Causas y Recomendaciones

Causas y Recomendaciones
de Tratamiento de la
Ectasia Post Lasik
Dr. Joaquín Lora Hernández
Santo Domingo, Rep. Dominicana
La ectasia post LASIK es un encurvamiento
progresivo de la parte central o inferior de la córnea
con adelgazamiento de la misma, que ocurre meses o
años después de la cirugía y que conduce a un aumento en la refracción miópica, mayor o menor grado de astigmatismo irregular y disminución de la capacidad visual (1-7).
Se ha asociado con factores preoperatorios
de patrón topográfico anormal, niveles altos de miopía y/o grosor de estroma residual de menos de
250 µm (8-10).
El desarrollo de ectasia post LASIK llamó la
atención por los artículos de Seiler et al.(10, 11) al operar córneas con patrón topográfico anormal. Luego
de esto, muchos reportes han documentado la ocurrencia de ectasia post LASIK(4, 5, 12, 13) y casos de ectasia post queratectomía fotorefractiva (PRK) aun en
casos de miopías bajas (14).
La incidencia de esta complicación parece
ser baja, es difícil de determinar sobre el total de casos de LASIK ya que no se dispone de datos fiables
y de seguro existen muchos casos sin reportar. Según
las series revisadas varía de 0.04% a 0.06% (15, 16). El
momento de inicio tras el LASIK puede variar desde
temprano en el postoperatorio hasta los 5 años luego
de la cirugía.(12)
La causa de una ectasia iatrogénica es desconocida, y se debate entre la inestabilidad biomecánica inducida puramente por el debilitamiento corneal
luego de la cirugía o la evolución de un proceso crónico subclínico pre-existente (16).
La integridad de la corneal normal y post
operada se ve influenciada por procesos biomecánicos complejos y el entendimiento de los mismos facilita el reconocimiento de factores de riesgo para el
desarrollo de la ectasia post LASIK. Factores identificados en la actualidad incluyen queratocono, miopía elevada, grosor de estroma residual bajo (por
ablación excesiva o flap grueso) y la existencia de topografías anormales en el preoperatorio como es el
caso de cono frustrado y degeneración marginal pelúcida. Se han visto casos de ectasia en ojos sin factores de riesgo previamente identificables y se postula que estos casos podrán en un futuro ser identificados por medición de histéresis e interferometría corneal(17).
Factores de Riesgo Predisponentes para el
Desarrollo de Ectasia Post LASIK
1.-Patrón Topográfico anormal
2.-Altos niveles de miopía
3.-Curvatura corneal preoperatorio mayor de 47 D
4.-Espesor corneal central menor de 500 micras
lecho residual menor de 250 micras
5.-Astigmatismo contra la regla u oblicuo
6.-Menor de 25 años al momento de la cirugía
1
Binder revisa en su serie retrospectiva(15)
9,700 ojos operados para miopía y busca específicamente los factores de riesgo descritos para desarrollo
de ectasia,
Córneas delgadas (menos de 500 micras)
517 ojos
Grosor de estroma residual menor de 250 micras
254 casos
Curvatura corneal mayor de 47 D
407 casos
Edad menor de 25 años
522 casos
Corrección de miopía mayor de -8.00 D
702 casos
Astigmatismo oblicuo o contra la regla
313 casos
Casos con dos factores de riesgo
32 casos
Casos con tres factores de riesgo
3 casos
Solamente desarrollaron ectasia tres casos y
ninguno tenía factores de riesgo en el preoperatorio.
Afirma que estos casos no habrían sido operados
usando los criterios actuales sobre topografía anormal.
1.- Patrón Topográfico anormal: Los datos
topográficos son los más importantes a la hora de
descartar un paciente para cirugía refractiva por ablación corneal. Ante cualquier anomalía de la cara an-
terior de la córnea debemos investigar historia familiar de queratocono o la costumbre de frotarse los
ojos. Ojos con astigmatismo oblícuo unido a otros
datos clínicos debe hacernos valorar la posibilidad de
cirugía LASIK (Figura 1). Se define un caso sospechoso de queratocono como una curvatura corneal
que muestra un encurvamiento combinado con un cilindro oblicuo mayor de 1.5 D, curvatura queratométrica mayor de 47 D o una paquimetría central
Figura 1: Patrón topográfico de encurvamiento inferior. Astigmatismo contra la regla en OD 0.62 D y en OI 1.63 D. Diferencia de poder central de 2 D. Los indices de deteccion para queratocono se encuentran dentro de límites normales.
La paquimetría central en estos ojos es de 570 u.
2
menor de 500 micras, sin presentar cambios en lámpara de hendidura. El patrón topográfico predominante es el de la imagen de moño o lazo asimétrico(18).
Hoy día no solo bastan los datos de la superficie anterior de la cornea obtenidos con topografía con
disco de Plácido, se debe tener en cuenta la evaluación de superficie posterior, en ojos con sospecha
de queratocono. Se encontró una mayor elevación
media posterior así como irregularidad en 3 y 5 mm
y córneas más delgadas al comparar con ojos normales.(18) (ver figuras 5-8).
2.- Grosor Corneal Central Preoperatorio
(GCC) es una de las mediciones más importantes en
la córnea para determinar si un paciente es o no candidato para la cirugía refractiva.(19,20) Su correlación
con la ectasia post cirugía refractiva, LASIK o PRK
es un factor que le ha dado mayor vigencia en los últimos años(14,21). GCC mayor de 500 micras o un lecho
estromal residual mayor de 250 µm (300 µm) son
considerados por la mayoría de los cirujanos como
seguros para evitar ectasia.
James Salz y Perry Binder publican un editorial sobre el número mágico para reducir el riesgo de
ectasia post lasik (22), comentan que el grosor central
corneal y el grosor residual del estroma no son por si
solos un factor de riesgo decisivo para el desarrollo
de ectasia.
Un estudio sobre LASIK en córneas delgadas, por Kymionis y colaboradores(23) demuestran que
un grosor corneal preoperatorio menor de 500 µm no
es una contraindicación para cirugía refractiva. Encontraron un resultado refractivo predecible, sin
complicaciones intra o post operatorias en un período de seguimiento de 12 meses. La microscopía confocal así como la microscopía especular no mostraron cambios al comparar con córneas operadas de
grosor normal.
3.- El grosor ideal del flap debe ser lo más
delgado posible. Se puede recurrir a diversas "herramientas" para lograr flaps delgados si no tenemos laser de Femto segundo, como es usar microquerátomos de corte delgado y más predecible.
4.- Cantidad de ablación. Para reducir la
ablación recordemos también que siempre debemos hacer ablaciones elípticas de los cilindros, y además podemos recurrir a ablaciones optimizadas o
multizonas, que ahorran ablación central por obtenerse zonas ópticas más pequeñas compensadas por
ablaciones asféricas o múltiples de transición. Esto
ahorran hasta 30% de tejido y minimiza inducción de
aberraciones esféricas además de que mantiene una
córnea más prolata. También podemos recurrir a la
ablación de Superficie: PRK, Epilasik o Lasek con
MMC 0.02%. Remover más de 100 µm de tejido
puede considerarse un exceso para cirugía LASIK.
Tratamiento
Cuando se diagnostica una ectasia post cirugía refractiva, estamos ante un paciente que se deteriora su calidad y cantidad de visión, y que ha buscado mejorarlas al someterse al procedimiento inicial
de cirugía refractiva.
Su manejo es frecuentemente difícil y se
puede requerir del uso de lentes de contacto permeables al gas anillos intracorneales o de transplante de
córnea para restaurar la visión.
La primera medida que debemos tomar una
vez diagnosticada la ectasia corneal es realizar una
prueba con hipotensores oculares ya que existen casos descritos de regresión completa con este tratamiento(24). Si esta medida no soluciona el problema
debemos intentar corregirla ópticamamente ya sea
con unos espejuelos o con unos lentes de contacto. El
uso de lentes de contacto permeables al gas es posiblemente la mejor forma de tratamiento para el manejo de ectasia post cirugía refractiva. Debemos considerar si el paciente fue motivado a la cirugía refractiva por intolerancia o incapacidad al uso de lentes de
contacto. Si la visión no es corregida con cualquiera
de estos procedimientos, debemos pasar al tratamiento quirúrgico.
Se han publicado series de corrección de regresión de miopía mediante el uso de anillos intracorneales. Los buenos resultados obtenidos al tratar
casos de queratocono, motivó a tratar pacientes de
ectasia post lasik obteniendo igual de buenos resultados(25,26) La mayoría de los ojos tratados han mejorado en su agudeza visual sin corrección y se ha retrasado la necesidad de realizar una queratoplastía penetrante.
El uso de anillos intraestromales ha mostrado una mejoría en la visión en casos post LASIK o
PRK (27). Mediante el uso de anillos intraestromales se
añade tejido a la periferia de la córnea, aplanándola
en el centro, esto reduce la miopía y el astigmatismo
3
irregular y permite una corrección óptica que antes
del procedimiento pudiera no ser posible.
Estudios recientes han demostrado el uso de
un solo segmento de anillo para la corrección del
queratocono así como de la ectasia post cirugía refractiva (28,29). La colocación de segmentos de anillo
únicos ha sido útil para disminuir la miopía progresiva y el astigmatismo regular e irregular que sucede
en la ectasia post LASIK, especialmente en casos de
ectasias inferiores. La colocación de un solo segmento de anillo provoca un encurvamiento (no apla-
Figura 2: Ectasia post Lasik diagnosticada
8 años luego de LASIK.
4
namiento) del área de la córnea superior. Entendemos
que este encurvamiento es la razón por la que mejora la calidad de visión en este grupo.
Presentamos la topografía corneal de un caso de ectasia post LASIK (ver figura 2) en el que
una vez colocados los anillos no encontramos cambios topográficos importantes pero el paciente tiene una mejoría de 3 líneas en su calidad de visión.
(Figura 3: comparación de topografia preop y 3 meses postoperatorio).
Figura 3 (abajo): Topografia corneal luego
de colocados los anillos para manejo de
ectasia. No se aprecia una mejoria significativa. Sin embargo, la paciente ha mejorado
su cantidad y calidad de visión.
En un estudio preliminar, el Dr. Luis Rodríguez demuestra el uso de segmentos de anillos intracorneales como una opción superior al transplante de
córnea en la ectasia post LASIK encontrando una recuperación visual más rápida así como la ocurrencia
de menores complicaciones(30). (Figura 4)
Si el uso de los anillos no son exitosos o fracasan, no queda otra solución que recurrir al transplante de cornea.
El pensamiento actual es que la ectasia es
análoga al queratocono en el cual una reducción en la
capacidad de carga de la córnea lleva a cambios progresivos en la forma en respuesta a la presión intraocular. La cirugía refractiva contribuye (en presencia
de factores de riesgo) a la pérdida de esta capacidad
de resistencia en ojos susceptibles.
Mientras no se determinen exactamente los
factores de riesgo que afectan el desarrollo de la ectasia post LASIK la mejor recomendación es realizar
flaps tan finos como sea posible y operar córneas con
patrón topográfico sin alteraciones y cuyo defecto refractivo no requieran una ablación mayor a 100 µm.
Dado la dificultad del manejo, la prevención
se basa en la selección adecuada de los pacientes para cirugía LASIK. Para evitar al máximo las ectasias
postoperatorias se deben extremar las medidas de selección preoperatorios, mediante una clara historia
sobre la evolución individual y el uso adecuado de
los exámenes clínicos preoperatorios.
Figura 4: Foto clinica de anillos intracorneales en ectasia post LASIK.
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Figura 5: Presentación de imágenes de Pentacam de un caso que evolucionó a ectasia bilateral luego de LASIK (Ojo
Derecho). (Fotos cortesía Dr. Rafael Feliz).
Figura 6: Ojo Izquierdo correspondiente la mismo paciente que por igual desarrolló ectasia.
6
Figura 7: Ojo Derecho 6 meses después de la imágen en figura 5. Imágenes de Pentacam en post op Lasik que ha
desarrollado Ectasia. Vemos la evolución postop temprana y el momento en el que se diagnostica la ectasia en Ojo
Izquierdo, ojo derecho evoluciona a ectasia 6 meses después.
Figura 8: Ojo Izquierdo Imagen 4 meses después de imagen en figura 6. En ambos ojos se nota un mayor
adelgazamiento y alteración de superficie posterior.
7
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