Consultar - Centro Médico ABC

L eading M edicine
Methodist-ABC México Edition
No. 6 • Diciembre 2011
SÍNDROME DE FRICCIÓN DE
LA BANDA ILIOTIBIAL
Diagnóstico y tratamiento
en pacientes corredores.
HIGIENE DE MANOS,
UN CONCEPTO GLOBAL
Procedimiento sencillo que permite prevenir
las infecciones asociadas a la atención de la
salud.
MI TIROIDES
Al ser una de las glándulas más importantes
del cuerpo humano, el Methodist cuenta con la
tecnología más avanzada y amplia experiencia
en tratamientos especializados.
L A I M P O RTA N C I A D E L
DESARROLLO Y REGISTRO
DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS
EN LA MEDICINA ACTUAL
Estos estudios ayudan a mejorar la forma de
tratar, prevenir o detectar enfermedades, siendo
un elemento clave para la correcta toma de
decisiones médicas.
Methodist
En Esta Edición
Methodist-ABC México Edition
E
n e l C e n t ro M é d i c o A B C b u s c a m o s actualizar
constantemente nuestra visión, teniendo a nuestros
pacientes como objetivo principal. Entre 2009 y 2011 nos
enfocamos en la creación de programas para la calidad en la
atención y seguridad del paciente, por lo que fuimos avalados
por Joint Commission International y el Consejo de Salubridad
General. Asimismo, gracias al esfuerzo y colaboración de
todos los que formamos la familia ABC, obtuvimos el Premio
Nacional de Calidad 2011 y el Premio Iberoamericano de
Calidad 2011.
Durante este periodo reflexionamos y expandimos nuestros
horizontes para evaluar lo que se hace en el mundo en materia
de calidad y seguridad del paciente, comprometiéndonos con
uno de los pilares más importantes de nuestra organización:
nuestra gente.
Orgullosamente, somos una Institución que analiza su
liderazgo, sus valores y las expectativas de nuestro equipo de
trabajo, reconocimiento de nuestro personal y código de ética,
entre otros. Y aunque estas valoraciones nos han permitido
mantener los más altos estándares de calidad, nunca dejamos
de preguntarnos ¿cuál es el siguiente paso para asegurarnos
de ser la mejor opción para nuestros pacientes y médicos?
Por ello, enfocamos nuestros esfuerzos en la seguridad del
paciente a través del concepto de Cultura Justa (Just Culture)
y el Programa de Tolerancia Cero.
Cultura Justa
Es un concepto basado en la creación de un marco ético
que promueve la seguridad del paciente, obtiene mejores
resultados en el cuidado de nuestros pacientes, en nuestro staff,
en la cultura de seguridad, las políticas internas, así como en
prácticas y reportes de incidentes.
Una Cultura Justa sólo se consigue si recordamos que esta
Institución funciona con humanos y que consecuentemente
cometemos errores. Buscamos transformar nuestra cultura
para que los errores no sean personalizados, los procesos sean
analizados y las fallas sistemáticas corregidas, obteniendo así
una organización confiable.
Al participar todo el personal nos iremos transformando
en una organización a favor del no castigo, más no en una
cultura libre de culpa; promoverá los reportes de incidentes y
errores; fortalecerá el liderazgo, el trabajo en equipo entre las
diferentes áreas; e implementará mejores prácticas mediante
la educación, entrenamiento y confianza de nuestro staff.
SÍNDROME DE FRICCIÓN DE LA
10
ElBANDA
Dr. Mauro
Ferrari es el nuevo
ILIOTIBIAL
22 presidente
director
general
Diagnóstico y y
tratamiento
en pacientes
Tolerancia Cero
Es una cultura en la que los proveedores de salud se
esfuerzan por evitar tantas infecciones asociadas con la
asistencia sanitaria como sea posible. Sabemos que no podemos
eliminar todas las infecciones y muchas de ellas no se pueden
prevenir, pero falta mucho por hacer para llevarlas a un mínimo
permisible. Estamos decididos a realizar la transición hacia
la tolerancia cero a través de promover la responsabilidad de
los prestadores de servicios de salud.
Queremos que ninguno de nuestros colaboradores
permanezca cómodamente cuando se cumplen los promedios
nacionales u otros estándares de referencia, sino que busquemos
la excelencia en la prevención de infecciones mediante la mejora
de las medidas de prevención.
Es un cambio de cultura, una meta, una actitud, un
compromiso con nosotros mismos, con nuestra Institución y
sobre todo, con nuestros pacientes. Significa tratar cada infección
como si nunca debió de haber ocurrido. Hacer partícipe a todo
el personal de salud sobre su responsabilidad en la prevención
de estas infecciones y no sólo dejarlo al cuidado de la Unidad
de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria.
La participación de todos los colaboradores del Centro
Médico ABC es vital para el éxito de este programa.
del
Instituto de Investigación
corredores.
de Methodist
2
HIGIENE DE MANOS,
UN CONCEPTO GLOBAL
La OMS ha emitido una serie de recomendaciones al
respecto que hemos adoptado en el ABC.
6
MI TIROIDES
El Methodist combina tecnología de punta y
amplia experiencia para tratar una de las más
importantes glándulas del cuerpo.
15
SALVANDO RECUERDOS
Buscando claves para evitar el advenimiento del mal
de Alzheimer.
18
LA IMPORTANCIA DEL DESARROLLO Y
REGISTRO DE LOS ENSAYOS CLíNICOS EN LA
MEDICINA ACTUAL
Ayudan a mejorar la forma de tratar, prevenir o
detectar enfermedades.
20
Centro Médico ABC
Methodist International
CAMPUS OBSERVATORIO
Sur 136 No. 116
Col. Las Américas. C.P. 01120. México, D.F.
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La utilización de imágenes de vanguardia para la
CAMPUS SANTA FE
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Teléfono: 01 (55) 1103 1600
identificación temprana de riesgos.
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PREPARANDO EL CAMINO PARA LA
PREVENCIÓN
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Leading Medicine es una publicación semestral editada y distribuida por el departamento
de Relaciones Públicas del Centro Médico ABC.
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Prohibida su reproducción, total o parcial, por cualquier medio sin la autorización
de los editores.
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2
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Higiene de manos,
un concepto global
PROCEDIMIENTO CON AGUA Y JABÓN
PROCEDIMIENTO CON SOLUCIÓN A BASE DE ALCOHOL
1
2
1
Prepare una toalla
de papel.
Mójese las manos
con agua.
Deposite en la palma de la mano una
cantidad de producto suficiente para
cubrir toda la superficie de las manos.
3
Higiene de Manos y las Infecciones Asociadas
a la Atención de la Salud
Las Infecciones Asociadas a la Atención de la Salud
(IAAS) están relacionadas con la atención sanitaria. Tienen
etiologías diversas vinculadas con los sistemas y procesos de
prestación de atención sanitaria, las limitaciones políticas y
económicas de los sistemas de salud, así como el comportamiento
humano condicionado por la educación del personal y de los
pacientes. Incluso con la diversidad de sus causas son
potencialmente prevenibles con acciones basadas en evidencia
científica y en su eficacia en mejorar la seguridad del paciente
(OMS, 20051).
Definición de infecciones asociadas a la
atención de la salud2:
• Infección que afecta a un paciente durante el proceso de
atención en un hospital u otra instalación de atención
de salud que no estuviera presente o incubándose en el
momento del ingreso,
• Infecciones que se adquieren en el hospital pero que
aparecen después del alta y las infecciones ocupacionales
entre el personal del centro.
Desde mediados del siglo XIX, la higiene de manos ha
sido aceptada como una de las prácticas más sencillas y
prioritarias para reducir las infecciones asociadas a la atención
de la salud.
2
www.abchospital.com
A partir de 2005, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) ha emitido recomendaciones cuyo objetivo es evitar la
transmisión cruzada de infecciones mediante la campaña:
SAVE LIVES: Clean Your Hands
(Manos limpias, salvan vidas).
Durante la prestación de los servicios de salud se realizan
una sucesión de acciones en las que las manos de los trabajadores
tocan diferentes tipos de superficies (pacientes, objetos,
humores orgánicos, etc.). Según el orden en que tienen lugar
estos contactos, la transmisión de microorganismos de una
superficie a otra debe interrumpirse, ya que cada contacto es
una posible fuente de contaminación. Cuando los trabajadores
de la salud reconocen y llevan a cabo la higiene de manos como
una indicación durante sus labores contribuyen a garantizar la
seguridad del paciente.
En las acciones de la higiene de manos tenemos dos
elementos fundamentales:
1. La técnica de la higiene de manos:
• Con alcohol gel.
• Con agua y jabón.
2. Los cinco momentos de la higiene de manos:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de realizar una tarea aséptica o manipular un
dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Después del riesgo de exposición a fluidos o secreciones
corporales.
4. Después del contacto con el paciente.
5. Después del contacto con el entorno del paciente y el
medio asistencial.
4
Frote sus manos, palma
con palma, en forma
circular.
7
2
5
Frote la palma derecha con el
dorso izquierdo, entrelazando
los dedos y viceversa.
Deposite en la palma de la mano
una cantidad de jabón y/o
antiséptico suficiente para cubrir
toda la superficie de las manos.
6
Frote las palmas de
las manos entre sí, con
los dedos entrelazados.
8
Enlace los dedos de la mano
derecha con los dedos de la
mano izquierda y frote éstos.
9
Frote el pulgar dentro de la
Frote la punta de los dedos de la mano derecha
palma de su mano opuesta con contra la palma de la mano izquierda, haciendo
movimiento rotatorio y viceversa.
un movimiento de rotación y viceversa.
10
11
Enjuáguese las
manos con agua.
Frote con su mano derecha la
muñeca de su mano izquierda
y viceversa.
12
Séqueselas con una Sírvase de la toalla para
toalla de un solo uso. cerrar la llave del agua.
Una vez secas,
sus manos son seguras.
No. 6 • Diciembre 2011 | Centro Médico ABC | Leading Medicine
3
Estos cinco momentos tienen dos propósitos principales:
proteger al paciente y al trabajador de la salud.
2
1
Las indicaciones “antes de” (1 y 2) están presentes
cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos
al paciente. “PROTEGEN AL PACIENTE”.
de
tes
An alizar una
re rea aséptica
ta
Antes del
contacto con
el paciente
3
Apego a la higiene de manos:
4
Después del
contacto con
el paciente
Desp
u s del ción
riesg é
i
o
de expos les
a lí
quidos corpora
Las indicaciones “después de” (3, 4 y 5) están presentes
cuando hay riesgo de transmisión de microorganismos al
trabajador de la salud o al medio asistencial. “PROTEGEN
AL TRABAJADOR Y AL MEDIO HOSPITALARIO”.
Fuente: Directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la atención sanitaria.
5
Después del contacto
con el entorno del
paciente
Mejorar la adherencia con estrategias que hagan un
acercamiento e incorporación de aspectos cognitivos, emocionales
y del comportamiento para la búsqueda de intervenciones
Directrices de la OMS sobre la higiene de las manos en la atención de la salud
4
Descripción del momento de la higiene de manos
Preferentemente
1
2
Antes del contacto directo
con el paciente
• Antes y después de tener contacto directo con el paciente (Evidencia IB)
Usar alcohol gel
Antes de realizar una tarea
aséptica o manipular un
dispositivo invasivo a pesar
del uso de guantes
• Antes de manejar un dispositivo invasivo para la atención del paciente,
independientemente de si usan guantes o no (Evidencia IB)
• En caso de que, durante la atención al paciente, se pase de una zona del
cuerpo contaminada a otra limpia (Evidencia IB)
Hacer lavado
de manos
3
Después del riesgo de
exposición a fluidos o
secreciones corporales
• Después del contacto con humores orgánicos o excreciones, mucosas y/o
piel que no esté indemne o apósitos de heridas (Evidencia IA)
• En caso de que durante la atención al paciente se pase de una zona del
cuerpo contaminada a otra limpia (Evidencia IB)
• Después de quitarse los guantes (Evidencia IB)
Hacer lavado
de manos
4
Después del contacto con el
paciente
• Antes y después de tener contacto directo con el paciente (Evidencia IB)
• Después de quitarse los guantes (Evidencia IB)
Usar alcohol gel
5
Después del contacto con
el entorno del paciente y el
medio asistencial
• Después del contacto con objetos inanimados (incluido el equipo médico)
en el entorno inmediato del paciente (Evidencia IB)
• Después de quitarse los guantes (Evidencia IB)
Usar alcohol gel
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Incluso cuando se han hecho revisiones sistemáticas que
reportan factores como ser médico, enfermera asistente o técnico
(Pittet, 2000, Pan et al. 2007), ser hombre (Pittet & Perneger,
1999, Rosenthal et al. 2003), trabajar en las terapias intensivas,
unidades quirúrgicas, salas de urgencias o anestesiología,
(Pittet, et al. 2004, Lipsett & Swobada, 2001, Oboyle, Henly &
Larson, 2001), entre otros muchos factores (veáse tabla 1), la
evidencia demuestra que el mejoramiento de la adherencia a
la higiene de manos dependerá en gran medida del cambio en
el comportamiento del personal.
Se requiere investigación en ciencias sociales y del
comportamiento para entender la importancia de la adherencia
(Akyol A et al., 2006)6.
En la siguiente tabla resumimos las recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud para la realización de los cinco momentos de la higiene de manos.
La recomendación del lavado de manos con agua y jabón en
el momento dos y tres fue sustentada en el riesgo aumentado que
implica la ruptura de las barreras naturales de protección del cuerpo y
por la disminución de la efectividad de los productos para la higiene
en contacto con humores corporales, respectivamente.
Existe evidencia en donde el promedio general en la
adherencia y cumplimiento de la higiene de manos, a nivel
mundial, es del 34% en las unidades de cuidados intensivos de
pediatría, en población de inhaloterapistas del 68%, entre médicos
de 37% y en enfermeras de 29% (Harbarth S, Pittet D, Grady L,
Goldmann DA. 2001)3. Considerando ejemplos específicos, en el
Children´s Hospital de la Universidad de Geneva se reporta un
42% entre trabajadores de la salud (Pessoa-Silva, et al. 2007)4, y
en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Universitario
Queen Mary en Hong Kong, la adherencia se reporta entre un 39
a 40% en el personal de salud (Lam BC, et al. 2004)5, los cuales
son de los más altos.
efectivas (Leventhal & Cameron 1987, Seto 1995, Naikoba &
Hayward 2001)7, es el consenso de las investigaciones.
Promover el compromiso
Existen diversas maneras de alentar al compromiso con la
higiene de manos. El reto de la OMS en la iniciativa SAVE LIVES:
Clean Your Hands es un cambio en la actitud, hacerlo bien siempre
y comprometernos con la Seguridad del Paciente. Sin embargo,
es algo que no se da de la noche a la mañana, lleva un proceso
en el que los médicos, enfermeras, directivos y profesionales de
la salud son la piedra angular. Es necesario trabajar en equipo
para promover el compromiso en los compañeros.
En el Centro Médico ABC el cambio se está dando, el
compromiso está presente y la meta esta definida.
1. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la seguridad del paciente.
Directrices de la OMS sobre la higiene de manos en la atención sanitaria (borrador
Avanzado). Unas manos limpias son manos más seguras. Ginebra: World Health
Organization, 2005.
2. Organización Mundial de la Salud. Alianza Mundial para la seguridad del paciente.
Estrategia multimodal de mejoramiento de la higiene de las manos de la OMS. Una
atención limpia es una atención más segura. Manual para observadores. Anexo 17.
Versión de prueba 2006-2007.
3. Harbarth S, Pittet D, Grady L, Goldmann DA. Compliance with hand hygiene practice
in pediatric intensive care. Pediatr Crit Care Med. 2001; 2 suppl 4: 311-314.
4. Pessoa-Silva LC, Hugonnet S, Pfister R, Touveneau S, Dharan S, Posfay-Barbe K, et
al. Reduction of Health Care_Associated Infection Risk in Neonates by Successful
Hand Hygiene Promotion. Pediatrics 2007;120:e382-e390.
5. Lam BC, Lee J, Lau YL. Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit:
a multimodal intervention and impact on nosocomial infection. Pediatrics 2004;
114 suppl 5:e565-e571.
6. Akyol A, Ulusoy H, Özen I. Handwashing: a simple, economical and effective
method for preventing nosocomial infections in intensive care units. J Hosp Infect
2006; 62 suppl 4:395-405.
7. Creedon SA. Healthcare workers’ hand decontamination practices: compliance
with recommended guidelines. J Adv Nurs 2005: 51(3), 208–216.
En el ABC estamos
comprometidos con la
HIGIENE DE MANOS.
Cuidar con las
MANOS LIMPIAS
Fuente: Modificado del manual para observadores. Estrategia multimodal
de mejoramiento de la higiene de las manos de la Organización Mundial de
la Salud. Alianza Mundial para la Seguridad del paciente.
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Organization Accredited
by Joint Commission International
No. 6 • Diciembre 2011 | Centro Médico ABC | Leading Medicine
5
Mi tiroides
EL Me thodist combina tecnología
de punta y AMPLIA experiencia para
tratar una de las más importantes
glándulas del cuerpo.
Acerca de los padecimientos tiroideos
Los dos padecimientos tiroideos más comunes se
relacionan con la cantidad de hormonas T4 y T3 que
produce esta glándula:
• El hipertiroidismo o la tiroides sobreactiva (incluyendo) el
mal de Graves), se presenta cuando la glándula produce
demasiada hormona y puede manifestarse con palpitaciones,
nerviosismo, insomnio y retracción de los párpados (condición
que algunas veces se conoce como “mirada hipertiroidea”).
• El hipotiroidismo o tiroides subactiva, se presenta cuando
la tiroides produce niveles de hormona por debajo de lo
normal y puede ocasionar fatiga, aumento de peso, pérdida
de cabello y otros síntomas que van desde la piel reseca hasta
la depresión.
Tanto el hiper como el hipotiroidismo generalmente
pueden tratarse con éxito mediante el uso de medicamentos,
en tanto que otros padecimientos pueden requerir intervención
quirúrgica, incluyendo el bocio (agrandamiento de la tiroides
causado por deficiencia de yodo, padecimiento que resulta poco
común en los países desarrollados) y los tumores tiroideos.
A
unque pesa tan sólo unos 30 gramos, la tiroides es una
de las glándulas más activas e importantes del cuerpo
humano. Fuente de dos hormonas clave, la tiroides regula
diversas actividades metabólicas críticas para un funcionamiento
saludable.
Por este motivo, cuando surge un problema en la tiroides,
esto puede afectar una amplia gama de funciones: desde el latido
cardiaco hasta la digestión. Por fortuna, cuando es tratada por un
equipo de especialistas experimentados, como los que tenemos
en el Methodist, los pacientes pueden recuperarse con rapidez
y llevar una vida normal y saludable.
Dado el alto nivel de actividad celular en la tiroides, esta
glándula es proclive al desarrollo de tumores; por fortuna, hasta
el 90 por ciento de éstos suelen ser benignos. Para analizar un
tumor, los médicos llevan a cabo una aspiración mediante aguja
fina, que es un sencillo procedimiento externo que involucra la
inserción de una aguja pequeña al interior de la tiroides, con
el fin de obtener una muestra celular que pueda analizarse en
laboratorio.
Es una glándula pequeña en forma de mariposa, ubicada en
mitad del cuello, entre la manzana de Adán y el acceso al pecho.
Consta de dos lóbulos, uno a cada lado de la tráquea, conectados
por una banda angosta de tejido conocido como istmo.
“Lo crucial es obtener una muestra celular adecuada”,
señala el Dr. Dale Hamilton, jefe de servicios clínicos de la
División de Endocrinología/Diabetes del Methodist,
“pues si no se obtiene un número suficiente de células,
el análisis podría arrojar un falso negativo”. Los médicos
de Methodist evitan este riesgo mediante la presencia de un
citopatólogo (un especialista en padecimientos a nivel celular)
al momento de tomar la muestra, con el fin de garantizar que
ésta sea utilizable antes de que el paciente se retire.
La tiroides tiene células que absorben el yodo, que combina
con el aminoácido llamado tirosina para producir las hormonas
tiroxina (T4) y tri-yodotironina (T3). Dado que estas hormonas
regulan el metabolismo, el crecimiento y desarrollo, así como
la temperatura, afectan a todas y cada una de las células del
cuerpo.
“No se trata de algo fácil de determinar”, continúa el Dr.
Hamilton, “así que es necesario contar con alguien que conozca
lo que se busca. Nuestros expertos están en contacto con este
tipo de muestras todos los días, por lo que pueden determinar
inmediatamente si una muestra es adecuada y el paciente puede
así estar seguro de su evaluación”.
¿Qué es la tiroides?
6
Tumores tiroideos: el análisis es clave
www.methodistinternational.com
No. 6 • Diciembre 2011 | Methodist | Leading Medicine
7
Diagnóstico y tratamiento del cáncer tiroideo
En años recientes, la incidencia total del cáncer tiroideo
ha aumentado en todo el mundo. “Esto no se debe a causas
siniestras”, señala el Dr. Richard Robbins, presidente del
departamento de Medicina del Methodist, reconocido experto
en cáncer tiroideo a nivel internacional. “Se debe, sobre todo,
a que hemos mejorado en su detección. Por algún otro motivo,
la gente se hace una tomografía o un ultrasonido del área del
cuello y, al evaluar los resultados, ocurre que a veces notamos
un pequeño crecimiento en la tiroides”.
En tanto que la incidencia va en aumento, la tasa de
mortandad por cáncer tiroideo va a la baja. “Cuando se le trata
correctamente, es un cáncer del que hay buenas posibilidades
de sobrevivir”, explica el Dr. Robbins. “Alrededor del 80% de
los pacientes puede tratarse exitosamente mediante cirugía y,
en el caso de los demás, todo lo que requieren para recuperarse
es algo de terapia con yodo radioactivo”.
La importancia de la experiencia quirúrgica
Algunos pacientes requieren una tiroidectomía. Por lo
general, esto se lleva a cabo cuando existe un tumor maligno,
aunque los pacientes con crecimientos benignos también pueden
ser candidatos a la cirugía cuando el tumor interfiere con la
tráquea o el esófago, ocasiona cambios en la voz o el paciente
lo solicita por razones cosméticas.
“Lo más importante de la cirugía tiroidea es hallar a alguien
que lleve a cabo el procedimiento con frecuencia”, señala el
Dr. Eugene Alford. Si bien eliminar la tiroides es una tarea
relativamente sencilla, el cirujano que intervenga también
debe poder identificar, preservar y proteger las glándulas
paratiroideas, que se hallan en un área próxima y que controlan
los niveles de calcio del cuerpo, así como el nervio laríngeo
recurrente, que controla las cuerdas vocales.
“Es necesario hacer una incisión que sea suficientemente
grande para garantizar la seguridad de estas otras estructuras
en la garganta”, continúa el Dr. Alford. “A algunos pacientes
les preocupa que una incisión más grande pueda dejar una
mayor cicatriz, pero el tamaño de la incisión es mucho menos
importante que la manera en que se cierre. Si el cirujano cierra
las capas musculares y la piel de manera apropiada, la cicatriz
será prácticamente invisible, sin importar el tamaño de la
incisión”.
“Lo más importante de la cirugía
tiroidea es hallar a alguien que
lleve a cabo el procedimiento
con frecuencia.”
— Dr. Eugene Alford
8
www.methodistinternational.com
Incluso tras una tiroidectomía perfecta, existe la posibilidad
de que hayan quedado células cancerosas en el área y para
esto existe una solución sencilla y no invasiva. “Las células
tiroideas y las células tiroideas cancerosas son las únicas del
cuerpo que absorben yodo, por lo que el yodo radioactivo
resulta perfecto para el ‘trabajo de limpieza’”, señala el Dr.
Alford. “El paciente lo bebe disuelto en agua o lo ingiere como
pastilla unas cuantas semanas después de la cirugía; una vez
que el cuerpo lo absorbe, se concentra en las células cancerosas
restantes y las mata”.
La ventaja del Methodist
En los tres niveles de tratamiento de padecimientos
tiroideos (desde la detección hasta la cirugía, pasando por el
diagnóstico y aún más allá), la clave para una recuperación
exitosa descansa en la experiencia que tengan los médicos
tratantes. En el Methodist, los pacientes se benefician de contar
con todo un equipo de expertos que trabajan en su caso, cada
uno de los cuales tiene un largo historial de tratamientos exitosos
de padecimientos tiroideos.
El Dr. Alford y sus colegas cirujanos, el Dr. Donald Donovan
y el Dr. Robert Parke, llevan a cabo cada uno de tres a cinco
tiroidectomías cada semana, para un total de más de 600 al año.
Ellos optaron por operar en el Methodist por la experiencia de
utilizar el quirófano de especialidades. “Operar en un quirófano
de este tipo representa una gran diferencia”, afirma el Dr.
Donovan. “Se cuenta con enfermeras dedicadas, personal de
anestesia: todo un equipo que se dedica a hacer esto todos los
días. Y esto se traduce en mejores resultados y en un más alto
porcentaje de satisfacción entre los pacientes”.
En combinación con la experiencia de nuestros citopatólogos
en el análisis de muestras y con la habilidad de nuestros
especialistas en imágenes para identificar anormalidades (ver
“Importancia de la Imagen”), componen un equipo capaz de
ofrecer la experiencia necesaria para un tratamiento eficiente
y efectivo, que permite a los pacientes concentrarse en su
recuperación.
La conexión internacional
Dada la concentración de recursos y experiencia en el
Methodist, la mayoría de los pacientes de cirugía tiroidea
pueden concluir su tratamiento en 10 días o menos, algo que
resulta sumamente atractivo para los pacientes extranjeros. “A
los pacientes que nos visitan del extranjero les agrada el hecho
de que podemos enviarlos de regreso a casa entre una semana
y 10 días después del procedimiento en el caso de un tumor
maligno y hasta en cinco días si el tumor es benigno”, apunta
el Dr. Alford. “Y, desde luego, entendemos las necesidades
de idioma y de viaje de nuestros pacientes internacionales,
por lo que podemos ofrecerles una experiencia positiva de
principio a fin”.
Importancia de la imagen
La medicina nuclear
arroja nueva luz sobre la obtención de imágenes para casos
de cáncer de tiroides
Como en todos los casos de cáncer, la metástasis
(diseminación) siempre es una posibilidad en el caso de
los pacientes con cáncer tiroideo y hallar dicho crecimiento
metastásico siempre representa un reto. Por fortuna, la
combinación de técnicas avanzadas de obtención de imágenes y
los talentos del equipo de Medicina Nuclear del Methodist
hacen posible detectar hasta las metástasis más pequeñas con
rapidez y exactitud.
El Dr. Ron Fisher y su equipo del departamento de
Medicina Nuclear se especializan en el área de radiología
que utiliza materiales radiactivos o radiofármacos para
diagnosticar, manejar, tratar y evitar padecimientos. En tanto
que algunos pacientes se preocupan en un inicio por la seguridad
de estos procedimientos, la dosis total de radiación que reciben
es bastante pequeña, similar a la utilizada para exámenes de
tomografía y rayos X.
“Llevamos a cabo algunos procedimientos únicos de
generación de imágenes en relación con el tratamiento
del cáncer de tiroides”, explica el Dr. Fisher. “Uno de los enfoques
consiste en una tomografía diagnóstica de cuerpo completo
utilizando una dosis baja de yodo radiactivo y, cuando resulta
necesario, un procedimientos de tomografía computarizada
SPECT con el fin de detectar metástasis. En el caso de algunos
pacientes, esta tomografía también puede ayudarnos a planear
su tratamiento, decidir cuál ha de ser el siguiente paso”.
Otro tipo de proceso de generación de imágenes que se
utiliza para el tratamiento de cáncer de tiroides es una tomografía
computarizada PET especializada, que puede llevarse a cabo
si los exámenes sanguíneos indican una reaparición del cáncer
pero éste no puede detectarse mediante otros procedimientos
de generación de imágenes. “Hay otros hospitales que también
ofrecen este procedimiento, pero es importante que quien lo realice
lo lleve a cabo con frecuencia trabajando con un equipo clínico
que tenga experiencia en el tratamiento de pacientes con cáncer
de tiroides”, señala el Dr. Fisher, “pues se trata de un uso muy
específico de este proceso para la detección del cáncer tiroideo”.
En este procedimiento, la tomografía PET enfatiza
áreas del cuerpo que tienen un mayor nivel de metabolismo
de glucosa, lo que incluye tumores, pues éstos consumen
grandes cantidades de glucosa. Casi cualquier tipo de
tumor o de cáncer aparece como una mancha brillante; la
tomografía computarizada muestra exactamente en qué parte
del cuerpo se halla dicha mancha.
“Así que, en lugar de sólo ver una mancha brillante en
el cuello, como solíamos hacer”, explica el Dr. Fisher, “ahora
podemos saber que corresponde, por ejemplo, a un nódulo
linfático específico próximo a la vena yugular. Así, el cirujano
sabe exactamente a qué nódulo se ha extendido el cáncer, por
lo que puede intervenir y eliminar precisamente el nódulo que
presenta la metástasis”.
No. 6 • Diciembre 2011 | Methodist | Leading Medicine
9
Síndrome de Fricción
de la Banda Iliotibial:
diagnóstico y tr ata miento
Dr. Sergio Abush Torton
Director de la Línea de Servicio de Ortopedia y Traumatología
Centro de Ortopedia y Traumatología del Centro Médico ABC
en pacientes corred ores
U
n atleta corredor es examinado en consulta, quejándose de
dolor recurrente en la rodilla, difícil de describir y que se
presenta únicamente al correr. La evolución de los síntomas es
de aproximadamente de uno a dos meses, el dolor no mejora y
el desempeño del paciente se ve afectado cuando intenta correr.
El paciente refiere que al caminar con la rodilla extendida, los
dolores disminuyen considerablemente, sin embargo, al flexionar
la rodilla, los dolores se exacerban, causando restricción de la
actividad. Al llevar a cabo la exploración física se presenta dolor
en el aspecto lateral de la rodilla y contractura moderada en
los grupos musculares del miembro afectado. No se encuentra
inestabilidad ni hidrartrosis. Las radiografías son normales
y la resonancia magnética demuestra meniscos normales. El
tratamiento consiste, por lo general, en aplicar al paciente algún
tipo de férula, recomendar reposo y administrar medicación
antiinflamatoria. Dos semanas después, cuando el paciente intenta
reanudar sus actividades deportivas, experimenta recurrencia
de sus síntomas.
Lo anterior es la presentación clásica del Síndrome de Fricción
de la Banda Iliotibial (SFBIT), la causa más común de dolor lateral
en la rodilla de los corredores. Se estima que aproximadamente un
35% de las lesiones en corredores involucran a la rodilla, mientras
que la gran mayoría de las lesiones en las rodillas de los corredores
están relacionadas con el uso excesivo y generalmente responden
a programas de rehabilitación bien diseñados. Sin embargo, el
diagnóstico preciso de SFBIT es infrecuente, originando una
morbilidad innecesaria para los pacientes.
Patología
El SFBIT es el resultado de una lesión causada por una
excesiva fricción entre la banda iliotibial o fascia lata y el
epicóndilo femoral lateral. La banda iliotibial se forma por la
confluencia de las fibras de los músculos tensor de la fascia
lata, glúteo mayor y glúteo medio. Se origina en el área del
trocánter mayor y su inserción se localiza en el tubérculo del
tibial anterior o de Gerdy, en el aspecto proximal y lateral a la
tuberosidad tibial anterior.
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Cuando la rodilla está en posición de extensión, la banda
iliotibial se localiza en el plano anterior al epicóndilo femoral
lateral. Al flexionar la rodilla, la banda iliotibial se desliza por
encima de la prominencia del epicóndilo femoral lateral hacia
el plano posterior a la misma.
Lo anterior, explica la disminución de los síntomas cuando
el paciente camina con la rodilla extendida.
En el receso lateral de la rodilla, la banda iliotibial tiene una
relación indirecta con la cápsula articular lateral. Los textos de
anatomía describen una “bursa” que separa a estas estructuras.
Estudios anatómicos e histopatológicos en pacientes con
SFBIT demostraron que esta aparente bursa es en realidad una
invaginación de la cápsula articular que contiene una extensión
del tejido sinovial y no una bursa propiamente.
Adicionalmente, en los casos crónicos de SFBIT, el examen
del tejido sinovial en el receso lateral demuestra evidencia
histológica de hiperplasia inflamatoria, lo que sugiere su
involucramiento en la patogenia de este proceso. Existe evidencia
que sugiere que la tensión excesiva de la banda iliotibial produce
lateralización de la rótula. Ésta puede no ser aparente en el
examen clínico y sin embargo, en ocasiones, produce patología
en la articulación patelofemoral.
Historia clínica y factores de predisposición
Los pacientes corredores se quejan típicamente de dolor en
el aspecto lateral de la rodilla, el cual se inicia durante la carrera,
después de haber corrido una distancia de uno a tres kilómetros.
El dolor es persistente y se exacerba al correr en pendiente
descendente. El dolor se puede irradiar en dirección proximal
o distal y no se asocia a tumefacción. En los casos avanzados, el
atleta no puede continuar la carrera debido al dolor. La mayoría
de los corredores pueden relacionar el inicio de sus síntomas
a una desviación de su estándar de entrenamiento. Muchos
refieren que la presentación de los síntomas siguió a un periodo
de entrenamiento arduo.
No. 6 • Diciembre 2011 | Centro Médico ABC | Leading Medicine
11
El SFBIT se presenta
con mayor frecuencia en
pacientes corredores, pero
puede presentarse también en
pacientes que practican otros
deportes e incluso, algunas
Dr. Sergio Abush Torton
actividades artísticas como el
ballet. En pacientes corredores,
el SFBIT se presenta con mayor frecuencia al inicio de sus
periodos de entrenamiento y más aún cuando antes de éstos,
se ha suspendido la actividad deportiva por etapas largas. A
pesar de que los corredores practican durante casi todo el año,
la frecuencia de SFBIT tiende a disminuir durante los periodos
vacacionales.
El exceso de peralte en las pistas de carreras ha sido
implicado como causa potencial de SFBIT en aquellos atletas que
corren siempre en la misma dirección de la pista. En este caso,
los síntomas se presentan con mayor frecuencia en la rodilla
que corresponde al borde interno de la pista. La carrera en una
pendiente descendente predispone al SFBIT debido a que se
reduce el ángulo de flexión de la rodilla al apoyar el pie, lo que
aumenta la fricción de la banda iliotibial. En cambio, la carrera
en terreno plano tiene menor posibilidad de causar o agravar el
SFBIT debido al mayor ángulo de flexión de la rodilla durante
el apoyo; esto reduce la fricción de la banda iliotibial.
Otros factores de predisposición son las variantes anatómicas
que causan mayor tensión o presión en el aspecto lateral de
la rodilla, como genu varo, contractura de la banda iliotibial,
hipertrofia de la misma, discrepancia en la longitud de miembros
inferiores o pronación excesiva de los pies.
Diagnóstico
Durante la exploración física, al palpar el área del epicóndilo
femoral lateral se produce dolor. El punto más doloroso se
localiza a 2 cm. proximales al espacio articular, directamente
sobre el epicóndilo femoral lateral.
La prueba de compresión de Noble es generalmente positiva.
Esta prueba se realiza con el paciente en posición decúbito
dorsal; se coloca el pulgar del examinador, presionando el
área del epicóndilo femoral lateral mientras el paciente realiza
movimientos de flexión y extensión. El dolor más intenso se
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presenta cuando la rodilla se encuentra a 30° de flexión. Es
importante examinar los arcos de movilidad de la rodilla con
apoyo y sin apoyo de la misma. El paciente, generalmente,
expresará mayor dolor durante la flexión/extensión con
apoyo.
La tensión de la banda iliotibial debe examinarse de manera
comparativa entre la extremidad afectada y la contralateral.
Esto se lleva a cabo palpando a lo largo de la banda iliotibial,
flexionando rodilla y cadera en diferentes ángulos. Un examen
para diagnosticar exceso de tensión de la banda iliotibial
consiste en colocar al paciente en posición decúbito lateral
sobre la extremidad no afectada, manteniendo cadera y rodilla
en flexión de 90°. El paciente debe flexionar la rodilla afectada
a 90° y colocar la extremidad afectada en posición de aducción,
extendiendo la rodilla.
Cuando la banda iliotibial presenta tensión excesiva,
la extremidad afectada se mantendrá en un eje paralelo a la
superficie de la mesa de exploración y no caerá por debajo de
este eje. Este examen es conocido como prueba de Ober.
Los estudios radiológicos generalmente son normales y no
son indispensables para el diagnóstico. La resonancia magnética
(RM) puede demostrar bursitis con edema entre el epicóndilo
femoral lateral y la banda iliotibial. Asimismo, en pacientes
con sintomatología de larga evolución, la RM puede demostrar
hipertrofia de la porción distal de la banda iliotibial.
La RM, también puede coadyuvar en el diagnóstico
diferencial de otras causas de patología en la rodilla. La
gammagrafía ósea puede demostrar concentración de
la sustancia radiactiva en el área del tubérculo de Gerdy. En
este caso se debe considerar el diagnóstico diferencial de fractura
de estrés o alguna otra patología del tubérculo.
Tratamiento
El SFBIT, al igual que la gran mayoría de lesiones en las
rodillas de corredores, responde favorablemente al tratamiento
conservador no quirúrgico, el cual consiste en evitar o alterar los
factores de predisposición, controlar la reacción inflamatoria,
corregir las anomalías biomecánicas, fortalecer y estirar los
grupos musculares involucrados y modular el retorno del
paciente a la actividad deportiva.
Dependiendo de la duración y severidad de los síntomas es
necesario que los pacientes suspendan durante algún período
las actividades deportivas que incluyan carrera. Los corredores
con sintomatología de corta evolución generalmente responden
dentro de los primeros 10 a 15 días. En casos avanzados o de
larga evolución, los pacientes deberán abstenerse de correr por
un período de seis a ocho semanas.
Se pueden permitir actividades deportivas en tanto que
no produzcan sintomatología. La bicicleta y las escaladoras
agravan el dolor en muchos corredores con el SFBIT, por lo
tanto, estas actividades se deben prohibir en la fase temprana
del tratamiento. En cambio, la natación y la caminata dentro del
agua son excelentes métodos de acondicionamiento aeróbico
y por lo general no agravan los síntomas.
El proceso inflamatorio se puede tratar administrando
antiinflamatorios no esteroideos en dosis moderadas durante un
periodo de siete a diez días. Si los síntomas no mejoran, se puede
continuar e inclusive incrementar la dosis de antiinflamatorios
por otro periodo similar. En los casos avanzados o resistentes,
se pueden utilizar inyecciones de esteroides. En este caso, se
administran un máximo de tres inyecciones secuenciales, una
cada dos semanas, en el área del epicóndilo femoral lateral,
que es la región más dolorosa. Asimismo, durante la evolución
de la sintomatología, es importante aplicar crioterapia y
administrar analgésicos para evitar mayores tensiones de los
grupos musculares. Después de cada sesión es conveniente
aplicar crioterapia en el área dolorosa por periodos mínimos
de 10 a 20 minutos.
El retorno a las actividades deportivas, cuando los
pacientes ya se encuentran asintomáticos, deberá ser gradual
y progresivo. En el caso de los corredores, distancia, velocidad
y resistencia deberán iniciarse en niveles inferiores a los que se
desarrollaban antes de la lesión. Es importante evitar pendientes
y aceleraciones súbitas hasta que el paciente se encuentre
asintomático durante varias semanas. En los casos en que
se presente cualquier recurrencia de dolor se deberá indicar
suspensión de la actividad deportiva y restituir de inmediato
fisioterapia adicional.
En muy raras ocasiones el SFBIT no responde al tratamiento
conservador, por lo que es importante recordar que la cirugía
está indicada únicamente cuando el tratamiento conservador
No. 6 • Diciembre 2011 | Centro Médico ABC | Leading Medicine
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intensivo no ha dado resultados satisfactorios y cuando el
paciente se resiste a modificar su actividad deportiva. Se han
descrito diferentes técnicas quirúrgicas de las cuales se han
reportado resultados satisfactorios. Uno de los procedimientos
consiste en resecar un fragmento triangular en la porción posterior
de la banda iliotibial, directamente sobre el epicóndilo femoral
lateral. Otro procedimiento, descrito por Noble, consiste en
liberar un segmento del aspecto posterior de la banda iliotibial
mediante una incisión transversa sobre la banda iliotibial de
aproximadamente 2 cm. de longitud, a nivel del epicóndilo
femoral lateral.
Actualmente, la cirugía artroscópica tiene aplicación en el
tratamiento del SFBIT. Una de las técnicas, una vez que se ha
practicado artroscopia diagnóstica, consiste en resecar el tejido
hiperplásico inflamatorio y la invaginación capsular, presentes
en el receso sinovial lateral.
Otra técnica artroscópica consiste en resecar únicamente el
receso lateral. Con ambos procedimientos se mantiene intacta
la banda iliotibial. Los resultados de la cirugía artroscópica han
sido satisfactorios a largo plazo.
Conclusión
El Síndrome de Fricción de la Banda Iliotibial es
una de las causas más frecuentes y poco reconocidas
de dolor en las rodillas, constituyendo la causa más
común en los corredores. El diagnóstico es clínico en la
mayoría de las ocasiones y se facilita con una adecuada
historia clínica y una minuciosa exploración física. Por
lo general, no se requiere de exámenes de imagenología
para su diagnóstico.
Esta condición generalmente responde al tratamiento
conservador y en muy raras ocasiones requiere de
tratamiento quirúrgico. La cirugía artroscópica ha
demostrado resultados satisfactorios a largo plazo,
manteniendo intacta la banda iliotibial como estabilizador
lateral de la rodilla.
Salvando
recuerdos
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Los procedimientos quirúrgicos mencionados son efectivos
para aliviar la sintomatología de SFBIT. Sin embargo, si
se considera la importancia de la banda iliotibial como
estabilizador lateral de la rodilla y teniendo en cuenta que la
cirugía artroscópica puede tener resultados muy satisfactorios,
es importante cuestionar la práctica de técnicas de resección y/o
liberación de la banda iliotibial debido a la invasión quirúrgica
que estos procedimientos ocasionan a la misma.
Cuando existe indicación para tratamiento quirúrgico y el
procedimiento de elección incluye liberación o resección de la
banda iliotibial es conveniente que éste sea precedido de una
evaluación artroscópica de la rodilla para descartar otras causas
de sintomatología. En estos casos es importante advertir a los
pacientes que existe la posibilidad de no poder recuperar su
nivel de competitividad previo a la lesión.
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Nuevas esperanzas en la prevención
R
econocer la cara de alguien a quien amamos, ir al trabajo
cada mañana, conciliar una chequera, para la mayoría de
las personas son tareas mentales sencillas que llevan a cabo sin
pensar. Para una persona que sufre del mal de Alzheimer son
muy complicadas por un padecimiento despiadado e incurable,
en el que la pérdida de la memoria es apenas el comienzo.
Según la Organización Mundial de la Salud, 18 millones
de personas en todo el mundo sufren actualmente del mal de
Alzheimer, la causa principal de demencia entre la población de
más de 60 años de edad. De proseguir las tendencias actuales,
ese número será más del doble para el año 2025.
Si bien una cierta pérdida benigna de la memoria se considera
parte normal del proceso de envejecimiento, el mal de Alzheimer
va mucho más allá, erosionando gradualmente las capacidades
cognitivas de un paciente hasta que éste no es ya capaz de funcionar
sin ayuda. Aunque algunos tratamientos han demostrado ser
eficientes en frenar el avance de la enfermedad, los investigadores
médicos aún no han podido desarrollar una cura.
“Se trata de la pérdida de sus conocimientos, de todas
las cosas que una persona ha aprendido a lo largo de su
vida”, dice el Dr. Gustavo Román, Director del Centro de
Alzheimer y Demencia del Methodist y reconocido experto a
nivel internacional en demencia vascular. “Es la pérdida de la
personalidad, la pérdida de los rostros de la gente que queremos,
por eso es una enfermedad tan cruel. Resulta devastador para
el paciente y especialmente para las familias, pues ya no se es
la misma persona”.
Si bien se desconoce aún la causa exacta del mal de
Alzheimer, el Dr. Román y sus colegas están llevando a cabo
investigaciones para hallar una posible clave en la detección
de ciertos factores de riesgo vascular. “Los estudios muestran
que las personas entre 40 y 50 años de edad que sufren de
diabetes, hipertensión mal tratada, altos niveles de colesterol o
padecimientos cardiacos también tienen mayores posibilidades
de desarrollar demencia”, señala el Dr. Román. “Pensamos que
si somos capaces de controlar estos factores de riesgo vascular a
mitad de la vida de los individuos, existe la esperanza de frenar
o incluso de evitar el desarrollo del mal de Alzheimer”.
Llevado por este interés en el factor vascular de relación,
el Dr. Román ha comenzado a examinar el estado del flujo
sanguíneo cerebral en pacientes diagnosticados con demencia.
Normalmente, del 20 al 25% del volumen que bombea cada
latido del corazón va a dar al cerebro, dándole el “combustible”
necesario para que sus neuronas sigan funcionando. Al envejecer,
este flujo sanguíneo disminuye, algunas veces de manera
importante; si disminuye demasiado, esas neuronas podrían
verse desprovistas de su alimentación necesaria, dejando de
funcionar normalmente.
Para medir el flujo sanguíneo cerebral, el Dr. Román y su
equipo han hallado resultados prometedores en un proceso
llamado etiquetado de giro arterial. Esta prueba no invasiva
no requiere de inyección de medio de contraste y se lleva a
cabo como parte de una sencilla resonancia magnética. Se envía
una señal de radio —la “señal de giro”— que rebota contra
los eritrocitos para medir el volumen y la velocidad del flujo
sanguíneo al cerebro. “Lo mejor del procedimiento”, señala
el Dr. Román, “es que puede crearse un mapa que muestre el
flujo de sangre a regiones específicas del cerebro y no sólo una
vista general, por lo que es posible ver qué áreas podrían estar
recibiendo un menor flujo de sangre”.
normal del cerebro y del sistema nervioso, en algunos
individuos puede ocasionar pérdida de memoria que podría
diagnosticarse erróneamente como una etapa temprana del
mal de Alzheimer. En estos pacientes, una serie de inyecciones
de vitamina B-12 es a menudo todo lo que necesitan para
mejorar su condición.
En este momento, el etiquetado de giro arterial se está
utilizando estrictamente como herramienta de investigación,
pero tanto el Dr. Román como sus colegas tienen la esperanza de
que algún día cumpla con la necesidad de una “norma de oro”
para el diagnóstico de la demencia, brindando una esperanza
renovada en que consiga evitarse.
“Otra pregunta que siempre planteo al cónyuge del
paciente es: ‘¿ronca?’” Esto último, el Dr. Román lo agrega
con una risa cómplice. Un buen sueño es un factor esencial
en la solidificación de los recuerdos y toda interrupción —como
roncar— puede tener un efecto negativo sobre la memoria, la
atención y el proceso cognitivo. “En ese caso quizás todo lo
que necesite es una buena noche de sueño”, concluye el Dr.
Román.
Cuando no se trata del mal de Alzheimer
“Cuando un paciente acude a nosotros con un diagnóstico
de demencia o de mal de Alzheimer, revisamos toda una
lista de factores que podrían estar dando un falso diagnóstico”,
explica el Dr. Román, quien continúa practicando la neurología
con gran vitalidad. “Abordamos todas las posibilidades para
poder brindar el mejor panorama posible al paciente y a su
familia”.
En algunos casos, pueden dar la buena nueva de que los
síntomas de un paciente no se deben al mal de Alzheimer
sino a algún otro padecimiento que bien podría resultar
tratable. Por ejemplo, se ha visto que una deficiencia de
vitamina B-12, que juega un papel vital en el funcionamiento
Y para ayudar a mejorar la circulación cerebral, lo
que podría acabar por demostrar ser un factor clave en
la prevención de la enfermedad, el Dr. Román recomienda
ejercicio hecho con regularidad y una dieta baja en sales
y rica en verduras de hojas verdes anchas. También
enfatiza la importancia de mantener la mente activa como
leer, aprender nuevos idiomas, resolver crucigramas y
otros ejercicios mentales. “Nos preocupa que el mal de
Alzheimer pueda destruir nuestros viejos recuerdos”,
señala, “pero también es importante continuar fabricando
nuevos recuerdos”.
“Nos preocupa que el mal de Alzheimer pueda destruir
nuestros viejos recuerdos, pero también es importante
continuar fabricando nuevos recuerdos.”
— Dr. Gustavo Román
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No. 6 • Diciembre 2011 | Methodist | Leading Medicine
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La importancia del desarrollo y
registro de los ensayos clínicos
Eduardo Galván MD, MsC
Neurocirujano del Centro Médico ABC
Cirujano de Columna
en la medicina actual
Los términos investigación clínica o ensayos clínicos se refieren a la
investigación médica conducida en humanos. Estos estudios intentan
responder preguntas específicas sobre intervenciones que, de manera
segura y eficaz, ayuden a mejorar la forma de tratar, prevenir o detectar
enfermedades, proveyendo así del mejor conocimiento disponible para
la toma de decisiones médicas.
E
l propósito de los ensayos clínicos es investigar, por lo que
deben de seguir estrictos estándares científicos que protejan
a los pacientes y ayuden a producir resultados confiables y
relevantes.
Un ensayo clínico no es el primer paso en el desarrollo
de una nueva droga, tratamiento o intervención. De hecho, es
uno de los últimos. La investigación y desarrollo de nuevas
tecnologías generalmente inicia en un laboratorio, donde
los científicos desarrollan y prueban nuevas ideas. Después
de muchas pruebas, si los resultados son prometedores, el
siguiente paso es realizar pruebas en animales para demostrar
de qué forma la intervención afecta a un organismo vivo,
evaluando si puede ser perjudicial o peligroso. Sin embargo, un
abordaje que funciona bien en el laboratorio o en animales de
experimentación, no siempre funciona bien en las personas. Por
eso, la investigación en humanos es necesaria. De modo que la
mayoría de los ensayos clínicos inician con un pequeño número
de pacientes para evaluar si esta nueva estrategia produce
algún daño. En fases más tardías de los ensayos clínicos se
involucra a una mayor cantidad de personas de una población
o condición específica.
El registro del primer ensayo clínico de la historia es atribuido
a James Lind, un médico escocés pionero en el desarrollo de la
higiene en la Marina Imperial de Inglaterra. En 1747 comparó
el efecto de la administración de diversas sustancias ácidas,
desde vinagre hasta sidra, para el tratamiento del escorbuto
(enfermedad producida por la deficiencia de vitamina C)
en marinos a su regreso de altamar. Generó varios grupos
administrando distintos tratamientos, encontrando que el
grupo al que le dieron naranjas y limones (ricas en vitamina C)
tenían la mejor recuperación del escorbuto después de seis días.
La forma en la que se pudo demostrar la asociación entre una
enfermedad y la deficiencia específica de una sustancia pudo
comprobarse al tener varios grupos de tratamiento y evaluar al
final sus resultados. Esto es investigación clínica(1).
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James Lind. 1716 - 1794
Desde los tiempos de Lind hasta nuestros días, las
intervenciones y/o tratamientos propuestos en humanos han
evolucionado en complejidad, requiriendo mayores controles
para garantizar la integridad de los pacientes que participan
en dichos ensayos clínicos. Estos puntos de control obedecen
también a la demanda de los pacientes por tener a su alcance
más información sobre los protocolos o ensayos clínicos en
desarrollo. Un ejemplo claro sucedió en Estados Unidos, cuando
en la década de los años ochenta la comunidad gay infectada
con VIH presionó al congreso de dicho país para tener mayor
acceso a los ensayos clínicos, logrando que en 1988 se ordenara
el desarrollo de la base de datos ACTIS (AIDS Clinical Trials
Information System). Este esfuerzo motivó el interés de otros
grupos interesados en tener acceso a bases de datos similares
para todas las enfermedades.
Así es como surge clinicaltrials.gov, portal establecido a
solicitud de la Food and Drug Administration (FDA) a través
de la sección 113 del acto de modernización de 1997 (FDAMA
113, 1997), en donde se solicitó a los Institutos Nacionales de
Salud (NIH) la creación y operación de dicho portal a través de
su Librería Nacional de Medicina (NLM). Desde su creación en
el año 2000, este sitio provee información al público en general
sobre todos los ensayos clínicos en desarrollo o bien, los que
hayan sido registrados y completados. Inicialmente, clinicaltrials.
gov sólo aceptaba el registro de estudios conducidos bajo las
regulaciones de la FDA o patrocinados por el Gobierno Federal
de Estados Unidos. Desde 2004 el portal expandió sus políticas
para permitir el registro de cualquier estudio que cumpliera con
la aprobación de un comité de estudios en humanos y tuviera
conformidad con las regulaciones de las autoridades de salud
nacionales e internacionales.
Desde entonces, en particular desde 2005, ha incrementado la
presión de gobiernos y organizaciones internacionales para hacer
que la información de los ensayos clínicos sea más fácilmente
consultada y que el proceso de registro sea estandarizado. Por
ejemplo, el Comité Internacional de Editores Médicos Clínicos
(ICMJE) decidió que desde 2005 ningún ensayo clínico sería
considerado para su publicación a menos que éste estuviera
presente en alguna base de registro abierta al público. La versión
revisada en 2008 de la Declaración de Helsinki estipula que
cualquier ensayo clínico debe ser registrado en una base de
datos accesible al público antes del reclutamiento del primer
paciente(2). La Organización Mundial de la Salud ha impulsado
también el registro internacional de ensayos clínicos en su base
de datos (http://apps.who.int/trialsearch/) bajo el principio de
que la misión de los ensayos clínicos debe ser “asegurar que una
versión completa de la investigación se encuentre disponible para
todos aquellos involucrados en el proceso de toma de decisiones
clínicas, favoreciendo así la transparencia y fortaleciendo la
validez y el valor de la evidencia científica”(3).
En el Centro Médico ABC estamos convencidos de la
necesidad de generar investigación clínica y que cualquier
idea que pueda impactar positivamente la calidad de atención
de nuestros pacientes merece ser investigada, siempre y
cuando se garantice su seguridad. Es por eso que a la par
con la inauguración de nuestro nuevo Centro de Neurología
Ortopedia y Rehabilitación (CENOR) a principios del año
2011, en la División de Neurocirugía hemos puesto en marcha
el desarrollo de dos ensayos clínicos que pretenden impactar
positivamente la seguridad de nuestros pacientes sometidos
a cirugía de columna lumbar y cervical. Ambos estudios se
encuentran registrados en el portal clinicaltrials.gov.
El primer estudio, llamado “Accuracy of lumbar pedicle screw
placement assisted with continuous pulse-train stimulation”,
presenta una novedosa técnica quirúrgica asistida mediante el
uso de monitoreo neurofisiológico continuo para la colocación
de tornillos transpediculares en cirugías de columna lumbar.
Dicha técnica permite monitorizar en tiempo real el avance del
tornillo dentro del pedículo e identificar de forma inmediata
cualquier trayecto erróneo que pudiera ocasionar lesiones
al canal medular o las raíces nerviosas, situación que podría
ocasionar dolor crónico o déficit motor transitorio o permanente,
modificando negativamente el resultado de la cirugía. Los detalles
del estudio se encuentran en el link: (http://clinicaltrials.gov/
ct2/show/NCT01342588).
El segundo estudio en desarrollo se ha denominado
“Improvement of Trans-operatory X-rays visualization during
anterior cervical surgery”, el cual propone documentar la forma
más segura y efectiva de exponer en vistas laterales de rayos-X
la columna cervical durante cirugías por vía anterior. Durante
las cirugías cervicales anteriores por mucho tiempo ha sido
una práctica común lograr la exposición requerida colocando
tracción con telas adhesivas o pesos sobre los hombros o brazos
de los pacientes, sin embargo, se ha demostrado que la tracción
sostenida en las extremidades torácicas aumenta el riesgo de
lesión de los nervios del plexo cervical. Por ello, en un intento de
aumentar la cirugía de nuestros pacientes se propone documentar
la efectividad y seguridad de una maniobra alternativa a la
riesgosa tracción de hombros. Este ensayo clínico monitoriza
con neurofisiología, también en tiempo real, el efecto sobre la
médula, raíces y plexo braquial cuando se aplica la maniobra
propuesta a nuestros pacientes. Los detalles del estudio pueden
ser consultados en el link: (http://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT01342575).
Esperamos en un futuro terminar el desarrollo de estos
estudios, que estamos seguros cambiarán de manera positiva la
forma en la que se practica la cirugía de columna actualmente,
aumentando la seguridad de nuestros pacientes. Alentamos a
otros grupos médicos a registrar formalmente cualquier idea
que tenga el potencial de mejorar la calidad de vida de los
pacientes.
1.- “James Lind: A Treatise of the Scurvy (1754)”. 2001. Retrieved 2007-09-09.
2.- http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
3.- http://www.who.int/ictrp/en/
No. 6 • Diciembre 2011 | Centro Médico ABC | Leading Medicine
19
Preparando el camino para la prevención
la utilización de imágenes de vanguardia para
la identificación temprana de riesgos
A
pesar de la creciente conciencia de los factores de riesgo entre
la gente, “los padecimientos cardiovasculares continúan
siendo la principal fuente de dolor, sufrimiento y muerte en
todo el mundo, no sólo en Estados Unidos y Europa Occidental”,
dice el Dr. Christie Ballantyne, Director del Centro para la
Prevención de los Padecimientos Cardiovasculares del Centro
Cardiovascular Methodist DeBakey. “Estamos presenciando esta
misma situación en el Medio Oriente, en donde existe una gran
incidencia de diabetes y obesidad, como en Asia del Sur, región
que presenta las tasas más altas de crecimiento de la diabetes
en el mundo. Cada vez más, este padecimiento se perfila como
la enfermedad de las sociedades prósperas”.
En tanto que los investigadores continúan buscando una
cura para los males cardiacos, el arma más poderosa en su
contra es la detección temprana y la clave para ésta es contar
con un sistema de generación de imágenes de calidad, lo que
constituye una especialidad entre muchos de los médicos del
Methodist.
Medición del calcio
“Se trata simplemente de la mejor manera de diagnosticar
padecimientos de la arteria coronaria desde sus etapas más
tempranas y estamos ayudando a escribir la historia sobre ello”,
dice el Dr. John Mahmarian del departamento de Cardiología
del Methodist.
La medición del calcio se vale de una tomografía
computarizada para verificar si las paredes de la arteria coronaria
presentan depósitos de calcio. “Al acumularse sedimentos en
las arterias coronarias”, explica el Dr. Mahmarian, “los ésteres
lípidos entran a la pared del vaso, lo que da como resultado
una reacción inflamatoria y el posterior depósito de calcio”.
Normalmente, las arterias coronarias no tienen calcio, por lo
que “si su conteo de calcio es de más de cero, estamos seguros
de que padece ateroesclerosis”.
Se trata de una prueba muy sencilla que toma apenas unos
cuantos segundos, no requiere de preparación alguna del paciente
ni de inserción de líneas intravenosas y que puede llevarse
a cabo utilizando escaners convencionales para tomografía
computarizada. Dependiendo del tamaño de los depósitos
de calcio, los médicos pueden determinar el nivel de carga
ateroesclerótica de un paciente: leve, moderada o severa.
El Dr. Mahmarian es coautor de un estudio reciente,
publicado en Annals of Emergency Medicine (Anales de la
Medicina de Urgencias), que dio seguimiento a 1,000 pacientes
que habían acudido al departamento de Urgencias (DU) con
síntomas de dolor de pecho, pero sin evidencia alguna de
estar sufriendo un infarto cardiaco conforme a los criterios
establecidos de un electrocardiograma normal o de una prueba
convencional de enzimas cardiacas. Todos estos pacientes se
sometieron a un conteo de calcio seguido de un procedimiento
de formación de imagen por perfusión del miocardio en tensión,
prueba diseñada para evaluar el flujo sanguíneo al músculo del
corazón. De los 625 pacientes que presentaron un nivel de calcio
de 0, ninguno de ellos presentó un estudio de perfusión con
valores anormales y sólo dos de ellos experimentaron un evento
cardiaco en el periodo de siete meses posterior a su examen.
“Así que si un paciente llega al DU con dolor en el pecho
y una etiología cardiaca incierta y tiene una calificación de
contenido de calcio de 0, podemos enviarlos a casa sin poner en
riesgo su seguridad, dándoles instrucciones de dar seguimiento
a su condición con su propio médico al día siguiente”, dice el
Dr. Mahmarian. “Al respecto, la medición de calcio debe ser una
herramienta útil para evitar una hospitalización innecesaria, lo
que beneficia tanto al hospital como a los pacientes”.
Dr. Christie Balantyne
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En el caso de pacientes con calificaciones superiores a 0,
“podemos admitirlos en la Unidad de Dolor de Pecho y llevar
a cabo un estudio de perfusión del miocardio bajo tensión a la
mañana siguiente”, agrega el Dr. Mahmarian. Dependiendo
de los resultados de estas pruebas de seguimiento, los médicos
pueden tomar mejores decisiones sobre la manera de manejar
al paciente, entre las cuales podría contarse la terapia intensiva
para rebajar los lípidos, así como el control de otros factores de
riesgo cardiaco, tales como la diabetes y la hipertensión.
Si bien aún no existen datos que confirmen un vínculo
entre el nivel de calcio de un paciente y poder evitar futuros
eventos cardiacos, el Dr. Mahmarian y sus colegas del Methodist
están trabajando para cambiar esto. “Estamos a la mitad del
desarrollo de un estudio que nos permita medir el nivel de
calcio que presente un paciente con síndrome metabólico para
recetarle un tratamiento que tome como base el resultado de
dicha medición, controlando la presión sanguínea y la diabetes,
haciendo descender el colesterol LDL a un rango de entre 55 y
60 mg/dl, etc.”, dice el Dr. Mahmarian. “Estamos convencidos
de que el resultado del contenido de calcio de un paciente puede
ser un factor importante para determinar la terapia a seguir,
arrojando así mejores resultados para dicho paciente”.
Ultrasonido de la arteria carótida
“Por muchos años, nuestro mejor predictor de riesgo
cardiovascular era una herramienta llamada el Cuestionario
Framingham”, recuerda el Dr. Vijay Nambi del departamento
de Cardiología del Methodist. “Hace preguntas a los pacientes
sobre factores como colesterol, presión sanguínea y el hábito
de fumar, con el fin de calcular su calificación de riesgo. El
problema estriba en que hasta un 70% de los pacientes que
sufren infartos cardiacos se encuentran en una categoría de
riesgo de bajo a moderado”.
El Dr. Nambi y sus colegas han hallado en el ultrasonido
de arteria carótida un predictor mucho más exacto de riesgo
cardiovascular. Esta prueba sencilla y no invasiva utiliza
tecnología de ultrasonido y programas avanzados de cómputo
para medir las paredes internas de la arteria carótida en el
cuello, que es la encargada de llevar sangre oxigenada al
cerebro. “Conforme se da la sedimentación de depósitos, la
arteria se engrosa”, explica el Dr. Nambi. “Medimos el grosor
de la pared de la arteria en comparación con el valor normal
para personas promedio que pertenezcan al grupo de edad
del paciente. También podemos medir la rigidez de la arteria
mediante programas que detectan el movimiento de la pared
arterial”.
Los doctores Nambi y Ballantyne son coautores de un estudio
publicado en el Journal of the American College of Cardiology
(Revista del Colegio Estadounidense de Cardiología), en el
que un grupo de investigadores sometieron a más de 13,000
pacientes sanos a un estudio de ultrasonido de sus arterias
carótidas, dándoles seguimiento por espacio de más de 10 años.
Los resultados muestran que el ultrasonido ciertamente brinda
una mucho mejor imagen para evaluar el nivel de riesgo que
presenta un paciente. “No es un avance revolucionario, sostiene
el Dr. Nambi, pero definitivamente representa una mejora de
las herramientas de que disponíamos para determinar este
factor de riesgo”.
Otra ventaja que ofrece el estudio de ultrasonido de arterias
carótidas consiste en que el paciente recibe no sólo una imagen
de su arteria, sino una evaluación de su “edad vascular”, que
representa la edad en la que sus resultados se considerarían
normales. “Hemos adaptado el algoritmo para determinar la
edad vascular aquí, en el Methodist”, dice Marti McCulloch,
directora del Centro Cardiovascular Methodist DeBakey.
“Colocamos en una gráfica el grosor normal para la edad del
paciente, con base en la información que existe en nuestra base
de datos y lo comparamos con los resultados. Hemos compartido
nuestra fórmula con la comunidad médica, por lo que todo el
mundo puede utilizarla”.
Laboratorio Vascular del Methodist:
el lugar en el que la innovación se
encuentra con la experiencia
Desde luego, la exactitud de cualquier examen de imagen
está limitada por la experiencia del personal que lo lleva a cabo.
“En pruebas como el ultrasonido, la capacidad del técnico es un
factor vital”, señala el Dr. Nambi. “No se trata sólo de colocar
al paciente en su estación y de apretar un botón; el personal
realmente tiene que saber qué está haciendo y obtiene esa
experiencia realizando muchas pruebas día tras día”.
Reconocido como líder a nivel nacional en el campo de
las imágenes cardiovasculares, el Laboratorio Vascular
del Methodist ha desempeñado un papel considerable en
numerosos estudios importantes.
“Ofrece una combinación de la
tecnología más novedosa y un
alto volumen de pacientes, lo que
resulta en un grupo de técnicos
sumamente experimentados”,
continúa el Dr. Nambi. “Como
resultado de esto, tanto médicos
como pacientes pueden tener un
alto grado de confianza en los
resultados que reciben.”
“Colocamos en una gráfica el grosor normal para la edad del paciente,
con base en la información que existe en nuestra base de datos y lo
comparamos con los resultados. Hemos compartido nuestra fórmula con
la comunidad médica, por lo que todo el mundo puede utilizarla.”
— Marti McCulloch, Directora del Centro Cardiovascular Methodist DeBakey
No. 6 • Diciembre 2011 | Methodist | Leading Medicine
21
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