4 Lesiones Del Sistema Musculoesquelético
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LESIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO I. Definiciones....137 II. Evaluación y examen del sistema musculoesquelético....141 MANUAL DE MEDICINA DEPORTIVA 1. Introducción....141 2. Descripción del problema....141 3. Examen físico....142 4. Examen de áreas específicas....144 III. Casos clínicos....149 A. Hombro....149 2. Subluxación reincidente de hombro....151 3. Síndrome del lanzador de béisbol....152 4. Lesión de la unidad músculo/tendón: tendinopatía de hombro (impingement)....156 5. Articulación acromioclavicular....158 6. Fracturas....160 B. Codo ....161 4 1. Síndrome agudo de codo de tenista ....161 2. Luxación de codo....164 3. Codo de lanzador....167 C. Muñeca y mano ....169 D. Columna vertebral ....176 1. Lesión discal lumbosacra ....176 2. Espondilólisis y espondilolistesis ....179 3. Síndrome de la faceta articular ....182 4. Lesión de las raíces del nervio cervical y lesión del plexo braquial ....184 E. Cadera, pelvis y muslos ....186 1. Fractura por estrés del cuello femoral ....186 2. Lesión apofisiaria ....192 3. “Pinzamiento de la cadera” ....196 4. Contusión de cuádriceps (miositis osificante) ....197 5. Desgarro de los músculos poplíteos del muslo ....200 6. Fractura de fémur....201 - 135 - 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético 1. Fractura distal del radio ....169 2. Esgunice de muñeca....171 3. Dedo en martillo ....173 4. Tendosinovitis aguda de los tendones extensores ....174 F. Rodilla ....204 1. Síndrome de dolor patelofemoral ....204 2. Síndrome de fricción de la banda iliotibial ....207 3. Lesión grave de rodilla sin contacto con hemartrosis....209 4. Lesión aguda de rodilla....211 G. Dolor de pantorrilla ....212 H. Tobillo y pie ....215 1. Tobillo ....215 2. Dolor en la cara interna del pie ....221 3. Dolor en la región delantera del pie ....226 4. Dolor en la región posterior del pie ....228 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético I. Bibliografía....232 - 136 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 LESIONES DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO 4 I. Definiciones Apofisitis - La insercción oseo-tendinosa se encuentra en la apófisis y en su cartílago de conjunción correspondiente que se adapta al crecimiento del hueso. Durante los periodos de crecimiento de la prepubertad y pubertad, una apofisitis se puede producir como resultado de una tracción del tendón sobre la apófisis después de una contracción muscular excesiva. (Un golpe en la parte anterior del calcáneo durante un partido de fútbol es un mecanismo muy corriente de lesión). Las regiones afectadas por apofisitis son con frecuencia el calcáneo posterior (enfermedad de Sever), el tubérculo tibial (enfermedad de Osgood-Schlatter), la tuberosidad isquial y las crestas ilíacas. La avulsión de la apófisis es una posible complicación. Los síntomas de la apofisitis son los siguientes: dolor local, dolor al contacto y agravación del dolor durante la utilización de la unidad músculo/tendón. Habrá una sensibilidad local, un edema y dolor en la compresión de la apófisis. Las radiografías pueden revelar una densidad alterada de la apófisis y una fragmentación de la inserción óseo-tendinosa. El tratamiento para este problema consiste en descanso relativo, programa de fortalecimiento muscular y protección contra los contactos directos. Fractura por avulsión - Una contracción o estiramiento muscular excesivo puede provocar una separación entre los emplazamientos óseos de la inserción del tendón y el resto del hueso. Este problema que se denomina fractura por avulsión y se puede observar mediante radiografías. En los niños, muchas de las inserciones de los músculos están asociados a las placas de crecimiento (fisis). Estas contracciones o estiramientos musculares bruscos pueden provocar una separación entre la apófisis y el hueso (por ejemplo, el tendón poplíteo puede separar la apófisis de la tuborosidad isquial del isquión). Las fracturas por avulsion se pueden producir a la vez sobre las inserciones óseo-tendinosas y óseo-ligamentarias. Treinta minutos después de la isquemia, el atleta puede sufrir una parestesia. Entre 2 y 4 horas después, aparecen cambios en el funcionamiento muscular y después de 4 horas de isquemia total, aparece una mioglobinuria. Los síntomas clásicos de la isquemia son: dolor, parestesia, palidez, parálisis y ausencia de pulso en la extremidad lesionada. A causa de la naturaleza urgente de este problema, se debería diagnosticar antes que todos estos síntomas sean evidentes. Un miembro rígido con hematoma, que presente dolores inexplicables incluso en reposo, debería ser suficiente para alertar al médico. Si durante el examen preliminar, se percibe una sensibilidad particular en un miembro, una disminución de la discriminación espacial (prueba del análisis sensorial) y dolores provocados por el músculo pasivo sin ninguna relación con el caso clínico, habrá que examinar con frecuencia al paciente y efectuar nuevas medidas de la presión arterial. Después de una isquemia, si la tensión intracompartimental directa es superior a 40 mmHg exige una descompresión por fasciotomía abierta para evitar la posible destrucción permanente de los tejidos. - 137 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Síndrome de compartimentación - Agudo - Es un ciclo de agravación progresiva de la isquemia que puede aparecer después de una lesión aguda en una pierna o en un brazo. Puede igualmente ser la consecuencia de una lesión acompañada de trastornos vasculares (por ejemplo, luxación de la rodilla). El síndrome de compartimentación agudo se inicia con una hemorragia o un edema que afecta la circulación capilar y provoca una isquemia muscular. Las lesiones que presentan un riesgo elevado de este efecto dominó son la siguientes: fractura proximal de tibia, codo y antebrazo, lesiones por rotura o golpes directos en los deportes de contacto. Este síndrome, algunas veces, es el resultado de un esfuerzo excesivo sin preparación adecuada o de una contusión en un atleta tratado con antiinflamatorios que prolongan el tiempo de la coagulación. Síndrome de compartimentación - Crónico - Este síndrome, que también lleva el nombre de isquemia inducida por el ejercicio (o síndrome de compartimentación muscular de la pierna), es el resultado de un aumento de la presión intramuscular durante el ejercicio físico. En la pierna, el síndrome de compartimentación crónico es a menudo una consecuencia previsible de flexiones dorsales y plantares repetidas con gran frecuencia en ciertas actividades físicas, como por ejemplo, la marcha o la carrera. Se piensa que son los microtraumatismos musculares resultantes de esta actividad física los que provocan una reacción inflamatoria de los músculos y vasos capilares, lo que conlleva a un aumento del flujo sanguíneo y, por lo tanto, un mayor volumen circulatorio y una presión superior en el interior de la compartimentación. El signo patológico es un ensanchamiento de las fascias. El atleta presenta dolores, edema, sensibilidad aguda, disminución de la función muscular y quizás también un adormecimiento y hormigueo en la distribución del nervio periférico asociado a esta compartimentación. La presión normal en reposo de las compartimentaciones se sitúa entre 5 y 15 mmHg. La presión vuelve a ser normal entre 2 a 5 minutos, después del ejercicio. Las personas que padezcan este síndrome tienen la presión en reposo algunas veces elevada (>15 mmHg) y la presión inmediatamente después del ejercicio es superior a 30 mmHg, y el regreso a los valores normales es retardado (>3 minutos). Luxación - Una luxación es el resultado de una lesión en las estructuras estabilizantes de una articulación: las superficies articulatorias se desplazan y dejan de estar en contacto. La luxación es un trastorno serio de los ligamentos (más grave que una subluxación). Como un gran número de luxaciones que se producen en el momento del contacto físico se reducen espontáneamente, podemos a menudo pensar que esta lesión es el resultado de la descripción de un mecanismo de la lesión y de las fuerzas asociadas. Si los ligamentos o los tejidos blandos de su entorno también han sido dañados, la luxación puede ser reincidente. Un atleta con una luxación grave tiene en la extremidad lesionada una posición característica y presenta una limitación del movimiento y dolores. La apariencia externa de la articulación es anormal, y los puntos óseos pueden estar desplazados. En todos los casos de luxación, habrá que confirmar que no se trata de una fractura-luxación. Si no hay fractura, se reducirá la luxación tan pronto como las condiciones estén controladas, ya que se inmovilizará la extremidad para darle tiempo a cicatrizarse a los tejidos blandos dañados. En caso de luxación grave, hay que efectuar inmediatamente un balance neurovascular de la extremidad antes y después de la reducción. Antes de colocar la articulación en su sitio habrá también que tener en cuenta el tipo, la dirección y la etiología de esta luxación. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Lesiones por esfuerzo de los músculos flexores de la cadera, de la ingle o de la parte inferior del abdomen - La ingle o la parte inferior del abdomen son otras dos zonas que presentan problemas de diagnóstico en las lesiones músculo-tendinosas específicas. Aunque un atleta se pueda quejar de una lesión muscular en estas regiones, el diagnóstico puede crear problemas ya que se puede diagnosticar desde una patología de la cadera hasta una hernia o una osteítis púbica. Así pues hay que estar muy atento al diferenciar los diversos diagnósticos que se reagrupan bajo estos términos generales. Laxitud de los ligamentos - El término laxitud hace referencia a la hipermovilidad de una articulación dada. Este fenómeno puede ser local (resultado de una lesión o de una infección) o generalizado. Una laxitud generalizada, a menudo de origen genético, afecta alrededor del 5% de la población. Una hipermovilidad articular no implica, sin embargo, una inestabilidad que pueda ocasionar luxaciones o una subluxación. Inestabilidad de los ligamentos - Esta patología puede afectar a todas las articulaciones y es a menudo, consecuencia de un trastorno de las estructuras ligamentarias. La estabilidad articulatoria depende de la compleja interacción entre las estructuras estáticas (hueso, ligamentos, cápsulas) y dinámicas (músculos). Torceduras - Se trata de una lesión de los ligamentos que aparece como consecuencia de una tensión excesiva. Según la edad del atleta, el esfuerzo de tracción puede provocar daños en cualquier parte del ligamento. En los adultos, la mayor parte de las torceduras se producen, generalmente, en el interior del ligamento mismo o más bien, en los puntos de inserción. - 138 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Se pueden clasificar según el grado de gravedad de la lesión del ligamento y los daños causados en las estructuras. También hay que tener en cuenta los síntomas y los signos concomitantes. Sobre la base de estos criterios se ha establecido la clasificación siguiente: Cuadro 4.1 Clasificación de torceduras en los ligamentos Leve (primer grado) Moderado (segundo grado) Grave (tercer grado) Patología Estiramiento microscópico ligamentoso, con ausencia o hemorragia mínima. Grado variable de desgarramiento en el ligamento y la cápsula Pérdida total de continuidad con el ligamento y la cápsula. Síntomas & signos Restricción dolorosa del movimiento, con debilidad mecánica mínima. Dolor localizado, con frecuencia con hemorragia y dolor, y ligera inestabilidad articulatoria Articulación desequilibrada con edema, sin resistencia para la prueba de esfuerzo Tiempo de cicatrización De días a semanas De 3 a 6 semanas Superior a las 6 semanas, no se cicatriza por sí solo. Tratamiento Rápida amplitud de movimiento Amplitud protegida de movimiento Descanso, seguido de una amplitud de movimiento acompañada. Puede necesitar reparación o reconstrucción quirúrgicas. Contusión muscular - Las contusiones musculares son la consecuencia de un traumatismo directo y agudo en un músculo. La mayor parte del tiempo, se provocan por colisiones en los deportes de contacto o mientras que un jugador recibe un golpe directo (balón, disco, bastón). La contusión muscular consiste en un desgarre de las fibras musculares, una hemorragia y la formación de un hematoma. Se establece su clasificación en base a la gravedad del traumatismo, del tamaño y de la hemorragia (leve, moderada, grave) y el lugar del hematoma (intermuscular o intramuscular). Como los hematomas intermusculares se producen cerca de los tabiques musculares, esto facilita la reabsorción del hematoma. Por el contrario, los hematomas intramusculares presentan una inflamación más importante y un período de recuperación más largo a causa de su lenta reabsorción. Un síndrome de compartimentación grave puede ser una complicación seria o puede tener secuelas crónicas como dolores persistentes, repetición de esta lesión o miositis osificante. Las contusiones musculares más frecuentes son aquellas de las regiones anteriores y laterales del muslo o del músculo cuadríceps. Esfuerzo muscular - Un esfuerzo muscular es el resultado de una tensión excesiva en la unidad músculo/ tendón. Ésta puede provocar un simple estiramiento excesivo de la unidad músculo/tendón que puede producir un dolor sin pérdida funcional, pero algunas veces, en los casos extremos puede llegar a una ruptura completa del músculo del tendón. Estas lesiones son generalmente la consecuencia de una sobrecarga excéntrica en la que una tensión y un exceso de esfuerzo del músculo tiene lugar al mismo tiempo. Las rupturas graves de los - 139 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Los pacientes que hayan sufrido una contusión muscular presentan igualmente los signos y síntomas siguientes: dolores en el lugar de la lesión, edema, tumefacción y restricción del movimiento. En el examen físico, se notará una sensibilidad aguda, una disminución de la amplitud de movimiento y dolores durante los estiramiento pasivos. Inicialmente, las radiografías serán normales, pero en los casos crónicos, podemos remarcar una calcificación evidente. El tratamiento depende de la gravedad del traumatismo pero la prioridad será controlar el edema y la hemorragia. Poco a poco los síntomas van desapareciendo y la tolerancia al ejercicio aumentará, se elaborará un programa controlado de flexibilidad articulatoria y de esfuerzo muscular. tendones o de los músculos se producen normalmente durante la transición demasiada rápida de una contracción concéntrica (de la unidad músculo/tendón) a una contracción excéntrica. En condiciones de carga rápida y excesiva, el punto más débil de los tendones sufrirá más daños. En las personas cuyo esqueleto no está completamente formado y en los adolescentes en particular, estas lesiones se producen normalmente en la apófisis. En los adultos, las zonas débiles son la inserción de los tendones sobre el músculo o el mismo tendón. Los esfuerzos musculares se clasifican en tres categorías. Un esfuerzo excesivo de primer grado es una lesión mínima y parcial de la unidad músculo/tendón que no presenta edema, pero en la que se ve una tumefacción y una sensibilidad aguda en esta región. El funcionamiento de la unidad músculo/tendón no está afectado, aunque las contracciones opuestas provoquen dolor. El segundo nivel lo presentan los daños provocados a las fibras músculo-tendinosas. Se observa un edema, una tumefacción y dolores agudos y algunas veces, por palpación un defecto en esta unidad. Estas heridas de segundo grado incluyen igualmente una debilidad y una alteración funcionales. En los esfuerzos excesivos de tercer grado, hay una disfunción total de la unidad músculo/tendón (continuidad palpable y pérdida completa de funcionamiento). Si la lesión se produce en la unión músculotendón, habrá una tumefacción y hemorragias importantes. En cambio, si la lesión afecta al tendón, los síntomas anteriores serán menores. Aunque estas lesiones de tercer grado estén acompañadas de dolores significativos y algunas veces aparezca una sensación de ruptura, desgarro, sin embargo éstas son menos dolorosas que los esfuerzos musculares de segundo grado. Luxación de hombro - Una separación del hombro es una dislocación de la articulación acromioclavicular del hombro, mientras que una luxación del hombro es una dislocación de la articulación glenohumeral. Se tendría que denominar a estos dos problemas "luxación de hombro", pues los dos implican una dislocación de una parte de la cintura torácica. Subluxación - Se define este problema como la dislocación o el disfuncionamiento parcial de una articulación en la que las dos superficies están siempre en contacto pero donde su orientación es normal. Si este problema llega a ser crónico, será extremadamente doloroso para el atleta ya que podría causar una luxación verdadera una vez que los ligamentos se hayan relajado totalmente. Tendinopatía - La tendinopatía es un término clínico que reagrupa las diferentes patologías de los tendones y/ o de su región: tendinosis, tendinitis, paratendinitis y paratendinitis con tendinosis. Una tendinopatía es el resultado de una sobrecarga aguda o crónica que se encuentra a menudo en las regiones siguientes: tendón patelar, tendones de los rotadores, tendón posterior de la tibia y tendón de Aquiles. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El diagnóstico de la tendinopatía exige una visualización directa y/o un examen histológico, pero hacen falta otros exámenes para confirmar la patología exacta de esta lesión. Todo movimiento de la articulación provoca generalmente dolor y se nota una debilidad muscular durante las contracciones. El tendón puede ser sensible al tocarlo, en frío o en caliente, y doloroso. El ultrasonido es el mejor método de diagnóstico y las radiografías pueden revelar una calcificación del tendón afectado. El tratamiento depende de la tendinopatía diagnosticada y conlleva a menudo el tratamiento con antiinflamatorios no esteroides y una modificación de la actividad incluyendo un programa progresivo de ejercicios y de fortalecimiento muscular. La rotura desgarro parcial o completo del tendón afectado es una de las complicaciones que pueden surgir. Tendinosis - Se trata de una degeneración de las fibras intratendinosas provocadas por el envejecimiento, por los microtraumatismos o por una deficiencia en el riego vascular sin ningún síntoma de reacción inflamatoria. Este problema es probablemente la única lesión crónica de los tendones que tiene una pertinencia clínica. Tendinitis - Se trata de una degeneración del tendón acompañada de una reacción inflamatoria que puede provocar un desgarro en el tendón (esto es lo que ciertos especialistas afirman). La paratendinitis es la única inflamación del paratendón (capa externa del tendón). - 140 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 II. Evaluación y examen del sistema musculoesquelético 1. Introducción Antes de iniciar el examen físico de un atleta lesionado, es esencial obtener la máxima información ya que nos permitirá establecer un diagnóstico lo más exacto posible, y después se determinará con la ayuda de exámenes anteriores. El motivo de la consulta es el punto de partida del examen, después se debe determinar el mecanismo específico de la lesión. A continuación le presentamos el plan a seguir en este proceso. Durante el examen de un atleta lesionado habrá que tener en cuenta todas las eventualidades específicas en este caso. Éstas podrían incluir entre otras un traumatismo grave por el que se debería pensar un protocolo preventivo de cuidados de urgencia vital (o como mínimo medidas de reanimación cardiopulmonar). No se debe descartar la eventualidad de problemas cardiorespiratorios para los cuales habrá que poner a disposición un dispositivo de reanimación cardiopulmonar, después de un protocolo de apoyo a las funciones vitales. Estas eventualidades pueden igualmente constar de un examen al atleta lesionado en el mismo lugar del accidente: el médico deberá entonces trabajar en condiciones difíciles (reglas del juego y/o ambiente "hostil" que podría reinar), pero sobre todo tendrá que efectuar la evaluación y tomar decisiones apropiadas en un lapso de tiempo muy corto. 2. Descripción del problema Identificación del o de los síntomas predominantes (es decir, el motivo de la consulta). Identificación de la aparición del o de los síntomas, incluyendo el mecanismo que ha ocasionado la lesión, cuál ha sido la naturaleza del traumatismo agudo. Y sobre la base de estos datos iniciales se podrá realizar una entrevista con el paciente. Es importante también evaluar la gravedad del caso que se debe tratar. Un medio simple es pedir al paciente que evalúe estos síntomas (p. ej., dolores) en una escala de 0 a 10. Y sobre esta base de evaluación subsecuente según el mismo método se decidirá si una intervención quirúrgica es necesaria. Se interesará a los síntomas asociados, a las circunstancias agravantes y atenuantes, al número e intensidad de los síntomas, a su frecuencia y su localización. Es importante evaluar las consecuencias del problema sobre las actividades cotidianas del paciente, su trabajo y su forma de vida (actividades recreativas e incluyendo el deporte). Se hará una relación entre los antecedentes médicos y la lesión/enfermedad actual. Habrá que identificar los cuidados prescritos precedentemente y la reacción del paciente. Habrá que mostrar todas las implicaciones articulatorias, óseas o musculoesqueléticas locales. Es importante, tanto para el diagnóstico como para la terapia, efectuar un balance fisiológico y cronológico según la edad del paciente. Se identificarán los antecedentes médicos personales y familiares, así como los antecedentes sociales. Habrá que examinar el sistema fisiológico asociado e identificar los medicamentos que el paciente toma actualmente así como las alergias que puede tener. - 141 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético 3. Examen físico Con el fin de poder efectuar un examen físico eficaz, habrá que disponer de locales adecuados y bien equipados. La mesa de examen debe permitir una evaluación bilateral, anterior y posterior del paciente. El examen físico general es un componente importante del balance médico. Según la lesión, este examen deberá comprender una evaluación de los signos vitales y de todos los sistemas orgánicos implicados. Comparación con el lado opuesto El mejor indicador de la anormalidad es la diferencia objetiva que existe entre el lado afectado y el opuesto. Articulaciones anterioposteriores a la lesión Si se tiene que curar una articulación en una región precisa habrá que evaluar también las articulaciones vecinas. Por esta parte, se podrían indicar los problemas o síntomas mencionados o asociados. Esta inspección se debe hacer de manera activa (es decir, buscar todos los elementos pertinentes del mecanismo que ha ocasionado la lesión antes de establecer el diagnóstico). Con el fin de identificar todos los problemas posibles se deberá también limpiar la región p. ej., hacer una evaluación de la cintura torácica, habrá que ver los aspectos anteriores y posteriores) y efectuar una palpación para identificar los puntos de sensibilidad aguda. Punto de sensibilidad máxima Para obtener una patología de correlación alta, un médico puede generalmente establecer una relación entre sus conocimientos de anatomía y el punto de sensibilidad máxima ( p. ej., en la rodilla, una sensibilidad aguda de la línea articulatoria interna indicará un problema del menisco interno). Examen comparado de las dos partes Es por evaluación comparada de las dos partes del organismo que se obtiene la mejor comparación. Para ver las anomalías, el médico deberá efectuar las palpaciones cerradas o los exámenes vigorosos de contracciones opuestas. En la mayor parte de los casos, como el paciente percibirá igualmente las diferencias entre las dos partes, no se quejará y el médico podrá hacer un examen mucho más agresivo del lado afectado. Habrá que efectuar una evaluación de la amplitud del movimiento de manera activa (pidiendo, por ejemplo, al paciente, que se mueva por la habitación) y pasiva (el médico efectuará las manipulaciones en la articulación o en el miembro afectado). Habrá que tomar nota de toda la pérdida de movimiento o de toda diferencia entre las dos partes. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El dolor no significa pérdida de movimiento Si el dolor impide a un paciente utilizar una articulación, eso no quiere decir necesariamente que esta articulación esté bloqueada. Normalidad El sistema musculoesquelético tiene un abanico de normalidad muy amplia, en particular en lo que concierne a las articulaciones: amplitud de movimiento, potencia, laxitud (translación de la articulación) y asimetría adaptada. Los exámenes de potencia Los exámenes de potencia miden un movimiento o una función específica. Como es difícil aislar un músculo en particular, se examina generalmente en grupo. El sistema de evaluación del CRM, que está reconocido en el mundo entero, se funda sobre los niveles siguientes: 0 = ninguna contracción, 1 = una contracción mínima, 2 = movimiento activo sin pesadez, 3 = movimiento activo contra la pesadez, 4 = movimiento activo contra la pesadez y en resistencia (se utilizan las cifras 4-, 4 y 4+ para indicar la resistencia ligera, moderada o fuerte) y 5 = potencia normal. Para identificar en los atletas una debilidad unilateral, que no es evidente en estos exámenes manuales, se efectuarán tests cuantitativos de potencia muscular. - 142 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 El dolor no quiere decir debilidad Si el paciente se queja de dolores durante el examen de potencia no habrá que considerar la debilidad revelada por el examen como un signo de debilidad verdadera. Exámenes Para efectuar un examen fiable de estabilidad/inestabilidad, habrá que intentar que el paciente esté relajado. Durante la maniobra bilateral de una articulación (un lado después del otro), se anotará la dirección y la magnitud específica de la traslación. Toda diferencia objetiva entre el lado normal y el anormal será el signo de una inestabilidad. Si se efectúa una traslación, una rotación o una provocación de una articulación dada, el paciente puede percibir una cierta inestabilidad durante esta maniobra, y ésto es la mejor prueba de la existencia de un problema de ese tipo. Si se efectúa un examen de provocación, se observará más bien la cara del paciente que la articulación para comprobar cualquier signo de aprensión, y este signo será el que decidirá la interrupción de la manipulación. El examen neurovascular deberá formar parte del balance musculoesquelético de todos los pacientes. Para cada región o articulación, existen exámenes específicos que serán una parte esencial del examen: la maniobra de McMurray para los desgarros de menisco en la rodilla, la de Thomas para las contracturas de flexión de la cadera y la de Thompson para las rupturas del tendón de Aquiles, la de Finkelstein para las tenosinovitis de los tendones del pulgar. Se medirá la longitud de las piernas, la circunferencia y la amplitud de movimiento con una cinta métrica, con tacos de alturas diferentes y un goniometro. Estas medidas se efectuarán desde un punto específico de referencia y teniendo en cuenta el margen de error inherente a este ejercicio. Para un gran número de médicos, las imágenes de las radiografías y los ultrasonidos de los tejidos blandos son un complemento del examen físico del sistema musculoesquelético. Evaluación del funcionamiento En la mayoría de los casos es necesario evaluar no solamente los movimientos y la potencia específica sino también el funcionamiento y las habilidades de un individuo dado. Esta evaluación comprende los elementos siguientes: el equilibrio sobre una pierna con los ojos cerrados, sobre un pie, saltando, en cuclillas sobre una sola pierna, saltando, imitando los andares de un pato o de puntillas. Resumen Las explicaciones anteriores describen el enfoque genérico que se tiene que emplear para efectuar un examen de cualquier parte del sistema musculoesquelético. Sin embargo, habrá que recordar que el entrenamiento al que se someten los atletas durante numerosos años provoca una adaptación a este sistema según las exigencias específicas de su deporte. Se nota, por ejemplo, una hipertrofia y modificaciones normales de la amplitud del movimiento de la cintura torácica en los atletas que practican los deportes de lanzamiento (béisbol, etc). De la misma manera, las gimnastas femeninas presentan una flexibilidad extraordinaria. En los atletas, estas características son normales ya que son típicas de deportes practicados. - 143 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Examen del paciente en bipedestación El análisis del movimiento de los miembros inferiores durante la marcha y la carrera es un aspecto importante del examen del sistema musculoesquelético. Este se debería hacer según perspectivas diferentes (por ejemplo anterior, posterior y lateral). 4. Examen de áreas específicas Columna vertebral A continuación vamos a ver en qué consiste el examen de la columna vertebral. Con el fin de poder identificar todas las anomalías, se debe ser capaz de ver posteriormente en toda su amplitud. Se identificará el punto de sensibilidad máximo y se efectuará la correlación a nivel anatómico. Se evaluará la amplitud del movimiento en flexión, en extensión, en flexión lateral y en rotación en todas las direcciones. La combinación de diferentes movimientos (p. ej., extensión, flexión lateral y rotación de un lado) provocan a menudo los síntomas (entre otros, dolores radiculares de la columna vertebral). En el cuadro de esa evaluación habrá que efectuar un balance neurológico detallado (análisis del inicio y coordinación incluido). Se notarán de manera cuidadosa todos los resultados neurológicos. Se clasifican los problemas vertebrales según su implicación en el sistema musculoesquelético o en el sistema nervioso o una combinación de los dos. Es importante distinguir sus características específicas porque los problemas del sistema nervioso exigen normalmente investigaciones y una evaluación suplementaria. Hombro En la mayor parte de los pacientes, el examen del hombro es generalmente complejo y difícil. Habrá que llegar a simplificar esta evaluación con el fin de efectuar una documentación más exhaustiva, identificar los criterios de reproductibilidad y efectuar un diagnóstico más preciso. El examen del hombro se debe hacer anteriormente, posteriormente y en comparación con el lado opuesto. Se identificará el punto de sensibilidad máximo de la espalda afectado para compararlo con el otro. Habrá que tomar nota de la amplitud del movimiento (activa a pasiva). Los elementos obligatorios de este examen son: rotación externa con el codo paralelo al costado, rotación interna con el dedo pulgar a lo largo de la columna, rotaciones externa e interna en abducción a 90º, y elevación del hombro a nivel escapular. Habrá como mínimo que evaluar la resistencia en rotaciones externa e interna así como la elevación contraria al plan escapular. Se efectuará igualmente un examen de resistencia en posición funcional de lanzamiento. Se interpretarán los exámenes de traslación y de aprehensión en las direcciones anteriores, posteriores e inferiores. Asimismo, se deberán evaluar los exámenes para el “impingement”, pero se debería reconocer que estos exámenes no son específicos, en particular, en los atletas. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Parte inferior del abdomen y cadera incluida la ingle Desde el punto de vista muscular y esquelético, la parte inferior del vientre, la cadera y la ingle están relacionadas muy estrechamente. No hay que olvidar que los órganos intraabdominales y pélvicos son zonas potenciales de dolores proyectados. Para simplificar el examen de esta región compleja habrá que identificar el punto de sensibilidad máximo y ponerlo en relación con la anatomía. Para ayudar a identificar estructuras de la pared abdominal, se evaluará el funcionamiento de los músculos de esta región con ayuda de ejercicios abdominales modificados. Es esencial examinar la amplitud de movimientos de las caderas así como el funcionamiento de los músculos aductores y abductores. Durante el examen y el diagnóstico diferencial, se eliminará la posibilidad de hernias inguinales y femorales. Para aclarar más el diagnóstico hay que ver los problemas asociados al hueso de la cadera (especialmente aquellos que tratan la sínfisis púbica, como la osteítis púbica o las fracturas por cansancio) se efectuará un test de estrés en este hueso (compresión, distracción y rotación). - 144 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Cadera En los atletas, la hipertrofia muscular hace más difícil el examen de la cadera, sin embargo, es esencial hacer la correlación entre el punto de sensibilidad máxima y el funcionamiento anatómico. Se continuará el examen con las pruebas funcionales sobre el atleta en posición en pie y con las medidas de potencia. Es necesario evaluar la amplitud del movimiento. Se considera normal toda diferencia entre un lado de la cadera y el otro, y se llevarán a cabo investigaciones rigurosas. Rodilla Después de haber identificado el motivo de la consulta, se realizará un historial clínico del problema para determinar si es la consecuencia de una lesión específica o una aparición gradual. Se identificarán igualmente los tratamientos efectuados hasta ese día y sus resultados. Con el paciente en posición supina, se efectuará un examen visual de la rodilla con el fin de identificar todo derrame, atrofia muscular, tumefacción o abrasión, así como, la orientación de la rotula y el alineamiento del fémur y de la tibia. Se empezará el examen alrededor de la patela para verificar la laxitud e identificar toda sensibilidad de ésta y del tendón patelar. Si el paciente muestra una verdadera aprensión en la articulación patelofemoral, esto se debería considerar por sí mismo como anormal. Quizás se pueda notar un derrame en el examen visual o durante la palpación. Mientras que sólo una pequeña cantidad de líquido esté presente, para identificar el tamaño de la efusión se disminuirá el volumen de la articulación comprimiendo la parte suprapatelar. Siempre se hará una correlación entre el punto de sensibilidad máxima y la anatomía. Se efectuará en la rodilla una serie de movimientos activos de flexión/extensión, después una serie completa de movimientos pasivos. La amplitud funcional completa de la rodilla reposa sobre dos músculos que están a menudo no relajados. Habrá que examinar independientemente cada uno de estos músculos que atraviesan la cadera y la rodilla o la pantorrilla y la rodilla: los músculos isquiotibiales, el músculo recto interno, los tendones de la aponeurosis femoral, músculo tensor de la fascia lata y los músculos gastrocnemios. El examen de la integridad del menisco se hace con ayuda de los test de estrés. Uno de estos dos requieren una maniobra de la rodilla en flexión total, después en rotación externa en posición en posición de extensión y al mismo tiempo se efectúa una palpación sobre el menisco interno con el fin de intentar sentir bajo los dedos un ruido sordo o todo otro acontecimiento mecánico. Si es este el caso, la probabilidad de problemas inestables del menisco es incluso muy elevada. Para el menisco lateral se efectuará también una prueba pero con una rotación interna. Hay que anotar que, en caso de lesión grave, los exámenes precedentes no son válidos en absoluto porque el dolor impide generalmente toda flexión importante de la rodilla. Es habitual la aparición repentina de - 145 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Se evaluará la anatomía de la superficie con la rodilla flexionada a 90º. Se identificará, en particular por palpación, toda sensibilidad sobre el menisco y la longitud de los ligamentos y sus tendones así como la de los huesos. Se llevará la rodilla hasta una flexión de alrededor de 30º, se aplicará una tensión sobre los ligamentos colaterales y se manipulará con cuidado la rodilla en varus y en valgus para examinar los límites de su laxitud y compararlos con aquellos de la rodilla normal. Con el mismo grado de flexión, se efectuará la misma operación sobre el ligamento cruzado anterior para identificar el nivel de traslación de la tibia sobre el fémur así como la sensación a un punto extremo de esta tensión para ver si parece relajado o contraído (maniobra de Lachman). Una vez que se ha hecho este examen, la prueba es fiable hasta un 90%. La tensión anterior con la rodilla en flexión de 90º (maniobra de cajón anterior) no es fiable más que a un 60% en lo que concierne a la detección de un problema del ligamento cruzado anterior. Con la rodilla en flexión hasta 90º, habrá que evaluar toda postposición de la tibia y después aplicar a ésta una fuerza hacia atrás para ver si el ligamento cruzado posterior tiene más laxitud que antes (maniobra de cajón posterior). Si el paciente no ésta incomodo, se verifica la inestabilidad rotatoria con ayuda de una maniobra de McIntosh, de cajón flexión/rotación o la maniobra de tirón. Una subluxación anterior de la tibia con la prueba de rotación externa en posición normal (anterointerno) es un signo totalmente anormal. Para identificar las lesiones ligamentales parciales, es esencial aislar el ligamento por posiciones específicas. Hay que insistir sobre el hecho que un examen ligamental se debe efectuar sobre la base de una comparación detallada con la articulación opuesta normal. Si esta última presenta también anomalías es por lo tanto difícil interpretar esta prueba. una disminución de la amplitud del movimiento que señale un problema del menisco con desplazamiento y, en este caso, será tratado de manera quirúrgica. Si se aprecia, además, una sensibilidad localizada en la región del menisco y la imposibilidad de extender completamente la pierna, la probabilidad de un problema del menisco con desplazamiento es muy elevada y con una intervención quirúrgica es necesaria lo antes posible. Se continúa el examen visual de la rodilla pidiendo al paciente que se ponga de pie. En esta posición, el alineamiento del mecanismo de extensión de la rodilla (fémur, cuadríceps, músculo femoral, rótula, tendón patelar y tibia) es aparente. Y también en posición de pie que aparece el efecto de las diversas posiciones del pie y de la longitud funcional de las piernas sobre la articulación de la rodilla. Para ayudar a determinar la capacidad de ejercicio y la irritabilidad de la rodilla, se podrá incluir una serie de exámenes de rendimiento. La observación de los movimientos de las piernas (marcha y carrera, salto, subir y bajar escaleras, posición en cuclillas) puede indicar el nivel al que el paciente comienza a compensar sus problemas de rodilla modificando su postura. Aquí vamos a tratar algunos cambios más frecuentes: reducción de la amplitud del movimiento, disminución de la duración de la fase de apoyo y compensación por modificación del movimiento de las caderas y las pantorrillas. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Para examinar el funcionamiento de la articulación de la rodilla, se utilizan a menudo exámenes simples de resistencia en lugar de las pruebas que requieren un material especializado: por ejemplo, saltar sobre una pierna, respectivamente para la distancia y la altura (el paciente debe tomar apoyo y aterrizar sobre el mismo pie). Figura 4.1 Estabilidad patelar. Figura 4.2 Amplitud del movimiento de la rodilla. - 146 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.3 Maniobra de cajón anterior. Figura 4.4 Maniobra de Lachman. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.5 Para la maniobra de McIntosh, se efectuará una flexión y una extensión de la rodilla ejercitando una contracción en el valgus. - 147 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.6 Maniobra de McMurray. Pantorrilla y pie El examen de la pantorrilla y del pie se deberá realizar en la región que presente la sensibilidad máxima y hacer una evaluación detallada de su movimiento y su funcionamiento con el fin de aislar lo mejor posible las diferentes partes de esta región. En el examen físico debe ser posible hacer una diferencia entre el verdadero problema de la pantorrilla y un problema de la parte trasera del pie o de la articulación subastragalina. Para efectuar una buena evaluación del pie y de la pantorrilla, es importante distinguir las regiones del pie medio y del pie anterior, identificar toda deformidad en la fase de apoyo y en la fase oscilante de la marcha, y examinar la forma de la suela del zapato. Codo, mano y muñeca Los principios descritos anteriormente se aplican igualmente al examen de las extremidades distales superiores. Para definir y confirmar una patología dada, habrá que hacer una correlación en el punto de sensibilidad máximo y anatómico. Igualmente es importante comprender las asimetrías normales que se producen, en particular en los atletas que practican deportes de lanzamiento o raqueta para que las extremidades superiores dominantes presenten una hipertrofia en relación con el lado opuesto. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En lo que concierne al codo, habrá que documentarse activamente sobre la amplitud del movimiento. Es típico de una patología intraarticulatoria una disminución de la extensión. Además, habrá que tomar nota de toda supinación o pronación. El examen de la estabilidad del codo puede ser difícil a causa de la necesidad de controlar la rotación y la supinación/pronación del brazo anterior. En los lanzadores, existe una estabilidad típica pero a menudo sutil, se produce en la parte interna. La aplicación de una tensión en valgus al inicio en extensión completa, después en flexión de 15 a 20º con pronación del brazo anterior permite una comparación de los lados derecho e izquierdo y por lo tanto la detección de inestabilidades sutiles. Una abertura normal durante la maniobra de abducción (valgus) en relación con el lado opuesto sugerirá un problema de los ligamentos colaterales internos o del cúbito. La resistencia a la supinación/pronación y a la extensión/flexión de la muñeca ayudarán a identificar los problemas de sensibilidad muscular en el codo y en el brazo anterior. Con respecto a la muñeca, es la complejidad del hueso carpiano lo que hace el examen confuso y difícil. Con el fin de identificar el punto de máxima sensibilidad y toda deformidad o asimetría posible, habrá que identificar sistemáticamente cada uno de los huesos y compararlos individualmente a aquellos de la muñeca opuesta. Es evaluando la amplitud del movimiento y aplicando una tracción que la compresión y la rotación efectuadas permitirán poner en evidencia las inestabilidades carpianas o de otras regiones dolorosas. Como la fractura del - 148 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 escafoide es una de las lesiones más frecuentes en el deporte, habrá que palpar el tubérculo del escafoide del lado volar, así como la región mediana de este hueso a través de la cavidad anatómica. El examen y la documentación detallada de la condición neurovascular de la mano y de la muñeca son en particular importantes en el caso de los traumatismos como laceraciones, lesiones por rotura o lesiones con una posible fractura. Habrá que tener en cuenta el estado de los nervios mediano, radial y cubital, en particular, durante el examen inicial del atleta lesionado. Este examen servirá de referencia para todas las evaluaciones ulteriores (postoperatoria, por ejemplo) para asegurar el buen estado neurovascular. Habrá, además, que examinar individualmente los tendones de los dedos (extensores y flexores) para asegurar su buen funcionamiento, ya que la avulsión de los tendones, así como de los dedos en particular, es una lesión frecuente. Las heridas punzantes que puede igualmente haber sido provocadas por lesiones complejas tanto de los nervios como de los tendones, hará el diagnóstico todavía más difícil. III. Casos clínicos A. Hombro Las lesiones del hombro son corrientes en la práctica del deporte pero los progresos tecnológicos en los últimos años (ultrasonido, examenes por IRM y artroscopia) permiten en la actualidad establecer un diagnóstico muy preciso de los problemas particulares de esta región. Esta evolución también ha aportado desafortunadamente una cierta confusión en relación a la evaluación clínica y a la posibilidad entre las opciones de diagnóstico y terapéuticas. Inestabilidad del hombro La inestabilidad del hombro cubre una serie de problemas complejos que van desde las luxaciones traumáticas anteriores y evidentes hasta los casos individuales de distensión excesiva de los ligamentos que provoca una inestabilidad multidireccional. Las causas pueden ser un traumatismo grave, un problema crónico o la consecuencia de una sobrecarga. Estos casos muestran las modalidades típicas de la inestabilidad del hombro. 1. Luxación de hombro Caso clínico - Luxación de hombro Un jugador de hockey sobre hielo de 21 años de edad ha sufrido un accidente por culpa de un adversario que le ha hecho caer. Ha aterrizado sobre su brazo derecho en extensión, ha resentido inmediatamente un dolor en el hombro y no puede poner el brazo en su sitio. Se queja de un hormigueo difuso que se irradia a lo largo del brazo derecho y que se para rápidamente. Ha tenido una sensación de dolor en el momento de la lesión pero no se acuerda de haber oído ningún ruido importante. Se le traslada a un centro médico. El examen revela la deformación del hombro derecho con un hinchazón anterior y una pérdida del centro normal lateral. Las funciones neurovasculares distales del miembro superior derecho (en particular el nervio axilar y los pulsos distales) son normales. - 149 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En el caso de luxación traumática aguda, el mecanismo que ha producido la lesión puede ser una fuerza indirecta ejercida por el brazo tendido, provocando el avance de la cabeza del húmero por una acción en palanca Una luxación también puede ser el resultado de un golpe directo sobre el aspecto posterior hombro que haya golpeado literalmente la cabeza del húmero fuera de la cavidad, o como resultado de una lesión por distracción con el brazo separándose anterior con el mismo resultado. En estos dos casos, el diagnóstico será una luxación anterior aunque el mecanismo de esta lesión, traumática para los dos, sea bastante diferente. Comentario El diagnóstico diferencial evoca las lesiones siguientes: a. luxación anterior (anteroinferior) grave del hombro derecho, b. fractura-luxación del hombro derecho, c. fractura proximal del húmero del hombro derecho. Lo ideal sería confirmar inmediatamente el diagnóstico por radiografía. Si el médico está completamente seguro de que se trata de una luxación, entonces podrá proceder a su reducción. Existen varias maneras de proceder, pero los principios básicos son obtener una relajación muscular que permita superar el espasmo muscular típico, después aplicar una fuerza de tracción sobre el miembro afectado (con un movimiento ligero sobre la cabeza del húmero o rotación del omoplato) y después reducir esta luxación lo más suave posible. Existe una gran controversia sobre este tema de la reducción de las luxaciones del hombro “sobre el terreno”. Si el atleta lesionado tiene antecedentes de subluxaciones reincidentes, es razonable pensar en este procedimiento. En el caso de primo-luxación, es generalmente más fácil efectuar inmediatamente la reducción antes que el dolor, la inflamación y el espasmo muscular sean más fuertes. La decisión de efectuar la reducción de una luxación traumática aguda se deberá tomar teniendo en cuenta el diagnóstico y la experiencia del médico presente en el lugar. De todas formas, donde se efectúe este procedimiento (in situ, sobre el terreno o en la sala de enfermería más cercana), antes y después del tratamiento, se hará un informe detallado por escrito del estado neurovascular del paciente. Como se ha mencionado anteriormente, se harán, si es posible, radiografías antes y después de la reducción. Para identificar una luxación y cualquier otra lesión ósea asociada, habrá como mínimo que tomar dos imágenes, una axial y otra anterior, de la articulación glenohumeral. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Se tratará esta lesión de la siguiente manera: • información sobre la lesión • reducción de la luxación • confirmación clínica y radiológica de la reducción • identificación de las lesiones asociadas a las estructuras óseas, neurovasculares y musculotendinosas • inmovilización hasta la desaparición de los síntomas • protección contra las luxaciones reincidentes • rehabilitación antes de la incorporación a la actividad deportiva Después de una primera luxación traumática, los riesgos de reincidencia oscilan entre el 50 y el 90%, y depende del tipo de deporte practicado y del hombro dominante. A causa del alto nivel de inestabilidad recurrente en los atletas de menos de 30 años se podría considerar una reconstrucción quirúrgica. Las investigaciones médicas basadas en estos estudios prospectivos y en los ensayos clínicos aleatorios sostienen el valor de las reparaciones quirúrgicas de las primoluxaciones en grupos de alto riesgo reincidentes. En el caso de inestabilidad traumática anterior, el índice de éxito de las intervenciones quirúrgicas es de alrededor del 90%. - 150 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Si la luxación es crónica y reincidente, el atleta deberá llevar un aparato ortopédico que limite la abducción y la rotación externa para reducir los riesgos durante la temporada. Se debería considerar una intervención quirúrgica al final de la temporada. Además existen diferentes técnicas de reparación quirúrgica que se pueden clasificar en dos grupos: artroscopia o abierta. Los principios del tratamiento quirúrgico son corregir la patología que incluyen generalmente los daños en el borde glenoideo o la avulsión del ligamento glenohumeral anteroinferior. Se decida un tratamiento quirúrgico o no, la rehabilitación del hombro es esencial en el funcionamiento a largo término y la vuelta a la actividad deportiva a su nivel anterior. En el caso presentado del jugador de hockey, el atleta lleva un aparato ortopédico durante dos semanas hasta que estos síntomas desaparezcan. Inicialmente, su programa de rehabilitación ha incluido ejercicios ligeros de movimiento y fortalecimiento isométricos. Aunque el atleta no debe provocar posiciones de inestabilidad, ejercicios ligeros de movilización activa asistida con ayuda de poleas bilaterales permiten trabajar sobre el nivel de confort subjetivo del atleta y recubrir la función de la articulación. Si el atleta puede efectuar esos ejercicios isométricos en una posición confortable, se los puede igualmente incluir muy pronto en el programa de rehabilitación. Progresivamente la amplitud del movimiento indoloro y la fuerza isométrica de este jugador vuelven a ser normales, se le prescribe un programa fortalecimiento muscular de la parte de los rotatores de la región escapular junto con ejercicios de propriocepción. Se le prohibe colocar su brazo en posición provocante de abducción y de rotación externa durante un período de semanas. Durante el programa de ejercicios de rotación interna/externa, se ha limitado la amplitud de la rotación externa a 10º. Igualmente se ha limitado la abducción a los 45 primeros grados. Para estimular la contracción muscular que tiene por efecto estabilidad el hombro, se aumentan progresivamente los ejercicios isométricos en posición de flexión. Una vez que este jugador ha encontrado una amplitud de movimiento completa e indolora y que ha sido capaz de ofrecer una resistencia sólida a las fuerzas aplicadas sobre el brazo en diferentes posiciones, se le ha fabricado un dispositivo ortopédico que permite volver a jugar. Al final de la temporada, se le ha aconsejado realizar una reparación quirúrgica. 2. Subluxación reincidente de hombro 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Caso clínico - Subluxación reincidente de hombro Durante un partido un jugador de voleibol de 23 años intenta bloquear un pase y se golpea la mano, el balón la fuerza hacia una posición anormal que provoca un dolor en la parte de su hombro. Este dolor desaparece y el jugador termina su partido. Más tarde, se da cuenta de que tiene un cierto dolor en la espalda y se aplica un poco de hielo. Al día siguiente el dolor es mucho más pronunciado. Como el mecanismo de la lesión es muy evidente, se le pide que piense si el hombro se pudo dislocar en aquel momento. El atleta no está seguro pero el médico no cree que sea este el caso. Se le prescriben compresas frías y antiinflamatorios para disminuir el dolor y la inflamación y ejercicios de rehabilitación que no provocan dolor. Como se sabe el fortalecimiento muscular depende del modo de contracción, los ejercicios han seguido una progresión típica: isométricos, isotónicos, isocinéticos y por últimos excéntricos. Los ejercicios excéntricos imitan la secuencia de aceleración/deceleración que se produce en el voleibol durante el juego y los pases. El fortalecimiento del hombro depende igualmente de la posición de éste. Por lo tanto ha comenzado los ejercicios isométricos con una flexión del hombro de 20º, después de 170° para imitar la posición de los - 151 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 bloqueos de los tiros. Los ejercicios de fuerza, las flexiones contra la pared con un solo brazo, también le han permitido un fortalecimiento de la cintura torácica y de la estabilidad del hombro en posición de flexión. Se le ha permitido al atleta reiniciar los partidos después que los síntomas han desaparecido y que su potencia muscular ha vuelto a los límites normales. Este jugador ha conocido tres episodios muy parecidos durante el resto de la temporada: el primero, mientras intentaba proteger la pelota en el juego, se cayó sobre el brazo, otra cuando ha tenido que efectuar un pase con un brazo no dominante, y la última, como la primera vez, al bloquear un pase. Cada vez ha sentido un dolor agudo sobre el codo, después difuso durante 2 ó 3 días. Como su brazo dominante no estaba afectado ha podido, sin embargo, terminar la temporada. Así pues ha consultado un médico y las radiografías eran totalmente normales. Sus síntomas no desaparecen, incluso después de la rehabilitación agresiva. Sobre la base del mecanismo de las lesiones y de los síntomas recurrentes, se piensa que se trata de una subluxación anteroinferior reincidente. Se le envía a un especialista. Éste efectúa una artroscopia que descubre un desgarre labral anteroinferior y se le efectúa la intervención quirúrgica. Comentario Este caso es un ejemplo de subluxación reincidente del hombro no dominante, ya que el mecanismo de esta lesión tiene una relación con un problema de inestabilidad, no ha habido nunca una prueba clínica (o de ningún tipo) de que haya tenido luxación de este hombro. Se puede creer que comparado con la luxación, el diagnóstico precedente habría obtenido un mejor pronóstico, pero no tiene nada que ver: de hecho el pronóstico de la subluxación y de las luxaciones reincidentes es prácticamente el mismo. En los dos casos, el tratamiento recomendado es la intervención quirúrgica. Ya que en este caso se trata de un brazo no dominante, esto podría hacerse con artroscopia o con una técnica abierta. La cuestión de la pérdida de amplitud del movimiento consecutivo en una intervención abierta no crea ningún problema. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Los atletas que presentan una subluxación reincidente describen a menudo este síndrome clínico en términos de síntoma de "brazo muerto" ya que esta es la impresión en el momento en que la subluxación se produce. Pueden sentir hormigueo y dolores que desaparecen después de algunos momentos y permiten al atleta reanudar el juego. Cabe destacar que los síntomas anteriormente descritos de las subluxaciones reincidentes podrían muy bien aplicarse a mecanismos de lesión no traumáticos (carga articulatoria, por ejemplo), pero esto se presenta generalmente en el brazo dominante. Se tratará este problema en el estudio del caso siguiente. 3. Síndrome del lanzador de béisbol En actividades como la natación, el voleibol, el tenis, la gimnasia y en particular el lanzamiento en el béisbol provocan un gran estrés sobre los hombros. Este estrés repetido se agrava por el hecho del desequilibrio normal entre la potencia de rotación interna y externa que se ve amplificada por las repeticiones de los mismos gestos. En los atletas jóvenes, hay que tener en cuenta además la flexibilidad inherente de esta articulación. En efecto, no es raro que los jóvenes y los adolescentes destaquen en deportes como la natación o el béisbol (lanzamiento) porque su flexibilidad les permite una mayor rotación externa y, por lo tanto, una potencia mayor para efectuar, - 152 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 en particular, los movimientos del brazo por debajo de la cabeza. Aunque esta flexibilidad sea natural, el empleo repetitivo de este tipo de movimiento y el desequilibrio muscular que provoca a nivel del hombro pueden ambos crear problemas ulteriores. Los dos síntomas de los que se quejan más a menudo los atletas que efectúan estos movimientos repetidos por encima de la cabeza son los dolores y la pérdida de esta función. No es raro que presenten igualmente inestabilidad en el hombro. Es esencial identificar el momento exacto del movimiento donde el síntoma se inicia. Cuando se pregunta a los atletas, algunos pueden aportar respuestas útiles para el diagnóstico. En béisbol, por ejemplo, un lanzador o un jugador de campo exterior podrá indicar que sus síntomas de su brazo en la fase de levantamiento o se producen en el momento en el que inicia el tiro cuando el brazo cae después de haber hecho el lanzamiento de la pelota. En los nadadores, el movimiento de mariposa provoca los problemas más graves, ya que el cuerpo no puede moverse de un lado al otro sin descompensar la hiperabducción y la rotación externa del hombro. Habrá que interesarse por el rendimiento de los atletas y hacerles preguntas sobre este tema porque todos los elementos que los componen (tiempo, velocidad de lanzamiento, rendimiento y precisión) afectan a este problema articulatorio. El examen físico de un atleta que utiliza siempre el mismo brazo por encima de la cabeza muestra generalmente un aumento de la potencia de los músculos rotatores internos en relación a los rotatores externos. Se podría notar una debilidad del músculo supraespinoso cuando se mide durante la elevación al plan escapular. El médico nota con frecuencia signos que aparecen al forzar el brazo en posición plegada hacia adelante o en la flexión con la rotación interna, o a veces con un arco de movimiento de 60 a 120º. Si se efectúa una comparación entre los dos hombros, se encuentra normalmente una diferencia entre su amplitud de rotación interna: en el hombro dominante, se nota una pérdida de amplitud de rotación interna y un aumento de la rotación externa en posición de abducción. Aunque se pueda considerar ésta como un cambio adaptativo a la amplitud (que puede incluso dar una cierta ventaja a un atleta) cuando el hombre presenta problemas articulatorios, se llega claramente a una situación de una mala adaptación. - 153 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Es poco probable que estos atletas presenten una aprehensión verdadera pero se nota a veces un signo de traslado positivo. Se identifica esto al pedir al paciente que se tumbe sobre una camilla para examinarlo, llevando el brazo afectado en abducción pasiva de 90º y haciéndole efectuar una rotación externa hasta la aparición de síntomas, ya que una rotación interna le puede llevar a una posición normal. El médico le coloca después la mano opuesta sobre la cabeza del húmero y le aplica una fuerza dirigida posteriormente. Entonces hace efectuar al brazo una rotación externa máxima. Se considera que este examen es positivo mientras la rotación externa se mejore gracias a la fuerza dirigida posteriormente y que los síntomas disminuyen. Cuando se retira la mano que estabilizaba la articulación, los síntomas reaparecen generalmente de manera más pronunciada y el paciente demuestra una relajación inmediata. Igualmente podemos efectuar esta prueba de traslado del hombro al colocar la mano detrás del húmero, pero esto habitualmente no es necesario. Se comparan los dos hombros para asegurar que esta prueba no es positiva más que por el hombro afectado. Este test de comparación de los hombros puede resultar difícil en los nadadores o atletas que utilizan que utilizan los dos brazos para efectuar movimientos por encima de la cabeza. Figura 4.7 Examen de recentraje traslado del hombro. Figura 4.8 Examen de aprensión del hombro. Figura 4.9 Prueba de lesión de tipo SLAP: a) dolor provocado por una flexión isométrica contraria al hombro con rotación interna, b) ningún dolor con flexión isométrica contrariará al hombro con rotación externa. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El tratamiento de estos problemas debe hacer hincapié sobre la rehabilitación. El objetivo principal será corregir los desequilibrios de la amplitud de movimiento, de la resistencia y del control propriocentivo del hombro mismo. Generalmente hay que prescribir analgésicos para que la rehabilitación sea eficaz (antiinflamatorios por vía oral y algunas veces inyección de corticoesteroides en el espacio subacromial). Cabe insistir en el hecho de que ningún medicamento puede reemplazar la rehabilitación y que no se les prescribe más que para facilitar este proceso. El atleta deberá suspender temporalmente la actividad deportiva responsable del problema y practicar un entrenamiento continuo u otro tipo totalmente diferente de ejercicio que le permita mantenerse en condición física. Asimismo, es conveniente examinar la técnica que emplea para efectuar estos movimientos por encima de la cabeza con el fin de encontrar los mejores métodos posibles de rehabilitación. Si el problema se soluciona antes de que llegue a ser muy grave, un programa corto permitirá al atleta reiniciar rápidamente su actividad deportiva. Por desgracia, la mayor parte de los atletas esperan a menudo mucho tiempo antes de consultar a un médico, y en este caso la rehabilitación eficaz puede durar semanas o incluso meses antes de la vuelta a la actividad deportiva. En los casos en que la rehabilitación no aporte ninguna mejora, habrá que efectuar una evaluación y un tratamiento de artroscopia. Con esta técnica se identifican generalmente los problemas siguientes: laxitud más importante en el hombro afectado que en el otro, patología labral anterior o posterior que implique la inserción del tendón o del bíceps (lesión del tipo SLAP), y problemas parciales en el espesor de la superficie humeral de la cabeza de - 154 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 los rotatores. Con frecuencia, se encuentra una combinación de estos problemas en los atletas que efectúan movimientos por encima de la cabeza de manera repetitiva. El tratamiento por artroscopia comprende la reparación de los tejidos labrales dañados y la corrección de la laxitud capsular (si existe alguna). Esta patología se descubre en los rotadores está en un estado próximo a la lesión total del hombro. Si este no fuera el caso, se elaboraría un programa de rehabilitación que haría desaparecer el problema. Después de una reparación quirúrgica de este tipo hay que contar con unos seis meses antes de que el atleta pueda reiniciar su actividad deportiva. Caso clínico - Síndrome del lanzador de béisbol Un lanzador de béisbol de 18 años se queja de un dolor recurrente en el hombro derecho (dominante). Dos temporadas antes había notado que los dolores empezaban a hacer su aparición hacia el final de cada partido, sobre todo cuando efectuaba más de 100 lanzamientos. Al final de la temporada, se cansaba con más rapidez, perdía con facilidad el control de la pelota y pedía ser reemplazado con mayor rapidez que anteriormente. Se ha recuperado muy bien durante la pretemporada y para compensar estas dificultades precedentes ha efectuado un programa de fortalecimiento muscular (incluidos los ejercicios de musculación con pesos muy pesados). Desde el inicio del programa siguiente, ha tenido dificultades de control y de velocidad de lanzamiento. Su rendimiento disminuye tanto que el entrenador lo ha retirado de la primera rotación y le ha hecho volver como reemplazante en medio del patido. Como su hombro le dolía tanto que le impedía lanzar, ha decidido consultar a un médico. Comentario El diagnóstico diferencial comprende: a. “síndrome del lanzador de béisbol” b. subluxación anterior reincidente c. problemas en los rotadores d. lesión del nervio supraescapular e. “impingement interno” Se le ha prescrito el uso de antiinflamatorios para disminuir los dolores y los síntomas de luxación. Igualmente se le ha prescrito un programa de fortalecimiento de la cabeza de los rotatores empezando por ejercicios de rotación lateral y aumentando hasta el punto donde ha podido efectuar los ejercicios de fortalecimiento del movimiento de lanzamiento. En conjunción con un programa de ejercicios contrarios, se puede utilizar el método de electroestimulación sobre los músculos del hombro anterior. Asimismo, se ha podido mostrar a este atleta ejercicios de propriocepción con una composición de endurecimiento. Por ejemplo, el atleta ha podido coger un balón de baloncesto contra la pared un poco alejada y cogerlo y volverlo a lanzar con la misma mano. El atleta ha reiniciado progresivamente los lanzamientos de béisbol pero ha incluido en su entrenamiento normal un programa de estabilización muscular. No ha podido reiniciar los partidos de esta última temporada. Ha sufrido un examen de control en la pretemporada, tres meses más tarde. El hombro no presentaba ningún signo de luxación y los desequilibrios de potencia y de rotación se habían corregido. Se ha organizado una reunión con el entrenador de los lanzadores para hablar de problemas de técnica y subrayar la utilización de las - 155 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En el momento del examen inicial, el hombro le dolía bastante y presentaba signos de luxación. Se nota una debilidad de la rotación externa y la elevación de un plan escapular. El examen de recentraje ha sido positivo y el atleta presentaba los signos típicos del aumento de la rotación externa y la disminución de la rotación interna en relación al hombro opuesto. Su amplitud de movimiento general era normal. Se piensa que este atleta sufre del síndrome de lanzador de béisbol, lo que es un diagnóstico no específico cuya patología se puede incluir en los problemas parciales del espesor de la cabeza de los rotatores, una inestabilidad sutil, problemas labrales superiores o una combinación de estas dos lesiones. extremidades interiores y de la fuerza del tronco para los lanzamientos. Durante la pretemporada, este atleta ha seguido un programa de rehabilitación, fortalecimiento y estiramiento que le han permitido trabajar esta técnica. Ha vuelto a jugar en la temporada siguiente y ha podido mantener su velocidad de lanzamiento y su control de la pelota perfectamente. El mismo escenario hubiera podido tener como resultado la imposibilidad del retorno a la actividad deportiva y la necesidad de una artroscopia. En este caso, los ultrasonidos o el IRM son a veces útiles para identificar la patología específica pero es absolutamente esencial que unas relaciones de comunicación claras y directas se instauren entre el médico, el cirujano y el radiólogo. Mientras esto no sea posible o la radiología no permita analizar un cliché de IRM del hombro, esta técnica no clarificará el problema ya que da muchos resultados falsos negativos o positivos. 4. Lesión de la unidad músculo/tendón: tendinopatía de hombro (impingement) 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El concepto de “impingement” de hombro en los atletas ha evolucionado radicalmente durante los últimos 10 años. Toda una serie de estas manifestaciones, desde la inflamación y las lesiones parciales hasta la ruptura total de la cabeza de los rotatores (asociado a un pinzamiento entre la cabeza del húmero y el arco acromiocoracoideo), no se aplica necesariamente en el caso del atleta lesionado. El “impingement” es muy a menudo un fenómeno dinámico o secundario. Los atletas, tienen a menudo una pérdida de control muscular de la cabeza humeral. En lugar de una reducción específica del espacio articular, es más bien el húmero el que sufre una traslación superior y pinza las estructuras tendinosas contra el arco acromiocoracoideo. El concepto de “impingement” interno se ha demostrado recientemente: este fenómeno ocurre en el momento de la abducción y a los extremos de la rotación externa mientras la cabeza del húmero y el glenoide posterosuperior se unen, pinzando también el tendón del bajo espinal. No se encuentra generalmente este tipo de incidencia, asociada a una rotación externa excesiva y a lesiones capsulares, más que en los atletas que participan en deportes que exigen movimientos repetidos por encima de la cabeza. En este las estructuras tendinosas que hay alrededor del hombro se perciben como elementos estabilizantes. Todo fallo de su funcionamiento coordinado o sinergia provoca una inestabilidad sutil (como lo hemos explicado anteriormente para el tema del hombro del lanzador). Los tendones pueden igualmente romperse después de una sobrecarga articulatoria o un traumatismo grave. Este fallo puede provocar una tendinopatía intrínseca y una ruptura parcial o total del espesor de la superficie articular. - 156 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Caso clínico - tendinopatía de hombro (impingement) Un jugador de golf de 53 años y diestro se prepara para lanzar su pelota a la salida del terreno y se encuentra a 175 metros del verde. Intenta sacar la pelota de la hierba con ayuda de un palo Nº 4 pero falla su golpe y arranca una gran parte de la tierra. Siente inmediatamente un dolor en el hombro izquierdo (su hombro de ataque). Continúa el partido pero este dolor aumenta progresivamente de intensidad hasta el punto que debe abandonar el juego. Durante la noche el dolor ha empeorado muchísimo. El jugador, al tener dificultad para levantar el brazo decide consultar un médico días más tarde. En el examen, se queja de dolores en la región anterosuperior del hombro izquierdo. No puede dormir apoyado sobre ese lado. Declara no tener ningún antecedente de dolor en el hombro, aunque haya tenido durante estos últimos años algunos dolores intermitentes en consecuencia. Ha tomado antiinflamatorios que le habían ayudado a paliar el dolor. Su estado de salud en general es bueno. El examen no revela ninguna anomalía. Se nota una sensibilidad en la región anterosuperior debajo de la cabeza de los rotatores. La amplitud de movimiento es normal aunque tenga dificultades al levantar el brazo al nivel escapular. Este problema provoca un ritmo escapulo-humeral anormal. Es evidente que el paciente resiente el dolor cuando el hombro está en abducción en un arco comprendido entre 60 y 120º. Se nota una debilidad en la elevación al nivel escapular con una disminución de la rotación externa asociada a dolores ligeros. La rotación interna es normal. Los exámenes de traslación están dentro de las normas. Tiene todos los síntomas de“impingement”. El examen del cuello y el estado neurovascular distal son normales. Comentario El diagnóstico diferencial comprende: a. rotura del manguito rotador b. tendinopatía del manguito rotador c. tendinopatía calcificante del manguito rotador Se seguirán los exámenes para intentar identificar si se trata de una rotura total o no del espesor del manguito rotador. Se confirmará esta patología por arteriograma, por exámenes de IRM o ultrasonido. En esta situación, los corticoesteroides son inútiles, y se empleará un tratamiento agresivo. Si el paciente goza de buena salud, se practicará una reparación quirúrgica del manguito rotador. Una reparación del tendón permite generalmente evitar la retracción crónica de la unidad muscular/tendón y la atrofia y la pérdida de funcionamiento que le podrían ocasionar. Después de una intervención de este tipo, la duración de recuperación es de seis meses, pero el pronóstico es generalmente excelente, con la reintegración total a la actividad deportiva. Esta misma circunstancia puede ocurrir sin la rotura del manguito rotador (simple lesión de esta región). Si es el caso, se prescribirá un período de modificación de la actividad, el empleo de antiinflamatorios no esteroides e - 157 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Se emplean diferentes términos para describir los síntomas y los signos del paciente y entre otros la tendinitis del manguito rotador, bursitis, tendinopatía y rotura del manguito rotador. Es esencial reconocer que este jugador presenta probablemente un cambio tendinoso debido a la edad y a una sobrecarga articular y que sufre una lesión del manguito rotador, probablemente a nivel del tendón del supraespinal. La inyección de una anestesia local en la región subacromial disminuye normalmente el dolor y hace desaparecer los signos más fuertes. De todas maneras, se nota una debilidad en el caso de ruptura total o parcial del tendón del manguito rotador. Y es después de una inyección local de anestesia en la región subabdominal que podremos distinguir una debilidad verdadera de una debilidad liada al dolor. igualmente quizás la inyección de corticoesteroides con el fin de aliviar el dolor, después una rehabilitación del manguito rotador. Distinguir la rotura del manguito de los rotatores de una tendinitis o de una tendinopatía de esta región puede ser muy difícil. Aunque el dolor ha desaparecido y la potencia muscular ha vuelto a la normalidad, una inyección subacromial de xilocaína es a menudo muy útil. Esto indicaría que no existe ningún perjuicio serio en el manguito rotador. La curación total exige una rehabilitación y un programa de fortalecimiento muscular de esta región. Si esto no se efectúa el pronóstico seguirá siendo débil. 5. Articulación acromioclavicular En este ámbito del deporte, las lesiones de la articulación acromioclavicular (A-C) son muy frecuentes. Discutiremos a continuación los tres tipos más corrientes con ayuda de un ejemplo. Caso clínico - Luxación de la articulación acromioclavicular Un jugador de fútbol de 25 años salta para dar a un balón. Entra en contacto con el portero del equipo contrario y cae sobre la punto de su hombro dominante derecho. Siente un dolor inmediato y una sensación de rotura en la parte superior del hombro. No puede reiniciar el juego. El entrenador lo examina en el campo y nota una deformación evidente en la región de la articulación A-C. Se le envía inmediatamente al médico que nota una deformación de la articulación A-C con proeminencia de la clavícula distal. las radiografías eliminan la posibilidad de una fractura, pero muestran que la clavícula y el acromio no están cara a cara y que hay por lo tanto una luxación de la articulación A-C. Comentario El diagnóstico diferencial es el siguiente: a. subluxación/torcedura de la articulación A-C b. luxación de la articulación A-C c. fractura de la clavícula 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Para los problemas de la articulación A-C se efectúan generalmente las radiografías con pesos y sin ellos en un solo plano, (excepto en uno de los casos de incidencias), pero esto no permite una evaluación adecuada de esta región desde el punto de vista radiológico. Habrá que tomar un cliché perpendicular a la incidencia antero-posterior. Este perfil axilar permite evaluar la articulación A-C a 90º de los clichés típicos e identificar si la clavícula ha sufrido un desplazamiento posterior con respecto al acromio. Se harán imágenes similares del hombro no lesionado con pesos. Se clasifican las lesiones de la articulación A-C en tres grupos: a) esguince menor de los ligamentos acromioclaviculares, 2) subluxación de la articulación con daño parcial de los ligamentos conoides y trapezoides, 3) ruptura total de todas las estructuras ligamentarias y luxación del hombro. El tratamiento no quirúrgico comprende la protección del hombro con un estabilizador o equivalente hasta que todos los síntomas hayan desaparecido. Después se efectuará una rehabilitación al atleta antes de la reanudación de su actividad deportiva (como en los casos descritos precedentemente). Se evitará la abducción cruzada mientras los dolores estén presentes. Mientras la curación no sea total se modificará el equipamiento deportivo o se protegerá el hombro del atleta con un estabilizador fabricado a medida. En caso de que no requiera ninguna intervención quirúrgica, el inicio del funcionamiento de la articulación se efectúa de manera normal, aunque haya algunas veces secuelas a largo plazo (dolores en esta región y - 158 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 problemas de inestabilidad). Si este el caso, se podría tratar una resección de la clavícula con reconstrucción de la articulación. Esta intervención quirúrgica se puede efectuar de diferentes maneras pero todas ellas presentan complicaciones importantes. Caso clínico - Osteolisis de la articulación acromioclavicular Un halterófilo de 30 años se presenta en la consulta a causa de dolores cada vez más importantes en la región superior de su hombro dominante. Practica este deporte desde hace 5 años. Declara no haber tenido ninguna lesión pero estos dolores han empeorado lentamente hasta el punto de que ya no puede seguir un entrenamiento normal. Ha tenido problemas al efectuar levantamientos de peso, sobre todo los desarrollados detrás de la nuca. Ha descrito estos síntomas como dolores que vienen algunas veces agudos encima del hombro. Admite tener dificultades para dormir. El examen, ha identificado el punto de máxima sensibilidad a nivel de la articulación A-C, en la extremidad de la clavícula. El resto del examen está dentro de las normas. Las radiografías revelan cambios menores en la extremidad distal de la clavícula y una escintigrafía ósea revela una movilización más elevada de esta región. Comentario El diagnóstico diferencial comprende: a. osteólisis de la extremidad distal de la clavícula b. artrosis de la articulación A-C c. tendinopatía del manguito rotador Las radiografías revelan una erosión (osteólisis) de la extremidad de la clavícula. Estos resultados no son una prueba, la escintigrafía ósea ha dado mejores indicaciones. El caso precitado es un ejemplo típico de osteolisis de la extremidad distal de la clavícula. Este problema quizás puede ser la consecuencia de un traumatismo directo (torcedura acromioclavicular de nivel 1) o de microtraumatismos repetidos provocados por el entrenamiento con pesos. El tratamiento comprende reposo, aplicación de hielo y la toma de antiinflamatorios. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Los corticoesteroides están contraindicados ya que provocan un aumento del proceso de osteólisis. Es esencial modificar la técnica de musculación con el fin de evitar los ejercicios en los cuales el hombreo esté en elevación o abducción de más 90º. El tiempo de rehabilitación puede oscilar entre 3 y 12 meses. Si el problema persiste, o el atleta no puede parar su actividad durante un largo período, se podrá efectuar una resección de la extremidad externa de la clavícula por artroscopia o por una pequeña incisión. Estos métodos dan los dos buenos resultados. - 159 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Caso clínico - Artritis de la articulación acromioclavicular Una jugadora de tenis (40 años, en buena salud, diestra) se presenta en la consulta del médico a causa de dolores anteriores en el hombro derecho. Ha notado que éstos son cada vez más pronunciados cuando arregla su jardín los fines de semana. Cuando juega al tenis durante la semana siente dolores persistentes en el hombro que son cada vez más pronunciados después de sus entrenamientos y sobre todo por la noche. Indica que provienen de la región superior del hombro. Parece no tener ningún síntoma asociado. Como este problema ha empeorado progresivamente durante las últimas semanas ha decidido consultar a su médico. El médico procede al examen y no nota ningún problema cervical asociado no pérdida de amplitud de movimiento del hombro. La jugadora no siente ningún dolor mientras cruza el brazo en abducción sobre el tórax. El dolor está localizado en la articulación A-C en un arco de 120 a 180º de incidencia coronaria. El resto de los exámenes de resistencia no revelan más que una sensibilidad de la articulación A-C. Las radiografías revelan modificaciones artríticas degenerativas de esta región. Comentario El diagnóstico diferencial comprende: a. artritis/artrosis de la articulación A-C b. osteólisis de la extremidad distal de la clavícula c. tendinopatía del manguito rotador 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Los problemas de artritis en la articulación A-C son muy corrientes en las personas de 40 o 50 años pero las radiografías no revelan a menudo nada. Cuando los síntomas de artritis hacen su aparición, se aplica generalmente le tratamiento no quirúrgico clásico: calentamiento antes del ejercicio y aplicación local de hielo después de esfuerzos musculares de la región. La toma de antiinflamatorios y la inyección de corticoesteroides en la articulación pueden ayudar mucho a resolver este problema. Si este tratamiento no quirúrgico no es eficaz, se podrá pensar en la resección de la extremidad de la clavícula. 6. Fracturas Las fracturas en la cintura torácica no son raras en los jóvenes o en las personas cuyo crecimiento no haya todavía terminado. (Se nota igualmente una incidencia importante en las personas mayores, pero en este caso no tienen ninguna relación con el deporte.) El estudio del caso siguiente ilustra este tipo de lesiones. Caso clínico - Fracturas en la cintura torácica Un jugador de hockey sobre hielo de 22 años y en buena salud es empujado de lado y su hombro entra en contacto con la balaustrada. Siente un dolor inmediato y debe abandonar la pista de patinaje. El médico que le examina en los vestuarios nota una sensibilidad importante en medio de la clavícula y una deformación de esta región. Las radiografías confirman una fractura con ligera fragmentación de la clavícula. Para intentar conservar la longitud de la clavícula y efectuar la aposición de fragmentos óseos se decide inmovilizarle el hombro con ayuda de una banda en forma de ocho durante 3 ó 4 semanas. Al final de las 4 semanas, las radiografías indican una recuperación parcial. Se recomienda que evite todo contacto durante 12 semanas. - 160 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Comentario El diagnóstico diferencial comprende: a. fractura de la clavícula b. luxación de la articulación A-C Las fracturas de la clavícula no son raras en los jóvenes y se curan generalmente sin problemas si se evita agravarlas con una recaída. Aunque ocurre a menudo que estos atletas se sienten rápidamente en forma para reiniciar su actividad deportiva después de cuatro semanas solamente, hay que tomar mínimo tres meses de tiempo para que los fragmentos vuelvan a su estado normal. Mientras, es esencial iniciar un programa completo de rehabilitación con el fin de mantener la amplitud de movimiento y restaurar la potencia y el rendimiento durante este período de recuperación. Algunas veces ocurre que la fractura está muy fragmentada y los trozos óseos provocan una tensión en la piel que recubre la fractura. En este caso, se asegurará de colocar una pañuelo en forma de ocho para disminuir esta tensión. En los casos raros de fractura abierta, se efectuará una reducción abierta. Si podemos asegurar los servicios de un cirujano ortopedista, la reducción abierta de la fractura y su apoyo interno con ayuda de una placa permitirán a los atletas profesionales reiniciar su deporte de contacto después de 3 ó 4 semanas. Se retirará esta placa al final de la temporada. Las fracturas de la clavícula que se producen próximas a la articulación acromioclavicular se resuelven difícilmente, en particular si están cerca de los ligamentos coraco-claviculares. En este caso, todo el peso del brazo tiende a separar las partes de la fractura y provocar una malunión, un tiempo largo de consolidación o una desunión. Si no se puede mantener adecuadamente la reducción con ayuda de un estabilidad del hombro, se deberá considerar una reparación quirúrgica. Los otros tipos de fractura del hombro son relativamente raros en los atletas. En los niños, las fracturas proximales del húmero son corrientes y se las trata generalmente de modo no operatorio. En la mayor parte de los casos se curan rápidamente y no dejan ninguna secuela. Las fracturas asociadas a las luxaciones implican generalmente tuberosidad del húmero. Si se pueden reducir estas últimas de manera adecuada la intervención quirúrgica no será necesaria. Si hay en cambio un desplazamiento importante (generalmente de más de 1 cm), habrá que pensar una reducción quirúrgica y una fijación artificial de la fractura. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético B. Codo 1. Síndrome agudo de codo de tenista Caso clínico - Síndrome agudo de codo de tenista Un jugador de tenis amateur de 40 años experimentó un repentino dolor en la parte lateral del codo derecho al golpear la pelota en una volea. Siguió jugando, pero aproximadamente una hora más tarde advirtió un creciente dolor e incomodidad en la cara lateral del codo derecho, con dolor cuando trataba de flexionar dorsalmente la muñeca. Había experimentado el mismo dolor previamente en las últimas seis semanas. La exploración clínica específica reveló inflamación menor sobre la región epicondilea lateral, con marcada sensibilidad dolorosa en un punto. Se producía dolor con la extensión resistida de la muñeca. El codo tenía movilidad completa y se observó movilidad total e indolora en región cervical y hombro. No había deficiencias neurovasculares en la extremidad distal. Las radiografías de la zona no revelaron anomalías óseas. - 161 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Comentario El diagnóstico diferencial del dolor epicóndileo lateral abarca a. cuerpo suelto dentro de la articulación del codo b. degeneración radiocapitelar c. pinzamiento nervioso interóseo posterior d. síndrome de orificio torácico e. espondilosis cervical de C6 con irritación de la raíz f. síndrome agudo de codo de tenista Una exploración clínica detallada tratará de establecer si el dolor procede de la región humeroepicondilar lateral, de la región del capitellum o de la propia cabeza del radio. La palpación de crepitación dentro de la articulación podría constituir un dato indicador de degeneración de la extremidad superior del radio. Es preciso efectuar un examen neurológico detallado para determinar si hay alteración de la sensibilidad en algún dermatoma específico (como en la distribución de C6) o cualquier alteración en la distribución nerviosa periférica. El pinzamiento nervioso interóseo posterior produciría considerable debilidad, sobre todo en los extensores de los dedos, pero ningún cambio sensorial. En las radiografías del codo es posible observar cuerpos sueltos intraarticulares, una degeneración de la cabeza del radio previa o cambios dentro de la articulación o el epicóndilo humeral lateral. Es preciso efectuar radiografías de la columna vertebral si se sospecha que el dolor procede de esa localización. Si se establece que el dolor en el codo se debe a la presencia de cuerpos sueltos dentro de la articulación, el problema se soluciona a menudo con su eliminación mediante artroscopia. Al observar un punto de sensibilidad dolorosa sobre el epicóndilo lateral, dolor irradiado hacia el origen del extensor común y ausencia de otros signos o síntomas, se formuló en el caso del ejemplo el diagnóstico de codo de tenista agudo. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El tratamiento inicial consistió en reposo hasta el alivio del dolor y control de la inflamación mediante antiinflamatorios y masajes con hielo tres veces al día. Figura 4.10 Codo de tenista - 162 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Entre las modalidades de la primera fase de tratamiento cabe destacar: ultrasonido emitido con dosis mínima, terapia por corriente interferencial y electroestimulación muscular. Se puede reducir el dolor agudo con ayuda de un vendaje elástico o una muñequera. Una semana después de la lesión está jugadora ha comenzado un programa de ejercicios isométricos y amplitud de movimientos de la muñeca y el codo. A medida que desaparecía el dolor, se fueron añadiendo ejercicios de extensión concéntricos y excéntricos de la muñeca (Figura 4.18) y ejercicios para fortalecer la fuerza de agarre utilizando una esponja mojada. Una vez que dolor desapareció y hubo una mejoría de la amplitud de movimiento, se introdujo un programa de estiramiento de muñeca y antebrazo (Figura 4.11). Durante la fase inicial del tratamiento, la atleta mantuvo su sistema cardiovascular mediante una programa de bicicleta. Figura 4.11 a) estiramientos del flexor derecho de la muñeca y b) de los extensores Si los síntomas hubiesen persistido y una vez que las otras posibles causas de dolores laterales del codo hubiesen sido descartadas, habrá que considerar el uso de inyecciones locales de corticosteroides. Si después de una serie de tres inyecciones con intervalos de dos semanas no se observan mejorías, será preciso pensar en la intervención quirúrgica (en los casos extremos de epicondilitis lateral). - 163 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Tres semanas después de la lesión, la jugadora siguió un programa que incluía ejercicios específicos para su deporte (golpe derecho y revés). Se le prescribieron ejercicios de propriocepción que incluían un aumento progresivo de ejercicios de fortalecimiento de las extremidades superiores. Para reducir la presión sobre el extensor lesionado durante el regreso a la actividad deportiva, se le vendó la muñeca. Se corrigió su golpe de revés para generar una mayor fuerza con sus extremidades inferiores y tronco, asimismo se le recomendó ajustar la tensión de las cuerdas de su raqueta. Se midió el tamaño de su puño y se comprobó que era adecuado (midiendo la longitud del dedo anular desde la base hasta el extremo). La deportista respondió bien al tratamiento conservador y, con la utilización de un dispositivo especial para codo de tenista, pudo volver a jugar al tenis sin experimentar dolor alguno en seis semanas. 2. Luxación de codo Caso clínico - Luxación de codo Un jugador de fútbol de 24 años fue derribado mientras trataba de pasar entre dos defensas. Cayó directamente sobre el extremo del codo. Enseguida experimentó considerable dolor en la articulación y la inflamación comenzó de inmediato. No podía flexionar o extender activamente el codo a causa del dolor. Al principio notó sensibilidad alterada difusa de carácter leve en la mano. Más adelante, esta sensación se volvió más definida, con sensibilidad decreciente al tacto y a los pinchazos en el borde cubital de la mano. No había lesiones cutáneas importantes en la región del codo. Como primera medida el brazo fue inmovilizado y el paciente fue trasladado del campo de juego a la enfermería. El examen del codo reveló deformidad evidente y considerable inflamación. Había notable crepitación al tratar de mover la articulación, que seguía siendo extremadamente dolorosa. Todo indicaba que se había producido una fractura. El examen neurovascular reveló una leve disminución de la sensibilidad en la distribución del nervio cubital, pero los nervios medio y radial parecían normales. El pulso radial distal era normal. Comentario El diagnóstico diferencial abarcaría a. fractura de holécranon b. luxación o luxación con fractura de la articulación del codo c. fractura condilar del húmero distal d. fractura supracondilar del húmero e. luxación del codo con fractura de Galeazzi f. fractura de la cabeza del radio Antes de tomar radiografías, es importante inmovilizar el codo en posición de máxima comodidad. También es importante continuar con el seguimiento de la función neurovascular de la extremidad distal y asegurarse de que está más afectada de lo que parece. El examen radiológico permitirá visualizar todos los huesos de la articulación del codo. Las dislocaciones deberían reducirse después de una examen radiológico. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Toda fractura producida en las proximidades de la articulación del codo, sobre todo en el deportista joven, requiere habitualmente reducción abierta y fijación interna, para garantizar una adecuada recuperación de la anatomía ósea y disminuir al mínimo las probabilidades de osteoartritis. Es importante examinar la anatomía ósea de los epicóndilos del húmero distal, el holécranon, la cabeza del radio, la articulación radiocubital superior y la articulación radiohumeral. Las dislocaciones del codo sin fracturas asociadas con frecuencia pueden resolverse sin intervención quirúrgica. Después de una fractura ósea o de una dislocación de la articulación del codo, es importante recuperar los grados de movilidad lo antes posible. Esto puede producir una deformidad de flexión fija y una posible pérdida de la flexión completa de la articulación, por la formación de tejido blando cicatrizante alrededor del codo, y/o de la osificación heterotópica. La recuperación completa de movilidad es extremadamente poco común después de una lesión grave de la articulación del codo. Una complicación corriente de los traumatismos leves repetidos del codo es la bursitis de holécranon, manifestada por inflamación recurrente sobre el extremo del codo. En las fases relativamente inactivas, a menudo parece como si hubiera cuerpos sueltos dentro de la bolsa del holécranon. La bolsa del holécranon se puede inflamar considerablemente, hasta alcanzar el tamaño de una bola de golf o incluso más. Si esto sucede, puede ser necesario recurrir a la aspiración. Si el problema se vuelve recurrente, puede estar indicada la escisión de la bolsa del holécranon. - 164 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.12 Fractura de holécranon A partir de los hallazgos clínicos y radiológicos, se diagnosticó al jugador de fútbol fractura de holécranon. Fue ingresado en el hospital, donde fue sometido a reducción abierta y fijación interna del holécranon. Una vez curada la herida, se le permitió empezar a correr, ir en bicicleta y hacer ejercicios de fortalecimiento en la extremidad inferior. Se instituyó fisioterapia, con la función principal de recuperar la movilidad. Se inició entonces el fortalecimiento de los músculos del antebrazo, bíceps y tríceps. A las cinco semanas, había recuperado 15 grados de extensión y 20 grados de flexión. A las seis semanas se reincorporó al deporte activo, con una protección gruesa de espuma colocada por dentro de una codera normal. El codo se inmovilizó con un yeso durante una semana, que se reemplazó por una ortosis articulada con un bloqueo. Seis semanas después de la lesión, se recomendó al jugador de fútbol que no utilizase de manera constante la ortosis y que realizase ejercicios de estiramiento con el bíceps, tríceps (Figura 4.15), y antebrazo (Figura 4.11). Más tarde se añadieron al programa ejercicios concéntricos y excéntricos del codo y la muñeca. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético - 165 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.13 Ejercicios isométricos de la muñeca derecha (la flecha indica la fuerza aplicada contra la resistencia) 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.14 Ejercicios isométricos del codo izquierdo (la flecha señala la fuerza aplicada contra la resistencia) Figura 4.15 Estiramiento del tríceps. El entrenamiento propioceptivo se volvió a introducir seis semanas después de la lesión que constaba de ejercicios de levantamiento de pesas de la extremidad superior y otros ejercicios deportivos específicos como correr, lanzar, pasar y golpear el balón. Se le permitió a este jugador de fútbol reincorporarse a su ritmo de vida normal ocho semanas después de la lesión. - 166 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 3. Codo de lanzador Caso clínico - Codo de lanzador Un lanzador de béisbol de 29 años viene a la consulta porque desde hace 3 meses tiene dolores en el codo cuando lanza la pelota. No se ha lesionado, pero ha resentido una parestesia de las dos falanges cubitales al efectuar los lanzamientos. El examen da los resultados siguientes: contractura de 10º en flexión, flexión total, pronación y supinación y dolores mediales al final de la extensión. Se nota el signo de Tinel para el nervio cubital al nivel del codo pero ningún déficit motriz o sensorial. Un estrés en el valgus provoca dolores mediales al final de la extensión, pero no hay ninguna inestabilidad notable. Comentario El diagnóstico diferencial comprende: a. carga de la extensión en valgus b. desgarro del ligamento colateral mediano c. desgarro común del origen del tendón de flexión/pronación d. nervio cubital e. síndrome de la traversal toracobraquial f. radiculopatía cervical (C8) Mientras que la epicondilitis aguda (codo del tenista) se produce generalmente en relación con la epicondilitis humeral lateral, los mismos síntomas se pueden presentar en la epicondilitis humeral interna. Se ha llamado a este problema “codo del golfista” pero también puede afectar a los lanzadores de jabalina, a los jugadores de tenis y a todos los atletas que practican deportes de lanzamientos. Aparece cuando, en el curso del movimiento de lanzamiento, se lleva rápidamente el brazo hacia atrás y después se le proyecta hacia delante. El resultado produce una fuerza anormal en el valgus en el origen del músculo flexor común (epicondilitis interna, ligamento colateral mediano y/o nervio cubital). El tratamiento de los problemas epicondilianos internos es muy parecido al de los problemas laterales, pero es esencial añadir una modificación de la técnica de lanzamiento. Las lesiones de los ligamentos colaterales medianos se curan con ayuda de reposo, aplicación de hielo, toma de antiinflamatorios y modificación de la técnica de lanzamiento. En ciertos casos se efectúa una reconstrucción de los ligamentos. El nervio cubital también puede estar pinzado en el codo o en el canal de Guyon de la muñeca, en particular en los atletas que ejercen presión sobre la muñeca en dorsiflexión (gimnastas, ciclistas). Una vez identificado el lugar del pinzamiento se puede a menudo tratar con una tablilla. Para reducir el edema, se prescribirán antiinflamatorios. Si no es suficiente, se planteará una exploración quirúrgica y una neurolisis. - 167 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Hay que poner atención a la presencia del nervio cubital que se encuentra detrás del epicondilo humeral interno. En efecto, esta posición del nervio cubital puede llevar consigo una irritación y provocar síntomas de debilidad en los músculos cubitales flexores profundos, así como una modificación de las sensaciones en el borde cubital de la mano, el quinto dedo y una parte del cuarto. A veces es posible provocar un signo de Tinel positivo y señalar, a la flexión, una subluxación del nervio cubital fuera de su surco. Figura 4.16 Resultados de la repetición de estrés en valgus sobre el codo. La sobrecarga de extensión en valgus hace referencia a una condición donde hay una incidencia de las estructuras en la foseta olecraniana del húmero distal durante la extensión del codo, se habla de sobrecarga de extensión en el valgus. Este problema se produce cuando el pico de la olecrana entra en la foseta olecraniana. La causa de este problema puede ser la presencia de osteofitos sobre el olecrano y/o en la foseta. La hipertrofia de los tejidos blandos (por ejemplo, cápsula articulatoria, cojinete adiposo) puede tener por resultado de lesión de estas estructuras entre la olecrana y la foseta olecraniana al final de la extensión. Una tomodensitometría informatizada y/o un IRM pueden identificar las estructuras responsables de esta sobrecarga de la extensión en valgus. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En el caso del jugador de béisbol de 29 años se ha establecido el diagnóstico de síndrome de sobrecarga de la extensión en valgus, y se le ha prescrito reposo, hielo y antiinflamatorios. Se le ha enviado a un fisioterapeuta que ha iniciado una electroterapia (ultrasonidos, láser y corrientes interferenciales). Se le han hecho efectuar inmediatamente ejercicios isométricos y ejercicios activos de amplitud de movimientos de la muñeca y el codo. Una semana más tarde, ha comenzado los estiramientos del bíceps, del tríceps y de los músculos extensores y flexores pronadores comunes. Ha comenzado inmediatamente un fortalecimiento muscular del manguito de los rotatores, y tres semanas después de su lesión, se le han añadido ejercicios concéntricos y excéntricos de la muñeca y del codo. Cuando ha sido capaz de hacer levantamientos de peso completos con las extremidades superiores, se le ha hecho efectuar ejercicios de propriocepción (flexiones murales, tracciones verticales y ejercicios de carga de las extremidades superiores con un balón de fisioterapia). Seis semanas después de su lesión se le ha autorizado a reiniciar su actividad deportiva y a efectuar ligeros movimientos de lanzamiento, en un principio sin la pelota. Ha aumentado progresivamente la longitud de sus lanzamientos del campo interior al campo exterior. Después ha reiniciado su actividad normal de lanzador, al principio con 10 y 15 lanzamientos, aumentando después el número en cada sesión. Se le ha sugerido modificar la técnica a fin de servirse mejor de los músculos del tronco y de los extensores de las caderas. Se le ha animado a efectuar lanzamientos por encima de la cabeza más que de costado. Ha podido retomar su actividad deportiva 8 semanas después de haber consultado al médico. - 168 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 C. Muñeca y mano 1. Fractura distal del radio Caso clínico - Fractura distal del radio Una gimnasta de 13 años estaba realizando su programa de ejercicios libres. Resbaló al saltar y cayó sobre el brazo izquierdo extendido. Inmediatamente experimentó considerable dolor y advirtió deformidad en la mano y la muñeca izquierdas, con incapacidad de flexionar dorsalmente la muñeca. La exploración física reveló deformidad del radio distal en la articulación de la muñeca, con intenso dolor al tratar de mover la zona. El examen neurológico demostró función normal de los nervios radial, medio y cubital. El pulso radial estaba presente y era normal. Comentario Para el diagnóstico diferencial en este caso, habría que tener en cuenta las siguientes posibilidades: a. esguince agudo de muñeca b. fractura de muñeca c. luxación carpiana d. lesión epifisiaria Inicialmente, esta lesión fue tratada con inmovilización, para proteger la muñeca y prevenir nuevas lesiones. Se aplicó una bolsa de hielo para reducir la inflamación de los tejidos blandos y aliviar el dolor. La gimnasta fue enviada de inmediato a un departamento de urgencias con instalaciones de rayos X. La radiografía reveló fractura del radio distal con 15 grados de angulación y desplazamiento dorsal del fragmento distal. Es una lesión común. En personas jóvenes, esta fractura suele producirse en la región de la placa epifisiaria. Se han descrito cinco tipos distintos de fractura en relación con lesiones epifisiarias. Cada tipo de fractura se asocia con determinados riesgos, según la anatomía de la línea de la fractura, En los casos en que la placa epifisiaria se ha cerrado y se produce una fractura del radio distal, la lesión se denomina fractura de Colles. Con poca frecuencia, también se observa fractura de la apófisis estiloides del cúbito. Figura 4.17 Fractura de Colles. - 169 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Todas las fracturas intraarticulares requieren reducción anatómica para disminuir los riesgos de aparición de osteoartritis degenerativa en la articulación afectada. Si la fractura no afecta la superficie de la articulación, es preciso realizar una reducción cerrada, destinada a disminuir la deformidad y restaurar la alineación anatómica. Una vez obtenida una reducción satisfactoria, el paciente tendrá que permanecer escayolado durante un período de 3 a 6 semanas, dependiendo de su edad. Si las placas epifisiarias todavía están abiertas, es posible aplicar la escayola por un período más breve. Si la fractura es inestable, puede requerir el uso de una escayola que se extienda por encima del codo, para reducir la pronación y la supinación del antebrazo, que podrían agravar la inestabilidad. Al tratar fracturas de muñeca en las que nervios y vasos sanguíneos pueden estar comprometidos, hay que comprobar la presencia de cambios sensoriales distales y la circulación de la extremidad, con particular atención al nervio mediano. En el momento del diagnóstico, es extremadamente importante descartar la presencia de disrupción carpiana. En particular, es preciso observar las relaciones entre el hueso grande y el semilunar, así como entre los otros huesos del carpo, para asegurarse de que el paciente no ha sufrido una luxación perilunar. Si se produce una luxación de este tipo, es necesario aplicar reducción precoz. Es necesaria una intervención quirúrgica para la reducción anatómica, la fijación interna y las reparaciones de los ligamentos si fuese posible. De esta forma se inmoviliza la muñeca durante 6 0 10 semanas antes que se inicie la fisioterapia intensiva. Cuando se tratan fracturas o dislocaciones de la muñeca donde los nervios y los vasos sanguíneos están en peligro, asimismo se deberían controlar el pulso distal y las sensaciones. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético A la gimnasta se le diagnostico una fractura radial distal y fue tratada con reducción cerrada bajo anestesia. Una vez que se logre obtener satisfactoriamente el alineamiento, se le colocó una escayola en el brazo durante seis semanas. En personas más jóvenes con placas epifiseales abiertas, es suficiente la escayola durante un periodo más corto. Los ejercicios de amplitud de movimiento para los dedos y el codo se realizaron durante el periodo de inmovilización y pudo continuar realizando ejercicios en barra de equilibrio y en el suelo (en actividades que no impliquen el uso de su muñeca y brazo) para mantener su condición física y la potencia en las extremidades inferiores. Una vez que escayola se ha retirado, la jugadora pudo iniciar la fisioterapia que consistía en ejercicios de amplitud activa de movimiento y ejercicios isométricos de la muñeca y el codo. Las modalidades que se utilizaron para controlar el edema fueron los baños de contraste, la corriente interferencial y el hielo. En los ejercicios de fortalecimiento se incluyeron progresivamente ejercicios concéntricos con un tubo de la muñeca, el dedo y el codo y, por último, se añadieron ejercicios excéntricos (Figura 4.18). El fortalecimiento del agarre consiste en apretar una esponja mojada, para después pasar a apretar una pelota de goma. El entrenamiento propioceptivo se inició seis semanas después de la lesión y se realizaron ejercicios como flexiones contra la pared, décubito prono sobre una balón de fisioterapia, con el peso del cuerpo sobre las extremidades superiores sobre una plancha oscilante. Se le aconsejó reanudar gradualmente las actividades específicas de su deporte como tracciones verticales y ejercicios de equilibrio sobre las manos. Volvió a entrenarse en barras paralelas nueve semanas después de la lesión y reanudó el programa completo de entrenamiento a las doce semanas. Figura 4.18 Ejercicio excéntrico de extensión de la muñeca - descender lentamente la muñeca - 170 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 2. Esgunice de muñeca Caso clínico - Esgunice de muñeca Un ciclista de 26 años cayó sobre el brazo derecho extendido después de una colisión con otro ciclista. Por fortuna no sufrió lesiones graves, pero de inmediato notó dolor en la escafocuboidea dorsal. No tenía antecedentes de lesiones del pulgar. La exploración clínica reveló reducción del margen de movilidad de la muñeca hinchada con sensibilidad dolorosa en la tabaquera anatómica, así como dolor al tratar de mover el pulgar. La función neurovascular era normal, pero se observó inflamación sobre el área radial distal de la muñeca. Las articulaciones metacarpianas no estaban inflamadas ni sensibles al dolor y la articulación metacarpofalángea del pulgar era normal. Comentario Sin acceso a equipo radiográfico, el diagnóstico diferencial debe considerar: a. esguince de muñeca (desgarro del ligamento escafocuboideo) b. fractura de Bennett en la base del primer metacarpiano c. fractura de escafoides d. desgarro colateral ulnar de la articulación metacarpofalángica (pulgar del esquiador) El examen radiológico es vital para precisar el alcance de la lesión y diferenciar los daños del tejido óseo de las lesiones de los tejidos blandos. Para ello es preciso realizar radiografías específicas del escafoides, ya que las fracturas de este hueso a menudo son difíciles de ver en las proyecciones normales de la muñeca. En este caso se observó una fractura lineal sin desplazamiento en la cintura del escafoides. Una fractura de Bennett es una fractura con dislocación intraarticular en la base del primer metacarpiano. Con mucha frecuencia produce un desplazamiento del cuello del primer metacarpiano en relación con la cara media del pulgar. Si esto sucediera, conviene enviar al paciente a un centro donde se pueda realizar una reducción quirúrgica de la fractura. Si no se logra una reducción anatómica adecuada de esta fractura intraarticular, el resultado será una artritis degenerativa de la articulación. Si se observa fractura del escafoides, por lo general no se requiere reducción. Es necesario en cambio un período prolongado de inmovilización, de entre 10 y 15 semanas para permitir una curación adecuada. La razón para el prolongado período de inmovilización de la muñeca es que, según la experiencia, pueden surgir problemas de retraso de la curación, relacionados presumiblemente con un aporte sanguíneo inadecuado. El escafoides recibe su aporte sanguíneo principalmente a través de la cara dorsal del polo distal. Cuando se ha producido una fractura en la cintura del escafoides, que interrumpe el aporte sanguíneo hacia el polo proximal, los problemas de desunión y necrosis avascular aumentan considerablemente. - 171 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Si los ligamentos en relación con la articulación metacarpofalángica del pulgar están dañados (p. ej., pulgar de esquiador), se recomienda una protección adecuada con escayola. El escayolado debe mantenerse por un período de seis semanas, seguido de vendaje protector y movilización activa. Si ha habido avulsión de una pequeña porción de hueso o disrupción completa de los ligamentos sin punto final, a menudo hay que recurrir a la reparación quirúrgica, pues este problema puede producir considerable debilidad para aferrar objetos en años posteriores. Muchas de estas lesiones requieren exploración quirúrgica para restaurar anatómicamente la rotura de los ligamentos y permitir la recuperación de la funcionalidad normal. La escayola del escafoides debe sujetar la muñeca a aproximadamente 20 grados de dorsiflexión, incluir el pulgar en su articulación interfalángea y la muñeca y la mano en las articulaciones metacarpofalángeas y extenderse hasta dos tercios de la longitud del antebrazo. Después de 15 semanas de inmovilización, si no hay una unión satisfactoria o si se ha producido necrosis avascular en el polo proximal, se puede emprender un nuevo período de inmovilización o bien, de ser necesario, recurrir a la intervención quirúrgica con reducción abierta e injerto óseo. Después de la inmovilización, el paciente debe seguir un programa de fisioterapia con ejercicios de gama de movimientos y fortalecimiento. Con frecuencia, los atletas de elite se tratan inmediatamente con una fijación con un tornillo interno lo que permite una vuelta rápida a la actividad física, aunque depende siempre del tipo de deporte. Si se produce una desunión del escafoides que pasa inadvertida, puede haber movimiento anómalo entre las filas proximal y distal de los huesos carpianos, lo cual puede conducir a una osteoartritis degenerativa (sobre todo en la cara radial de la muñeca), a la limitación a largo plazo de la movilidad de la muñeca y pérdida de funcionalidad. Si la radiografía no es diagnóstica, pero la historia y los antecedentes dan motivo de sospecha, conviene escayolar la muñeca durante un periodo de dos semanas. A continuación, se retira la escayola y se repite la radiografía de muñeca. Si en este momento no se ve fractura aparente en la radiografía normal, habitualmente resulta suficiente tratar la lesión como un esguince de muñeca y no volver a escayolar. Si el dolor persiste, se recomienda escayolar durante un periodo y un escáner óseo para controlar la fractura. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El diagnóstico del ciclista fue fractura del ligamento escafocuboideo con dolor en la región escafocuboidea y fractura negativa del escafoides en las radiografías, y fue inmovilizado con una tablilla durante dos semanas. El tratamiento inicial consistió en el uso de antiinflamatorios, ejercicios activos de amplitud de movimiento de los dígitos y la aplicación de hielo sobre la muñeca cuatro veces al día de 10 a 15 minutos. Pudo continuar con su programa ligero de ciclismo con el uso de una barra para prevenir toda fuerza a través de la muñeca. Los ejercicios activos de movilidad de la muñeca y del dedo pulgar se iniciaron dos semanas después de la lesión. Las modalidades que se usaron para controlar el edema fueron una dosis mínima de ultrasonidos, corrientes interferenciales y láser. Los ejercicios de fortalecimiento se iniciaron dos semanas después de la lesión con ejercicios isométricos y, de manera gradual, se introdujeron ejercicios concéntricos y excéntricos de muñeca (Figura 4.18) y pulgar (Figura 4.19). El entrenamiento proprioceptivo se volvió a iniciar seis semanas después de la lesión y se incluyeron ejercicios de flexiones contra la pared, décubito prono con pesos en la extremidad superior sobre la tabla oscilante y el balón de fisioterapia. El atleta fue capaz de volver a seguir un entrenamiento completo después de seis semanas con la muñeca vendada y con el uso discontinuo de la barra en la bicicleta. Figura 4.19 Ejercicios de extensión excéntrica y abducción del pulgar - levantamiento lento desde más abajo. - 172 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 3. Dedo en martillo Caso clínico - Dedo en martillo Un jugador de baloncesto de 20 años recibió un golpe con el balón en la punta del dedo corazón de la mano derecha mientras trataba de recuperar un pase. De inmediato experimentó dolor e incapacidad, y el dolor persistió hasta el día siguiente. Comentario Las lesiones distales del dedo son corrientes en el deporte; para el diagnóstico diferencial hay que considerar: a. fractura de la falange distal, con o sin hematoma subungular b. dislocación de la articulación interfalángea distal c. avulsión del flexor común profundo d. lesión de los tendones extensores de la falange distal Figura 4.20 Dedo en martillo. El diagnóstico se realiza mediante la exploración física y se confirma por radiografía. La dislocación de la falange distal resulta evidente en la exploración física y se puede confirmar por radiografía. La dislocación dorsal es la más corriente y está causada por una hiperextensión forzada hacia la punta del dedo. El tratamiento consiste en reducción e inmovilización durante tres semanas. La avulsión del flexor profundo de los dedos constituye un diagnóstico más difícil de realizar. En una exploración detallada se observará falta de flexión activa en la articulación interfalángea distal. La historia revelará que a veces el atleta, al aferrar la camiseta de un rival, hace una extensión forzada de la falange distal seguida de flexión activa. Este movimiento brusco arranca una astilla de la falange distal y la desplaza sobre la superficie flexora. Puede ser un hallazgo bastante diminuto en la radiografía. Existen tres niveles de esta lesión, en la que puede haber avulsión sin retracción. A veces basta aplicar un tratamiento conservador, consistente en entablillar el dedo. Si hay retracción del tendón sobre la superficie flexora de las falanges o hacia un área próxima a la región palmar, es necesario recurrir a la cirugía para volver a insertar el flexor profundo de los dedos. - 173 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Las fracturas de la falange distal con hematoma subungueal se producen sobre todo cuando ha habido una lesión directa y aplastante de la falange distal. En la exploración física se observan inflamación y sensibilidad dolorosa sobre la falange distal, con hematoma evidente o reacción azulada debajo de la uña, que resulta extremadamente dolorosa. La radiografía puede confirmar una fractura, que por lo general se produce en el extremo o en el cuerpo de la falange. El tratamiento consiste en drenaje del hematoma subungular y entablillado de la falange fracturada para comodidad del paciente. En el caso del jugador de baloncesto de 20 años, el examen demostró ausencia de extensión activa de la falange distal. Era capaz de realizar una flexión de aproximadamente 20 grados, pero no podía extender la falange. Esto sucedió cuando el balón golpeó la punta del dedo, que estaba en posición de extensión activa, produciendo una flexión forzada. De esta forma se lesionó el tendón extensor de la falange distal. El examen radiológico reveló una pequeña astilla de hueso correspondiente a la base de la falange distal sobre la superficie dorsal, lo cual explicaba la falta de extensión activa de la falange distal. Las lesiones del mecanismo extensor pueden producirse de cinco maneras: 1. lesión de estiramiento 2. rotura del tendón extensor 3. fractura por avulsión 4. fractura auténtica de toda la base de la falange distal 5. lesión epifisiaria si las placas de crecimiento no están cerradas El jugador de baloncesto estuvo entablillado durante ocho semanas con un dispositivo de aluminio que mantenía la falange distal en posición extendida, con flexión en la articulación interfalángea proximal. Durante las ocho semanas en que llevó el entablillado, sólo se lo quitó en algunas ocasiones para realizar una higiene adecuada de la piel que previniera la maceración. Se tuvo cuidado para mantener la falange distal en extensión. Asimismo, se le aconsejo no practicar su deporte y se le prescribieron antiinflamatorios. Se le permitió retirar la tablilla para las sesiones de fisioterapia que incluían ejercicios activos de amplitud de movimiento de la articulación próxima interfalangeal, de la articulación metacarpial, del pulgar y de los otros dígitos, ejercicios isométricos de la muñeca y del antebrazo, seguidos de baños de contraste. Se le permitió continuar con actividades como el ciclismo, carreras, ejercicios rectos, saltos, y un programa ligero de peso corporal para mantener su condición física. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Ocho semanas después de la lesión, la extensión activa de su dedo se reanudó y se le permitió usar de manera discontinua la tablilla. Durante cuatro semanas utilizó durante las noches una tablilla tras retirar el entablillado. Ocho semanas después de la lesión, Inicio un programa de ejercicios isométricos de la articulación DIP y ejercicios de agarre de fortalecimiento, seguido de ejercicios concéntricos y excéntricos con una banda elástica 2 o 3 semanas más tarde. La vuelta al entrenamiento proprioceptivo consistía en ejercicios específicos de su deporte, como por ejemplo pases con el balón, regatear, lanzar el balón y pases con el dígito lesionado a los otros dedos. Este jugador de baloncesto volvió a jugar 10 semanas después de la lesión y el dedo lesionado continuo vendado durante dos meses más. Si el atleta hubiese sido un jugador de élite, podría haber jugado durante el tiempo necesario para curar esta lesión con una tablilla en su dedo. 4. Tendosinovitis aguda de los tendones extensores Caso clínico - Tendosinovitis aguda de los tendones extensores Una remera de 19 años acudió al médico después de tres días de dolor creciente en el dorso de la muñeca izquierda, que había empezado durante un entrenamiento de distancia. Dijo experimentar dolor intenso e incomodidad al tratar de flexionar y extender la muñeca, mientras remaba, durante la fase de recuperación. Después de los entrenamientos, había notado una sensación de irritación en la cara posterior de la muñeca. Había cierta sensibilidad dolorosa a la palpación directa de la zona de la muñeca y se apreció crepitación de los tejidos blandos. No se había producido ninguna lesión traumática en la zona, a excepción de un episodio acaecido una semana antes, cuando la remera se golpeó contra una pared el dorso de la mano. Comentario En este caso, el diagnóstico diferencial abarcaría: a. tendosinovitis aguda de los tendones extensores sobre el dorso de la muñeca b. lesión ósea como consecuencia de traumatismo directo - 174 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Con una radiografía del área lesionada, se excluiría toda posible lesión ósea. El tratamiento de la tendosinovitis aguda consiste inicialmente en reposo con una inmovilización, la administración de antiinflamatorios y masaje con hielo cada cuatro horas para tratar de reducir la inflamación. Además, el paciente debe seguir un programa de rehabilitación para recobrar la flexibilidad y la potencia de su muñeca y volver de manera gradual y segura a su deporte. Si la afección no remite en un período de 7 a 10 días, habrá que considerar la posibilidad de inyectar un preparado de corticosteroides en la vaina tendinosa afectada. En la tendosinovitis crónica es imperativo recurrir a veces a la tendólisis y la descompresión quirúrgicas. Esta lesión se observa también en nadadores que utilizan paletas de mano y en los piragüistas. El diagnóstico de esta remera fue tenosivitis aguda y, en principio, se le recomendó descanso, masajes con aplicación de hielo cada 4 horas, uso de antiinflamatorios y se le inmovilizó durante una semana con una tablilla. La fisioterapia incluía dosis mínimas de ultrasonidos, terapia interferencial y ejercicios de amplitud de movimiento de muñeca y dedos. A medida que evolucionaba favorablemente, se añadieron ejercicios para el hombro y el escapular con tubo quirúrgico (Figura 4.21), ejercicios isométricos de los extensores de la muñeca y una progresión de ejercicios abdominales profundos para mantener el equilibrio del tronco. El entrenamiento se resumió en dos semanas después de la lesión en el ergómetro con una técnica de remo diaria de 400 metros. Esta atleta reanudó su entrenamiento en el agua 3 semanas después de la lesión con su muñeca vendada hasta que alcanzó la intensidad completa y la distancia de sus ejercicios regulares. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.21 Ejercicios de remo con tubo ortopédico elástico a) en extensión lateral y b) extensión bilateral - 175 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 D. Columna vertebral 1. Lesión discal lumbosacra Caso clínico - Lesión discal lumbosacra Un remero de 26 años acudió al médico después de cuatro semanas de dolor creciente en la nalga derecha. El dolor se presentó inicialmente durante el entrenamiento con pesas. El atleta había proseguido el entrenamiento a pesar del dolor, pero la sensación persistía y no lo abandonaba ni durante ni después de las sesiones. Con la actividad, el dolor tendía a irradiar hacia la parte trasera de la pierna derecha y, en ocasiones, alcanzaba el talón derecho. Era peor si el atleta se sentaba. El régimen de los entrenamientos no había cambiado y el deportista no tenía antecedentes de lesiones importantes. Relacionaba el comienzo del problema con un episodio durante el entrenamiento con pesas en que, estando en cuclillas con un peso libre, perdió el equilibrio, se torció hacia un lado y cayó, experimentando una repentino dolor punzante en la espalda. La unión lumbosacra de la columna estaba algo dolorida. En la exploración física, podía permanecer de pie, pero presentaba disminución de la movilidad y dolor en la flexión hacia adelante de la columna. Padecía debilidad de los músculos del muslo derecho y menor fuerza en el tobillo derecho que en el izquierdo. Se observó una leve alteración sobre el borde lateral del pie derecho al comprobar la sensibilidad a los pinchazos. La elevación de la pierna extendida se limitaba a 60 grados en el lado derecho, mientras que alcanzaba 90 grados en el izquierdo. El resto del examen estaba dentro de márgenes normales. Comentario El diagnóstico diferencial debe abarcar: a. prolapso discal e irritación de la raíz nerviosa b. espondilólisis c. síndrome del músculo d. síndrome del tendón poplíteo e. dolor referido de origen visceral f. dolor vascular por insuficiencia periférica 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En el caso del prolapso de disco e irritación de la raíz nerviosa, el dolor es de aparición inmediata, en relación con un movimiento particular de flexión y rotación de la región lumbar; p. ej., al levantar un peso o realizar un golpe de revés en tenis. El atleta puede haber pasado por episodios anteriores de afección de la región lumbar, con o sin afectación de las piernas. Si las piernas están comprometidas, la probabilidad de prolapso discal es muy elevada. El dolor empeora al sentarse, al dormir boca abajo, al flexionar el cuerpo hacia adelante o incluso al efectuar actividades rutinarias, como cepillarse los dientes. Con frecuencia el dolor progresa con el tiempo desde la nalga hasta la parte posterior del muslo, la pantorrilla y finalmente la planta del pie. Puede haber o no disminución de la sensibilidad y debilidad. Los hallazgos físicos pueden abarcar flexión reducida y dolorosa, limitación de la capacidad para levantar la pierna en posición extendida y signos neurológicos, como en el caso del remero. La distribución del dolor y los cambios sensoriales pueden indicar el nivel del prolapso discal (véase la figura 4.22) La espondilólisis es la fractura del istmo de una vértebra. El dolor se experimenta con la extensión de la columna, más que con la flexión, y no es frecuente observar signos neurológicos. Las vistas radiológicas lateral y oblicua son diagnósticas (véase para más información sobre la espondilólisis). - 176 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Una causa poco corriente de doIor en pierna y nalga es el síndrome del músculo piriforme. Esta afección consiste en un espasmo muscular que comprime el nervio ciático en su salida de la pelvis, entre las fibras musculares o por debajo de ellas. La causa del espasmo muscular suele ser un traumatismo directo, aunque la afección se puede presentar de manera gradual. El dolor es semejante al producido por el prolapso de disco, aunque sin dolor lumbar. Puede haber pérdida de sensibilidad, hormigueo y debilidad en la pierna. En la exploración, física se observa una zona de sensibilidad dolorosa y, posiblemente, espasmo a mitad de la nalga sobre el músculo piriforme, con signo positivo de levantamiento de la pierna extendida y signos neurológicos. El síndrome del tendón del hueso poplíteo es semejante al del músculo piriforme, pero más corriente. Consiste en el pinzamiento del nervio ciático por una banda fibrosa que forma parte del origen de los músculos poplíteos, cerca de la tuberosidad isquial. El dolor es semejante al experimentado con el síndrome del músculo piriforme, pero está localizado en la parte posterior proximal del muslo, en lugar de en la nalga. La pauta es similar a la del dolor distal, con pérdida de sensibilidad, hormigueo y debilidad. Con frecuencia, el dolor empeora al estirar los músculos poplíteos, sensarse o correr. Los hallazgos físicos abarcan sensibilidad dolorosa en un punto sobre el origen de los poplíteos, con prueba positiva de levantamiento de la pierna extendida y posibles signos neurológicos. En la primera descripción de este síndrome, el tratamiento conservador no resultó eficaz, mientras que la cirugía fue curativa, con pleno restablecimiento de la funcionalidad, en el 80% de los casos. Si bien el dolor originado en las vísceras puede irradiar hacia la espalda, sobre todo en los casos de afecciones pancreáticas y renales, es muy poco frecuente observar signos neurológicos en la extremidad inferior. En mujeres, el dolor lumbar que aumenta antes de la menstruación puede deberse a endometriosis, patología pélvica o enfermedad metastásica, por lo que es preciso descartar estas causas. Las causas vasculares del dolor en la extremidad inferior, aunque bastante comunes en ancianos, son muy poco frecuentes en atletas jóvenes y en plena forma física. En el caso del remero, las radiografías lumbares corrientes revelaron un leve estrechamiento discal en L5-S1, aunque sin anomalías óseas. Se realizó entonces un estudio por tomografía computadorizada, que reveló un disco blando protuberante en el nivel L5-S1 en la zona derecha con una incidencia menor en la raíz del nervio S1 y se descartó un prolapso discal importante con herniación 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.22 Irradiación del dolor desde L4, L5 y S1. - 177 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 El tratamiento inicial no es quirúrgico y consiste en un período de descanso (a menudo reposo en cama), combinado con la administración de antiinflamatorios para reducir la inflamación local y la irritación del nervio ciático. Tan pronto como sea posible, hay que comenzar una serie de ejercicios destinados a fortalecer los músculos abdominales y de la región lumbar. Las flexiones abdominales con las rodillas flexionadas resultan particularmente beneficiosas. La natación constituye un excelente ejercicio de rehabilitación y puede iniciarse de inmediato. A continuación, el paciente se ejercitará andando y en la bicicleta estática, controlando la evolución o recurrencia del dolor. Si en el caso del prolapso de disco e irritación de la raíz nerviosa no se produce una mejoría al cabo de un período de 4 a 6 semanas, se pueden intentar algunas opciones, tales como la inyección de quimopapaína o esteroides epidurales, antes de recurrir a la intervención quirúrgica. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El tratamiento conservador tuvo éxito en el caso del remero de 26 años. Después de dos semanas de reposo, el dolor había remitido. El deportista comenzó entonces un programa de natación y ejercicios de fortalecimiento, sobre todo para los músculos abdominales y de la región lumbar. Cuando su capacidad para levantar las piernas extendidas volvió a la normalidad (una diferencia de menos de 5 grados entre una pierna y otra), se le permitió entrenar en el remoergómetro. Se incorporó a los entrenamientos habituales ocho semanas después de la lesión. Figura 4.23 Ejercicios de apoyo abdominal - posición torso neutral monitor con extensión y flexión de manos y piernas. - 178 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.24 Ejercicios de extensión. Figura 4.25 Ejercicios de movilización neural 2. Espondilólisis y espondilolistesis Caso clínico - Espondilólisis y espondilolistesis 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Un saltador de altura universitario de 22 años acudió al médico a causa de un dolor de espalda progresivo, que se iniciaba en la región lumbosacra e irradiaba hacia ambas nalgas y parte superior de los muslos. No pudo relacionar la aparición del dolor con ningún incidente específico y aunque todavía podía entrenarse, el dolor se intensificaba con la actividad y disminuía con el reposo. Anteriormente no había padecido dolor intenso de espalda ni lesiones de la columna vertebral, aunque ocasionalmente había experimentado dolor de espalda leve en el pasado. La exploración física no reveló anomalías importantes, a excepción de un ligero aumento de la lordosis lumbar normal. El deportista experimentaba cierta incomodidad en la extensión y rotación forzadas de la región lumbar. El alcance de la flexión hacia adelante estaba también ligeramente disminuido. La flexión y rotación laterales eran normales. El examen neurológico de las extremidades inferiores, incluidos todos los principales dermatomas, los grupos nerviosos periféricos y los reflejos, dio resultados normales. Comentario El diagnóstico diferencial es de: a. espondilólisis aguda b. espindilólisis crónica o congénita c. dolor lumbar mecánico d. síndrome de la faceta - 179 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Las radiografías de la región lumbosacra, incluidas las vistas oblicuas, revelaron mantenimiento normal de los espacios intervertebrales. El principal hallazgo fue un defecto bilateral en los istmos de L5. No había esclerosis de las facetas articulares ni deslizamiento anterior de L5 sobre S1. Normalmente, como los rayos x no ofrecen una imagen adecuada del área de los pares interarticularis, es conveniente efectuar una escáner óseo con SPECT. Asimismo, para detectar la lesión es conveniente realizar un escáner por TAC o IRM. La principal distinción entre espondilólisis aguda y crónica se basa en los hallazgos radiológicos: los márgenes que rodean la lesión espondilolítica tienden a ser más marcados en la variedad aguda. La utilización de scanner con radionúclidos (escáner óseo) o tomografía computadorizada, de ser posible, puede ser de utilidad para diferenciar las lesiones agudas de las crónicas. Por lo general, habrá mayor toma de núclidos con la espondilólisis. Un examen por TAC definirá claramente una fractura aguda. Cuando se ha diagnosticado una espondilólisis y resulta difícil distinguir entre el estado agudo y el crónico, el tratamiento inicial es conservador y está orientado a reducir el dolor y facilitar la curación mediante la administración de analgésicos y la aplicación de agentes físicos, como calor o frío. Con la espondilólisis aguda, se puede utilizar un dispositivo antilordótico de Boston, para reducir los movimientos y permitir el alivio del dolor y la curación. Este dispositivo puede utilizarse durante 6 a 8 semanas, con ejercicios de fortalecimiento de los músculos paraespinales y abdominales. Se puede permitir el regreso gradual a la actividad, pero cualquier actividad que suponga la extensión forzada de la región lumbosacra debe quedar prohibida durante unas 15 semanas. En las últimas fases, sería apropiado realizar actividades para mantener la condición física como natación ligera, ejercicios acuáticos, ciclismo y carreras ligeras. Para la espondilólisis crónica con manifestación aguda de una desunión establecida, el tratamiento está orientado a reducir el dolor y fortalecer los músculos abdominales y paraespinales. Puede que sea necesario administrar antiinflamatorios. No se recomienda la utilización de dispositivos de inmovilización lumbosacra y se puede permitir el regreso a la actividad en un plazo más breve. Al realizar ejercicios de fortalecimiento muscular, es importante aumentar la flexibilidad de los tendones poplíteos. Uno de los factores que pueden complicar una espondilólisis es la disminución pronunciada de la flexibilidad de estos tendones, con espasmo de los músculos poplíteos. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La espondilólisis puede incidir en el 3 al 4% de la población general, pero estas cifras pueden ser de 3 a 5 veces más elevadas en la población atlética (como gimnasia, saltos), cuyos individuos practican gran cantidad de hiperextensiones y rotaciones, con tensiones de los elementos posteriores. La afección puede ser totalmente asintomática., Si la espondilólisis se presenta de forma aguda como resultado de tensiones en actividades que no se modifican, puede progresar hacia una espondilolistesis, en la cual el cuerpo de la vértebra proximal se desliza hacia adelante con relación a las vértebras inferiores. Si esto sucede de forma aguda, se dice que ha tenido lugar una crisis espondilolítica, que requiere un abandono inmediato de toda actividad que pueda producir tensiones. - 180 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.26 Espondilólisis (izquierda) donde se aprecia un arco vertebral defectuoso. Espondilolistesis, donde se observa un deslizamiento hacia adelante de la vértebra superior en relación con la inferior La espondilolistesis se puede clasificar según el grado de deslizamiento anterior del cuerpo vertebral superior en relación con el cuerpo inferior. En los casos leves, en los que se observa un deslizamiento anterior de menos del 30%, el tratamiento es el mismo que para la espondilólisis aguda. Sin embargo, si después de un período adecuado de aproximadamente 4 a 6 meses de rehabilitación la reanudación de la actividad provoca una reaparición de los síntomas y una sensación continuada de inestabilidad en la columna, estaría indicado enviar al paciente a un cirujano para una posible estabilización quirúrgica de la región vertebral lumbar. Con frecuencia la espondilolistesis aparece acompañada de síntomas de irritación de la raíz nerviosa, pues los nervios que salen de los agujeros vertebrales en la región interarticular se irritan y quedan comprometidos por la desunión del área. - 181 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El tratamiento de la espondilólistesis es el mismo que para una espondilolisis aguda. Se pueden emplear al inicio las mismas modalidades terapeuticas anterioriomente citadas para disminuir el dolor y facilitar la cicatrización. El programa de rehabilitación debería incluir una vez más ejercicios de estabilización abdominal en combinación con inclinaciones posteriores de la pelvis para disminuir el deslizamiento anterior durante estos ejercicios (véase la figura 4. 27). Se efecturán también ejercicios de flexión anterior para estimular la amplitud de movimiento y la disminución del dolor. Se debería concienciar al atleta para que evitase aquellas actividades que pueden potenciar todo deslizamiento de un disco como la marcha prolongada, marchar o correr por pendientes, y estar sentado. Si el atleta tuviese realizar alguna de estas actividades, se integrará una inclinación posterior de la pelvis que le ayudará a disminuir el deslizamiento. Una vez que el atleta se reincorpore a su actividad física, puede empezar con ejercicios indoloros de natación (evitese el estilo mariposa), ciclismo y carreras ligeras con inclinaciones de la pelvis. Figure 4.27 Ejercicios de inclinación posterior de la pelvis - mantener la inclinación durante la flexión y la extensión de los miembros opuestos. Al saltador de altura del ejemplo se le diagnosticó espondilólisis crónica, que hasta el momento de la consulta había sido asintomática. Para formular el diagnóstico resultó útil examinar una serie previa de radiografías de la región lumbar de este deportista, tomadas por otro problema sin relación con la presente afección. Interrumpió toda actividad física y comenzó un tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios. El dolor se alivió y el problema volvió a ser asintomático. El atleta inició entonces un programa de rehabilitación, orientado a fortalecer los músculos abdominales y paraespinales. Se le permitió volver a realizar entrenamiento con pesas aproximadamente ocho semanas después de la aparición del dolor. Al mismo tiempo volvió a correr, con instrucciones para que no lo hiciera cuesta abajo. Comenzó a practicar el salto de altura a un 75% del esfuerzo máximo 12 semanas después del inicio de los síntomas y a esfuerzo máximo a las 15 semanas. Se reincorporó a la competición activa 20 semanas después de la manifestación de la lesión. 3. Síndrome de la faceta articular Caso clínico - Síndrome de la faceta articular 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Un corredor de fondo de 25 años acudió a la consulta del médico después de varias semanas de creciente dolor e incomodidad en la región lumbar, aparecidos después de un aumento en las distancias y del entrenamiento en terreno accidentado. El dolor aparecía cuando corría cuesta abajo, pero desaparecía cuando lo hacia cuesta arriba. Cuando corría en terreno llano experimentaba cierto dolor de espalda, pero de menor intensidad. El dolor no irradiaba a las nalgas ni a las piernas. La exploración física reveló alineación normal de la columna con capacidad completa de flexión hacia adelante. La extensión de las vértebras lumbares estaba limitada por el dolor. La flexión y la rotación laterales estaban dentro de límites normales. El examen neurológico de las extremidades inferiores (sensibilidad al tacto y al dolor, reflejos tendinosos profundos, fuerza muscular y propiocepción) dio también resultados normales. Comentario Para el diagnóstico diferencial debe considerarse: a. dolor lumbar mecánico con síndrome de las facetas articulares b. disco intervertebral protuberante c. estenosis de la columna vertebral d. espondilólisis e. causas no musculoesqueléticas (poco frecuentes) - 182 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 El síndrome de la faceta articular es consecuencia de la hiperextensión repetida de la región lumbar, sin que se produzca necesariamente una lesión concreta. Esta afección es corriente en gimnastas, halterófilos y futbolistas. La hiperextensión produce compresión de las facetas articulares y aumenta la irritación sinovial alrededor de estas articulaciones. Se manifiesta con dolor lumbar intenso exacerbado al correr cuesta abajo y aliviado hasta cierto punto con la flexión delantera o al correr cuesta arriba. El tratamiento básico de este problema consiste en modificar el programa de entrenamiento y administrar antiinflamatorios para reducir la inflamación aguda y la actividad modificada para reducir la carga sobre las facetas articulatorias. La estenosis de la columna vertebral se manifiesta a menudo con una historia de dolor que aparece con la actividad y tiende a aliviarse con el descanso. El dolor suele ser de distribución simétrica y a menudo es similar al producido por la claudicación vascular. No siempre queda confinado a un área específica, sino que produce más bien una sensación generalizada de incomodidad y pesadez en la región lumbar inferior. El rasgo más importante es el carácter claudicante del dolor, precipitado, agravado e intensificado progresivamente por la actividad, y aliviado por el reposo. Sin embargo, se diferencia del dolor claudicante y la insuficiencia vascular periférica en un aspecto importante: se experimenta en primer lugar en la extremidad proximal, y no en la distal. El diagnóstico puede confirmarse a menudo mediante radiografías, pero puede requerir un estudio con tomografía computadorizada o un escáner por TAC para determinar el grado de estenosis. La hernia de disco intervertebral es una causa frecuente de dolor lumbar, aun cuando no se observen signos físicos, como prueba positiva de levantamiento de la pierna extendida, depresión de los reflejos tendinosos profundos, hiperestesia o deficiencias motoras. Si las radiografías son normales y la historia clínica sugiere hernia discal, un examen por TAC puede confirmar el diagnóstico. Sin embargo, en estas situaciones, el tratamiento conservador, con modificación de las actividades y ejercicios de rehabilitación, suele ser suficiente para lograr la remisión de los síntomas. Si los síntomas no responden al tratamiento y los hallazgos clínicos no se modifican, habrá que considerar otras causas de dolor lumbar. El examen radiológico de la columna vertebral de nuestro corredor de fondo no reveló anomalías óseas, más concretamente, no indicó estrechamiento del espacio discal, ni signos de enfermedad de Scheuermann, ni pruebas de degeneración de las facetas articulares. Se le diagnosticó síndrome de las facetas articulares por las características del dolor y por la reproducción de los síntomas con la extensión de la región lumbar Ejercicios de carreras en piscina y ciclismo ayudarán a mantener la forma física. A medida que el atleta gana en amplitud de movimiento totalmente indoloro, se añadirá un program ligero de marcha a pie así como ejercicios específicos al deporte practicado. El corredor de larga distancia redujo el volumen de su entrenamiento en un 50% y se limitó a correr sobre terreno llano durante un período de cuatro semanas, hasta la desaparición del dolor agudo. En las semanas siguientes aumentó el volumen del entrenamiento hasta los niveles anteriores, pero redujo al mínimo las distancias recorridas sobre terreno accidentado. - 183 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El tratamiento de este problema implica el uso de antiinflamatorios para reducir la inflamación aguda así como modalidades de terapia local como el hielo, el calor (sub, el ultrasonido, y las corrientes interferenciales. Se enseñará al atleta a evitar las posturas dolorosas como la hiperextensión en posición de pie o andando, o posiciones prolongadas o extremas en flexión o extensión, marcha o carrera en pendiente. Se incluirán ejercicios de fortalecimiento abdominal, de amplitud de movimiento en flexión y rotación así como extensión y automovilización indolora. Las tracciones manuales, o si fuese posible mecánicas, pueden ser útiles para disminuir el dolor. 4. Lesión de las raíces del nervio cervical y lesión del plexo braquial Caso clínico - Lesión de las raíces del nervio cervical Durante un combate, un luchador de 24 años de edad intentó agarrar la pierna de su adversario, pero éste le bloqueó y sufrió una lesión en la región de la cabeza y el hombro. Sintió una sensación fuerte de quemadura en la zona del trapecio que se irradió hasta la mano. Este dolor agudo duró aproximadamente un minuto, sin embargo el dolor en la mano continuó durante un par de minutos asociado a una sensación de debilidad en el brazo afectado. El examen clínico revela que el luchador ha perdido la amplitud de movimiento de esta región debido a la molestia y a una maniobra positiva de Sperling en la lado afectado (Figura 4.28). El examen neurológico revela una sensibilidad normal al tacto y a los pinchazos. Se nota una pérdida significativa de capacidad de flexión del codo del lado afectado. La sensibilidad era normal en las extremidades inferiores. Figura 4.28 Maniobra positiva de Sperling – reproducción de los signos y síntomas de conductividad del nervio con extensión completa del cuello, flexión lateral, y rotación. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Comentario El diagnóstico diferencial de este deportista abarca: a. dislocación o fractura aguda de las vértebras cervicales b. episodio agudo de estenosis cervical o enfermedad degenerativa de disco cervical c. desgarro muscular agudo d. lesión de tracción del plexo braquial El reconocimiento de una dislocación o fractura de las vértebras cervicales es fundamental, puesto que estas lesiones son las que provocan consecuencias más trágicas en el deporte. Las lesiones en esta región pueden producir cuadriplejia o incluso la muerte. Es preciso prestar la máxima atención para no extender más aún la región lesionada. En estas situaciones, es extremadamente difícil tener la absoluta seguridad del mecanismo de la lesión. Estas lesiones son comunes sobre todo en los deportes de contacto, donde hay colisiones a alta velocidad entre adversarios, y en las actividades mecanizadas, como ciclismo o esquí acuático. Las perturbaciones motoras y sensibles bilaterales de las extremidades superiores, de las inferiores o de ambos pares deben hacer sospechar este tipo de lesión. Los síntomas de este luchador indican una lesión de las raíces del nervio cervical. En este caso, es la raíz del nervio del nivel C6 que ha sido dañada. Esta lesión se asocia con frecuencia a una estenosis leve del agujero costotransverso C5-6 provocada por una enfermedad degenerativa precoz del disco. Como es difícil de diagnosticar este tipo de lesión, el médico debería examinar con cuidado las funciones motriz y sensorial. En - 184 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 caso de disminución de la función neurológica y de la amplitud de movimiento de la espina cervical, es necesario que el atleta se someta rápidamente a un examen completo y detallado. Esta es la única forma de descubrir una lesión grave y evitar un daño irreversible de las raíces del nervio cervical. Durante largo tiempo, se pensó que las lesiones del plexo braquial eran más corrientes que las del nervio cervical, pero éste no es el caso desde hace algunos años. Las lesiones del plexo braquial corresponden a un estiramiento de naturaleza temporal, y generalmente ocurre que los síntomas de dolor, hormigueo y adormecimiento en el brazo y hombro desaparecen totalmente entre el momento de la lesión y el examen médico. Una lesión del plexo braquial no está acompañada de una pérdida de la amplitud de movimiento cervial, ni de signos neurológicos de las extremidades superiores. Si el examen no revela ninguno de estos síntomas, se autorizará el regreso a la actividad deportiva. El atleta que presenta una disminución de la amplitud de movimiento y una disfuncionamiento neurológico, deberá someterse a un examen radiológico. Se continuaran los exámenes mas adelante con tomografía computarizada (TAC) o imágenes por resonancia magnética (IRM) para definir esta patología cervical. Durante el tratamiento de una lesión de las raíces del nervio cervical, se enseñará al atleta a evitar las actividades que ponen la espina en riesgo y se le prescribirá antiinflamatorios y técnicas para disminuir el espasmo muscular. Entre estas técnicas se encuentra la aplicación de hielo, calor (caso subagudo) y ultrasonidos. Las tracciones manuales o mecánicas (si se dispone) son muy útiles para disminuir la presión en las raíces nerviosas y, por lo tanto, los síntomas de dolor. Se aconsejará al atleta evitar las posturas que pongan en tensión el nervio (Figura 4.29) y mantener siempre una postura cervical correcta. Se empezará inmediatamente un programa de ejercicios indoloros. Ejercicios de sostenimiento del cuello (Figura 4.30), de amplitud de movimiento del cuello y de los hombros y de movilización nerviosa gradual (Figura 4.31). Figura 4.30 Ejercicios de la espina cervical - mantener el cuello en posición mientras que el terapeuta retira sus manos - 185 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.29 Evitar las posturas de tensión de los nervios de la espina cervical - aquí la extensión del nervio median que puede producirse durante un ejercicio de musculación. Figura 4.31 Ejercicios graduales de la movilidad del nervio – mantener la posición de las cervicales, del tórax, del hombro durante la extensión de la muñeca y/o del codo. Para mantener la condición física, el atleta podrá utilizar una bicicleta estática y/o una escalera/un escalador; pero se prestará atención a que el atleta mantenga las cervicales en posición correcta durante estos ejercicios. Se le autorizará el retorno gradual a su actividad deportiva a medida que los dolores cervicales vayan disminuyendo y la amplitud de movimiento y la movilidad del nervio cervical mejoren. La presencia de síndrome de Horner indicaría una lesión de raíz inferior en el nivel C8-T1. La perturbación de la función diafragmática indicaría lesión cervical superior con afección del nervio frénico (C3-C59). El luchador del ejemplo se retiró de la competición activa en el momento de la lesión. Fue tratado con antiinflamatorios para reducir la inflamación local aguda y fue sometido a ejercicios de rehabilitación para el fortalecimiento del cuello. Más concretamente, realizó tres series de 20 movimientos con resistencia manual que consistían en extensión, flexión, flexión lateral a derecha e izquierda y rotación a la derecha. Debía mantener cada movimiento isométrico durante 10 segundos. Estos ejercicios fueron llevados a cabo bajo la supervisión de un fisioterapeuta. Siguió un programa de fortalecimiento específico para la flexión del codo. El luchador pudo reincorporarse a la competición activa una vez que obtuvo una amplitud total de movimiento del cuello, la potencia en la flexión del codo, y las posiciones sin dolor de los nervios de tensión. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético E. Cadera, pelvis y muslos 1. Fractura por estrés del cuello femoral Caso clínico - Fractura por estrés del cuello femoral Una corredora de fondo de 25 años acudió al médico después de cuatro semanas de dolor en la mitad derecha de la cadera. El dolor se extendía por la parte anterior y media siguiendo una pauta difusa y empeoraba al correr, por lo que la atleta cojeaba durante varios días después de una carrera. Al principio, el dolor sólo se presentaba después de correr; luego, al cabo de 10 minutos de estar corriendo, y finalmente durante toda la carrera, obligándola a detenerse. La aparición del dolor era gradual y se aliviaba con el reposo. La deportista experimentaba incomodidad por la noche, que describía como un dolor profundo. Había corrido regularmente hasta un año antes, cuando comenzó a dedicarse al ciclismo. Dos meses antes había vuelto a correr, y lo hizo durante 45 minutos, cinco veces por semana, ritmo que aumentó rápidamente hasta una hora diaria al final de la tercera semana. El dolor comenzó durante la cuarta semana desde que volvió a correr. No tenía antecedentes de problemas de la pelvis, las piernas o la región lumbar. Era eumenorreica. El médico de cabecera le tomó una radiografía, que interpretó como normal, y le prescribió reposo. Después de dos semanas, como caminar no le producía dolor, volvió a correr. Al cabo de 10 minutos experimentó una violenta aparición del dolor, que tardó más de dos semanas en aliviarse. - 186 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 La exploración física reveló la incapacidad de saltar sobre la pierna lesionada, debido al dolor. La espalda y rodillas eran normales. El margen de movilidad de la cadera era normal, con dolor leve en los extremos de la rotación interna. La flexión, abducción y rotación interna resistidas de la cadera eran dolorosas y débiles, en comparación con el lado no lesionado. El examen neurovascular fue normal. La longitud de las dos piernas era idéntica. Comentario El diagnóstico diferencial de dolor de la cadera es complejo y abarca: Causas no mecánicas a. enfermedad reumática b. procesos infecciosos (incluidas artritis séptica y osteomielitis femoral proximal) c. neoplasias (malignas o benignas) d. riñón - cólico renal e. enfermedad genitourinaria Causas mecánicas i. lesiones de tejidos blandos b. desgarro de la musculatura abdominal inferior c. desgarro del iliopsoas d. desgarro del cuádriceps crural e. desgarro del glúteo mediano f. bursitis del trocánter g. desgarro del aductor h. desgarro lumbar o de disco ii. lesiones óseas fractura por tensión o sobrecarga (pelvis o fémur proximal) osteítis del pubis (sínfisis púbica) displasia acetabular con osteoartritis espondilólisis con o sin espondilolistesis de las vértebras lumbares • • • • La artritis séptica y la osteomielitis se manifiestan con dolor intenso durante el reposo, pronunciada exacerbación con el movimiento y rápido agravamiento en poco tiempo. Puede haber además fiebre y escalofríos. En el caso de osteomielitis de grado inferior, se puede utilizar el estudio con radionúclidos de galio para tratar de diferenciar la causa del dolor crónico y persistente de cadera. El diagnóstico precoz es extremadamente importante en el caso de la artritis séptica. Es esencial iniciar un tratamiento con antibióticos y considerar la posibilidad de un drenaje abierto de la cadera. - 187 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Causas no mecánicas Entre los atletas, los problemas no mecánicos tienen la misma incidencia que entre la población general. Las espondiloartropatías abarcan la espondilitis anquilosante, el síndrome de Reiter y otras afecciones inflamatorias no infecciosas que pueden causar sacroiliítis y dolor concomitante de la cadera. Estas afecciones se asocian a menudo con rigidez matinal. El dolor suele aliviarse con la actividad. Con las neoplasias benignas o malignas, la pauta del dolor por lo general es difusa, empeora por la noche o con el descanso y se alivia con el movimiento. El margen de movilidad de la cadera puede o no estar afectado. Si se sospecha una neoplasia se puede recurrir al escáner por TAC para demostrar su presencia. Una vez localizada, es necesario efectuar una biopsia para diagnosticar a partir del estudio de los tejidos. Hay una serie de trastornos intraabdominales, incluidos los de naturaleza ginecológica, que se pueden manifestar con dolor de cadera. Si la pauta del dolor no coincide con los síntomas de las afecciones musculoesqueléticas, es importante evaluar el abdomen y la pelvis interna. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Causas mecánicas a. Lesiones de los tejidos blandos Las lesiones comunes de los tejidos blandos de cadera y pelvis abarcan desgarros musculares por uso excesivo de los flexores o aductores y dolor referido de la región lumbar o sacroilíaca. El diagnóstico se basa en el dolor ante el estiramiento pasivo y la resistencia activa de los músculos afectados y la palpación. Figura 4.32 Lesiones de los tejidos blandos de cadera y pelvis. La bursitis del trocánter puede estar presente con o sin antecedentes de traumatismo, con el dolor localizado sobre la región del trocánter mayor o de la bolsa trocantérica. El dolor se exacerba con el movimiento de la cadera, si se aplica presión directa sobre la región. Las afecciones lumbares y savroilíacas pueden producir dolor en regiones distantes, entre ellas la cadera y la pelvis. Con frecuencia, la aparición del dolor es desecadenada por una mala postura o por un movimiento específico. - 188 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 El tratamiento de las lesiones de tejidos blandos consiste en reducir las actividades de carga o sustituirlas por otras que no sean de carga, como la natación, el ciclismo o el remo, si se pueden practicar de manera indolora. La aplicación de hielo, la fisioterapia, los antiinflamatorios no esteroides, la flexibilización de las articulaciones y el fortalecimiento de los músculos, con particular atención a los abdominales, son elementos esenciales de la recuperación. La reincorporación gradual a la actividad completa el tratamiento. b. Lesiones óseas Las lesiones óseas de la cadera y pelvis se pueden distinguir a partir de la exploración física, apoyado en radiografías y a menudo en el estudio con radionúclidos (gammagrafías óseas). Pueden producirse fracturas de tensión o sobrecarga en el cuello del fémur, en el fémur proximal y en el ramo púbico inferior y superior, con dolor en el muslo proximal, región perinela e ingles. El dolor se exarceba con la actividad y se alivia con el reposo. Saltar sobre el miembro afectado suele resultar doloroso. El margen de movilidad de la articulación de la cadera aparecerá disminuido en el movimiento activo, pero normal en el movimiento pasivo. Las radiografías no siempre revelan anomalías importantes, pero el estudio con radionúclidos resulta extremadamente útil para realizar un diagnóstico definitivo. La osteítis del pubis puede estar presente de forma similar que las fracturas de tensión de cadera y pelvis. La sensibilidad dolorosa se localiza sobre la sínfisis púbica y se observa un margen disminuido de movimientos, sobre todo con la abducción. necrosis avascular de la cabeza del fémur osteocondritis y osteoartritis 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético fracturas de tensión osteítis del pubis Figura 4.33 Lesiones óseas de cadera y pelvis. La displasia acetubular es una afección que puede cursar con dolor de cadera en el atleta joven. En el deportista mayor, el trastorno puede haber producido la paraición de osteoartritis degenerativa en la cadera, que también se manifiesta con dolor anterior difuso en las ingles y dolor lateral en la cadera. A veces la movilidad de la cadera aparece reducida, sobre todo la rotación, la abducción. Los trastornos de la cadera padecidos en la infancia, como deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral o enfermedad de Legge-Perthes, pueden presentarse en años posteriores, con dolor de cadera que se agrava con la actividad. La espondilólisis, con o sin espondiloIistesis de las vértebras Iumbares, puede manifestarse con dolor en el área de la cadera. El margen de movilidad pasiva de la cadera es completo e indoloro, pero a menudo hay sensibilidad - 189 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 dolorosa en la región lumbar. También se observa un margen reducido de movilidad en la región lumbosacra. Puede haber anomalías de la marcha o aumento de la lordosis lumbar normal. Las vistas radiográficas oblicuas pueden revelar una espondiólisis y las vistas laterales son las mejores para observar la espondilolistesis. La necrosis avascular de la cabeza femoral también puede producir dolor de cadera en sus fases más avanzadas. Las causas de necrosis avascular son múltiples, pero es preciso considerar esta posibilidad en el diagnóstico diferencial de un atleta joven que haya estado sometido a un largo tratamiento con corticosteroides o que haya practicado submarinismo en el pasado. El diagnóstico se confirma mediante radiografía, después de lo cual se instaura el tratamiento adecuado. En el caso de la corredora de fondo de 25 años, se revisaron las radiografías de cadera y pelvis, que resultaron normales. La gammagrafía ósea reveló una anomalía en el cuello femoral derecho. El diagnóstico es de fractura de sobrecarga del cuello femoral, causada básicamente por un error en el entrenamiento. Es esencial formular un diagnóstico exacto, pues una equivocación podría tener consecuencias potencialmente nefastas La fractura de sobrecarga puede convertirse en una fractura completa con desplazamiento, que perturbaría la circulación sanguínea y tendría como resultado necrosis avascular de la cabeza femoral y, posteriormente, osteoartritis degenerativa. La gammagrafía ósea es la prueba indicada para confirmar o descartar el diagnóstico. Los factores de riesgo para los problemas de cadera y pelvis, entre los que figuran las fracturas de tensión del cuello femoral, son los siguientes: • diferente longitud de las piernas • debilidad de los abductores, que produce signo de Trendelenburg positivo • lesiones de sobreuso: demasiado ejercicio demasiado pronto; superficies de entrenamiento demasiado duras, blandas o accidentadas; falta de fuerza muscular o flexibilidad articular; calzado inadecuado; aspectos biomecánicos de la carrera inadecuados Al parecer, las mujeres están más expuestas a las fracturas de tensión de cadera y pelvis, debido a: • pelvis mas ancha • genu valgum • menor fuerza muscular • menor mas ósea • posible osteoporosis por niveles bajos de estrógenos, como consecuencia de amenorrea o estado hipestrogenico. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En el tratamiento de las fracturas de tensión del cuello femoral es preciso realizar un cuidadoso seguimiento, para asegurarse de que la fractura no empeora El seguimiento consiste en valoración clínica y repetición de las radiografías. Es importante repetir las radiografías por lo menos una vez al cabo de 4 a 6 semanas después del diagnóstico, para asegurarse de que no se está produciendo un desplazamiento de la fractura de tensión. En este tipo peligroso de fractura, el atleta debería utilizar muletas y evitar poner peso sobre la fractura hasta que pueda andar sin sentir dolor al final del día. Una vez que los dolores hayan desaparecido y la fractura en estado de consolidación, según aparece en las radiografías y en la tomodensitometria isotopica, se realizará una reintroducción gradual de la actividad deportiva con un programa de marcha y fisioterapia cada dos días. Para mantener mientras tanto la forma física aeróbica, el paciente practicará actividades aeróbicas que no sean de carga, corno el ciclismo, la natación y la carrera en el agua. El tratamiento inicial de fisioterapia incluiría ejercicios ligeros de estiramiento (estiramientos del flexor de la cadera y), así como un programa progresivo de fortalecimiento para la estabilidad de los principales músculos. Los ejercicios iniciales de fortalecimiento de la cadera debería constar de un fortalecimiento de rotación de la cadera (Figura 4.35) y a medida que los tolera, una progresión de fortalecimiento de los glúteos más avanzada (Figura 4.3)5) junto con ejercicios de propriocepción y de marcha y carrera alternados. - 190 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.34 Ejercicios de fortalecimiento de rotación de la cadera - mantener el torso en posición neutra a) rotación externa de la cadera contra resistencia b) rotación interna de la cadera contra resistencia Figura 4.35 Fortalecimiento de los músculos de los glúteos - con las caderas paralelas, mantener la columna vertebral en posición neutra efectuando una rotación de abducción y una rotación externa de la cadera contra resistencia - 191 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La corredora de 25 años con fractura por tensión del cuello femoral respondió de la manera previsible al tratamiento mencionado. En el plazo de siete semanas ya no experimentaba dolor. Empezó a entrenarse caminando 10 semanas después del inicio del tratamiento y a las 14 semanas estaba corriendo 15 a 30 minutos en días alternos 2. Lesión apofisiaria Caso clínico - Lesión apofisiaria Al comienzo de la temporada escolar de competiciones atléticas, un corredor de vallas de 14 años estaba realizando su última serie de ejercicios cuando experimentó un repentino y doloroso chasquido en la región inferior de la nalga, al extender la primera pierna sobre la valla. El dolor, de naturaleza aguda, le impidió continuar con el entrenamiento. Volvió a casa cojeando y se aplicó hielo en la zona dolorida. Al día siguiente comprobó que no podía andar sin cojear y acudió a la consulta del médico. Había estado perfectamente sano, sin antecedentes de lesiones atléticas, a excepción de alguna torcedura ocasional de tobillo. La exploración física demostró que era un adolescente sano, que andaba cojeando y que no podía saltar, ponerse de rodillas por completo o flexionar o extender la espalda debido al dolor en la región glútea. El margen de movilidad de pelvis y espalda estaba reducido en todas las direcciones, siendo la flexión y la extensión especialmente dolorosas. La extensión de cadera y la flexión de rodilla resistidas resultaban imposibles a causa del dolor. La fuerza en flexión, abducción y aducción resistidas de cadera era limitada, pero estaba presente. Comentario El diagnóstico diferencial de dolor de pelvis y nalgas en una atleta preadolescente o adolescente, con los signos mencionados, abarca las siguientes posibilidades: a. traumatismo de columna, pelvis, articulación de la cadera o fémur b. infección de la articulación de la cadera o huesos adyacentes c. dolor referido del abdomen Es esencial realizar una radiografía. Si hay inmadurez esquelética, es preciso radiografiar ambos lados del cuerpo, para poder compararlos. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La radiografía de la pelvis y la cadera de este deportista reveló avulsión de la tuberosidad isquial en el origen del músculo poplíteo derecho. Figura 4.36 Radiografía de una avulsión de la tuberosidad isquial. Con anterioridad a la maduración completa de los huesos, la unión oseotendinosa se caracteriza por la presencia de la apófisis. La apófisis es una proyección ósea unida al hueso por una placa cartilaginosa. Sirve de punto de inserción para los tendones y, como tal, está Sujeta a tensiones. La placa cartilaginosa permite que el tendón - 192 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 mantenga su posición de inserción en el hueso en crecimiento, y hace posible que el hueso siga creciendo en relación con la apófisis. La apófisis que más problemas clínicos suele presentar es la localizada en el punto de unión del tendón rotuliano y la región del tubérculo tibial, en la superficie anterior de la tibia proximal. La enfermedad de Osgood-Schlatter es una irritación de esta apófisis. La apofisitis de tracción puede preceder a la lesión de avulsión, más grave. La lesión apofisiaria puede manifestarse como una lesión traumática o de sobrecarga. La lesión traumática, como la descrita en el caso del ejemplo, se caracteriza por aparición repentina con dolor intenso durante la actividad atlética. Por el contrario, la lesión de sobreuso se manifiesta por aparición gradual del dolor, con incomodidad en la región de la placa apofisiaria. a. Lesión traumática Hay cinco áreas de la región pélvica (Figura 4.37) donde las lesiones apofisiarias traumáticas son corrientes. Por orden de frecuencia, son las siguientes: 1. espina ilíaca inferoanterior en la inserción del cuádriceps crural 2. tuberosidad isquiática, en la inserción del origen de los músculos poplíteos 3. espina ilíaca anterosuperior, en la inserción del músculo sartorio 4. cresta ilíaca, en la inserción de la parte abdominal y superior del músculo glúteo medio 5. trocánter menor, en la inserción del tendón iliopsoas cresta liíaca espina ilíaca anterosuperior espina ilíaca inferoanterior 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético trocánter menor tuberosidad isquiática Figura 4.37 Localización de las fracturas de avulsión en la zona de la cadera/pelvis.. El diagnóstico de la lesión apofisaria se basa en el historial clínico, la exploración física y el estudio radiológico. El tratamiento depende del grado de desplazamiento de la separación apofisiaria. Si el desplazamiento es importante (más de 2 cm), está indicada la cirugía. Si no hay un gran desplazamiento y la apófisis sigue unida a la bisagra periostial, el tratamiento es conservador. El dolor se puede controlar modificando la actividad para que la región sane. Luego se inician ejercicios de flexibilidad combinados con otros de fortalecimiento. - 193 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Una complicación de la avulsión de la apófisis es la posibilidad de osificación heterotópica, sobre todo en torno a las principales articulaciones, como la de la cadera; esta osificación, si es grave, puede reducir el margen de movilidad y la funcionalidad. Cuando se detecta, el tratamiento inicial para una osificación heterotópica consiste en reposo, con el fin de reducir el estímulo para la nueva formación ósea, seguido de actividades graduales de movilización. b. Lesión de sobrecarga Cuando un atleta adolescente presenta aparición gradual de dolor periarticular localizado, es importante considerar la presencia de una apofisitis de tracción. Las localizaciones más corrientes en relación con la extremidad inferior son las siguientes: • tubérculo tibial en el punto de inserción del tendón patelar (enfermedad de Osgood-Schalatter) • calcáneo en el punto de inserción del tendón de Aquiles (enfermedad de Server) • espina ilíaca anteroinferior, en la inserción del cuádriceps crural • cresta ilíaca, en la inserción de los músculos abdominales y la cara superior de los abductores de la cadera • tuberosidad isquial, en la inserción de los músculos poplíteos • espina ilíaca anterosuperior, en la inserción del tendón del sartorio En los deportes de lanzamiento, puede estar afectada la apófisis del epicóndilo medial del húmero. En las lesiones apofisiarias de sobreuso, hay a menudo inflamación y dolor localizados, con margen completo de movilidad de la articulación, pero dolor ante el movimiento resistido. El diagnóstico se lleva a cabo mediante radiografías y, de ser posible, mediante el estudio con radionúclidos. El tratamiento consiste en reposo, con el fin de controlar el dolor inicial, estiramiento gradual, fortalecimiento y reincorporación progresiva a las actividades con el alivio del dolor. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Al considerar dolor de pelvis e ingles en adolescentes, es importante mencionar otras dos afecciones. En niños, sobre todo entre los 5 y los 10 años de edad, hay que considerar la posibilidad de enfermedad de Legg-CalvePerthes, una necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral, que se manifiesta inicialmente con dolor y cojera. La cojera puede exacerbarse con la actividad, aunque a veces se presenta espontáneamente. A menudo hay reducción generalizada de la movilidad de la cadera, con limitación particular de la abducción y la rotación externa. La exploración radiológica puede apoyar el diagnóstico, dependiendo de la fase en que se encuentre la enfermedad. El tratamiento de la enfermedad de Legg-Calve-Perthes es complejo y debe estar bajo la responsabilidad de un cirujano traumatólogo, pues si no es adecuado pueden quedar secuelas graves. La otra afección que merece la pena mencionar en el caso de los atletas adolescentes es el deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral. No es una causa corriente de dolor de cadera o rodilla, pero puede estar presente en el grupo de los preadolescentes y adolescentes. Este desplazamiento de la epífisis es medial y posterior y, por lo tanto, el paciente presenta una pierna rotada externamente y ligeramente flexionada. El trastorno puede desarrollarse de manera gradual o repentina. El deportista suele ser varón y por lo general levemente obeso. La evaluación radiográfica (Figura 4.38) confirmará el diagnóstico y, sobre todo en las fases iniciales, incluirá ambos lados de la cadera. El tratamiento depende del grado de deslizamiento y, en vista de la naturaleza bilateral de la afección, puede consistir en la intervención quirúrgica sobre ambos lados. El tratamiento debe ser llevado a cabo por un cirujano traumatólogo. - 194 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.38 Radiografía de una epífisis de cabeza femoral desplazada. El corredor de vallas con lesión de avulsión en el origen del músculo poplíteo llevó muletas durante 10 días y se aplicó frío. La rehabilitación con la fisioterapia debería iniciarse una vez que dolor ha desaparecido. El tratamiento inicial consiste en ligeros estiramientos sin peso del músculo poplíteo (Figura 4.39), entrenamiento en una bicicleta estática y aplicación de corrientes interferenciales. Durante la primera fase de este programa de rehabilitación (generalmente entre 2 y 3 semanas) se inicia un programa progresivo e indoloro de fortalecimiento de los músculos poplíteos con la ayuda de tubo de plástico (Figura 4.40), con un entrenamiento de estabilización y de propriocepción y una terapia por ESM. Para mantener la condición física y solamente si estos ejercicios no provocan dolor, se incluirán ejercicios aeróbicos en descarga como natación y carreras en piscina. En la últimas fases de la rehabilitación se realizarán ejercicios pliométricos avanzados incorporando una carga excéntrica. Antes que el atleta se incorpore al entrenamiento intenso y a las competiciones, se elaborará un programa de actividades progresivas que comprenderá ejercicios alternos de andar y correr y de sprint. - 195 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.39 Estiramiento de los músculos poplíteos en descarga - mantener el torso, la pelvis y las caderas en posición neutra con pie relajado y la rodilla extendida. Figura 4.40 Ejercicios de los músculos poplíteos con gomas elásticas Al cabo de seis semanas, se autorizó al atleta a practicar las actividades con carga pasando progresivamente de la marcha al jogging y después a la carrera. Trece semanas después de la lesión volvió a los entrenamientos normales. 3. “Pinzamiento de la cadera” Caso clínico - “Pinzamiento de la cadera” Un jugador de rugby de 23 años chocó contra un rival y recibió un rodillazo en la cadera izquierda. Enseguida experimentó dolor, pero siguió jugando durante algunos minutos, antes de abandonar el campo cojeando ostensiblemente. Se aplicó hielo sobre la zona lesionada. A la mañana siguiente, sintió un fuerte dolor al levantarse y bajar las escaleras. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La exploración reveló un hombre joven en buena forma física, con dolor evidente y dificultades para andar. Había inflamación difusa sobre la región de la cresta ilíaca anterolateral. El margen de movilidad de la cadera estaba reducido en todas las direcciones, a causa del dolor. La flexión resistida del tronco y la flexión de las caderas producían dolor intenso. También se apreció dolor, aunque de menor intensidad, con la abducción, la aducción y la extensión de la cadera. El dolor sobre la región de la cresta ilíaca anterolateral era intenso. Comentario El diagnóstico diferencial del traumatismo directo sobre la región ilíaca debe considerar: a. fractura de la cresta ilíaca b. lesión por avulsión c. pinzamiento de cadera La cresta ilíaca es un hueso extremadamente robusto y, como tal, pocas veces sufre fracturas como consecuencia de la actividad atlética, a menosque el traumatismo sea violento y directo. Las radiografías resultan útiles para diferenciar entre un "pinzamiento de la cadera" y una fractura subyacente de la cresta ilíaca. Por lo general, el mecanismo de las lesiones de avulsión es diferente, siendo la avulsión de tipo interno e indirecto: sin que se produzca una colisión, el atleta experimenta dolor agudo de la cadera al realizar un movimiento explosivo y enérgico. La radiografía de la pelvis y la cadera del jugador de rugby fue normal. A partir del historial, la exploración física y la radiografía, el diagnóstico fue "pinzamiento de la cadera". - 196 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Un “pinzamiento de la cadera” es un ejemplo de lesión traumática externa o directa, consecuencia de un impacto directo sobre el área de la cresta ilíaca anterolateral. La contusión afecta el periostio sensible sobre la cresta ilíaca, además de las inserciones de los músculos abdominales, por encima, y de los abductores de las piernas, por debajo. Los siete a diez primeros días del tratamiento inicial del “pinzamiento de la cadera” consiste en disminuir la actividad y en la aplicación de hielo y el uso de antiinflamatorios no esteroides. Se iniciará la fisioterapia lo antes posible con ultrasonidos, láser, corrientes interferenciales ejercicios ligeros de estiramiento del tronco y de los músculos laterales de las caderas (Figura 4.41), y ejercicios ligeros de aerobic (bicicleta estática, natación). En general, después de 2 a 3 semanas se autorizará al atleta a iniciar las actividades deportivas, protegiendo la zona sensible. Figura 4.41 Estiramiento ligero de los músculos laterales de la cadera y del tronco. El jugador de rugby fue sometido al programa mencionado. La cojera desapareció en siete días. En dos semanas recuperó el margen completo de movilidad y experimentó un retorno gradual de la fuerza. Volvió a jugar al rugby, con almohadillado protector sobre el área afectada, a las tres semanas. 4. Contusión de cuádriceps (miositis osificante) Caso clínico - Contusión de cuádriceps 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En la primera mitad de un partido de semifinales de baloncesto femenino, una jugadora de 19 años sufrió el impacto directo de la rodilla de una rival sobre la región anterolateral del muslo izquierdo. Siguió jugando, aunque hacia la mitad del segundo tiempo comenzó a cojear, a causa de dolor y rigidez en la zona afectada. El equipo ganó las semifinales y pasó a la final, que se jugaba al día siguiente. Después del primer partido, la deportista se aplicó hielo y un vendaje tensor en la zona lesionada. Le costaba flexionar la rodilla, andar y subir y bajar escaleras, a causa de la sensación de incomadidad y rigidez. A la mañana siguiente, sintió la pierna todavía peor, pero después de realizar suaves estiramientos de la zona y de los ejercicios de calentamiento, fue capaz de jugar. Sin embargo, al final del primer tiempo, se vio obligada a abandonar el partido, a causa del dolor intenso y la inflamación del muslo. Al día siguiente cojeaba, tenía el muslo izquierdo muy inflamado y era incapaz de flexionar la rodilla a causa del dolor. La circunferencia del muslo afectado era 3 cm mayor que la del normal. El margen de movilidad de la rodilla presentaba un desfase de 5 grados en la extensión con sólo 75 grados de flexión. Había pronunciada sensibilidad dolorosa a la palpación sobre la cara anterolateral del muslo, con rigidez difusa en el interior del cuádriceps. No había evidencias de afección de la cadera medial. - 197 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Comentario El diagnóstico diferencial de inflamación y dolor en la región media del muslo debe considerar: a. sobrecarga b. desgarro del cuádriceps c. fractura de tensión del asta femoral d. desgarro traumático intrínseco del cuádriceps e. contusión traumática extrínseca del cuádriceps (miositis osificante) f. problemas musculoesqueléticos no relacionados con el atletismo - p. ej., neoplasia. Las lesiones de sobrecarga del cuádriceps no son frecuentes. El dolor muscular que a menudo se localiza en el muslo anterior no se asocia con la presencia de ninguna masa. Sin embargo, es importante establecer si hay fractura de tensión del asta femoral. Esta posibilidad puede confirmarse mediante radiografía y estudio con radionúclidos. Si esta presunción se confirma, hay que tomar ciertas medidas para posibilitar la curación de la fractura de tensión antes de que el deportista se reincorpore a la actividad. Si la afección no se detecta, puede haber una fractura completa del asta femoral. Los desgarros traumáticos del cuádriceps, a diferencia de las lesiones de sobreuso, pueden producirse por causas intrínsecas o extrínsecas. Los desgarros agudos intrínsecos o esguinces del cuádriceps producen por lo general disrupción del cuádriceps crural. La lesión puede ser importante, con un detecto muscular y un músculo acortado, arracimado y palpable en la cara proximal del defecto. La lesión extrínseca de cuádriceps es el resultado de una colisión o un impacto directo. El músculo recibe una contusión. En las lesiones extrínsecas hay que tener en cuenta el grado de intensidad y la propensión al desarrollo de miositis osificante, que consiste en la calcificación del hematoma en el interior del músculo. Los signos de la miositis osificante son los siguientes: • inflamación importante, localizada y firme en la masa muscular del cuádriceps • reducción significativa del margen de movilidad de las articulaciones de cadera y rodilla, como consecuencia de la lesión inicial, y ausencia de mejoría • retraso de la curación 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El diagnóstico de miositis osificante se confirma por radiografía obtenida aproximadamente 4 semanas después de la lesión. En ella se observará calcificación leve dentro de la masa del hematoma. Si no se cuenta con una historia adecuada de traumatismos previos, la apariencia radiográfica de miositis osificante precoz puede asemejarse a otra afección más grave, como un sarcoma osteogénico. - 198 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.42 Radiografía de miositis osificante del muslo anterior Para reducir las probabilidades de miositis osificante, el tratamiento debe ser extremadamente cauto. La fase inicial debe posibilitar la reabsorción del hematoma y prevenir su agravamiento. Al principio, hay que intentar detener la hemorragia mediante aplicación de hielo sobre la zona durante 15 minutos cada hora. Es importante descansar, levantarse y evitar el alcohol. Se debería utilizar un vendaje compresivo solamente durante el día. Cuando los dolores iniciales empezarán a disminuir (después de 2 a 3 días), el atleta empezará con prudencia los ejercicios de movimiento (ejercicios apoyándose en la pared, bicicleta estática, natación) para mejorar la amplitud de movimiento. Asimismo se podrán utilizar técnicas de fisioterapia (ultrasonidos y electroestimulaciones musculares ligeras). A medida que el atleta se recupera, se añadirán estiramientos ligeros del cuadríceps (Figura 4.43). Se introducirán actividades de carga y fortalecimiento muscular agresivas cuando el atleta haya recuperado una amplitud completa de movimiento. En los pocos casos en que queda una masa grande osificada, ésta se puede extraer quirúrgicamente. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético .. Figure 4.43 Estiramiento ligero del cuádriceps derecho - mantener el torso en posición neutra durante la flexión activa o pasiva de la rodilla y la cadera extendida. La jugadora de baloncesto de 19 años sufrió una contusión de cuádriceps y cometió el error comprensible, pero evitable, de seguir jugando con el muslo inflamado y rígido después de un traumatismo directo. El resultado fue el desarrollo de una miositis osificante dentro de la lesión del cuádriceps. Experimentó dolor por la noche y durante el reposo por cinco semanas. Al cabo de aproximadamente 12 semanas, la exploración radiológica reveló que la masa ósea estaba madurando. En el plazo de 4 semanas se obtuvo un margen adecuado de movilidad para practicar ciclismo. La recuperación de la flexibilidad y la fuerza permitió que la deportista comenzara a correr al cabo de 16 semanas y que reanudara la práctica de su deporte a las 20 semanas. En ese momento presentaba todavía una pérdida de 10 grados en la flexión completa de la rodilla del lado afectado, en comparación con el sano. La paciente recuperó la gama completa de movilidad nueve meses después de la lesión. - 199 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 5. Desgarro de los músculos poplíteos del muslo Caso clínico - Desgarro de los músculos poplíteos del muslo Uno de los máximos goleadores de la selección nacional de fútbol acudió a la consulta del médico con dolor en la cara posterior del muslo izquierdo. Explicó que durante el partido del día anterior iba corriendo detrás del balón cuando experimentó una repentina sensación de desgarro en la cara posterior del muslo izquierdo. Tuvo que detenerse y fue sustituido. El dolor, la rigidez y la inflamación aumentaron durante las horas siguientes, de forma que ya no podía andar sin cajear. El jugador se aplicó hielo y un vendaje tensor en la zona lesionada. Al día siguiente, el dolor había empeorado. Había sufrido una lesión similar un año antes. La exploración reveló disminución del margen de movilidad de la cadera izquierda, debido al dolor en la cara posterior del muslo. El deportista tenía dificultades para levantar la pierna extendida. Había sensación dolorosa y de plenitud en la cara medial de la región medioposterior del muslo y dolor en la flexión resistida de la rodilla. El estiramiento de los musculos posteriores del muslo resultaba extrenadamente doloroso. El examen neurovascular de la pierna y el pie estaba dentro de límites normales en lo que respecta a fuerza, tono muscular y sensibilidad. Comentario El diagnóstico diferencial de dolor posterior en el muslo, en un atleta joven y en buena forma física, debe tener en cuenta las siguientes posibilidades: a. desgarro de los músculos poplíteos del muslo b. ciática c. fractura femoral por estrés o tensión La presencia de sensibilidad dolorosa en los músculos posteriores del muslo, con inflamación palpable y examen neurológico distal normal, permite establecer la presunción de desgarro de esos músculos. Es extremadamente importante diferenciar entre una ciática con examen neurológico normal y una fractura femoral de tensión sin dolor del cuello del fémur. Si aun así resulta imposible formular un diagnóstico, se pueden realizar estudios radiológicos y con radionúclidos para delinear mejor el problema. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La etiología del desgarro de los músculos de la corva no se conoce con certeza, pero al parecer guarda relación con: • calentamientos inadecuados • rigidez de los músculos poplíteos • fuerza insuficiente de los músculos de la corva, que tiene como consecuencia un desequilibrio de fuerzas entre los de la corva y entre los cuádriceps y los de la corva. • diferencias de longitud entre las dos extremidades inferiores • dolor lumbar: con su origen en la pelvis, el músculo de la corva es propenso a padecer rigidez muscular refleja y espasmos como consecuencia de dolor lumbar mecánico; si un músculo sometido a tensiones debe participar en actividades atléticas, es más propenso a los desgarros • sobreuso: querer hacer "demasiado, demasiado pronto"; si los entrenamientos empiezan con sprints, el músculo deportará una carga excesiva y será más propenso a los desgarros • debilidad de los músculos abdominales El tratamiento del desgarro de los músculos de la corva depende de la intensidad de la lesión, de su localización y del deporte que practique el atleta lesionado. El tratamiento inicial del desgarro de los músculos poplíteos consiste en la aplicación de hielo, uso de vendaje compresivo, reducción de la actividad física y el uso de antiinflamatorios no esteroides. El tratamiento de fisioterapia debería comenzar lo antes posible. El tratamiento consiste en ultrasonidos y electroestimulaciones - 200 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 musculares. Se debería evaluar y corregir cualquier disfunción de pie, cadera, pelvis o la parte inferior de la espalda, así como se deberían aplicar masajes ligeros. Para mantener la condición física se introducirá lo antes posible actividades aeróbicas de descarga como ciclismo, natación y carreras en piscina. A medida que la recuperación progresa, se efectuará un fortalecimiento progresivo del músculo poplíteo, empezando por ejercicios con gomas elásticas (Figura 4.40) y flexiones o giros del músculo poplíteo (Figura 4.44), después se introducirán cargas excéntricas en esta zona. Se incluirá también un programa progresivo de carreras. Antes que el atleta vuelva a su actividad deportiva, se efectuará una evaluación con dinamómetro isocinético para verificar que la relación ideal de potencia entre el cuádriceps y el poplíteo es de 3:2. Figura 4.44 Ejercicios del poplíteo - mantener el torso y las caderas en posición neutra, pasando con rapidez por diversos grados de extensión de la rodilla. En un desgarro de grado III, con disrupción muscular completa, sobre todo si se ha producido en las proximidades de la unión musculotendinosa en un atleta de alta competición, hay que considerar la posibilidad de reparación quirúrgica del músculo. Siguiendo los principios terapéuticos señalados más arriba, el futbolista de la selección nacional se recuperó totalmente del desgarro de los músculos de la corva en 10 semanas. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético 6. Fractura de fémur Caso clínico - Fractura de fémur Un esquiador alpino de 23 años perdió el control en un giro abrupto a gran velocidad y se estrelló contra una valla, recibiendo un golpe directo en la zona media del muslo derecho. Enseguida advirtió un sonoro chasquido, acompañado de dolor, deformidad e incapacidad para moverse. El equipo de primeros auxilios apreció angulación de la región del muslo, así como acortamiento de la extremidad, que se presentaba en posición de rotación externa. Sin embargo, el examen neurovascular distal era normal y no parecía haber una lesión importante de la articulación de la rodilla. Los miembros del equipo le retiraron los esquíes y lo entablillaron antes de trasladarlo en camilla a la enfermería. Las pruebas realizadas a continuación revelaron una presunta fractura de fémur. El esquiador fue trasladado a un hospital, donde le tomaron radiografías. - 201 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Comentario El diagnóstico diferencial debe considerar: a. luxación anterior de la cadera b. luxación posterior de la cadera c. fractura de la diáfisis femoral El diagnóstico diferencial de una extremidad inferior acortada y en rotación externa después de un traumatismo importante apunta a una anomalía en la región de la cadera o a un defecto en la zona media del muslo. La dislocación anterior de la cadera tendría como resultado una cadera acortada, rotada externamente y flexionada, con dolor intenso en los intentos de movimiento. Sin embargo, en este caso no había deformidad en la región media del muslo. Si la dislocación de la cadera es posterior, la pierna aparecerá acortada, flexionada, rotada internamente y en aducción. Todo intento de movilización producirá dolor. En la valoración inicial de estas lesiones, es importante realizar una exploración radiológica adecua- da, para tratar de confirmar el diagnóstico y descartar la presencia de una fractura en torno a la articulación de la cadera o en la región del cuello femoral. Los problemas a corto plazo asociados con la dislocación de cadera son dolor y disfuncionalidad. Los problemas a largo plazo son los relacionados con necrosis avascular de la cabeza femoral y con el retraso en la reparación de la dislocación. Si se diagnostican lesiones importantes, como luxación de cadera o fractura de fémur, es esencial que el equipo médico traslade rápidamente al paciente a un centro donde puedan tomarse las radiografías adecuadas y donde se le pueda ofrecer un tratamiento más definitivo. Es preciso inmovilizar la extremidad hasta que pueda aplicarse un tratamiento definitivo para la fractura, ya sea por medios cerrados o abiertos. Como con todas las fracturas, hay que descartar la posibilidad de daño neurovascular y asegurarse de no agravar la lesión durante la fase inicial de tratamiento y transporte. Una vez tomadas las radiografías, se determinó que el esquiador había sufrido una fractura transversa del cuello del fémur derecho. Fue trasladado al hospital, donde fue sometido a una intervención en la cual se le aplicó un clavo intramedular cerrado. De esta forma, el deportista pudo volver a mover la extremidad en poco tiempo, aunque realizando al principio actividades que no suponían cargas sobre la pierna. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El tratamiento después de la intervención quirúrgica debería comenzar con actividades de carga progresiva una vez que la fractura muestra síntomas de recuperación, aproximadamente alrededor de las seis semanas. El programa de rehabilitación comprende también ejercicios de apoyo contra la pared (Figura 4.45 y Figura 4.46b) y contracciones isométricas indoloras de los cuádriceps. Se podrían añadir también ejercicios en piscina (natación, carreras en el agua) para facilitar la recuperación de la amplitud normal de movimiento y el fortalecimiento de los músculos de los glúteos. Durante esta fase de rehabilitación, para mejorar la amplitud del movimiento de la cadera y de la rodilla es importante introducir ejercicios en bicicleta estática. A partir del momento que el atleta recobra el modo de andar sin sentir dolor, se aumentará la intensidad de los ejercicios contra resistencia. El programa de fisioterapia incluye también mini-flexiones (Figura 4.46a), ejercicios con gomas elásticas (Figura 4.40), ejercicios de pantorrillas (Figura 4.47), un fortalecimiento de los glúteos, así como ejercicios propriocepción. Para optimizar el regreso de la resistencia y del funcionamiento normales es importante aconsejar al atleta ejercicios de fortalecimiento y electroestimulaciones de los cuádriceps de la pierna lesionada mientras que efectúa ejercicios en puntillas. - 202 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.45 Ejercicios contra la pared - amplitud de movimiento activo y asistido Figura 4.47 Ejercicios de levantamiento de la pantorrilla - 203 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.46 Ejercicios progresivos en puntillas de la pierna derecha. a) mini-flexiones en puntillas - mantener el torso y la pelvis en posición neutra, doblar la pierna derecha y bajar lentamente el talón izquierdo hasta el suelo, manteniendo la rodilla derecha en línea por encima del pie derecho. b) ejercicios contra la pared - mantener el torso y la pelvis en posición neutra, aplicar una presión constante contra la pared con la pierna izquierda y efectuar una flexión de la pierna derecha según la amplitud deseada. El esquiador pudo andar normalmente al cabo de 6 semanas, y 12 semanas después del accidente volvió a las pistas de esquí. En poco tiempo volvió a competir. Dieciocho meses después de la operación ingresó en el hospital para que le retiraran el clavo intramedular. Al cabo de un período de seis semanas, necesario para la remodelación del hueso alrededor del clavo extirpado, el esquiador volvió a la actividad, sin limitaciones. F. Rodilla 1. Síndrome de dolor patelofemoral Caso clínico - Síndrome de dolor patelofemoral Una gimnasta de 14 años acudió a la consulta del médico con dolor e incomodidad progresivos alrededor de la rótula. En los últimos tres meses había aumentado el volumen del entrenamiento, con gran cantidad de saltos y rebotes. La joven describió la sensación como un dolor centrado en la cara media y la superficie inferior de la rótula, exacerbado por la actividad y aliviado hasta cierto punto con el reposo. Este dolor no iba acompañado de inflamación en la rodilla. Si bien la deportista no recordaba que las rodillas le hubieran fallado alguna vez, había advertido una ligera sensación de debilidad en la articulación. No tenía antecedentes de lesiones graves de la rótula, aunque su hermana había sufrido un episodio de dislocación rotuliana. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La exploración física reveló una jovencita de musculatura extremadamente bien desarrollada. Presentaba un leve genu varum en ambas extremidades inferiores. No tenia derrames en ninguna de las dos rodillas y el examen de la rótula reveló una articulación estable, pero con sensibilidad dolorosa sobre la cara media y la región retinacular, y dolor ante la compresión. La gimnasta presentaba signo de aprehensión negativo. El ángulo del cuádriceps (Q) estaba ligeramente aumentado. Presentaba crepitación femoro-rotuliana mínima a la extensión activa contra resistencia. El ligamento lateral parecía ligeramente rígido. No había anomalías en relación con el tendón rotuliano ni con el área del tubérculo tibial. No había signos de otros problemas internos de la rodilla. - 204 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.48 Medición del ángulo "Q". Un ángulo "Q" amplio contribuye a una subluxación rotuliana lateral. Comentario El diagnóstico diferencial es de: a. síndrome de dolor femoro-rotuliano b. subluxación rotuliana c. artritis femoro-rotuliana d. síndrome del ligamento mucoso e. tendonitis de la inserción del cúadriceps f. tendonitis patelofemoral Se descartó la presencia de un síndrome de plica senovial media por la ausencia en la palpación de crepitaciones y ruidos en la región medial retinacular con flexión y extensión de la rodilla. El diagnóstico es de síndrome de dolor femoro-rotuliano. El tratamiento inicial consiste en reducir la inflamación mediante el uso de antiinflamatorios. La fisioterapia se iniciará con ultrasonidos y corrientes interferenciales. Se pueden proteger los músculos extensores lesionados al reducir la carga de impacto. Ejercicios ligeros de calentamiento disminuyen generalmente los dolores durante la actividad así como toda la flexibilidad de los músculos del cuádriceps. La aplicación de hielo después del ejercicio puede aliviar los dolores. - 205 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético En ausencia de derrames importantes en la rodilla, de antecedentes documentados de dislocación rotuliana o de episodios graves de "fallo" de las rodillas, la subluxación y la luxación rotulianas son raras. La condromalacia y la artritis femoro-rotuliana se manifiestan por inflamación de la articulación de la rodilla y aumento de la crepitación. Ninguno de los dos síntomas estaba presente en el caso de la gimnasta. Los dolores patelofemorales están con frecuencia provocados por un aumento de carga repetida sobre la rodilla. Para prevenir esta lesión de sobrecarga articular es esencial elaborar un programa de entrenamiento de pretemporada que proporcione una preparación física adecuada. Una segunda causa de estos dolores puede provenir de un mal alineamiento del movimiento de la rotula en la cavidad femoral. La actividad el vasto interno puede mejorar el movimiento normal de la patela. Un programa de fortalecimiento muscular del cuádriceps, y en particular, del músculo vasto interno puede ayudar a resolver este problema. Se puede aumentar la activación del vasto interno por electroestimulación o retroacción biológica. La utilización de rodilleras estabilizadoras o vendajes compresivos sirve a menudo para controlar los movimientos de la rótula y reducir los síntomas. Se han desarrollado diferentes formas de vendaje compresivo para los dolores patelares. Un vendaje compresivo puede ser también un signo positivo del uso de una rodillera estabilizante (véase la figura 4.49). 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Un mal alineamiento interno-externo de los músculos extensores de la rodilla puede igualmente provenir de una pronación del pie y de aducción excesiva de la cadera. Por lo tanto, las actividades de fisioterapia dependerán de los resultados de la exploración clínica, y deberán incluir ejercicios de estabilización de la cadera o del tobillo. Figura 4.49 Estabilizador rotuliano - estabilización del deslizamiento interno de la rotula derecha con vendaje compresivo El tratamiento conservador tuvo éxito en el caso de la gimnasta de 14 años. Durante un período de un mes, redujo la cantidad de saltos en su entrenamiento, al mismo tiempo que seguía un programa de fortalecimiento del vasto interno del cuádriceps, con ejercicios isotónicos. Luego fue aumentando gradualmente la cantidad de saltos, en días alternos y a lo largo de cuatro semanas, hasta que pudo reanudar el programa completo de entrenamiento. - 206 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 2. Síndrome de fricción de la banda iliotibial Caso clínico - Síndrome de fricción de la banda iliotibial Un corredor de 10 km de 26 años acudió al médico con dolor intenso y grave en el lado exterior de la rodilla derecha. El dolor, que comenzó mientras corría, había aparecido recientemente aproximadamente en la marca de los 4 km. Los intentos de seguir corriendo pese al dolor no hicieron más que intensificarlo, lo cual obligó al deportista a dejar de correr y proseguir andando. A partir de entonces, en otras carreras, el dolor fue más intenso y apareció antes, mientras el atleta corría cuesta abajo, pero desaparecería gradualmente después de correr. El corredor había aumentado recientemente la distancia de su entrenamiento semanal de 40 a 70 km y durante los tres últimos fines de semana se había entrenado en terrenos más accidentados. No había inflamación, inmovilidad, síntoma de inestabilidad ni antecedentes de traumatismos. En la exploración con el paciente de pie, se observó una alineación hacia adentro de ambas extremidades inferiores. La exploración de las rodillas consistió en medición del margen pasivo de movilidad, comprobación de derrames sinoviales y de estabilidad de los ligamentos, palpación de las líneas tendinosas y articulares y comprobación de desgarros de los meniscos. No se observaron anomalías, a excepción de un punto de sensibilidad dolorosa máxima, sobre el epicóndilo femoral lateral. El dolor aumentaba con la presión directa sobre este punto, sobre todo al flexionar y extender la rodilla. Se advirtió además una leve crepitación de los tejidos blandos y una ligera inflamación localizada sobre la región epicondilar lateral. Al agacharse sobre una sola pierna, el paciente experimentó dolor en el lado externo de la rodilla (Figura 4.50) Comentario Las principales posibilidades a considerar para el diagnóstico diferencial, en ausencia de traumatismo específico, son las siguientes: a. síndrome de fricción de la banda iliotibial b. quiste lateral del menisco en fase inicial. c. desgarro lateral del menisco d. síndrome del dolor patelofemoral e. condromalacia lateral de compartimentación - 207 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.50 Estiramiento de la fascia lata del tensor izquierdo - mientras se mantiene el torso y la pelvis en posición neutral, rotación externa, abducción y extensión de la pierna y la cadera izquierdas. El síndrome de fricción de la banda iliotibial suele producirse en corredores que tienen las extremidades inferiores alineadas hacia adentro, y no hacia afuera, especialmente cuando tratan de aumentar las distancias recorridas en los entrenamientos. El dolor se localiza ligeramente por encima de la línea articular y se centra por encima del epicóndilo femoral lateral. La etiología, según se cree, está relacionada con la acción de desgaste, hacia adelante y hacia atrás, de una banda iliotibial relativamente inflexible sobre el cóndilo femoral lateral, Este trastorno es poco corriente en otros deportistas, aparte de los corredores, y por lo general está relacionado con grandes distancias. Parece que la flexibilidad reducida, asociada con largas distancias, es un factor contribuyente, pero la manifestación repentina sugiere la presencia de un efecto de umbral. En este sentido, si el corredor recorre distancias inferiores a este umbral, no suele padecer los síntomas. Si el dolor se debe a un quiste del menisco en fase inicial, se localiza en la porción media de la línea interna de la articulación. El examinador puede evocar el dolor si trata de atrapar el menisco lateral entre las superficies articulares, aplicando primero una fuerza dirigida hacia adentro y luego otra dirigida hacia afuera, mientras sujeta el menisco puede ser un trastorno muy engorroso, que no siempre se asocia con desgarro en el menisco lateral. La presencia de derrame y dolor en la articulación, junto con el hallazgo de un área de inflamación en la línea articular, indica a menudo un desgarro asociado de menisco. Si hay desgarro de menisco, hay que tratarlo quirúrgicamente junto con el quiste. El tratamiento del síndrome de fricción de la banda iliotibial consiste inicialmente en reducción de la inflamación aguda mediante reposo, modificación de la actividad (ciclismo, natación), fármacos antiinflamatorios, aplicación de hielo en el área lesionada después del ejercicio. La evaluación con la observación de la extremidad inferior durante la carrera y la marcha puede mostrar un exceso de adducción de la cadera o de la pronación del pie que pueden predisponer al atleta a este síndrome. El estiramiento de la fascia lata del músculo tensor de la banda iliotibial constituirán una parte importante del programa de rehabilitación. Durante las fases iniciales del tratamiento el uso de ultrasonidos y masajes es igualmente beneficioso. Un retorno gradual a un programa modificado de actividad es esencial para prevenir la repetición cíclica. Las modificaciones del programa de entrenamiento deben permitir correr hasta la aparición del dolor. Se deben utilizar velocidades de carrera intermitentes, en lugar de constantes. Se deben evitar los terrenos accidentados. Como parte del programa de rehabilitación y prevención, se recomiendan, con frecuencia, ejercicios de estabilización para la cadera. Se piensa que la adducción de la cadera durante la posición de carrera aumenta las fuerzas compresivas sobre epicóndilo femoral lateral. En estos casos se recomiendan ejercicios para el rotador de la cadera, los abductores y el glúteo mediano 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Si estas medidas conservadoras no alivian el dolor y que la bolsa adventicia afecta la banda iliotibial en profundidad, se podrá hacer una injección de corticosteroides directamente en la bolsa. Si el problema se vuelve crónico o recurrente, la liberación quirúrgica de la banda iliotibial, especialmente en la zona de mayor irritación, puede resultar útil. El corredor de 10 km recurrió a la carrera en el agua para conservar su forma física. Al cabo de tres semanas pudo volver a correr, al principio durante un máximo de 20 minutos al día y luego durante 5 minutos más cada día. En seis semanas había regresado al nivel de entrenamiento previo a la lesión, sin sufrir dolores. Aplicó una pauta intermitente de carrera para aumentar sus distancias por encima de los 40 km y pudo llegar hasta una distancia semanal de 100 km sin experimentar dolor, prestando estricta atención a los ejercicios de estiramiento y evitando los terrenos accidentados. - 208 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 3. Lesión grave de rodilla sin contacto con hemartrosis Caso clínico - Lesión grave de rodilla sin contacto con hemartrosis Durante un partido de fútbol, un jugador se apoya con fuerza sobre su pie derecho para hacer un gancho a la izquierda, siente un violento dolor en la rodilla derecha y cae al suelo. El dolor le impide apoyarse sobre esta pierna, y aparece un edema importante durante las 6 horas siguientes. Él intenta inmediatamente ponerse de pie, pero su rodilla no parece estar muy estable. Declara no haber tenido de problemas anteriores en esta articulación, aparte de las lesiones “normales”. El examen revela un edema en toda la articulación y problemas de amplitud de movimiento (10º en extensión y 85º en flexión -véase la figura 4.2). La palpación revela una sensibilidad a lo largo de las dos líneas de la articulación femorotibial. Los dolores y los espasmos musculares entorpecen los exámenes contra la resistencia. La maniobra del cajón posterior es negativa y el test de los ligamentos colaterales contra resistencia en varus y en valgus revela una buena contracción de las extremidades ligamentarias a 30º. El test del cajón anterior a 85º es negativo (Figura 4.3) pero excepto para la maniobra de Lachmann a 30º (Figura 4.4), se nota una debilidad de la extremidad de los ligamentos y una hiperlaxitud de la rodilla. El dolor le impide efectuar el test del menisco contra la resistencia. La circulación sanguínea, las sensaciones y la resistencia muscular de la pierna y del pie son normales. Si el balance radiográfico normal no revela ni fractura de la eminencia de la tibia ni fractura osteocondral se señala por el contrario una pequeña fractura con desplazamiento mínimo en el margen anterolateral de la tibia, justo por debajo de la articulación. Comentario El diagnóstico diferencial comporta las tres lesiones siguientes: a. esguince del ligamento cruzado anterior (LCA) b. esguince del ligamento colateral mediano (LCM) c. desgarro del menisco interno o externo Este tipo de lesión es catastrófica para los atletas. Durante las fases iniciales del tratamiento, habrá que proteger con mucho cuidado la articulación con el fin de evitar las subluxaciones o luxaciones reincidentes, ya que estas aparecen de una manera totalmente inesperada durante las actividades cotidianas y banales (p. ej., al descender un escalón o efectuar un giro andando). Estas lesiones secundarias que provocan a menudo un problema del menisco con desplazamiento y que inmoviliza totalmente la rodilla, exigen una intervención quirúrgica urgente. Se efectuará un examen radiográfico con el fin de eliminar toda eventual lesión ósea (p. ej., avulsión de la diafisis tibial o fractura osteocondral, que exige una intervención quirúrgica). Si la radiografía revela una fractura de la eminencia de la tibia habrá que efectuar rápidamente una reparación quirúrgica porque el LCA puede simplemente estar separado de la tibia. Se hará una artroscopia para evaluar las fracturas osteocondrales a fin de decidir el procedimiento a seguir (excisión o reparación). Las fracturas por avulsión mínimas del margen arterolateral de la tibia incluyen generalmente una ruptura total del LCA. La fractura misma no requiere ningún cuidado en particular, y se ocupará únicamente del problema del LCA. El tratamiento inicial comprende la disminución del dolor y reducir el edema. El paciente deberá utilizar muletas y comenzará un programa de rehabilitación algunos días más tarde. - 209 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Sobre la base de las estadísticas, en el caso de una lesión como la citada (rodilla que se acompañada d de dolores agudos y repentinos y de la formación rápida de un edema) hay un 60% de posibilidades que se trate de un desgarro del ligamento cruzado anterior. En el caso de un jugador de fútbol, la limitación de amplitud del movimiento puede ser debida a una microlesión capsular y existe el riesgo que el problema de extensión de 10º sea provocado por un desgarro del menisco con desplazamiento, aunque se podrá prácticamente descartar esta eventualidad si la extensión volviese progresivamente a la normalidad en el curso de las dos semanas siguientes. Para mostrar un desplazamiento del LCA, la maniobra del cajón anterior en flexión de 90º no es fiable más que a un 60%, mientras que lo es a un 95% en flexión de 30º (sea el test positivo o incluso equivocado). Como es posible que el desplazamiento de la tibia con respecto al fémur que se produce en el momento de la lesión haya podido dañar la arteria o los nervios poplitados, hay que asegurarse de que los flujos nerviosos y sanguíneos están normales de manera distal a la lesión. Los problemas siguientes son igualmente posibles: daños osteocondrales, desgarros meniscales o desplazamiento del ligamento colateral medio menor. Se prescribirán ejercicios activos junto con modalidades terapéuticas para aumentar la amplitud de movimiento y mantener la potencia muscular. Se recomienda un programa de movimientos ligeros efectuados tres veces al día (según la tolerancia del atleta). Para ayudar a la eliminación de la derrame en la articulación, se combinará la terapia interferencial, la elevación del miembro, la aplicación de hielo y el empleo de muletas para disminuir el peso sobre la extremidad portante. Una atrofia grave del cuadríceps se puede producir durante las dos primeras semanas, y habría que tomar inmediatamente las medidas necesarias para limitarla. Se hará que el atleta efectúe ejercicios de retroacción biológica, de estimulación muscular y de fortalecimiento del cuadríceps haciendo llevar fuerzas compresivas sobre la rodilla (desarrollada con las piernas levantadas o sobre un aparato de musculación). Como en los casos de una lesión del LCA el cuadríceps puede provocar un desplazamiento excesivo de la tibia sobre el fémur, se aconsejará al atleta que evite los ejercicios de extensión de la pierna en descarga. Figura 4.51 Presión unilateral de una pierna sobre un aparato de musculación. A medida que aumenta la tolerancia del atleta al ejercicio, se añadirán ejercicios de equilibrio (propriocepción). Como los atletas lesionados se quejan a menudo de la pérdida de equilibrio sobre una pierna, se le hará efectuar una progresión de ejercicios sobre una tabla oscilante y sobre superficies blandas, con o sin índices visuales. El aumento de la amplitud de movimiento de la rodilla no se puede traducir por una diferencia de amplitud funcional durante la marcha. Se estimulará al atleta para que conserve una actitud normal, lo que facilitará el regreso a un buen funcionamiento. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Para que un jugador de fútbol pueda recobrar todas sus capacidades (comprendidas la de saltar y la de pivotear), probablemente habrá que efectuar una reconstrucción quirúrgica de los ligamentos dañados. Para minimizar las secuelas de las heridas permanentes, se esperará que el atleta haya recobrado una amplitud de movimiento razonable. En el caso del jugador citado, se ha efectuado una reconstrucción del LCA con ayuda de uno de sus propios tendones (ejemplo: la mitad o el tercio del tendón rotuliano). Después se ha protegido la articulación (vendaje elástico o tablilla de apoyo) y se le han prescrito ejercicios de fisioterapia. Se le ha permitido reiniciar su deporte seis meses después de la intervención quirúrgica. En el caso de los deportes donde saltar y pivotear no sean necesarios, el tratamiento es generalmente no operatorio, y deberá seguir una fisioterapia y llevar una prótesis fabricada a medida. - 210 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4. Lesión aguda de rodilla Caso clínico - Lesión aguda de rodilla En el curso de un combate, un luchador de 24 años trató de derribar a su oponente. Cuando comenzó a aplicar presión para conseguirlo, notó una repentina sensación que la rodilla derecha se salía de su sitio y volvía a colocarse con un chasquido. Enseguida sintió debilidad en la extremidad inferior, cayó al suelo y no pudo continuar con el encuentro. Cuando trató de abandonar el ring, tenía todavía la rodilla inestable y débil. No existe ningún antecedente de lesión previa. La exploración realizada inmediatamente después de la lesión reveló una leve inflamación. No se encontró ni sensibilidad peripatelar ni aprehensión de luxación lateral. Existe una sensibilidad relativamente marcada en el punto de inserción próximo del ligamento colateral interno así como sobre la parte media de la interlínea articular interna. Un estrés del valgus a 0° de flexión no revela ninguna laxitud pero a 30° se nota una cierta inestabilidad ligamentaria. La prueba del valgus estaba al límite normal con respecto a la otra rodilla. No existe ninguna post posición (Figura 4.52) pero se nota un cajón posterior negativo con una flexión de la rodilla a 90°. La prueba del cajón anterior a 90° y 30° de flexión muestra una buena estabilidad ligamentaria. Inicialmente era posible llevar la rodilla a través de un margen de movilidad de 0 a 120 grados; pero a medida que el edema (con más probabilidad una hemartrosis) fue aumentando en las siguientes 4 horas, el margen de movilidad de la rodilla se volvió más limitado, con 20 grados de pérdida en la extensión completa y sólo 90 grados de flexión. Comentario El diagnóstico diferencial se realiza entre: a. torcedura del ligamento colateral mediano (LCM) de nivel 3/3 b. desgarro del menisco interno c. desgarro del ligamento cruzado anterior Si existe una hemartrosis bastante importante, es casi seguro que se está en presencia de un desgarre de LCM asociado a una lesión de LCA. Un edema localizado en el LCM indica una lesión superficial de fibras de ese ligamento; mientras que las fibras profundas están dañadas, se nota una inestabilidad de nivel 2 pero sin edema. Los desgarres completos del LCM son tratados generalmente con una intervención quirúrgica. En la fase inicial, el uso de una tablilla o abrazadera permite una amplitud de movimiento en flexión y en extensión, pero no una angulación de la rodilla en valgus. Se evitará también las rotaciones externas. El atleta debería llevar esta protección día y noche durante seis semanas. solo podrá quitarla en un medio controlado para efectuar ejercicios de amplitud de movimiento en flexión-extensión y en bicicleta estática. Con el fin de evitar problemas de contractura permanente se verificará con pruebas de amplitud no agresivas que la articulación después de cuatro semanas recuperó una extensión hasta el grado cero y una flexión superior a 100°, se efectuará al mismo tiempo estiramientos ligeros de la extremidad del LCM. Si se confirma una buena contracción de su extremidad se permitirá al atleta una amplitud de movimiento y una actividad mayores, pero si esta contracción es muy “blanda”, se recomendará llevar una tablilla de protección durante 8 o 12 semanas más. La fase inicial de rehabilitación se centrará en la amplitud de movimiento en flexión y extensión según el grado de tolerancia del atleta. Se deberían evitar absolutamente los movimientos laterales (como los golpes fuertes en - 211 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético El paciente tiene la impresión que su rodilla tiende a desencajarse de la articulación. El examen no revela ninguna laxitud en extensión, es evidente que el problema proviene de la cápsula posterior. Como el punto de sensibilidad máximo está localizado en la inserción de LCM sobre epicondilo femoral más que sobre el menisco y esto permite eliminar la posibilidad de un desgarrre del menisco (lo que es raro en una lesión de la rodilla en valgus). El paciente con la rodilla ligeramente flexionada (cápsula posterior libre) se aplica un estrés en valgus sobre el LCM y el examen muestra una laxitud excesiva indicando un desgarre grave de ese ligamento (Figura 4.5) la piscina), en cambio podrá efectuar todos los movimientos de flexión/extensión siempre y cuando no le provoquen ningún dolor. Una progresión de actividades en bicicletas estáticas permitirá mantener su condición física. Igualmente se podrá establecer un fortalecimiento muscular progresivo de la cadera, del muslo y de la pierna, evitando el estrés lateral e interno. Si el deporte practicado por el atleta permite llevar una ortesis con base metálica, llevará una vez que reanude su actividad deportiva. Las lesiones de LCM están acompañadas generalmente de dolores fuertes que inhiben la amplitud del movimiento y conllevan una debilidad muscular. Además de los antiinflamatorios, los métodos como la terapia interferencial, ultrasonidos, ejercicios con carga con protección y aplicación de hielo ayudarán a aliviar el dolor. Una vez que recuperación esté suficientemente avanzada y que los análisis o pruebas clínicas indiquen que el ligamento ha recuperado su función de estabilizador de la rodilla, se podrá introducir en la rehabilitación de la rodilla los golpes indirectos por torsión, las rotaciones, los saltos y los ejercicios sobre terreno irregular. El luchador del ejemplo siguió las recomendaciones de protección y los programas de rehabilitación indicados, y después de tres meses había recuperado una buena movilidad de su rodilla y una buena contracción de la extremidad del LCM contra resistencia en valgus. Volvió a la competición seis semanas más tarde. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.52 Prueba positiva de post-posición de tibia a) según la incidencia tradicional b) según la incidencia no tradicional. La flecha indica el punto de post-posición de la tibia proximal. G. Dolor de pantorrilla Caso clínico - Dolor de pantorrilla Una corredora de distancias medias de 25 años, medallista olímpica, acudió al médico con dolor en la región interna derecha de la pantorrilla al correr. Había participado en el circuito europeo y se entrenado profusamente sobre asfalto. Normalmente se entrenaba por s terrenos llanos, en el campo. Sus zapatillas, de buena calidad, tenían dos meses de uso y estaban en buenas condiciones. La aparición del dolor fue gradual; aumentaba con la carrera y se aliviaba parcialmente con el reposo. Durante el último entrenamiento, se vio obligada a detenerse a los 2 km y volver andando a casa. Esa noche no pudo conciliar el sueño debido al dolor en la pantorrilla ó una leve inflamación sobre el borde tibial interno. Sólo había padecido lesiones leves de sobreuso relacionadas con la carrera, que habían interferido mínimamente con sus actividades. La paciente era eumenorreica. Comentario En el pasado, los atletas con este tipo de dolor solían decir que padecían un "desgarro de pantorrilla". Con más conocimientos e instrumentos diagnósticos, actualmente es posible formular un diagnóstico y establecer un tratamiento más específico. El término "desgarro de pantorrilla" es tan inespecífico como "dolor de cabeza" o “fatiga”. El médico debe ser capaz de distinguir las diversas circunstancias patológicas que producen dolor de pantorrilla en el atleta. - 212 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 El diagnóstico diferencial abarca: a. pinzamiento de la arteria poplítea b. síndrome de compartimentación crónico c. periostitis de la tibia d. fractura de tensión de la tibia Aunque menos corrientes que las otras causas, los síndromes de pinzamiento de la arteria poplítea deben considerarse cuando el atleta se queja de dolor de pantorrilla con las siguientes características: • antecedentes de claudicación intermitente durante la marcha o la carrera • hallazgos físicos de pulsos periféricos reducidos con flexión plantar activa sostenida o dorsiflexión pasiva del pie • anomalías en los estudios Doppler o angiográficos realizados durante el esfuerzo Las quejas inespecíficas o extrañas de dolor en la pantorrilla y los pies del deportista no se pueden ignorar sin considerar un posible pinzamiento de la arteria poplítea. La claudicación de la pantorrilla y el dolor de pie pueden ir acompañados de parestesia, palidez y frialdad. La causa es la compresión de la arteria poplítea, ya sea por el origen de la cabeza interna del músculo plantar o gastrocnemio o por una banda fibrosa aberrante. El síndrome de compartimentación provoca dolores y rigidez de la parte inferior de la pierna, principalmente en los corredores de fondo, que están asociados a una debilidad muscular y con modificaciones de la sensibilidad. En estos pacientes, la presión de los compartimentos, tomada al reposo, con frecuencia es muy elevada (> 15 mmHg). Resulta de la combinación de una hipertrofia muscular y una acumulación de liquido consecutiva a la lesión muscular y a los trastornos vasculares. Cuando esto está asociado al aumento normal de la presión intracompartimental durante el ejercicio, el flujo sanguíneo puede ser afectado y provocar una isquemia neuromuscular. El descanso alivia los síntomas, pero todo reanudo del ejercicio físico los desencadena de nuevo, y la cronicidad se instala. Ciertos atletas son sujetos al fenómeno del segundo día, es decir que la cantidad de ejercicio realizado sin dolor un día es inferior a la del día anterior. El compartimento dañado indica el lugar exacto de la fragilidad muscular o de la parastesia. Las cuatro localizaciones son los compartimentos anterior, lateral, superficial y posterior profundo. - 213 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.53 Arteriograma de pinzamiento de la arteria poplítea. Figura 4.54 Sección transversal de los compartimientos de la pantorrilla. Los músculos están encerrados en cuatro compartimientos bien definidos. La confirmación del diagnóstico de compartimentación crónica anterolateral se basa en la medida de la presión después de la provocación de un síntoma con flexiones repetidas dorsi-plantares del tobillo con el atleta en posición supina. Para provocar un síndrome de compartimentación posterior se efectúan elevaciones repetidas del talón. Una presión inicial superior a 30 mmHg y que disminuye lentamente durante los cinco minutos siguientes es significativa del síndrome de compartimentación crónico. Existe un riesgo mínimo de lesión vascular o neurológica en los pacientes durante la evaluación de los compartimentos anterior, lateral y posterior superficial. Sin embargo, la medida de la presión del compartimento posterior profundo puede provocar lesiones en el nervio tibial y en las estructuras vasculares tibiales posteriores. Por lo tanto, la inserción del catéter no se debería realizar sin visualización con ultrasonidos. El tratamiento inicial puede consistir en una modificación de la actividad deportiva, una fisioterapia de los tejidos blandos y modalidades ortopédicas. Sin embargo, el mejor tratamiento de este síndrome es la fasciotomía. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La medallista olímpica del ejemplo padecía dolor e inflamación en el borde tibial anterior, en la unión de los tercios medio e inferior. La tibia presentaba más sensibilidad dolorosa a la derecha que a la izquierda, y el dolor aumentaba cuando la atleta saltaba sobre la pierna afectada. La exploración radiológica fue normal, pero el estudio con radionúclidos reveló absorción focal a través de todo el grosor de la tibia en ese nivel. El diagnóstico fue de fractura por tensión/estrés de la tibia. En caso de periostitis se habría observado absorción lineal difusa a través de una sección de la tibia. El tratamiento sería similar al de la fractura de tensión. El tratamiento consistió en la modificación del entrenamiento. Al principio se restringieron las actividades de carga (es decir, evitar correr y saltar) y se instauraron en cambio ejercicios de carrera bajo el agua, natación y ciclismo. Se puede acelerar la disminución del dolor si el paciente utiliza constantemente un apoyo neumático ortopédico del tobillo (p. ej., modelo Aircast de 35 cm de largo). Cuando se logró eliminar el dolor durante un período de 14 días, se volvieron a introducir gradualmente las actividades de carga en días alternos. Un ejemplo que se puede seguir es un programa de carrera y marcha (véase el cuadro 4.4). En las siguientes tres semanas, se fue incrementando progresivamente la duración y la intensidad del entrenamiento, hasta llegar a los niveles habituales. La recuperación de una fractura tibial de tensión puede llevar hasta 12 semanas. La corredora olímpica del ejemplo pudo volver a las pistas nueve semanas después del diagnóstico inicial. - 214 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.55 Radiografía de fractura de tensión/estrés de la tibia. H. Tobillo y pie 1. Tobillo Caso clínico - Tobillo Un jugador de tenis de alta competición de 15 años se torció el tobillo derecho en un hoyo de la pista de tierra batida donde estaba entrenando. De inmediato experimentó dolor e inflamación en las caras interna y lateral del tobillo. La sensibilidad dolorosa máxima se encontraba sobre el ligamento peroneo-astragalino anterior. La pierna derecha no podía soportar ningún peso. No había antecedentes de lesiones previas del tobillo derecho. El tratamiento rápido y adecuado de esta situación depende de la formulación del diagnóstico exacto y de la instauración de las medidas necesarias. Algunas lesiones graves pueden parecerse al principio al clásico esguince de tobillo. En el departamento de urgencias del hospital local, la exploración radiológica no reveló fractura alguna. Las fracturas de los maléolos interno y externo pueden resultar inmediatamente evidentes en la exploración radiológica inicial. En algunas situaciones, sin embargo, el traumatismo puede determinar una perturbación en la remodelación ósea que cause dolor persistente. Las radiografías pueden seguir siendo normales incluso después de varias semanas de incapacidad. La escintigrafía con tecnecio revela a menudo absorción local sobre el maléolo interno o externo, lo cual confirma las sospechas del médico. - 215 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Comentario El diagnóstico diferencial abarca: a. fracturas de tibia o peroné b. fractura osteocondral del talón c. subluxación de los tendones peroneales d. esguince de inversión del tobillo e. torcedura de las articulaciones subtalar y del pie medio f. torcedura de los músculos peroneal g. lesión del nervio peroneal El dolor continuado en la articulación del tobillo 2 o 3 semanas después de la lesión puede indicar fractura osteocondral del talón. El paciente se quejará de dolor al apoyar el peso del cuerpo en el pie y tal vez de inflamación persistente del tobillo. La exploración radiológica puede ser normal, pero el estudio con tecnecio 99 revelará aumento de la absorción en el talón. La tomografía normal o computadorizada puede revelar detalles de la lesión, ya sea sin desplazamiento o con presencia de un cuerpo suelto de hueso y cartílago o sólo de cartílago. Si los estudios tomográficos son normales, la causa del dolor puede ser la irritación sinovial superficial. Una fractura osteocondral sin desplazamiento puede responder al tratamiento conservador, pero un cuerpo suelto puede requerir extirpación y limpieza de la cavidad. Si los resultados de los escaneres son normales, el dolor puede provenir de una irritación sinovial superficial. La subluxación de los tendones peroneales puede confundirse con un esguince de tobillo. El ligamento que sujeta los tendones peroneales en la cavidad por detrás del maléolo externo puede desgarrarse; como consecuencia, los tendones peroneales se desplazan de su posición normal y pasan a ocupar una situación superficial y anterior con respecto a la superficie del maléolo externo. Esta circunstancia se asocia a menudo con la sensación de que "algo se rompe" y puede ser repetitiva. Produce dolor e inflamación sobre la cara externa del tobillo y es corriente en los esquiadores. El diagnóstico se formula a partir de los antecedentes, combinados con desplazamiento de los tendones en la eversión resistida del tobillo. Peroneo largo Peroné Peroneo corto 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Ligamento peroneo superior Ligamento peroneo inferior Figura 4.56 Anatomía de los tendones peroneales. Si persisten el dolor y la incapacidad, el tratamiento consiste en la reconstrucción quirúrgica del ligamento, sujetando los tendones peroneales por debajo del maléolo externo. Puede ocurrir igualmente que la lesión haya provocado una prolongación muscular (por ejemplo, los músculos peroneales), que se traduce por un dolor/debilidad contra resistencia, y por una tumefacción y un edema del exterior de la pantorrilla y del tobillo. Es posible que se produzcan lesiones del nervio peroneal común o de sus ramas después de un estiramiento de los nervios, así como con un edema o una hemorragia en esta zona. El diagnóstico se aclara mediante los signos y los síntomas, que incluyen la localización del dolor, la debilidad de los músculos inervados del nervio peroneal, el signo de Tinel, las relaciones entre la longitud y la tensión de los nervios (movilidad neuromeningeal véase la unidad 11 - Rehabilitación). - 216 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Según los resultados de los exámenes, el tratamiento consiste en la toma de antiinflamatorios y en la realización de ejercicios de movilidad del nervio. En el caso de torceduras del tobillo por inversión, el ligamento peroneoastragalino anterior es el que se lesiona con mayor frecuencia. Estas lesiones graves pueden implicar el ligamento calcaneoperoneal, el ligamento peroneoastragalino posterior, el ligamentos peroneoastragalino anterior e inferior, la membrana interósea, y los ligamentos de las articulaciones subtalar y calcáneocuboideo. Para evaluar la integridad de los ligamentos se emplean las pruebas del cajón anterior (Figura 4.57) y las pruebas de báscula (Figura 4.58). El examen físico y las radiografías del tobillo en carga permiten clasificar las lesiones por inversión en tres categorías, como está indicado en el cuadro 4.2. Fixation of tibia and fibula Posterior translation of tibia and fibula Varus loading Fixation of talus Figura 4.57 Cajón anterior del tobillo Figura 4.58 Prueba de báscula - carga en varus del ligamento calcaneoperoneal y inferior tibioperoneal de la articulación. Table 4.2 Grados de la lesión de tobillo Grado Resultados físicos Lesiones funcionales Rotura peroneoastragalino Rotura calcáneoperoneal I inflamación y sensibilidad leves en la cara externa completa parcial ninguna (-) cajón anterior y (-) talón evidente II inflamación y sensibilidad moderadas ninguna completa parcial (+) cajón anterior y (-) talón evidente III inflamación y sensibilidad pronunciadas, ninguna completa completa (+) cajón anterior y (+) talón evidente Pruebas 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Las pruebas radiográficas son útiles para eliminar la posibilidad de fractura óseas. En particular, si se señala una sensibilidad ósea a la palpación de la extremidad y aspectos posteriores de los maléolos mediano y lateral, del hueso escafoideo (navicular), y de la base de 5° metatarso. Si después de la lesión, el paciente no puede apoyarse sobre su tobillo. En el caso de una lesión grave, el examen por inversión contra resistencia no es probablemente - 217 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 necesario ya que es muy doloroso para el paciente y no aportará ningún elementos nuevo si el examen físico inicial ha sido realizado correctamente. Si se sospecha una ruptura del ligamento tibioperoneal anterior inferior y una lesión de la membrana interósea, un ultrasonido permitirá una investigación más exhaustiva. El tratamiento inicial de las torceduras laterales del tobillo es por lo general conservador, aunque la reconstrucción quirúrgica sólo está indicada en las lesiones de tercer grado. El tratamiento conservador de la torcedura aguda lateral del tobillo se puede considerar tanto en la fase aguda como en la rehabilitación. El objetivo de la fase aguda es la protección de la articulación, el control del dolor y del edema, mientras que la rehabilitación tendrá por objetivo la recuperación del funcionamiento normal. Los principales aspectos de la fase aguda del tratamiento se pueden recordar al utilizar el acrónimo del inglés PRICE: Protection (protección de la lesión), rest (descanso), ice (aplicación de hielo), compression (compresión) y elevation (elevación). • Protección - Se limitará la amplitud de movimiento para aliviar los dolores y proteger los ligamentos heridos con un vendaje elástico o adhesivo (inicialmente según la técnica abierta, después cerrada, a medida de la reabsorción del edema, véase los diagramas de los vendajes de la unidad 11), o de una tablilla semi-rígida o flexible. Se empleará este método de protección no solamente durante la fase aguda de la lesión y de la rehabilitación pero también durante el retorno a la actividad deportiva. El atleta podrá emplear muletas si las necesita. Es mejor evitar una inmovilización con escayola para evitar una atrofia muscular de la parte inferior de la pierna y maximizar la movilidad del tobillo. • Descanso - para mantener la condición física del atleta, se el aconsejará realizar una actividad ligera (entrenamiento durante el recorrido junto con periodos de descanso) cuando los síntomas se lo permitan. Entre las actividades cabe destacar bicicleta, natación o carreras en el agua y entrenamiento modificado de potencia. El atleta debería proteger su tobillo durante las actividades. • Aplicación de hielo - Cinco días después de la lesión, se podrá empezar las aplicaciones de hielo. • Compresión - Para controlar el edema, se hará un vendaje de compresión junto con las técnicas de protección sugeridas anteriormente. • Elevación - para favorecer la reabsorción del edema, se mantendrá el tobillo en posición elevada con respecto al corazón. Con el fin de aliviar el dolor y facilitar la reabsorción del edema, se establecerá un tratamiento se incluya antiinflamatorios y fisioterapia, y según las necesidades electroterapia, manipulaciones y cuidados de los tejidos blandos (masajes). 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Una vez que los dolores y el edema están controlados y que el paciente pueda tolerar los cuidados suplementarios (generalmente al cabo de una semana), se empezará la fase de rehabilitación. Los elementos clave de esta fase serán recobrar la movilidad, la resistencia y la propriocepción. Para mejora la amplitud de movimiento, se empezará por series cinéticas abiertas que serán indoloras y limitadas a una amplitud media. Cada ejercicio deberá ser efectuado entre 10 y 30 veces por la mañana y la noche. A continuación incluimos algunos ejemplos: • mover el pie en círculos en el sentido de las agujas del reloj • mover el pie en círculos en sentido contrario al de las agujas del reloj • flexionar y, extender los dedos de los pies • movimientos en un solo plano: flexión plantar/flexión dorsal/inversión/eversión Al mismo tiempo hay que iniciar ejercicios de fortalecimiento, que pueden realizarse contra la resistencia elástica de la cámara de una rueda de bicicleta o tubular de cirujía y estos ejercicios deberán ser indoloros e incluir - 218 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 movimiento activos concéntricos de amplitud media, y a medida que la recuperación lo permita movimientos de amplitud externa, y por último, ejercicios de amplitud total de movimiento (concéntricos y excéntricos), tales como: • inversión • eversión • flexión plantar • dorsiflexión Además, los ejercicios de fortalecimiento muscular con la ayuda de un tubo elástico, cuando el atleta pueda apoyarse sobre su tobillo sin sentir dolor, se prescribirán ejercicios excéntricos de elevación y de descenso del talón. Apoyando el peso sobre la parte delantera de la planta de los pies situado sobre un escalón y sujetándose en la barandilla de una escalera el deportista eleva el cuerpo hasta ponerse de puntillas (Figura 4.59a) y luego deja caer los talones hasta un nivel inferior al plano del escalón (Figura 4.59b). Al principio este ejercicio se realiza con los dos pies lo cual facilita la compensación del tobillo afectado por el normal. Se recomiendan tres series de 20 repeticiones al día. A medida que la rehabilitación avanza el ejercicio se va alterando gradualmente hasta llegar a realizar la elevación y caída del talón solamente con la pierna lesionada, como se muestra en el cuadro 4.3. Cuadro 4.3 Programa de ejercicios del talón Preparación -3 series de 20 repeticiones diariamente Ambas piernas despacio Salto rápido sobre ambas piernas, ralentizar Una sola pierna despacio Salto rápido sobre una sola pierna, ralentizar 7 días 7 días Total 28 días 7 días 7 días 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figure 4.59 a) Elevación del talón de la pierna derecha b) Desceso del talón de la pierna derecha El entrenamiento de propriocepción se puede iniciar una vez que la amplitud de movimiento del tobillo y el fortalecimiento parecen mejorar. El atleta debería empezar apoyado sobre una sola pierna con los brazos a lo largo del cuerpo y los ojos cerrados. El atleta debe intentar mantener el equilibrio sobre una pierna tanto tiempo como sea posible. Una vez que el atleta es capaz de mantener su equilibrio durante más de 60 segundos, entonces puede incorporar otros ejercicios de equilibrio más complicados con una tabla inclinada o oscilante. Para ello, se monta un disco de madera de 50 cm de diámetro sobre una base mecedora hemisférica de 6 cm de radio; de - 219 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 esta forma, el deportista podrá practicar movimientos multidireccionales. Deberá practicar tres series diarias de 20 movimientos laterales, seguidos de otros 20 hacia adelante y hacia atrás. El atleta debería controlar las oscilaciones de manera que la tabla no toque el suelo en ningún momento. En el marco de estos ejercicios de equilibrio, se podrá utilizar también un mini-trampolín, un rodillo y una alfombra de espuma para que el atleta efectúe ejercicios de equilibrio (por ejemplo, flexiones de un cuarto de amplitud sobre una pierna y ejercicios de simulación de carrera a pie). Para una mayor información, véase la unidad 11 - Rehabilitación, propriocepción. Las técnicas de rehabilitación aplicadas durante las primeras fases de la movilización no consisten en correr. La reintroducción de las actividades de correr y saltar deben aplazarse hasta la recuperación del margen de movilidad y de la fuerza. La capacidad para saltar sobre una pierna vigorosamente y sin padecer dolor es el requisito mínimo en la prueba funcional realizada antes de reintroducir los ejercicios de carrera. Cuando sea capaz de hacerlo, el deportista puede empezar a correr sobre una pista ovalada. El atleta comienza por andar en las curvas y trotar en las rectas, tanto en el sentido de las agujas del reloj como en el sentido opuesto. A continuación, comienza a trotar en las curvas y a correr tan rápido como pueda en las rectas, tanto en un sentido como en el otro. Se pueden añadir otros ejercicios como la carrera en forma de ocho (Figura 4.60), en forma de T (Figura 4.61). o ejercicios específicos según el deporte practicado. Es necesario que el atleta cumpla las instrucciones que le serán dadas para reanudar la actividad deportiva. Esto implica no sentir ningún dolor, una amplitud total de movimiento y demostrar un control de los movimientos durante el examen físico y en las pruebas funcionales (pequeños saltos). Inicio 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.60* Ejercicios de carrera a pie - En forma de ocho Inicio Figura 4.61* Ejercicios de carrera a pie - En forma de T * Se adaptará la distancia y la velocidad de estos ejercicios para cada deporte. El jugador de tenis del ejemplo siguió este programa de rehabilitación con ejercicios específicos de carrera. Comenzando por la línea de fondo de la pista de tenis, corría hasta mitad de camino de la red, daba la vuelta y volvía a la línea de fondo. Más tarde, amplió la carrera hasta la red. Fue repitiendo este ejercicio con intervalos de descanso, hasta recuperar la estabilidad del tobillo afectado. Utilizando un estabilizador inflable, reanudó la práctica del tenis tres semanas después de la lesión. Siguió empleando este dispositivo protector para jugar al tenis durante las siguientes doce semanas. - 220 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 2. Dolor en la cara interna del pie Caso clínico - Dolor en la cara interna del pie Un corredor de 22 años, especialista en 100 m lisos, presentaba dolor en la cara interna del pie derecho. Al principio había notado dolor intenso por debajo y por delante del maléolo interno después de las carreras de entrenamiento, sobre todo cuando utilizaba zapatillas con clavos. Al cabo de varias semanas, la intensidad del dolor había aumentado, provocando cojera. El atleta abandonó entonces los entrenamientos y acudió a la consulta del médico. Comentario El dolor en la cara interna del pie en un atleta sin antecedentes de traumatismo agudo, pero expuesto a potencial sobreuso, debe hacer pensar al médico en las siguientes posibilidades para el diagnóstico diferencial: a. tendinitis tibial posterior b. fascitis plantar c. síndrome del túnel tarsiano d. fractura de tensión del navicular, cuniformes o 1er. metatarsal e. navicular accesorio sintomático f. disfunción articular del pie medio, parte anterior o posterior del pie Después de interesarse por el historial clínico para desentrañar las causas del sobreuso, la evaluación debe tener en cuenta el estudio de la alineación biomecánica de las extremidades inferiores. La presencia de genu varum o valgum, varum tibial, pie plano o pie cavo puede contribuir a un exceso de supinación o de pronación durante la carrera. Estos trastornos biomecánicos (aunque sean leves) pueden predisponer al individuo a tensiones anómalas si se combinan con cargas de entrenamiento excesivas, recuperación inadecuada, superficies duras y calzado con sujeción mínima (es decir, el efecto acumulativo). 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.62 Pie cavo, pie normal y pie plano. La tendinitis tibial posterior, largo hallicus flexor, o largo digitorum flexor se manifiesta con sensibilidad dolorosa e inflamación localizadas sobre la superficie inferior del maléolo interno, que se pueden extender proximal y posteriormente hacia el borde interno de la tibia. El dolor puede precipitarse por inversión activa resistida del tobillo en flexión plantar para la tibialis posterior, mientras que la inversión, la flexión plantar y del pie pueden provocar dolor si el largo halix flexor o el largo digitorum flexor están afectados. Se puede asociar una debilidad del tobillo a la inversión en el tobillo, una pronación excesiva en valgus del pie, y una rigidez de los músculos gastrocnemio y sóleo - 221 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 En general, el tratamiento de esta afección consiste en modificación de actividad, técnicas y modalidades de fisioterapia para tejidos blandos, fortalecimiento del tobillo (concéntrico y excéntrico), fortalecimiento apropiado de los músculos de la pierna y del tobillo, y antiinflamatorios. Los vendajes y los dispositivos órticos pueden ser útiles si el problema es recurrente y si se presenta una pronación excesiva y/o pies planos (Figura 4.63). Una prueba de un vendaje en el arco medio y longitudinal puede ser un buen indicador para saber si funcionan los dispositivos ortéticos. Se puede necesitar una modificación en el equipamiento (por ejemplo, calzado, superficies de carreras, etc - véase la unidad 15 - Biomecánica). Figura 4.63 Apoyo ortótico con vendaje - apoyo del arco medio y longitudinal 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La fascitis plantar se caracteriza por sensibilidad dolorosa en la tuberosidad calcánea interna, con radiación anteromedial desde el talón por el arco largo El dolor, que puede ser insoportable, se intensifica cuando el talón soporta directamente una carga. Asimismo, los síntomas se pueden agravar después que el pie se haya relajado en una posición plantar-flexión durante un periodo de tiempo prolongado, como por ejemplo, el primer paso después de levantarse de la cama. El tratamiento inicial consiste en la modificación de la actividad evitando o reduciendo cualquier tipo de actividad que agrave la lesión. El estiramiento de los músculos gastrocnemio, sóleo e intrínseco del pie muchas veces al día (Figura 4.64), seguido de ejercicios diarios de fortalecimiento de estos músculos después que los síntomas hayan mejorado, es la parte más crítica de este tratamiento. La aplicación de hielo después de la actividad deportiva y la toma vía oral de antiinflamatorios no esteroides (AINS) pueden ser útiles para reducir los síntomas. Aunque los beneficios de las modalidades de fisioterapia no se han estudiado bien, el uso de ultrasonidos, las corrientes interferenciales o el láser puede ser quizás beneficiosos. Para los síntomas más críticos, se puede usar mientras duerme un dispositivo ortético de un molde del tobillo y del pie que sujete el tobillo en 5° de dorsiflexión 5° (tablilla de tensión para la noche). Este tratamiento ha demostrado ser útil, en particular si los síntomas de la mañana son frecuentes. Las ventajas de los talones ortopédicos, los vendajes del arco del pie y los dispositivos ortésicos en el calzado no se han estudiado, pero es conveniente utilizarlos si fallan otros medios para mejorar los síntomas. Si todos los tratamientos anteriores no alivian los síntomas, se puede intentar una inyección de corticosteroides en la fascia plantar. La inyección de cortisona la debería administrar una persona que esté familiarizada con este tipo de inyecciones en esta región, ya que existen riesgos de complicaciones como la ruptura de la fascia plantar (especialmente si se inyecta en la zona carnosa de la fascia plantar) y atrofia del cojín de grasa del talón. Si después de 9 o 12 meses no mejoran los síntomas con este tratamiento conservador, se debe tener en consideración el tratamiento quirúrgico. - 222 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.64 Estiramiento de la pantorrilla posterior de la pierna derecha a) músculo gastrocnemio (rodilla extendida) b) músculo sóleo (rodilla flexionada) El síndrome del túnel tarsiano se manifiesta con dolor en la cara interna del tobillo y en la mitad del pie, atrofia muscular intrínseca y parestesia causada por la compresión del nervio tibial posterior o de sus dos ramas terminales por debajo del ligamento flexor. Una fractura o esguince en el pie o el tobillo, así como la tendinitis o la pronación excesiva pueden provocar la compresión en la región del túnel tarsiano. Se puede observar el signo de Tinel si se golpea sobre el área del túnel tarsiano, por debajo del maléolo interno. Las pruebas electrodiagnósticas pueden resultar útiles, pero las radiografías y los estudios con radionúclidos serán normales. El tratamiento es idéntico al utilizado en el caso de la fascitis plantar. Si los métodos conservadores no resultan eficaces, puede ser necesario recurrir a la liberación quirúrgica. Un navicular accesorio, si es sintomático, causa dolor en la cara interna del pie. La exploración radiológica permite distinguir entre este trastorno y el problema más grave de lesión por estrés del escafoides. La fractura por estrés del escafoides es una lesión potencialmente grave, debido al riesgo de pseudoartrosis, necrosis avascular y osteoartritis. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Figura 4.65 Fascitis plantar. - 223 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Figura 4.66 Síndrome del túnel tarsiano. El corredor especialista en los 100 m no presentaba inflamación en el dorso ni en el arco interno del pie, ni sensibilidad dolorosa localizada en el arco interno proximal ni sobre la articulación talo navicular. Con frecuencia, las radiografías no son suficientes para formular un diagnóstico. El estudio con radionúclidos es una prueba de gran sensibilidad que puede ser necesaria cuando existen fundadas sospechas clínicas y las radiografías dan resultados negativos. La tomografía computarizada (TAC) revelará la presencia de fisuras o desplazamientos. En el caso del corredor, el estudio con radionúclidos fue positivo, pero el examen por TAC no reveló fisuras. El diagnóstico fue síndrome de tensión navicular, que representa un estado de prefractura. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La causa básica de las fracturas por tensión es el sobreuso. Correr demasiado y demasiado pronto en un programa de entrenamiento es el error más frecuente. Una vez establecido el diagnóstico, es preciso que el atleta abandone las actividades de carga, sobre todo aquellas que consistan en correr y saltar, para permitir una remodelación ósea normal. Habitualmente, la interrupción de este tipo de actividades es suficiente para reducir el dolor, la inflamación y las alteraciones de la marcha. Si el dolor es intenso, el uso de muletas durante varios días puede acelerar la remisión de los síntomas (véase la unida 11 Rehabilitación- Modalidades). La fisioterapia se inicia desde el principio, con el fin de fortalecer los grupos musculares adyacentes. Esto puede conseguirse mediante ejercicios de entrenamiento muscular progresivos y de resistencia, que no sean de carga, potenciados por estimulación muscular transcutánea (véase arriba, Dolor en el pie medio - sección 2). El plan de tratamiento de las fracturas de la extremidad distal puede resumirse de la siguiente forma: Fase I - Fase de ejercicios sin carga El objetivo es alterar la actividad así como aliviar el dolor y restaurar la potencia del músculo local con la sustitución de ejercicios cardiovasculares sin peso. • Prohibición de toda actividad que consista en correr o saltar. • Sustitución de esas actividades por ciclismo, natación o carreras en el agua, para mantener el buen estado cardiovascular y muscular, empezando por lo general con 5 a 10 minutos de ejercicios y aumentando gradualmente el entrenamiento hasta 40 o 45 minutos en días alternos. • Administración de antiinflamatorios, si el dolor es intenso y constituye un problema. • Utilización de muletas durante 1 o 2 días, si el dolor es intenso. De ser posible, se evitará la inmovilización con escayola, pues aumenta la atrofia muscular y retrasa la recuperación. • Los ejercicios de fortalecimiento muscular son similares a los utilizados para rehabilitar las lesiones de inversión del tobillo (véase Tobillo y pie 1. Caso clínico del tobillo) • Se pueden prescribir dispositivos ortopédicos cuando se observan variaciones biomecánicas pronunciadas. Se usa con frecuencia, una prueba de un vendaje de apoyo al principio, por ejemplo apoyo al arco medial y longitudinal. Quizás sea necesario todo esto. Si el vendaje es útil, se debe usar durante un periodo de tiempo prolongado, después puede ser conveniente el uso de dispositivos ortéticos. Los corredores suelen adaptarse mejor y más rápidamente a los dispositivos blandos o semirrígidos. - 224 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 • Los pacientes con varum tibial o varus subtalar o de la parte delantera del pie pueden beneficiarse con una reducción de la pronación, ya que la pronación excesiva puede producir un exceso de tensiones de rotación en los movimientos muy repetitivos, como sucede al correr. La pronación exagerada se puede reducir mediante un dispositivo ortopédico en la parte trasera o delantera del pie. Si se prescribe uno de estos dispositivos, el deportista tendrá que utilizarlo desde la primera fase del tratamiento, al principio durante una hora diaria y luego una hora más todos los días, para permitir la adaptación gradual de los músculos a la nueva pauta de movimientos. Una modificación en el equipamiento puede ser necesaria, por ejemplo calzado, pistas de entrenamiento, etc. Fase II - Fase de ejercicios con carga El objetivo de esta fase es reincorporar gradualmente las actividades enérgicas y gravitacionales, como la carrera, estimulando la actividad osteoblástica y fortaleciendo así la región de la fractura por tensión. Esta fase comienza cuando el paciente ha dejado de experimentar dolor durante dos semanas consecutivas. Se recomienda la siguiente progresión del cuadro 4.4. Table 4.4 Programa de marcha y carrera Semana Lunes Miércoles Viernes 1 10 min carrera a pie 20 min carrera a pie 30 min carrera a pie 2 6 veces (4,5 min carrera a pie +0, 5 min de marcha) 6 veces (2,5 min carrera a pie + 1 min de marcha) 6 veces (3,5 min carrera a pie + 1,5 de marcha) 3 6 veces (3 min carrera a pie +2 min marcha) 6 veces (2,5 min carrera a pie + 2,5 min de marcha) 6 veces (2 min carrera a pie + 3 min de marcha) 4 6 veces (1,5 min de carrera a pie + 3,5 min de marcha) 6 veces (1 min de carrera a pie +4 min de marcha) 6 veces (0,5 min carrera a pie +4,5 de marcha) 5 30 min de marcha 30 min de marcha 30 min de marcha * La marcha o la carrera no debería provocar ningún dolor. • • • Una vez que el atleta ha realizado algunas variaciones en el programa básico, las modificaciones se pueden hacer en el programa para adaptarlo a cada deporte, por ejemplo incorporar pruebas de velocidad en la sesión Los ejercicios se inician con tres minutos de carrera lenta y relajada sobre hierba. Estas prácticas se realizan en días alternos y se incrementan tres minutos en cada sesión. Las formas alternativas de entrenamiento, como ciclismo, natación o carreras en el agua, se siguen practicando en días alternos. Es preciso continuar con los ejercicios locales de fortalecimiento muscular. Se asignan de tres a seis semanas a la fase I y seis semanas a la fase Il. El periodo de la fase I consta normalmente de tres a seis semanas, y la fase II requiere 6 semanas antes de reanudar el entrenamiento. Después de cuatro semanas en la fase I y seis semanas en la fase II, nuestro corredor del ejemplo pudo reincorporarse a los entrenamientos normales. - 225 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético • 3. Dolor en la región delantera del pie Caso clínico - Dolor en la región delantera del pie Un jugador de fútbol de 24 años acudió al médico con dolor en la parte delantera del pie derecho, intensificado al jugar sobre un campo de fútbol duro y seco. Al principio había notado dolor leve en la región mediodelantera del pie, justo sobre el área metatarsofalángica. Más tarde, mientras jugaba y después de los partidos, había experimentado la sensación de tener una piedrecita en el zapato, sensación que se intensificaba al andar descalzo sobre un suelo de baldosas. En ocasiones notaba una sensación de hormigueo entre los dedos de los pies. Finalmente se vio obligado a andar sobre el borde exterior del pie. Después de dos semanas así, acudió al médico. Comentario En el atleta, la aparición de dolor en la región delantera del pie puede estar causada por varios trastornos de cierta importancia. El diagnóstico diferencial abarca: a. fractura por tensión u osteocondritis del sesamoideo del dedo gordo b. fracturas de tensión de los metatarsianos c. hallux valgus d. hallux rigidus e. verruga plantar f. artritis inflamatoria g. poliartritis o gota h.. neuroma de Morton/inflamación del nervio plantar medial i. esguince del ligamento interóseo metatarsial 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La situación y la función biomecánica de los sesamoideos como puntos de carga bajo la cabeza del primer metatarsiano los expone a potenciales lesiones. En las fracturas por tensión del sesamoideo del dedo gordo, el dolor aparece en la articulación metatarsofalángica. La aparición del dolor puede tener lugar en el plazo de varios días, pero con frecuencia es más bien aguda. A menudo se observan inflamación, enrojecimiento y sensibilidad dolorosa localizada en la superficie plantar de la articulación. En los casos agudos, los síntomas pueden ser similares a los de gota o celulitis. En los crónicos, la inflamación y la sensibilidad dolorosa son mínimas, pero los pacientes se quejan de dolor al apoyar el peso del cuerpo en el pie, sensación que se intensifica al correr y saltar, sobre todo al tomar impulso. La exploración radiográfica tiene un valor limitado, pues hasta un tercio de los sujetos normales presentan sesamoideos multipartitos. El estudio con radionúclidos es positivo en las fracturas de tensión de los sesamoideos. El tratamiento de este trastorno consiste en el uso de un dispositivo ortopédico para reducir la carga soportada por la primera articulación metatarsofalángica. Si esto no fuera suficiente, como sucede en raras ocasiones, la escisión quirúrgica de los sesamoideos fracturados puede resultar útil para lograr la recuperación de la funcionalidad. Las fracturas de tensión del segundo y del tercer metatarsiano son las fracturas de tensión del pie más corrientes. El dolor en la región delantera del pie, con inflamación y sensibilidad dolorosa en la cabeza y cuello distales, es un síntoma de aparición precoz. El diagnóstico se basa en el estudio con radionúclidos. El hallux valgus resulta evidente en el examen del pie. Por lo general, el ángulo metatarsiano supera los 12 grados, con el dedo gordo desviado en dirección a los otros dedos del pie. La hiperpronación y el calzado de punta estrecha pueden determinar una carga desproporcionada sobre el dedo gordo. Se desarrollan entonces callosidades sobre la cabeza del primer metatarsiano. EI tratamiento del hallux valgus consiste en proporcionar al deportista un calzado adecuado y corregir la pronación excesiva con dispositivos ortopédicos así como análisis biomecánicos de todo el cuadrante inferior (véase Tobillo y Pie 2. Caso clínico del dolor de la parte media del pie). Las intervenciones quirúrgicas, como por ejemplo las osteotomías, se deben aplazar hasta que el atleta decida retirarse de la actividad deportiva. El hallux rigidus se caracteriza por dolor en la primera articulación metatarsofalángica, margen de movilidad reducido (menos de 20 grados de flexión dorsal) y pruebas radiológicas de artritis hipertrófica degenerativa. El - 226 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 tratamiento consiste en utilizar dispositivos ortopédicos con el fin de redistribuir el peso del cuerpo, así como análisis biomecánicos de todo el cuadrante inferior (véase Tobillo y Pie 2. Caso clínico del dolor de la parte media del pie). Figura 4.67 Hallux valgus. Las verrugas plantares pueden producir lesiones dolorosas en la región delantera del pie de los deportistas. (Esta afección se describe en la unidad 3, sección J - Dermatología 2a). El dolor y la inflamación bilaterales en la región delantera y los dedos de los pies, que afectan a más de una articulación, hacen pensar en una poliartritis. En este caso está indicado investigar la existencia de una enfermedad reumática sistémica. Entre las enfermedades sistémicas que afectan las pequeñas articulaciones de los pies figuran: • enfermedad reumatoide • artritis inflamatoria • artritis psoriásica • síndrome de Reiter • espondilitis anquilosante • osteoartritis El futbolista del ejemplo experimentaba una sensación de ardor en la planta del pie, combinada con pinchazos en los dedos tercero y cuarto. A veces sentía una especie de descarga eléctrica repentina en la región delantera del pie. Cuando se descalzaba, el dolor se aliviaba. La palpación de la región delantera del pie reveló sensibilidad dolorosa entre las cabezas metatarsianas tercera y cuarta. El jugador experimentó intenso dolor ante la compresión de esa zona, asociado con un chasquido audible. Las radiografías y el estudio con radionúclidos dieron resultados normales. Todos estos hallazgos apuntan al diagnóstico de neuroma de Morton o incitación del nervio medio plantar (véase Figura 4.68), trastorno causado por el colapso del arco metatarsiano transverso y la consiguiente irritación e inflamación de los nervios comunes de los dedos. Las irritaciones crónicas producen adherencias fibrosas, engrosamiento de los nervios y, finalmente, formación de neuroma. El tratamiento consistió en ejercicios de fortalecimiento y estimulación farádica para la musculatura intrínseca del pie, sujeción ortopédica e inyección de corticosteroides en la localización del dolor. El jugador de fútbol respondió bien al tratamiento conservador y evitó el desarrollo de un neuroma, que hubiese requerido intervención quirúrgica. - 227 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético La gota suele afectar el dedo gordo, pero puede manifestarse en cualquier parte del pie. El diagnóstico se basa en el historial, la exploración física, la aspiración articular y las determinaciones de laboratorio sobre muestras de sangre. El tratamiento consiste en utilización de dispositivos ortopédicos, agentes antiinflamatorios no esteroideos e inyección local de corticosteroides. El colapso del arco metatarsiano transversal puede aprisionar e irritar los nervios digitales Fig. 4.68 Neuroma de Morton. El colapso del arco metatarsiano transversal puede aprisionar e irritar los nervios digitales. 4. Dolor en la región posterior del pie Caso clínico - Dolor en la región posterior del pie Un corredor de 26 años especialista en 800 m comenzó a experimentar dolor sobre la región posterior del calcáneo durante la temporada de competiciones en pista cubierta. El dolor había sido de aparición gradual, pero con el tiempo se había vuelto lo bastante grave para limitar la frecuencia y la intensidad de sus entrenamientos. Los síntomas estaban asociados con el comienzo del entrenamiento de velocidad y con el cambio del calzado de entrenamiento a otro con clavos (con menor cuña en el talón). El atleta advirtió al principio que si realizaba calentamiento más lentos y prolongados podía seguir entrenándose. Sin embargo, notaba una considerable rigidez y una especie de "chirrido" cuando descansaba, aproximadamente una hora después del entrenamiento. Por las mañanas, al levantarse, sentía el pie particularmente rígido y doloroso. 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Comentario El dolor en el calcáneo o en sus proximidades puede ser un problema sumamente enojoso, no sólo para el atleta, sino también para el médico. En efecto, un problema relativamente menor puede producir incapacidad total. El diagnóstico y el tratamiento adecuados son esenciales para el éxito. El diagnóstico diferencial abarca: a. fractura de tensión del calcáneo b. osteoma osteoide del calcáneo c. pinzamiento del nervio medio plantar d. tendinitis del flexor largo del dedo gordo e. tendinitis y peritendinitis de Aquiles, bursitis retrocalcánea, rotura del tendón de Aquiles f. compresión/lesión tubercular talar (media o lateral) g. entesitis La localización del dolor constituye un paso importante para llegar al diagnóstico justo. Cuando el atleta localiza el dolor en el cuerpo o la superficie plantar del calcáneo, existen varias posibilidades. En el atleta adolescente, la enfermedad de Sever se puede manifestar de esta manera. En el deportista adulto con dolor en la compresión interna o externa, la sensibilidad dolorosa en el cuerpo del calcáneo puede estar causada por fractura de tensión, - 228 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 infección o neoplasia. Las técnicas de visualización, como la radiografía, el estudio con radionúclidos y el examen por TAC, pueden ser necesarias para distinguir entre esos problemas. El estudio con galio es la prueba específica para la osteomielitis. El examen por TAC suele revelar las características del osteoma osteoide. El tratamiento de estos dos trastornos por lo general es quirúrgico, pero las fracturas de tensión suelen responder bien a la interrupción de las actividades de carga. El dolor en la superficie plantar del talón asociado con parestesia debe hacer pensar al médico en la posibilidad de pinzamiento del nervio medio plantar. El tratamiento habitual consiste en aplicar una sujeción ortopédica y administrar antiinflamatorios orales e inyecciones locales de corticosteroides. Cuando el dolor se sitúa en la región anterointerna de la inserción del tendón de Aquiles y se precipita con la flexión plantar y flexión 1era metatarsial, hay que considerar una tendinitis del flexor largo del dedo gordo. La flexión plantar resistida del dedo gordo aumentará el dolor y en ocasiones producirá un chasquido. Esta lesión es típica de los bailarines que bailan sobre una punta de los pies. Se puede hacer un diagnostico diferencial del músculo flexor largo digitorum (flexión del metatarsio 2-5) y el músculo tibialis posterior (inversión del tobillo y flexión plantar). El reposo modificado la administración de antiinflamatorios orales y fa inyección local de corticosteroides suele ser el tratamiento indicado. Tan pronto como sea posible se deberían iniciar un programa ligero de estiramiento progresivo, ejercicios concéntricos y excéntricos de los músculos en cuestión, así como de los músculos agonistas y antagonistas. Al principio, todo esto sería sin carga y a medida que el dolor se alivia, se puede introducir de manera progresiva la carga. (véase Tobillo y Pie 1. Tobillo, 2. Casos clínicos del dolor del pie medio) Sin embargo, la causa más corriente de dolor en la región posterior del pie, afecta al tendón del Aquiles y a su bolsa. Una carga importante sobre un tendón normal o anómalo puede producir una rotura, mientras que los traumatismos menores repetidos provocan tendinitis o peritendinitis de Aquiles. La tendinitis de Aquiles es el término usado para describir generalmente las lesiones agudas y crónicas del tendón de Aquiles en lo esencial o en su capa, el paratendón. La causa más corriente de peritendinitis o tendinitis en un tendon normal son los traumatismos leves repetidos que aparecen con las cargas repetidas. El área avascular, que está de dos a seis centímetros de la inserción calcánea es especialmente vulnerable debido a su estructura. La lesión aguda del tendón de Aquiles se caracteriza típicamente por sensibilidad focal, edema y nódulo palpable del tendón. Si la cicatrización es inadecuada y la lesión del tendón se vuelve a repetir, los cambios degenerativos se acumulan (tendinoisis de Aquiles) y se pueden presentar desgarros parciales o rupturas completas. La inflamación del paratendón (paratendonitis) también puede aparecer con las cargas repetidas sobre el tendón de Aquiles. Los síntomas y los signos son similares en lo esencial de la lesión del tendón, excepto que también esté presente el crepitus. Con las lesiones repetitivas, el paratendón se puede endurecer. Los ultrasonidos son útiles en determinadas lesiones del tendón en lo esencial o en el paratendón o también para visualizar los cambios degenerativos y/o los desgarros. - 229 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Existen numerosas causas para que la estructura del tendón sea anómala y algunas de ellas merecen especial atención: • La presencia de un trastorno del colágeno, como enfermedad reumatoide o espondilitis anquilosante o gota • Las lesiones yatrogénicas, sobre todo corno consecuencia de la administración de esteroides. Está profusamente documentado que la inyección de esteroides en el tendón puede determinar una alteración y causar un fracaso de la estructura hística. • Los traumatismos previos, por ejemplo, cirugía previa o cicatrización alrededor del tendón como consecuencia de laceraciones o infección Una vez que los trastornos inflamatorios sistemáticos se han descartado, el tratamiento inicial de la tendonopatía de Aquiles consiste en: • descanso relativo y entramiento para evitar una lesión mayor • estiramientos ligeros de los músculos de la pantorrilla para mantener la flexibilidad • aplicación de hielo, uso oral o tópico de antiinflamatorios, técnicas y modalidades de fisioterapia para tejidos blandos para reducir el edema y aliviar el dolor Una vez que los síntomas agudos han disminuido, se puede iniciar un ejercicio excéntrico de fortalecimiento con el talón (véase las lesiones de tobillo). Si los síntomas continúan, pueden ser útiles los masajes de fricción profunda, los vendajes (Figura 4.70) y/o los dispositivos ortéticos en el calzado. Figura 4.69 Vendaje del tendón de Aquiles Los casos crónicos de tendinopatía que no responden al tratamiento conservador pueden requerir intervención quirúrgica. Las adherencias peritendinosas y el desbridamiento del tendón en lo esencial puede activar la cicatrización y la resolución del dolor. Después de la intervención quirúrgica el tendón está protegido y las actividades se reintroducen de manera gradual durante un periodo de 5 a 7 meses: • movilización sin carga, más hidroterapia y utilización de alzas en el talón • ejercicios de carga sin impactos; lenta introducción de un programa de ejercicios de estiramiento y excéntricos • reincorporación a las actividades habituales (véase Tobillo y Pie 1. Tobillo y 2. Casos clínicos del dolor de la parte media del pie) 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Las rupturas parciales del tendón de Aquiles se pueden tratar con el uso del programa de rehabilitación antes mencionado para el postoperatorio del tendón de Aquiles. Una ruptura completa del tendón de Aquiles se puede tratar con la inmovilización del tobillo según los grados de flexión-plantar durante 6 o 10 semanas, seguido del programa de rehabilitación antes mencionado para el post-operatorio del tendón de Aquiles. El resultado del tratamiento conservador es similar a la reparación quirúrgica excepto que puede haber un porcentaje más elevado de nuevas rupturas, en particular en los atletas. - 230 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 Tendinopatía del Aquiles Rehabilitación de la Unidad músculo-tendón 1. Estiramiento 2. Fortalecimientocon ejercicios excéntricos Control de la inflamación y dolor 1. 2. 3. 4. Masaje con hielo Descanso modificado AINS (oral o tópico) Fisioterapia Control de los parámetros biomecánicos 1. Corrector ortético en el calzado 2. Vendaje 3. Cambio de calzado *Descanso modificado a. Reducción de la intensidad y volumen de entrenamiento b. Introducción de actividades sin impacto de carga Cuadro 4.70 Programas de tratamiento para la tendinopatia del Aquiles. La bursitis retrocalcánea se diferencia de la tendinopatía de Aquiles por la sensibilidad focal y por el edema anterior al tendón y solo superior a la inserción calcánea. Tendón de Aquiles 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Calcáneo Bursitis retrocalcánea Figura 4.71 La bursitis retrocalcánea puede ser resultado de la presión externa o de una compresión secundaria a la inflamación del tendón o peritendón de Aquiles. El tratamiento de la bursitis retrocalcánea está dirigido para proteger el área de la presión con una dispositivo en el calzado. El corredor de 800 m padecía peritendinitis del Aquiles aguda. Tras seguir el tratamiento conservador descrito más arriba, volvió a la competición al cabo de cinco semanas, sin rastros de dolor. - 231 COI Manual de Medicina Deportiva 2000 I. Bibliografía 4 - Lesiones del sistema musculoesquelético Para mayor información, por favor, consulte las siguientes páginas web: http://ESPN.go.com/trainingroom/s/injury/archive.html http://www.hockeyinjuries.com http://www.vh.org/Providers/Textbooks/MuscleInjuries/MuscleInjuries.html http://www.KneeOne.com - 232 COI Manual de Medicina Deportiva 2000
