sintesis de evidencia sobre la efectividad de algunas intervenciones

MINISTERIO DE SALUD
DIVISION DE INVERSIONES Y DESARROLLO DE LA RED ASISTENCIAL
DEPARTAMENTO DE CALIDAD EN LA RED
UNIDAD DE EVALUACION DE TECNOLOGIAS DE SALUD
SINTESIS DE EVIDENCIA SOBRE LA EFECTIVIDAD DE ALGUNAS
INTERVENCIONES PARA PATOLOGIAS POTENCIALMENTE
CATASTROFICAS
1.- ESCLEROSIS MULTIPLE, TERAPIAS CON INTERFERON
El curso y pronóstico de la EM es muy heterogéneo y se considera que en general no es
predecible en forma temprana a nivel individual 1. En países de Europa y USA se ha visto
que el tiempo de sobrevida promedio después del primer episodio bordea los 30 años, y
que la expectativa de vida de estos pacientes es significativamente inferior –en más de 10
años- que la de la población general 2 3 4.
1.1 El grupo de esclerosis múltiple (EM) de la Colaboración Cochrane mantiene
actualizada una revisión sistemática 5 sobre la efectividad de los interferones
recombinantes alfa o beta, en pacientes con EM en fase de remisión-recidiva, en
comparación con placebo.
Los desenlaces primarios evaluados son el tiempo libre de exacerbaciones, la progresión
durante los primeros dos años de tratamiento según la escala EDSS (incremento
sostenido de a lo menos 1 punto; la escala va de o a 10), el cambio promedio al término
de ese período, y el número de pacientes que no puede caminar (EDSS > 5.5) al término
del seguimiento. La revisión sólo considera ensayos randomizados doble ciego.
El tratamiento aumentó forma significativa el número de pacientes libre de exacerbaciones
a 1 y 2 años de seguimiento (RR=0.80 ; 95% CI [0.73 to 0.88], p<0.001), no obstante, las
pérdidas de seguimiento acumuladas (240 pacientes, 20% del total sometido a
randomización) limitan la validez de este resultado. En el único estudio donde se
mencionó con algún detalle el estado funcional de los pacientes perdidos, éstos
experimentaron mayor frecuencia de exacerbaciones, mayor discapacidad, y más
actividad en la resonancia magnética nuclear[MRI], lo que confirma el sesgo introducido
por este factor.
El interferon también redujo la progresión de la enfermedad según la escala EDSS (RR
0.69, 95% IC [0.55 - 0.87], p = 0.002), con una reducción absoluta del riesgo de 29% a
20% (NNT=11). Finalmente, el cambio promedio en el EDSS no exhibió una diferencia
clínicamente significatica, es decir, si bien progresaron menos, tampoco mejoraron
respecto de la condición de inicio.
Los resultados han sido posteriormente confirmados con seguimientos más largos, a 4
años 6.
1.2 En los pacientes con MS secundaria progresiva, la efectividad es menos clara. Si bien
en el estudio llevado a cabo por el European Study Group, se observó una menor
progresión (9 a 12 meses más de tiempo para un empeoramiento en un punto en la
escala de discapacidad; RR 0.65, 95% CI 0.52-0.83) 7, otros ensayos no han demostrado
efecto en estos pacientes 8 9.
1.3 Finalmente, a lo menos 2 ensayos randomizados bien diseñados y con escasas
pérdidas han estudiado si el tratamiento temprano con interferon después de un primer
episodio desmielinizante previene la progresión a EM clínicamente definitiva. Jacobs 10,
sobre 383 pacientes y a 3 años de seguimiento, encontró que la probabilidad acumulativa
de desarrollar EM definitiva era significativamente menor en el grupo tratado con
interferon (35%) que con el placebo (50%)[RR 0.56; 95 % IC, 0.38 - 0.81; P=0.002]. Comi
11
llega a conclusiones similares (34% versus 45% de progresión; P = 0.047. NNT=9) con
308 pacientes y dos años de seguimiento.
Conclusión:
Existe evidencia suficiente para recomendar la terapia con interferon en pacientes con EM
en fase de remisión-recidiva y en aquellos que presentan un primer episodio
desmielinizante sugerente de la enfermedad.
2.- MIASTENIA GRAVIS, TERAPIA CON INMUNOGLOBULINA
Las exacerbaciones agudas de MG pueden poner en peligro la vida por las dificultades
para tragar o falla respiratoria. Con los tratamientos disponibles, que incluyen timectomía,
esteroides y drogas inmunosupresoras, sólo un 6% de los pacientes entra en remisión, un
36% mejora, 42% permanece sin cambios, y un 2% empeora a una media de seguimiento
de 12 años 12.
La Colaboración Cochrane posee un protocolo 13 para llevar a cabo una revisión
sistemática sobre la efectividad de las inmunoglobulinas endovenosas (IGIV) en esta
patología, pero a Noviembre de 2001 no había detectado aún ningún ensayo randomizado
que comparara el uso de este fármaco con placebo (sólo se han realizado estudios no
controlados).
A igual fecha sólo había sido identificado un ensayo randomizado que comparó las IGIV
con plasmaféresis en exacerbaciones de Miastenia Gravis (MG), y éste no demostró
diferencias de eficacia entre ambos tratamientos 14. Otro ensayo no publicado de IGIV
versus prednisona para las exacerbaciones de MG tampoco demostró diferencias entre
ambos tratamientos a corto y largo plazo (Toyka 1999). Por su parte, pese a la existencia
de estudios que sugieren un efecto benéfico, tampoco existe evidencia concluyente sobre
la efectividad de la plasmaféresis y de los corticoides en esta patología.
Conclusión:
La evidencia disponible a la fecha no permite apoyar el uso rutinario de IGIV en el
tratamiento de los pacientes con Miastenia Gravis.
3.- SINDROME DE GUILLAIN BARRE, TERAPIA CON INMUNOGLOBULINA
El Sinrome de GB puede poner en peligro la vida por falla respiratoria y las
complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, con una mortalidad entre 3.5% y
12% en su fase aguda. La recuperación toma varias semanas o meses, y un 12% de los
pacientes todavía requiere ayuda para caminar un año después del inicio del cuadro.
La Colaboración Cochrane mantiene también una revisión sistemática 15 sobre el uso de
IGIV en esta patología, de la cual hemos extraído sus conclusiones principales:
IGIV versus placebo o tratamiento de apoyo estándar: Existe un solo ensayo cuasirandomizado (asignación por alternancia) en 18 pacientes pediátricos que mostró mejoría
en el tiempo medio para caminar sin ayuda (15 vs 24.5) y en la recuperación completa de
la fuerza a las 4 semanas (7/9 vs 2/9), aunque estos resultados no alcanzaron
significación estadística (p=0.057).
Se ha demostrado que la plasmaféresis 16 mejora la recuperación motora de los pacientes
con GB (RR de mejoría en uno o más grados en la escala de discapacidad a 4 semanas:
1.70 [IC 95% 1.42 - 2.03, p<0.00001]; RR de recuperación de la marcha a las 4
semanas:1.72 [95%CI 1.06 - 2.79, p=0.03]; RR de llegar a ventilación mecánica: 0.53
[95%CI 0.39 - 0.74, p=0.0001]), razón por la cual varios ensayos randomizados 17 18 han
comparado ésta con las IGIV, dada la mayor simpleza y seguridad del tratamiento con
IGIV. Tales estudios han encontrado que las IGIV son de una efectividad a lo menos
equivalente a la plasmaféresis, en términos del cambio en la escala de discapacidad a las
4 semanas, tiempo hasta la deambulación sin ayuda, mortalidad, y proporción de
pacientes incapaces de caminar sin ayuda al año.
Por otra parte, no se ha establecido que la IGIV aumente el efecto de la plasmaféresis
utilizadas en combinación.
Conclusión:
Existe evidencia de que las IGIV pueden producir a lo menos el mismo beneficio que la
plasmaféresis –cuya efectividad se encuentra demostrada- en los pacientes con sindrome
de GB.
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Dr.Miguel Araujo
Unidad Etesa
10/02/02