Oregon

Acuerdo interino de asistencia
(Interim Assistance Agreement)
Cliente
1
Apellido
Calle
Ciudad
Dirección postal
Ciudad
Teléfono
Nombre
Inicial(es)
Estado
Código postal
Estado
Código postal
Oregon
DEPARTMENT
OF HUMAN
SERVICES
Human Services Bldg.
Yo, el que suscribe, autorizo a la Administración del Seguro Social (SSA) a
enviar mi pago inicial o mi pago inicial post-elegibilidad de beneficios de
Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI) a la División de Servicios para
Ancianos y Minusválidos (SDSD) del Departamento de Recursos Humanos.
Entiendo que es posible que yo reciba SSI con retroactividad a la fecha en que
SDSD reciba este formulario firmado si presento la solicitud para SSI en un
plazo de sesenta (60) días. También entiendo que SSA no se pondrá en contacto
conmigo a menos que yo solicite SSI en los próximos sesenta (60) días.
Este formulario tendrá vigencia hasta que la Administración del Seguro Social
tome la decisión final si puedo recibir SSI, o si solicito SSI inicial o SSI inicial
post-elegibilidad en un plazo de un año a contar desde la fecha en que SSA
reciba este formulario firmado. También puede terminar en cualquier momento
en que el Estado y yo acordemos terminarlo. Este formulario dejará de tener
efecto si SSA efectúa un pago inicial en mi reclamo, o si SSA niega mi reclamo y
yo no presento una apelación de esa decisión en el tiempo permitido.
Autorizo a SDSD a descontar de mi pago inicial o mi pago inicial postelegibilidad de SSI una cantidad igual a la suma de todos los pagos de Asistencia
general (GA) (excepto los pagos de asistencia hechos en parte o en total con
fondos federales) hechos para mí o en mi nombre por SDSD. Esto comenzará en
el mes en que se decida que soy elegible para un pago inicial o un pago inicial
post-elegibilidad de SSI, y terminará el mes que comience mi pago inicial de SSI
o que se reinicie mi pago de post-elegibilidad.
Entiendo que después de hacer las deducciones anteriores de mi primer pago de
SSI, SDSD me pagará el resto, si lo hay, en un plazo de 10 días hábiles de la
fecha en que SDSD reciba mi pago inicial de SSA.
También entiendo que tengo derecho a una audiencia sobre la cantidad que
SDSD se haga quedar de mi primer pago de SSI, o sobre el tiempo que demore
en recibir mi pago inicial, si es más de 10 días.
Firma del cliente
Fecha
Firma del trabajador(a)
Fecha de recepción por el Estado
Elegibilidad inicial ❍
SENIOR AND
DISABLED
SERVICES
DIVISION
SDS 418
Client
Fecha de envío
No. de caso
No. Prime
Fecha de nacim.
No. de Seg. Soc.
Programa
Código de suc.
Trabajador/a
No. de teléfono
Post-elegibilidad ❍
Distribution: White: Case Record; Canary: SSA; Pink: Client; Blue: SSI Liaison
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Spanish SDS 0418 (Rev 10/