Sentidos en disputa. Discursos sobre salud mental y

III Jornadas de Debate y Actualización en Temas de Antropología Jurídica
Campus Miguelete – Universidad Nacional de San Martín
Jueves 21 y viernes 22 de agosto de 2014
GRUPO DE TRABAJO GT5 – Antropología, Derecho y Salud
TÍTULO DEL TRABAJO Sentidos en disputa. Discursos sobre salud mental y
tratamiento en una unidad psiquiátrica del Servicio Penitenciario Federal.
RESÚMEN La ponencia tiene como objetivo analizar, desde una perspectiva
antropológica, los diferentes sentidos del concepto de „salud mental‟ que atraviesan los
discursos y las prácticas terapéuticas de profesionales civiles y agentes penitenciarios
que trabajan en el Programa Interministerial de Salud Mental Argentino y cómo esos
discursos se traducen en prácticas de tratamiento posibles, llevadas a cabo por
médicos y agentes. Dicho programa, destinado a abordar las problemáticas de salud
mental de las personas alojadas en
los Servicios Psiquiátricos del Servicio
Penitenciario Federal, fue creado y es implementado en consonancia con la Ley
Nacional de Salud Mental 26657 la cual, si bien pertenece al ámbito civil y exceptúa a
las personas alcanzadas por el artículo 34 sobre inimputabilidad, representa un
verdadero cambio de paradigma en relación con la normativa previa sobre el tema.
Los datos vertidos en este trabajo son el producto de una estadía de campo
etnográfica de dos meses de duración, la cual incluyó observación participante,
entrevistas a profesionales que integran actualmente los distintos dispositivos
(Evaluación, Tratamiento, Egreso), a agentes y autoridades penitenciarias y el
relevamiento de documentos oficiales producidos por el programa.
PALABRAS CLAVE Salud Mental, Sistema Penitenciario, Tratamiento, Lógicas de
cuidado
KEYWORDS Mental Health, Penitentiary System, Treatment, Logics of care.
María Belén Pepe. Facultad de Filosofía y Letras. Universidad de Buenos Aires.
1
1 | Introducción
Esta ponencia se enmarca dentro un trabajo de investigación más amplio, mi tesis de
licenciatura, en la cual me propongo analizar, desde una perspectiva antropológica, el
funcionamiento,
las
intervenciones
y
las
lógicas
que
subyacen
Programa
Interministerial de Salud Argentino (PRISMA) destinado a abordar las problemáticas
de salud mental de las personas alojadas en los servicios psiquiátricos del Servicio
Penitenciario Federal, entendiendo que el mismo puede ser considerado en términos
de un espacio de excepción a la manera agambeniana. Los datos y las reflexiones
vertidos en este trabajo son el producto de una estadía de campo etnográfica de dos
meses de duración, la cual incluyó observación participante, entrevistas en
profundidad a profesionales que integran actualmente los distintos dispositivos
(Evaluación, Tratamiento, Egreso), a agentes y autoridades penitenciarias y el
relevamiento de documentos oficiales producidos por el programa.
Me propongo en esta ponencia analizar los sentidos de salud mental que circulan al
interior de PRISMA para ver cómo estos construyen diferentes formas de abordar un
tratamiento y que, al mismo tiempo, se traducen en representaciones distintas, tanto
de parte de los profesionales tratantes como de los agentes penitenciarios, de la
población destinataria del programa.
Cuando hice mi trabajo de campo en PRISMA el Ministerio de Salud de la Nación
había sido desvinculado de los dispositivos de Evaluación y Tratamiento del programa
y quedado sólo, muy marginalmente, a cargo del dispositivo de Egreso. Para la
redacción de esta ponencia ha sido realmente muy útil el trabajo Dispositivos de
cuidado y medidas de seguridad en el contexto jurídico-penal argentino de Andrea
Lombraña, quien investigó el programa en sus comienzos, cuando todavía estaba en
vigencia la interministerialidad. Le debo a ella gran parte de las descripciones
etnográficas sobre las prácticas del equipo del Ministerio de Salud.
2 | PRISMA
En julio de 2011 se anuncia la puesta en marcha del Programa Interministerial de
Salud Mental Argentino. Dicho programa representa la culminación de un proceso que
se había iniciado en el año 2007 con la intervención de las unidades 20 y 27, en los
Hospitales Borda y Moyano, respectivamente, luego de una investigación llevada a
cabo en conjunto por el CELS (Centro de Estudios Sociales y Legales) y el MDRI
2
(Mental Disability Rights International). Los resultados de la investigación fueron
publicados en un libro llamado Vidas Arrasadas. La segregación de las personas en
los asilos psiquiátricos argentinos en el que los dos organismos denunciaban los
terribles tratos a los que eran sometidos los pacientes, la profunda violencia
institucional, las pésimas condiciones sanitarias y la ausencia total de derechos
humanos.
El PRISMA es una iniciativa conjunta de la Dirección Nacional de Salud Mental y
Adicciones y del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación para abordar
la cuestión de la salud mental de las personas alojadas en las distintas unidades del
Servicio Penitenciario Federal (SPF) que cumplan con los requisitos detallados en el
programa. Su objetivo principal, de acuerdo al testimonio de varios de sus integrantes,
así como de su cuadernillo de presentación y de diversas jornadas públicas, es “la
restitución de derechos y el trabajo sobre el sufrimiento”. Hacer de la cárcel “un lugar
con condiciones que hagan vivible una vida” (PRISMA 2013:1).
Su creación implicó el cierre y la posterior mudanza de la ahora ex unidad 20 al
Complejo Penitenciario Federal N°1 Ezeiza; las instalaciones con las que cuenta el
programa
fueron construidas especialmente para este fin. Dentro del complejo,
PRISMA tiene su emplazamiento en el ala norte del Hospital Penitenciario Central
(HPC). Si bien la idea es que el lugar se asemeje lo máximo posible a un hospital y no
a un pabellón penitenciario, la realidad es que continúan ejecutándose una serie de
prácticas propias del ámbito de lo penitenciario para poder acceder y estar en el
espacio en el que se desarrollan las actividades del programa. El personal civil debe
entrar con una credencial que certifique su procedencia y los familiares de los
detenidos que van a la visita deben pasar previamente por una requisa.
Lo que sigue es un resumen del documento oficial de presentación del programa.
PRISMA cuenta con tres tipos de dispositivos, cada uno de los cuales tiene distintas
actividades a realizarse de acuerdo a sus objetivos generales y específicos; asimismo,
éstos son dirigidos por un equipo interdisciplinario que puede constar de psicólogos,
psiquiatras, trabajadores sociales y abogados.
(a) Dispositivo de Evaluación o admisión, conformado por profesionales que reciben
las solicitudes de las autoridades judiciales o de otros establecimientos penitenciarios,
y está destinado tanto a internos que presenten problemáticas de salud mental que
3
requieran una evaluación como a nuevos ingresantes con las mismas características
para determinar su admisión o no al programa y las gestiones para derivarlos a alguno
de sus dispositivos efectores.
(b) Dispositivo de Tratamiento, dividido a su vez en tres subdispositivos: (b1) Atención
a personas con episodios agudos, - pudiendo funcionar como Dispositivo de
Internación. (b2) Atención a personas con trastornos mentales severos. (b3)
Residencial para personas con declaración de inimputabilidad de acuerdo a lo
establecido en el artículo 34 del Código Penal1. Cabe aclarar que los dos primeros
subdispositivos tienen su emplazamiento físico en el SPF mientras que el último se
implementará fuera del ámbito carcelario. De acuerdo a un informe del año 2011 “se
creará, próximamente, una locación para que residan las personas que se encuadran
en esta situación”2 (Martínez 2011:2).
(c) Dispositivo de Egreso, consistente en una casa de medio camino, destinado a las
personas provenientes de los anteriores dispositivos que obtuvieren su libertad por
cualquier medio con el objetivo de garantizar la inclusión social de la persona que
egresa.
En términos generales, los objetivos y resultados esperados de PRISMA son, bajo el
lema de la inclusión mental, el trabajo subjetivo e interdisciplinario con los internospacientes para lograr la reinserción de éstos en la comunidad una vez abandonado el
espacio penitenciario primero y de tratamiento luego.
1
ARTÍCULO 34. Código Penal Nacional. - No son punibles: 1º. El que no haya podido en el
momento del hecho, ya sea por insuficiencia de sus facultades, por alteraciones morbosas de
las mismas o por su estado de inconciencia, error o ignorancia de hecho no imputables,
comprender la criminalidad del acto o dirigir sus acciones. En caso de enajenación, el tribunal
podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución
judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren
desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás. En los demás
casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente inciso, el tribunal
ordenará la reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la
desaparición de las condiciones que le hicieren peligroso.
2
Al momento de la redacción de este trabajo, el dispositivo residencial todavía no se había
creado.
4
3 | El perfil del interno-paciente. Entre la rigidez de los criterios clínicos y la
flexibilidad de las necesidades institucionales
Inicialmente concebido como un dispositivo sanitario móvil, el cual debía desplazarse
hacia la sede del Cuerpo Médico Forense, o hacia la unidad penal que requiriese su
intervención, Ingreso funciona ahora solamente dentro del Complejo Penitenciario
Federal Ezeiza, recibiendo los pedidos de evaluación de autoridades judiciales y
penitenciarias. Esta destinado “tanto a internos con problemáticas de salud mental que
requieran una evaluación acorde, como a nuevos ingresantes con características
similares, para determinar la admisibilidad al programa y gestión de la derivación a
algunos de sus dispositivos efectores” (PRISMA 2011:8).
El equipo de Evaluación, de acuerdo al espíritu interdisciplinario del programa, está
conformado por psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales. Su tarea consiste en
realizar un “informe sanitario único e interdisciplinario” sobre cada potencial ingresante
tomando en cuenta para su producción las entrevistas interdisciplinarias en
profundidad con el evaluado, su expediente judicial, entrevistas con su familia o grupo
de pertenencia si fuese posible, y entrevistas con el personal interviniente en
tratamientos previos. Para esto, los profesionales del dispositivo cuentan con la
denominada Sala de Evaluación, Diagnóstico y Estabilización (SEDE), que consiste en
dos salas, una de tres camas y otra de dos3 que permite el monitoreo constante de las
personas que están siendo evaluadas, dado que funcionan a modo de cámara Gesell
y además están equipadas con cámaras de filmación. El SEDE está pensado como un
lugar de alojamiento por un período muy breve durante el cual se le administrará al
ingresante una batería diagnóstica y se le realizaran las entrevistas correspondientes.
De esta instancia, el interno-paciente debería salir en todos los casos con un
diagnóstico presuntivo, los lineamientos de un posible tratamiento clínico y el informe
sanitario único.
PRISMA maneja unos criterios muy específicos para la admisión o no admisión de
personas inspirados en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la
Organización Mundial de la Salud. Básicamente, quienes pueden aspirar a participar
del programa son: los pacientes con trastornos psicóticos agudos y transitorios, los
pacientes con elevado riesgo de suicidio, los que padezcan cuadros de excitación
3
Actualmente una de las dos salas funciona a modo de depósito de pertenencias de los
internos pacientes así como de materiales de limpieza, etc.
5
psicomotriz, los esquizofrénicos o los que padezcan ideas delirantes persistentes, los
pacientes con retraso mental moderado, grave y/o profundo, y, por último, los
pacientes con trastornos mentales severos. Los internos que no pueden ser admitidos
son: “las personas con el sólo diagnóstico de ideación suicida o ideación de muerte,
siempre que no presenten planes o tentativas de suicidio. En caso de duda se deberá
aplicar una batería diagnóstica que evalúe potencial simulación” (PRISMA 2011:11),
personas con trastornos mentales debido al consumo de drogas, personas con
trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto y, por último, personas
con retraso mental leve. Sin embargo, estos criterios no siempre son aplicados con
tanta rigurosidad.
Al momento de la mudanza a Ezeiza, el único criterio utilizado para evaluar y mudar a
los internos pacientes de la ex unidad 20 a PRISMA fue el jurídico: dependiendo de la
situación procesal individual, algunos fueron derivados a tratamientos en el ámbito de
lo civil y otros fueron mudados a unidades comunes. (Lombraña 2012:06)
De acuerdo a los testimonios de los profesionales entrevistados, la rigidez de los
criterios se utilizó en los inicios de PRISMA para evitar que el SPF trasladase al
programa a las personas que estuviesen en conflicto con personal del SPF o con sus
compañeros de módulo, práctica que era común en la época de la Unidad 20 y aún en
la de la implementación del Programa Nacional de Atención al Interno con Enfermedad
Mental. Los profesionales entrevistados para este trabajo destacan que PRISMA es un
lugar al que se va a hacer tratamiento y que no debe funcionar como castigo ni como
beneficio para ningún preso.
Por otro lado, la idea que subyace a estos criterios, y que se patentiza en el discurso
de los entrevistados, es que aquellas personas diagnosticadas con trastorno de la
personalidad, llamados informalmente tumberos, tienden a el ser una representar
amenaza para los internos pacientes considerados más vulnerables y con menos
recursos - para los profesionales, aquellos que tienen padecimientos mentales del
orden de las psicosis o retraso mental.
hay pacientes muy vulnerables también que tienen que ver con retrasos o los
pacientes psicóticos de larga data y demás… que no se produzcan
situaciones, viste, dentro de la sala, de abusos, en todo sentido. (fragmento de
entrevista con profesional de PRISMA EVALUACIÓN)
6
Sin embargo, a partir de la promulgación de la ley de salud mental 26.657 y la
acumulación de jurisprudencia orientada por ésta, ha comenzado a suceder que una
gran parte de las personas declaradas inimputables son trasladadas al ámbito civil
para realizar tratamiento. Como consecuencia de esto, los inimputables que
actualmente se encuentran haciendo tratamiento en el programa son los denominados
históricos, es decir, aquellos que fueron puestos bajo medida de seguridad antes de la
promulgación de la ley, que en su artículo 23, sobre las externaciones, estipula que “el
alta, externación o permisos de salida son facultad del equipo de salud que no
requiere autorización del juez” aunque “queda exceptuado de lo dispuesto en el
presente artículo, las internaciones realizadas en el marco de lo previsto en el artículo
34 del Código Penal”; y algunos, pocos, que se quedan por un período muy breve de
tiempo mientras se resuelve su situación procesal y luego son enviados a cumplir la
medida de seguridad en establecimientos fuera de la órbita penitenciaria.
Esta situación, al decir de los profesionales de PRISMA, ha incidido en la flexibilización
de los criterios de admisión.
(…) nosotros antes teníamos muchísimos inimputables y ahora tenemos los
históricos, nos quedan los históricos, y no sé, dos o tres más que están muy
poco tiempo y se van. Entonces la verdad que después, con criterio estricto de
internación y procesados o condenados son muy pocos, entonces empezamos
a tener muy pocos pacientes y empezaron a surgir como varios interrogantes
al interior del equipo. Uno era, ¿qué utilidad, por decirlo de alguna manera, o
qué función, qué servicio brindábamos nosotros para el SPF? ¿qué estábamos
haciendo? ¿estábamos siendo útiles o no? Porque de repente, tener un
programa, con la cantidad de recursos que tiene este programa, de recursos
humanos y de recursos económicos y demás, y tener, no sé, 30 personas acá
alojadas, evidentemente no estamos dando respuesta a un problema del SPF,
cuando las cárceles explotan de conflictos y nosotros con 30 personas… nos
empezó a surgir la pregunta de, bueno, ¿qué estamos haciendo nosotros para
dar una respuesta al conflicto que hay en todas las cárceles del SPF? Cuando
somos un programa de derechos humanos, cuando somos un programa de
salud mental, cuando tenemos muchos recursos, entonces, bueno, nos
empezó a surgir esto de flexibilizar los recursos. (fragmento de entrevista con
profesional de PRISMA TRATAMIENTO)
7
En los momentos de flexibilidad, el criterio que se aplica para ingresar o no al
programa son las “ganas de hacer algo con ese sufrimiento” (fragmento de entrevista
con profesional de PRISMA TRATAMIENTO), la intención que presente el evaluado
de hacer un tratamiento en salud mental, ya sea que su padecer mental se ajuste al
diagnóstico clínico propuesto por el programa o no.
El producto de esta tensión entre los criterios expresados en el cuadernillo de
PRISMA y la necesidad, - objetiva por un lado, de que el programa no se quede sin
pacientes, y subjetiva por el otro, que sienten los profesionales de aportar algún tipo
de solución al sufrimiento intrínseco que produce el sistema penitenciario,
independientemente de que se manifieste como una psicosis -, es que terminan
ingresando a la unidad personas que, de acuerdo a sus historias clínicas, no
presentan un criterio médico claro de internación sino patologías del orden del
trastorno de la personalidad. Aquellos que presentan este padecimiento mental son
considerados y clasificados informalmente como tumberos en las conversaciones que
mantienen entre ellos los profesionales que integran los distintos dispositivos del
programa; cuando hay muchas personas haciendo tratamiento sin un trastorno
propiamente psiquiátrico4, ni con criterio específico para internación, tanto el pabellón
como las actividades generales se tumberizan. En el discurso de los profesionales
esto es tratado como una situación aporética: permitiendo el ingreso de aquellos que
no tienen un criterio estricto ponen en riesgo a los considerados más vulnerables,
quienes son caracterizados como carentes de recursos para resolver una
confrontación; si no permiten el ingreso, la cantidad de personas alojadas en el
programa decrece considerablemente y queda un sector de la población penitenciaria
con padecimiento mental sin ser atendida.
4 | Salud mental y prácticas terapéuticas. De la salud comunitaria a las prácticas
de la psiquiatría clásica.
Como ejercicio analítico, se podría jalonar la historia de la intervención civil de ex
unidad 20 en tres períodos, cada uno de los cuales estaría atravesado por una manera
particular de entender la salud mental, de acuerdo a los profesionales que cumplían o
cumplen funciones ahí. En el primero tuvo lugar la implementación del Programa
Nacional de Atención al Interno con Enfermedad Mental Grave; el segundo, marcado
4
Las clasificaciones y la terminología clínicas utilizadas en esta ponencia son siempre de
acuerdo a los lineamientos del Programa Interministerial de Salud Mental Argentino.
8
por la puesta en funcionamiento de PRISMA en el Complejo Penitenciario Federal N°1
Ezeiza, a cargo de los Ministerios de Justicia y DDHH y de Salud; y el tercero, actual,
en el que los equipos profesionales del Ministerio de Salud se desvincularon, aunque
informalmente, del programa.
La historia de PRISMA se remonta al año 1880 cuando el por entonces director del
hospital neuropsiquiátrico José Tiburcio Borda, Lucio Meléndez, se pronuncia acerca
de la necesidad de contar con un lugar especial para los “locos peligrosos”. Sus
deseos serán llevados a cabo recién cuando ocupe la dirección del hospital su
sucesor, Domingo Cabred, y el pabellón “Dr. Lucio Meléndez” sea inaugurado en el
año 1899. Inicialmente a cargo del hospital, pasa a la órbita de la Dirección Nacional
del Servicio Penitenciario Federal en el año 1968. En 1979 también se transfiere el
servicio 13 y a partir de entonces queda conformado el Servicio Psiquiátrico Central de
Varones Unidad N°20 (Lombraña 2012)
En el período comprendido entre 2004 y 2007, el Centro de Estudios Legales y
Sociales (CELS) conjuntamente con el Mental Disability Rights International (MDRI)
emprenden una investigación exhaustiva acerca de las condiciones de vida en los
asilos psiquiátricos argentinos. El resultado es un informe escalofriante en el cual se
describen abusos, desidias y abandonos de todo tipo. Específicamente sobre la unidad
20 puede leerse, por ejemplo: “los investigadores observaron a hombres encerrados
en celdas minúsculas y oscuras. Estas celdas medían metro y medio por dos metros
cuadrados y no tenían una fuente de luz natural ni ventilación. Hacía tanto calor que
las personas detenidas estaban cubiertas en sudor. No había inodoros y las personas
tenían que orinar y defecar en pequeñas ollas sobre el piso. Las celdas estaban sucias
e infestadas con cucarachas. El único contacto con el mundo exterior era a través de
una pequeña mirilla en la puerta.” (CELS, MDRI 2008:17). El informe, además,
denunciaba que los internados en la unidad 20 eran castigados mediante el uso de
tranquilizantes y violencia física y sexual, que se los encerraba desnudos en celdas de
aislamiento, que la unidad estaba superpoblada, que no recibían una adecuada
atención médica y que incluso algunos pacientes tenían heridas abiertas e infectadas.
Frente a este escenario la Dirección Nacional emprende en el año 2007 la intervención
y posterior Reforma del Servicio Psiquiátrico de Varones, creándose el Programa
Nacional de Atención al Interno con Enfermedad Mental Grave, el cual estaba a cargo
del Ministerio de Justicia; muy brevemente, puede decirse que dicho programa
implementó algunas mejoras en las condiciones edilicias de la unidad, incorporó
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personal profesional civil dependiente del Ministerio de Justicia (psiquiatras,
psicólogos, trabajadores sociales) para ocuparse de los internos y dispuso la creación
de una Sala de Observación y Evaluación Psiquiátrica (SOEP), lugar al que llegaban
los recién ingresados a la unidad, generalmente pacientes procedentes de distintas
unidades penitenciarias federales, para ser evaluados por un médico de guardia y
posteriormente un equipo de salud, durante un período máximo de 72 hs. antes de
decidir su eventual internación. El equipo se incorporó a la unidad intentando poner en
práctica lo que denominaron clínica de la vulnerabilidad, que consiste, de acuerdo a
aquellos que formaron parte del programa, en considerar a la salud mental como un
fenómeno que depende de distintos factores y en la cual la base del tratamiento era la
restitución de la subjetividad y la dignidad de aquellos doblemente vulnerados, por
haber cometido un delito y estar presos y por tener un padecimiento mental (Ohman
et. al 2011).
Más allá de esta intervención, de este proto PRISMA, aquello que realmente fue la
condición de posibilidad para implementar el programa fue la nueva ley nacional de
salud mental N° 26.657.
Promulgada en el año 2010, luego de largos debates públicos que incluyeron no sólo a
funcionarios estatales sino también diversas organizaciones de profesionales y no
profesionales, universidades, asociaciones de usuarios de servicios de salud mental y
familiares, y buena parte de la ciudadanía, la Ley Nacional de Salud Mental N° 26657
surge como un intento de unificar las distintas leyes y prácticas provinciales orientadas
al cuidado y el tratamiento de personas con padecimientos mentales. Al mismo tiempo,
la ley ajusta la legislación nacional a los estándares internacionales en materia de
Derechos
Humanos
incorporando los
discriminación y ciudadanía de
principios
de
legalidad,
inclusión,
no
las personas con padecimientos mentales.
Fundamentalmente se debe reconocer en la aprobación de la ley, la materialización de
un largo proceso de reivindicación de derechos, que incluye a las influencias del plexo
normativo a nivel internacional pero sobre todo a la movilización y participación activa
de organizaciones la sociedad civil (Vegh Weis 2011).
Las innovaciones que propone la ley son consideradas por casi todos los sectores un
verdadero cambio de paradigma. En primer lugar porque reemplaza la vieja
cosmovisión del “enfermo mental” como objeto de la psiquiatría, por una nueva mirada
donde la persona padeciente se transforma en sujeto del derecho. Esto implica un
cambio radical para la legislación hasta entonces vigente, ya que parte del
10
conocimiento de la capacidad jurídica de la persona usuaria de los servicios de salud
mental como titular de derechos pero también como agente capaz de ejercerlos por sí
mismo; de esta forma sólo debe aceptarse la incapacidad jurídica de manera parcial
en relación a algunos derechos en particular y acotada en el tiempo mediante
dictamen judicial.
Por otra parte, la salud mental en este nuevo contexto no es tratada exclusivamente
en términos bio-psicológicos, sino más bien es abordada como una construcción
sociocultural de límites difusos, que requiere de un abordaje múltiple: multicausal,
multiespacial e interdisciplinario. No sería suficiente un abordaje interdisciplinario
limitado a la sumatoria de profesionales que desarrollan sus diagnósticos e
intervenciones de forma aislada y desconectada entre sí sino más bien exige un
trabajo que al poner en tensión los discursos y construcciones de sujetos producidos
desde la especificidad de cada disciplina, logren articular en lecturas, nominaciones y
formas de intervención sobre situaciones que eran inéditas en el universo legislativo
previo.
Finalmente la ley pone el eje de la estrategia de intervención en el abordaje
comunitario, debido en principio a su interés por transformar el sistema de atención en
términos de encierro institucional (desinstitucionalizar), pero fundamentalmente porque
su espíritu es el de desarmar el abordaje de los padecimientos mentales desde “lo
manicomial” en un sentido amplio (desmanicomializar). La propuesta apunta
justamente a incorporar el contexto de la comunidad no sólo como espacio de
inclusión, sino también como dimensión de análisis, diagnóstico, comprensión e
intervención.
Así la internación, al ser considerada una medida restrictiva de la libertad, es tratada
en el marco de la nueva ley como una última ratio a aplicarse sólo en el caso de que
haya un riesgo cierto e inminente. Además la salud mental, entendida como parte
integrante de la salud en general, debe poder ser abordada en un hospital general
como cualquier otro padecimiento.
Ahora bien, el tratamiento penitenciario de la salud mental impone ciertas limitaciones
y complejidades para el pleno cumplimiento de la norma que deben ser analizadas;
fundamentalmente porque siempre supone un internamiento coactivo, prácticas de
segregación y abordajes que van en detrimento del espíritu general propuesto en la
ley.
11
Con la ley como marco y estrategia de intervención es que se incorporan al programa
los profesionales del Ministerio de Salud, psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales
y abogados. Puesto que manejaban un sentido de la salud mental más bien
comunitario, desjerarquizado y de abordaje integral, es que implementaron toda una
serie de actividades colectivas, como talleres, asambleas de convivencia y
multifamiliares en las que participaban no sólo los internos y sus familiares y referentes
sino también los profesionales tratantes y el personal del SPF.
Otro de los cambios implementados fue la apertura de las historias clínicas, esa
herramienta considerada siempre como propiedad exclusiva de la hegemonía médica;
la idea rectora de esta práctica es que todas aquellas personas que tuvieran contacto
con los internos-pacientes, desde los celadores hasta los talleristas y los enfermeros,
podían aportar información útil para el tratamiento.
Desde la parte jurídica, el equipo del Ministerio de Salud se propuso tomar parte activa
de la situación procesal de cada uno de los internos-pacientes, acompañándolos a las
audiencias judiciales y a las entrevistas con el Cuerpo Médico Forense, por un lado,
para acompañar y contener en esos momentos de particular tensión y por el otro, para
intentar intervenir favorablemente en los procesos judiciales (Lombraña 10)
Las estrategias terapéuticas no quedaban limitadas al ámbito del consultorio ni al
psiquiatra o psicólogo como principal ejecutor, sino que las intervenciones debían
expandirse a todos los lugares y momentos de la cotidianeidad de la unidad. Los
profesionales del Ministerio de Salud incluso propusieron que los almuerzos fuera
comunitarios, con los pacientes y los celadores, los profesionales, los enfermeros.
Desde otra lógica, más clásica, entienden la salud mental y el tratamiento los
profesionales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, algunos de los cuales ya
venían trabajando desde el momento de la implementación del Programa Nacional de
Atención al Interno con Enfermedad Mental Grave.
Consideran que el trabajo principal debe concentrarse en la subjetividad individual y el
sufrimiento del paciente; intentan, además desmarcarlos de las prácticas y códigos
tumberos comúnmente asociados a las cárceles y a las clases bajas, a partir de usos
determinados del lenguaje o a través de la orientación y de cómo hay que comportarse
„correctamente‟ en los talleres socioculturales. Para dar sólo un ejemplo: en una sesión
del taller de teatro la consigna que había propuesto la psiquiatra a cargo era pasar al
12
frente del semicírculo en el que los internos-pacientes estaban ubicados e improvisar
un personaje. Uno de ellos propuso interpretar un „chorro‟ a lo cual la coordinadora del
espacio respondió „no, esas cosas no‟.
Lo que aparece sobre todo en las entrevistas con ellos es la idea de los límites y la
asimetría, en dos sentidos. Desde la parte de los internos-pacientes, se considera que
están allí, en una cárcel, porque no tuvieron límites ni supieron incorporar y respetar
normas, y el tratamiento se organiza alrededor de esa falta, apuntando a la
rehabilitación/readaptación de los pacientes y a la restitución de la subjetividad. Por
otro lado el límite es lo que debe poner el profesional entre él y el interno-paciente.
Dentro de una cárcel uno tiene que tener ciertos recaudos, no porque sean
violentos ni sean nada, sino porque tiene que haber un límite o sea, yo no me
pongo a tomar un mate con ningún paciente porque es como que implica algo
más allá de la confianza. (fragmento de entrevista con profesional PRISMA
TRATAMIENTO).
Esto se ve también en los usos de los espacios por parte de los profesionales. Si
antes la unidad se manejaba a puertas abiertas, con los profesionales
interviniendo en los pabellones y en los espacios comunes, compartiendo tiempo
fuera de la consulta con los pacientes, ahora, los que no están desarrollando una
actividad específica, pasan el tiempo en una sala de reuniones.
Subyace a esta idea de los límites y la asimetría que se repite en las entrevistas la
relación clásica entre médicos y pacientes, en la cual el primero es el que tiene el
poder de decidir el curso que tomará el tratamiento y cuándo intervendrá sobre el
segundo. También está presente en las historias clínicas la importancia que este
paradigma le concede al aseo, la higiene y la presentación de sí. La gran mayoría de
las entradas en las HC comienzan describiendo el aspecto que tiene el internopaciente cuando se presenta en la consulta.
Al mismo tiempo, los profesionales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos
siempre tienen muy presente que, a pesar del como sí, a pesar de la simulación, en
muchos aspectos mal orquestada, de que PRISMA es un hospital psiquiátrico,
desarrollan sus actividades dentro de una cárcel.
13
Esto es particularmente visible cuando hablan de la gestión del Ministerio de Salud
dentro de la unidad.
Nosotros no somos peligrosistas pero era peligroso estar interviniendo acá…
nosotros
considerábamos
que
era
peligroso
estar
interviniendo
acá
desconociendo la realidad de una cárcel. (…) el Ministerio de Salud quería que
esto sea un hospital con el nuevo paradigma, digamos, de la ley de salud
mental, entonces las puertas abiertas, no sé, que los desayunos, los
almuerzos sean todos comunitarios entre profesionales, servicio, enfermeros,
pacientes. Nada, digo, es una cárcel, acá hay facas, hay violencia, hay
situaciones de violencia con los compañeros, con el servicio… (fragmento de
entrevista con profesional de PRISMA TRATAMIENTO)
La crítica más repetida que estos profesionales le hacen al sentido de salud mental y
tratamiento que manejaba el equipo del Ministerio de Salud es que era ingenuo y que
desconocía, no sólo el panorama de la salud mental en los ámbitos penitenciarios,
sino también aspectos básicos del manejo de las situaciones de crisis.
Y cuando este pibe tenía crisis así [en referencia a un interno-paciente con
delirio persecutorio], que no estaba todavía no bien medicado, viene un flaco
del ministerio de salud y “no, lo que hay que hacer es averiguar qué canciones
le gustan y pasárselas para que se calme”, entonces vos lo veías que el flaco
estaba haciendo esto y se puso a chiflar, y el paciente entonces miraba para
ver de dónde venía ese chiflido que se lo mandaba la CIA. (fragmento de
entrevista con profesional de PRISMA TRATAMIENTO)
Si bien al momento de trasferir a otro módulo a un interno-paciente que terminó su
tratamiento, intentan alojarlo en uno considerado de buena conducta, la posición que
los profesionales del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos toman acerca de la
situación judicial de los internos-pacientes es que deben mantenerse neutrales a lo
largo de todo el proceso judicial primero y luego durante el tiempo que dure el
tratamiento, produciendo informes sobre el cuadro clínico cuando sean solicitados por
los juzgados que intervienen en la causa.
Finalmente, el Ministerio de Salud fue separado de los dispositivos de Evaluación y
Tratamiento del Programa Interministerial de Salud Mental, quedando solamente a
cargo del dispositivo de Inclusión, fuera del ámbito penitenciario. Al día de la fecha, la
14
articulación entre los dos primeros dispositivos y el segundo es casi nula. Según me
comentaron, esto se debe a que la relación entre los profesionales de ambos
ministerios nunca se pudo reconstruir luego de estos conflictos. Para trabajar en la
inclusión social de las personas que salen en libertad de PRISMA se creó un equipo
de profesionales dentro de la Dirección Nacional de Readaptación Social, la cual
también depende del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos.
5 | El Servicio Penitenciario
El otro actor social presente dentro del módulo es el Servicio Penitenciario Federal,
que cuenta con personal administrativo propio, así como también un psiquiatra, dos
médicos clínicos, dos trabajadoras sociales, el personal que se encarga de las áreas
de educación y trabajo del servicio - las cuales están bajo la órbita del SPF -, y el jefe
de seguridad interna con todo su personal a cargo. Sin embargo, este grupo de
personas que, además, tiene su lugar de trabajo en oficinas separadas de las del
programa, no tiene incidencia real dentro del tratamiento destinado propiamente al
padecimiento mental. Las tareas de los trabajadores penitenciarios conciernen
exclusivamente a funciones de seguridad: controlan quiénes entran y quienes salen
del lugar, sacan a los internos-pacientes de sus habitaciones para participar de las
actividades socioculturales que propone el PRISMA o de los espacios de trabajo y
educación, controlan los pabellones, acompañan a los profesionales a hacer la ronda
de medicación dentro del pabellón, etc.
Luego de unos inicios bastante turbulentos, el SPF y los profesionales civiles conviven
dentro del HPC en una tensa calma, tal vez propiciada por la libertad que tuvo el
programa de disponer la implementación de varios cambios al interior de las prácticas
del SPF, entre ellas, la directiva de cambiar los típicos uniformes grises de fajina, más cómodos para moverse y desempeñar sus funciones, de acuerdo a lo referido por
un oficial penitenciario -, por otro más profesional, compuesto por un pantalón de vestir
azul, una camisa celeste y zapatos formales. La idea que subyace detrás de esto es
que el uniforme de fajina produce violencia y rechazo en los internos-pacientes,
quienes, según los diseñadores de PRISMA, asocian directamente al uniforme con la
represión carcelaria. Uno de los oficiales a los cuales entrevisté me comentó que esto
hizo que los internos-pacientes “les perdieran el respeto”. El jefe de seguridad del
módulo, por otro lado, refirió que el nuevo uniforme es más incómodo para realizar
maniobras de contención física, las cuales, en sus palabras, muchas veces terminaban
en maltrato a los pacientes. En esta misma línea de trabajo sobre el SFP se
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implementaron cursos y talleres de capacitación en salud mental para el personal
penitenciario.
Aunque casi no comparten espacios en común y las interacciones entre ellos son
breves, casi siempre de carácter formal y en referencia a los internos-pacientes,
ambos sectores refieren la dificultad que tienen para trabajar juntos. Por lo que he
podido observar y a partir de varias entrevistas con ambas partes, el equipo
profesional subestima el sentido práctico, entre intuitivo y „de oficio‟ que tienen los
penitenciarios sobre los internos-pacientes y el sistema penal en general. Al mismo
tiempo, el SPF considera que “con los derechos humanos perdimos nosotros, desde
que está PRISMA los presos ya no nos respetan como antes” (fragmento de entrevista
a un oficial del SPF), que los profesionales “no están nunca con ellos [internos
pacientes]” y que, a su criterio, no miden el riesgo que implica estar a solas con los
internos-pacientes. En una de las entrevistas, el oficial del SPF me contó el caso de
una psicóloga que fue ahorcada por uno de los internos: es una práctica bastante
común de los profesionales PRISMA pedirle al celador a cargo quedar solo con el
paciente en el espacio terapéutico, (lo cual, en realidad, es casi imposible, puesto que
los consultorios son cabinas de durlock con ventanas pero sin puertas, alrededor de
los cuales siempre circula gente); por lo general, los celadores no satisfacen esa
demanda, puesto que su función es la seguridad, sin embargo a veces, a partir de que
el profesional refiere que con ese paciente en particular “está todo bien”, merman su
vigilancia “y ahí pasan cosas y a mí me dan ganas de decirle „te lo dije‟. Yo me doy
cuenta cuando un preso va a hacer algo, cuando está descompensado”.
La representación de los internos-pacientes que tienen los celadores es que “el preso
no se quiere rehabilitar”, “sale a los talleres para tomar mate”, “sólo quiere ver al
psiquiatra para que le de droga” (fragmentos de entrevista a un oficial del SPF) y
entienden que no respetan a los profesionales de sus equipos tratantes. Sin embargo
al mismo tiempo sienten que ellos logran establecer una comunicación más fluida y
honesta con ellos puesto que ambos manejan los mismos códigos carcelarios.
Para los agentes del servicio penitenciario la base fundacional y la condición de
posibilidad de todo tratamiento en salud mental son el trabajo y el hábito.
El formato de vivir acá dirigido al tratamiento psicológico y psiquiátrico y al
trabajo. Todos a trabajar, y si no estás trabajando, quedáte en tu lugar de
trabajo. „no, no quiero trabajar‟ „bueno, pero vení, vos tenés que salir a esta
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hora, vamos‟. Hasta que se le haga un hábito. Porque estas personas están
distorsionadas, el hábito de dormir hasta tarde, el hábito de no hacer nada, el
hábito de pensar „¿vamos a tomar una birra? listo, vamos‟. A robar, ¿a dónde
van a ir? „Vamos a drogarnos y vamos a robar‟. Ahora si vos al tipo le enseñas
todos los días, a levantarse temprano, vamos a hacer algo, ¡hablar!, a tomar
unos mates, hasta que un día empiezan a trabajar.
6 | A modo de cierre
Foucault, sobre Vigilar y castigar, dijo que “el blanco, el punto de ataque del análisis,
no eran las «instituciones», ni las «teorías», o una «ideología», sino las «prácticas» –
y esto para entender las condiciones que en un momento determinado las hacen
aceptables: la hipótesis es que los tipos de prácticas no están únicamente dirigidos por
la institución, prescritos por la ideología o guiados por las circunstancias – sea cual
fuere el papel de unas y otras -, sino que poseen hasta cierto punto su propia
regularidad, su lógica, su evidencia, su «razón». Se trata de hacer el análisis de un
«régimen de prácticas», siendo consideradas éstas como el lugar de unión entre lo
que se dice y lo que se hace, las reglas que se imponen y las razones que se dan de
los proyectos y las evidencias” (Foucault 1982:59)
Sin ser Foucault, obviamente, intenté en este trabajo reconstruir los distintos sentidos
disputados y negociados que guían las prácticas, y dan cuerpo a lógicas de
tratamiento contrapuestas, de los diferentes actores involucrados en un contexto de
doble encierro, manicomial y penitenciario.
Bibliografía
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