public.1999

Proyecto Final Integrador
Procedimientos de Adquisición Tomográfica para
Planificaciones de Tratamientos de Radioterapia
Alumno: Andrea Verónica Guzobad
Dependencia en donde se realizaron las prácticas:
Instituto Angel H. Roffo
Tutor: Gustavo Sánchez
Carrera de Diagnóstico por Imágenes, Escuela de
Ciencia y Tecnología, UNSAM, Julio de 2006
Indice
1.Introducción
2. La tomografía Computada
2.1 Principios de Funcionamiento
2.2 Usos de la TAC
2.3 Modos de Funcionamiento
2.4 Nomenclatura
2.5 Parámetros de Estudio
3. Radioterapia
3.1 Introducción
3.2 Etapas del Proceso Radioterápico
4. Definición del los Volúmenes
4.1 El volumen bruto del tumor. Gross tumour volume (GTV),
4.2 El volumen clínico del objetivo. Clinical target volume (CTV)
4.3 El volumen interno del objetivo. Internal target volume (ITV)
4.4 El volumen del objetivo de la planificación. Planning target
volume (PTV).
4.5 Los órganos en riesgo. Organs at risk
5. Dispositivos de Inmovilización y posicionamiento
5.1 Distintos dispositivos de posicionamiento
5.2 Dispositivos de fijación de cabeza
2
6. Diferenciación entre los Protocolos Dicom y los Protocolos
Scanning
7. PROTOCOLOS PARA TOMOGRAFIAS DE PLANIFICACION DE
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA
7.1 INDICACIONES GENERALES
7.2 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de cerebro
7.3 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de cabeza y
cuello
7.4 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de mama
7.5 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de tórax y
cuello
7.6 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de abdomen
7.7 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de próstata
7.8 Indicaciones para realizar una TAC de planificación de recto
8. PROTOCOLOS DE REALIZACION DE TAC PARA PLANIFICACION
3D CON FORMATO DICOM
8.1 Generalidades
8.2 Protocolo de TAC en mama
8.3 Protocolo de TAC en Próstata
8.4 Protocolo de TAC en Parrilla Costal
8.5 Protocolo TAC en Recto
8.6 Protocolo de TAC de Cabeza y Cuello
8.7 Protocolo de TAC en Pulmón y Mediastino
8.8 Protocolo de TAC en Abdomen
8.9 Protocolo de TAC en Pelvis
9. Conclusiones
10.Bibliografia.
3
1.Introducción
Este proyecto está orientado al proceso de adquisición de las imágenes
tomográficas para el tratamiento de radioterapia, y del papel del técnico en
diagnóstico por imágenes durante el mismo.
El proceso empieza con el diagnóstico del
decisión de si tratar o no
continuar
con la
con
paciente, seguido por
la
radiación. Esto lleva a la decisión
de
planificación del tratamiento
utilizando una técnica
particular, protocolo o arreglo, que tratará sobre como
obtener las
imágenes, que entonces es seguido por un posicionamiento del paciente
específico o procedimiento de inmovilización. Este componente es muy
importante, ya que toda información de la planificación del tratamiento se
debe obtener con el paciente en la posición del tratamiento, tanto que el
posicionamiento del
paciente se pueda reproducir fácilmente día a día.
Como parte del proceso de obtención de las imágenes
varias marcas de
referencia se deben colocar en el paciente (fiduciales). Esto se puede hacer
antes de obtener la imagen, utilizando marcadores radio-opacos que se
verán en las imágenes para posiciones de referencia del rayo durante el
proceso de la planificación. Estas marcas en la piel se utilizan típicamente
para definir un isocentro predeterminado en el paciente. La adquisición de
las imágenes dependerá también del tipo de tomógrafo que se utilice, por
ejemplo, si contamos con un equipo con un gantry de aro ancho, podremos
utilizar determinados dispositivos de inmovilización, pero si contamos con
un aro angosto, quizás no podamos hacerlo.
El grado de acierto del tratamiento de radioterapia, la reproducibilidad y la
exactitud del calculo, dependen de cómo se adquieran estas imágenes, que
dependen de todos los factores antes enunciados, y principalmente del
técnico en diagnostico por imágenes, ya que los errores o las
incertidumbres grandes en esta etapa serán arrastrados a lo largo
del
proceso entero del tratamiento.
4
Una vez que se han obtenido los datos externos apropiados del contorno o
la imagen, estas deben pasar al planificador para que el oncólogo pueda
delinear
los volúmenes del objetivo y órganos en riesgo, o sea lo que
quiere irradiar y lo que quiere proteger.
Con esta información, se determinará el mejor arreglo del rayo para cubrir el
volumen del objetivo adecuadamente y aminorar la dosis a tejidos normales
críticos. Esto incluirá una elección de direcciones de rayo y una elección de
colimación. Una radiografía
digitalmente reconstruida (DRR) puede ser
generada para permitir el chequeo de comprobación con imágenes
obtenidas durante el tratamiento. Con esto completado, se realiza un cálculo
de dosis. La distribución de la dosis entonces se evalúa y se confirma si el
volumen del objetivo de la planificación (PTV) se cubre adecuadamente y si
los tejidos normales son limitados a dosis aceptables. Luego de la
evaluación del tratamiento y de la aceptación del mismo se pasa a la
marcación y verificación. (fig.I)
5
Diagnosis
Decisión de tratar
Referir
nuevamente
al Físico
No
Indicaciones
para
Radioterapia
Sí
Directivas de tratamiento
Protocolos de Tratamiento
Posicionamiento e inmovilización
Adquisición de los datos anatómicos
del paciente:
• Imágenes tomográficas
• Contornos
Protocolos para
la adquisición
Modelo Anatómico:
Delineamiento del volumen del
objetivo / tejido normal
Técnica: Definición
del arreglo del rayo
Cálculo de dosis
Evaluación del plan
Optimización
Aprobación del plan
(prescripción)
Concentraciones de
dosis para tejido
normal y objetivo
No
Si
Implementación del Plan:
• Simulación
• MU/calculo del tiempo
• Transferencia del plan a la maquina
de tratamiento
Protocolos para
transferencia de
datos
Verificación del tratamiento:
• Imagen portal electrónica
• Dosimetría in vivo
Entrega del tratamiento
6
Fig.I. Pasos en el proceso radioterápico. Technical Reports SeriEs No.430
2.La tomografía computada
Es un método de diagnóstico médico que permite obtener imágenes del
interior del cuerpo humano mediante el uso de los Rayos X, a manera de
rebanadas milimétricas transversales, con el fin de estudiarlo en detalle.
2.1. Principios de funcionamiento
El tubo emite un haz muy fino de rayos X. Este haz incide sobre el objeto
que se estudia y parte de la radiación del haz lo atraviesa (Fig.2). La
radiación que no ha sido absorbida por el objeto, en forma de espectro, es
recogida por los detectores. Luego el emisor del haz, que tenía una
orientación determinada, (por ejemplo, estrictamente vertical a 90º) cambia
su orientación (por ejemplo, haz oblicuo a 95º). Este espectro también es
recogido
por
los
detectores.
El
ordenador
'suma'
las
imágenes,
promediándolas. Nuevamente, el emisor cambia su orientación (según el
ejemplo, unos 100º de inclinación). Los detectores recogen este nuevo
espectro, lo 'suman' a los anteriores y 'promedian' los datos. Esto se repite
hasta que el tubo de rayos y los detectores han dado una vuelta completa,
momento en el que se dispone de una imagen tomográfica definitiva y
fiable.
Una vez que ha sido reconstruido el primer corte, la mesa donde el objeto
reposa avanza (o retrocede) una unidad de medida y el ciclo vuelve a
empezar. Así se obtiene un segundo corte (es decir, una segunda imagen
tomográfica) que corresponde a un plano situado a una unidad de medida
del corte anterior.
A partir de todas esas imágenes transversales (axiales) un computador
reconstruye una imagen bidimensional que permite ver secciones del objeto
de estudio desde cualquier ángulo. Los equipos modernos permiten incluso
hacer reconstrucciones tridimensionales.
7
.
Fig.II. Funcionamiento de un tomógrafo.
2.2 Usos de la TAC
La TAC, es una exploración o prueba radiológica muy útil para la
estadificación o estudio de extensión de los cánceres, como el cáncer de
mama, de pulmón y de próstata. Incluso para la simulación virtual y
planificación de un tratamiento de cáncer con radioterapia es imprescindible
el uso de imágenes en tres dimensiones que se obtienen de la TAC.
2.3 Modos de Funcionamiento
1ª Generación: El tubo de RX y un detector en posiciones opuestas
recorren una zona determinada, realizando los cálculos de atenuación
correspondientes a esa zona, rotan ambos y recorren otra zona sobre el
mismo eje realizando los cálculos de esta zona y repiten el proceso hasta
conseguir los cálculos correspondientes a un ángulo de 180º sobre el
mismo eje. (Fig. III.)
8
Los tiempos de barrido por corte eran de 4 a 5 minutos.
Fig. III. Funcionamiento de un tomógrafo de Primera Generación
2ª Generación: Treinta detectores opuestos al tubo de Rx, reducen el
número de rotaciones de 180 a 6 por cada barrido, lo que a su vez reduce el
tiempo total del barrido entre 20 y 60 segundos. (Fig. IV.)
Fig. IV. Funcionamiento de un tomógrafo de Segunda Generación.
3ª Generación: La principal limitación
de los sistemas de imagen de
segunda generación era el tiempo de exploración, debido al complejo
movimiento mecánico de la traslación-rotación y a la enorme masa que
constituía el gantry. Esta limitación fue superada por los sistemas de imagen
de tercera generación. En estos sistemas, la fuente y el conjunto de
detectores giran alrededor del paciente. Debido a que sólo son unidades
con rotación, los sistemas de imagen de tercera generación pueden producir
una imagen en menos de 1 segundo.
El sistema de imagen de TC de tercera generación utiliza un ordenamiento
curvilíneo que contiene muchos detectores y un haz en abanico. El número
de detectores y el espesor del abanico del haz, entre 30° y 60°, son
9
sustancialmente superiores a los de los sistemas de imagen de segunda
generación.
En los TC de tercera generación, el haz de radiación y el
conjunto de detectores ven todo el paciente en todo momento.
El ordenamiento de detectores curvilíneo describe una trayectoria con una
longitud constante entre la fuente y el receptor, lo que supone una ventaja
para una buena reconstrucción de la imagen. Esta característica del
ensamblaje de los detectores de tercera generación permite también una
mejor colimación del haz de rayos X que reduce el efecto de la radiación
difusa. (Fig. V).
Una de las principales desventajas de los sistemas de imagen de tercera
generación es la aparición ocasional de artefactos en anillo. Cuando un
detector o banco de detectores no funciona, la señal adquirida o su
ausencia ocasiona un anillo en la imagen reconstruida. Las correcciones del
software en los algoritmos de reconstrucción de la imagen minimizan estos
artefactos.
Fig. V. Funcionamiento de un tomógrafo de Tercera Generación.
4ª Generación: El diseño de los sistemas de imagen de TC de cuarta
generación incorpora una configuración de giro estacionario. La fuente de
rayos X gira pero el conjunto de detectores no.
La detección de la radiación se consigue con un ordenamiento de
detectores fijo, que contiene hasta 4.000 elementos individuales. El haz de
rayos X tiene forma de abanico con características similares a los haces de
radiación de la tercera generación. Estas unidades pueden obtener
imágenes en menos de un segundo, disponen de adecuación variable del
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grosor de sección y presentan las posibilidades de manipulación de
imágenes de los sistemas de imágenes precedentes. (Fig. VI y VII).
El ordenamiento de detectores fijos de los sistemas de imagen de TC de
cuarta generación no se acompaña de una trayectoria constante del haz de
radiación desde la fuente hasta todos los detectores, pero permite que cada
detector sea calibrado y su señal normalizada para cada imagen, tal y como
era posible con los sistemas de imagen de segunda generación. Los
sistemas de imagen de cuarta generación no suelen producir artefactos en
anillo.
La principal desventaja de los sistemas de imagen de TC de cuarta
generación es la dosis que recibe el paciente, que es algo mayor que con
otros sistemas de imagen. El costo de estos sistemas también puede ser
algo mayor debido a que contienen un gran número de detectores y
componentes electrónicos asociados.
Aunque se han realizado múltiples comparaciones en cuanto a la calidad de
la imagen, no es posible generalizar, ni es fácil decidir claramente cuál
proporciona mejor imagen. Gran parte de la calidad final de la imagen
depende de los procesos matemáticos de reconstrucción, y estas técnicas
evolucionan en forma continua.
Fig. VI y VII. Funcionamiento de un tomógrafo de Cuarta Generación.
5ª Generación: El continuo desarrollo en el diseño de los sistemas de
imagen de TC promete mejoras adicionales en la calidad de la imagen con
menores dosis para el paciente. Algunos incorporan novedades en el
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movimiento del tubo de rayos X o del conjunto de detectores o de ambos.
Ninguno de estos diseños ha sido denominado como el diseño de la quinta
generación, ya que la TC helicoidal es el principal candidato.
La TC Helicoidal se trata de un equipo de TC dotado con un sistema de
rotación constante, para lo cual dispone de un sistema de roce o escobillas
que mantienen la conexión eléctrica entre las fuentes de alimentación
eléctrica y el tubo y los demás componentes que giran durante el disparo.
Estos
aparatos
tienen
la
capacidad
de
realizar
cortes
axiales
convencionales, además de poder realizar exploraciones helicoidales.
Para realizar una exploración helicoidal se combinan a la vez el movimiento
rotatorio del tubo y el movimiento de desplazamiento de la mesa durante el
barrido, con lo que se consigue una adquisición volumétrica. (Fig. VIII)
Las imágenes solapadas en este caso no son producto de mayor radiación
sobre la zona, sino que son producto de un complejo proceso matemático.
Al factor de desplazamiento se le denomina pitch.
Cuanto mayor es el valor del pitch, más estiradas estarían las espirales,
mayor sería su cobertura, menor la radiación del paciente, pero menor sería
la calidad de las imágenes obtenidas
Ventajas de la TC helicoidal:
*Evita discontinuidad entre cortes. Esto es esencial en Radioterapia, ya que
al no tener discontinuidad, cuando se reconstruye el volumen a partir de los
cortes, podemos planificar con mayor exactitud el tratamiento.
*Reduce el tiempo de exploración
*Posibilita las exploraciones con menor cantidad de contraste i.v.
*Posibilita la reconstrucción multiplanar de imágenes.
*Mejora la calidad reconstrucción tridimensional.
*Permite la Angio-TC.
12
Fig VIII. Funcionamiento de un tomógrafo Helicoidal.
2.4 Nomenclatura
Hablamos de Centro de Ventana o de Amplitud de ventana cuando nos
referimos a las escalas de grises o al contraste de la imagen.
La Ventana es aquello que se refiere a la gama de densidades cuyos
números Hounsfield referidos a los tejidos del cuerpo humano, van desde el
-1000 hasta el +1000 pasando por el 0 que es el que corresponde a la
densidad del Agua, tomada como referencia. El -1000 corresponde al aire y
el +1000 corresponde al hueso. Estos valores máximos o mínimos, pueden
variar en función del equipo. Cuando se correlacionan la UH con la
densidad electrónica relativa se genera una curva de calibración (propia
para cada tomógrafo) que, introducida en el programa de planificación en
radioterapia permite un cálculo exacto de la distribución de dosis punto a
punto.
Si colocamos el Centro de la Ventana arriba y su amplitud es pequeña,
estaremos potenciando la visualización de las zonas más densas y
prácticamente no visualizaremos las partes blandas. Si por el contrario lo
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colocamos abajo, y también con poca amplitud, potenciaremos la
visualización de las partes blandas y no seremos capaces de visualizar bien
las densidades altas. (Hueso, metal, etc.) (Fig. IX)
Pueden hacerse combinaciones de todo tipo, ampliando la ventana o
disminuyéndola, subiendo o bajando su centro, de tal forma que nos permita
visualizar las estructuras que nos interesen, teniendo en cuenta que hemos
adquirido todos los datos digitalmente, por lo que podemos manipularlos
según lo necesitemos.
Fig IX. . Centro de ventana.
14
2.5 Parámetros de Estudio
Grosor de corte
Determina el volumen del voxel o, lo que es lo mismo la anchura del corte.
Se mide en mm.
Intervalo
Determina la distancia entre un corte y otro.
Puede dejarse una gran distancia entre un corte y otro lo que nos dejaría
zonas sin estudiar, pero también se pueden hacer cortes solapados o
continuos. P.ej.: Un grosor de 10mm con un intervalo de cada 10mm sería
un estudio con cortes seguidos sin dejar zonas sin estudiar. En radioterapia,
no podemos dejar zonas sin estudiar, podemos variar el ancho de corte, por
ejemplo cortes más finos en la zona de la patología, y cortes un poco más
gruesos hasta completar la zona a estudiar.
Con un grosor de 5mm, y un intervalo de cada 3mm, nos daría como
resultado un estudio con imágenes solapadas de un corte sobre otro, lo cual
nos permitiría hacer una buena reconstrucción 3D. La parte negativa es que
estaríamos irradiando algunas zonas por duplicado.
El intervalo está relacionado directamente con el movimiento de la mesa.
Campo de visión (F O V = Field of view)
Determina el diámetro del corte y depende de la zona de estudio.
Cuanto más amplio sea el FOV más pequeña se verá la imagen en la
pantalla que al ampliarla perderá resolución.
15
3. Radioterapia
3.1 Introducción
La radioterapia consiste en la utilización de radiación para la destrucción de
células tumorales. Al interferir con el ciclo celular, es muy efectiva en la
eliminación de células con alta tasa de crecimiento, pero también llega a
interferir con el tejido celular normal adyacente al sitio de radiación, lo cual
causa importantes efectos secundarios, que en muchos casos limitan su
uso y producen complicaciones en el tratamiento.
La mayoría de los tratamientos médicos consisten en un fino balance entre
la eliminación de la enfermedad de la manera más efectiva y evitar en lo
posible los efectos no deseados sobre los tejidos normales y el
funcionamiento del organismo en general.
En el caso de la radioterapia, el éxito depende de la dosis de radiación y el
volumen de tejido irradiado. El uso de dosis altas puede aumentar la
capacidad de curación de diferentes tumores, pero la mayoría de los
pacientes sufrirán efectos secundarios indeseables. Por otra parte, la
utilización de dosis lo suficientemente bajas para evitar efectos secundarios
lleva a la falla en la curación de muchas neoplasias.
Toda la investigación en el campo de la radioterapia está orientada a
maximizar las posibilidades de curación, al mismo tiempo que se minimizan
los efectos secundarios.
Las demandas de la radioterapia moderna han creado la necesidad de un
planeamiento exacto previo a la realización del tratamiento, con el fin de
optimizar la exposición radiológica, esto es, asegurar que la dosis de
radiación por volumen tumoral sea la máxima posible y a tejidos normales
se mantenga lo más baja posible, sin comprometer los resultados de la
terapia.
16
A partir de la llegada de la tomografía computarizada, en 1970, como
herramienta complementaria en el tratamiento de pacientes en radioterapia,
su rol en la planeación de la misma ha sido ampliamente reconocido
(Fig. X.).
Se implementó desde entonces y principalmente en la ultima década un
método de simulación terapéutico, que permite evaluar, por medio de
imágenes digitales, el campo irradiado, haciendo posible la definición exacta
de los contornos de los órganos o tejidos blanco, y la protección de las
estructuras subyacentes que no se desea irradiar.
Fig. X. Planificación de un tratamiento radioterapico, basado en una tomografía.
3.2 Etapas del proceso radioterápico
•
PRIMERA VISITA: En esta visita el médico elaborará una historia clínica en
la que incorporará las exploraciones que le hayan practicado al paciente,
realizará una exploración física general y del área enferma. Es posible
además que se solicite algún exámen adicional si se considerara necesario
para completar el estudio. Se le explicará en líneas generales cuál va a ser
el plan de tratamiento previsto, en cuanto a duración, días que tiene que
acudir, efectos posibles, etc.
Cabe hacer una aclaración, en cuanto a las marcas en la piel del paciente,
dependiendo de la modalidad de trabajo, estas marcas pueden realizarse
previamente a la adquisición de las imágenes tomográficas, y luego encima
de ellas colocarse los fiduciales, y así realizar la adquisición, o puede
hacerse la adquisición, marcando al paciente con un marcador indeleble, y
sobre la marca los fiduciales, y luego sobre la base de esas imágenes,
17
realizar uno o varios tatuajes definitivos, que serán luego tomados como el
origen de todos los desplazamientos, para ubicar la patología en los tres
ejes, una cierta distancia en Y, una en X, y una en Z.
•
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO: El estándar de la planificación es
realizarla en tres dimensiones con simulación virtual. Para ello, es preciso
realizar al paciente una tomografía en una posición determinada que será la
misma durante el tratamiento.
El éxito de la radioterapia y la minimización de los efectos secundarios
dependen entre otras cosas del correcto posicionamiento del paciente,
mediante el uso de dispositivos de inmovilización, la correcta identificación
del objetivo, mediante el uso de métodos de imagen anatómicos y
funcionales avanzados, la visualización de estructuras blanco con respecto
a otras estructuras en 3-D, el delineamiento detallado y exacto del contorno
tumoral y el cálculo exacto de la dosis de radiación requerida para cada tipo
de tejido.
Entre los objetivos específicos de la adquisición de estas imágenes
se
encuentran la determinación y cálculo concreto del volumen de tejido que se
irradiará y los órganos en riesgo (fig. XI); el delineamiento y la diferenciación
exacta de los bordes de la masa tumoral o del órgano; la conservación y
cuidado de tejidos radiosensibles cercanos, y el cálculo de la distribución
corporal de las dosis de radiación, gracias al modelo 3-D del paciente.
Fig. XI. Delineamiento del volumen a irradiar y determinación de los órganos en riesgo.
18
Durante la adquisición de las imágenes, el paciente se acuesta en la camilla
del tomógrafo, la cual debe ser plana y rígida, (lo cual es muy importante ya
que luego, en el simulador, o en el acelerador lineal tendrá que conservar la
misma posición, y esto no se conseguiría si la camilla fuera curva) y el
técnico toma múltiples imágenes de la región de interés. La adecuada
inmovilización del paciente y la capacidad de corregir los cambios de
posición diariamente son factores reconocidos como esenciales para la
exactitud y éxito de la terapia; por esta razón, se debe utilizar en el
tomógrafo
una mesa para posicionar al paciente, que sea igual a la
utilizada en la máquina de terapia real.
Los simuladores tienen la habilidad de imitar la mayoría de las geometrías
de los rayos accesibles en unidades de tratamiento y para representar los
campos resultantes del tratamiento en radiografías o bajo exámen
fluoroscópico del paciente. Ellos consisten en un gantry y una mesa
semejante a las que se encuentran en unidades de tratamiento, con la
excepción que la fuente de radiación en un simulador es un tubo diagnóstico
de rayos X. El resultado es un equipo diagnóstico de alta calidad con un
contraste limitado de tejido blando pero con una excelente imagen ósea y
de agentes con alto Z. Un equipo de fluoroscopía se puede incluir también
y sería utilizado desde una consola para ver la anatomía de los pacientes y
para modificar la colocación del rayo en tiempo real.
Con las imágenes de la tomografía digitalizadas en un ordenador, se
delimitan las áreas a tratar y los órganos críticos. Con la aplicación
informática, se añaden los haces de fotones, la intensidad del haz, y se
reconstruyen los volúmenes de las áreas delimitadas. El mismo programa
informático nos facilita unas radiografías digitales reconstruidas (DRR), que
son virtuales, y que reproducen la imagen del campo de tratamiento que
formaría el haz de fotones, si realizásemos una radiografía real. (fig. XII)
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Fig. XII. Una DRR con un BEV (Beams Eye View) superpuesto para un campo lateral de
tratamiento de próstata.
Beams eye views (BEVs) son las proyecciones de los ejes del rayo para el
tratamiento, los límites de campo y estructuras delineadas a través del
paciente en correspondencia con el plano virtual, que con frecuencia se
superponen con las DRRs correspondientes, teniendo como resultado una
representación de una radiografía de simulación. La forma del campo se
determina con respecto a ambos, la anatomía visible en la
DRR y las
estructuras delineadas proyectadas por las BEVs.
Una vez el plan de tratamiento ha sido establecido, se le tatuará en la piel
una o más marcas que serán el origen de todos los desplazamientos en
los tres ejes del espacio.
20
El siguiente paso consiste en la definición de los parámetros de tratamiento
y el área exacta que se irradiará. El simulador permite la toma de imágenes
en la posición que deberá adoptar el paciente durante la terapia; de esta
manera, se puede verificar su posición y realizar correcciones en la
dirección del rayo. El software empleado
permite demarcar estructuras
ramificadas y maneja adecuadamente órganos huecos. El software realiza
el escaneo y la reconstrucción rápida de los diferentes cortes, demarca
automáticamente la piel y el tejido pulmonar y óseo, y establece márgenes
volumétricos de manera 3-D, siempre y cuando se trabaje en formato
Dicom, si la tomografía es escaneada, el delineamiento de las estructuras
es realizado en forma manual, por el fisico, y luego es aprobado por el
medico especialista.
Fig. XIII. Simulador de tratamiento convencional.
Para la dosificación de la radiación como último paso, el programa de
simulación cuenta con un complejo y exacto algoritmo de cálculo, basado en
la información 3-D aportada, mediante lo cual proporciona una estimación
acertada de la distribución de la dosis. El programa realiza una evaluación
cuantitativa de la dosis precalculada, mediante histogramas de volumen,
dosis que aportan información acerca del volumen tumoral, que puede ser
destruido con una cantidad de radiación determinada (probabilidad de
21
control tumoral), y realiza una estimación de los efectos biológicos de su
distribución (probabilidad de complicación del tejido sano).
•
VERIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO: Una vez efectuada la planificación
del tratamiento, el paciente acudirá a la unidad de tratamiento, y en la
misma posición en la que se realizó la TAC de planificación y con los
desplazamientos correspondientes en los tres ejes del espacio a partir del
punto de origen, se realiza una radiografía o una imagen portal electrónica,
que es una placa de verificación, y que habitualmente se realiza en el
simulador. La imagen que reproduce esta radiografía debe ser lo más
parecida posible a la Radiografía Digital Reconstruida (DRR), y si es así
comienza el tratamiento.
.
22
4. DEFINICION de los VOLUMENES
La definición del volumen a ser irradiado es un requisito previo para una
significativa planificación y tratamiento 3D y para la cobertura exacta de la
dosis. El ICRU Informe No. 50 y 62 definen y describen varios objetivos y
los volúmenes críticos de la estructura a irradiar que ayudan en el proceso
de la planificación
y tratamiento y que proporcionan una base para la
comparación de los resultados del tratamiento. Los volúmenes siguientes se
han definido como los volúmenes principales relacionados a la planificación
3 D del tratamiento: el volumen bruto del tumor (GTV), el volumen clínico del
objetivo (CTV), el volumen interno del objetivo (ITV) y la planificación del
volumen del objetivo (PTV). Las
figuras XIV y XV muestran
cómo los
volúmenes diferentes se relacionan uno al otro.
Fig. XIV y XV. Diferenciación de los distintos volúmenes
.
23
4.1El volumen bruto del tumor (GTV)
“El Volumen Bruto del Tumor (GTV) es la masa palpable o visible/
demostrable de la extensión y la ubicación del crecimiento maligno” (del
Informe de ICRU No. 50).
El GTV se basa generalmente en la información obtenida de una
combinación de modalidades imagenológicas (tomografía computada (CT),
la resonancia magnética (MRI, ultrasonido, etc.), modalidades diagnósticas
(la patología y los informes histológicos, etc.) y el examen clínico.
4.2 El volumen clínico del objetivo (CTV)
“El volumen clínico del objetivo (CTV) es el volumen de tejido que
contiene un GTV y/o la enfermedad demostrable maligna, microscópica y
sub - clínica, que se tiene que eliminar. Este volumen se tiene que tratar
para lograr adecuadamente el objetivo de la terapia, la curación o la
paliación” (del Informe de ICRU No. 50).
El CTV a menudo incluye el área rodeando directamente el GTV, que puede
contener la enfermedad microscópica y otras áreas consideradas en riesgo
y requerir el tratamiento (por ejemplo, nodos linfáticos positivos). El CTV es
un volumen clínico – anatómico
y es determinado generalmente por el
oncólogo encargado del tratamiento, a menudo después que otros
especialistas pertinentes tales como patólogos o radiólogos han sido
consultados.
El CTV se indica generalmente como un margen fijo o variable alrededor del
GTV (por ejemplo. CTV = GTV + 1 cm margen, que habitualmente lo define
el médico), pero a veces es igual que el GTV (por ejemplo, el de próstata a
la glándula sólo). Puede haber varios CTVs no - contiguos, que pueden
requerir dosis totales diferentes para lograr las metas del tratamiento.
24
4.3 El volumen interno del objetivo (ITV)
El ITV consiste en el CTV más un margen interno. El margen interno se
diseña para tener en cuenta las variaciones en el tamaño y la posición del
CTV concerniente al marco de
referencia del paciente (generalmente
definido por la estructura ósea); esto es, las variaciones debidas a
movimientos de órganos tales como respiración y el contenido de la vejiga
o del recto (del Informe de ICRU No. 62).
4.4 El volumen del objetivo de la planificación (PTV)
“El volumen del objetivo de la planificación (PTV) es un concepto
geométrico, y se define para escoger los arreglos apropiados del rayo,
tomando en consideración el efecto neto de todas las variaciones
geométricas posibles, para asegurar que la dosis prescrita se administre
realmente
al
CTV” (del Informe de ICRU No. 50). El PTV incluye un
margen interno del objetivo (del Informe de ICRU No. 62) y un margen
adicional para incertidumbres del arreglo, las tolerancias de la máquina y
variaciones
internas del tratamiento. El PTV está ligado al marco de
referencia del equipo de tratamiento y a menudo se describe como el CTV
más un margen fijo o variable (por ejemplo. PTV = CTV + 1 cm).
Generalmente un solo PTV se utiliza para abarcar uno o varios CTVs para
ser concentrados por un grupo de campos. El PTV depende de la precisión
de tales instrumentos como dispositivos de inmovilización y láseres, pero no
incluye un margen para las características de dosimetría del haz de
radiación (por ej. áreas de penumbra y región de aumento),
éstos
requerirán un margen adicional durante la planificación del tratamiento y
diseños de protección.
25
4.5 Los órganos en riesgo
El órgano en riesgo es un órgano cuya sensibilidad a la radiación es tal que
la dosis recibida de un plan de tratamiento pueda ser significativa
comparada con su tolerancia, requiriendo posiblemente un cambio en el
arreglo del haz o un cambio en la dosis.
Debe ser prestada atención específica a órganos que, aunque no
inmediatamente adyacentes al CTV, tengan una dosis muy baja de
tolerancia (por ejemplo, el cristalino durante tratamientos nasofaringeos y
tumor cerebral).
.
26
5. DISPOSITIVOS DE INMOBILlZACION Y POSICIONAMIENTO
La certeza y la reproducibilidad del posicionamiento del paciente en el
tratamiento son claves para una
radioterapia satisfactoria. El uso de
dispositivos de inmovilización para reducir los errores aleatorios de
posicionamiento
puede reducir también la cantidad de tejido normal
irradiado y de asegurar el alcance adecuado del volumen clínico del objetivo
(CTV). Un dispositivo de inmovilización es cualquier dispositivo que ayuda
a establecer y mantener al paciente en una posición fija y bien definida
desde el comienzo, en el curso y hasta el final del tratamiento
de
radioterapia. Es también cualquier dispositivo que ayuda a prevenir al
paciente de moverse (ignorando el movimiento interno, por supuesto)
durante todas las sesiones del tratamiento. Una variedad de dispositivos de
inmovilización de radioterapia está siendo utilizada exitosamente desde las
pasadas décadas. Ellos varían en su construcción desde el más complejo
al más sencillo.
Las preguntas siguientes deben ser consideradas
antes de la
implementación de un sistema particular de inmovilización:
•
¿Es sostenido completamente el paciente en una posición cómoda y
relajada?
Si no el paciente tenderá a cambiar el sitio donde pone su peso y a relajar
otros músculos; así que si es posible se debe obtener un estado cómodo.
•
¿Puede el dispositivo ser utilizado para
posicionar
al paciente
óptimamente para minimizar las complicaciones normales del tejido?
Una subcategoria de los dispositivos de inmovilización es el dispositivo
adicional usado para ayudar al paciente a mantener una posición especial
diseñada para optimizar la relación entre el objetivo (PTV) y los órganos
circundantes radiosensibles. Estos dispositivos de posicionamiento incluyen
arm boards, breast tilt boards, Timos, cuñas de espuma, belly boards etc,
que serán discutidos más adelante en esta sección. .
27
•
¿Permite el dispositivo la aplicación de campos no estructurados para los
rayos?
El dispositivo de inmovilización no debe intervenir con el plan particular del
tratamiento. El número atómico alto (Z) de los materiales no debe estar ni
cerca del camino del rayo, donde ellos pueden causar una atenuación no
deseada o dispersión. Son preferibles materiales rígidos radiotransparentes,
y debe ser posible cortar o quitar las secciones si es necesario. Es también
importante considerar si el dispositivo de inmovilización llegará a ser una
obstrucción mecánica e intervendrá con el posicionamiento del gantry del
acelerador para un campo particular del tratamiento o causará algún
choque cuando el rayo rota de un ángulo del gantry a otro.
•
¿Será el dispositivo utilizable en la terapia radiosimulada, mediante CT,
para planificación?
Como
discutimos antes
el mismo dispositivo de inmovilización para el
paciente se debe utilizar durante toda la adquisición de las imágenes y
procedimientos de localización para establecer un sistema de coordenadas
para un exacto posicionamiento y tratamiento. De hecho, es común
personalizar
dispositivos de inmovilización ha ser diseñados y para ser
construidos en el cuarto del simulador mientras el paciente es alineado en
la camilla del simulador en la posición deseada para el tratamiento. Si se
utilizará TC en el proceso de la planificación,
el diámetro del cilindro,
asociado con estas unidades diagnósticas puede limitar las dimensiones
generales del dispositivo. Este
sistema de imagen
limita también los
materiales que se pueden utilizar en el dispositivo, desde que metales,
unos con Z especialmente altos, causan artefactos en las imágenes de CT.
•
¿Se afectará adversamente la dosis de superficie?
Si el diseño del dispositivo de inmovilización requiere que el rayo pase por
una parte
de su material, su efecto en la dosis de superficie del paciente
debe ser determinada. El aumento de la dosis de superficie
causado por
delgadas y termoplásticas espumas de poliuretano puede ser pequeño
pero deben ser entendidos y documentados.
28
•
¿Proporciona el dispositivo el espacio adecuado para marcas de referencia
para
describir
completamente
y
facilitar
la
reproducibilidad
del
posicionamiento del paciente?
El dispositivo de inmovilización ayuda a definir un sistema de coordenadas
del paciente. Ultimamente, a través del procedimiento de posicionamiento,
este sistema de coordenadas del paciente debe ser
alineado con el
sistema de coordenadas del cuarto usando marcas de referencia o índices.
Un dispositivo personalizado debe tener el espacio para marcas fiduciales y
para otros indicadores de referencia para ser colocados permanentemente
en la superficie en una manera fácilmente visible. Los dispositivos no
personalizados (bite blocks, arm boards, relocatable head frames, etcétera)
deben tener inclinaciones precisas para facilitar el marcado de la posición
específica de cada paciente. Todos los dispositivos deben ser capaces de
ser alineados con el sistema de coordenadas del cuarto o vía sistema de
láser del cuarto o con una
cuidadosa inclinación
de las camillas de
tratamiento o del tomógrafo que utilizan adaptadores especiales.
•
Será el dispositivo de inmovilización rígido y podrá mantener su forma
con el tiempo?
Es importante que el dispositivo mantenga su forma en el curso de la
terapia. Si con el tiempo su ajuste llega a ser flojo o sus paredes llegan a
ser flexibles, el paciente puede ser capaz de moverse dentro del dispositivo,
y corregir su posición, que no puede ser asegurada. Sería útil determinar
los efectos de tales factores como la temperatura, la humedad, radiación, y
el peso del paciente en las materias y la construcción de cualquier
dispositivo utilizado para la inmovilización a largo plazo. Es también
importante para los técnicos notar la condición y el ajuste del dispositivo
antes de cada tratamiento, si muestra los signos del desgaste o aún signos
de cambios en el paciente (por ejemplo, la pérdida del peso, merma del
tumor, etc.).
29
Aunque el objetivo principal de un dispositivo de inmovilización es limitar el
movimiento del
paciente y para reducir la probabilidad de errores de
posicionamiento, es posible que haya otros beneficios, tal como éstos:
•
La reducción en el tiempo diario de arreglo. Algunos dispositivos de
inmovilización hacen que el posicionamiento sea mucho más fácil y más
eficiente y por lo tanto ahorra tiempo y reduce el costo general del
tratamiento.
•
La reducción en el temor del paciente y preocupación, ya que el paciente
se siente más seguro.
•
Ninguna necesidad para el paciente de
estar despierto, alerta, y
cooperativo.
•
La conversión del paciente en
un cuerpo más rígido, disminuyendo la
rotación de una parte del paciente con respecto a otra y fijar la relación
entre los órganos internos y las marcas fiduciales en la superficie.
5.1 Diferentes Dispositivos de Posicionamiento
Todos los
dispositivos de inmovilización pueden en algún sentido ser
considerados dispositivos de posicionamiento. Sin embargo, para esta
discusión nosotros podemos hacer la distinción de que los dispositivos de
posicionamiento
son
dispositivos adicionales utilizados para ayudar a
mantener al paciente en una posición determinada del tratamiento.
Frecuentemente, sin embargo, es necesario establecer al paciente en una
posición especial diseñada para mejorar el radio terapéutico y a veces el
confort del paciente en el tratamiento.
Para algunos tratamientos el acceso óptimo del rayo es limitado por
estructuras anatómicas externas tal como las extremidades, un abdomen
grande, o un seno oscilante. Otros planes del tratamiento son limitados por
la proximidad del objetivo (PTV) a las estructuras radiosensibles
circundantes. Como el cuerpo humano es un sólido no rígido, para estos
30
casos se han utilizado apoyos accesorios especiales para manipular las
características del cuerpo y proporcionar apoyo cómodo y estable en una
posición no estándar.
Los dispositivos de Posicionamiento incluyen lo siguiente:
•
Neck roll, cuña de espuma, head holder y Timo. Estos
sencillos
dispositivos son usados para maniobrar las partes del cuerpo para que
queden fuera del camino del rayo o en una mejor posición. Por ejemplo, en
el tratamiento de la cavidad maxilar la cabeza del paciente debe ser
posicionada con el mentón hiperextendido para incluir la extensión superior
de la cavidad maxilar en un campo anterior sin también incluir el ojo. Tal
posición se puede lograr y puede ser mantenida con el uso de un apropiado
sostenedor de cabeza y cuello (Timo) (fig. XVI). El tratamiento del cáncer
de la glándula pituitaria o de tumores cerebrales pequeños a menudo
requieren que
la cabeza sea posicionada con una flexión extrema del
cuello. Con el paciente en esta posición el rayo anterior puede evitar las
estructuras con limitaciones de dosis
retina, y mucho del tejido
tales como el quiasma óptico, la
cerebral. Otra vez, un apoyo de cabeza de
espuma puede ayudar a conservar esta posición (fig. XVII).
Fig XVI y XVII. Timo support y head holder (prono)
31
En estos casos un apoyo personalizado tal como la bolsa del vacío o los
sistemas de espuma que se endurecen se pueden utilizar con un confort
aún más grande (fig. XVIII y XIX). Combinado con una máscara termoplástica
este arreglo proporciona estabilidad contra el movimiento del paciente.
Fig XVIII y XIX. Head holders, Vac-lok cushions.
•
Arm board y knee saddle. Estos dispositivos adicionales, son diseñados
específicamente para posicionar las extremidades en una manera cómoda y
reproducible. Posicionar las extremidades es a veces útil para tratar sarcomas
de tejido blando en los brazos o piernas. Otras veces es necesario quitar el
brazo o la pierna del camino del rayo. (Fig. XX).
Fig. XX. Arm board.
Las extremidades inferiores no se pueden posicionar para el tratamiento
tan fácilmente. Para tratar la pierna, el desafío es a menudo reproducir la
posición
32
de la pierna sana lo suficientemente fuera del campo de radiación. Esto se
puede alcanzar con sillas de rodilla o con una espuma sólida personalizada,
un apoyo de bolsa de vacío o los posicionadores de piernas. (fig. XXI, XXII y
XXIII) .
Fig. XXI, XXII y XXIII. Posicionador dual para piernas, Vac- Lok cushion, knee bolsters.
•
Hand grip (fig. XXIV), overhead arm positioner(posicionador de brazos por sobre
la cabeza) (fig. XXV), y shoulder retractor(retractor de hombro) (fig. XXVI). Más a
menudo estos dispositivos se utilizan para posicionar las extremidades para
que ellas no intervengan con el tratamiento de alguna otra región. Los brazos
se pueden posicionar encima de la cabeza o a los lados en una bien definida
y reproducible ubicación con cualquiera de estos dispositivos: un tilt board
hand grips con soporte para brazos o un posicionador de brazos sobre la
cabeza con un grip para las manos. El T-bar hand grip (fig. XVII) se monta en
una tabla plástica horizontal y es utilizado en combinación con un dispositivo
de cabeza y cuello. Con posiciones ajustables (con una escala para permitir
el movimiento longitudinal y vertical) este dispositivo ayuda a mantener al
paciente en una posición reproducible con sus brazos arriba, ventajosa para
tratar varias lesiones en el tórax y el abdomen.
33
Fig. XXIV. Hand grip. Fig XXV, Arm positioner.
Los hand grips y los shoulder retractors se utilizan típicamente para colocar
al paciente en una posición con brazos y hombros hacia abajo. El retractor
del hombro puede consistir en un estribo conectado con hand grips con
lazos de nilon con la tensión ajustable. Este dispositivo ayuda a bajar los
hombros y a
mantenerlos fuera en una manera reproducible, que es muy
útil para tratar cabeza y cuello con campos laterales.
Fig.XXVI. Retractor de hombros. Fig. XXVII. T bar hand grip.
•
Sistemas de elevación del paciente: tilt board, slant board, y breast board. El
posicionamiento de pacientes supino para el tratamiento
inclinando las
tablas rígidas de plástico tiene numerosas ventajas. Algunos pacientes
especialmente con obesidad severa o enfermedad pulmonar, pueden tener
dificultades al estar de espaldas en una camilla plana mucho tiempo.(fig.
XXVIII).
.
34
Fig. XXVIII. Camilla para pacientes que tienen dificultades para estar recostados mucho
tiempo (lung board) .
La tabla de inclinación tiene típicamente los puños incorporados o apoyos
para el
brazo que proporcionan apoyo cómodo y reproducible con los
brazos arriba. Así la tabla de inclinación proporciona una posición aceptable
para tratar el cáncer de pulmón vía campos laterales sin la interferencia de
brazos u hombros. Puede ayudar también en el tratamiento de pacientes
con una severa inclinación de los pechos, posicionando al paciente para
que el rayo anteroposterior vertical choque ortogonalmente en la superficie
de la piel. Probablemente el uso más común de la tabla de inclinación está
en el tratamiento del cáncer de mama con campos paralelos opuestos
tangenciales. El breast board (fig. XXIX) ha estado en
uso por varias
décadas- y sirve a varios propósitos:
•
Proporciona apoyo para traer el brazo encima de los hombros y fuera del
camino del campo lateral.
•
Permite que el paciente sea posicionado para que la pared del pecho esté
horizontal y así evitar una angulación del colimador.
•
Se aprovecha la gravedad para que el seno grande caiga hacia abajo en
una mejor posición para el tratamiento.
Fig. XXIX. Breast board
35
•
Breast board moderno. Construido de fibra de carbón, el breast board
(fig. XXX) proporciona una gran variedad de inclinación en diferentes
ángulos. El apoyo posterior incluye un sostenedor de cabeza y es
cortado para prevenir interferencia con el campo tangencial para ángulos
escalonados del rayo. El breast board contiene también un sistema de
apoyo de brazo, el
más sencillo es un conjunto de perchas verticales
con un surtido de posiciones y el más complejo, un apoyo ajustable
biaxial inclinable para la muñeca y el antebrazo.
•
•
Fig XXX. Carbon Fiber Breast Board .
Hay un argumento contra el uso de tablas de inclinación que es digno de
mención: El acceso al escáner de CT para la adquisición de las imágenes y
localización es difícil y en muchos casos imposible. Con respecto al tratamiento
del cáncer de mama, otro problema de posicionamiento del paciente es el que
surge en el tratamiento de mujeres con grandes flácidos, u oscilantes senos.
Estas mujeres pueden tener reacciones severas de piel que resultan de la
superposición de piel en el pliegue inframamario. Este problema puede ser
reducido por el uso de un corpiño termoplástico, perforado y delgado o un
anillo de seno para sostener y posicionar el seno para evitar la superposición
de piel. (fig. XXXI)
36
Fig XXXI. Thermoplastic Breast Support and Treatment Brassiere.
•
Prone breast board (fig XXXII). Desarrollado para reducir el daño potencial
para la piel, para el pulmón, y para las complicaciones cardiacas de tratar
senos grandes y oscilantes, este sistema consiste en un dispositivo de
soporte troughlike rígido montado encima de la camilla de tratamiento y
curvo hacia arriba para una mayor seguridad. El paciente yace prono en el
dispositivo, y sólo el seno implicado cuelga bajo su propio peso por una
ventana en el fondo de la depresión, proporcionando una
separación
mejorada entre el blanco y los tejidos normales. Para el tratamiento se
utilizan los rayos tangenciales laterales.
Fig. XXXII. Prone breast board.
•
Belly board. El belly board es generalmente un colchón grueso para el apoyo
del paciente prono con un recorte para el vientre de paciente. El propósito de
este dispositivo es proveer más confort y estabilidad en la posición prono
(especialmente para el paciente obeso) y para reducir la cantidad de intestino
en los campos laterales de la radiación. Una versión comercial del beIly board
viene con los bloques movibles de espuma de poliestireno que se pueden
personalizar para
sistemas
se basan
cada anatomía del paciente (fig. XXXIII), mientras otros
sobre un molde enteramente formado de espuma de
37
poliuretano. Ambos pueden ser utilizados en combinación con un dispositivo
termoplástico de fijación que cuando se moldea alrededor de las caderas de
los
pacientes y sus nalgas, proporcionan una inmovilización más rigurosa
además del apoyo fijo. (fig. XXXIV).
Fig XXXIII. Bellyboard con bloques movibles. Fig XXXIV. Bellyboard fijo.
•
Treatment chair. (fig. XXXV). La silla de tratamiento nunca ha logrado gran
popularidad. El uso reciente de
materiales más livianos, más fuertes y
modernos tales como cuadrículas de fibra de carbono han llevado al
desarrollo de un sistema de inmovilización más efectivo y más fácil de
usar. Las sillas más nuevas, que se pueden montar en la camilla
tratamiento, contienen sostenedores de cabeza y
cuello así
de
como
descanso para el brazo para poder tener variedad de posiciones para el
brazo. La silla de tratamiento
puede ser útil en pacientes que tienen
problemas para respirar y que no pueden ser colocados en una posición
recostada. Se ha utilizado también en el tratamiento de
enfermedad
mediastinal, en la cual se aprovecha la orientación vertical del mediastino y
se reduce la cantidad del tejido normal irradiado.
Fig. XXXV. Treatment Chair.
38
5.2 Dispositivos de Fijación de cabeza
Para lograr que el tratamiento de
radioterapia
sea
más exitoso, es
importante que el rayo de en el tumor cada vez, mientras impactamos en la
menor cantidad de células sanas alrededor del tumor. Para lograr esto, el
paciente necesita estar en la misma posición cada vez que él o ella son
tratados.
Una máscara termoplástica (fig. XXXVI) mantiene efectivamente al paciente
en la misma posición durante el tratamiento, y hace posible la repetición del
posicionamiento. La máscara se puede marcar también donde se necesita
que impacte el
rayo para mantener el tratamiento exacto, que puede
eliminar la necesidad de marcar en la piel de los pacientes.
Una máscara termoplástica consiste en dos partes: un marco rígido (fig.
XXXVII) y una hoja de material termoplástico. Cuando la máscara se pone
en el agua tibia el material
terapeuta
termoplástico
es
suave y moldeable. El
moldea la mascara termoplástica a los contornos faciales del
paciente (fig. XXXVIII). La máscara se enfría y se pone tiesa para llegar a ser
una réplica rígida de la anatomía del paciente. Las máscaras termoplásticas
están disponibles sólo para cabeza o la cabeza, el cuello y los hombros. El
estilo y la pauta de la máscara se determinan según los requisitos del
tratamiento.
Fig XXXVI. Thermoplastic Mask.
39
Fig XXXVII. Carbon Fiber Baseplate
Fig. XXXVIII. El terapeuta moldea la mascara al rostro del paciente.
40
6. Diferenciación entre los Protocolos Dicom y los Protocolos
Scanning
Para realizar la planificación del tratamiento, o sea, la distribución de dosis,
el delineamiento de las estructuras a irradiar así como de los órganos a
proteger, etc., necesitamos que la tomografía de planificación, sea
ingresada en una computadora, para luego poder trabajar con ella, en la
reconstrucción a partir de la tomografía del volumen que representa el
paciente.
Hay dos formas de llegar a ello: una es mediante la transferencia electrónica
de datos, ya sea hacia un CD, o hacia otra computadora, en formato
DICOM, la otra es imprimiendo las tomografías, y escaneándolas, o sea
pasamos de un medio analógico (la placa tomográfica) a uno digital (la
imagen en la computadora).
Cada método tiene sus cualidades y se diferencian entre sí.
Cuando la tomografía es escaneada, supongamos que sean treinta
imágenes, o sea treinta cortes, el físico, debe delinear manualmente el
contorno externo del paciente, así como todas las estructuras internas, en
cada una de ellas, o sea debe hacerlo treinta veces, lo que implica un gran
trabajo, y mucha pérdida de tiempo, así como la generación de errores que
van en detrimento del tratamiento.
Cuando trabajamos en el formato DICOM, el programa, gracias a un
algoritmo que detecta los cambios de frecuencia en una imagen, puede
delinear los contornos, tanto externos, como internos del paciente en forma
automática. Esto nos permite ahorrar mucho tiempo, y tener una mayor
exactitud en la planificación del tratamiento.
Si consideramos que el interior del paciente es homogéneo, o sea, tenemos
la misma densidad en todo el interior del volumen definido, por ejemplo la
del agua, por su proximidad con la densidad del tejido blando, no
tendríamos mas diferencia entre los dos métodos que la eficacia
en el
delineamiento de los bordes del formato DICOM.
41
Pero si con el método scanning delineamos los contornos externos, y de las
estructuras internas, debemos asignarle a cada una de ellas la densidad
que le corresponde, o sea, la densidad del hueso, del músculo, etc. Esto
también nos creará una fuente de error, que sumado al delineamiento
manual, le quita exactitud a la planificación del tratamiento.
Con el formato DICOM, nosotros le pedimos al programa que calcule, luego
del delineamiento de los contornos, la densidad de cada una de las
estructuras, a partir de las unidades Hounsfield.
Esto se consigue, mediante la calibración del tomógrafo con unos fantomas,
(fig. XXXIX, XL y XLI) que nos entregarán unas tablas de equivalencia entre la
densidad electrónica relativa, y las unidades Hounsfield (fig, XLII) aunque
esto depende también del nivel de complejidad del programa utilizado, y de
que pueda procesar la información contenida en estas tablas.
Fig. XXXIX, XL y XLI. Fantomas de pelvis, homogéneo y de tórax.
42
Fig. XLII. Cuadro de referencia de la densidad electrónica para los fantomas.
Los Fantomas de Densidad Electrónica son utilizados en CT (tomografía
computada) en la planificación del tratamiento. La certeza de la
planificación del tratamiento
es muy dependiente
del análisis preciso
mediante CT de la anatomía del paciente que deberá ser irradiada. Los
físicos que realizan la planificación del tratamiento necesitan instrumentos
exactos para evaluar la tomografía, corregir inhomogeneidades
y para
documentar la relación entre el número CT y la densidad electrónica del
tejido. El Fantoma de Densidad Electrónica se diseña para encontrar este
requisito.
43
Con estos protocolos que veremos a continuación, luego de realizada la
adquisición, se imprimen las placas tomográficas, y luego son escaneadas
en el Departamento de Radioterapia.
En estos protocolos, los pacientes ya han sido previamente tatuados, para
que luego el técnico posicione al paciente de acuerdo a las luces del
tomógrafo y pueda colocar los fiduciales sobre estos tatuajes para luego
realizar la adquisición.
7. PROTOCOLOS PARA TOMOGRAFIAS DE PLANIFICACION DE
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA
7.1 INDICACIONES GENERALES
Usar tabla plana.
En el caso de que el tomógrafo no posea una camilla totalmente plana, ésta
debe reemplazarse por otra camilla o una tabla plana (fig. XLIII). Esto se debe
a que si la tomografía de planificación se efectúa con una camilla que sea
acanalada,
tendremos un error al escanear la tomografía y realizar
entonces la planificación
ya que habrá una diferencia de milímetros a
quizás centímetros, cuando luego el paciente se sitúe en la camilla del
simulador o del acelerador, lo que traerá discrepancias que se arrastrarán a
lo largo del tratamiento pudiendo afectar, si no se corrige, el hecho de que la
terapia tenga éxito, y además que le traiga inconvenientes al paciente, ya
que se irradiará zonas con tejido sano.
Fig. XLIII. Cambio de la camilla del tomógrafo, por una que tenga las mismas cualidades
que la del acelerador.
44
No inclinar el gantry del tomógrafo en ningún caso.
Sabemos que hay estudios como el de cerebro en el que se toma la línea
orbito meatal o supra orbito meatal para realizar el estudio, y que, por lo
tanto, se debe inclinar el gantry una cierta cantidad de grados, pero cuando
se trata de una tomografía de planificación el tilt del equipo debe ser
siempre cero. Esto es porque no podemos reproducir las mismas
condiciones de inclinación del plano en el simulador o el acelerador, por lo
tanto la información que nos brindaría la tomografía no nos serviría luego
para ubicarnos en el simulador.
Usar una combinación nivel/ventana que de buen contraste al
contorno del paciente.
Cuando se realiza una TC de planificación se debe cambiar la ventana para
poder apreciar los contornos del cuerpo del paciente. Esto se debe a que
cuando la TC se escanea se realiza el arreglo de los rayos y el calculo de
distribución de dosis, y si el contorno del paciente no se aprecia
correctamente induce a ciertos errores en estos cálculos, que pueden
afectar el tratamiento.
Tratar de que el contorno del paciente esté completo.
Cuando el tamaño de la zona a explorar es muy ancho y escapa a la
capacidad del equipo para ‘ver’ esas estructuras vamos a tener el contorno
del paciente incompleto. Esto se puede solucionar, midiendo con una cinta
métrica el contorno de ese paciente y luego de escaneada la TC, completar
la parte faltante siguiendo el contorno hasta donde lo tenemos y sabiendo
cuanto es lo que le falta para llegar a la medición que tomamos. Tener el
contorno total del paciente es importante para poder realizar el arreglo de
los rayos y el cálculo de dosis, ya que distinta cantidad, forma o tipo de
tejido, hacen que los cálculos sean diferentes y pueden inducir a errores o
variaciones en el tratamiento.
45
No modificar la altura de la camilla durante la obtención de las
imágenes.
Mientras se está realizando una TC de planificación la altura de la camilla
debe ser constante. Esto se debe a que si alteramos la altura de la camilla,
cuando luego la TC sea escaneada en vez de tener una reconstrucción
adecuada del volumen a irradiar, la imagen estará escalonada ya que los
distintos cortes no coincidirán entre si.
No modificar la magnificación de las imágenes o el FOV (Field Of
View).
El tamaño de las imágenes debe mantenerse a lo largo de todo el estudio,
ya que es normal cuando se realiza una TC con fines diagnósticos ampliar
la zona de la patología, o disminuir el FOV para que las imágenes sean más
grandes para demostrarla mejor. Si se cambia el FOV, este debe
mantenerse constante a lo largo de toda la adquisición, lo importante es no
cambiarlo de una imagen a otra. La razón es que las imágenes estarán
desparejas entre si y luego no podrá ser escaneada y no tendrá utilidad en
lo que se refiere a planificación del tratamiento.
Deberá pedírsele al paciente que se despoje de la totalidad de la ropa
de la zona a estudiar.
El paciente deberá dejar al descubierto la zona a ser estudiada, ya que es
muy importante visualizar correctamente los contornos, y las marcas que el
paciente lleva en su piel a fin de poder colocar los fiduciales sobre las
mismas y poder ubicarlo correctamente en el equipo.
Es muy importante que cuando el paciente llegue al servicio de diagnostico
por imágenes para realizarse la tomografía de planificación, el técnico tenga
en su poder la hoja de presimulación tomográfica del paciente, donde se
indica dónde se le hicieron las marcas, y si se utilizaron dispositivos de
inmovilización (máscara, marco, breast-board, etc), así como también se
46
debe dejar indicado si el estudio se hace en alguna condición no estándar
(pies primero, supino, prono, etc).
Estas precauciones se deben a que el paciente fue marcado en una
determinada posición que está asentada en esa hoja de presimulación, y los
técnicos debemos respetar esa posición, y avisar si se produce alguna
modificación que altere esa posición durante el estudio, para no inducir a
errores en el tratamiento.
.
47
7.2
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE CEREBRO
La camilla debe ser plana.
El gantry del tomógrafo no debe inclinarse.
El paciente debe estar boca arriba, con el inmobilizador que corresponda
(marco o máscara, que tiene un apoya cabeza y un marco donde se traba la
mascara.).
Hacer coincidir las marcas en la máscara o en la piel del paciente con el
cruce de luces del tomógrafo.
Controlar que estén los reparos radio opacos en la máscara, o en caso de
que el paciente sea inmovilizado con marco, colocar reparos radio opacos
coincidentes con los tatuajes del paciente.
Hacer un escanograma y controlar que el paciente esté bien ubicado.
Realizar cortes en la zona de interés de 5mm cada 5mm, pudiendo
disminuir tanto el espesor como el intervalo para cubrir zonas más
pequeñas en su totalidad.
Realizar cortes desde fosa posterior a calota. Completar con cortes una vez
que terminamos de cortar la zona de interés, que pueden ser más gruesos y
más espaciados.
El corte donde se vean los reparos radio opacos siempre deberá ser como
máximo de 5mm y estar separado no más de 5mm del anterior y del
siguiente. Confirmar que los reparos radio opacos estén a la misma altura.
.
48
7.3
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE CABEZA Y CUELLO
La camilla debe ser plana.
El gentry del tomógrafo no debe inclinarse.
El paciente debe estar boca arriba, con el inmobilizador que corresponda
(marco o máscara, que tiene un apoya cabeza y un marco donde se traba la
mascara).
Hacer coincidir las marcas en la máscara o piel del paciente con el cruce de
luces del tomógrafo.
Colocar los reparos radio opacos, si no estuvieran en la máscara,
haciéndolos coincidir con las marcas en la misma.
Hacer un escanograma y confirmar que el paciente esté derecho.
El paciente deberá colocar sus manos por debajo del cuerpo, para que los
hombros se encuentren lo mas bajo posible. Esto es porque si queremos
utilizar un campo lateral para irradiar al paciente en una zona cercana al
cuello, y los hombros están muy arriba, tendremos tejido que interceptará a
ese rayo.
El estudio debe abarcar desde el borde inferior de la clavícula hasta el techo
de la órbita.
En la zona de interés los cortes deben ser de 5mm cada 5mm, pudiendo ser
mas finos a fin de cubrir correctamente la zona. Después de estudiada la
zona de interés los cortes pueden ser más gruesos y más espaciados.
El corte en donde se vean los reparos radio opacos siempre deberá ser
como máximo de 5mm y estar separado no más de 5mm del anterior y el
siguiente.
Se debe confirmar que los reparos radio opacos estén a la misma altura.
.
49
7.4
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE MAMA
El paciente debe estar boca arriba, sobre camilla plana.
Debe usar un breast- board según indicaciones de la hoja de presimulación
tomográfica. En caso de no tener indicado el uso del breast-board,
posicionarla con el brazo homolateral a la mama que se va a irradiar con
mano sobre la calota, brazo opuesto al costado del cuerpo.
Colocar reparos radio opacos coincidentes con el tatuaje, y alambres
pegados sobre la piel marcando el limite interno y externo del volumen
mamario.
Se le indicara que respire suavemente durante todo el estudio.
Realizar un escanograma para corroborar que la paciente este derecha.
El estudio debe incluir desde fosa supraclavicular hasta comienzo del
diafragma.
El contorno de la paciente debe verse completo. Si esto no es posible,
lateralizar a la paciente para que el contorno del lado de interés se vea
completo.
Usar el MAXIMO FOV, para que podamos observar los contornos.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso de
5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.
No cambiar la escala, ni la magnificación, ni la altura de la camilla durante el
estudio.
.
50
7.5
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE TORAX Y CUELLO
El paciente debe estar boca arriba, sobre camilla plana.
Colocar un reparo radio opaco en el tatuaje o marca.
El paciente debe tener los brazos en jarro. Si esto es imposible, debe
colocar los brazos por encima de la cabeza, con las manos tomadas sobre
la misma.
Se le debe aplicar contraste endovenoso.
El estudio debe incluir desde mastoides hasta comienzo del diafragma.
Se le indicara que respire suavemente durante todo el estudio.
El contorno del paciente debe verse completo (o lo mas completo posible),
por lo tanto debemos utilizar el máximo FOV, para que la imagen entre
completa.
Realizar un escanograma para corroborar que el paciente este derecho.
El espesor de los cortes en la zona de interés debe ser de 5mm cada
5mmm. Completar con cortes de 10mm cada 10mm.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso de
5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.
No cambiar la escala, ni la magnificación, ni la altura de la camilla durante el
estudio.
.
51
7.6 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA PARA
PLANIFICAR TRATAMIENTO DE ABDOMEN
El paciente debe estar en una camilla plana, boca arriba.
Si el tratamiento se hace en la vejiga, el paciente deberá orinar justo antes
de hacer el estudio, para que este con la vejiga vacía.
Verificar que el paciente este derecho y que los tatuajes coincidan con las
luces del tomógrafo.
Luego se deben colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes
del paciente (anterior y laterales).
Realizar un escanograma para verificar que la posición sea la correcta.
El espesor de los cortes en la zona de interés debe ser de 5mm cada 5mm.
Completar con cortes de 10mm cada 10mm.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso que
5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.
Usar el FOV máximo del tomógrafo, para que aparezca el contorno
completo del paciente.
No modificar la magnificación, FOV, altura de camilla, ni ningún otro
parámetro durante todo el estudio.
.
52
7.7 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA PARA
PLANIFICAR TRATAMIENTO DE PROSTATA
El paciente debe estar en una camilla plana, boca arriba.
Se debe avisar al departamento de Radioterapia para que se le coloque una
sonda y se le pase contraste al paciente.
En lo posible, que el paciente este con la vejiga llena y con contraste, para
que luego se puedan delimitar los contornos tanto de la vejiga como de la
próstata. Registrar el tiempo que lleva sin orinar e indicarle que respete
esos tiempos cuando se dirija a hacer el tratamiento.
Posicionar al paciente controlando que los tatuajes coincidan con las luces
del tomógrafo.
Colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes del paciente,
(anterior y laterales).
Corroborar que el paciente este derecho con un escanograma.
Realizar cortes desde donde empieza la vejiga hasta el final del pubis, de
10mm de espesor cada 10mm de intervalo, y en la zona de la próstata, de
5mm cada 5mm.
Usar el FOV máximo del tomógrafo, para que aparezca el contorno
completo del paciente.
No modificar magnificación, FOV, altura de camilla, ni ningún otro parámetro
durante todo el estudio.
.
53
7.8 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA PARA
PLANIFICAR TRATAMIENTO DE RECTO
El paciente debe estar en una camilla plana, boca abajo.
Posicionar al paciente de modo que los tatuajes coincidan con las luces del
tomógrafo.
Colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes del paciente,
(anterior y laterales).
Corroborar que el paciente este derecho con un escanograma.
El espesor de los cortes en la zona de interés debe ser de 5mm cada 5mm.
Completar con cortes de 10mm cada 10mm.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deberá ser más grueso que
5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.
Usar el FOV máximo del tomógrafo, para que aparezca el contorno
completo del paciente.
No modificar la magnificación, FOV, altura de camilla, ni ningún otro
parámetro durante todo el estudio.
NO DAR VUELTA LAS IMÁGENES, DEJAR EL LADO IZQUIERDO DEL
PACIENTE DEL LADO IZQUIERDO DE LA PLACA.
54
.En estos protocolos, el paciente no ha sido previamente tatuado, sino que
se lo marca con una fibra indeleble en la región anatómica que corresponda
al estudio, con ciertos parámetros predefinidos, y luego sobre esas marcas
se le colocan los fiduciales, si cuando se realiza el scout, o alguna de las
imágenes, los fiduciales no están bien colocados, se procede, con ayuda de
los láseres del equipo a corroborar que las marcas estén bien alineadas y
en el sitio correcto. Luego de realizada la adquisición se cubre la marca con
una cinta adhesiva, para que no se borre.
8. PROTOCOLOS DE REALIZACION DE TAC PARA PLANIFICACION
3D CON FORMATO DICOM
8.1.GENERALIDADES
1.1 Previo a la colocación del paciente en el tomógrafo se deberá cambiar
el colchón del equipo por la tabla necesaria para el estudio en todos y cada
uno de los casos.
1.2 Se le solicitara al paciente que se despoje de la totalidad de la ropa en
la zona a estudiar.
1.3 Deberá consignarse en la planilla de tomografía el nombre del paciente,
numero
de
historia
clínica,
posicionamiento,
accesorios
utilizados,
ubicación, y tipo de marca o marcas referenciales, cantidad de cortes
realizados y espesor de los mismos.
1.4 En caso de lesiones pequeñas, se realizaran cortes de menor espesor al
estudio general a fin de abarcarla en su totalidad.
1.5 Deberá grabarse el estudio en CDs con formato DICOM para la
planificación.
1.6 Cada estudio deberá ser efectuado bajo la tutela de un Medico
especialista en imágenes.
1.7 En cada siguiente protocolo por región se deberá seguir también las
indicaciones generales aquí expuestas.
55
8.2. PROTOCOLO DE TAC EN MAMA
2-1 Se posicionará a la paciente en decúbito dorsal colocándole en la región
cervico cefálica el posicionador correspondiente a su anatomía.
2-2 Se le indicara que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.
2-3 Se delimitará con fibra indeleble la zona a estudiar:
2-3-1 Línea central (vertical) en región esternal
2-3-2 Línea externa en línea axilar media
2-3-3 Línea superior (horizontal) a nivel del ángulo de Louis
2-3-4 Línea inferior (horizontal) a 2 cm por debajo del volumen mamario.
2-4 Se delimitará palpatoriamente el volumen mamario el cual también se
demarcará.
2-5 Se colocará sobre las marcas del volumen mamario un alambre radio
opaco pegado con cinta rodeando todo el volumen.
2-6 Se colocará en cada línea un fiducial (munición) pegada con cinta. Se
colocará también el fiducial central el cual deberá consignarse un punto que
sea reproducible o el pezón de ser necesario.
Los fiduciales de las líneas laterales se colocarán sobre la base del láser del
tomógrafo en un mismo plano que el fiducial central.
2-7 La paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se
le indicará que respire de forma tranquila.
2-8 Se realizará escanogramas tomográficos de frente y perfil.
2-9 Se solicitarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm los
cuales deberán abarcar la totalidad de las zonas referenciadas en los
incisos 2-3 y 2-4, y la totalidad del volumen pulmonar con una ventana
tomográfica máxima.
2-10 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo
quede conforme con lo realizado.
2-11 Se colocará en la paciente luego de quitar todos los elementos
pegados una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un
adhesivo
56
transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe
brindarle para su mantenimiento y cuidado.
2-12 Se le indicará a la paciente que será citada por el Instituto en día y
fecha a consignar una vez realizada la planificación.
2-13 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
.
57
8.3- Protocolo de TAC en Próstata
3-1 Se posicionará al paciente en decúbito dorsal con almohada y se le
pedirá que entrelace sus manos y las coloque sobre la cabeza.
3-2 Se colocará un posicionador debajo de las rodillas y se unirán los pies
con abrojo.
3-3 En caso de estar indicado el estudio con uretrografia se colocará gasas
alrededor del pene y anestésico local en gel sobre el glande. Se pedirá al
ayudante (técnico tomografista o enfermero) que llene una jeringa con 10cc
de material de contraste. Se tomarán todas las pautas de bioseguridad y
antisepsia (guantes estériles, sonda estéril, etc).Se introducirá la sonda por
el meato uretral, previa lubricación con anestésico en gel, hasta que se
sienta un tope. Se indicará al ayudante que inyecte y una vez que el
material de contraste sale por el meato se atará el pene con una banda
elástica a fin de impedir su salida total.
3-4 Se colocará un fiducial central a nivel de la sínfisis púbica por palpación
y se solicitará un escanograma frontal.
3-5 En base a la ubicación del fiducial provisorio se tomarán las
coordenadas necesarias para reubicar el fiducial en la sínfisis púbica,
colocando en un mismo plano los fiduciales laterales ayudado por el láser
del tomógrafo
3-6 Se solicitarán escanogramas digitales de frente y perfil.
3-7 Se solicitarán cortes de 3mm de espesor cada 3mm desde la parte
superior del contraste o desde los isquiones en caso de que no se realizara
la uretrografia en sentido cefálico con un total de 28 cortes y se completara
con cortes de 5mm de espesor cada 5mm hasta completar la totalidad de la
vejiga.
3-8 Se colocará un adhesivo transparente en la marca del fiducial central y
se le indicará sus cuidados.
3-9 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a
consignar una vez realizada la planificación.
3-10 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
58
planificador.
.
59
8.4- Protocolo de TAC en Parrilla Costal
4-1 Se posicionará al paciente en decúbito dorsal colocándole en la región
cervico cefálica el posicionador correspondiente a su anatomía.
4-2 Se le indicará que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.
4-3 Se delimitará con fibra indeleble la zona a estudiar:
4-3-1 Línea central (vertical) en región esternal
4-3-2 Línea externa en línea axilar media
4-3-3 Línea superior (horizontal) a nivel del ángulo de Louis
4-3-4 Línea inferior (horizontal) a 2 cm por debajo del volumen mamario.
4-4 Se colocará el alambre radio opaco sobre las líneas marcadas y se
colocará el fiducial central en un lugar que pueda ser consignable y
reproducible.
4-5 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se
le indicará que respire de forma tranquila.
4-6 Se realizará escanogramas tomográficos de frente y perfil.
4-7 Se solicitarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm los
cuales deberán abarcar la totalidad de las zonas referenciadas en los
incisos 2-3 y 2-4, y la totalidad del volumen pulmonar con una ventana
tomográfica máxima.
4-8 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo
quede conforme con lo realizado.
4-9 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo
transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe
brindarle para su mantenimiento y cuidado.
4-10 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha
a consignar una vez realizada la planificación.
4-11 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
60
8.5- Protocolo TAC en Recto
5-1 Se colocará al paciente en decúbito ventral o dorsal de acuerdo a la
tolerancia del sujeto ( aconsejable decúbito ventral). Previamente se
colocará sobre el colostoma, si lo tuviese, una referencia radio opaca
(alambre) rodeándolo. El paciente colocará sus manos por delante de la
cabeza o sobre la cabeza según corresponda.
5-2 Se colocará un fiducial provisorio y se solicitará un escanograma frontal.
5-3 Se ubicará el fiducial central en las coordenadas dadas por el tomógrafo
sobre la sínfisis púbica y en base a éste se colocarán los laterales a un
mismo plano ubicados con el láser. Se deberá colocar otro fiducial a nivel de
L5.
5-4 Se realizarán cortes axiales de 7mm de espesor cada 7mm desde
isquion o perineo según sea estipulado en la consulta medica, hasta el nivel
de L4 inclusive.
5-5 Se colocará un
adhesivo transparente sobre la marca del fiducial
central recomendando los cuidados necesarios.
5-6 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a
consignar una vez realizada la planificación.
5-7 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
.
61
8.6- Protocolo de TAC de Cabeza y Cuello
6-1 Se posicionará al paciente en decúbito dorsal con el posicionador
cefálico correspondiente. Si se requiere se colocara el fijador nasal.
Se realizará una mascara de inmovilización momentos previos a la
tomografía en caso de ser necesario. Se colocará un baja hombros en caso
de ser necesario.
6-2 Se ubicará el fiducial central y guiándose por los láseres los fuduciales
laterales a un mismo plano.
6-3 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se
le indicará que respire de forma tranquila.
6-4 Se realizaran escanogramas tomográficos de frente y perfil
6-5 Se realizarán cortes de 5mm de espesor cada 5mm o de 7mm de
espesor cada 7mm según sean necesarios, pudiendo sumarse cortes de
menor espesor sobre la /las lesiones en caso que no alcancen a cubrirla en
su totalidad o con buena cantidad de cortes.
6-5 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo
quede conforme con lo realizado.
6-6 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo.
transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe
brindarle para su mantenimiento y cuidado.
6-7 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a
consignar una vez realizada la planificación.
6-8 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
.
62
8.7- Protocolo de TAC en Pulmón y Mediastino
7-1 Se colocará al paciente en decúbito dorsal con al posicionador cefálico
acorde a su anatomía y se le indicará que coloque sus manos entrelazadas
sobre la cabeza.
7-2 Se colocará el fiducial central y en un mismo plano con ayuda de los
láseres del tomógrafo se colocarán los fiduciales laterales.
7-3 Se solicitará al paciente que respire con tranquilidad y se le indicará que
no se mueva.
7-4 Se realizarán escanogramas de frente y perfil
7-5 Se realizarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm
tratando de cubrir la totalidad de los volúmenes pulmonares. En caso de ser
necesario se realizarán cortes de menor espesor sobre la o las lesiones.
7-6 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo
quede conforme con lo realizado.
7-7 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un
adhesivo transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que
debe brindarle para su mantenimiento y cuidado.
7-8 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a
consignar una vez realizada la planificación.
7-9 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
.
63
8.8- Protocolo de TAC en Abdomen
8-1 Se colocará en decúbito dorsal con almohada, y se le indicará al
paciente que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.
8-2 Se colocará el fiducial central y los laterales en un mismo plano de
acuerdo al láser del tomógrafo.
8-3 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se
le indicará que respire de forma tranquila.
8-4 Se realizará escanogramas tomográficos de frente y perfil.
8-5 Se realizarán cortes de 10mm de espesor cada 10mm hasta abarcar la
totalidad del abdomen. En caso de ser necesario se realizarán cortes de
menor espesor sobre la lesión a fin de abarcarla en su totalidad.
8-6 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo
quede conforme con lo realizado.
8-7 Se colocara en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo
transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe
brindarle para su mantenimiento y cuidado.
8-8 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a
consignar una vez realizada la planificación.
8-9 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
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64
8.9- Protocolo de TAC en Pelvis
9-1 Se colocará al paciente en decúbito dorsal con los brazos sobre el
pecho. Se utilizarán como accesorios almohada, apoya rodillas, y abrojo en
los pies.
9-2 Se colocará el fiducial central y los laterales en un mismo plano de
acuerdo al láser del tomógrafo.
9-3 El paciente deberá permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se
le indicará que respire de forma tranquila.
9-4 Se realizarán escanogramas tomográficos de frente y perfil.
9-5 Se realizarán cortes tomográficos de 7mm de espesor cada 7mm hasta
abarcar la totalidad de la pelvis. En caso de ser necesario se realizarán
cortes de menor espesor sobre la lesión a fin de abarcarla en su totalidad.
9-5 Se dará por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo
quede conforme con lo realizado.
9-6 Se colocará en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo
transparente (tegaderm) y se le hará hincapié en los cuidados que debe
brindarle para su mantenimiento y cuidado.
9-7 Se le indicará al paciente que será citado por el Instituto en día y fecha a
consignar una vez realizada la planificación.
9-8 Se retirará el CD con las imágenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
.
65
Conclusiones
Como conclusión, es importante recalcar la importancia en la diferencia de
las utilidades de la tomografía; que sea para diagnostico o para tratamiento.
En el caso de que sea para diagnostico, esta debe cumplir con los requisitos
de tener una buena definición de todas las estructuras, siempre
dependiendo de lo que se busca, o se espera encontrar, con un protocolo
adecuado para la región anatómica bajo estudio, con un buen contraste,
quizás con cierta magnificación de ciertas zonas, pudiendo modificar
cualquier parámetro durante la adquisición.
Pero en el caso de ser una tomografía para tratamiento, no es un requisito
el de cumplir con las especificaciones para diagnostico, ya que el
diagnostico, ya se ha realizado, sino que debe cumplir con los requisitos de
los protocolos para planificación. No necesitamos buena resolución, sino
contornos,
no
necesitamos
buen
contraste,
sino
una
ventana
lo
suficientemente alta como para apreciar la piel del paciente, no debemos
modificar ningún parámetro, una vez que ha comenzado la adquisición,
como la altura de la camilla, el FOV, la magnificación, o aplicar zoom a
algún área en particular, o de lo contrario, deberemos comenzar todo de
nuevo.
Es muy importante que el técnico en tomografía, sepa cual es esta
diferencia, y sepa manejar los protocolos de diagnostico, y más importante
aun, los de tratamiento, ya que, como se menciono antes, es de esta
tomografía de planificación, de donde se van a tomar los parámetros para el
tratamiento, como el delineamiento del volumen a ser irradiado, y los
órganos que deben ser protegidos, el calculo de la dosis que estos tejidos
recibirán, y cualquier error que se cometa en ella, se arrastrara a lo largo de
todo el proceso, pudiendo afectar negativamente los resultados de la
terapia.
Esta tomografía de planificación es muy importante por muchos factores, y
es por ello que se recalca la importancia de una buena realización, de lo
66
que el técnico será responsable, y para lo cual debe estar asesorado y
orientado por los físicos del Departamento de Radioterapia, ya que en sus
manos estará el hecho de recibir al paciente, interpretar la hoja de
presimulación, donde constara como debe ser ubicado el paciente, un
hecho de suma importancia, ya que en esa misma posición en la que se
adquiere la tomografía, es con la que luego recibirá el tratamiento, también
debe tener en claro donde se encuentra la patología, para utilizar los
protocolos con el mayor acierto posible.
En resumen, el tratamiento radioterápico es una escalera compuesta de
numerosos peldaños, y el éxito de este tratamiento depende de que todos
los involucrados, el técnico en tomografía, los médicos, los físicos, y los
técnicos de radioterapia, hasta incluso el paciente, tengan una buena
preparación y den lo mejor de sí.
.
67
Bibliografía
Treatment Planning in Radiation Oncology, Williams & Wilkins.
Páginas de Internet: www.elhospital.com
www.es.wikipedia.org
www.xtec.es
www.medtec.com
www.bioingenieros.com
Technical Reports SeriEs No.430
Commissioning and Quality Assurance of Computerized Planning Systems
for Radiation Treatment of Cancer Technical Reports SeriEs No.430
October 2004 STI/DOC/010/430
Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students
E.B. Podgorsak Technical Editor
Sponsored by the IAEA and endorsed by the COMP/CCPM, EFOMP,
ESTRO, IOMP and PAHO.
© IAEA, 2005 Printed by the IAEA in Austria
July 2005STI/PUB/1196
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