Prevención primaria heridas neuropáticas en diabéticos
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Facultad de Ciencias de la Salud UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Trabajo Fin de Grado Prevención primaria heridas neuropáticas en diabéticos: una revisión narrativa Alumno: Paula Campoy Conget Tutor: Prof. D. Pedro L. Pancorbo Hidalgo. Dpto: Enfermería Jaén, 8 de Junio de 2015 Universidad de Jaén Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Trabajo fin de Grado: Prevención primaria de heridas neuropáticas en diabéticos: una revisión narrativa Alumno: Paula Campoy Conget Tutor: Prof. D. Pedro Pancorbo Hidalgo Dpto: Enfermería Junio, 2015 1 AGRADECIMIENTOS - Pedro L. Pancorbo Hidalgo. - Mª Nieves Rodríguez Díaz. - Y por supuesto a mi familia; mi padre, mi madre y mi hermano; por darme siempre el empujón que necesito siempre para arrancar. 2 ÍNDICE 1. RESUMEN .................................................................................................................................................................. 4 2. ABSTRACT................................................................................................................................................................. 5 3. INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................................ 6 3.1 Diabetes Mellitus. ................................................................................................................................................ 6 3.2 Las complicaciones agudas ................................................................................................................................. 9 3.3 Las complicaciones crónicas de la diabetes. ...................................................................................................... 10 3.4 Ulceraciones en el pie diabético........................................................................................................................ 14 3.4.1 Causas ...................................................................................................................................................... 14 3.4.2 Epidemiología............................................................................................................................................ 15 3.4.3 Formación de úlceras ................................................................................................................................ 16 3.4.4 Clasificación de úlceras ............................................................................................................................ 18 4. METODOLOGÍA ....................................................................................................................................................... 19 4.1 Objetivo ............................................................................................................................................................. 19 4.2 Diseño ............................................................................................................................................................... 20 4.3 Estrategia de búsqueda ..................................................................................................................................... 20 4.4 Criterios de inclusión.......................................................................................................................................... 21 4.5 Descripción general de los resultados de la búsqueda. ...................................................................................... 21 5. RESULTADOS.......................................................................................................................................................... 22 5.1 Detección de pies en riesgo ............................................................................................................................... 26 5.2 Examen diario de los pies .................................................................................................................................. 30 5.3 Evitar caminar descalzo ..................................................................................................................................... 31 5.4 Recomendaciones sobre la indumentaria .......................................................................................................... 32 5.4.1 Utilización de calzado adecuado................................................................................................................ 32 5.4.2 Medias y calcetines ................................................................................................................................... 33 5.4.3 Plantillas de descarga................................................................................................................................ 34 5.4.4 Revisar el interior del calzado antes de ponérselo ..................................................................................... 34 5.5 Recomendaciones sobre la higiene de los pies.................................................................................................. 35 5.5.1 Estricta higiene diaria de los pies ............................................................................................................... 35 5.5.2 Crema hidratante ....................................................................................................................................... 35 5.5.3 Control adecuado de las uñas ................................................................................................................... 36 5.5.4 Control de callosidades ............................................................................................................................. 36 5.6 No usar objetos calientes en los pies ................................................................................................................. 37 5.7 Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular ......................................................................... 37 5.8 Ejercicio físico .................................................................................................................................................... 38 6. CONCLUSIONES ..................................................................................................................................................... 38 7. BIBLIOGRAFÍA ......................................................................................................................................................... 40 3 RESUMEN La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica que afecta a los niveles de glucosa en sangre. De entre los muchos problemas crónicos que se derivan de la diabetes este trabajo va encaminado hacia la prevención primaria de las úlceras neuropáticas. Se localizan en pies o piernas y su aparición está causada por la combinación de la neuropatía diabética, la vasculopatía periférica y ciertos agentes biomecánicos. Son el principal causante de amputación. Por ello son causa de un gran impacto social y económico por la elevada morbilidad y mortalidad que tienen asociadas. Ante esta situación, la primera actuación enfermera es atajar el problema antes de que aparezcan los primeros síntomas de ulceración. Por ello, nuestro objetivo es dilucidar las actuaciones de enfermería en la prevención del pie diabético, basándonos en la evidencia científica. Metodología: hemos realizado una revisión narrativa, para ello efectuamos la búsqueda de artículos en varias bases de datos: PubMed, CINAHL, CUIDEN PLUS, LiLacs y Cuidatge a continuación concretamos cinco criterios de inclusión para ayudarnos en la selección de los documentos. Tras la revisión de dichos documentos hemos podido obtener una serie de medidas para la prevención de este mal. Hemos ordenado estas por campos de actuación y son: detección, examen diario de los pies, recomendaciones sobre la indumentaria y la higiene, no usar objetos calientes, no andar descalzo, control metabólico y de los factores de riesgo cardiovascular y realizar ejercicio físico, para con ellas, poder facilitar a profesionales y pacientes la tarea de prevención del problema que es a, día de hoy, el pie diabético. Descriptores: Diabetes mellitus; Úlceras de pie diabético; Prevención; Cuidados de enfermería; Revisión. 4 ABSTRACT Diabetes mellitus is a metabolic disease that affects blood glucose levels. Among the many chronic problems stemming from diabetes this work aims towards the primary prevention of neuropathic ulcers. They are located in feet or legs and they are caused by the combination of the diabetic neuropathy, peripheral vascular disease and certain biomechanical agents. They are the main cause of amputation. They have a big social and economic impact because of the high morbidity and mortality that they have associated. A nurse first action is to solve the problem before of ulceration first symptoms appear. Therefore our goal is to elucidate the actions of nursing in the prevention of the diabetic foot, based on scientific evidence. Methods: we conducted a narrative review, so we made the search in several databases: PubMed, CINAHL, LiLacs and care PLUS, Cuidatge. We define five inclusion criteria to help us in the selection of documents. Following a review of these documents we have been able to obtain a series of measures for the prevention of this disease. We ordered them by fields of action: detection, daily examination of the feet, clothing and hygiene recommendations, do not use any hot objects, not walking barefoot, metabolic and cardiovascular risk factors control and physical exercise. Our main goal is to use them to make it easier for professionals and patients the task of preventing the problem which is, today, the diabetic foot. Key words: Diabetes mellitus; Diabetic foot ulcers; Prevention; Nursing care; Review. 5 INTRODUCCIÓN Diabetes Mellitus. La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de enfermedades del metabolismo que cursan con hiperglucemias (aumentos en la concentración de glucosa sanguínea) debido a alteraciones en la secreción de insulina por el páncreas, la acción de esta o una combinación de estos dos factores. Según Wild et al (3) (1,2) la OMS estima que en el 2002 padecían diabetes 3.000 personas por cada 100.000 y que se producían 190 nuevos casos cada año. Sus previsiones para 2030 son de 366 millones de pacientes con diabetes. Pudiéndola considerar una epidemia en los países desarrollados. Se achaca este aumento al crecimiento y a la vez envejecimiento de la población además de a la obesidad, la inactividad y la urbanización. Hay cuatro tipos principalmente de Diabetes Mellitus: La diabetes tipo 1 (DMID: DM insulino dependiente), la tipo 2 (DMNID: DM no insulino dependiente), la diabetes gestacional y por último otros tipos específicos de diabetes (dentro de esta última categoría se incluyen las diabetes ocasionadas por enfermedades del páncreas exocrino, la diabetes en personas con trastornos endocrinos como por ejemplo el síndrome de Cushing, las que han sido inducidas por fármacos o agentes químicos, las producidas por infecciones y por supuesto las que vienen ocasionadas por defectos genéticos de la insulina o de las células beta). (1,2) Es importante saber que dentro de estos tipos, un 90-95% de los casos diagnosticados de Diabetes lo son de la Diabetes Mellitus del tipo 2 y de los restantes un 5-10% son del tipo 1. (1,2) La DM del tipo 1 suele aparecer en la infancia y la adolescencia, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Cursa con hiperglucemia, degradación lipídica y proteica y además con cetosis. Esta enfermedad viene ocasionada por la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans (las productoras de insulina) en el páncreas. Debido a esta destrucción cesa el aporte de insulina, con el consiguiente desajuste en el metabolismo. Puede tener una 6 causa inmunitaria o bien ser un problema idiopático, pero en el 90% de los casos se debe a la causa inmunitaria. (1) El principal factor de riesgo es la predisposición genética, también se barajan factores ambientales como una infección viral o una toxina química, como las que se encuentran en los alimentos ahumados y embutidos. (1,2,4) Las manifestaciones clásicas de este tipo de diabetes son causadas por el déficit de insulina anteriormente mencionado. Debido a que esta ya no transporta la glucosa al interior de las células, se queda acumulada en el torrente sanguíneo, dando así lugar a hiperglucemia. La hiperosmolaridad sérica que esto produce, hace que se extraiga el agua de los espacios intracelulares a la circulación general. De este modo aumenta el volumen sanguíneo y por tanto el flujo sanguíneo a los riñones, actuando como un diurético osmótico. Esto aumenta la producción de orina. Llega un punto en que la concentración de glucosa supera el umbral de reabsorción renal que es 180 mg/dl y esta se debe de empezar a eliminar por la orina. La falta de agua en las células y la elevada producción de orina deshidratan al organismo por lo que aparece la sensación de sed, para que la persona beba más líquido. Puesto que la glucosa no puede entrar a las células sin insulina, la energía disminuye y esto estimula al hambre, así que la persona ingerirá más alimentos. Esta ingesta no será de ayuda y la persona experimentará una pérdida de peso. También sentirá fatiga y malestar. Se puede ver acompañado de visión borrosa, por la inflamación del cristalino que pueden producir los efectos osmóticos. Las manifestaciones varían de leves a graves, la personas con DM tipo 1 precisaran de insulina exógena para vivir. (1) Como resumen podríamos decir que las manifestaciones son: Poliuria Polidipsia Polifagia Pérdida de peso Malestar Fatiga 7 La DM de tipo 2 es una hiperglucemia en ayunas presente a pesar de que el organismo cuenta con insulina endógena. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más habitual en personas de mediana y avanzada edad. En esta enfermedad las cantidades de insulina que el cuerpo produce varían y a pesar de estar disponible no llega a ejercer bien su función, debido a que el cuerpo crea una resistencia a la insulina que obliga al páncreas a producir más. Cuando la demanda de insulina necesaria es más de la que el cuerpo puede producir, aparece la diabetes mellitus. (1,4) En este caso no se llega a producir la cetosis, ya que sí existe un cierto aporte de insulina, pero no es suficiente para disminuir los niveles de glucemia mediante la captación de glucosa por músculo y células grasas. La resistencia de las células a la insulina es clave en el desarrollo de esta enfermedad. Aumenta por la obesidad, el sedentarismo, enfermedades, fármacos y la edad. Debido a que la obesidad es un factor de reducción de la acción de la insulina, se sabe que la pérdida de peso y el ejercicio mejoran el mecanismo de la unión de la insulina. Debido a que la hiperglucemia aumenta progresivamente y suele permanecer durante mucho tiempo elevada antes de ser detectada, la mitad de los diabéticos recién diagnosticados ya presentarán complicaciones. La primera medida es adelgazar y ejercicio. En muchas ocasiones no es necesario más tratamiento que este, en caso de que esto fracase se inicia el tratamiento con hipoglucemiantes. En caso de que así no se logre controlar la glucemia se suele añadir insulina subcutánea al tratamiento. Los factores de riesgo más destacados son: Herencia, obesidad (sobre todo en el torso), sedentarismo, raza, antecedentes de DM gestacional, HTA e hipercolesterolemia. (1,2,4,5) Las manifestaciones de la diabetes tipo 2 se dan de manera silenciosa, de forma que, lo más habitual, es que la persona no sepa que padece la diabetes hasta que se la encuentran en una revisión ajena a la enfermedad. La hiperglucemia en este caso es más leve que en el tipo 1 pero los síntomas son parecidos (destacándose la poliuria y la polidipsia). La pérdida de peso no está 8 presente como en la diabetes del tipo 1. También pueden padecer visión borrosa, fatiga, parestesias e infecciones en la piel. Valdés et al (6) (1) en su estudio sobre la prevalencia de la DM en España refleja que existe un importante crecimiento en los casos de diabetes mellitus de este tipo en los últimos años y se puede estimar en un 10-15%. Un paciente con diabetes independientemente del tipo del que se trate sufre un mayor riesgo de complicaciones que afectan a múltiples sistemas. Estas complicaciones pueden ser agudas o crónicas. Las complicaciones agudas Se tratan de alteraciones en los niveles de glucemia. Son la hiperglucemia (según la OMS (7) una concentración plasmática de glucosa ≥126 mg/dl) que puede ocasionar al agravarse otras dos complicaciones: Cetoacidosis diabética (CAD): Es más común en los pacientes de diabetes tipo 1, no obstante puede darse en ambos. Se trata de lo que sucede cuando la DM no tratada sigue su curso natural. La falta total de insulina hace que se degraden los depósitos de grasa que provocan una hiperglucemia mantenida y por tanto una movilización de los ácidos grasos, llevando al paciente a la cetosis. A causa de esto comienza a perderse bicarbonato, al faltar este no se produce adecuadamente el tampón bicarbonato, cuando esto pasa la persona entra en acidosis metabólica (CAD). La cetosis y esta acidosis ya mencionadas causan una depresión del sistema nervioso que dejadas a su curso pueden causar el coma y la muerte. (1) Estado Hiperglucémico hiperosmolar (EHH): Es propio de las personas con diabetes tipo 2. Se caracteriza por una osmolaridad plasmática de 340 mOsm/L o más, unos niveles de glucemia mayores de 600 mg/dl incluso llegando a ser de 1000 o 2000 y un 9 nivel de consciencia alterado. Es una urgencia médica grave y tiene una mortalidad más elevada que la CAD, debido a que los que la padecen suelen ser ancianos que habitualmente ya están afectados de otras diversas patologías. El factor que la precipita más normalmente es la infección. (1) También es una complicación aguda de la diabetes la hipoglucemia: se trata de la situación en la que el azúcar en sangre está por debajo de 70 mg/dl, lo cual puede ser dañino. (7) Tal y como Cordero et al (8) la definen, la hipoglucemia puede deberse a una administración excesiva de insulina, a un déficit de ingesta de alimento o a un ejercicio físico demasiado intenso. Cuando la caída de la glucemia es rápida se estimula el sistema nervioso simpático para producir adrenalina: esto produce sudores, piel fría, taquicardia e intranquilidad. Cuando dicho descenso es lento se deprime el sistema nervioso central y lo que sucede entonces es cefalea, alteración del patrón del habla, incoordinación, sueño y alteraciones visuales. También a menudo se puede sentir hambre y malestar gastrointestinal. Una hipoglucemia grave y prolongada puede producir el coma o la muerte. Las complicaciones crónicas de la diabetes. Podemos decir que es muy habitual padecer este tipo de problemas cuando se ha tenido diabetes (sobre todo mal controlada) durante algunos años. Es muy común tener complicaciones crónicas, incluso recién diagnosticada la enfermedad, cuando se trata de la diabetes tipo 2, ya debido a su inicio asintomático e insidioso las personas son diagnosticadas mucho después de haber desarrollado la enfermedad. (2) Las complicaciones crónicas de la diabetes afectan a una gran variedad de sistemas corporales. 10 En el sistema cardiovascular: Producen modificaciones en los vasos sanguíneos grandes (macrocirculación) por aterosclerosis. Esto hace que estas personas sean más propensas a enfermedades coronarias, hipertensión, enfermedad cerebrovascular y la enfermedad vascular periférica. o Enfermedad coronaria: Es un factor de riesgo principal del IAM y además la mayor causa de muerte en personas con diabetes. o Hipertensión: Es bastante común desarrollar esta complicación. Además es de nuevo un factor de riesgo en las complicaciones cardiovasculares y también en los problemas de la microcirculación (que mencionaremos más adelante). o Accidente cerebrovascular: Los ancianos con diabetes tienen del doble al séxtuple más de posibilidades de padecer un ACV. Posiblemente ocasionado por la combinación de HTA y ateroesclerosis que estos pacientes suelen tener. o Enfermedad vascular periférica: Se asocia a ambos tipos de diabetes, pero predominan los casos en DM tipo 2. La aterosclerosis de los vasos en los miembros inferiores es más rápida. Estos cambios en la circulación conducen a la insuficiencia vascular periférica con dolor intermitente en la parte distal de las piernas además de ulceración en los pies. Si sumamos estos fenómenos a la oclusión y a la trombosis de los grandes vasos, así como las alteraciones de la función neurológica y a la infección, lo que obtenemos es gangrena. Que es causa de amputación de la parte distal de la pierna. (1) En los pequeños vasos y capilares (microcirculación) produce defectos en la estructura de la membrana basal. Este conduce a un aumento del espesor de esta, lo que ocasionará disminución de la perfusión tisular. La hipoperfusión afecta a todos los tejidos del organismo pero se ve sobre todo en ojos y riñones. (1) o Retinopatía diabética: son aquellas lesiones producidas en la retina como efecto de la diabetes. Concretamente por el 11 depósito de glucosa unida a proteínas en la membrana basal de los capilares de la retina. Se distinguen distintas fases: 1. No proliferativa: Solo se produce engrosamiento de la membrana basal. Más adelante puede progresar hacia una dilatación de los capilares (microaneurismas). Esta fase se puede detectar con el oftalmoscopio. Si no se controla bien las membranas se harán permeables permitiendo el paso el paso de sustancias de la sangre (proteínas o grasas) que causaran exudado y máculas. 2. Preproliferativa: Si la retinopatía continúa su avance, los capilares ya engrosados dejan paso a células sanguíneas que producen hemorragias retinianas y obstruyen los capilares. La obstrucción equivale a zonas de la retina sin riego (infartos). Estas zonas son conocidas como exudados algodonosos, por cómo se ven en el oftalmoscopio. 3. Proliferativa: El tejido fibroso y los nuevos vasos que la retina crea, en un intento de que la sangre riegue las zonas infartadas, traccionan del humor vítreo, causando hemorragias y desprendimiento de retina. Tras 20 años de diabetes casi la totalidad de los diabéticos tipo 1 y un 70% de los tipo 2 tienen algo de retinopatía, la mayor parte sin pérdida de visión. Si se producen las hemorragias, isquemias o exudados la persona sufre un deterioro de la vista en la fase en la que se encuentre. (1,9) o Nefropatía diabética: la principal manifestación es la presencia de albumina en la orina, hipertensión arterial, edema e insuficiencia renal que va en aumento. Esta complicación es una importante causa de trasplante renal y de dialización. Y es más propio de los diabéticos de tipo 1 aunque de nuevo se presenta en los dos. Se cree que está causada por el engrosamiento de la membrana basal de los glomérulos por acumulación de glucoproteínas anómalas en la membrana basal y el mesangio. El aumento de grosor hace que su función se altere permitiendo grandes moléculas, como las proteínas, pasar a la orina. Cuando la 12 patología está muy avanzada se produce la atrofia tubular y por tanto una nefropatía terminal. Lo primero para identificar la nefropatía es la microalbuminuria, niveles bajos pero anómalos en la orina. A menudo ambos tipos de diabéticos verán acompañada la microalbuminuria de hipertensión. Es clave iniciar el tratamiento antihipertensivo con rapidez, puesto que la HTA acelera el avance patológico de la nefropatía. (1,9) En el sistema nervioso: Las neuropatías periféricas y viscerales son trastornos de los nervios periféricos y del SNA. En los diabéticos se las llama neuropatías diabéticas. Suelen ser causadas por: falta de aporte de nutrientes por engrosamiento de las paredes de los vasos que irrigan los nervios, pérdida de mielina en las células de Shwann, cosa que enlentece la conducción nerviosa, o formación y acumulo de sorbitol en las anteriormente mencionadas células. o Neuropatías periféricas: Incluyen dentro de estas las polineuropatías y las mononeuropatías. Las polineuropatías son más comunes y son trastornos sensitivos bilaterales. Se manifiestan en los pies y en la parte distal de las piernas sobre todo. Cursan con parestesias, dolor y pies fríos. De este problema se derivan también las alteraciones de la sensibilidad dolorosa, térmica, táctil, superficial y vibratoria. Las mononeuropatías afectan, en cambio, solamente a un nervio. Y sus manifestaciones varían dependiendo del nervio atacado. o Neuropatías viscerales: Provocan diversas manifestaciones, que varían según la parte del SNA afectada. Por ejemplo pueden ocasionar: alteraciones en la sudoración, función de las pupilas anómala o alteraciones cardiovasculares y gastrointestinales, entre otras. (10,11) 13 En los pies: Cuando en un paciente diabético conviven la neuropatía periférica, la enfermedad vascular periférica (ambas anteriormente mencionadas) y los obstáculos biomecánicos, es muy usual que se dé lugar lo que comúnmente se conoce como pie diabético. (12) Ulceraciones en el pie diabético “La OMS define este síndrome como la infección, ulceración y/o destrucción de los tejido profundos, todo ello relacionado con alteraciones neurológicas y distintos grados de enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores que se producen en los pacientes con diabetes.” (13) Causas Tabla 1: Mapa de causas del proceso de ulceración y amputación del pie diabético (14) En la fisiopatología de la úlcera neuropática actúan por orden 3 clases de factores: predisponentes, desencadenantes y agravantes. Predisponentes: El principal de estos es la polineuropatía de la diabetes mellitus. También se considera un factor predisponente la microangiopatia aunque existen dudas sobre si este realmente lo es. Otros son el haber padecido una úlcera previamente en ese pie, la DM 14 de larga duración, las alteraciones en huesos y articulaciones, la falta de movilidad y el bajo nivel socio económico. Desencadenantes: Inciden sobre la ya existente debilidad, e inician la lesión. En este caso siempre son de naturaleza traumática. Se clasifican en intrínsecos o extrínsecos. Los principales dentro de los intrínsecos son las alteraciones osteoarticulares del pie; como pueden ser los dedos en garra, en martillo, el hallux valgus o la artropatía de Charcot. Otra causa intrínseca es la limitación de la movilidad articular, debido a que esta produce un aumento de la presión plantar provocando callosidades. Si hablamos de los extrínsecos nos referimos a los traumatismos físicos, químicos o térmicos que no conseguimos evitar. Dentro de estos se incluye el uso de calzado inadecuado, la técnica errónea de corte de uñas, etc. Agravantes: Hacen que la úlcera se complique y cronifique lo que incide en la tasa de amputación. Como agravantes principales nombramos la isquemia y la infección. La infección hará más grande la úlcera y la isquemia retrasará su curación. (15) Epidemiología Este tipo de complicaciones en el pie son reconocidas como la primera causa de ingreso hospitalario de los diabéticos. La IA (incidencia acumulada) de úlcera en el pie diabético se comprende entre el 0.5 y el 1% anual. Podemos decir que, de un 15 a un 25% de los diabéticos, van a padecer una úlcera en el pie durante su vida. (15) El pie diabético tiene dos consecuencias principalmente: las úlceras y las amputaciones, que son causa de un importante impacto social y económico por la elevada morbilidad y mortalidad que tienen asociadas. Gran parte de las 15 piernas amputadas venían causadas por una úlcera en el pie (Un 14-20% de las úlceras requieren amputación finalmente). (12,16) Estos dos procesos llevan encadenados a ellos grandes costes sociales, hospitalizaciones prolongadas, rehabilitaciones largas y una demanda grande de cuidados y servicios asistenciales y sociales. Dada la importante presencia de la diabetes y su gran impacto en la salud a largo plazo, es importante que los profesionales y los pacientes estemos bien informados sobre ellos. (14) Formación de úlceras Ya ha sido explicado que este fenómeno se debe a la concurrencia de dos complicaciones diabéticas (la neuropatía y la enfermedad vascular periférica) y de ciertos factores biomecánicos. De esta manera cuando el paciente está afectado de neuropatía periférica tiene una pérdida de sensibilidad y posiblemente algunas deformidades en el pie. Cuando esto sucede el sujeto tenderá a tener un patrón de la marcha anormal. Con frecuencia esta manera de andar ocasionará un callo. Cuando se padecen este tipo de problemas la manera de distribuir nuestro peso al andar cambia y hace más fácil la formación de una hemorragia subcutánea. El paciente continuará caminando con este hematoma debido a que al estar su sensibilidad reducida no tendrá ninguna molestia. Y así, con cada paso, la integridad de la piel se verá interrumpida y la lesión progresará hasta el estadio de úlcera. Huelga decir que en estos pacientes un pequeño golpe, o alguna rozadura producida por calzado inapropiado, etc. pueden evolucionar a úlcera y posteriormente cronificarse. Cuando la enfermedad vascular periférica es grave y el paciente sufre un traumatismo (aunque sea mínimo) puede desembocar en una úlcera dolorosa y de naturaleza puramente isquémica. Pero cuando coinciden la neuropatía y la enfermedad vascular (úlceras neuroisquémicas) los síntomas pueden ser silentes. En el caso de que la úlcera ya se haya hecho presente, la infección y la EVP son las causas que podrán conducirla a la amputación. (12,13,16) 16 Estas úlceras se asocian de forma casi exclusiva a la diabetes mellitus y presentan una serie de signos y síntomas que permiten un fácil diagnóstico. Estas características son: 1. Lugar: Sobre áreas de apoyo y receptoras de la presión del pie o en las zonas donde se encuentran las deformaciones osteoarticulares. Están fuertemente asociadas a las callosidades. Debajo del maléolo El mal perforante Digital e Interdigital Talón Micosis Xerosis cutánea Onicodistrofia Escaras de talón plantar * Traumatismos (Calzado principalmente) Quemadura Corte de uñas Tabla 1: Principales modos de aparición de una úlcera (12) 2. Forma: Redondeada u ovalada. 3. Bordes periulcerosos: Presentan un área de hiperqueratosis (engrosamiento de la capa externa de la piel, formado por queratina) que se proyecta hacia fuera y que cubre parte del fondo de la úlcera. 4. Lecho de la úlcera: Normalmente granulado, pudiendo tener áreas de esfacelo o necrosis. 5. Dolor: A causa de la nefropatía es indolora a la exploración. Si duele al palpar es indicación de complicaciones como la sepsis. Otros síntomas de complicación son el eritema periulceroso, exudados purulentos, mal olor, exposición ósea, etc. (15) 17 Clasificación de úlceras Existen diversas clasificaciones clínicas sobre las úlceras de pie diabético: Williams, Edmons, Gibbons y Eliopoulos, Nottingham, Wagner-Meggitt y Universidad de Texas, pero no existe un consenso sobre cual prevalece. En general se centran extensión y profundidad de la úlcera y no todas tienen en cuenta la presencia y gravedad de la isquemia o la infección. (15) La clasificación de Meggitt-Wagner es junto con la de Texas una de las más conocidas. Clasificación Meggit-Wagner: Consiste en 6 grados: los 3 primeros miran la profundidad, el cuarto la infección y los 2 últimos la isquemia. Además con cada grado se incluyen algunas características de ellas, que pueden ser muy útiles para el profesional a la hora del diagnóstico. Grado 0 (17) Lesión Características Ninguna Pie de riesgo: Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes y deformidades óseas. 1 Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel. 2 Úlcera profunda Penetra la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar al hueso. Infectada. 3 Úlcera profunda más absceso Extensa y profunda, secreción, mal olor. (osteomielitis) 4 Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos, talón o planta. 5 Gangrena extensa Todo el pie afectado. Tabla 2: Clasificación de las úlceras de pie diabético (Meggit-Wagner) (17) Clasificación de Texas: La clasificación del pie diabético de la universidad de Texas es un sistema de clasificación donde las lesiones son ordenadas según 2 criterios: profundidad y presencia de infección e isquemia. 18 De esta manera en el eje longitudinal hay 3 niveles de gravedad (numéricos) y en el eje vertical 4 ítems (asignados con letras de la A a la D) que indican la presencia o no de isquemia e infección. (17) Grado Estadio 0 1 2 3 Lesiones pre o Herida superficial Herida a Herida postulcerosas que no involucra tendón o penetrante a completamente tendón, capsula o capsula. hueso o epitelizadas. hueso. B Infectada Infectada Infectada Infectada C Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica D Infectada e Infectada e Infectada e Infectada e isquémica isquémica isquémica A articulación. Tabla 3: Clasificación de las úlceras de pie diabético (Texas) isquémica (17) Si una persona tiene la sensibilidad de los pies disminuida o anulada, resultará muy improbable que detecte la úlcera en un estadio temprano y como agravante a esto, debido a los problemas circulatorios y a la tendencia a la infección en los pacientes con diabetes, será muy complicado conseguir la curación y no cronificación de una de estas heridas. Por lo cual la principal intervención ante un pie diabético es la prevención de la aparición de estas en lugar de la cura. Este estudio se centrará en compilar la evidencia científica sobre prevención de úlceras en el pie diabético. METODOLOGÍA Objetivo Establecer las actuaciones de enfermería en la prevención del pie diabético, basadas en la evidencia científica. Para la formulación de la pregunta de búsqueda de evidencias usé la estrategia PPC. 19 Población: Diabéticos. Problema: Pie diabético. Cuestión: Prevención primaria enfermera. Diseño Es una revisión narrativa. Estrategia de búsqueda La búsqueda en las bases de datos comenzó el 17 de enero de 2015 y finalizó el 28 de marzo de 2015, con un total de 280 artículos en el gestor bibliográfico (Refworks) tras haber eliminado los duplicados casi exactos. La búsqueda fue realizada en 5 bases de datos, dos de carácter nacional y el resto internacional, por lo cual la mayoría de la bibliografía está en otros idiomas: inglés y portugués, aunque también hay artículos en castellano. He tratado de localizar texto de manera inversa, porque tras analizar los artículos, había muy pocos a texto completo y eran necesarios más, por lo que a través de la bibliografía de los artículos que ya tenía fui localizando otros que me han sido útiles en la revisión Número de Base de datos Cadena de Búsqueda artículos encontrados PubMed (primary prevention[majr:noexp] OR primar* prevention*[tiab] OR nursing care[tiab]) AND (Diabetic Foot[majr:noexp] OR diabetic* feet[tiab] OR 43 foot[tiab] OR foot ulcer[tiab]) AND (randomized) CINHAL (MH primary prevention OR AB nursing care) AND (MH diabetic foot OR AB diabetic* feet OR AB foot ulcer) AND (AB randomized) 82 Lilacs Prevención AND pie diabético 83 Cuiden Plus Prevención AND pie diabético 62 Cuidatge Prevencio AND peu diabetic 11 Tabla 4: Resumen de la estrategia de búsqueda. (Elaboración propia) 20 Criterios de inclusión. A la hora de hacer la selección de los artículos me regí por una serie de 5 criterios de inclusión, de manera que si al terminar de revisar el artículo cumplía estas cuatro normas lo incluía en la misma. Estos criterios son: 1. Cualquier estudio científico exceptuando otras revisiones. 2. Estudios acerca del pie diabético. 3. Deben relacionar pie diabético y la prevención de este. 4. La prevención debe ser enfermera. 5. Que se encuentren a texto completo. Este último criterio lo añadí por la dificultad para encontrar ciertos artículos, en su formato completo. Descripción general de los resultados de la búsqueda. El total de artículos revisados son 280. No todos están incluidos en el diagrama de flujo, porque algunos los busqué a mano a través de la bibliografía de otros artículos y revisiones sistemáticas. De los 280 artículos seleccionados, 57 fueron eliminados solamente con la lectura del título; 223 fueron revisados algunos de ellos eliminados a través de su resumen (No pude encontrar a texto completo los 43, por el motivo 5), 32 artículos fueron revisados a texto completo, de estos 6 tras el análisis de los mismos, fueron rechazados porque al leerlos, no cumplían los criterios de inclusión previamente establecidos. 21 Total de articulos indexados en el gestor: 280 Criterio 1: 25 Criterio 2: 111 Criterio 3: 56 Criterio 4: 13 Criterio 5: 43 Numero de elementos elimininados trás la lectura del articulo a texto completo: 6 Busqueda a mano a través de la bibliografía: 2 Figura 1: Descripción general de los resultados de búsqueda. Número total de articulos: 28 (Elaboración propia) De estos artículos seleccionados 12 están escritos en Español (18-29) , 11 en Portugués (30-39) y 5 en inglés (40-44) . RESULTADOS En esta tabla se incluyen los artículos finalmente seleccionados para la revisión. Desglosados por: autor, país y entorno del estudio, año de publicación, aspectos de la prevención del pie diabético que se tocan en él y un breve resumen del artículo. 22 Autor País Entorno Año Tipo de estudio Aspectos que Resumen de resultados trata En este artículo se analizan los niveles de Alcocer, Méjico. C.A. Et al. Ámbito (24) hospitalario. 2000 Descriptivo cualitativo Examen diario. conocimientos sobre las medidas para la Higiene pies. prevención de las úlceras en el pie diabético en Andar descalzo. un grupo de pacientes diabéticos, con resultados negativos. Control metabólico. Tabaquismo. Tizón, E. et al. (21) España Ámbito 2004 hospitalario. Guía de práctica clínica Alcohol. Debido al aumento de los casos de diabetes, Sobrepeso. aparecen más casos de pie diabético, resulta Caminar descalzo. necesario ampliar los conocimientos para poder Calzado. prevenir las complicaciones de los pies. Manual Higiene pies. de atención del PD para personal de enfermería. Examen diario. Actividad física. Orihuela, R. et al. (27) Atención 2005 primaria. Seloi, M. et al. Este España. (38) 2006 primaria. Padilla, España. J.M. et al. Atención (25) primaria. afirma que enseñar a los Descriptivo Detección de pies en profesionales de la enfermería el uso de la transversal. riesgo. técnica del monofilamento reduce notablemente la prevalencia de úlceras. Brasil Atención estudio 2006 Examen diario. En este artículo se describen las sesiones de Descriptivo Calzado. educación grupal a pacientes con riesgo de cualitativo. Objetos calientes en padecer ulceraciones en los pies en un centro de los pies. atención primaria. Guía de práctica Detección de pies en Versa sobre los cuidados del pie en personas con clínica. riesgo. diabetes y de la exploración del pie diabético. Este estudio revela la falta de conocimiento entre Martins, R. et al. (30) Brasil 2007 Atención Descriptivo cualitativo Primaria. Examen diario. los diabéticos sobre su propia enfermedad y Higiene pies. sobre los cuidados que deben tener sobre sus Calzado. pies. Por ello recomienda la creación y distribución de un folleto informativo. Examen diario. Higiene pies. Escobar, España. E.M. et al. Ámbito (19) hospitalario. 2007 Guía de práctica clínica. Caminar descalzo. Este artículo es una guía de práctica clínica que Calzado (+ plantillas se centra en la prevención de la aparición de de descarga) úlceras en el pie diabético. Objetos calientes en los pies. 23 Detección de pies en riesgo. Hassan, N. et al. (45) Brasil. Ámbito 2008 universitario. Cuantitativo transversal. Higiene pies. Este estudio sondea a una determinada población Calzado. de diabéticos sobre sus conocimientos sobre Actividad física. detección y prevención del pie diabético. Examen diario. Control metabólico. Los resultados de este estudio confirman la Carrasco, España. J.M. et al. Atención (29) primaria. Observacional 2008 descriptivo longitudinal. eficacia de los AGHO en el mantenimiento de la Higiene pies piel en unas condiciones óptimas, debido a su (Mephentol) acción hidratante que evita la sequedad y la descamación, así como su efecto de aumento de la resistencia de la piel. Higiene pies. Montargil, R. et al. (40) Examen diario. Brasil. Ámbito 2009 universitario. Descriptivo Calzado. transversal Objetos calientes en los pies. Actividad física. Ferreira, G. Et al. (46) Brasil Atención 2009 primaria. Pone de manifiesto que tener conocimientos sobre el pie diabético no lo es todo ya que no asegura el cambio de los comportamientos dañinos. Recomienda una evolución en el método de educación. Higiene pies. La población diabética esta desinformada lo que Descriptivo Calzado. les hace vulnerables a las úlceras del pie cuantitativo Andar descalzo. diabético. Por otro lado revela la necesidad de Examen diario. trabajos educativos en esta clientela. Higiene pies. Andar descalzo. Santos, A. Et al. (34) Brasil. Ámbito 2009 hospitalario. Descriptivo, Calzado. prospectivo, Examen diario. transversal Objetos calientes en los pies. En el estudio se hace una investigación intensiva sobre qué factores de riesgos presentan cada grupo demográfico entre los diabéticos. Hace hincapié en la educación multidisciplinar. Tabaquismo. Este estudio proporciona una fuerte evidencia de Batista, F. et al. (36) los pies susceptibles de ulceración pueden ser Brasil. Ámbito 2009 hospitalario. Epidemiológico Detección de pies en fácilmente detectados, con métodos simples y observacional. riesgo. económicos. Evitando en última instancia las amputaciones y la mortalidad temprana de estos pacientes. Examen diario. Higiene pies. Pinilla, A.E. et al. (20) Calzado. Colombia Atención primaria. 2011 Descriptivo Caminar descalzo. transversal Objetos calientes en los pies. Tabaquismo. A la gran mayoría de diabéticos no se les ofrece educación, ni se les realiza la historia clínica básica para identificar el pie en riesgo, por tanto es deficiente la atención para prevenir el desarrollo de las complicaciones del pie. 24 Thomazine, V. et al. (31) Calzado. Brasil Ámbito 2011 hospitalario. Descriptivo Caminar descalzo. transversal Higiene pies. Examen diario. Examen diario. Ferguson, T.S. (42) Jamaica. Ámbito 2012 universitario. Guía de práctica clínica. Higiene pies. Objetos calientes en los pies. Calzado. La educación preventiva es la mayor arma para luchar contras las úlceras del pie diabético y la amputación. Las enfermeras deben sensibilizar a los individuos para que desarrollen habilidades de autocuidado y cambien su estilo de vida. Este artículo nos recomendaciones ofrece sencillas una que serie de pueden ser fácilmente asimiladas por los pacientes. Es un recordatorio de nuestro deber de capacitar y educar a los pacientes en el cuidado de sus propias enfermedades. Los resultados de este estudio confirman la eficacia de los AGHO (ácidos grasos híper Puentes, P. et al. (26) oxigenados) en el mantenimiento de la piel en España. Ámbito 2012 hospitalario. Descriptivo Higiene pies buen estado, debido a su acción hidratante que prospectivo. (Mephentol) evita la sequedad y la descamación, además de hacer la piel más resistente en pacientes con ulceraciones de origen vascular y de pie diabético. Lavery, L.A. et al. (44) E.E.U.U Ámbito Ensayo clínico 2012 hospitalario. randomizado simple ciego. Este estudio afirma que el uso de una plantilla Calzado (plantillas de reductora de la tensión en el pie puede reducir descarga) significativamente el riesgo de úlceras en el pie diabético. Según este estudio los pacientes diabéticos Oliveira, Brasil P.S. et al. Atención (41) primaria. Control Metabólico. 2013 Descriptivo Tabaquismo. cualitativo Calzado. Actividad física. tienen un problema de entendimiento sobre su enfermedad, lo que desemboca en una evolución negativa de esta. Los autores comentan que conocer los factores de riesgos y las acciones preventivas puede reducir considerablemente la incidencia de este problema. Méjico. Pérez, M.C. et al. (47) Atención primaria. Higiene pies. 2013 Cuasi- Calzado. experimental Andar descalzo. Examen diario. Examen diario. Regina, M. Et al. (35) Higiene pies. Brasil. Atención Primaria. 2013 Experimento Calzado. cuantitativo Andar descalzo. Objetos calientes en los pies. La estrategia de intervención educativa a través de la metodología de la comunicación participativa, en comparación con el método tradicional favorece el aprendizaje y las conductas para el cuidado de los pies diabéticos. Este estudio demostró que la mayoría de los pacientes diabéticos llevaban a cabo una eliminación inadecuada de la cutícula, el uso de zapatos y el tipo y el color de los calcetines. En la evaluación de la recogida de datos, se observa que hay un alto porcentaje de las personas que realizan mal el corte de uñas. 25 Serrano, España. J.L. et al. Ámbito (18) hospitalario. 2013 Caso clínico. Control metabólico. El cuidado detallado y constante de los pies en Examen diario. diabéticos reduce seriamente el riesgo de úlceras Higiene pies. que son causa de amputación. Calzado. La enfermería desarrolla un rol importantísimo Tabaquismo. para la educación y prevención sanitaria. Higiene pies. Examen diario Sobrepeso. Rodríguez, P. et al. (22) España. Atención 2014 Póster primaria. Caminar descalzo. Poster explicativo Calzado. prevención Actividad física. diabético. que ha sobre las de tomar medidas un de paciente Tabaquismo. Objetos calientes en los pies. Calzado. Ribes, A.B. et al. (23) Español 2014 Higiene pies. La prevención del pie diabético empieza con la Guía de práctica Examen diario. utilización de un calzado adecuado que evite clínica, Control metabólico. zonas de presión y que ello es una parte Objetos calientes en importante del tratamiento de la diabetes. los pies. En este artículo se hace evidente la importancia Almeida, T. et al. (37) Brasil. Atención 2014 primaria. Descriptivo, relato Detección de pies en de experiencia. riesgo. de desempeñar una labor educativa en los individuos diabéticos. Tanto en los que ya tienen ciertos conocimientos, para ampliarlos, como en los que no los tienen. De Sá, N. (43) Brasil. Atención 2014 primaria. Marques, Portugal. C.A. et al. Atención (39) primaria. Descriptivo transversal. Examen diario. Higiene pies. Calzado. Examen diario. 2014 Guía de práctica Higiene pies. clínica. Calzado. Andar descalzo. Este estudio evalúa los conocimientos de un grupo de diabéticos sobre el pie diabético e incluye recomendaciones sobre la prevención de este problema. Este artículo hace una compilación de los conocimientos actuales sobre el tema de la prevención de las úlceras del pie diabético. Detección de pies en Rico, M. et al. (28) España. Atención primaria. 2014 Programa de salud comunitaria. riesgo. Se trata de un programa comunitario Higiene pies. educación sanitaria para la prevención del pie Examen diario. diabético. Calzado. Tabla 5: Desglose de los resultados. (Elaboración propia) Para presentar los resultados de recomendaciones de prevención basadas en la bibliografía seleccionada se han organizado en las siguientes áreas: 26 de Detección de pies en riesgo Examen diario de los pies Evitar caminar descalzo Recomendaciones sobre la indumentaria Recomendaciones sobre la higiene de los pies No usar objetos calientes en los pies Ejercicio físico Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular Detección de pies en riesgo De entre los artículos revisados seis hacían referencia a la detección de los pies en riesgo de ulceración. (25,27,28,36,37,42) Batista F. et al (36) en su estudio aporta evidencia sobre que los paciente que potencialmente van a desarrollar una úlcera neuropática pueden ser fácilmente detectados mediante métodos de cribado sencillos y de bajo coste económico. Una vez encontrados, intervenciones de poca dificultad pueden evitar los efectos negativos de este problema y además de manera colateral reducir el riesgo de amputación de piernas y la mortalidad de estos pacientes. Para Padilla J.M. (25) un cribado completo de los pies en riesgo de úlcera neuropática estaría compuesto por estos procedimientos: A. Para detectar la neuropatía. - Monofilamento 5.07 de Semmens-Weinstein Es un filamento hecho de nylon de un determinado grosor que ejerce una fuerza constante al presionarla contra la piel (si es del calibre 5.07 son 10gr). Es sensible al 95% y su especificidad es superior al 80% en la detección de pacientes con neuropatía sensitiva. Padilla J.M. y Orihuela R. (25,27) coinciden en el procedimiento del monofilamento. 27 Mostrarlo al paciente y probarlo en el brazo o la mano. Para tranquilizarlo y que conozca la sensación. Indicar al paciente que se coloque en decúbito supino, que cierre los ojos o mire en otra dirección de modo que no pueda ver cuando le aplicamos el monofilamento. Utilizar perpendicularmente a la piel. Presionar lo suficiente para que se doble. Retirar rápidamente cuando se doble (2 segundos, el proceso completo acercarse-tocar-alejarse). El paciente debe indicarnos con un "sí" cuando perciba algo. Evitar preguntas como "¿Lo nota ahora?" No deslizar el filamento por la piel ni repetir siempre los mismos puntos en un orden fijo, pues el paciente puede predecirlos y alterar los resultados. No hacer la prueba sobre úlceras, piel necrosada, etc. Las zonas donde es imprescindible hacer la prueba son: planta del primer dedo, planta de la cabeza del primer metatarsiano y planta de la cabeza del quinto metatarsiano. En cada pie. Se evaluara cada zona con 1 (si lo siente) o 0 (no lo siente) así pues un paciente es sensible si tiene 6/6. (28) - Vibración de un diapasón (128 Hz) El diapasón graduado de Rydel-Seifferf cuenta con unos cursores graduados de 0 (base) a 8 (parte superior). 28 Se pone la base del diapasón en la parte superior del primer metatarsal. Al vibrar el diapasón, los triángulos en el cursor aparecen duplicados. El número más próximo que aparece como punto de intersección de los lados largos de los triángulos en el momento en que el paciente deja de sentir la vibración, es la medida. Debe hacerse 3 veces en cada pie. Los pacientes susceptibles a las úlceras tendrán resultados menores de cuatro. - Reflejo Aquileo Se debe comprobar si el paciente siente dolor tras un pinchazo, generalmente en la raíz de la uña del primer o segundo dedo. También si siente el frio del diapasón. Y por último el reflejo Aquileo como tal. Un golpe en el tendón de Aquiles que provoca la flexión plantar del pie. B. Exploración vascular. - Palpación de pulsos (tibial posterior y pedio) y cálculo del índice tobillo/brazo El índice tobillo/brazo es el cociente entre la TAS del tobillo y la TAS del brazo. La de una persona sana sería de 0.9. - Oscilometría Muestra la amplitud pulsátil arterial, dándonos a “grosso modo” una idea de la falta de circulación. Se toma la tensión en el tercio superior e inferior del muslo y el tercio superior e inferior de la pierna. En ambas extremidades primero en reposo y luego tras dos minutos de ejercicio intenso con las piernas. - Variaciones del color con los cambios de postura de la extremidad. - Observar trastornos tróficos y comprobar la temperatura de los pies con el dorso de la mano 29 - Radiografía Para valorar la afectación ósea en caso de úlcera. Según Ferguson T.S. (42) los pacientes diabéticos deben examinarse para descartar problemas en los pies una vez al año mínimo. Si ya se conoce de esa persona un cierto riesgo se debe examinar con más frecuencia (cada 6 meses). A la hora de realizar la evaluación debemos incluir: - Historia de las úlceras previas, amputaciones, síntomas de neuropatía, dolor o claudicación. - Examen pulsos distales. - Índice tobillo/brazo. - Evaluación del color, temperatura y deformidad. - Evaluación sensorial: Monofilamento 5.07, diapasón 128 Hz, dolor y tacto ligero. Almeida T. y Ferguson T.S (37,42) concuerdan en que si solo se puede efectuar una prueba única, esta debe ser la del monofilamento. Ya que detecta al 97% de los pacientes. Examen diario de los pies La gran mayoría de los artículos revisados hacen mención a esta medida de prevención. (18,19,22-24,28,30-32,34,38,39,41,42,48) Todos ellos concuerdan en que la revisión debe hacerse diariamente. Más en cinco de los artículos, se anuncia la necesidad de usar un espejo para el reconocimiento de los pies (18,19,21,22) ,y en otros dos de ellos se recomienda que, si el paciente no es capaz de hacer su propio examen, se le pida ayuda a un familiar. (24,42) Cuatro de los autores coinciden en que deben observarse el dorso, la planta y los espacios interdigitales. Ribes et al (23) (21, 23, 24,42) Además de lo anterior en el artículo de se hace hincapié en observar las puntas de las falanges ya que es una zona propensa a desarrollar ampollas. 30 A la hora de hacer el examen de los pies se debe buscar: - Heridas entre los dedos. (21) - Alteraciones en el color de la piel. (18,21,30,39) - Ampollas. (18,21,23,39,49) - Callosidades. (21,32,39) - Durezas. (21,23,30) - Variación en la distribución del vello en las piernas. - Falta de sensibilidad. (21) - Inflamaciones. (18,21,30,49) - Quemaduras. (21,49) - Heridas. (18,21,30,39,49) - Problemas en las uñas. (18) (21) Si el paciente presentara algo de lo mencionado anteriormente se debe acudir a un profesional de la salud. (18, 21, 22,24) Evitar caminar descalzo De la totalidad de los artículos revisados doce hacían mención a esta recomendación. (18, 19,21-24, 31, 32, 34, 42,47,48) Todos ellos coinciden en que caminar descalzo es una actividad peligrosa para los pacientes en riesgo de ulceración, especialmente si presentan deformidades estructurales y falta de sensibilidad como apuntan Pérez M.C. y Santos A. (34,47) , debido a que al andar descalzo aumentamos la exposición a traumatismos. Dos de los autores recomiendan especialmente que no se camine descalzo por playas y piscinas, ya que son lugares donde es extremadamente sencillo herirse los pies debido a la humedad y a las múltiples fuentes de lesión. (19,21) Ferguson T.S. (42) extiende la prohibición al uso de zapatos sin calcetines. 31 Recomendaciones sobre la indumentaria Utilización de calzado adecuado Es un punto clave en la prevención de las úlceras neuropáticas, es tratado en dieciocho de los artículos. (18,19,21-23,28,31,32,34,35,38-40,42,43,45,47,48) A la hora de seleccionar el calzado un paciente diabético debe contemplar los siguientes aspectos: - Talla: Bien ajustados pero sin apretar y muy importante que sean cómodos. Los pacientes con disminución de la sensibilidad deben prestar atención a este respecto. (19,21,23,35,40,42,45,50) - Es muy recomendable comprar los zapatos a última hora de la tarde puesto que es la parte del día en la que el pie está más hinchado. Así tendremos la certeza de que el zapato no nos apretará al acabar el día. (19,21,23) - Traspirable y de piel (a poder ser). (21,23,45) - Es bueno que el zapato pese poco y sea blando. Así reduciremos el esfuerzo al andar. (19,21,23,40) - Suela de goma antideslizante y de poco espesor. (21,23) - Tacón máximo: 20-25 mm en hombres y 30 mm en mujeres. La base debe ser amplia. (19,22,23) - Puntera ancha y alta: para que quepan los dedos y puedan estar en su posición natural. (19,21,23,35,42,45) - Sin costuras ni bordes en el interior. (19,23,42,43) 32 - Debe ser cerrado: no se recomiendan sandalias ni otros tipos de zapato abierto. (19,22,40,43,45) - Sujeto con cordones o velcro: permiten hacer cambios en caso de edema o inflamación. (19,23) - Debe haber un contrafuerte, o parte posterior semirrígida, para estabilizar el talón, que debe estar almohadillado. - (23) Si se va a usar plantillas u ortesis se las debe añadir al zapato y probarlas antes de comprar. (23) - Es preferible que sean claros ya que los colores oscuros tienden a atrapar el calor al estar expuestos al sol por un tiempo prolongado. (23) Se recomienda que una vez escogido el zapato a comprar, el uso de este sea progresivo. Un rato cada vez más largo cada día. (19,21) Medias y calcetines De entre los artículos revisados podemos encontrar menciones al uso de medias y calcetines en trece de ellos. (18,19,21-23,31,32,35,38-40,42,45) Hassan N. et al (45) afirman en su estudio que el uso de calcetines reduce la presión, absorbe el sudor y reduce la fricción y la cizalla a la que el pie está expuesto al caminar. Según cinco de los documentos, los calcetines han de cambiarse diariamente (18,19,23,39,42) hilo o lana y deben ser preferiblemente de tejidos naturales como el algodón, (19,21,23,31) a la hora de escoger el color es preferible que no sean oscuros ya que pueden ocultar las posibles heridas. (35,40) Debemos tener en cuenta que los calcetines o las medias deben tener el ajuste adecuado, no deben estar sueltos pero por supuesto no deben comprometer la circulación interior (18,21-23,39,42) (19,21,23,35,39) , debemos revisar que no tengan costuras o rotos en el y por último evitar aquellos que tengan elástico ya que 33 pueden comprometer la circulación del miembro. (18, 19, 21, 31,39) Plantillas de descarga Dos de los artículos revisados, uno de ellos dedicado completamente a este tema, mencionan y recomiendan el uso de plantillas de descarga. Según Lavery et al (44) llevar este tipo de plantillas pueden disminuir en un alto grado la aparición de úlceras en los pies de los pacientes con neuropatía, deformidad o historial de úlceras previas. Su estudio es un ensayo clínico randomizado donde se compara el uso de plantillas de descarga y el uso de plantillas normales. Viéndose resultados positivos en el grupo de las plantillas de descarga. En cambio Escobar et al (19) recomiendan el uso de plantillas de descarga únicamente si no existen deformidades óseas para aliviar las zonas con una presión excesiva. En presencia de deformidades prefiere el uso de ortesis rígidas para reorganizar las presiones anormales. Revisar el interior del calzado antes de ponérselo Doce de los documentos revisados se hacen eco de esta medida de prevención. (18,21-23, 34,40-43, 45, 47,48) Según estos autores es muy recomendable inspeccionar el calzado antes de usarlo, de modo que si existiera alguna piedra, un fragmento de plantilla, una grieta o cualquier otro objeto extraño podríamos solventar el problema fácilmente quitándolo. De lo contrario este cuerpo lesivo permanecería con el pie un largo tiempo y dado que la gran mayoría de estos pacientes tienen una sensibilidad reducida, muy probablemente, le infringirá una úlcera. Serrano et al aconsejan (18) sacudirlo además de revisarlo, si hacemos esto podremos estar completamente seguros de la ausencia de cualquier objeto no deseado dentro de nuestro calzado. 34 Recomendaciones sobre la higiene de los pies Estricta higiene diaria de los pies Sobre el aseo de los pies se pronuncian dieciséis de los veintiocho artículos. (18,19,21-23,28,30-32,35,39,40,42,43,47,48) El lavado de los pies debe ser a diario (18,19,21-23,28,30-32,35,39,42,47) (18,19,21-23,39,42) (19) recomendable ,entre 34 y 37 grados ayudarse de una , y jabón suave toalla suave o una con agua tibia (19,23,30,32,39) , es esponja. (18,23) El lavado durará entre 5 y 10 minutos para prevenir la maceración del pie. (19,23) Para secar los pies se usará una toalla y se hará suavemente sin frotar (18, 19, 30, 39,42) . Es primordial que el secado sea exhaustivo haciendo incidencia entre los dedos (19,21-23,30-32,39,40,42,43,47,48). Escobar y Ribes aconsejan ayudarse de un secador de aire frio (19,21) para el secado. Crema hidratante Acerca de la hidratación de los pies se pronuncian diecinueve artículos de esta revisión. (18,19,21-23,26,29-32,34,35,38-40,42,43,47,48) Todos ellos recomiendan la hidratación diaria de pies y piernas 32,34,35,38-40,42,43,47,48) (18,19,21-23,26,29- puesto que la sequedad de la piel puede producir grietas que evolucionan en bastantes ocasiones a úlceras. La crema o el aceite se debe aplicar en el dorso y la planta del pie, es importante evitar aplicarle crema al espacio interdigital (18,19,21-23,26,29-32,38-40,42,43) , porque la humedad favorece la proliferación de hongos que pueden infectar el pie. Es muy interesante también sugerir el Mephentol® Leche pues Carrasco J.M et al y Puentes J. et al (26,29) en sus respectivos artículos demuestran que este producto evita los síntomas previos a una úlcera: picor, escozor, dolor, eccema y enrojecimiento. Además de prevenir la aparición de úlceras de pie diabético. 35 Control adecuado de las uñas Dieciocho de los documentos de esta revisión indagan en la manera de prevenir las úlceras mediante el corte de uñas. (18,19,21-24,28,30-32,35,38-40,42,43,45,48) Deben cortarse regularmente. (32,45) Cuando un paciente con diabetes mellitus se corta las uñas debe cortarlas de forma recta, dieciséis de los dieciocho artículos lo mencionan. (18,19,21- 23,28,30,31,35,38-40,42,43,45,48) En cuanto a la longitud se recomienda que no sean muy cortas, es decir, nunca más allá del límite de los dedos. (18,19,21-23,30,39,40) Es buena idea realizar el aseo de las uñas justo despues del baño, puesto que las uñas estará blandas y el corte será limpio y más sencillo de realizar. (19,21,39) No se deben usar cortaúñas, tijeras y cuchillas para cortar las uñas ya que estos utensilios entrañan un gran peligro para los pies de un diabético. (19,21,24,43,48) Lo más recomendable es limarlas o en todo caso unas tijeras de punta roma. (19,23,24,30) Los autores recomiendan que el corte de uñas deberá efectuarlo un podólogo en el caso de que el corte sea complicado ya sea por uñas frágiles, encarnadas u otros motivos. (18,21) Control de callosidades Diez de los artículos se hacen eco de las medidas frente a callosidades. (18,19,22,23,28,35,38,40,42,45) Lo primordial a saber sobre este tema es que no se debe: - Cortar las callosidades en casa (18,19,22,38,40) - Cortar las cutículas (35,45) - Cortar las uñas encarnadas (19) - Aplicar pomadas callicidas (19,23,42) 36 Lo más recomendable es acudir a un especialista ya sea el doctor o el podólogo, dependiendo del problema. (18, 22, 23, 28, 40,42) No usar objetos calientes en los pies Esta prohibición esta mencionada en siete de los artículos de esta revisión. (19,21-23,40,42,48) En todos ellos se desaconseja el uso de objetos calientes véase braseros, estufas, bolsas de agua caliente, mantas térmicas, radiadores, etc. Ya que al tratarse de pacientes que muy frecuentemente tienen la sensibilidad reducida o perdida, es muy común que desarrollen quemaduras y que esas quemaduras evoluciones a úlceras de gran complicación. (19,21-23, 40, 42,48) Estricto control metabólico y de los factores de riesgo vascular El control metabólico aparece en siete de los artículos. (18, 19, 21, 22, 39, 45,51) Los niveles altos de glucosa en sangre continuados y por tanto una cifra alta de hemoglobina glicosilada favorecen la aparición de las complicaciones diabéticas como las úlceras neuropáticas. El índice glucémico acompañado de la obesidad, la hipertensión arterial y la dislipemia agravan el riesgo de padecer pie diabético. De este modo y según Hassan N. (45) podemos prevenir el pie diabético con unos niveles saludables de glucosa. Según Serrano et al (18) es imprescindible un control adecuado de los niveles de glucosa sanguínea y de los otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipemia, y tabaquismo). Escobar E.M. et al (19) sostiene también que mediante la prevención de los factores de riesgo cardiovascular se previene indirectamente el pie diabético. Para Tizón E. et al, Rodríguez P. y Oliviera P.S et al (21, 22,51) se debe luchar contra los factores de riesgo cardiovasculares, pero también contra la obesidad, el sedentarismo y las drogas legales (alcohol y tabaco). 37 En su artículo Marques C.A. (39) menciona que es preferible evitar cruzar las piernas ya que esta postura compromete la circulación de los miembros inferiores produciendo un mayor compromiso circulatorio. También recomienda la eliminación del hábito tabáquico por reducir también el flujo sanguíneo. Ejercicio físico Se menciona el ejercicio en cuatro de los artículos (21, 22, 39,51) Para Tizón E. et al y Rodríguez P. et al (21,22) se debe caminar 30 minutos al menos diarios e ir aumentando gradualmente la distancia recorrida. supuesto con el calzado indicado. Los ejercicios que recomienda Tizón E. Por (21) son la natación y la bicicleta, además de las caminatas. El ejercicio es bueno para las personas dependientes y para combatir los problemas relativos a la diabetes mellitus, lo que repercute en nuestro objetivo, la prevención del pie diabético. (39,51) CONCLUSIONES Está comprobado que la diabetes mellitus y concretamente su complicación llamada pie diabético son una situación grave que por sus repercusiones pone en jaque a los sistemas de salud. En mi opinión la prevención es nuestra arma principal, a pesar de lo dificultoso de su implantación. Puesto que, tras mi investigación y mi breve experiencia durante las prácticas de este grado, que ya casi finalizo, un alto porcentaje de las personas con riesgo que recurren a los cuidados de enfermería ya presentan en mayor o menor grado ulceración. Las principales actuaciones de enfermería en la prevención del pie diabético, que entiendo son imprescindibles las detallo a continuación. Podemos detectar a los pacientes que son susceptibles de padecer úlceras neuropáticas mediante el uso de métodos sencillos de llevar a cabo y de bajo coste. 38 Estos métodos en orden de importancia para mi entender son: el monofilamento 5.07, el diapasón de rydel-seifferf, la palpación de los pulsos tibial y pedio, el índice tobillo/brazo y el reflejo Aquileo. Tras la detección y con actuaciones de poca dificultad podemos paliar en gran medida las repercusiones de este problema, que son las úlceras de pie diabético. Dentro de las medidas de autocuidado que un paciente diabético debería llevar a cabo, esta que procedo a mencionar es de las más importantes. Se trata del examen de los pies. Debe realizarse diariamente, ayudado de un espejo y es clave no olvidar ninguna parte de la superficie del pie (planta, dorso, dedos, espacio interdigital y talón). Si se encontrará alguna irregularidad es exhortativo acudir a un profesional sanitario. Está totalmente desaconsejado el caminar descalzo y el uso de objetos calientes como radiadores, mantas eléctricas, etc. cerca de los pies. Pues ambas conductas pueden resultar nocivas a un paciente con la sensibilidad reducida. Los zapatos deben ser confortables, de la talla adecuada, sin costuras, etc. Antes de calzarlos siempre se deben revisar bien para que no haya ningún cuerpo extraño dentro de ellos. Las medias y calcetines contribuyen a reducir el riesgo de ulceración siempre que cumplan los requisitos de no comprometer la circulación y no lesionar la piel. Cuando se habla de la higiene de pies tocamos un tema trascendental. El lavado de pies será diario, con agua tibia y jabón suave. Al secar los pies se hará sin ejercer fricción e incidiendo en los espacios interdigitales. Es recomendable hidratar la piel pero al contrario del secado esta vez no aplicar producto entre los dedos. El aseo de las uñas se hará con forma recta y dejándolas al ras del dedo, preferiblemente usando lima. Finalmente un control adecuado de los niveles de glucosa sanguínea y de los otros factores de riesgo cardiovascular es necesario. 39 En este trabajo he querido hacer hincapié en uno de los niveles de actuación enfermera, la prevención, que a mi entender es la gran olvidada ya que es difícil ver sus resultados. Se trata de evitar una de las complicaciones más temidas de la diabetes mellitus, el pie diabético. El cual tiene como desenlace final, dejado a su curso, la amputación de un miembro, con la carga psicológica y social que lleva consigo. Por tanto creo que si con estas sencillas directrices se logrará mentalizar a los pacientes que están riesgo de padecer una úlcera habríamos dado un gran paso. BIBLIOGRAFÍA 1. Lemone P, Burke K. Enfermería medicoquirúrgica. Pensamiento crítico en la asistencia del paciente. 2009; 1:563-590. 2. Aznar S, Lomas A, Quílez RP, Huguet I et al. Diabetes mellitus. Medicine.2012; 11(17):995-1002. 3. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes. DIABETES CARE. 2004; 27(5):1047-1053. 4. Ruiz M, Escolar A, Mayoral E, Corral F, Fernández I. La diabetes mellitus en España: Mortalidad, prevalencia, incidencia, costes económicos y desigualdades. Gac Sanit. 2006; 20(Supl 1):15-24. 5. Goday A, Delgado E, Díaz Cadorniga F, de Pablos P, Vazquez JA, Soto E. Epidemiología de la diabetes tipo 2 en España. Endocrinol Nutr. 2002; 49(4):113-126. 6. Valdés S, Rojo-Martínez G, Soriguer F. Evolución de la prevalencia de la diabetes tipo 2 en población adulta española.Med Clin (Barc). 2007; 129(9):352-355. 40 7. Organización OMS. Qué es la diabetes. http://www.who.int/diabetes/action_online/basics/es/index1.html. Updated 2014. Accessed 04/10, 2015. 8. Cordero M, Del Burgo AI. Manejo de hiperglucemia y hipoglucemia. ECCPN. 2014; 1(156):1-11. 9. Madrid J. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. AV DIABETOL. 1999; 16(1):86-88. 10. Pines PJ, Lomas A. Neuropatías diabéticas. Medicine. 2012; 11(17):1021-1031. 11. Lopez-Alburquerque T, Pascual J. Neuropatías diabéticas. Factores de riesgo. Valoraciones pronosticas. Planificación de seguimiento. Medidas terapéuticas. Medicine. 2008; 10(17):1130-1137. 12. Tazi O, Debure C. Pie diabético. Dermatología. 2011; 98(866):1-10. 13. Lopez LM, Lomas A, Quílez RP, Huguet I. El pie diabético. Medicine. 2012; 11(17):1032-1039. 14. Grinspun D. Valoración y manejo de las úlceras de pie diabético. Segunda edición ed. Ontario: Investén; 2013. 15. Conferencia nacional de consenso sobre úlceras de la extremidad inferior. 2009. 16. Schofield C, Libby G, Brennan G. Mortality and hospitalization in patients after amputation. Diabetes care. 2006; 29(10):2252-2256. 17. Gonzalez H, Mosquera A, Quintana ML, Quintana MP. Clasificaciones de lesiones en pie diabético. Un problema no resuelto. GEROKOMOS. 2012; 23(2):75-87. 41 18. Serrano JL, Pérez FJ, Benlamin B, Lorenzo R, Latre A, Boubes I. Prevención primaria en el pie diabético. Paraninfo digital. 2013; 7(19):1-7. 19. Escobar EM, Salido MC. Recomendaciones para la prevención del pie diabético. Enfermería docente. 2007; 87:20-25. 20. Pinilla AE, Sánchez A, L., Mejía A, del PB. Actividades de prevención del pie diabético en pacientes de consulta externa de primer nivel. Rev Salud Pública (Bogotá). 2011; 13(2):262-273. http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012400642011000200008. 21. Tizón E, Dovale MN, Fernández MY, Fernández C, López M, Mouteira M, et al. Atención de enfermería en la prevención y cuidados del pie diabético. Aten Primaria. 2004; 34(5):263-271. 22. Rodríguez P, Estany A, Moreno MT, Blázquez MD, Rodríguez FJ. Autocuidados diarios en la prevención del pie diabético. Gerokomos. 2014(25(1)):52-52. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134928X2014000100012&lng=es&nrm=iso&tlng=es. 23. Ribes Melià A. Calzadoterapia en el paciente diabético. Enferm Integral. 2014(104):15-18. http://www.enfervalencia.org/ei/104/ENF-INTEG-104.pdf. 24. Alcocer Abarca CA, Escobar Padilla B. Cuidados preventivos de los pies: Pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Rev. Med IMSS. 2001; 39(4):311-317. http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-306591. 42 25. Padilla JM. Documento resumen sobre los cuidados de pie en personas con diabetes y de la exploración del pie diabético. In: Distrito de a.p.s. condado-campiña servicio andaluz de salud. Consejería de salud. ; 2006. 26. Puentes Sánchez J, Pardo González CM, Pardo González MB, Navarro Casado, Félix J y otros. Evaluación clínica abierta multicéntrica no aleatorizada y prospectiva de la efectividad de una emulsión a base de ácidos grasos hiperoxigenados, aloe barbadensis y mimosa tenuiflora (mepentol® leche) en diferentes tipos de pacientes con riesgo de ulceración. Gerokomos. 2012(23(3)):123-127. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134928X2012000300006&lng=es&nrm=iso&tlng=es. 27. Orihuela R, Heras A, Pozo M. Monofilamento 5.07.ROL Enf. 2005; 28(12):43-47. 28. Rico Liberato M, Termes Boladeras MdC. Programa comunitario de educación sanitaria para la prevención del pie diabético en pacientes diabéticos tipo II. Rev Paraninfo Digital. 2014(Año VIII (20)). http://0-www.indexf.com.avalos.ujaen.es/para/n20/pdf/292.pdf. 29. Carrasco Herrero JM, Dumont Lupiañez E, Gálvez Ramírez F, Gutierrez García M, Montesinos Sánchez P, García González MA. Un antes y un después: Del riesgo o deterioro de la integridad cutánea a la integridad tisular. Gerokomos. 2008 sep. (19(3)):57-62. http://www.drugfarma.com/spa/gerokomos/index.asp. 30. Pereira RM, Silva MD, et al. A importância da educação do paciente diabético no cuidado com os pés. Rev Estima. 2007 oct-dic (5(4)):17-19. http://www.sobest.org.br. 43 31. Martin VT, Rodrigues CDS, Cesarino CB. Conhecimento do paciente com diabetes mellitus sobre o cuidado com os pés. Rev enferm UERJ. 2011; 19(4):621-625. http://www.facenf.uerj.br/v19n4/v19n4a20.pdf. 32. Pereira Athayde AG, Várzeas Ferreira AC. Referência. 2004 mar (11):43-48. 33. Pérez Rodríguez, Mª del Carmen, Godoy Sd, Mazzo A, Nogueira PC, Trevizan MA, Mendes IAC. Cuidado en los pies diabéticos antes y después de intervención educativa. Enferm Global -Esp-. 2013(12(29)):43-52. http://revistas.um.es/eglobal/article/view/154791/143821 http://revistas.um.es/eglobal/article/view/154791/143851 http://revistas.um.es/eglobal/article/view/154791/143831. 34. Amaral AS, Tavares DMdS. Cuidados com os pés: Conhecimento entre pessoas com diabetes mellitus. Rev. eletrónica enferm. 2009; 11(4). http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n4/pdf/v11n4a05.pdf. 35. Calsolari MR, Castro RFd, Maia RM, et al. Análise retrospectiva dos pés de pacientes diabéticos do ambulatorio de diabetes da santa casa de belo horizonte, MG. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2002; 46(2):173-176. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000427302002000200010&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. 36. Batista F, Pinzur M, Monteiro A, Taira R. Educação em pé diabético. Einstein (Säo Paulo). 2009; 7(1):24-27. http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/1057einsteinv7n1p24_7.pdf. 44 37. Almeida Couto T, Sobral SS, Ribeiro dS, Manuela MS. Educação em saúde, prevenção e cuidado ao pé diabético: um relato de experiência. Rev baiana saúde pública. 2014; 38(3). http://files.bvs.br/upload/S/0100-0233/2014/v38n3/a4630.pdf. 38. Coelho M, Silva, Guerreiro DM, De Souza MI. Grupo educação apoio: Visualizando o autocuidado com os pés de pessoas com diabetes mellitus. Ciência, Cuidado e Saúde. 2006 ene-abr (5(1)):11-15. http://www.den.uem.br/. 39. Marques CA, De Sousa D, Da Costa DS, Lucas MI. Pé diabético e avaliação do risco de ulceração. Referência. 2014(4(1)):153-161. http://0-www.indexf.com.avalos.ujaen.es/referencia/2014pdf/41-153.pdf. 40. Rocha RM, Zanetti ML, Santos MAd. Comportamento e conhecimento: Fundamentos para prevenção do pé diabético. Acta paul enferm. 2009; 22 (1):17-23. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002009000100003. 41. Oliveira PS, Bezerra EP, Andrade LL, et al. Contributing factors to the emergence of complications from diabetes mellitus. Rev Enferm UFPE On Line. 2013(7(8)):52655273. http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/4514/pdf _3239 http://www.revista.ufpe.br/revistaenfermagem/index.php/revista/article/view/4514/pdf _3240. 42. Ferguson TS. Foot care and footwear practices in patients with diabetes: Simple interventions and adherence to guidelines may be limb saving. West Indian Med J. 2012; 61(7):657-658. http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-672980. 45 43. Policarpo NdS, Moura JRA, et al. Conhecimento, atitudes e práticas de medidas preventivas sobre pé diabético. Rev Gaúcha Enferm. 2014(35(3)):36-42. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S198314472014000300036&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S198314472014000300036&lng=pt&nrm=iso&tlng=en. 44. Lavery LA, LaFontaine J, Higgins KR, Lanctot DR, Constantinides G. Shear-reducing insoles to prevent foot ulceration in high-risk diabetic patients. Adv Skin Wound Care. 2012; 25(11):519-24. 45. Hassan N, Sasso-Mendes KD, Faria HTG, et al. Pacientes com diabetes mellitus: Cuidados e prevenção do pé diabético em atenção primária à saúde. R Enferm UERJ. 2010(18(4)):616-621. http://www.facenf.uerj.br/v18n4/v18n4a19.pdf. 46. Morais GFdC, Soares MJGO, Costa MML, Santos IBdC. Conhecimento e práticas dos diabéticos acerca das medidas preventivas para lesões de membros inferiores. Rev baiana saúde pública 2009; 33(3). http://files.bvs.br/upload/S/01000233/2009/v33n3/a005.pdf. 47. Pérez MdC, Mendes IAC, Hayashida M, de Godoy S, Mazzo A, Nogueira PC. Comunicação participativa: Perfil clínico de pacientes diabéticos antes e após intervenção educativa. R Enferm UERJ. 2013(31(esp.2)):723-728. www.facenf.uerj.br/v21esp2/v21e2a05.pdf. 48. Pinilla AE, Barrera MdP, Rubio C, Devia D. Actividades de prevención y factores de riesgo en diabetes mellitus y pie diabético; prevention activities and risk factors in diabetes mellitus and diabetic foot. Acta Med Colomb. 2014; 39(3):250-257. 46 http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S012024482014000300008. 49. Romero S, Romero GM, Pliego AI. Niveles de prevención en el pie diabético. Educare21 -Esp-. 2013(11(6)). http://www.enfermeria21.com/revistas/educare/articulo/621120/. 50. Santos ICRV, Silva A, Melo LCPd. Conhecimento, atitudes e práticas de medidas preventivas sobre pé diabético. Rev RENE. 2008; 9(4):40-48. http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/es/lil-519414. 51. Cosson ICdO, Ney-Oliveira F, Adan LF. Evaluation of the knowledge of preventive measures for the diabetic foot in patients of rio branco, acre. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2005; 49(4):548-556. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302005000400013. 47
