número 10.indd - Instituto Nacional de Salud

ISSN 0122 - 9907
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Dirección General de Salud Pública
145
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
Subdirección de Vigilancia y Control
en Salud Pública
Volumen 13, número 10 - Bogotá, D.C. - 30 de mayo de 2008
Contenido
Estudio de brote febril hemorrágico en el corregimiento de
Alto de Mulatos - Distrito Especial Portuario de Turbo,
Antioquia, enero de 2008 ................................................................................... 145
Sivigila: semanas epidemiológicas19 y 20
(4 al 17 de mayo de 2008).................................................................................. 157
Estudio de brote febril hemorrágico en el
corregimiento de Alto de Mulatos - Distrito Especial
Portuario de Turbo, Antioquia, enero de 2008
Oscar Eduardo Pacheco García, Grupo de Epidemiología Aplicada, Subdirección
de Vigilancia y Control en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud, Margarita
Rosa Giraldo, Dirección Seccional de Salud de Antioquia, Mancel Martinez
Duran, Tutor FETP, Instituto Nacional de Salud, Marylin Hidalgo, Grupo de
Microbiología, Instituto Nacional de Salud, Armando Galeano, Dirección
Seccional de Salud de Antioquia, Isabel Echeverri E, E.T.R., Urabá, Antioquia,
Libardo Echevarria Rodríguez, Distrito Especial Portuario, Turbo, Antioquia,
Edgar Parra, Grupo de Patología, Gabriela Rey, Grupo de Entomología, Instituto
Nacional de Salud.
Antecedentes
Turbo es un municipio de Colombia elevado a la categoría de Distrito Especial
Portuario por el Congreso Nacional durante la finalización del periodo legislativo
del año 2007, pertenece a la subregión del Urabá en el departamento de
Antioquia. Limita al norte con el mar Caribe y el municipio de Necoclí; al este
con los municipios de San Pedro de Urabá y Apartadó y con el departamento
de Córdoba; al sur con los municipios de Carepa, Chigorodó y Mutatá y al oeste
con el departamento del Chocó (figura 1) (1).
El distrito se encuentra bañado por el mar Caribe y el río Atrato. Tiene una
extensión de 3.055 km², Turbo es considerado el municipio de mayor extensión
territorial del departamento de Antioquia, se encuentra conformado por 17
corregimientos y 230 veredas, que, incluido su casco urbano y según las
proyecciones del censo 2005 elaboradas por el Departamento Administrativo
Nacional de Estadística (DANE), se encuentran habitados por 129.332
residentes, 60% de los cuales se encuentra en zona rural.
El área urbana tiene una extensión de 11,9 km2 para una densidad poblacional
de 17.045 habitantes por kilómetro cuadrado. El área rural tiene una extensión
de 3.043,1 km2 con una densidad poblacional de 26 habitantes por kilómetro
cuadrado. Su cabecera municipal se encuentra a una altitud de dos metros
sobre el nivel del mar con una temperatura promedio de 28 grados centígrados.
El municipio vive principalmente de la explotación agrícola; las plantaciones de
banano y plátano son la actividad principal.
El puerto de Turbo es uno de los proyectos estratégicos de desarrollo del
departamento de Antioquia; este puerto puede convertirse en el lugar por donde
saldrá la mayor parte de las mercancías de la ciudad de Medellín, segunda
ciudad exportadora de Colombia, y de buena parte del centro del país.
Según el censo 2005, la población de Turbo es principalmente pobre, debido a
que 67% de los habitantes tiene necesidades básicas insatisfechas, porcentaje
que supera las cifras nacional y departamental con una amplia diferencia,
fundamentalmente en el área urbana del distrito (1).
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Figura 1. Ubicación y limites del Distrito de Turbo en el Departamento de Antioquia.
Entre los meses de febrero y marzo de 2006, en el municipio de Necoclí al norte de Turbo, se presentó
un brote en 14 personas que manifestaron fiebre (100%), cefalea (93%), artralgias (71,4%), taquicardia
(71,4%), dolor abdominal (57%), dificultad respiratoria (57%), diarrea (50%) y vómito (36%) (2).
Los Córdobas
Necoclí
Mar Caribe
Turbo
Córdoba
Chocó
La notificación de los casos se empezó a realizar a comienzos de marzo del 2006 y los primeros síntomas
se habían presentado entre el 23 de febrero y el 10 de marzo de 2006, determinándose un período
probable del brote de 16 días.
Para el estudio de este brote se construyó un protocolo en el que la definición de caso probable o
sospechoso utilizada fue fiebre mayor o igual a 38 °C acompañada de cefalea, escalofrío, malestar
general, mialgias, artralgias, mareo, astenia, anorexia, náuseas, vómito, dolor abdominal, diarrea o
dificultad respiratoria (medida como taquipnea, tirajes o aleteo o saturación de oxígeno menor de 90), y
que además presentara por laboratorio al menos uno de los siguientes hallazgos: cuadro hemático con
hemoconcentración (20%), extendido de sangre periférica con formas inmaduras, recuento de plaquetas
para evidenciar disminución respecto al inicio, presencia de infiltrado intersticial o derrame pleural en la
radiografía de tórax.
A través de pruebas de inmunohistoquímica se pudo involucrar a una Rickettsia como el agente etiológico.
El comportamiento clínico de los casos y su desenlace fatal asocian fuertemente con infección por R.
rickettsii, única Rickettsia del grupo de las fiebres manchadas conocida en el hemisferio occidental que
causa la muerte tan rápidamente, lo cual fue confirmado por los resultados de inmunohistoquímica,
seroconversión y PCR reportado por el CDC. La letalidad en Necoclí fue de 35% (2).
Durante el 2007, esta vez en Los Córdobas, noroeste del departamento de Córdoba, municipio que limita
al oeste con Arboletes en el Urabá antioqueño, se notificaron casos similares que iniciaron síntomas
entre el 14 de febrero y el 8 de marzo de 2007 (23 días). Los casos en Los Córdobas presentaron fiebre
y dolor de cabeza (94 %), dolor retroorbicular (88%), artralgias (72%), malestar general (66%), mialgias
(61%), dolor abdominal (61%), vómito (55%) y diarrea (44%). Este brote estuvo asociado a rickettsiosis,
se confirmó Rickettsia por inmunohistoquímica y seroconversión y R. rickettsii por PCR.
Las rickettsiosis son infecciones sistémicas en el hombre, que las adquiere generalmente a través de
picaduras de artrópodos.
Las enfermedades transmitidas por garrapatas son generalmente focales, ya que su movilidad es
restringida, salvo cuando son transportados por vertebrados, y rurales o silvestres, toda vez que la
capacidad de adaptación de las garrapatas al medio urbano es limitada. Tales enfermedades no ocurren
en brotes o epidemias de rápida progresión, ya que las garrapatas son ectoparásitos eventuales de
humanos y generalmente se alimentan de sangre sólo una vez en cada estadio (3).
A diferencia de otros vectores, como mosquitos y dípteros, las garrapatas se desplazan relativamente
poco y la mayoría de las enfermedades que transmiten no presentan transmisión entre humanos, pues
no pueden prescindir de los reservorios para mantener los focos naturales en actividad, lo cual resulta
en que, por regla general, las enfermedades que transmiten no presentan epidemias ni brotes de mayor
intensidad, apareciendo generalmente de forma focal y esporádica (3).
Las rickettsiasis se presentan con mayor frecuencia en hombres, probablemente por
exposición
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ocupacional al hábitat de las garrapatas. Estudios previos reportan más altas proporciones de incidencia
en menores de diez años. Sin embargo, otros datos (2003) demuestran alta incidencia específica para
fiebre manchada en el grupo de edad de 40 a 64 años (4).
Rickettsia rickettsii es transmitida a los humanos por muchas especies de garrapatas y específicamente
en Centro y Sur América por Amblyomma cajennense.
Los signos y síntomas iniciales de las fiebres manchadas son inespecíficos y se parecen a los de otras
enfermedades infecciosas y no infecciosas. La mayoría de los pacientes acuden al médico durante los
primeros dos a cuatro días de enfermedad, luego de un período de incubación de entre cinco y diez días
después de ser picados por una garrapata.
Los síntomas iniciales comúnmente incluyen fiebre de inicio súbito, escalofrío y dolor de cabeza
usualmente asociados a malestar general y mialgias. En adultos se puede observar fotofobia. También
pueden referir náuseas, vómito y anorexia tempranamente en el curso de la enfermedad. Ocasionalmente
puede presentarse diarrea. Otros signos y síntomas frecuentemente observados en niños son dolor
abdominal, alteración del estado de conciencia e inyección conjuntival.
El compromiso del paciente va de moderado a grave, no habiéndose documentado la infección
asintomática. El compromiso endotelial se puede manifestar en diversos órganos; en el pulmón se ha
descrito neumonitis y falla respiratoria originada en edema pulmonar. La encefalitis es el compromiso
del sistema nervioso central más común, y se acompaña de confusión, delirio y coma. La insuficiencia
renal aguda puede estar presente debido a la disminución del volumen circulatorio por pérdida hacia los
espacios intersticiales.
Debido al pleomorfismo de la entidad, el diagnóstico diferencial debe hacerse con una amplia gama de
entidades, entre las que se incluyen sepsis por Gram negativos, leptospirosis y fiebre tifoidea (3,4,5).
El 16 de enero de 2008 a las 08:30, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia informó telefónicamente
al Instituto Nacional de Salud sobre la presencia de dos muertes y tres pacientes hospitalizados por un
síndrome febril procedentes del corregimiento Alto de Mulatos en el municipio de Turbo.
Mediante documento de avance en la misma fecha, el Instituto Nacional de Salud solicitó al departamento,
entre otras cosas, enviar información complementaria de cada uno de los casos e informe de investigación
de campo realizada por equipo de salud pública departamental, así como el envío de muestras de suero
de los pacientes para diagnóstico en la entidad; dada la sintomatología y procedencia de los casos, y
ante la posibilidad de rickettsiasis, recomendó iniciar tratamiento con doxiciclina y aplicar el protocolo de
síndrome febril hemorrágico manejado con anterioridad para casos similares en el municipio vecino de
Necoclí.
El 21 de enero, la comisión del grupo de factores de riesgo ambiental del departamento, integrada por dos
médicos y cuatro funcionarios del grupo, informó lo siguiente:
- El corregimiento de Alto de Mulatos está ubicado en la vía que conduce de Turbo a San Pedro de Urabá
(figura 2), su centro poblado está conformado por 110 viviendas surtidas de agua por la quebrada
Juan Benite sin ningún tipo de tratamiento; los análisis preliminares en equipos portátiles evidencian
contaminación por coliformes totales y fecales, se cuenta con un deficiente sistema de recolección de
las aguas residuales, cuya disposición final es a campo abierto, lo que causa contaminación.
-
Existe un matadero que no cumple las condiciones higiénico sanitarias para estar en funcionamiento;
en éste se sacrifican dos reses y tres cerdos semanales sin control ante y post mortem.
-
En las casas de cuatro pacientes afectados se identifica la inadecuada disposición de aguas
residuales, consumo de agua cruda, y en todas las viviendas hay presencia de animales domésticos,
registrándose en una de ellas la evidencia de garrapatas.
-
En uno de los graneros visitados en la zona, el almacenamiento de los productos es inadecuado y se
encuentra la presencia de roedores.
La comisión departamental realizó actividades de información, educación y comunicación a la comunidad
para potabilización del agua mediante el uso de hipoclorito de sodio y practicó desratización de la bodega
infestada.
Paralelamente los médicos realizaron una brigada de salud asistencial en la que fueron atendidos 324
pacientes y realizaron 132 exámenes de gota gruesa con tres positivos para Plasmodium vivax; la brigada
hizo los registros individuales de prestación de servicios RIPS (registro diario de consultas) en planillas
no procesadas a la fecha.
En Alto de Mulatos se fumigaron las viviendas con malathion a ULV intra y peridomiciliar entre el 13 y el
21 de enero de 2008; se iniciaron fumigaciones residuales con K otrine intradomiciliar el 18 de enero de
2008; se levantaron índices aédicos (tabla 1) y se realizó control biológico con bacilos en los diferentes
depósitos de almacenamiento de agua para el control de larvas de mosquitos vectores (5).
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Figura 2. Localización del corregimiento de Alto de Mulatos en el Distrito de Turbo.
Alto de Mulatos
Tabla 1. Índices de infestación por Aedes aegypti, Alto de Mulatos, Turbo, Antioquia, enero de 2008
Localidad
Alto de Mulatos
Las Palmas
Vivienda
17,2
19,3
Indices de infestación
Depósitos
Breteau
7,4
40,2
5,3
45,0
Adultos
10,3
5,3
Fuente: Coordinación de Salud Ambiental D E P, Turbo.
A la fecha del informe de la comisión desplazada por el departamento se registraron cuatro muertes, tres
de las cuales ocurrieron en menores de edad aparentemente relacionados con el brote, y 14 personas
más presentaron cuadro febril agudo que requirió hospitalización para observación y manejo; seis de
estas personas fueron captadas en la brigada de salud realizada.
Como resultado de lo discutido en la Unidad de Análisis del 23 de enero, el Instituto Nacional de Salud
ordenó el desplazamiento de un equipo de respuesta institucional (ERI) al Distrito de Turbo con el
objetivo de apoyar la investigación del brote en campo, complementar en terreno la información clínica
y epidemiológica de los pacientes involucrados, establecer y evaluar hipótesis, definir posibilidades de
apoyo diagnóstico complementario desde el nivel nacional y desarrollar o recomendar las medidas de
prevención y control del brote en conjunto con las autoridades departamentales y municipales.
Materiales y métodos
El estudio de brote se realizó entre la población involucrada en el evento registrado en el distrito de Turbo
(Antioquia) durante enero de 2008.
El 24 de enero, el equipo de respuesta inmediata (ERI) visitó la empresa social del estado (ESE) Hospital
Francisco Valderrama de Turbo a fin de realizar el levantamiento de la información clínica y epidemiológica
complementaria, recogiendo las variables faltantes establecidas en la ficha única de notificación nacional
con base en la historia clínica de los pacientes.
Las variables en estudio fueron edad (medida a nivel de razón), fecha de notificación, fecha de consulta,
fecha de inicio de síntomas, fecha de hospitalización, fecha de toma de muestras y fecha de defunción;
semana epidemiológica, nombres y apellidos del paciente, tipo y número de documento de identidad,
sexo, departamento, municipio, área, corregimiento y vereda de procedencia del caso, ocupación
del paciente, régimen de seguridad social en salud, pertenencia étnica y grupo poblacional, lugar de
residencia, condición final, antecedentes de desplazamiento, hallazgos semiológicos y resultados de
laboratorio (medidas a nivel nominal).
A los pacientes se les realizaron en la ESE municipal exámenes de cuadro hemático, recuento de
plaquetas, gota gruesa y pruebas de función hepática y renal; instituciones departamentales realizaron
coprocultivo, hemocultivo y estudios para dengue y leptospira.
Se realizó un comité de vigilancia epidemiológica (COVE) en las instalaciones de la Dirección de Salud
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de Turbo con presencia de ocho de las Unidades Primarias Generadoras de Datos existentes en el área
urbana, en el cual se revisó con el Coordinador distrital de salud pública la procedencia y ubicación de los
pacientes notificados sobre los mapas existentes en el distrito.
De acuerdo con la recomendación original del Instituto Nacional de Salud, la definición de caso empleada
a nivel local para la selección inicial de los 22 pacientes fue la misma establecida para el estudio del brote
en el municipio de Necoclí durante el 2006; esta definición se estableció en su momento buscando una
alta sensibilidad en la detección y reporte de pacientes febriles.
Con base en la definición de caso sospechoso, se definió caso probable como todo paciente que
presentara cuadro febril agudo asociado a mialgias o artralgias o cefalea, residente del corregimiento de
Alto de Mulatos o que lo hubiera visitado recientemente (20 días antes del inicio de los síntomas) y que
además presentara trombocitopenia o alteraciones en las pruebas de función hepática o renal.
Se entrevistaron pacientes y familiares durante la visita realizada al corregimiento Alto de Mulatos el 25
de enero de 2008 con el fin de obtener evidencia epidemiológica sobre factores de riesgo existentes y
presuntos desencadenantes. Durante esta visita se tomaron segundas muestras de suero de algunos
de los pacientes involucrados para análisis pareado en el INS y se capturaron garrapatas por el método
de recolección directa sobre hospederos para análisis taxonómico en el Laboratorio de Entomología del
INS.
Se identificaron en la búsqueda cuatro nuevos casos de pacientes febriles con cuadro probable, para un
total de base de 22 pacientes en el estudio.
Se remitieron 12 muestras de suero pareadas al INS para apoyo en el diagnóstico etiológico, las cuales
fueron procesadas en el Laboratorio de Microbiología para anticuerpos clase IgM contra antígeno de R.
Rickettsii, y muestras de tejido de uno de los pacientes fallecidos para estudio histopatológico en el INS.
La información se procesó haciendo uso del software Sivigila 2008 del Instituto Nacional de Salud y se
analizó simultáneamente mediante el conjunto de programas para microordenador EPI INFO versión
6.04d distribuido por el CDC de Atlanta y el programa global de sida de la OMS.
Se construyó un documento con base en las herramientas del programa Analysis de EPIINFO 3.3.2 que
presentó los resultados del estudio en frecuencias simples y tablas descriptivas haciendo uso de diversas
medidas de tendencia central, de dispersión y de significación estadística.
Se trabajó sobre la hipótesis de que el incremento de pacientes con síndrome febril en la región podría
estar asociado a la existencia de un brote ocasionado por Rickettsia spp en el corregimiento de Alto de
Mulatos.
Resultados
Distribución de los casos según vereda y corregimiento de residencia
La población de Alto Mulatos es de 833 habitantes; los residentes en las cuatro viviendas donde se
presentaron los casos en el corregimiento fueron 26. Con base en la definición de caso sospechoso
establecida, se consideraron inicialmente un total de 22 casos en los que llamó la atención la distribución
geográfica de su lugar de residencia, pues entre residentes en Alto de Mulatos se registraron 11 de
los casos (50%), pero también se vieron involucrados residentes en otras veredas y corregimientos e,
incluso, en otro municipio del departamento, así: Los Palmitos, cuatro (18,2%); Toribio Medio, dos (9,1%);
El Barro, La Playa, Villa Maria y La Caña cada uno con un caso (4,6%), y finalmente el municipio de
Necoclí con otro caso (4,6%) (figura 3).
Figura 3. Distribución de casos según vereda y corregimiento de residencia
Corregimiento
de Pueblo Bello
Corregimiento
de El Dos
3
10
2
11
6
5
Corregimiento
de Turbo
Zona urbana de
Turbo
9
4
1
Corregimiento
de San Vicente
del Congo
7
8
Corregimiento
de Alto de
Mulatos
Corregimiento
de El Tres
Corregimiento de
Nuevo Antioquia
Corregimiento
de Currulao
11 Mulato
4 Palmitos
2 Toribio M
1 El Barro
1 La Playa
1 Vil María
1 La Caña
1 Necoclí
22 casos
150
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Tabla 2. Clasificación inicial, procedencia y estado de los casos, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008
Numero
CasoRec
Nombre
1
EAHM
Alto Mulatos
bar_ver
Definición de caso
2
KRRJ
Alto Mulatos
3
JCGC
Los Palmitos
4
RDRR
Alto Mulatos
Caso
Pendiente Estudio De Patología En El Ins
Fallecido
5
DEA
Alto Mulatos
Caso
Apartado
6
NLAG
Alto Mulatos
Caso
Apartado
Apartado
Caso
Nexo Hermano Del 4,
Muere Sin Datos Cinco Dias Antes Del Caso 4
Caso
Estuvo En Alto Mulatos Entre El 29 Dic Y 2 De Enero
Nexo Con El Caso 6
Estado
Fallecido
Fallecido
Fallecido
7
CJAO
El Barro
Caso
Permanentemente Visita Alto Mulatos
8
MS
Alto Mulatos
Caso
Medellin
9
UAMC
Alto Mulatos
Caso
Medellin
10
JDMT
Necocli
Caso
Reside En Necoclí Pero Trabaja En Alto Mulatos
Dengue Confirmado
Medellin
11
ATVC
Alto Mulatos
Descartado
El Cuadro Clínico Corresponde A Infección De Vías
Urinarias
Turbo
12
NSRJ
Toribio Medio
Nexo Hermana Del 4, No Tiene Datos De Hc
Pendiente Historia Y Datos De Paraclinicos
Turbo
13
EAEM
Alto Mulatos
Caso
Brigada
14
LMGC
Los Palmitos
Caso Reside En Palmitos Pero Es Nexo De 3 Y 6
Brigada
15
OHDC
La Playa
Descartado Por Procedencia, Pertenece A La Playa
Brigada
Brigada
16
MCT
Villa Maria
Descartado Por Procedencia, Pertenece A Villa
Maria
17
PPG
La Caña
Descartado Por Procedencia, Pertenece A La Cana
Brigada
18
DLCV
Los Palmitos
Descartado Por Procedencia, Pertenece A Palmitos
Brigada
19
MEGR
Alto Mulatos
Caso
Visita Nal
20
OAJV
Toribio Medio
Descartado Por Procedencia, Pertenece A Toribio
Visita Nal
21
SMCF
Los Palmitos
Visita Nal
22
Jrr
Alto Mulatos
Descartado Por Procedencia, Pertenece A Palmitos
Caso
Padre De Los Casos 2-4-12 Pendiente Hc, Fue
Sangrado Por El Eri
Visita Nal
A pesar de encontrarse predominantemente agrupados en Alto de Mulatos, algunos de los 22 casos en
estudio se encontraban dispersos en otras comunidades por lo que debió establecerse su relación o nexo
con Alto de Mulatos para la configuración adecuada del brote (tabla 2).
La revisión de las historias clínicas de los pacientes además puso en evidencia que uno de los pacientes
residentes en Alto de Mulatos presentó un cuadro compatible por su evolución clínica y resultados de
laboratorio con un diagnóstico de infección de vías urinarias, cuadro que evolucionó satisfactoriamente
mediante tratamiento con ampicilina.
Con base en la definición de caso probable, de los 22 casos sospechosos originales quedaron finalmente
15, que fueron los considerados para este estudio; algunos de ellos residían fuera de Alto de Mulatos,
pero se habían desplazado recientemente a este corregimiento.
Los casos finalmente involucrados en el estudio se distribuyeron así: Alto de Mulatos, 10 (66,6%); Los
Palmitos, dos (13,3%); El Barro, Toribio Medio y Necoclí con un caso cada uno (6,7%)
Ubicación de la vivienda de los casos en el centro poblado de Alto de Mulatos y hallazgos
entomológicos
Los diez casos residentes en el centro poblado del corregimiento de Alto de Mulatos se concentraron
en cuatro viviendas de la zona (figura 4); en todas ellas hubo presencia de animales domésticos,
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Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
principalmente perros, de los cuales se obtuvieron muestras de garrapatas; el diagnóstico taxonómico de
los ejemplares obtenidos en las casas de los pacientes fallecidos hecho por el Laboratorio de Entomología
del INS resultó ser Rhipicephalus sanguineus y Amblyomma cajennense; a las muestras obtenidas se les
aplicó el protocolo de extracción de hemolinfa a partir de garrapatas vivas, pero no se evidenció presencia
de Rickettsias (6).
Figura 4. Distribución los de casos residentes en el corregimiento de Alto de Mulatos
Localidad concentrada a lo largo
de la carretera, con una extención
aproximada de 2 kilómetros, 110
viviendas en total
4
3 hospitalizados
Iglesia Pentecostal
3
1 hospitalizado
Volcán de lodo que
hizo una erupción leve
el 24 de diciembre
2 muertos
2 muertos
2
1
Puesto de salud
2 muertos, uno vivía
en Toribio Medio
localidad cercana
Alto de Mulatos
Centro Poblado
Fechas de inicio de síntomas y curva epidémica
Los casos iniciaron síntomas entre el 31 de diciembre de 2007 y el 15 de enero de 2008 (16 días); el
46,6% de los pacientes presentaron los primeros síntomas durante la segunda semana epidemiológica
de 2008 (entre el 7 y el 10 de enero de 2008); con base en los períodos de incubación mínimo y máximo
(cinco a diez días), el período probable de transmisibilidad se ubicó entre el 26 de diciembre de 2007 y
el 5 de enero de 2008, período en el cual los casos confirmados residentes en otros lugares visitaron y
pernoctaron en las cuatro viviendas donde se dio la transmisión en Alto de Mulatos (figura 5).
Figura 5. Curva epidémica y frecuencia relativa acumulada de casos, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008
3
1
0,9
0,8
0,7
2
0,6
0,5
Frec
Frec Acum
0,4
1
0,3
0,2
16/01/2008
15/01/2008
14/01/2008
13/01/2008
12/01/2008
11/01/2008
10/01/2008
09/01/2008
08/01/2008
07/01/2008
06/01/2008
05/01/2008
04/01/2008
03/01/2008
02/01/2008
01/01/2008
31/12/2007
30/12/2007
29/12/2007
28/12/2007
27/12/2007
26/12/2007
25/12/2007
24/12/2007
23/12/2007
22/12/2007
21/12/2007
0,1
0
0
Descripción de los casos por sexo y edad
El brote se presentó predominantemente en hombres (87%)
La mediana de edad de los casos fue 17 años; 73,2% de los casos se presentó en menores de 30 años
de edad; es importante destacar los casos en los menores de nueve años (tabla 3).
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Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
Tabla 3. Distribución de los casos por grupo de edad, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008
Grupo de edad
No. de casos
%
% acumulado
0 – 4 años
2
13,3
13.3
5 – 9 años
2
13,3
26.6
10 – 14 años
2
13,3
39.9
15 – 19 años
2
13,3
53.2
20 – 24 años
1
6,7
59.9
25 – 29 años
2
13,3
73.2
30 – 34 años
1
6,7
79.9
35 – 39 años
0
0,0
79.9
40 – 44 años
1
6,7
86.6
45 – 49 años
0
0,0
86.6
50 – 54 años
0
0,0
86.6
55 – 59 años
1
6,7
93.3
60 – 64 años
0
0,0
93.3
65 – 69 años
0
0,0
93.3
70 – 74 años
1
6,7
100.0
15
100,0
TOTAL
Manifestaciones clínicas y de laboratorio básico
Las manifestaciones clínicas reportadas fueron fiebre (100%), mialgias (86,7%), vómito (60%), artralgias
(60%), dolor abdominal (53,3%), cefalea (53,3%), dolor retro ocular (33,3%), ictericia (26,7%) y erupción
(20%); en menor proporción se reportó oliguria y la existencia de petequias. En todos los pacientes en los
que se realizaron pruebas de función hepática, se hizo evidente la elevación de las aminotransferasas
(GOT/AST entre 103 y 582 u/l. con un valor de referencia del laboratorio menor a 40 u/l.); en 50% de
los pacientes a los que se realizó creatinina serica los resultados se encontraron por encima de 1,4
mg/dl. (valor de referencia por el laboratorio, 0,9-1,3 mg/dl); uno de los pacientes fallecidos registró una
creatinina de 5,74 mg/dl. Los recuentos de plaquetas en todos los pacientes hospitalizados se encontraron
por debajo de las 150.000 plaquetas por mm3, y en siete de ellos (63%) los recuentos se encontraron por
debajo de las 100.000 plaquetas por mm3.
Hospitalización, letalidad y manejo de los pacientes
De los 15 casos confirmados en este estudio, 11 pacientes fueron hospitalizados para observación y
manejo, dos pacientes ingresaron muertos al hospital y los dos restantes recibieron manejo ambulatorio;
en total, incluidos los dos pacientes que ingresan muertos al hospital, cuatro pacientes fallecieron para
una letalidad de 26,6% durante este brote; el desenlace letal se produjo en promedio tres días después
de la fecha del inicio de los síntomas; ninguno de los pacientes fallecidos tenía registro de manejo con
doxiciclina; en nueve de los once pacientes restantes se encuentró evidencia en la historia clínica de
manejo con doxiciclina; cuatro de los pacientes hospitalizados fueron manejados adicionalmente con
ceftriaxona y dos más recibieron oxaciclina.
Resultados del laboratorio de salud pública y patología
De acuerdo con el protocolo, a los pacientes se les practicaron en el ente territorial exámenes de gota
gruesa, coprocultivos y hemocultivos, los cuales fueron negativos para malaria y fiebre tifoidea; en los
resultados del Laboratorio departamental de salud pública, los pacientes de los casos 10 y 12 referenciados
en la tabla 2 presentaron resultados de IgM positivos para dengue y los de los casos 8, 14 y 22 fueron
reportados como positivos para leptospira mediante una prueba de IgM.
Los resultados de las 12 muestras de suero procesadas en el Instituto Nacional de Salud para anticuerpos
clase IgM contra antígeno de Rickettsia rickettsii se presentan a continuación (tabla 4).
Por su parte, el informe histopatológico del Grupo de Patología del Instituto Nacional de Salud (REGR02003-2507) sobre las muestras de autopsia del caso 4 señala lo siguiente: “Los hallazgos histológicos
comparten características semejantes a los encontrados en los casos de rickettsiosis humana en los
municipios de Necoclí y Los Córdobas; en el reporte histopatológico se consigna el diagnóstico como:
Cambios secundarios a respuesta inflamatoria sistémica – falla multiorgánica-; miocarditis aguda severa
linfomonocitaria; pneumonitis intersticial con edema y hemorragia focal; nefritis intersticial leve; cerebro
con micronódulos gliales con ligera hemorragia tipo petequia, sugestiva de lesión por rickettsiosis”.
153
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
Tabla 4. Resultados para Ritckettsia obtenidos en el INS, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008.
Numero
1
Nombre
EAHM
bar_ver
Alto Mulatos
Definición del caso
Clasificación
Caso
Nexo
Nexo hermano del 4,
muere sin datos cinco dias antes del caso 4
Caso
estuvo en Alto Mulatos entre el 29 dic y 2 de enero nexo con el
caso 6
Caso
pendiente estudio de patología en el ins
2
KRRJ
Alto Mulatos
Nexo
3
JCGC
Los Palmitos
4
RDRR
Alto Mulatos
5
DEA
Alto Mulatos
Caso
Confirmado
6
NLAG
Alto Mulatos
Caso
Confirmado
Nexo
Nexo
Nexo
7
CJAO
El Barro
Caso
permanentemente visita alto mulatos
8
MS
Alto Mulatos
Caso
Confirmado
9
UAMC
Alto Mulatos
Caso
Confirmado
Confirmado
10
JDMT
Necocli
Caso
reside en necoclí pero trabaja en alto mulatos dengue confirmado
12
NSRJ
Toribio Medio
Nexo hermana del 4, no tiene datos de hc
Nexo
13
EAEM
Alto Mulatos
Caso
Confirmado
14
LMGC
Los Palmitos
Caso reside en palmitos pero es nexo de 3 y 6
Nexo
19
MEGR
Alto Mulatos
Caso
Nexo
Alto Mulatos
Caso
padre de los casos 2-4-12
Nexo
22
JRR
Clasificación final de los casos
Sin evidencia confirmatoria de que los pacientes febriles procedentes de comunidades diferentes a Alto
de Mulatos o con antecedente de visita reciente a esta comunidad pertenecieran a este brote, pero sin
descartar la posibilidad en ellos de presencia de enfermedad de interés en salud pública, incluidos casos
de rickettsiosis a ser investigados en su propio entorno, se clasificó finalmente en este brote a los 15
pacientes considerados en el marco de la hipótesis planteada y la definición de caso empleada para este
estudio (tabla 5 en la siguiente página).
Finalmente, seis de los casos (40%) se confirmaron por laboratorio, identificando como agente implicado
una rickettsia del grupo de las fiebres manchadas, y nueve (60%) cumplieron con los criterios para su
confirmación por nexo epidemiológico; el caso 14, que resultó positivo para rickettsia pero no cumplió
con el criterio de cuadruplicación de los títulos en dos muestras, y el caso 4, con resultados de patología
sugestivos pero no concluyentes para este evento, presentaron, sin embargo, evidencia suficiente para
ser clasificados como confirmados por nexo epidemiológico.
La tasa de ataque en los expuestos (los residentes en las cuatro viviendas donde se presentaron los
casos) fue de 38,5%; la tasa de ataque general en Alto de Mulatos fue de 1,8% (tabla 6).
Tabla 6. Distribución de las tasas de ataque, brote de Turbo, Antioquia, enero de 2008
Alto Mulatos o nexo
No. de
casos
15
Viviendas con casos
Otras viviendas
Pernoctaron en viviendas con casos
Exposición por procedencia
Población
TA
833
1,8%
10
26
38,5%
0
807
0%
15
31
48,4%
TA
IC 0.95
0,018 0,0179 –0,01804
0,385 0,368 – 0,402
0
0,484 0,468 – 0,499
Al comparar la tasa de ataque en los expuestos (TAe) con la tasa de ataque en la población general de Alto
de Mulatos (TAg), se obtuvo una razón de tasas de ataque de 21,36, con IC de 0,95 entre 10,62 y 42,95;
la tasa de ataque atribuible a vivir en las cuatro viviendas afectadas comparada con la población general
de Alto de Mulatos fue de 0,367 (obtenida al restar 0,385 de 0,018), lo que representa una proporción de
tasa de ataque atribuible a vivir en las cuatro viviendas de 95,3%.
154
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
Tabla 5. Clasificación final de los casos, brote Turbo, Antioquia, enero de 2008.
Número
de caso
Nombre
paciente
Resultado de anticuerpos clase
IgM contra antígeno de Rickettsia
rickettsii
Primera muestra Segunda muestra
11
ATVC
1:512
1:128
Descartado por cuadro presunto
de infección urinaria
Pendiente
confirmación por IgG
5
DDE
1:256
>1:2048
CASO
Confirmado por
seroconversión
8
MS
1:256
1:1024
CASO
Confirmado por
seroconversión
6
NLAG
1:256
>1:2048
CASO
Confirmado por
seroconversión
9
UAMC
1:256
>1:2048
CASO
Confirmado por
seroconversión
13
EAEM
1:256
1:1024
CASO
Confirmado por
seroconversión
18
DLCV
1:64
1:128
Descartado por procedencia
Caso probable
14
LMGC
1:256
1:512
CASO
Caso probable
10
JDMT
1:128
1:512
CASO
Confirmado por
seroconversión
15
OHDC
1:1024
1:256
Descartado por procedencia
Pendiente
confirmación por IgG
16
MCT
1:64
1:128
Descartado por procedencia
Caso probable
17
PPG
1:128
No tiene
Descartado por procedencia
Muestra única: no se
puede confirmar ni
descartar
Clasificación inicial por
epidemiología
Interpretación
*El orden en que se muestra los resultados en la tabla corresponde al código de la muestra en el INS.
Discusión
De acuerdo con la recomendación original del Instituto Nacional de Salud al inicio del estudio del brote
en la localidad de Alto de Mulatos, se utilizó la definición de caso sospechoso del brote en el municipio
de Necoclí durante el año 2006, buscando una alta sensibilidad en la captación y reporte de pacientes
febriles, para luego proponer la definición de caso probable para esta investigación, en la cual se incluyó
a todo paciente que presentara cuadro febril agudo asociado a mialgias, artralgias o cefalea, que además
presentara trombocitopenia o alteraciones en las pruebas de función hepática o renal, residente en el
corregimiento de Alto de Mulatos o que lo hubiera visitado y pernoctado en una de sus viviendas hasta 20
días antes del inicio de los síntomas.
La concentración de diez casos convivientes en cuatro casas del corregimiento hace pensar en la
existencia de un factor común presente en las viviendas afectadas; estos datos, además del cumplimiento
de la definición de caso probable, de la confirmación de seis casos por el laboratorio (lo cual permitió
confirmar otros nueve casos por nexo epidemiológico), y de haber identificado garrapatas del perro
(Rhipicephalus sanguineus y A. cajennense, ambas vectoras de R. rickettsii en América Latina) en dos
de las viviendas donde residían los casos, permitieron confirmar la hipótesis planteada, asociando el
brote en el corregimiento de Alto de Mulatos con la infección por R. rickettsii, al igual que la confirmación
de los casos residentes en otros lugares pero que visitaron y pernoctaron en las cuatro viviendas donde
se dio la transmisión; otros factores que reforzaron la hipótesis de transmisión domiciliaria fueron los
casos identificados en los niños menores de nueve años, el tiempo de permanencia en las viviendas
(pernoctando) y la época de mayor actividad de las garrapatas que coincide con la transmisión.
La alta tasa de ataque en los residentes en las cuatro casas donde se dio la transmisión en Alto de
Mulatos, la alta razón de tasas de ataque entre vivir en las cuatro viviendas de procedencia de los casos y
en el corregimiento muestra que podían adquirir la enfermedad 21 personas de estas viviendas mientras
la adquiría una en todo el corregimiento, con una diferencia estadística clara; así mismo, la proporción de
tasa de ataque atribuible a vivir en estas cuatro viviendas de 95,3% aportó más elementos para afianzar
la prueba de la hipótesis planteada.
En las garrapatas capturadas e identificadas en dos de las casas no fue posible identificar R. rickettsii,
probablemente por la fuerte coloración de los hemocitos (6).
El elemento fundamental para la confirmación por nexo epidemiológico de los casos de personas residentes
fuera de Alto de Mulatos fue que visitaron y pernoctaron en alguna de las cuatro casas afectadas entre el
26 de diciembre de 2007 y el 5 de enero de 2008, probable período de transmisibilidad obtenido utilizando
los períodos mínimo y máximo del período de incubación de la enfermedad (cinco a diez días), tiempo que
permitió que al prenderse a los pacientes las garrapatas presentes en las casas y “picarlos”, ocurriera el
fenómeno de reactivación de las rickettsias (cuatro a seis horas como mínimo) (12).
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
155
Los anticuerpos IgM no son detectables antes de seis días de iniciarse la enfermedad; adicionalmente,
si el paciente está infectado con R. rickettsii y sobrevive, la infección produce una muy buena respuesta
inmune que se considera dura toda la vida; por esta razón, una sola medida de anticuerpos contra
Rickettsias no proporciona información acerca del momento de la infección; la forma de confirmar una
infección reciente por Rickettsias usando métodos serológicos es mediante el análisis de dos muestras
pareadas, una tomada durante la fase aguda y otra en convalecencia, la cuadruplicación de los títulos de
IgM o IgG anti R. rickettsii es el criterio más aceptado para establecer el diagnóstico como confirmado por
laboratorio actualmente, prueba con la cual se confirmaron los seis casos de este brote.
Los resultados del Laboratorio de Microbiología del INS sobre los exámenes realizados a los pacientes
procedentes o con antecedente de una visita reciente a Alto de Mulatos confirmaron por seroconversión
R. rickettsii como agente etiológico en este brote. Por otro lado, los resultados, aunque no lo descartan,
tampoco confirman el agente para los pacientes procedentes de otras comunidades en quienes no se
encontró evidencia de desplazamiento reciente a Alto de Mulatos.
Es alta la letalidad observada en este brote, muy superior a la reportada en los casos registrados en
USA por el CDC, probablemente debida a las dificultades iniciales de diagnóstico, que no permitieron
administrar el tratamiento específico con doxiciclina en los dos pacientes que llegaron vivos al hospital y
por las dificultades de acceso que no permitieron dar tratamiento de ningún tipo a los dos pacientes que
llegaron muertos.
Los casos descartados por procedencia se consideraron así en la investigación de este brote por cuanto
no se encontró evidencia epidemiológica de nexo con los pacientes residentes o con vectores procedentes
de Alto de Mulatos objeto de este estudio; sin embargo, no se descartó en ellos la posibilidad de presentar
alguna enfermedad de interés en salud pública, incluidas las rickettsiasis, y que deberán ser investigados
en su propio entorno, ya que a pesar de posibles similitudes, se considera que no es posible extrapolar
los hallazgos eco-epidemiológicos en Alto de Mulatos a las otras veredas, corregimientos o municipios
involucrados.
En Colombia se han descrito casos de enfermedad transmitida por Rickettsias con letalidad importante;
como antecedentes se registran los estudios de brote en 2006 en Necoclí y 2007 en Los Córdobas
realizados por la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud
(INS) y los estudios de seroprevalencia en Villeta, Cundinamarca (municipio vecino a Tobia) (10, 11).
Aún no existen en Colombia procesos de vigilancia en salud pública para rickettsiasis en las zonas
identificadas que operen de manera específica y constante a fin de establecer esquemas de control
sistemático porque este evento no se ha incluido como evento prioritario de salud pública en el Sivigila; el
grupo investigador de este brote considera viable el establecimiento de estrategias de vigilancia centinela
en las áreas de riesgo.
Conclusiones y recomendaciones
Se deben asumir e implementar en el país las recomendaciones de OPS – OMS para la vigilancia y
control de esta zoonosis, así como implementar un sistema específico de vigilancia epidemiológica de
rickettsiosis en humanos en zonas centinelas, lo cual requiere contar con medios diagnósticos suficientes,
y construir, fortalecer y coordinar las redes de laboratorio de diagnóstico e investigación de las rickettsiosis
en humanos, en vectores y en los reservorios vertebrados.
Se debe incluir el problema de las rickettsiosis en las agendas de prioridades en salud pública y en
investigaciones, además de diseminar el conocimiento sobre rickettsiosis y su impacto en salud a través de
las universidades y otros centros formadores de profesionales de la salud, incorporando a las rickettsiosis
como un ítem en el currículo de la formación profesional.
El grupo de vigilancia de zoonosis de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del INS debe
caracterizar las áreas de transmisión de las diferentes rickettsiosis, en particular las de tifus exantemático
y las de tifus murino, incluidas actualmente pero sin mayor desarrollo e impacto en el Sivigila. La vigilancia
centinela de la fiebre maculosa o su equivalente en Colombia (fiebre de Tobia) debe establecerse e incluir
las manifestaciones detectadas en los tres últimos brotes mediante un protocolo nacional en el Sivigila.
Las siguientes recomendaciones generales deben ser asumidas en este o en brotes similares.
• Implantar un programa de control de zoonosis sistemático y constante en el marco del Plan nacional de
salud en zonas prioritarias.
• Evitar las picaduras por garrapatas es la clave para prevenir la enfermedad.
• Limitar la exposición a hábitats infestados por garrapatas, incluidas áreas selváticas o herbosas.
• Inspeccionar el cuerpo cuidadosamente en búsqueda de garrapatas luego del ingreso a áreas de
riesgo.
156
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
• Quitar las garrapatas adheridas inmediatamente, agarrando con unas pinzas o con la mano protegida,
cerca de la piel y tirando suavemente con presión constante.
• Mantener animales domésticos (caballos, perros, gatos, etc.) y sus camas libres de garrapatas.
• Desratización programada intra y peri domiciliaria e instrucción a la población sobre cómo eliminar los
roedores muertos dentro y cerca de la vivienda.
• Lavado y fumigación de ganado vacuno y ovino y de perros para eliminación de garrapatas.
• Brigada de limpieza y mejoramiento de las condiciones de saneamiento básico (entrega de utensilios
de aseo en las viviendas).
• Aplicación de ciclos de insecticida para el control de dengue y fumigación en gota gruesa para
garrapatas.
• Programa de entrega de colchones y quema de los existentes con el objeto de eliminar posibles
ectoparásitos residuales de la vivienda.
Estas medidas deben difundirse entre la población general y realizar acciones de información, educación
y comunicación en la comunidad que permitan controlar la situación.
El uso de DEET y permetrina puede contemplarse en personas que deban ingresar a hábitats infestados
por garrapatas, donde el riesgo de ser picados es alto y por tanto existe una alta probabilidad de adquirir
la enfermedad. Si la enfermedad se presenta, el manejo médico debe hacerse con doxiciclina.
Referencias
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2. Acosta J. Brote de rickettsiosis en Necoclí, Antioquia, febrero - marzo de 2006. Inf Quinc Epidemiol
Nac 2006;11(12):177-86.
3. Da Silva L. Enfermedades transmitidas por garrapatas en humanos: Ocurrencia, distribución e impacto
en salud pública, con énfasis en el estado de São Paulo, Consulta de expertos sobre rickettsiosis en
las Américas; OPS-OMS, 2004.
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febril hemorrágico, mayo de 2006.
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realizadas en control de vectores en el D.E.P. de Turbo por presunto brote de dengue, enero de
2008.
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7. Hidalgo M. Instituto Nacional de Salud, resultados de exámenes. Grupo de Microbiología, código
REG-R02003-238.
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9. Moreira M. Rickettsiosis como un problema de salud pública en América del Sur, Consulta de expertos
sobre rickettsiosis en las Américas; OPS-OMS, 2004.
10. Hidalgo M. Prevalence of Antibodies Against Spotted Fever Group Rickettsiae in a Rural Area of
Colombia; Am. J. Trop. Med. Hyg. 2007; 77(2):378–80.
11. Hidalgo M. Rocky Mountain Spotted Fever, Colombia; Emerging Infectious Diseases 2007; 13(7):1058–
60.
12. Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.
Publicación Científica y Técnica No. 580. Organización Panamericana de la Salud. Volumen II, Tercera
edición, Washington, 2003.
Departamento o
Distrito
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Barranquilla
Bogotá D.C.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Cartagena
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guanía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés
Santa Marta
Santander
Sucre
Tolima
Valle
Vaupés
Vichada
TOTAL
19
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
4
Sarampión
20
Ac
0
0
0
30
0
0
0
3
0
7
8
96
0
4
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
2
0
0
0
1
1
2
0
0
0
12
0
0
0
1
2
6
0
0
0
0
12
175
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Rubéola
20
0
0
0
0
0
4
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
7
Ministerio de la Protección Social
Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública
Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA
Semanas epidemiológicas 19 y 20 (4 al 17 de mayo de 2008)
Ac
0
41
0
0
0
92
2
0
5
0
1
1
0
0
0
1
3
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
3
8
0
3
3
0
0
166
Tétanos neonatal
19
20
Ac
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
Parálisis flácida
20
Ac
0
0
0
11
0
1
0
0
0
0
0
6
0
3
0
0
0
2
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
1
0
4
0
1
0
6
0
7
0
0
0
0
0
54
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
5
Tos ferina
20
0
0
0
0
0
36
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
38
Ac
0
111
0
0
3
435
1
5
8
0
1
1
5
7
0
3
16
0
0
15
0
1
0
2
13
0
0
0
0
0
6
12
16
20
0
6
687
Tuberculosis pulmonar
19
20
Ac
0
2
24
0
0
212
0
1
24
4
0
82
0
0
115
0
16
239
0
2
31
3
1
26
1
4
54
3
4
43
0
0
52
1
2
18
0
0
16
0
0
77
0
0
12
1
0
72
7
0
68
0
0
3
0
0
8
0
0
27
0
0
0
0
0
54
0
0
46
1
0
11
1
0
43
4
4
53
0
0
59
0
0
64
0
0
5
0
1
5
2
0
79
0
0
5
0
0
0
11
13
317
0
0
2
0
0
7
39
50
1953
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
157
Departamento o
Distrito
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Barranquilla
Bogotá D.C.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Cartagena
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guanía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés
Santa Marta
Santander
Sucre
Tolima
Valle
Vaupés
Vichada
TOTAL
Meningitis meningocócica
19
20
Ac
0
0
1
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
14
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
2
0
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
9
0
0
0
0
0
0
1
1
44
Meningitis haemophilus
19
20
Ac
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
Ministerio de la Protección Social
Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública
Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA
Semanas epidemiológicas 19 y 20 (4 al 17 de mayo de 2008)
Sífilis congénita
19
20
Ac
0
0
0
0
0
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
1
1
0
0
1
1
0
2
0
0
1
0
1
3
0
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
3
20
0
0
0
4
1
35
0
0
0
0
0
0
5
7
92
Leishmaniasis cutanea
19
20
Ac
0
0
0
0
0
254
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
3
85
0
13
102
1
2
41
0
0
31
2
1
58
0
0
8
0
0
3
0
0
4
0
0
6
0
0
8
0
0
15
4
0
65
0
0
6
0
0
23
0
0
6
0
0
3
0
0
0
0
0
6
0
0
6
10
5
123
4
3
79
0
0
4
1
1
33
0
0
0
1
0
2
2
0
91
1
13
69
1
0
149
1
1
26
0
0
3
0
0
4
28
42
1318
Leishmaniasis mucosa
19
20
Ac
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
1
8
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
27
Leishmaniasis visceral
19
20
Ac
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
158
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
Departamento o
Distrito
Amazonas
Antioquia
Arauca
Atlántico
Barranquilla
Bogotá D.C.
Bolívar
Boyacá
Caldas
Caquetá
Cartagena
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Córdoba
Cundinamarca
Guanía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindío
Risaralda
San Andrés
Santa Marta
Santander
Sucre
Tolima
Valle
Vaupés
Vichada
TOTAL
Dengue clásico
19
20
Ac
0
0
2
0
0
515
16
26
110
8
7
217
0
0
519
0
18
554
16
15
255
0
6
55
0
0
34
15
10
193
0
0
224
38
25
604
0
0
12
0
0
158
0
0
4
31
0
153
41
0
688
0
0
978
0
0
50
0
0
287
0
0
60
1
4
25
29
32
608
0
0
4
30
19
936
14
24
201
0
0
267
5
7
155
0
0
1
2
2
56
28
0
885
8
5
156
6
0
392
22
21
622
0
0
0
0
2
12
310
223
9992
Dengue hemorrágico
19
20
Ac
0
0
0
0
0
12
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
1
67
1
0
10
0
0
2
0
0
1
1
5
25
0
0
42
4
1
76
0
0
9
0
0
9
0
0
0
3
0
12
2
0
81
0
0
2
0
0
3
0
0
108
0
0
6
1
0
1
4
2
51
0
0
1
8
1
148
3
2
36
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
3
7
0
311
0
0
11
0
0
26
2
1
96
0
0
0
0
0
0
36
13
1153
Ministerio de la Protección Social
Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública
Sistema de Vigilancia en Salud Pública - SIVIGILA
Semanas epidemiológicas 19 y 20 (4 al 17 de mayo de 2008)
Malaria por P. falciparum
19
20
Ac
1
4
38
0
0
506
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
18
0
0
7
0
0
0
0
0
1
2
0
14
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
229
49
0
950
1
0
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
84
1
0
67
6
1
63
20
1
369
0
0
0
0
1
12
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
4
0
0
1
1
1
16
0
0
0
1
13
168
0
0
0
0
1
48
84
22
2602
Malaria por P. vivax
19
20
Ac
13
20
164
0
0
4787
2
0
32
0
0
3
0
0
37
0
10
94
0
4
147
1
4
39
0
0
11
0
1
94
0
0
0
0
0
16
0
0
0
0
0
1
0
0
86
184
0
5396
0
0
18
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
486
0
0
69
5
4
135
13
4
146
3
0
102
16
29
395
0
0
51
3
4
140
0
0
0
0
0
22
0
0
28
5
4
106
0
0
40
2
4
186
1
0
18
0
6
279
248
94
13131
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Fiebre amarilla
20
Ac
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
19
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Rabia animal
20
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Ac
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
159
160
Inf Quinc Epidemiol Nac 2008;13(10):145-60
l Informe Quincenal Epidemiológico Nacional, IQEN, es una publicación quincenal de la Dirección General
E
de Salud Pública del Ministerio de la Protección Social y de la Subdirección de Vigilancia y Control en
Salud Pública del Instituto Nacional de Salud, con un tiraje de 2.200 ejemplares.
Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones no institucionales,
enviadas por los autores para estudio de publicación, son de exclusiva responsabilidad de los mismos y
todas deberán ceñirse a las normas éticas internacionales vigentes.
Los editores del IQEN agradecen, de antemano, el envío de sus contribuciones al boletín a través de los
epidemiólogos locales o de las direcciones distritales y departamentales de salud, al Grupo de Vigilancia
en Salud Pública del Ministerio de la Protección Social, teléfonos 3365066, extensiones 1400, 1414 y fax
3305000, extensión 1431, o a la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública del Instituto Nacional
de Salud, al teléfono 2207700, extensiones 111, 122, 318, 320, 326, 327, al Grupo de Epidemiología
Aplicada extensiones 545 ó 267, los faxes 2200934, 2207700 extensión 323.
Cualquier información contenida en el boletín IQEN es del dominio público y puede ser citada o reproducida
mencionando la fuente.
Cita sugerida: Castiblanco C, Situación de la lepra en Colombia, 2007. Inf Quinc Epidem Nac
2008;13(9):129-40.
Diego Palacio Betancourt Ministro de la Protección Social
Luis Eduardo Mejía Mejía
Director General, INS
Gilberto Álvarez Uribe
Dirección General en Salud Pública Elva Patricia Belalcazar Orbes
Subdirección de Vigilancia y Control
en Salud Pública
Comité Editorial
Gilberto Álvarez Uribe Víctor Hugo Álvarez
Elva Patricia Belalcazar Orbes
Sara del Socorro García Forero
Oscar E. Pacheco García
Maritza González Duarte
Luis Polo Teherán
Orlando Castillo Pabón
Carolina Villalba Toquica
Pilar Zambrano Hernández
Angélica Rodríguez Delgado
Roberto Sáenz Gómez
Corrección de estilo
Martha Renza
Apoyo logístico
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Diagramación
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Ministerio de la Protección Social
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Bogotá, D.C., Colombia
Instituto Nacional de Salud
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Bogotá, D.C., Colombia