Anatomía general del sistema nervioso central

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Anatomía general del sistema nervioso central
Cerebro
Tronco cerebral
Engrosamiento
cervical
Plexo cervical
Encéfalo
Duramadre
Aracnoides
Hemisferio
cerebral
Cuerpo
calloso
Cerebelo
Mesencéfalo
Protuberancia
Médula
espinal
Bulbo raquídeo
Columna
vertebral
Plexo lumbar
Tronco
cerebral
Plexo braquial
Médula espinal
Protuberancia
Bulbo raquídeo
Sacro
Coxis
Plexo sacro
C5
T2
Duramadre espinal
T8
L1
L2
Cono medular
S2
S3
Filum terminale
Esclerosis múltiple - 7
El sistema somatosensorial
y sus receptores periféricos
Mecanorreceptores
Quimiorreceptores
Olfato
Termorreceptores
Gusto
Sensación
Fotorreceptores
LUZ
Nociceptores
Dolor - 13
Los receptores sensitivos
Mecanorreceptores
Músculo
SENSACIÓN
Fibra
sensorial
Órgano
tendinoso
de Golgi
Quimiorreceptores
Nervios olfatorios
Bulbo olfatorio
Transmisión del
impulso nervioso
Lámina cribosa
Fotorreceptores
Bastón
Cono
Sustancias químicas
Discos
Segmento
interno
Núcleos
Axones
Segmento
externo
Terminaciones
simpáticas
Impulso
nervioso
Dolor - 15
Las terminaciones nerviosas libres
Terminaciones nerviosas libres
Fibras A δ
Fibras C
Célula de
Schwann
Axón
Axón
Responden
a estímulos
mecánicos
muy intensos
Responden
a estímulos
mecánicos,
térmicos
y químicos
Sección transversal
Sección transversal
Membrana
basal
Célula de Mitocondria
Schwann
Axón terminal
Axón terminal
Mitocondria
Dolor - 17
La estimulación de los nociceptores cutáneos
Lesión
1
K+
PG
Activación de
nociceptores
BK
Receptor
nociceptivo
Aferente
nociceptivo
2
Mastocito
H
SP
5-HT
PG: Prostaglandina
5-HT: Serotonina
SP: Sustancia P
BK: Bradicinina
H: Histamina
Plaqueta
Dolor - 19
Las fibras conductoras del dolor
Nociceptor
Mecánico
Estímulo
doloroso
Químico
Térmico
Terminaciones
nerviosas
libres
Conducción del
estímulo
Fibras rápidas
tipo Aδ
Fibras lentas
tipo C
Velocidad de conducción
6 - 30 m/seg
Velocidad de conducción
0,5 - 2 m/seg
Célula de
Schwann
Corte
transversal
Axón
Mitocondria
Corte
transversal
Axón
Mitocondria
Dolor - 21
Sensación
táctil
Asta
posterior
de la médula
Estimulación habitual
Debido a la
estimulación
pobre no se
activa la
neurona del
circuito
reverberante
Raíz dorsal
Neurona
del circuito
reverberante
Sensación
dolorosa
Estimulación excesiva
Raíz dorsal
Debido a
una potente
estimulación
se activa la
neurona del
circuito
reverberante
Teoría de
la sumación
central
Teorías sobre el origen del dolor I
Dolor - 25
Teorías sobre el origen del dolor II
Estímulo intenso
y prolongado
Estímulo moderado
Aδ
C
(finas)
Aβ
(gruesas)
(+)
(-)
III
IV
I
Sustancia
gelatinosa
de Rolando
II
V
Lámina II
VI
X
Hacia haz
espinotalámico
VII
IX
VIII
IX
(+)
IX
IX M
Neurona
inhibitoria
(+)
(-)
Láminas V y VI
Célula T
Percepción del dolor
y respuesta a éste
Dolor - 27
Circuito nociceptivo
Fibras finas
(A δ y C)
Sustancia gelatinosa
de Rolando
(+)
(+)
(+)
Fibras gruesas
(A β)
Circuito no nociceptivo
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
DOLOR
Neurona
de relevo
Neurona
marginal
(-)
Teorías sobre el origen del dolor III
Dolor - 29
La vía del dolor
Corteza cerebral
Cerebro
Percepción
del dolor
Núcleo talámico
ventroposterolateral
VPL
Mesencéfalo
Protuberancia
Tracto espinotalámico
Porción
superior
Bulbo
raquídeo
Porción
inferior
Médula
Porción cervical
DOLOR
Médula
Porción lumbar
Dolor - 31
Neuromodulación del dolor
Médula
Ganglio
C
Nervio
Fibra C
Aδ
Fibra
Aδ
Receptor de
serotonina
Glutamato
Sustancia P
Sensación
dolorosa
Serotonina
Transmisión
del dolor
“LENTA”
Transmisión
del dolor
“RÁPIDA”
Serotonina
Neuronas
serotoninérgicas
(moduladores)
Dolor - 37
Tipos de dolor
Dolor nociceptivo
Somático
(localizado)
Sistema nervioso
indemne
Visceral
(mal localizado)
Nociceptores
Lesión
Dolor
referido
Úlcera
Dolor neuropático
Diabetes
Intenso
Crónico
Daño neural
Herpes zóster
Dolor - 39
Presentación clínica del dolor neuropático
Dolor neuropático
Dolor
continuo
Dolor
paroxístico
C3
C4
C5
Hernia discal
Estímulo
mecánico
C6
Dolor
quemante
Neuropatía discal
C8 C7
Signos y síntomas
asociados
Hipoestesia
Dolor de tipo
descarga eléctrica,
lancinante
Neuralgia del
trigémino
Alodinia
C6
Ausencia
de dolor
C6
Sensación
de dolor
Parestesia
Hiperalgesia
C6
Sensación de
dolor muy intensa
C6
Hormigueo
Dolor neuropático - 45
Fisiopatología del dolor neuropático I:
dolor independiente de estímulos (espontáneo)
Noxa
DOLOR
C
Aδ
Función sensorial
normal
Al cerebro
Noxa
DOLOR
Nociceptor
DOLOR
Ausencia
de estímulo
Lesión
Función sensorial
luego de la lesión nerviosa
con descargas espontáneas
DOLOR
Lesión
Sin
estímulo
α-adrenorreceptores
Canales Na+
Hiperexcitabilidad y
descargas espontáneas
Dolor neuropático - 47
Fisiopatología del dolor neuropático II:
dolor evocado por estímulos
Aβ
C
Fibras
Aδ
Sensibilización central
Sensibilización neuronal
del asta dorsal
Glutamato
Fibra C
Sustancia P
Ca++
AMPA
Excitabilidad de
NMDA membrana neuronal
Descargas
espontáneas
NK1
Ca++
Dolor
Aβ
(mecanorreceptor) Neurona sensibilizada
Estímulo
inocuo
Reorganización central de fibras
Aβ
Aβ
Lesión
II
IV
C
II
IV
Propagación
de fibras Aβ
C
Poslesión nerviosa
Alodinia
Normal
NGF: factor de crecimiento
Impulso
neural
antidrómico
(nerve growth factor)
Sensibilización periférica
Lesión
Dolor
Estímulo
inocuo
Exposición
a NGF
Dolor neuropático - 49
Inflamación y dolor
Dolor neurítico
Lesión
Irritación y daño
neural
Fosfolipasa A2
Liberación de
factores
quimiotácticos
Ácido
araquidónico
Ciclooxigenasa
PGE2
PGI2
Efectos
vasculares
Vasodilatación
Edema
Migración
leucocitaria
Dolor - 41
Dolor agudo
Corteza sensitiva
(conciencia)
Tálamo
Respuesta
tendiente a conservar
la integridad física
Inicio de
señal dolorosa
Corteza
motora
segundos / minutos
Finalización de
señal dolorosa
Médula
Médula
Dolor - 43
Dolor crónico
Inicio de
señal
dolorosa
días / meses
Médula
Corteza sensitiva
Ausencia de una respuesta
efectiva a la conservación
de la integridad física
Ansiedad
Depresión
Trastornos del
sueño y la libido
Dolor - 45
Puntos gatillo de dolor
Temporal
Occipital
Auricular
posterior
Elevador de
la escápula
Trapecio
Deltoides
Infraespinoso
Redondo mayor
Tríceps
braquial
Dorsal
ancho
Oblicuo abdominal
externo
Romboide
Paraespinales profundos
Tríceps braquial
Multífidos cervicales
Subescapular
Largo torácico
Dolor - 47
Migraña
Factores desencadenantes
Arterias y venas
cerebrales superficiales
Alimentos,
sonidos,
olores, etc.
Vaso cerebral
Vasoconstricción
Aura
Síntomas prodrómicos
Vasodilatación
Irritación de
las vías nerviosas
Dolor
Terminación nerviosa
Tipos de migraña
Dolor unilateral
Aura / Síntomas
Neurológicos
Oculares
Dolor - 53
Cefalea tensional
Contracción
muscular sostenida
DOLOR
Factores
desencadenantes
Estrés, malas posturas, etc.
Dolor
envolvente
Áreas de dolor
Base de la cabeza
Zona superior de
la espalda y cuello
Oídos
Alrededor de los oídos
Mandíbula
Alrededor de los ojos
Dolor - 55
Neuralgia del trigémino
Hacia corteza
Ganglio del trigémino
Compresión
vascular
Zonas de afección
Trigémino rama I (oftálmico)
Trigémino rama II (maxilar superior)
Trigémino rama III (maxilar inferior)
Dolor - 57
Angor o angina de pecho
Localización y propagación del dolor
Factores desencadenantes
Esfuerzos
Emociones
Frío intenso
Maxilar inferior
Cuello
Períodos digestivos
Aumento de la volemia
por absorción de edemas
Crisis taquicárdicas
Ataques hipertensivos
Hombro
Zona
retroesternal
Epigastrio
Borde
cubital
del brazo
Necesidades
del miocardio
Riego
sanguíneo
DOLOR TORÁCICO
Dolor muy intenso
Dolor intenso opresivo
Dolor moderado
Síntomas
concomitantes
Coronaria
izquierda
Coronaria
derecha
Disnea
Rama
descendente
anterior
Estrechamiento
coronario
aterosclerótico
Náuseas y vómitos
Sensación de debilidad
Palidez y frialdad
de la piel
Transpiración
Zona de isquemia
Dolor - 75
Infarto de miocardio
Obstrucción
Zona de isquemia
Zona de infarto
Zona de lesión
Localización e irradiación del dolor
Dolor anginoso en los días o semanas previos
Abarca todo el espesor
de la pared cardíaca
Tórax
Cuello
Hombro
Zona
retroesternal
Transmural
Epigastrio
Borde
cubital
del brazo
Se extiende al tercio a
la mitad interna de la pared
Dolor muy intenso
Dolor intenso
Dolor irradiado
Subendocárdico
Dolor - 77
Claudicación intermitente
Estenosis
Circulación sanguínea
escasa e insuficiente
aporte de O2
Inducido por el
ejercicio físico
Riego sanguíneo
Necesidades del músculo
Isquemia
Reposo
50%
90%
Ejercicio
Dolor
Localización del dolor
Localización
Síntomas
Oclusión de las
femorales
común y profunda
Claudicación y atrofia
de los músculos
del muslo
Oclusión de la femoral
y de la poplítea
Claudicación sural
Oclusión de la tibial
y de la peronea
Claudicación sural
y pedia
Regiones afectadas
Dolor - 159
©
ec
-e
ur
o
pe
Dolor torácico de origen esofágico
Gastroenterología - 113
Espondilitis anquilosante
Cromosoma 6
HLA-B27
ADN
Pelvis
normal
Sacroileítis
temprana
Inflamación
Columna
normal
Rectificación de
la columna lumbar
Inflamación
Estadio
avanzado
Fusión
Enfermedades articulares - 87
Espondiloartropatías
seronegativas
Afectación del esqueleto axial
HLA-B27
Afectación de las
articulaciones periféricas
Espondilitis anquilosante
Artritis reactiva
Infección
gastrointestinal
Afectación extraarticular
Piel
Válvula aórtica
Ojo
Aparato
gastrointestinal
Enfermedades articulares - 85
Espondiloartropatías indiferenciadas
Hombres jóvenes
HLA-B27
positivo
Dolor lumbar
bajo
Artritis
periférica
Hallazgo más frecuente
Sacroileítis
Diagnósticos diferenciales
Artritis
reumatoide
Artritis
gonocócica
Artritis
psoriásica
Dolor lumbar de
origen mecánico
Enfermedades de la columna vertebral - 35
Osteoporosis vertebral
Vértebra normal
Microfracturas
por osteoporosis
Dolor - 127
Osteoartritis de columna
Destrucción del
cartílago articular
Vértebras
lumbares
Osteófitos
Dolor - 123
Artritis reumatoide
Compromiso cervical
Apófisis
espinosa
Disco
intervertebral
Cuerpo
vertebral
Progresión
del daño articular
Destrucción osteocondral
Pannus
Subluxación
atlantoaxoidea
Inflamación
Reducción del
espacio articular
Erosión del cartílago
y neoformación ósea
Enfermedades de la columna vertebral - 41
Artritis infecciosa de la columna vertebral
Factores de riesgo
- Osteoartritis
Edad avanzada
Enfermedad
articular preexistente
Drogadicción intravenosa
- VIH
- Diabetes
- Colagenopatías
- Neoplasias
Enfermedad
crónica sistémica
Punción articular
Espondilodiscitis
Staphylococcus
aureus
Bacterias
gramnegativas
Bacilo de Koch
Estreptococos
Agentes causales
Enfermedades de la columna vertebral - 43
Alteraciones anatómicas y desviaciones
de la columna vertebral
Espondilólisis /
espondilolistesis
Rotura del anillo
óseo de la vértebra
Desplazamiento
hacia delante
Excesiva cifosis
dorsal
Dolor
lumbar
Cifosis juvenil
Escoliosis
Evaluación
clínica
Enfermedades de la columna vertebral - 45
Traumatismos de la columna vertebral
Accidentes
de tránsito
Accidentes
laborales
Hombres
21-40 años
Lesiones
constitutivas
Golpes o caídas
Mujeres
60 años
Osteoporosis
Fractura vertebral
Síntomas:
• Dolor en el sitio de la lesión
• Deformidad
• Contractura muscular
Manifestaciones clínicas
de lesión medular:
• Parálisis
• Parestesias/
Anestesia
• Alteración
de los reflejos
Enfermedades de la columna vertebral - 47
Desviaciones de la columna vertebral
Columna vertebral
normal
Cifosis
Lordosis
Dolor - 129
Cervicales
Hernia de disco
Disco intervertebral
Núcleo del disco
Lumbares
Dorsales
Duramadre
Cola de caballo
Hernia discal en
vértebra lumbar
Hernia lateral
Vértebra
Hernia central
Dolor - 131
Contractura muscular
Sobrecarga
Músculo
Sobreuso
Fibra muscular
Miofibrillas
Contractura
Contracción muscular
sostenida
Dolor - 133
Fibromialgia
Sensibilidad
profunda
NORMAL
Corteza
cerebral
Sensibilidad profunda
ANORMAL
Médula
Diagnóstico de
fibromialgia
Epidermis
Dermis
Tejido
celular
subcutáneo
Músculo
Punto
sensible
Dolor crónico
Ausencia
de otra
enfermedad
Presencia de puntos
sensibles al dolor
Dolor crónico - 47
Fibromialgia
Alteraciones en fibromialgia:
1
3
Dolor muscular
Fatiga muscular
Dolor de cabeza
Disturbios del sueño
2
4
6
5
7
8
Puntos dolorosos:
1 - 2: Cervical bajo
3 - 4: Segunda costilla
5 - 6: Epicóndilo lateral
7 - 8: Rodilla
Serotonina
Alteraciones del ciclo
sueño-vigilia
Histamina
Sustancia P
(mayor
sensibilidad
al dolor)
Prostaglandina E2
Terminales nerviosos
Bradicinina
Ácido araquidónico
Dolor - 135
Polineuropatías
Alteraciones en la
célula de Schwann
Alteraciones
del axón
Lesiones vasculares
Dolor - 137
Síndrome de atrapamiento
Teclado
Posición incorrecta
de trabajo
Presión ejercida
sobre el nervio mediano
Nervio mediano
comprimido
Nervio
mediano
Tendones
Tendones
Músculo
Huesos
del carpo
Plexo
braquial
Alteraciones sensomotoras
Hipoestesia de la mano
Dolor
Nervio mediano
Dolor - 139
Neuralgia posherpética
VZV
Virus
Axón
Nervio
Mielina
Núcleo
Célula de Schwann
Nodo de Ranvier
Edema neural
Desmielinización
Destrucción neural
Dolor - 141
Neuropatía diabética
Alteraciones en la
célula de Schwann
Lesiones
vasculares
Alteraciones
del axón
Sistema nervioso autónomo
3
2
1
1 - Impotencia
2 - Incontinencia fecal
3 - Incontinencia urinaria
Sistema nervioso periférico
(alteraciones de la propiocepción)
Pie diabético
Artropatías
Dolor neuropático - 57
Bone fracture
Stages of bone union
Fracture
Hematoma and
inflammation
Soft callus
formation
Bone
remodeling
Disorders of the Musculoskeletal System - 85
Types of bone fracture
Transverse
fracture
Spiral
fracture
Oblique
fracture
Comminuted
fracture
Segmental
fracture
Disorders of the Musculoskeletal System - 87
Factores que afectan el riesgo de fractura
Normal
Osteoporosis
Fractura
Factores que contribuyen al riesgo de caída
Deterioro
psíquico
Déficit visual
Déficit auditivo
Osteoporosis - 51
Fracturas comunes del miembro superior
Fractura de muñeca
Fractura de húmero
Fractura de codo
Dolor - 147
Fracturas comunes del miembro inferior
Fractura de cadera
Fractura de extremo
distal del fémur
Fractura de tuberosidad
del calcáneo
Dolor - 149
Fractura vertebral
Vértebra normal
Fractura por
osteoporosis
Osteoporosis - 57
Fractura de costillas
Dolor
Hueso con osteoporosis
Fractura de costilla
Fractura de la primera costilla
Fractura de las costillas basales
Lesiones hepáticas
Arteria subclavia
Lesiones vasculares
Osteoporosis - 59
Esguinces
Esguince de rodilla
Ruptura
ligamentaria
Esguince de tobillo
Dolor - 151
Osteoartritis
Cambios
degenerativos
tempranos
Osteófitos
Cambios
degenerativos
tempranos
Artrosis
Líquido
sinovial
Cambios
hipertróficos
óseos
Osteófitos
Erosión
del cartílago
Cambios
degenerativos
avanzados
Reducción
del espacio
articular
Ausencia
del cartílago
Enfermedades articulares - 95
Principales articulaciones
afectadas en la osteoartritis
Columna cervical
Hombro
Cadera
Columna lumbar
Rodilla
Mano
Enfermedades articulares - 99
Artrosis
Cambios degenerativos tempranos
Cambios
degenerativos
tempranos
Osteófitos
Líquido
sinovial
Erosión del
cartílago
Engrosamiento y rarefacción ósea
Reducción del
espacio articular
Osteófitos
Cambios
hipertróficos
óseos
Ausencia del
cartílago
Dolor - 155
La artritis reumatoide (AR)
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad crónica
y progresiva, caracterizada por la inflamación de las
articulaciones sinoviales y que puede producir importantes
limitaciones funcionales; asimismo, conlleva una amplia
variedad de manifestaciones extraarticulares que subrayan su
carácter sistémico. En la actualidad, los avances terapéuticos
obtenidos han abierto nuevas perspectivas para mejorar el
pronóstico de esta patología.
La AR presenta una distribución universal, con una
prevalencia prácticamente constante en todas las latitudes
que, de forma global, ha sido estimada en torno al 1%. La
incidencia es dos veces mayor en mujeres que en hombres,
siendo el rango de comienzo más frecuente entre los 20 y los
60 años de edad.
El pronóstico a largo plazo de esta entidad es ominoso: el
80% de los pacientes afectados presentará discapacidad a
los veinte años de su aparición, y la expectativa de vida se
encuentra reducida (de tres a dieciocho años). Los pacientes
con AR presentan una mortalidad elevada respecto de la
población normal y, de hecho, diversos estudios han mostrado
que en algunos cuadros graves ésta es similar a la observada
en la enfermedad de Hodgkin en estadio IV y a la enfermedad
coronaria con afectación de tres vasos. Además, la AR genera
un gran impacto socioeconómico debido a la discapacidad
que puede provocar, lo que se traduce en un incremento de
la necesidad de asistencia sociosanitaria y en los elevados
niveles de incapacidad laboral, sobre todo teniendo en cuenta
los estratos de edad en los que la enfermedad tiene una mayor
incidencia y la cronicidad de su curso (8)(9).
22 - Miniatlas
10495 - MT-Artritis reumatoidea cambios cliente.indd 22-23
• Mayor incidencia en mujeres
• Edad de comienzo: más
frecuentemente entre
los 20 y los 60 años
Predisposición
genética
Afectación
simétrica de
las articulaciones
Destrucción articular
periférica
Sinovitis
Pannus
Anquilosis
Progresión del daño articular
Afectación sistémica de la AR
Derrame
pleural
Nódulos
reumatoideos
Manifestaciones
hematológicas
Vasculitis
Artritis reumatoide - 23
24/6/09 11:39:26
Afectación articular en la AR
La rigidez matinal prolongada es uno de los síntomas
cardinales de la AR y se correlaciona con el grado de
actividad de la sinovitis.
Casi todos los pacientes presentan afectación de las
muñecas y de las articulaciones metacarpofalángicas
e interfalángicas proximales. Con la progresión de la
enfermedad suelen aparecer deformidades como la
desviación cubital, el pulgar en “Z” y dedos en cuello de
cisne o en “boutonnière”. La compresión de los nervios
periféricos debido a sinovitis produce dolor e impotencia
funcional; asimismo, suele suceder en forma abrupta la rotura
de tendones por inflamación de las vainas sinoviales.
Otras articulaciones frecuentemente involucradas son las
de los hombros, los codos y las temporomandibulares.
La afectación de las caderas genera limitación de la
movilidad, dolor en las ingles y muslos y, con menos
frecuencia, en glúteos o región medial de la rodilla.
Es fácil observar la sinovitis de las rodillas, siendo una
complicación típica la formación del denominado quiste de
Baker, debido a la acumulación unidireccional de líquido
sinovial en el receso articular posterior. La afectación de
las articulaciones metatarsofalángicas produce dolor al
deambular y subluxación tardía de ellas. La artritis de la
articulación talonavicular puede dar lugar a la aparición
de un pie plano y valgo.
La tenosinovitis del ligamento transverso de la primera
vértebra cervical, que estabiliza la apófisis odontoides de
la segunda, puede originar una subluxación atlantoaxoidea,
acompañada o no de manifestaciones neurológicas (8)(12).
32 - Miniatlas
10495 - MT-Artritis reumatoidea cambios cliente.indd 32-33
Muñeca
Articulaciones
más afectadas
Metacarpofalángica
Interfalángica
proximal
Sinovitis
Destrucción del
cartílago articular
Rigidez matinal prolongada
Dolor
Limitación funcional
Erosión
ósea
Incapacidad
Deformidad
en cuello
de cisne
Estado inicial
de la enfermedad
Estado avanzado
de la enfermedad
Pulgar en “Z”
Artritis reumatoide - 33
24/6/09 11:39:41
Artritis reumatoide
Leucocitos PMN
en el líquido sinovial
Folículos linfoides
Pannus
Erosión
del cartílago
Erosión ósea
Fibrina
Hiperplasia de
células sinoviales
Edema
Linfocito
Neovascularización
Dolor - 157
Artritis psoriásica
Artritis psoriásica
0,04%-1%
de la población general
Mayor prevalencia en
personas de 30-50 años
Psoriasis
Asociación con los alelos
del complejo mayor
de histocompatibilidad
B-27
B-7
B-13
B-17
Cw6
Hallazgos patológicos
Artritis
Entesitis
Espondilitis
Enfermedades de la columna vertebral - 29
Artritis reactiva
- Salmonella
- Shigella
- Chlamydia
trachomatis
HLA-B27
Infección
intestinal
Erosiones
del cartílago
Uretritis
Artritis
reactiva
(seronegativa)
Sinovitis
Entesitis
Enfermedades de la columna vertebral - 31
Artritis enteropática
Ulceraciones
HLA-B27
Ciego
Ulceraciones
Mucosa con aspecto
áspero y granuloso
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerosa
Artritis periférica
oligoarticular asimétrica
Afectación del
esqueleto axial
Espondilitis
Fusión
Otras condiciones asociadas
Uveítis
Sacroileítis
Entesitis
Inflamación
Enfermedades de la columna vertebral - 33
Dolor oncológico
Tipos de dolor oncológico
Somático
Músculo
Articulación
Hueso
Neuropático
Visceral
Infiltración
en nervio
periférico
Compresión
Hígado
Tratamiento
con radiación
Intestino
Dolor crónico - 59
Lumbalgia crónica
Contracción muscular sostenida
Miofibrillas
Esfuerzos
musculares
Dolor
lumbar
Fibra
muscular
Hernia discal en vértebra lumbar
Disco
intervertebral
Núcleo
del disco
Duramadre
Cola de
caballo
Hernia lateral
Prolapso
Vértebra
Hernia central
Dolor crónico - 43
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