detección precoz de problemas de salud mental en la adolescencia

XIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente
Talleres
DETECCIÓN PRECOZ DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL EN LA ADOLESCENCIA
Prudencio Rodríguez Ramos. Jefe de Sección de Psiquiatría Infantil y Juvenil. Servicio de Salud
Mental de Tetuán. Madrid
La detección precoz es una de las actividades habituales de los profesionales de Atención
Primaria; tal como lo son la prevención de infecciones o la orientación de la educación sanitaria de
los niños o los adolescentes.
Estas tareas de contenido preventivo requieren conocimientos
particulares; principalmente de la suficiente formación e información, evolutiva y clínica, como para
detectar y valorar síntomas y circunstancias, tanto de riesgo general como particular. Síntomas y
circunstancias que sean verdaderamente significativos tanto de un riesgo alto a padecer un
trastorno como del comienzo de un proceso patológico duradero y necesitado de atención
sanitaria.
Desde los años setenta se vienen realizando estudios para conocer el estado psíquico y los
problemas de salud mental de los adolescentes, tanto entre la población general como entre la
población clínica de Atención Primaria (AP), y en algunos grupos de especiales características
como los de origen inmigrante o los menores en circunstancias de adversidad psicosocial. Gran
parte de los hallazgos de la mayoría de estos estudios son bastante coincidentes:
- Entre el 12 y el 20% de la población general, y un tercio de la población clínica de AP ha
padecido algún trastorno mental en el último año.
- El trastorno puede remitir espontáneamente en unos meses o persistir.
- La mayoría de estos trastornos son de tipo internalizado (ansiedad, depresión).
- La detección es más fácil y más frecuente entre los de tipo externalizado (hipercinesia,
disconductas).
- De los casos positivos la mayoría sólo acude a AP.
- Los motivos de consulta en la gran mayoría de los casos son los síntomas físicos, sin
conciencia explícita del trasfondo psíquico.
- En psiquiatría y salud mental la tasa de abandonos suele rondar el 50%.
- La detección en pediatría es poco sensible (20,8%), pero de alta especificidad (90,7%).
Una de las conclusiones derivadas de estos estudios es el motivo de este Taller: Mejorar la
capacidad de detección de los casos contribuirá a prevenir los trastornos psíquicos de los
menores o a tratarlos en fases iniciales, lo que supone un mejor pronóstico. Tales mejoras podrán
derivarse de un mayor conocimiento de los síntomas y las circunstancias principales entre cada
uno de los diversos trastornos, o por mejor análisis de los adolescentes siguiendo entrevistas
dirigidas o encuestas, escalas y cuestionarios orientativos.
En la práctica clínica los proyectos de detección precoz han de ser humildes y realistas más
que exigentes e idealistas. Tanto por las diversas limitaciones en que se desarrolla la labor
asistencial, como por la insuficiencia de conocimientos sobre los diversos factores etiopatogénicos
que promueven la patología o favorecen la resistencia a su progreso y mantenimiento.
Algunas consideraciones sobre las variaciones individuales durante el desarrollo hacia la
adolescencia, y sobre los cambios en los efectos de los factores individuales o generales, así
como sus mutuas influencias, pueden contribuir al esclarecimiento de las dificultades y las
limitaciones del trabajo para la detección precoz de los trastornos psíquicos en la adolescencia:
1.- Circunstancias particulares: Existen diversos factores / indicadores, unas veces de
riesgo y otras de protección, que aportan datos sobre el desarrollo personal específico de cada
adolescente; se trata de rasgos particulares o problemas sufridos en el embarazo parto o
desarrollo, y que deben de considerarse con una perspectiva dimensional más que categórica;
cuánto hay de un rasgo más que si existe o no. Estos datos permiten elaborar un plano general
del caso, sobre el que valorar cómo pueden repercutir otros factores de riesgo o de protección:
9Problemas físicos congénitos o minusvalías.
9Rasgos temperamentales.
9Características de las relaciones vinculares.
9Concordancia / discordancia con las expectativas paternas.
9Estilos educativos de los padres.
9Aspecto físico y hábitos.
9Aficiones y habilidades.
9Integración y rendimiento académicos.
9Relaciones sociales con iguales.
Algunas características directamente relacionadas con las mencionadas pueden ser factores o
indicadores de riesgo / protección en los adolescentes. Así un estudio comparativo, desarrollado
durante 13 años, apoya la consideración como factores de riesgo de: 1) Un CI inferior a 100, 2)
el fracaso académico y los problemas escolares, 3) las alteraciones de conducta en el colegio, 4)
las relaciones escasas y negativas con iguales, 5) la ausencia de una figura adulta de apoyo, 6) la
postergación o falta de consideración en el ámbito familiar, y 7) la práctica de métodos de
afrontamiento disruptivas ante los problemas cotidianos. (Radke-Yarrow y Brown 1993).
Es necesario destacar que ninguna característica de las citadas, tanto del menor como de sus
padres, puede considerarse como siempre favorecedora o protectora de psicopatología, debiendo
hacer en todos los casos una evaluación que tenga en cuenta la interacción de unas
características con otras. Por ejemplo, determinadas formas de autoridad parental, normativas y
directivas, pueden ser perjudiciales en algunos casos; pero en otros parecen ser protectoras frente
al desarrollo de trastornos de conducta, en relación con los rasgos temperamentales de algunos
menores. De la misma manera, las actitudes parentales masivamente aceptadoras y protectoras
ante las ansiedades de tipo fóbico y evitador pueden llegar a ser factores predisponentes al
mantenimiento de dichas formas de afrontamiento patológicas o limitantes, mientras que en otros
tipos de hijos supondrían una circunstancia favorable.
2.- Circunstancias individuales: El “tempo” evolutivo y algunos aspectos psicobiológicos
particulares en que tiene lugar una experiencia personal pueden ser cruciales para provocar,
favorecer o mantener una patología; o resultar protectores.
Una experiencia personal va a tener importancia y repercusiones diferentes dependiendo del
momento de desarrollo cerebral en que tenga lugar. Y tales repercusiones pueden influir en el
desarrollo biológico posterior del sistema nervioso (su desarrollo estructural y funcional) con
consecuencias psicológicas diferidas.
Igualmente, la evolución psicológica puede resultar afectada, o no, por una experiencia
personal dependiendo del momento (psicoevolutivo) en que tenga lugar. Por ejemplo, las
experiencias de separación de figuras significativas van a provocar consecuencias diferentes
según la edad psicológica en que se sufran (escaso antes de los 10 meses, pero muy importantes
en el segundo año de vida, y luego menos trascendentales). En la edad sensible se carece de las
capacidades cognoscitivas que ayudan a mantener la relación durante el tiempo de ruptura, pero
antes no supone un problema y después se dispone de mecanismos psicológicos sustitutivos.
En edades posteriores también difieren los momentos evolutivos psicológicos en su capacidad
de asimilación y elaboración de un conflicto. El hecho de separarse los padres se “vive” de
manera diferente en cada edad y tiende a presentar repercusiones psicológicas distintas a corto,
medio y largo plazo.
Las características individuales, contempladas como factores / indicadores de riesgo,
adquieren distintos grados de importancia, en el desarrollo de una patología o en la resistencia a
ella, dependiendo de los distintos momentos evolutivos del menor. Por ejemplo, estudios
longitudinales ponen de manifiesto que a cada edad son diferentes los factores individuales más
importantes en el proceso de afrontamiento y adaptación a las exigencias del desarrollo y a las
circunstancias externas de posible riesgo (Werner y Smith 1982). En los primeros años son las
características temperamentales las que tienen más importancia en la adaptación, mientras que
entre los seis y los doce serían primordiales las capacidades cognitivas y de aprendizaje, pasando
en la adolescencia ese papel a las habilidades para las relaciones interpersonales y los conceptos
de sí mismo.
Por último, la historia personal de experiencias previas favorables o adversas, y haber
experimentado distintas formas de adaptación a circunstancias conflictivas, contribuye a que cada
niño o adolescente elabore de forma diferente una experiencia similar. También experiencias
externas, de familiares o de amigos íntimos, pueden mejorar o empeorar las consecuencias
inmediatas o posteriores de conflictos biológicos, psicológicos o sociales.
3.- Circunstancias de adversidad psicosocial.
4.- Variaciones de la evolución en la adolescencia: Probablemente como consecuencia de
las circunstancias anteriores, resulta muy difícil hacer previsiones sobre el desarrollo de los
adolescentes que presentan unas características “saludables” o “patológicas” en un momento
dado de su crecimiento personal. Jóvenes con síntomas patológicos pueden tener una evolución
espontánea favorable, mientras que otros sin patología previa comienzan a mostrar síntomas de
desajuste emocional o comportamental en esa época de su vida. ¿Porqué?.
La interacción de factores biológicos previos o puestos en marcha a lo largo de la
adolescencia, la construcción psíquica que viene produciéndose desde edades tempranas,
circunstancias familiares históricas o actuales, experiencias académicas y de relación con iguales
(presentes y pasadas), e influencias culturales y sociales, constituyen un aglomerado de factores
que hace difícil el cumplimiento de profecías generales demasiado simplistas. Pero permite
aproximarse a probabilidades si concurren determinados factores en un adolescente concreto.
Teniendo en cuenta la imposibilidad de hacer previsiones excesivamente deterministas, sí
pueden detectarse grados de probabilidad según circunstancias personales y ambientales que
sean detectadas en asociación con síntomas específicos de patologías, o precursores de ellas.
Sobre ello abundará el Taller.
Cada adolescente tiene un trayecto en su desarrollo. Aunque sea respetable el prejuicio de
que la adolescencia es una época turbulenta, no siempre es así. Una mayoría relativa tiene
conflictos en su evolución, pero el 20% “sufre” un desarrollo marcado por la estabilidad emocional
y adaptativa; mientras que otro 25% muestra una evolución oscilante, con picos y valles en su
adaptación global (Ebata et al 1990).
No existe un patrón fijo de evolución durante la adolescencia, y tampoco se puede hacer una
previsión fiable de cual va a ser la trayectoria adaptativa de un adolescente concreto, aunque el
conocimiento de sus circunstancias biográficas y actuales además de las características
individuales (temperamento, experiencia y capacidades/ habilidades), pueden ayudar a establecer
un pronóstico más fiable.
Algunos estudios prospectivos de la evolución adaptativa de los adolescentes permiten
distinguir cinco estilos básicos de trayectoria del desarrollo durante esa edad (Compas et al 1995):
A) Trayectorias persistentes:
1. Funcionamiento adaptado estable.
2. Funcionamiento desadaptado estable.
B) Trayectorias con interferencias:
3. Funcionamiento de conflictos intermitentes con recuperación final.
C) Trayectorias con desviación persistente:
4. Funcionamiento de adaptación hacia desadaptación.
5. Funcionamiento de desadaptación hacia adaptación.
5.- Plasticidad en los efectos de los factores de riesgo:
El riesgo a padecer trastornos psíquicos resulta de la interacción continuada entre factores
individuales y factores ambientales. Hay factores de riesgo que no actúan directamente sobre el
niño, sino que lo hacen sobre otras personas y los cambios de éstas repercuten en el menor; por
ejemplo los trastornos emocionales en los padres, o los cambios económicos que obligan a
trabajar más a los padres y disminuir su atención a los hijos en cantidad y cualidades. Otras
variables, como la orfandad tienen una doble vía de influencia: directa sobre el hijo por la pérdida
del ser querido, y mediada por el progenitor superviviente, quién también está sufriendo un duelo.
Las relaciones etiopatogénicas de los factores de riesgo con los trastornos son complejas y
variadas. En general no se puede atribuir la causa a un solo factor sino a la interacción de varios
entre sí y sobre el proceso, lo que genera riesgos diferentes en cada caso. Y en cada etapa
evolutiva también es distinta la importancia de unos y otros factores; unos pueden ser indicadores
fiables durante mucho tiempo, mientras que otros lo serían sólo en etapas evolutivas
determinadas.
Un mismo factor de riesgo puede actuar en distintas líneas etiopatogénicas y contribuir así a la
aparición de diferentes trastornos que comparten idéntico factor causal. A lo largo del desarrollo
de una misma persona un factor de riesgo puede dar lugar a diferentes trastornos según los
momento evolutivos en que aparezca; eso sucede por ejemplo con las consecuencias de las
separaciones conflictivas de los padres, que son diferentes en la primera infancia, hacia los diez
años y en la adolescencia; y también lo pueden ser según los sexos.
El resultado del efecto acumulativo de factores de riesgo (individuales y/o ambientales) suele
ser un mayor potencial de provocar trastornos psíquicos. Rutter (1980) refiere un incremento
exponencial del riesgo a medida que se acumulan factores adversos internos y externos.
La duración de los factores en periodo activo, su carácter persistente o intermitente, la
repetición en el tiempo de un mismo factor adverso, su mayor o menor grado de previsibilidad y/o
el disponer o carecer de respuestas de afrontamiento al mismo, son otros elementos que
incrementan la complejidad de las influencias etiopatogénicas y la dificultad de pronosticar sus
consecuencias.