ÁREA DE COORDINACIÓN INSTITUCIONAL Dirección General de Deportes SOLICITUD DE CESIÓN INSTANCIA DE CENTROS GENERAL DEPORTIVOS MUNICIPALES Espacio reservado para la etiqueta con los datos del Registro ENTRENAMIENTO DE ENTIDADES DEPORTIVAS/ DEPORTISTAS MEDIANTE TARJETAS DE CESIÓN DE TEMPORADA Temporada 20___/ 20___ 1 DATOS DEL/ DE LA SOLICITANTE (1) DNI,NIF, NIE: ________________ Nombre: _____________________________________________________________ Primer apellido:_________________________ Segundo apellido: ___________________________________________ Dirección de la entidad/ deportista: Tipo de vía: ____________ Domicilio: ___________________________________ Número: ______________ Portal: _____________ Escalera: ____________ Planta: ________ Puerta: ______________ C.P.: ___________________ Municipio: _________________________________Provincia: ______________________ Correo electrónico: ______________________________Teléfono(s):___________________/ _____________________ 2 DATOS DE LA ENTIDAD O DEPORTISTA BENEFICIARIO (2) Colectivo Individual Personas con discapacidad Corredor Popular Tipo de deporte: Masculino Femenino Modalidad deportiva:_____________________________ Nº de deportistas:__________ Categoría: Benjamín Alevín Infantil Cadete Juvenil Senior Otros: _____________ Nombre de la entidad:____________________________________________________ Número de socios: __________ Física Intelectual Sensorial Entidad de deporte adaptado para discapacitados: Tipo de discapacidad: Nº de deportistas según grado de discapacidad: Leve:_______ Moderada:______ Severa: ________ Muy severa: ____ No Sí. Enumere: ___________________________________________________ Posee instalaciones propias: Federada Federada adaptada Juegos Deportivos Municipales Otros: _____ Participa en competición: Categoría de la competición federada: Nacional Autonómica División: ________________________________ TÉCNICOS DEPORTIVOS Nombre Apellidos Titulación Académica Teléfono 3 DATOS DE LA CESIÓN (3) Centro Deportivo Municipal donde solicita cesión: ________________________________________________________ Antigüedad de la entidad o del deportista en Centros Deportivos Municipales: __________________________________ Exterior Cubierta Unidad deportiva solicitada:______________________________________________________ Nº de calles (para piscina y pista de atletismo):__________ Si ha solicitado piscina, especifique: Lateral Central Días y horarios para los que solicitan la cesión Hora: 1º opción Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Hora: 2º opción Hora: 3º opción A cumplimentar por el Centro Deportivo Municipal Horas concedidas Espacio deportivo concedido fdss ¿Solicita jugar partidos de calendario oficial? No Sí. Especifique día y horarios preferidos: Sábado Domingo Solicita la cesión para el periodo del __/__/ 20___ al __/__/20___ Periodo concedido del __/__/ 20___ al __/__/20___ En______________________________, a _____ de _________________ de 20____ Firma del solicitante (4) En los deportes colectivos cumplimente un impreso por cada equipo para el que solicita la cesión. Los datos recogidos serán incorporados y tratados en el sistema informático de la Dirección General de Deportes y podrán ser cedidos de conformidad con la legislación vigente en materia de protección de datos de carácter personal. El órgano responsable del fichero es la Dirección General de Deportes, Puente del Rey, s/n (Palacete Casa de Campo) Madrid 28011, ante el que el interesado podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.