FLUIDOTERAPIA EXTRAHOSPITALARIA EN EL TRAUMA GRAVE

FLUIDOTERAPIA
EXTRAHOSPITALARIA
EN EL TRAUMA
GRAVE: NUEVOS
ENFOQUES
•EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA GRAVE.
•FLUIDOTERAPIA EN EL SHOCK
TRAUMÁTICO.
•FLUIDOTERÁPIA EN EL TRAUMATISMO
CRANEOENCEFÁLICO
•FLUIDOTERAPIA EN EL PACIENTE
QUEMADO.
•CONCLUSIONES
•Lesiones por causas externas, 5ª causa de muerte en España
•40 % de las muertes corresponden a menores de 40 años,
representando en este grupo la 1ª causa de muerte
•La atención a las secuelas representa en algunos países el 2%
del PIB.
•TCE 1ª causa de muerte pediátrica
35
•Alta prevalencia del TCE en nuestra
30
sociedad
• Trauma Raqui-medular 20-30/106 .
25
20
15
%
10
5
0
Acc.
Traf.
Caidas
Veneno
otros
CAUSAS DEL SHOCK TRAUMÁTICO:
•NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
•SHOCK OBSTRUCTIVO
•TAPONAMIENTO CARDIACO
•EMBOLISMO PULMONAR
•SHOCK CARDIOGÉNICO
•CONTUSIÓN CARDIACA
•SHOCK DISTRIBUTIVO
TRAUMATISMO RAQUI-MEDULAR
•LESIONES VASCULARES
•SHOCK HIPOVOLÉMICO
•LESIONES ORTOPÉDICAS
•LESIONES EN ÓRGANOS Y
VÍSCERAS
¾LA INDICACIÓN DE FLUIDOTERAPIA
EXTRAHOSPITALARIA EN EL PACIENTE
HIPOVOLÉMICO ES CONTROVERTIDA.
¾EXISTEN ESTUDIOS EN LA DECADA DE LOS 90
QUE DEMUESTRAN LA NO MEJORÍA DE LA
SUPERVIVENCIA DE ESTOS PACIENTES POR
RECIBIR TRATAMIENTO CON FLUIDOS. (1)
¾ATLS RECOMIENDA OBTENCIÓN DE 2 VÍAS
VENOSAS PERIFÉRICAS GRUESAS Y LA INFUSIÓN
DE 20-30 Ml/Kg. EN 15 MIN. BOLO CRISTALOIDES
¾EL CRISTALOIDE DE ELECCIÓN ES EL RINGER
LACTATO (2)
¾REPOSICIÓN 3:1 (2)
(1)
TINTINALLI. MEDICINA DE URGENCIAS 6ª EDICIÓN
2005
(2)
ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT. 2005
ESTUDIOS EN MODELO ANIMAL RESPUESTA
AL SHOCK HIPOVOLÉMICO
¾5 Grupos: no fluidos, fluidos inmediatos, 30 min, 45
min, 60 min.
¾ Presión arterial, niveles de lactato y hematocrito no
diferencia significativa en los grupos que recibieron
fluidos, pero sí con el que no recibió fluidos
¾El nivel de citokinas proinflamatorias fue mayor en los
grupos con fluidoterapia tardía, aumentando su
concentración proporcionalmente al tiempo de espera del
tratamiento.
Lee, Chien-Chang MD, et al. Delayed Fluid Resuscitation in Hemorrhagic
Shock Induces Proinflammatory Cytokine Response. Annals of Emergency
Medicine. 49(1):37-44, January 2007
IMPACTO DE LOS FLUIDOS EN EL
SHOCK HIPOVOLÉMICO:
¾3 Grupos. Hemorragia incontrolada.Sin Tto.;
Fluidoterapia controlada y Fluidoterapia agresiva.
¾Mejoría significativa de supervivencia con
fluidoterapia.
¾Apoptosis significativamente menor en el caso de la
fluidoterapia controlada vs. fluidoterapia agresiva.
Experimental Study of Controlled Fluid Resuscitation in the Treatment of Severe and Uncontrolled Hemorrhagic Shock.
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 63(4):798-804, October 2007Lu, Yuan-Qiang MD et al.
FLUIDOTERAPIA AGRESIVA Y VELOCIDAD DE INFUSIÓN
¾Hemorragia de 15 ml/kg en hombre de 70 Kg.
Durante 30 min. (1050 ml)
¾La reposición con cristaloides debe realizarse en el
intervalo de 40 a 80 ml/kg/h
¾Mayores velocidades no mejoran los resultados de
la reposición.
¾Fluidoterapia agresiva de más de 2 horas es
inefectiva.
Tatara, T. *; Tsunetoh, T.; Tashiro, C. Crystalloid infusion rate during fluid resuscitation from acute haemorrhage.
BJA: British Journal of Anaesthesia. 99(2):212-217, August 2007.V
FLUIDOTERAPIA AGRESIVA Y VELOCIDAD DE INFUSIÓN
RECOMENDACIÓN ATLS:
VELOCIDAD MEDIA DE INFUSIÓN CRISTALOIDES
MEDIANTE CATÉTERES SOBRE AGUJA:
Cateter iv
18 g iv
16 g iv
14 g iv
Gravedad
80 cm
50-60
ml/min
90-125
ml/min
125-160
ml/min
Presión
300 mmHg
120-180
ml/min
200-250
ml/min
400-500
ml/min.
(1)
TINTINALLI. MEDICINA DE URGENCIAS 6ª EDICIÓN 2005
CONSECUENCIAS DE LA FLUIDOTERAPIA AGRESIVA EN EL TRAUMA GRAVE:
- Complicaciones pulmonares.
- Efectos sobre la coagulación y la respuesta inmunitaria e inflamatoria.
- Relación con síndrome compartimental abdominal.
RINGER LACTATO =>
SUERO SALINO FISIOLÓGICO=>
Su aporte excesivo provoca y agrava la
acidosis metabólica por exceso de cloro.
•Favorece el edema al aportar
agua libre.
•Aporta potasio y calcio que en
situación de acidosis y con
politrasfusión no lo hace muy
adecuado.
Cotton, Bryan A.; Guy, Jeffrey S.; Morris, John A. Jr; Abumrad, Naji N. THE
CELLULAR, METABOLIC, AND SYSTEMIC CONSEQUENCES OF AGGRESSIVE
FLUID RESUSCITATION STRATEGIES.
Shock. 26(2):115-121, August 2006
INDICACIÓN DE CRISTALOIDES O COLOIDES EN LA FLUIDOTERAPIA:
¾ESTUDIO SAFE. NO DIFERENCIA ENTRE CRISTALOIDES Y ALBÚMINAS.
- 6045 pacientes. 16 hospitales Australia y Nueva Zelanda.
- Albumina 4% vs. Suero salino 0,9%
- End-point primario mortalidad a los 28 días.
- End-point secundarios: Permanencia en UCI, estancia hospitalaria
hemodiálisis requerida, duración de la V.M. y duración de la fluidoterapia.
- No se encontró diferencia significativa en ninguno de los end-points.
Effect of baseline serum albumin concentration on outcome of resuscitetion with albumin
orSaline in patients in intesive care units: analysis of data from the saline versus albumin
fluid evaluation (SAFE) study. BMJ, doi:10.1136/bmj.38985.398704C 13 oct 2006
UTILIZACIÓN DE COLOIDES EN EL TRAUMA GRAVE:
-Estudios experimental sobre modelos animales.
- Se ha demostrado una adecuada respuesta en los grupos tratados con
coloides únicamente.
- El Hex 6% (almidones) ha demostrado eficacia en dichos estudios.
Parece útil el uso de coloides en pacientes que requieran fluidoterapia
con restricción de volumen. P.e. Trauma torácico cerrado.
Crookes, Bruce A. MD; ET AL.Building a Better Fluid for
Emergency Resuscitation of Traumatic Brain Injury.
Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care. 57(3):547-554,
September 2004.
SUEROS SALINOS HIPERTONICOS VS. TERÁPIA CLÁSICA.
- 20 pacientes con PIC> 20 mmHg secundaria a traumatismo.
- 1 infusión de 231 ml de manitol 20% vs. 1 bolo de 100 ml SSH 7,5%
(20min)
- Se estudio la disminución de la PIC, orina horaria, sodio sérico y
osmolaridad.
ƒAmbas estrategias consiguieron disminuir la PIC de manera similar.
ƒNo obstante en TCE aislado se considera el manitol primera elección ya que su
acción sobre la hemodinámica cerebral favorece la oxigenación de áreas sanas del
cerebro.
Gilles Francony, MD et al. Equimolar doses of mannitol and
hypertonic saline in the treatment of increased intracranial
pressure.
Crit Care Med. 2008 vol. 36 num 3
TCE ASOCIADO A HEMORRAGIA:
- Estudio experimental en animales.
- Grupos: Control, hemorragia, TCE,
TCE+hemorragia (SSF), TCE+
Hemorragia
(SSH 7,5%), TCE+ Hemorragia (l-arginina 100ml)
- El estudio demuestra beneficios terapeúticos y
mejor recuperación en los grupos tratados con
SSH y l-arginina.
- Mejoría de supervivencia neuronal en el grupo
del SSH.
Sell SL et al. Hypertonic resuscitation improves neuronal and behavioral outcomes
after traumatic brain injury plus hemorrhage.
Anesthesiology 2008 may
¾FORMULA DE PARKLAND Y REGLA DE “LOS NUEVES”
Estudio retrospectivo de pacientes admitidos en centro de quemados, derivados
desde Trauma Center Nivel I o atendidos en ellos.
- Pacientes con SCQ <20% son sobreestimados y reciben sobrecargas
de fluidos.
-Pacientes con SCQ>20% son infraestimados y reciben menos cantidad
de fluidos.
Freiburg, Carter MD; et al. Effects of Differences in Percent Total Body Surface
Area Estimation on Fluid Resuscitation of Transferred Burn Patients.
Journal of Burn Care & Research. 28(1):42-48, January/February 2007
-“Fluid
Creep”:
- Relación con problemas
respiratorios
- Sd. Compartimental abdominal.
Necesario buena adhesión a las guías
clínicas. No sobreestimar la SCQ y el ratio
de infusión controlado.
Saffle, Jeffrey R. MD, FACS The Phenomenon of "Fluid Creep" in Acute Burn Resuscitation.
Journal of Burn Care & Research. 28(3):382-395, May/June 2007.
•LA
FLUIDOTERAPIA
EN
EL
TRAUMATIZADO GRAVE NO DEBE SER
EN NINGÚN CASO AGRESIVA SINO
TODO
LO
CONTRARIO,
CONSERVADORA.
•EN NINGÚN CASO LA FLUIDOTERAPIA
DEBE RETRASAR LA CIRUGÍA.
•EN CASO DE TCE AISLADO EL MANITOL SE SIGUE
CONSIDERANDO PRIMERA OPCIÓN DE TRATAMIENTO.
•SE DEBE EVITAR UN GRAN APORTE DE
CRISTALOIDES,
PREFIRIENDOSE
SUEROS
HIPERTONICOS ASOCIADOS A COLOIDES EN CASOS
DE HEMORRAGIA Y TCE CON HIPOTENSIÓN.
•LOS SUEROS SALINOS HIPERTONICOS SON
ACEPTABLES PARA EL TRATAMIENTO DEL TCE Y
REPRESENTAN UNA BUENA OPCIÓN PARA LA
SANIDAD MILITAR EN TO.
•NO SE DEBE SOBRESTIMAR LA SCQ DE
LOS PACIENTES.
•EVITAR EL FENOMENO “FLUID CREEP”
POR SOBREHIDRATACIÓN.