CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA DEPARTAMENTO DE

CLINICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLINICA Y TERAPEUTICA
CASO CLINICOTERAPEUTICO
5
DE FEBRERO 2015
Identificación
Nombre: YC
Sexo: Femenino
Edad: 54 años
Natural: Bogotá
Procedente: La Vega
Ocupación: Independiente. Contadora
Fecha de ingreso 2 de Enero 2015
Motivo de consulta : « No puedo respirar»
Enfermedad Actual
Paciente con cuadro clínico de aproximadamente un mes y medio de evolución consistente en
dolor lumbar en relación con discopatía y hernia la cual ha venido en manejo con analgesia
multimodal incluyendo infiltraciones locales por parte de Ortopedia y Neurocirugía con mejoría
parcial. Refiere que el día de ayer presenta eritema y edema a nivel de codo derecho que se asocia
con limitación funcional asociado al día de hoy misma sintomatología en tobillo y dorso de pie
izquierdo, astenia, adinamia, mialgias y dolor cervical severo.
Revisión por sistemas
•
Sed asociado a orina colurica y polidipsia.
•
Habito intestinal normal
•
Niega picos febriles
Antecedentes
•
Patológicos: Lumbalgia crónica. Hernia discal L5S1
•
Quirúrgicos: Cesárea.
•
Farmacológicos. winadeine F 1 tableta cada 8 horas, nimesulida 100 mg cada 12 horas ,
tramadol 15 gotas cada 8 horas, Diclofenaco 50 mg cada 12 horas.
•
Tóxicos- alérgicos. consumo semanal de alcohol. Niega alergias.
•
Familiares: Diabetes Mellitus tipo 2.
Examen Físico
Signos vitales: TA: 134/78 MMHG; FC : 100 latidos por minuto FR : 16 respiraciones por minuto;
temperatura 37 °C; SATO2 92% con FIO2 en 21%.
CABEZA Y CUELLO.: conjuntivas pálidas, escleras anictericas, isocoria reactiva. Mucosas secas.
Cuello sin masas o megalias.
CARDIACO. Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos sin soplos.
PULMONAR. Ruidos conservados sin agregados.
ABDOMEN. Ruidos presentes, blando, no doloroso a la palpación. No masas o megalias.
EXTREMIDADES. Pulsos presentes, buen llenado capilar. Se evidencia en codo derecho edema,
eritema y calor, dolor a la movilización activa y pasiva. Se evidencia en dorso de pie y articulación
de tobillo derecho edema, eritema y calor.
NEUROLOGICO. Paciente ansiosa, alerta, nomina, comprende, repite. No alteración motora o
sensitiva. No compromiso de pares. No signos focales.
Paraclínicos
•
02/01/2015
Diagnóstico de ingreso:
1. Oligoartritis en estudio.
2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
3. Lumbalgia crónica en relación con discopatía lumbosacra.
4. Alcoholismo.
Paraclínico
Resultado
Uroanalisis Leucosesterasa
25
Nitritos
Positivos
Proteínas
75
Glucosa
50
Cetonas
50
Bacterias
+++
Creatinina
0.52
BUN
15.1
PCR
378
VSG
46
Potasio
3.4 mEq/L
Sodio
134 mEq/L
Cloro
97 mEq/L
Hemograma Leucocitos
38.120
Neutrofilos
88%
Linfocitos
5.3%
Dados los hallazgos en paraclínicos se considera paciente cursa con infección de vías urinarias e
infección de tejidos blandos.
Manejo Ingreso:
•
SSN 80 CC HR
•
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HR
•
MORFINA 3 MG IV CADA 6 HR
•
PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5, GR IV CADA 6 HR (FI: 2/01/15)
•
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HR
•
RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HR
Paraclínicos
03/01/2015
Paraclínico
Resultado
Gases Arteriales
FIO2 28 %
pH
7.41
PCO2
31.8
PO2
58
EB
-3.7
HCO3
19.9
SATO2
90 %
Gram orina
cocos gram positivos 2-4 x c
Leucocitos
42.920
Neutrófilos
90 %
Hemoglobina
13.3
Plaquetas
232000
Factor reumatoideo
23.4
Paciente presenta deterioro neurológico y de su patrón respiratorio, aumento de lesiones a nivel
de codo derecho y tobillo izquierdo. Hemograma con aumento de leucocitosis y neutrofilia. Se
inicia manejo con vancomicina 1.2 gramos IV cada 12 horas (Fecha de inicio 04/01/2014) asociado
a piperacilina tazobactam.
Se toman nuevos gases arteriales: pH: 7.41, CO2: 37.3, PO2: 48.8, HCO3: 24.4, BE: 0.1, SATO2:
85.5%, FIO2: 0.28.
Se traslada paciente a unidad de cuidado intermedio.
Diagnósticos de ingreso a UCI :
1. Sepsis de tejidos blandos con compromiso poliarticular.
1.1 Artritis séptica a descartar a nivel de codo y hombro derecho.
1.2 Celulitis de dorso de pie izquierdo.
2. Edema pulmonar en fase intersticial de etiología no definida.
2.1 Síndrome de dificultad respiratorio hipoxémico.
3. Infección de vías urinarias? en tratamiento.
4. Discopatía lumbar crónica.
5. Obesidad.
6. Fenotipo de sahos.
7. Predictores de vía aérea difícil.
Manejo ingreso UCI
1. Monitoreo en unidad de cuidados intermedios.
2. Piperacilina Tazobactam 4.5g IV cada 6 horas.
3. Vancomicina 1.2g iv cada 12 horas.
4. Nitroglicerina 0.25mcg/kg/minuto titulable.
5. SS 0.9% A 80CC/Hora.
6. Morfina 3mg IV cada horas.
7. Heparina de bajo peso molecular 40mg SC x día.
8. Ranitidina 50mg iv acad 8 horas.
9. Prednisolona 50mg vía oral x día.
Evolución
04/01/2015
Se encuentra al examen físico rigidez nucal por lo que se decide iniciar cubrimiento antibiótico
contra meningitis, Inicio de Ampicilina 2 gramos IV cada 4 horas, Ceftriaxona 2 gramos cada 12
horas, continuar vancomicina 1.2 gramos cada 12 horas. Se suspende manejo con PiperaclinaTazobactam.
Paraclínicos
05/01/2015
Paraclínico
Resultado
TGP
64
TGO
58.5
Fosfatasa Alcalina
301.5
Bilirrubina Total
4.11
Glucemia
199
PT
16.3/14
PTT
24.9/30.6
Hemograma Leucocitos
36070
Neutrófilos
87 %
Linfocitos
6.5 %
Hemoglobina
12.4
Plaquetas
251 000
Reporte de Hemocultivo: S . aureus meticilino sensible
Reporte de Urocultivo : S . aureus meticilino sensible
Dado a los hallazgos en los cultivos se considera paciente cursa con bacteremia por S. aureus
meticilino sensible se suspende antibioticoterapia instaurada.
Se inicia manejo con Oxacilina 12 gramos en infusión continua. Fecha de inicio 05/01/2015
05/01/2015
Se realiza punción lumbar con obtención de LCR amarillento Presión de apertura 30 CCH20
Servicio de Neurología sugiere iniciar manejo con ampicilina, vancomicina, ceftriaxona y
dexametasona si no hay contraindicación.
Paraclínicos :
Liquido cefalorraquideo: amarillo ligeramente turbio, hematies 10 por mm3, frescos 90%,
leucocitos: 20 por mm3, 40% neutrofilos, 40% linfocitos, 20% indiferenciadas, proteínas: 158,7
glucosa: 79
KOH: negativo, TINTA CHINA: negativo
VIH NO REACTIVO
C4: 9,7 (10-40) C3: 115,8 (90-180)
HBA1C: 7,5%
GRAM LCR : Negativo
06/01/2015
Dado a los hallazgos de líquido cefalorraquídeo se considera suspender vancomicina y ampicilina.
Continua manejo con oxacilina y ceftriaxona.
Cultivo de líquido cefalorraquídeo: Negativo a los 3 días de incubación.
09/01/2015
Por evidencia de cultivo de líquido cefalorraquídeo negativo a los 3 días de incubación se suspende
manejo con ceftriaxona, continua manejo con oxacilina.
Paraclínicos : 11/01/14 Leucocitos 8330, N 69.8, L 21.6, HB 13.7, Plaquetas 586.000, sodio 36,
potasio 3.71.
REPORTE RNM CEREBRAL : Dentro de límites normales.
REPORTE RNM DE COLUMNA: Colecciones liquidas musculares paravertebrales posteriores de
predominio izquierdo y de los músculos psoas, muy probablemente de tipo infeccioso.
Colecciones epidurales anterior lumbar baja y posterior dorsolumbar que producen compresión
del sacro.
A nivel sacro la colección es posterior asimétrica derecha y produce desplazamiento y compresión
del saco dural. Realza con contraste.
Proceso inflamatorio de la faceta derecha l4 l5, que se extiende hacia colecciones vertebrales.
Aracnoiditis
Se solicita valoración por Neurocirugía quienes consideran realizar hemilaminectomia de L5 mas
drenaje de absceso epidural lumbar.
Cultivo de absceso subdural : S . aureus meticilino sensible
14/01/2015
Comité de infecciones considera continuar manejo con oxacilina por 6 semanas.
No iniciar otro manejo antibiótico
•
Diagnósticos de egreso:
•
1. SEPTICEMIA POR S. AUREUS METICILINO SENSIBLE
•
1.1 ARTRITIS SEPTICA DESCARTADA
•
1.2 CELULITIS DE DORSO DE PIE IZQUIERDO.
•
1.3 CELULITIS EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
•
1.4 MENIGITIS DESCARTADA
•
1.5 ESPONPOLIDISCITIS + MIOSCITIS L3-L5 CONFIRMADA POR RNM
•
2. POP INMEDIATO LAMINECTOMIA MAS DRENAJE DE ABSCESOS LUMBARES.
•
2.1 ABSECSO MUSCULAR PARAVERTEBRAL LUMBAR DERECHO
•
2.2 ABSCESO EPIDURAL L5 DERECHO CON EMPIEMA SUBDURAL
•
2.3 OSTEOMIELITIS POR S. AUREUS (DOCUMENTADO)
•
3. INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS S AUREUS METICILINOSENSIBLE
•
4. DISCOPATIA LUMBAR CRÓNICA L3-L4-L5-S2, HERNIA DISCAL
•
5. OBESIDAD 2
•
6. FENOTIPO DE SAHOS.
•
7. PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL.
SE HACE LA CORRELACION CLINICOTERAPEUTICA………