EPINEFRINA SANDERSON 1 ‰ EPINEFRINA AL 1 ‰ Solución Inyectable Adrenalina Composición: Cada ampolla de 1 mL contiene: Epinefrina .......................1 mg Excipiente c.s.p. .............1 mL ACCIÓN FARMACOLÓGICA. Epinefrina es un agente simpaticomimético potente, que imita en diferentes grados, las acciones endógenas de las catecolaminas, estimulando los receptores adrenérgicos y , y por ello es complejo su efecto sobre los órganos efectores. La estimulación de los receptores adrenérgicos es directa. La epinefrina, tiene al menos, un átomo de carbono asimétrico, como resultado existen dos o mas formas estereoisoméricas. La actividad biológica de simpaticomiméticos racémicos, es básicamente el resultado de (R) enantiómero, donde el S-enantiómero carece aparentemente de efecto terapéutico, podría tener un rol en la acción indeseable observada con broncodilatadores adrenérgicos, de inducir hiperactividad ventilada o hipersensibilidad. Se plantea su acción a nivel de: 1 Broncodilatador: la epinefrina actúa por estimulación en los receptores β 2 adrenérgicos en los bronquios para relajar el músculo liso bronquial, eliminando así el broncoespasmo. 2 Anestésico local adyuvante: la epinefrina actúa en los receptores alfaadrenérgicos en las membranas de la piel y las mucosas para producir vasoconstricción. La vasoconstricción, disminuye el rango de la absorción vascular del anestésico local usado con la epinefrina, prolongando la duración de la acción y posiblemente, disminuyendo el riesgo de toxicidad debida al anestésico. 3 Antialérgico: la epinefrina actúa en los receptores alfa – adrenérgicos para contrarrestar la vasodilatación, particularmente la vasodilatación vascular periférica, y en receptores beta adrenérgicos para inhibir la liberación de mediadores de hipersensibilidad inmediata, tales como histamina y leucotrienos, de las células mastocíticas. 4 Agente revertor del priapismo: la epinefrina induce la vasoconstricción que revierte el priapismo. 5. Antihemorrágico dental: la vasoconstricción producida por la epinefrina, reduce a menos el sangrado durante los procedimientos dentales. 6 Otras acciones o efectos: La epinefrina es un potente estimulante no selectivo de los receptores adrenérgicos alfa y beta. - A dosis muy bajas (memos de 0.01 mcg por Kg de peso corporal por minuto (mcg/Kg/minuto), la epinefrina puede estimular los receptores beta 2 adrenérgicos y disminuir la presión sanguínea mediante la dilatación de la vasculatura muscular. - A dosis de 0.04 a 0.1 mcg/Kg/minuto, estimula los receptores beta 1 y beta 2 adrenérgicos predominantes, aumentando el gasto del corazón, salida cardiaca, volumen de golpe y en una disminución de la resistencia vascular periférica. - A dosis mayores a 0.2 mcg/Kg/minuto, estimulación alfa-adrenérgica, que origina vasoconstricción, la que puede llevar a un aumento de la resistencia periférica e hipertensión. - Dosis que exceden los 0,3 mcg/Kg/minuto, disminuye el flujo sanguíneo renal, la motilidad gastrointestinal, el tono pilórico y la perfusión vascular esplánica. INDICACIONES Epinefrina está indicado en los siguientes casos: - Tratamiento de la contracción muscular involuntaria y súbita de las vías aéreas en ataque agudo de asma (sensación repentina de ahogo). - Alivio rápido de reacciones alérgicas a fármacos o a otras sustancias. - Tratamiento de emergencia del shock debido a una reacción alérgica. - Paro cardíaco y reanimación cardiopulmonar (en primer lugar deben de aplicarse medidas de tipo físico) REACCIONES ADVERSAS. Requieren atención médica Incidencia más frecuente: Palpitaciones, taquicardia Incidencia rara: Reacciones alérgicas que incluyen angioedema, broncoespasmo, edema oro faringeo, rash cutáneo, urticaria; arritmias cardiacas; dolor en el pecho, Hipokalemia; eritema multiforme que incluye reacción severa: desórdenes psiconeuróticos que incluyen agitación psicomotora, desorientación, deterioro de la memoria, cambios en el comportamiento, pánico, alucinaciones, tendencias homicidas o suicidas, desórdenes de tipo esquizofrénico, ilusiones paranoides. Nota: las arritmias cardiacas inducidas por epinefrina, han incluido fibrilación ventricular fatal. El broncoespasmo paradójico, podría amenazar la vida del paciente. Las dosis excesivas de la administración intravenosa inadvertida de dosis usuales subcutáneas podrían causar hipertensión aguda. Rápidamente se desarrolla un aumento de la presión arterial sanguínea, que puede conllevar a hemorragia cerebral, especialmente en pacientes ancianos, o a angina de pecho, ruptura aortica, hemiplejia o hemorragia subaracnoidea. También podría ocurrir convulsiones con la sobredosis con otros agentes simpaticomiméticos. Requieren atención solamente si persisten o son molestos Incidencias más frecuentes: Ansiedad, dolor de cabeza, nerviosismo, temor. Incidencia menos frecuentes: Mareo, insomnio, calambre muscular, náusea, sudoración vértigo, vómito. CONTRAINDICACIONES. Se debe considerar el riesgo beneficio cuando existan los siguientes problemas médicos: -Enfermedad cardiaca, incluyendo arritmias cardiacas (taquiarritmias), isquemia cardiaca (puede causar arritmias y cambios en el ECG) (puede precipitar o agravar la angina de pecho, o puede producir arritmias ventriculares fatales) -Diabetes mellitus (puede producirse hiperglicemia, seguido de un aumento de la concentración de insulina, que podría agravar la diabetes mellitus preexistente y la Ketoacidosis) -Hipertensión o hipertiroidismo (puede causar un aumento de la presión sistólica y diastólica) -Historial de convulsiones (podría exacerbarse la condición) -Sensibilidad a la epinefrina. -Arteriosclerosis cerebral o daño cerebral orgánico (la vasoconstricción causada por epinefrina, podría reducir el flujo sanguíneo cerebral). -Glaucoma de ángulo estrecho. -Enfermedad de Parkinson (podría empeorar la rigidez y el temblor después de la administración de epinefrina). -Desórdenes psiconeuróticos (los síntomas pueden verse empeorados con la administración de epinefrina) -Shock no asmático (cardiogénico, traumático o hemorrágico) PRECAUCIONES. Sensibilidad cruzada y efectos relacionados – La preparación de epinefrina contiene sulfitos. Carcinogenicidad/ tumorigenicidad/ Mutagenicidad: Con epinefrina no se han hecho estudios. Embarazo/ Reproducción: La epinefrina cruza la placenta. Aunque no se han realizado estudios bien controlados en humanos, el Collaborative Perinatal Proyect monitoreo a 189 pares madre-niño que estuvieron en el primer trimestre expuestos a la epinefrina. Una asociación estadísticamente significativa se encontró entre el uso en el primer trimestre y malformaciones mayores y menor. También se encontró una asociación de hernia inguinal luego del uso en el primer trimestre y en cualquier etapa durante el embarazo. Aunque no es especifico, estos datos podrían reflejar severidad en el asma de la madre. Teóricamente, los efectos alfa-adrenérgicos de la epinefrina pueden causar una disminución en el flujo de sangre uterina, y se ha reportado un caso de anoxia fetal después de administración intravenosa. No obstante, estudios en animales han demostrado que la epinefrina produce efectos teratógenos en ratas cuando se administra a dosis unas 25 veces la dosis humana. La epinefrina está contraindicada cuando la presión arterial materna supere los 130/80 mm de Hg La epinefrina administrada subcutáneamente puede ser considerada en caso agudo de exacerbaciones de asma severo, luego del uso sin éxito de otras terapias. (Categoría C para el embarazo según la FDA) Parto y alumbramiento: No se recomienda la utilización de epinefrina durante el parto puesto que su acción relajante de los músculos del útero puede retrasar la segunda fase. Además cuando se administra en dosis lo suficientemente elevadas como para reducir las contracciones uterinas, la epinefrina puede producir atonía uterina prolongada con hemorragia. Lactancia: la Epinefrina se excreta en leche materna. Se debe considerar el riesgo-beneficio cuando se usa en madres lactantes debido a que puede producir reacciones adversas graves en el lactante. Pediatría: En niños con asma, la respuesta del receptor a la terapia agonista adrenérgica beta 2, puede ser variable y no podría predecirse confiablemente resultados satisfactorios. Geriatría: Los ancianos especialmente con enfermedades cardiacas isquémicas preexistentes pueden ser más sensibles a los efectos de los agonistas de los receptores beta-adrenérgicos, produciéndoles temblor, hipertensión, hipokalemia, y taquicardia. INTERACCIONES. Bloqueantes alfa-adrenérgicos tales como: doxasoxin, labetalol, fenoxibenzamina, fentolamina, prazosin, terazosin, tolazolina u otros medicamentos con acción bloqueante alfa-adrenérgica tales como: Haloperidol, fenotiazinas, tioxantenos (el uso simultáneo puede antagonizar la vasoconstricción periferica y los efectos hipertensivos de los agentes simpaticomiméticos) -Anestésicos hidrocarbonados por inhalación (cloroformo, enflurano, halotano, metoxiflurano) (la administración de epinefrina a pacientes que reciben estos anestésicos, puede incrementar el riesgo de arritmias auricular y ventricular severas) -Antidepresivos triciclicos o maprotilina (los antidepresivos triciclicos bloquean la recaptación del agente simpaticomimético (epinefrina) en la neurona, lo que puede aumentar la respuesta presora). -Agentes hipoglicemiantes orales o insulina (el uso simultáneo con epinefrina puede producir una disminución de los efectos de estos medicamentos) -Antihipertensivos (el uso concurrente con guanadrel o guanetidina, podría aumentar el efecto presor de la epinefrina, inhibiendo su absorción por las neuronas adrenérgicas, resultando en hipertensión y arritmias cardiacas) -Astemizol Cisapride, Terfenadina u otros medicamentos que prolongan el intervalo QTc (el agonista del receptor adrenérgico puede prolongar el intervalo QTc) -Agentes bloqueantes beta-adrenérgicos oftálmicos o -Agentes bloqueantes beta-adrenérgicos sistémicos (el uso simultáneo con un agente simpaticomimético puede resultar en mutua inhibición de los efectos terapéuticos) -Cocaína, de acción local, administración a mucosas (el uso simultáneo con agentes simpaticomiméticos puede aumentar los efectos cardiovasculares de uno o ambos medicamentos y el riesgo de efectos adversos) (el uso simultáneo de epinefrina con cocaína [especialmente la aplicación intranasal, de epinefrina con cocaína, la cual es potencialmente letal], no se recomienda debido al elevado riesgo de episodios hipertensivos y de arritmias cardiacas: además el uso simultáneo de cocaína y epinefrina no es necesaria debido a que la 1 epinefrina no proporciona vasoconstricción local adicional, ni hace más lenta la absorción de la cocaína en la mucosa, o prolonga la duración de la acción.) -Diatrizoatos, Lotalamato, loversol o loxaglato (efectos neurológicos, incluyendo paraplejia, pueden aumentar durante la aortografía, cuando estos agentes son administrados con agentes vasopresores usados para aumentar el contraste, este aumento se debe a la contracción de los vasos en la circulación esplánica, lo cual impele más el material de contraste al lecho de los vasos de la espina y el cordón espinal) -Glucósidos digitálicos (el uso simultáneo con epinefrina puede aumentar el riesgo de toxicidad digitálica: arritmias cardíacas) -Alcaloides de Ergot: el uso simultáneo puede resultar en una mayor vasoconstricción y efectos presores, el uso simultáneo con ergotamina puede producir isquemia vascular periférica y gangrena por lo que no se recomienda) -Hipokalemia causada por otros medicamentos (posibilidad de efectos incrementados, especialmente con altas dosis de agentes simpaticomiméticos, se recomienda el monitoreo de las concentraciones de potasio sérico y la función cardiaca) -Medicamentos que sensibilizan al miocardio a las acciones de los agentes simpaticomiméticos (glucósidos digitálicos, quinidina) (se recomienda precaución con el uso concurrente debido a que los agentes simpaticomiméticos, pueden causar arritmias; monitoreo del ECG y precaución es muy importante si el uso simultáneo es necesario) -Otros agentes Simpaticomiméticos (el uso concurrente puede ocasionar un aumento de los efectos, que incluyen los indeseables efectos cardiovasculares. Sin embargo, un simpaticomimético puede ser reemplazado por otro, una vez que los efectos de la terapia anterior han desaparecido. -Hormonas tiroideas (el uso simultáneo podrían incrementar los efectos de estos medicamentos o de las hormonas tiroideas; las hormonas tiroideas, incrementan el riesgo de insuficiencia coronaria cuando los agentes simpaticomiméticos son administrados a pacientes con enfermedad arterial coronaria) inferior a 20 Kg, ya que el volumen mínimo que permite dosificar la jeringa es de 0,2 mL. En pacientes ancianos las dosis indicadas son las mismas que para los adultos, aunque teniendo especial precaución. ADVERTENCIAS -Cumplir con la terapia, no usar más medicación que la prescrita por el médico. Si se olvida de aplicar una dosis, hacerlo lo antes posible, sólo si no está cerca de la siguiente dosis. Nunca duplique las dosis. -Para la vía intramuscular, inyectar en el muslo, y no en la nalga, para evitar la vasoconstricción. Consultar inmediatamente con el médico, si surge un dolor severo en el sitio de inyección. -Contiene sulfitos que pueden causar reacciones de hipersensibilidad especialmente en asmáticos. -Mantener fuera del alcance de los niños. -Descarte la porción no utilizada. PRESENTACIÓN: 1 mg/mL, ampolla de 1 mL. Caja con 100 ampollas de 1 mL. SOBREDOSIS. Efectos clínicos de la sobredosis. Agudos -Elevación extrema de la presión arterial sanguínea, bradicardia transitoria seguida de taquicardia, enfriamiento de la piel, disnea, dolor de cabeza, acidosis metabólica, infarto al miocardio, palidez extrema, edema pulmonar, deterioro renal, vómitos. Nota: la elevación repentina de la presión arterial, podría llevar a hemorragia severo vascular, particularmente en pacientes ancianos, o a angina de pecho, ruptura aortica, hemiplejia o hemorragia, subaracnoidea. Con edema pulmonar, la constricción vascular periférica, junto con la estimulación cardiaca, podría ser mortal. La taquicardia podría estar acompañada de arritmias cardíacas potencialmente fatales, que incluyen fibrilación ventricular. Las contracciones ventriculares prematuras, podrían ocurrir dentro del primer minuto después de la inyección, seguido de taquicardia ventricular multilocal (prefibrilación ritmica); la subsidencia de los efectos ventriculares, podrían estar acompañadas de taquicardia atrial y ocasionalmente por el bloqueo atrio-ventricular. Paro cardíaco y reanimación cardiopulmonar: En el tratamiento del paro cardíaco y la reanimación cardiopulmonar la dosis recomendada de epinefrina es de 1 mg por vía intravenosa, que debe administrarse previa dilución a 1:10.000 y que puede ser repetida tantas veces como sea necesario cada 3 – 5 minutos. En los niños la dosis estándar es de 0,01 mg/Kg por vía intravenosa, que puede repetirse cada 5 minutos en caso necesario. En caso de que la vía intravenosa no sea practicable, puede utilizarse la vía intracardiaca (utilizando la misma solución diluida). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta vía presenta riesgos importantes y que solo debe ser utilizada en caso de que la vía intravenosa sea inaccesible de forma persistente. PREPARACIÓN DE LA FORMA FARMACÉUTICA. Epinefrina al 1 ‰ puede ser usado sin diluir para la administración intravenosa o intrapleural. INCOMPATIBILIDADES. La epinefrina es destruida fácilmente por álcalis y agentes oxidantes (oxigeno, cloro, bromo, yodo, permanganatos, cromatos, nitritos y sales fácilmente reducibles a metales especialmente hierro. ESTABILIDAD. La epinefrina es rápidamente oxidada, tornándose rosáceo por la oxidación a adenocromo y luego marrón por la formación de polímeros. No utilizar si la solución tiene un color rosáceo, o pardo, o más oscuro que el amarillo, o si contiene precipitado. ALMACENAMIENTO: manténgase a temperatura inferior a 25°C. Proteger de la luz y la congelación. Fabricado en Chile por: LABORATORIO SANDERSON S.A Carlos Fernández 244 – Santiago Chile Teléfono: 4627000 – Fax: 5516553 / 5441432 e-mail: [email protected] Representa en Uruguay BIOXEL S.A Av. Italia 3917, CP 11400 Teléfono: 25053675 / Fax: interno 116 Ley 15443 - Laboratorio Nº 350 y 378 Nº Registro: 33655 Dir. Téc: Q.F. Silvia Etcheverry TRATAMIENTO DE LA SOBREDOSIS Debido a que la epinefrina es rápidamente inactivada en el cuerpo, el tratamiento es principalmente de soporte. Los efectos presores pueden ser neutralizados por la rápida acción de vasodilatadores o agentes bloqueadores alfa adrenérgicos. Si una prolongada hipotensión sigue a este tratamiento, puede ser necesario la administración de otro presor (por ejemplo, norepinefrina). Si el edema pulmonar interfiere con la respiración, se recomienda tratamiento con un agente bloqueador alfa-adrenérgico de rápida actuación (por ejemplo, fentolamina) y/o respiración a presión positiva intermitente. Para las arritmias, se considera la administración de un agente bloqueador beta adrenérgico (por ejemplo, propranolol) Para la acidosis metabólica o falla renal, use medidas correctivas adecuadas. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIFICACIÓN Vía de administración: Subcutánea, intramuscular, intravenosa. Ataques agudos de asma, reacciones alérgicas y shock anafiláctico: -Adultos: La dosis usual para el tratamiento de los ataques agudos de asma y las reacciones alérgicas es de 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 mL) por vía intramuscular o subcutánea, siendo la vía intramuscular más rápida y efectiva. Si es necesario, se puede repetir la administración a los 15 – 20 minutos y posteriormente cada 4 horas. En caso de shock anafiláctico debe utilizarse la vía intramuscular o, en casos muy graves, la vía intravenosa, si se utilizara la vía intravenosa, la epinefrina se administrará en el hospital. En casos graves se puede aumentar la dosis hasta 1 mg si es necesario. -Niños: La dosis usual es 0,01 mg (0,01 mL) por Kg de peso corporal por via intramuscular o subcutánea hasta una dosis máxima de 0,5 mg (0,5 mL). Si es necesario, se puede repetir la administración a los 15 – 20 minutos y posteriormente cada 4 horas. No puede administrarse en niños con un peso 2