Continuación y bibliografía

Capítulo 352 Hepatopatía asociada con trastornos sistémicos & e352-1
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ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn (cap. 328) se asocian
con enfermedad hepatobiliar, que incluye procesos autoinmunitarios e inflamatorios relacionados con enfermedad intestinal inflamatoria (EII) (colangitis esclerosante, hepatitis autoinmunitaria),
toxicidad medicamentosa (mercaptopurina, metotrexato, 6-tioguanina), malnutrición y trastornos fisiológicos (hígado graso, colelitiasis), translocación bacteriana e infecciones sistémicas (absceso
hepático, trombosis de la vena porta), hipercoagulabilidad (infarto)
y complicaciones a largo plazo de estas hepatopatías, como colangitis ascendente, cirrosis, hipertensión portal y carcinoma biliar.
La colangitis esclerosante es una enfermedad hepatobiliar
común asociada con EII, y se da en el 2-8% de los pacientes adultos
con colitis ulcerosa, y con menor frecuencia en la enfermedad de
Crohn. A la inversa, el 70-90% de los pacientes con colangitis
esclerosante tiene colitis ulcerosa. En los pacientes pediátricos con
EII el diagnóstico suele establecerse en la segunda década de la vida.
La colangitis esclerosante se caracteriza por inflamación y fibrosis
progresivas de segmentos de conductos biliares intra y extrahepáticos y puede progresar a una obliteración completa. Se ha
demostrado susceptibilidad genética, con asociaciones con diversos
antígenos leucocitarios humanos. Muchos pacientes están asintomáticos y se diagnostican inicialmente por las pruebas de función
hepática que revelan una elevación de las funciones de fosfata
alcalina (FA), 50 -nucleotidasa o g-glutamil transpeptidasa (GGT).
También puede haber en el suero anticuerpos antinucleares o frente
al músculo liso. El 10-15% de los pacientes adultos presenta síntomas consistentes en anorexia, pérdida de peso, prurito, fatiga, dolor
en el hipocondrio derecho e ictericia; también puede haber colangitis aguda intermitente acompañada de fiebre, ictericia y dolor en el
hipocondrio derecho. Puede desarrollarse hipertensión portal con
la enfermedad progresiva. Estos síntomas son menos frecuentes en
niños en los que la enfermedad hepatobiliar se reconoce con frecuencia por un cribado de rutina de las pruebas de función hepática.
En ocasiones, los niños presentan inicialmente colangitis esclerosante y la EII acompañante se descubre sólo en una endoscopia
posterior.
La colangiografía por resonancia magnética (CRM) es una
prueba diagnóstica de primera línea establecida para la colangitis
esclerosante. Los hallazgos característicos consisten en un aspecto
arrosariado e irregular de los conductos biliares intra y extrahepáticos. La biopsia hepática suele mostrar fibrosis e inflamación periductales, colangitis fibroobliterativa y fibrosis portal, pero
puede no ser necesaria para el diagnóstico en pacientes con evidencia radiológica de colangitis esclerosante.
La colangitis esclerosante presenta una estrecha asociación con
neoplasias malignas hepatobiliares (colangiocarcinoma, carcinoma
hepatocelular, carcinoma de la vesícula biliar), con una incidencia
descrita que varía entre el 9% y el 14%. En una serie a gran escala,
los pacientes con EII y colangitis esclerosante tenían un incremento
de 10 veces del riesgo de carcinoma colorrectal y un aumento de 14
veces del riesgo de cáncer pancreático respecto a la población general. La serología tumoral (CA 19-9) y las pruebas de imagen en
proyección transversal pueden constituir una estrategia de cribado
útil para identificar a los pacientes con colangitis esclerosante que
presenten un mayor riesgo de colangiocarcinoma.
No hay tratamiento médico definitivo para la colangitis esclerosante; el trasplante hepático es la única opción a largo plazo para la
cirrosis progresiva y la enfermedad autoinmunitaria puede recidivar en el aloinjerto. El tratamiento a corto plazo intenta mejorar el
drenaje biliar y frenar el proceso obliterativo. El ácido ursodesoxicólico, en dosis de 15-30 mg/kg/24 horas, mejora el flujo de bilis y
los parámetros de laboratorio, pero no se ha demostrado que
mejore el pronóstico clínico. La vancomicina oral puede mejorar
también los niveles bioquímicos séricos. Las estenosis biliares extrahepáticas dominantes pueden dilatarse o someterse a la colocación
de endoprótesis por vía endoscópica. El tratamiento inmunosupresor con corticoides y/o azatioprina mejora los parámetros
bioquímicos, pero ha sido decepcionante en la detención de la
progresión histológica a largo plazo. El tratamiento sintomático
debe iniciarse cuando haya prurito (rifampicina, ácido ursodesoxicólico, difenhidramina), malnutrición (suplementación enteral) y
colangitis ascendente (antibióticos) según esté indicado. La colectomía total no ha sido beneficiosa en la prevención o tratamiento de
las complicaciones hepatobiliares en pacientes con colitis ulcerosa.
La hepatitis autoinmunitaria (HAI) asociada a EII se puede
parecer mucho a la colangitis esclerosante asociada a la EII, afección denominada a menudo síndrome de solapamiento o colangitis
esclerosante autoinmunitaria (CEA). Estos pacientes suelen tener
hiperglobulinemia (aumento acusado de los niveles séricos de inmunoglobulina [Ig] G). Algunos niños son diagnosticados inicialmente
de HAI y posteriormente se encuentra que tienen colangitis esclerosante después de la colangiografía; en otros casos, la HAI se
presenta años después de haber diagnosticado colangitis esclerosante asociada a EII. La biopsia hepática en pacientes con síndrome
de solapamiento de HAI/colangitis esclerosante (CEA) muestra hepatitis en interfase, además de lesión de los conductos biliares asociada con colangitis esclerosante. La medicación inmunosupresora
(corticoides y/o azatioprina) es el pilar principal del tratamiento de
la CEA; no parece que la respuesta a largo plazo sea tan favorable
como en la HAI sola. La supervivencia a largo plazo en niños con
CEA parece ser similar a la de los que tienen colangitis esclerosante,
con una supervivencia mediana (50%) global sin trasplante
hepático de 12,7 años.
La esteatosis hepática puede ser también más prevalente en
pacientes adultos con EII, oscilando entre un 25% y un 40% en
una serie extensa. Los cálculos biliares son más prevalentes en los
que tienen enfermedad de Crohn (11%) que en aquéllos con colitis
ulcerosa (7,5%) y en personas sanas (5%). Sin embargo, la prevalencia verdadera de estas enfermedades hepáticas asociadas a la EII
en los pacientes pediátricos es desconocida.
SEPSIS BACTERIANA (CAPS. 103 Y 170)
La sepsis puede simular una hepatopatía y debe descartarse en
cualquier paciente en estado crítico que tenga colestasis en ausencia
de una elevación acusada de los niveles séricos de aminotransferasas o FA, incluso cuando no sean manifiestos otros signos de infección. Los microorganismos gramnegativos son los que se aíslan con
mayor frecuencia de los hemocultivos, en especial Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. Se cree que los
lipopolisacáridos y otras endotoxinas bacterianas interfieren con la
secreción biliar al alterar de modo directo la estructura o la función
de las proteínas de transporte de la membrana de los canalículos
biliares. El nivel sérico de la bilirrubina está aumentado, por lo
general con predominio de la fracción conjugada. Las actividades
séricas de la FA y las aminotransferasas no siempre están elevadas.
La biopsia hepática muestra colestasis intrahepática con escasa o
nula necrosis del hepatocito. También son comunes la hiperplasia
de las células de Kupffer y un aumento de las células inflamatorias.
Pueden observarse unos hallazgos parecidos en la sepsis urinaria.
CARDIOPATÍA
La lesión hepática puede producirse como complicación de una
insuficiencia cardíaca congestiva aguda o crónica grave (cap.
436), cardiopatía congénita cianótica (caps. 423 y 424) y shock
isquémico agudo. En todas las afecciones, tanto la congestión
pasiva como un menor gasto cardíaco pueden contribuir al daño
hepático. El aumento de la presión venosa central se transmite a las
venas hepáticas, vénulas más pequeñas y, en último término, a los
hepatocitos circundantes, lo que causa atrofia hepatocelular en la
zona centrolobulillar del hígado. Debido a la disminución del gasto
cardíaco hay una reducción del flujo de sangre arterial hepático,
con lo que se produce hipoxia centrolobulillar. La necrosis hepática
causa acidosis láctica, aumento de los niveles de aminotransferasas,
colestasis, aumento del tiempo de tromboplastina parcial y, posiblemente, hipoglucemia debido a una alteración del metabolismo
hepatocelular. Puede producirse ictericia, hepatomegalia dolorosa
e352-2 & Parte XVIII Sistema digestivo
y, en algunos casos, ascitis y esplenomegalia. En los adultos, las
anomalías de las pruebas de función hepática se observan en el
3-18% de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y la concentración sérica total de bilirrubina es un factor predictivo de mal
pronóstico.
Después de un shock hipovolémico agudo, los niveles séricos de
aminotransferasas pueden elevarse espectacularmente, pero se normalizan con rapidez cuando mejoran la perfusión y la función
cardíaca. En lactantes con síndrome de hipoplasia del corazón
izquierdo y coartación de la aorta puede producirse necrosis
hepática o insuficiencia hepática aguda. Unas presiones sistémicas
venosas elevadas después de procedimientos de Fontan pueden
casar también disfunción hepática, marcada por un tiempo de protrombina prolongado y cirrosis cardíaca. El objetivo del tratamiento en todas las causas de hepatopatía de origen cardíaco es
mejorar el gasto cardíaco, reducir las presiones venosas sistémicas y
monitorizar otros signos de hipoperfusión siguiendo muy estrechamente la diuresis y el nivel de consciencia.
OBESIDAD
La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHGNA) forma
parte del espectro de hepatopatía fuertemente asociado con la obesidad. La EHGNA puede variar de hígado graso solo a una tríada de
infiltración grasa, inflamación y fibrosis (esteatohepatitis no alcohólica [EHNA]), que se asemeja a la hepatopatía alcohólica pero
que se produce con poca o nula exposición al etanol. Se pensaba que
la EHGNA se daba principalmente en adultos obesos mayores
(sobre todo mujeres) con obesidad central, resistencia a la insulina
y diabetes mellitus de tipo II, pero cada vez se ha descrito con mayor
frecuencia también en niños. Muchos pacientes están asintomáticos. La histología hepática en los datos de autopsia sugiere
que el 10% de los niños y el 38% de los niños obesos de 2-19
años podrían tener EHGNA. El riesgo es menor en niños afroamericanos. La elevación del nivel sérico de las aminotransferasas no
constituye un marcador sensible ni específico de la EHGNA. En el
21-23% de los pacientes pediátricos con EHGNA la concentración
sérica de ALT es normal. Aunque la ecografía detecta la EHGNA,
ninguna modalidad de imagen actual distingue entre la esteatosis y
la EHNA. Puede requerirse una biopsia hepática para establecer el
diagnóstico. Se cree que la prevalencia estimada en adultos es de
hasta el 15-20% de EHGNA globalmente y del 2-4% de EHNA.
Los factores de riesgo en las cohortes pediátricas son la obesidad,
ser varón, etnia blanca o sudamericana, hipertrigliceridemia y resistencia a insulina.
La esteatosis hepática sola puede ser benigna, pero hasta una
cuarta parte de los pacientes con EHNA pueden desarrollar fibrosis
progresiva con cirrosis resultante. El pronóstico a largo plazo de la
EHNA que se ha desarrollado en la infancia es desconocido. Una
pérdida de peso gradual es eficaz para lograr normalizar la ALT
sérica y mejorar la EHGNA. Las vitaminas E y C no proporcionan
beneficios adicionales a la eficacia de la modificación del estilo de
vida (dieta y ejercicio) a la hora de mejorar la histología hepática y
las anomalías bioquímicas en la EHGNA pediátrica. La metformina
ha producido resultados mixtos en el tratamiento de la EHGNA.
Las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) mejoran la
histología hepática en adultos con EHNA, pero no se han estudiado
con detalle en niños.
COLESTASIS ASOCIADA CON NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL
La nutrición parental total (NPT) puede causar diversas
hepatopatías, como la esteatosis hepática, daño en la vesícula biliar
y conducto colédoco, y colestasis. Ésta es la complicación más grave
y puede provocar una fibrosis progresiva y cirrosis, sobre todo en
lactantes y niños pequeños sometidos a NPT prolongada. Es el
principal factor limitante del empleo a largo plazo de la NPT tanto
en niños como en adultos. Los factores de riesgo de la colestasis
asociada a la NPT son la duración prolongada de la NPT, prematuridad, bajo peso al nacimiento, sepsis, enterocolitis necrosante y
síndrome de intestino corto. En los lactantes de bajo peso al nacimiento se desarrolla colestasis asociada a la NPT en casi la mitad de
aquéllos con un peso al nacimiento <1.000 g, en el 20% de los que
pesaban 1.000-1.500 g y en el 5-10% de los que pesaban 1.5002.000 g.
La patogenia de la colestasis asociada a la NPT es multifactorial.
Sepsis, exceso de ingesta calórica, cantidades elevadas de proteína,
grasa o carbohidratos, toxicidades específicas de aminoácidos, deficiencias de nutrientes y toxicidades relacionadas con componentes
tales como manganeso, aluminio y cobre pueden contribuir a la
lesión hepática. Un ayuno enteral prolongado compromete la integridad de la mucosa y aumenta la translocación mucosa bacteriana.
El ayuno disminuye también las hormonas enterales tales como la
colecistocinina, que estimula el flujo biliar. La sepsis, en especial
debida a bacterias gramnegativas, y las toxinas asociadas pueden
exacerbar el daño hepático.
Los hallazgos histológicos precoces consisten en esteatosis macrovesicular, colestasis canalicular e inflamación periportal. Estos cambios pueden regresar después del cese de la NPT a corto plazo. La
duración prolongada de la NPT se ve marcada por proliferación de
conductos biliares, fibrosis portal y expansión de las tríadas portales
y puede progresar a cirrosis y a hepatopatía terminal.
El comienzo clínico se ve marcado típicamente por un inicio
gradual de colestasis, que se desarrolla más de 2 semanas después
de la NPT. En los lactantes de bajo peso al nacimiento, el comienzo
de la ictericia puede superponerse con la fase de hiperbilirrubinemia
(no conjugada) fisiológica. En cualquier lactante ictérico que haya
recibido NPT durante más de 1 semana deben analizarse de forma
fraccionada todas las determinaciones de bilirrubina que se le practiquen. Con una duración prolongada puede producirse hepatomegalia o esplenomegalia. Pueden aumentar las concentraciones séricas
de ácidos biliares. Los aumentos de las actividades de las aminotransferasas séricas pueden constituir hallazgos tardíos. Una elevación de
la actividad de FA sérica puede deberse a raquitismo, complicación
común de la NPT en los lactantes de bajo peso al nacimiento.
Además de la colestasis, las complicaciones biliares de la nutrición intravenosa consisten en colelitiasis y desarrollo de barro
biliar, asociado con unos contenidos vesiculares densos y condensados. Pueden ser asintomáticos. También puede producirse una
esteatosis hepática o una elevación de los niveles séricos de aminotransferasas en ausencia de colestasis, sobre todo en niños de mayor
edad. Esto suele ser leve y se resuelve una vez que se suspende la
NPT. Los niveles séricos de bilirrubina y de ácidos biliares permanecen dentro de la gama de la normalidad. También se deben
considerar otras causas de hepatopatía, sobre todo si persisten
datos de disfunción hepática a pesar de retirar la NPT y de dar
comienzo a las alimentaciones enterales. El grupo de riesgo en el que
es más común la colestasis asociada a la NPT recibe con frecuencia
hemoderivados o fármacos. Por consiguiente, hay que considerar la
hepatopatía inducida por virus o medicamentos. Si siguen elevados
los niveles séricos de FA o de aminotransferasas puede requerirse
una biopsia hepática para un diagnóstico exacto.
El tratamiento de la colestasis asociada a la NPT se centra en
evitar una lesión hepática progresiva limitando la duración cuando
sea posible. La alimentación enteral se comenzará tan pronto como
se tolere y se debe evitar un ayuno prolongado. Incluso volúmenes
pequeños de nutrientes administrados por tomas orales intermitentes o por goteo nasogástrico continuo estimulan el flujo biliar, la
recirculación enterohepática de ácidos biliares y la motilidad intestinal, y favorecen la función de barrera mucosa, lo que reduce el
riesgo de translocación bacteriana. Unas mejores soluciones de
NPT que satisfagan las necesidades específicas de los recién nacidos
pueden prevenir las deficiencias y evitar toxicidades. Siempre se
debe considerar el riesgo de una mayor lesión hepática cuando se
sopesa la opción de continuar de modo indefinido con la NPT y se
debe hacer todo lo posible para intentar avanzar las tomas enterales
cuando sea posible.
El tratamiento con ácido ursodesoxicólico puede ser beneficioso
para mejorar la ictericia y la esplenomegalia. Otros tratamientos,
como la administración de antibióticos para reducir el sobre-
Capítulo 352 Hepatopatía asociada con trastornos sistémicos & e352-3
crecimiento bacteriano o la administración oral de taurina o colecistocinina, siguen siendo experimentales.
FIBROSIS QUÍSTICA
La fibrosis quística (FQ) está causada por mutaciones del gen regulador de la conductancia transmembrana de la FQ (CFTR), que
alteran el transporte de cloruro a través de las membranas apicales
de las células epiteliales en numerosos órganos (incluidos los colangiocitos) (cap. 395). La mayoría de los pacientes con FQ tienen
algún signo de enfermedad hepatobiliar, pero menos de un tercio
de éstos desarrollan una hepatopatía significativa desde el punto de
vista clínico. Las complicaciones hepatobiliares suponen alrededor
del 2,5% de la mortalidad global en los pacientes con FQ.
La cirrosis biliar focal es la lesión hepática patognomónica de la
FQ y se ha propuesto que se debe, en parte, a la alteración de la
función secretora del epitelio de los conductos biliares. El bloqueo
de los conductillos biliares debido a las secreciones viscosas provoca
inflamación periductal, proliferación de los conductos biliares y
aumento de la fibrosis en los tractos portales focales. Puede producirse una progresión gradual a cirrosis multilobulillar y dar lugar a
hipertensión portal y hepatopatía terminal en el 1-8% de los pacientes. La hepatopatía tiende a ocurrir principalmente en pacientes con
insuficiencia pancreática, asociación que no se comprende bien. El
agrupamiento familiar sugiere una predisposición genética; sin
embargo, no se ha observado asociación específica alguna entre
genotipo-fenotipo y mutaciones específicas del CFTR. El análisis
mutacional no es útil en este momento para predecir en qué pacientes con FQ se desarrollará la hepatopatía. Los factores de riesgo
clínicos que pueden asociarse con hepatopatía son una mayor edad,
insuficiencia pancreática, ser varón y, posiblemente, los antecedentes de íleo meconial.
El tratamiento con ácido ursodesoxicólico (10-15 mg/kg/día)
puede ser beneficioso para mejorar la función hepática, presumiblemente al mejorar el flujo biliar; se requieren nuevas investigaciones
para determinar si existe un beneficio verdadero a largo plazo. Dado
que es difícil predecir en qué pacientes se desarrollará hepatopatía, la
profilaxis no es posible. La progresión de la hepatopatía suele ser
lenta. Los pacientes en los que se desarrolla hepatopatía terminal
pueden requerir trasplante hepático para su supervivencia.
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TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
La hepatopatía es frecuente en pacientes que han recibido trasplante
de células progenitoras (TCP) hematopoyéticas, tanto si las células
se extraen de la médula ósea como de la sangre periférica (caps. 129133). La etiopatogenia es variada e incluye infecciones (víricas,
bacterianas o micóticas), toxicidad por fármacos, nutrición parenteral, quimioterapia o radiación, enfermedad venooclusiva (EVO) o
enfermedad del injerto contra el huésped (EICH), o bien hemosiderosis secundaria a sobrecarga de hierro por las frecuentes transfusiones de sangre. La EICH, la toxicidad medicamentosa y la sepsis
son las causas más comunes de disfunción hepática después del
trasplante de células progenitoras alogénicas.
Con frecuencia, el diagnóstico es difícil debido a la coexistencia
de múltiples factores de riesgo. Para efectuar el diagnóstico correcto
hay que considerar la evolución clínica, los síntomas y los signos, así
como las pruebas bioquímicas de función hepática y serológicas de
virus. Puede requerirse una biopsia hepática percutánea; la histología
puede revelar la presencia de una lesión extensa de los conductos
biliares en la EICH, inclusiones víricas en la enfermedad por citomegalovirus o la lesión endotelial característica en la EVO. Es esencial
diagnosticar la causa de modo exacto, ya que el tratamiento de la
EICH difiere de modo acusado del de otras afecciones (p. ej., el
tratamiento de la EICH implica iniciar una inmunosupresión) y
puede empeorar una hepatitis secundaria a infecciones.
La EICH del hígado puede ser aguda o crónica, pero a menudo se
produce con la presencia de EICH en otros órganos diana tales
como la piel y el intestino (cap. 131). La EICH hepática está causada
por una reacción inmunológica contra el epitelio de los conductos
biliares, lo que ocasiona colangitis no supurativa. Las características histológicas de la EICH son la pérdida de conductos biliares intralobulillares, lesión endotelial de las vénulas hepáticas y
portales y necrosis hepatocelular.
El comienzo suele producirse en el momento del prendimiento
del donante (días 14-21 después del TCP). En la EICH aguda los
niveles séricos de aminotransferasas pueden elevarse de modo acusado en ausencia de un aumento de los niveles de bilirrubina, FA y
GGT, lo que simula una hepatitis vírica. La EICH aguda puede
presentarse de forma precoz (días 14-21) y tardía (>70 días)
después del TCP alogénico. En la EICH hepática crónica los niveles
séricos de aminotransferasas no se hallan tan acusadamente elevados y la colestasis es más prominente, con elevaciones marcadas de
los niveles séricos de bilirrubina conjugada, GGT y FA. Otros
signos y síntomas pueden ser hipersensibilidad dolorosa hepática,
coluria, heces acólicas, prurito y anorexia.
La EVO hepática suele comenzar 1-3 semanas después del TCP.
La incidencia es del 5-39% en pacientes pediátricos, con una mortalidad del 0-47% Los factores de riesgo son los traumatismos,
coagulopatías, anemia drepanocítica, leucemia, policitemia vera,
talasemia mayor, abscesos hepáticos, radiación, EICH, sobrecarga
de hierro, pautas de quimioterapia de acondicionamiento y una
edad más joven. La EVO está causada por obliteración fibrosa
de las vénulas hepáticas terminales y de las venas lobulillares
pequeñas, con lesión resultante de los hepatocitos y sinusoides
circundantes. No se asocia con formación de trombos, a diferencia
del síndrome de Budd-Chiari, que implica la oclusión de las venas
hepáticas de mayor tamaño o de la vena cava inferior por una
membrana, masa o trombo. La causa de la EVO después del trasplante de médula ósea no está clara; los factores de riesgo de EVO
consisten en regímenes de acondicionamiento de dosis elevadas,
radiación, leucemia, edad avanzada y hepatopatía preexistente.
Los cambios anatomopatológicos en pacientes con EVO se
muestran mejor con tinciones especiales (tricrómico) que resaltan
las venas centrales. Una lesión precoz es el estrechamiento concéntrico de la luz de las pequeñas venas centrales, que provoca edema
en la zona subendotelial. Hay una densa banda continua ondulada
de colágeno en las venas centrales y necrosis hemorrágica centrolobulillar. Las lesiones pueden ser parcheadas. Más adelante en el
curso de la enfermedad, las vénulas hepáticas pueden estar completamente obliteradas.
Los síntomas suelen consistir en ictericia, hepatomegalia dolorosa,
rápida ganancia de peso y ascitis. La EVO se resuelve en la mayoría de
los pacientes pero puede causar insuficiencia multiorgánica, encefalopatía hepática e insuficiencia hepática fulminante. Las formas
menos graves pueden caracterizarse por ictericia y ascitis con una
lenta resolución; en los casos muy leves los cambios histológicos
pueden ser la única manifestación. El diagnóstico se basa en la
exclusión de otras enfermedades, tales como EICH, miocardiopatía
congestiva, pericarditis constrictiva y síndrome de Budd-Chiari.
No hay una profilaxis o tratamiento eficaz para la EVO. Los
agentes profilácticos en investigación incluyen la heparina intravenosa o de bajo peso molecular, prostaglandina E1 y ácido ursodesoxicólico. El ácido ursodesoxicólico oral puede disminuir la incidencia de hepatopatía grave en pacientes sometidos a TCP y se ha
demostrado que reduce la incidencia de EVO y de mortalidad relacionada con el trasplante en adultos. El tratamiento de soporte
consiste en hidratación por vía intravenosa y perfusión renal. La
EVO grave se ha tratado con defibrotida, agente experimental con
propiedades antitrombóticas y trombolíticas, en pacientes adultos
de alto riesgo.
HEMOGLOBINOPATÍAS
Los pacientes con anemia drepanocítica (cap. 456.1) o talasemia de
células falciformes (cap. 456.1) pueden presentar disfunción
hepática debido a asociación con hepatitis vírica crónica o aguda,
hemosiderosis por tratamiento frecuente con transfusiones, crisis
hepáticas por colestasis intrahepática grave, secuestro o necrosis
isquémica. Además, la colelitiasis es común.
e352-4 & Parte XVIII Sistema digestivo
La crisis drepanocítica hepática o «hepatopatía falciforme» se da
en alrededor del 10% de los pacientes con drepanocitosis. Se presenta
con intenso dolor en el hipocondrio derecho, fiebre, leucocitosis,
dolorimiento en hipocondrio derecho e ictericia. El nivel de bilirrubina puede estar muy elevado, mientras que los niveles séricos de FA
pueden aumentar sólo de forma moderada. Puede ser difícil distinguirla de la hepatopatía drepanocítica debida a hepatitis vírica o de la
colecistitis/coledocolitiasis aguda; por tanto, hay que excluir estas
afecciones. Por lo general, la crisis drepanocítica hepática es autolimitada y los síntomas se resuelven en 1-3 semanas. La colestasis
drepanocítica intrahepática se presenta con hepatomegalia, dolor
abdominal, hiperbilirrubinemia y coagulopatía, y puede progresar
a insuficiencia hepática aguda, dejando al trasplante hepático como
única opción terapéutica. El trasplante conlleva un riesgo elevado de
pérdida del injerto debido a complicaciones vasculares. Por fortuna,
la colestasis intrahepática es infrecuente.
A veces, los niños con drepanocitosis tienen niveles de bilirrubina >20 mg/dl, pero no acompañados de dolor intenso ni fiebre.
No hay alteración del hematocrito ni del recuento de reticulocitos,
ni asociación con crisis hemolítica. La evolución clínica es benigna.
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