La disprotdnemia en de nefritis

Rev. de il1erl. E. C. !Vcwarra 1/1: 112, 19S 1J
CLÍ:'-i!CA ~IÉDICA (JNI\'EHSITARIA Y DEPARTAMENTO
DEL
CONSEJO
SUPERIOR
DE
INVESTIGACIONES
CTENTÍFICAS.-GRANADA
La disprotdnemia en
nefritis
de
F. Infante Miranda, R. Infante Miranda, R.
y E. Ortiz de Landázuri *
J.
Mora-Lara
RESUMEN
Se ha estudiado el proteinograma de veintinueve enfermos nefríticos, de
los que 7 se encontraban en la fase aguda, 17 en fase necrósica y 5 en fase
de esclerosis.
Como hechos más salientes se han comprobado: en la fase aguda, poca
alteración de las proteínas totales y, en ocasiones, una discreta elevación. La
albúmina está descendida, y se encuentra un ligero aumento de la fracción Ol
y en algunos casos, de la ~ en la globulina.
En la fase nefrósica, se ha encontrado una marcada disminución de las
proteínas totales, fundamentalmente a expensas de la albúmina; hay poca
variación en las globulinas Cl 1 y ~. disminución de las y y, como hecho fundamental un gran aumento de la fracción Cl.,. Esta misma fracción está aumentada en el gluco y lipoproteícas.
"
En las esclerosis renales las cifras de proteinemia son ligeramente bajas y
el reparto en las fracciones no suele ofrecer una gran alteración.
El proteinograma urinario, pr-esenta un gran contraste con el sérico en
las nefrosis. En él se encuentran, en relación con el suero, un gran aumento
del porcentaje de albúmina, elevación de la fracción Cl 1 y gran descenso de
las globulinas Cl., y ~Se discuten -las peculiaridades de algunos -enfermos y las diferencias
entre los proteinogramas del suero y de la orina.
Se considera la nefritis crónica como la
secuela de una nefritis aguda, que pudo
o no dar manifestaciones clínicas, y que
evoluciona la mayoría de las veces por
brotes de agudización y conduce en sus
fases postreras a la muerte generalmente
por uremia o insuficiencia cardíaca.
* Actualmente Departamento de Medicina
In terna de la Escuela de Medicina del Estudio
General de Navarra.
En esta historia natural de las nefritis
que nosotros consideramos, de acuerdo
con Addis 2 , la misma enfermedad· tanto
en su fase aguda como crónica, se plantean complejos problemas que giran, de
modo fundamental, alrededor del pronóstico. Así, en unos casos la evolución de
los nefríticos crónicos es lenta, en otros
rápida y algunos llegan a quedar prácticamente curados, aunque sigan existiendo
pequeños signos de actividad, tales como
Junio, 1959
LA DISPROTEINEMIA E'l LA EVOLUCIÓN DE LAS NEFRITIS
una ligera albuminuria, escasos edemas,
algún cilindro en el sedimento, o una discreta hipertensión arterial.
Los datos estadísticos de Murphy y
Peters 23 señalan en las nefritis agudas un
34,4 por 100 de casos completamente
curados; muertos en la fase aguda, 12,6
por 100; evolucionaron crónicamente un
36 por l 00 y el resto en el que no pudo
conocerse su curso. De la sintomatología
clínica, ni la proteinuria, ni la hematuria,
ni el grado de edema, fueron datos de
valor para el pronóstico. Sólo la hipertensión marcó de modo indudable la gravedad del proceso 26. 30.
Existirían, siguiendo este criterio según
Murphy y Schulz 24 tres fases evolutivas
en las nefritis: a) transitoria o período
latente; b) degenerativa o síndrome nefrósico, y c) fase ((terminaln. Dentro de
este sentido cronológico, los períodos
pueden entremezclarse dando origen a las
más variadas historias clínicas que· sin
romper el sentido doctrinal establecido
por Murphy, dan a las nefritis crónicas
una sintomatología muy polimorfa. Lo
importante es diferenciar en cada caso la
tendencia a la malignización de los cuadros nefríticos que caminan hacia la esclerosis renal (persistencia de hipertensión,
disminución del G. F. R., aumento de la
uremia, etc.) de aquellos que llevan un
curso degenerativo o nefrósico y con sintomatología edematosa y proteinúrica en
los que, sin causa aparente, se observan
ondas de mejoría o de empeoramiento.
Dentro de estas consideraciones clínicas,
aceptadas hoy universalmente, el mérito
de Jiménez Díaz y colab 4 ha sido precisar
y dar una nueva concepción a las nefropatías al otorgar una peculiar importancia! al papel metabólico del riñón en la
regulación de la homeostasis, y cuya perturbación originaría la evolución nefrósica
de la nefritis. Es decir: mientras la fase
terminal de la nefritis crónica estaría producida por lesión intrínseca irreductible,
la fase degenerativa sería más funcional
y de ahí lo ondulante de su evolución.
Por esta razón, es de tan gran interés su
113
trabajo 4 sobre proteínas plasmáticas y riñón, donde señala la ccdisproteinemia nefropáticaJ> que aparece sobre todo en nefrosis infantiles y nefritis con cuadro nefrósico. Consiste esta alteración en hipoproteinemia, disminución de la albúmina
y del cociente A/G y aumento de las globulinas alfa y beta, como ya hizo notar
Wuhrman 35 •
Entre nosotros, Díaz Rubio y Segovia
García 12 estudiaron también el proteinograma en las nefropatías, encontrando
como hechos más salientes que las globulinas IX, están aumentadas en las nefrosis.
mientras que son normales en la nefritis
aguda e hipertensión nefrógena. Las globulinas IX,; ~ y 'Y las encuentran poco modificadas en las nefrosis, observando un
aumento de estas últimas cuando mejoraba y desaparecieron los edemas.
El punto de vista de Jiménez Díaz y
colaboradores 4 puede concretarse diciendo que la disproteinemia del nefrítico no
es consecuencia de la proteinuria, ni ésta
es la causa de los edemas. Existiría una
unidad patogénica (la posible función reguladora del riñón en el metabolismo
proteico) que, al alterarse en la fase nefrósica de las nefritis, ocasionaría su peculiar sintomatología clínica y electroforética. A pesar de que en la etiología del
síndrome nefrósico intervengan factores
tan distintos como los que recientemente
ha señalado Derow 11 : unas veces tóxicos
(metales pesados, tridiona, etc.); otras, enfermedades diversas como sífilis, malaria,
amiloidosis, lupus eritematoso, trombosis
de la vena renal, pericarditis constrictiva,
o, en fin, otras causas más discutibles
como la pielonefritis y finalmente las nefrosis de etiología desconocida o lipoidea 33 •
MATERIAL Y MÉTODOS
Se han estudiado 23 enfermos renales
en distintos períodos de evolución. Las
extracciones de sangre se realizaron en
ayunas, dejándola a coagular espontáneamente.
IH
F. lNFANTE-R. lNFANTE-R. J. MORA LARA-E:. O. LANDÁZURI
La electroforesis sobre papel se realizó
en aparato Elphor y las bandas se colorearon con azul de bromofenol, según el
método de Durrum 13 •
Las proteínas totales se determinaron
por el método del biuret de Weichselbaum.
Para la electroforesis de orina, se concentró ésta previamente hasta obtener un
nivel proteico adecuado.
Las lecturas de las bandas coloreadas
se hicieron en fotómetro Elphor delimitando las fracciones por asimilación a las
curvas de Gauss; posteriormente fueron
planimetradas deduciendo los porcentajes
de su superficie.
RESULTADOS
Hemos clasificado los enfermos en tres
grupos: l.º Nefritis agudas. 2.º Nefritis de
evolución nefrósica; y 3.º Nefritis de evolución a la esclerosis. En los cuadros I,
lI y III se mencionan respectivamente los
casos recogidos de nefritis en fase aguda
(6 enf.), nefrósica (15 enf.) y esclerósica
(5 enf.). Asimismo hemos seguido la evolución del proteinograma en sangre y orina en algunos casos de nefritis crónica,
cuyos comentarios son los siguientes:
Caso 1.0 -Nefritis en fase nefrósica S. S. T.,
varón 47 años, ingresa en nuestro servicio el
día 5-1-57.
Dos años antes brote reumático que duró
tres meses. Al año de ello (1956) molestias
faríngeas seguidas de edemas palpebrales y
maleolares. Oliguría. Se mantienen así 4 meses en que le ponen d~eta hipoproteica y sin
sal con lo que no mejora. Aumentan los edemas hasta convertirse en anasarca. Anorexia,
astenia, disnea y derrame pleura izquierda. Se
le instaura un tratamiento en su domicilio (doctor Sánchez Agesta) con dieta hiperproteica y
sin sal, ACTH (100 mgs. x 10 día), Peniólina,
Estreptomicina, Hierro y extracto hepático. Aumenta la diuresis, mejora el apetito. Pierde
los edemas y desaparece el derrame pleural.
Sin embargo vuelve a tener una nueva onda
de edemas por lo que ingresa en nuestro, Servicio Universitario. El ,día 5-II-57, presenta:
Anasarca, palidez, ascitis, circulación colateral
en flancos y telangiectasias muy numerosas. Es-
Vol. Ill
tertores en bases. T. A. 14-10. Diuresis de 400
a 500 c. c. que se eleva a 700 con ccKatonium».
A pesar de ello sigue aumentando de peso para
volver a una fase de oliguria de 200 a 300 c.
c./ día. Urea en sangre oscila entre 0,60 y 0,80
gramos por 1.000. Albuminuria de 8 grs. por
1.000. Cilindros granulosos. Hiponatruria de
2.25 mEq./24 h. Na/K = 0,1. Curiosamente y
de modo espontáneo, tras una fiebre de 3 días
(26 a 29-11-57), se inicia una onda de mejoría,
desciende el peso, aumenta la diuresis y casi
desaparece la albuminuria (sólo indicios a mediados de marzo). Luego vuelve a recrudecerse
el cuadro de edemas y albuminuria a primeros
de abril. En d gráfico se recoge de modo esquemático la evolución de la diuresis, de la
urea sanguínea y los electrolitos urinarios. Los
datos del proteinograma en la Tabla corresponden a los días 14 del II del 57 (9 días de
evolución); 27-II-57 (22 días de evolución);
16-III-57 (39 días); 4-IV-57 (58 días); 12-VII-57
(157 días). Se puede observar coincidiendo con
la onda de mejoría tras el acceso febril del
26 al 2 del II (días 21 al 24 de observación)
una elevación de las proteínas totales, albúmina y gammas globulinas.
Llama la atención la estrecha correlación entre las cifras de protdnas totales, la diuresis
y el cociente de las eliminaciones Na/K en
orina, así como el descenso de la albuminuria
cuando se normaliza el cuadro general. Se modifica la electroforesis en el sentido de un aumento de proteínas y de gammas globulinas.
La nueva onda de mejoría al dar prednisona
(del día 29-V al 12-VII, es decir, los días 142
y 154 de observación), coincidió con un nuevo
descenso de los edemas y la albuminuria. finalmente es dado de alta en julio de 1957, volviendo periódicamente y encontrándose mejor.
El día 24 de enero de 1958, en excelente aspecto, se hace nueva electroforesis (día 354
de observación), .encontrándose así la menor
manifestación hepática (han desaparecido totalmente los edemas, y la proteinuria y el sedimento es normal) la T. A. y los recuentos de
glóbulos y hemoglobina son igualmente normales. Sólo queda como manifestación patológica,
una cifra de uremia de 1 gr. por 1.000. En resumen se puede hablar del llamado síndrome
nefrósico recurrente policíclico 31 que actualmente está en una fase de aparente regresión,
aunque según se acepta, para estos a. a. aún
persistiría una lesión glomerular que justificaría la elevación de la urea como síntoma de
actividad de su nefropatía en el momento que
termina esta observación, siendo su proteinograma salvo la hipoproteinemia prácticamente
normal.
Caso 2. 0 -F. S. V. 3 años, varón. Observac10n a partir del día 12-IX-56.
Nos refieren sus padres que desde los 30
}un/o, JIJSIJ
LA DlSPROTEINEMIA EN LA EVOLUCIÓN DE LAS NEFRITIS
meses viene padeciendo amigdalitis de repetición. Hace 4 meses, al mejorar de una amigdalitis, edemas palpebrales por los que estuvo
45 días sin otra sintomatología. Volvió a tener
otra amigdalitis y a aumentar los edemas. Fue
diagnosticado de nefritis y le trataron con tiroides y extracto hepático. A los 15 días fue
visto nor un pediatra que Je puso cortisona,
por lo que aumentaron los edemas y la albuminuria. Luego fue tratado con ACTH y en
el momento en que es visto sigue con la misma sintomatología. A Ja exploración presentaba una anasarca con T. A. 13-6. Tenía una
albuminuria de 4 grms. por mil, un sedimento
con cilindros hialinos granulosos, hemorrágicos
y cereos. Anemia de 2.900.000, V. S. 135-138.
Uremia, 0,30 grms. por 1.000. Se instaura un
tratamiento con dieta proteica y sin sal, calcio
y vit. C. Antíhistaminicos, rutina, reposo y
calor local. Evolucionó con períodos de mejoría (disminución de los edemas, desaparición
de la albuminuria) o empeoramiento.
La cifra de proteínas son independientes de
ambos factores (edema y albuminuria) y se
observa que prácticamente no varía. Igual falta
de relación tiene la albúmina plasmática. Así
se aorecia que el 8-UI-57 la cifra es de 0,77
grarrÍos por 100 y el 7-IV-57 de 0,20 grs. por
100, mientras que en ambas ocasiones la albuminuria era de 8 grs. por 1.000. El hecho más
marcado es el gran aumento de las globulinas
alfa-2 con gammas disminuídas y beta ligeramente superiores a lo normal.
Como ya hemos señalado y sucede en otros
enfermos, contrasta extraordinariamente el patrón electroforético de las proteínas urinarias
con las plasmáticas. El hecho más saliente es
la discordancia de la albúmina y globulina
alfa-I que en la orina es tres veces mayor que
en el plasma. Inversamente, las globulinas alfa2 y beta son casi 5 y 2 veces respectivamente
más pequeñas en la orina que en el suero, no
habiendo variaciones en las cifras de gamma
globulinas.
¿A qué se debe esta discordancia tan manifi.esta en los patrones del plasma y Ja orina?
En la discusión volveremos a insistir sobre
ello.
Caso 3.'' S. F. J. varón, 50 años. Ingresa
el 31-1-56.
Hace 15 años tuvo unos días cefaleas frontales, dolor en cintura, astenia y fiebre, por
lo que fue hospitalizado durante una semana,
quedando bien. Desde 1953, sensación de flojedad y adormecimiento en miembro superior
derecho, breve y episódica durante unos meses,
desapareciendo y quedando bi,en. 15 días antes
de ser ingresado (16-I-56) tuvo sensación de
fiebre y al día siguiente se encontró hinchado,
con astenia intensa, disnea, tos, cefalea frontal
y orinas rojas. Esta sintomatología se acentuó
11:;
y la orina se hizo de color vino tinto, con
polaquiuria, dolor lumbar y a Ja micción, diarrea líquida y ligera opresión precordial. A su
ingreso presenta edemas en párpados, extremidades, pene y escroto. Cianosis de cara y manos. Aumento del área cardíaca hacia la izquierda. Ligera disminución del 2. 0 aórtico.
T. A. 16-V- l O. Pulso 60 min. Disminución de
función en bases pulmonares. Viene abombado
con matidez en flanco y timpanismo central
que cambia con la posición. Hígado se percute 4 dedos. E. C. G. desviación a la izquierda eje eléctrico. Bajo voltaje. Bradicardia sinusal, 39 por minuto. Uremia 0,66 grs. por
1.000. Colesterina 178 mgs. por 100. Orina;
D: 1010. Albúmina 3,61 grs. por 1.000. Sedimento: hematíes, piocitos y células de pelvis
renal. Se instaura tratamiento con dieta de frutas, glucosmón, ouabaina, penicilina y reposo
con lo que aumenta la diuresis, disminuyen
los edemas y desaparece la ascitis. El 28-2-56
han desaparecido por completo los edemas, la
auscultación cardíaca es normal y sigue bien
hasta que es dado de alta en abril de 1956.
En este enfermo podemos considerar tres fases: l.ª desde su ingreso el 31-1-56 hasta el
7-2-56 en que desaparece la ascitis y mejoran
mucho los edemas. 2. ª desde esta fecha hasta
el 28-2-56 en que s,e libera por completo de
los edemas. 3.ª de mejoría hasta ser dado de
alta en abril de 1956. En la !.ª fase hay una
hipoproteinemia con aumento ,de las beta y
gamma-globulinas y disminución de Ja albúmina; en el 2. 0 período aumentan las proteínas
totales, disminuyen las alfa y beta y no varían
las gammas y en el tercer período siguen disminuyendo las fracciones alfa y beta y aumentan
las gammas cuando el enfermo ,estaba muy
mejorado.
Caso 4. 0 --Nefritis en fase de esclerosis.A. P. D., hembra, 26 años. Ingresa por !.ª vez
en nuestra clínica Médica Universitaria el día
16-3-54. En octubre de 1952, al mes de estar
embarazada, hinchazón de tobillos, albuminuria
y piuria. La trataron con penicilina sin mejorar. Tuvo un aborto de 3 meses y medio con
el que no mejoró. Aumentó Ja hinchazón de
la cara que se generalizó a todo el cuerpo. Desde entonces sigue con igual sintomatología y
en ocasiones intervalos de mejoría. A su ingreso presenta ( 16-3-54) palidez de piel. Amígdalas hipertróficas. Edemas de párpados y extremidades inferiores. Ligera ascitis. Rumpel
Leede. Silueta cardíaca normal. T. A. 17-11, 5.
Esta enferma fue vista muy frecuentemente
en nuestro servicio y su evolución se puede
resumir en 5 períodos, durante los cuales fueron haciéndos~ más rebeldes los edemas y Ja
albuminuria. La T. A. fue aumentando respondiendo poco al tratamiento, hasta quedar estabilizada en la 5.ª época alrededor de 22-14.
]]6
F.
LNFANTE-H.
l'!FANTE-H. J.
El fondo de ojo fue empeorando al mismo tiempo hasta ofrecer un aspecto edematoso peripapilar con marcado angioespasmo y una T. A.
retiniana muy aumentada (100 G. b.).
En este período de esclerosis r-enal establecida, es cuando se realizaron los exámenes electroforéticos. Como se observa en el cuadro,
las cifras de proteinemia son algo bajas y tienen
escasa variación, salvo en una ocasión en que
aumentan. En contraste con las oscilaciones de
las proteínas totales, los porcentajes de las fracciones permanecen extraordinariamente constantes, lo que parece indicar que las variaciones
de la proteinemia se deben a la mayor o menor
retención hídrica. Por otra parte, las modificaciones del espectro son muy discretas y poco
expresivas.
DISCUSIÓN
La haremos primero sobre los resultados obtenidos en el proteinograma sérico analizando sucesivamente lo observado en las nefritis, en su fase aguda y
asimismo en las nefrosis y después sobre
el proteinograma urinario.
Proteinograma sérico
Nefritis agudas. - Nuestra experiencia
como la de otros autores demuestra que
en esta fase, la proteinemia total suele ser
normal o incluso algo por encima de los
valores normales. El proteinograma exhibe un aumento variable de las fracciones
alfa y, de manera menos constante, de
las beta. El descenso absoluto y relativo
de la albúmina es poco marcado. La gamma globulina no sufre aumento apreciable, salvo en aquellos tipos de nefritis en
cuya etiología predomina un factor inmunitario.
Hay en el espectro proteico de esta fase
de las nefritis cierta semejanza con el de
otras enfermedades inflamatorias agudas.
La alteración en la proteinemia expresada
por aumento de alfa-globulinas y aumento de la velocidad de sedimentación, puede invocarse que es una alteración común
a otros estados inflamatorios en los que se
movilizan o producen las llamadas proteínas de fase aguda que son precisamente
alfa-globulinas. Hay que tener en cuenta
~WHA
LAHA-E. O. LANDÁZUHI
Vol. 11!
la falta de aceptación del metabolismo lípido que con tanta frecuencia se involucra
con la disproteinemia en los casos en que
falla la función metabólica del riñón.
En resumen, en la nefritis aguda está
afectada de manera predominante la función excretora sin que creamos que la disproteinemia y proteinuria sean consecuencia de una afectación de su función metabólica.
Nefritis en fase de esclerosis.-El cuadro proteíco de la esclerosis es más bien
inexpresivo. La proteinemia suele estar
normal o ligeramente baja y el proteinograma no demuestra alteraciones marcadas en ninguna de sus fracciones. La
proteinuria falta o es muy escasa con predominio casi total de la fracción albumínica. Esta fase de evolución de las nefritis representaría la expresión máxima
de la insuficiencia excretora renal sin afectación metabólica general. No deja de
plantear este aspecto problemas muy discutibles. Que el fallo de la función ex cretora existe, lo demuestra sobradamente
la retención de urea y otros productos
catabólicos. En cambio, la alteración en
el espectro proteíco así como en el lípido
es mínima.
Nefritis en fase nefrósica.-La disproteinemia en la nefrosis es la más intensa
que se observa en las nefropatías. Existe
una hipoproteinemia casi constante con
descenso de la albúmina y aumento de
beta y, sobre todo, del alfa-2 globulinas,
que llegan a alcanzar valores extraordinariamente elevados.
Las alfa-1 globulinas, suelen ser normal
o bajas, lo propio que la gamma. En la
orina existe una marcada eliminación de
albúmina y alfa-1, en cambio es bajísima
la eliminación de alfa-2, en contraste con
la elevación en sangre.
Sin entrar en la génesis de esta disproteinemia y las diferentes hipótesis lanzadas para explicarla, nos inclinamos a
creer que la hipoalbuminemia no es consecuencia de la proteinuria, como tampo-
Junio, 1959
LA DISPROTEINEMIA EN LA EVOLUCIÓN DE LAS NEFRITIS
111
co ésta se debe a la eliminación o falta to paradójico de enfermos nefrósicos trade reabsorción de proteínas atípicas. La tados con esta terapéutica. Por lo tanto
primera explicación carece de toda lógica no parece este aumento de ACTH y cortisi consideramos con Arjona y cols. 1 que coides el responsable de la mejoría de
la síntesis de albúmina sobrepasa en mu- la disproteinemia, aumento de diuresis,
cho a la cantidad que se pierde por la disminución de edemas, etc., ya que fueorina; tampoco existen proteínas atípicas ron sólo tres días de fiebre y la mejoría
en el suero ni orina nefrósicos como se de su síndrome nefrósico continuó duha demostrado por técnicas inmunológicas rante más de 50 días.
y estudiando su contenido en aminoácidos.
Al valor diagnóstico del proteinograma
Se sabe que una cierta cantidad de pro- en las nefropatías, se une su interés proteínas plasmáticas atraviesan la membra- nóstico en la evolución de las mismas
na glomerular para reabsorberse poste- De manera esquemática y partiendo de
riormente en el túbulo. No hay razones la disproteinemia de la nefritis aguda con
suficientemente objetivas para admitir un aumento de alfa y beta principalmente y
aumento de la permeabilidad glomerular ligera disminución de albúmina, podemos
para las proteínas con lo que hay que considerar tres posibilidades:
admitir, o bien una eliminación de proa) Normalización de la proteinemia
teínas por el túbulo o una menor reabsorción. Lo que parece evidente es que total y del proteinograma; b) persistencia
hay una relación entre las disproteinemias de cierto aumento de alfa y a veces de
y albuminurias, y la retención de electro- gamma sin alteraciones de las proteínas
litos y agua. Aunque no siempre, la ma- totales; c) disminución de la proteinemia
yor proteinuria se acompaña de mayor con descenso progresivo de la albúmina
disproteinemia, en términos generales, un y aumento moderado o intenso de alfa-2
descenso de las proteínas totales y la y beta globulina.
albúmina, se acompaña de una menor
En el primer caso puede establecerse
diuresis, con retención de sodio. Se sigue un criterio de curación, aunque no hay
pues la idea de Grande Covian 17 , de que que descartar la posibilidad de un nuevo
la función metabólica general y la pura- brote nefrítico al cabo de un tiempo vamente excretora van estrechamente uni- riable.
das y relacionadas entre sí en la célula
En el segundo la evolución se realiza
renal.
hacia el cuadro de esclerosis, especialmenEn el enfermo S. S. se observa bien te si se va instaurando una hipertensión
esta relación. Curiosamente en este en- arterial o una isostenuria con disminución
fermo, la mejoría espontánea de su cua- del G. F. R.
dro nefrósico comenzó a raíz de unos
Finalmente el tercer camino es típico
accesos febriles y se acompañó de aumento de gamma globulina. Cabe pensar en de una evolución nefrótica y suele ir
el posible papel de la reacción febril co- acompañado de proteinuria y edemas.
mo estímulo que desencadenaría por una
Quedan como se comprende, un sin fin
parte la sobreproducción de gamma glo- de estados intermedios en los que el probulina y por otra la mejoría clínica. La teinograma como cualquier otro dato de
fiebre, como stress, induce un aumento laboratorio, es incapaz de orientar el diagde secrección de ACTH que, como sabe- nóstico en un sentido definido. Entonces
mos, produce una mejoría objetiva del es cuando hay que sopesar más cuidadocuadro nefrósico. Por lo que respecta a samente la diuresis, la densidad, el sedilas proteínas, los glucocorticoides, hacen mento urinario, la urea en sangre, etc., y
descender la gamma globulina, aunque otros datos complementarios junto a una
algunos autores 1 han señalado un aumen- observación clínica rigurosa.
j 18
!<'.
INFANTE·R. INFANn'.-H. J. MORA LAHA-E. O. LANDÁZURI
Proteinograma urinario
Uno de los problemas más debatidos
en las enfermedades es el de la eliminación urinaria de proteínas y su relación
con el resto de la sintomatología.
La elevada cifra de proteínas perdida
por la orina de estos enfermos se consideraba la causa del empobrecimiento orgánico en estos principios, a lo que seguiría la aparición de las restantes alteraciones. Las ideas de Starling sobre el
papel primordial de las proteínas en el
mantenimiento de la presión oncótica
prestaban apoyo a la anterior hipótesis
como causa de los edemas. Este criterio
ha persistido hasta fecha reciente en que
empezaron a verse algunos de sus puntos
débiles. El primero, fue la demostración
de que el organismo es capaz de sintetizar unos 55 grs. de proteínas por día,
cifra de 2 a 7 veces superior a las pérdidas urinarias de los nefrósicos. Algunos
autores, supusieron, sin embargo, que en
el nefrósico existiría un trastorno metabólico en virtud del cual estaría disminuída la síntesis de proteínas, lo que
unido a la pérdida urinaria, ocasionaría
y mantendría la hipoproteinemia.
Los recientes estudios con isótopos han
demostrado la falta de base de estos supuestos. Así Kelley y colabs. 20 utilizando
metionina marcada con S35 , vieron que la
capacidad de síntesis proteica, no sólo no
es baja en los nefrósicos, sino en muchas ocasiones superior a la de los sujetos
normales. Por su parte, Spector 32 utilizando glucocola con N 15 , demuestra en
tres niños nefrósicos una velocidad de
síntesis de albúmina completamente normal, resultados que concuerdan con los
de Bauman y colabs 6 con albúmina marcada con !1 31 •
Por otro lado Jiménez Días y colab 19
señala la poca repercusión que las transfusiones de plasma tienen sobre la hipoproteinemia de los nefrósicos, que después de un transitorio aumento, vuelven
rápidamente a sus valores iniciales; y, en
fin, el hecho que también indican estos
Vol. j!J
autores de que las cifras de proteínas se
estabilizan en un determinado nivel a pesar de que los enfermos continúan con la
albuminaria. Si la hipoproteinemia fuera
consecuencia de ella, las cifras de proteínas plasmáticas seguirían bajando progresivamente, mientras continuara la pérdida. Por estas razones se piensa que la
disproteinemia está causada por un fallo
de alguna función metabólica del riñón
y sería independiente de la albuminuria
o, al menos, no habría con ella una relación de causa a efecto. Son interesantes
en este sentido las experiencias de Jiménez Díaz y colab 19 en animales nefrectomizados. Después de la operación aprecian una disminución en las cifras de proteínas que no puede ser achacada ni al
acto quirúrgico, puesto que no aparece
en animales con falsa operación sin extraer los riñones, ni a la retención de
productos ya que no lo observan en animales con ligaduras de los uréteres (con
igual retención de productos tóxicos que
los nefrectomizados) y, sobre todo, que
las alteraciones en las proteínas y lípidos
regresan con la inyección de extractos
renales.
Si bien parece que contamos con argumentos para afirmar que la albuminaría
no es la responsable directa de la disproteinemia de las nefropatías, sabemos
muy poco sobre la intimidad de su producción. Entre nosotros Espinar 14 recoge
la hipótesis de Gutman 18 de que la síntesis proteica normal representa la máxima capacidad del organismo. Para que
exista un equilibrio, la producción de
proteínas debe ser igual a la suma de las
utilizadas y eliminadas (P=U +'E). En
el comienzo de las nefrosis, esta igualdad
se rompería por aumento de eliminación;
partiendo del supuesto de que la producción no puede elevarse, el organismo se
deplecionaría en proteínas como lo refleja la hipoproteinemia. Por ello piensa Espinar que es éste el nódulo de la disproteinemia en la nefrosis y supone que
la utilización de las proteínas por los
tejidos depende de su contenido en san-
Junio, 1959
LA DISPROTEINEMIA EN LA E\'OLUCTÓN DE LAS NEFHITIS
gre, por lo que, al estar descendidas en
eí plasma se utilizaría menos, con lo que
volvería a recuperarse el equilibrio, sólo
que a un nivel más bajo.
El mecanismo íntimo de la albuminuria permanece igualmente en la mayor
oscuridad. Sabemos hoy por las técnicas
de microsortdaje 27 que permite recoger
orina de un solo glomérulo, que el líquido
de la cápsula de Bowman no es un ultrafiltrado, sino que contiene, en condiciones normales una pequeña cantidad de
proteínas que se valúan en 20 a 30 mgrs.
por ciento. Si consideramos que el filtrado glomerular es de unos 180 litros
diarios ello representa una cantidad de
proteínas escapadas a través del glomérulo de 35 a 50 grs. por día. Aunque comúnmente se considera a la orina normal
exenta de proteínas con técnicas sensibles se ha visto que contiene de 3 a 60
miligramos por día 75.
¿Cómo explicar pues esta diferencia
entre las proteínas que salen del glomérulo normal y las que se eliminan por la
orina? La única posibilidad que cabe es
que corran la misma suerte que otras
moléculas más simples (como la glucosa,
por ejemplo) y sean reabsorbidas por el
túbulo. En efecto, los estudios de numerosos autores 5, 8 han demostrado la función del sistema cicloforasa mitocondrial
con las células tubulares en la reabsorción activa de las proteínas escapadas del
glomérulo. Estos trabajos que hoy no
ofrecen discusión alguna han sido expuestos en la obra de Rof 29 •
Es claro que la eliminación urinaria
de proteínas depende como cualquier
otra de dos factores: la filtración glomerular y la reabsorción por el túbulo. Para
la explicación de esta pérdida existen cinco posibilidades: a) que la salida glomerular es normal y está disminuída la
reabsorción tubular; b) que la filtración
glomerular está aumentada y la reabsorción en el túbulo es normal; c) que existiendo una disminución en la salida del
glomérulo hay una disminución mucho
mayor en la función reabsortiva; d) que
119
está aumentada la filtración glomerular
al tiempo que hay una disminución de
reabsorción tubular; e) que la eliminación
glomerular es tan grande que pese al incremento de reabsorción tubular, no pueden recuperarse todas las proteínas. Todos estos supuestos ocasionan un desequilibrio entre filtración y reabsorción con
detrimento de la última, dando lugar a
la proteinuria.
La permeabilidad glomerular está aumentada en el nefrósico, como han demostrado entre otros Govaert, Lambert 16,
Chinard, Lauson, Eden y Greif 10 y Martino Salvino 21 ; sin embargo, ésta no puede ser la única explicación de la proteinuria, como pretenden Chinard y colbs 10.
Ya hemos citado que las imágenes intracelulares de los tubos nefrósicos, interpretadas durante largo tiempo como degeneración vacuolar, están en realidad
producidas por el incremento de reabsorción protéica a que están sometidas. Una
demostración más ha sido realizada por
Goodman y Baxter 15 al demostrar que
el azul de Evans inyectado, que es transportado por las proteínas, aparece en
los túbulos de ratas con nefropatía por
suero nefrotóxico, en mucha mayor proporción que en las normales, A nuestro
modo de ver, la única explicación que
puede compaginar los argumentos aportados por los diversos autores, es la última de las hipótesis que apuntábamos.
El segundo problema es el de la diferencia cualitativa del patrón de las proteínas urinarias con respecto al de la
sangre. En los sujetos normales el porcentaje de albúmina eliminada es mucho
menor que el de la sangre y, por el contrario, en las nefropatías y sobre todo,
en las nefrosis, se produce un enorme desequilibrio en sentido contrario. Así, mientras en la normalidad el cociente A/G del
plasma es de 0,60-0,70. Inversamente,
en la nefrosis con cociente A/G plasmático de 0,7; 0,5 y aún 0,15, en la orina es
de l 34 a 39 y algunos autores ha encontrado cifras de hasta 20 7•
¿A qué se debe este extraño comporta-
120
F. !NFANTE-R. INFANTE-R. J. MORA LARA-E. O. LANDÁZURl
miento de las proteínas de la orina en la
salud y en la enfermedad? Es claro que
la eliminación urinaria de proteínas depende, como cualquier otra, de dos factores: la filtración glomerular y la reabsorción por el túbulo. No se ha investigado,
que sepamos, la calidad de las fracciones
que salen por el glomérulo, por lo que
sólo podemos hacer hipótesis de los fenómenos que ocurren a lo largo del recorrido de las proteínas por la nefrona.
En la proteinuria fisiológica, Rigas y
Heller 28 encontraron que el 40 por ciento
correspondía a la albúmina y el 60 por
ciento a las globulinas, datos que concuerdan perfectamente con los de MacCarry, Sehon y Rose, que hallan un cociente A/G de 0,65 22 •
A primera vista resulta chocante que
Ja relación A/G del plasma sea el doble
que la de la orina normal. Ya hemos visto que la eliminación urinaria es la consecuencia de las funciones competitivas
entre filtrado glomerular y reabsorción
tubular. Se puede pensar que a través del
glomérulo filtra más albúmina que globulinas, pero lo propio ocurriría en el túbulo al reabsorber el filtrado. De los anteriores datos parece deducirse que el
poder reabsortivo tubular es más intenso, y funcionalmente, más perfecto, que
el glomerular, ya que se ahorran las moléculas más pequeñas, que son las más
útiles biológicamente.
Veamos ahora lo que ocurre en la orina de las nefropatías. El hecho que más
resalta es la elevada eliminación de albúmina, en relación con los normales,
y así del cociente A/G de 0,60-0,70 se
llega a cocientes de 5, 10 o hasta 20. ¿A
qué se debe esta elevada pérdida de albúmina, mucho más marcada teniendo en
cuenta las bajas cifras del plasma? No
Vol. 111
se puede pensar que el túbulo reabsorbe
muy poco en relación a la carga de proteínas que a él llega, puesto que ya hemos visto que la atrocitosis, es no solamente normal sino mucho mayor en las
nefrosis que en los individuos normales.
Lo que ocurre sin duda, es que el tubo
del nefrósico reabsorbe sobre todo cualitativamente mal. Es como si hubiera perdido su capacidad selectiva para tomar
las moléculas de albúmina (de más fácil paso, por otra parte) y reabsorbiera
casi exclusivamente globulinas. Faltan
argumentos histológicos e histoquímicos
que nos permitan identificar las proteínas de las células tubulares; probablemente son globulinas, pero para nosotros el trastorno fundamental en la proteinuria nefropática radica en la pérdida
de su selectividad para reabsorber, como
un ejemplo más de la alteración de la
función reguladora del metabolismo que
tiene el riñón.
Nosotros no hemos observado porcentajes de albúmina tan elevados en la orina de los nefrósicos, pero sí hemos visto
la discordancia entre la relación A/G en
sangre y orina.
Los cocientes A/G en orina, oscilan en
nuestros casos de 0,8 a l, mientras en
sangre eran alrededor de 0,35 y, en un
caso de 0,18 (cuadro II). Estas cifras concuerdan con las obtenidas por Volvius
Verschura 34 que tienen una amplia experiencia sobre las proteínas urinarias.
Resalta por otra parte el mayor porcentaje de globulinas o:, en la orina con
relación a la sangre. Inversamente la proporción de globulinas 0:2, que en el plasma de algunos nefrósicos es del 50 por
ciento o más, en la orina es de alrededor
del 10 por ciento (cuadro I).
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28,2
33,8
31,4
15,4
21,9
12,5
14,l
15,9
12,l
14,1
17,0
7,8
6,4
17,4
16,6
26,5
26,0
11,0
23,8
12,6
17,7
20,4
16,7
12,6
23,5
7,5
23.5
12,3
6,8
5,7
26,1
24,2
7,0
8,5
3,6
5,8
8,7
7,5
12,4
4,6
5,3
7,4
3,6
Estas determinaciones se realizaron en orina de 24 horas. En ellas se expresan las proteínas en gramo por litro en lugar de por ciento
como se hace en el suero.
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]11nio, 1959
LA DISPROTEINEMIA EN LA EYOLUC!ÓN !!E LAS NEFRJT!S
CUADRO N. 0 2
COMPARACION ENTRE ALBUMINA
o
Alb.
Fecha
Enf.
Y GLOllULINAS EN SANGRE Y ORINA EN LAS NEFROSIS
.,
Glo.
de Glob. en
orina considexando la glob.
en sangre
~)~
100 º'o
100 o•
'º
------------------ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
---------
-------·------ -------- -
A/g
"o
o•
de Alb. en
orina considerando la alb.
en sangre
F S.
8- 3-57
Sangre
Orina
15,5
46.0
84.5
54,0
0,18
0,85
297
64
S. S.
12- 7-56
Sangre
Orina
25,9
52,l
74,1
47,9
0.35
1,09
200
64,7
A. l.
8- 4-57
Sangre
Orina
27, 1
44.5
72,9
55,5
0,37
0,80
164
76,3
B.O.
24-12-55
Sangre
Orina
25.9
74.I
435
565
0,35
0.77
!68
76,?..
Algunos autores 26 han supuesto que
se trataría de una filtración selectiva por
el glomérulo, ya que las fracciones menos abundantes en la orina son las Cl, y ~
que, por ser complejos lipoproteicos, son
grandes moléculas (pesos moleculares
de 300.000 y 1.300.000 respectivamente)
que atravesarían difícilmente el filtro glomerular. Como Wunderly y Caspani 3ó
demostraron que en la proteinuria de las
nefropatías no aparecen lipoproteínas.
De todos modos es este un aspecto tan
poco estudiado como interesante y cuyo
conocimiento más profundo aportará sin
duda, datos de gran valor sobre la intimidad del trastorno humoral de las nefropatías.
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