Evaluación Clínica del
Hombro
Dr Guadalupe Mendoza
Dr Ricardo Salinas
Dr Carlos Cisneros RIV
Historia Clínica
Dolor
Molestia principal
Inestabilidad
Rigidez
Debilidad
Crepitación
Deformidad o parestesias
2.
Edad del paciente
Dolor
Síntoma mas común en el Hombro
1.
Dolor nocturno
2.
Uso de analgésicos
3.
Interferencia en el trabajo,
actividades
4.
Tratamientos y efectos
5.
Efectos en el modo de vida
6.
Apreciacion de la magnitud del dolor
Inestabilidad
2da molestia mas común
Matsen 2 grupos:
TUBS
AMBRII
1.
2.
Grado de inestabilidad
Inicio
Dirección
Discapacidad
El patrón mas común de inestabilidad es anterior y
unidireccional
Rigidez
Rigidez y amplitud limitada de los movimientos a causa del dolor
Rigidez verdadera y movimientos limitados
La causa mas común es la capsulitis adhesiva
Fibrosis postraumática, alteraciones de la arquitectura ósea
Debilidad
Deficiencia neurológica o musculotendinosa.
Causa mas común es la deficiencia del manguito de
rotadores
Problemas cervicales o nervios perifericos
Esclerosis múltiple o enfermedad de neurona motora
Deformidad
Traumatismo previo
Enfermedades congenitas
(Sprengel)
Exploración Física
Impresión Inicial
Estática
Enf. Generalizadas
Edad fisiologica y aspecto
Habito corporal
Malestar general
Molestias en el hombro
Dinámica
Malestar general con los mov.
Molestias en el hombro a mov
Realizacion de tareas simples
Exploración Física
Inspección
1.
La actitud
2.
Características de los músculos
3.
Deformidades
4.
Edema
5.
Manifestaciones cutáneas y color
Exploración Física
Actitud
Asimetría de los hombros
Posición protegida
Enfermedad bilateral
Exploración Física
Características musculares
Atrofia muscular
infraespinoso, deltoides e
infraespinoso)
La causa mas común de atrofia de
los espinosos es la laceración del
manguito de los rotadores
Rotura del bíceps
(
Exploración Escapular
Escapula alada:
serrato anterior
trapecio
romboides
Vigilar el movimiento durante la
elevación
Empuje contra pared
Lagartijas
Exploración Física
Palpación:
zonas
anterior
lateral
posterior
superior
Referencias anatómicas
Grupos musculares
Troquiter
Brazo en extensión y rotación
interna
Tendón bicipital
brazo en rotación interna 10
Arcos de movimiento
Exposición
Elevación del brazo pareja y continua
Contribución sincrónica de las 4 articulaciones.
Posición erecta y supina.
La prueba pasiva se realiza solo cuando el movimiento activo es
incompleto.
Diferencias entre los arcos activo y pasivo:
1.
Musculotindinoso
2.
Neurológico
3.
Dolor
Principios para medir y registrar la movilidad
articular
1.
Movimientos articulares desde una posición de inicio definida como cero
2.
Comparar el arco con el del lado opuesto sano
3.
Comparar el arco con el de los movimientos promedio de una persona de edad,
sexo y constitución física similares
4.
Los movimientos se definen como activos o pasivos
5.
Se examina la extremidad con el paciente en la posición mas cómoda
6.
El uso de goniómetro es opcional
Elevación
Activa
Pasiva
Rotación con el brazo a un costado
Rotación externa en abducción 90
Rotación interna
Posición que alcanza el pulgar
Puntos de referencia:
1.
Trocánter mayor
2.
Pliegue glúteo superior
3.
Apófisis espinosas de la vértebras
lumbares y torácicas
Evaluación de las estructuras posteriores
tensas
Limitación a la rotación interna
Rotación interna en abducción de
90.
Limitación de la abducción pasiva
con los brazos cruzados en
elevación anterograda de 70 a 90
Abducción
Posición erecta
Dolor entre 90 y 120 constituye un
indicador confiable de tendinitis
por compresión
Pruebas musculares
1.
El musculo que se valora debe recibir la ventaja mecanica.
2.
La fuerza varia durante el arco de movimiento, asi que para calificarla hay
que relacionarla con un arco especifico.
3.
Sienta y observe el musculo durante la prueba.
4.
Aplique resistencia gradualmente y asigne un grado (de 0 a 5).
5.
Compare con el lado opuesto sano.
6.
En presencia de dolor intenso, la calificacion de la fuerza muscular es
imprecisa.
Calificacion de la fuerza muscular
0 = Cero
No hay contraccion palpable.
1= Indicios
El musculo se contrae, pero la porcion
normalmente motorizada no se mueve,
incluso sin gravedad.
2= Deficiente
El musculo se mueve en esa region, pero (Eliminando la gravedad)
no contra la gravedad.
3= Mediana
El musculo se mueve en esa region
contra cierto grado de gravedad.
(Contra la gravedad)
4= Buena
El musculo se mueve en esa region,
incluso con resistencia; las diferentes
resistencias se califican con signos de +
o -.
(Casi normal)
5= Excelente
Fuerza normal contra una resistencia
completa.
(Normal)
(Indicios)
Pruebas de fuerza.
Los movimientos de fuerza mas
comunes e importantes:
1.
Flexion:
Flexor principal del hombro:
porcion anterior del deltoides
(nervio axilar, C5-C6).
Porcion clavicular del pectoral
mayor (nervio pectoral lateral, C5C6).
Biceps y coracobraquial (accesorios
menores), nervio musulocutaneo,
C5-C7.
Pruebas de fuerza.
2.
Abduccion:
Porcion media del deltoides
(nervio axilar, C5-C6).
Supraespinoso (nervio
supraescapular, C5).
Porcion larga del biceps (nervio
musculocutaneo, C5-C6).
Pruebas de fuerza.
3.
Rotacion externa:
Infraespinoso (nervio
supraescapular, C5-C6).
Redondo menor (nervio axilar,
C5-C6).
Porcion posterior del deltoides
(accesorio), nervio axilar, C5-C6.
Examen neurologico.
Pruebas musculares
Pruebas sensoriales
Reflejo Bicipital
Flexión del codo.
Pulgar sobre la inserción del
tendón bicipital.
Contracción del bíceps.
Nivel neurológico C6.
Nervio periférico musculocutaneo.
Reflejo Tricipital
Codo flexionado 90 grados.
Estimulación en la inserción del
tríceps.
Respuesta extensora.
Nivel neurológico C7.
Nervio periférico radial.
Reflejo Braquioradial
Antebrazo relajado en posición
neutra.
Estimulación a dos o tres cm de la
apófisis estiloides del radio.
Contracción, flexión del codo o de
la muñeca.
Nivel neurológico C5-C6.
Innervación periférica del radial.
Reflejo Pectoral
Brazo en abduccion de 20-30
grados.
Pulgar sobre la parte distal del
tendon del pectoral mayor.
Nivel neurologico C6-C7, C8-T1.
Reflejo Escapular
Paciente de pie con el brazo en
abducción de 15-20 grados.
Golpe en el ángulo inferior de la
escapula.
Escapula se desplaza en sentido
medial y el brazo sufre aduccion.
Reflejo Clavicular
Estimulo sobre la porción lateral
de la clavícula.
Se utiliza para demostrar
diferencias en la irritabilidad de los
reflejos profundos entre ambas
extremidades superiores.
Reflejo de Moro
Util para valorar las respuestas
motoras gruesas del lactante.
Existe al nacimiento y desaparece
entre las 10 - 20 semanas de edad.
Traslación glenohumeral
Posición erecta y supina
Reducción de la cabeza en forma
concéntrica
Aplicar tensión direccional
Valorar ambos hombros
Comenzar con el hombro sano
Traslación glenohumeral
Se aplica fuerzas anterior y
posterior
Tracción en sentido inferior
(signo del surco)
En supino, abducción brazo 20,
flexión codo
Prueba de aprension
Inestabilidad mas frecuente en
sentido anterior
Abducción y rotación externa
Erecto y supino
Pruebe de recolocación
Fuerza posterior en la parte
proximal del humero
Mayor rotación externa es (+)
Prueba de aumento
rotación externa menor(+)
Inestabilidad posterior
Mas frecuente subluxacion
Elevación anterograda y rotación
interna
Prueba de Jahnke
fuerza posterior con el brazo
flexionado
elevación 90 y rotación neutra
Tracción inferior reproduce la
Inestabilidad inferior
Prueba de compresión
Tendinitis
Elevación forzada del brazo
Flexion a 90 y rotación interna
Pba con xilocaina
Dolor acromioclavicular
Aduccion forzada
Brazos cruzados , flexión
anterogada de 90
Capsula posterior rígida
Evaluación del bíceps
Prueba de Yergason
Codo en flexión de 90 y el
antebrazo se prona
Se realiza supinación
Dolor en la región bicipital
Porción larga del tendón del bíceps
Evaluación del bíceps
Prueba de Speed
Codo extendido y antebrazo en
supinación
Resistencia a la elevación anterograda
del humero hasta 60
Pruebe de Ludington
Ambas palmas sobre la cabeza, dedos
entrelazados
Se contrae y relaja los biceps
Prueba del subescapular
Prueba de retroceso o
separación
Exploración vascular
Maniobra de Adson
Palpación del pulso radial
Extension del hombro y brazo
Giro de la cabeza
(+) cuando disminuye el pulso
Exploración vascular
Prueba del Sd. de
hiperabduccion
20% individuas sanos el pulso
radial disminuye
asimetrias
Soplos en clavicula y axila
Exploración vascular
Prueba estimulante de la
elevación
Fatiga, calambres o parestesias en
los manos o antebrazos
Insuficiencia vascular y Sd. del
estrecho Toracico
Exploración vascular
Prueba de Halsted
Extensión del cuello
Giro cabeza al hombro opuesto
Tracción en el brazo afectado
Pruebas con Inyecciones
Espacio subacromial
Articulación acromioclavicular
Articulación glenohumeral
Surco bicipital
Nervio supraescapular
Región Cervical
Prueba de Compresión
Región Cervical
Prueba de Distracción
Región Cervical
Prueba de Spurling
Evaluación Radiológica del
Hombro
Mínimo 2 proyecciones
Escapula localizada en la región
posterolateral de la caja torácica
Las radiografías AP del tórax
ofrecen una proyección oblicua del
hombro
Serie radiográfica de traumatismo
Anteroposterior verdadera
Anetroposterior verdadera
Se muestra la glenoides de perfil
Se observa la glenoides separado de
la cabeza humeral
La apófisis coracoides se
superpone a ala articulación
glenohumeral
Serie radiográfica de traumatismo
Axilar lateral
Lawrence (1915); abducción de 70
a 90
Claves (1941); abducción de 20 a
30
Axilar Lateral
Se observa la glenoides y la cabeza
humeral
Luxaciones
Fx de los rebordes anterior y
posterior de la glenoides
Fx de la coracoides y el acromion
Serie radiográfica de traumatismo
Escapulolateral
Escapulolateral
En el hombro sano al cabeza
humeral se superpone a la fosa
glenoidea
Proyecciones axilares modificadas
Axilar lateral de Velpeau
Lateral axil de Stripp
haz de abajo hacia arriba
Axilar lateral de traumatismo
Inestabilidad anterior
AP verdadera
Axilar lateral de West Piont
Apical oblicua
Lesiones del borde glenoideo
anteroinferior
Inestabilidad anterior
El signo típico:
Calcificación de tejidos blandos
por delante del borde glenoideo
Apical Oblicua
Inestabilidad anterior
Fx por compresión de la porción posterior de la
cabeza humeral + luxación anterior
Defecto de Hill – Sachs
Proyección Stryker
Hill - Sachs
Antero-posterior en
rotación interna
Inestabilidad Posterior
Lesiones en el borde posterior de la
glenoides o fx por compresión en
la porción antero medial de la
cabeza humeral ( lesión reversa de
Hill – Sachs)
Serie radiográfica de traumatismo
Axilares modificadas
Estudios especiales
RMN y artrografía con resonancia
Anomalías del labio y de la capsula
Sensibilidad 44 a 95%
Especificidad 68 a 90%
Alto costo
Variaciones interpretación
Artritis Glenohumeral
AP verdadera en rotación
externa e interna
1.
< espacio articular
2.
Perdida cartílago articular
3.
Osteofitos y deformidad cabeza
Axilar lateral
Artritis Glenohumeral
Erosión glenoidea central y
posterior
TAC
Versión glenoidea normal de 0 a 7.
Clavícula
Antero- posterior en el plano del
tórax
Haz con inclinación cefálica de 30
Haz con inclinación caudal 30
Articulación acromio clavicular y tercio distal de la
clavícula
Se observa adecuadamente
utilizando 50% del voltaje
radiológico
Antero-posterior
Proyección de Zanca
Articulación acromio clavicular y tercio distal de la
clavícula
Antero-posterior con esfuerzo
5 a 10 kg
Distancia coracoclavicular igual o
menor de 25%, se descarta lesión
tipo III
Axilar
Proyección de Alexander
Ruptura del lig acromioclavicular
Desplazamiento posterior de la
clavícula
Articulación esternoclavicular y tercio medial de la
clavícula
Proyección casual
Articulación esternoclavicular y tercio medial de la
clavícula
TAC
Luxaciones y fracturas
esternoclaviculares
Artritis esternoclavicular
Manguito Rotador
Antero-Posterior
Tendinitis calcificada en los
tendones del manguito
Desplazamiento superior de la
cabeza humeral bajo el acromion
Cambios degenerativos art
acromioclavicular
Manguito Rotador
Proyección con inclinación
caudal de 30
Calcificación del ligamento
coracoacromial
Espolón de la porción anterior del
acromion
Manguito Rotador
RMN
0
