Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 1 Pérez

Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 1
Pérez, J. I. (2004). Hizkuntzaren garapenaren nahasteen komorbilitatea emozio- eta jokabidearazoekin: Aintzat hartu beharrekoak lehenbailehen hautemateko, ebaluatzeko eta esku
hartzeko [Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje con problemas
emocionales y de conducta: Implicaciones para la detección temprana, la evaluación y la
intervención]. En M. Aranburu y E. Sansinenea (Eds.), Osasunaren psikologia [Psicología
de la salud] (pp. 291-313). Bilbao: Servicio Editorial de la Universidad del País Vasco.
ISBN: 84-8373-639-X.
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje con problemas emocionales y de
conducta: Implicaciones para la detección temprana, la evaluación y la intervención
José Ignacio Pérez Fernández
Dep. de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos
Facultad de Psicología – Universidad del País Vasco
Avenida de Tolosa 70. 20018 Donostia-San Sebastián.
Tel.: 943 015641 / 653 731044
E-mail: [email protected]
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 2
Índice
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Introducción ........................................................................................................................... 3
Ámbitos de estudio de lenguaje .............................................................................................. 3
2.1 Fonología ...................................................................................................................... 4
2.2 Gramática...................................................................................................................... 4
2.3 Semántica ...................................................................................................................... 5
2.4 Pragmática .................................................................................................................... 5
Trastornos del lenguaje.......................................................................................................... 5
3.1 Taxonomía de los trastornos del lenguaje .................................................................... 5
3.2 Trastornos del desarrollo del lenguaje ......................................................................... 6
3.3 Trastornos fonológicos.................................................................................................. 7
3.4 Déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos ............................................................. 8
Evidencia empírica de la comorbilidad de los TDL con problemas emocionales y de
conducta ................................................................................................................................. 8
4.1 Estudios realizados con muestras clínicas en centros de salud mental ........................ 8
4.2 Estudios realizados en centros de rehabilitación del habla y del lenguaje ................ 10
4.3 Estudios realizados con población escolar ................................................................ 11
4.4 Síntesis de los aspectos fundamentales evidenciados tras la revisión de la
literatura sobre el tema ............................................................................................... 12
Breve caracterización de los principales problemas emocionales y de conducta que
concurren con los TDL......................................................................................................... 13
5.1 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad ................................................. 13
5.2 Trastornos de conducta y oposicionismo desafiante................................................... 13
5.3 Trastornos de ansiedad y retraimiento social ............................................................. 14
Aproximaciones teóricas a la interrelación entre TDL y problemas emocionales y de
conducta: lenguaje, regulación emocional y comportamental, e interacción social........... 14
6.1 Lenguaje y regulación emocional y comportamental ................................................. 15
6.2 Lenguaje e interacción social ..................................................................................... 16
Prevención e intervención en TDL asociados a problemas emocionales y de conducta ..... 18
7.1 Implicaciones para la detección temprana y la evaluación ........................................ 18
7.2 Implicaciones para la intervención ............................................................................. 19
A modo de conclusión: perspectivas de futuro..................................................................... 20
Referencias bibliográficas.................................................................................................... 23
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 3
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje con problemas emocionales y de
conducta: Implicaciones para la detección temprana, la evaluación y la intervención
1
Introducción
¿Presentan mayor riesgo de padecer problemas emocionales y de conducta los niños con
trastornos del desarrollo del lenguaje? ¿Los problemas emocionales y de conducta incrementan el
riesgo de trastornos del desarrollo del lenguaje asociados? La revisión de la cada vez más
abundante literatura referida al tema nos permite concluir que la respuesta a ambas preguntas es
afirmativa. Tras más de dos décadas de investigación, numerosos estudios han evidenciado un
solapamiento importante entre ambos grupos de sujetos, tanto en poblaciones normales como en
muestras clínicas.
La estimación de la población infantil en la que concurren trastornos del desarrollo de
lenguaje y problemas emocionales y de conducta varía según los diferentes estudios en función
de variables experimentales tales como la edad de los sujetos, su procedencia (población escolar,
muestras clínicas), los instrumentos de evaluación, o los criterios utilizados para que un problema
sea juzgado como clínicamente significativo (Gallagher, 1999). Sin embargo, pese a las
numerosas fuentes de variabilidad, hasta las estimaciones más bajas indican que la comorbilidad
de los trastornos del lenguaje con problemas emocionales y de conducta es muy superior a la que
cabría esperarse por mero azar.
2
Ámbitos de estudio de lenguaje
Tradicionalmente, el estudio del lenguaje se ha centrado en (1) sus sonidos, (2) la
organización interna de las palabras y la de las palabras entre sí, (3) la organización de los
conceptos, y (4) la utilización del lenguaje (Toppelberg & Shapiro, 2000). Cada uno de estos
cuatro ámbitos –fonología, gramática, semántica, y pragmática– tiene sus propias unidades e
implica recepción y expresión, codificación y decodificación, comprensión y producción,
competencias subyacentes y desempeños manifiestos, y cada uno se caracteriza por un
determinado desarrollo evolutivo. Algunos ámbitos se refieren fundamentalmente a la forma del
lenguaje (fonología y gramática), y otros preferentemente a su contenido (semántica) o a su
utilización (pragmática) (Bloom & Lahey, 1978).
El desarrollo del lenguaje es estudiado por diferentes disciplinas. Muchos lingüistas,
desde una perspectiva chomskyana, se concentraron inicialmente en la gramática y en la
fonología, en tanto que otros autores, como Jerome Bruner y Roger Brown, centraron su atención
en el contenido (semántica) y en la utilización del lenguaje (pragmática). Los psicólogos del
desarrollo y los psicolingüistas promovieron estudios evolutivos integradores, entre los que ha
predominado en los últimos años la investigación de la pragmática. Chomsky argumentaba que
los sonidos y la gramática del lenguaje se rigen de acuerdo a reglas innatas comunes a todos los
idiomas, que no son enseñadas (una gramática universal innata), en tanto que la semántica y la
pragmática eran aprendidas. Dos décadas de investigación apoyan la idea de que la semántica y la
pragmática se rigen por reglas, y subrayan el poderoso papel del entorno (en cuanto origen del
input lingüístico y marco necesario para la interacción) en todos los ámbitos del lenguaje,
incluidos fonología y gramática (Snow, 1994). Dichos ámbitos (fonología, gramática, semántica
y pragmática), aunque relativamente disociables, también se encuentran estrechamente
interrelacionados y se condicionan los unos a los otros, tal y como lo sugiere la secuencia
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 4
inflexible en la que emergen los distintos componentes del lenguaje (Gleason, 1997; Rollins,
1994).
2.1
Fonología
La fonología estudia la habilidad para producir y discriminar los sonidos propios de una
lengua determinada. Su unidad, el fonema, se caracteriza por sus rasgos distintivos. Así por
ejemplo, los fonemas /p/ y /b/ se diferencian en que la /b/ es sonora, es decir, pone en
funcionamiento las cuerdas vocales, haciéndolas vibrar, mientras que en la /p/ no se produce
vibración alguna. Los niños empiezan a discriminar los fonemas durante sus primeros meses de
vida, y poco después los empiezan a producir. La receptividad fonológica es pluripotencial
cuando se nace, pero empieza a decaer alrededor de los 10 meses, hasta que al llegar a la
preadolescencia se evidencia una marcada incapacidad para adquirir la fonología nativa
(Jackendoff, 1994; Stoel-Gammon & Menn, 1997). Además de los rasgos distintivos que les
caracteriza hay que añadir una serie de rasgos que se superponen a los segmentos o fonemas y
que se denominan rasgos suprasegmentales o prosodemas (el acento, la entonación, la pausa) y
que sirven para distinguir palabras y contextos (por ejemplo, lástima vs. lastima, o ¿vamos? vs.
¡vamos!).
2.2
Gramática
La gramática se ocupa de las reglas subyacentes que organizan una lengua en particular.
Se trata de las reglas combinatorias que la mayoría de los hablantes nativos de una lengua
reconocen aceptables para la misma, y que permiten un conjunto infinito de posibilidades
generativas. La gramática se subdivide en morfología y sintaxis. La morfología se centra en la
estructura interna de la palabra, y la sintaxis en la de las palabras entre sí. La morfología estudia
las unidades mínimas con impacto en el significado: los morfemas. Podemos ilustrar por medio
de un ejemplo los distintos tipos de morfemas: la palabra autos se encuentra constituida por 2
morfemas, auto (morfema base) y –s (morfema flexional que denota plural). Otro tipo de
morfema es el que se observa en palabras como autismo en las que el morfema base auto (que
significa por sí mismo) se coloca junto con un morfema derivacional –ismo (que significa
cualidades típicas). La sintaxis es el conjunto de reglas que rigen los tipos de palabras (por
ejemplo, sujeto, verbo, objeto), su orden (por ejemplo, sujeto-verbo-objeto –SVO– en español,
inglés, y en la mayoría de los idiomas; SOV en euskara o japonés), la rigidez de este orden (por
ejemplo, muy rígido en inglés, flexible en español o euskara), el modo en el que debe formularse
una pregunta o una negación (utilizando o no auxiliares), etc. El desarrollo de la complejidad
gramatical o morfosintáctica inicialmente se mide contando el promedio de morfemas contenidos
en un enunciado o longitud promedio del enunciado (Brown, 1973). Progresivamente se valorará
el dominio de las formas gramaticales específicas. Existen evidencias que sugieren que los verbos
regulares son procesados por instancias gramaticales regidas por reglas, mientras que los
irregulares podrían ser el resultado de la memoria asociativa, fundamentada en la experiencia
repetida (Pinker, 1991). El dominio de las competencias regidas por reglas queda en evidencia
cuando los niños pequeños que están adquiriendo una lengua producen forman regulares allá
donde se dan formas irregulares, por ejemplo, volvido por vuelto. Estas hiperregularización pone
de manifiesto que el niño domina las reglas, lo que podría no suceder en el caso de niños con
trastornos gramaticales del lenguaje. Pese a que el núcleo de las reglas gramaticales parecen ser
el resultado de la interacción entre la gramática universal y la lengua ambiental, el desarrollo
gramático más complejo, como el reconocimiento de la voz pasiva, parece estar en estrecha
relación con la calidad y cantidad del input y la interacción.
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 5
2.3
Semántica
La semántica, el estudio del significado, incluye el estudio del vocabulario o léxico. Las
entradas léxicas están organizadas en el diccionario mental de acuerdo a reglas bien definidas.
Con 24 meses los niños conocen un promedio de 50 palabras. A partir de ese momento, su
crecimiento exponencial hace difícil determinar con exactitud la amplitud del vocabulario. La
adquisición de la morfología hace mucho mayores las posibilidades combinatorias mediante, por
ejemplo, la derivación y la inflexión. El vocabulario de los preescolares se mide de forma más
precisa mediante cuestionarios cumplimentados por sus padres. En niños de más edad, el
vocabulario se evalúa mejor mediante tests de lenguaje individuales (en una entrevista
psiquiátrica el clínico también puede estimar el léxico del niño). La amplitud del vocabulario es
el mejor predictor de éxito escolar que se conoce, y entre los factores ambientales que predicen
vocabularios extensos destacan los siguientes (1) lectura y discusión de cuentos infantiles, (2)
calidad de las conversaciones en torno a la mesa, (3) madres que producen gran número de
palabras y presentan un alto promedio de morfemas en sus enunciados (longitud promedio del
enunciado), (4) estatus socioeconómico elevado, (5) ser primogénito (Hoff-Ginsberg, 1998), y (6)
cantidad y sofisticación del vocabulario materno.
2.4
Pragmática
La pragmática comprende distintos aspectos relacionados con la competencia
comunicativa. Las reglas conversacionales (respetar los turnos, mantener un tema de
conversación, deshacer equívocos), de educación, narrativas, y de implementación de propósitos
comunicativos tienen distintas trayectorias evolutivas. El desarrollo pragmático básico, como por
ejemplo la propositividad comunicativa y los turnos conversacionales entre madre e hijo,
constituyen el andamiaje necesario para la emergencia primero del léxico, posteriormente de la
gramática, y finalmente de la narrativa (Ninio & Snow, 1996). Los aspectos pragmáticos de más
alto nivel, como la competencia narrativa, presuponen el funcionamiento adecuado de los
ámbitos básicos del lenguaje, como la gramática y el léxico.
3
Trastornos del lenguaje
Más allá de su diagnóstico específico, los trastornos del lenguaje se encuentran entre los
más habituales observados en la práctica clínica en sujetos de 3 a 16 años (Shapiro, 1989). La
suma de prevalencias por los diversos tipos de trastornos del lenguaje afecta al 8-10% de la
población escolar, aunque disminuye de forma importante con la edad. Los trastornos del
lenguaje son más frecuentes en los niños que en las niñas (3/1) (American Psychiatric
Association, 1995; Tizón et al., 2001). Pese a que cabe utilizar el término trastornos del habla
para referirse a los problemas de lenguaje limitados a la mecánica de la producción verbal que no
afectan a los aspectos gramaticales, semánticos o pragmáticos, y reservar el término trastornos
del lenguaje para aquellos problemas en los que estos ámbitos del lenguaje sí se encuentran
comprometidos, resulta habitual referirse genéricamente a este término para englobar el conjunto
de trastornos del habla y del lenguaje.
3.1
Taxonomía de los trastornos del lenguaje
Ante la multiplicidad de propuestas de los distintos autores, resulta útil la clasificación
simplificada de la patología del lenguaje infantil realizada por Narbona y Chevrie-Muller (1997),
una síntesis de los grandes grupos de trastornos que son tenidos en cuenta en los manuales
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 6
diagnósticos universalmente admitidos: la CIE-10 (World Health Organization, 1992) y el DSMIV (American Psychiatric Association, 1995). En la tabla 1 se presentan las principales patologías
y los códigos correspondientes en los citados sistemas de clasificación y diagnóstico.
--------------------------------------------Insertar aquí la Tabla 1
--------------------------------------------Así pues, los síntomas de un posible trastorno del lenguaje infantil pueden estar
directamente relacionados con un déficit sensorial o motor (trastornos secundarios a déficit
instrumentales), pueden pertenecer a un cuadro psicopatológico en el que la patología no esté
limitada al dominio del lenguaje (trastornos del lenguaje en psicopatología y en carencias del
entorno), o pueden entrar en el cuadro de una patología específica del lenguaje (trastornos
neurolingüísticos del lenguaje oral y escrito). Una taxonomía de estas característica, sin
embargo, no está exenta de problemas. El DSM-IV define los trastornos del lenguaje sin tomar en
consideración criterios cronológicos (ni en lo que respecta a edades mínimas para el diagnóstico,
ni en lo que respecta a duración del trastorno). Un niño, sin embargo, en un determinado
momento de su desarrollo y debido a la enorme variabilidad del desarrollo del lenguaje, puede
encajar en alguna de estas categorías diagnósticas, más allá de que pueda llegar a desarrollar un
lenguaje normal. Además, las definiciones categóricas (presencia/ausencia de un trastorno)
podrían no reflejar adecuadamente el continuum dimensional de habilidades comunicativas
normalmente subyacente (Toppelberg & Shapiro, 2000).
3.2
Trastornos del desarrollo del lenguaje
No cabe duda de que ésta es de una de las categorías nosológicas que mayor confusión
terminológica y conceptual viene creando en el ámbito de los trastornos del lenguaje. Se trata de
los trastornos del desarrollo del lenguaje (TDL), trastornos específicos del lenguaje, o
trastornos específicos del desarrollo del lenguaje, tal y como los denomina Chevrie-Muller en un
intento por ser lo más abarcativo posible cualesquiera que sea su severidad, su pronóstico y su
forma clínica (Narbona & Chevrie-Muller, 1997). Otros términos menos utilizados pero que se
continúan mencionando son los de disfasia o afasia del desarrollo. Más allá de los problemas de
terminología, la mayor parte de los autores están de acuerdo con una definición por exclusión:
todo inicio retrasado y todo desarrollo enlentecido del lenguaje que no pueda ser puesto en
relación con un déficit sensorial (auditivo) o motor, ni con deficiencia mental, ni con trastornos
psicopatológicos (trastornos generalizados del desarrollo, en particular), ni con privación
socioafectiva, ni con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes (American Psychiatric
Association, 1995; Rapin, 1982; Rapin, Allen, & Dunn, 1992).
El diagnóstico de los TDL requiere puntuaciones globales sustancialmente inferiores a la
media en la evaluación del lenguaje llevada a cabo mediante pruebas estandarizadas. El DSM-IV
y otros criterios diagnósticos de investigación señalan como característica esencial de este
trastorno una deficiencia del desarrollo del lenguaje expresivo y/o receptivo demostrada mediante
las puntuaciones obtenidas en evaluaciones del desarrollo del lenguaje normalizadas y
administradas individualmente. Tales puntuaciones deben ser sustancialmente inferiores a las
obtenidas en evaluaciones normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del
desarrollo del lenguaje expresivo y/o receptivo (criterio A) (los Criterios Diagnósticos de
Investigación de la CIE-10 proponen puntos de corte específicos para las puntuaciones de
lenguaje: dos desviaciones estándar por debajo del nivel esperado y una desviación por debajo
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 7
del CI no verbal). Estas puntuaciones reflejan por lo general un mal desempeño a nivel receptivo
y/o expresivo en vocabulario, sintaxis y morfología. Otros criterios del DSM-IV requieren
deficiencias funcionales (las dificultades del lenguaje interfieren los rendimientos académicos o
laborales o bien la comunicación social, criterio B), la exclusión del diagnóstico de trastorno
generalizado del desarrollo (criterio C), así como –caso de existir retraso mental, déficit sensorial
o motor del habla, o privación ambiental– unas deficiencias del lenguaje que exceden a las
habitualmente asociadas a tales problemas (criterio D). Esta definición, basada en la discrepancia
entre lenguaje y puntuación en el cociente intelectual (CI) está siendo cada vez más cuestionada
(Francis, Fletcher, Shaywitz, Shaywitz, & Rourke, 1996). Es probable que la combinación de
bajas puntuaciones en lenguaje y en el CI se asocien con resultados más pobres que los que cabe
esperarse cuando sólo se observan puntuaciones bajas en lenguaje (Beitchman, Wilson, Brownlie,
Walters, & Lancee, 1996).
Los casos más benignos de los TDL se limitan a retrasos simples del lenguaje,
madurativos y transitorios, que van a corregirse sin secuelas entre las edades de 3 y 5 años, en
tanto que sus formas más severas se caracterizan por la gravedad de los síntomas, su persistencia
incluso durante toda la vida del sujeto y, finalmente, la cualidad anómala (y no simplemente la
pobreza) de las producciones lingüísticas (Gerard, 1993; Hecht, 1986). De acuerdo a la
modalidad se diferencian los subtipos expresivo, receptivo (no contemplado en el DSM-IV) y
mixto receptivo-expresivo. En lo referente a la prevalencia de los TDL, un estudio
epidemiológico reciente llevado a cabo con 7.218 preescolares evidenció una prevalencia global
del 7,4% (6% mujeres, 8% varones) (Tomblin et al., 1997). Cabe señalar que aproximadamente
un tercio de los niños identificados en este estudio no habían sido previamente diagnosticados,
por lo que resulta muy probable que buena parte de los TDL permanezcan sin identificar.
En cuanto categoría, los TDL describen trastornos de gramática y vocabulario, que no
implican problemas a nivel fonológico o pragmático. Sin embargo los niños con TDL
frecuentemente presentan dichos déficit y cumplen los criterios de los trastornos fonológicos y de
los déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos. Por este motivo, resulta interesante detenernos,
aunque sea brevemente, en la caracterización de dichos trastornos.
3.3
Trastornos fonológicos
La característica esencial de los trastornos fonológicos es una incapacidad para utilizar
los sonidos del habla evolutivamente apropiados para la edad y el idioma del sujeto. Puede
implicar errores de la producción, utilización, representación u organización de los sonidos:
sustituciones de un sonido por otro (uso del sonido /t / en lugar de /k/) u omisiones de sonidos
(por ejemplo, consonantes finales), etc. Se siguen utilizando términos más antiguos como
trastornos del habla o de la articulación, aunque se relacionan con una perspectiva más
tradicional según la cual dichas dificultades se atribuían únicamente a la anatomía o a problemas
en el aparato articulatorio. Sin embargo, las aportaciones de la fonología evolutiva evidencian
que el sistema representacional fonológico se encuentra frecuentemente alterado, incluso cuando
sea evidente que existe un componente anatómico afectado, como en el caso del paladar hendido
(Ingram, 1976; Yayas, 1991). La forma básica, denominada retraso del habla, se caracteriza por
un retraso en la producción de los fonemas esperables para su edad, o la persistencia de errores
fonológicos típicos de edades más tempranas. El retraso del habla se normaliza habitualmente
hacia los 6 años (normalización a corto plazo) y en un menor número de casos hacia los 9 años
(normalización a largo plazo) (Shriberg, 1994). Aproximadamente el 2-3 % de los niños entre 6
y 7 años de edad presenta un trastorno fonológico de moderado a grave, aunque la prevalencia de
las formas más leves del trastorno es superior. El trastorno fonológico más habitual es la
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 8
persistencia de errores residuales más allá de los 9 años de edad, con una prevalencia que
desciende al 0,5 % hacia los 17 años de edad (American Psychiatric Association, 1995). El
retraso del habla se asocia frecuentemente a los TDL, correlacionando en esos casos con
normalizaciones a largo plazo, déficit receptivos y de procesamiento, y problemas en la
lectoescritura.
3.4
Déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos
Por último, en lo que se refiere a los déficit pragmáticos o semántico-pragmáticos,
subrayar que diversos autores defienden la necesidad de tomarlos en consideración como
categoría nosológica diferenciada, a pesar de que en la CIE-10 y el DSM-IV se contemplan
únicamente en cuanto características centrales del autismo, el síndrome de Asperger y otros
trastornos generalizados o penetrantes del desarrollo. En la década de los 80 Rapin y Allen ya
propusieron la existencia de un síndrome semántico-pragmático en ausencia de autismo (Rapin &
Allen, 1982), un concepto retomado por Bishop en su trastorno semántico-pragmático (Bishop,
1989). Tanto estos como otros autores abogan por una perspectiva desde la que se sostiene que
los déficit centrales del autismo constituyen un continuum más que una categoría rígida (Bishop,
1989; Brook & Bowler, 1992). Los déficit pragmáticos o semantico-pragmáticos se identifican
por el escaso valor comunicativo del lenguaje, a pesar de su riqueza verbal. Se caracterizan por
un lenguaje formalmente correcto pero con una utilización contextual poco adecuada. Estos niños
malinterpretan los mensajes verbales implícitos o explícitos y violan las reglas del intercambio
conversacional, interrumpiendo muy frecuentemente y proveyendo al oyente de demasiada o
demasiado poca información (Bishop & Adams, 1989).
4
Evidencia empírica de la comorbilidad de los TDL con problemas emocionales y de
conducta
4.1
Estudios realizados con muestras clínicas en centros de salud mental
La comorbilidad de los TDL con trastornos emocionales y de conducta comenzó siendo
estudiada en el ámbito clínico. En este sentido, distintos estudios llevados a cabo en centros de
salud han señalado la existencia de TDL en más del 50% de los niños que presentaban problemas
emocionales y de conducta (Baker & Cantwell, 1987; Camarata, Hughes, & Ruhl, 1988; Cohen,
Davine, Horodezsky, Lipsett, & Isaacson, 1993; Cohen, Davine, & Meloche-Kelly, 1989;
Kotsopoulos & Boodoosingh, 1987; Love & Thompson, 1988). Los problemas de lenguaje
observados incluyen tanto déficit en el vocabulario como trastornos expresivos, receptivos y
pragmáticos. En el caso de los déficit pragmáticos, las dificultades citadas con mayor frecuencia
son: (1) output lingüístico no adaptado a las necesidades del oyente; (2) dificultades a la hora de
introducir, mantener o cambiar temas de conversación; (3) menor producción de enunciados
socialmente adecuados en el transcurso de las interacciones; y (4) verbalización insuficiente en
tareas que requieren planificación y organización (Tannock & Schachar, 1996).
Por otra parte, diversos estudios señalan que un alarmante porcentaje de los niños
remitidos a los servicios de psiquiatría presentaban TDL que no habían sido previamente
identificados (Camarata et al., 1988; Gualitieri, Koriath, VanBourgondien, & Saleeby, 1983;
Kotsopoulos & Boodoosingh, 1987). En uno de los estudios más abarcativos, Cohen y sus
colaboradores examinaron el lenguaje y las características conductuales de 399 niños de 4-12
años de edad que habían sido remitidos a servicios psiquiátricos ambulatorios de 3 centros de
salud mental de Toronto (Cohen et al., 1993). Todos los niños tenían un CI no-verbal igual o
superior a 80, no presentaban deficiencias neuromotoras o neurosensoriales clínicamente
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 9
significativas ni deficiencias auditivas, y tampoco habían sido diagnosticados como autistas. Se
cuidó también que el diagnóstico de TDL no se hiciera únicamente en base a problemas de
memoria auditiva que podrían deberse a un déficit de atención. El 25% de estos niños tenían un
TDL previamente identificado (TDLPI), pero los resultados permitieron observar que del resto de
los niños, remitidos únicamente para valoración y tratamiento psiquiátrico, el 34% tenía un TDL
que no había sido previamente identificado (TDLNI) (en total, el 52,6% de la muestra presentaba
trastornos del lenguaje). Los problemas de lenguaje receptivo eran de igual gravedad en ambos
casos, sin embargo, el grupo con TDLPI tenía problemas de lenguaje expresivo más graves y
puntuaba más bajo en aspectos pragmáticos. Los dos grupos con TDL evidenciaron más
síntomas relacionados con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) que
los sujetos que presentaban un desarrollo normalizado del lenguaje. Además, el grupo con
TDLNI evidenciaba en mayor medida que el grupo con TDLPI otras conductas de
externalización tales como agresión, o conductas de oposición y delictivas, en tanto que los
sujetos con TDLPI presentaba con mayor frecuencia problemas de internalización como ansiedad
y retraimiento social.
Cohen y sus colaboradores replicaron posteriormente este estudio, con el objeto de
comprobar y ampliar los resultados obtenidos, utilizando en esta ocasión una muestra de 380
sujetos ligeramente mayores (7-14 años) remitidos a los mismos centros de salud (Cohen,
Barwick, Horodezky, Vallance, & Im, 1998; Cohen, Menna et al., 1998). La proporción de
sujetos con TDL fue aproximadamente un 10% más alto que el observado en el estudio anterior.
Aunque podría deberse a la utilización de instrumentos de evaluación diferentes, también podría
reflejar, tal y como señalan los autores: (1) el empeoramiento con la edad de los TDL en aquellos
sujetos a los que todavía no se les ha diagnosticado, así como (2) la mayor probabilidad de TDL
en sujetos derivados con más edad a los servicios psiquiátricos. Los problemas de lenguaje
receptivo eran de igual gravedad en los grupos con TDLPI y TDLNI, y al igual que ocurriera en
el estudio anterior, no se observaron diferencias a este nivel entre estos dos grupos. Sin embargo,
en esta ocasión no se evidenció que el grupo con TDLPI tuviera mayores problemas a nivel de
lenguaje expresivo. En lo referente a problemas emocionales y de conducta, los resultados de esta
investigación confirmaron parcialmente los datos obtenidos con la muestra de 4-12 años. Al igual
que en dicho estudio, los niños con TDLPI fueron valorados por sus profesores como los más
retraídos socialmente, y en opinión de padres y profesores eran quienes con mayor frecuencia
evidenciaban problemas de atención severos. Sin embargo, a diferencia de lo observado en el
estudio previo, sólo ellos –y no los pertenecientes al grupo con TDLNI– tenían mayores
probabilidades de que se les diagnosticara un TDAH. Tampoco se replicaron los resultados
previos que apuntaban en la dirección de que el grupo con TDLNI presentaba con mayor
frecuencia que el resto de los grupos problemas de agresión, conductas de oposición y delictivas.
Por último, se observó que en comparación con los niños que mostraban un desarrollo normal del
lenguaje, los niños con TDL exhibían mayores déficit en el procesamiento cognitivo social, es
decir, en los procesos cognitivos utilizados para comprender situaciones sociales (Staub &
Eisenberg, 1981), y más específicamente en decodificación emocional y en resolución de
problemas sociales, sin que existieran diferencias significativas entre el grupo con TDLPI y los
sujetos con TDLNI.
En una investigación llevada a cabo recientemente en el ámbito de la Comunidad
Autónoma Vasca (Ugarte et al., 1998) se estudió la demanda relacionada con los trastornos del
lenguaje en la infancia temprana (0 a 6 años), dentro de la atención dispensada en un Centro de
Psiquiatría Infanto-Juvenil ambulatorio de Getxo (Bizkaia). De los 146 niños de 0-6 años
derivados al servicio durante el trienio 92-94, se formó un grupo específico con aquellos niños
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 10
que presentaban como motivo de consulta un trastorno del lenguaje, sólo o asociado a otros
síntomas, conformándose una muestra final de 50 niños (34,25% del total de consultas de niños
entre 0 y 6 años). Las altas tasas de presentación de problemas de lenguaje como motivo de
consulta en este estudio podría deberse a que la tipificación del síntoma partía de las impresiones
que los derivantes transmitían (familia, pediatra, institución escolar/guardería, o servicios
sociales). En el 64% de los casos los problemas de lenguaje fueron el único síntoma que motivó
la consulta y en el 36% se asociaba a otros síntomas. La asociación sintomática más frecuente se
observó en relación a (1) trastornos de internalización (38,88%): problemas del tipo llanto,
angustia, inhibición o miedos-fobias, y (2) trastornos de expresión somática (38,88%):
problemas de sueño, alimentación, digestivos, esfinterianos, respiratorios, o de piel. En cualquier
caso, en más de la mitad del 64% de las consultas en las que aparentemente no había ninguna otra
sintomatología para los demandantes, tras la evaluación diagnóstica sí se objetivaron diferentes
cuadros clínicos asociados. Finalmente, hasta un 50% del total de la muestra recibió un
diagnóstico psiquiátrico más allá del trastorno del lenguaje, con una notable dispersión de
categorías. Estos datos respaldan los estudios que subrayan la comorbilidad de los trastornos del
lenguaje con diversos problemas emocionales y de conducta. Respecto a la naturaleza de los
trastornos del lenguaje, el diagnóstico más frecuente fue el de TDL (40% del total). En un 40%
de los casos, el terapeuta (psiquiatra o psicólogo) no consideró oportuna una valoración
logopédica. En los casos en que ésta se llevó a cabo, el diagnóstico predominante fue el de
dislalia (90%).
4.2
Estudios realizados en centros de rehabilitación del habla y del lenguaje
Los niños observados en centros de rehabilitación del habla y del lenguaje también
presentan altas tasas de problemas emocionales y de conducta. Cantwell y Baker (1991)
estudiaron 600 niños angloparlantes que habían sido derivados a un centro público de
rehabilitación del habla y del lenguaje. La prevalencia fue del 26% para trastornos de conducta, y
de un 20% en el caso de trastornos emocionales. El diagnóstico psiquiátrico más habitual fue el
de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) (19%), trastornos de conducta
oposicionista y desafiante (7%), y trastornos de ansiedad (10%). La prevalencia psiquiátrica
variaba en función del tipo de trastorno del habla y del lenguaje. La prevalencia más alta
(alrededor de un 70%) se asociaba con la presencia de un TDL, y particularmente con TDL
receptivos (81%). La prevalencia más baja (30%) cuando se trataba únicamente de trastornos del
habla. Los datos del seguimiento a 4 años de 300 de estos niños revelaron un aumento el
significativo de la prevalencia psiquiátrica hasta el 60% (p < .001). Los autores concluían que los
pediatras y los logopedas deberían ser conscientes de esta alta tasa de comorbilidad (Cantwell &
Baker, 1991).
En otro estudio longitudinal (Benasich, Curtiss, & Tallal, 1993), 56 sujetos con TDL y 43
sujetos sin problemas de lenguaje, emparejados en función del estatus socioeconómico y del CI,
todos ellos angloparlantes y monolingües, fueron evaluados a los 4 y a los 8 años de edad. Las
puntuaciones globales en psicopatología del Child Behavior Checklist fueron mas elevadas en los
niños con TDL (11% vs. 32%) a la edad de 4 años, y aumentaron significativamente en dichos
sujetos a la edad de 8 años (de 11% a 32%), no ocurriendo lo mismo en el grupo sin problemas.
Este incremento se asociaba con una disminución del CI. El TDL se asociaba con TDAH, y en las
mujeres también con retraimiento social.
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 11
4.3
Estudios realizados con población escolar
Los estudios realizados en poblaciones escolares ayudan a establecer la verdadera
comorbilidad de los TDL con los trastornos emocionales y de conducta. Un estudio realizado por
Silva y sus colaboradores (1987) evidenció la asociación entre TDL receptivos y trastornos
psiquiátricos. Se utilizó una muestra compuesta por 1.037 niños de Nueva Zelanda para
diagnosticar TDL receptivos a los 3 años de edad, con o sin retrasos expresivos asociados, los
cuales predijeron de manera significativamente más alta problemas emocionales y de conducta a
los 7, 9 y 11 años, comparados con niños con TDL únicamente expresivos o sin problemas de
lenguaje (Silva, Williams, & McGee, 1987). Estos datos confirman los obtenidos por un estudio
previo (Stevenson, Richman, & Graham, 1985) en el que también se había observado el
incremento de problemas emocionales y de conducta en niños de 8 años a los que se les habían
identificado déficit en el lenguaje expresivo a los 3 años de edad.
Más recientemente, Beitchman y colaboradores han hecho el seguimiento de una muestra
originariamente compuesta por 1/3 del total de preescolares de Ottawa-Carleton, durante más de
14 años (Beitchman, Brownlie et al., 1996; Beitchman, Nair, Clegg, Ferguson, & Patel, 1986;
Beitchman et al., 2001). Se trataba de 1655 niños angloparlantes, que al inicio del estudio tenían
5 años de edad. La investigación identificaba 4 grupos de niños en función de sus habilidades
lingüísticas a los 5 años: (1) TDL, (2) TDL + trastorno del habla, (3) trastorno del habla, (4) sin
trastorno del habla o del lenguaje. Las escalas comportamentales evidenciaban a los 5 años de
edad una alta prevalencia del TDAH (59%) en el grupo con TDL + trastorno del habla, aumento
de la agresividad en el de TDL, y pocos problemas de conducta en el de trastornos del habla. El
grupo con TDL + trastorno de habla fue el grupo de más alto riesgo, asociado con padres
solteros, bajo nivel socioeconómico, deficiencia auditiva, déficit viso-motores, y problemas de
conducta.
Se hizo un seguimiento de submuestras de esta cohorte a los 7 y 14 años (cuando los
niños tenían 12,5 y 19 años de edad, respectivamente). El seguimiento a los 7 años, tomando en
consideración los mismos criterios que en el estudio inicial, evidenció que los niños de 12,5 años
que presentaban alguna deficiencia a los 5 años: (1) seguían presentándola en el 75% de los
casos; (2) si pertenecían al grupo con TDL + trastorno del habla, la prevalencia aumentaba hasta
el 81%; (3) presentaban diagnóstico psiquiátrico en un 43% de los casos; y (4) comparados con
niños que inicialmente no presentaban ningún tipo de trastorno tenían un riesgo 11 veces mayor
de padecer trastornos emocionales en el caso de las niñas, y 2 veces mayor de presentar TDAH
en el caso de los chicos. Los grupos definidos a los 5 años diferían significativamente a la edad
de 12,5 años en informes referidos a su competencia social (madres), funcionamiento adaptativo,
hiperactividad, ansiedad y síntomas de externalización e internalización (profesores), así como en
problemas de conducta y relacionados con la mentira (autoinforme de los niños). El grupo con
TDL + trastorno del habla era el que salía peor parado, seguido por el grupo con TDL. Debido a
que los sujetos que pudieron seguir siendo observados presentaban deficiencias menores que
aquellos a los resultó imposible realizar el seguimiento, los déficit detectados a los 5 años podrían
incluso ser mejores predictores de resultados psicosociales negativos de lo aquí evidenciado
(Beitchman, Cohen, Konstantareas, & Tannock, 1996; Beitchman, Wilson, Brownlie, Walters, &
Lancee, 1996).
En el seguimiento a los 14 años (Beitchman et al., 2001) se tomaron en consideración
únicamente 3 grupos de jóvenes, en función de que a los 5 años se les hubiera diagnosticado (1)
trastorno del habla, (2) TDL (con o sin trastorno del habla), (3) ausencia de trastorno del habla
o del lenguaje. Se evidenció que los jóvenes de 19 años a los que se les había identificado un
TDL a los 5 años presentaban tasas significativamente superiores de trastornos psiquiátricos
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 12
(40%) en comparación con los jóvenes que en su infancia no presentaban dichos problemas
(21%) o tan sólo presentaban trastornos del habla (21,6%). La edad de aparición de los trastornos
y la comorbilidad no variaba en función de los grupos. Los jóvenes que en su infancia
presentaban TDL tuvieron unas tasas de ansiedad significativamente superiores en comparación
al grupo de control (26,7% frente al 8,1%). Sin embargo, el grupo que sólo presentaba trastornos
del habla no difería del grupo de control. La mayoría de los trastornos de ansiedad observados se
diagnosticaron como fobia social. No se observaron diferencias significativas por grupos en lo
que respecta a tasas de trastornos afectivos. Sin embargo, el grupo con TDL evidenció tasas
tendencialmente más elevadas en trastornos de personalidad antisocial en comparación con el
grupo de control (19,5% frente a 7,8%). Se encontró una fuerte asociación en el caso de los
hombres entre TDL y tasas de trastornos de personalidad antisocial. Las tasas de trastornos
relacionados con el uso de substancias no variaban significativamente en función de los grupos.
4.4
Síntesis de los aspectos fundamentales evidenciados tras la revisión de la literatura sobre
el tema
Tal y como hemos visto, la revisión de la literatura confirma algunos aspectos
fundamentales referidos a la comorbilidad de los TDL con problemas emocionales y de conducta
que resumimos a continuación:
–
–
–
–
–
–
Más del 50% de los niños evaluados en centros de salud y que presentaban problemas
emocionales y de conducta evidenciaron TDL. Además, en un alarmante porcentaje de
casos los TDL no habían sido diagnosticados con anterioridad.
Los TDL observados incluyen tanto déficit en el vocabulario como trastornos expresivos,
receptivos y pragmáticos. Los TDL de tipo receptivo son más difíciles de detectar que las
dificultades gramaticales expresivas y los déficit pragmáticos, en los que resulta más fácil
que reparen observadores no especializados.
Diversos estudios longitudinales evidencian que los TDL son indicadores de riesgo de
trastornos emocionales y de conducta durante la infancia y la adolescencia. Además,
cuando se dan TDL, la prevalencia de los trastornos emocionales y de conducta aumenta
con la edad.
La prevalencia de problemas emocionales y de conducta varía en función del tipo de
trastorno del lenguaje. Un TDL en el que se observan problemas mixtos expresivoreceptivos asociados a trastornos del habla predice los peores resultados, en tanto que la
prevalencia más baja tiende a observarse cuando se dan únicamente trastornos del habla.
La presencia de trastornos receptivos o de comprensión del lenguaje ha probado ser el
factor de riesgo más importante considerado en solitario.
Normalmente los niños con TDL exhiben mayores déficit en el procesamiento cognitivo
social, es decir, en los procesos cognitivos que los individuos utilizan para comprender
situaciones sociales, tales como la decodificación emocional o la resolución de problemas
sociales.
Tanto los niños como las niñas con TDL suelen presentar síntomas relacionados con el
TDAH, así como trastornos de ansiedad (en su mayoría diagnosticados como fobia
social). Mientras que por lo general las niñas tienden a volverse socialmente más
retraídas, en el caso de los niños suele observarse mayor tendencia a exhibir agresividad,
conductas oposicionistas, delictivas y antisociales.
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 13
5
Breve caracterización de los principales problemas emocionales y de conducta que
concurren con los TDL
5.1
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
Como hemos señalado, son muchos los estudios que evidencian que el diagnóstico más
habitual entre los niños que presentan TDL es el de TDAH (Beitchman, Brownlie et al., 1996;
Beitchman et al., 1986; Cantwell & Baker, 1991; Cohen et al., 1993; Cohen, Menna et al., 1998;
Love & Thompson, 1988). La combinación de los tres síntomas fundamentales del TDAH,
desatención, impulsividad e hiperactividad, se materializa en el DSM-IV en la caracterización de
tres subtipos diferentes: predominantemente inatento (I), predominantemente hiperactivoimpulsivo (HI), y combinado (C), en el que se encuentra la mayoría de los niños. Como señalan
Presentación, Miranda y Amado (1999), los escasos estudios que ha valorado el lenguaje de niños
con TDAH también han subrayado la elevada presencia de TDL y trastornos del habla. Pero
mientras que en el caso del subgrupo TDAH-C son muy frecuentes los trastornos combinados de
habla y lenguaje, en los niños con TDAH-I, por el contrario, son menos comunes los trastornos
del habla, siendo más frecuentes los TDL propiamente dichos. La inatención es un proceso
cognitivo básico que interfiere más negativamente que la impulsividad en las habilidades para
manejar sistemas simbólicos abstractos que están implicados en el lenguaje, la lectura o las
matemáticas. De ahí que los estudiantes con un TDAH-I experimenten dificultades que afectan
de forma general a todos estos dominios y tengan un riesgo superior de fracasar académicamente.
Por otra parte, resulta interesante observar que las condiciones comórbidas que suelen
encontrarse asociadas a estos dos subtipos son de naturaleza distinta. Los sujetos del subtipo
TDAH-I tienen una probabilidad mayor de ser diagnosticados también con dislexia y discalculia
y experimentan en mayor medida problemas asociados de carácter internalizante, tales como
ansiedad, depresión, inhibición o timidez. Sufren con más frecuencia aislamiento social, olvido o
abandono por parte de sus compañeros. Sin embargo, los sujetos con un subtipo TDAH-C suelen
presentar fundamentalmente conductas agresivas, desafiantes y oposicionistas (por lo que tienden
a padecer un claro y activo rechazo de sus iguales); suelen ser niños que se implican en más riñas,
peleas, actos agresivos e incluso robos y otros actos criminales, y tienen un riesgo mucho mayor
de conducta antisocial y abuso de drogas en la adolescencia (Presentación et al., 1999).
5.2
Trastornos de conducta y oposicionismo desafiante
Como ya se ha comentado, la revisión de la literatura referida tanto a muestras clínicas
como a poblaciones escolares evidencia que mientras por lo general las niñas con TDL tienden a
volverse socialmente más retraídas, en el caso de los niños suele observarse mayor tendencia a
exhibir agresividad, conductas oposicionistas, delictivas y antisociales (Beitchman et al., 1986;
Beitchman, Wilson, Brownlie, Walters, Inglis et al., 1996; Beitchman, Wilson, Brownlie,
Walters, & Lancee, 1996; Beitchman et al., 2001; Cantwell & Baker, 1991; Cohen et al., 1993),
lo que es consistente con la literatura que relaciona los trastornos del aprendizaje con conductas
antisociales (Fergusson & Horwood, 1995; Fergusson & Lynskey, 1997; Maughan, Pickles,
Hagell, Rutter, & Yule, 1996). El DSM-IV define el subtipo de trastorno de conducta o trastorno
disocial de inicio infantil por el inicio antes de los 10 años de edad de al menos una de las
siguientes características: agresión a personas o animales, destrucción de la propiedad,
fraudulencia o robo, y violaciones graves de las normas. Los sujetos de este subtipo suelen ser
varones, pueden haber manifestado un trastorno negativista desafiante durante su primera
infancia (desobediencia y oposición a las figuras de autoridad), tienden a experimentar el
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 14
trastorno de forma persistente y a desarrollar un trastorno antisocial de la personalidad en la
época adulta y trastornos por consumo de sustancias (American Psychiatric Association, 1995).
Respecto del consumo de sustancias, merece la pena destacar que en el seguimiento a 14
años realizado por Beitchman (2001) las tasas de trastornos relacionados con el uso de
substancias en jóvenes de 19 años no variaban significativamente entre los sujetos en función de
que a los 5 años de edad se les hubiera diagnosticado o no un TDL o un trastorno del habla. Dado
que habitualmente se encuentra comorbilidad entre los trastornos de personalidad antisocial y los
trastornos del uso de substancias (Clark et al., 1997) se esperaba este tipo de asociación. Sin
embargo, puesto que los jóvenes usan el alcohol y las drogas en contextos sociales, los problemas
relativos a la interacción con los iguales podría disminuir el riesgo de trastornos de este tipo en
alguno de los jóvenes con trastornos del habla-lenguaje en la infancia. Los datos presentados en
un informe previo también parecen apoyan esta interpretación (Beitchman et al., 1999).
5.3
Trastornos de ansiedad y retraimiento social
Tanto los estudios clínicos como los referidos a la población en general evidencian
mayores tasas de trastornos de ansiedad y de conductas de retraimiento en los niños y
adolescentes que durante la infancia experimentan TDL (Baker & Cantwell, 1987; Beitchman,
Brownlie et al., 1996; Benasich et al., 1993). Incluso, los datos de Beitchman y sus colaboradores
permiten ampliar dichas conclusiones hasta los 19 años; la mayoría de los trastornos de ansiedad
observados se diagnosticaron como fobia social (Beitchman et al., 2001). La fobia social se
caracteriza por un miedo exagerado y constante a actuar de un modo humillante y desconcertante
en situaciones o actividades sociales. El contacto con la situación temida produce casi
invariablemente unos niveles elevados de ansiedad, no siendo infrecuentes otros trastornos de
ansiedad asociados, como la ansiedad generalizada (Echeburúa, Fernández-Montalvo, &
Guerricaechevarría, 1999). No es de extrañar que muchos niños con problemas lingüísticos
desarrollen y manifiesten psicopatología asociada con hablar a los demás, hablar en público, y
con la interacción social. Como señalan Beidel y Randall (1994), entre los 8 y los 12 años de
edad los miedos sociales más frecuentes están relacionados con situaciones en las que hay que
hablar en público: leer en voz alta, hacer un comentario sobre un libro, cantar, contar un chiste,
etc. Las experiencias tempranas de rechazo por parte de los iguales (Asher & Gazelle, 1999)
junto a continuos problemas en la comunicación (Johnson, Beitchman, & Young, 1999) pueden
llevar al temor a la vergüenza y a la humillación, cuyo resultado es la evitación social y la
ansiedad.
6
Aproximaciones teóricas a la interrelación entre TDL y problemas emocionales y de
conducta: lenguaje, regulación emocional y comportamental, e interacción social
Como señala McAndrew (1999) una posible explicación a la asociación entre trastornos
del lenguaje y problemas emocionales y de conducta es la que sostiene que los TDL están en el
origen dichos problemas; diversos autores sostienen que la frustración experimentada por el niño
con problemas de comunicación puede llevarle a desarrollar conductas compensatorias, o que las
dificultades comunicativas producen rechazo social y/o problemas en el ámbito escolar que a su
vez determinan un bajo autoconcepto y se asocian a problemas emocionales y de conducta. Un
segundo tipo de explicación propone que el vínculo causal entre TDL y este tipo de problemas
podría darse a la inversa, como por ejemplo cuando los cuidadores eluden a un niño irritable o a
un niño que no emite ningún tipo de respuesta, de forma tal que se reduce la interacción
comunicativa recíproca que se establece entre ambos. Un tercer tipo de explicación sería aquella
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 15
que considera tanto los TDL como los problemas emocionales y de conducta como síntomas
motivados por una causa común subyacente, como por ejemplo la inmadurez neurológica.
Las complejas interrelaciones que se establecen entre desarrollo temprano del lenguaje,
funcionamiento emocional y comportamental hacen que resulte simplista adoptar una perspectiva
unidireccional a la hora tratar de aventurar una explicación a la comorbilidad de los TDL
constatada empíricamente. Con todo, como señala Gallagher (1999) distintas líneas de
investigación han subrayado durante las dos últimas décadas las funciones intrapersonales e
interpersonales del lenguaje, destacando su importancia en la tanto en la regulación emocional y
comportamental como en la interacción social (Gallagher, 1999).
6.1
Lenguaje y regulación emocional y comportamental
Una de las funciones más importantes del lenguaje es la regulación emocional y
comportamental intrapersonal. Las habilidades lingüísticas de comprensión y de expresión son
críticas para que los niños comprendan, codifiquen, organicen y utilicen las reglas que posibilitan
niveles adecuados de autocontrol y regulación emocional. Las habilidades lingüísticas facilitan el
control ejecutivo y el procesamiento cognitivo al proporcionarles un medio de autorreflexión,
mediación verbal, inhibición de respuesta, y direccionamiento conductual. Los principales
componentes de los modelos sociocognitivos más recientes se encuentran íntimamente
relacionados con el lenguaje (incluyendo el procesamiento de señales sociales, la
contextualización de atribuciones interpretativas, la resolución de problemas sociales, la
identificación y etiquetado de las emociones, y la anticipación de las consecuencias sociales
(Kusché, Cook, & Greenberg, 1993; Lochman & Dodge, 1994). El lenguaje es utilizado para
poner etiquetas a las emociones, para hablar sobre ellas, para compartirlas con otros, y para
examinar las relaciones entre acciones, intenciones, sentimientos, y consecuencias para uno
mismo y para los demás. Esta influencia bidireccional del lenguaje y el funcionamiento
comportamental-emocional ha sido reconocido por la mayoría de las teorías psicoterapéuticas. La
habilidad para hablar sobre sentimientos y estados mentales, para interpretar verbalmente
experiencias emocionales, para describir con precisión estados emocionales de los demás, y para
reflexionar sobre la solución de problemas interpersonales son factores que la mayor parte de las
psicoterapias consideran fundamentales para facilitar cambios comportamentales positivos
(Greenberg, Kusché, Cook, & Quamma, 1995).
Los resultados de diversos estudios llevados a cabo recientemente sobre niños con
problemas de conducta o con riego de padecerlos evidencian estrechas relaciones entre facilidad
para el lenguaje, funcionamiento emocional, y regulación del comportamiento. Un estudio de
Cook, Greenberg y Kusché (1994) ha examinado recientemente la comprensión emocional, el
ajuste comportamental, y el desempeño en diversos tests de 220 niños de primer y segundo
grado. Estos autores hipotetizaban que los niños que tenían más problemas de conducta serían
menos hábiles para hablar sobre sus experiencias emocionales, así como para identificar señales
sociales en ellos mismos o en los demás. Incluso tras excluir de los análisis a niños con CI
inferior o igual a 85, ambas hipótesis fueron confirmadas (Cook et al., 1994). También, en el ya
mencionado estudio de Cohen y sus colaboradores (1998), en el que se examinaron el lenguaje y
las características conductuales de 399 niños de 4-12 años de edad que habían sido remitidos a
servicios psiquiátricos ambulatorios, se observó que en comparación con los niños que mostraban
un desarrollo normal del lenguaje, los niños con TDL exhibían mayores déficit en decodificación
emocional y en resolución de problemas sociales. Estos datos son coherentes con los modelos
psicoterapéuticos que sugieren que ser capaz de etiquetar, interpretar verbalmente, y describir
conductas y estados emocionales son dimensiones importantes de un funcionamiento emocional
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 16
y comportamental exitoso. Pese a que podrían existir numerosas razones para explicar el por qué
de los problemas para identificar y describir experiencias emocionales, los niños que presentan
TDL estarían en clara desventaja a este respecto si los comparamos con quienes cuentan con
habilidades lingüísticas completamente desarrolladas.
Las investigaciones en las que se ha llevado a cabo algún tipo de intervención también
han evidenciado la relación entre el uso del lenguaje y el funcionamiento comportamental y
emocional infantil. Un ejemplo reciente es el trabajo de Greenberg, Kusché, Cook, y Quamma
(1995), en el que estudiaron la efectividad del PATHS (Promoting Alternative THinking
Strategies), un curriculum para el desarrollo emocional de niños en edad escolar. El programa
PATHS, orientado fundamentalmente al uso de lenguaje, está diseñado para incrementar el
vocabulario emocional de los niños, su habilidad para hablar sobre las emociones, la toma de
conciencia de signos que les permitan reconocer emociones en ellos mismos y en los demás, y su
conocimiento de estrategias para cambiar estados emocionales. Participaron en el programa 286
niños de 2º y de 3er grado, y los resultados evidenciaron mejorías significativas en los niños que
habían sido identificados de riesgo conductual en variables referidas a la tolerancia a la
frustración, habilidades de asertividad social, orientación a la tarea, y relaciones positivas con los
iguales. Después de la intervención, los niños eran más hábiles para controlar, identificar y hablar
sobres sus sentimientos y para usar un mayor y más variado número de estrategias de resolución
de conflictos interpersonales. La implementación de este mismo programa con un grupo de 79
niños con deficiencia auditiva severa y profunda (Greenberg & Kusché, 1993, 1998) también
permitió observar una mejora significativa en las habilidades para la resolución de problemas
sociales, la competencia social y la tolerancia a la frustración. Estos datos sugieren que los
programas que fortalezcan en el niño el uso del lenguaje inter e intrapersonal pueden facilitar su
funcionamiento a nivel conductual. Si lo generalizamos a niños que tienen problemas de lenguaje
clínicamente significativos, estos resultados sugerirían que los niños con TDL que presentan
problemas emocionales y de conducta se beneficiarían de intervenciones lingüísticas pragmáticas
con contenidos que tuvieran una orientación emocional-comportamental.
6.2
Lenguaje e interacción social
El funcionamiento intrapersonal e interpersonal están íntimamente relacionados. Las
dificultades de los niños para controlar sus emociones y regular su comportamiento pueden tener
consecuencias negativas en sus relaciones interpersonales con iguales y adultos. La limitación en
el lenguaje puede afectar negativamente también a su funcionamiento interpersonal al restringir
sus posibilidades en la codificación y decodificación socio-interaccional, y contribuir a errores en
la comunicación y percepción interpersonal. Los estudios sobre el desarrollo infantil temprano
del lenguaje y sobre los niños con problemas de lenguaje han infravalorado la importancia de las
consecuencias interpersonales del uso del lenguaje.
Kaler y Kopp (1990) estudiaron la relación entre comprensión del lenguaje y realización
de una tarea en 30 niños de 12-18 meses cuyo desarrollo del lenguaje era normal. El sistema de
codificación que utilizaban les permitía puntuar independientemente la falta de comprensión y la
no realización de la tarea. Una respuesta era puntuada como comprendida y no realizada si el
niño no hacía lo que se le requería pero durante la interacción había demostrado la comprensión
de cada uno de los nombres y verbos utilizados en la petición. Una respuesta era puntuada como
realizada y no comprendida si un niño hacía lo que se le requería pero no demostraba la
comprensión de los nombres y verbos utilizados, por lo que el cumplimiento de lo solicitado
podía haberse debido a la casualidad y al desempeño de acciones habituales con objetos
familiares. De esta forma, realización y comprensión podían ser valoradas sin confundirlas entre
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 17
sí, como habitualmente sucede. Los resultados evidenciaron que los niños cumplían en mayor
medida los requerimientos de los adultos cuando los entendían. En el primer caso los niveles de
realización de la tarea variaban entre el 73% de los niños más pequeños y el 77% de los mayores,
en tanto que los niveles de realización variaban entre 14-22% cuando no se entendía lo requerido.
Se concluyó por tanto que el negativismo o la falta disposición que frecuentemente se les atribuye
a los niños puede deberse en parte a su incapacidad para descifrar lo que sus cuidadores le
solicitan (Kaler & Kopp, 1990).
Pese a que los sujetos de este estudio no presentaban TDL, los resultados sugieren que
limitaciones en las habilidades lingüísticas –cualquiera que sea su motivo– pueden desempeñar
un importante papel en la no realización de lo que se solicita a un niño, siendo muy difícil que
observadores no entrenados distingan entre la falta de comprensión y la oposición deliberada. Los
programas de intervención destinados a estos niños –que se valen de sistemas de recompensa
para modelar su conducta– asumen implícitamente que no hacen caso a lo que se les solicita
debido a conductas de oposición, negativismo o rebeldía. El hecho es que en alguno de los casos
en los que el niño no realiza lo que se le requiere puede deberse a su falta de habilidad para
comprender instrucciones o para pedir aclaraciones valiéndose del lenguaje (Sanger, Maag, &
Shapera, 1994). La relación entre lenguaje e incumplimiento de lo requerido debe ser investigada
en profundidad, dada la prevalencia de TDL entre los niños que presentan problemas
emocionales o de conducta. La identificación del lenguaje como uno de los factores causales en
algunos de los problemas de conducta infantil no sólo facilitaría la efectividad de los programas
de intervención, sino que además, como señalan Cohen et al. (1993), serviría para mejorar las
relaciones interpersonales de los niños con sus padres y profesores. Cuando los adultos entienden
el papel que desempeñan las dificultades de lenguaje de los niños en sus interacciones y aprenden
cómo distinguir la falta de comprensión de la falta de atención o de la negativa deliberada, los
niños son percibidos de una forma más positiva.
El rol del lenguaje también es evidente en las opciones de codificación de las conductas
infantiles. Los niños utilizan el lenguaje para satisfacer diversas necesidades interpersonales,
como afirmar, preguntar, clarificar, dirigir o protestar. Aquellos niños que tienen limitaciones en
su lenguaje podrían sustituir mediante conductas no verbales determinadas conductas verbales,
puesto que su capacidad para codificar mensajes verbales se encuentra dificultada. Al igual que
los problemas de conducta pueden relacionarse con la incapacidad del niño para decodificar el
lenguaje interpersonal, los problemas también pueden derivar de su incapacidad de codificación.
Investigaciones sobre preadolescentes y adolescentes agresivos han sugerido que las limitaciones
en la capacidad de codificar el lenguaje podrían contribuir a los problemas que estos sujetos
experimentan en su funcionamiento comportamental. Diversos estudios han evidenciado que los
sujetos agresivos utilizaban menos respuestas verbales que los sujetos de control en la resolución
de diversos problemas, y más soluciones que implicaban acciones directas de naturaleza no
verbal (Bloomquist, August, Cohen, Doyle, & Everhart, 1997; Lochman & Dodge, 1994;
Lochman, Lampron, & Rabiner, 1989; Rabiner, Lenhart, & Lochman, 1990). Debido a que no se
examinaron sistemáticamente sus habilidades lingüísticas, no está clara la proporción de sujetos
que en estos estudios pudiera haber tenido problemas de lenguaje clínicamente significativos.
Nuevamente, las cifras de prevalencia podrían sugerir sin embargo que este era el caso cuando
menos de algunos niños. De ser así la limitación en sus habilidades lingüísticas sería un factor
que con toda certeza contribuiría a la limitada utilización de estrategias de interacción verbal.
De acuerdo a la hipótesis de la comunicación de los problemas de conducta infantil,
basada en el trabajo de Carr y Durand (1985), algunos problemas de conducta proporcionan
recursos no-verbales para satisfacer necesidades comunicativas funcionales, y son mantenidas –
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 18
aunque no necesariamente de manera consciente– con dicha finalidad (Carr & Durand, 1985). El
primer paso necesario para la eliminación o reducción de estos tipos de problemas de conducta es
determinar a qué funciones comunicativas sirven estas conductas, para poder así satisfacer dichas
necesidades con conductas alternativas socialmente más aceptables. Las conductas alternativas
son frecuentemente palabras o frases que se enseñan explícitamente. Para muchos de los niños
cuyos problemas de conducta sirven a finalidades comunicativas, las limitaciones del lenguaje
podrían haber desempeñado un rol significativo en su incapacidad para aprender y utilizar frases
verbales socialmente más adecuadas. En ausencia de alternativas verbales para satisfacer sus
necesidades comunicativas, los niños pueden haberse enfrentado al difícil dilema de, o bien negar
sus necesidades, o satisfacerlas de la forma en que les fuera posible. Los niños en esta situación
probablemente no obtendrán éxito por mucho tiempo negando sus necesidades, y
consiguientemente terminarán por utilizar cualquier mecanismo que encuentren a su disposición,
pese a las consecuencias negativas que ello pueda implicar. Quizás por este motivo los programas
denominados de extinción de conductas problemáticas no han obtenido siempre los resultados
esperados (Rutherford & Polsgrove, 1981). Para los niños con habilidades lingüísticas limitadas y
pocas alternativas verbales socialmente apropiadas, este tipo de programas comportamentales
podrían inadvertidamente estar intentando extinguir algunas de las necesidades comunicativas
básicas de los niños. La complejidad de la implementación de este tipo de intervenciones en
niños con habilidades lingüísticas limitadas ha sido evidenciada en contadas ocasiones (Sanger et
al., 1994).
7
Prevención e intervención en TDL asociados a problemas emocionales y de conducta
Como ha quedado evidenciado, los TDL son habituales tanto en contextos clínicos como
en la población escolar en general; sin embargo en muchas ocasiones no son identificados o no se
llega a un diagnóstico lo suficientemente preciso. Los TDL se asocian frecuentemente a
problemas emocionales y de conducta que repercuten en la calidad de vida de los sujetos
afectados. No sabemos si los TDL se relacionan causalmente con el desarrollo de este tipo de
problemas, pero lo que sí se ha confirmado es que se asocian con un riesgo significativamente
más elevado de padecerlos. Este hecho, unido al papel fundamental desempeñado por el lenguaje
en la interacción social y en la regulación emocional y comportamental, tiene importantes
implicaciones en el ámbito de la detección temprana, evaluación y diseño de programas de
intervención para este grupo de niños de alto riesgo.
7.1
Implicaciones para la detección temprana y la evaluación
En primer lugar, se evidencia la necesidad de una detección temprana de los TDL –crucial
desde el punto de vista preventivo– en la que se preste atención a los diferentes ámbitos del
lenguaje desde la doble vertiente receptiva-expresiva. Resulta fundamental que esta valoración
incluya protocolos que evalúen la dimensión pragmática, dada la alta frecuencia de trastornos
pragmáticos del lenguaje entre esta población (Bishop & Adams, 1991). Además de la valoración
periódica del lenguaje mediante técnicas de screening en Educación Infantil y Primaria, el
lenguaje debería ser evaluado habitualmente en todos los niños que tienen problemas
emocionales y de conducta. De igual modo, todos los niños con trastornos del lenguaje deberían
someterse a controles rutinarios para la detección de este tipo de problemas. Por consiguiente, el
especialista del lenguaje necesariamente ha de estar familiarizado con las características
diagnósticas y con la sintomatología específica de los problemas emocionales y de conducta que
habitualmente concurren con los TDL, de igual modo que el clínico infantil necesita estarlo con
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 19
los ámbitos del lenguaje, el curso de su desarrollo, y los recursos disponibles para su evaluación.
Pero no sólo ellos; todos los adultos implicados en la vida del niño deberían estar alerta, por
ejemplo, ante la posibilidad del surgimiento de un problema de ansiedad en niños con TDL. Así,
el niño con TDL demasiado tímido o reticente a participar en actividades grupales infantiles, o
que falta reiteradamente a clase debería ser observado atentamente por si pudieran existir indicios
de un trastorno de ansiedad emergente, en cuyo caso debería ser remitido inmediatamente a un
especialista para su evaluación (Beitchman et al., 2001).
7.2
Implicaciones para la intervención
Las complejas interrelaciones entre lenguaje, funcionamiento emocional y
comportamental también plantean cuestiones en el ámbito de los programas de intervención. Una
vez que los problemas se identifican y son evaluados, los servicios disponibles deben de ser
sensibles a la compleja interacción entre los síntomas de los niños en los que concurren
problemas de lenguaje, emocionales y de comportamiento. Los resultados a largo plazo sugieren
la necesidad de tomar en consideración toda esta problemática de forma conjunta y lo más
tempranamente posible. Sólo así será posible prevenir trastornos más severos a medida que el
niño se haga mayor (Baker & Cantwell, 1991; Beitchman et al., 2001; Cohen, 1996).
Se debería reconocer la importancia del componente lingüístico en un elevado porcentaje
de los problemas emocionales y de comportamiento, e incorporarlo a los programas de
intervención. Los equipos de intervención deberían incluir la participación activa de logopedas,
foniatras, y especialistas en audición y lenguaje. Brinton y Fujiki (1993) señalan que
tradicionalmente, desde la patología del habla y del lenguaje, los problemas emocionales y del
comportamiento son frecuentemente percibidos como obstáculos que deberían solucionarse
preferiblemente antes de proceder a un tratamiento efectivo de los trastornos del lenguaje. Desde
esa perspectiva se asume implícitamente que estos problemas no interaccionan entre sí y que no
se afectan recíprocamente. Sin embargo, existe cada vez mayor cantidad de literatura
expandiendo el rol del especialista del lenguaje a los equipos de tratamiento de niños con
problemas emocionales y de comportamiento, subrayando la necesidad de un trabajo conjunto
interdisciplinario (Camarata et al., 1988; Gallagher, 1991, 1996; Giddan, 1991; Prizant et al.,
1990).
Otra implicación fundamental para la intervención se deriva de reconocer el papel
decisivo del lenguaje tanto en la regulación emocional y comportamental como en la interacción
social. Desde esta perspectiva, los modelos pragmáticos del lenguaje –centrados en la
competencia comunicacional y los aspectos funcionales del lenguaje– nos proporcionan un marco
de trabajo para el tratamiento que puede aplicarse para satisfacer las necesidades sociointeraccionales de estos niños. Como señala Gallagher (Gallagher, 1996, 1999; Goldstein &
Gallagher, 1992) muchos de los procedimientos utilizados en este tipo de programas de
intervención podrían utilizarse para: (1) desarrollar un vocabulario emocional más amplio y
variado (2) aprender a reconocer las situaciones social o emocionalmente problemáticas y
enseñar alternativas comunicativas a las conductas inapropiadas; (3) manipular los
antecedentes para incrementar las posibilidades de mostrar y practicar conductas comunicativas
adecuadas; (4) manipular las consecuencias para incrementar la frecuencia de conductas
comunicativas socialmente adecuadas y evidenciar los resultados que se derivan de las mismas.
Desarrollar un vocabulario emocional más amplio y variado. Los niños con problemas
concurrentes de lenguaje, emocionales y de conducta, podrían necesitar desarrollar un
vocabulario más amplio y variado referido a las emociones (Sanger et al., 1994). Tener una
variedad de palabras más amplia mediante las cuales referirse a las emociones incrementa su
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 20
habilidad para reconocer emociones en sí mismos y en los demás, para reflexionar sobre ellos, y
para calibrar su intensidad con mayor exactitud (Dale, 1996). Podría ser especialmente útil
enseñar palabras que describen emociones, como enfado, dentro de un continuum (por ejemplo
molesto, enfadado, y furioso). Esto puede ayudarles a discriminar la intensidad variable de los
sentimientos y, por consiguiente, a comenzar a calibrar sus respuestas de acuerdo a dicha
intensidad. El lenguaje proporciona una herramienta con la que examinar las emociones en un
ámbito mas sereno (Pine, 1985), y así ganar control sobre ellas.
Aprender a reconocer las situaciones social o emocionalmente problemáticas, y enseñar
alternativas comunicativas a las conductas inapropiadas. Se trata de que los niños aprendan a
reconocer las conductas problema y a identificar aquellas situaciones que las disparan. Además,
una vez determinemos las intenciones comunicativas a las que están sirviendo, será posible
seleccionar alternativas comunicativas que sean funcionalmente equivalentes pero socialmente
más aceptables, y utilizar técnicas educativas directas para enseñarles palabras o frases
alternativas y la forma de utilizarlas (por ejemplo, mediante rutinas interaccionales repetitivas
que les ayude a comprender la estructura de una conversación, sus ritmos y reglas, y la
integración de las acciones y el habla en actividades diarias habituales).
Manipular los antecedentes para incrementar las posibilidades de mostrar y practicar
conductas comunicativas adecuadas. Sería posible manipular los antecedentes –los hechos
previos a las situaciones o conductas problemáticas del niño– para incrementar así el número de
oportunidades en las que el niño pudiera mostrar y practicar conductas comunicativas
socialmente adecuadas. En este sentido, se pueden secuenciar situaciones que disparen conductas
problema de complejidad creciente, de forma que vayan acostumbrándose progresivamente y
ensayen lo que dirán o harán ante ellas, o se pueden cuidar aquellos factores que contribuyen a
aumentar las probabilidad de éxito por parte del niño (por ejemplo, pidiendo al niño que haga
algo que le resulta difícil inmediatamente después de que haya realizado repetidamente algo que
es más fácil y en lo que ha tenido éxito, reduciendo así la ansiedad y el temor a fallar).
Manipular las consecuencias para incrementar la frecuencia de conductas comunicativas
socialmente adecuadas y evidenciar los resultados que se derivan de las mismas. Al igual que los
antecedentes, las consecuencias también podrían ser manipuladas para que el niño fuera
consciente de la relación existente entre sus conductas y el efecto que éstas tienen en los demás.
Nos valdríamos de procedimientos tales como el role-playing, las situaciones análogas o los
reforzadores explícitos no sólo para instaurar nuevas conductas, sino también para evidenciar las
consecuencias positivas derivadas de ponerlas en práctica a medida que se van aprendiendo.
8
A modo de conclusión: perspectivas de futuro
Profesionales e investigadores deben trabajar conjuntamente para explorar en profundidad
todos los temas relacionados con la identificación, valoración e intervención en el ámbito de los
TDL que concurren con problemas emocionales y de conducta. Los resultados observados
subrayan la relevancia de la evaluación del lenguaje, y la necesidad de contar con recursos para
proceder a realizarla en estrecha relación con los servicios educativos y de salud mental.
Llevando a cabo una evaluación más exhaustiva en este ámbito, ayudaremos a más niños y
avanzaremos en nuestro conocimiento sobre el tema. En este sentido, se necesita sin duda de
mucha más investigación que, además de incidir sobre la detección temprana, tome en
consideración aspectos tales como la especificidad de determinados ámbitos del lenguaje como
predictores de uno u otro tipo de problemas emocionales y de conducta, su caracterización en
contextos bilingües, el impacto diferencial de distintos tratamientos logopédicos, pedagógicos y
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 21
psicoterapéuticos, o el rol complementario a desempeñar por la psicofarmacología en el
tratamiento de este tipo de trastornos. Además, los especialistas necesitan actuar como recurso
para padres, profesores y resto de profesionales, informándoles tanto de las implicaciones que los
trastornos del lenguaje tienen en este tipo de niños como de los ajustes lingüísticos requeridos
(por ejemplo, la diferencia entre no comprender una orden y no cumplirla, la diferencia entre
acciones comunicativas no-verbales y agresiones físicas, etc.). Como ya se ha mencionado, si los
adultos que interactúan con estos niños –y por qué no, sus compañeros– comprenden cómo
interfieren las dificultades de codificación y decodificación del lenguaje en sus problemas
emocionales y de comportamiento, y en general en su funcionamiento social global, sin duda se
facilitarán sus relaciones interpersonales tanto en el ámbito escolar como en el de sus propias
familias.
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 22
Tabla 1. Ensayo de clasificación simplificada de la patología del lenguaje del niño.
Correspondencias con las categorías propuestas en las taxonomías CIE-10 y DSM-IV (adaptado
de Narbona & Chevrie-Muller, 1997, p. 186).
CIE-10
Trastornos secundarios a déficit instrumentales
Déficit auditivo: retraso audiógeno, sordera
Déficit mecánico articulatorio (disartrias y disglosias)
Trastornos neurolingüísticos (lenguaje oral y escrito)
Trastorno fonológico (dislalia, trastorno de la articulación)
Trastorno específico del desarrollo del lenguaje (disfasias)
Trastorno del lenguaje expresivo
Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo
Afasias adquiridas durante el desarrollo
Síndrome de afasia-epilepsia (Landau-Kleffner)
Afasia infantil por lesión hemisférica adquirida
Trastorno de adquisición de la lectura (dislexia)
Trastorno de la expresión escrita (disortografía)
Trastorno del ritmo y de la fluencia
Tartamudeo
Farfulleo (taquifemia, habla confusa)
Trastornos lingüísticos en psicopatología y en carencias del entorno
Secundarios a carencias socioafectivas (*)
Mutismo selectivo
Autismo infantil
Síndrome de Asperger
Trastorno desintegrativo en la infancia
Otros trastornos de la comunicación
Déficit semántico-pragmático (**)
Deficiencia mental
DSM-IV
(H90-H91)
(Q35-Q38)
(F80.0)
315.39
(F80.1)
(F80.2)
315.31
315.31
(F80.3)
(R47.0)
(F81.0)
(F81.8)
315.00
315.2
(F98.5)
(F96.6)
307.00
(F94.1)
(F94.0)
(F84.0)
(F84.5)
(F84.3)
313.89
313.23
299.00
299.80
299.10
(F70-F79)
317-319
(*) Teniendo en cuenta la clasificación multiaxial de la CIE-10 y del DSM-IV, los trastornos
psicosociales y ambientales se sitúan en el eje IV para ambos sistemas.
(**) No se considera categoría nosológica diferenciada en estas taxonomías.
Comorbilidad de los trastornos del desarrollo del lenguaje 23
9
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