T E S I S

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
ANOMALIAS VASCULARES DE
LA REGION MAXILO FACIAL
O'
Ui
T E S I S
^
IflRUGlECA
U.C.S. XalippCi
Q UE PARA O BTEN ER EL TITULO DE
CIRUJANO DENTISTA
PRESEN TA
VANESSA DEL CARM EN OR TEGA HERNANDEZ
ASESOR
C.D. RAFAEL ALFREDO FLORES GARCIA
CIRUJANO MAXILOFACIAL
XALAPA, ENRIQUEZ, VER
2000
A Dios, con profundo agradecimiento
por ser el Apoyo, el Pilar y el guia mas
importante en mi vida, mil gracias por
este gran regalo.
Con todo ml amor, agradecimiento y alegna
A quien siempre ha estado a mi lado,
compartiendo hellos momentos como el dia
de hoy "Mi Querida Familia".
A mis Padres:
Andres y Chelito gracias por darme la vida,
Por darme un hogar, por lo que soy, Por su
amor,
por
su
infinito
apoyo, por
impulsarme, por motivarme, por ser mi
ejempio a seguir, gracias por brindarme la
mejor de mis Herencias:
"MI PROFESION".
A mis Hermanas Chelito y pao:
Gracias Chelito por ensenarme que no
necesitamos ser perfectos para dar lo mejor
de nosotros, para VIvir.
A Pao quien siempre me ha brindado su
Amor Completo, y esa sonrisa inigualable,
gracias por compartir este sueno hecho
realidad con tanto regocljo.
A mi Esposo Gonzalo, a quien dedico este trabajo con profundo
amor, gracias por ser mi motivacion, mi inspiracion, mi energia,
mi motor.
Gracias por ensenarme que asi' como ei verdadero amor no se
forma en un dia y se necesita toda una vida para dar y aprender
a Amar; asi hay que luchar siempre por los ideales que deseamos
alcanzar.
Agradezco tu
carisma y tu don de ayuda para la realizacion de
esta hermosa obra.
A ml Querido cunado Dr. Gerson Barba Platas
Y Esposa Dra. Katia Tornero Villegas, quienes
me ban brindado su carifio y amistad, abriendo
en sus corazones un lugar especial para mi,
Gracias por compartir este sueno hecho realidad.
Con todo mi caritio a quien siempre me ha
Brindado amor y aceptacion ml querida
suegrita Alls.
■SIEUGTE'^
^‘C.S. X d i
Con Profundo agradecimiento, Carino, admiracion y respeto
Por haber dlrigldo este trabajo, con tanto Interes, atencion
Y Confianza, A mi asesor:
CMF Rafael Alfredo Flores Garcfa.
Con profundo agradecimiento y alegna a mi Jurado:
C.D. Elvia Edith Hernandez Virues.
C.D. Sara Puentes Valenzuela.
DR. Mario Ceballos Longoria.
C.D. Mireya Nunez y Valdes.
For haber tenido la oportunidad de conocerlos a todos,
por los
conocimlentos transmitidos en el transcurso de mi formacion como
profesionista, con la Dra. Edith en la materia de Exodoncia, con la Dra. Sara en
Protesis fija y removible, con el Dr. Ceballos en Cirugia maxilofacial y con la
Dra. Mireya en Anatomia Dental.
Gracias por su ayuda para hacer realidad mis proyectos.
A quien con su Dedicacidn, Esmero y Responsabilidad
ha dejado grandes ensehanzas en mi vida , y nunca dejo
de creer en mi, brindandome su apoyo, confianza y sinceridad,
con mucho carino y profundo agradecimiento a:
C.D. Magda Machin Borges
C.D. Hilda Sanchez Figueroa
C.D. Jos6 Manuel Carreon Zuniga
A quien con su invaluable ayuda hizo
posible la realizacibn de este Trabajo:
Dr. Samuel Franco
Profr, Teo.
Gracias por su amistad y carino.
giiyo isc ft
LC.S, Xaispa
Con mucho carino a:
Dr.
Guillermo
Contreras
Alarcbn
y su esposa C. D. Leonor Sanchez Zurita
quienes me han brindado su apoyo,
amistad y confianza.
A quienes me han brindado su amistad sincera
Compartiendo los mejores anos de mi vida
Mi carrera, con cariilo:
Ivette: Gracias por tu alegria.
Fati:
Gracias por tu carino.
Hi:
Gracias por tu sonrisa.
Lupita: Gracias por tu decision.
Oyu: Gracias por los momentos compartidos.
Gloria: Gracias por tu confianza.
Tere: Gracias por tu amistad.
Lie. Marisela: Gracias por su apoyo.
A todos mis pacientes que fueron parte importante del
Conocimiento adquirido; por su apoyo, por su tiempo,
Por su confianza, mil gracias.
indice
Pag.
Introduccidn
C^p. I Embriologia de cara y cavidad bucal
1.1. Procesos embrionarios............................................................................
1.2. Embriologia dental..................................................................................
1.2.1. Etapa caperuza..................................................................................
1.2.2. Etapa de campana............................................................................
1.2.3. Etapa de erupcibn dental.................................................................
1
4
4
5
5
Cap. II Anatomia topogrbfica de cara y cavidad bucal
2.1. Huesos de craneo.....................................................................................
2.2. Huesos de cara.........................................................................................
2.2.1. Maxilar superior................................................................... .............
2.2.1.1. Malar................................... .............................................. .
2.2.1.2. Propios de la nariz...................................................................
2.2.1.3. Unguis........................................................................................
2.2.1.4. Huesos palatinos......................................................................
2.2.1.5. Cornete inferior.........................................................................
2.2.1.6. Vomer................... ......................................................................
2.2.2. Maxilar inferior.....................................................................................
2.3. Musculos masticadores............................................................................
2.4. Musculos cutaneos de cara....................................................................
2.4.1. Musculos de parpados....................................................... ..........
2.4.2. Musculos de nariz..................................................................“.........
2.4.3. Musculos de labios............................................................................
2.5. MOsculos de cuello...................................................................................
2.5.1. Musculos de regibn hioidea.............................................................
2.6. Irrigacibn de cara y cuello................................................................
2.7. Venas de la cara.......................................................................................
2.7.1. Venas superficiales............. .............................................................
2.7.2. Venas profundas................................................................................
2.8. Venas de cuello.................... .....................................................................
2.9. Inervacibn...................................................................................................
2 9.1. Nervio oftbimico...................................................................
2.9.2. Nervio Maxilar superior....................................................................
2.9.3. Nervio Maxilar inferior.......................................................................
2.10. Lengua......................................................................................................
7
7
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13
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45
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CSp. ill Anomailas vasculares de la region maxilofacial
3.1. Definicion...............................................................................................
50
3.2. Clasificacion............................................................................................... 51
3.3. Caracterlsticas generates..................................................................
53
C^p. IV Hemangiomas
4.1. Definicion...............................
4.1.1. Etiologia..............................................................................................
4.2. Caracterlsticas a nivel celular.................................................................
4.3. Frecuencia.............................................................
4.4. Incidencia.......................................................................
4.5. Evolucidn....................................................................................................
4.6. Formas clinicas..........................................................................................
4.7. Clasificacidn por pianos................................................................
4.7.1. Hemangiomas superficiales..............................................................
4.7.2. Hemangiomas profundos.................................................................
4.8. Clasificacion por superficie......................................................................
4.8.1. Hemangiomas de superficie plana.................................................
4.8.2. Hemangiomas de superficie abultada............................................
4.9. Clasificacidn por extension......................................................................
4.9.1. Hemangioma capilar.........................................................................
4 .9 .I.I. Histopatologla.........................................................................
4.9.2. Hemangioma cavernoso..................................................................
4.10 Auxiliares de diagndstico........................................................................
4.11 Tratamiento...............................................................................................
4.11.1. Agentes esclerosantes..................................................
4.11.2. Terapia teser....................................................................................
4.11.3. Cirugia...............................................................................................
4.11.4. Radiaciones.......... ...........................................................................
4.11.5. Electrotrombosis con agujas de cobre........................................
54
54
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C ip . V Malformaciones vasculares.
5.1. Definicion............................
5.2. Frecuencia............ .....................................................................................
5.3. Descripcibn de nomenclatura.................................................................
5.4. Clasificacibn...............................................................................................
5.4.1. Malformaciones de flujo alto................................................................
5.4.2. Malformaciones de flujo medio...........................................................
5.4.3. Malformaciones de flujo bajo...............................................................
5.4.3.1. Malformaciones capilares...........................................................
5.4.3.2. Malfprmaciones venosas............................................................
5.4.3.3. Malformaciones combinadas......................................................
5.4.3.4. Malformaciones linfbticas...........................................................
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5.5. Auxiliares de diagnostico............................. ...........................................
5.5.1. Tomografia computarizada..............................................................
5.5.2. Angiografia.........................................................................................
5.5.3. Centellografia.....................................................................................
5.5.4. Radiografia.........................................................................................
5.6. Tratamiento................................................................................................
5.6.1. Embolizacidn......................................................................................
5.6.2. Esclerosantes....................................................................................
5.6.3. Uso de antibidticos y/o anaigdsicos...............................................
5.6.4. Cirugfa.................................................................................................
Conclusiones
Bibliografia
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lntroducci6n
En la cavidad bucal existen diferentes tipos de lesiones entre ellos las anomallas
vasculares, estas ocupan un lugar importante en la patologia humana desde hace
muchas decadas el estudio, las caracterlsticas y clasificacidn de estas lesiones
ban ocupado la atencion de numerosos cientificos ya que en la pr^ctica es poco
frecuente clasificar las lesiones vasculares por sus similitudes clinicas e
histoldgicas.
El presente trabajo recepcional que presento para obtener el titulo de Cirujano
Dentista, lleva por titulo “Anomalias vasculares de la regidn maxilofacial”, el cual
es producto de una investigacidn bibliogr^fica encaminada a esclarecer dentro de
mis posibilidades dichas lesiones.
El principal motive que me llevo a la realizacidn de este trabajo fue que durante el
ejercicio de mi servicio social tuve la oportunidad de tratar un caso de anomalia
vascular, interes^ndome en la etiologia, caracterlsticas, clasificacion, diagnostico
diferencial y tipos de tratamiento para dichas lesiones.
Hoy en dia es necesario que el Cirujano Dentista sea mds estricto consigo mismo
llevando a cabo ex^menes profundos y completes para proporcionar a nuestros
pacientes el diagndstico correcto, tratamiento adecuado y prondstico precise.
Asi como concienciar al profesionista y al alumno en la necesidad de investigar y
ampliar los conocimientos de las lesiones vasculares.
Cabe mencionar que a pesar de lo mucho producido aun no se ha alcanzado la
totaiidad del conocimiento lo que hoy se considera definitive e inniutable tal vez no
lo sea, esta es la sustancia de la ciencia que se traduce en beneficio para la
humanidad.
Las anomalfas vasculares se presentan en cara y cavidad bucal presentando
alteraciones en las mismas, es por eso que para un entendimiento y an^lisis
profundo esta tesis se ha dividido en V capitulos; por lo que en el primer capitulo
se describe el proceso embrjoldgico que da origen y conforma las estructuras de
las mismas, asi como la embriologia dental.
Sabiendo la indispensable importancia que para el profesionista relacionado con
materias de salud especialmente al Odontdiogo representa tener conocimientos de
Anatomia, el capitulo dos esta dedicado a la descripcidn anatdmica topografica
(Huesos, MOsculos, Irrigacidn e Inervacion) de cara y cuello.
En el tercer capitulo se exponen los conceptos bdsicos que definen la etiologia y
clasificacidn de las anomalias vasculares en general.
Sin embargo, es necesario describir
las caracteristicas principales de esa
clasificacion que permitan diferenciar cuando el origen de una lesion vascular se
produce por una lesidn congenita benigna de los vasos sanguineos o cuando es
producida por morfogdnesis anormal de los mismos, es decir; si la lesion vascular
es un hemangioma o una maiformacidn vascular, por lo que en el cuarto capitulo
se trata el primer grupo de las anomalias vasculares llamadas hemangiomas, ya
que este termino ha sido aplicado en forma discriminada tanto a lesiones
congenitas como adquiridas.
Por ultimo el quinto capitulo describe el segundo grupo de las anomalias
vasculares
llamadas
malformaciones
vasculares
con
sus
caracterlsticas
particulares y clasificacion para un diagnostico diferencial correcto.
La finalidad de la elaboracion de este trabajo recepcional es presentar una
descripcidn, clasificacion clara y precisa que permita diferenciar al tratar a un
paciente con anomalias vasculares de que tipo de anomalia se trata para brindar a
nuestro paciente el diagnbstico y tratamiento correcto.
CAPITULO I
EMBRIOLOGIA DE CARA Y CAVIDAD BUCAL
CAPITULO I
EMBRiOLOGIA DE CARA Y CAVIDAD BUCAL
Para comprender en forma integral las alteraciones del desarrollo de la cara y
cavidad bucal en particular, es imprescindible, tener previamente una clara
comprension del proceso embriologico que da origen y conforma las estructuras
anatbmicas que de la cara y la cavidad bucal. Se realizara una breve descripcibn de
algunos eventos bioibgicos que son importantes para la mejor comprensibn de esta
tesis.
1.1. Procesos embrionarios.
La cuarta semana de gestacibn es el perlodo embrionario donde comienzan a ser
visibles los
procesos o
botones embrionarios que van a dar origen a la cara y
cavidad bucal. Son cinco los primordios faclales, aparecen alrededor de un surco
profundo llamado estomodeo o boca primitiva, y corresponden a los siguientes
procesos:
a) Proceso frontonasal constituye el limite superior del estomodeo, (proceso
nasal medio y lateral)
b) Procesos maxilares, pares del primer arco branquial, constituyen los Hmites
laterales o iados del estomodeo.
c) Procesos mandibulares, pares del arco branquial, constituye el limite inferior
del estomodeo.
Durante la sexta semana y la sbptima, las elevaciones nasales mediates confluyen
entre si, y con los procesos maxilares; cuando las elevaciones nasales se
encuentran forman un segmento intermaxilar del maxilar superior, este segmento
origina:
1. - Una porcidn media del labio superior o filtrum
2. -La porcidn media del maxilar y su encia
3. -El paladar primario.
La parte lateral del labio superior del maxilar y del paladar secundario se forman a
partir de los procesos maxilares.
Estos procesos surgen en sentido lateral con los procesos mandibulares y reducen el
tamafio de la boca. La elevacion frontonasal origina frente, dorso y ^pice de la nariz.
Los lados de las alas nasales se derivan de las eievaciones nasales laterales.
Los procesos maxilares se fusionan en la cuarta semana y el surco que existe entre
los mismos desaparece antes de que se termine la quinta semana.
Los procesos mandibulares originan a la mandibula, labio inferior y parte baja de la
cara.
El paladar primario se forma al final de la quinta semana a partir de la parte mSs
interna del segmento intermaxilar.
El paladar secundario se desarrolla a partir de dos proyecciones mesod^rmicas
horizontales, que se originan de los procesos maxilares, denominados procesos
palatinos laterales.
La lengua se inicia en la cuarta semana, observando en el interior del proceso
mandibular, dos tub^rculos linguales laterales y un tub^rculo impar, que limita al arco
mandibular del'hioideo. A la quinta semana las tres eminencias empiezan a formar el
cuerpo de la lengua, termina su crecimiento a la mitad de la s^ptima semana.
Piacoda
aiKJitiva
Fig. 1 Embri6n de 4 semanas.
ProfTuneoc<8
frontonasal
Fos*ta
nasal
” 0>o
Fos'la nasal
Proceso
maxiiar
Proceso nasal
exierno
Proceso
manOibuiar
Proceso nasal
mietno
\ Surco
/ ,
\ nasoiaqrimal/
EsioTTKxJeo
Fig. 2 Procesos embrionarios.
1.2. Embriologia dental
Los dientes se desarrollan
partir del ectodermo y del mesodermo. El esmalte se
origina del ectodermo de la cavidad bucal, los tejidos restantes se diferencian a partir
del mesenquima relacionado. A partir de la sexta semana se inicia la formacion del
diente, a partir de un engrosamiento lineal en forma de U; llamadas
l^iminas
dentales, en estas laminas se proliferan c6lulas y dan origen a la yema dentaria.
La formacion del diente derive de tres etapas: Caperuza, campana y erupcion dental.
1.2.1. Etapa de caperuza
La yema dentaria pronto se invagina un poco a causa de una masa de mesenquima
condensado denominada papila dental. El mesenquima de la papila dental origina la
dentina y
la pulpa dental. La porcion ectod6rmica de esta pieza dentaria en
desarrollo, con forma de caperuza se denomina 6rgano de esmalte porque produce
m^s adelante el esmalte. El mesenquima que rodea a estos tejidos se condense y
forma una estructura de tipo de c^psula, denominada saco dental o foHculo dental,
que origina el cemento y el ligamento periodontal,
1.2.2. Etapa de campana.
Conforme prosigue la invaginaclon del 6rgano del esmalte, el diente en desarrollo
adquiere una forma de campana, las c^lulas adyacentes al epitelio interne del
esmalte se diferencian en odontoblastos. Estas c^lulas producen predentina y la
depositan junto al epitelio interne del esmalte, mas adelante la predentina se calcifica
y se convierte en dentina. Las celulas adyacentes en la dentina se diferencian en
ameloblalstos. Estas celulas producen esmalte y la depositan sobre la dentina. La
formacidn de esmalte y dentina empiezan en el v^rtice de la pieza dentaria,
y
progresa hacia la futura raiz.
1.2.3. Etapa de erupcidn dental.
Conforme crece la raiz dental la corona hace erupcidn, a trav6s de la mucosa bucal,
la erupcibn de los dientes temporaries, deciduos o de leche se producen entre los 6 y
los 24 meses despubs del nacimiento, los esbozos de los dientes permanentes estbn
situados en la cara lingual de los dientes temporaries y se forman durante el tercer
mes
de
vida
intrauterina,
estos
esbozos
permanecen
inactivos
hasta
aproximadamente el sexto ano de vida, cuando empiezan a crecer, empujan hacia
abajo a los dientes de leche y contribuyen a su caida, a medida que se ha
desarrollando un diente permanente, la raiz del diente deciduo correspondiente es
reabsorbida por los osteoclastos.
Lamina dental
Brote de diente
permanente
Epiielio
dental
B
Esmalte
Oenima
Ligamenio
periodontal
CemenioWastos
Cemenlo
'M L
^ ■’ ■*
ta S .S O V cJT ^ iS o 'S
Fig. 4 Embriologia dental
Hueso del
alveole
dentario
CAPITULO II
ANATOMIA TOPOGRAFICA DE CARA Y CAVIDAD BUCAL
Capitulo II
ANATOMIA TOPOGRA f ICA DE CARA Y CAVIDAD BUCAL
Sabiendo
la indispensable importancia que
para
nosotros representa tener
conocimientos de Anatomla Humana, en este capitulo se describe en forma
elemental las estructuras que ser^n utiles para el mejor entendimiento de esta tesis.
En la cabeza se distingue el esqueleto del crdneo del de la cara, el cr^neo forma la
caja que contienen el encefalo y el segundo se halla situado por abajo y delante del
craneo.
2.1. Huesos de craneo.
El esqueleto del craneo esta formado por ocho huesos, dos temporales, dos
parietales que son pares y sim§tricamente colocados. Los otro cuatro: frontal,
etmoides, esfenoides y occipital que son impares y est^n situados en la llnea media.
2.2. Huesos de cara.
Los huesos de la cara se dividen en dos porciones llamadas mandibulas. La inferior
esta integrada Cinicamente por el maxilar inferior, la superior, en cambio, es muy
compleja y esta constituida por trece huesos: los malares, los unguis, los cornetes
inferiores, los huesos propios de la nariz y los palatinos que son los huesos pares, el
hueso impar es el v6mer.
2.2.1. Maxilar superior.
Es un hueso par que forma parte del macizo facial, a su alrededor se articulan todos
los huesos de la cara. Esta situado por debajo del frontal y del etmoides, y por
delante de la apdfisis pterigoides del esfenoides. Presents en su interior una gran
cavidad neumdtica, el seno maxilar, ampliacidn con las fosas nasales con las que se
comunica.
En conjunto el cuerpo del hueso tiene la forma de un prisma truncado, con el eje
ubicado transversalmente, la base mayor mira al piano medio y forma parte de la
superficie nasal; la base menor dirigida hacia fuera, se articula con el malar. Las
caras del prisma son tres;
1. Superior u orbitaria.
2. Anterior o facial.
3. Posterior o cigom^itica.
Base mayor.- orientado en un piano sagital, mira hacia adentro y forma gran parte de
la pared externa de la fosa nasal, es de forma rectangular y presents en su centre,
un amplio orificio que comunica libremente con el seno maxilar.
Este orificio se reduce en un cr^neo articulado por los huesos que lo rodean, arriba el
etmoides, abajo el cornete inferior, adelante el unguis y atras el palatine. En sus
relaciones con estos hueso el maxilar presents; por detr^s del orificio del seno, una
superficie rugosa que se articula con la cars externa de la posicidn vertical del
palatine. A veces se observa un canal vertical que se complete con otro situado en
la cars externa de la porcidn vertical del palatine, formando el conducto palatine
posterior, por donde corren la arteria palatine descendente y el nervio palatine
anterior. En la cars anterior se encuentra la crests turbinal inferior y termina en las
vecindades del borde anterior que forma parte del orificio piriforme, orificio anterior de
las fosas nasales.
Base menor.- Forma el piso de la cavidad orbitaria, es triangular e inclinada hacia
abajo y afuera. Se halla cruzada de atr^s hacia delante, por un canal que luego se
transforma en un conducto y desciende para aparecer en la cara facial del hueso, es
el conducto suborbitario que aloja a los vasos del mismo nombre y al nervio maxilar
superior. En el espesor del hueso nace el conducto dentario anterior, que se dirige
hacia abajo y adelante rodea en amplia concavidad el oriftcio de las fosas nasales y
termina dando conductillos que alcanzan los vertices de los alvi§olos dentarios del
incisivo central, lateral y canino, aloja los vasos y los nervios dentarios anteriores.
Cara anterior.-De forma irregularmente cuadril^tera la cara anterior o facial esta
limitada arriba por el reborde orbitario, abajo por la apbfisis alveolar, atr^s de la
cresta roma que partiendo desde la base menor, se dirige hacia abajo y adentro
hasta el primer molar, se denomina cresta cigom^tico alveolar. El limite anterior esta
dado por el borde de la apertura nasal o periforme, con la espina nasal en su
extreme anterior
que se articula con la del lado opuesto, lo mismo la zona del
reborde alveolar y extreme de la apbfisis palatina, que se hallan contiguos. En esta
superficie facial se encuentra de adentro hacia afuera la fosita mirtiforme limitada
hacia fuera por la eminencia que forma
la ralz del canino en eila se inserta el
musculo del mismo nombre. Por fuera de la eminencia se halla una amplia fosa,
para la insercidn del mCisculo canino. En el extreme superior hay un orificio, el
suborbitario. Por alii se exteriorizan la arteria suborbitaria y el nervio suborbitario, que
lo hace en forma de un penacho de filetes nerviosos.
Este orificio est^ ubicado en el centre del reborde orbitario, a unos 6-8 mm
aproximadamente por debajo, el conducto que lo continue se halla orientado en
10
forma tal que se dirige de adelante hacia atras, de adentro hacia fuera y de abajo
hacia arriba.
Cara posterior,- Es convexa y se denomina tuberosidad del maxilar, forma la pared
anterior de la fosa cigom^tica por fuera y de la fosa pterigomaxilar en su tercio
interne, su limite superior la separa de la cara orbitaria, por fuera se continue con la
base menor y con la cresta cigom^tico alveolar y por dentro existen rugosidades
para articularse con el palatine. En su extreme inferior y a nivel del reborde alveolar
se articula con la apdfisis pterigoides piramidal del palatine. En esta superficie
cigomdtica se observan dos o tres orificios muy pequefios que luego se transforman
en conductos oseos llamados conductos dentarios posteriores, que dan peso a los
vasos y nervios homdnimos.
Del hueso maxilar emergen tres fuertes apdfisis:
a) apdfisis ascendente
que se dirige hacia arriba y adelante, al encuentro de la
escotadura frontal.
b) La palatina, abajo y adentro hacia la linea media, para articularse con el lado
opuesto de la escotadura frontal.
c) El reborde alveolar hacia abajo.
Apdfisis ascendente.-denominada tambien apdfisis montante, se desprende del
dngulo antero-superior de la cara facial. Es aplanada y cuadrildtera, presentando
para su estudio una base que se continue con el hueso y un borde superior mds
pequeflo y dentado, que se articula con la escotadura nasal del frontal. El borde
anterior se articula con el borde externo de los huesos nasales y el borde posterior
11
con el unguis. La cara externa presenta una cresta vertical, llamada lagrimal anterior
ubicada cerca del borde posterior, por detr^s esta el canal lagrimal. La cara interna
presenta la cresta turbinal superior y un espacio liso llamado atrium.
Apbfisis Palatina.- Son horizontales, rectangulares y de mayor di^metro antero­
posterior. Se desprenden del borde inferior de la base mayor o nasal, con la que se
confunde. Presentan dos caras superior e inferior y cuatro hordes anterior, posterior,
externo e interno.
Borde alveolar.-EI reborde alveolar es una potente apbfisis vertical y descendente en
la que se ubican los alveoles dentarios, formada por una tabla externa, una tabla
interna, tabiques inter alveolares y tabiques interradiculares.
Seno maxilar.- es una amplia cavidad que ocupa el cuerpo del hueso tiene su misma
forma y el mismo numero de caras.
La base esta en relacidn con la fosa nasal de la cual se halla separado por el tabique
6seo intersinusonasal.
La cara superior est^ en relacibn con el piso de la 6rbita, donde se identifica el
conducto suborbitario que aloja el nervio maxilar superior.
La cara posterior o cigomdtica corresponde
a la tuberosidad del maxilar y a los
nervios dentarios posteriores.
A nivel del reborde alveolar, el seno maxilar forma el borde inferior o piso del seno,
que tiene relacibn con las ralces de los molares y premolares.
2.2.1.I. Hueso malar
Forma el esqueleto del p6mulo y est^ situado entre el maxilar superior, el frontal, el
ala mayor del esfenoides y la escama del temporal. De forma cuadrangular, se
12
distinguen dos caras, cuatro hordes y cuatro Angulos. La cara externa es lisa y sirve
de insercidn a los musculos cigom^ticos. La cara interna es cdncava y constituye
parte de las fosas temporal y cigom^tica. El horde anterosuperior es cdncavo su
parte superior constituye parte de la orhita, mientras que la inferior forma parte de la
fosa temporal con el nomhre de canal retromalar. El horde posterosuperior forma
parte del limite de la fosa temporal. El horde anteroinferior es dentado y casi recto y
se articula con la apofisis piramidal del maxilar superior, el horde posteroinferior es
tamhi6n rectiifneo, grueso y rugoso, articulcindose con la extremidad anterior de la
apdfisis zigomatica y sirve de insercidn al musculo masetero, los dngulos son todos
mas 0 menos dentados articuldndose el superior con la apofisis orhitaria externa del
frontal, el posterior con la apdfisis cigomdtica y el inferior y el anterior con la apdfisis
piramidal del maxilar superior.
2.2.1.2. Huesos propios de la nariz
Tamhidn llamados hueso nasales son pianos de forma cuadrangular, situados entre
el frontal por arriha y las ramas ascendentes de los maxilares superiores por fuera y
atras, se distinguen en ellos dos caras y cuatro hordes. La cara anterior es convexa
presenta un orificio vascular y sirve de insercidn al musculo piramidal de la nariz, la
cara posterior constituye la parte mas anterior de la hdveda de las fosas nasales, el
horde superior es dentado y se articula con el frontal, el horde inferior mas delgado
se une al cartilago de la nariz, el horde anterior es grueso y rugoso se articula por
arriha con la espina nasal y frontal el resto con el hueso del lado opuesto, el,^orde
externo hiselado se articula con la apdfisis ascendente del maxilar superior.
13
2.2.1.3. Hueso unguis.
Tambi^n llamado hueso lagrimal, es un hueso piano de forma cuadrilStera colocado
en ia parte anterior de la cara interna de la 6rbita, entre el frontal, el etmoides y el
maxilar superior, su cara externa lleva la cresta lagrimal posterior, la cara interna en
su parte posterior se articula con el etmoides, la anterior contribuye a formar la pared
externa de las fosas nasales, el borde superior se articula a la apdfisis orbitaria
interna del frontal, en tanto que el inferior contribuye a formar el conducto nasal, el
borde anterior se articula con la rama ascendente del maxilar superior y el posterior
con la lamina papirdcea del etmoides.
2.2.1.4. Huesos palatines
Estdn situados en la parte posterior de la cara, por detrds de los maxilares
[
superiores. Se pueden distinguir en cada uno de ellos dos partes o Idminas una
horizontal mas pequefla y una vertical. La parte horizontal es cuadrildtera su cara
superior forma parte del piso de las fosas nasales, la inferior forma la boveda
palatina, el borde anterior se articula con el borde posterior de la apdfisis palatina del
maxilar superior, el borde posterior sirve de insercidn a la aponeurosis del velo del
paladar, el borde externo se une al borde inferior de la porcidn vertical de este hueso.
El borde intemo se articula con el borde homdnimo del lado opuesto y forma por
arriba una cresta donde se articula con el vdmer. La parte vertical, tambidn
cuadrildtera en su cara interna lleva dos crestas, la de arriba cresta turbinal superior
se articula con el cornete medio, en tanto que la de abajo se llama cresta turbinal
inferior, ambas crestas forman parte de la pared externa del meato medio. La cara
externa presenta tres zonas: la anterior se articula con la tuberosidad del maxilar.
14
formando el conducto palatine posterior, otra rugosa que se articula con la apdfisis
pterigoides y la ultima que en el craneo articulado forma el fondo de la fosa
pterigomaxilar. El borde anterior cierra la parte posterior del orificio del seno maxilar,
el borde posterior se articula con el ala interna de la apdfisis pterigoides, el borde
inferior se une con el extreme de la rama horizontal originando la apdfisis piramidal
del palatine, el borde superior lleva en su parte media una escotadura llamada
escotadura palatina.
2.2.1.5. Cornete inferior
Es un hueso de forma laminar adherido a la pared externa de las fosas nasales, de
contorno ligeramente romboidal se pueden distinguir dos caras, la cara interna esta
vuelta hacia el tabique de las fosas nasales, la cara externa forma la pared interna
del meato inferior, el borde superior se articula con la cara interna del maxilar
superior, presenta tres apdfisis, la lagrimal o nasal, la maxilar o auricular y la etmoidal
el borde inferior es libre grueso y convexo y no presenta apdfisis.
2.2.1.6. Hueso vdmer
Es un hueso impar situado en piano sagital, junto con la Idmina perpendicular del
etmoides y el cartilage forma el tabique de las fosas nasales. Es de forma
cuadrangular y muy delgado, sus caras forman parte de la pared interna de las fosas
nasales, el borde superior forma las alas del vdmer articuldndose con la cresta
inferior del cuerpo del esfenoides, el borde inferior se encaja en la cresta media que
forman en su unidn
las ramas horizontales de los palatines, el borde anterior se
articula con la Idmina perpendicular del etmoides, el borde posterior forma el borde
interno de los orificios posteriores de las fosas nasales o coanas.
15
2.2.2. Maxilar inferior
Es un hueso impar, debido a la fusibn en ia linea media de los brotes laterales que lo
originan, se halla ubicada en la parte inferior de la cara.
Para su estudio se divide en un cuerpo y dos ramas ascendentes.
Cuerpo.-Es rectangular mas ancho que alto y con forma de U o herradura abierta
hacia atr^s, compuesto por dos porciones; la inferior o basal o basilar, y la superior o
apbfisis alveolar. La primera se continua sin linea de demarcacion, con la rama
ascendente, en cambio la apbfisis alveolar termina en la fosa o canal retromolar.
Cara antero externa.-Llamada tambi^n labioyugal, por sus relaciones con el labio y la
mejilla, es de direccion vertical o bien oblicua hacia el exterior. En la linea media se
halla la fusion o sinfisis del mentbn, que puede estar deprimida o elevada en forma
de eminencia triangular de base inferior, la eminencia mentoniana. En los Angulos
externos se observan los tuberculos mentonianos. Inmediatamente por fuera se
visualize una depresibn, la fosita mentoniana, ubicada por debajo de los incisivos en
la que se inserta el mOsculo de la barba. Por fuera, esta fosita esta limitada por la
eminencia triangular o canina, determinada por la raiz de este diente. Por detrbs y
debajo de la zona se os premolares y a igual altura del borde superior e inferior del
cuerpo, se localiza el agujero mentoniano orificio anterior del conducto dentario, su
desembocadura lleva una direccibn oblicua hacia atrbs y abajo.
Mas allb del orificio mentoniano, la cara yugal del cuerpo mandibular se halla cruzada
por la linea oblicua externa, que desciende desde el borde anterior de la rama
ascendente hacia abajo y adelante, para perderse a nivel de la cara distal del primer
molar.
16
Cara postero interna.- Se halla en relacidn con la lengua y contribuye a formar con el
hioides el esqueleto del piso de la boca y la llnea oblicua o interna o milohioidea,
sirve,
para la insercidn del musculo del mismo nombre. La superficie situada por
arriba y adentro de la citada linea de forma cbncava aloja a la gl^ndula sublingual y
recibe por esta raz6n el nombre de fosita sublingual. Por atr^s y debajo se observe la
fosita submaxilar que forma la pared externa que aloja la glandule hombnima.
Borde alveolar.-Esta constituido por tables externa e interna y los tabiques 6seo, que
van de una cara a otra (tabiques inter alveolares).
Borde inferior.-Es grueso, romo y superficial, facilmente palpable, pues solamente lo
cubren la piel, el tejido celular y el mCisculo cutbneo del cuello. Cerca de la linea
media presenta la fosita digbstrica y en su extreme externo, en la zona que se
continue con el borde inferior de la rama, hay una escotadura mbs o menos
acentuada, por la que cruzan la arteria y vena facial.
Ramas ascendente. De forma rectangular mas altas que anchas, son oblicuas hacia
atrbs y afuera. Presenta para su estudio dos caras y cuatro hordes;
Cara externa.-es plana con una serie de rugosidades para la insercion del musculo
masetero.
Cara interna.-Aproximadamente en el centre se encuentra el orificio interne o de
entrada del conducto dentario, por el se introduce el nervio dentario inferior y los
vasos del mismo nombre, en la parte anterior de este conducto se encuentra una
saliente llamada espina de Spix, donde se inserta el ligamento esfenomaxilar, en el
limite posteroinferior del orificio nace el canal milohioideo, que se dirige hacia abajo y
adelante, para el nervio homonimo.
17
Por encima y delante de este orificio se encuentra ia cresta temporal donde se
inserta el haz profundo del tenddn del musculo temporal.
Entre la cresta temporal que forma el llmite interne y el borde anterior de la rama
continuada por la linea oblicua externa,
que forma el limite externo hay una
superficie acanalada , la fosa retromolar.
Borde anterior.-Delgado, se origina en la ap6fisis coronoides y por abajo se continue
con la linea oblicua externa.
Borde posterior.- grueso y romo, est^ contorneado en si, es oblicuo hacia abajo y
adelante, se halla en relacibn con la pardtida cerca del dngulo se inserta el ligamento
Estilomaxilar.
Borde inferior.-Se continua con el borde inferior del cuerpo, con los hordes
parotideos forma el dngulo mandibular o gonidn. En los niflos , en los ancianos y
desdentados es una dngulo obtuso (130° a 150°), en el adulto dentado se acerca al
dngulo recto (120° aproximadamente).
Borde superior.-estd constituido de adelante hacia atrds, por la apdfisis coronoides,
ia escotadura sigmoidea y el cdndilo.
Apdfisis coronoides.-Es una eminencia laminar aplanada de fuera adentro, triangular,
puntiaguda y mas o menos elevada, con variaciones individuales.
Escotadura sigmoidea se halla entre la apdfisis coronoides y el cdndilo tiene forma
semilunar, con la concavidad dirigida hacia arriba. Por ella se comunican las regiones
maseterinas y cigomatica. Cerca de ia vertiente condllea, la atraviesan los vasos y
los nervios maseterinos.
18
El c6ndilo.-es una eminencia ovoidea, aplastada en sentido antero posterior, cuyo eje
mayor, oblicuo hacia atrSs y adentro se cruzan con el lado opuesto a nivel del
agujero occipital, el cdndilo se halla en sus tres cuartas partes, ubicado por dentro de
la rama ascendente y solamente su tub§rculo externo emerge por fuera. La superficie
superior es iibre y se reiaciona con el menisco articular. El cdndilo se halla unido al
hueso por el cuello, en su cara interna, presenta la fosita pterigoidea, para la
insercidn del musculo pterigoideo externo. La superficie posterior es triangular de
base inferior y se continue con el borde parotideo.
19
Coronal suture
Temporal fossa
Zygomatic process of temporal
MIcular tubercle of temporal bone
^Superior temporal line
Inferior temporal line
Pterion
Squamous part of
temporal bone
Greater uring sphenoid
Glabella (of frontal bone]
Supraorbital notch
[foramen] (of
frontal bone)
Orbital plate of
ethmoid bone
Lacrimal bone
Lambdoid suture
Groove of temporal
bone for middle
temporal artery
Nasal bone
External occiptal
protuberance
Fossa of lacrimal sac
Frontal process
of maxHIa bone
Infraorbtal foramen
(of maxilla bone)
Aiterior nasal spine
(of maxilla bone)
^veolar process
of maxilla bone
Zygomaticofacial
foramen (of
zygomatic bone)
Temporal process of
zygomatic bone
Zygomatic arch
Occipital bone
External acoustic meatus
(of temporal bone)
Mastoid process of temporal bone
>
Head [caput] of condylar process (of
bndibular notch
'Coronoid process of mandible
Ramus of mandible
^Oblique line of mandible
Body of mandible
Mental foramen (of mandible)
Fig. 5 Anatomia de craneo y cara
20
Fig. 6 Anatomia de Maxilar superior
21
Head (caput)
Condylar process
fterygoid fossa
Coronoid process
Neck
Notch (Incisure)
Lingula
Mylohyoid groove
lUbndibular foramen
Submandibular fossa
Mandible of infant
Mylohyoid line
Sublingual fossa
Interalveclar septa
Ramus
/Alveolar part (crest)
Mental foramen
■Aigle
Merrtal protuberance
Oblique line
Mental tubercle
Body
Base of mandible
Mandible of adult
Fig. 7 Anatomia de maxilar inferior.
22
Los musculos de la cabeza se dividen en musculos masticadores y mOscuios
cut^neos. Los primeros se insertan por una de sus extremidades en el maxilar
inferior y en el otro grupo una de sus extremidades se inserta en la cara profunda
de la piel.
2.3. Musculos masticadores.
Los musculos masticadores son en numero de cuatro e intervienen en los
movimientos de elevacibn y lateralidad del maxilar inferior, son los siguientes; el
temporal, el masetero, el pterigoideo interne y el pterigoideo externo.
Musculo Temporal.- ocupa la fosa temporal
por medio de un haz accesorio se
inserta tambibn en la cara Interna del arco cigombtico, se extiende en forma de
abanico cuyo vertice se dirige hacia la apbfisis coronoides de la mandibula, eleva el
maxilar inferior y lo dirige hacia atrbs (retroclusibn).
Musculo Masetero.-se extiende desde la apbfisis cigombtica hasta la cara externa del
bngulo del maxilar inferior, se halla constituido por dos haces, uno superficial y otro
profundo, eleva el maxilar inferior.
Mbsculo Pterigoideo interno.- Este mOsculo comienza en la cara interna del ala
externa de la apbfisis pterigoides, por medio de un fascicule fuerte, el fascicule de
Juvara, se inserta en la apofisis piramidal del palatine y termina en la porcion interna
del bngulo de la mandibula, es un musculo elevador del maxilar inferior tambien
interviene en pequeftos movimientos laterales.
Musculo Rerigoideo externo.-EI haz superior se inserta en la superficie cuadrilbtera
del ala mayor del esfenoides, el haz inferior se fija sobre la cara externa de la apbfisis
23
pterigoides. Las fibras de ambos haces convergen hacia la parte interna del cuello
del cbndilo.
.Temporalis muscle
Insertion of
temporalis muscle to
coronoid process of
Lateral
pterygoid
muscle
Parotid duct
hifaxlllary artery
Masseteric nerve
and artery
Insertion of
masseter muscle
Fig. 8 Musculos masticadores.
24
Masseteric nerve
Ajriculotemporsl nerve
Sphenomandibular ligamerift
lyybsseteric
Otic ganglion
artery
Choanae
Temporomandibular joint
Cartilaginous auditory
(Eustachian) tube
• g .
Lateral
pterygoid
muscie
Middle meningeal
artery
Mbxillary artery
Inferior alveolar nerve-
Lateral
pterygoid
plate
Medial pterygoid plate
Medial
pterygoid
muscie
Left pterygoid hamulu:
Mylohyoid nerve
Levator veil palatini muscli
Tensor veil palatini muscle-
Right pterygoid hamulus
Fig. 9 Vista interna musculos masticadores.
25
2.4. MCisculos cutdmeos de la cara.
Comprenden los musculos de los parpados, musculos de ia nariz y mCisculos de los
labios.
2.4.1. Musculos de los parpados.
Dos musculos se encuentran en los parpados el orbicular y superciliar.
Musculo orbicular de los parpados.
Es un musculo aplanado que rodea el orificio palpebral, se inserts por medio de un
tenddn denominado tenddn del orbicular. Este musculo funciona a manera de
esfinter del orificio palpebral cerr^indolo cuando se contrae.
Musculo superciliar
Es un musculo que se halla situado en un piano mas profundo que el orbicular y
ocupa la parte interna del arco superciliar,
por su contraccibn se juntan y se
desplazan hacia dentro las cejas, produciendo la expresion vulgarmente conocida
como ceflo fruncido.
2.4.2. Musculos de la nariz.
Comprende el piramidal, transverse de la nariz, mirtiforme y dilatador de las
aberturas nasales.
Musculo piramidal .-Se halla situado en el dorso de la nariz y continua hacia abajo ai
musculo frontal, desplaza hacia abajo la piel de la regibn superciliar.
MOsculo transverse de la nariz.Es un mbsculo de forma triangular y esta colocado en el ala de la nariz, se inserts
sobre el dorso de la nariz, se divide en un haz anterior que termina en la piel y otro
26
posterior que se continua con el mOsculo mirtiforme. Aplasta el ala de la nariz
reduciendo la amplitud de los orificios.
MCisculo Mirtiforme.- Se extiende de la fosa del mismo nombre del maxilar y en la
giba canina y se dirigen hacia el tabique nasal, al cartilago del ala nasal y por ultimo
se continua con las gibas posteriores del transverse de la nariz. Es depresor del ala
de la nariz y constrictor de sus aberturas.
MOsculo dilatador de las aberturas nasales.
Es un mOsculo rudimentarlo en el hombre, se halla situado sobre el ala de la nariz y
en su parte inferior, se inserta en el borde posterior del cartilago del ala de la nariz.
La contraccidn de este musculo desplaza hacia fuera el ala de la nariz, dilatando las
aberturas nasales en sentido transversal.
2.4.3. Musculos de los labios.
Los musculos de los labios son once y convergen en la abertura de la boca, son los
siguientes: Orbicular de los labios, buccinador, elevador comun del ala de la nariz y
del labio superior, el elevador propio del labio superior, canino, cigomatico mayor,
cigomatico menor, Risorio de Santorini, Triangular de los labios, Cuadrado de la
barba y borla de la barba.
Musculo orbicular de los labios se situa en el orificio de la boca y se extiende de una
comisura labial a la otra, cierra la apertura bucal, interviene en la pronunciacion de
las de las letras y en la accion de silbar, mamar o besar.
Musculo Buccinador se inserta en la parte posterior del reborde alveolar, en la parte
correspondiente a los tres ultimos molares, as! como en el gancho del ala interna de
la apdfisis pterigoides, en el mismo ligamento pterigomaxilar y en el borde anterior
27
de la rama ascendente de la mandibula, desde estos lugares las fibras convergen
hacia la comisura de los labios y terminan en la cara profunda de la piel y de la
mucosa, formando la pared lateral de la cavidad bucai, mueve bacia atrSs las
comisuras de los labios ampliando el diametro transversal del orificio bucai.
Mijsculo elevador comun del ala de la nariz y del labio superior.- Es un mOsculo
vertical que se extiende de la apdfisis
ascendente del maxilar superior al labio
superior, eleva la ala dela nariz y labio superior.
Musculo elevador propio del labio superior.-Es un musculo que se extiende de la
porcidn suborbitaria al labio superior, eleva el labio superior.
Musculo canino.- situado en la fosa canina, se extiende a la comisura de los labios,
levanta y dirige hacia adentro la comisura de los labios, ramas del temporofacial.
Musculo cigomatico mayor.- se extiende del malar al labio superior desplaza hacia
arriba la comisura labial temporofacial.
MOsculo cigomdtico menor.r^se extiende del malar al labio superior, desplaza hacia
arriba y hacia fuera la parte media del labio superior.
Musculo Risorio de Santorini.-es el mds superficial de los musculos de la pared
lateral de la boca se extiende a la comisura labial, cuando se contraen los dos
mOsculos producen la sonrisa.
Musculo triangular de los labios.-Se extiende del maxilar inferior a la comisura labial,
desplaza hacia abajo la comisura de los labios.
Musculo cuadrado de la barba.-Se extiende del maxilar inferior al labio, desplaza
hacia abajo y afuera el labio inferior.
28
Musculo borla de la barba.- Se situa al lado de la Hnea media y se extiende de la
sinfisis mentoniana al menton.
Galea aponeurotica
Frontal belly (frontalis) of epicranius muscle
Procerus muscle
Comigator supercilil muscle
Orbital part of
orbicularis oculi muscles
Palpebral part of orbicularis
of oculi muscles
Levator labil superioris
alaeque nasi muscle
Jransverse part of nasalls muscle
Levator labil superioris muscle
Arricularis anterior muscle
'Zygomaticus minor muscle
Vilar part of nasalis muscle
ygomaticus major muscle
Levator anguli oris muscle
Buccinator muscle
Risorius muscle
Orbicularis oris muscle
Depressor anguli oris muscle
Depressor labti inferioris muscle
Platysma muscle
''Mentalls muscle
depressor septi nasi muscle
Fig. 10 Musculos cutaneos de la cara.
29
.Temporalis fascia
levator labii
superioris muscle
'Temporalis muscle
Levator labii
sucerioris alaecue
Zygomatic arch
Zygomaticus
minor muscle
Temporomandibular
disc
Zygomaticus
m^or muscle
Deep part of
masseter muscle
Levator
anguli oris
muscle
Superficial part of
masseter muscle
Orbicularis
oris muscle
Mentalis
muscle
Depressor labii inferioris muscle
Parotid duct
Buccinator muscle
Depressor anguli oris muscle
Fig. 11 Musculos de los labios.
30
2.5. Musculos del cuello
Los musculos del cuello se dividen segun su situacidn, se distinguen los musculos de
la region lateral del cuello, los de la regidn anterior o hioidea y los de la regidn
prevertebral.
Region lateral del cuello.
Musculo cut^neo del cuello, se halla colocado sobre la aponeurosis superficial y por
debajo de la piel se extiende desde la regidn infraclavicular hasta la comisura de los
labios, despiaza hacia abajo la piel de la barba y la del labio inferior y contribuye a
modificar la expresidn de la fisonomia
MOsculo esternocleidomastoideo.- Es un mOsculo vigoroso se halla colocado por
debajo del cut^neo y se extiende de la articulacion esternoclavicular a la apdfisis
mastoides, la contraccidn simultanea de ambos musculos produce la extensidn de la
cabeza sobre el cuello, cuando se contrae aisladamente, inclinan la cabeza hacia el
(ado opuesto.
Musculos Escalenos.
Son tres escaleno anteribr, medio y posterior, en conjunto constituye una masa
muscular situada en la parte lateral y media del cuello, por dentro del cutdneo y del
esternocleidomastoideo, se extiende desde las apdfisis transversas de las vdrtebras
cervicales(salvo la del atlas, por lo comun) a las dos primeras costillas. Cuando las
costillas permanecen fijas la contraccidn de los escdlenos de un lado produce la
inclinacidn de la parte cervical de la columna vertebral hacia dicho lado, en cambio
su contraccidn simultanea proporciona a esa parte de la columna una gran rigidez.
31
por otro lado al contraerse estos musculos cuando la columna vertebral permanece
fija, elevan las costillas, contribuyendo a los movimientos respiratorios de inspiracion.
Musculo recto de la cabeza
Se halla situado en la regidn superior del cuello, cubierto por los musculos de la nuca
que lo ocultan completamente, es corto y se extiende del atlas al occipital, la
contraccidn de uno de los rectos laterales inclina la cabeza hacia el lado
correspondiente, en cambio su contraccion simult^nea fija la cabeza sobre el atlas.
2.5.1. MOsculos de la regibn hioidea.
Se distinguen en esta regibn dos grupos musculares, los musculos suprahioideos y
los infrahioideos.
Musculos suprahioideos.
Reciben este nombre por hallarse situados por encima del hueso hioides y son los
siguientes: digbstrico, estilohioideo, milohioideo y geniohioideo.
MOsculo digbstrico
Es un mbsculo compuesto por dos vientres musculares y un tendbn intermedio. Se
extiende del temporal al maxilar inferior cuando el hueso hioides permanece fijo hace
descender al maxilar inferior, eleva al hueso hioides cuando el maxilar permanece
fijo.
Musculo estilohioideo
Es un musculo en forma de uso, situado en casi toda su extensibn por dentro y por
delante del vientre posterior del digbstrico. Se extiende de la apbfisis estiloides al
hueso hioides. Es elevador del hueso hioides.
32
Musculo Milohioideo
Los dos milohioideos forman el suelo de la boca, su forma es aplandada y mas o
menos Quadrangular y se extiende del maxilar inferior al hueso hioides eleva al hueso
hioides y eleva la lengua interviniendo en los movimientos de deglucidn.
Musculo geniohioideo
Es un musculo corto que se extiende del maxilar inferior al hueso hioides. Es
elevador del hueso hioides y/o abatidor del maxilar inferior.
Musculos infrahioideos
Su situacidn inferior con respecto al hueso hioides hace que se les de esta
denominacidn y son cuatro: el esternocleidohibideo, el omohioideo, el esternotiroideo
y el tirohioideo.
Musculo esternocleidohioideo
Es un musculo que se extiende del esterndn y la clavicula al hueso hioides, funciona
como abatidor del hueso hioides.
Musculo omohioideo
Es un musculo digastrico que se halla situado a los lados del cuello y se extiende del
omoplato al hueso hioides, funciona como depresor del hueso hioides.
Musculo esternotiroideo
Esta situado en la parte anterior del cuello, por detras del esternocleidohioideo y se
extiende del esterndn
al cartilage tiroides. Su funcion es hacer descender el
cartllago tiroides y por tanto la laringe.
MQsculo tirohioideo
\
33
Es una continuaci6n del musculo esternotiroideo y se extiende del cartllago tiroides al
hueso hioides. Funciona como elevador de la laringe y/o depresor del hueso hioides.
Musculos de la regidn prevertebral
Ocupan el piano mas profundo de los musculo del cuelio, se hallan situado como
indica su nombre en la parte anterior de la columna vertebral y son tres: recto
anterior mayor de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza y largo del cuelio.
Musculo recto anterior mayor de la cabeza
Es un musculo corto y aplanado que se extiende del occipital a las apdfisis
transversas de la columna cervical, funciona como flexor de la cabeza sobre la
columna vertebral, cuando se contraen simultdneamente los musculos de ambos
lados. La contraccidn aislada de uno de ellos produce un pequeno movimiento de
rotacidn de la cabeza hacia el lado correspondiente.
Musculo recto anterior menor de la cabeza
Se halla colocado por detrds del recto anterior mayor y se extiende del occipital al
atlas. Al igual que el mCisculo recto anterior es flexor de la cabeza sobre la columna
vertebral y ligeramente rotador de la misma, cuando se contrae de un solo lado.
Musculo Largo del Cuelio
Se halla situado en parte por detrds del recto mayor anterior y se extiende del atlas a
la tercera vdrtebra dorsal. La contraccidn simultanea de los largos de ambos lados
producen la flexibn de la columna cervical, la contraccibn aislada origina pequehos
movimientos de inclinacibn de dicha columna hacia los lados.
34
Styloid process
Ph3rvngobasil3r f3scis
lubstoid process
P3l3toph3ryngeus muscle
P3l3toglossus muscle
Inferior longitudin3l muscle of tongue
Dig3stric m uscle
(posterior belly)
Superior ph3rynge3l
constrictor muscle
Stylohyoid ligsment
Styloglossus muscle
Glossoph3ryngeus muscle (p3rt of
superior ph3rynge3l constrictor)
Stylopharyngeus muscle
Stylohyoid muscle
Mddle ph3rynge3l constrictor muscle
Digastric muscle (posterior belly)
Genioglossus muscle
Mylohyoid muscle (cut'
Geniohyoid muscle
Hyoglossus muscle
Hyoid bone
Fibrous loop for
imermediate digastric tendon
Intermediate tendon of
digastric muscle (cut)
Fig. 12 Musculos Infra y supra hioideos de cuello
35
Parotid gland
Hypoglossal nerve (XII
Lingual artery
Submandibular
gland
Mylohyoid muscle
Digastric muscle (posterior belly)
Sternocleidomastoid muscle (cut, turned up)
Great auricular nerve
Lesser occipital nerve
fuVIohyoid muscle
Digastric muscle
(anterior belly)
(^2nd cervical nerve (ventral ramus
Inrtemal carotid artery
External carotid
3rd cervical nerve (ventral ramus)
Superior thyroid artery
Thyrohyoid muscle
y^cessory nerve (XI)
Omohyoid muscle
(superior belly) (out)
Levator scapulae muscle
Inferior root of ansa cervicalis
Superior root of ansa cervicali:
lyfddle scalene muscle
Iriftemal jugular vein
■Anterior scalene muscle
Sternohyoid muscle
6th cervical nerve (ventral ramus
Inferior thyroid artery-
•Transverse cervical artery
Vbgus nerve (X)
-—Inferior belly omohyoid
■■^ muscle (cut)
Sternothyroid muscle
Common carotid artery
Brachial plexus
Vertebral artery
Dorsal scapular artery
Thyrocervical trunk
Subclavian artery'
Suprascapular artery
Subclavian vein
Phrenic nerve
Fig. 13 Musculos de cuello
36
2.6. Irrigacibn de cara y cuello
Arteria cardtida externa.
La carotida externa se extiende desde el borde superior del cartllago tiroides al cuello
del condilo de la mandibula, desde este punto se divide en dos ramas terminales.
Sus relaciones son:
1° En su porcion inferior, se relaciona por atr^s por el piano vertebral y el escaleno
anterior,
por
dentro,
por
la
faringe,
por
delante
por
el
musculo
esternocleidomastoideo. Esta por dentro de la cardtida interna y ocupa un tridngulo
cuya base esta formada por la yugular interna, el borde inferior por el tronco venoso
tirolinguofaringofacial, el borde superior por el nervio hipogloso mayor, de esta
porcidn se desprenden dos ramas de la arteria.
2° En su porcidn superior, al principio se desliza por entre los mOsculos estlloideos y
estiloglosos
por delante, estilofaringeo por detrds, estilohioideo y digdstrico, por
dentro esta en relacion con la pared faringea. Mas hacia arriba penetra en el interior
de la glandula parotidea, cuyo compartimiento contiene ademas la vena yugular
externa y la facial.
Las ramas colaterales de la arteria carotida externa son: arteria tiroidea superior,
arteria lingual, arteria facial, arteria occipital, arteria auricular posterior, arteria
faringea Inferior.
Arteria tiroidea superior.- nace algo por encima de la bifurcacion de la cardtida
primitiva, sigue primero el asta mayor del hioides y luego alcanza el Idbulo lateral del
37
cuerpo tiroides, sus ramas colaterales son: arteria esternomastoidea, arteria larfngea
superior, arteria laringea inferior. Sus ramas terminates son externa, interna y
posterior.
Arteria lingual
Nace por encima de la precedente y se estudia en tres porciones, porcidn
retrohioidea cubierta por los musculos dig^strico y estilohioideo, porcidn hioidea,
cubierta por el hiogloso, porcion lingual entre el geniogloso y el lingual inferior. Son
tres sus ramas colaterales, rama hioidea, arteria dorsal de la lengua arteria
sublingual, la rama terminal recibe el nombre de arteria ranina que se distribuye por
la parte anterior de la lengua.
Arteria facial.
Nace encima de la arteria lingual y se dirige hacia arriba y adelante al borde anterior
del masetero y luego va oblicuamente al surco nasogeniano. Se distinguen dos
porciones, porcion cervical cubierta por el musculo dig^strico y estilohioideo y que
sigue la cara interna de la gl^ndula submaxilar y la porcidn facial cubierta por los
musculos cutcineos de la cara y que pasa sobre el buccinador, el canino y el
triangular de la nariz, las ramas colaterales de la porcidn cervical son cuatro: palatina
inferior para la amigdala, pterigoidea para el musculo pterigoideo interno, submaxilar,
para la gISndula submaxilar y submentoniana para el menton. Las ramas colaterales
de la porcidn facial son cuatro: maseterina inferior para el masetero, coronaria inferior
y coronaria superior formando un drculo alrededor del orificio bucal, arteria del ala de
la nariz para el ala y el dorso de la nariz y el 16bulo. La rama terminal llamada
tambi^n arteria angular se anastomose con la arteria nasal.
38
Arteria Occipital
Nace de la cara posterior de la cardtida externa y se pierde en la regidn occipital.
Arteria auricular posterior
Desde su origen corre por el surco auriculomastoideo.
Arteria Faringea inferior.
Nace de la parte interna de la cardtida externa al mismo nivel de la arteria lingual,
llega a la base del crdneo corriendo a la faringe y la cardtida interna. Una de sus
ramas colaterales, la rama faringea va a irrigar la parte superior de la faringe.
Ramas terminales
Las ramas terminales de la cardtida externa son; la arteria temporal superficial, la
arteria maxilar interna.
Arteria temporal superficial nace a nivel del cuello del condilo, despuds se dirige
hacia el arco cigomatico a este nivel se desprende de la glandula y pasa entre el
conducto auditive externo y el tubdrculo cigomatico, para ir a perderse en la regidn
temporal, son cinco sus ramas colaterales, arteria transversa de la cara que sigue el
conducto de stenon y se distribuye por la mejilla, arteria articular, para la articulacidn
temporomaxilar, arteria temporal profunda posterior, se distribuye por la cara
profunda del mOsculo temporal, ramos auriculares anteriores, para el pabelldn del
oido, ramo orbitario para los pianos superficiales periorbitarios. Sus ramas terminales
son dos rama anterior o frontal, para la regidn de la frente y rama posterior o parietal
para la regidn parietal.
39
Arteria maxilar interna, nace a nivel del cuetio del cdndilo y se dirige a la fosa
pterigomaxilar, sucesivamente rodea al cuello del c6ndilo, cruza el borde inferior del
musculo pterigoideo externo, corre entre este y el musculo temporal y gana la parte
mas elevada de la fosa pterigomaxilar donde termina.
Son catorce las ramas colaterales y se distinguen en ascendentes, descendentes,
anteriores y posteriores.
Ramas colaterales ascendentes: son cinco: arteria timp^nica atraviesa la cisura de
glasser y para en la cara interna del timpano; arteria meningea media penetra en el
cr^neo por el agujero redondo menor;
meningea menor llega ai cr^neo por el
agujero oval y se distribuye en las meninges; arteria temporal profunda media y
temporal profunda anterior que se distribuyen por la cara profunda del musculo
temporal.
Ramas colaterales descendentes son cinco: arteria dentaria inferior que penetra por
el conducto dentario, de donde sale por el agujero mentoniano por fuera del conducto
dentario da ramos al mOsculo pterigoideo interno y al mdsculo milohioideo; arteria
maseterina para la porcion superior del masetero; arteria bucal para la regibn
buccinatriz; arteria pterigoidea para el musculo pterigoideo externo y accesoriamente
el pterigoideo interno; arteria palatina superior que atraviesa el conducto palatino
posterior y vascularize la bbveda palatina.
Las ramas colaterales son dos: arteria alveolar que envia ramos que se introducen
en los conductos dentarios posteriores del maxilar y se distribuyen por los dientes,
arteria suborbitaria atraviesa la hendidura esfenomaxilar, el conducto infraorbitario y
se desparrama por la mejilla, da un ramo orbitario para la parte externa de la orbita y
40
un ramo dentario superior que se introduce en los conductos dentarios anteriores y
va a distribuirse a los dientes, las ramas colaterales son dos, arteria vidiana que
atraviesa el conducto vidiano y se dirige a la parte posterior de la faringe y la arteria
pterigopalatina, que se introduce en el conducto pterigopalatino y se dirige hacia la
pared superior de la faringe. La rama terminal es la arteria esfenopalatina que
atraviesa en agujero esfenopalatino y se distribuye por el tabique (rama interna),
como tambien por los cornetes, meatos y los senos frontal y maxilar (rama externa).
2.7. Venas de la cara
Se dividen en dos grupos: venas superficiales y venas profundas.
2.7.1. Venas superficiales.
Forman dos troncos principales, la vena facial y la vena temporal superficial.
Vena facial, nace en la region frontal cerca de la linea media, desciende a la cara
oblicuamente cruza el borde inferior de la mandibula y termina en la yugular interna,
en su curso toma diferentes nombres en la frente se llama vena preparata y recibe
las venas de la nariz y de la orbita, en el curso nasogeniano se llama vena angular y
recibe la vena oft^lmica superior y las venas del ala de la nariz, en la cara toma el
nombre de arteria facial, los afluentes de la vena facial son muy numerosos, en la
cara recibe las venas nasales, labiales, bucales y maseterinas anteriores cuyos
nombres indican su procedencia y su trayecto es el mismo que las arterias
homdnimas, la vena alveolar que se origina del plexo alveolar situado detr^s de la
tuberosidad del maxilar.
En el cuello recibe las venas submentoniana, palatina inferior y submaxilar.
41
Vena temporal superficial, desciende como la arteria del mismo nombre, por delante
por el pabell6n de la oreja y se une a la vena maxilar interna para formar la vena
yugular externa, recibe venas auriculares, palpebrales y faciaies que corresponden
ala artera transversal de la cara.
2.7.2. Venas profundas
Forman tres troncos principales: venas oft^lmicas, vena maxilar interna y venas
linguales.
Venas oft^lmicas son dos superior e inferior.
Vena oft^lmica superior nace en el Angulo mayor del ojo, gana la parte mas elevada
de la hendidura esfenoidal y atraviesa para desembocar en el seno cavernoso,
recoge numerosas venas correspondientes a las ramas arteriales de la ofl^lmica.
Vena Oft^lmica Inferior nace en la parte anterior del suelo de la orbita, se dirige hacia
atrSs y arriba y va a juntarse con la vena oft^lmica superior para desembocar con ella
en el seno cavernoso.
Vena maxilar interna.- excepto las venas que forman el plexo alveolar, todas las
dem^s se reCinen para formar el plexo pterigoideo son las venas temporales
profundas, pterigoideas, dentarias inferiores, maseterinas y menfngeas medias.
Vena linguales.-
Forman tres grupos las venas profundas que acompafian a la
arteria lingual, las venas dorsales que vienen a formar por detras de la lingual un
plexo al cual concurren venas procedentes de la epiglotis y de la amigdala; venas
raninas que situadas a cada lado del frenillo de la lengua, corren al lado del nervio
hipogloso mayor, separadas de la arteria por el musculo hiogloso, estas tres ramas
de venas convergen hacia el borde posterior del hiogloso, y forman la vena lingual
42
propiamente dicha, que termina en el tronco comun formado por las tres venas
tiroidea superior, lingual y facial (tronco tirolinguofacial) y va desde este punto a la
yugular interna.
2.8. Venas del cuello.
Se distinguen seis principales, cuatro yugulares(externa, anterior, interna y posterior),
la vena vertebral, las venas tiroideas.
Vena yugular Externa nace a nivel del cuello del condilo en donde esta formada por
la vena maxilar interna y la vena temporal superficial, desciende cruzando el musculo
esternocleidomastoideo y termina en la vena subclavia, en el curso de su trayecto
envia anastomosis a la yugular anterior y a la facial.
Vena yugular anterior, nace en la regidn suprahioidea desciende a la cara anterior
del cuello perfora la aponeurosis cervical superficial, se coloca debajo del
esternocleidomastoideo, perfora la aponeurosis cervical media y termina en la
subclavia cerca de la yugular externa. Recibe venas de la cara anterior del cuello y
del torax.
Vena Yugular interna. Es la mas voluminosa de las venas yugulares va a nivel
del
agujero rasgado posterior y desciende hacia el orificio superior del t6rax, terminando
en el tronco braquiocef^ilico. Recibe
como afluentes, el seno petroso inferior, las
venas facial, lingual, tiroidea superior y las venas laringeas y farlngeas.
Venas tiroideas son tres grupos: venas tiroideas superiores que desembocan en la
yugular interna por el tronco tirolinguofacial, venas tiroideas inferiores, desembocan
en los troncos venosos braquioceMlicos, vena tiroidea media nace del cuerpo tiroides
y recibe a la vena faringe inferior.
43
Supratrochlear vein,
Supraorbital vein.
Nasofrontal vein^
Bnissary (Vbsalian)
Superficial temporal vein and artery
Transverse facial vein (cut)
Posterior auricular vein
Retromandibular vein
Superior ophthalmic vein
/ingular vein,
External nasal veil
Occipital vein and artery
Infraorbital vein
Posterior superior alveolar veins
Palatine vein
Inferior alveolar vein and artery
External jugular vein (cut)
External palatine vein
Deep facial vein—
Superior labial vein
Occipital vein and artery
Hypoglossal nerve (Kll)
Common trtrnk for facial,
retromandibular and lingual veins
Internal jugular vein
External carotid artery
Nbxillary veins
Inferior labial vein
Mental vein
Facial vein and artery
Submental vein
Submandibular gland
Vbna comitans of hypoglossal nerv
Deep lingual vein coursing media
to hyoglossus muscle
Superior thyroid vein
Common carotid artery
Vbgus nerve (X) and
sympathetic trunk
Lingual vein
lyfddle scalene muscle
Communication to anterior jugular vein (cut
Anterior scalene muscle
Superior laryngeal vein
Transverse cervical vein (out)
Thyroid gland
Suprascapular vein (cut)
lyyfddle thyroid vein
Subclavian artery
Inferior thyroid veins'
Left brachiocephalic vein
Termination of anterior jugular vein (cut^
Subclavian vein
External jugular vein (cut)
Fig. 13 Paquete arteriovascular de cara y cuello.
44
2.9. Inervacion
El 5®. Par craneal es el nervio trigemino de gran interns para el odontologo, es un
nervio mixto que transmite la sensibilidad de la cara, orbita y fbsas nasales y Neva las
incitaciones motoras a los musculos masticadores. El trigdminb da tres ramas que
son: nervio oft^lmico, nervio maxilar superior y nervio maxilar inferior.
2.9.1 Nervio oft^lmico.
Este nervio es totalmente sensitive, se divide en tres ramas principales que pasan
hacia la orbita a travbs de la fisura orbital superior, estas son:
El nervio lagrimal, esta es la mas pequefla de las ramas, inerva la gl^ndula del
mismo nombre, as! como parte del p^rpado superior y parte de la conjuntiva.
Nervio frontal, inerva la frente y la mitad anterior del cuero cabelludo, tambibn la piel
de la base de la nariz, la piel y conjuntiva del p^rpado superior y la mucosa que
recubre los senos frontales.
Nervio nasal inerva la cornea y la esclerotica del ojo, la parte suprior y anterior del
tabique nasal y pared lateral de la nariz.
2.9.2. Nervio Maxilar superior
Este nervio es exclusivamente sensitive y nace en la parte media del borde
anteroexterno del ganglio de Glasser. Sale por el agujero oval, penetra en la fosa
pterigomaxilar hasta alcanzar el canal suborbitario y finalmente salir por el orificio del
mismo nombre, emite seis ramas colaterales que son:
1.- ramo meningea media.- nace en el trayecto intracraneal del nervio y sigue la
arterla meningea media.
45
2- ramo orbitario nace en la fosa pterigomaxilar, penetra en la 6rbita por la hendidura
esfenomaxilar, se divide en dos ramos el lacrimopalpebral y el temporomalar.
3- Ramo del nervio esfenopalatino.- nace en la fosa pterigomaxilar y van a dar
numerosas ramas terminales a saber, los nervios orbitarios, los nasales superiores,
el nasopalatine, el pterigopaltino, palatine anterior, palatine medio y palatine
posterior.
4. -ramos dentarios posteriores.- son dos
o tres que perforan
la tuberosidad del
maxilar y se distribuyen por los molares, por sus alveoles y por el seno maxilar.
5. -Ramo dentario medio desciende del canal suborbitario para anastomosarse con el
dentario posterior y con el dentario anterior, formando el plexo dentario, emite ramos
para los premolares y a veces canine.
6. -Ramo dentario anterior, emana del nervio cuando este pasa por el conducto
suborbitario y alcanza el conducto dentario anterior, suministrando ramos para los
incisivos y canines.
2.9.3 Nervio maxilar inferior
Lo forman dos raices: sensitiva y motora, sale del crdineo por el agujero oval y se
divide en siete ramos terminales;
1.Nervio temporal profundo medio se pierde en el musculo temporal.
2.Nervio
temporomaseterico
de
dos
ramos
uno
para
la
articulacion
termpormandibular y otro para el mdsculo temporal.
3. Nervio temporobucal, se dirige hacia el buccinador y termina con filetes sensitives
para la piel de almejilla y mucosa bucal.
4. Nervio pterigoideo interne, termina en el musculo del mismo nombre.
46
S.Nervio auriculotemporal rodea el cuello del condilo de la mandibula y termina en la
region temporal en ocasiones hay anastomosis con el nervio dentario inferior.
6-Nervio dentario inferior baja entre los musculos pterigoideos y penetra en el
conducto dentario inferior, antes de entrar, da un ramo anastomdtico para el nervio
lingual y el Nervio milohioideo, dentro del conducto da ramas a los molares y
alveolos. Termina formando el nervio incisivo para los dientes incisivos, el nervio
mentoniano que sale del conducto del mismo nombre e inerva la piel del menton.
7.Nervio lingual desciende por los musculos pterigoideos corre debajo de la mucosa
del suelo de la boca, por encima de la gl^ndula submaxilar y llega hasta la punta de
la lengua.
,
Fig. 14 Paquete nervioso de cara y cavidad bucal
47
Motor root
Sensory root
Trigeminal (semilunar) ganglion
liibndibular nerve (V3)
Ophfthalmic nerve (VI
Lesser petrosal nerve
Tensor tympani muscle and nerve
Tympanic cavity
Geniculate ganglion
A
t
1;
lubxillary
nerve (Vt^
/Viterior
division of
mandibular
nerve (VJ)
— f -— Facial
nerve (VII)
Tensor veil
palatini
nerve and
muscle
Airiculotemporal nerve
lUbxillary artery
Otic
ganglion
Medial pterygoid
nerve and muscle (cut)
Pterygoid hamulus
Nerve to mylohyoid muscle
Inferior alveolar nerve emerging from mandibular
Lingual nerve
Fig. 15 Nervio Trigemino
2.10. Lengua
El lugar m^s frecuente de localizacidn de las anomallas vasculares es la lengua, por
lo que se describira a este organo. La lengua es un 6rgano movil musculoso situado
en la cavidad bucal
y aplanado de arriba abajo en su extremidad anterior, en el
48
radica el sentido del gusto y se le consideran dos caras, dos hordes, una base y un
v6rtice o punta.
Cara superior es convexa presenta en su tercio posterior la V lingual, donde
encontramos las papilas calciformes.
Cara inferior descansa sobre el piso de la boca posee en la linea media un repliegue
mucosos 0 frenillo de la lengua y a los lados de estos dos tub^rculos donde
desembocan los orificios del canal de Wharton.
Los hordes de la lengua son convexos y mas gruesos por detrSs que por delante,
corresponden a la cara interna de los arcos dentarios y es en ellos donde
frecuentemente se inician lesiones crdnicas que pueden degenerar en cancer lingual.
Base, esta porcion la mas gruesa de la lengua corresponde al hueso hioides en su
origen y mas arriba a la epiglotis, a la cual esta unida por los repliegues
glosoepigidticos en su parte anterior corresponde a los musculos geniohioideos y al
milohioideo.
V^rtice o punta es aplanada en sentido vertical y presenta en la linea media un surco
donde convergen los surcos medianos superior e inferior.
Constitucion anatbmica, se distinguen en la lengua las siguientes partes un esqueieto
osteofibroso, los musculos de la lengua y la mucosa lingual
Esqueieto de la lengua, las partes blandas de la lengua se apoyan en el hueso
hioides en la menbrana hioglosa y en el septum lingual
La membrana hioglosa es una lamina fibrosa, que se inserta por debajo en el horde
superior del cuerpp del hueso hioides, entre las dos astas menores.
49
El septum lingual o spetum medio, se inserta por atr^s en la parte media de la cara
anterior de la membrana hioglas y por abajo en la cara anterior del hueso hioides.
Los mOsculos de la lengua son ocho pares y un impar, de ellos tres se insertan en los
huesos cercanos a saber, genio gloso, hiogloso y estilogloso, tres se originan en los
drganos cercanos, palatogloso, faringogloso y amigalogloso, dos proceden del hueso
y organos proximos y son el lingual superior y el lingual inferior y uno es propiamente
intrinseco es el transverse de la lengua.
Glossopharyrtgeal (IX]
Vagus (X)
/
Via internal branch of
superior laryngeal nerve-
Taste plus general sensation
via lingual branches
Trigeminal (V) (mandibular)
Via lingual nerve —
'Vll)(neruus intermedius)
‘e via chorda tympani
•j lingual nerve
Trigeminal nerse (V) — ——
Glossophazyngeal neive QX}
Vagus neree 0 0
Facial nerve (V ll).....
Fig. 16 Lengua.
CAPITULO III
ANOMALIAS VASCULARES DE LA REGION
MAXILOFACIAL
50
CAPITULO III
ANOMALIAS VASCULARES DE LA REGI6N MAXILOFACIAL
Las anomalfas vasculares que afectan la regi6n maxilofacial incluyen las estructuras
de ios hueso maxilares que forman parte del macizo facial, con procesos alveolares y
regiones vecinas (labial, mentoniana, maseterina, geniana, fosa pterigomaxilar,
gingivodentaria, palatina glososuprahioidea) son lesiones de dificil descripcidn y
clasificacidn debido a la confusibn de su origen, la variedad de tbrminos actuales
ban fallado en proporcionar una comprensibn de su patogenia y en consecuencia se
ha llevado en algunas ocasiones al diagnbstico incorrecto de la lesibn.
De las clasificaciones propuestas ninguna se acepta de modo universal, pero tienen
el merito de separar las lesiones benignas de las malformaciones vasculares que
presentan caracteristicas diferentes.
3.1. Definicibn
Las anomalfas vasculares son lesiones de Ios vasos sanguineos, tambibn llamadas
marcas de nacimiento vasculares, se presentan en el periodo perinatal, una
caracteristica particular de estas lesiones es que presentan variaciones crombticas
desde rojo hasta azul segun el grade de congestibn y profundidad en el tejido, con
mayor frecuencia hacen su aparicibn en labios, lengua y mucosa vestibular en
algunos cases afectan estructuras bseas y pueden ser lesiones planas o elevadas.
3.2. Clasificacibn
El primer y mbs decisive paso en la evaluacibn de pacientes con anomalfas
vasculares es determiner si una lesibn vascular es un
hemangioma o una
51
malformacion vascular. Las anomalias vasculares se clasifican en dos grandes
grupos: (\/6ase c u a d r o 1)
Primer grupo:
Hemangiomas.-
Se refiere a las lesiones cong^nitas benignas de las c^lulas
endoteliales de los vasos sangulneos.
Segundo grupo:
Malformaciones vasculares.- Se refieren a lesiones producidas por morfog6nesis
anormal de los vasos.
52
Cuadro No. 1
CLASIFiCACION DE ANOMALIAS VASCULARES DE LA REGION
MAXILOFACiAL
r
a)CAPIl_AR
\
PERIFERICO
A)HEMANGIOMAS
<
b)CAVERNOSO|^
CENTRAL
V.
ANOMALIAS
VASCULARES
a)CAPILAR
f
a) FLUJO BAJO
B) MALFORMACIONES/
VASCULARES
<
b)FLUJO MEDIO f
c) FLUJO ALTO
V
b)VENOSO
c)
LINFATICO
d)
COMBINADA
Malformacibn venosa
extensa
Arteriovenosas
53
3.3. Caracterlsticas generates
Los antecedentes precisos se obtienen del paciente y su familia, es basico examinar
las fotograflas tomadas desde el nacimiento hasta la ninez siempre que sea poslble.
Aunque un hemangioma puede ser congdnito la mayor parte de los hemangiomas se
manifiestan dos a cuatro semanas despu6s del nacimiento y crecen en forma rapida,
a diferencia de las malformaciones vasculares que se perciben por lo general al
nacimiento y crecen en proporcidn al paciente.
Las malformaciones vasculares con frecuencia causan distorsidn, destruccidn o
hipertrofia 6sea, mientras que los hemangiomas intraoseos verdaderos son raros. En
consecuencia las lesiones que daftan el hueso son casi siempre malformaciones y no
hemangiomas.
Esta diferencia entre hemangioma y malformacidn vascular es importante porque
tiene mayores implicaciones
para el pronostico y tratamiento de pacientes con
anomalias vasculares maxilofaciales.
CAPITULO IV
HEMANGIOMAS
54
C A P ITU L O IV
H EM AN G IO M AS
4.1. Definici6n
Los hemangiomas son tumores benignos de origen conjuntivo de conductos
vasculares.
Fig. 17 Hemangioma
4.1.1. Etiologia
La etiologia es poco clara, se atribuye a restos aberrantes de elementos tisulares del
desarrollo de la sangre dentro de zonas en que se los encuentra habitualmente
pudiendo tener una tendencia congenita.
55
4.2. Caracteristicas a nivel celular
Esten caracterizados por un recambio de c§lulas endoteliales y un aumento en el
numero de celulas cebadas (mastocitos) durante la fase proliferativa postnatal. El
endotelio capilar derivado de hemangiomas jovenes proliferativos crece con facilidad
en un medio de cultivo tisular y forma tubulos. Los hemangiomas involucionados
presentan cifras bajas de celulas cebadas parecidas a las del tejido normal. El
Hemangioma es un tumor endotelial con un cicio de vida particular de proliferacidn y
regresidn natural.
4.3. Frecuencia
Se presentan en individuos jdvenes se pueden presenter en el nacimiento o durante
el desarrollo de la nihez, apareciendo en las primeras etapas de la infancia.
4.4. Incidencia
Se presentan en ambos sexos pero presentan una predileccion hacia 61 genero
femenino (proporcidn femenina: masculine = 3:1), algunos son de crecimiento r6pido
hasta que el infante alcanza la edad de 6 a 8 meses y posteriormente en forma lenta
y predecible presentan involucion en la adolescencia, otros tienen crecimiento
gradual pero continuo siendo este el caso de los benignos.
56
4.5. Evoluci6n
Por lo general los hemangiomas no afectan el esqueleto adyacente.
En raras
instancias una distorsidn 6sea, como una depresion de la corteza externa, desviacion
nasal o un agrandecimiento orbital podria ocurrir en la fase proliferativa.
4.6.
Formas cllnicas
De acuerdo a su localizacidn se presentan en dos formas cllnicas;
a) Perif6ricas
b) Centrales.
La forma cllnica perif^rica se observe en labios, lengua y carrillo, por transparencia
de la mucosa se ven de una coloracibn azul violdceo, caracterlstica del acumulo
vascular.
La forma central adquiere un tipo cavernoso puls^til, son especies muy raras dentro
del hueso.
4.7. Clasificacidn por pianos
La mayorla de los hemangiomas se encuentran dentro de la piel, pueden ser:
a) Superficiales
b) Profundos
57
4.7.1. Hemangiomas superficiales.
Los hemangiomas superficiales en una edad temprana son de un color rojo brillante,
mientras que las lesiones profundas no es posible asociarlas con manchas de la
mucosa o cut^neas. El tumor es firme a la palpacidn y no existen pulsaciones o
ruidos. Con frecuencia una o dos venas cut^neas dilatadas son visibles en el ^rea
del hemangioma. En general para los 10 a 12 meses de edad los hemangiomas
comienzan a mostrar los primeros signos de involucion el color rojo brillante de una
lesiPn superficial se acehtua, las pequehas ^reas centrales sobre la superficie se
vuelven pardas y la lesidn es menos tensa a la palpacion.
4.7.2. Hemangiomas profundos.
Los hemangiomas profundos con piel suprayacente Intacta, se suavizan e
involucionan de manera gradual tal y como sucede en las lesiones superficiales de
color rojo brillante, la involucibn ocurre con lentitud durante varies anos y esta por lo
general completa para la edad de cinco a ocho ahos. No obstante que el color de la
piel se desvanece de manera tipica a un tono pSIido casi normal, un residue de masa
blanda fibroadiposa puede permanecer en particular en la submucosa.
4.8. Clasificacidn por superficie.
Los hemangiomas
son vistos de manera plana o levantada, con frecuencia de
car^cter multinodular produciendo una apariencia de forma de racimo,
pueden
extenderse a traves de todas las capas de la piel y en ocasiones dentro de los
58
musculos, tambi§n se desarrollan en el interior del higado, pulm6n, bazo y aparato
gastrointestinal.
4.8.1. Hemangiomas de superficie plana.
Los hemangiomas de superficie plana son los hemangiomas con una dimension
larga con un ^rea bastante significativa de piel, con frecuencia se encuentran como
marcas de nacimiento que desaparecen con el tiempo cuando el paciente ve
terminada su pubertad.
4.8.2. Hemangioma de superficie abultada.
Los hemangiomas de la mucosa oral son frecuentes que aparezcan de una manera
abultada es decir levantada, con frecuencia
compuesta de muchos nodulos
pequehos y de un color rojizo, azul o purpura, el lugar mas comiin es en la iengua.
4.9.
Clasificacion por extensidn
De acuerdo a la extension de los espacios vasculares que ocupen se dividen en:
a) Hemangioma Capilar
b) Hemangioma Cavernoso
4.9.1. Hemangioma capilar
El hemangioma capilar se compone de pequehos conductos capilares o espacios
vasculares dilatados atestados de eritrocitos con numerosos conductos endoteliales.
59
Fig. 18 Hemangioma Capilar
Los hemangiomas capilares la mayoria de las veces son unilaterales, cuando se
presentan en cara parecen seguir una, dos o las tres ramas del nervio trig6mino.
4.9.1.1. Histopatologla
Las c^lulas endoteliales lineales son en forma de espiga y ligeramente alargadas y
plomadas,
los hemangiomas capilares se asemejan a los granulomas piog^nicos de
manera histologica sin haber irritacibn, las celulas inflamatorias no son un
componente de los hemangiomas por lo tanto la inflamacion es evidente en el
granuloma piogenico.
60
:^=l'
’ '- 5 - r ’ : . '^ * « — ;
iSI.
r '.
Fig. 19 Corte Histol6gico de Hemangioma Capilar
4.9.2. Hemangioma cavernoso
El Hemangioma cavernoso tiene grandes senos sanguineos y tiende a invadir
el tejido blando o erosionar las estructuras oseas adyacentes por presion, esta
formado por conductos largos de forma irregular y dilatados que contienen grandes
grupos de eritrocitos.
Los conductos vasculares son de tamanos variables usualmente separados
por un estroma fibroso maduro. Los hemangiomas cavernosos carecen de una
cubierta muscular suave.
Fig. 20 Corte histologico
Hemangioma cavernoso
Ml. »•. ,
? ■'
: 4^-;
61
Fig.21 Hemangioma Cavernoso.
/
4.10. Auxiliares del diagndstico
Los hemangiomas se diagnostican por medio de:
*Angiografia Doppler
*Angiografla con contraste
La angiografia Doppler es una tdcnica de
radiodiagndstico que se utilize para la
visualizacidn de la anatomla interna de los diferentes vasos sangulneos, midiendo el
flujo sangulneo, por medio de la introduccidn de un cateter.
La angiografia con contraste tambidn t^cnica de radiodiagndstico que consiste en la
introduccidn de un cateter (tubo hueco y flexible que se puede introducir y dirigir a lo
largo del ^rbol vascular)
muy fino con una gula met^lica en el interior del vaso
Inyect^ndose un contraste radiopaco obteniendo la imagen radiogrdifica de la regidn
deseada.
62
Fig. 22 Angiograffa
4.11. Tratamiento.
Los hemangiomas en los ninos no se tratan sino hasta la pubertad anticipando una
involucidn espontanea, los que persisten en la vida adulta usualmente interrumpen
su crecimiento y se consideran como representantes
neoplasias, en los hemangiomas persistentes
de hamartomas en vez de
se pueden llevar a cabo los
siguientes tratamientos segun el caso.
A) A G E N T E S E S C L E R O S A N TE S
B) LASER
C) CR IO CIR UG IA
D) RADIACIONES
E) E L E C TR O TR O M B O S IS CO N A G U JA S DE COBRE.
63
4.11.1. Agentes Esclerosantes
Los hemangiomas subsecuentes en la pubertad no reciben tratamiento salvo en
algunos casos que por razones cosm^ticas o funcionales la extirpacidn quirurgica
puede ser mediante el uso de agentes esclerosantes (morruato de sodio), la
finalidad
principal
de estos
es
reducir el tamaho del
hemangioma,
el
procedimiento consiste en inyectar una solucibn al 2 % de morruato de sodio en
las zonas vecinas inmediatas, con multiples aplicaciones pequehas, la reduccibn
resultante en el tamaho del tumor disminuye el daho a estructuras adyacentes y
mejora los resultados estbticos.
I^ig. 23 Uso de agentes esclerosantes
4.11.2. Terapia laser
Tratamiento que consiste en emitir ondas de luz, donde los tejidos absorben esas
ondas, mediante calor; para el tratamiento de hemangiomas la tbcnica util
llama fototermolisis selectiva,
tejido normal.
extendiendose alrededor del tumor y al in^Sl
■Tfe?
Se usa principalmente el Idser de arg6n, que ser^ a z d r ^ v ^ d e
64
dependiendo de la longitud de onda, la luz destruye los cientos de vasos sangulneos
que e encuentra debajo de la capa exterior de la piel confiri6ndole el color
caracterlstico, en algunas ocasiones la cirugla con laser es preferible a la incisidn de
piel, pero la tecnica tiene sus inconvenientes, el calor generado por el haz de luz
podria extenderse a otras zonas adyacentes a los vasos sangulneos andmalos y
producir cicatrices o perdidas de pigmentacion, por lo que para evitar esos efectos
secundarios las exposiciones deben ser cortas inferiores a una milesima de segundo,
la luz intensa destruir^ la zona de absorcidn sin dafios a los tejidos adyacente.
4.11.3. Criocirugla
La criocirugla es un tratamiento que consiste en la escisidn de tejidos mediante su
congelacion,
los vasos aferentes se alslan y se ligan antes de la extirpacidn del
tumor, hay que ser precavido
pues la cirugla en algunos hemangiomas ocasiona
alarmantes hemorragias dificiles de controlar, sin embargo cuando se indica
cllnicamente
pueden
extirparse
sin
peligro
de
hemorragia
incontrolable
o
reincidencia.
4.11.4. Radiaciones
Las aplicaciones de
radiaciones han sido utilizadas para tratar hemangiomas
cuando el tumor es pequeho, en nihos se siguen medidas conservadoras, siempre
que sea para evitar los dientes y maxilares en desarrollo.
65
4.11.5. Electrotrombosis por medio de agujas de cobre.
Es un m6todo reciente en estudio, pero ha dado dptimos resultados, es un mdtodo
simple y seguro, econdmico, puede ser aplicado en lesiones superficiales o
profundas que han recibido tratamiento con otros mdtodos con resultados poco
satisfactorios, y hasta el momento no se ha presentado reaccidn tdxica.
La tdcnica consiste en la aplicacidn de agujas dentro del hemangioma, provocando
un intercambio de los tones negatives de los vasos sanguineos y de la lesidn,
provocando con esto un intercambio en la diferencia del potencial eldctrico normal,
dando como resultado una trombosis y la formacidn de fibrinogeno, provocando por
tanto una disminucidn en el tamaho de la lesidn y poder realizar consecuentemente
una cirugla menos agresiva.
Fig. 24
Agujas de cobre de 6 a 10 centimetros
f G.
66
Fig. 25 Aspecto preoperatorio de Hemangioma de Lengua
Fig. 26 Aspecto postoperatorio de iesidn tratada con Eiectrotrombosis y cirugla
CAPITULO V
MALFORMACIONES VASCULARES.
67
CAPITULO V
MALFORMACIONES VASCULARES
5.1. Definicidn
Son el segundo grupo mayoritario de las lesiones vascuiares, son anomalias de la
morfogenesis de los vasos sangulneos y linf^ticos, afectando todos los vasos en una
determinada Srea del cuerpo. Estos no crecen, sino m^s bien se expanden por
dilatacion de canales anormales y formacidn colateral.
5.2. Frecuencia
Las malformaciones vascuiares est^n presentes en el nacimiento, muchas no se
vuelven obvias en forma cllnica hasta un periodo tardio de la infancia, se pueden
expandir o aumentar en tamano con traumatismos, infeccidn o cambios endocrinos
(embarazo y pubertad) a diferencia de los hemangiomas las malformaciones
vascuiares est^n asociadas con anomalias esquel^ticas en un 35% de los casos,
provocando distorsidn de la forma, destruccion,
disminucidn de la densidad
esquel^tica o hipertrofia 6sea.
5.3. Descripcidn de nomenclatures
Las lesiones vascuiares pueden ocurrir por la anomalia de un vaso unico, pero
tambi^n ocurren con frecuencia las llamadas malformaciones combinadas. La
malformacidn se debe describir por el tipo de vaso o vasos afectados.
68
La mancha en vino de oporto con frecuencia clasificada en forma errdnea como un
hemangioma capilar, debe denominarse malformacion Capilar.
Un
linfagioma o higroma quistico
no es un tumor de origen linfatico sino una
malformacion Linf^tica.
Un hemangioma cavernoso que no involuciona ni daha piel, tejido subcutaneo o
hueso es en realidad una malformacion venosa.
El
termino
hemangioma-linfagioma
se refiere
a una
malformacibn
linf^tico-venosa combinada.
Las malformaciones arteriales son ectasias, aneurismas o estenosis.
La mayor parte de los hemangiomas publicados en la literatura quirurgica bucal son
en realidad malformaciones venosas o arteriovenosas.
5.4. Clasificacion
Las malformaciones vasculares se clasifican por las caracteristicas de flujo en;
F L U JO A L TO : Las malformaciones arteriovenosas
F L U JO MEDIO; Las malformaciones venosas extensas con microcircuitos.
F L U JO
BAJO:
combinadas.
Se
incluyen
las malformaciones capilar,
venosa,
linfatica y
69
5.4.1. Malformaciones de flujo alto
Las malformaciones arteriovenosas son lesiones de flujo alto que presentan
problemas cifnicos diferentes, est^n relacionadas con cambios en tamafio y forma,
con mayor frecuencia las malformaciones arteriales son la base para una
disminucidn de la densidad 6sea.
Las lesiones arteriovenosas son las m^s dificiles de tratar, presentan aumento de
temperature y en
ocasiones dolor, si existe un macrodesvio se pueden apreciar
pulsaciones y sonidos a la auscultacion, en su manifestacion intrabucal, la mucosa
esta manchada y con frecuencia hay hipertrofia gingival. Puede haber sangrado en
torno a los cuellos de los dientes en el itre a de la maiformacidn y los dientes pueden
presenter movilidad y ser oprimibles dentro del alvedlo.
Una rare maiformacidn vascular hereditaria en el medio intrabucal es el sindrome de
Rendu-Osler-Weber que es un trastorno gendtico autosdmico dominante. Las
lesiones intrabucaies incluyen una ectasia caracteristica de los vasos de la mucosa,
por lo general menor de 1 a 3 mm en didmetro, con frecuencia las lesiones no
aparecen sino hasta la pubertad o mds tarde y aumentan en numero con la edad. La
anormalidad estructural se localize en arteries pequehas y arterioles que provocan la
formacidn de derivaciones arteriovenosas diminutas.
70
Fig. 27 Malformacibn Arteriovenosa
Fig.'28 Examen intrabucal revela en el premolar (flecha curva) movilldad
Hundimiento hacia el alveolo con sangre alrededor del cuello del diente.
Cuando
la maiformacidn
arteriovenosa
esta
relacionada
con
una
infeccidn
odontogenica aumentan en tamano, torndindose en extreme dolorosas, blandas y
calientes,
disminucion
las radiograflas
revelan aumento en tamano de la lesion asi como
de la densidad osea, el tratamiento a seguir es clindamicina por via
intravenosa por cinco dias y posteriormente la extraccion del organo dentario,
comunmente no hay problemas de hemostasia durante el postoperatorio. (Fig. 2728).
5.4.2. Malformaciones de flujo medio:
Las malformaciones de flujo medio, son malformaciones vasculares
extensas con
derivaciones microarteriovenosas, estan relacionadas con infecciones odontog6nicas
agudas y resorciones extensas de hueso.
71
El paciente con malformacion venosa intradsea con microderivaclon puede presentar
una hemorragia espont^nea o durante el procedimiento quirurgico. En estos casos
se considera la hemorragia secundaria a una malformacidn vascular intraosea, asi
como sangrado por una coagulopatia localizada o sist^mica. La estasis y turbulencia
asociadas con la malformacidn venosa llevarlan a una coagulacion intravascular
localizada, que da como resultado una coagulopatia de consumo. El tiempo de
protrombina a menudo
y el tiempo parcial de tromboplastina son normales, los
niveles de los productos de la divisidn de la fibrina y fibrinopeptidos A pueden estar
elevados, con cifras bajas de fibrindgenos y plaquetas.
Cuando
los
pacientes
con
malformaciones
venosas
presentan
infecciones
odontogdnicas, existe aumento en la inflamacion de la malformacidn { F ig . 29); la
mayoria de las veces el tratamiento dental es negado por temor de la presencia del
sangrado excesivo, el tejido se muestra blando de color pOrpura oscuro, caliente y
edematoso, existe la
presencia de secrecidn purulenta en torno a los dientes
correspondientes a la infeccion ademds presencia de movilidad dentaria.
La reduccidn de la inflamacidn de la malformacion venosa disminuird al tratar la
infeccidn, se puede tratar mediante aspirina 325 mg/dia y heparina intravenosa, 1000
U/h, las piezas dentarias infectadas se extraen en quirdfano, las arterias involucradas
sd embolizan con Gelfoam, la hemostasia se logra mediante esponjas de sugicel
fijadas en el alveolo, el tratamiento debe continuarse por una semana.
72
HH|
Fig. 29 Malformacibn venosa intraosea con infeccibn aguda coexistente, la inflamacibn de la lengua
Ocurrib cuando el paciente estaba bajo antibibtico.
5.4.3. Malformaciones de flujo bajo:
Las malformaciones vasculares capilares, venosas, linfaticas y la mayorla de las
malformaciones combinadas son lesiones de flujo bajo.
Estas lesiones son especialmente curiosas debido a su efecto sobre el crecimiento
esqueletico. Las malformaciones linfaticas son las que con mayor probabilidad
afectan la forma y la que menos se asocia a cambios de tamano.
Los problemas
m^s normales en las lesiones de flujo bajo son inflamacion dolor y fiebre
Intermitentes.
En pacientes con tales lesiones es dificil distinguir entre celulitis,
absceso intralesional, tromboflebitis y flebotrombosis.
73
5.4.3.1. M ALFOR M ACIONES CAPILARES.
Las malformadones capilares dermicas tipicas son tambi^n llamadas
manchas en
Vino Oporto, son de color rosa en los lactantes, oscurecen durante la niftez y se
vueiven de color purpura oscuro en pacientes de mayor edad. En niftos tiene la
textura de una piel normal, mientras que en adultos la superficie se transforma en
granulosa y ligeramente realzada. (F ig . 3 0 ). La distribucidn de las lesiones capilares
con frecuencia sigue una combinacidn de dermatomas del nervio trig^mino, puede
haber complicacidn de carrillo, labio, mucosa alveolar y encia subyacente, la
hipertrofia labial y gingival y el sangrado cronico suceden con frecuencia en estas
lesiones, la distorsidn y sobre crecimiento del esqueleto craneofacial se relacionan
con el sindrome de Sturge - Weber, la hipertrofia labial y gingival y el sangrado
crdnico suceden con frecuencia en pacientes mayores que presentan ese sindrome.
Fig. 30 Malformaci6n Capilar”Mancha en Vino Oporto”
74
Los granulomas piogfenicos con frecuencia se desarrollan dentro de las manchas en
Vino de Oporto. Estas lesiones son en extreme dificiles de erradicar debido al
estlmulo continue de la irritacion local. El hueso subyacente no se encuentra
afectado en las anomalias dermicas puras y vasculares submucosas. En pacientes
con distorsion dentoalveolar se puede practicar la osteotomia sin temor a
hemorragia. Puede haber movimientos ortodonticos de los dientes en presencia de
manchas en Vino de Oporto de la mucosa, estas pueden asociarse con
malformaciones linfaticas, venosas o arteriales.
5.4.3.2. M ALFOR M ACIONES V E N O S A S
Las malformaciones venosas son azuladas y blandas, el engrandecimiento
rapido puede ocurrir despu§s de una herida o reseccidn parcial o puede coincidir con
la pubertad, embarazo o medicamentacibn anticonvulsivante.
Las malformaciones venosas varian en tamaho desde anomalias pequehas
bien localizadas hasta lesiones difusas extendibndose
al esqueleto. Estan con
mayor frecuencia asociadas con distorsibn de la forma e incremento
esqueleto subyacente. Tambien hay casos raros de malformacibn ve n ^§ i
los huesos craneofaciales, la ubicacibn intraosea mbs comun es la nlaii^il>yaS%on
menor frecuencia el maxilar. Por lo general en la literatura buco-quirurgica estas
lesiones se refieren como hemangioma central.
75
■
Fig, 31 malformaci6n venosa
5.4.3.3. M ALFO R M ACIO N ES COM BINADAS
Las malformaciones
linf^tico-venosas combinadas,
(en el pasado llamadas
hemolinfangiomas), son de color pOrpura azulado oscuro, el aumento de tamano con
frecuencia coincide con una infeccidn de las vias respiratorias superiores.
Las malformaciones linfdticas o malformaciones capilar-linf^ticas combinadas con
frecuencia presentan superficies muy irregulares, como ampollas y vesiculas
hemorr^gicas claras u oscuras que ban sido descritas como semejantes a “huevos
de salmbn”. Por las mafianas al despertar, el paciente podr^ notar sangrado en estas
^reas, lo que posiblemente se deba al aumento de la presibn venosa por la posicibn
supina al dormir.
76
Fig. 32 Malformacidn linf^tico-venosa-capilar
En las lesiones de
bajo flujo
combinadas del tipo venose- linf^itico-capilar, es
frecuente que se presenten con una larga historia de dolor, inflamacibn, trismus y
fiebre intermitente acompafiados de un oscurecimiento progresivo del color de la
malformacibn vascular.
Las lesiones vasculares por bajo flujo no solo aumentan de tamafto con relacibn a
enfermedades virales,
infeccion contigua y traumatismo, ocasionalmente los
pacientes desarrollan sepsis sistemica relacionada con infeccidn intralesional o
coagulopatla. Es por eso que en ocasiones es necesaria la admisibn hospitalaria y
terapbutica intravenosa de antibibticos. Cuando la flebotrombosis o tromboflebitis se
convierten en un problema se sugiere anticoagulacion con aspirina.
77
5.4.3.4. M ALFOR M ACIONES LINFATICAS.
Las lesiones linfaticas son incoloras,
pueden presentar una expansidn repentina
secundaria a una infeccidn bacteriana (celulitis) o sangrado intralesional.
La lesion linfatica m^s frecuente es la malformacidn vascular linfatica llamada
erroneamente
en el pasado “Linfangioma”, esta lesion esta compuesta por
proliferacion de vasos linfaticos de parades gruesas y alineadas por c6lulas
endoteliales. {v e a s e F ig .3 3 )
.W r
■
'.i •
Fig. 33 VISTA HISTOLOGICA DE LINFANGIOMA
Se encuentran en los nines, de manera espont^nea durante la pubertad o con un
tamafio exacto y sin m^s crecimiento. De manera cllnica se dan en forma de racimos
cuando se dan en el dorso de la lengua, estos grupos o racimos pueden tener un
color amarillento y ser suaves al tacto. Los labios es el segundo sitio m^s comun
para
las
malformaciones
vasculares
linfaticas.
Con
frecuencia
detienen
su
78
crecimiento en la pubertad y no se les da tratamiento hasta que el niflo alcanza los
18 anos de edad, los cuales muestran un cese de crecimiento. Las malformaciones
venosas linf^ticas son radioresistentes, cuando la lesion no ha alcanzado un gran
tamano se sugiere la reseccion quirurgica, aunque pueden presentarse nuevamente
debido a la inhabilidad de extirpar de manera completa la malformacion.
Fig. 34 Corte Histologico de Linfangioma
Fig. 35 Linfangioma
79
5.5. Auxiliares del diagndstico
Los auxiliares utilizados en ^1 diagnostico de las anomalias vasculares son:
A) Tomografia computarizada
B) Angiografia
C ) Centellografia esquel^tica
D) Radiografia
5.5.1. TO M O G R A F lA CO M P UTAR IZAD A
T^cnica que se Neva a cabo con realce por tincidn, resuita Otil para diferenciar un
hemangioma profundo de una malformacidn linf^tica o venosa.
5.5.2 AN G IO G R A FIA
Es una ayuda para determinar la naturaleza hemodinamica y extension de las
malformaciones. {v 6 a s e 4 .1 0 .)
5.5.3 C E N TE L L O G R A F IA E S Q U E L ^ T IC A
Se utilize en las malformaciones linf^ticas y venosas con la finalidad de demostrar
que no se produce un incremento del flujo sanguineo al hueso afectado.
80
5.5.4. RADIOGRAFIAS
Las radiografias auxiliares son: las radiograflas panorSmicas y las cefalom^tricas
laterales.
La evolucion
natural de los cambios esquel^ticos asociados con
malformaciones vasculares ha sido dificil de analizar ya que en estudios elaborados
se ha encontrado que al nacer se presentan radiografias normales en la regidn
afectada y a los 10 ahos el 77% de los pacientes con malformaciones vasculares
presentaban evidencia radiogr^ifica de alteraciones en el crecimiento esqueletico.
5.6.
TR A TA M IE N TO
El primer paso es determinar si es una lesion por flujo excesivo o bajo, de ahl los
tratamientos pueden ser;
A ) EM BOLIZACION.
B) E S C L E R O S A N TE S .
C ) U S O DE A N TIB IO TIC O S y/o A N A LG ESIC O S .
D) CIRUGfA.
5.6.1. EM BOLIZACION.
Un avance mayor ha sido la capacidad de reducir el flujo hacia el interior de las
malformaciones arteriovenosas por la embolizacion arterial super selective. Este
81
m6todo no ha sido probado como un tratamiento definitive, pero puede salvar la vida
ante la presencia de hemorragias agudas, junto con la escisidn extensiva.
5.6.2. ES C L E R O S A N TE S .
La terap6utica esclerosante con morruato de sodio y alcohol se uso con 6xito para el
tratamiento de pequehas anomalies venosas de la region maxllofacial. De manera
m^s reciente, en Europe
la inyeccidn directa de un
material
experimental que
induce a la fibrosis (Ethibloc) ha tenido resultados satisfactorios.
5.6.3. U S O DE A N T IB I6 T IC O S y/o AN A LG ESIC O S .
En algunos cases en las malformaciones Vasculares puede haber causes focales
para la infeccidn,
como caries, el tratamiento se inicia con la administracion del
antibibtico apropiado por lo general penicilina en la regidn maxilofacial; se Neva a
cabo un procedimiento de drenado solo en presencia de un absceso con una
madurez evidente. Cuando
no hay causes locales o sistSmicas de infeccidn y
cuando se presentan fiebitis blandas la terapia anticoagulante con aspirina puede ser
util.^ En aquellos pacientes que reaccionan a la acido acetil salicilico se continue de
manera indefinida su administracidn 325 mg. dos veces al dia.
5.6.4. CIR UG lA
La reseccion complete no es factible en la mayor parte de los casos de anomalies
vasculares, por la posibilidad de una hemorragia incontrolable durante la operacion y
82
la probabilidad de que persistan despues de la reseccion, la mayor parte de las
lesiones vasculares que observan los cirujanos bucales y maxilofaciales son
malformaciones.
A los pacientes con lesiones por flujo excesivo hay que someterlos a estudio
hematoldgico y arteriografla selectiva (este estudio consiste en la
obtencipn
radiogrSfica de la region anatomica a estudiar, mediante la inyeccidn de contraste
por una vena perif^rica)
para planificar la intervencidn quirurgica con base en la
presencia o ausencia de coagulopatia y con el auxilio de una embolizacion selectiva,
aunque la escisidn total sea imposible.
&
i ismn
Ip f i
Conclusiones
0espu6s de ia revisidn bibliogr^fica y al t^rmino de la realizacidn de esta tesis,
expongo las siguientes conclusiones que a mi juicio considero de suma importancia
tomarlas en cuenta:
Para efectuar la elaboracidn de un tratamiento odontoldgico, ante la presencia de
anomallas vasculares debe fundamentarse en un diagnostico previo y correcto, sin
embargo para llegar a este y establecer el tratamiento adecuado el Cirujano Dentista
debe conocer con exactitud las caracterlsticas cllnicas primordiales y diferencias
esenciales
en la evolucidn de un paciente para diagnosticar si la lesion vascular
que presenta es un hemangioma o una malformacidn vascular, basdndose en la
elaboracidn de una historia cllnica completa, examen fisico y angiografia.
Las anomallas vasculares se dividen principalmente en dos grandes grupos:
hemangiomas y malformaciones vasculares, los hemangiomas hacen su aparicidn
semanas despu6s del nacimiento, las malformaciones vasculares se presentan
desde el nacimiento.
Los hemangiomas son de crecimiento r^ipido, involucionan
durante la pubertad,
espont^neamente
en raras ocasiones afectan hueso, las malformaciones
vasculares tienen un crecimiento progresivo (crecen gradualmente con el paciente) y
con frecuencia afectan estructuras oseas.
Cuando los hemangiomas son tratados quirOrgicamente presentan recurrencia poco
frecuente, las malformaciones vasculares son de extirpacidn dificil, requieren
intervencion quirurgica cuidadosa pero la eliminacion total de la lesion es imposible
porque las lesiones no estan bien deiimitadas, y
se presentan recurrencias
frecuentes.
Cuando las malformaciones vasculares producen una distorsion 6sea secundaria sin
complicacidn intradsea directa, se pueden llevar a cabo tratamientos ortodonticos y
cirugia ortogndtica con toda seguridad sin temor a hemorragias excesivas.
El tratamiento mds reciente para los hemangiomas, con optimos resultados,
logrando una disminucion en el tamaho de la lesidn es la electrotrombosis con agujas
de cobre.
For lo tanto, el conocimiento de las caracteristicas de las anomalias vasculares, su
clasificacidn
y desarrollo, nos llevan a la comprensidn de su patogenia, para
proporcionar a nuestro paciente un prondstico precise y tratamiento adecuado.
El cirujano dentista en la prdctica general es el primero en recibir al paciente con
anomalias vasculares,
cuando por falta de medios o prdctica quirurgica no pudiese
llevar a cabo el tratamiento indicado,
indlscutiblemente con las bases cientificas
acumuladas puede contribuir al diagndstico correcto,
pa^^.
^si^
con el
m
especialista adecuado (Cirujano Maxilofacial) para el tratam|entd|p|/|a^sidn.
5’
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