metástasis retroocular de tumor neuroendocrino

METÁSTASIS RETROOCULAR DE TUMOR
NEUROENDOCRINO
AUTOR PRINCIPAL
HENRY MARTÍN ORE ARCE
HOSPITAL GENERAL DE ELCHE. ALICANTE
COLABORADORES
ALMUDENA COTES SANCHÍS, SANDRA MAGDALENO CREMADES, Mª CARMEN ORS CASTAÑO, MARTA LLOPIS
CUQUERELLA
SUPERVISIÓN
GUILLERMO RICOTE SÁNCHEZ
CASO CLÍNICO
Anamnesis
Nuestra paciente tiene como antecedentes de interés claustrofobia, HTA y dislipemia, ambas sin
tratamiento; se realizó en el año 2001 una histerectomía + doble anexectomía tras cesárea
(esterilización quirúrgica). Se objetivó en la pieza quirúrgica una lesión benigna en el ovario izquierdo.
Es valorada en nuestro Servicio en enero del año 2006, a los 62 años, tras ser diagnosticada en
noviembre del 2005 de adenocarcinoma de ciego. Se realiza en diciembre del 2005 una
hemicolectomía derecha que incluye área ileocecal. El resultado del estudio de anatomía patológica
(AP) es de adenocarcinoma de ciego G3 pT3 pN1 M0, estadio III, por lo que se propone quimioterapia
(QT) adyuvante con FOLFOX 4, que inicia en enero hasta agosto del 2006, recibiendo 10 ciclos,
cuando se suspende por neurotoxicidad G3 y trombocitopenia G3, manteniendo seguimiento en
consulta.
Exploración física
ECOG 0, consciente y orientada, sin déficit neurológico motor o sensitivo. Presenta exoftalmos derecho
sin alteración de la movilidad del globo ocular, no nistagmus, no alteración de los pares craneales.
Presentaba ruidos cardíacos rítmicos, sin auscular soplos. El murmullo vesicular estaba conservado, sin
estertores. No alteraciones en la exploración abdominal.
Pruebas complementarias
» Tomografía computarizada (TC) de cráneo y partes blandas.
» Octreoscan.
» Catecolaminas en orina.
Diagnóstico
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Metástasis retroocular de tumor neuroendocrino (TNE) con expresión de cromogranina y sinaptofisina.
Ki-67 del 1%.
Tratamiento
Se realiza una biopsia escisional por parte del Servicio de Oftalmología de nuestro centro. Actualmente,
la paciente está pendiente de iniciar tratamiento de radioterapia externa complementaria sobre la lesión
metastásica retroocular.
Evolución
En la mamografía de screening de enero del 2008 se aprecia una lesión BIRADS 4 de 1 cm en la mama
derecha que se biopsia guiada por ecografía, siendo compatible con CDI triple negativo. Se realiza
tumorectomía + BSGC en abril del 2008. El informe de AP es compatible con un CDI pT1c pN0 M0,
RRHH negativos, HER2 negativo, estadio IA. La paciente no era elegible para tratamiento con
antraciclinas debido a comorbilidades, por lo que se propone QT adyuvante con CMF (ciclofosfamida +
metotrexato + 5-FU) + radioterapia (RT) complementaria. Inicia QT adyuvante en mayo, recibiendo solo
dos ciclos, ya que se suspende en junio por mala tolerancia hematológica, resultando una densidad de
dosis y periodicidad de dudosa eficacia terapéutica. Rechaza realizar RT complementaria tras sufrir
un accidente de trafico (atropello), manteniendo controles en consulta.
En junio del 2011, en la mamografía y la ecografía de control, se aprecia una lesión en el CSI de la
mama derecha sobre el área cicatricial. En el CSE de la mama izquierda se aprecia una lesión
hipoecogénica de 14 mm BIRADS 2, que también se palpa en la exploración física, además de otra
lesión en el CSE de 9 mm BIRADS 4. En agosto se realiza biopsia guiada por ecografía de las lesiones
mamarias, siendo la lesión de la mama derecha tejido mamario con fibrosis sin evidencia de
malignidad. La lesión de la mama izquierda es compatible con tumor neuroendocrino (TNE) G1, Ki-67 <
1%, RRHH negativos, positividad para cromogranina, sinaptofisina y CD56. En noviembre se realiza
cirugía conservadora, cuyo estudio de la pieza quirúrgica y ampliación a segunda lesión es similar a la
descrita en la biopsia previa. Ante TNE multicéntrico de mama izquierda se propone RT
complementaria, pero la paciente rechaza el tratamiento debido a su antecedente de claustrofobia. Se
realiza octreoscan, sin evidencia de focos de hipercaptación que sugieran TNE. Se realiza estudio de
cromogranina A y ácido vanilmandélico, siendo ambos negativos. Posteriormente la paciente mantiene
controles en consulta.
En la mamografía de julio de 2014 se objetiva un nódulo vascularizado en el CSE de la mama derecha
BIRADS 4, por lo que se realiza una biopsia guiada por ecografía, siendo compatible con TNE grado I,
RRHH negativos, HER 2 negativo, sinaptofisina y cromogranina positiva, Ki-67 < 1%. Se solicita un
nuevo octreoscan en septiembre, sin evidencia de lesiones sugestivas de TNE. En noviembre se realiza
tumorectomía, obteniendo un TNE G1 de 6 mm con Ki-67 < 1%. Ante el diagnóstico de un nuevo TNE
se solicita al Servicio de Anatomía Patológica revisar las piezas quirúrgicas anteriores (anexectomía
año 2001, hemicolectomía año 2005 y tumorectomía de mama derecha del 2008). Tanto la lesión del
ovario izquierdo, como la lesión cecal y mamaria eran compatibles con tumor de características
neuroendocrinas.
En la visita de control en enero del 2015 se objetiva exoftalmos derecho, por lo que se solicita una TC
de cráneo y órbita e interconsulta a Oftalmología. En la TC de cráneo se aprecia un nódulo de 1,2 cm
de localización retroorbitaria que contacta con la pared posterior e inferior del globo ocular derecho. La
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paciente es valorada por Oftalmología, realizando una biopsia escisional que es compatible con TNE
con expresión de cromogranina y sinaptofisina con un Ki-67 del 1%. Se solicita una nueva TC de cara y
senos para nueva valoración, donde se objetiva persistencia del nódulo de localización posterior al
globo ocular en su borde inferior y externo en contacto con los músculos recto inferior y externo que ha
disminuido de volumen a 1,2 cm, probablemente debido a la biopsia. Ante la nueva lesión M1 se
propone tratamiento con RT, que hasta la fecha se encuentra pendiente de inicio.
Discusión
El origen de la mayoría de los TNE se localiza a nivel del tracto gastrointestinal (80%). Dentro de esta
localización, el apéndice y el íleon son las ubicaciones más frecuentes. Derivan de las células
neuroendocrinas enterocromafines, las células de Kulchitsky, ubicadas de manera fisiológica en dichas
localizaciones; no es conocida su presencia en la órbita, aunque se ha descrito un caso de tumor
carcinoide orbitario primario1-7. Las metástasis en los ojos y las órbitas rara vez se han reportado4,8-10 y
se cree que ocurren a través de la propagación hematógena por la arteria carótida y la arteria oftálmica.
Otros orígenes son el árbol bronquial, cuyas metástasis tienen predilección uveal, además del ovario, el
timo, la parótida, la mama y los testículos. Estos tumores pueden formar parte de síndromes familiares,
como por ejemplo el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y 2, en un 10% de los casos, el
síndrome de Von Hippel Lindau y la neurofibromatosis tipo 11-7.
En el caso de nuestra paciente, es probable que el tumor primario sea el de localización cecal, dada la
mayor frecuencia de TNE gastrointestinales, y que haya presentado metástasis ovárica, en la mama y
por último la ocular. Otra opción es que podemos estar frente a una neuroendocrinomatosis múltiple,
debido a las diferentes localizaciones de presentación y períodos de tiempo, pero este término no ha
sido encontrado en la literatura médica actual. Es importante agregar que la paciente no ha presentado
síndrome carcinoide en la evolución de la enfermedad.
Clásicamente, el diagnóstico de metástasis oculares es principalmente sobre la base de una historia
previa de TNE, la evidencia de otras metástasis sistémicas y/o síntomas clínicos de síndrome
carcinoide8,9. La diplopía (48%), el dolor (42%) y la pérdida de la visión (30%) son los síntomas de
presentación más comunes, mientras que la proptosis (63%), el estrabismo (62%) y la pérdida de la
visión (41%) son los signos más frecuentes11. La RM se considera la prueba de imagen diagnóstica de
elección en la evaluación de las metástasis orbitarias.
En el caso de que las metástasis se presenten antes que el tumor primario, el diagnóstico puede ser
orientado según patrones histológicos específicos. De tal forma que el diagnóstico diferencial
histológico de un TNE localizado en la órbita debe incluir melanoma amelanótico, paraganglioma,
metástasis de tumor oat-cell, retinoblastoma y neuroblastoma3,10.
Los datos con respecto a la supervivencia después del diagnóstico de metástasis de TNE a nivel ocular
son escasos. En una serie de 13 casos, la supervivencia global fue del 72% a los 5 años y del 38% a
los 10 años5. Dado que los pacientes con TNE pueden tener una supervivencia prolongada a pesar de
la diseminación, el mantenimiento de la calidad de vida y el tratamiento eficaz para preservar la visión
es una cuestión fundamental12.
En el tratamiento de los TNE orbitarios, después de la biopsia escisional para establecer el diagnóstico,
lo recomendado en el pasado era la enucleación o exanteración. Actualmente se opta por el tratamiento
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oncológico específico antes de recurrir a la enucleación. La observación puede ser una estrategia
apropiada en casos asintomáticos, tumores de crecimiento lento y sin deterioro de la visión13.
La RT es controvertida en este tipo de tumor, ya que tradicionalmente se ha considerado un tumor
radiorresistente. La RT puede ser una herramienta eficaz y no invasiva en casos seleccionados14,15,
especialmente en lesiones únicas y sintomáticas. Los efectos secundarios pueden incluir eritema
cutáneo, conjuntivitis, ulceración de la córnea, formación de cataratas, retinopatía y neuropatía16,17.
No existe alta efectividad en los regímenes quimioterápicos, ya sea QT simple o combinada, usándose
5-FU, estreptozocina, adriamicina y doxorrubicina en tumores agresivos, como por ejemplo con
metástasis hepáticas y síndrome carcinoide, con el objetivo de reducir la masa tumoral y los síntomas
asociados1-7,10. La combinación de QT con RT puede estar asociada con mejoría sintomática y
estabilización de las lesiones con mínimos efectos adversos10.
En conclusión, los TNE metastásicos en la órbita son raros, pero por lo general se asocian con
importantes síntomas que comprometen el bienestar de los pacientes. Ya que los tumores TNE tienden
a tener un curso indolente con una supervivencia prolongada, el tratamiento temprano de las metástasis
en la órbita puede ayudar a mantener la calidad de vida.
Bibliografía
1. Caplin ME, Buscombe JR, Hilson AJ, Jones AL, Watkinson AF, Burroughs AK.. Carcinoid tumour.
[Internet] Lancet 1998; 352: 799-805. Lancet , 1998
2. Shields CL, Shields JA, Eagle RC, Peyster RG, Conner BE, Green HA.. Orbital metastasis from a
carcinoid tumor. Computed tomography, magnetic resonance imaging, and electron microscopic
findings. [Internet] Arch Ophthalmol 1987; 105: 968-971. Arch Ophthalmol, 1987
3. Bardenstein DS, Char DH, Jones C, Crawford JB, Miller TR, Riekhof FT. . Metastatic ciliary body
carcinoid tumor. [Internet] Arch Ophthalmol 1990; 108: 1590-1594. Arch Ophthalmol, 1990
4. Rush JA, Waller RR, Campbell RJ.. Orbital carcinoid tumor metastatic from the colon. [Internet] Am J
Ophthalmol 1980; 89: 636-640. Am J Ophthalmol, 1980
5. Ahmad SM, Esmaeli B.. Metastatic tumors of the orbit and ocular adnexa. [Internet] Curr Opin
Ophthalmol. 2007; 18: 405-413. Curr Opin Ophthalmol, 2007
6. Rosset A, Zografos L, Coucke P, Monney M, Mirimanoff RO.. Radiotherapy of choroidal metastases..
[Internet] Radiother Oncol 1998; 46: 263-268. Radiother Oncol, 1998
7. Knox R, Gigantelli J and Arthurs B.. Recurrent Orbital Inflamation from metastatic orbital carcinoid
tumor. [Internet] Ophthal Plast Reconstr Surg. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2001
8. El-Toukhy E, Levine MR, Abdul-Karim FW, Larson DW.. Carcinoid tumors of the orbit: a Dilemma of
diagnosis and treatment. [Internet] Ophathal Plast Reconstr Surg. 1996; 12: 279-283. Ophathal Plast
Reconstr Surg. 1996; 12: 279-283, 1996
Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica
ISBN: 978-84-7989-850-2
Página 4
9. Borota OC, Kloster R, Lindal S.. Carcinoid tumour metastatic to the orbit with infiltration to the
extraocular orbital muscle. [Internet] APMIS 2005; 113: 135-139. APMIS, 2005
10. Zimmerman L, Stangl R, Riddle P.. Primary Carcinoid Tumor of The Orbit. A clinicopathologic study
with histochemical and electron miscroscopic observations. [Internet] Arch Opthalmol 1983; 101:
1395-8. Arch Opthalmol, 1983
11. Mehta J, Abou-Rayyah Y, Rose G.. Orbital Carcinoid Metastases. [Internet] Opthalmology 2006;
113: 466-472. Opthalmology, 2006
12. Fan J, Buettner H, Bartley G, Bolling J.. Clinical features and treatment of seven patients qith
carcinoid tumor metastatic to the eye and orbit. [Internet] Amer Jour Opthalm 1994; 119(2): 211-218.
Amer Jour Opthalm, 1994
13. Nida T, Hall W, Glantz M, Clarck H.. Metastatic Carcinoid Tumort to the Orbit and Brain.. [Internet]
Neurosurgery 1992; 31(5): 949-952. Neurosurgery, 1992
14. Harbour JW, De Potter P, Shields CL, Shields JA.. Uveal metastasis from carcinoid tumor. Clinical
observations in nine cases. [Internet] Ophthalmology 1994; 101: 1084-1090. Ophthalmology, 1994
15. Riddle PJ, Font RL, Zimmerman LE.. Carcinoid tumors of the eye and orbit: a clinicopathologic study
of 15 cases, with histochemical and electron microscopic observations.. [Internet] Hum Pathol 1982; 13:
459-469. Hum Pathol, 1982
16. Isidori AM, Kaltsas G, Frajese V, Kola B, Whitelocke RA, Plowman PN, Britton KE, Monson JP,
Grossman AB, Besser GM.. Ocular metastases secondary to carcinoid tumors: the utility of imaging with
[(123)I]meta-iodobenzylguanidine and [(111)In]DTPA pentetreotide. [Internet] J Clin Endocrinol Metab
2002; 87: 1627-1633. J Clin Endocrinol Metab, 2002
17. Valenzuela AA, Archibald CW, Fleming B, Ong L, O´Donnell B, Crompton J J, Selva D, McNab AA,
Sullivan TJ.. Orbital metastasis: clinical features, management and outcome. [Internet] Orbit 2009; 28:
153-159. Orbit, 2009
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Figura 1: Imagen 1. Metástasis retroocular derecha.
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Figura 2: Imagen 2. Metástasis retroocular derecha.
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