y sinapsis artificiales
entre fibras vecinas (24).
El endoneurio también juega un papel importante para el espacio endonerural y
la presión liquida (hidrostática), de tal modo, que garantiza un entrono constante para la
fibra nerviosa, manteniendo una ligera presión positiva dentro de este espacio (57, 59).
1.2.4.2.2 Perineuro o perineurio
Varios fascículos primarios son envueltos por el perineurio formando un
fascículo secundario, representa el tejido perifascicular (57, 59).
Para Sunderland en el 1991 el perineurio es la principal protección frente a la
tensión excesiva y actúa eficazmente como revestimiento de los nervios periféricos.
Está formado por tejido conjuntivo denso, compuesto de fibras de colágeno tipo I y II y
una pequeña cantidad de elastina, presentando de 7 a 8 densas capas de células
fibroblásticas, con fibras de colágeno de 40-80 nm de diámetro, siendo el grosor medio
de este perineuro de 1 µm, por lo que el perineurio posee una considerable fuerza
longitudinal y elasticidad. Permite a los nervios periféricos soportar aproximadamente
un 18% - 22% de tensión antes de que fallen según los estudios de Sunderland y
Bradley en el 1961 y en el 1991 (60), se piensa que el perineurio es la estructura más
resistente a las fuerzas tensoras, como evidencio Sunderland en el 1978 al realizar un
test tensor, donde resulto que la ultima vaina en romperse era el perineurio. Muchas de
las fibras de colágeno corren paralelas a la dirección de la fibra nerviosa, aunque hay
haces circulares y oblicuos que protegen el nervio para que se enrosque cuando va
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neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
alrededor de un ángulo agudo. Lundborg en el 1988 resume los diferentes papeles del
perineurio como:
-
Protección de los contenidos de los tubos endoneurales.
-
Actuación como barrera mecánica a fuerzas externas.
-
Barrera difusora, que mantiene ciertas sustancias fuera del entorno
intrafacicular (24, 57-59).
1.2.4.2.3 Epineuro o epineurio
Representa el tejido conjuntivo interfascicular, se coloca entre los fascículos
secundarios y su entorno, y forma una funda conjuntiva que envuelve el tronco de todos
los nervios periféricos. El epineurio es la prolongación periférica de la duramadre (57,
59).
El epineurio contiene tanto el vasa nervorum, es decir la microvascularización,
como el nervi nervorum, o lo que es lo mismo contiene las fibras nerviosas sensitivas y
simpáticas usadas por el mismo nervio y los plexos perivasculares intrínsecos del nervio
(57, 59).
Por tanto, es la envoltura de tejido conectivo más externa que rodea, protege y
hace de colchón a los fascículos. Los haces de colágeno están primariamente en el eje
longitudinal del nervio como ya observaron Thomas y Olsson en el 1984. Del mismo
modo Thomas en el 1963 identificó fibras elásticas orientadas longitudinalmente. Como
se observa en el anterior dibujo, el epineurio se divide en epineurio interno y epineurio
externo. Por tanto, como ya demostró Millesi en 1986, el epineurio interno facilita el
deslizamiento entre los fascículos, lo que le da la capacidad necesaria de adaptación al
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Tesis para obtención de D.O.
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movimiento, sobre todo cuando un nervio periférico tiene que doblarse en un ángulo
agudo durante el movimiento de las articulaciones (24).
Los fascículos siguen un curso ondulado a través del epineurio, formando plexos
constantemente cambiantes, como vemos en la imagen. Según Sunderland, tanto la
posición como el número y el tamaño de fascículos difiere a lo largo del tejido
epineural, existiendo una relación inversa entre el número y el tamaño de los fascículos,
es decir a mayor numero de fascículos, menor tamaño de estos y viceversa. Sin
embargo, el propio Sunderland en el 1978 dice que parece que la red fascicular es más
compleja en la porción proximal del nervio que en la porción distal, algo que corrobora
Jabalay y cols en 1980. Esta disposición de los fascículos dentro del epineurio les ofrece
más protección contra las fuerzas tensoras y compresoras (24, 57, 58). (Figura 11).
Figura 11: Ejemplo de ramificación fascicular según Butler, D.S., Movilización del sistema
nervioso, ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 19.
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neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Un nervio está más protegido contra las fuerzas de compresión cuanto mayor es
el número de fascículos presentes en ese punto, como vemos en la imagen, por tanto,
será más fácil desencadenar una respuesta neural por compresión en aquellas áreas
donde haya pocos fascículos, sin embargo en aquellos lugares donde existan más
fascículos nerviosos será más fácil desencadenar síntomas en los tejidos conectivos del
nervio antes que la propia respuesta neural de parestesia. Es evidente que esta
disposición fascicular tiene mucho que ver en la biomecánica neural, como veremos
más adelante (24, 57, 58). (Figura 12).
Figura 12: Ejemplo de dos nervios sometidos a compresión ramificación fascicular según Butler,
D.S., Movilización del sistema nervioso, ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 19.
El contenido relativo del epineurio es diferente según los nervios y los
individuos como ya mencionaran Sunderland y Bradley en el 1949, por ejemplo en
áreas de túnel como el túnel carpiano existe más cantidad de epineurio (24, 58).
El epineurio forma una funda bien distinta y diferenciada de la fascia de
alrededor, tal es así que permite una considerable amplitud de movimiento del nervio en
relación a la fascia vecina, como puede ser el lecho o interface del nervio, algo en lo que
coinciden autores como McLellan y Swash en el 1976, Sunderland en el 1978, Wilgis y
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Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Murphy en el 1986. Aunque en varias posiciones a los largo del trayecto nervioso el
epineurio se ancla en el tejido que lo rodea, como es el caso de la nervio ciático poplíteo
externo a la altura de la cabeza del peroné (24, 58).
1.2.4.2.4 Mesoneuro o mesoneurio
Es un tejido areolar holgado alrededor del nervio, llamado así porque se parece
al mesenterio del intestino delgado como ya observo Smith en el 1966. Y en el 1990
Rath y Millesi vieron que se trata de una delgada membrana constituida por numerosas
capas de tejido conjuntivo laxo bien delimitadas y que se comporta de modo similar a la
membrana sinovial que rodea los tendones. Este tejido permite al nervio deslizarse a los
largo del tejido adyacente, además de permitir el deslizamiento del epineuro a través del
mesoneuro. En muchos puntos los vasos sanguíneos intraneurales entran al nervio a
través del mesoneurio (24, 57, 60).
1.2.4.3 Estructura de las raíces nerviosas
Las raíces nerviosas pertenecen más al sistema nervioso central, pero por su
anatomía peculiar es indispensable estudiarlas para comprender la transmisión de las
fuerzas desde el sistema nervioso periférico hasta el central (24).
Gamble en el 1964 observo al microscopio electrónico que los tejidos conectivos
de las raíces nerviosas se asemejaban más a las leptomeninges (aracnoides y piamadre)
que al tejido conectivo del nervio periférico, de la misma manera Park y Watanable en
el 1985, usando un microscopio electrónico escaneador, observaron que cada raíz era
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
envuelta en una capa pial, la mayor parte de la cual formaba una cubierta alrededor de
cada fascículo individual, a esta capa pial la llamaron el “pía radicular”, la cual
permite el paso del líquido cefalorraquídeo (LCR). Por tanto, el LCR nutre en gran parte
(aproximadamente la mitad) a la raíz nerviosa y a sus fascículos, a la vez que también
amortigua y protege las raíces como piensan tanto Louis en el 1981 como Rydevik y
cols. en el 1984 (24).
En un principio se pensó que las tres capas conectivas del nervio periférico eran
la continuación de las tres capas meningeas, aunque más tarde se observo que esto no
era así. Los tejidos durales y epidurales forman una vaina, descrita por Dommisse en el
1975 y Hasue y cols. en el 1983, que daba origen al epineuro y a las capas más externas
del
perineuro, todo ello distalmente al ganglio dorsal sensitivo, mientras que la
piamadre era continuada por el endoneuro a través del pía radicular. Esta disposición
anatómica es funcionalmente más correcta que pensar que el perineuro tiene como
equivalente mecánico en la raíz nerviosa a la delicada aracnoides, y más teniendo en
cuenta que el perineuro es el tejido conectivo que más fuerza longitudinal soporta. Esta
disposición histológica a nivel de la raíz nerviosa, todavía le da a los fascículos la
capacidad de deslizarse a unos sobre otros de la misma manera que en el nervio
periférico (24).
Sin olvidar que la raíz nerviosa posee un cambio de dirección o angulación antes
de llegar a la médula, lo que le proporciona la capacidad de extenderse y flexionarse a
nivel macroscópico (24).
Esta anatomía que presenta la raíz nerviosa permite que la tensión y el
movimiento del nervio periférico sea transmitida de manera homogénea al sistema
nervioso central a través de los ligamentos denticulados o dentados, los cuales unen la
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Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
piamadre a la duramadre (lo que se describe más adelante en el apartado de la piamadre)
(24, 42).
Es importante hacer mención al especial anclaje que poseen las raíces cervicales
de los nervios cuarto, quinto y sexto al canal de sus respectivas apófisis transversas, lo
que protege aún más de la tensión a estas raíces (24).
1.2.4.4 Estructura de las meninges
Clásicamente entendemos por meninges las envolturas tisulares que rodean el
sistema nervioso. Estas estructuras presentan, entre otras, una función primordial, que es
la de protección de este sistema nervioso, y su textura se va haciendo cada vez más
delicada en relación con la proximidad al sistema nervioso, están formadas por tres
membranas: la capa interna se denomina piamadre, sobre la cual se entra la aracnoides,
siendo la capa externa la duramadre, que se sitúa en la cara interna del cráneo y del
conducto vertebral (35, 61). (Figura 13)
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
48
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 13: Corte transversal de la médula espinal en el que se evidencian las meninges, según Ruviere, H.
and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros.
Sistema nervioso central. 1999: Masson. Página 707.
1.2.4.4.1 Piamadre
La hoja más profunda y blanda es la que recibe el nombre de piamadre. Su
origen no corresponde embriológicamente al mesénquima, sino que deriva de la hoja
ectodérmica, que constituyó la matriz ependimaria, que, además de las neuronas y de la
glía, forma esta capa pial, que en realidad es tejido glial.
Durante su trayecto en el canal raquídeo, en ella se extienden vasos y nervios. A
ambos lados de la piamadre se extiende una placa de tejido conectivo, el ligamento
dentado, hacia la duramadre espinal. Éste fija la médula espinal y separa las dos raíces
espinales. La piamadre baja por el filum terminale hacia el sacro y lo rodea en la parte
interior (35, 42, 61). (Figura 14)
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 14: Ligamentos dentados. La duramadre se ha seccionado verticalmente en la línea media,
posteriormente a la médula espinal, para mostrar la médula, las raíces posteriores de los nervios espinales
y los ligamentos dentados, según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana. Descriptiva,
topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. III. Miembros. Sistema nervioso central. 1999: Masson. Página 712.
1.2.4.4.2 Aracnoides
Es una estructura esponjosa y translúcida constituida por un tejido fibroso menos
denso que la duramadre en la que pueden diferenciarse dos capas:
 La capa externa, denominada aracnoides parietal, se encuentra junto a la
duramadre sin estar unida a ella, entre las dos forman la meninge dura o
paquimeninge, mientras que la hoja interna queda libre y constituye la
leptomeninge. Entre la aracnoides parietal y la visceral queda un espacio virtual
que se denomina espacio interaracnoideo.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
50
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
 La capa interna, denominada aracnoides visceral, emite una serie de filamentos
o trabéculas que acaban uniéndose a la hoja más interna, la piamadre. Debido a
estas trabéculas, que le dan al espacio el aspecto de una tela de araña, estas
hojas se han denominado aracnoides.
El espacio subaracnoideo está situado entre la aracnoides y la piamadre,
conteniendo éste el líquido cefalorraquídeo.
La aracnoides espinal es “extremadamente pobre en capilares y nervios”, y junto
con la duramadre acompaña a las raíces espinales, que por ello son bañadas con líquido
cefalorraquídeo. (35, 61)
1.2.4.4.3 Duramadre
Es la más externa de las meninges y, en razón de su origen embriológico, es una
continuación del periostio, sólo que en la porción correspondiente a las cavidades
neurales recibe el nombre de endostio si está próxima al hueso, o duramadre si se
encuentra próxima al tejido nervioso.(61)
En los segmentos del sistema nervioso donde existen ambas queda entre ellas (es
decir, entre endostio y duramadre) un espacio, denominada espacio epidural. (35, 61)
La duramadre es una meninge dura, constituida por tejido conjuntivo fibroso. La
duramadre conecta el occipital con el complejo sacrocoxígeo, discurriendo por el
conducto vertebral longitudinal donde también se denomina tubo dural; dentro de este
conducto, la membrana dural forma una vaina laxa para la médula espinal y llega hasta
S2, a partir de entonces comienza el filum terminale el cual llega hasta el cóccix (Figura
15). La lámina de endostio de la duramadre intracraneal está representada debajo del
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
agujero magno por el periostio vertebral que reviste este conducto. La membrana dural
espinal se considera una extensión de la lámina interna o meníngea de la duramadre
intracraneal. (42, 43, 62)
Figura 15: Recorrido de la médula espinal según Netter, F., Atlas de anatomía humana, ed. 3ª.
2003: Masson. Lámina 149.
Pedro José Antolinos Campillo
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52
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Hasta la tercera vértebra se pueden distinguir las dos capas durales (la externa o
perióstatica y la otra interna o la duramadre espinal verdadera), entre ambas se
encuentra un espacio que permite el movimiento de deslizamiento de la dura en esta
zona de la columna vertebral, la más móvil. El grosor de la duramadre espinal es mayor
a la altura de la charnela craneocervical y de la columna lumbar.(35)
La duramadre a nivel espinal se encuentra fijada al canal medular en los
siguientes niveles:
 Agujero occipital, como prolongación de la hoz del cerebelo. (35, 42, 61, 62)
 Cara posterior de atlas, axis y C3. (35, 42, 61, 62)
 Puente miodural entre el músculo recto menor posterior y la duramadre. (Figuras
16 y 17) (28, 35-40)
 Cara posterior de S2. (35, 42, 61, 62)
 Cara posterior del cuerpo del cóccix, mediante el filum terminale. (35, 42, 61,
62)
Figura 16: Puente miodural según Upledger, J., Cell talk: Talking to your cell. 2003, Canada: North
Atlantic Books. Página 142
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
53
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 17: Puente miodural en detalle según Upledger, J., Cell talk: Talking to your cell. 2003, Canada:
North Atlantic Books. Página 142
El puente miodural es una estructura cuya función en situación normal es la de
evitar la formación de pliegues en la duramadre espinal en caso de extensión de la nuca
y la cabeza. Por tanto, un músculo recto posterior menor de la cabeza atrofiado podría
conducir en caso de extensión de nuca y cabeza a un pliegue de al duramadre espinal
posterior en dirección a la médula espinal, produciendo un posible efecto de
compresión; por el contrario, una incremento del tono de este músculo transmite la
tensión a la duramadre mediante este puente miodural, viceversa, es decir, una tensión
dural puede ser transmitida hacia el musculo recto posterior menor.(35, 39)
Pedro José Antolinos Campillo
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54
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.5 Inervación del tejido nervioso
El sistema nervioso, como cualquier otra estructura, está provisto de inervación,
no así sus axones, sino los tejidos que lo envuelven, así pues tendrán inervación
sensitiva y vegetativa (simpática) tanto las meninges del sistema central como los
tejidos conectivos del sistema periférico.
1.2.5.1 Inervación del canal raquídeo
A la hora de la inervación del canal raquídeo, este se divide en dos partes, una
anterior y otra posterior:
-
Anterior, está compuesta por:
o Disco intervertebral.
o Ligamentos asociados al ligamento intervertebral (ligamento vertebral
común posterior).
o Cara anterior de la duramadre.
o Vasos sanguíneos durales y de las raíces (63).
o Raíces nerviosas.
-
Posterior, compuesto por:
o Articulaciones zig-apofisarias del arco posterior vertebral.
o Ligamentos asociados a estas articulaciones.
o Músculos del plano dorsal (64).
El compartimento anterior es inervado por el sinus vertebral de Luschka y por
otras ramas del ramo ventral de los nervios espinales.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
55
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
El compartimento posterior es inervado por ramas de ramo dorsal de los nervios
espinales (64).
Por tanto, podemos evidenciar la importancia del nervio sinus vertebral,
descubierto por Luschka en el 1850. El nervio sinus vertebral es una rama recurrente del
ramo ventral que vuelve a entrar en el foramen intervertebral para ser distribuido por el
interior del canal vertebral. Se trata de un nervio mixto, formado por una raíz somática
proveniente del ramo ventral y por una raíz autónoma (simpática), proveniente del
ramo comunicante gris (29, 64). (Figura 18).
Figura 18: Representación del sinus vertebral según Butler, D.S., Movilización del sistema
nervioso, ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 36.
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Tesis para obtención de D.O.
56
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Cada nervio sinovertebral sigue un curso perivascular en el conducto vertebral.
Una vez llegado a la cara anterior de la duramadre este nervio la atraviesa, formando
una malla de nervios en la cara interna de la misma (65). De tal forma que cada nervio
sinovertebral se puede extender hasta cuatro niveles superior y cuatro niveles inferior e
incluso hasta el lado contralateral, recogiendo información de todos los niveles a los que
da inervación (65).
Por tanto, cada sinovertebral llega a inervar hasta los tejidos conectivos de las
raíces nerviosas anteriores, a las cuales les llegan ramas finas de este nervio (24, 66).
1.2.5.2 Inervación del tejido nervioso periférico
Los tejidos conectivos de los nervios periféricos, de las raíces nerviosas y del
sistema nervioso autónomo, tienen una inervación intrínseca: los “nervi nervorum”,
que no son más que ramificaciones de los propios axones del nervio que acaban por
extenderse en el espesor de sus propios tejidos conectivos. Por otro lado, también existe
una inervación extrínseca, que viene dada por las fibras nerviosas simpáticas que
acompañan a los vasos sanguíneos que entran en el nervio por los pliegues
perivasculares como ya evidenciaron Hromada en el 1963 y Thomas y Olsson en el
1984 (24, 57). (Figura 19)
Por tanto, los tejidos conectivos del nervio están inervados sensitivamente,
siendo capaces de transmitir nocicepción (24).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
57
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 19: Esquema del nervi nervorum según Butler, D.S., Movilización del sistema nervioso,
ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 38.
Los nervi nervorum constituyen una vía aferente que participa en la sensibilidad
intrínseca del nervio, a menudo implicada dentro de los procesos patológicos que
afectan a los nervios periféricos. Como respuesta a estímulos químicos, mecánicos o
eléctricos, estos nervi nervorum se comportan como unos nociceptores primarios. Así
pues, los propios nervi nervorum liberan dentro de las vainas conjuntivas del nervio las
prostanglandinas y los neuropeptidos implicados en la respuesta inflamatoria (59).
Las terminaciones nociceptivas son más sensibles al estiramiento que a la
compresión, por ello, todas las artes de manipulación neural consisten en ejercer un
componente de tracción eficaz sin compresión (59).
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58
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.6 Vascularización del sistema nervioso
El sistema nervioso, según Dommisse en el 1986, consume el 20% del oxígeno
disponible en la sangre circulante, aunque constituye sólo el 2% de la masa corporal.
Entre todas las células, las neuronas son especialmente sensibles a alteraciones del flujo
sanguíneo, por tanto es esencial que exista un flujo sanguíneo ininterrumpido para la
correcta función neural. El suministro de sangre al sistema nervioso (“vasa nervorum”)
está garantizado por dos sistemas, uno es el sistema vascular extrínseco, compuesto por
vasos que riegan las arterias que nutre al nervio, y otro es el sistema vascular intrínseco,
compuesto por los vasos sanguíneos que hay dentro del nervio (24). (Figura 20).
Figura 20: Esquema del vasa nervorum según Butler, D.S., Movilización del sistema nervioso,
ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 29.
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Tesis para obtención de D.O.
59
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.6.1 Vascularización de la médula cervical
La médula espinal recibe su irrigación arterial de tres arteria pequeñas, las dos
arterias espinales posteriores y la arteria espinal anterior. Estas arterias, que corren
longitudinalmente, están reforzadas por pequeñas arterias dispuestas en forma
segmentaria que se originan en arterias exteriores a la columna vertebral e ingresan en el
conducto raquídeo a través de los agujeros intervertebrales. En el caso de la columna
cervical estas arterias segmentarias provienen de la arteria vertebral. Estos vasos se
anostomosan sobre la superficie de la médula espinal y envían ramas a las sustancias
gris y blanca. Existe una variación considerable en el tamaño y los niveles segmentarios
en los que aparecen las arterias de refuerzo. Así pues el sistema arterial queda de la
siguiente manera:
-
Arterias espinales posteriores. Se originan directamente de las arterias
vertebrales dentro del cráneo o indirectamente de las arterias cerebelosas
posteroinferiores. Cada una de las dos arterias desciende sobre la superficie
posterior de la médula espinal, muy cerca de las raíces nerviosas posteriores.
-
Arteria espinal anterior. Es la unión de dos arterias, cada una de las cuales
se origina en la arteria vertebral dentro del cráneo. Desciende por la médula
a través de la cisura mediana anterior.
-
Arterias espinales segmentarias. Son arterias que entran al interior del canal
medular por los agujeros de conjunción siguiendo el trayecto de la raíz
nerviosa pero hacia el interior, estas arterias son ramas de la arteria vertebral
en el cuello, y por tanto poseen una orientación prácticamente perpendicular
a la médula. Una vez en el interior del conducto raquídeo, cada arteria
espinal segmentaria da origen a las arterias radiculares anterior y posterior,
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Tesis para obtención de D.O.
60
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
que
acompañan
a
las
raíces
nerviosas
anteriores
y
posteriores
respectivamente hasta la medula espinal (56). (Figura 21)
Figura 21: Representación de la vascularización de la médula cervical según Snell, R.,
Neuroanatomía Clínica. 5ª ed. 2005: Panamericana. Página 481.
Es importante destacar otra vez el hecho de que la vascularización del sistema
nervioso central cervical depende de la arteria vertebral.
Debido a la distinta orientación de las principales arterias con respecto a la
médula, se garantiza el suministro vascular en cualquier movimiento, ya que si un
movimiento afecta a las arterias longitudinales, favorecerá el suministro de las arterias
transversales, respondiendo por tanto de una manera fiable tanto al estiramiento como a
la compresión (24). (Figura 22).
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Tesis para obtención de D.O.
61
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
En cuanto al sistema venoso, en el conducto vertebral existe un sistema
“multiuso”, de tal modo, que venas intramedulares desaguan en una serie de venas
longitudinales en el espacio epidural (el plexo venoso vertebral). Penning y Wilmink en
1981 observaron que estas venas del conducto vertebral no tienen válvulas y están bajo
poca presión. Esto permite una reversión del flujo y un mecanismo de acomodación a
repentinas precipitaciones de sangre, como puede ocurrir por tos súbita o por esfuerzos.
Junto con la presión del LCR, vía alteraciones del sistema nervioso, se mantiene un
equilibrio de la presión del conducto intravertebral. Los plegamientos venosos toman
mucho del espacion no-neural que permanece en el conducto vertebral. Esto también
ofrece algo de protección a la médula. De acuerdo con Penning y Wilmink (1981),
consecuentemente, estas venas tienen una función de “estabilizadores de la presión”
(24).
Figura 22: Esquema del suministro sanguíneo medular según Butler, D.S., Movilización del
sistema nervioso, ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 30.
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62
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
En el 1974 Dommisse identifico los niveles vertebrales de T4 a T9 como una
zona vascular crítica. Es donde es más estrecho el conducto vertebral y el suministro de
sangre es menos rico en esta área (24).
1.2.6.2 Vascularización de las raíces nerviosas cervicales
Como ya hemos visto anteriormente, el suministro de sangre depende en última
instancia de las arterias espinal anterior, espinal posterior y arterias espinales
segmentarias, teniendo todas como origen en la columna cervical la arteria vertebral.
Por tanto, cada raíz se le suministra sangre por dos vasos aferentes distintos, por
lo que posee un flujo desde el interior del canal medular hacía el exterior y otro que va
desde el exterior al interior, en el punto donde se encuentran ambos flujos se encuentra
un área de relativa hipovascularidad (24). (Figura 23).
Figura 23: Flujo sanguíneo extraneural a las raíces nerviosas según Butler, D.S., Movilización
del sistema nervioso, ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 30.
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Parke y Watanabe en el 1985 observaron que la distribución de los vasos
sanguíneos en el interior de la raíz facilitaba las adaptaciones de estos a los distintos
movimientos y posiciones del cuerpo, lo que garantiza el aporte sanguíneo en cualquier
circunstancia. Esta distribución fue definida como “espirales, barras en T y colas de
cerdo”. Las espirales y las colas de cerdo permiten el estiramiento, mientras que las
ramificaciones en forma de T permiten rápidas maniobras de la sangre en el caso de que
una rama sea bloqueada (sistema redundante de seguridad) (24). (Figura 24).
En cuanto al sistema venoso, decir que son escasas en número, y que imitan,
hasta cierto punto, el sistema arterial (24).
Figura 24: Suministro intrínseco a la raíz nerviosa según Butler, D.S., Movilización del sistema
nervioso, ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 31.
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64
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.6.3 Vascularización de los nervios periféricos
El flujo de sangre de un nervio periférico está regulado por nervios, que son los
nervios vasculares (nervi vasorum) (67-69).
Como observaron Sunderland, 1976, Rydevik et al., 1981, Gelberman et al.,
1983 y Powell y Myers, 1986, los axones del sistema nervioso periférico son muy
vulnerables a los cambios vasculares, por ello es muy importante que el flujo sanguíneo
sea ininterrumpido. Además el sistema nervioso periférico posee más movilidad que el
sistema nervioso central lo que hace que la vascularización deba de adecuarse a esta
característica, para ello el sistema nervioso posee una vascularización extrínseca y otra
intrínseca (24).
1.2.6.3.1 Vascularización extrínseca.
En general, los grandes vasos nutricionales entran en los nervios en aquellos
lugares donde el nervio se mueve poco o no se mueve en relación al tejido circundante,
como por ejemplo en el codo, donde los nervios mediano y radial poseen fuertes
anclajes y por tanto poco movimiento (24, 56-59). (Figura 25).
1.2.6.3.2 Vascularización intrínseca.
Este sistema vascular es extenso, une el endoneurio, el perineurio y el
epineurio. Los capilares forman redes en el epineuro, donde la reserva vascular está
muy desarrollada, mientras que el perineuro tan sólo es atravesado por capilares que
acaban irrigando al endoneurio y a sus fascículos. En el endoneurio el número de
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65
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
vénulas es ligeramente superior al de arteriolas. Como ya observo Lundborg en 1988,
los capilares que atraviesan el perineuro lo hacen de una manera oblicua, lo que le da al
perineuro la cualidad de válvula, oprimiendo los capilares si la presión aumenta en el
interior del fascículo, o lo abre si aumenta la tensión longitudinal sobre el perineuro.
Además, en el endoneurio existen capilares viudos, quiere decir que no se continúan con
vénulas, cuya función consiste en responder rápidamente a los estiramientos nerviosos
(24, 57-59) . (Figura 25).
Figura 25: Suministro sanguíneo de un nervio periférico según Butler, D.S., Movilización del
sistema nervioso, ed. 1ª. 2002: Paidotribo. Página 32.
Tanto Hromada en 1963 como Lundborg 1970 y Appenzeller y cols. en 1984
concluyeron que en condiciones normales sólo se usa parte del sistema vascular
intrínseco, el cual está ricamente inervado por el sistema simpático. De acuerdo con
Appenzeller y cols. en 1984, el suministro nervioso a un vaso sanguíneo particular
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66
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
surge del nervio que riega el vaso sanguíneo, esto quiere decir que existen puntos
donde vaso y nervio están íntimamente unidos, siendo estos puntos donde los vasos son
inervados por los nervios (de manera simpática), y los nervios vascularizados por los
vasos.
La vascularización del miembro superior y de sus nervios, está controlada por la
arteria subclavia y sus distintas divisiones, quienes garantizan un correcto aporte
vascular tanto para el miembro superior en general como para el plexo braquial y sus
nervios periféricos (24).
1.2.7 Sistema nervioso simpático
El sistema nervioso vegetativo está compuesto por dos grandes partes, una es el
denominado sistema nervioso simpático (SNS), y otro el parasimpático (SNP), por su
menor importancia, el SNP no va a ser explicado, ya que en las extremidades solo existe
el SNS (56, 70).
El SNS es la división más grande del sistema autónomo y se distribuye
ampliamente en todo el cuerpo e inerva el corazón y los pulmones, el músculo en las
paredes de muchos vasos sanguíneos, los folículos pilosos y las glándulas sudoríparas y
muchas vísceras abdominopélvicas, y a diferencia del sistema nervioso voluntario, el
vegetativo solo posee dos neuronas (56, 70).
Los neurotransmisores del sistema nervioso vegetativo son dos, la acetilcolina
(ACh), la cual es el neurotransmisor de la sinapsis interneuronal tanto simpática como
parasimpática (sinapsis colinérgicas), pero además también es el neurotransmisor
mayoritario del parasimpático para la sinapsis entre la neurona postganglionar y el
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67
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
órgano diana; y el otro neurotransmisor es la noradrenalina (sinapsis adrenérgicas), el
cual es el neurotransmisor mayoritario de las sinapsis entre la neurona postganglionar
simpática y el órgano diana (56, 70).
Anatómicamente el SNS está compuesto de dos neuronas una preganglionar y
otra postganglionar, estando la primera neurona en el asta lateral de la medula
comprendida desde T1 a L2, y la segunda neurona está situada en la cadena de ganglios
laterovertebral (70).
En el raquis cervical el SNS está representado por tres ganglios cervicales,
siendo, ganglio cervical superior, medio e inferior (o estrellado). De estos tres ganglios,
el superior esta explicado arriba (región cervical alta), con lo que describiremos
brevemente los dos restantes.
1.2.7.1 Ganglio cervical superior
Está situado posterior al largo de la cabeza, es un ganglio perteneciente a la
cadena simpática de ganglio laterovertebrales cuya forma es fusiforme y voluminosa,
posee como término medio unos 4 cm de longitud y está situado anteriormente a la
segunda y tercera vértebra cervical, aunque su localización puede variar un poco (29,
43). (Figura 26).
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Tesis para obtención de D.O.
68
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.7.2 Ganglio cervical medio
Es inconstante, cuando existe, lo cual es poco frecuente, es muy pequeño. Se
relaciona posteriormente con la apófisis transversa de la sexta vértebra cervical y
anteriormente con el paquete vasculonervioso (29). (Figura 26).
1.2.7.3 Ganglio cervical inferior o estrellado
Es el resultado de la unión del ganglio cervical inferior y del primer ganglio
torácico. Es generalmente un poco aplanado de anterior a posterior y alargado de
superior a inferior; su longitud es de 8 mm aproximadamente. Su forma es muy
variable. El ganglio puede ser irregularmente redondeado, estrellado o también
semilunar. Se localiza anterior al cuello de la primera costilla y al primer nervio
torácico, se eleva más o menos hasta la altura de la apófisis transversa de la séptima
vértebra cervical (29). (Figura 26).
Figura 26: Localización de los ganglios cervicales según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana.
Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. I. Cabeza y cuello. 1999: Masson.
Página 285.
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69
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.7.4 Fisiología del sistema nervioso simpático
La función del SNS es la de preparar al organismo para una emergencia. La
frecuencia cardíaca aumenta, las arteriolas de la piel y el intestino se contraen, las del
músculo esquelético se dilatan y la presión arterial se eleva. Existe una redistribución de
la sangre, de modo que abandona la piel y el tracto gastrointestinal y se dirige al
encéfalo, el corazón y el músculo esquelético. Además, los nervios simpáticos dilatan
las pupilas, inhiben el músculo liso de los bronquios, el intestino y la pared vesical y
cierran los esfínteres. Se produce piloerección y sudación. El SNS consiste en fibras
eferentes desde la médula espinal, dos troncos simpáticos con ganglios, ramas
importantes, plexos y ganglios regionales (56).
Las columnas grises laterales (o astas) de la médula espinal del primer segmento
torácico al segundo segmento lumbar poseen los cuerpos celulares de las neuronas
preganglionares simpáticas. Los axones mielínicos de estas células abandona la médula
en las raíces nerviosas anteriores y pasan a través de las ramas comunicantes blancas
(son blancas por estar recubiertas de mielina) hacia los ganglios laterovertebrales del
tronco simpático. Una vez que estas fibras preganglionares llegan a los ganglios en el
tronco simpático, se distribuyen de la siguiente manera:
-
Hacen sinapsis con una neurona excitadora en el ganglio. El espacio entre las
dos neuronas es cubierto por un neurotransmisor, la acetilcolina (ACh). Los
axones amielínicos posganglionares son fibras delgadas de tipo C abandonan
el ganglio y pasan hacia los nervios espinales torácicos como ramas
comunicantes grises (llamadas así por no tener mielina). Se distribuyen en
los ramos de los nervios espinales hacia el músculo liso en las paredes de los
vasos sanguíneos, las glándulas sudoríparas y los músculos piloerectores de
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70
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
la piel. Aproximadamente el 8 % de las fibras de un nervio espinal normal
son fibras simpáticas de este tipo, lo que atestigua su importancia. Control
difuso o espinal.
-
Viajan en dirección cefálica en el tronco simpático para hacer sinapsis en
ganglios de la región cervical. Las fibras nerviosas postganglionares pasan a
través de ramas comunicantes grises para unirse a los nervios espinales
cervicales. Muchas de las fibras preganglionares que entran en la parte
inferior del tronco simpático desde los segmentos torácicos inferiores y los
dos segmentos lumbares superiores de la médula espinal viajan en dirección
caudal para hacer sinapsis en ganglios de las regiones lumbar inferior y
sacra. Aquí nuevamente las fibras nerviosas postganglionares pasan a través
de las ramas comunicantes grises para unirse a los nervios espinales
lumbares, sacros y coccígeos. Estas fibras, al igual que en el apartado
superior son fibras amielínicas de tipo C. Control difuso o espinal.
-
Pueden atravesar los ganglios del tronco simpático sin hacer sinapsis. Estas
fibras mielínicas abandonan el tronco simpático como los nervios
esplácnicos mayor, menor y mínimo o inferior. Estos nervios hacen sinapsis
en los plexos periféricos, donde se originan las fibras postganglionares que
se distribuyen por el músculo liso visceral. Control visceral (56, 70).
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Tesis para obtención de D.O.
71
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.7.5 Componente simpático del plexo braquial
Como ya sabemos, la aportación simpática en las extremidades controla la
vascularización de las mismas, y a su vez también conocemos que es muy difusa y
difícil de concretar, por ello recurriremos a varias fuentes de información.
Según Butler, la aportación simpática de cabeza y cuello surgen de los
segmentos de C8 a T5, mientras que las extremidades superiores reciben su aporte de
los segmentos T2 a T10 (24).
Por otro lado, Snell piensa que las arterias de la extremidad superior están
inervadas por nervios simpáticos. Las fibras preganglionares se originan en los cuerpos
celulares de T2 a T8 segmentos torácicos de la médula espinal. Pasan al tronco
simpático a través de ramas blancas y ascienden en el tronco para hacer sinapsis en los
ganglios cervical medio, cervical inferior, primero torácico o estrellado. Las fibras
posganglionares se unen con los nervios que forman el plexo braquial y se distribuyen
en las arterias ubicadas dentro de las ramas de los plexos. Los nervios simpáticos
producen vasoconstricción de las arterias ubicadas dentro de las ramas de los plexos.
Los nervios simpáticos producen vasoconstricción de las arterias cutáneas y
vasodilatación de las arterias que inervan el músculo esquelético (56).
Mientras Liem T. piensa que la vascularización de hombros y miembros
superiores está regulada por los niveles metamericos de T2 a T7 (35).
Estas fibras postganglionares, están en su mayoría vehiculizadas por el nervio
vertebral el cual da información simpática a las raíces ventrales del cuarto, quinto,
sexto y séptimo nervio cervical, los cuales junto con el octavo y el primer torácico,
componen el plexo braquial. El Nervio Vertebral sale del ganglio estrellado y se dirige
hacia arriba, a través de la arteria vertebral, a la cual también inerva, a su paso por las
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Tesis para obtención de D.O.
72
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
distintas raíces cervicales, da ramos colaterales con información simpática para las
raíces 4ª hasta 7ª cervical (29). (Figura 27).
Figura 27: Localización del nervio vertebral según Ruviere, H. and A. Delmas, Anatomía Humana.
Descriptiva, topográfica y funcional. 10ª ed. Vol. I. Cabeza y cuello. 1999: Masson.
Página 285
También es importante destacar que el nervio mediano, al igual que el ciático, es
el nervio con más componente simpático del miembro superior (24).
En lo referido a la inervación intrínseca del sistema nervioso central, esta
también es difusa en lo que se refiere a la inervación metamérica. Como ya hemos visto
anteriormente el nervio de Luschka se encarga de inervar sensitivamente y de manera
autónoma la raíz nerviosa (entre otras estructuras).
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Tesis para obtención de D.O.
73
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.8 El dolor
La finalidad del dolor es, sobre todo, proteger al organismo; aparece cada vez
que se lesiona cualquier tejido y hace que el sujeto reaccione eliminando el estímulo
doloroso.
1.2.8.1 Categorías y cualidades del dolor
El dolor se ha dividido en dos clases principales: dolor agudo y dolor sordo. El
dolor agudo se percibe alrededor de 0.1 segundo después de aplicar un estímulo
doloroso, mientras que le sordo tarda 1 segundo o más en aparecer y luego aumenta
lentamente de intensidad durante muchos segundo o incluso minutos.
-
El dolor agudo recibe también otros nombres, como dolor intenso, dolor
punzante y dolor eléctrico. Esta clase de dolor es la que se percibe al clavar una
aguja en la piel. El dolor agudo no se percibe en casi ningún tejido profundo del
cuerpo.
-
El dolor sordo también se conoce por otros muchos nombres, como dolor
pulsátil, dolor nauseoso y dolor crónico. Esta clase de dolor suele acompañarse
de destrucción de los tejidos y provoca a veces sufrimiento prolongado e
insoportable. Puede observarse en la piel y en casi todo los órganos o tejidos
profundos (70, 71).
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Tesis para obtención de D.O.
74
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.8.2 Receptores del dolor y estímulos dolorosos
Todos los receptores del dolor que se encuentran en la piel y otros tejidos son
terminaciones nerviosas libres. Estas terminaciones se distribuyen por las capas
superficiales de la piel, así como por algunos tejidos internos, como el periostio, las
paredes arteriales, las superficies articulares y por la hoz del cerebro y la tienda del
cerebelo dentro de la bóveda craneal. Los demás tejidos profundos apenas cuentan con
terminaciones sensibles al dolor; ahora bien, cualquier lesión tisular extensa puede
provocar al cabo de un tiempo un dolor lento, crónico y sordo en esas áreas.
Existen tres clases de estímulos que excitan los receptores del dolor: mecánicos,
térmicos y químicos. En general, el dolor agudo aparece al aplicar estímulos mecánicos
y térmicos, mientras que el sordo puede obedecer a las tres clases de estímulos.
Algunas sustancias químicas que excitan el dolor químico son la bradicinina, la
serotonina, la histamina, los iones potasio, los ácidos, la acetilcolina y las enzimas
proteolíticas. Además, las prostanglandinas y la sustancia P aumentan la sensibilidad de
las terminaciones nerviosas del dolor, pero no las excitan de manera directa. Las
sustancias químicas estimulan sobre todo el dolor sordo y molesto, que aparece después
de una lesión tisular.
La falta de adaptación de los receptores del dolor es la gran diferencia de éstos
con respecto a los demás receptores, así pues, a diferencia de casi todos los demás
receptores sensitivos del organismo, los receptores del dolor se adaptan muy poco o
nada en absoluto. De hecho, en algunas circunstancias, la excitación de las fibras del
dolor aumenta de forma progresiva, especialmente en el caso del dolor nauseabundo
sordo y lento mientras actúa el estímulo. Este incremento de la sensibilidad de los
receptores del dolor se llama hiperalgesia.
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75
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Es fácil comprender la importancia que entraña esta falta de adaptación de los
receptores del dolor porque, gracias al dolor, la persona es consciente de que el estímulo
causante de la lesión tisular sigue actuando (70, 71).
1.2.8.3 Doble transmisión de las señales del dolor al
sistema nervioso central
Aunque todos los receptores del dolor sean terminaciones nerviosas libres, estas
terminaciones utilizan dos vías independientes para transmitir las señales dolorosas al
sistema nervioso central. Estas dos vías se corresponden con las dos categorías del dolor
ya conocidas: Una para el dolor rápido y agudo, y otra para el dolor lento y crónico.
Los estímulos dolorosos mecánicos o térmicos provocan las señales del dolor
rápido y agudo, que son transmitidas por los nervios periféricos hasta la médula espinal
por medio de fibras pequeñas tipo A δ (delta), a velocidades que varían entre 6 y 30
m/s. En cambio, el dolor de tipo lento y crónico lo provocan, sobre todo, los estímulos
dolorosos de tipo químico, pero también, a veces, los estímulos persistentes de carácter
mecánico o químico; este dolor lento y crónico se transmite por las fibras de tipo C a
velocidades que oscilan entre los 0.5 y 2 m/s.
Debido a este doble sistema de inervación para el dolor, un estímulo doloroso
brusco origina con frecuencia una “doble” sensación de dolor: un dolor rápido y agudo
que se transmite al cerebro por medio de las fibras A δ, seguido (un segundo después
aproximadamente) por un dolor lento conducido por la vía de las fibras C. El dolor
agudo avisa rápidamente a la persona de la existencia de un elemento lesivo y, por
tanto, de la conveniencia de reaccionar de inmediato y alejarse del estímulo. El dolor
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
76
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
lento tiende a acentuarse con el tiempo; el resultado final consiste en el sufrimiento
intolerable de un dolor muy prolongado que obliga al sujeto a buscar alivio del dolor.
Después de penetrar en la médula espinal por las raíces dorsales, las fibras del
dolor terminan en las neuronas de las astas dorsales. También aquí existen dos sistemas
que procesan las señales dolorosas que se dirigen hacia el encéfalo (70, 71).
1.2.8.4 Transmisión medular del dolor
Al entrar en la médula espinal, los impulsos dolorosos siguen dos vías hasta
llegar al encéfalo, el haz neoespinotalámico para el dolor rápido y agudo, y el haz
paleoespinotalámico para el dolor sordo y crónico (35, 70, 71).
1.2.8.4.1 Haz neoespinotalámico del dolor agudo
Las fibras dolorosas rápidas de tipo A delta (δ) transmiten, sobre todo, el dolor
mecánico y el dolor térmico agudo. Estas fibras terminan principalmente en la lámina I
(lámina marginal) de las astas dorsales de la médula, donde excitan a las neuronas de
segundo orden del haz neoespinotalámico. De ellas parten fibras largas que cruzan
inmediatamente al lado opuesto de la médula por las comisuras anteriores y luego
ascienden en dirección al tronco encefálico por las columnas anterolaterales (35, 70,
71). (Figura 28)
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
77
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 28: Transmisión de los dos tipos de impulsos del dolor (agudo y rápido, sordo y crónico) según
Guyton, A. and J. Hall, Tratado de fisiología médica, ed. 10ª. 2001: McGraw-Hill Interamericana. Página
671.
Una vez en el tronco encefálico, algunas fibras del haz neoespinotalámico
acaban en la formación reticular del tronco encefálico, pero la mayoría llega hasta el
tálamo y termina en el complejo ventrobasal junto con la vía de la columna dorsallemnisco medial que conduce las sensaciones táctiles. Algunas fibras terminan también
en el grupo nuclear posterior del tálamo. Desde estas áreas talámicas se transmiten los
impulsos hacia otras áreas basales del cerebro y a la corteza somatosensitiva. (Figura
29)
El neurotransmisor empleado en la sinapsis medular en esta vía es el Glutamato,
es un neurotransmisor de corta duración, tan solo dura unos milisengundos, siendo este
neurotransmisor el encargado del dolor rápido y agudo (35, 70, 71).
Pedro José Antolinos Campillo
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78
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 29: Transmisión de las señales del dolor hasta el tronco encefálico, el tálamo y la corteza cerebral
de ambas vías dolorosas según Guyton, A. and J. Hall, Tratado de fisiología médica, ed. 10ª. 2001:
McGraw-Hill Interamericana. Página 672.
1.2.8.4.2 Vía Paleoespinotalámica para la transmisión del dolor sordo y
crónico.
Esta vía es un sistema más antiguo y conduce el dolor sordo y crónico a partir,
sobre todo, de las fibras de tipo C, aunque también transmite algunas señales
procedentes de las fibras de tipo A δ. Las fibras periféricas de esta vía terminan en las
láminas II y III de las astas dorsales que, en conjunto, se denominan sustancia
gelatinosa. Después, la mayoría de las señales atraviesa una o más neuronas adicionales
de axón corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lámina V, situada
también en las astas dorsales. Aquí, la última neurona de la serie emite axones largos
que, en su mayoría, se unen a las fibras de la vía rápida, atravesando primero la
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
79
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
comisura anterior hasta el lado contrario de la médula y ascendiendo, seguidamente,
hasta el encéfalo por esa misma vía anterolateral. (Figura 28).
Una vez en el tronco encefálico, la vía paleoespinotalámica termina en una
extensa zona del tronco encefálico. Sólo de una décima a una cuarta parte de las fibras
llegan hasta el tálamo, mientras que las demás terminan principalmente en tres áreas:
-
Los núcleos reticulares del bulbo, la protuberancia y el mesencéfalo.
-
El techo del mesencéfalo, en la profundidad de los tubérculos cuadrigéminos
superior e inferior.
-
O en la sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio.
Estas regiones inferiores del encéfalo ayudan a distinguir los diversos tipos de
dolor, porque los animales cuyo cerebro se secciona por encima del mesencéfalo para
impedir el acceso de los impulsos dolorosos al cerebro siguen mostrando signos
evidentes de sufrimiento cuando se induce un traumatismo en alguna parte del cuerpo.
Desde las neuronas de las áreas de dolor del tronco encefálico parten muchas
fibras cortas que conducen los impulsos dolorosos hasta los núcleos intralaminares y
ventrolateral del tálamo y hasta algunas partes del hipotálamo y otras regiones vecinas
de la base del encéfalo. (Figura 29).
En esta vía el neurotransmisor predominante es la sustancia P, la cual se libera
con mayor lentitud que el glutamato, y su concentración se eleva en un plazo de
segundos o incluso minutos, por lo tanto, el hecho de que perdure esta sustancia
favorece que la sensación sea más larga en el tiempo (70, 71).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
80
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.2.8.5 Concepto se sumación espacial, sumación temporal
y facilitación
Por su importancia con el dolor hemos decidido explicar este punto en este
apartado, ya que estos conceptos tienen mucho que ver en la intensidad de la señal
dolorosa que percibe el paciente. Estos distintos grados de intensidad se transmiten bien
por medio de un número creciente de fibras paralelas, o bien, enviando más potenciales
de acción a lo largo de una sola fibra. Estos dos mecanismos se llaman,
respectivamente, sumación espacial y sumación temporal.
1.2.8.5.1 Sumación Espacial
La potencia creciente de la señal se transmite por un número cada vez mayor de
fibras. Si cada fibra de un nervio se ramifica en cientos de minúsculas terminaciones
nerviosas libres, cuanto más fuerte sea el estímulo externo más fibras se reclutaran y
más aferencias recaerán sobre la misma neurona, de tal modo que una sola aferencia no
es suficiente para producir un potencial de acción, pero sí que predispone a la neurona a
ser despolarizada con otro estimulo, o lo que es lo mismo hace que el umbral de
despolarización disminuya durante el tiempo que la aferencia está presente (35, 70, 71).
(Figura 30 y 31).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
81
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 30: Despolarización parcial según Guyton, A. and J. Hall, Tratado de fisiología médica, ed. 10ª.
2001: McGraw-Hill Interamericana. Página 647.
Figura 31: Sumación espacial según Guyton, A. and J. Hall, Tratado de fisiología médica, ed. 10ª. 2001:
McGraw-Hill Interamericana. Página 647.
1.2.8.5.2 Sumación Temporal
Se trata de, al igual que en la sumación espacial, incrementar el número de
impulsos aferentes que recaen sobre una neurona, la única diferencia es que en la
sumación temporal una misma fibra aumenta la frecuencia de impulsos aferentes a la
neurona receptora (35, 70, 71). (Figura 32)
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
82
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 32: Sumación temporal según Guyton, A. and J. Hall, Tratado de fisiología médica, ed. 10ª. 2001:
McGraw-Hill Interamericana. Página 648.
1.2.8.5.3 Facilitación neuronal
Con frecuencia, el potencial postsináptico sumatorio tiene carácter excitador,
pero no se ha elevado lo suficiente como para alcanzar el umbral de excitación. Cuando
esto ocurre, se dice que la neurona está facilitada. Esto es, su potencial de membrana
está más cerca del umbral de descarga de lo normal, aunque todavía no haya llegado a
ese nivel. Por eso, otra señal excitadora que ingrese en la neurona de algún otro origen
puede excitarla con suma facilidad. Con frecuencia, las señales difusas del sistema
nervioso no excitan grandes agrupaciones de neuronas, sino que las facilitan para que
puedan responder rápida y fácilmente a las señales de otras fuentes (70, 71).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
83
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.3
Biomecánica nerviosa
En este punto trataremos de entender cómo se mueve el sistema nervioso, y
cómo éste se adapta frente al movimiento articular. Como hemos visto anteriormente, el
sistema nervioso es continuo aunque cambie la estructura del mismo, lo que hace que la
tensión inducida por un movimiento pueda ser transmitida a través de todo el sistema.
El nervio tiene la capacidad de deslizarse por sus tejidos anexos o interfaces,
entendiendo por interfaz mecánica “el tejido o material adyacente al sistema nervioso
que se puede mover independientemente del sistema” (72), un ejemplo de interfaz
mecánica es el canal carpiano. Asimismo, el nervio también posee la capacidad de
movimiento intraneural, es decir la capacidad de deslizarse que tiene los fascículos a
través de sus tejidos conectivos (24).
1.3.1 Biomecánica del nervio periférico
1.3.1.1 Concepto de estrés nervioso
Los nervios periféricos están expuestos a varios mecanismos de estrés, derivados
de las distintas condiciones fisiológicas normales impuestas por la postura y el
movimiento; entendiendo como estrés la fuerza que divide el área sobre la cual actúa y
puede ser aplicada a un nervio como tensión, compresión, fuerza de cizallamiento o
como la combinación de varias. (73-76). El estrés tensional puede ser aplicado a los
tejidos ya sea en paralelo o perpendicular al nervio, causando tensión longitudinal o
transversal en el nervio respectivamente. Cuando el movimiento articular causa una
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
84
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
elongación del lecho nervioso, el nervio es necesariamente colocado bajo tensión y se
acomoda a esta tensión tanto con el alongamiento como con el deslizamiento (77). La
deformación o cambio que existe en la longitud del nervio provocada por fuerzas de
tensión longitudinal es llamada estiramiento (strain) y se expresa típicamente como
porcentaje de elongación (74, 78-80). El desplazamiento o deslizamiento del nervio con
respecto a sus alrededores o interfaz es llamado excursión (81-83). La dirección de la
excursión puede ser longitudinal, transversa o ambas en relación a la dirección del
nervio, y es medida en milímetros (83, 84).
1.3.1.2 Concepto de contracción transversa
Hemos de recordar que las leyes físicas dicen que el área de sección transversal
de un objeto cilíndrico es reducida cuando el cilindro es alongado, por tanto, cuando el
nervio es alongado bajo una fuerza tensora experimenta una contracción transversa que
es resistida por el fluido que contienen las vainas de tejido conectivo intraneurales (77,
85). La magnitud de la intensidad de contracción transversa es mayor en la zona central
del segmento nervioso que es estirado (77) (Figura 33). Los nervios también pueden ser
comprimidos por fuerzas externas por aproximación de los tejidos adjuntos como,
músculos, tendones, huesos o por presiones derivadas de la envoltura extraneural;
provocando esta compresión nerviosa un desplazamiento de las sustancias intraneurales
en sentido longitudinal o transverso, tal y como se mostró en el nervio de la rata, una
compresión extraneural provoca un desplazamiento inmediato del fluido endoneural
hasta el borde del manguito de compresión cuando ésta es mantenida durante 5 o 10
minutos, y un desplazamiento mucho más lento se produce en el citoplasma
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
85
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
axoplasmático cuando la duración de la compresión es de horas (86). El daño del axón y
la mielina es mayor en el borde de la zona de compresión (86, 87), donde las fuerzas
cizallantes son mayores (88).
Figura 33: Esquema de nervio periférico situado bajo estrés físico longitudinal según Topp KS.,
Boyd BS. Structure and biomechanics of peripheral nerves: Nerve responses to physical stress and
implications for physical therapist practice. Physical Therapy. 2006. Vol 86: 92-109
1.3.1.3 Concepto de convergencia y divergencia nerviosa
La dirección y la magnitud de la excursión nerviosa depende de la relación
anatómica que guardan el nervio y el eje de movimiento articular (81, 89), de tal modo
que cuando el lecho nervioso es alongado, el nervio es situado bajo tensión, a la par que
le ocasiona un deslizamiento nervioso hacia la articulación, movimiento llamado
convergencia nerviosa (89-91). Por el contrario, si la tensión del lecho nervioso es
aliviada durante el movimiento articular, el nervio se realineará a lo largo del acortado
lecho nervioso deslizándose lejos de la articulación, este movimiento es llamado
divergencia nerviosa (89). La convergencia en el nervio mediano puede ser demostrada
durante la extensión de codo. El movimiento de elongación del lecho nervioso del
nervio mediano provocado por la extensión del codo, causa un deslizamiento hacia el
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
86
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
codo tanto del segmento del brazo como el del antebrazo (convergencia nerviosa),
siendo un deslizamiento proximal en el antebrazo y un deslizamiento distal en el brazo.
Por el contrario, la extensión de codo alivia la tensión en el lecho nervioso del nervio
cubital, provocando que el nervio cubital diverja del codo, dirigiéndose, por tanto, el
segmento del brazo hacia proximal y el segmento del antebrazo hacia distal (58).
(Figura 34).
Figura 34: Deslizamiento del nervio mediano (línea continua) y del nervio cubital (línea discontinua)
durante la flexo-extensión de codo y muñeca. Los desplazamientos son en milímetros siendo D distal y P
proximal según Topp KS., Boyd BS. Structure and biomechanics of peripheral nerves: Nerve responses to
physical stress and implications for physical therapist practice. Physical Therapy. 2006. Vol 86: 92-109
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Tesis para obtención de D.O.
87
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Cuando comienza el movimiento de un miembro, la excursión nerviosa ocurre
primero en el segmento nervioso que está junto a la articulación; como el movimiento
continúa, la excursión nerviosa se da en los segmentos nerviosos que progresivamente
están más alejados del movimiento articular (81, 89). Del mismo modo, la mayor
magnitud de excursión nerviosa es en los segmentos adyacentes al movimiento articular
y la menor excursión nerviosa ocurre en los segmentos más alejados de la articulación
(81, 89, 91).
1.3.1.4 Magnitud y dirección de la excursión nerviosa del
nervio mediano
La magnitud y la dirección de la excursión nerviosa del nervio mediano durante
los movimientos articulares del miembro superior más comúnmente usados en las
valoraciones clínicas están representadas en la siguiente tabla (58).
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Tesis para obtención de D.O.
88
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 2. Excursión del nervio mediano durante posiciones del miembro superior
seleccionadas.
N. MEDIANO
Movimiento articular
Lugar de Medición
Brazo
Codo
(medio)
Ext
Antebrazo
Muñeca
(medio)
Metacarpofalan
Dist 2.62
Hombro y codo inespecifico;
muñeca neutraa
dedos 2-5 (90º-0º)
Ext muñeca (0º- 60º)
Dist 1.8
Dist 4.2
Hombro 90º Abd; codo 0º.b
Dist 2.4
Dist 4.7
Hombro 45º Abd; codo 0º.b
Dist 4.3
Dist
Ext codo (90º-0º)
Posición del Miembro
Dist 9.2
Prox 3.0
Hombro 90º Abd; codo 10º.c
Hombro 90º Abd; muñeca
neutra.b
10.4
Prox 4.2
Hombro 90º Abd; muñeca
45º ext.b
Flex codo (0º-90º)
Prox
Dist 2.5
neutra.c
12.3
Abd hombro (10º-90º)
Prox 3.4
Hombro 90º Abd; muñeca
Codo 0º; muñeca neutra.b
Prox 5.2
Abd hombro (90º-110º)
Prox 4.4
Prox 1.4
Codo 10º; muñeca neutra.c
Add hombro (90º-30º)
Dist 4.7
Dist 1.5
Codo 10º; muñeca neutra.c
Las distancias son medidas en milímetros. Dist = Distal // Prox = Proximal // Ext = Extensión //
Flex = Flexión // Abd = Abducción // Add = Adducción.
a
Estudiado en sujetos vivos y medido con ultrasonidos (83).
b
Estudiado en sujetos vivos y medido con ultrasonidos (81).
c
Medido en cadáver fresco(79).
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Tesis para obtención de D.O.
89
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Del mismo modo que el estrés tensional causa una excursión nerviosa medible,
también provoca cambios en la tensión interna del nervio, igualmente, la elongación del
lecho nervioso que se produce durante el movimiento articular provoca un aumento de
la tensión intrínseca del nervio, siendo el aumento de esta tensión nerviosa mayor
cuanto más cercano esté el segmento nervioso a la articulación donde se produce este
movimiento (89, 91, 92). (Figura 35)
Figura 35: Estiramiento del nervio mediano (línea continua) y del nervio cubital (línea discontinua)
durante la extensión de codo seguida de extensión de muñeca, medido en porcentaje de estiramiento
según Topp KS., Boyd BS. Structure and biomechanics of peripheral nerves: Nerve responses to physical
stress and implications for physical therapist practice. Physical Therapy. 2006. Vol 86: 92-109
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Tesis para obtención de D.O.
90
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Como respuesta a colocar un nervio en una situación de estrés biomecánico
derivado de una posición o movimiento, el nervio sigue el camino de menor resistencia
(81), por lo que, las combinaciones de fuerza de tensión, cizallamiento y compresión
dan como resultado combinaciones de respuestas nerviosas como excursión,
estiramiento y contracción transversa. Debido a que las fuerzas biomecánicas del nervio
tienen una conexión muy intrincada, la secuencia y el rango de movimiento articular
afecta a la magnitud y dirección de la excursión (79, 81), a la magnitud del estiramiento
(79, 81, 92), y al grado de contracción transversa en los diferentes sitios a lo largo del
nervio (79). Una extensa revisión de la literatura nos permite formular tablas tanto del
rango de excursión (tabla 2) como del rango de estiramiento (tabla 3). Es importante
conocer la magnitud del estiramiento conseguido con el rango normal de movimiento
propuesto o exceder la magnitud sabiendo los resultados que habrá en los cambios
fisiológicos del nervio.
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Tesis para obtención de D.O.
91
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 3. Porcentaje de estiramiento en el nervio mediano durante posiciones del
miembro superior seleccionadas (58).
N. MEDIANO
Movimiento articular
Lugares de medición
Axila
Codo
Muñeca
3.04 ↑
3.72 ↑
8.34 ↑
8.73 ↑
Ext codo (90º-0º)
Inespecífica a
Hombro 80º Abd; codo 90º.b
2.0 ↑
Ext muñeca (0º- 60º)
Posición del Miembro
7.4 ↑
9.6 ↑
Hombro 90º Abd; codo 10º.c
8.44 ↑
4.81 ↑
Inespecífica. a
Hombro 80º Abd; muñeca 60º ext. b
3.6 ↑
3.7 ↑
Hombro 90º Abd; muñeca neutra. c
Abd hombro (90º-110º)
9.1 ↑
3.7 ↑
Codo 10º; muñeca neutra. c
Add hombro (90º-30º)
4.2 ↓
3.8 ↓
Codo 10º; muñeca neutra. c
Todas las mediciones son medidas como porcentaje de aumento (↑) o descenso (↓) del
estiramiento. Ext = Extensión // Abd = Abducción // Add = Aducción.
a
Estudiado en cadáveres embalsamados (92).
b
Estudiado en cadáveres frescos (80).
c
Estudiado en cadáveres frescos en la región transtorácica (79).
1.3.1.5 Factores que afectan a la competitividad del nervio
Existen muchos factores que afectan la competitividad del nervio, dictaminando
el nivel de tensión, excursión y contracción transversa durante el movimiento del
miembro (75, 93, 94):
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Tesis para obtención de D.O.
92
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.3.1.5.1 Relación entre estructura interna y lugar de paso del nervio
Como primer factor, encontramos que un estudio reciente ha medido mayor
competencia nerviosa en los segmentos nerviosos que cruzan articulaciones que en
aquellos que no cruzan articulaciones (95). El nervio mediano y el ciático muestran más
tensión in situ y menos rigidez en los segmentos que atraviesan el codo y la cadera que
en aquellos segmentos más distales; aunque existen hallazgos biomecánicos en el nervio
ciático de una correlación entre el número de fascículos y el área de sección transversal
del tejido conectivo del nervio, no hay tal correlación en el nervio mediano.
Inicialmente se pensó que había más fascículos y tejido conectivo en aquellos
segmentos nerviosos que cruzaban articulaciones (93), y más rigidez en aquellos
segmentos nerviosos con más fascículos (73, 93), sin embargo, estos conocimientos no
parecen ser ciertos para todos los nervios ni para todas las articulaciones (95); así pues,
la estructura interna del nervio es solamente un factor que afecta a la integridad nerviosa
en cuanto a la competencia del nervio.
1.3.1.5.2 Número de ramificaciones nerviosas
Como segundo factor, podemos hablar de la rigidez, la cual es mayor en
secciones de nervio largas y en las secciones nerviosas que tienen muchas
ramificaciones (77).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
93
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.3.1.5.3 Relación entre velocidad y rango de movimiento
Como tercer factor (velocidad-rango) encontramos que la rigidez nerviosa es
mayor cuando el nervio es elongado rápidamente, siendo el punto último de tensión
antes de que el fallo nervioso aparezca dependiente del rango de elongación. Justo en el
punto donde el nervio va a fallar la elongación nerviosa es menor cuanto mayor es la
velocidad a la que se aplica tensión en el nervio, es decir, cuanto mayor es el rango
menor es la capacidad que tiene el nervio de alongarse en su último punto antes de
fallar. Esta dependencia del rango es una característica de los tejidos que exhiben su
comportamiento viscoelástico (58).
1.3.1.6 Curvas carga-elongación y estrés-estiramiento
El comportamiento mecánico del segmento nervioso situado bajo tensión
longitudinal puede ser visualizado mediante la curva carga-elongación (96) o mediante
la curva estrés-estiramiento, en ésta última siempre que la fuerza esté dividida por el
área de sección nerviosa y la elongación se exprese como porcentaje. (Figura 36).
Cuando comienza la carga sobre el nervio, el alargamiento es relativamente notable a la
carga aplicada, como se observa en la primera parte de la curva. Estructuralmente, esta
mínima carga de tensión longitudinal es empleada en el enderezamiento del ondulado
tejido conectivo y de los axones del compartimento endoneural, y en la desaparición de
las periódicas bandas reflectoras del epineuro (93, 97, 98). Si la carga tensional sigue
aumentando, la elongación nerviosa sigue un ritmo constante, como se observa en la
segunda parte de la curva carga-elongación; la inclinación de esta parte de la curva es
una medida de la resistencia nerviosa a la deformación, llamada rigidez en la curva de
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
94
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
carga-elongación o módulo de elasticidad en la curva estrés-estiramiento. Una
inclinación muy pronunciada indica que el nervio tiene más rigidez y menos elasticidad
que un nervio con una inclinación menos pronunciada; llegado cierto punto, la cantidad
de fuerza aplicada comienza a deformar permanentemente ciertas partes del nervio, esta
última zona representa la transición entre la fase de elasticidad (estiramiento
recuperable) y la deformación plástica (permanente), hasta que finalmente, en la región
plástica de la curva, el nervio alcanza ésta última elongación y sufre un fallo mecánico;
en este punto, una pequeña carga de tensión crea un importante elongación del nervio
como causa de un fallo en la infraestructura del nervio, incluidas las capas perineurales.
Llegado a este momento, existen unos pocos elementos estructurales intactos que
proporcionan resistencia, pero el nervio se comporta como un material viscoso (96).
Figura 36: Curvas carga-elongación (A) y estrés-estiramiento (B) según Topp KS., Boyd BS. Structure
and biomechanics of peripheral nerves: Nerve responses to physical stress and implications for physical
therapist practice. Physical Therapy. 2006. Vol 86: 92-109
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95
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Un nervio in situ está bajo cierta carga tensional como evidencia la retracción
que experimenta un nervio cuando se corta in situ; este porcentaje de cambio en la
longitud es llamado tensión in situ (97), que es lo que aproximadamente se corresponde
en la curva estrés-estiramiento con el punto de transición entre la primera parte y la
segunda (fase de rigidez). La magnitud de la tensión in situ depende de la configuración
del lecho nervioso sobre el que esté el nervio; en una posición de relajación, la tensión
in situ es del 11% (97), por lo que se sugiere que la primera zona de la curva estrésestiramiento probablemente sea una propiedad intrínseca del nervio, lo que se evidencia
cuando se corta; por tanto, el nervio in situ ya presenta esta tensión, entrando de manera
inmediata en el módulo elástico (o zona de rigidez) cuando éste es sometido a una
tensión desde una posición de “reposo” (85). Ello es debido a que la tensión in situ es la
consecuencia directa de la acumulación de posiciones del nervio a lo largo de las
múltiples articulaciones.
Por tanto, para alongar el nervio debe ser superada la propia fuerza tensional
inherente del nervio. La elongación del nervio es la causa de la reducción del área de
sección transversal del nervio, a esta propiedad se le denomina como contracción
transversa (77), esta característica provoca un incremento de presión en el
compartimento endoneural. Un reciente modelo teórico sugiere que la vaina de tejido
conectivo más externa oprime el interior neural, el cual se encuentra presurizado,
influyendo de manera significativa en las propiedades biomecánicas del nervio que está
situado bajo una fuerza de tensión (77, 85). El incremento de presión producida en el
interior nervioso cuando el nervio es alongado contribuirá a la rigidez del nervio cuando
sea estirado (77). Cuando se quita la tensión, es probable que elasticidad del tejido
conectivo junto con la presión interna neural permitan hacer retroceder al nervio hasta
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
96
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
una sección transversal y una longitud similar a la inicial. Estudios recientes definen la
vaina central del nervio como la capa de células más internas del perineuro y sugieren
que esta capa proporciona una mínima resistencia a la elongación (99, 100). Con el
incremento de tensión, la separación estructural ocurre primero en esta vaina central,
luego en los axones y el tejido conectivo del interior del endoneuro, y finalmente en las
células y tejido conectivo de las vainas perineurales y epineruales; esto es importante
para entender que el daño axonal difuso que ocurre en el interior del endoneuro puede
suceder antes de que haya daño visible en el epineuro.
1.3.1.7 Curva estrés-relajación
Cuando el nervio es colocado bajo tensión y se mantiene hasta que se obtiene
una nueva longitud es necesaria menos fuerza para mantener la nueva longitud nerviosa,
esto se puede argumentar con la curva de estrés-relajación (76, 101).(Figura 37).
Figura 37: Curva estrés-relajación para demostrar las propiedades viscoelásticas del nervio según
Topp KS., Boyd BS. Structure and biomechanics of peripheral nerves: Nerve responses to physical stress
and implications for physical therapist practice. Physical Therapy. 2006. Vol 86: 92-109
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97
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
La mayor relajación ocurre en los primeros 20 minutos después de alcanzar la
elongación (76, 101). Cuando el nervio es estirado de manera lenta la relajación es
mayor y por tanto, el alargamiento también es mayor (76, 97, 101-103). En los tejidos
nerviosos alongados bajo una tensión fija, se usa tanto la relajación como la
deformación progresiva del nervio para describir de manera cuantitativa las propiedades
viscoelasticas del tejido nervioso (103), estas características pueden proporcionar algo
de protección a los nervios durante las posturas donde se ven sometidos a estiramientos
prolongados.
1.3.1.8 Respuestas
de
los
nervios
a
las
tensiones
repetitivas
Tensiones aplicadas de manera repetitiva también pueden afectar a la curva
estrés-estiramiento, de tal modo que si el estiramiento esta por debajo del 8%, el
estiramiento repetitivo no afecta a la curva estrés-estiramiento, como se observo en el
estiramiento del nervio ciático del conejo in situ (104); sin embargo, un estiramiento
nervioso repetitivo entre el 8% y el 10% de la capacidad del estiramiento nervioso
provoca una reducción de la pendiente de la curva estrés-estiramiento, indicando que el
nervio experimenta menos estrés y una sucesiva elongación, debido al incremento de la
competencia nerviosa y al descenso de la rigidez; nótese que la aplicación repetitiva de
una tensión consistente dará como resultado un progresivo aumento del estiramiento
nervioso, y elevados niveles de tensión/estiramiento dan como resultado alteraciones
fisiológicas y estructurales del nervio.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
98
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Por tanto, existen combinaciones de posiciones articulares que estiran nervios
concretos, como es el caso del nervio mediano o, como se llamo en su origen, test de
tensión del plexo braquial o test de Elvey (1979) (15). En estos casos el nervio se
desliza por las interfaces mecánicas y también se deslizan los fascículos nerviosos a
través de sus tejidos conectivos, haciéndose el nervio más estrecho, tomando aquí
importancia todas las cualidades anatómicas que el nervio presenta para poder adaptarse
a este estiramiento sin sufrir consecuencias, desde sus sistemas de irrigación vascular
hasta sus cambios estructurales en cuanto a la cantidad de tejido epineural, perineural y
endoneural (24).
1.3.2 Biomecánica del canal raquídeo y meninges
En lo que a las meninges se refiere, estas se estiran en flexión y se contraen en
extensión, existiendo una diferencia entre ambas posiciones de entre 5 y 9 cm. También
hemos de mencionar que la rotación también estira estas estructuras al igual que la
lateroflexión contraria (24, 60).
1.3.3 Biomecánica del sistema nervioso simpático
También es importante, describir la biomecánica de la cadena de ganglios
laterovertebrales del sistema nervioso simpático. Esta cadena de ganglios se estira en el
segmento lumbar y torácico con el movimiento de flexión, mientras que en el segmento
cervical es necesaria una extensión. Macnab en 1971 observó que la lesión producida en
el plexo simpático cervical en incidentes simulados de desnucamientos de monos era
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
99
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
producida en su gran mayoría en la fase de extensión. Sin olvidar los plexos simpáticos
que rodean a las arterias cervicales los cuales también se ven irritados por los
movimientos bruscos de aceleración y deceleración del raquis cervical (24).
1.3.4 Biomecánica del plexo braquial
El plexo braquial antes de dar sus ramos terminales en la región axilar
(aproximadamente), está en relación con todas las estructuras vistas en el recuerdo
anatómico, hemos de destacar los desfiladeros que constituyen el estrecho torácico
superior, donde los cordones del plexo braquial pueden verse afectados con relativa
facilidad, recordemos que estos desfiladeros son los formados por escalenos anterior y
medio, primera costilla y clavícula.
Shacklock, entre otros, observo movimientos importantes en el plexo braquial a
nivel del estrecho torácico superior, y estos son especialmente pronunciados con el
deslizamiento contralateral de la columna cervical y la prueba de neurodinámica del
mediano o ULTT 1 (según Butler) o Test de tensión del plexo braquial (según Elvey).
Así pues, el plexo braquial se desliza y estira por sus lechos cuando se aplica a
nivel local:

una flexión contralateral cervical.

una depresión de la cintura escapular, como también lo puso en evidencia
Sunderland quien observo que la depresión escapular produce un gran
aumento de tensión en las raíces cervicales de C4 a C7 (93).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
100
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

y un ascenso de la primera costilla. Aquí se pone de manifiesto la
importancia de la inspiración, la cual al ascender la primera costilla coloca
más tensión sobre el plexo.
Claro que también sufre tensión cuando a nivel distal el miembro superior se
coloca en posición en distintas posiciones, como:

abducción de articulación glenohumeral de 90º.

extensión de codo.

extensión de muñeca y dedos.
El plexo se comporta como cordones que se pueden estirar y deslizar desde
ambos extremos distal y proximal, de tal modo que su comportamiento biomecánico es
igual al del nervio periférico, ya que histológicamente se trata del mismo tejido.
Así pues, el plexo braquial se desliza en dirección proximal cuando el cuello
realiza flexión contralateral estando el miembro superior en posición de flexión de codo,
muñeca y dedos. Por el contrario, si partiendo de una abducción glenohumeral de 90º
colocamos extensión de codo muñeca y dedos lo que conseguiremos será un
deslizamiento caudal del plexo braquial. Mientras que si combinamos la flexión cervical
contralateral con extensión de codo, muñeca y dedos el plexo se tensa como la cuerda
de un arco, viéndose reducido su grosor (60).
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Tesis para obtención de D.O.
101
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.3.5 Biomecánica del nervio mediano
El nervio mediano se estira y desliza por su interfaces durante ciertos
movimientos del miembro superior (como se observa en las tablas 2 y 3), y por tanto su
movimiento está supeditado a la posición que ocupa en las distintas articulaciones y su
relación con los ejes de movimiento de las mismas. Así pues, el nervio mediano se verá
sometido a estiramiento en las siguientes posiciones articulares del miembro superior:

Articulación glenohumeral: Abducción de 90º o más, rotación externa
máxima, suele ser 90º.

Codo: Extensión.

Antebrazo: Supinación.

Muñeca: Extensión.

Dedos: Extensión.
Estos movimientos incrementan la tensión sobre el nervio mediano si añadimos
los movimientos que tensan al plexo braquial.
Hemos de recordar que el nervio se comportara deslizándose en dirección
craneal, caudal o tensándose dependiendo de cuál sea el orden de movimiento del
miembro superior (15, 24, 60).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
102
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.4
El whiplash o síndrome de latigazo
cervical
El denominado síndrome de latigazo cervical (SLC) o whiplash es una lesión de
la columna cervical que acontece generalmente tras la colisión de vehículos a motor, al
producirse una forzada extensión o flexión del cuello y una violenta oscilación de la
cabeza de delante hacia atrás o de atrás hacia delante unido a movimientos de
lateralidad y torsión forzada del cuello (105). Aunque según la Quebec Task Force se
define como: “El whiplash o SLC es un mecanismo enérgico de aceleracióndeceleración transferido al cuello. Puede ser el resultado de una colisión de vehículos a
motor posterior o lateral. El impacto puede provocar lesiones en los tejidos blandos u
óseos, lo que puede desencadenar una gran variedad de manifestaciones
clínicas”(106).
Oficialmente catalogada como una lesión menor, puede arrastrar síntomas y
dolores durante mucho tiempo algunos de menor categoría, como debilidad en los
músculos, dolores de cabeza o vértigos; otros, sin embargo, tienen una consideración
mayor, como lesiones musculares o neurológicas (107).
1.4.1 Clasificación del whiplash
Según la Québec Task Force el whiplash se clasifica según su gravedad en 4
grados (106):
-
Grado 0: No hay sintomatología del cuello ni signos físicos.
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Tesis para obtención de D.O.
103
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
-
Grado 1: Síntomas del cuello (dolor, rigidez o dolor a la palpación) sin signos
físicos.
-
Grado 2: Síntomas del cuello y signos musculoesqueléticos. Dividiéndose este
punto en dos:
o Grado 2a: Dolor en algunos puntos, pero la movilidad cervical es normal.
o Grado 2b: Dolor en algunos puntos, pero con movilidad cervical
restringida.
-
Grado 3: Síntomas de cuello y signos neurológicos: disminución o ausencia de
los reflejos tendinosos profundos, debilidad y déficit sensitivo.
-
Grado 4: Síntomas del cuello y fractura o luxación cervical.
1.4.2 Biomecánica del whiplash
La biomecánica de esta patología ha sido estudiada en profundidad a lo largo de
numerosos estudios (108-111) en los cuales se han usado fotografías a alta velocidad y
cinerradiografía (112, 113). Atendiendo a estos estudios se puede establecer una
secuencia biomecánica en el whiplash, tomando como ejemplo la colisión trasera en el
interior de un vehículo, que es por el contrario la situación más frecuente, pudiéndose
dividir entonces en distintas fases a tenor del tiempo que transcurre desde el impacto.
1.4.2.1 A los 50 milisegundos
En los 50 primero milisegundos tras el impacto no hay una respuesta del
cuerpo(111).
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Tesis para obtención de D.O.
104
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.4.2.2 A los 60 milisegundos
Cuando el vehículo es acelerado hacia delante, el respaldo del asiento contacta
primero con la región lumbopélvica, provocando que el asiento se desvíe hacia atrás
distanciándose de la parte superior del tronco(111). Debido a que la cabeza permanece
estacionaria, se produce una compresión cervical la cual acontece antes de que exista
una aceleración significativa hacia delante del tronco. La cadera, la columna lumbar y
torácica se desplazan hacia arriba y hacia delante.
1.4.2.3 A los 100 milisegundos
El tórax superior se mueve en dirección vertical hacia arriba y hacia delante,
debido sobre todo a la rectificación de la cifosis dorsal. El movimiento hacia arriba del
tronco comprime las cervicales desde abajo, pudiendo ser transmitida hacia la cabeza.
Esto se debe a que no se produce una solicitación de los tejidos blandos que, junto al
aplanamiento de la cifosis torácica debido al contacto con el respaldo del asiento, puede
cursar como mecanismo adicional para aumentar la compresión cervical. Como
resultado, a los 120 milisegundos, el centro de gravedad de la cabeza comienza a caer y
causa la rotación de la cabeza hacia atrás(111).
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Tesis para obtención de D.O.
105
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.4.2.4 A los 150 milisegundos
Se produce un movimiento anterior, desplazando el raquis cervical a extensión y
el tronco a flexión, dando lugar a una fuerza en dirección horizontal. Esto demuestra
que la columna cervical inferior es movida mucho más rápido que la columna cervical
superior durante el impacto(111). Este desplazamiento genera fuerzas de ruptura que
son transmitidas desde la zona de transición cervicodorsal (D7-D1) hacia C6 y el resto de
vértebras cervicales. A continuación, los tejidos blandos periarticulares a las vértebras
C7-C6 comienzan a ponerse en tensión, transmitiéndose ésta al resto de la columna
cervical hasta llegar a la cabeza. Esto genera una pérdida de la lordosis y una
deformación de la columna cervical en forma de “S”. Estas fuerzas de ruptura sólo
pueden ser transmitidas a los niveles adyacentes cuando los tejidos blandos se han
puesto en tensión. En este momento del impacto, la columna cervical es sometida a una
deformación sigmoidea, de tal forma que, los segmentos inferiores son desplazados en
extensión mientras que los segmentos superiores son desplazados en flexión(111). De
cualquier forma en una observación precisa, el ángulo de extensión de los cuerpos
vertebrales de las vértebras cervicales inferiores (C4-C6) aumenta más rápidamente que
el de las superiores (C1-C3) y el occipucio. La cabeza no muestra una extensión
significativa antes de los 150 milisegundos(111).
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Tesis para obtención de D.O.
106
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.4.2.5 A los 160 milisegundos
El tronco empuja la base del cuello y la cabeza hacia delante (hacia la flexión).
El desplazamiento hacia arriba del tronco alcanza su pico máximo a los 200
milisegundos con una amplitud de 9 cm, mientras que la cabeza alcanza el pico de
rotación posterior máximo de 45º en ese mismo instante(111).
1.4.2.6 A los 250 milisegundos
El tronco, el cuello y la cabeza están descendiendo hacia la flexión, siendo este
descenso completo a los 300 milisegundos(111).
1.4.2.7 A los 400 milisegundos
La cabeza alcanza su máximo desplazamiento hacia delante y comienza a
rebotar. Entre los 400 y los 600 milisegundos restituye su posición(111).
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107
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.5
Fisiopatología del whiplash
En este apartado expondremos las distintas afectaciones que el whiplash produce
en el hombre en sus diferentes ámbitos.
1.5.1 Ámbito físico
Describiremos aquí la afectación del whiplash desde su punto de vista más
físico, es decir cómo se van afectando las diferentes estructuras cervicales a lo largo de
las distintas fases del whiplash.
1.5.1.1 Afectación de las articulaciones interapofisarias
Ocurre durante los 100 primeros milisegundos tras el impacto, se observa una
deformación en flexión del cuello, con una pérdida de la lordosis cervical.
Tras los 50 primeros milisegundos, tanto la columna cervical superior como la
inferior son sometidas al movimiento de flexión. Las fuerzas de cizallamiento son
transmitidas inicialmente a través de los niveles más inferiores y posteriormente a través
de los niveles superiores, pero no alcanzan la parte superior cervical hasta el momento
final de esta primera fase. La deformación en cizallamiento también contribuye a la
rectificación del cuello(111).
En esta primera fase, las articulaciones interapofisarias se deslizan una sobre la
otra, el proceso articular inferior se mueve sobre el proceso articular superior, lo cual
genera una fuerza de compresión localizada. Esta compresión dentro de las
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
108
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
articulaciones interapofisarias (113) ocurre en el cenit de esta fase: a los 100
milisegundos después del impacto (114). Esta compresión sobre las carillas articulares
puede producir desgarros y hemartros sobre las mismas.
La cinemática lesional sobre las facetas articulares demuestra un componente
tanto de compresión como de deslizamiento. Esto provoca que la parte posterior de las
articulaciones sea más comprimida que la parte anterior de las mismas, generando un
mecanismo de pellizco y una distensión de la cápsula articular en la región anterior de
los cuerpos vertebrales (115).
1.5.1.2 Afectación de los discos intervertebrales
La afectación de los discos intervertebrales se produce entre los 100-200
milisegundos después del impacto. En esta fase, la columna cervical adopta una curva
en forma de “S”, debido al cambio de fuerzas de cizallamiento. La zona de mayor
conflicto articular se encuentra sobre los cuerpos vertebrales de C5-C6, que son las
zonas más móviles del raquis cervical. El momento de extensión llega a actuar en los
niveles inferiores de la columna cervical, mientras que el momento de flexión actúa en
los niveles superiores. En esta fase es cuando el tejido muscular comienza a reaccionar a
las fuerzas tensiles; sin embargo, en ocasiones necesita mayor puesta en tensión para
poder compensar(111).
Las lesiones en los discos intervertebrales producen a largo plazo en este tipo de
pacientes (116) cambios degenerativos radiológicos. Sin embargo, debido a las grandes
fuerzas de cizallamiento que acontecen en esta fase del impacto, es en este momento
en el cual los discos intervertebrales sufren mayor compresión y riesgo de desgarrarse.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
109
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Este mecanismo de cizallamiento del disco se ve más acusado por el movimiento de
rotación anormal (117, 118), pero no excesivo impreso sobre los cuerpos vertebrales
(119).
1.5.1.3 Afectación del tejido muscular
Ya en la fase final (a partir de los 200 milisegundos) se produce el movimiento
de extensión y posterior flexión del cuello más allá de sus límites fisiológicos. Las
fuerzas de cizallamiento y tensíles continúan actuando en todos los niveles. A los 180
milisegundos después del inicio del impacto, la cabeza alcanza la máxima extensión y
comienza a rebotar, hacia la flexión(111).
Por otro lado, en esta fase los músculos son reclutados de forma exhaustiva,
dando lugar a un reforzamiento de las estructuras articulares, y moderando el
desplazamiento angular de la cabeza. De cualquier forma, en el momento en que los
músculos son activados, la compresión de la columna cervical y los movimientos
intersegmentario de las vértebras, los cuales parecen ser críticos en el proceso lesional,
ya han acontecido(111).
Debido al excesivo trabajo de sostén muscular, se han realizado estudios en los
que se visualizan desgarros y distensiones musculares mediante examen por ultrasonido
y resonancia magnética nuclear (120). En estos casos los músculos presentaban
desgarros parciales o totales, aunque en la mayoría de los casos se evidenciaban en la
clínica reacciones de tipo contractura.
Además de contracturas y desgarros musculares, el tejido muscular puede cursar
con desarrollo del síndrome de dolor miofascial, caracterizado por la presencia de punto
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
110
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
gatillo miofasciales (121). Debido a la complejidad de este tema, consideramos
necesario su explicación en posteriores análisis detallando la patomecáncia muscular.
1.5.2 Ámbito osteopático (Whiplash Cráneo-Sacro)
Desde el punto de vista osteopático tenemos el whiplash cráneo-sacro, el cual se
divide en 4 fases, que serán explicadas a continuación:
1.5.2.1 Fase I
Se produce una flexión de la región lumbosacra y de las caderas debido al
empuje en dirección posteroanterior del respaldo. Esto genera una fuerza de compresión
axial en dirección craneal lo cual desencadena una coaptación de las carillas articulares.
La fuerza horizontal del choque trasero se transforma en una fuerza vertical, lo cual
conlleva que el sacro se levante sobre los ilíacos. Esta fase del whiplash cráneo-sacro
acontece durante los primeros 70 milisegundos tras la colisión (54, 122-124). (Figura
38).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
111
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 38: Fase I del whiplash cráneo-sacro según Ricard, F., Tratamiento osteopático de las algias de
origen cráneo-cervical. Cervicalgias, tortícolis, neuralgias cervicobraquiales, cefaleas, migrañas,
vértigos. 2000, Madrid: Escuela de Osteopatía de Madrid.
1.5.2.2 Fase II
Se produce un movimiento de extensión de la cabeza, lo cual conlleva un
encastramiento del occipucio entre los temporales dando lugar a una lesión de
anterioridad occipital (estado de flexión del occipucio), y una lesión de compresión de
la sincondrosis esfenobasilar (54, 125).
Debido al choque posterior, se produce una pérdida de la cifosis dorsal, dando
lugar a disfunciones en anterioridad (ERS bilateral según las leyes de Fryette) de la
región torácica superior (D2-D5) (54).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
112
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Estas dos disfunciones en el occipucio y en la región dorsal superior provocan
fuerzas de cizallamiento sobro la zona de transición cérvico-dorsal (charnela cérvicodorsal), dando lugar a la presencia de disfunciones en lateralidad de esa zona (54).
Esta fase del whiplash cráneo-sacro acontece durante los 100-200 milisegundos
tras la colisión (54). (Figura 39).
Figura 39: Fase II del whiplash cráneo-sacro según Ricard, F., Tratamiento osteopático de las algias de
origen cráneo-cervical. Cervicalgias, tortícolis, neuralgias cervicobraquiales, cefaleas, migrañas,
vértigos. 2000, Madrid: Escuela de Osteopatía de Madrid.
1.5.2.3 Fase III
Esta fase es aquella en la que el cuerpo entero es desplazado hacia anterior
separándose del respaldo. En esta fase la cabeza recobra momentáneamente el plano
horizontal; sin embargo con la presencia de una disfunción en el occipucio. Este
desplazamiento anterior del tronco genera una disfunción sacra debido al ascenso de
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
113
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
éste acontecido en el mismo instante tras el impacto. Esto genera una anteriorización del
sacro (estado de extensión sacra, ya que la base se anterioriza y el cóccix se
posterioriza), lo cual conlleva una pérdida del ritmo cráneo-sacro (126). Esta fase del
whiplash cráneo-sacro acontece durante los 200-250 milisegundos tras la colisión (54).
(Figura 40).
Figura 40: Fase III del whiplash cráneo-sacro según Ricard, F., Tratamiento osteopático de las algias de
origen cráneo-cervical. Cervicalgias, tortícolis, neuralgias cervicobraquiales, cefaleas, migrañas,
vértigos. 2000, Madrid: Escuela de Osteopatía de Madrid.
1.5.2.4 Fase IV
En esta fase el cuerpo termina por desplazarse en flexión y separando la parte
superior del tronco del asiento. Es en esta fase cuando se producen las tensiones más
importantes en toda la musculatura paravertebral del raquis cérvico-dorsal (54). (Figura
41).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
114
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 41: Fase IV del whiplash cráneo-sacro según Ricard, F., Tratamiento osteopático de las algias de
origen cráneo-cervical. Cervicalgias, tortícolis, neuralgias cervicobraquiales, cefaleas, migrañas,
vértigos. 2000, Madrid: Escuela de Osteopatía de Madrid.
1.5.2.5 Lesiones osteopáticas más importantes
Lesiones más importantes del whiplash cráneo-sacro son las siguientes:
-
Encastramiento del occipital sobre temporales; lo que conlleva una alteración
del Agujero Rasgado Posterior (ARP) y las estructuras que lo atraviesa (39, 40,
54, 125, 127).
-
Compresión de la sincondrosis esfenobasilar (125).
-
Encastramiento del sacro sobre los iliacos (39, 40, 54, 126).
-
Anterioridades torácicas (54, 122-124).
-
Perdida del sincronismo de flexión extensión entre el occipucio y sacro (54, 126129).
-
Tensión Dural (39, 40, 54, 128, 129).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
115
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.6
Fisiopatología nerviosa
El nervio periférico básicamente se puede ver afectado por dos patologías
distintas, como son la patología intraneural y la extraneural, o la combinación de ambas.
La patología intraneural menor afecta a las vainas que recubren a los axones,
como pudiera ser el caso de un epineuro cicatrizado, dejaremos por tanto a un lado
aquella patología intraneural mayor que afecta a los axones, como pudiera ser el caso de
una desmielinización (24).
En lo que respecta a la patología extraneural implica a todos los tejidos que
rodean al grueso del nervio o lo que es lo mismo, la interfaz mecánica por donde se
desliza el nervio, así pues en este punto podemos tener sangre que oprime al nervio en
su paso por algún desfiladero, un epineuro patológicamente unido a una interfaz, una
inflamación del músculo o tejido adyacente al nervio que provoque una compresión del
mismo, como puede ocurrir en el foramen de salida del nervio raquídeo cervical (como
hemos visto anteriormente en el ámbito físico). Aunque si bien es cierto, lo más normal
es que tanto la patología intra como la extraneural confluyan en un mismo proceso
patológico, aunque siempre existirá un predominio de una sobre la otra (24).
Atendiendo a los procesos patológicos por los cuales se puede dar una lesión
nerviosa menor, podemos dividir éstos en dos, procesos patológicos vasculares y
procesos patológicos mecánicos, en la mayoría de la patológica nerviosa menor ambos
factores confluyen (24).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
116
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.6.1 Afectación vascular
Como hemos visto en el recuerdo anatómico, el flujo de sangre de un nervio
periférico está regulado por nervios, que son los nervios vasculares (nervi vasorum) (6769). Los principales tipos de fibras nerviosas son nociceptores y fibras simpáticas, ya
que son las encargadas del control. Cuando se estimulan, además de producir dolor
potencialmente (130), los nociceptores (fibras C) del tejido conjuntivo del nervio
ejercen un efecto vasodilatador sobre los vasos sanguíneos locales, esto se logra
liberando sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calcitonina en sus
terminaciones de la pared de los vasos sanguíneos del nervio (131-134); la liberación de
estas sustancias vasoactivas y proinflamatorias en los nociceptores del nervio es tónica
y está sometida a cambios, dependiendo de si se estimulan o se sedan. La estimulación
de los nociceptores del nervio desencadena el aumento del flujo de sangre intraneural en
el lugar de la estimulación (135), esto es especialmente importante porque una
estimulación mecánica repetida es probable que aumente el flujo de sangre intraneural
y, si es excesiva, originan una respuesta inflamatoria o edematosa en el nervio.
Al mismo tiempo que los nociceptores del nervio producen una vasodilatación
en el nervio, las terminaciones simpáticas que entran en el nervio junto con los vasos
sanguíneos contrarrestan el efecto con una vasoconstricción y reducción del flujo
sanguíneo intraneural (136, 137). Esta función es similar a la que se produce en los
tejidos musculoesqueléticos.
En resumen, entre los efectos vasodilatadores de los nociceptores del nervio y
los efectos constrictores de la innervación simpática del nervio se produce una compleja
acción de equilibrio. El equilibrio puede alterarse por cambios adversos en la mecánica
Pedro José Antolinos Campillo
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117
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
o fisiología, como en la irritación por fricción, presión excesiva o estiramiento o
alteración de la fisiología del nervio (60).
1.6.2 Afectación mecánica o física
Las propiedades estructurales y biomecánicas del nervio normal pueden verse
modificadas como respuesta al estrés físico al que es sometido el nervio derivado de
movimientos y posturas. Se define estrés físico como la fuerza o carga que actúa sobre
un área o tejido determinado (74-76). Existen varios conceptos que perfilan la Teoría
del Estrés Físico (138), como:
Primero, niveles de estrés físico más bajos que los requeridos para el
mantenimiento del tejido (estrés bajo), da como consecuencia una reducida habilidad
del tejido para tolerar niveles posteriores de estrés y es coherente con la plasticidad del
tejido y con la respuesta a la demanda funcional.
Segundo, niveles de estrés físico situados en el rango de lo que el tejido requiere
para su mantenimiento (estrés normal) son considerados como mantenimiento del
equilibrio y no requiere ningún tipo de adaptación del tejido.
Tercero, niveles de estrés físico que exceden el rango requerido por el tejido
para su mantenimiento (estrés alto) tiene como resultado un aumento en la tolerancia del
tejido al estrés como resultado de un esfuerzo del tejido para mantener la demanda
mecánica.
Cuarto, niveles de estrés físico que exceden la capacidad de algunos
componentes del tejido (estrés excesivo) provocan lesión tisular.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
118
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Quinto, niveles donde el estrés físico es extremo (estrés extremo) dan en
consecuencia una muerte tisular.
Finalmente, es importante conocer que el nivel de estrés físico es una evaluación
compuesta de distintas variables como, magnitud, tiempo, dirección y tipo de estrés
(58). (Figura 42).
Figura 42: Esquema de los diferentes grados de estrés a los que puede ser sometido un nervio según
Topp, K. and B. Boyd, Structure and biomechanics of peripheral nerves: Nerve responses to
physical stress and implications for physical therapist practice. Physical Therapy, 2006. 86: p.
92-109.
Cuando el tejido nervioso se ve sometido a una agresión mecánica como puede
ser una compresión, entonces se desarrolla en las vainas del tejido nervioso una
inflamación, y ésta ya sea del nervio o de su entorno puede llevar un aumento de la
mecanosensibilidad de las fibras C y Aβ (21, 139, 140). En la clínica, los cambios
inflamatorios pueden contribuir a la alodina nerviosa bajo la presión digital a lo largo
del trayecto nervioso. La mecanosensibilidad del nervio inflamado cuando éste se ve
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
119
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
sometido a un estiramiento dentro del rango fisiológico también ha sido demostrada
(139). Clínicamente, los resultados positivos del ULTT1 son probablemente debidos, en
parte, al aumento de la mecanosensibilidad del nervio tras la inflamación.
Como acabamos de ver, puede haber inflamación por principios mecánicos,
vasculares o por ambos. Tras la inflamación se secreta sustancia P y, por tanto se
estimulan las fibras C, siendo este estimulo llevado hacia el asta dorsal de la médula,
donde participará en la facilitación de la metámera correspondiente (23).
Es importante hacer mención a la importancia del flujo axoplasmatico, así pues,
si la presión, ya sea por el edema o por alguna fuerza externa, es lo suficientemente
fuerte y se mantiene durante el tiempo necesario, se puede ver afectado el flujo
axoplasmático tanto el retrogrado como el anterogrado. Dahlin y McLean en 1986
demostraron que un transporte axonal rápido no se alteraba con presiones de 20 mm Hg
durante dos horas, aunque una presión de 30 mm Hg durante dos horas si que producía
un enlentecimiento importante (141). Así pues, el bloqueo es un efecto gradual y
proporcional a la magnitud y duración de la presión (23). En el modelo del conejo se ha
demostrado que una compresión extraneural aguda de 20 mm Hg reduce el flujo venoso
intraneural (142), estando el flujo arterial y el de los capilares endoneurales obstruidos
con presiones de 50 a 70 mm Hg (143) y 80 mmHg (142) respectivamente. En humanos
el flujo sanguíneo intraneural y las respuestas sensoriales están bloqueadas con
presiones del tejido extraneural de 45 mm Hg por debajo de la presión arterial (144), de
tal modo que un estrés compresivo de solo 30 mm Hg, si es mantenido durante 2 horas,
dará como resultado un edema endoneural (145), y si es mantenido durante 8 horas
causará una presión endoneural lo suficientemente alta como para dañar el flujo
sanguíneo (146); se piensa que el edema endoneural es consecuencia de un daño
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
120
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
isquémico provocado en los capilares endoneurales, en las células endoteliales y como
consecuencia de una alteración en la barrera hemato-nerviosa, siendo está misma
compresión de 30 mm Hg mantenida durante 8 horas suficiente para dañar tanto el
transporte axonal anterógrado como el retrógrado (141, 147). Si aumentamos la presión
obtendremos grandes daños en los tejidos; así fuerzas compresivas de 150 mm Hg
mantenidas durante 30 minutos producen una degeneración del 30% de las fibras
distales (86), y fuerzas compresivas de 200 y 400 mm Hg mantenidas durante 2 horas
causan un bloqueo del transporte axonal de 1 y 3 días respectivamente (148).
Las consecuencias patológicas de una compresión prolongada incluyen: edema
subperineural; inflamación; depósitos de fibrina; activación de los fibroblastos
endoneurales, de los mastocitos y de los macrófagos; demielenización; degeneración
axonal; y fibrosis (145). Con lo que la inflamación favorece el incremento de presión en
el endoneurio, a la vez que también dificulta la correcta vascularización del nervio ya
que el incremento de presión también afectara a los vasa nervorum facilitando así la
isquemia, así que llegado este punto el nervio presenta tanto lesión intraneural como
extraneural y tanto de tipo mecánico como vascular. Dependiendo de la localización del
edema podemos encontrar la fibrosis tanto entre las propias vainas de tejido conjuntivo
como alrededor del propio nervio, en cualquier caso la biomecánica neural se verá
afectada, sin pasar por alto que el propio volumen aumentado del tejido conjuntivo
puede ser causa en si misma de presión intraneural y de isquemia, produciendo un ciclo
autoirritativo, pudiendo incluso darse el caso que en la cicatriz se engloben axones
inmaduros formando entonces un foco ectópico de impulsos aferentes o neuroma (149).
Si la compresión se prolonga en el tiempo, más allá de un mes comienzan a aparecer
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
121
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
conexiones aberrantes axonales fuera del perineuro, lo que también fue observado por
Sommer y col., dando lugar a más focos ectópicos (150-152).
Se piensa que estos hallazgos patológicos son resultado tanto del un fenómeno
inflamatorio como de los cambios celulares, e incluyen cambios en la barrera hematonerviosa, un espesamiento del perineuro y del epineuro, un adelgazamiento de la
mielina, una demielenización y degeneración de los axones en el fascículo periférico, y
un enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa.
Se ha observado un daño directo sobre la mielina y los axones como
consecuencia de una compresión extraneural tan pequeña como unos 50 mm Hg
mantenidos durante 2 minutos (86), el porcentaje de fibras dañadas aumenta con el
incremento de la fuerza.
Después de la lesión y reparación nerviosa, el segmento reparado es más rígido
de lo normal, hasta que el nervio alcanza las propiedades normales transcurren siete
semanas (153).
La compresión de baja magnitud y de corta duración es bien tolerada por los
nervios y constituye un estrés normal. Sin embargo, si la compresión es mantenida y
aparece la isquemia, dará como resultado un edema endoneural y cambios fibróticos que
pueden alterar la respuesta biomecánica al posterior estrés. Una compresión de la
suficiente magnitud sobre axones rotos causará una inmediata reducción en la
elongación mecánica y una rigidez nerviosa. En este caso, durante el periodo temprano
de post-lesión, el cuidado debería ser para proteger el segmento dañado incluso del
estrés normal. De 2 a 3 semanas tras la lesión, el segmento dañado tendrá una mayor
rigidez biomecánica que el segmento no dañado. Por este motivo, la longitud nerviosa
necesaria para el rango completo de movimiento vendrá dada por la competencia de los
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
122
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
segmentos no dañados del nervio. Después de algunas semanas, el estrés físico del
segmento en curación puede ir aumentando de una manera progresiva, haciendo este
segmento un esfuerzo para lograr la remodelación del tejido conjuntivo y devolver la
funcionalidad a una zona en continuo estrés físico (58).
En casos de compresión crónica la descompresión es de vital importancia. La
terapia física debería estar enfocada a la reducción de la inflamación, mejorar el flujo
sanguíneo y tratar de mejorar la capacidad del nervio al estiramiento y deslizamiento
(58).
A todo esto hay que añadir que si la lesión se produce en la raíz nerviosa a parte
del proceso patológico desarrollado, también puede verse afectado el ramo simpático
del ganglio sensitivo de la raíz dorsal, el cual también ha sido observado de manera
experimental, y puede ser otra fuente de evocación de descargas espontáneas anormales
que ocurren tras un daño en el nervio periférico o en la raíz (154-157).
En resumen, los cambios del nervio periférico causados por la lesión menor del
nervio son extensos. Quedando demostrada la bajada del umbral de estimulación de las
terminaciones de las fibras C en el lugar del traumatismo del nervio, incrementando así
la frecuencia de descarga de impulsos espontáneos (23).
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Tesis para obtención de D.O.
123
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.6.3 Cambios en el sistema nervioso central (SNC)
1.6.3.1 A nivel inferior (medular)
Los impulsos anormales de las fibras C junto con la perdida de los impulsos de
las fibras Aβ en el asta dorsal (recordar que las fibras Aβ son las fibras mielinizadas
sensitivas que informan del tacto, presión y vibración) conduce a cambios en la
sensibilización del SNC inferior o medular y cambios en los procesos sensoriales (158,
159), la clave del cambio es que las fibras C evocan un hiperexcitabilidad central,
comprometiendo una activación de los receptores de N-metil D-aspartato (NMDA);
probablemente este cambio del sistema nervioso central este bajo una hiperalgesia
secundaria supeditada por las zonas alrededor de la lesión o por la inflamación, lo que
conlleva un incremento de la respuesta sensitiva hacia el SNC y por tanto un bombardeo
de información en el SNC (160). Normalmente, existe una significativa convergencia o
divergencia de los impulsos sensoriales en el asta dorsal con las neuronas vecinas,
existiendo un solapamiento de los territorios. En el tipo de dolor crónico en las ratas, un
incremento en el tamaño del campo de recepción en el asta dorsal es lo habitual, lo que
explica como los síntomas pueden extenderse fuera del dermatoma normal (161).
La perdida inicial de fibras Aβ en la lesión nerviosa crónica y por otro lado la
perdida de modulación inhibitoria periférica en el asta dorsal, puede ser el comienzo de
la conducta dolorosa. Estudios con ratas con inflamación y daño nervioso demostraron
que esta hiperexcitabilidad conduce a la muerte de algunas neuronas en la lámina I y II
del asta dorsal; esta región es conocida por contener un alto número de interneuronas
inhibitorias, y la continua hiperexcitabilidad puede estar supeditada en parte por un
descenso general del campo circundante inhibitorio (162).
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124
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Un impulso sensorial anormal o/y nuevo con pérdida de los mecanismos
inhibitorios es el resultado de la sensibilización de las neuronas del asta dorsal
encargadas del desarrollo de la transmisión de la información a los centros superiores.
La extensión de la sensibilización central puede depender de un nivel inicial de
excitación en el asta dorsal previo a la lesión. Seltzer y col. en el 1991 demostraron
niveles aumentados de una conducta dolorosa anormal en ratas tras usar un estimulador
eléctrico de las fibras C previo a la lesión nerviosa (163), esto indica que un estímulo
nocivo previo a la lesión nerviosa puede crear un efecto en el sistema nervioso central
que amplifique el efecto de la lesión nerviosa.
Existe controversia sobre hasta qué punto el cambio dentro del SNC medular
puede llegar a ser lentamente perpetuado o requiere del desarrollo de un impulso
periférico nocivo para mantener dicho cambio. En experimentos sobre animales la
sensibilización central no dura más de una hora con una estimulación periférica (164);
el dolor de origen periférico es amplificado por la sensibilización central y esta
amplificación será mantenida mientras la estimulación nociva periférica este presente
(165).
Clínicamente, los bloqueos nerviosos de los nervios periféricos pueden abolir o
reducir sustancialmente las grandes áreas que permanecen con: hiperalgesia, alodina y
también presumiblemente pueden presentar unos reflejos simpáticos anormales (166),
estos resultados sugieren que, la mayor parte de los cambios centrales a nivel medular
requieren un continuo impulso sensorial para mantener dichos cambios.
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Tesis para obtención de D.O.
125
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
1.6.3.2 A nivel superior (encefálico)
Pero tan importante es la facilitación del SNC medular como la facilitación del
SNC superior, así pues hemos de tener en cuenta el sufrimiento previo a la lesión que
presenta el paciente el cual a nivel superior puede confluir con el estimulo doloroso
periférico e incrementar o perpetuar el dolor, de tal modo que tendremos diversos
estudios que demuestran que pacientes con sufrimiento previo a la lesión, ya sea
psicológico (estrés o ansiedad) como físico, facilitan el dolor a nivel central superior,
con lo que una nueva aferencia dolorosa es potenciada (167-171); así pues, Koelbaek
Johansen y col. 1999 supusieron que si existen pacientes con sufrimiento crónico con
una interpretación y respuesta al dolor diferente con respecto al estimulo físico,
entonces debe de haber algún tipo de hiperalgesia central (172), por tanto, no hay que
obviar que los sujetos con whiplash también tienen un sufrimiento psicológico añadido
(173).
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Tesis para obtención de D.O.
126
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
2. Planteamiento
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Tesis para obtención de D.O.
127
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tras la introducción podemos observar la relación existente entre la región
suboccipital con el plexo braquial, así como las relaciones que guardan la
sintomatología del paciente con whiplash con el test neurodinámico del mediano, y por
tanto, podemos presentar ahora la justificación del estudio, hipótesis y objetivos.
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Tesis para obtención de D.O.
128
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
2.1 Justificación del estudio
En los pacientes con whiplash existe afectación de la articulación zigapofisaria,
en los discos, ligamentos, músculos y tejido neural. En lo que respecta al tejido
nervioso, se demostró que las primeras lesiones ocurrían en las raíces cervicales, en los
ganglios de las raíces dorsales (sensitivas) y en el cordón espinal. Las raíces nerviosas
pueden llegar a ser irritadas como consecuencia del proceso inflamatorio de las
estructuras vecinas como el disco o las articulaciones zigapofisarias (27).
La irritación del tejido nervioso sensibiliza a aquellas fibras C que dependen de
la estimulación mecánica, debido a la continua producción de descargas ectópicas desde
el tejido neural con o sin degeneración neuronal (140, 174, 175).
La sensibilización de los nociceptores dentro del nervi nervorum también puede
desempeñar un papel importante en el dolor del paciente, aunque se cree que la
actividad de esta fuente nociceptiva es demasiado pequeña y no es suficiente para
generar este tipo de dolor neuropático (140, 175), no obstante, la sensibilización del
tejido nervioso ha sido observada para demostrar las respuestas hiperálgicas a la
estimulación mecánica (176, 177).
Una respuesta patológica al test neurodinámico del plexo braquial (o test
neurodinámico del mediano) es determinada como la reproducción del dolor del
paciente, coincidiendo con una disminución del rango de movimiento (normalmente del
codo) (24, 60), algunos investigadores pensaron que estaba relacionado con el principio
de una protección muscular (178-180). Tal y como demostró Jabezadeh y col en el
2005 utilizando la EMG de varios músculos del miembro superior, la respuesta del
reflejo flexor de retirada ocurre también en gente sana, comenzando la actividad
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Tesis para obtención de D.O.
129
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
muscular antes que el dolor en aquellos músculos implicados en el reflejo flexor de
retirada, con lo que sostienen que la causa de que exista contracción muscular de varios
grupos musculares es para proteger tanto al nervio mediano como sus raíces cervicales
de una tensión excesiva, siendo muy importante la actividad muscular del trapecio
superior para proteger las raíces cervicales. También demostraron que el hecho de que
se produzca una activación de la musculatura implicada en el reflejo de retirada antes de
que aparezca el dolor quiere decir que es muy probable que haya mecanorreceptores en
el nervio estirado, los cuales se activan antes de sentir dolor (181).
Algunos estudios han investigado la mecanosensibilidad de los troncos nerviosos
del miembro superior en los desordenes asociados al whiplash, a pesar de que se sugiere
que el tejido nervioso está implicado como factor contribuyente a los síntomas del
paciente (172, 182); así pues, Quintner (1989) investigó las respuestas al test del plexo
braquial en sujetos con whiplash crónico con dolor en brazo y parestesia, y sugirió que
en el 89% de los casos estaba involucrado el tejido nervioso sensitivo cervical (1).
En el 2001, se demostró la presencia de signos de irritación del plexo braquial en
el 38% de los sujetos con whiplash en el tiempo entre 1-12 semanas tras la lesión (13).
La hiperalgesia del tejido nervioso periférico también ha sido demostrada
usando algómetros de presión en los pacientes con whiplash crónico. Estudios como el
de Sterling y col. revelaron el umbral de dolor bajo presión sobre el tronco nervioso
periférico del miembro superior en sujetos con o sin dolor de brazo (14), además,
también ha sido demostrada una disminución global del umbral del dolor mecánico
tanto en el lugar de la lesión como a distancia del mismo, sugiriendo una
hipersensibilidad del sistema nervioso central (16).
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130
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Otros estudios también han apoyado la involucración de la alteración de los
mecanismos que procesan el dolor central en el whiplash (172, 183).
La demostrada mecanosensibilidad bajo la presión del nervio periférico del
miembro superior junto con la posible hipersensibilidad del sistema nervioso central
creemos que podría ser factores que favorecen la persistencia del dolor en el whiplash,
estos factores pueden influir en los hallazgos obtenidos mediante el test del plexo
braquial y la interpretación de dichos hallazgos.
2.1.1 Justificación
de
la
positividad
del
test
neurodinámico del nervio mediano
Estudios recientes muestran resultados que indican que sujetos con whiplash
poseen una respuesta hiperalgica al test del plexo braquial (o del mediano) (14).
La disminución del rango de movimiento durante el test ha sido propuesta como
una supeditación al incremento de actividad muscular, directamente relacionada con la
respuesta dolorosa, por tanto, se trata de una respuesta como mecanismo de protección
frente al dolor del tejido nervioso (179-181, 184), siendo la extensión de codo el último
movimiento a introducir y también siendo este movimiento el que produce un gran
estrés en el nervio mediano por estiramiento del propio nervio y de las raíces nerviosas
del plexo braquial (92, 181, 185-187).
Esta actividad muscular es comúnmente reclutada vía sistema nervioso central
para prevenir el dolor asociado al tejido nervioso por la provocación mecánica (176,
188).
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131
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Es sabido que tanto en estudios sobre humanos como en animales la facilitación
del reflejo flexor de retirada ocurre en presencia de un impulso aferente de las fibras C
desde varios tejidos como músculos, articulaciones y tejido nervioso (189-192), ello
ocurre como consecuencia de alteraciones en las interneuronas del asta dorsal
involucradas en vías reflejas de las neuronas motores alfa (193).
La perdida bilateral de la extensión de codo en los sujetos con whiplash
mostrada en el estudio de Sterling y col. 2002 puede reflejar una facilitación del reflejo
flexor de retirada ocurrido como consecuencia de una hiperexcitabilidad del sistema
nervioso central, y a lo que se añade a una facilitación de la respuesta motora
(indicativo de una disminución del umbral de estimulación mecánica), la escala visual
analógica (EVA) es también significativamente mayor en aquellos sujetos con whiplash
frente a una estimulación mecánica; estas respuestas hiperálgicas sugieren también una
sensibilización del sistema nervioso central. Los hallazgos que Sterling y col
encontraron en su estudio pueden apoyarse en la hipótesis de que la hipersensibilidad es
una característica del síndrome crónico del whiplash (16, 172, 183).
La hiperexcitabilidad del sistema nervioso central o la sensibilización central se
cree que es iniciada por el impulso nociceptivo periférico que es originado por la lesión
(194, 195), los mecanismos por los cuales esta hiperexcitabilidad del sistema nervioso
central es mantenida son poco claros, sin embargo ha sido sugerido que es necesario un
desarrollo de un impulso aferente nociceptivo que la perpetúe (194, 196). En el caso de
los whiplash, es posible que el desarrollo del impulso nociceptivo pueda surgir de la
lesión de estructuras musculoesqueléticas o, en algunos pacientes, de la irritación o
lesión del tejido nervioso, o incluso de dolencias previas del paciente ya sean físicas o
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132
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
psicológicas, que facilitan la perpetuación del dolor así como su potenciación a nivel
central (197).
La reproducción del dolor del brazo con el test del plexo braquial sugiere la
presencia de mecanosensibilidad en el tejido nervioso (184), también puede ocurrir que
el test sea positivo como consecuencia de la inflamación de las estructuras vecinas
lesionadas, causando sensibilización de las fibras C de los axones y generando así un
foco ectópico de descargas continuas, o bien que dicha inflamación acabe por
sensibilizar el nervi nervorum (15, 27, 68, 140, 174, 198). Existen estudios que
refuerzan la teoría de la presencia de la hipersensibilización del sistema nervioso central
como factor contribuyente a los síntomas en los pacientes crónicos de whiplash (14,
172, 183, 199).
2.1.2 Justificación de la realización de la técnica de
inhibición de los suboccipitales
Por lo expuesto en el punto anterior, el sistema nervioso tiene mucho que ver en
el dolor y en la perpetuación del mismo, del tal modo, que la aferencia dolorosa no sólo
es importante por la propia transmisión del dolor, sino que además esa continua
aferencia medular hace que las zonas medulares vecinas al asta dorsal se encuentren
también estimuladas por desbordamiento de la información (concepto de sumación
espacial y sumación temporal)(70, 71), lo que provoca entre otras cosas el estimulo del
sistema nervioso simpático (SNS) a nivel del asta lateral medular (no olvidar que parte
del dolor puede ser transmitido también por el sistema nervioso simpático, quién, en
parte, inerva el sistema nervioso). Este estímulo del SNS provoca una aferencia
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133
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
descontrolada de sus fibras eferentes, las cuales (en su sistema difuso) controlan entre
otras cosas, la musculatura lisa de las arterias, con lo cual regulan la vasoconstricción y
vasodilatación de las mismas. Así que, como consecuencia tendremos una
vasoconstricción de las arterias profundas del miembro superior y cervicales (56), o lo
que es lo mismo, una vasoconstricción de las arterias subclavia y vertebral, lo que
necesariamente ocasiona un descenso en el aporte vascular no sólo de la musculatura a
la que irrigan, sino también de las estructuras nerviosas que dependen de estas arterias,
con lo que se verá favorecida la perpetuación del dolor y del atrapamiento nervioso por
varias vías:

Muscular. La isquemia muscular tiene como consecuencia directa una
hipertonía que provoca un atrapamiento de los vasos (más isquemia) y de los
nervios (más tensión neural adversa por presión neural externa), lo que
incrementa el dolor mecánico. Pero no debemos olvidar que también se verá
aumentado el dolor químico, ya que el trabajo muscular en hipoxia, hace que se
secreten sustancias químicas en busca de una vasodilatación local que también
provocan dolor como la histamina (70).

Nerviosa. La isquemia nerviosa es un factor muy delicado, pues ya hemos visto
la importancia que tiene una buena vascularización nerviosa para un correcto
funcionamiento, de hecho el sistema nervioso posee sistemas vasculares
redundantes. La isquemia producida en el tejido nervioso tendrá también un
componente químico y un componente mecánico. El factor químico viene dado
por la secreción de sustancias y metabolitos en las distintas capas del tejido
conjuntivo que envuelve al nervio, como intento para compensar la isquemia,
estas sustancias, como la histamina, provocan tanto dolor (excitando las
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134
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
terminaciones nerviosas nociceptivas) como una vasodilatación local de las
arteriolas intraneurales, lo que hace que aumente la presión intraneural del
nervio por la salida de un exudado al espacio intersticial. Esto es lo que se
denomina presión intraneural (24).
Ahora bien, teniendo en cuenta el principio de continuidad existente en el
sistema nervioso que defienden muchos autores como Butler y Shacklock (24, 60),
según estos autores, la tensión dural existente en el whiplash; culpable de la positividad
del test del nervio mediano, creemos que debe disminuir al elastificar cualquier parte de
la duramadre que esté sometida a dicha tensión. También sabemos que los problemas
que afecten a la movilidad de la duramadre se reflejarán en la región suboccipital,
pudiendo ser abordadas desde esta misma zona (200-202). Por tanto actuando al nivel
suboccipital con la técnica de inhibición de los suboccipitales debemos obtener varios
resultados, como:

Una distensión del sistema dural, mediante la acción directa que tenemos sobre
el recto menor posterior y su unión directa con la duramadre a través del puente
miodural (28, 36, 37), por tanto, una relajación de este músculo podría provocar
una distensión del sistema dural tal que se refleje sobre el test de tensión del
mediano.

Normalización del SNS, a través del ganglio cervical superior, con la
correspondiente mejora del aporte vascular de la arteria vertebral. Debemos
recordar en este punto la proximidad existente entre el ganglio cervical superior
y la zona donde realizamos la técnica, con lo que podemos actuar sobre este
ganglio al realizar la hiperextensión de este segmento cervical.
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135
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash

Normalización de la arteria vertebral, ya que si normalizamos el tono de la
musculatura anexa a esta arteria, hemos de suponer que la arteria tendrá un
mejor paso a través de sus interfaces musculares.
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136
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
2.2
Hipótesis
1. La realización de la técnica de inhibición de suboccipitales mejora la
respuesta del paciente con whiplash al test neurodinámico del mediano,
midiendo los grados de extensión de codo.
2. La realización de la técnica de inhibición de suboccipitales mejora la
respuesta al dolor cervical del paciente con whiplash a la escala visual
analógica (EVA).
3. La realización de la técnica de inhibición de suboccipitales mejora la fuerza
de prensión de la mano del paciente con whiplash.
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Tesis para obtención de D.O.
137
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
2.3
Objetivos
2.3.1 Objetivo primario
Comprobar la efectividad de la técnica de inhibición de los suboccipitales sobre
el test del nervio mediano en pacientes con whiplash.
2.3.2 Objetivos secundarios
1. Observar si la técnica de inhibición de suboccipitales mejora la respuesta del
paciente con whiplash a la EVA.
2. Verificar si la técnica de inhibición de los suboccipitales aumenta la fuerza
prensora de los pacientes con whiplash.
3. Observar las posibles relaciones que pueden guardar las variables de la muestra
inicial del estudio.
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138
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
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3. Diseño, material y
métodos
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139
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.1 Material
El material utilizado es el siguiente:
-
Material fungible: hojas de información, hojas de consentimiento informado,
sobres con un número en su interior para la aleatorización de la muestra y hojas
de recogida de datos.
-
Instrumental: dinamómetro de presión manual (JAMAR®, modelo 5030J,
Illinois, USA) (Foto 1), escala analógica visual (Asta Medica, Valencia, España)
(Foto 2), goniómetro (de Medizintechnick, Kawe, Tuttligen, Alemania) (Foto 3),
una camilla y una cámara de fotos digital.
Foto 1: Dinamómetro de prensión manual JAMAR®, modelo 5030J1.
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140
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Foto 2: Escala Visual Analógica
Foto 3: Goniómetro con marcado CE.
-
Tratamiento de la bibliografía: Se han seguido las normas de Vancouver.
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141
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
-
Material estadístico: ordenador con software de entorno Windows 7 con el
programa Ene 2.0 y el paquete estadístico SPSS (15.0).
-
Muestra de estudio: se tomo una muestra de 70 pacientes del Centro Médico
Mar Menor de los cuales 40 pacientes cumplieron los requisitos de inclusión y
exclusión del estudio.
-
Personal participante en el estudio:
o Una doctora con nº de col. 3005373 especialista en medicina general
quien se encarga de diagnosticar el grado de whiplash.
o
El interventor, autor de este estudio, fisioterapeuta, formado en
osteopatía (CO) por la Escuela de Osteopatía de Madrid (EOM) y
experto en movilización del sistema nervioso.
o
La evaluadora, una fisioterapeuta actualmente cursando 4º de osteopatía
por la EOM y experta en movilización del sistema nervioso.
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142
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.1.1 Análisis estadístico
Para el análisis estadístico se ha utilizando las siguientes pruebas:
-
Las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk para
realizar la descripción de las variables.
-
Las pruebas de la t de student, las pruebas de Levene, las pruebas de U de MannWhitney para el contraste de hipótesis de dos medias.
-
Las pruebas de rho de Spearman para el estudio de las correlaciones de las
variables cuantitativas.
-
El nivel de confianza estimado elegido ha sido el 95%.
3.1.2 Técnicas y test empleados en el estudio
En el presente estudio la técnica utilizada ha sido la técnica de inhibición de la
musculatura suboccipital (descrita a continuación).
El test utilizado en el presente trabajo ha sido el test neurodinámico del nervio
mediano (descrito a continuación).
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143
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.1.3 Técnica
de
inhibición
de
la
musculatura
suboccipital
3.1.3.1 Objetivos
-
Suprimir los espasmos de los músculos suboccipitales que fijan la disfunción del
occipucio, atlas e incluso del axis (54).
-
Liberar la restricción miofascial de la región suboccipital (28).
-
Distensión de la duramadre que está en relación con la musculatura suboccipital
(28, 36, 37).
3.1.3.2 Posición del terapeuta
Sentado, a la cabeza del paciente (28, 35, 54).
3.1.3.3 Posición del paciente
Decúbito supino (28, 35, 54).
3.1.3.4 Colocación de manos
-
El occipucio reposa sobre las palmas de las manos como sobre una hamaca.
-
El arco posterior del atlas reposa sobre la yema de los dedos flexionados (28, 35,
54). (Figura 43).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
144
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 43: Colocación de manos según Liem, T., La osteopatía craneosacra, ed. 1ª. 2002: Paidotribo.
Página 410.
3.1.3.5 Ejecución
Se empuja al atlas hacia el techo, de tal modo que el occipucio entra entre las
manos mientras que C1 queda suspendido sobre el extremo de los dedos. Siendo la
posición de los dedos de flexión de metacarpofalángica a 90º, extensión de
interfalángicas medial y distal; manteniendo esta posición durante varios minutos. Los
dedos no generan una presión adicional, solamente el peso del propio cráneo con los
dedos como palancas permitirá que el plano miofascial de la región nucal se relaje.
Manteniendo esta presión, el terapeuta extiende ligeramente los dedos y lleva la cabeza
hacia atrás. Se mantiene esta presión hasta conseguir la relajación de los tejidos (28, 35,
54).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
145
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.1.3.6 Efecto
Distensión de tanto de las capsulas articulares, como del conjunto miofascial y
ligamentoso que permiten la liberación de la articulación atlanto-occipital. (28, 35, 54).
3.1.4 Test neurodinámico del mediano
Existen varias nomenclaturas para una misma prueba, así pues, se le comenzó
llamando test de Elvey, por ser este autor el primero en hablar de él, aunque Elvey lo
llamó test de tensión del plexo braquial, mientras que Shacklock la denomina prueba
neurodinámica del mediano 1(PNM1), y atendiendo a la nomenclatura de Butler el
nombre sería ULTT 1 (up limb tension test 1) o en castellano TTES 1 (test de tensión de
la extremidad superior 1).
Este test de tensión fue descrito por Elvey en 1979, y ha ido evolucionando y
popularizándose hasta llegar a nuestros días. Tiene una importancia tal que es
considerado como el test de tensión de la extremidad superior por excelencia, tal era así
que Keneally y cols. en el 1988 lo llamaron la elevación del brazo con la pierna
estirada, haciendo una clara alusión a la similitud que tiene este test con el de el test de
la elevación de la pierna extendida (EPE) para el miembro inferior, ya que el ULTT 1 es
casi tan útil para examinar los trastornos de las extremidades superiores y del cuello
como lo es la EPE para el miembro inferior; esto se debe a que el ULTT1 mueve la
mayoría de los nervios entre el cuello y la mano, incluyendo los nervios mediano, radial
y cubital, el plexo braquial, nervios raquídeos y raíces nerviosas cervicales. Se le llamó
test del mediano porque en personas sanas evoca síntomas en la distribución de este
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
146
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
nervio ya que las fuerzas generadas por esta prueba se desvían hacia esta estructura. (24,
60).
3.1.4.1 Posición del paciente
El paciente debe colocarse en posición supina, con ambos brazos a los lados del
tronco, hombros paralelos al borde superior de la camilla, tronco recto en la camilla con
cabeza alineada al mismo y sin almohada (24, 60).
3.1.4.2 Posición del terapeuta
El terapeuta o evaluador se situará de pie, en finta adelante con el pie medial
adelantado, mirando en dirección cefálica y paralelo al paciente con la cadera medial
junto a la camilla (24, 60).
3.1.4.3 Contactos
La mano medial del terapeuta presiona la camilla por encima del hombro del
paciente, utilizando como apoyo los nudillos. A continuación, los dedos del terapeuta se
doblan suavemente debajo de la escápula, aunque se mantienen rectos y apoyados sobre
la camilla. En este punto, el terapeuta no aplica una presión caudal sobre la superficie
superior del hombro. Por el contrario, se centra en apoyarse firmemente sobre los
nudillos con el codo recto. Esto sirve para crear una fricción entre los nudillos y la
camilla de forma que se evita la elevación de la escápula por la resistencia natural del
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
147
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
contacto del fisioterapeuta con la camilla en vez de tener que realizar una depresión
escapular activa al paciente. El terapeuta puede entonces realizar pequeños ajustes en la
depresión escapular mediante movimientos de flexión /extensión de la muñeca (24, 60).
(Figura 44).
Figura 44: Posición de la mano proximal del terapeuta en la preparación para test neurodinámico del
mediano según Shacklock, M., Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento
musculoesquelético, ed. 1ª. 2007: Elsevier. Página 119.
La mano lateral del terapeuta sujeta la mano del paciente con una sujeción de
“pistola” con el pulgar del paciente extendido para aplicar tensión a la rama motora del
nervio mediano. Los dedos del terapeuta rodean los dedos del paciente, distal a las
articulaciones metacarpofalángicas (24, 60). (Figura 45 y 46).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
148
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 45: Posición de la mano distal del terapeuta en la preparación del test neurodinámico del
mediano según Shacklock, M., Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento
musculoesquelético, ed. 1ª. 2007: Elsevier. Página 119
Figura 46: Posición de inicio para la realización del test neurodinámico del mediano según
Shacklock, M., Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento musculoesquelético, ed. 1ª.
2007: Elsevier. Página 119.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
149
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.1.4.4 Movimientos
1. Abducción glenohumeral: de 110º en el plano frontal, ya que Landers en 1987
realizó el ULTT 1 en diferentes posiciones de abducción de glenohumeral y
concluyó que 110º era la posición óptima para los síntomas relacionados con las
raíces nerviosas cervicales quinta, sexta y séptima. (24, 60).
2. Rotación glenohumeral externa: hasta el recorrido permitido. Este movimiento
suele detenerse a los 90º si el paciente tiene mucha movilidad. (24, 60). (Figura
47).
Figura 47: Abducción glenohumeral y rotación externa durante el test neurodinámico del
mediano según Shacklock, M., Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento
musculoesquelético, ed. 1ª. 2007: Elsevier. Página 120.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
150
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3. Supinación de antebrazo y extensión de muñeca y dedos. Cerciorarse bien de
que estos parámetros no se pierdan durante el resto del proceso (24, 60). (Figura
48).
Figura 48: Supinación de antebrazos y extensión de muñeca y dedos durante el test neurodinámico del
mediano según Shacklock, M., Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento
musculoesquelético, ed. 1ª. 2007: Elsevier. Página 120.
4. Extensión de codo: el terapeuta se asegura de que este movimiento no provoque
una aducción glenohumeral. Esto se logra en parte al soportar el terapeuta el
brazo del paciente sobre su cadera medial mientras flexiona levemente su rodilla
y cadera (24, 60). (Figura 49).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
151
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 49: Extensión de codo durante el test neurodinámico del mediano según Shacklock, M.,
Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento musculoesquelético, ed. 1ª. 2007: Elsevier.
Página 120.
3.1.4.5 Respuesta normal
La sintomatología normal es tirantez en la región anterior del codo, que se
extiende hasta los tres primeros dedos. En ocasiones se produce hormigueo en la
distribución del nervio mediano. Estos síntomas suelen aumentar con la flexión lateral
contralateral y con menos frecuencia disminuyen con la flexión lateral homolateral de la
columna cervical. En ocasiones, se puede sentir una sensación de tirantez en la cara
anterior del hombro (24, 60). (Figura 50).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
152
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Figura 50: Distribución normal de síntomas durante el test neurodinámico del mediano según
Shacklock, M., Neurodinámica clínica. Un nuevo sistema de tratamiento musculoesquelético, ed. 1ª.
2007: Elsevier. Página 122.
La amplitud del movimiento normal se estipula entorno al codo, ya que es el
último parámetro en poner, siendo lo normal entre 60º y la extensión completa como ya
demostrara Pullos en 1986 (24, 60), aunque también hay trabajos más actuales en los
introducen como último movimiento la extensión pasiva del codo, como es el caso de
Javerzadeh S. y col en el 2005 (181).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
153
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.1.4.6 Fin del test
El test debe realizarse hasta llegar a desencadenar tensión en el paciente,
normalmente esta tensión se hace evidente durante la extensión de codo, pudiéndose
medir así goniométricamente el ángulo donde comienzan a aparecer los síntomas.
Entonces nos encontraremos con dos posibles respuestas a la hora de evaluar al
paciente:

Respuesta normal: el paciente presenta un test normal, es decir, no existe
sintomatología fuera de lo descrito como normal.

Respuesta anormal: durante la realización del test llega un punto en el que se
desencadena la sintomatología del paciente, en este punto el test debe concluir.
Si esto ocurre el test será positivo para la lesión del paciente, esto quiere decir
que el paciente presenta un componente neural en su lesión que tendremos que
tener en cuenta en nuestro tratamiento (24, 60).
3.1.4.7 Fiabilidad del test
En lo referente al grado de fiabilidad del test neurodinámico del mediano, son
varios los estudios que concluyen con un alto grado fiabilidad intraexaminador e
interexaminador (203-205), obteniéndose un Coeficiente de Correlación Interclase
(CCI) intra e interexaminador muy bueno (CCI > 0,95 ), ya sea para pacientes con
dolor cervicobraquial (203) como en población sana (205). Siendo por tanto un test
permitido para la investigación (204, 205).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
154
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Si hablamos de la diferencia detectable más pequeña (la cual puede obtenerse a
partir del error estándar de la medida e indica la diferencia mínima que debe ocurrir en
la medida para demostrar un cambio verdadero (206)), debemos dejar esta diferencia en
aproximadamente 4,5º para la amplitud de movimiento de la extensión del codo durante
la aplicación del test neurodinámico del mediano intraexaminador (203).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
155
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.2 Diseño
Se pretende realizar un diseño de estudio clínico aleatorio (ECA) de carácter
explicativo, por tanto experimental, simple ciego sin relación entre el evaluador e
interventor, en el que se mida la respuesta del test neurodinámico del mediano, la
respuesta de la EVA y la fuerza prensora del individuo con whiplash, en dos ocasiones
(antes y después de ser sometido a la técnica de inhibición de la musculatura
suboccipital para el grupo “intervención” o a una técnica de flexo-extensión de cadera y
rodilla del lado contrario a la valoración en el caso del grupo “control”).
La técnica de enmascaramiento empleada es el simple ciego con estrategia de
evaluador cegado, ya que el individuo en ningún caso conoce la técnica osteopática
empleada ni su pertenencia al grupo control o intervención. Por otro lado, no existe
ningún tipo de comunicación entre el evaluador y el interventor.
3.2.1 Estudio piloto
Se realizo previamente un estudio piloto el cual tenía como finalidad los
siguientes puntos:
-
Depurar posibles fallos en la el desarrollo de la toma de datos.
-
Conocer el tamaño de la muestra necesario para que se cumpla el objetivo
primario (recordamos que se trata de comprobar la efectividad de la técnica de
inhibición de los suboccipitales sobre el test del nervio mediano en pacientes
con whiplash).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
156
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
-
Como método de entrenamiento para el evaluador a la hora de medir con el
goniómetro, para ejecutar el test neurodinámico del mediano de una manera
correcta, y también como método de entrenamiento para dar las órdenes precisas
al paciente para ejecutar correctamente la prueba de prensión manual.
-
Determinar el tiempo en el que la técnica de inhibición de suboccipitales era
efectiva para poder aplicar un mismo tiempo a todos los pacientes.
El estudio piloto fue realizado sobre 9 pacientes elegidos por orden de llegada al
centro y cumplimiento de los requisitos.
3.2.2 Consideraciones éticas
Los procedimientos utilizados para la realización del presente estudio han
seguido los principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos según
se recoge en la Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial de 1975, en la
versión revisada de la 59ª Asamblea General de Seul y Corea (octubre de 2008).
Antes de comenzar el estudio, los sujetos que participaron voluntariamente
fueron informados del desarrollo del estudio por medio de la lectura de una hoja
informativa en la que se exponía el procedimiento a seguir sin que se explicará en
ningún caso que se le iba a hacer para cegar por completo al paciente, no obstante,
también quedaba a disposición del sujeto de estudio el investigador para cualquier duda
que le pudiera surgir. A continuación se le hacía entrega de una hoja de consentimiento
informado para que la firmara libremente.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
157
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
La técnica de inhibición de subocipitales no tiene descritas ningún tipo de efecto
no deseado, tan solo las propias contraindicaciones de la técnica, las cuales se han
tenido muy presentes.
3.2.3 Características de la muestra
El estudio se realizó cogiendo una muestra de los pacientes del servicio de
rehabilitación del Centro Médico Mar Menor de San Javier (Murcia), para ello cada
paciente con whiplash que cumplía los requisitos era susceptible de ser evaluado, con lo
que se le pasaba la hoja informativa y el consentimiento informado a la vez que quedaba
a su disposición el responsable del estudio.
Debido a la singularidad de las características necesarias por parte del sujeto
sometido a estudio se llevo a cabo un muestreo no probabilístico, es decir, todo aquel
que cumplía los requisitos era sometido al estudio.
Tras analizar los datos del estudio piloto con el programa ene 2.0, nos dio un
tamaño de muestra de 17 sujetos por grupo, asumiendo una media en la variable de la
medición goniométrica de codo del grupo control de 5º, con un error α de 0,01 y una
potencia del 90%. Como se asume que el mínimo por grupo son 20 sujetos, ésta fue la
selección final.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
158
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.2.4 Criterios de inclusión
-
Pacientes mayores de 18 años de edad.
-
Pacientes con whiplash de grado I o II según la Québec Task Force (106),
diagnosticados por la médico participante en el estudio.
-
Pacientes que presenten el test neurodinámico del mediano positivo tanto para el
evaluador como para el interventor, entendiendo como tal que reproduzca el
dolor cervical del paciente.
-
Pacientes que den su consentimiento y, por tanto, firmen la hoja de
consentimiento informado.
-
Pacientes que no presenten ningún criterio de exclusión.
3.2.5 Criterios de exclusión
-
Ser menor de 18 años de edad y mayor de 55.
-
Pacientes que hayan tenido alguna cervicalgia en los últimos 3 meses, a
excepción del latigazo actual.
-
Pacientes que a criterio del investigador dejen algún lugar para la duda sobre si
fingen el latigazo cervical debido a la compensación económica.
-
Pacientes que por su cultura o idioma presenten una sería dificultad para
entender las órdenes del investigador.
-
Pacientes que no tengan diagnostico de latigazo cervical.
-
Pacientes cuyo diagnostico sea de grado III o mayor según la Québec Task
Force.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
159
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
-
Pacientes que por malformaciones o lesiones anteriores no sean capaces de
colocarse en la posición descrita para la realización del test neurodinámico del
mediano.
-
Malformaciones congénitas de raquis cervical y/o miembro superior.
-
Cirugía de raquis previa.
-
Rechazo a participar del estudio.
-
Presencia de cualquier contraindicación propia de la técnica de inhibición de
suboccipitales, como:
o Fractura de la base del cráneo, atlas y/o axis.
o Osteitis
o Tumores.
o Peligro de hemorragias intracraneales (28, 35, 54).
-
Patologías neurológicas previamente diagnosticadas como polineuritis diabética,
congénita, o cualquier alteración neurológica.
-
Alteraciones reumáticas, como artrosis,
artritis reumática, espondilitis
anquilosante, etc.
3.2.6 Aleatorización
Una vez superados los criterios de inclusión y de exclusión los sujetos fueron
sometidos a un proceso de aleatorización simple prediseñado de antemano con la única
finalidad de completar los grupos con la misma cantidad de sujetos. El proceso de
aleatorización consistía en 40 sobres blancos con un número en su interior, 20 de los
sobres llevaban el número 1 y los otros 20 el 2, el número 1 pertenece al grupo
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
160
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
intervención y el número 2 al grupo control. Esta codificación sólo era conocida por el
interventor, en ningún caso por el paciente ni por el evaluador. Al paciente se le
ofrecían todos los sobres para que fuera él el que eligiera uno, tras elegir uno y sin
abrirlo era entregado al interventor, quien sin dar a conocer el resultado procedía con la
técnica correspondiente. El sobre elegido era apartado del resto de sobres. Por tanto, el
paciente tampoco sabía a qué grupo pertenecía.
3.2.7 Grupos de estudio
Por tanto, la muestra final consta de dos grupos de 20 sujetos, conformando un
total de 40, con edades comprendidas entre los 19 y los 55 años.
3.2.7.1 Grupo intervención
Todos los pacientes de este grupo fueron evaluados previamente por el
evaluador, de tal modo que se obtuvieron unos resultados pre-intervención para las tres
variables (EVA, goniometría de codo en el test neurodinámico del mediano y fuerza de
prensión de la mano). Tras esta primera evaluación, los pacientes del grupo intervención
recibieron la técnica de inhibición de los suboccipitales y volvieron a ser evaluados.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
161
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.2.7.2 Grupo control
Los pacientes del grupo control fueron sometidos a idénticas mediciones,
posiciones y maniobras que los del grupo intervención, con la única excepción de la
técnica a la que fueron sometidos, en este caso se les realizó una movilización en
flexión de cadera y rodilla de la pierna contraria al lado medido.
3.2.8 Metodología
El estudio se llevó a cabo en la misma sala para todos los pacientes, en un
horario comprendido entre las 16 y las 20 horas con una temperatura de entre 20º-22º.
El procedimiento seguido era el siguiente:
-
El paciente diagnosticado de whiplash por la doctora participante en el estudio
era invitado a entrar en la sala de evaluación, donde se comprobaba si cumplía
los requisitos de estudio (criterios de inclusión y criterios de exclusión).
-
Lectura de hoja de información (Anexo I) y firma del consentimiento informado
(Anexo II).
-
Se decide qué miembro superior se va a evaluar en relación a la sintomatología
del paciente, de tal modo que se evalúa el miembro superior homolateral
correspondiente al trapecio que más sintomatología presenta. En el caso de ser
ambos trapecios igual de sintomáticos se realiza la medición en aquel miembro
superior donde el test neurodinámico del mediano es más positivo.
-
Entra el evaluador con el paciente y toma una primera medición del paciente,
quedando los datos recogidos en la hoja de valoración (Anexo III).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
162
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
-
Entra el interventor, y procede a la aleatorización, dando al paciente a elegir
entre los sobres. Tras conocer el grupo al que va a parar el paciente realiza la
técnica correspondiente.
-
Fase de re-evaluación, el evaluador entra inmediatamente después de que salga
el interventor y realiza otra evaluación sin mediar palabra ni con el interventor ni
con el paciente.
3.2.9 Intervención
Las técnicas de intervención han sido realizadas por el autor del presente estudio
Diplomado en Fisioterapia, formado en osteopatía (CO) por la Escuela de Osteopatía de
Madrid (EOM) y experto en movilización del sistema nervioso.
3.2.9.1 Técnica de inhibición de suboccipitales
Recordamos que esta técnica esta descrita en la introducción pero debemos
concretar algunos detalles en este punto.
Son varios los autores que describen la técnica de inhibición de suboccipitales,
pero ninguno concreta el tiempo que debe ser aplicada la misma, esto fue un objetivo
marcado en el estudio piloto, y tras la realización de este estudio se estimó que la
técnica de inhibición de suboccipitales producía una relajación de la musculatura
suboccipital a los 3 minutos, por lo que se aplica en este estudio durante este tiempo.
(Foto 4).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
163
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Foto 4: Realización de la técnica de inhibición de la musculatura suboccipital.
3.2.9.2 Técnica placebo
A la hora de decidir que técnica usar como placebo se decidió tan solo movilizar
en flexión de cadera y rodilla el miembro inferior contralateral al lado a medir. La
movilización se realiza durante 5 movilizaciones de manera lenta.
Como el tiempo de duración de la técnica placebo era más corto que el de la
técnica intervención se decidió que el interventor no saliera de la sala hasta que pasaran
tres minutos, la finalidad de esta decisión fue para que el evaluador no sospechara nada
sobre la técnica que se había realizado. Durante el tiempo restante el interventor se
recrea viendo la documentación del estudio. (Foto 5).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
164
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Foto 5: Flexo – extensión de cadera y rodilla como técnica placebo.
3.2.10 Evaluación
La evaluación ha sido llevada a cabo por una fisioterapeuta cualifica,
actualmente cursando cuarto de osteopatía por la EOM y experta en movilización del
sistema nervioso. El orden de evaluación ha sido siempre el mismo:
-
Medición de EVA.
-
Medición de rango de movilidad del codo durante el test neurodinámico del
mediano.
-
Medición de la fuerza prensora de la mano del paciente.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
165
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
3.2.10.1 Medición de EVA
La EVA era medida mediante una línea de 10 cm y visualmente se podían ver
los números del 0 al 10.
El paciente estaba situado sentado en la camilla con los miembros inferiores
colgando por la camilla y con ambas manos sobre los muslos. Se le pedía a cada
paciente de manera explícita lo siguiente: “valore del 0 al 10 su dolor en el cuello,
siendo 0 ausencia de dolor y 10 un dolor insoportable”. También se le hacía saber que
más tarde se le volvería a preguntar para que pudiera comparar.
3.2.10.2 Medición goniométrica de codo
El paciente era situado en supino con la cabeza centrada, ambos miembros
superiores a lo largo del cuerpo y los miembros inferiores estirados sin cruzar.
El evaluador le dice al paciente: “cuando comience a notar dolor o tensión en la
zona donde a usted le duele, por favor, dígamelo”, y a continuación procedía a realizar
el test neurodinámico del mediano de una manera rigurosa (como se ha descrito
anteriormente). Cuando el paciente transmitía al evaluador que su dolor comenzaba a
hacerse presente, el evaluador detiene el test y mide el rango de movilidad de codo con
un goniómetro con el marcado CE. Las referencias anatómicas para evaluar la amplitud
del codo por su cara interna son las siguientes: estiloides cubital para el brazo del
goniómetro distal, epitróclea para el eje del goniómetro y diáfisis humeral para el brazo
proximal (207). (Foto 6)
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
166
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Foto 6: Medición goniométrica del codo durante el test neurodinámico del mediano
3.2.10.3 Medición de la fuerza prensora de la mano
Para medir la fuerza de prensión de la mano usamos un dinamómetro de
prensión manual JAMAR®, modelo 5030J1 y con su certificado de calibración (Anexo
IV). (Foto 1).
Estas mediciones se realizaron con el sujeto sentado, hombro aducido y en
rotación neutra, flexión de 90º del codo, posición neutra del antebrazo, muñeca en ligera
flexión dorsal (siempre entre 0º y 30º) y una desviación cubital entre 0º y 15º (208-210).
(Foto 7).
La orden que se le daba al paciente por parte del evaluador era: “apriete fuerte,
todo lo que pueda” de una manera enérgica, cada vez que el evaluador le entregaba el
dinamómetro al paciente.
Se tomaban 3 mediciones pre y 3 post, para realizar la media entre las tres, de tal
manera que este era el valor final (208-210).
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Tesis para obtención de D.O.
167
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Foto 7: Valoración de la fuerza de prensión de la mano del paciente.
3.2.11 Variables del estudio
Las siguientes variables se distribuyen en dos grupos, el grupo control y el grupo
intervención con lo cual existirán dos variables de cada una, una para cada grupo.
3.2.11.1 Variables independientes
Edad. Variable cuantitativa discreta (años).
Sexo. Variable categórica dicotómica (varón/mujer).
Grupo de estudio. Variable categórica dicotómica (control/intervención).
Miembro superior medido. Variable categórica dicotómica (derecha/izquierda).
Dolor inicial (preintervención). Variable cuantitativa continua (cm).
Medición inicial (preintervención) de la goniométrica de codo. Variable
cuantitativa continua (grados).
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Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Medición inicial (preintervención) de la fuerza prensora de la mano. Variable
cuantitativa continua (Kg/cm2).
3.2.11.2 Variables dependientes o de resultado
Medición postintervención de la fuerza prensora de la mano. Variable
cuantitativa continua (Kg/cm2).
Medición postintervención de la goniometría de codo. Variable cuantitativa
continua (grados).
Medición postintervención del dolor. Variable cuantitativa continua (cm).
Variación en el dolor. Variable cuantitativa o continua (cm).
Variación en la medición goniométrica del codo. Variable cuantitativa continua
(Grados).
Variación en la medición de la fuerza de prensora de la mano. Variable
cuantitativa continua (kg/cm2).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
169
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
4. Resultados
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
170
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
4.1 Características iniciales de los grupos
4.1.1 Muestra inicial
La muestra inicial está formada por 40 individuos, donde 17 son mujeres
(42.5%) y 23 son hombres (57.5 %), con un intervalo de edad comprendido entre los 19
y 55 años (µ = 34.27 años); habiéndose tomado 20 mediciones de miembro superior
para cada grupo.
4.1.2 Grupo intervención
El grupo intervención está compuesto por 20 sujetos 11 mujeres (55%) y 9
varones (45%), con edades comprendidas entre 19 y 55 años (µ = 32 años), siendo las
mediciones del miembro derecho 8 (40%) y las del izquierdo 12 (60%).
4.1.3 Grupo Control
El grupo control, por su parte, presenta 20 sujetos de los cuales 14 varones
(70%) y 6 mujeres (30%), con edades comprendidas entre 19 y 55 años (µ = 36.55
años); habiéndose realizado 12 mediciones sobre el miembro superior derecho (60%) y
8 sobre el miembro superior izquierdo (40%).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
171
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
4.2
Análisis descriptivo
4.2.1 Análisis de la muestra inicial
La siguiente tabla representa los valores más destacados de las variables
independientes de la muestra inicial, para ello se describe primero los datos estadísticos
más importantes de la variable para luego ver si su distribución es o no normal (saber si
la variable es o no paramétrica), y a continuación se adjunta un gráfico de cajas y
bigotes por ser éste el más clarificador de la variable. En este gráfico se muestran el
valor mínimo (extremo inferior del bigote), el valor máximo (extremo superior del
bigote), el valor correspondiente al 25% y al 75% de los casos (los bordes de las cajas)
y la mediana (línea interna de la caja). En el anexo V se adjuntan las tablas con todos
los valores descriptivos de las variables.
Tabla 4. Valores iniciales de la muestra.
IC
Desv.
Amplitud
Variables
N
Media
95%
tip.
Mediana intercuartil
Paramétrica*
Edad
40
34.27
± 3.65
11.39
31.50
17.50
No
Fuerza Pre
40
25.56
± 4.28
13.38
22.12
19.88
No
Goniometría Pre
40
123.05
± 6.56
20.51
126.00
31.00
Si
Dolor Pre
40
5.41
± 0,67
2.09
5.00
3.50
No
* Las pruebas de normalidad se han realizado a continuación.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
172
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 5. Pruebas de normalidad de los valores iniciales de la muestra.
Kolmogorov-Smirnov(a)
Estadístico
gl
Sig.
Shapiro-Wilk
Estadístico
Gl
Sig.
Edad
,154
40
,018
,928
40
,014
Fuerza_pre
,154
40
,017
,965
40
,239
Goniométria_pre
,116
40
,191
,961
40
,188
Dolor_pre
,150
40
,023
,937
40
,028
a Corrección de la significación de Lilliefors
A la hora de interpretar esta tabla cabe recordar que para muestras pequeñas (n <
30) se debe tomar como referencia el valor de significación de la prueba de ShapiroWilk, de lo contrario debe de tomarse como referencia el valor de la prueba de
Kolmogorov-Smirnov (211, 212). Por tanto, como se observa en la tabla 5 el nivel de
significación para la prueba de Kolmogorov-Smirnov es menor de de 0,05 con lo que se
asume que todas las variables son no paramétricas, salvo la goniometría preintervención
la cual es paramétrica.
A continuación se presentan los gráficos de cajas y bigotes de estas variables.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
173
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 1. Edad del total de la muestra.
Gráfico 2. Fuerza preintervención del total de la muestra.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
174
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 3. Goniometría preintervención del total de la muestra.
Gráfico 4. Dolor preintervención del total de la muestra.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
175
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
4.2.2 Análisis de las variables independientes
4.2.2.1 Variables cualitativas
Mediante la siguiente tabla describiremos la disposición de los datos en ambos
grupos según las variables cualitativas dicotómicas de sexo y miembro superior medido.
Tabla 6. Variables cualitativas
Sexo
Miembro
Grupo
N
Varón
Mujer
Derecho
Izquierdo
Muestra inicial
40
23 (57.5%)
17 (42.5%)
20 (50%)
20 (50%)
Intervención
20
9 (45%)
11 (55%)
8 (40%)
12 (40%)
Control
20
14 (70%)
6 (30%)
12 (60%)
8 (40%)
4.2.2.2 Variables cuantitativas
En las siguientes tablas están expuestos los datos más importantes de las
variables cuantitativas, así como las pruebas de normalidad, para justamente después
visualizar el gráfico de cajas y bigotes comparativo; cabe recordar que en el anexo V se
adjuntan las tablas con todos los valores descriptivos de las variables.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
176
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 7. Resumen de las variables independientes.
Desv.
Variables
Grupo
Edad
Fuerza Pre
Goniometría
Pre
Dolor Pre
Amplitud
Media
IC 95%
tip.
Mediana
intercuartil
Paramétrica*
Inter
32.00
± 5.25
11.22
30.50
19.50
Si
Control
36.55
± 5.33
11.39
33.00
14.50
Si
Inter
25.15
± 6.36
13.60
22.12
16.69
Si
Control
25.98
± 6.32
13.50
23.12
22.19
Si
Inter
130.10
± 7.88
16.83
130.00
24.00
Si
Control
116.00
± 10.21
21.81
117.00
38.50
Si
Inter
5.20
± 0.90
1.94
5.00
3.75
Si
Control
5.62
± 1.06
2.25
5.00
4.50
No
* Las pruebas de normalidad se han realizado a continuación.
Tabla 8. Pruebas de normalidad de las variables independientes.
Kolmogorov-Smirnov(a)
Grupo
Edad
Fuerza pre
Goniometría
pre
Dolor pre
Shapiro-Wilk
Estadístico
gl
Sig.
Estadístico
gl
Sig.
Inter
,150
20
,200(*)
,920
20
,100
Control
,155
20
,200(*)
,934
20
,185
Inter
,141
20
,200(*)
,969
20
,729
Control
,185
20
,073
,937
20
,208
Inter
,124
20
,200(*)
,964
20
,629
Control
,127
20
,200(*)
,954
20
,431
Inter
,159
20
,200(*)
,932
20
,165
Control
,264
20
,001
,849
20
,005
* Este es un límite inferior de la significación verdadera.
a Corrección de la significación de Lilliefors
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Tesis para obtención de D.O.
177
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Como se observa en la tabla 6 el nivel de significación para la prueba de
Shapiro-Wilk es mayor de de 0,05 con lo que se asume que todas las variables para
ambos grupos son paramétricas, salvo en el grupo control de la variable dolor
preintervención la cual resulta no paramétrica.
A continuación se exponen los gráficos de cajas y bigotes de las variables
independientes, siendo el grupo 1 el grupo intervención y el grupo 2 el grupo control.
Gráfico 5. Grafico de Cajas y bigotes para la variable edad
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
178
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 6. Grafico de Cajas y bigotes para la variable fuerza preintervención
Gráfico 7. Grafico de Cajas y bigotes para la variable goniometría pre.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
179
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 8. Grafico de Cajas y bigotes para la variable dolor preintervención.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
180
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
4.2.3 Análisis de variables dependientes o resultado
Las variables resultado son todas cuantitativas y se analizan de la misma manera
que las variables cuantitativas independientes. Recordaremos que todos los datos de las
variables están en el anexo V.
Tabla 9. Resumen de las variables dependientes.
Variables
Fuerza Post
Dolor Post
Variación
Fuerza
Variación
Dolor
Amplitud
Media
95%
tip.
Inter
25.57
± 6.54
13.97
22.12
15.56
Si
Control
28.08
± 6.43
13.73
27.12
22.94
Si
145.50
± 9.61
20.53
143.00
34.25
Si
120.90
± 10.71
22.87
120.00
42.50
Si
Inter
4.87
± 0.97
2.08
5.00
3.63
Si
Control
5.52
± 1.05
2.25
5.25
4.25
No
Inter
0.42
± 1.00
2.13
0.62
3.38
Si
Control
2.10
± 1.54
3.28
2.00
4.31
Si
Inter
15.40
± 4.78
10.21
12.00
18.00
Si
4.90
± 6.92
14.80
2.00
23.00
Si
Inter
0.32
± 0.48
1.01
0.00
1.38
Si
Control
0.10
± 0.28
0.59
0.00
0.50
No
Control
Goniometría Control
Variación
Desv.
Grupo
Goniometría Inter
Post
IC
Mediana intercuartil
Paramétrica*
* Las pruebas de normalidad se han realizado a continuación.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
181
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 10. Pruebas de normalidad de las variables dependientes.
Kolmogorov-Smirnov(a)
Shapiro-Wilk
Grupo
Estadístico
gl
Sig.
Estadístico
Gl
Sig.
Inter
,128
20
,200(*)
,957
20
,485
Control
,115
20
,200(*)
,972
20
,795
Goniometría
Inter
,102
20
,200(*)
,948
20
,344
Post
Control
,098
20
,200(*)
,963
20
,610
Dolor Post
Inter
,113
20
,200(*)
,960
20
,550
Control
,251
20
,002
,876
20
,015
Variación
Inter
,103
20
,200(*)
,946
20
,316
Fuerza
Control
,092
20
,200(*)
,978
20
,906
Variación
Inter
,180
20
,087
,936
20
,199
Goniometría
Control
,131
20
,200(*)
,938
20
,224
Variación
Inter
,197
20
,041
,933
20
,173
Dolor
Control
,266
20
,001
,874
20
,014
Fuerza Post
* Este es un límite inferior de la significación verdadera.
a Corrección de la significación de Lilliefors
Como se observa en la tabla 10 el nivel de significación la prueba de ShapiroWilk es mayor de de 0,05 para todas las variables, salvo para las variables dolor
postintervención en el grupo control y variación del dolor para el grupo control, por lo
que se asume que todas las variables son paramétricas a excepción de las citadas
anteriormente.
A continuación se exponen los gráficos de cajas y bigotes, siendo el grupo 1
intervención y 2 control.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
182
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 9. Grafico de Cajas y bigotes para la variable fuerza postintervención.
Gráfico 10. Grafico de Cajas y bigotes para la variable goniometría post.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
183
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 11. Grafico de Cajas y bigotes para la variable dolor post.
Gráfico 12. Grafico de Cajas y bigotes para la variable diferencia en la fuerza.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
184
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 13. Grafico de Cajas y bigotes para la variable variación goniométrica.
Gráfico 14. Grafico de Cajas y bigotes para la variable variación del dolor.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
185
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
4.3
Análisis de resultados
En este apartado comenzaremos observando si existe alguna correlación lineal
entre las variables cuantitativas de la muestra inicial, para ello observaremos
primeramente los gráficos de dispersión, para más tarde, calcular los índices de
correlación de Pearson o Spearman (según sean paramétricas o no las variables); así
pues, de la misma manera también observaremos el nivel de significación de esta
correlación (211, 212).
Tras finalizar con el estudio de correlación pasaremos directamente a analizar
los resultados tras comparar las variables intragrupales de fuerza, goniometría y dolor, y
posteriormente analizaremos los resultados tras comparar las variables intergrupales de
las variaciones de fuerza, goniometría y dolor.
4.3.1 Estudio de correlación de las variables iniciales
Como se ha esbozado anteriormente, en este aparatado observaremos las posible
correlaciones que existen entre las variables cuantitativas de la muestra inicial, así pues,
se observará la posible correlación entre edad, fuerza de prensión de la mano, amplitud
goniométrica y dolor; de tal modo que se realizará la prueba de la prueba de rho de
Spearman por ser todas las variables no paramétricas (salvo la goniometría). Por tanto,
comenzaremos observando los distintos gráficos de dispersión, con la finalidad de saber
si la nube que forman los puntos sigue una relación lineal o no.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
186
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 15. Gráfico de dispersión edad con fuerza preintervención
Fuerza_pre
Observada
Lineal
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
Edad
Gráfico 16. Gráfico de dispersión de edad con goniometría postintervención.
Goniométria_pre
Observada
Lineal
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
Edad
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
187
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 17. Gráfico de dispersión de edad con dolor preintervención.
Dolor_pre
Observada
Lineal
8,00
6,00
4,00
2,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
Edad
Gráfico 18. Gráfico de dispersión de dolor con fuerza ambos preintervención.
Fuerza_pre
Observada
Lineal
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
Dolor_pre
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
188
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Gráfico 19. Gráfico de dispersión de dolor con goniometría ambos preintervención.
Goniométria_pre
Observada
Lineal
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
2,00
4,00
6,00
8,00
Dolor_pre
Gráfico 20. Gráfico de dispersión de goniometría con dolor ambos preintervención.
Fuerza_pre
Observada
Lineal
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
80,00
100,00
120,00
140,00
160,00
Goniométria_pre
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
189
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Como se puede ver, en los gráficos de dispersión se observa que puede existir
una relación lineal entre las variables, así pues se realiza la prueba de correlación de
Spearman, y obtenemos la siguiente tabla.
Tabla 11. Correlaciones de Spearman y nivel de significación de las mismas.
Rho de Spearman
Edad
Fuerza_pre
Goniométria_pre
Dolor_pre
Coeficiente de
Edad
1,000
-,156
-,108
,491(**)
.
,335
,505
,001
40
40
40
40
-,156
1,000
,305
-,547(**)
,335
.
,056
,000
40
40
40
40
-,108
,305
1,000
-,381(*)
,505
,056
.
,015
40
40
40
40
,491(**)
-,547(**)
-,381(*)
1,000
,001
,000
,015
.
40
40
40
40
correlación
Sig. (bilateral)
N
Coeficiente de
Fuerza_pre
correlación
Sig. (bilateral)
N
Goniométria_pre
Coeficiente de
correlación
Sig. (bilateral)
N
Coeficiente de
Dolor_pre
correlación
Sig. (bilateral)
N
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
* La correlación es significativa al nivel 0,05 (bilateral).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
190
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Por tanto, y tras observar los gráficos de dispersión, así como tras realizar la
prueba de Spearman, podemos afirmar con un nivel de significación elevado que existe
una correlación entre el dolor y el resto de variables (goniometría, fuerza y edad), tal y
como se describe a continuación:
-
Dolor con edad. Mantienen una correlación positiva de cierta importancia (rho =
0,491), lo que significa que el dolor en este tipo de población es más alto cuanto
más edad presenta el paciente; pudiendo afirmar esto con una alto valor de
significación estadística bilateral (p = 0,01).
-
Dolor con fuerza. Estas variables mantienen una relación más importante que la
vista anteriormente (edad con dolor), ya que presenta un rho = -0,547, lo que
explica el hecho de que la pendiente de la línea del gráfico de dispersión que
muestra esta relación (gráfico 18) tenga ligeramente más pendiente que la
correspondiente al gráfico 17. El hecho que este índice sea negativo nos dice que
a mayor dolor menos fuerza de prensión de la mano; pudiendo afirmar esto con
un altísimo nivel de significación estadística bilateral (p = 0,00).
-
Dolor con goniometría. Aunque ambas variables están relacionadas de manera
lineal, esta relación es la más baja de todas las que se han medido (rho = -3,81),
lo que nos dice que a cuanto más dolor presenta este tipo de paciente, menos
amplitud goniométrica tendrá el test neurodinámico del mediano. También es
destacable que el nivel de significación bilateral es alto pero no tan bueno como
las correlaciones anteriores (p = 0,015).
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
191
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
4.3.2 Análisis intragrupal del grupo intervención
Como se ha visto anteriormente en el análisis descriptivo de las variables se
observa que las variables de fuerza, goniometría y dolor, ya sean preintrevención o
postintervención, son paramétricas para el grupo intervención, con lo que la prueba
elegida es una comparación de medias de dos muestras independientes llevada a cabo
mediante la prueba de la T de student. Por tanto, se ha comparado la fuerza
preintervención
con
la
fuerza
postintervención,
la
medición
goniométrica
preintervención con la postintervención y el dolor preintervención con el
postintervención, obteniendo los siguientes resultados.
Previamente a la prueba de la T de student es necesario (además de que la
distribución de la variable sea normal) conocer las varianzas de las variables a
comparar, de tal manera que el procedimiento variara en función si se asume que son
iguales o si se asume que son diferentes, para ello debemos realizar la prueba de Levene
para la igualdad de las varianzas, de tal manera que si el nivel de significación es p <
0,05 se asume que las varianzas no son iguales.
Tabla 12. Prueba de Levene para la igualdad de las varianzas de las variables
fuerza, goniometría y dolor.
Prueba de Levene para la igualdad de varianzas
F
Sig.
Fuerza
,002
,962
Goniometría
1,600
,214
Dolor
,110
,742
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
192
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Como se observa en la tabla 12 el nivel de significación de esta prueba es mayor
de 0,05 para todas las varianzas medidas con lo que en la prueba de la T de student se
debe de observar la fila donde se asume que las varianzas son iguales.
Tabla 13. Prueba de la T de student para comprar fuerza, goniometría y dolor.
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
diferencia
Error típ.
t
Se
han
Gl
Sig.
Diferencia
de la
(bilateral)
de medias
diferencia
Superior
Inferior
asumido
-,097
38
,923
-,42500
4,36046
-9,25230
8,40230
-,097
37,973
,923
-,42500
4,36046
-9,25251
8,40251
-2,593
38
,013
-15,40000
5,93801
-27,42088
-3,37912
-2,593
36,593
,014
-15,40000
5,93801
-27,43607
-3,36393
,510
38
,613
,32500
,63689
-,96431
1,61431
,510
37,816
,613
,32500
,63689
-,96452
1,61452
varianzas iguales
Fuerza
No se han asumido
varianzas iguales
Se
han
asumido
Goniometría
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Se
han
asumido
varianzas iguales
Dolor
No se han asumido
varianzas iguales
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
193
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Para conocer ahora el nivel de significación debemos observar en las tres
pruebas de la T de student la fila donde se han asumido las varianzas iguales, de tal
modo que observamos lo siguiente:
-
Fuerza. Para la comparación de la variable fuerza preintervención con fuerza
postintervención encontramos un nivel de significación bilateral de p = 0,923,
con lo que debemos asumir que no hay diferencia significativa entre la fuerza
preintervención y la fuerza postintervención. De la misma manera podemos
observar también la diferencia de las medias de las dos variables observadas y
vemos que para un intervalo de confianza del 95% el rango de valores
comprende el 0 (-9,25 – 8,40), con lo que nos lleva a la misma conclusión, no
existe
diferencia
significativa
entre
la
fuerza
preintervención
y
la
postintervención.
-
Goniometría. Para la comparación de la variable medición goniométrica
preintervención con la postintervención en el grupo intervención encontramos
un nivel de significación bilateral de p = 0,13, siendo la estimación de la
diferencia de las medias comprendida entre 3,37º y 27,42º para un intervalo de
confianza del 95%; como se puede observar no se encuentra entre estos valores
el valor 0 con lo que observando tanto este dato como el anterior (nivel de
significación), debemos pensar que sí existe diferencia significativa entre la
medición goniométrica preintervención y la postintervención en el grupo
intervención.
-
Dolor. Para la comparación de la variable dolor preintervención con la variable
dolor postintervención observamos que tenemos un nivel de significación de p =
0,613, por lo que debemos asumir que no existe diferencia significativa entre la
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
194
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
medición de dolor preintervención y la medición del dolor postintervención en el
grupo intervención. Podemos también fijarnos en la diferencia de las medias de
ambas variables, y observamos que para un nivel de confianza del 95% tenemos
un intervalo de valores que contiene el valor 0 (-0,96 - 1,61), con lo que
debemos interpretar que no hay diferencia significativa entre las medias de las
dos variables.
4.3.3 Análisis intragrupal del grupo control
Para el análisis intragrupal del grupo control se llevará a cabo el mismo
procedimiento que en el grupo intervención, así pues, se valorará si existe diferencia
estadísticamente significativa entre las variables fuerza preintervención con fuerza
postinervención, medición goniométrica preintervención con medición goniométrica
postintervención y dolor preintervención con dolor postintervención.
En el análisis de las variables se observa que todas tienen una distribución
normal, salvo el dolor pre y postinervención, cuya distribución es no paramétrica; por
tanto, se realizará la prueba de la T de student para comparar las variables de fuerza y
goniometría, y la prueba de la U de Mann-Whitney para comparar las variables de
dolor.
Como hemos visto anteriormente, para realizar la prueba de la T de student
necesitamos dos premisas: que la distribución de ambas variables sea normal y conocer
si las varianzas son o no iguales, para ello se realizara la prueba de Levene.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
195
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 14. Prueba de Levene para las variables de fuerza y goniometría.
Prueba de Levene para la igualdad de varianzas
F
Sig.
Fuerza
,026
,872
Goniometría
,000
,998
Como se observa en la tabla anterior el nivel de significación de esta prueba es p
> 0,05 en ambos casos, con lo que se debe de asumir que las varianzas son iguales a la
hora de interpretar los datos de la prueba de la T de student.
Tabla 15. Prueba de la T de student para las variables fuerza y goniometría.
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
Error típ.
diferencia
T
Se
han
Gl
Sig.
Diferencia
de la
(bilateral)
de medias
diferencia
Superior
Inferior
asumido
-,488
38
,629
-2,10000
4,30742
-10,81992
6,61992
-,488
37,989
,629
-2,10000
4,30742
-10,82000
6,62000
-,693
38
,492
-4,90000
7,06805
-19,20852
9,40852
-,693
37,914
,492
-4,90000
7,06805
-19,20959
9,40959
varianzas iguales
Fuerza
No se han asumido
varianzas iguales
Se
han
asumido
Goniometría
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
196
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 16. Prueba de la U de Mann-Whitney para el dolor
Dolor
U de Mann-Whitney
192,000
W de Wilcoxon
402,000
Z
-,218
Sig. asintót. (bilateral)
,827
Sig.
exacta
[2*(Sig.
,841(a)
unilateral)]
a No corregidos para los empates
Como se observa tanto en la prueba de la T de student como en la prueba de la U
de Mann-Whitney, no hay diferencia estadísticamente significativa para ninguna
variable, obteniendo los siguientes resultados:
-
Fuerza. Al comparar la variable fuerza preintervención con la fuerza
postintervención del grupo control observamos que la significación estadística
bilateral es de p = 0,629, con lo que debemos asumir que no hay diferencia entre
las dos variables; así pues, si nos fijamos en la diferencia de las medias vemos
que para un nivel de confianza del 95% obtenemos un intervalo en donde está
comprendido el valor 0 (-10,81 – 6,61), por lo que también nos invita a asumir
que no hay diferencia entre las dos variables.
-
Goniometría. Al comparar la variable de medición goniométrica preintervención
con la medición goniométrica postintervención en el grupo control obtenemos
un nivel de significación estadística de p = 0,492, con lo que debemos asumir
que no hay diferencia entre ambas variables; también podemos observar la
diferencia de las medias con un nivel de confianza del 95%, y vemos que existe
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
197
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
un intervalo donde está presente el valor 0 (-19,20 – 9,40), con lo que también
debemos asumir que no hay diferencia entre las dos medias.
-
Dolor. Al comparar la variable de dolor preintervención con dolor
postintervención del grupo control nos da un nivel de significación bilateral de p
= 0,827, con lo que no es significativo y por tanto debemos asumir que no hay
diferencia entre las dos variables.
4.3.4 Análisis intergrupal
A la hora de comparar ambos grupos se construyeron unas variables que
homogeneizaran ambos grupos, para así poder compararlas sin problemas. Estas
variables fueron fruto de la diferencia entre las variables preintervención y las
postintervención de ambos grupos (es decir, a los valores postintervención se les restan
los valores preintervención), así pues, obtenemos las variables siguientes:
-
Variación de la fuerza.
-
Variación de la goniometría.
-
Variación del dolor.
Estas variables son medidas tanto para el grupo control como para el grupo
intervención, con lo que en este apartado compararemos las variables del grupo
intervención con las del grupo control. Para ello, debemos conocer si son o no
paramétricas fijándonos en el análisis de las variables realizado previamente, y tenemos
que la variación de la fuerza y la goniometría es paramétrica para los dos grupos,
mientras que la variación del dolor es no paramétrica para el grupo control y
paramétrica para el grupo intervención, con lo que se realizará una prueba de la T de
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
198
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
student para las variables variación de la fuerza y la goniometría, mientras que para
analizar las variables variación del dolor necesitaremos realizar la prueba de la U de
Mann-Whitney.
A la hora de realizar la prueba de la T de student necesitamos conocer si las
varianzas de las variables a comparar son iguales o no, para ello realizaremos la prueba
de Levene.
Tabla 17. Prueba de Levene para las variables variación de fuerza y variación de
la goniometría.
Prueba de Levene para la igualdad de varianzas
F
Sig.
Variación_fuerza
1,936
,172
Variación_Goniometría
1,041
,314
Como se observa, la prueba de Levene no es significativa (p > 0,05) para ambas
variables, con lo que a la hora de analizar los resultados de la prueba de la T de student
asumiremos que las varianzas son iguales para las dos variables.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
199
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tabla 18. Prueba de la T de student para las variables variación de la fuerza y de
la goniometría.
Prueba T para la igualdad de medias
95% Intervalo de
confianza para la
Error típ.
diferencia
t
Variación_fuerza
Variación_Goni
o
Se
Se
han
Gl
Sig.
Diferencia
de la
(bilateral)
de medias
diferencia
Superior
Inferior
asumido
-1,910
38
,064
-1,67500
,87688
-3,45015
,10015
-1,910
32,620
,065
-1,67500
,87688
-3,45981
,10981
2,611
38
,013
10,50000
4,02119
2,35952
18,64048
2,611
33,741
,013
10,50000
4,02119
2,32564
18,67436
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
han
asumido
varianzas iguales
No se han asumido
varianzas iguales
Tabla 19. Prueba de la U de Mann-Whitney para la variable variación del dolor.
Variación_dolor
U de Mann-Whitney
169,000
W de Wilcoxon
379,000
Z
-,873
Sig. asintót. (bilateral)
Sig.
exacta
,383
[2*(Sig.
,414(a)
unilateral)]
a No corregidos para los empates.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
200
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Tras la comparación estadística de las variables obtenemos los siguientes
resultados:
-
Variación de la fuerza. En el análisis estadístico del estudio comparativo de las
variables variación de la fuerza el grupo intervención frente a la del grupo
control obtenemos un nivel de significación bilateral de p = 0,064, con lo que no
podemos aceptar que exista diferencia entre las dos variables comparadas. De
igual modo si no fijamos en la deferencia que existe en la comparativa de las
medias, observamos que para un nivel de confianza del 95% obtenemos un
intervalo de valores que contienen el valor 0 (-3,45 – 0,10), con lo que la
conclusión es la misma, no podemos asumir que exista diferencia entre las dos
variables.
-
Variación de la goniometría. Al realizar el análisis estadístico en el que se
comparan las variables de variación goniométrica entre el grupo control y el
grupo intervención obtenemos un nivel de significación bilateral de p = 0,013,
con lo que debemos asumir que sí existe una diferencia estadísticamente
significativa entre ambas variables. Así pues, si observamos la diferencia de las
medias, obtenemos para un nivel de confianza del 95% un intervalo de valores
que no contiene el 0 (2,35 – 18,64), por lo que la conclusión debe ser la misma,
que sí hay diferencia entre las medias de ambas variables.
-
Variación del dolor. A la hora de comparar la variación del dolor en entre el
grupo intervención y el grupo control obtenemos un nivel de significación
bilateral de p = 0,383, con lo que debemos asumir que no hay diferencia
estadísticamente significativa entre ambas variables.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
201
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
5. Discusión
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
202
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
En este apartado comentaremos los datos obtenidos a lo largo de todo el estudio.
Comenzaremos por los datos previos a la intervención para luego comentar los datos
posteriores a la intervención y los resultados de los mismos. También trataremos de dar
explicación a los datos obtenidos comparando éstos con los estudios similares
realizados hasta la fecha. Por último concluiremos este apartado con una reflexión de
las limitación del presente estudio y proponiendo posibilidades para el futuro.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
203
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
5.1 Datos previos a la intervención
Antes de realizar ninguna intervención se obtuvieron una serie de datos que
merece la pena ser comentados, así como el estudio de correlación de las variables
iniciales del estudio.
En el presente estudio la muestra estuvo compuesta por 40 sujetos (20 por cada
grupo) y estuvieron conformados por un total de 23 varones y 17 mujeres, repartidos de
manera aleatoria en los dos grupos de manera que en el grupo intervención hubo un
total de 9 varones frente a 11 mujeres, mientras que el grupo control estuvo compuesto
por 14 varones y 6 mujeres. Este dato demuestra que tanto hombres como mujeres son
susceptibles de sufrir la sintomatología y de cumplir los criterios de inclusión para
entrar en el presente estudio.
A la hora de elegir el miembro superior a medir se hizo según la sintomatología
del paciente y los resultados fueron 20 mediciones del miembro superior derecho y 20
mediciones del miembro superior izquierdo, siendo este dato muy homogéneo al inicio
del estudio. Luego en el grupo intervención la distribución fue la siguiente 8 mediciones
del miembro superior derecho frente 12 del izquierdo, mientras que en el grupo control
la disposición fue al revés, 12 del derecho frente a 8 del izquierdo. Esto viene a
evidenciar que existe aproximadamente la misma probabilidad de sufrir más dolor en un
lado que en otro.
En cuanto a la edad de los sujetos participantes en el estudio está comprendida
entre 19 y 55 años presentando una media 34,27 años, siendo la media de edad del
grupo intervención de 32 años y la del grupo control de 36,55 años. Estos datos
informan de que el rango de edad de la muestra es amplio, por lo que este tipo de
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
204
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
sintomatología se puede dar en cualquier edad, es decir, en cualquier edad se puede
sufrir un whiplash con afectación del tejido nervioso.
En lo referente a la fuerza preintervención, observamos que tanto los datos de
la muestra inicial como los del grupo control y los del grupo intervención son muy
similares, así pues la media inicial es de 25.56 kg/cm2 frente a los 25,15 kg/cm2 del
grupo intervención, mientras que la del grupo control es de 25,98 kg/cm2; lo mismo
ocurre con la mediana la cual es de 22,12 kg/cm2 tanto para la muestra inicial como para
el grupo intervención, mientras que el grupo control presenta una mediana de 23,12
kg/cm2. Este dato nos puede informar de lo homogénea que resulta esta variable en los
dos grupos de estudio pese a que los grupos están compuestos tanto por hombres como
mujeres y las mediciones se han realizado tanto en el miembro superior izquierdo como
derecho.
Al observar los datos recogidos tras medir la variable de medición
goniométrica preintervención apreciamos que la media de la muestra es de 123,05º,
mientras que para el grupo intervención es de 130,10º frente a la media del grupo
control 116º, lo que indica que en este tipo de pacientes todos presenten una gran
alteración del test neurodinámico del mediano, y no solo eso, al parecer, si observamos
el gráfico 7, podemos observar que la capacidad de mejora del grupo intervención es a
priori menor que la del grupo control, ya que el rango máximo esperable es de 180º (que
es la amplitud total del codo)(207).
Si nos fijamos en la variable de dolor preintervención observamos que ambos
grupos son muy similares entre sí y entre la muestra inicial, pues la media inicial es de
5,41 cm, cuando la del grupo intervención es de 5,2 cm en la EVA y la del grupo
control es 5,62 cm en la EVA, siendo sus medianas iguales (5,00 cm en la EVA), lo cual
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
205
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
nos habla de la homogeneidad de la variable en ambos grupos y de los dos grupos entre
sí. También nos invita a pensar que el dolor en la población diana del estudio está muy
próximo a los 5 cm de la EVA, lo que le da un valor añadido al test neurodinámico del
mediano para el diagnóstico del whiplash, aunque no hay que obviar que la EVA fue
llevada a cabo sin que el paciente realizara ningún tipo de movimiento.
5.1.1 Discusión de las correlaciones encontradas
Tal y como se observa en la tabla 11 existen unas correlaciones importantes
entre dolor con edad, dolor con fuerza prensora de la mano y dolor con amplitud
goniométrica de codo. Así que, trataremos de dar explicación a lo acontecido en este
estudio de correlaciones:
-
Dolor con edad. Al parecer el dolor en paciente con whiplash es mayor en
pacientes con más edad (rho = 491), esto podría explicarse desde la capacidad de
adaptación que tiene un tejido joven frente a un tejido de mayor edad, es decir,
la capacidad de adaptarse a una nueva exigencia mecánica (como es la
afectación del whiplash) puede ser mayor en una persona joven que en una
mayor.
-
Dolor con fuerza. La relación que mantienen estas variables es mayor que la que
mantienen las variables anteriores (rho = -0,547), lo cual tendría una explicación
lógica en el hecho de que para realizar fuerza con la mano se requiere de una
estabilización del miembro superior por parte de su musculatura, el trapecio
entre otros; dado que este músculo se encuentra afectado en este tipo de
pacientes, no es capaz de realizar este sobreesfuerzo, con lo que termina
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
206
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
explicando el hecho de que cuanto más dolor presenta el paciente menos fuerza
es capaz de realizar con la mano.
-
Dolor con goniometría. Esta relación puede ser explicada desde un punto de
vista similar a la explicación de la relación del dolor con la fuerza, pues bien
recordemos que ambas variables presentan una correlación de rho = -0,381, lo
que puede deberse al hecho de que la actividad muscular del trapecio en
pacientes con whiplash sea más elevada en aquellos pacientes con más dolor,
siendo por tanto, menor el rango articular que presenten al test neurodinámico
del mediano, ya que la protección del trapecio a las estructuras nerviosas debe
ser mayor.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
207
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
5.2 Datos tras la intervención
Tras la intervención, los datos son analizados siguiendo dos vertientes, una en la
que se comparan variables del mismo grupo, haciendo entonces un estudio comparativo
preinterveción frente a postintervencion; y otra en la que se analiza un posible cambio
entre ambos grupos tras la intervención.
5.2.1 Discusión de las comparativas intragrupales
Si observamos los datos recogidos de las variables que fueron estudiadas,
comparando la medición pre con la medición post, obtenemos que la fuerza del grupo
intervención alcanza una media de 25,57 kg/cm2 para la variable postintervención,
mientras que para la variable preintervención del grupo intervención es de 25,15
kg/cm2, a priori y con sólo este dato podemos pensar que no hay cambio tras realizar la
técnica de inhibición de suboccipitales, pero debemos de llevar a cabo un contraste de
hipótesis para poder realizar esta afirmación con validez estadística. Dicha comparación
obtuvo un nivel de significación bastante malo (p = 0,923) con lo que debemos pensar
que la técnica de inhibición de suboccipitales no tiene ningún efecto estadísticamente
significativo en la fuerza prensora de la mano, es decir, esta técnica sobre la región
cervical alta no modifica la capacidad de contracción de la musculatura de la mano.
Prestando atención ahora a la comparación de la fuerza prensora de la mano
del grupo control entre la fase preintervención y la postintervención obtenemos unos
datos similares a los del grupo intervención; es decir la media de la fuerza
preintervención es de 25,98 kg/cm2, mientras que la media del grupo postintervención
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
208
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
es de 28,08 kg/cm2, con un nivel de significación estadística de p = 0,629. Dicho lo
cual, la fuerza parece presentarse como una constante (tanto en el grupo control como
en el grupo intervención) durante el análisis estadístico, ya que la variación es
prácticamente nula. Por lo que la técnica placebo tampoco muestra una modificación
estadísticamente significativa de la fuerza prensora de la mano.
Observando la medición de la goniométrica de la amplitud del codo en el
grupo intervención durante la descripción de ambas variables, se aprecia desde el
principio cierto cambio entre ambas ya que la media de la variable preintervención es de
130,10º frente a la media de la variable postintervención 145,5º, pero no sólo se trata de
observar los datos descriptivos ni de observar solo las medias, debemos de realizar un
contraste de hipótesis, en el cual tras realizar la prueba de la T de student nos muestra
un nivel de significación bastante alto (p = 0,013), con lo que podemos afirmar, con
validez estadística, que la técnica de inhibición de suboccipitales mejora el rango
articular del codo durante la realización del test neurodinámico del mediano en
pacientes con whiplash. Este dato es un dato muy importante ya que se consigue este
cambio tan evidente con una muestra pequeña (n = 20) y con una sola técnica, y
debemos recordar que durante el whiplash existen más desajustes en el individuo que no
se solucionan con una sola técnica, por lo que creemos que la patología más frecuente
en el whiplash se puede solventar con la técnica de inhibición de los suboccipitales, o
bien, que el whiplash lleva una mayor disfunción en relación con el nivel suboccipital.
Para poder concluir que la técnica de inhibición de los suboccipitales realiza este
cambio tan significativo debemos comprar la variable de medición goniométrica en el
grupo control preintervención con la postintervención, para así poder afirmar que el
cambio producido en el grupo intervención es debido únicamente a la ejecución de la
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
209
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
técnica realizada. Para ello observando la descripción de las variables vemos que la
media antes de la técnica placebo es de 116,00º de amplitud de codo, frente a la media
tras la realización de dicha técnica cuya media es 120,90º; a simple vista se puede
pensar que existe una cierta variación, pero tras realizar la debida comparación
estadística, obtenemos un nivel de significación de p = 0, 492, con lo que se debe
asumir que no hay diferencia estadísticamente significativa entre ambas variables. Así
pues, debemos de concluir que la técnica placebo no modifica el rango articular de codo
durante el test neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash; y por tanto, la
variación que se produce en el grupo intervención se debe solamente a la técnica de
inhibición de la musculatura suboccipital.
Atendiendo a la posible variabilidad que puede tener el dolor en el grupo
intervención entre la fase preintervención y la fase postintervención, este estudio
muestra las siguientes medias: 5,20 cm para la fase preintervención, y 4,87 cm en la
fase postintervención; ambas medias son muy similares, pero si atendemos a las
medianas, vemos que ambas tienen el mismo valor, 5,00 cm. Estos datos invitan a
pensar que tras la realización de la técnica de inhibición de suboccipitales no existen
cambios en la percepción del dolor del paciente, afirmación que se evidencia tras
realizar el debido contraste de hipótesis, en el que el valor de es p = 0,613.
Y si nos fijamos ahora en la variabilidad del dolor en el grupo control,
observamos que en la fase preintervención los valores son 5,62 cm para la media y 5,00
cm para la mediana, frente a los valores de la fase postintervención, 5,52 cm para la
media y 5,25 cm para la mediana. Vemos que los valores también son muy similares
entre sí, y tras realizar el contraste de hipótesis obtenemos un valor de p = 0,827, con lo
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
210
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
que lo correcto es afirmar que entre estas dos variables no existe diferencia
estadísticamente significativa.
5.2.2 Discusión de las comparativas intergrupales
Como hemos visto anteriormente, para poder realizar la comparación de los dos
grupos se crearon las variables de variación, tanto de la fuerza, de la goniometría y del
dolor, en la fase previa y en la fase posterior a la realización de la técnica en ambos
grupos.
Así pues, a tenor de los datos obtenidos en la comparación de la variable
variación de fuerza entre el grupo intervención y el grupo control, podemos pensar a
simple vista que sí que existe diferencia entre los dos grupos, ya que las medias son
0,42 kg/cm2 para el grupo intervención frente a 2,10 kg/cm2 para el grupo control, pero
como siempre, no debemos de quedarnos en una simple observación de los datos
descriptivos, sino que debemos de realizar el correcto contraste de hipótesis estadístico,
de tal modo que tras realizar dicho contraste obtenemos un nivel de significación
estadística de p = 0,064, que pese a que no es muy malo, sigue siendo mayor de 0,05,
con lo que debemos concluir que no hay diferencia significativa entre la variación de la
fuerza entre el grupo control y el grupo intervención. Esta información se corresponde
con la comparación de las fuerzas pre y post tanto en el grupo control como en el grupo
intervención, por lo que en este estudio la fuerza se comporta prácticamente como una
constante.
Si nos fijamos ahora en la variable variación de la medición goniométrica
entre el grupo control y el grupo intervención, obtenemos unos datos descriptivos de
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
211
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
15,40º de media para el grupo intervención frente a una media de 4,90º para el grupo
control, así pues se puede pensar con facilidad que efectivamente sí que existe
diferencia entre ambos grupos; pero para ello realizamos el contraste de hipótesis y
obtenemos un nivel de significación estadística de p = 0,013, con lo que asumimos que
ambas variables no son iguales, y es más, asumimos que la variación del grupo
intervención es mayor que la del grupo control, por tanto se asume que no sólo existe
cambio entre ambas si no que este cambio es hacia más amplitud articular, 15,40º de
media para ser exactos, lo que nos deja un porcentaje de mejora de entre 17,11% 51,33%, (recordamos que la normalidad está estipulada entre los 120º y la extensión
completa (24, 60)). También se puede entender que la variación de la medición
goniométrica que se obtiene en el grupo control es debida a la ejecución de la técnica
placebo, a la variabilidad intrínseca del grupo, o bien, lo que es más posible, es que se
trate del resultado de la variación intrínseca del evaluador.
En lo referente a la variable variación del dolor, tenemos unos datos
descriptivos que invitan a pensar que entre el grupo control y el grupo intervención no
hay diferencia, así pues, la media del grupo control es de 0,32 cm frente a 0,10 cm de
media del grupo control. Estos datos al compararlos con el debido contraste de hipótesis
nos proporciona un nivel de significación estadística de p = 0,383, lo que nos viene a
corroborar lo que habíamos pensado con la mera observación de los datos, es decir, no
hay cambio significativamente estadístico en la variación del dolor entre el grupo
control y el grupo intervención.
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Tesis para obtención de D.O.
212
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
5.2.3 Tablas
resumen
del
nivel
de
significación
estadística
En las siguientes tablas se resumen el nivel de significación estadística que se ha
obtenido en el presente estudio.
Tabla 20. Nivel de significación de la comparación de las variables
intragrupales.
Comparación Intragrupal
Grupo control
Grupo intervención
(Pre / Post)
(Pre / Post)
Fuerza
p = 0,629
p = 0,923
Goniometría
p = 0,492
p = 0,013
Dolor
p = 0,827
p = 0,613
Tabla 21. Nivel de significación de la comparación de las variables
intergrupales.
Comparación intergrupal
(Control / Intervención)
Variación de la fuerza
p = 0,064
Variación de la goniometría
p = 0,013
Variación del dolor
p = 0,383
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Tesis para obtención de D.O.
213
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
5.3
Discusión de los datos comparados con
estudios anteriores
Para tratar de dar explicación a lo acontecido en este estudio, trataremos de
darles explicación según la bibliografía del tema hasta la fecha.
Como podemos observar en este primer análisis intragrupal, tras realizar la
técnica de inhibición de la musculatura suboccipital, obtenemos un cambio significativo
en la amplitud articular del codo durante el test neurodinámico del mediano, pero sin
embargo no obtenemos cambios ni en la fuerza prensora de la mano, y lo que es más
curioso, tampoco existen cambios en la percepción del dolor. Trataremos en este
apartado de dar una explicación lógica y coherente del resultado del estudio basándonos
en estudios anteriores.
De tal modo que si recordamos, en el apartado de justificación del estudio,
hemos visto que algunos autores defienden el hecho de que el espasmo muscular del
trapecio está mantenido en parte como mecanismo de protección de las raíces cervicales
(178-180), es decir, la actividad del trapecio está justificada por el reflejo flexor de
retirada, perpetuado por la afectación de las raíces cervicales, las cuales tras el whiplash
ya no son capaces de mantener ninguna tensión y necesitan de la contracción del
trapecio para no sufrir la tracción normal del propio peso del miembro superior (181).
Pues bien, mediante este estudio se puede deducir que la región suboccipital es capaz de
relajar en parte la actividad muscular del trapecio, lo que puede tener su explicación en
que la relajación de la musculatura suboccipital provoque una interrupción del bucle
gamma que perpetúa la hiperactividad de trapecio, mediante la influencia que pueda
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214
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
tener está técnica sobre el ARP (agujero rasgado posterior) y por tanto, por la influencia
directa sobre el nervio espinal (XI nervio craneal). También puede ser una posible
explicación la relajación del sistema dural, lo que proporciona que el test neurodinámico
del mediano tenga más recorrido, explicando así el hecho de que este test tenga mayor
recorrido en la amplitud de codo tras la realización de la técnica de inhibición de la
musculatura suboccipital.
Pero, ¿cómo explicar el hecho de que no mejora el dolor?, este hecho puede
tener una explicación lógica, en tanto en cuanto sabemos que existe una hiperalgesia a
nivel central, y como según algunos autores, está es perpetuada por dolencias tanto
físicas como psicológicas, que potencian el dolor a nivel central (197); este dato es más
importante de lo que a priori parece, ya que el componente emocional del whiplash es
algo que tradicionalmente no se ha tenido en cuenta y que también puede ser parte
participante en la perpetuación del dolor. Luego también está el hecho de que existe
afectación
de
otras
estructuras
como,
ligamentos,
músculos,
articulaciones
zigapofisarias,…, que también dan dolor; y pensar que la técnica de inhibición de
suboccipitales puede influir en todos los tipos de afectaciones es un poco osado. Esto
podría ser una explicación válida para la no variación del dolor.
Sin embargo el hecho de que la fuerza no mejore tras la ejecución de la técnica
parece tener una explicación más sencilla (aunque no por ello debe de ser cierta), se
trata de que al solicitar la máxima fuerza de prensión de la mano estamos reclutando
gran parte de los músculos del miembro superior, los cuales se sumaran a la contracción
como contracción sinérgica, el hecho de que el trapecio este hipersolicitado como
mecanismo de protección hace que no se pueda contraer más; de tal modo que aunque
este músculo se haya relajado un poco con la técnica de inhibición, cuando se solicita
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215
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
una ligera contracción (aunque solamente sea como estabilizadora del miembro
superior) este músculo no está en condiciones de responder como si de un músculo sano
se tratase. Aunque para poder afirmar esto con certeza deberíamos hacer un estudio
comparativo entre los datos de este estudio y los datos obtenidos en población sana,
para poder afirmar así que el whiplash disminuye la fuerza prensora de la mano, pero
esto no es objetivo de este estudio.
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216
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
5.4
Limitaciones del estudio y
proposiciones para el futuro
Este estudio tiene varias limitaciones y propuestas para el futuro, entre las que se
pueden destacar:
-
Tamaño de la muestra. Se puede pensar que la potencia del estudio se puede
diluir en muestras más grandes, con lo que podría ser interesante corroborar
esto.
-
Tiempo de duración del efecto. Igualmente, sería interesante conocer cuánto
tiempo dura la respuesta del test neurodinámico del mediano a la técnica de
inhibición de la musculatura suboccipital, así pues se pueden realizar grupos con
diferentes tiempos de medición de las variables tras la ejecución de la técnica.
-
Observar si la técnica de inhibición de suboccipitales mejora la respuesta del test
neurodinámico del mediano en otros pacientes con un diagnóstico distinto al de
whiplash pero con el test igualmente positivo.
-
Comprobar si verdaderamente existe diferencia entre la fuerza prensora de la
mano entre pacientes con afectación por whiplash cuyo test neurodinámico sea
positivo y sujetos sanos.
-
Puede haber cierta controversia o reticencia a la hora de usar el goniómetro
debido a su posible duda sobre su validez y fiabilidad por ello merece la pena
hacer hincapié en este punto.
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217
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Son muchos los estudios que se han dedicado a la determinación de la fiabilidad
y validez de las mediciones goniométricas de la amplitud de movimiento del codo. La
mayoría de los investigadores concluyen que la fiabilidad intraexaminador e
interexaminadores de las mediciones de los movimientos del codo, realizadas utilizando
un goniómetro universal, es alta (207).
Así pues, Boone y cols. en el 1978 estudiaron la fiabilidad intraexaminador e
interexamindor, obteniendo que la primera era ligeramente superior a la segunda (r=
0,94 frente r=0,88) (207).
En otro estudio Rothstein, Miller y Roettger en el 1983 obtuvieron valores altos
de fiabilidad intra e interexaminador, usando goniómetros universales de distintos
materiales (plástico de gran tamaño, plástico de tamaño reducido y metálico de gran
tamaño). Los valores de correlación momento-producto de Pearson variaron entre 0,89
y 0,97 en el caso de la flexión y extensión del codo, mientras que el coeficiente de
correlación interclase (CCI) varió entre el 0,85 y 0,95 (207).
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218
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
6. Conclusiones
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219
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Las conclusiones del estudio son las siguientes:
-
La técnica de inhibición de los músculos suboccipitales modifica la respuesta del
test del mediano en los pacientes con whiplash.
-
La técnica de inhibición de los músculos suboccipitales no modifica el dolor
cervical en aquellos pacientes con whiplash.
-
La técnica de inhibición de los músculos suboccipitales no modifica la fuerza
prensora de la mano en los pacientes con whiplash.
-
Presentan una correlación positiva las variables dolor con edad y negativa las
variables dolor con fuerza prensora de la mano y dolor con amplitud
goniométrica del codo.
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220
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
7. Bibliografía
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Mathiowetz V, Weimer D, Federman S. Grip and pinch strenght: norms for 6 to
19 years olds. American Journal of Occupational Therapy. 1986;40(10):705-11.
211.
Milton J, Tsokos J. Estadística para biología y ciencias de la salud. Madrid:
McGraw Hill; 1989.
212.
Alvarez R. Estadística aplicada a las ciencias de la salud. España: Díaz de
Santos; 2007.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
243
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
8. Anexos
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
244
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Anexo I
Hoja de información al paciente
Investigador: Pedro José Antolinos Campillo, C.O.
Información general:
Este documento tiene como objetivo informarle sobre el estudio al que se le ha
invitado a participar. Si hay algo que no entiende o si necesita más información sobre
cualquier aspecto del mismo, por favor, no dude en preguntar al investigador
responsable.
Tiene usted derecho tanto a realizar todas las preguntas que estime convenientes
y a pedir información, como a retirarse de la investigación en cualquier momento, ya
que su participación es voluntaria. Del mismo modo, el investigador puede considerar
en pro de su beneficio, retirarle del estudio en cualquier momento sin comprometer por
ello su salud.
Debe saber que toda la información recogida en este estudio se manejará de
forma totalmente confidencial, por tanto, la identidad del paciente no se podrá hacer
pública; si bien los resultados de este estudio sí podrán hacerse públicos en congresos y
reuniones científicas, pero siempre salvaguardando la confidencialidad de sus datos.
Su participación está libre de costes.
Tras la valoración, todos los pacientes recibirán un tratamiento adecuado para su
dolencia. Del mismo modo, aquellos pacientes que decidan no participar en el estudio
recibirán un tratamiento igualmente adecuado.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
245
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Naturaleza y objetivos del estudio
Nuestro objetivo es comprobar los efectos de la técnica de inhibición de la
musculatura suboccipital sobre el test neurodinámico del mediano, la fuerza prensora de
la mano y el dolor cervical, en pacientes con dolor de cuello tras un latigazo cervical,
previa constatación de que el test neurodinámico del mediano es positivo y tomando
como variables la medición goniométrica de la amplitud articular del codo, la Escala
Visual Analógica (EVA) y la fuerza prensora de la mano del paciente mediante un
dinamómetro.
El estudio se llevará a cabo de la siguiente manera: el paciente será evaluado en
primera instancia por Dña. Celia Antolinos Campillo, quien tomará una primera
valoración del paciente; a continuación, el interventor D. Pedro José Antolinos
Campillo realizará su intervención sobre el paciente; para que a continuación, la
evaluadora vuelva a realizar una segunda medición del paciente.
El estudio constará de 40 pacientes, 20 para el grupo control y otros 20 para el
grupo intervención.
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
246
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Anexo II
Hoja de consentimiento informado
Yo, D./Dña.____________________________________________________________
-
He leído la hoja de información que se me ha entregado.
-
He podido hacer preguntas sobre el estudio.
-
He recibido suficiente información sobre el estudio.
-
He hablado con D. Pedro José Antolinos Campillo.
-
Comprendo que mi participación es voluntaria.
-
Comprendo que puedo retirarme del estudio:
o Cuando quiera.
o Sin tener que dar explicaciones.
o Sin que esto repercuta en los cuidados sobre mi salud.
Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio.
En San Javier, a_________ de_________________________de 200___.
Firma:
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
247
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Anexo III
Hoja de valoración del paciente
Nombre:…………………………………………
Fecha:..../……/……
Diagnóstico:………………………… Edad:……
Sexo: V / M
Grupo: 1 / 2
Miembro: D / I
Fuerza prensora de la mano. Fase de preintervención (kg.)
Medida 1
Medida 2
Media resultante
Medida 3
Fuerza prensora de la mano. Fase de postintervención (kg.)
Medida 1
Medida 2
Media resultante
Medida 3
Post – Pre
Valoración goniométrica del codo (grados)
Preintervención
Postintervención
Post – Pre
Escala Visual Analógica (EVA)
Preintervención
Postinterveción
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
Pre – Post
248
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Anexo IV
Certificado de calibración
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
249
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Anexo V
Análisis descriptivos de las varibles
Estadístico
Edad
Media
34,2750
n=40
Intervalo de confianza
Límite inferior
30,6300
para la media al 95%
Límite superior
37,9200
Media recortada al 5%
33,9722
Mediana
31,5000
Varianza
129,897
Desv. típ.
11,39723
Mínimo
19,00
Máximo
55,00
Rango
36,00
Amplitud intercuartil
17,50
Error típ.
1,80206
Asimetría
,394
,374
Curtosis
-,845
,733
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
250
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Estadístico
Fuerza_pre
Media
25,5688
n=40
Intervalo de confianza
Límite inferior
21,2878
para la media al 95%
Límite superior
29,8497
Media recortada al 5%
25,4444
Mediana
22,1250
Varianza
179,176
Desv. típ.
13,38567
Mínimo
,00
Máximo
56,00
Rango
56,00
Amplitud intercuartil
19,88
Error típ.
2,11646
Asimetría
,352
,374
Curtosis
-,523
,733
Estadístico
Goniométria_pre
Media
123,0500
n=40
Intervalo de confianza
Límite inferior
116,4890
para la media al 95%
Límite superior
129,6110
Media recortada al 5%
123,3333
Mediana
126,0000
Varianza
420,869
Desv. típ.
20,51510
Error típ.
3,24372
Mínimo
82,00
Máximo
160,00
Rango
78,00
Amplitud intercuartil
31,00
Asimetría
-,401
,374
Curtosis
-,648
,733
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
251
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Estadístico
Dolor_pre
Media
5,4125
n=40
Intervalo de confianza
Límite inferior
4,7439
para la media al 95%
Límite superior
6,0811
Media recortada al 5%
5,4167
Mediana
5,0000
Varianza
4,370
Desv. típ.
2,09054
Error típ.
,33054
Mínimo
2,00
Máximo
9,00
Rango
7,00
Amplitud intercuartil
3,50
Asimetría
,074
,374
-1,299
,733
Curtosis
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
252
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Edad
Estadístico
Inter
Media
32,0000
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
26,7466
para la media al 95%
Límite superior
37,2534
Media recortada al 5%
31,4444
Mediana
30,5000
Varianza
126,000
Desv. típ.
11,22497
Mínimo
19,00
Máximo
55,00
Rango
36,00
Amplitud intercuartil
19,50
Error típ.
2,50998
Asimetría
,639
,512
Curtosis
-,558
,992
36,5500
2,54690
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
31,2193
para la media al 95%
Límite superior
41,8807
Media recortada al 5%
36,5000
Mediana
33,0000
Varianza
129,734
Desv. típ.
11,39009
Mínimo
19,00
Máximo
55,00
Rango
36,00
Amplitud intercuartil
14,50
Asimetría
,224
,512
Curtosis
-,809
,992
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
253
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Fuerza_pre
Estadístico
Inter
Media
25,1500
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
18,7831
para la media al 95%
Límite superior
31,5169
Media recortada al 5%
24,8333
Mediana
22,1250
Varianza
185,068
Desv. típ.
13,60399
Mínimo
,00
Máximo
56,00
Rango
56,00
Amplitud intercuartil
16,69
Error típ.
3,04194
Asimetría
,540
,512
Curtosis
,275
,992
25,9875
3,01948
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
19,6677
para la media al 95%
Límite superior
32,3073
Media recortada al 5%
26,0556
Mediana
23,1250
Varianza
182,345
Desv. típ.
13,50353
Mínimo
1,75
Máximo
49,00
Rango
47,25
Amplitud intercuartil
22,19
Asimetría
Curtosis
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
,193
,512
-1,080
,992
254
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Goniométria_pre
Estadístico
Inter
Media
130,1000
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
122,2203
para la media al 95%
Límite superior
137,9797
Media recortada al 5%
130,8889
Mediana
130,0000
Varianza
283,463
Desv. típ.
16,83636
Error típ.
3,76473
Mínimo
86,00
Máximo
160,00
Rango
74,00
Amplitud intercuartil
24,00
Asimetría
-,654
,512
Curtosis
1,246
,992
116,0000
4,87745
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
105,7914
para la media al 95%
Límite superior
126,2086
Media recortada al 5%
115,7778
Mediana
117,0000
Varianza
475,789
Desv. típ.
21,81260
Mínimo
82,00
Máximo
154,00
Rango
72,00
Amplitud intercuartil
38,50
Asimetría
Curtosis
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
,013
,512
-1,233
,992
255
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Dolor_pre
Estadístico
Inter
Media
5,2000
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
4,2908
para la media al 95%
Límite superior
6,1092
Media recortada al 5%
5,2222
Mediana
5,0000
Varianza
3,774
Desv. típ.
1,94260
Mínimo
2,00
Máximo
8,00
Rango
6,00
Amplitud intercuartil
3,75
Error típ.
,43438
Asimetría
-,265
,512
Curtosis
-1,026
,992
Control
Media
5,6250
,50507
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
4,5679
para la media al 95%
Límite superior
6,6821
Media recortada al 5%
5,5833
Mediana
5,0000
Varianza
5,102
Desv. típ.
2,25875
Mínimo
3,00
Máximo
9,00
Rango
6,00
Amplitud intercuartil
4,50
Asimetría
,214
,512
-1,770
,992
Curtosis
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
256
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Fuerza_post
Estadístico
Inter
Media
25,5750
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
19,0361
para la media al 95%
Límite superior
32,1139
Media recortada al 5%
25,3056
Mediana
22,1250
Varianza
195,205
Desv. típ.
13,97156
Mínimo
,00
Máximo
56,00
Rango
56,00
Amplitud intercuartil
15,56
Error típ.
3,12414
Asimetría
,577
,512
Curtosis
,227
,992
28,0875
3,07191
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
21,6579
para la media al 95%
Límite superior
34,5171
Media recortada al 5%
28,3333
Mediana
27,1250
Varianza
188,732
Desv. típ.
13,73798
Mínimo
,75
Máximo
51,00
Rango
50,25
Amplitud intercuartil
22,94
Asimetría
-,075
,512
Curtosis
-,755
,992
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
257
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Goniométria_post
Estadístico
Inter
Media
145,5000
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
135,8887
para la media al 95%
Límite superior
155,1113
Media recortada al 5%
145,9444
Mediana
143,0000
Varianza
421,737
Desv. típ.
20,53623
Error típ.
4,59204
Mínimo
108,00
Máximo
175,00
Rango
67,00
Amplitud intercuartil
34,25
Asimetría
-,135
,512
Curtosis
-,862
,992
120,9000
5,11546
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
110,1932
para la media al 95%
Límite superior
131,6068
Media recortada al 5%
120,8889
Mediana
120,0000
Varianza
523,358
Desv. típ.
22,87702
Mínimo
82,00
Máximo
160,00
Rango
78,00
Amplitud intercuartil
42,50
Asimetría
-,010
,512
Curtosis
-1,097
,992
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
258
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Dolor_post
Estadístico
Inter
Media
4,8750
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
3,9001
para la media al 95%
Límite superior
5,8499
Media recortada al 5%
4,8611
Mediana
5,0000
Varianza
4,339
Desv. típ.
2,08298
Error típ.
,46577
Mínimo
1,50
Máximo
8,50
Rango
7,00
Amplitud intercuartil
3,63
Asimetría
,143
,512
Curtosis
-,923
,992
5,5250
,50325
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
4,4717
para la media al 95%
Límite superior
6,5783
Media recortada al 5%
5,5000
Mediana
5,2500
Varianza
5,065
Desv. típ.
2,25058
Mínimo
2,50
Máximo
9,00
Rango
6,50
Amplitud intercuartil
4,25
Asimetría
,152
,512
-1,696
,992
Curtosis
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
259
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Variación_fuerza
Estadístico
Inter
Media
,4250
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
-,5751
para la media al 95%
Límite superior
1,4251
Media recortada al 5%
,5694
Mediana
,6250
Varianza
4,566
Desv. típ.
2,13692
Mínimo
-5,00
Máximo
3,25
Rango
8,25
Amplitud intercuartil
3,38
Error típ.
,47783
Asimetría
-,675
,512
Curtosis
,609
,992
2,1000
,73525
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
,5611
para la media al 95%
Límite superior
3,6389
Media recortada al 5%
2,1250
Mediana
2,0000
Varianza
10,812
Desv. típ.
3,28814
Mínimo
-5,00
Máximo
8,75
Rango
13,75
Amplitud intercuartil
4,31
Asimetría
,146
,512
Curtosis
,553
,992
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
260
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Variación_gonio
Estadístico
Inter
Media
15,4000
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
10,6214
para la media al 95%
Límite superior
20,1786
Media recortada al 5%
15,0000
Mediana
12,0000
Varianza
104,253
Desv. típ.
10,21042
Mínimo
2,00
Máximo
36,00
Rango
34,00
Amplitud intercuartil
18,00
Error típ.
2,28312
Asimetría
,456
,512
Curtosis
-,846
,992
4,9000
3,31019
Control
Media
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
-2,0283
para la media al 95%
Límite superior
11,8283
Media recortada al 5%
5,5000
Mediana
2,0000
Varianza
219,147
Desv. típ.
14,80363
Mínimo
-34,00
Máximo
33,00
Rango
67,00
Amplitud intercuartil
23,00
Asimetría
-,450
,512
Curtosis
1,413
,992
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
261
Efectividad de la técnica de inhibición de suboccipitales sobre el test
neurodinámico del mediano en pacientes con whiplash
Grupo
Variación_dolor
Estadístico
Inter
Media
,3250
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
-,1508
para la media al 95%
Límite superior
,8008
Media recortada al 5%
,3333
Mediana
,0000
Varianza
1,034
Desv. típ.
1,01664
Mínimo
-1,50
Máximo
2,00
Rango
3,50
Amplitud intercuartil
1,38
Error típ.
,22733
Asimetría
-,262
,512
Curtosis
-,774
,992
Control
Media
,1000
,13377
n=20
Intervalo de confianza
Límite inferior
-,1800
para la media al 95%
Límite superior
,3800
Media recortada al 5%
,1111
Mediana
,0000
Varianza
,358
Desv. típ.
,59824
Mínimo
-1,00
Máximo
1,00
Rango
2,00
Amplitud intercuartil
,50
Asimetría
-,016
,512
Curtosis
-,232
,992
Pedro José Antolinos Campillo
Tesis para obtención de D.O.
262