DA. DSSUEL noaauuz cama DRA .r ¡sasmzn aso acm

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE SALUD PUBLICA E HISTORIA DE LA CIENCIA
AREA DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PUBLICA
TITULO:
BPIDDCOWGZA DE LA UWECCION RESflBATORfl AfiUDA EN
POSLACION DE 0 A 14 ¡*08
—
DISlOCO INVEUNAL.
E8TREDTOOOC
REALIZADO POR
XC CASEN BLáZQUEZ EERNANZ
CON LA DIRECCION DE LOS PROFESORES
DA. DSSUEL
DRA .r
¡sasmzn aso acm
EBIS DOCTORAL
MADRID
,
noaauuz cama
1995
INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS
O.
MANUEL
DNA.
de
DOMÍNGUEZ
MARGARITA
Medicina
CARMONA,
ROMERO
MARTÍN,
Preventiva,
Salud
Catedrático
Profesora
Pública
jubilado,
Titular,
e
Profesor
ambos
Hiastoria
de
del
la
Emérito,
Departamento
Ciencia de
la
Universidad Complutense de Madrid,
INFORMAN:
Que
bajo
dirección
nuestra
la
licenciada
bajo
titulado
“EPIDEMIOLOGíA
DE
14
O
A
AÑOS
EN
DE
DNA.
nuestra
LA
PERIODO
CARMEN BLAZQUEZ HERNAZ
dirección
INFECCION
INVERNAL.
un Trabajo
RESPIRATORIA
ha realizado
de Investigación
AGUDA EN
ESTREPTOCOCIAS”,
el
cual
POBLACION
presenta
para optar al Grado de Doctor en Medicina y Cirugía.
Y para
que así
conste
a los
efectos
oportunos,
firmamos
en Madrid a día
dos de Octubre de mil novecientos noventa y cinco.
y? B~
EL TUTOR (2)
Edo.: M.
Fdo.:
(lecha y firma)
D.N.1.:
DNI.:
INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO
Reunida la Canisión de Rxotorado dcl Departamento de MEDICINA PREVFNTIVA, SALUD
PUBLICA E HISTORÍA LE LA CIENCIA, y una vez examinados los ccntnnidos y mtcxlología
del trabajo de investigación realizado par DNA. CAI~Wm BLAZQJEZ HERNANZ, para
la obtención del Grado de Dcctor, se acepta su “adnislón a tránite”.
Fecha reunión
Depa etaruenmo
10 dc •úct¿Ídbve de
1990
El Director dcl Departamento
id o>
O. LCMINGL’SZ ROJAS
____________
(fccha y firmia)
AGRADECINI UNTOS
A los profesores Dr.D.Manuel Domínguez Carmona
su
sabiduría
y
Dra.D&.Margarita
capacidad
Romero
de
Martin
enseñar
por
,
,
su
y
,
por
a
la
constancia
dedicación y trabajo.
Al Dr.D.Enrique Martínez Pérez
que supo fomentar
,
mi curiosidad por la ciencia.
A
la
Dra.D%Luz
Marta
Blázquez
colaboré conmigo desde el principio
,
Hernanz
,
que
aportándome su gran
experiencia en las infecciones respiratorias pediátricas.
Al Dr.D.Eernando Campillo Alonso
,
por su amistad y
trabajo microbiológico.
Al
laboratorio
PRARMACIA
,
por
facilitarme
los
medios necesarios para el estudio.
A mis padres
,
que supieron enseñarme la importancia
del trabajo y el conocimiento.
A mi marido
,
que aportó la critica implacable y el
apoyo necesario en los peores momentos.
‘—‘cl
1.INTRODUCCION Y JUSTIFICACION.
4
2.CONCEPTOS GENERALES Y ACTUALES SOBRE I.R.A.... 9
2.1.ESTREPTOCOCIAS Y FIEBRE REUMATICA
9
3. OBJETIVO GENERAL.
32
4 .OBJETIVOS ESPECIFICOS
33
5.PERSONAS MATERIAL Y METODOS
34
5.1.DISEÑO GENERAL DEL ESTUDIO
34
5.2.DESCRIPCION DEL AREA DE ESTUDIO..
36
5.3.DESCRIPCION DE LA POBLACION ELEGí DA
37
5.4 .VARIABLES EFIDEMIOLOGICAS
39
5.5.TOMA DE MUESTRAS
39
5.6.ANALISIS ESTADíSTICO
45
6. RESULTADOS
.47
7. DISCUSION
.73
8. CONCLUSIONES
.85
9. BIBLIOGRAFíA
.89
10.ANEXO 1
11.ANEXO 2
INTRODUCCION Y JUSTXTZCACIOM
Es
son
sabido que las infecciones
la
causa
más
frecuente
especialmente en pediatría
conocer exactamente
(1>
respiratorias agudas
de
<2)
consulta
sin que
su epidemiologia,
médica,
sea posible
si bien se calcula
por la experiencia clínica que un tercio de las consultas
médicas
son
debidas
importante carga
a
ellas,
constituyendo
además
una
económica y social en cuanto que es la
primera causa de absentismo laboral y escolar.
Definida
superiores
como la inflamación
por
causa
infecciosa,
de vías
un
90%
respiratorias
son
de
causa
vírica y en los menores de tres años predomina el virus
respiratorio sincitial
.
Por encima de esa edad un 30% son
ocasionadas por el estreptococo II-hemolítico grupo A y el
resto
por
otras
bacterias
tales
como
Haemophilus,
Clamydia, Estafilococo, etc... todas ellas menos frecuentes
como agente etiológico de forma individualizada.
En
nuestro
epidemiológicos
estudio
que
queremos
pueden
conocer
aumentar
la
los
(3>
<4)
factores
incidencia
de
infecciones respiratorias agudas en nuestro medio en época
invernal
pero
II-hemolítico
además
grupo
A
la
como
presencia
agente
4
de
estreptococo
causante
de
dicha
afección
especialmente
por
la
complicación
que
podría
producirse en este caso como seria la fiebre reumática.
Como
proceso
es bien
que
ha
conocido la
venido
fiebre
afectando
a
reumática es un
la
infancia
como
problema añadido a los otros muchos que existen desde un
punto de vista médico en esta edad de la vida.
En
fechas
enfermedad
recientes,
reumática
como
la
OMS
aquella
ha
definido
la
lesión
cardiaca
que
puede ser consecuencia de ataques de fiebre reumática
siempre es posible contrastar el antecedente—(5) (6)
no
—
y que
se caracteriza por afectación de las válvulas cardiacas,
en especial la mitral y con menor
frecuencia la aórtica
siendo también comi~n la afectación miocárdica.
reumática
es
una
enfermedad
inflamatoria
conectivo que afecta al corazón
—
La
fiebre
del
articulaciones
tejido
piel
—
—
sistema nervioso central y tejido celular subcutáneo.
De
los
jóvenes
que
padecen
Fiebre
Reumática
se
conoce que el 30—40% acaba con valvulopatía crónica y a su
vez
alrededor
del
40% de
los que padecen valvulopatía
crónica no recuerdan antecedentes de fiebre reumática.
<7)
Hasta tal punto es importante el tema para la OMS,
que
en
los
años
setenta
se
valoró
la
posibilidad
de
realizar programas de prevención para la fiebre reumática
en
los
países
en
vías
de
desarrollo
junto
con
la
Sociedad y Federación Internacional de Cardiología (ISFC).
Algunos
de
estos
programas
5
se
llevaron
a
cabo
estableciendo laboratorios especializados en estreptococos
en diferentes partes del mundo.
(5> (6> (6) (9)
Aún con estos esfuerzos no se consiguió disminuir la
incidencia
de
la enfermedad y como
así se
reconoció en
1984 por el Comité de Expertos de la OMS en Prevención y
Lucha
contra
Comunidad
,
las
Enfermedades
Cardiovasculares
en
la
a pesar de haber descendido la incidencia en
los países desarrollados, sigue siendo para la mayor parte
de la población mundial la causa más común de cardiopatia,
así como la
los
primeros
causa más común de muerte cardiovascular en
40
años
de
vida.
En
muchos
paises
en
desarrollo viene a ser la mitad del total de enfermedades
cardiovasculares(S).
Sin
fiebre
familias
reumática
en
embargo
de
la
reaparición
clase
media
de
en
la
paises
desarrollados permite afirmar que es una enfermedad que no
ha disminuido en su importancia.
Aunque
publicaciones
ello
que ha
hoy
sobre
en
la
disminuido
(10) (11)
día
fiebre
la
han
disminuido
reumática
incidencia
alegándose
de
la
etapa
enfoque
desde
infantil viene desde
metódica
incruenta
capaz
Medicina
para
enfermedad,
éste es un punto que se discutirá más adelante.
Nuestro
las
<12> <13)
Preventiva
en
la
la existencia de un test con
de
ayudarnos
a
chequear
presencia de Streptococo II hemolitico en faringe
,
la
lo cual
supone un gran avance para la prevención.
La prevención y la lucha contra la fiebre reumática
y
la
cardiopatía
reumatica
6
siguen
siendo
aspectos
importantes
del
programa
OMS
de
las
enfermedades
cardiovasculares. (5> (6>
En 1954 ya se consideró por el Comité de Expertos de
Enfermedades Reumáticas que un tratamiento correcto puede
prevenir
la
fiebre
reumática.
Estudios
posteriores
han
ratificado esta postura. (9> (10> (11>
Un diagnóstico rápido de la infección faringea por
estreptococo
tratamiento
II—hemolítico
precoz
frente
permitiría
a
la
establecer
misma,
un
impidiendo
el
desarrollo de secuelas posteriores de las que hemos visto
y veremos su importancia. (12) <13)
La
etiología
de
la
enfermedad
está
ligada
a
la
infección faringoamigdalar del estreptococo grupo A y se
supone
que
por
establecido
un mecanismo
estas
inmunológico
infecciones
no
ocasionan
claramente
en
algunos
individuos fiebre reumática. <14) <15)
Otros
implicados
estreptococos
en
patología
también
humana
son
con
los
frecuencia
grupos
A,
C,
00(16> (17>
La clínica de la enfermedad se debe a una reacción
inflamatoria exudativa y proliferativa en tejido conectivo
cardiaco
(nódulos de Aschoff> y articular
.
Generalmente
aparece fiebre—poliartritis errática y carditis
6 semanas
—
( durante
6 meses> pero en un 10—15% existe tendencia a
recurrir (cardiopatía valvular—estenosis mitral>
En epidemias y en ausencia de
la
incidencia
de
tratamiento adecuado
fiebre reumática tras la infección del
.7
estreptococo II—
hemolitico grupo A llega
a
ser del
30%
especialmente en la población infantil entre 5—15 años. En
infecciones
estreptocócicas
endémicas
que
cursan
con
sintomatológia de vías respiratorias altas y en ausencia
de
tratamiento
la
incidencia
es
marcadamente
inferior,
entorno al 3%. La recurrencia aguda es del 50% o más, tras
una nueva infección estreptococócica. (18)
La
prevalencia
estación del
año,
varia
mucho
del método
dependiendo
de muestreo,
de
la
del grupo
de
edad y de varios factores socioeconómicos, epidemiológicos
y
ambientales.
llega
a
su
comienzos
En
los
máxima
de
la
climas
a
templados
fines
de
otoño,
primavera.
Al
parecer,
la
en
prevalencia
invierno
los
y
a
portadores
faríngeos son tan frecuentes en los trópicos como en los
climas templados.
En
este
(19) (20)
trabajo
se
ha
explorado
una
población
infantil de nuestro medio.
Hoy
en
día
se
cuenta
con
tratamiento
eficaz,
instaurado precozmente no sólo acorta tiempo de duración
de la faringitis
aguda,
sino también disminuye el tiempo
de desarrollo de la fiebre reumática, cabe pues admitir en
base
a
la
correspondiente
enfermedad
que
tratamiento
un
precoz
prevención
diagnóstico
de
la
secundaria
precoz
misma
y
de
la
facilita
un
disminuiría
la
posibilidad de complicaciones posteriores. (7) <9)
Por
todo lo anterior
en éste
,
trabajo nos
hemos
propuesto comprobar la calidad de un test de diagnóstico
8
precoz ya validado
“
Pharadirect
en nuestro medio
9
“,
validándolo así mismo
cowarros eznnzzs ‘z acrana soasE zas
I.R.A.,
ESTREPTOCOCIAS Y FUERE REUMA?SCA
Las
infecciones respiratorias agudas constituyen un
tercio de las consultas médicas
representan
la
primera
causa
,
de
pudiéndose afirmar que
absentismo
laboral
y
escolar.
Definidas como un proceso inflamatorio de las vias
respiratorias superiores
No
obstante
,
es
su etiología es un 90% vírica.
bien
bacteriana de dichas I.R.A.
conocida
bacteriana
aspectos diagnósticos
De
pueden
entre
las
causar
Streptococos
gravedad
de
,
de
,
la
I.R.A.
En cualquier caso la
conlíeva
familias
destaca
la
y entre ellos el Grupo A
la
I.R.A.
que
ocasiona
complicaciones que podrían desarrollarse
La
importantes
pronósticos y terapéuticos
diversas
I.R.A.
causalidad
aun cuando su presentación
,
es estadísticamente menos frecuente
etiología
la
relación etiológica
bacterianas
familia
que
de
los
no tanto por la
,
,
.
sino
por
las
(3> (4>
establecida entre
la
fiebre
reumática y los estreptococos grupo A viene definida por
la
asociación que ha sido posible demostrar entre
dicho
estreptococo y la enfermedad mediante técnicas de estudios
microbiológicos y mediante epidemiología.
10
<21) <22) <23)
En estadios agudos de la enfermedad casi siempre es
posible
demostrar
estreptococo
con
inmunologicamente
aumento
de
una
títulos
infección
por
antiestreptococos
más aún, en estudios prospectivos, se ha demostrado que la
fiebre
reumática
sólo
reaparece
por
reinfecciones
de
estreptococos. (24)
Los
caracterizan
micromicras
estreptococos
microbiológicamente
por
gram
de
ser
cocos
diámetro,
positivos
anaerobios
de
facultativos
se
1—1,5
que
se
disponen por parejas o en cadenas. (16>
La clasificación de los mismos se realiza teniendo
en cuenta el tipo de hemólisis, la estructura antigénica y
sus propiedades fisiológicas.
Así,
según su tipo de hemólisis,
es decir,
según su
comportamiento en placas de agar sangre tendremos:
—
beta—hemolítico:
zona de hemólisis alrededor de la
colonia.
-
alfa
—
gamma—hemolítico: no hemolítico. (25)
-
hemolítico o viridans: hemólisis parcial.
Según su estructura antigénica, muy compleja, basada
en
antígenos,
dependiendo
donde
se
encuentren
proceder a la clasificación de tal forma que:
11
podemos
pard alular
el
-
más
profundo es
que es patógeno,
el
peptidoglicanomucopéptido
ya que inyectado al conejo le
ocasiona
carditis.
ácido teicoico unido al glicolipido
—
lipoteicoico
y a
su vez
constituyen
forman ácido
largas
cadenas
que
afloran a la superficie y se adhieren a células.
antígenos
-
carbohidratos C,
de
grupo
que
son
clasificadas de la A.. .0,
gran mayoría polisacáridos.
Hay
sustancias
siendo en su
estreptococos que no 10
poseen y no pueden ser por tanto clasificados.
antígenos de tipo: en la capa más externa y pueden
-
ser proteína y polisacáridos.
Los más destacables son M,T,R. El más importante es
el
M
que
ha
permitido
clasificarle en 60 tipos.
de
pili
y
de
en
concreto
en
el
grupo
A
Está asociado a una estructura
característica
antifagocitaria.
No
posee
inmunidad cruzada.
Las proteínas T
virulencia
también
y R aunque no relacionadas con la
han
servido
para
procedente en tipos. (26) <27) (28) (29> (30>
12
la
clasificación
4
cápsula
Los estreptococos grupos A y C tienen una cápsula de
ácido hialurónico que aunque no tiene
antígeno sí tiene
capacidad antifagocitaria. El tipo B tiene un carbohidrato
capsular.
Hay
21
especies
de
estreptococos
que
se
pueden
clasificar sólo en base a estas propiedades que son más de
30. Son complicadas de hacer y se realizan en laboratorios
especializados.
Hay
algunas
de
rutina
que
se
hacen
en
cualquier
laboratorio, así los estreptococos grupo A se caracterizan
en
un
95%
de
los
casos
porque
bacitracina de 0,04 U (prueba de
inhiben
el
disco
de
Maxted).<16>
Los grupo B producen hidrólisis de hipurato sódico y
la
reacción
CAMP
y
los
grupos
D
que
en
medio
agar-bilis--escrulina hidrolizan la escrulina y dan color
negro.
Son
unas
pocas
de
las
múltiples
reacciones
fisiológicas que sirven para la clasificación. (16> (31>
Mientras
agentes
los grupos A—B—C--G-F
son sensibles
los
resistentes,
externos,
especial
medios
que
los
enterococos
hostiles
con
6,5
grupos
que
%
D
son
de
son
capaces
CíNa
y
40%
de
crecer
de
bilis
a
en
en
a
temperatura de 10—45W.
Los grupos que con más frecuencia producen patología
humana son los grupos A,C,G.
(31>
13
Como ya
se
dijo antes,
la etiología
de
la
fiebre
reumática está relacionada con el estreptococo grupo A, en
especial
con
la
infección
faríngea
por
el
estreptococo
grupo A, sin que haya sido posible relacionar la etiología
de
la
fiebre
reumática
con
el
estreptococo
grupo
A en
infección cutánea.
El estreptococo grupo A ( estreptococo pyogenes>
es
célula redondeada u ovoidea, pero esta forma en general se
le ve ya en cultivos viejos, con un diámetro aproximado de
0,5—1 micromicra.
El
estreptococo grupo
A consta de pared
celular y
cápsula.
La rigidez de la estructura viene dada por la pared
celular formada por peptidoglicano.
alfa-tipo,
Dicha molécula es A3
conteniendo un polímero de polisacárido con un
tetrapéptido y subunidades que consisten en L—ala,
D—iso,
Gín, L-lys, D—ala.
El polisacárido de la pared celular es específico de
grupo.
Cuando
crecimiento,
se
visualizan las
existen
tres
tipos
colonias
en
diferentes
el medio
de
de
colonias
según el contenido de ácido hialurónico y las condiciones
de crecimiento. La temperatura óptima de crecimiento es de
37W. Como condiciones para crecer requiere 22 aminoácidos
y 6 vitaminas
,
un pH óptimo de fermentación de glucosa de
4,6—6,0. (16) (31)
14
La
virulencia
del
a
estreptococo
claramente
asociada
la
lisogénicas
y bacteriófagas,
grupo
producción
de
A
está
sustancias
especificas de grupo que no
han podido ser identificadas. (26> <28) <30)
El
grupo
estructura
A
lo
es
un
,
gracias
a
un
componente
polisacárido
formado
de
su
por
N—acetilglicosamina y ramnosa con radio molar de 1:2:47 Pm
8000. Su degradación enzimática es ramnosa
ramnosa
—
la
,
cual también es grupo determinante.
Así mismo, ha sido posible identificar una proteína
de pared aislada por electroforesis que se une al músculo
cardiaco y que es la 9—KDA glicosamina proteína < GAB—BP>.
<26)
Ya
se habló
proteína
M
de
antes
la
Altamente estable,
HCL a un pH 2,0,
acerca de
membrana
la
celular,
para aislarla
importancia de
tipo
la
específica.
se emplea una solución
purificando posteriormente la solución.
El estudio de su estructura demuestra que está compuesta
por
subunidades
con
unión
covalente
entre
polipéptidos
algunos de los cuales ha sido posible identificar.
Según
esta secuencia es posible tipificar las proteínas M, y así
se habla de serotipos de estreptococo grupo A,
a
identificar
los
serovares
12
y
49
nefrotóxicos y otros como el Ml 443 —...5
19
-
24
-
27
-
49 con cierta “reumatogenia
claramente demostrado.
(26) (27)
15
llegándose
con
—
6
—
ser
14
—
más
18
—
aunque no está
Sí se ha podido demostrar sin embargo la importancia
de
la
proteína
M
en
la
estreptococo grupo A en
colonización
las ratas.
faríngea
Para la
del
colonización
inicial no es necesaria la proteína =4, sí lo es para la
persistencia de la infección.
Se ha hallado una región inmunologicamente funcional
que
actúa
como
un
super-antigeno
estreptocócico,
una
pepsina en =45, en quién parece reside la patogenicidad de
este tipo.
(28)
Existe
igualmente
una
proteína
antigénica
tripsina-resistente y está sólo en algunos tipos. La misma
también ha sido hallada en los grupos C y G.
Como
proteína
se
T
comentó con
anterioridad,
también permite
la
la
presencia
clasificación de
tipo
de
de
estreptococo y así existe un hallazgo epidemiológico según
el cual
,el Ti Ml era el
más
frecuentemente hallado en
epidemia de fiebre reumática sufrida hace algunos años por
la población escandinava
El
gen
DNA
es
.
(28) <29)
capaz
factores antitagocitarios,
de
desde
codificar
importantes
la proteína =4 hasta
el
factor inactivador C Sa. <31)
Los genes
correspondientes son emm,
fcr A,
enn X,
sco A.
El
sensible
factor opacidad del suero
a
la
tripsina,
con
<SOF>
aumento
de
es una proteína
producción
ciertos tipos de estreptococos como M2,4,9,11,13.
16
en
El factor C reactivo es una proteína localizada de
superficie IgG, también presente en los grupos C y G.
En
el
antigénica
citoplasma
relacionada
estafilococo
y
del
existe
con
una
la
nucleoproteina
nucleoproteina
neumococo.
Es
una
del
sustancia
inmunosupresiva y enteroestreptosina.
Como
productos
extracelulares
presencia de una toxina eritrogénica
hasta tres tipos
cabe
destacar
(escarlatina).
la
Hay
(A,B,C> distintos siendo la más frecuente
B y C.
La estreptolisina O,
oxigeno-lábil, es reversible en
su actividad si se encuentra en forma reducida.
Biológicamente
está
en
relación
con
neumolisis,
tetanolisina, cerelosina, y hemolisina de algunas otras.
La estreptolisina s, oxigeno-estable, no antigénica.
La
estreptoquinasa
a
,
menudo
fibrinolisina
es
producida por algunos grupos.
La NAD—asa producida
que tiene
por los grupos A,C,G
alguna relación con el
se
sabe
tipo =4, aunque no está
muy estudiado.
También pueden producir hialuronidasa
el tipo =449 y =44>
.
<especialmente
(16> (30>
Respecto a la sensibilidad a los antibióticos todos
los grupo A son sensibles a la penicilina en CMI de 0,016
microgr/ml
pero
a
veces
más
microgr/ml. (30)
17
bajo,
a
CMI
0.004
En cuanto a la incidencia y prevalencia de la fiebre
reumática,
si
bien
está
claro
sufrirla a cualquier edad,
que
el
hombre
puede
es entre los 5—15 a cuando más
frecuentemente se consigue diagnosticar la enfermedad.
En caso de epidemias de infecciones por estreptococo
13-hemolítico grupo A
alrededor del 3% de los afectados
,
acabarán con fiebre reumática y de ellos entre un 30—40%
con
valvulopatía
crónica,
si
bien
el
40%
de
estos
pacientes no recuerdan afección por el estreptococo por lo
que se supone que padecieron una carditis silenciosa.
La recurrencia de la fiebre reumática aguda tras un
primer episodio llegó a ser de hasta un 50%.
Además la
fiebre
frecuencia de
reumática
13-hemolítico
de
grupo
recidivas de pacientes
infección
A es
(7) (8) (18)
superior
por
a
con
estreptococo
aquellos
que
no
la
padecieron.
En
la
incidencia
demostrado
que
de
el
la
hacinamiento,
higiene.... .influyen
negativamente,
incidencia
mismo
.
Así
subdesarrollados,
fiebre
siendo
está
la
es
reumática
la
decir,
aumentada
cardiopatia
está
falta
de
aumenta
la
en
países
reumática
la
cardiopatía más frecuente en los países subdesarrollados.
También se ha podido
la
principal
demostrar epidemiológicamente que es
causa
de
defunción
por
enfermedad
cardiovascular en pacientes de 40—50 años. <5) (6)
También es frecuente encontrar cardiopatía reumática
con carácter familiar,
sin que esté determinado que sea
18
debido a un antígeno de histocompatibilidad o bien a que
un estrecho contacto favorece el contagio. (32) (33> (34> (35>
No
se
sabe
el porqué,
pero algunas cepas
son
más
frecuentemente halladas y tampoco el porqué del aumento de
la incidencia de la enfermedad en países desarrollados en
los últimos tiempos. (36> (3.7) <38) (39) (40> (41) (42> (43>
Tampoco son bien conocidas las modificaciones en los
linfocitos
T
hemolitico.
ante
una
infección
del
estreptococo
beta
(45) (46) <47> (48> (49) (50)
Morfológicamente, la fiebre reumática se caracteriza
por
lesiones
principalmente
inflamatorias
en
tejido
focales
conectivo
,
de
localizadas
los
órganos
afectados
En el corazón
las lesiones son particulares y se
,
llaman cuerpos de Aschoff, el cual es una zona localizada
de
inflamación
fibrinoide
células
con
amorfo
depósitos
rodeado de
mesenquimatosas.
infiltrado
Su
localización perivascular
centrales
material
inflamatorio de
desarrollo
subendocárdica
de
así
y
como
su
subepicárdica
es un enigma.
Hay carditis reumática en
enfermedad aguda,
el
50%
pudiendo afectar a
de los
casos
las tres capas
de
del
corazón, existiendo por lo regular un ataque simultáneo a
las
tres
reacción
capas
o
pancarditis.
inflamatoria
serofibrinosa,
llamada
difusa
en
En
fase
inespecifica
y
aguda
existe
fibrinosa
mantequilla”.
o
Suele
resolverse u organizarse originando ligeras adherencias en
19
forma de “cuerdas de violín”. La participación miocárdica
con
cuerpos
de Aschoff
muerte en fase aguda.
la
más
peligrosa
suele
ser la principal
causa
de
La participación del endocardio es
ocasionando
la
muerte
largo
tiempo
después de haber padecido la enfermedad y haber cedido la
misma.
La mitral se afecta en un 50% de los casos y la
mitral y aórtica juntas casi en el otro 50%.La pulmonar
rara vez se afecta de manera aislada o en combinación.
Habitualmente
también
existe
afectación
provocando histológicamente sinoviales
ulceradas
en
ocasiones
resolución total
También
subcutáneos
,
lo
pasa
rojas,
hasta
inflamadas,
llegar
a
la
ya que la afectación es benigna
existe
de
que
articular,
afectación
cobertura
sobre
extremidades a nivel de muñecas>
cutánea,
tendones
codos,
nódulos
de
tobillos.
observarse aisladamente únicos o múltiples.
las
Pueden
(51)
En tanto en cuanto se ha hablado de la etiología de
la
fiebre
reumática
f~-hexnolitico
la
ocasionada
patogenia
Realmente la más
es
en
por
el
estreptococo
realidad
desconocida.
aceptada es una hipótesis
inmunolóqica
según la cual el tejido injuriado responde con fibrosis.
Un gran número de estos enfermos presentan fibrosis renal,
pericarditis
,
cirrosis
y
enfermedad
intersticial
con
excesiva fibrosis.
En muchos de estos pacientes cuando no hay evidencia
de previa enfermedad se supone una injuria subclínica que
provoca
activación
de
fibroblastos,
20
fibrosis
y
desmielinización
severa
de
tejidos
La
.
hipótesis
más
aceptada es que anticuerpos contra estreptococo reaccionan
en
forma
cruzada
musculares
con
lisas
fibras
de
las
miocárdicas,
paredes
células
arteriales
y
glucoproteinas de tejido conectivo,
para provocar cambios
morfológicos
Se
característicos
.
han
demostrado
anticuerpos frente músculo cardiaco en el 77% de pacientes
con fiebre reumática.
Otro
concepto
inmunológica
seria
que
el
hablaría
papel
de
de
los
la
patogenia
linfocitos
T,
no
claramente identificado.
En estos procesos destaca una severa infección con
afectación y fallo de múltiples órganos,
como “shock
La
(53)
“.
clinica
estafilococo,
término acuñado
es
similar
a
la
ocasionada
por
el
lo que obliga a un diagnostico preciso y al
tratamiento con antibiótico
A pesar de todo lo hasta aquí afirmado,
que
en
faringe
existe
13-hemolitico
reumática(54) (55> (56) (57) .La
enfermedad
es
que
tras
un
semanas tras la infección
ocasiona
historia
periodo
faríngea,
no siempre
fiebre
natural
de
la
latencia
de
2—3
de
se inicie un cuadro
clínico que se caracteriza por una poliartritis migratoria
acompañada
de
signos
febriles,
suele
afectar más
a
las
grandes articulaciones de las extremidades aunque ninguna
articulación
queda
columna) <104)
<105)
libre
<106>
.
<rara
La
21
la
afectación
afección
clásica
de
es
migratoria,
la
afectación
articular
suele
ser
benigna,
siendo cada articulación afectada alrededor de una semana,
y luego
migra
semanas,
durando el episodio
siendo
tumefacción
una
afectación
total
de
alrededor de
enrojecimiento
6
-
limite de movilidad y calor que suele curar
,
sin tratamiento. <58) (59> (60>
También
se
encuentra
con
frecuencia
una
carditis
aunque no en todas las ocasiones clínicamente manifiesta.
Es la manifestación más grave.Se diagnostica clínicamente
cuando
existe
cardiomegalia,
uno
o
varios
sopíos
insuficiencia cardiaca
pericárdicos o signos de derrame.
cardiacos,
congestiva
y roces
(61) (62> (63)
La válvula con más frecuencia afectada es la mitral
(soplo
mesodiastólico
después
frecuencia hay un retardo A—y
aguda>,
alteraciones
del
tercer
ruido).
Con
(ello no expresa carditis
inespecíficas
de repolarización
con
elevación de ST e inversiones de onda T como consecuencia
de afectación pericárdica.
Con
frecuencia
redondeados,
indoloros,
tenemos
nódulos
subcutáneos
de consistencia firme
,
situados
sobre caras articulares óseas y un eritema marginado, como
erupción indolora,
evanescente, no pruriginosa, macular
-
rosada con forma similar a anillos de humo más claros en
centro
y
corea
que
puede
tarde.
(52) (53) (54> (55> (56>
aparecer
22
semanas
o meses
más
Otras complicaciones más raras son la enfermedad de
Kawasaki
(57>
<59>
<61>
(60)
erisipela
,
(62)
<63)
o encefalitis
fulminante. (56>
(64>
Fara poder realizar un correcto diagnóstico hay que
tener en cuenta lo difícil que es llegar al mismo, a pesar
de
que desde
1944
serie
de pautas
Estas
pruebas
consideradas
,
el
Dr.
T.
Duckett Jones
basadas en
no son de
como
la
publicó una
clínica y laboratorio.
ninguna
forma
diagnósticas
de
,
la
aisladamente
enfermedad
propiamente dicha.
Desde
aquel
modificaciones
en
momento
cuanto
hasta
a
hoy
los
se
han
criterios
pasado
por
diagnósticos
hasta los actualmente aceptados.
Hoy
en
día,
el
Grupo
de
Estudio
de
la
OMS
recomienda:
1> Que se adopten para uso general los criterios de
Jones de 1982 revisados
.
Los mismos son:
Xanifemtaoionea primarías.
—carditis
—poliartritis
—corea
—eritema marginado
—nódulos subcutáneos.
23
Man±festaa±onea
seoundar±as.
—
clínicas
• fiebre
artralgia
.fiebre reumática y cardiopatía reumática
anterior
—
laboratorio.
.reacción en tase aguda con aumento de VSG,
presencia de PCR, leucocitosis.
.elevación de PR.
La
existencia
secundarios,
más
la
de
un
prueba
criterio
de
primario
infección
y
dos
estreptocócica
precedente indica gran probabilidad de fiebre reumática.
La
infección
anterior
viene
indicada
por
aumento
de
anti-estreptolisina O aunque también de otros anticuerpos
antiestreptocócicos,
estreptococo
grupo
cultivo
A
faríngeo
o
positivo
escarlatina
para
el
reciente.
Manifestaciones de periodo de latencia largo como el corea
o la carditis están exentas. (65> (66) (67) <68> (69)
24
2)
Que
pacientes
en
las
tres
siguientes
categorías
de
se acepte el diagnostico aún en ausencia de dos
manifestaciones
primarias
secundarias.
Sólo
prescindirse
del
en
o
los
requisito
de
dos
de
una
primaria
primeros
infección
y
casos
dos
puede
estreptocócica
anterior:
-la
corea
clásicamente
reumática
una
se
pero
vez
excluida
consideraba
el
Grupo
otras
diagnóstica
de Estudios
de
la
causas,
de
fiebre
OMS
decidió
excluirla de fiebre reumática cuando era corea pura.
—la
carditis
de
aparición
tardía,
pacientes
que
cuando llegan suelen estar afectados ya de insuficiencia
cardiaca y de antecedentes de fiebre reumática deben por
ejemplo
someterse
miocarditis
y
a
poder
ecocardiograma
afirmar
que
para
existe
excluir
valvulopatía
crónica.
-recidiva
reumática
reumática,
reconocida
enfermedad
y que no
hayan
con
cardiopatía
tomado medicamentos
supresores como AAS o corticoides dos meses,
la artralgia
o agravación de las reacciones en fase aguda sugieren una
recidiva
de
adicionales
<por
la
de
ejemplo
enfermedad
una
siempre
infección
títulos
de
que
estreptocócica
anticuerpos
25
haya
pruebas
precedente
estreptocócicos
elevados o en elevación)
aunque el diagnóstico no se hará
hasta el tiempo pasado para excluir complicaciones.
Con
aguda
frecuencia
es
difícil
recidiva.
La
aparición
con
súbito
aumento
del
tamaño
confirmar
de
del
una
nuevos
corazón,
o
carditis
soplos,
un
roce
un
o
fricción del pericardio suelen justificar un diagnostico
de carditis.
La presencia de nódulos o eritema marginado
son otros signos de carditis evolutiva.
Un
correcto
laboratorio,
tanto
en
paciente
diagnóstico
los
reactantes
carditis
esté
en
está
como
en
en
así
fase
mismo
aguda
poliartritis
tratamiento
con
AAS
o
basado
se
salvo
en
elevan,
que
corticoides.
el
A
veces, se evidencia una elevación de niveles de colesterol
que antes no existía, quizá por alteración hepática. (70)
La
presencia
demuestra
de
infección
anticuerpos
anticuerpos
por
el
germen
nos permiten conocer el
antiestreptocócicos
.
Los
títulos
de
espacio temporal de
las infecciones. Niveles muy altos son propios de estadios
precoces
de
descienden,
fiebre
sobre
todo
reumática
si
entre
que
el episodio agudo
diagnostico han pasado más de dos meses,
por
ejemplo
en
pacientes
que
posteriormente
debutan
y el
caso frecuente
con
corea.
Su
descenso es independiente de como evolucione el brote. Se
demuestran mediante técnica Elisa.
La prueba
más
antiestreptolisina
usada
(ASLO)
es
,
la
determinación mediante
que está
26
elevado en un 80%.
Títulos aislados menores de 250 Uds Todd para adultos y
333
Uds
para
niños
mayores
de
5
años
son
normales.
Dependiendo de la prevalencia de estreptococo puede haber
cierto
número
de
individuos
que
continúen
con
títulos
altos.
La
antiestreptolisina
el
O producida por
grupo
A
II—hemolítico puede ser purificada a partir de cultivos de
estreptococo
pyogenes
precipitación
en
con
sulfato
de
políetil—glicol—cambio
amonio
iónico
y
por
electroforesis tienen P.M. 60.100 y pH de 7,5.
La prueba antiestreptozima
< ASTZ)
es una reacción
de hemaglutinación frente al concentrado de antígenos de
estreptococo
extracelulares
Prueba
sensible
muy
recurrente.
reumática
de
absorbidos
infección
por
de
hematies.
estreptococo
Prácticamente todos los pacientes con fiebre
aguda
tienen
títulos
mayores
de
200.
Habría
siempre que descartar fiebre reumática cuando el título es
bajo con poliartritis.
Frecuentemente
,
(71> (72> (73> (74>
se detectan niveles de neopterina
elevados en suero de pacientes que presentan elevación de
los niveles de cardiolipina.
Existen otros
métodos diagnósticos de presencia de
estreptococo en un sujeto
de exudado
<75) (76> (77>
faríngeo
,
tales como cultivo tradicional
(16> (30>
o técnicas de
inmunoensayo
<78) (79> (80) <81) (82> (83) (84) <85) (86>
En general es una enfermedad que cura sin
alrededor
de
4—6
semanas
después,
27
siempre
y
secuelas
cuando
no
aparezcan
complicaciones,
especialmente
de
afectación
cardiaca y en especial estenosis de la válvula mitral. En
general el 75% de episodios agudos remiten en 6 semanas,
el 90% en 12 semanas y menos del 5% en 6 meses. Pasados 2
meses
y
en
tratamiento
reaparece
sino
es
con
por
AAS
una
y
glucocorticoides
nueva
infección
no
de
estreptococos.
En cuanto a la Profilaxis Primaria es el tratamiento
de afección
faríngea por el estreptococo grupo A con el
fin de prevenir la fiebre reumática. Hay varios estudios a
favor
de
que
una
administración
precoz
de
antibióticos
ayuda a ello. (67> (88) (89)
Un
diagnóstico
estreptococo
establecer
grupo
el
A
clínico
es
muy
diagnostico
de
faringitis
difícil,
diferencial
por
especialmente
con
infección
vírica(90> (91) .Con excepción de la difteria, son pocas las
demás
causas
eliminación
bacterianas
de
de
faringitis
estreptococo
corno
por
lo
causa,
que
la
excluye
esencialmente la necesidad de tratamiento antibiótico.
El
tratamiento
tiene
estreptococo de vías altas,
como
intención
eliminar
el
aprovechamos para ello que el
germen es sensible a diversos antibióticos. (91) <92) (93>
Está demostrado que una sola inyección de benzatina
bencilpenicilina (1,2 millones de Uds en mayores de 30 kg.
y 600.000 en menores de 30 Kg.)
10
días
por vía
oral
de
o un tratamiento durante
fenoximetilpenicilina
28
250 mg/E
hilO días,
y en el niño menor de 20 kg/125 mgr/ 6h sería
suficiente.
<94) (95> (96> (97) (98) <99> (100>
Otros antibióticos
tales
como
la
bactericidas también son eficaces
eritromicina
siendo de elección
por inocua
La penicilina
pero
la
penicilina
sigue
eficaz y barata. (101> (102>
,
V sólo penetra
en tejido
amigdalar
en
inflamación. (103>
La
penicilina
24
h
más
tarde
del
tratamiento
ha
eliminado todos los estreptococos y el niño puede volver a
la escuela. <99)
En
algunas
zonas
asiáticas
hay
resistencias
a
la
eritromicina. (104>
Antibióticos
bacteriostáticos
tales
como
la
sulfadiacina no se deben usar o las tetraciclinas porque
gran
número
de
cepas
de estreptococo
son
resistentes
a
estos medicamentos.
No se acepta hoy en día realizar prof ilaxia a gran
escala.
En este momento
,
y debido a la numerosa y extensa
gama de antibióticos con los que se cuenta en el arsenal
terapéutico se han hecho estudios complementarios,
las
quinolonas
y en concreto el
y así
ofloxacino ha resultado
igualmente eficaz para inhibir la replicación celular del
germen.
Hay
estudios
proxetil-cefpodoxima
de
v.s.
en
comparación
comparación
29
entre
con
la
el
penic.V
comprobándose
que
es
más
eficaz
en
erradicación
del
estreptococo pyogenes de la faringe.
En
un
penicilina
altamente
estudio
V,
la
comparativo
cefixima
resulta
entre
ser
cefixima
dada
segura y significativamente más
y
diariamente
eficaz que
la
penicilina oral dada 3 veces/dia. (106>
El
empleo
de
cefuroxima
<en
forma
de
cefuroxima-axetil en dosis
de 10 mg/kg/d como máximo 500
mg
13—lactamasa),
activa
,
frente
eficaz(107>.
Su
bacteriológico
y
porque
la
a
empleo
clínico
existencia de
tiene
que
el
flora
es
mejor
de
igualmente
pronóstico
penicilina,
quizá
orofaríngea productora de
13—lactamasa explicaría los fracasos con penicilina y quizá
porque evite
el desarrollo del estado portador.
similar ocurre con otras cefalosporinas.
La
claritromicina
administrado
<macrólido
De forma
(108> (109)
de
alto
espectro)
2 veces al día es tan eficaz y bien tolerada
como la penicilina. Similares resultados se obtienen tanto
con
(112)
claritromicina
(113>
El
como
con
eritromicina. (110>
<111>
(114) (115>
empleo
de
amoxicilina-clavulánico,
siendo
la
amoxícilina bactericida y el clavuláníco inhibidor de las
8-lactamasas,
penicilinas.
tiene
mejor
resultado
que
el
empleo
de
(97>
Merece usarse tratamientos alternativos en aquellos
casos de recidivas bacteriológicas o clínica con el fin de
evitar las secuelas.
30
La
Profilaxis
administración
penicilina
para
>
Secundaria
periódica
de un
consiste
antibiótico
al enfermo que ya ha tenido
prevenir
estreptococo
colonización
grupo
A.
Se
de
ha
vias
en
la
(generalmente
fiebre
reumática
altas
comprobado
por
disminución
el
de
recidivas,
además de que disminuye la frecuencia de soplos
cardiacos.
<98) (99>
Hay
dos
intramuscular
formas
<
a
comunes,
veces
cada
bencilpenicilina a razón de
menores de 30 kg.>
.
3
una
en
semanas)
1200 000 Uds
inyección
de
benzatina
< o 600 000 en
Las reacciones por shock anafilácticas
son muy escasas.
Por vía oral
se
puede
usar penicilina-sulbactam
o
incluso eritromicina en casos de intolerancia a ambas. Se
da 250 mgrs/12 h en niño menor de 30 Kgs,
y niños mayores
de 30 kg. y adultos, 1 gr/12h.
Cuanto
tiempo debe
durar
este tratamiento
no está
claro, según el sujeto y sus circunstancias. En general el
mayor riesgo de recidiva está en los primeros 5 años, así
si no existe carditis inicialmente por lo menos hasta que
cumpla 18
En
años, si la hubo, pasados
cuanto
a
los
los 25 años. (30>
sintomas acompañantes,
el AAS
eficaz y de respuesta rápida en casos de artritis,
a
veces
controla
necesario
el
pericarditis
empleo
y
la
de
prednisona
insuficiencia
es
siendo
(incluso
cardiaca
congestiva) a dosis de 80 mgr/Kg/dia por dos semanas y 60
mgr/kg/dia las seis semanas siguientes. (116>
31
La corea
además
de
se
trata
con corticoides
clorpromacina
con
y con diazepam,
independencia
de
que
desaparezcan los síntomas durante el sueño. <30)
Desde el punto de vista de la medicina preventiva es
importante
enfermo
considerar
individual
la
como
inmunoprofilaxis
para
la
Salud
tanto
para
Pública.
el
Una
posibilidad sería preparar una vacuna frente serotipos más
comunes,
aunque no es
fácil.
Se sabe que
la proteína =4
puede tener ciertos fragmentos o epitópos que pueden tener
una
reacción
cruzada
con
sarcolema
miocárdico
y
ocasionarles lesiones. De fragmentos “p” se podría llegar
a la creación de la vacuna. <117)
32
OBJETZVO GENERAL
Describir
la
epidemiología
Respiratorias de Vías Altas
<I.R.A.>
de
las
Infecciones
y valorar de ellas
las producidas por Estreptococo 13- hemolítico Grupo A por
método
rápido,
bacteriológico
clásico
y un
test
de
diagnóstico
en población menor de 14 años durante un periodo
invernal en un área sanitaria de la CAfrI.
33
OBJETIVOS ESPECÍTICOS
1.
Describir
características
muestra
de
durante
de
persona
población
periodo
un
y
menor
invernal
socioambientales
de
14
años
de
las
una
atendida
en
consultas de un Centro de Salud en sujetos con diagnóstico
clínico de infección respiratoria aguda de vías altas,
y
en otros sin dicho diagnóstico clínico.
2.
Cuantificar
13-hemolítico
grupo
la
A
presencia
en
los
de
niños
estreptococo
de
la
muestra
diagnosticados de IRA y así mismo en un número equivalente
de
niños
también atendidos en
el mismo
periodo pero
no
consultantes de esta afección.
3.
Medir
sensibilidad y especificidad
de la técnica
rápida aquí empleada utilizando como método patrón el test
microbiológico clásico de estudio de estreptococia.
4. Validar tanto en los casos sintomáticos de I.R.A.
como en los no sintomáticos el test de diagnóstico rápido
contrastando
sus
resultados
con
laboratorio.
34
el
método
clásico
de
flflSOt<AS
•
,
NATERZAL Y NETODOS
Diseño General del Estudio.
El presente estudio busca
posiblemente
asociados
padecimiento
clinico
a
de
la
el conjunto de
infección
infección
factores
faríngea
respiratoria
y
de
al
vías
altas así como cuál es la incidencia real de infección por
estreptococo 13—hemolítico
Para ello
.
estudio observacional en el que
se ha diseñado un
se compararán tanto
las
variables epidemiológicas de infección estreptocócica como
la presencia de dicha infección entre
casos
sintomáticos
de I.R.A. como en no sintomáticos.
Este
enfoque
distintos autores,
factores
es
(causas
anteriores
desde
un
seleccionar
y
establecer
todo
conjunto
de
punto
de
al suceso y/o existentes
determinadas enfermedades infecciosas
un
recomendado
por
ya que permite investigar los posibles
asociados
probabilístico)
metodológico
las
para
y a la vez permite
relaciones
variables
vista
causales
entre
epidemiológicas.
(118) (119) <120) (121)
Como ventaja cabe destacar que en su realización se
emplea un tiempo relativamente corto
35
y posible de fijar
con
anterioridad
según
la
epidemiología
y
su
posible
reproducción en otras poblaciones.
El
estudio parte
como
ya
se ha
justificado de
la
importancia de la infección faríngea por estreptococo así
como de su complicación, la Fiebre Reumática.
Hemos hecho
una revisión bibliográfica de los últimos diez años sobre
la presencia y condicionante de la enfermedad en nuestro
medio y en otras
comunidades,
demostrándose en todos
los
casos que es una enfermedad de baja prevalencia aunque de
un alto coste social por sus complicaciones.
Siguiendo la metodología usual en la realización de
una
investigación
(122> (123) (124) (125)
se
sigue
el
procedimiento:
-selección del área de estudio
-selección de la población a estudiar
—observación de la estructura y organización de la
asistencia médico—sanitaria del Centro de Salud y
accesibilidad, por ser considerado como el primer
escalón de asistencia
—realización de encuesta de preguntas sencillas
-diagnóstico Fharadirect
<método rápido) y cultivo
—elaboración de una base de datos informatizados
—realización de análisis estadístico y a posteriori,
la discusión pertinente de los resultados de las
distintas y múltiples variables y categorías del
estudio
36
•
Área de Estudio.
El Área de Estudio corresponde
al Área Sanitaria 9
de la división establecida por el Insalud para la atención
de los habitantes de la CAM
Dicha
área
engloba
a
diferentes
municipios
que
cuentan con las características propias de las poblaciones
de la periferia de Madrid,
comercial,
barrios
barrios
tales
satélites
exclusivamente
que
dormitorios,
como tener un centro
se
podrían
industria
considerar
pequeña
y
mediana, y vías de comunicación de importancia esencial en
el desarrollo de la vida social del pueblo y de la forma
de vida de sus habitantes
.
Nuestra área de estudio está
dentro de uno de estos municipios <Mapa 1)
Para
<Mapa 2>
determinar nuestra muestra se eligió al azar
uno de los C.S del área, y de él, a parte de su población
consultante
ayudándonos
la
actividad
del
médico
de
Atención Primaria que no es sólo asistencial sino también
preventiva
con
búsqueda
activa de
la
población para
el
conocimiento no sólo del individuo sino de su familia y su
entorno.
(126> (127) (128)
Los cupos de Pediatría de dicho C.S. cuentan con una
media
de
pacientes
asistencia
,
en
época
invernal
de
veinticinco
de los cuales el 60% lo hace por IRA según la
experiencia clínica.
3.7
4
Población Estudiada.
El
Área
de
Influencia
del
<Centro del Barrio ‘El Naranjo”)
C.S.
elegido
al
azar
viene representada en el
Mapa n0 3.
Incluye un total de
las
cuales
atención
1900
son
pediátrica
consultas
de
6800 personas entre
hombres
del
Pediatría
y
4900
Centro
donde
se
la
son
mujeres
reparte
citada
0—14 a de
en
La
.
cuatro
población
está
distribuida al azar.
Para poder generalizar los resultados a la población
de
la
que
se
ha
correspondiente
extraído
grado
la muestra
de precisión
,
se
ha exigido
y para un
95 %
el
de
nivel de confianza es suficiente un total de 180 personas
come expresa la fórmula (129)
Durante las temporadas invernales de los años 93-94
y
94—95
se procedió
elegidos al
criterio
de
al
estudio
de niños
entre
0—14
azar en aquellas consultas de Pediatría.
inclusión
fué
el
de
sospecha
clínica
a
El
de
padecer infección respiratoria de vías altas con síntomas
38
tales como fiebre, tos, odinofagia.. .y sin haber
recibido
tratamiento antibiótico. Los no sintomáticos se eligieron
también al azar en un número equivalente a los anteriores
de
entre
los
consultantes
del
mismo
intervalo
de
edad
(0—14 años) que no tuvieran infección de vías altas y por
tanto
los
también sin tratamiento antibiótico,
dos
grupos
por
edades
similares
y
emparejándose
así
mismo
por
pertenecer a la misma consulta e igual área de residencia,
lo
que
indica
características
en
en
socioeconómicas.
ascendido
a
cuanto
La
362
un
alto
a
población
personas
porcentaje
variables
ambientales
incluida
de
las
similares
en
estudio
cuales
180
y
ha
fueron
sintomáticos y 162 no sintomáticos. Siendo su distribución
por edades y sexos
proporción
como muestran las tablas así como su
respecto a la población total
de
Fuenlabrada
(Tablas 1 a 4>
El número de casos estudiados corresponde al exigido
según
estudio
piloto
en
base
a
la
predeterminación
muestral para ser representativo de la población del área
de influencia
del Centro de Salud
también suficiente este
número
,
de 0—14 años,
como
se
siendo
reflejó en la
fórmula anterior y así mismo para el conocimiento de la
sensibilidad,
especificidad
y
validación
del
test
de
diagnóstico rápido que se utiliza en la investigación.
Como puede verse la población incluida en el estudio
resulta bastante próxima a la distribución del total de la
población.
39
•
Variables Epid.miolóqioas.
Para responder a nuestro objetivo de describir los
factores
asociados
dentro de
elaboré
casos
a
la
infección
respiratoria
ella a los posibles casos
una
encuesta para
aguda
y
de estreptococia se
ser respondida
tanto
por
los
sintomáticos como por los no sintomáticos a fin de
conocer
el grado
de
coincidencia o no entre
ellos
para
dichas variables en el momento del estudio.
La
que
encuesta busca
clásicamente
describir
y confirmar
se han relacionado con las
variables
infecciones
respiratorias de vías altas.
La encuesta fue realizada tras atender al paciente a
partir de las contestaciones del acompañante adulto en el
caso de menores y confirmado también por ellos en el caso
de los que podían contestar por si mismos (Tabla n0 5>
•
Toma de muestras.
En cada caso del estudio se procedió a realizar una
toma
faríngea por medio de frotis con torundas del tipo
“Marion Scientific Culturutte” bajo la visión directa con
ayuda
sobre
de un depresor
las
criptas
lingual,
tonsilares
40
haciendo rodar
y
la
faringe
la torunda
posterior,
tocando
las
zonas
con
exudado
o
inflamación
(evitando
siempre tocar La mucosa oral, lengua y úvula>.
Una
de
nuestras
muestras
se
Pharadirect Strp A Test
<Pharmacia)
en
del
antígeno
que
permite
la
extracción
coaglutinación,
lo
procesó
con
el
procedimiento basado
y
en
una
la
técnica
detección
de
rápida
y
sencilla del estreptococo grupo A.
El
método
está
basado
en
que
los
anticuerpos
específicos IgG frente al estreptococo del grupo A se unen
a
la
proteína
A
existente
en
estafilococo aureus no viables.
la
pared
celular
del
Después de la extracción
del antígeno a partir del frotis de garganta que contiene
el estreptococo del grupo A se mezcla el extracto con el
reactivo.
Los
celular
del
antígenos
especificos
estreptococo
se
de
unirán
correspondientes anticuerpos específicos
forma
entonces
una
malla
de
la
superficie
con
del reactivo.
coaglutinación
visible
los
Se
a
simple vista. (130) <131) (132> (133>
Cada equipo de Pharadirect Strp A contiene reactivos
para
efectuar
cincuenta
determinaciones.
Los
reactivos
están coloreados de azul <azul de metileno> para facilitar
la interpretación de los resultados.
Cada kit contiene:
reactivo de Strep A
Anticuerpos específicos antiestreptococo A obtenidos
en conejo y unidos a estafilococos aureus no
viables <1 vial>
41
.reactivo control (negativo>
Gamrnaglobulinas inespecificas procedentes de conejos
no inmunizados unidas a estafilococo viable(1 vial)
•solución de extracción número 1 ( 1 vial>
.solución de extracción número 2 ( 2. vial)
•reactivo control (positivo>
extracto puro de
estreptococus grupo A < 1 vial)
Otros componentes son:
-
goteros
—
tubos de vidrio
-
portas desechables
—
torundas
-
pipetas de plástico desechables.
Aparte
estériles
de todo
el material
baño de agua o bloque calefactor
<calefactor
citado es
necesario un
para temperatura 1000C
Karo Bio Diagnostics)
Existe un control de calidad, incluido en el equipo,
un
equipo
control
positivo,
preparado
a
partir
de
un
extracto purificado del antígeno del estreptococo grupo A,
para
utilizarse
procedimiento y a
como
control
de
buena
calidad
del
su vez para reconocer visualmente una
reacción de aglutinación positiva.
42
La torunda control positivo se debe mezclar con una
gota
del
reactivo
característica
estreptococo A,
es
un
la
precipitado
reacción positiva
azul,
debe
verse
claramente y a simple vista al cabo de un minuto. Si no se
observa reacción clara significa que bien el control o el
reactivo no funcionan adecuadamente.
Un
resultado
precipitado
azul
positivo
del
(coaglutinación>
test
con
estreptococo A y ausencia de reacción
significa
un
reactivo
del
( o muy débil)
con
el
el reactivo control negativo, confirma la presencia en la
muestra del estreptococo.
un
resultado
negativo
del
test,
una
reacción muy
débil con el reactivo estreptococo A conjuntamente con una
reacción muy débil con el reactivo control o ausencia de
reacción
en
ambos
casos
sugiere
claramente
que
el
microorganismo analizado no es un estreptococo grupo A.
Según Kabi Pharmacia el método diagnostico tiene una
sensibilidad del 87,5% y una eficiencia del 93%.
(136)
Como limitaciones del test está el hecho de que una
vez recogida la muestra es conveniente
realizar el
test
como máximo pasadas dos horas. Las muestras conservadas en
medio
del
transporte
tienen
tendencia
a
dar
falsos
positivos debido a interferencias con el mismo .Como todos
los kits de diagnóstico rápido es necesario confirmar el
resultado con el diagnóstico de laboratorio.
Como
ya
se
indicó
es
necesario
durante
el
procedimiento realizar el calentamiento de la suspensión,
43
para
ello
se
cantó
con
el
microcalefactor
MH
1.
Está
diseñado para poder meter en él un tubo de ensayo con una
solución de extracción o una suspensión bacteriana,
de diámetro de 0,8
El
de altura 15 mm y de fondo esférico.
,
mecanismo
automáticamente
calefactor
se enciende una
calentto
ha terminado,
tubo
alcanzar
momento
se
alcanza
una
en
se
pone
en
marcha
cuando se coloca el tubo en el
Paralelamente
el
una
éste
se
luz,
pocillo.
cuando el proceso de
suena un zumbido avisador. En
temperatura
temperatura de
que
tubo
85%
de
en
introduce
90—99W.
el
tubo,
en
el
Para
desde
el
pocillo
se
requieren dos minutos. (137) (138) <139> (140> (141> (142) <143>
Con la otra muestra obtenida en el mismo momento y
siguiendo
tradicional.
el
mismo
Como
la
método
siembra
se
se
procedía
al
retrasaba hasta
cultivo
el
día
siguiente, se utilizó para su conservación y transporte el
medio Portaqerm <bioMerieux, Marcy Létoile, Francia).
Los
medios
utilizados
para
la
siembra
de
los
exudados faringoamigdalinos fueron:
-agar sangre contenido 5% de sangre de cordero <AS)
—agar chocolate (AC)
—agar sangre (5% de sangre de cordero> con ácido
nalidíxico (NAL)
Las
placas
de
agar
sangre
y
ácido
nalidíxico
incubaron a 370C en aerobiosis durante 24 horas.
44
se
El agar chocolate se incubó a 37W en atmósfera con
C02 al
10% durante
24 horas.
La
rutina habitual de
los
exudados faríngeos incluye siempre la siembra en AS y AC,
el
MAL
es
opcional.
identificación
del
El
AS
es
S.Pyogenes
imprescindible
.
Después
de
para
24
h
la
de
incubación las colonias con morfología característica de
S.Pyogenes
(entre 0,Smm -l mm de diámetro, transparente o
traslúcidas
continuo,
y
redondeadas
rodeadas
en
con
agar
superficie
sangre
de
lisa
una
y
borde
zona
bien
definida de 13-hemólisis, de dos a cuatro veces el diámetro
de la colonias> se identificaron de la siguiente forma:
—disco de Bacitracina:
las colonias sospechosas
se
reaislaron de agar sangre colocando en la superficie del
agar un disco con 0.02-0,04 Unidades de bacitracina y se
incubaron
370C
a
hemolíticas
que
durante
24
presentaron
horas.
un
halo
Las
de
cualquier tamaño se identificaron como 5.
sistema
4—15% de
ofrece un
0,2—4%
de
colonias
II-
inhibición
de
pyogenes. Este
falsos negativos.
Entre
el
los restantes estreptococo 13—hemolíticos pueden
dar resultados falsos positivos.
-determinación
aglutinación en
Streptex
fabricante,
látex:
(Murex
realizándose
la
del
grupo
para
ello
Diagnósticos,
prueba
según
antigénico
se
utilizó
Madrid
las
mediante
el
,
sistema
España>
instrucciones
del
las cepas en las que se demostró la presencia
45
de
antígeno del
grupo
A de
Lancefield se identificaron
como 5. pyogenes. (144) (145>
Dicho trabajo fué realizado en el laboratorio de la
Clínica San José de Valderas contando con la inestimable
colaboración de D.
Fernando Campillo Alonso,
director de dicho laboratorio.
46
farmacéutico
•
Método estadístico.
Se procedió a la elaboración de una ficha individual
para
el
estudio
resultados
de
de
la
cada
caso
encuesta
donde
y
se
así
anotaron
mismo
los
los
del
correspondiente frotis una vez cultivada la siembra y del
test de diagnóstico rápido.
Para procesar el conjunto de
fichas se construyó una base de datos informatizados para
su procesamiento por medio del programa informático para
creación de bases de datos DBASE IV de Ashton
análisis
estadistico
se
ha
realizado
en
—
el
la
siguiente
chi-cuadrado
categorías
se
forma
:
verifica
Mediante
cuales
significativas
un
test
son
para
las
la
.
Centro
Proceso de Datos de la Universidad Complutense
de
Tate
El
de
de Madrid
estadístico
variables
presencia
y
de
estreptococo 13- hemolitico en función de la probabilidad o
valor de “p”. Se acepta generalmente como significativo un
valor de “p’ igual o inferior a 0,05.
Para realizar dicho test se ha utilizado el programa
BMDP Statical Software creado por University of California
Press,
a
con esta prueba podemos caracterizar y discriminar
los pacientes
hemolítico,
variables
asi
y
con
presencia
como
proceder
categorías
estadísticamente
al
que
proceso
de
o no
de
a
comparación
la
están
tener
estreptococo
o
o
no
no
de
13—
las
asociadas
tener
dicho
germen tales como las pruebas de análisis microbiológico.
47
RESULTADOS
Los
resultados
corresponden
afirmar
ambos
a
que
a
2
períodos
que dichos
resultados
periodos
,
es decir
continuación
invernales
se
presentan
pero
,
podemos
se distribuyen por igual en
el n0
,
de casos
presentados
como positivos fueron aproximadamente el 50 % en cada año,
e igual para los negativos.
La muestra de nuestro estudio está constituida
362
niños
residentes
anterioridad
en
la
comunidad
descrita
partir de una muestra que estaba sesgada
definido por las circunstancias
está
con
siendo la distribución por sexo y edad según
muestran las tablas de distribución siguientes
solo
por
obtenida
demandan consulta
,
a
partir
,
de
,
,
siempre a
sesgo que viene
ya que en realidad tan
aquellos
sujetos
que
debido a la imposibilidad de realizar
el estudio en la población infantil total.
La distribución
semejanza
con
la
de la tabla
distribución
variables en la población
48
en
pone
de manifiesto su
frecuencia
de
dichas
Tabla 1—r
EDAD
SINTOMAS
POSITIVO
NEGATiVO
Y.
TOTAL
Y.
O-BAÑOS
77
21,3
65
18
142
39,2
6-10 AROS
84
23,2
85
23.5
169
46,7
10-14 AROS
19
5,2
32
8,8
51
14.1
180
49,7
182
50,3
362
100
TOTAL
Tabla 2-’r
SEXO
SINTOMAS
POSITIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
Y.
VARON
77
21,3
81
22,4
158
43,6
UUJER
103
28,5
101
27,9
204
56,4
TOTAl.
180
49,7
182
50,3
362
100
Realizamos
estudiadas.
Respecto
antecedentes
estudio
,
el estudio descriptivo de
en
al
personales
primer
estudio
objeto
lugar
las variables
descriptivo
de
nuestra
tenemos
el
de
muestra
estudio
de
los
de
los
antecedentes catarrales de los sujetos.
Como
muestra
la
tabla
los
antecedentes
han estado presentes tanto en el grupo de
49
catarrales
los niños
que
consultaron
por
asintomáticos
variable
síntomas
de
este
proceso,
significativa
predominio
de
la
de
I.R.A
no
como
obstante
seguramente
,
variable
positiva
en
en
los
resulta
por
el
ambos
una
alto
grupos
de
nuestro estudio, respecto a la cifra de variable negativa,
si
bien
es más
frecuente
en
sujetos
que en
el momento
actual resultan sintomáticos.
Tabla 3—r
ANTECEDENTE CATARRAL
SíNTOMAS
POSITiVO
NEGATIVO
TOTAL
173
153
326
7
29
36
180
182
362
POSITIVO
NEGATIVO
TOTALES
¡‘=0, 0001
CHI—CUADRADO
Respecto
estudiada
clínicos
vías
a
como
la
variable
ya
antecedentes
que
es
uno
de odinofagia,
de
que se valoran para el diagnóstico
respiratorias
significativa
antecedente
prácticamente
momento
variable
,
altas,
ya que
positivo
en
actual
igual
de
no
si
de
ha
bien
síntomas
de afección
una
en
infección
50
afección,
lo
sujetos
afectos
de
vías
de
variable
ha sido más frecuente
dicha
cifra
resultado
los
ha
el
sido
en
el
respiratorias
superiores como en los no afectos de la misma en nuestro
estudio.
Tabla 4-r
ANTECEDENTE O!
SINTOMAS
OCINOPAGIA
POSITtVO<
POSITIVO
NEGATIVO
TOTALES
NEGATIVO
TOTAL
145
148
293
35
34
69
180
182
362
cHI—cUADRADO ¡‘=0,8534
En
cuanto
a
la
variable
resultado
no
significativa,
estudiados
más
frecuente
antecedente
siendo
en número la
antecedente.
51
en
de
ambos
ausencia
tos
ha
grupos
de dicho
Tabla 5-r
jAIIITECSDENTE DE TOS
SíNTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
62
51
113
NEGATIVO
118
131
249
TOTALES
180
182
362
CHI-CUADRADO ¡‘=0,1873
En
cuanto
patológicos de
similar a
ausencia
la
al
estudio
la misma
la variable
de dichos
diferencia
de
para que resulte
de
manera encontramos
anterior,
antecedentes
un
resultado
siendo más frecuente la
antecedentes
los
otros
en ambos grupos,
resultados
haya
sido
la
sin que
suficiente
significativa.
Tabla 6-r
SíNTOMAS
OTROS ANTECEDENTES PATOCOGICOS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
79
61
140
NEGATIVO
101
121
222
TOTALES
180
182
362
cHI—CUADRADO ¡‘=0,0428
De
la
antecedente
13—hemolítico
misma
de
grupo
forma
previa
A
.
se
estudió
la
variable
de
infección
por
estreptococo
Para valorar
como
positivo este
52
antecedente
se
ha
exigido
un
certificado
reseña del mismo en la historia
los
resultados
anterior
la
que
aquí
diferencia
negatividad
frente
clínica
aparecen
al
del sujeto
igual
significativa
analítico
que
en
o
y dados
el
caso
a reiterada
en
dos
antecedente
obedece
los
grupos
estudiados.
Tabla 7—r
AMTECEOÉNIfl Of tu
nvi*
SíNTOMAS
POR
SiREPTOCOCO PYOGENES
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
37
16
53
NEGATIVO
143
166
309
TOTALES
180
182
362
CHI—CUADRADO ¡‘=0,0015
Igualmente
fué
estudiado
antecedente
epidemiológico
realizándose
un
variable
se
ha
ha
resultado
presentado
sintomáticos
proceso,
con
la
variable
de
significativa.
por
encima
apartado
la
ASLO
misma,
los
entre
que
llega
de
350
valores
sujetos
a
entre
ser
Uds
afectos
el
330—500
tanto
y
la
de síntomas,
doble
UDS.
en
de dicho
de
casos,
mientras
201—330 el número de casos en sintomáticos
53
el
El mayor predominio
de I.R.A como en los no sintomáticos
cifra
predominan
este
descriptivo
si bien en aquellos
una
valores
estudio
de
en
que
y
asintomáticos
son
extremos de valores,
de ASLO predominan
veces el valor
prácticamente
iguales,
en sujetos
y
en
los
dos
por debajo de 200 UDS Todd
los no sintomáticos
y por el contrario
en proporción
en valores
ASLO, por encima de 501, igualmente
seis
muy altos
de
es seis veces mayor el
número de sintomáticos.
Tabla 8—r
AULO
SíNTOMAS
POSITIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
TOTAL
AULO 0200
10
2,76
66
18,2
76
21
AULO 201430
94
46,1
90
50
184
96,1
AULO 331400
46
12,7
21
5,8
67
18,6
A8LO>50i
30
8,3
5
1,4
35
9,7
180
49,7
182
50,3
362
100
TOTAL
CHI—CUADRADO ¡‘=0,0000
<0.05
En cuanto al apartado
estudio
ante
descriptivo
esta
variable
afección.
previo
El empleo
grupos,
de los distintos
Y así
tratamiento
de dicho
de tratamientos,
el
tratamientos
estudio
ha sido
un
posibles
descriptivo
con AAS resultó
tratamiento
se realizó
de
la
significativo.
notable
en ambos
de forma que la diferencia significativa obedece
al escaso n0 de casos que no lo emplearon.
54
Tabla 9—r
flO PREVIO CON A.A.U.
SíNTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL.
172
159
331
8
23
31
180
182
362
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
CHI-CUADRADO ¡‘=0,0053
< 0.05
En cuanto al tratamiento
una variable
al
significativa.
ser más selectivo,
es despreciable
estudiados,
prescripción
con AINES no resultó
El empleo de dicho tratamiento
también es más limitado,
la frecuencia
estando
previo
su
aunque no
de su uso en los dos grupos
empleo
ligado
más
médica que a la automedicación
a
una
responsable
o
no.
Tabla 10-r
flOPREViO CON AJ.N.E.U.
SINTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
126
134
260
NEGATIVO
64
48
102
180
182
362
TOTAL
CHI—CUADRADO ¡‘=0,4432 <0.05
55
Otros tratamientos
las
Penicilinas.
empleados en estas
Resultó
una variable
significativa
empleo de la
misma
significativo
en los niños que consultaron
obstante
tabla
el
en episodios
empleo de
fué bastante
este
anteriores
antibiótico
generalizado
afecciones
son
;
el
ha resultado
por I.R.A.,
no
según muestra
la
en ambos grupos.
Tabla 11—r
flO PREVIO CON PENICIUNAA
SíNTOMAS
NEGATIVO
NEGATiVO
TOTAL.
TOTAL
121
264
37
81
98
180
182
362
CHI—cUADRADO ¡‘=0,0055
Por último,
previos
y
dentro
tratamientos,
de
este
variable
apartado
que
significativa en ninguno de los dos grupos.
56
se
no
estudió
resultó
Tabla 12-r
OTROS flOS,PRIVIOS
SíNTOMAS
posmvo
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
120
116
236
NEGATIVO
60
66
126
iaoj
1821
362j
TOTAL
cHI-CUADRADO ¡‘=0,5584
Otro apartado
estudio
del
ambiente
considerado
familiar
Dentro del mismo estudiamos
propia,
es
decir,
propiedad
de
considerada
económico
higiene
la
porque
induciría
y cuidados
posibilidad de
en nuestro
y el
si
vivía
o
familia.
se
a
la
del
fué el
sujeto
poseía o no casa
una
que
mejor
respecto a
contagio,
en
Dicha
supuso
una
hábitat
el sujeto
no
trabajo
vivienda
de
circunstancia
un
más
calidad
salud
sin embargo
de
alto
la
fué
nivel
vida,
más
disminuyendo
la
la variable no
ha
resultado significativa para los sujetos sintomáticos como
para los no
número
de
sintomáticos,
sujetos
afectos
y esto ha
de
I.R.A.
sido así porque el
viene
a
ser
muy
próximo con los que no tienen dicha afección y al igual
que los primeros viven en casa de su propia familia.
57
Tabla 13—r
CASA PROPIA
SíNTOMAS
POSITIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
Y.
POSITiVO
164
45,3
166
45,9
330
91,2
NEGATIVO
16
4,4
16
4,4
32
8,8
180
49,7
182
50,3
362
100
TOTAL
cHI-cUADRADO ¡‘=0,9739
resultado
Un
vivir
similar
ocurre
en una casa propiedad
tienen síntomas
Otras
similar
variables
fueron
se
los
dormía
anteriores
de su familia
consideradas
metros
o
con
saber
con
como eran las condiciones
vivía
individuo
primera variable
<66,6%)
ellos
viven
137
cuadrados,
(16,3%)
en una
79
de
si
sufrían
estudiada
(37,6%>
sintomáticos;
y
casa
son
no sintomáticos
de
20
viven
no
58
casos
de
dichas
en las que
hacinamiento.
metros
en una
y tan sólo
tres
significativa,
100
<5,5%)
los
son
34
y el
como si en
higiénicas
sintomáticos
(21,6%>
ellos
resultó
vivienda
estudio
o
o no
intención
así
En
el
sin
tienen
una
de la
literas.
que
estudio.
que la misma poseía
no
queríamos
,
con
cuadrados
variables
el
aquellos
en el momento de nuestro
número de habitaciones
ellas
con
y
La
así
249
cuadrados,
de
112
(30,9%>
no
casa de 85 metros
sintomáticos
y
59
(9,4%) viven en una
casa de más de 100 metros cuadrados y de ellos 23
son sintomáticos
De
resultó
un
las
<3,0%) no sintomáticos.
dos variables
significativa.
grupo
como
aquellos
diferencias
el
resultados
con
caso
de
de
la
que
primer
cifra
otros
en
muy
valores
habitaciones
muy similares
citadas
ninguna
caso porque
muestra
viven
una
con los
anteriormente
En el
otro
sujetos
habitaciones
en
y 11
(6,4%)
estudiada
una
tanto
predominan
vivienda
similar,
sin
de
que
sean muy importantes,
con
literas
en
3
las
y
obtenemos
a los anteriores.
Tabla 14—r
CASA m2
SíNTOMAS
POSITIVO
0.88 m2
SS-lOO mZ
>100m2
TOTAL
NEGATIVO
TOTAL
20
59
79
137
112
249
23
11
34
180
182
362
cHI—cUADRADO ¡‘=o, 0000
59
Tabla 15—r
AtA W I4ASITACIONES
SINTOMAS
POSrIlVO
NEGATIVO
TOTAL
2 MAS.
1
6
7
3 HAB.
154
159
313
25
17
42
180
182
362
4411>8.
TOTAL
CHI-CUADRADO ¡‘=0,07
En
cuanto
habitaciones
entre
el
por
anteriormente
dormitorio
repite
comparten
como
en
tendencia
sujetos
número
padecimiento
significativa.
se
al
de
de
niños
I.R.A.
ha
y al
resultado
número
habitación
tanto
el
grupo
de
no
sintomáticos,
predominar
duermen
en
en
solos
niños
los
mientras
que si consideramos
en una habitación
aunque
dos personas
de
de
niños
si
que
sintomáticos
con
sintomáticos.
menos,
al doble en sintomáticos
sujetos
asociación
El número dos es el que con más frecuencia
el
que
las
estadisticamente
estudiamos
a
la
menos
cuando
el
comparten
considerados,
superior
tres
que
bien
una
clara
Son
con
los
cifra
que en no sintomáticos,
hacinamiento
a dormir más de
predominan por el contrario
los no sintomáticos.
60
Tabla 16—r
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
18
346
TOTAL
179
182
361
cHI—cUADRADO ¡‘=0,3227
Tabla 17—r
1? O! NIÑOS OOftMITORIO
SíNTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
te O! NiROS.1
20
7
27
te orn NIÑOS.2
124
96
220
te DE NIÑOS*3
36
79
115
180
182
362
TOTAL
CHI-CUADRADO ¡‘=0,0000
Estudiamos en este mismo apartado
con
jardín
y
casa
soleada
resultara
significativa
eran las
características
sujetos,
y
si
el
influiría
adecuadamente
aguda
En
ambos
sintomáticos
tienen
soleada
una
.
casa
La
con
variable
ninguna
con
ambientales
frente
predominan
jardín
o
de
salida
61
tanto
de I.R.A.
los
que
al
las
saber
casas
casa
dos
como
de los
que se supone
a la afección
sintomáticos
de
ello
de las
a un ambiente
casos
como no
que
Quisimos
.
salir
sin
las variables
sano
respiratoria
en
sujetos
aquellos
tienen
campo ha
una
que
casa
resultado
significativa,
salidas
al
presentan
De ello
predominando
campo
aquellos
(292—80,9%>
síntomas positivos,
es posible
hablar
sujetos
mientras
que realizan
que
(138—38,1%>
(155—42,8%) no sintomáticos.
de que
la
campo fuera en cierto modo un factor
variable
salida
al
protector.
Tabla 16-r
CASA SOLEADA
SíNTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
175
181
356
5
1
6
180
182
362
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
CHI-CUADRADO P=0, 09
Tabla 19—r
CASA CON JAROIN
SíNTOMAS
POSITIVO
Posmvo
NEGATIVO
TOTAL
NEGATIVO
TOTAL
106
101
207
74
84
155
180
182
362
CHI-CUADRADO ¡‘=0,5140
62
Tabla 20—r
SALIDA AL CAMPO
SíNTOMAS
POSITIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
Y.
POSITIVO
138
38,1
165
42,8
293
80,9
NEGATIVO
42
11.6
27
7,5
69
19,1
180
49,7
182
60,3
362
100
TOTAL
CHI—CUADRADO ¡‘=0,0396
Otro
apartado
por
nosotros
considerado
ha sido
la
situación y calidad de vida familiar del sujeto.
El
estudio
hermanos resultó
conjunto
los
sintomáticos
67,1% del
descriptivo
significativo,
niños
como
total
con
en
de
no
de
la
muestra
y
por
la
variable
un
sólo
hermano
de
sintomáticos
siendo
tanto
en
representando
el
seguido
de 72 representan
último
siendo
niños
(13%>
igual
como en no sintomáticos.
63
el
con
hermano en n0 de 47
en sintomáticos
número
de forma que predominan en
la muestra,
sin hermanos que con cifra
total
de
por
niños
19,9% del
más
de un
el número prácticamente
Tabla 21—r
OUSERVACION O! FRECUENCIA
SíNTOMAS
POSITIVO
Y. NEGATIVO
Y.
TOTAL
36
49
13,4
23
6,4
72
19,9
106
93
137
37,8
243
67,1
25
6,9
22
6,1
47
13
180
49,7
182
50,3
362
100
CHI—CUADRADO ¡‘=0,0012
Otra variable
la cual
resultó
estudiada
fué la edad de los hermanos
significativa.
La edad de 1—9 años es la
que ha predominado
síntomas
aunque
significativa
de ello
que
más
que
con mayor peso en los
igualmente
en sujetos
son los
consultan.
predomina
con
sintomáticos
equiparable
más
mientras
ha
sintomáticos,
niños
en este
Por otro
del
sido
lado
doble
las
niños
la
libres
variable
pudiéndose
intervalo
más
concluir
de edad los
en menores
cifras
de
de un
los
y no sintomáticos.
64
año
niños
que por encima de 9 años la cifra
en sintomáticos
de
es
Tabla 22—r
EDAD O! HERMANOS
SíNTOMAS
POSITIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
EDADG-1
45
12,4
20
6,5
65
18
EDAD 14
121
32,4
147
40,6
266
74
EDAD>S
14
3~9
15
4,1
29
8
TOTAL
179
49,8
182
50,4
361
100
estudios
del
cHI—CUADRADO ¡‘=0,0023
El estudio
padre
y
estudios
Pretendíamos
con
descriptivo
de
la
la
de la
madre no
variable
resultó
consideración
de
conocer si un mayor nivel
de estudios
mayor poder
mayor higiene
sanitaria
influían
la afección,
tablas
adquisitivo,
positivamente
sin embargo en vista
no podemos concluir
ante
dichas
variables
al cual suponemos un
y mayor educación
el
padecimiento
de los resultados
nada definitivo.
65
significativo.
de
de las
Tabla 23—r
PADRE CON ESTUDIOS
SíNTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
posmvo
169
163
332
NEGATIVO
11
19
30
180
182
362
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
164
165
329
16
17
33
180
182
362
TOTAL
CHI-CUADRADO ¡‘=0,1353
Tabla 24-r
MADRE CON ESTUDIOS
SÍNTOMAS
POSiTIVO
NEGATIVO
TOTAL
CHI—CUADRADO ¡‘=0,8813
Otro
apartado
considerado
sociodemográfico
fué
primera
considerada
variable
compartían
igual
hacinamiento
variable
no
y
patente
aula
actividades
fué
el
buscando
facilidad
resultó
dos temporadas
las
de
como predomina
estudiadas
aquella
estudio
sujeto
.
número de niños
igualmente
al
.
el
Pues
menos
La
que
factor
bien,
la
durante
las
Si en cambio queda
circunstancia
la misma clase entre 21-30, mientras
66
el
del
contagio
significativa,
invernales
en
de niños
en
que son muy pocos los
que
acuden
a una
prácticamente
sintomáticos
niños
que
clase
en
por
éstos
debajo
las
y no sintomáticos,
acuden
a
una
de
20
niños,
cifras
siendo
similares
en
y sí es mayor el número de
clase
con
más
de
31
niños,
predominando en niños sintomáticos de IRA.
Tabla 25-r
te DE NIÑOS POR AULA
S¿NTOMAB
POSiTIVO
NEGATIVO
TOTAL
0-20 NIÑOS
18
19
37
2140 NIÑOS
97
117
214
31-46 NIÑOS
65
46
111
180
182
362
TOTAL
CHI—CUADRADO ¡‘=0,0766
Otra
actividades
de
la
extramurales,
predominado
actividades
estudiadas
el
grupo
significativamente
escolares
institucionales,
asi
variables
en
en número de casos
que
con
realizan
las
libre
67
de síntomas
de
ha
participante
en
general
deportivas
no
las
sintomáticos
mismas,
que no las
menor que en el caso anterior.
la
como
si bien en niños
mismo sujetos
fué
la
realizan
predominan
diferencia
es mucho
Tabla 26—r
ACTIVIDADES EXTRAMURALES
SíNTOMAS
POs.TÍVOj
NEGATIVO~
TOTAL
PoSmVO
111
141
252
NEGATIVO
69
41
110
180
182
362
TOTAL
CHI-CUADRADO ¡‘=0,0011
En cuanto a la variable
vacunal
no
resultó
significativa.
misma para poder concluir
a
las
ello
I.R.A.
con
el
alto
en
ambos
cumplimiento
un cierto
porque
significativo
grupos,
del calendario
Quisimos
estudiar
papel protector
cumplimiento
no ha sido posible
no ha resultado
cumplimiento
del mismo,
sin
el cumplimiento
la
frente
embargo
del mismo
ya que el mismo ha sido muy
si
bien
parece
del mismo en los niños libres
haber
mayor
de síntomas.
Tabla 27-r
CALENDARIO VACUNAI.
SINTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POIlTIVO
118
152
270
NEGATIVO
62
30
92
180
182
362
TOTAL
CHI—CUADRADO ¡‘=0,7484
68
La variable circunstancia de comer o no comer en el
colegio
ha
resultado
significativa
en
predominando en ambos grupos estudiados
sí
comen
en
el
sintomáticos
cifras
colegio,
con
cifras
en los
aquellos
estudio,
niños que
muy similares
como en no sintomáticos,
son muy similares
nuestro
tanto
y por igual
niños
en
dichas
que no comen en el
colegio.
Tabla 28-r
COMEDOR ESCOLAR
SíNTOMAS
POSITiVO
NEGATIVO
TOTAL
176
177
359
4
5
9
180
182
362
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
CHI—CUADRADO ¡‘=0,0001
En
estudio
cuanto
la
descriptivo
día del sujeto.
cepillados
predominante
que
siendo
en estos
el
mayor
es número de cepillados
69
el
frecuencia
con estar
significativo
sujetos
grupo
realizó
al
como muestra la tabla
en los consultantes
especialmente
mientras
una
se
número de cepillados
que resultó
asociándose
número de cepillados
2/dia,
buco—dental
de la variable
dentales
afección,
higiene
Variable
significativa,
la
a
está
libre
de
que
el
en número de
sintomático
1/día.
de
el
grupo
Tabla 29-r
te CE CEPILLADOS DIARIOS
SNTOMAS
POS~VO
NEGATIVO
TOTAL
CEPILLADOS—O
9
3
12
CEPILLADOS—1
91
65
156
CEPIU.ADO8•2
74
104
178
CEPiLLADOSSw3
6
10
16
180
182
362
TOTAL
cHI-CUADRADO ¡‘=0,0039
La
una
presencia
variable
caries
o
no
presencia
significativa,
y de ellos
110
(30,4%>
de
predomina
caries
resultó
con
191(52,2%)
sintomático
(22,4%> no síntomas y no caries.
70
mientras
ser
no
que 81
Tabla 30—r
CARIES
SíNTOMAS
POSITIVO
NEGATIVO
TOTAL
POSITIVO
70
101
171
NEGATIVO
110
81
191
TOTAL
180
182
362
CHI-CUADRADO ¡‘=0,0016
En
fuera
el
de
cuanto
la
a
dieta
la
variable
resultó
diferencia
sintomáticos
ingesta
significativa,
conjunto de los sujetos
con una
de
bastante
de
comestibles
predominando
libres de síntomas de
significativa
que no toman alimento
respecto
de este
en
I.R.A,
a los
tipo.
Tabla 31—r
COME GOLOSINAS
SíNTOMAS
POSITIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
POSITIVO
74
20,4
101
27,9
175
46,3
NEGATIVO
106
29,3
87
22,4
187
51,7
TOTAL
180
49,7
182
60,3
362
100
CHI-cUADRADO ¡‘=0,0062
71
Se
realizó
resultado
frotis,
ha
un
sido
cultivo
de
exudado
significativo.
Según
la prevalencia
(3,8%>. Cabe destacar
de esta
en ambos grupos
resultado
negativo
el cultivo
el
estudiados
respecto
el
del
ha sido de 0.038
cultivo
a la presencia
tan sólo un sujeto
es que
faríngeo
con
de estreptococo
grupo A y que dentro de aquellos
fué positivo
y
cultivo
que el dato más significativo
predomina
13-hemolítico
afección
faríngeo,
casos en que
estaba libre
de
síntomas.
Tabla 32-r
CULTIVO
SíNTOMAS
posmvo
NEGATIVO
Y.
TOTAL
POSITIVO
13
36,6
1
0,3
14
3,9
NEGATIVO
187
46,1
181
50
346
96,1
TOTAL
180
49,7
182
50,3
362
100
cHI—CUADRADO P=0, 0010
Realizando
estudio
igualmente
en todos los sujetos
sido
significativo.
sido
en el
negativos
tanto
test
Predominan
objeto
de
nuestro
de la muestra el resultado
La frecuencia
grupo estudiado
Pharadirect.
el
en este
de la
ha
caso de 4,6% según el
igualmente
en grupo con síntomas
72
estreptococia
ha
los
resultados
como en grupo libre
de
los
mismos,
resultado
estaba
e
igualmente
en
de la prueba resultó
tan
positiva
sólo
un
mientras
caso
el
el sujeto
libre de síntomas.
Tabla 33-r
PNARADIRECT
SINTOMAS
POSITIVO
POSiTIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
Y.
15
8,3
1
0,5
16
4,4
NEGATIVO
165
91,7
181
99,5
346
95,6
TOTAL
180
100
182
100
362
100
CHI—CUADRADO ¡‘=0,003
Quisimos
obtenido
todos
si
los
positivo
tabla
igualmente
se
aplicaba
sujetos
que
y un ASLO(A)
hay un
alto
saber
el
cuál
test
porcentaje
el
resultado
anteriormente
tuvieran
superior
era
en
común
a 3300ds.Como
de nuestros
citado
a
cultivo CC>
muestra
sujetos
la
en los
que la prueba resulta negativa con las variables CC> y <A)
también
negativas,
mientras
que
tan sólo
en uno de los
casos estudiados mientras que el test resultaba negativo,
las variables consideradas eran positivas.
73
Tabla 34—r
CA
PHARADIREOT
POSmVO
NEGATIVO
TOTAL.
POSITIVO
12
4
16
NEGATIVO
1
345
346
13
349
362
entre
el Pharadirect
TOTAL
CHI-CUADRADO ¡‘=0,000 <0,05
Por otro
y
el
Gold
prevalencia
detectado,
si
lado,
la coincidencia
Standard
de
la
tal
infección
pudiéndose
al realizar
es
el test
afirmar
que
se
por
puede
estreptococo
que
que en los casos
el resultado
de hacer un diagnóstico
ausencia
en faringe
hemos
tengo un
correcto
de ese sujeto,
de
mientras
que tan sólo tengo un 0,6% de error en dicha afirmación.
.74
la
estudiados
es negativo,
91,1% de posibilidades
de S.Pyogenes
admitir
Tabla 35—r
CULTIVO
ADIftECT
POSITIVO
Y.
NEGATIVO
Y.
TOTAL
Y.
POSITIVO
12
6,7
3
1,7
15
8,3
NEGATIVO
1
0,6
164
91,1
165
91,7
13
7.2
167
92,8
180
100
TOTAL
75
DISCUSIÓN
Este trabajo
las
variables
afección
del
mismo,
faríngea
dicho
,
test
validación
de
en
de
de
una
se ha realizado
comunidad
del
nuestra
0—14
sintomáticos
y
no
sujetos
se
ha
rápido de
de
en una muestra
de
S.Pyogenes
respecto
al
cinturón
muestra
comparado
para el diagnóstico
la
de infección
resultado
de
industrial
sujetos
de
entre
IRA.
Para
capacidad
del
faríngea
diagnóstico
por
frente
tradicional
El germen cuya epidemiología
objeto
infección
sintomático
sintomáticos
Pharadirect
cultivo
de
aguda.
a
los
fiabilidad
grupo A. Dicho test
sujeto
incorporando
todos
en
y
para diagnóstico
madrileño,
años
de
influir
test
rápido
13-hemolítico
faringe
Dicha validación
residentes
de un
es un instrumento
germen
podrían
diagnóstico
por Streptococo
faringitis
que
epidemiológico
así mismo también representa un estudio
de la
<Pharadirect)
un estudio
epidemiológicas
de IRA
epidemiológico
representa
de
infecciosa
nuestro
aguda,
complicaciones.
estudio
es el
pudiendo
(146) <147)
76
y diagnóstico
causante
ocasionar
de
ha sido
enfermedad
posteriores
En
el momento
mortalidad
y
Hace
.
transmisibles
las
prevalencia.
patrones
han
150
años
en
las causantes
1973
tan
solo
disminución
enfermedades
de
ha ocurrido
ha sido espectacular
del trabajo
Smith
vacunas
y
en el Reino Unido
el
5%
de
la
A pesar
de
pensar
y
desde
a partir
de Reux,
de antitoxinas
lo anteriormente
que
las
a desaparecer,
problema en los países
finales
del XIX a
,
de
de microorganismos
Yersin y Fabre en
afirmado,
industrializados
de
Esta
atenuadas
animales.
siendo
estas
vacunaciones.
enfermedades
siguen
de
por mejoría
con bacterias
o los trabajos
1889 con la obtención
llegarían
incidencia
incidencia
antibióticos
de Pasteur
con
atenuados
a
mundo
enfermedades
cuanto
fundamentalmente
disminución
llegó
el
del 37% de la mortalidad
la
higiénicas,
vivos
las
constituían
condiciones
y
en
en
de
(148>
La
Salmon
eran
Se sabe que en 1853 fueron
mortalidad
partir
epidemiológicos
cambiado
predominantes
enfermedades
mientras
los
morbilidad
industrializado
dichas
actual
(148>
y de que
se
transmisibles
hoy un
importante
(no digamos en los
países en vias de desarrollo)
Es
difícil
completo de las
de
la
su
de
conoce que son las
estas
estudio
epidemiológico
por la propia dinámica
incidencia
en laboratorio.
pesar
un
IRAS, especialmente
población,
diagnóstico
A
realizar
y
por
problemas
de
<147) (146)
dificultades
IRAS la primera
77
de
estudio,
sí
se
causa de morbilidad
en
paises desarrollados .Dentro de las mismas y según Reed y
Neinstein
por debajo
frecuente
son
respiratorio
llega
a
los
afirmar
baja
las
en
causadas
epidemias
virus
sincitial,
localización
IRAS
de los
y
por
tal
en
punto
curiosidad
casos.
1975
registrar
5
virus
cual
son
de
la
agudas,
que
caso
en niños
padecer
económica
plenamente
afirmación
en
son
de
entre
Fiebre
y social
que
justificada
la
estudio.
anterior
es cierta,
Reumática es la causa más importante
en
países,
desarrollo,
últimamente
no
es
sólo
ha aumentado
desarrollados
con
buen
sin
que
las
sean
conocidas
mientras
que
la
últimos
casos,
del
30
causas
Fiebre
años,
1990—1992
Reumática
habiéndose
se
su
nivel
y
era una
registrado
diagnosticaron
99
del cono sur como Nueva Zelanda donde en
registraron
22/100
45/100 000 entre
elevación
más
el
IRAS
faringitis
carga
paises
No es conocida
esta
estas
acaban por
queda
países
en los
En países
se
en
sanitario
en Noruega
el
Meissner
especialmente
la
supone,
en dichos
incidencia
causal
ellos
Sabiendo
afectados
conociendo
cardiopatía
sólo
por
de
las
pyogenes,
que si bien la Fiebre
tan
de
de esta enfermedad y de nuestro
Hasta
así
de
S.
enfermedad
higiénico
40%
pyogenes(4).
y
importante
un
especial
Reumática,
de
dentro
agente
Pero por encima de esa edad, un 30% de
.
3% de los
relevancia
y
5.
por
años el
confirmado
que
5—15 a el
dicha
3
000
hab.,
se
llegaron
a
1960—1984. <149)
la causa o causas que han determinado
de la incidencia
78
de la enfermedad.
Lo que
si
es
posible
programas
de
IRA
preventivos
e
la
nuestra
a la
de la
población
infantil
características
padecer
por
de
comprendidos
edad el
Fiebre
un
12
lo
de
incidencia
cuanto
de
6600
que corresponden
Reumática
en
0-14
a
la
queremos
en
el
nuestra
al 5,32%
conocer
conjunto
comunidad
de
y
que influyen
una incidencia
que
sujetos
a ampliando
epidemiológica
IRA. Hemos encontrado
de
la
en
total
porque
atendida
desarrollo
disminuir
entre
estudio
de variable
S.Pyogenes
el
(150> (151) <152) <153>
a 362 individuos
incidencia
con
positivamente
población
población
cuanto
que
de Fiebre Reumática.
hemos estudiado
de
es
es posible
influiríamos
incidencia
En
afirmar
corresponde
en
la
la
las
en
de infección
al
3,3%
de
la
el
diagnóstico
muestra.
En
precoz
el
campo
por
clínico
5.
Pyogenes
fundamentalmente
dirigido
precoz
de
la
faringitis
complicaciones.
que
existen
primaria
tiene
a
considerables
establecer
por
dicho
profilaxis
adecuados
un
germen
La mayoría de los autores
fármacos
y
asistencial
tratamiento
y
evitar
sus
hoy coinciden
para
secundaria
ventajas,
una
de
en
profilaxis
la
Fiebre
Reumática. (4> (5)
Como
hasta
viene
siendo
reconocido
internacionalmente
ahora para demostrar una infección por S. pyogenes
no sólo había que sospecharlo clínicamente, sino que había
que demostrarlo
en laboratorio.
buscado no sólo el diagnóstico
En nuestro
de infección
.79
estudio
hemos
por S.Pyogenes
en
faringe,
eficacia
cual
sino
que
de un test
tienen
una
buscamos
demostrar
de diagnóstico
sensibilidad
rápido
el
de 8.7,5% y especificidad
de
toma de muestra
sujetos
faríngea
el
hallado
Hemos
sensibilidad
con
92% y
sensibilidad
nuestra
una
de
y
comunidad
ligera
sanguinea
en
especificidad
encontramos
disminución
de
del
respecto
de
nuestras
la
mejores cifras
actitud
podría
únicamente
haber
cabría
clínica
afinado
en
muestra
empleado
autores
nuestros
resultados
de
que frente
la expectativa
sentido
en
refieren
explicación
argumentarlo,
ese
una
En relación
test
(137) <138) (139> <140) (154> (155> (156) .La
de
para determinar
98%.
que otros
mismo tras
tradicional
nuestra
especificidad
a todos y
que así
se hizo un cultivo
extracción
.
dicho test
a los
,
la misma y se aplicó
ASLO
(136>
a cabo se aplicó
cada uno de nuestros
y
(Pharadirect>
93% según la casa que lo comercializa
Para llevarlo
sensibilidad
a
investigadora
el
diagnóstico
clínico, mejorándose así los resultados del test que es un
artificio
pues
sensibilidad
dependería
en
del
esto
propio
depende
profesional,
enfermos
de la población
Igualmente
atendidas
que si
en consulta
se estudia
de
y
del grupo de personas estudiadas
caso al ser personas
sujetos
realidad
la
así
mayor
mismo,
que en nuestro
encuentra
a más
en forma de screening
asintomática.
investigamos
socio—económicas del sujeto
en nuestra
respecto
80
muestra variables
a las IRAS.
En cuanto a la edad la mayor incidencia de sintomas
de
IRA
fué
encontrada
en
sujetos
entre
igualmente era intervalo predominante
sin
ser
posible
recogida
contrastar
en bibliografía
hablar
de infancia
posible
encontrar
frecuente
las
IRAS
como término
que
por
han
viral
a partir
sido
más
predominio
Municipal
Es
de
Fuenlabrada,
conocido,
con
epidemiología
donde se limitan
genérico,
de esa edad.
3
años,
es más
sexo
en
el
En cuanto al sexo
en mujeres,
en no
a
si bien ha sido
de los
frecuentes
dicho
pero
(147> <148) <157)aumentando
mismo es un dato predominante
el
dato
debajo
años
en no sintomaticos,
internacional
la etiología
origen bacteriano
este
6-10
pero
así
IRA coincidiendo con
la
población
(Padrón
1991)
que
existen
diversos
factores
que
influyen en el padecimiento o no padecimiento de IRA<159).
Quisimos
de
investigar
nuestra
cuál
muestra
era la
para
situación
poder
susceptibilidad de padecer IRA
.
socio-económica
inferir
de
ello
la
Ante la sospecha clínica
de que el sujeto objeto de nuestro estudio padecía IRA se
le realizó una encuesta cerrada. Como criterios clínicos
de diagnóstico de IRA adoptamos los mismos que Dagnelie y
sus colaboradores en 1993 en Holando cuando se basaron en
la clínica para la sospecha de infección
—estreptococo
estudio
13—hemolitico
epidemiológico
criterios
fueron
consulta
de otros
grupo
adecuado.
confirmados
autores
A—
tras
Así
por
como Kiselica
81
faríngea por GAS
realizar
mismo
nosotros
un
dichos
mediante
y siempre
cuando
aceptábamos a un sujeto con sospecha de padecer IRA
podía
haber
tomado
padecimiento
Se
de este proceso.
sabe
importante
tratamiento
que
el
antibiótico
hábitat
higiénicos
en el
<160)
habitual
para padecer IRA. Factores
o malos hábitos
previo
no
parecen
del
sujeto
es
como el hacinamiento
ser decisivos a la hora
de padecer dicha enfermedad. <161)
Las
nuestra
tenian
características
muestra
jardín
tales
o
como
si
número
si
de
éstos
metros
las
si
eran
resultaron significativas.
dormitorios,
de
casas
eran
o
propiedad
donde
no
de
habitan
soleadas,
la
si
familia
no
Otras variables como número de
tenían
o
cuadrados
no
literas
de
la
así
vivienda
como
el
tampoco
resultaron significativos en nuest ra muestra contrastando
con
datos
observación
de
la
podemos
características
Por
bibliografía.
en
afirmar
que
ambientales
del
nuestra
nuestro
medio
no
propia
estudio
las
cuentan
con
hacinamiento ni muchedumbre siendo quizá esta la causa
que
no
resultara
posible
decir
encontrar
se
puede
significativo.
relación
afirmar
incidencia de IRAS,
polución
ocurra.
y
para
con
el
que
la
pero no podemos
contaminantes
es
mismo
no
ha
sido
grado de polución,
polución
afirmar
necesario
aumenta
es
la
qué grado de
para
que
ello
(160) <161>
Otras
no
de
Así
de
variables
resultaron
poder
como
si
los padres
significativas.
relacionar
un
Investigadas
mejor
82
nivel
tenían estudios
por
económico
nosotros
con
más
alto nivel de estudio no ha sido aclaratorio. Así mismo no
lo fué el nivel
de estudios de la madre investigado
con
igual fin que el anterior y tampoco se puede afirmar que
el mejor
nivel
higiénico
supuesto a la persona educada,
culta e informada influiría positivamente en cuanto a la
incidencia
de
la
enfermedad.
Los
resultados
no
fueron
concluyentes pudiéndose afirmar igualmente que los niveles
de
estudios
deben
sintomáticos
ser equiparables
en madres
de IRA y los que no lo son
las
de madres
IRAS en hijos
sanitaria
sobre
que han
p revención
de
Parece existir
.
un efecto protector capaz de disminuir
con hijos
la incidencia de
recibido educación
estas
enfermedades
en
comparación con los hijos de aquellas que no la recibieron
según
se desprende
de un
estudio
distrito de Kayseri <Anatolia>
realizado en Hacilar,
donde en Enero de los años
90 y 91 se hizo una entrevista de 30 minutos con madres de
69 niños y no se realizó la misma a las de otros 57, entre
0-4 a.
un
Se demostró
49,3%
a
27,5%
que la prevalencia
y
en el
segundo
de IRA disminuyó de
grupo
43,9%
a 38,6%.
(163)
En
fiebre
cuanto
o
a
otros
cualquier
puntualizar
que
muestra de
0-14
antecedentes
otro
nuestro
a.,
de
los
estudio
previos
síntomas
fué
a diferencia del
como
de
realizado
tos,
IRA
en
una
estudio llevado a
cabo por Dagnelie y sus colaboradores en pacientes de 15
años o más,
fiebre,
en ellos
exudado
que
tonsilar,
partiendo de
adenopatía
83
4
síntomas
cervical
y
como
tos,
estudió a 598
cuales
pacientes con
el
48%
estreptocócico,
los cuatro
presentaba
en
síntomas en
exudado
los
faríngeo
de los cuales el 32% era grupo A. Estudió
270 pacientes con tres de los síntomas de los cuales el
46% presentaba S.
menos
de
tres
S.Pyogenes,
otro
síntomas
con estos
factor
S.Pyogenes
pyogenes y a 328
en
el
predecir
mismo conociendo
cuales
resultados
influía
podía
los
solamente
sujetos que cumplían
el
21%
y afirmando que ningún
padecimiento
la
presentaba
afección
los síntomas
de
IBA
faríngea
por
por
el
que presentaba
el
sujeto.
Respecto
al tratamiento
muestra
previamente
ante
antitérmico
el más usual aunque no resultó significativo
quizá
clínica
empleado en nudstra
de IRA fue el empleo de AAS como
fué así por el considerable empleo de la misma en
ambos grupos,
porque
nos
concreto
adecuado
de
frecuencia de uso que podía ser cuestionable
habla
de
automedicación
nuestro
de una
estudio
de las
serviría
alteraciones
Reumática en caso de que ésta llegara
El
empleo
significativo
posible
no
de
AINES
fué
prescripción
si
si
en
como
tratamiento
presentes
el
en
caso
Fiebre
a producirse.
bien
despreciable,
bien
dato
tampoco
resultó
a valorar
en la
por el facultativo.
En los dos grupos
resulta
significativo
el
empleo
de Penicilinas.
En
muestra
cuanto
según
a
la
cobertura
calendario
inmunitaria
vacunal
84
de
la
de
CAM
nuestra
no
fué
significativa la diferencia entre nuestros dos grupos que
componen la muestra. En ambos existe una amplia cobertura
pero
sí
es
importante
señalar
lo
beneficioso
puede llegar a ser en cuanto a incidencia
tal
como
consigue
afirma
Agarwal
un
disminuir entre
adecuado
1985-1989
A
pesar
coste!
de
beneficio
de
riesgo/ beneficio
demostrar
una
oncológica
programa
en
personas
naturistas
es
de
programa
vacunal
un
42%
de
<163)
conveniente
vacunación
evaluar
así
como
Si bien en humanos no se ha llegado a
.
vacunales
de vista
siempre
influencia
en
programas
las
ello
ello
de IRA porque
en Kanasi
IRAS moderadas y un 89% de las severas.
que
mayor
nivel
beneficiarias
de
incidencia
de
diferentes
hay escuelas médicas particularmente
que postulan
experimental
esta
esa posibilidad.
Desde punto
relación
con
vacunas
tumores
malignos, viene siendo apuntada como es el caso de sarcoma
post-vacunal en gatos
En
están
cuanto
a
.
(164)
factores
relacionados
con la
que
vida
pudieran
cotidiana
influir
del
y
que
sujeto no
resultó significativa la variable número niños
en
clase,
frecuente
coincidiendo
por igual,
de IRA.
comen
en
enfermedad,
fuertes,
más
tanto en sintomáticos como en no sintomáticos
Otros
resultaron
el intervalo de niños
igual
factores como comer en el colegio tampoco
significativos,
el
colegio
con
es
mayor
más,
aquellos
frecuencia
no
niños
que
presentan
quizá busquemos el origen en que son niños más
menos
susceptibles
85
de
enfermar
y
pueden
desarrollar
con
más
facilidad
vida
fuera
del
núcleo
familiar, si bien es importante hablar de que precisamente
esta
actividad en algún momento puede
ser
para padecer enfermedad por S.Pyogenes
el caso,
condicionante
aunque no es este
ya que es sabido no ya que factores tales como
muchedumbre favorece la infección por dicho agente,
que
el mismo
es capaz
sino
de proliferar en la mantequilla,
actuando ésta como agente portador. (162> (165>
Así mismo actividades extramurales son predominantes
en
sujetos
no
razonamiento
dichas
sintomáticos,
anteriormente
actividades
deportivas,
dispone
en
expuesto,
suelen
ser
buena
pero
con
parte
por
también porque
más
frecuencia
y así mismo es el niño sano el que más energía
para
consumirlas
en
deporte,
éste
favorece el desarrollo en salud del individuo.
a
su
vez
(166>
Por último, investigamos si influiría en las IRAS la
higiene buco-dental del sujeto.
Según nuestros resultados
podemos afirmar que si bien el comer golosinas predoznina
como costumbre
en individuos
no sintomáticos,
una mayor
higiene buco-dental evaluada por número de cepillados día,
así
como,
positiva
presencia
a
la
hora
de
de
menos
caries
influye
padecer menos
IBAS.
de
No
posible confirmar dicho dato con la bibliografía,
sí
podemos
infección
afirmar
alguna
aumento
respiratoria
recomendándoles
de
un
mascarilla
forma
si
bien
(por
del
riesgo
virus)
en su profesión,
un
86
correcto
en
de
forma
ha
sido
aunque
padecer
dentistas,
es decir,
cuidado
de
que
la
dentadura
disminuiría
estreptococo,
la
incidencia
no podemos afirmar
de
que ésta
IRA
por
sea concluyente
respecto a las IRAS en general. (167)
Con todo ello podemos concluir que no existe ninguna
característica
investigadas
común
que
en
nos
sujetos
halla
entre
resultado
0—14
a
de
concluyente
las
según
previa clínica para predecir que la IBA ante la que nos
encontramos
resultados
es producida por
S.Fyogenes,
los
del empleo de test utilizado comparándolo con
cultivo tradicional
podemos afirmar que
método
screening
adecuado
faríngea
pero según
por
de
S.Pyogenes
contamos con un
sistemático
el
cuál
de
cuenta
enfermedad
con
las
características de rápido, buena validez de diagnóstico y
fácil
realización
para
uso
en
Primaria.
87
consulta
de
Atención
CONCLUSIONES
1.
El
número
de
casos
de
IRA
periodos
invernales
geográfico
está dentro de lo esperable.
2.
Destaca
estudiados
la
alta
registrados
para
frecuencia
en
nuestro
de
los
medio
antecedentes
catarrales tanto en el grupo de niños sintomáticos de IRA
como en el de no sintomáticos de IBA en comparación con
otros
antecedentes
3.
La
13-hemolítico
patológicos.
frecuencia
de
grupo A es
la
infección
por
esperada para
estreptococo
condiciones
endemia y ha predominado en niños sintomáticos
4.
Las
cifras
de
ASLO
más
de
de IRA.
frecuentes
tanto
en
sintomáticos como en no sintomáticos de IRA han estado en
el intervalo de 201—500 UDS Todd,
valores
inferiores
son
predominantes en no sintomáticos mientras que por encima
de 500 lo son así mismo en sintomáticos de IRA.
5.
Según
la
encuesta
el
tratamiento
sintomático
empleado para el IRA ha sido predominantemente AAS si bien
últimamente
menor
también
proporción
.
se
ha
Ambos
recurrido
recursos
88
a
AINES
aunque
terapéuticos
en
serían
favorables
en
el
caso
de
estar
presente
una
infección
asiritomática de estreptococo 13-hemolítico.
6.
No
ha
sintomáticos
vivienda
y
que
cuadrados
existido
no
ha
de
diferencia
sintomáticos
sido
en
promedio
su
,
de
significativa
IRA
mayoria
con
en
de
tres
entre
cuanto
100
a
la
metros
habitaciones
compartidas por dos sujetos y sin literas.
7.
No
ha
habido
hacinamiento
escolar
en
la
población infantil estudiada tanto en sintomáticos como en
no
sintomáticos
de
IRA
y
no
existe
diferencia
significativa para el riesgo de IRA por acudir al comedor
escolar
¡
sin embargo realizar actividades extramurales ha
resultado factor protector, así como un contacto frecuente
con la naturaleza fuera del medio urbano.
8.
No se ha encontrado influencia de la fratría en
¡
sintomáticos
frecuente sólo
9.
completo
El
no
sintomáticos
de
IRA
siendo
lo
más
un hermano entre 1-9 años.
cumplimiento del calendario vacunal
ha
sido
tanto en sintomáticos como en no sintomáticos de
IRA y en cuanto a hábitos de
higiene oral el cepillado
frecuente y la ausencia de caries han predominado en los
niños no sintomáticos.
10.
El test,
es
idóneo para
del germen anteriormente citado
89
,
detectar la presencia
dado los altos
valores
predictivos
positivos
y
negativos
comprobados
por
el
método de cultivo tradicional de laboratorio.
11. La mayor especificidad por nosotros detectada en
el test frente a la informada por otros autores parece ser
consecuencia
de
una
infección faríngea
12.
fiable
El
mayor
el
diagnóstica
para
la
en el trabajo de campo.
Fharadirect
para
alerta
ha resultado
diagnóstico
precoz
un
test válido
del
y
estreptococo
13-hemolítico grupo A en faringe de población infantil,
lo
cual
de
la
búsqueda
de
nos
Atención
hace
opinar
Frimaria
como
que
es
útil
instrumento
en
para
el
la
campo
casos y la evaluación rápida del tratamiento etiológico,
pudiéndose prevenir
asi las complicaciones sistémicas
la infección.
90
de
BIELIOGRAFIA
1.
MIDOELETON
respiratory
DE.
An
approach
to
pediatric
infectiona.
Am
Eam
Physician,
L.
Estudio del
upper
1991;
44
(5
suppl) :33s—40s,46s—47s.
2.
la
SEVILLA JM,CONZALEZ
consulta
de
pediatría
contenido de
extrahospitalaria.Spe.
de
EAP,
del
uso
Ed.Prous, 1991.
3.
GADOMSKT
terapeútico
A,
HORTON
L.
Necesidad
racional de medicamentos contra
resfriado
en
los
la tos y el
(ed
niños. Pediatrics
e sp)
1992; 33(4) :179—81
4.HOURISEN P,LATHSEN R,EIEGLER 7, ET AL. Pharyngitis
½
adults.The
prevalence and
coexistence
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Trop
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3,
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Zdrwnotsi
SRAMECK
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Praha.
The
BENER
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of
O.
Stratni
rapíd
direct
141.
GERFER
lA,
RANDOLPH
fluorescende
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employing
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and management
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infections
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of
Public
Kayseri.
on It prevalence
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Turck
3
161.
AGARWAL DK,BHATIA 3D AGARWAL KN. Department
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approach
Banaras
Hingu
acute
respiratory
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pharynqitis.
and
DUCLO
Inmunization
Division
Current
inmunization.Drud
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Animal
E,
ESPLIN
reference
thoughts
Saf,
tbe
8
pathologist,
sarcoma
cat.
3AM
under
JET
AL.
health
and
of food as
streptococcal
(5) :232—5.
A.
risk
Childhood
Canada,
and
Ottawa,
benefits
of
(6) : 404—6.
MCGILL
pathologic
5
EACHILL
on
F
of
and Wesfare
1993;
DG,
group
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BENSI
an University
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1993;
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rural
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of
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department
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SA,MALSONEY
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Indian
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Vet
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outbrak
NI,
of
SHERVOIL
strep
VI,
throat
121
DYNGA
LO
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GILLE?
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Fark Cardiff.
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Br
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of Medicina
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ANEXO 1.
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0
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ANEXO 2.