z RESPONSABLE DE ESTA PÁGINA .-------1 ñ 1 j HUELLA DACTILAR LISTA DE ADHERENTES CÓDIGO . I J PAGINA 1 ; J Documento ,1 I! I--:.::Idc::.:en.::;ti;:da::.;d'--_-'~_~___"J_ _'__ _"_ ii--,-_-,-_-,--,--; INDICE DERECHO ~ IL00000142t r­ m G> üi PROYECTO DE LEY QUE DESPENALIZA EL ABORTO EN LOS CASOS DE EMBARAZOS A CONSECUENCIA f>E UNA VIOLACiÓN SEXUAL, INSEMINACiÓN ARTIFICIAL O TRANSFERENCIA DE OVULOS NO CONSENTIDAS > ....¡ FIRMA ~ PATERNO IV""""",V FIRMAS I J. 1.1 j NOMBRES DOCUMENTO DE IDENTIDAD I 1, I I , 11 ¡r~~~.~~~.~,~~~--~~-"-~~-JL~~~ PATERNO ~i,;-L~~S ' ~o r---cMA;';-;-;;;:T.!;;;:;;:-O·---'~~·,-··,·~--~-~~··~·~--·,·~·--ÍL~·L,~_j ... Fecha de Nacimiento z O Ü 2 C2 O PA_NO u.. o:: w a. Dia Mes Año Fecha de Nacimiento w e MATI!RNO • « z : O N 11 PATERNO ~L-Ji t , ji Dia Mes Año Fecha de Nacimiento MATERNO I PATI!RNO ., Dia Mes Año Fecha de Nacimiento z MATERNO O NOM""'" Ü i C2 O u.. , PATERNO o:: w a. Dia Mes Año Fecha de Nacimiento w e « z 2 6! I MATERNO i • l' PATERNO 11 Dia Mes Año Fecha de Nacimiento i MATERNO , PA_NO I LA N' 005 » ....¡ PATI!RNO Dia Mes Año Fecha de Nacimiento MATERNO Dia Mes Año Fecha de Nacimiento MATClWO LEER INSTRUCCIONES Al REVERSO INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA • LISTA DE ADHERENTES El responsable de la página: • Podrá ser responsable de otras páginas de la misma lista de adherentes. • Deberá consignar sus propios datos y huella dactilar en el recuadro correspondiente al "RESPONSABLE DE ESTA PÁGINA", antes de recoger firmas de adherentes. • Deberá llenar el espacio correspondiente a la fecha de nacimiento. • Podrá entregar paginas parcialmente llenas; no es indispensable completarlas. • Podrá llenar con letra de imprenta los datos de los adherentes. • No escribirá nombre ni datos 'falsos. El Adherente: • Estará conforme con el adhesión. motivo de la • Verificará los datos, firmas y huella dactilar del responsable del llenado de la página, en la parte superior. • Llenará los datos con letra de imprenta; cada una dentro de su respectivo casillero y la firma autógrafa tal como aparece en su documento de identidad. • En caso de ser iletrado o tener algún tipo de discapacidad que le impida firmar, colocará su huella dactilar del dedo índice de la mano derecha en el recuadro correspondiente.