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c/ Arias Dávila 1, 40001-Segovia - Tel. 605 626 404 - Apartado 208, 40080 - Segovia
http://www.PatrimonioCastillayLeon.org - [email protected] - CIF: G-40186314
SOLICITUD DE ADMISIÓN
Nombre: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Apellidos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calle / no : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ciudad: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Código Postal: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provincia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paı́s:
Teléfono:
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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Desea ser incluido en la lista de correo de la asociaci ón: SI2NO2
Fecha: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Firma: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CUOTA ANUAL: 12 euros
FORMAS DE PAGO:
2 Talón bancario
2 Giro Postal
2 Transferencia
2 Ingresos directo en la cuenta de la Asociación:
CAJA de AHORROS de SEGOVIA:
Entidad: 2069, Oficina: 0001, Control: 92, Cuenta: 0001739313
2 DOMICILIACIÓN bancaria (rellenar más abajo)
AUTORIZACIÓN DE PAGO POR DOMICILIACIÓN BANCARIA
En lo sucesivo les ruego acepten el recibo anual presentado por la Asociaci ón AMIGOS
DEL PATRIMONIO DE SEGOVIA con cargo a mi cuenta (rellenar):
BANCO / CAJA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Entidad:
Oficina:
No control: Cuenta: