herpes zoster

XXII CURSO
“PROBLEMAS FRECUENTES EN LA MEDICINA AMBULATORIA DEL ADULTO 2012”
MANEJO DE INFECCIONES
DERMATOLÓGICAS EN APS
DR WALTER GUBELIN H.
PROFESOR DE DERMATOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
MANEJO DE INFECCIONES DERMATOLÓGICAS EN APS
INFECCIONES
- BACTERIANAS
- VIRALES
- MICÓTICAS
INFESTACIÓNES
- PARASITARIAS
IMPÉTIGO VULGAR - CLINICA
-  PEQUEÑAS VESICULAS  PUSTULAS  ROMPEN  SALIDA A
SECRECION PURULENTA  COSTRA GRUESA, AMARILLA Y
FIRMEMENTE ADHERIDA ( MELICERICA)
- ZONAS EXPUESTAS DE LA PIEL ( EN ESPECIAL CARA )
IMPÉTIGO VULGAR - TRATAMIENTO
-  ASEO DE LA ZONA Y DESCOSTRAJE DE LAS LESIONES.
-  ANTISEPTICOS TOPICOS: POVIDONA YODADA O CLORHEXIDINA.
-  ANTIMICROBIANOS TOPICOS QUE NO SE USEN VIA ORAL COMO
MONOTERAPIA. ( < 100 CM 2 )
-  ANTIBIOTICOS SISTEMICOS M  CLOXACILINA, (50-100 mg. / kg /día) ó
CEFALOSPORINA DE 1ª G ( CEFADROXILO 30 mg./ kg./ día ) x 7-10 ds
-  MRSA-C
-  ALERGICO: MACROLIDOS COMO LA ERITROMICINA
-  P. BENZATINA D.U. ( I.M.), 600.000 U. EN NIÑOS > 2 a Y HASTA 25 kg. , Y
1.200.000 U. EN ÑINOS > 25 kg. Y ADULTOS.
IMPÉTIGO AMPOLLAR
- 
- 
- 
-
 EXOTOXINAS EXFOLIATIVAS DE S. AUREUS FAGOTIPO II
VESÍCULAS  AMPOLLAS FLÁCCIDAS
COSTRA SIMILAR A UN BARNIZ
ÁREAS AFECTADAS: ADOLESCENTES Y ADULTOS  EXTREMIDADES
TTO: CLOXACILINA Y ANTISÉPTICOS O ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
FOLICULITIS
- INFECCIÓN DEL F. PILOSO PIODERMIA MAS FRECUENTE
- SUPERFICIAL O PROFUNDA  FORÚNCULO O ÁNTRAX
-   AGENTE: S. aureus
-  MAS FRECUENTE : CARA, TRONCO, AXILAS, GLÚTEOS Y MUSLOS.
FOLICULITIS SUPERFICIAL
- TTO: DRENAJE, ANTISÉPTICOS O ANTIBIÓTICOS TÓPICOS.
- TTO: ORAL SI SON MUCHAS LESIONES
T
FOLICULITIS PROFUNDA !
OTROS AGENTES DE FOLICULITIS
-  Pseudomona aeruginosa: LA INFECCIÓN SE ADQUIERE EN
PISCINAS CONTAMINADAS, ESPECIALMENTE DE HIDROMASAJE.
-  Candida ssp.: OCURRE EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS O EN
TRATAMIENTO PROLONGADO CON ANTIBIÓTICOS O
CORTICOIDES.
- Malassezia spp.: OCURRE EN PACIENTES DIABÉTICOS,
GRANULOCITOPÉNICOS O CON SIDA.
FOLICULITIS CRONICA - FOLICULITIS
QUELOIDEA
- PAPULA  FIBROSIS NODULO QUELOIDEO POLITRIQUIA
!
FORÚNCULO
-  INFECCIÓN AGUDA NECROTIZANTE DEL FOLÍCULO PILOSO Y
EL TEJIDO PERIFOLICULAR  LESIÓN NODULAR,
PROFUNDA Y DOLOROSA QUE LUEGO SE REBLANDECE
-   CARA, CUELLO, AXILAS, NALGAS
FORÚNCULO
FORÚNCULO
•  SITUACIONES ESPECIALES: ÁREAS INTERCILIAR Y PARANASALES,
NARIZ Y LABIO SUPERIOR
TTO: CALOR HÚMEDO  RETIRAR EL CLAVO CENTRAL NECRÓTICOPURULENTOASEO CON ANTISÉPTICO + CLOXACILINA ORAL.
ÁNTRAX
•  MAS FRECUENTE: NUCA, ESPALDA Y MUSLOS
•  FACTORES PREDISPONENTES : OBESIDAD, DIABETES MELLITUS,
NEUTROPENIAS TOS CON CORTICOSTEROIDES Y ANTIBIÓTICOS
ÁNTRAX
•  TTO: HOSPITALIZACIÓN, CLOXACILINA ENDOVENOSA AL INICIO Y LUEGO
AJUSTAR POR CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA  TTO ORAL
ECTIMA
- LESIÓN ÚNICA ( + FRECUENTE )  S. pyogenes
- VESÍCULA SUPERFICIAL  ROMPE 
ECTIMA
ÚLCERA PROFUNDA EN SACABOCADO RECUBIERTA POR UNA COSTRA AMARILLO
VERDOSA  EVOLUCIONA EN 3 A 4 SEMANAS
 MAS FRECUENTE EN PIERNAS  CURA CON CICATRIZ.
ERISIPELA
- INFECCIÓN DE LA DERMIS Y EL PLEXO LINFÁTICO POR S. pyogenes
- > ADULTOS MAYORES Y MUJERES
- > EXTREMIDADES INFERIORES, CARA (ALAS DE MARIPOSA)
-  PUERTA DE ENTRADA: HERIDAS, ECCEMA, ÚLCERAS, MICOSIS
-   SUELE DEJAR LINFEDEMA SECUELAR.
ERISIPELA - CLINICA
- PLACA DOLOROSA, EDEMATOSA, ROJO BRILLANTE, TENSA, INDURADA,
BIEN DELIMITADA, CON BORDE MÁS ACTIVO, SOLEVANTADO QUE SEPARA
DE PIEL CIRCUNDANTE. SE ACOMPAÑA DE FIEBRE, CALOFRÍOS,
COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL Y LEUCOCITOSIS.
ERISIPELA - CLINICA
- FORMAS CLÍNICAS SEVERAS: HEMORRÁGICAS, AMPOLLARES O
NECRÓTICAS ( FORMAS ÚNICAS O MIXTAS)
ERISIPELA - CLINICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EN LA CARA :
 HERPES ZOSTER INICIAL
 UNA DERMATITIS DE CONTACTO.
ERISIPELA - TRATAMIENTO
-  PENICILINA G E.V. O I.M. 2 A 6 MILLONES AL DÍA POR 7 A 10 DÍAS
-  CEFALOSPORINAS DE PRIMERA GENERACIÓN: e.g. CEFAZOLINA O
CLOXACILINA ( EV)
- ESTABILIZADO EL PACIENTE CLOXACILINA ORAL.
- ALÉRGICOS A LA PENICILINA CLINDAMICINA O ERITROMICINA
-  ERISIPELA PEQUEÑA  TTO ORAL DESDE EL INICIO.
- OJO :  EVOLUCIONES GRAVES
CELULITIS
-  INFECCIÓN DE LA DERMIS PROFUNDA Y LA HIPODERMIS, DE
DISEMINACIÓN RÁPIDA
-  CAUSAS MÁS FRECUENTES: S. aureus Y S. pyogenes, 
OTRAS BACTERIAS IMPLICADAS SEGÚN ÁREA ANATÓMICA
AFECTADA
-  PATOLOGIA PREDISPONENTE: HERIDAS, ÚLCERAS,
FORÚNCULOS O INTÉRTRIGOS
-  SEGÚN SUPERFICIE AFECTADA PUEDE ACOMPAÑARSE
DE MALESTAR GENERAL
CELULITIS – CLINICA
- ÁREA INDURADA INFLAMATORIA MAL DELIMITADA DE COLOR ROJO
INTENSO, CALIENTE Y TUMEFACTA
- ACOMPAÑA DE LINFANGITIS, ADENITIS REGIONAL, AMPOLLAS O
NECROSIS
- LOCALIZACION MAS FRECUENTE : EXTREMIDADES.
CELULITIS – TTO
- 
- 
-
ESTREPTOCÓCICA : PENICILINA G IM O EV
ESTAFILOCÓCICA: CLOXACILINA 2 A 6 G/ DÍA VO o PARENTERAL
SI NO EXISTE UNA ETIOLOGÍA CLARA
AMBOS ANTIBIÓTICOS.
CONTEXTO CLÍNICO
B. G (-)
QUINOLONA O AMINOGLICÓSIDO
AJUSTAR TTO CON CULTIVOS BACTERIOLÓGICOS
CELULITIS PEQUEÑA
ANTIBIÓTICOS VÍA ORAL DESDE EL INICIO.
DERMATOSIS ASOCIADAS A VIRUS
- 
- 
- 
- 
- 
VERRUGAS
CONDILOMAS
HERPES ORALES Y GENITALES
HERPES ZÓSTER
MOLUSCOS CONTAGIOSO
VIROSIS PRIMARIAMENTE CUTÁNEAS
INFECCIONES POR VIRUS PAPILOMA HUMANO (VPH)
- 
-
-
UNA DE LAS 5 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE CONSULTA DERMATOLÓGICA.
LESIONES  DOQUIERA ESTÉN  SE LLAMAN GENÉRICAMENTE VERRUGAS
VERRUGAS VULGARES
- 
- 
PÁPULAS FIRMES, HIPERQUERATÓSICAS, DE COLOR PIEL Y SUPERFICIE IRREGULAR, BIEN
DELIMITADAS.
CUALQUIER PARTE DEL CUERPO : > MANOS, RODILLAS Y CODOS, ASINTOMÁTICAS.
VERRUGAS VULGARES
VERRUGAS VULGARES / PERIUNGUEALES
VERRUGAS PLANTARES
-  TUMORACIÓN CIRCULAR COMPACTA, HIPERQUERATÓSICA, CON UN PUNTEADO
NEGRO (POR VASOS CAPILARES TROMBOSADOS)
VERRUGAS PLANAS
-  PÁPULAS SOLEVANTADAS, SUPERFICIE LISA, DE 1-5 MM, HABITUALMENTE
MÚLTIPLES
-  CARA, EL DORSO DE MANOS Y PIERNAS (DEPILACION)
- DIFÍCILES DE TRATAR.
VERRUGAS PLANAS
VERRUGAS FILIFORMES
- ELEVACIÓN CÓNICA DE BASE INTERNA Y VÉRTICE EXTERNO EN PENACHO O PINCEL
- HOMBRES JÓVENES, CARA, CUELLO,
- AFEITADO  FAVORECE LA AUTOINOCULACIÓN.
VERRUGAS
MANEJO TERAPÉUTICO
• 
• 
• 
• 
• 
TERAPIA SE ORIENTA A ELIMINAR EL TEJIDO INFECTADO
BUEN PRONÓSTICO DE LAS LESIONES, NO DEJAR CICATRICES
NINGÚN TRATAMIENTO ASEGURA LA RESOLUCIÓN DEFINITIVA DE LAS VERRUGAS
QUERATOLÍTICOS (ÁCIDO SALICÍLICO CON ÁCIDO LÁCTICO EN COLODIÓN FLEXIBLE)
DERMATÓLOGOS : OTROS TRATAMIENTOS DE ESPECIALIDAD
HERPES  RECIDIVAS
- 
REACTIVACIONES  DESDE ESCASAS HASTA MÚLTIPLES POR TODA LA VIDA
-
PUEDEN SER ASINTOMATICAS !
ESTOMATITIS AFTOSA RECURRENTE
HERPES: UBICACIONES INFRECUENTES
SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES
- ERITEMA MULTIFORME
- INMUNODEPRIMIDOS
- ATOPICOS
HERPES SIMPLE - TEST DE
TZANCK
HERPES SIMPLE - MANEJO TERAPÉUTICO
•  FACTORES GATILLANTES DE LAS RECIDIVAS
•  EFECTUAR TERAPIA ANTIVIRAL:
- ACICLOVIR ORAL X 5 DIAS: 200 mg 5 VECES/DIA O
400 mg 3 VECES/DIA O 800 mg 2 VECES/DIA
- VALACICLOVIR ORAL: 500 mg 2 VECES/DIA x 3 - 5 DIAS O 1 gr.
1 VEZ/DIA X 5 DIAS O 2 gr. 1ER/DIA Y A LAS 12 HORAS
•  MANEJAR EL DOLOR O EL PRURITO
•  INTENTAR MEJORAR ESTADO INMUNITARIO DEL PACIENTE
VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER – CLÍNICA
HERPES ZOSTER - UBICACIÓN
• 
INTERCOSTAL (50%)
• 
CERVICOBRAQUIAL
(25%)
HERPES ZOSTER - UBICACIÓN
FACIAL / OFTÁLMICO (15%)
LUMBOSACRO (10%)
HERPES ZOSTER
HERPES ZOSTER MANEJO TERAPÉUTICO
•  MANEJO SINTOMÁTICO: ANALGÉSICOS, TRANQUILIZANTES Y
ANTINEURÍTICOS (VITAMINA B12)
•  TRATAMIENTO ANTIVIRAL ESPECÍFICO  VALACICLOVIR 1 G CADA 8
HORAS O ACICLOVIR 800 MG CADA 4 HORAS (5 VECES AL DÍA) POR 7
DÍAS.
•  COMENZAR TTO PRECOZMENTE : < 72 HORAS DE APARECIDAS LAS
VESÍCULAS
•  TTO IMPRESCINDIBLE EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS
•  “NEURALGIA POST-HERPÉTICA” : (DOLOR NEURÍTICO DESPUÉS DE LA
RESOLUCIÓN DE LAS LESIONES CUTÁNEAS)  REMITE ESPONTÁNEAMENTE
ANTES DE LOS 6 MESES REFRACTARIA A TTOS  INVALIDANTE. TTO 
DROGAS DE LA ESFERA NEUROLÓGICA
MOLUSCO CONTAGIOSO
•  CONTAGIO : POR CONTACTO DIRECTO DE PERSONA A PERSONA
•  INCUBACIÓN +/- 6 SEMANAS Y EN GENERAL RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA EN +/6 MESES
•  PUEDE DURAR AÑOS  PERPETUÁNDOSE POR AUTOINOCULACIÓN
•  MAS FRECUENTE EN ATÓPICOS  EN ÁREAS EXPUESTAS Y PLIEGUES
MOLUSCO CONTAGIOSO - CLÍNICA
• 
LESIONES PAPULARES GLOBULOSAS, TRANSLÚCIDAS, UMBILICACIÓN
CENTRAL, GENERALMENTE MÚLTIPLES.
•  COMPRESIÓN  “CUERPO DEL MOLUSCO”
•  LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE: CARA, CUELLO, AXILAS, GENITAL, Y
PLIEGUES
MOLUSCO CONTAGIOSO
TRATAMIENTO :
•  DEBE CONSIDERAR LA ESPERA DE UNA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA
•  COMPRESIÓN INSTRUMENTAL O CURETAJE DE LOS MOLUSCOS + POVIDONA
YODADA
- TTO POR DERMATÓLOGO
- INMUNODEFICIENTES: MOLUSCOS  MUY REFRACTARIOS A MENOS QUE
SE TRATE LA CAUSA (SIDA).
DERMATOSIS ASOCIADAS A HONGOS
  Superficiales
 Dermatofitos  Dermatofitosis o Tiñas
- Microsporum
- Trichophyton
- Epidermophyton
 Levaduras
TIÑA CAPITIS NO INFLAMATORIAS
  Tiña Tonsurante Microspórica
 
 
 
 
 
 
 
Más frecuente
Microsporum canis
Niños
Menos frecuente en adultos
Placa única asintomática
Pelos fracturados
Muy contagiosa
TIÑA CAPITIS NO INFLAMATORIAS
  Tiña Tonsurante Tricofítica
 Baja incidencia en Chile
 Niños y adultos
 Trichophyton tonsurans y Trichophyton violaceum
 Placas múltiples, coexisten pelos sanos y “tiñosos”
TIÑA CORPORIS (CIRCINADA)
  Niños  Microsporum canis ( + agudas )
  Adultos 
Trichophyton rubrum (+cronicas )
  Una o varias placas
  Borde activo microvesiculoso,
costroso, circinado
  Curación central
  Generalmente pruriginosas
TIÑA CORPORIS
TIÑA DE LAS MANOS
 Trichophyton rubrum
 Frecuentemente unilateral y palmar
TIÑA INGUINAL (CRURIS)
TIÑA DE LOS PIES
 Factores predisponentes: calzado oclusivo, hiperhidrosis,
baños públicos
Forma crónica intertriginosa
TIÑA DE LOS PIES
FORMA CRÓNICA HIPERQUERATÓSICA
TIÑA DE LAS UÑAS (ONICOMICOSIS)
 Subungueal distal ( lateral )
 Hiperqueratosis subungueal, manchas blanquecinas, amarillentas o café
 Uña gruesa, frágil y quebradiza
TIÑA DE LAS UÑAS
(ONICOMICOSIS)
  Onicomicosis blanca superficial:
de la tabla externa de la lamina ungueal
  Manchas blancas  aspecto terroso
  Trichophyton mentagrophytes variedad
Infección primaria
interdigitale
TIÑA DE LAS UÑAS
(ONICOMICOSIS)
  Subungueal proximal
  Forma menos frecuente
  Inicio con compromiso
de pliegue ungueal
proximal
  Zona blanquecina que
avanza hacia distal
  Sospechar inmunodeficiencia
(VIH)
TIÑAS - DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO - MICOLÓGICO DIRECTO
CANDIDIASIS
  Micosis primaria o secundaria producida por
levaduras endogenas oportunistas del género
Candida .
  Candida Albicans  más frecuente
  Fuente de infección más frecuente 
endógena  microbiota
CANDIDIASIS
CANDIDIASIS - INTERTRIGO
CANDIDIASIS BUCAL
Forma Muguet
Pseudomembranosa)
- cronica (inmunosuprimidos )
- aguda
COMPROMISO UNGUEAL Y PERIUNGUEAL
  Paroniquea o perionixis (inflamación periungueal,
retracción cutícula, material purulento en pliegue
proximal)
  Onicomicosis de manos  asociado a perionixis
  Onicomicosis de ortejos en inmunosuprimidos
CANDIDIASIS - ONICOMICOSIS
BALANITIS
  Glande y/o surco balanoprepucial prurito o ardor local,
pápulo-pústulas.
Áreas erosivas con collarete descamativo
VULVO-VAGINITIS
  Prurito vulvar intenso, eritema de vulva y vagina ,
leucorrea cremosa blanquecina
DERMITIS CANDIDIASICA
PITIRIASIS VERSICOLOR
  Infección crónica  Malassezia spp
  Adolescentes y adultos jóvenes verano
  Factores predisponentes: Humedad, hiperhidrosis, seborrea,
aumento de temperatura, uso de cremas oleosas,
inmunosupresión, genética
PITIRIASIS VERSICOLOR
GRISEOFULVINA
PRESENTACIONES
  Griseofulvina ultramicronizada
 
 
 
 
 
 
Mejor absorción gastrointestinal
Comp. 330 mg
Adultos < 80 Kg  330 mg/día
Adultos > 80 Kg  660 mg/día
Niños 5-7 mg/Kg/día
Niños tiña capitis 7-10 mg/Kg/día
FLUCONAZOL
  Activo contra dermatofitos y levaduras
  Cápsulas 150 mg
  Dosis: 150-300 mg/sem
ITRACONAZOL
 
 
 
 
 
 
Activo contra dermatofitos y levaduras
Excreción por el sebo
Efecto residual  3 a 4 sem
Cápsulas 100 mg
Pulsos  200 mg c/12 hrs por 7 días por mes
Tiñas piel lampiña queratinizada o no  1
pulso
TERBINAFINA
 
 
 
 
 
 
 
 
Efecto fungicida
Activo sólo contra dermatofitos oralmente
Ingesta con o sin alimentos
Excreción por el sebo
Efecto residual  2 a 3 sem
Dosis: 250 mg/día
Tiña corporis y cruris  2 sem
Tiña pedis y manum  4 sem
ANTIMICÓTICOS TÓPICOS
 
 
 
 
 
Azolicos: clotrimazol, ketoconazol, miconazol,
bifonazol, oxiconazol, tioconazol, sertaconazol,
econazol, flutrimazol
Ciclopiroxolamina, terbinafina, amorolfina
Administración 1 o 2 veces al día
Tiempo aproximado  3 a 5 sem
Presentaciones : Champúes, lociones, espumas, cremas, lacas
ungueales, orobases, óvulos vaginales.
INFESTACIONES PARASITARIAS
ESCABIOSIS
-  SARCOPTES SCABIEI
- GRUPO FAMILIAR (CONTAGIOSA)
- SÍNTOMA CARDINAL: PRURITO INTENSO
- CONTAGIO : PERSONA-PERSONA, ESTRECHO
- RESIDUOS BIOLÓGICOS:
HIPERSENSIBILIDAD
-HUEVOS ECLOSIONAN EN 4-8 DÍAS
-TIEMPO ENTRE INFESTACIÓN Y SÍNTOMAS:
- SIN CONTACTO: 3-6 SEMANAS
- CON CONTACTO PREVIO: 2-5 DÍAS
- FORMA Y DISTRIBUCIÓN CARACTERÍSTICAS
DE LAS LESIONES ( POLIMORFA )
ESCABIOSIS : LESIONES ESPECÍFICAS:
SURCO ACARINO
VESÍCULA PERLADA
NÓDULOS ESCABIÓTICOS
CLÍNICA ESCABIOSIS : LESIONES
INESPECÍFICAS:
•  Lesiones inespecíficas: Múltiples y variadas
(Pápulas, pústulas, escamas, vesículas, costras,
excoriaciones y eccema)
•  Distribución de las lesiones:
Ayuda a hacer diagnóstico. En adultos no
hay lesiones en cuero cabelludo, cara,
palma y plantas. En lactantes, puede
afectar cualquier área corporal.
ESCABIOSIS : PIODERMIAS SECUNDARIAS
SARNA COSTROSA – CLÍNICA
•  Infrecuente, inmunodeprimidos
•  Placas  escamas gruesas y adherentes.
Palmas,
plantas, codos y rodillas, uñas
•  Prurito leve o ausente
•  Puede presentarse como eritrodermia descamativa
error diagnóstico
SARNA COSTROSA
ESCABIOSIS : DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
ESCABIOSIS - TRATAMIENTO
• 
• 
• 
• 
• 
Tópicos
Piodermas deben ser tratadas antes
Piel seca y fría. Aplicar en cuerpo entero
Tratar grupo familiar (incluso asintomáticos)
Aseo vivienda, lavado ropa, sábanas, toallas en agua caliente
( 60 grados Cº ) / planchado / bolsa plastica
•  Repetir tto a los 7 días (ningún producto es ovicida)
•  Prurito puede persistir x 1 mes  antihistamínicos
ESCABIOSIS - TRATAMIENTO
- Lindano 1%: no recomendado de 1era elección por MINSAL. Es
el más barato
•  RAM: dermatitis irritativa o neurotoxicidad
•  No en < de 2 años ni durante la lactancia
- Permetrina 5%: crema  Tto elección. Aplicar por 8-12hrs por
2-3 días. Repetir a los 7 días.
PEDICULOSIS CAPITIS
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
•  Insecticida tópico: aplicar friccionando todo el pelo y cuero
cabelludo, secos y fríos, dejarlo por 8-12hrs, cubriendo la cabeza.
Lavar al día siguiente. Repetir a los 7 días.
•  Permetrina solución o crema al 1%: tto elección
•  Limpieza mecánica liendres. Usar último enjuague con ác. Acetico
25% o vinagre blanco.
•  Asear peinetas, lavar ropas con agua caliente
•  Identificar y tratar contactos contagiantes
•  Asear escobillas y sumergirlas por 5min en pediculicida,
•  Lavar ropa cama en agua caliente
•  Recurrencias: 20-30%, preescolares
B
BIBLIOGRAFIA
RECOMENDADA