Presentación

Deterioro Cognitivo en el
Paciente Crónico Complejo
Olga Vázquez Ibar
Servicio de Geriatría
Parc de Salut Mar. Barcelona
índice
• Breve resumen de qué se entiende por paciente crónico
complejo y de la demencia como enfermedad crónica y
compleja en sí misma.
• Qué aporta la valoración geriátrica en el deterioro
cognitivo
• Decisiones complejas para pacientes complejos: ¿Cuándo
derivar un paciente a la atención especializada? ¿Cuándo
iniciar y cuándo retirar el tratamiento específico?
• Otras dudas frecuentes: nutrición y demencia terminal
El aumento de la esperanza de vida ha ido acompañado de un
incremento de las enfermedades crónicas, que se presentan con
frecuencia de forma simultánea con la edad.
Se trata de una población envejecida pero heterogénea, con
necesidades muy diversas en función, entre otros, de la comorbilidad
que presenta
Los pacientes crónicos y complejos presentan:
- evolución clínica dinámica variable (requieren seguimiento)
- alta probabilidad de sufrir episodios de crisis con
importante sintomatología (a veces de difícil control)
- utilizan con frecuencia múltiple recursos asistenciales
- tendencia a presentar discapacidad (requiriendo de ayuda
de terceras personas)
DEMENCIA
Contel JC et al La atención al paciente crónico en situación de complejidad:
el reto de construir un escenario de atención integrada
Aten Primaria. 2012;44(2):107-113
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Es un proceso diagnóstico, dinámico y estructurado,
multidimensional e interdisciplinario,
destinado a cuantificar las capacidades y problemas
a nivel médico, cognitivo, funcional y social.
Con el fin de elaborar un plan exhaustivo de tratamiento
y seguimiento a largo plazo para el individuo anciano
¿Qué aporta la VGI en la Demencia/deterioro cognitivo?
Cuantifica objetivamente
los déficits funcionales
varios a lo largo de la
evolución de la
enfermedad
-
Paciente
Familia
Establecer planes de
intervención que se
puedan seguir y
revalorar a lo largo del
tiempo.
obtener mayor precisión diagnostica
detectar y tratar precozmente los síndromes geriátricos
optimizar el tratamiento farmacológico
mejorar la autonomía
mantener al paciente en su entorno habitual (siempre que sea posible)
Mejorar la calidad de vida del enfermo y sus cuidadores,
optimizando el uso de recursos sanitarios y sociales
Sospecha de deterioro cognitivo
MMSE/MEC FOLSTEIN BAJO
Baja escolaridad
Depresión
Demencia
(GDS Yesavage,
DSM IV)
( NIA-AA 2011 )
Delirium
Inicio lento
Nivel de conciencia
normal
7
( DSM IV, CAM)
Inicio agudo
Nivel de conciencia
fluctuante
Tratamiento distintos
Pronósticos muy diferentes
Inicio subagudo
Nivel de conciencia
normal
¿Cuándo derivar a la atención especializada?
No es necesario que todos los pacientes con deterioro cognitivo sean
atendidos por la atención especializada.
Hay consenso respecto a que se deberían derivar:
- haya dudas sobre el diagnóstico o se requiera de una
segunda opinión
- existan problemas conductuales que requieran de ayuda
adicional para su manejo
- esté indicado el tratamiento con fármacos específicos.
- situaciones complejas al final de la vida
Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de
calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació,
Avaluació i Qualitat en Salut de Catalunya; 2010. Guías de práctica clínica en el SNS: AIAQS núm. 2009/07
El diagnóstico del deterioro cognitivo leve (DCL) y la EA continua siendo clínico,
aunque hay avances en biomarcadores y neuroimagen.
CRITERIOS DE DEMENCIA (adaptados de NIA-AA, 2011)
Demencia: síntomas cognitivos o conductuales que:
-
Interfieren en las actividades diarias habituales
Representan una pérdida respecto a niveles previos de funcionamiento
No se pueden explicar por la presencia de delirium o enfermedad psiquiátrica
El deterioro cognitivo es diagnosticado por
Historia clínica y un informador fiable
Evaluación cognitiva objetiva (MMSE o similar/ exploración NPS)
El deterioro cognitivo o conductual afecta como mínimo a dos de los siguientes:
Incapacidad para adquirir o recordar nueva información
Problemas de razonamiento, manejo de tareas complejas
Alteración de funciones visoespaciales
Alteración del lenguaje
Cambios de personalidad o conducta
Guia diagnòstica i terapéutica de la malaltia d’Alzheimer. Grup d’estudi de la cognició i la conducta. Societat Catalana de Neurologia. Mayo de 2015
.
¿Cuándo tratar?
El inicio de tratamiento específico IACE:
- en grados inicial-leve EA (GDS-FAST 3-4) (A)
- en pauta combinada con memantina en grado moderado
(GDS 5) y moderadamente grave (GDS 6) (B)
En GDS-FAST 7 no está indicado iniciar este tipo de tratamientos.
Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia d'Alzheimer. Barcelona: Agència de Qualitat i
Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya: 2016 (Programa d’Harmonització
Fármacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 01/2016).
La efectividad del mismo se debe valorar de forma periódica (al
menos cada 12 meses) teniendo en cuenta aspectos cognitivos,
funcionales y conductuales del paciente, así como la sobrecarga del
cuidador.
Ante la falta de respuesta es importante descartar posibles causas
de empeoramiento (enfermedades intercurrentes, fármacos…)
En el caso de que se considere necesario se puede cambiar a otro
IACE en la enfermedad de Alzheimer leve o substituir únicamente
por memantina en los estadíos moderado-moderadamente severo.
Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia d'Alzheimer. Barcelona: Agència de Qualitat i
Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya: 2016 (Programa d’Harmonització
Fármacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 01/2016).
¿Cuándo retirar el tratamiento específico?
Falta de respuesta reiterada
Presencia de otras enfermedades que contraindiquen la
administración de la medicación
A partir del estadio 7b de la enfermedad
Consensuar la retirada de la medicación con las personas o referentes que
cuidan a la persona enferma.
De forma gradual.
Si durante la retirada empeoraran funcional o conductulamentes se
recomienda mantener el tratamiento y volverlo a intentar más adelante.
No se debería considerar la retirada basándose únicamente en:
puntuaciones del MMSE
porque el paciente esté institucionalizado
por criterios de edad
por criterios economicistas.
Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia d'Alzheimer. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació
Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya: 2016 (Programa d’Harmonització Fármacoterapèutica de
Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 01/2016).
Guia diagnòstica i terapéutica de la malaltia d’Alzheimer. Grup d’estudi de la cognició i la conducta. Societat Catalana de
Neurologia. Mayo de 2015.
Tratamiento farmacológico de la demencia: cuándo, cómo y hasta cuándo. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Demencias
de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología. Rodríguez D et al. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2012;47(5):228–233
Prevención primaria
No hay evidencia para apoyar el uso de fármacos en la prevención
primaria de la enfermedad de Alzheimer
Los hábitos de vida saludables (ejercicio físico y mental) y el control
de los factores de riesgo cardiovascular (HTA, tabaquismo, DM,
hipercolesterolemia) y la obesidad parecen ser recomendables para la
prevención primaria (grado C recomendación)
Estrategias no farmacológicas
Es esencial acompañar el tratamiento farmacológico de
medidas no farmacológicas (estructuradas y replicables)
- estimulación cognitiva y de AVDs (terapia ocupacional)
- ejercicio físico
- dieta adecuada
Soporte, educación e información a los cuidadores principales
Evolución Demencia
Inicio insidioso, evolución lenta y progresiva.
Periodos de relativa estabilidad que se intercalan con
periodos de declive.
La predicción de mortalidad es compleja, ya que
pueden vivir largos periodos mientras no aparezcan
complicaciones importantes.
Con frecuencia, la demencia avanzada no es concebida como una
enfermedad terminal y por tanto, su pronóstico se sobreestima
Mitchell Susan. Advanced dementia. N Engl J Med 2015; 372(26):2533-40
Alimentación y demencia terminal
1. Las sondas de alimentación NO se recomiendan para los adultos mayores con
demencia avanzada.
Una alimentación cuidadosa es al menos tan buena como la alimentación por sonda
cuando se comparan resultados de
muerte (mayor mortalidad)
neumonía por aspiración (no la previene)
estado funcional o nutricional
confort
La alimentación por sonda se asocia
- agitación
- mayor uso de restricciones físicas y farmacológicas
- mayor uso recursos sanitarios debido a complicaciones relacionadas con
la sonda (obstrucciones…) y/o el desarrollo de nuevas úlceras por presión
American Geriatrics Society Feeding Tubes in Advanced Dementia Position Stament
J Am Geriatr Soc 2014 62:1590-93.
2. Los esfuerzos para mantener la alimentación oral mediante la mejora o
adecuación del entorno y planes individualizados de atención, deben formar
parte del cuidado habitual de los adultos mayores con demencia avanzada.
- Liberalizar y adaptar dietas…
- Ser proactivos y no reactivos (para evitar problemas cuando
pacientes pierden peso, o el apetito…)
American Geriatrics Society Feeding Tubes in Advanced Dementia Position Stament
J Am Geriatr Soc 2014 62:1590-93.
3. La alimentación por sonda es una terapia médica que una persona (o en
quien delegó sus decisiones) puede rechazar o aceptar de acuerdo con las
decisiones o deseos anticipados que haya formulado o lo que se piensa el
individuo querría.
4. En centros de atención a largo plazo, es responsabilidad de todos los
miembros del equipo mantener los deseos expresados con anterioridad
por la persona enferma, en relación con la alimentación por sonda e
incorporar estos deseos en el plan de cuidados.
5. Las instituciones (tanto hospitales, como residencias de ancianos u
otros centros de atención) deben promover la toma de decisiones
compartida e informada, respetando las preferencias de los individuos
con respecto a la alimentación por sonda. No deben imponer
obligaciones o ejercer presión sobre los individuos o los profesionales.
American Geriatrics Society Feeding Tubes in Advanced Dementia Position Stament
J Am Geriatr Soc 2014 62:1590-93.
Muchas gracias