Icteria:Manejo en Urgencias

ICTERICIA: MANEJO EN URGENCIAS
AMAIA ECEOLAZA GALLASTEGI
MIR R1
MARZO 2014
DEFINICION
Coloración amarillenta de la piel y las mucosas
debido al depósito de bilirrubina
Se detecta cuando los niveles séricos son
superiores a 2mg/dl.
CONCEPTO: COLESTASIS
Bloqueo o supresión del flujo biliar que impide, total
o parcialmente, la llegada de la bilis al duodeno.
Clínica: ictericia, coluria, acolia y prurito intenso.
• Colestasis intrahepática: alteración en el
hepatocito o las vías biliares situadas en el interior
del parénquima hepático.
• Colestasis extrahepática: obstrucción posterior a la
salida de las vías biliares del hígado.
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
1. Historia clínica completa.
2. Descartar otras causas de coloración cutánea
amarillenta:
– Uremia
– Ingesta abundante de carotenos
– Fármacos
3. Orientar si la HiperBr es directa, indirecta o
mixta.
4. Solicitar pruebas complementarias
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
ANTECEDENTES PERSONALES
• TÓXICOS HEPÁTICOS: alcohol, fármacos,
productos de herbolario, setas…
• Drogas vía parenteral
• Transfusión de hemoderivados
• Enfermedades autoinmunes
• Contactos epidemiológicos
• Historia Familiar de hiperbilirrubinemia
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
INICIO Y CURSO:
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Brusca y progresiva: Hepatitis aguda
Brusca y oscilante: coledocolitiasis
Progresión lenta: colestasis crónicas
Progresión rápida: neoplasia cabeza de páncreas
SÍNTOMAS ASOCIADOS:
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Dolor abdominal
Síndrome constitucional
Cuadro pseudogripal
Prurito
Acolia/hipocolia y coluria
EXPLORACIÓN FÍSICA
EXPLORACIÓN GENERAL
• Fiebre: hepatitis, colangitis.
• Alteración del nivel de conciencia, fetor hepático,
asterixis: signos de encefalopatía hepática.
• Eritema palmar, arañas vasculares, ginecomastia:
hepatopatía crónica.
• Hipertrofia parotídea, telangiectasias, retracción palmar
de dupuytren: etilismo crónico.
• Deterioro del estado nutricional: hepatopatía de larga
evolución, neoplasia.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Lesiones de rascado y xantelasmas: colestasis de larga
evolución.
• Hepatomegalia: si borde duro e irregular sospechar
cirrosis, blando y doloroso hepatitis aguda
• Esplenomegalia: hepatopatía crónica o hemolisis
• Ascitis: hepatopatía crónica con hipertensión portal,
obstrucción de venas suprahepáticas (Sd. Budd-Chiari),
hepatocarcinoma.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BIOQUÍMICA
• ↑ Transaminasas (FA normales o leve aumento):
Enf. Hepatocelular
• ↑ FA (transaminasas normales o leve aumento):
Colestásis
• Normalidad transaminasas y FA:
HiperBr Indirecta: Hemolisis, Enf. Gilbert, S. Crigler Najjar
HiperBr Directa: S. Rotor o Dubin Johnson
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
HEMOGRAMA
• Anemia normo normo sin leucocitosis ni
trombopenia, LDH ↑: sugiere hemolisis
• Anemia macrocítica: sugiere hepatopatía crónica
• Anemia, leucopenia, trombopenia: hiperesplenismo
• Leucocitosis neutrofílica: sugiere colecistitis o
colangitis
• Linfocitosis: hepatitis aguda de origen viral
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
COAGULACIÓN: TP prolongado
• Se corrige con Vitamina K iv si es de origen
colestásico y no se corrige si hay afectación
hepatocelular
ORINA
• Detectar bilirrubina (directa/conjugada)
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• RX ABDOMEN: hepatomegalia y/o esplenomegalia, litiasis
biliar, aerobilia, ascitis…
• ECO ABDOMINAL: colestasis intra vs extrahepática.
Sensibilidad hasta 95% para detectar alteraciones de la
vía biliar extrahepática.
• TAC ABDOMINAL: detección de patología pancreática
Sensibilidad similar a la ecografía para detectar obstrucción
de la vía biliar.
TRATAMIENTO
Suspender fármacos, tóxicos o alimentos responsables
• Ictericia Hepatocelular: Hepatitis leves: dieta y
antitérmicos (no paracetamol).
• Colestasis intrahepática: colestiramina, vitamina K iv
• Obstrucción biliar: CPRE +/- drenaje.
TRATAMIENTO COLANGITIS/COLECITITIS
LITIÁSICA
SIN CRITERIOS DE SEPSIS
GRAVE
INMUNOCOMPETENTES
SEPSIS GRAVE
INMUNODEPRIMIDO
INFEC. COMPLIC.
- ORIGEN COMUNITARIO
- NO AB EN 6 SEM.
- CEFOTAXIMA 1-2gr/8h
- CEFTRIAXONA 12gr/día
- TAZOCEL 4/0,5gr/8h
- NOSOCOMIAL
- AB EN 6 SEM.
- ERTAPENEM 1-2gr/día
IMIPENEM/MEROPENEM 1gr/8h
+
LINEZOLID 600mg/12h
DAPTOMICINA 6-10mg/24h
VANCOMICINA 15-20mg/8-12h
Shock séptico: considerar añadir amikacina 2030mg/kg/día
CASO CLÍNICO
• Paciente de 58 años que acude por epigastralgia y dolor
en hipocondrio derecho intermitente de varios días de
evolución asociado las últimas 24 horas a ictericia.
• AP: fumador de 20 cig/día. Bebedor de 2-3 copas de
coñac al día.
• EF: Ictericia mucocutánea. Dolor a la palpación en
epigastrio e hipocondrio derecho sin signos de irritación
peritoneal. No hepatomegalia ni esplenomegalia.
CASO CLÍNICO
•
•
ANALÍTICA: GPT elevada con Br 8
ECO abdominal:múltiples litiasis sin engrosamiento
de la pared ni líquido libre.
EN PLANTA:
Ha permanecido asintomático y afebril, con elevación
progresiva de la Br hasta 17.
- RMN: Colelitiasis múltiple. Litiasis enclavada en
cístico en confluencia con hepático común.
- IC cirugía: CPRE y colecistectomía programada.
- CPRE: Sd Mirizzi. Se moviliza litiasis sin poder
extraerlo del todo.
BIBLIOGRAFÍA
• M.A. Montoro, J.C. García. Gastroenterología y Hepatología.
Problemas comunes en la práctica clínica. Jarpyo Editores, S.A.
2012. 2º edición. ISBN 978-84-92982-31-9
• M.A. Montoro, J.C. García. Manual de Emergencias en
Gastroenterología y Hepatología. Jarpyo Editores, S.A. 2013. 2º
edición. ISBN 978-84-92982-76-9
• Hospital Universitario 12 de octubre. Manual de Diagnóstico y
Terapéutica Médica. 7º edición 2012. ISBN 978-84-7989-743-7
• J. Mensa, J.M. Gatell. Guía de Terapeútica Antimicrobiana. Editorial
Antares. 2014.
• Complejo Hospitalario de Toledo. Manual de Protocolos y Actuación
en Urgencias. 3º edición. 2010.
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