Parálisis facial periférica. Estudio descriptivo en el Hospital

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■ INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Parálisis facial periférica. Estudio descriptivo
en el Hospital Universitario de Getafe
Alejandra Ayala Mejías, José Carlos Casqueiro Sánchez, Enrique Durio Calero y Ricardo Sanz Fernández
Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid). España.
Objetivo: Nuestro objetivo es validar un protocolo diagnóstico y terapéutico de parálisis facial periférica.
Material y método: Realizamos un estudio descriptivo,
transversal y retrospectivo de 63 pacientes diagnosticados
de parálisis facial, con seguimiento en consulta.
Resultados: La media de edad fue de 41 años, con un 60 %
de varones; el lado predominante fue el izquierdo, con grado III de House-Brackmann al inicio. El tiempo de evolución medio fue de 24 h y los síntomas más frecuentes fueron el dolor mastoideo y la algiacusia. El tratamiento
utilizado fueron los corticoides orales. Se dio el alta a la
mayoría en los primeros 60 días, sin relación con el tratamiento ni con el grado de inicio.
Conclusiones: Nuestro protocolo es válido y permite un
seguimiento de esta afección. La mayoría se resuelve dentro de los primeros 60 días. Las pruebas realizadas habitualmente tienen baja rentabilidad diagnóstica, salvo la
electroneuronografía, de utilidad en los primeros 21 días.
Palabras clave: Parálisis facial. Protocolo. Tratamiento.
Peripheral Facial Palsy. Descriptive Study
at the University Hospital in Getafe
Objective: Our aim is to validate a protocol for the diagnosis and treatment of peripheral facial palsy.
Material and method: A cross-sectional and retrospective
descriptive study was made of 63 patients diagnosed with
facial palsy and given out-patient follow-up care.
Results: The average age was 41 years, with a 60 % preponderance of men, and the predominant side was the left one
with a House-Brackmann degree of III on debut. The average time of evolution was 24 hours and the most frequent
symptoms were mastoid pain and algiacusia. The treatment
used was oral corticoids. Most were discharged in the first
60 days, without any relation with treatment or with the initial degree.
Conclusions: Our protocol is valid and it allows suitable
monitoring of this pathology. Most of the cases are resolved
within the first 60 days. The tests habitually done have a
low diagnostic yield, except for the electroneuronography,
very useful within the first 21 days.
Key words: Facial palsy. Protocol. Treatment.
INTRODUCCIÓN
La parálisis facial es una afección frecuente, de gran importancia dada la repercusión estética que implica y genera
una ansiedad suficiente para acudir a urgencias.
Es importante para el especialista, ya que debe explicar
la situación al paciente y calmar su ansiedad considerando
que el tratamiento es un tema en controversia.
Puede ser central o periférica. De las periféricas, la más
frecuente es la idiopática o de Bell (Charles Bell, 1821). La
etiología es incierta, aunque se postulan causas genéticas,
vasculares, infecciosas1-4 e inmunitarias 5, entre otras.
Correspondencia: Dra. A. Ayala Mejías.
Hermano Gárate, 9, bajo 5. 28020 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 18-5-2006.
Aceptado para su publicación el 7-11-2006.
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Aunque la causa tumoral es infrecuente, no debemos
menospreciarla, ya que la parálisis es el síntoma más frecuente de estos tumores 6.
Los síntomas de presentación son desviación de la comisura bucal al lado opuesto, lagrimeo ipsilateral y desaparición de las arrugas de la frente. Todos estos síntomas se
manifiestan como una incapacidad de mantener la comida
en la boca, aunque la mayoría acude por dificultad en cerrar el ojo afectado 7.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico según la escala de House-Brackmann, introducida en 1985 como un
sistema de clasificación universal 8. Para algunos autores
esta clasificación no es suficiente, dado que valora en distintas proporciones las estructuras faciales (ojo en un 61 %,
nariz en un 40 %, boca en un 32 % y la frente en un 18 %);
sin embargo, a cada una de estas estructuras faciales se
asigna un subíndice (w, x, y, z) y al mismo tiempo una numeración del 1 al 6 en función del grado de limitación funcional de menos a más 9,10.
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Ayala Mejías A et al. Parálisis facial periférica
El estudio radiológico se reserva para las parálisis atípicas o recidivantes, sospecha de otra etiología o si está indicada la descompresión (traumáticas). Mediante tomografía
computarizada (TC) se analizan los límites óseos de la porción intrapetrosa y con la resonancia magnética (RM) con
gadolinio se descarta las lesiones de tronco cerebral, ángulo pontocerebeloso o conducto auditivo interno (CAI).
Las parálisis puede estimarse cualitativamente por pruebas electrofisiológicas. En la electroneurografía se debe valorar el umbral de excitabilidad, la latencia, la amplitud y
la morfología y la diferencia de parámetros entre ambos lados. Se la considera una prueba de valor pronóstico, ya que
la diferencia entre lados de más de 10 mA es signo de mal
pronóstico (umbral de excitabilidad, 3-8 mA y < 2 mA entre
ambos lados; 4 ± 0,5 ms de latencia; 1,5 mV de amplitud;
0,6 ms de diferencia de latencia entre lados)11.
La audiometría tonal supraliminar, la serología y la impedanciometría son pruebas complementarias que aportan
datos de interés.
El tratamiento es un tema controvertido, y forman parte
de él los corticoides orales en pauta descendente asociados
o no a antivirales12-16.
PACIENTES Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo de 63 pacientes diagnosticados de parálisis facial
periférica, en el Servicio de Urgencias del Hospital Universitario de Getafe. En todos los casos se descartó antes un
origen central mediante una exploración neurológica completa (exploración meticulosa de pares craneales y pruebas
cerebelosas). En esta primera visita se determinó el grado
de parálisis según la escala diagnóstica de House-Brackmann y se inició tratamiento corticoideo oral en pauta descendente, salvo en determinados casos en que la enfermedad de base los contraindicaba, y asociando antivirales en
caso de sospecha de herpes ótico.
En una segunda visita (primer control en nuestro protocolo) entre el segundo y el cuarto día, se explora nuevamente al paciente en consulta con el fin de hacer una historia clínica y ver la evolución del paciente.
En dicho control pedimos una analítica con serología específica (bioquímica básica y hemograma, anticuerpos contra los virus de la sífilis, la hepatitis B, la inmunodeficiencia humana y citomegalovirus y contra Borrelia burgdorferi,
en caso de sospecha), una audiometría tonal, una impedanciometría y una eletroneuronografía.
El segundo control lo realizamos a los 15-20 días, y revisamos los resultados de las pruebas solicitadas previamente. En el tercer control, a los 45-60 días, ampliamos el estudio con pruebas de imagen y electromiografía si no
observamos ninguna mejoría o empeora la clínica. El cuarto control es a los 90 días y, por último, el quinto control, a
los 6-12 meses. En cualquiera de estos controles, si el paciente está asintomático, se le da el alta hospitalaria.
Se estudiaron distintas variables, como la edad de presentación, el sexo, el lado predominante de la parálisis, el
tiempo de evolución, el tipo de lesión, los síntomas acom-
pañantes (fiebre, cefalea, artralgias, síntomas parotídeos,
eritemas, edema facial, lengua fisurada), algún episodio
previo de parálisis facial (ipsilateral o contralateral), antecedentes de catarro, traumatismos craneoencefálicos o cirugías que puedan justificar esa clínica y antecedentes familiares o tumorales, así como la evolución de cada paciente
siguiendo un protocolo previamente establecido en el servicio, clasificado por visitas a nuestras consultas externas y
determinando en cuál de ellas se da el alta al paciente.
El análisis estadístico de los datos se llevó a cabo con el
programa estadístico SPSS 11.0 para Macintosh.
RESULTADOS
La media de edad de la muestra fue de 41 (intervalo,
9-89) años; el 40 % eran mujeres y el 60 %, varones. El lado
de la parálisis que predominó fue el izquierdo (35 pacientes del total).
Según el tipo de lesión, se determinó como periférica en
61 casos y sólo en 2 de los casos se consideró central (una metástasis cerebral de un tumor desconocido y un síndrome de
Guillain-Barré que, aun siendo una polineuropatía periférica
de origen viral, es seguida por el servicio de neurología).
El tiempo de evolución hasta que apareció el primer síntoma era de 24 h aproximadamente en la mayoría de los
casos.
Los síntomas aurales acompañantes no fueron frecuentes, aunque el más prevalente fue el dolor mastoideo, seguido de la algiacusia. Sólo un caso asoció clínica vertiginosa. Otro síntoma muy frecuente fue la cefalea, que
apareció hasta en 21 pacientes.
Como antecedentes de interés, el 25 % de los casos refirió
estar o haber estado acatarrado recientemente, un 16 % había tenido otro episodio de parálisis facial, la mayoría ipsilaterales (6 de 10 casos), un 14 % tenía antecedentes familiares de parálisis facial (fig. 1) y 4 casos, antecedentes
tumorales (un glioma de tectum, un tumor abdominal, un
mioma uterino y un carcinoma de mama). Tan sólo hubo
un caso de traumatismo craneoencefálico previo.
En cuanto a los factores de riesgo, el 44 % estaba diagnosticado de hipertensión arterial y un 31 % refirió ser diabético.
Sí
14%
No
86%
Figura 1. Proporción de pacientes con antecedentes familiares
de parálisis facial previos.
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Siguiendo la escala de House-Brackmann, el grado de la
parálisis más frecuente es el grado III (el 44 % de los pacientes), seguido del grado II (24 %), el grado IV (17 %) y el
grado V (13 %).
El análisis de otros parámetros de las pruebas solicitadas
para completar el estudio aportan los siguientes datos:
– La audiometría tonal fue normal en 47 pacientes; en
11 de ellos se evidenció una cofosis (uno diagnosticado
y operado previamente de un neurinoma) y en 3 no se
realizó la prueba.
– La analítica fue normal en la mayoría de los casos
(44 pacientes), salió alterada en 8 y fueron positivos los
tests para Mycoplasma en un caso, el de Toxoplasma en
otro y el de Legionella en otro.
– La electroneuronografía (realizada antes de los 20 días
desde el inicio del cuadro) se encontraba alterada en el
66 % de los casos. En los casos con afección de más del
90 % de las fibras se remite al paciente al servicio de rehabilitación, en los que se realiza mediante electroestimulación y masajes.
En cuanto al tratamiento, se instauró corticoterapia oral
en pauta descendente a 57 de los pacientes asociando un
protector gástrico, y a todos se les indicó la importancia de
la protección ocular nocturna y el uso de lágrimas artificiales para evitar complicaciones oculares.
No encontramos ninguna relación entre el sexo y el grado de parálisis facial, pues había la misma proporción de
varones y mujeres (tabla I).
El mayor porcentaje de altas hospitalarias se produce entre el segundo y el tercer control, es decir, en los primeros
60 días (23 altas en el segundo y 25 en el tercer control; tabla II).
No encontramos relación entre el grado de la parálisis y
el tiempo de evolución y tampoco encontramos ninguna
relación entre el alta y asociar tratamiento corticoideo.
Tabla I. Grado de parálisis facial en función del sexo del paciente
Grado I
Mujer
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
7
14
2
2
Varón
1
8
14
9
6
Total
1
15
28
11
8
Tabla II. Alta hospitalaria del paciente considerando su grado
de parálisis previo y el número de la consulta en que se le da de alta
Control 1 Control 2 Control 3 Control 4 Control 5
Grado I
1
Grado II
6
7
1
Grado III
1
14
9
2
Grado IV
1
1
7
2
Grado V
1
2
2
1
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1
DISCUSIÓN
El presente estudio se centra en el manejo de los pacientes con clínica de parálisis facial periférica desde su primera llegada a urgencias.
Insistimos en descartar previamente una posible enfermedad central con una completa exploración neurológica,
y ante la mínima duda el paciente ha de ser valorado por el
servicio de medicina y se solicita una prueba de imagen.
Se nos ha hecho necesario considerar la llegada a urgencias como una primera visita, ya que la mayoría de los
pacientes, por no decir la totalidad, acuden al servicio de
urgencias y no esperan a pedir una cita aunque sea preferente, dada la ansiedad que les desencadena esta situación.
Es una afección que, aunque a los especialistas no nos
preocupa en cuanto a que no es grave, al paciente le genera una situación ciertamente angustiosa, dado que generalmente de la noche a la mañana le aparecen unas limitaciones en la movilidad de determinadas partes de la cara que
no relaciona con ningún factor desencadenante y le asusta
la situación estética, sobre todo en cuanto a sus posibles secuelas, y pensar en que tiene una afección tumoral.
Por todos estos motivos hemos considerado necesario
crear un protocolo de actuación frente a un paciente con
clínica de parálisis facial periférica. Este protocolo se rellena en la misma urgencia y posteriormente se va completando en las sucesivas visitas en las consultas externas hasta el momento del alta.
En él se va apuntando todos los antecedentes personales
y familiares del paciente, así como síntomas que ha presentado hasta su llegada, y se completa con una exploración
neurológica y otorrinolaringológica.
En general pautamos corticoterapia oral, salvo en determinadas situaciones como diabetes mellitus o hipertensión
arterial no bien controlada. Debido a esto en nuestro estudio había algunos pacientes sin tratar.
Absolutamente a todos se les explica minuciosamente en
qué consiste dicha afección y sus posibles complicaciones;
por eso se les advierte de la necesidad de los cuidados en
el ojo, con protección nocturna ocular y lágrimas artificiales. Nosotros asociamos a este tratamiento un protector
gástrico de manera profiláctica. También insistimos en la
importancia de la rehabilitación en casa, se les explica que,
frente a un espejo, varias veces al día deben hacer todos los
movimientos que la parálisis les impide, como por ejemplo
forzarse a cerrar los ojos, levantar las cejas, silbar, soplar o
arrugar la nariz, porque favorece la mejoría de la enfermedad, al estimular distalmente al nervio dañado17. Si la evolución es lenta o tórpida, los enviamos al servicio de rehabilitación de nuestro hospital.
La mayoría de los pacientes tardan aproximadamente un
día hasta que notan los primeros síntomas. Muchos pacientes refieren como síntomas iniciales parestesias hemifaciales y molestias durante la masticación.
Por nuestros resultados no podemos concluir que el tratamiento corticoideo modifique la evolución de la enfermedad, en parte porque la proporción de pacientes tratados
respecto de los no tratados no fue simétrica. Estos resulta-
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Ayala Mejías A et al. Parálisis facial periférica
dos coinciden con la bibliografía buscada, ya que no hay
consenso en cuanto a la actitud terapéutica en esta enfermedad12-16.
Según los resultados de nuestro estudio, en la mayoría
de los pacientes se inicia con un grado III de House-Brackmann, y el alta se produce dentro de los primeros 60 días;
es decir, el grado de parálisis es independiente del tiempo
de recuperación o curación. La curación del paciente, entendida como resolución de su parálisis facial, según nuestros resultados es independiente tanto del tratamiento corticoideo como del grado inicial de parálisis facial.
Respecto a las pruebas complementarias, nos parece que
en principio no aportan demasiado beneficio, concretamente a la analítica básica y especial, así como a la impedanciometría, ya que una proporción muy alta de estos pacientes estaban dentro del patrón de normalidad. La
audiometría tonal, aunque en la mayoría de los casos era
normal, la consideramos necesaria para descartar determinadas enfermedades, según su patrón neurosensorial o
transmisivo.
La electroneuronografía, sin embargo, aporta datos de
interés pronóstico los primeros 21 días desde que se presenta la afección10.
Podemos concluir que este protocolo de actuación de la
parálisis facial, desde su primera visita al servicio de urgencias, es válido porque así tenemos un seguimiento cercano
de estos pacientes con sus posibles complicaciones; por el
contrario, pensamos que se podría suprimir determinadas
pruebas como las serológicas, salvo que la exploración lo
requiera, ya que en la mayoría de los casos no aportan ningún dato, dado que son absolutamente normales, y así disminuir la batería de datos que este protocolo requiere.
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