GRUPO 1 Rocío Abellán Javier Alba Alba Andújar Nuria

GRUPO 1
Rocío Abellán
Javier Alba
Alba Andújar
Nuria Bañuls
María Bermejo
Mireia Briones
Bruno
Cañamás
ÍNDICE
1. Definición…………………………………………….............................Pág. 1
2. Epidemiología……………………………………………………………Pág. 1
3. Etiología…………………………………………………………….........Pág. 1-2
4. Factores de riesgo……………………………………………………...Pág. 2
5. Fisiopatología
5.1. Accidentes cerebrovasculares isquémicos………….........Pág. 2
5.1.1. Tipos…………………………………………………….........Pág. 2-3
5.2. Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos…………….Pág. 3
5.2.1. Tipos…………………………………………………….........Pág. 4
6. Manifestaciones clínica
6.1.
En función de la evolución…………………………………….Pág. 4-5
6.2.
En función de la pérdida motora ……..................................Pág. 5
6.3.
En función a la pérdida de la comunicación ………………Pág. 5
6.4.
Alteraciones de la percepción ………………………………..Pág. 6
6.5.
Respecto a la pérdida sensorial ……………………………...Pág. 6
6.6.
Respecto
a
los
trastornos
cognoscitivos
y
efectos
psicológicos………………………………………………………Pág. 6
7. Pruebas diagnósticas…………………………………………………Pág. 6 - 7
8. Tratamiento y complicaciones potenciales…………………........Pág. 7
8.1.
Farmacoterapia………………………………………………...Pág. 7 - 8
8.2.
Quirúrgico……………………………………………………….Pág. 8
9. Cuidados enfermeros en un paciente con un ACV…..………….Pág. 9 - 13
10. Glosario de términos…………………………………………………..Pág. 14-15
11. Anexo……………………………………………………………………Pág. 16
12. Bibliografía………………………………………………………………Pág. 17
Módulo 1.4: Enfermería médico-quirúrgica
1. DEFINICIÓN
Los trastornos cerebrovasculares comprenden todos los estados
patológicos que conllevan una interrupción del suministro sanguíneo al cerebro o en
el interior del mismo. La enfermedad puede afectar a una artería, vena o ambas. La
circulación cerebral se ve afectada como resultado de oclusión parcial o completa de
un vaso sanguíneo o de hemorragia por un desgarro en las paredes. Ejemplo de
esto son las embolias, las trombosis y las hemorragias intracerebrales y
subaracnoideas.
Se denomina accidentes cerebrovasculares (ACV) o ictus a la interrupción
real del aporte sanguíneo a una parte del cerebro que da lugar a la isquemia y
muerte tisular de esa región cerebral y las consiguientes deficiencias neurológicas.
Los ACV hemorrágicos son el resultado de la rotura de un vaso sanguíneo;
suelen producirse de forma repentina y dan lugar a una intensa afectación
neurológica. Los accidentes hemorrágicos dañan o destruyen las neuronas en la
zona de la hemorragia y pueden provocar un rápido incremento de la presión
intracraneal.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Los ACV son la tercera causa de muerte en los Estados Unidos, unos
500.000 estadounidenses sufren ictus cada año y se calcula que 150.000 de ellos
mueren como consecuencia de los daños sufridos.
El porcentaje de muertes como consecuencia de los ACV se ha reducido
durante los últimos 10 años. Esto se debe a una mejor identificación y control de los
factores de riesgo, a los avances tecnológicos en diagnóstico y tratamiento, a la
mejor intervención durante la fase aguda del ictus y a cambios en los estilos de vida
(dieta sana, ejercicio, menor consumo de tabaco, etc.).
Los ACV pueden afectar a niños y adultos relativamente jóvenes, aunque su
frecuencia es mucho mayor en personas de edad media y avanzada. En la
actualidad las tres cuartas partes de todos los ACV afectan a personas mayores, es
más, la probabilidad de sufrir un ACV aumenta progresivamente con la edad, desde
5,9% a los 50-59 años hasta un 22,3% a los 80-84 años en los hombres, y del 3 al
23% para esas mismas edades en mujeres.
3. ETIOLOGÍA
El aumento de la presión arterial o hipertensión es el principal factor de riesgo
en todos los tipos de ictus, por lo que su control permite reducir su incidencia. A
parte de la hipertensión hay otros factores de riesgo, como son la edad, los ataques
isquémicos transitorios, los ictus previos y la fibrilación auricular.
Los ACV suelen clasificarse en función de sus causas. Un ACV isquémico se
debe a un deterioro del flujo sanguíneo que da lugar a un infarto cerebral, como
sucede en la trombosis cerebral, la embolia cerebral o la reducción sistémica de la
presión arterial. La causa más frecuente de trombosis de las arterias cerebrales, es
la arterioesclerosis, que provoca un progresivo estrechamiento de las principales
arterias cerebrales. También puede deberse a otros trastornos, como la disección
arterial, la displasia fibromuscular, los fármacos, la anemia drepanocítica y la
arteritis.
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Existen dos tipos de ACV según la etiología, son los siguientes:
Clasificación
Causas
Isquémicos
Trombosis
Embolia
Reducción del flujo sanguíneo
Hemorrágicos
Hemorragia intracerebral
Hemorragia subaracnoidea
4. FACTORES DE RIESGO
- Hipertensión (tensión sistólica superior a 160 mmHg, tensión diastólica
superior a 90 mmHg)
- Cardiopatía arteriosclerótica
- Diabetes mellitus.
- Hiperlipidemia.
- Obesidad.
- Tabaquismo.
- Aumento de la viscosidad sanguínea (policitemia)
- Deshidratación.
- Anemia drepanocítica.
- Trastornos cardíacos (disritmias, insuficiencia cardiaca congestiva)
- Neumopatía obstructiva crónica.
5. FISIOPATOLOGIA:
Las apoplejías o ACV pueden dividirse en dos categorías principales: las no
hemorrágicas (85%), y hemorrágicas (15%).
La no hemorrágica o isquémica suele resultar de una de estas tres causas:
Trombosis (un coagulo de sangre dentro de un vaso sanguíneo dentro del encéfalo o
cuello), Embolia cerebral (coágulo de sangre u otro material que es llevado al
cerebro desde otra parte del cuerpo) o Isquemia (reducción de la zona de flujo
sanguíneo a una zona del encéfalo).
La hemorrágica consiste en el sangrado en el cerebro (rotura de un vaso sanguíneo
cerebral con sangrado a los espacios que rodean el encéfalo).En cualquier tipo de apoplejía o ACV el resultado es la interrupción del suministro de
sangre al encéfalo, lo que causa pérdida temporal o permanente de movimiento,
pensamiento, memoria, habla o sensación.
5.1 Accidentes cerebrovasculares isquémicos (apoplejías isquémicas).
Cuando la isquemia sea lo bastante intensa como para producir infarto cerebral,
observaremos diversos cambios cerebrales en función de la edad del paciente, de la
localización y la rapidez del infarto, el funcionamiento de las arterias colaterales y la
aparición de complicaciones. Estos accidentes cerebrovasculares se subdividen en
cinco tipos diferentes, la trombosis de arteria grande, de arteria penetrante pequeña,
apoplejía embólica cardiógena, criptógena y otras.
5.1.1 Tipos
Las apoplejías trombóticas de arteria grande se deben a arterioesclerosis
de los vasos sanguíneos grandes dentro del encéfalo. La formación de trombos
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también es otra posibilidad, y junto con la arterioesclerosis, se traduce en una
reducción del suministro de sangre al área , lo que resulta isquemia e infarto.
Las embolias cerebrales ocurren cuando un trombo o émbolo taponan el paso de
sangre hacia el cerebro. Estos trombos o émbolos están formados por plaquetas y
fibrina o por fragmentos de coágulos, trombosis o placas de ateroma. Los émbolos
de origen cardíaco son la causa más frecuente de embolia cerebral. Los pacientes
que han sufrido enfermedades como infarto de miocardio, endocarditis bacteriana
aguda, fibrilación auricular o valvulopatías, están más expuestos a padecer ciertos
accidentes embólicos.
Las apoplejías trombóticas de arteria penetrante pequeña afectan a uno
o más vasos y son el tipo más común de apoplejía isquémica. Este tipo de apoplejía
también se conocen como ACV lacunares, debido a la cavidad que se crea una vez
que el tejido cerebral se disipa. Los infartos cerebrales lacunares son pequeños y
profundos infartos producidos por la oclusión de las ramas penetrantes de las
principales arterias cerebrales. Las lagunas son en realidad pequeñas cavidades
cerebrales que suelen formarse en la región de los ganglios basales. La mayoría de
estos infartos se da en pacientes con hipertensión y de manera más frecuente en
diabéticos. Estos infartos lacunares poseen una serie de manifestaciones clínicas
más específicas que los infartos de arterias de mayor calibre, como por hemiparesia
motora pura que cursa con debilidad de la cara, brazo y pierna y disartria, e ictus
hemisensorial puro con la consecuente pérdida total o parcial de la sensibilidad de la
cara, el brazo y la pierna.
Las apoplejías embólicas cardiógenas se asocian con arritmias cardiacas,
por lo general fibrilación auricular, los émbolos se originan a partir del corazón y
circulan a la vasculatura cerebral lo que resulta una apoplejía, por lo general en la
arteria cerebral media del lado izquierdo, éstas se pueden prevenir mediante el uso
de anticoagulantes en sujetos con fibrilación auricular.
Las personas mayores son más susceptibles a los ACV en caso de fibrilación
auricular. Esto se debe a que cuando la aurícula izquierda se contrae
defectuosamente tienden a formarse trombos intracardíacos.
Las apoplejías criptógenas son de origen desconocido y otras por
vasoespasmo, por consumo de cocaína, migrañas etc.
5.2 Accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (apoplejías hemorrágicas).
Son el resultado de sangrado en el tejido cerebral o de un espacio como el
subaracnoideo., por la rotura de un vaso sanguíneo, que normalmente ocurre de
manera repentina produciendo una gran afectación neurológica. Además pueden
provocar un aumento de la presión intracraneal por que dañan neuronas de la zona
hemorrágica. Pueden ser causadas por malformaciones arteriovenosas, roturas de
aneurismas, ciertos fármacos, o hipertensión mal controlada. Es posible que la
hemorragia ocurra en los espacios epidural y subaracnoideo o bien que lo haga
dentro del cerebro. En el diagnóstico de una apoplejía hemorrágica de un paciente de
menos de 40 años, los médicos acostumbran a hacer un examen toxicológico para
descartar drogas
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5.2.1Tipos
Las hemorragias extradurales (hemorragia epidural) son una urgencia
neuroquirúrjica en la que el paciente requiere atención continúa, suele ser
consecuencia de una fractura del cráneo con la consecuencia de una rasgadura en la
arteria media o en otra arteria meníngea, debe ser tratado en un lapso de horas para
poder sobrevivir.
Las hemorragias subdurales (excluyendo la hemorragia subdural aguda),
son básicamente igual que la epidural pero en el hematoma subdural suele estar
rasgada una vena de puente, por lo tanto requiere un intervalo de tiempo más largo
para que el hematoma se forme y haga presión en el cerebro, algunas personas
presentas éstas hemorragias de manera crónica sin presentar signos o síntomas.
Las hemorragias intracerebrales se suele dar sobretodo en pacientes
adultos con hipertensión mal controlada. Esta hemorragia se produce por la rotura de
pequeños vasos penetrantes en el cerebro deteriorados por la hipertensión. Por eso
las hemorragias hipertensivas afectan normalmente a los ganglios basales, al tálamo,
el cerebelo y el tronco del encéfalo. Las hemorragias intracerebrales también pueden
aparecer secundarias al tratamiento anticoagulante, a trastornos hemorrágicos y a
traumatismos.
Las hemorragias subaracnoideas (HSA) se deben sobretodo a la rotura de
aneurismas intracraneales. También pueden ser secundarias a una hemorragia
intracraneal que sangra en el espacio subaracnoideo. Un aneurisma es una dilatación
localizada en un vaso sanguíneo cerebral de origen congénito, traumático
arteriosclerótico o séptico. El más frecuente es el sacular, que suelen ser
redondeados y con forma de grano, este tipo de aneurismas son consecuencia de
una debilidad congénita.
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Una apoplejía o ACV es causa de una gran variedad de déficit neurológicos que
dependen de la localización de la lesión, según que vasos se hayan obstruido, el
tamaño del área de perfusión inadecuada y la cantidad de flujo sanguíneo colateral.
El paciente puede tener cualquiera de los siguientes signos o síntomas generales:
- Adormecimiento o debilidad de la cara, brazo o pierna, sobre todo en un lado
del cuerpo.
- Confusión o cambio del estado mental
- Problema para hablar o entender el habla
- Alteraciones visuales
- Dificultad para caminar, mareo o pérdida de equilibrio o la coordinación.
- Cefalea repentina e intensa
Después de que la persona sea hospitalizada la valoración revelará la extensión de
los déficits. Las funciones motora, sensorial de los nervios craneales, cognoscitiva y
otras pueden estar alteradas. Las manifestaciones clínicas pueden ser:
6.1 En función de la evolución:
Ataques isquémicos transitorios (AIT): que se considera como una
advertencia al ACV, en este caso es un proceso isquémico localizado que produce
deficiencias neurológicas pasajeras. Sus manifestaciones dependerán de la zona
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cerebral afectada, se puede manifestar en una caída sin razón aparente. Este
trastorno puede ser secundario a procesos como la arteriosclerosis.
Déficit neurológico isquémico reversible: proceso muy similar al AIT pero
con la diferencia de que éste persiste durante al menos 24 horas, la recuperación
funcional es casi total pero persiste el riesgo de infartos posteriores.
Ictus en evolución: cuadro de déficit neurológico creciente que evoluciona
durante un periodo de horas o días, cabe destacar la sensación de susto y
desesperación de los pacientes durantes la evolución del ictus.
Ictus completo: consiste en la estabilización del estado del paciente con
persistencia del déficit neurológico.
Accidente cerebrovascular en lado derecho: Lado izquierdo paralizado:
hemiplejia, descuido de la parte izquierda, déficit de la percepción espacial, tendencia
a negar o a quitar importancia a los problemas, actos rápidos, duración corta de la
atención, comportamiento impulsivo, problemas de seguridad ,alteración del juicio y
de los conceptos temporales.
Accidente cerebrovascular en el lado izquierdo: Lado derecho paralizado:
hemiplejia, alteración del habla, alteración de la discriminación derecha/izquierda,
actos lentos, precavidos, conciencia de los déficits, que se puede manifestar con
depresión, ansiedad y alteración de la comprensión relacionada con el lenguaje y las
matemáticas.
6.2 En función de la pérdida motora:
La apoplejía es una enfermedad de de las neuronas motoras superiores y
ocasiona pérdida del control voluntario sobre los movimientos motores. Las
neuronas motoras superiores se entrecruzan por lo que la perturbación del control
voluntario de los movimientos de un lado del cuerpo refleja lesión en las neuronas
motoras del hemisferio contralateral, la disfunción motora más frecuente es la
hemiplejia por lesión del hemisferio cerebral contralateral, otro signo puede ser la
hemiparesia o debilidad en la mitad del cuerpo.
En las etapas iniciales de la apoplejía, las características clínicas incluyen parálisis
flácida y pérdida o disminución de los reflejos tendinosos profundos. Al reaparecer
los reflejos profundos, lo normal es que sea a las 48 horas, hay hipertonía con
espasticidad en las extremidades del lado afectado,
6.3 En función a la pérdida de la comunicación:
Normalmente el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje. Los
trastornos incluyen la expresión. La apoplejía es la causa más común de afasia. La
disfunción del lenguaje y la comunicación se manifiestan en forma de:
- Disartria: que es la dificultad para hablar, se hace aparente por un habla casi
inteligible cómo resultado de la parálisis de los músculos de la fonación y el habla.
- Disfasia o afasia: deficiencias en el habla o mudez total expresiva o receptiva
- Apraxia: incapacidad para ejecutar algo aprendido.
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6.4 Alteraciones de la percepción:
La percepción es la capacidad de interpretar sensaciones, el ACV puede
provocar disfunciones en la percepción visual, trastornos de la relación visual
espacial y pérdida sensorial.
Las disfunciones en la percepción visual dependen de perturbaciones de las vias
sensoriales primarias entre el ojo y la corteza visual. Las alteraciones visualesespaciales pueden ser:
- La hemiapnosia homónima, que es la pérdida de la mitad del campo visual
puede ser consecuencia de la apoplejía y ser permanente o temporal.
- Percepción incorrecta del paciente sobre sí mismo y su enfermedad.
- Percepción errónea sobre sí mismo en el espacio.
- Agnosia: incapacidad para reconocer un objeto por la vista, tacto y oído.
- Apraxia: incapacidad para llevar a cabo movimientos secuenciales aprendidos
con una orden.
La mitad afectada de la visión corresponderá al lado dañado, las alteraciones en las
relaciones visuales-espaciales se encuentran con frecuencia en los sujetos que
presentan el daño en el hemisferio derecho.
6.5 Respecto a la pérdida sensorial:
Las pérdidas sensoriales por ACV pueden manifestarse en forma de
perturbación leve del tacto o ser más graves, con pérdida de la propiocepción, así
cómo la incapacidad o dificultad para percibir o interpretar estímulos visuales, táctiles
o auditivos.
6.6 Respecto a los trastornos cognoscitivos y efectos psicológicos:
Si el daño se ha manifestado en el lóbulo frontal, puede haber disminución de
la capacidad de aprendizaje, memoria y otras funciones intelectuales que
corresponden a centros superiores de la corteza.
Las disfunciones pueden reflejarse en un periodo de atención deficiente, dificultades
para la comprensión, amnesia y falta de motivación, que hace que estas personas
sufran frustración durante su rehabilitación.
La depresión es común y puede ser exagerada por la respuesta natural del paciente
a esta enfermedad. Hay otros problemas psicológicos comunes, que se manifientasn
por la inestabilidad emocional, hostilidad, frustración, resentimiento y falta de
colaboración.
7. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El diagnóstico de un ACV se basa en la observación de los signos clínicos y se
confirma con los medios diagnósticos específicos, que permiten determinar la
extensión y la localización de las zonas de infarto y/o hemorragia. La valoración de
los signos neurológicos es un aspecto fundamental, para el diagnóstico ya para
planificar una asistencia adecuada para el paciente.
Las pruebas a realizar son las siguientes:
TAC o Tomografía computarizada: es un procedimiento importante para
diferenciar accidentes hemorrágicos de los isquémicos. Cuando hay hemorragias,
observamos en la imagen resultante un aumento de la densidad. Sin embargo, en
los infartos se aprecia una disminución de la misma.
SPECT o tomografía computarizada de emisión fónica simple.
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Punción lumbar: si en el resultado de esta prueba obtenemos una muestra
sanguinolenta, ello indica una inminente hemorragia intracerebral. En cambio, si
existe hemorragia subaracnoidea, obtendremos una muestra muy sanguinolenta,
xantocromía, aumento de los leucocitos y de las proteínas y disminución de la
glucosa.
EEG o electroencefalograma: en esta prueba se detectan los pequeños
impulsos eléctricos que las células del cerebro producen al comunicarse entre ellas.
Arteriografía: es una radiografía de las arterias. Para una angiografía
cerebral, se inyecta el material de contraste en una o en ambas arterias carótidas en
el cuello. Permite identificar los aneurismas, las malformaciones arteriovenosas, las
estenosis de la arteria carótida y las placas carotídeas ulceradas.
Resonancia magnética: permite visualizar la circulación cerebral arterial y
venosa, con lo cual se puede hacer una correlación clínico-radiológica y un
diagnóstico diferencial más amplio y rápido, además de identificar la extensión y
localización del daño actual.
8. TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES POTENCIALES
Cuando se produce un ataque isquémico transitorio (AIT) suele intentarse la
prevención secundaria del ictus. No obstante, se mantiene la controversia sobre si el
tratamiento médico de los AIT tiene alguna influencia en los índices de mortalidad.
Para impedir la formación de coágulos intraarteriales, se emplean dos tipos de
tratamiento médico:
1) Anticoagulación crónica con anticoagulantes orales.
2) Inhibición plaquetaria con aspirina, dipiridamol o ticlopidina.
El régimen incluye además la corrección de los factores de riesgo que
predisponen al paciente a sufrir nuevos AIT. Por ejemplo, a los pacientes obesos se
les prescribe una dieta hipocalórica y a los hipertensos se les prescriben
antihipertensivos.
8.1 Farmacoterapia.
El tratamiento farmacológico del paciente con un accidente cerebrovascular
se centra en reducir o prevenir la extensión del mismo y en limitar los daños
permanentes. Es fundamental tratar precozmente los accidentes isquémicos agudos.
- Anticoagulantes para pacientes que hayan sufrido un ACV con formación de
fibrina y propagación del trombo, ACV en evolución, déficit neurológico
isquémico reversible (DNIR), AIT reciente e ictus cardioembólico. Pacientes
con riesgo crónico pueden requerir anticoagulación cumarínica de por vida.
- Tratamiento heparínico para pacientes con embolias de posible origen
cardíaco.
- Tratamiento anticoagulante sin utilidad cuando se forma un trombo completo
de gran tamaño, pudiendo estimular la hemorragia.
- Pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante tienen un 1-2% de
trombocitopenia inducida por la heparina, con posibles complicaciones
tromboembólicas, incluidos los ACV.
- Antiagregantes plaquetarios (AAS, dipiridamol, ticlopidina) son muy útiles en
la prevención de los ACV.
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En el ictus agudo, es importante proteger al cerebro de mayores daños
manteniendo el flujo sanguíneo cerebral. Es necesario controlar
adecuadamente la presión sistólica, ya que un incremento o un descenso
brusco de la misma puede aumentar el tamaño del infarto. Pueden emplearse
una gran variedad de antihipertensivos para mantener la presión arterial en
los límites normales.
El ictus es la causa más importante de aparición de convulsiones en los
ancianos. Las convulsiones suelen producirse durante las 48 horas siguientes
al comienzo del ictus. Los anticonvulsivos (fenobarbital) permiten prevenir las
convulsiones y actúan además como antihipertensivos.
Los reblandecedores fecales ayudan al paciente a evitar los esfuerzos de la
defecación y las maniobras de Valsalva.
El control del edema cerebral secundario a los ACV es un tema muy
complicado. Debido al mayor riesgo de infección, hemorragias
gastrointestinales e hiperglucemia, no es posible administrar rutinariamente
esteroides en caso de accidente isquémico agudo. El manitol puede tener
alguna utilidad para controlar el edema vasógeno en los accidentes
hemorrágicos.
8.2 Quirúrgico.
Es posible recurrir a la embolectomía o la trombobectomía directa de los
vasos del cuello o de las grandes arterias intracraneales para restablecer el flujo
sanguíneo por revascularización quirúrgica tras un infarto cerebral.
La endarterectomía carotídea es un tipo de prevención secundaria en la que
se elimina la alteración patológica subyacente (la placa aterosclerótica) para evitar
un accidente inicial o las recidivas. Esta técnica también se utiliza como tratamiento
quirúrgico de pacientes escogidos que han sufrido AIT por estenosis carotídea. Las
complicaciones posteriores a la endarterectomía carotídea son las hemorragias en la
zona operada, complicaciones neurológicas, crisis respiratorias, disfunción de los
nervios craneales y en ocasiones, la endarterectomía ocasiona la muerte del
paciente.
Cuando se diagnostica un aneurisma intacto, se puede recurrir a su resección
quirúrgica sin dejar secuelas neurológicas residuales. Por consiguiente, el
tratamiento ideal consiste en la eliminación quirúrgica del aneurisma, pinzándolo por
el cuello de la dilatación sin interesar los vasos normales. La colocación quirúrgica
de una pinza aneurismática permite prevenir las recidivas hemorrágicas.
Las malformaciones arteriovenosas también tienen tratamiento quirúrgico, que
consiste en la resección de la lesión tras eliminar todos los vasos aferentes, ya sea
por coagulación y sección o por pinzamiento y coagulación. También puede
emplearse la embolización transarterial combinada con la cirugía o como forma
fundamental de tratamiento, la radiocirugía estereotáxica con una unidad de cobalto
emisora de rayos gamma (conocida por lo general como bisturí gamma) para
algunas malformaciones arteriovenosas escogidas de pequeño tamaño, profundas e
inaccesibles a la cirugía o a la embolización.
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9. CUIDADOS ENFERMEROS EN UN PACIENTE CON UN ACV
Durante la fase asistencial aguda, la enfermera se centrará en primer lugar en
realizar una valoración neurológica exhaustiva:
• Cambios en el nivel de conciencia o respuesta que se manifiestan en los
movimientos, resistencia a los cambios de posición y reacción a la
estimulación.
• Presencia o ausencia de movimientos voluntarios o involuntarios de las
extremidades; tono muscular…
• Rigidez del cuello.
• Abertura de los ojos.
• Coloración corporal, temperatura y humedad de la piel
• Frecuencia del pulso y respiración; temperatura corporal y TA.
• Ingesta de líquidos y excreción de orina.
• Capacidad de hablar.
Después de la fase aguda, la enfermera valora:
•
Estado mental: memoria, lapso de atención, percepción, orientación, afecto,
habla/lenguaje).
• Sensación/percepción: reducción de la conciencia del dolor y la temperatura.
• Control motor: movimiento de las extremidades superiores e inferiores.
• Capacidad de deglución.
• Estado nutricional e hidratación.
• Integridad cutánea.
• Tolerancia a la actividad.
• Función intestinal y vesical.
La valoración de enfermería continúa dirigiéndose a la afección de la función en las
actividades cotidianas del paciente, pues la calidad de vida después de una
apoplejía se relaciona con el estado funcional de la persona.
Puesto que la fase aguda tras un ACV es una situación muy grave y compleja,
la enfermera deberá realizar la valoración y el tratamiento inicial del paciente a la
vez. Para simplificar esta compleja función distinguiremos tres objetivos
primordiales:
− Mantener o restablecer la perfusión cerebral para preservar el tejido viable
y el dañado. Para ello deberemos reducir la PIC asociada a edema e
isquemia y controlar cualquier signo de aumento de ésta.
− Preservar la función. Para lo que mantendremos la movilidad articular y
muscular previniendo complicaciones (úlceras por presión, etc.). La actividad
y movilización precoces son muy beneficiosas a largo plazo.
− Mantener estado nutricional positivo y preservar o restablecer patrones de
eliminación normales.
Las principales complicaciones de las que el personal de enfermería debe
preocuparse durante la hospitalización son las infecciones, la tromboflebitis, las
lesiones musculoesqueléticas (extremidades) y nerviosas, el edema cerebral, la
progresión del infarto, las convulsiones, la depresión, la reducción del flujo
sanguíneo cerebral y el suministro inadecuado de oxígeno al cerebro.
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Las intervenciones que realizará la enfermera para la recuperación de un paciente
con un ACV serán:
Mejoramiento de la movilidad y prevención de deformidades articulares:
Cuando se pierde el control de los músculos voluntarios, la acción de los
fuertes músculos flexores predomina sobre la de los extensores. El brazo tiende a
adoptar una posición de aducción y de rotación interna.
La colocación correcta es de gran importancia para prevenir contracturas; se toman
medidas para aliviar la presión, conservar la alineación anatómica y evitar
neuropatías por compresión, en especial de nervios cubital y ciático poplíteo externo.
•
•
•
•
•
Prevención de la aducción del hombro: se coloca una almohada en la
axila, sitio en que la rotación externa es limitada; así el brazo se separa del
tórax. La almohada se pone debajo del brazo y se coloca éste en posición
neutra, de manera que cada articulación esté más arriba que la proximal
inmediata (el codo queda por encima del hombro y la muñeca por encima del
codo).
Posición de la mano y los dedos: los dedos se colocan de forma que
apenas estén en flexión. La mano se pone en supinación leve (con la palma
hacia arriba).
Cambios de posición: es importante cambiar al paciente cada 2 horas.
Establecimiento de un programa d ejercicios: hay que ejercitar en forma
pasiva las extremidades afectadas y desplazarlas por su amplitud total de
movimiento cuatro a cinco veces al día para conservar la movilidad articular,
recuperar el control motor y mejorar la circulación.
Preparación para la ambulación: tan pronto como sea posible se auxilia al
individuo para que se levante de la cama. Primero se le enseña a conservar el
equilibrio estando sentado, para después hacerlo de pie. El sujeto está listo
para caminar tan pronto como logra equilibrarse mientras está de pie. Los
periodos de rehabilitación para la marcha deben ser breves y frecuentes
Prevención del dolor del hombro.
La articulación flácida del hombro en ocasiones sufre distensión excesiva por
la fuerza necesaria para cambiar de sitio al individuo o por movimientos agotadores
del brazo y hombro. A fin de evitar el dolor en esta zona, por ningún concepto se
alza al sujeto tomándolo del hombro flácido. El síndrome de hombro-mano puede
causar congelamiento del hombro y atrofia ulterior del tejido subcutáneo. Si el
hombro se torna rígido, el dolor es mayor. Los problemas mencionados pueden
evitarse con movimientos y cambios de posición adecuados. Estando el paciente
sentado, se colocará el brazo sobre la mesa o almohadas y cuando el individuo
intente caminar, se le pondrá un cabestrillo para que el brazo flácido no cuelgue sin
apoyo.
Fomento de los cuidados personales (anexo 1)
Tan pronto como el individuo pueda sentarse, se le pide que participe en su
higiene personal. Se le ayuda a fijar metas realistas y, de ser posible, cada día se le
agrega una nueva tarea.
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El ánimo del sujeto mejora si realiza las actividades ambulatorias vestido. Se pide la
familia que le lleve ropa, de preferencia una talla mayor de la que usa.
Los problemas de la percepción provocan que al sujeto se le dificulte vestirse sin
ayuda debido a la incapacidad para emparejar la ropa con las partes del cuerpo.
Para ayudar al paciente, la enfermera puede tomar pasos para mantener el
ambiente organizado y sin amontonamientos, pues la persona con problemas de la
percepción se distrae con facilidad.
Tratamiento de las dificultades sensoriales de la percepción.
A las personas con un menor campo de visión hay que acercárseles del lado
en que la percepción visual está intacta. Todos los estímulos visuales deben
colocarse de ese lado. Se enseña al paciente a girar la cabeza en dirección del
campo visual con defectos para compensar esta pérdida. El incrementar la luz
natural o artificial y proporcionar anteojos ayuda a mejorar la visión.
Tratamiento de la disfagia.
La apoplejía puede provocar problemas con la deglución debido a función
alterada de la boca; lengua, paladar, laringe, faringe o porción superior del esófago.
Las dificultades con la deglución colocan al sujeto en riesgo de aspiración,
neumonía, deshidratación y malnutrición. La aspiración se previene al colocar al
paciente bien sentado, con la espalda recta. La dieta del paciente se avanza a
medida que éste adquiere mayores habilidades para tragar. Si el enfermo no puede
reanudar el consumo oral, se coloca una sonda para alimentación gastrointestinal
con el fin de proporcionar alimentación continua por este medio.
•
Manejo de las alimentaciones por sonda: las sondas entéricas son
nasogástricas, es decir, que se colocan en el estómago, o nasoentéricas, que
se colocan en el intestino, para reducir el riesgo de aspiración. Las
responsabilidades de la enfermera en la alimentación incluyen elevar la
cabecera de la cama unos 30º para prevenir aspiración, revisar la posición de
la sonda antes de la alimentación, asegurarse de que el manguito de la sonda
de traqueostomía está inflado y administrar la alimentación lentamente. Si la
alimentación fuese a largo plazo se preferiría una sonda de gastrostomía.
Consecución del control vesical e intestinal.
Después de la apoplejía, el paciente puede sufrir de incontinencia urinaria
temporal debido a la confusión, la incapacidad para comunicar sus necesidades y la
incapacidad para usar el orinal o cómodo debido a la afección del control motor y
postural. En ocasiones, la vejiga se vuelve atónica después de una apoplejía, con
sensación deficiente en respuesta al llenado vesical. Durante este periodo se
emprende cateterización intermitente con técnica estéril. Cuando el tono muscular se
incrementa y los reflejos tendinosos profundos se recuperan, el tono vesical
aumenta puede desarrollarse espasticidad de la vejiga. Debido a que el sentido de
la persona está alterado, la incontinencia urinaria persistente o la retención urinaria
pueden ser sintomáticas de daño cerebral bilateral. Se analiza el patrón de micción
del enfermo y se le ofrece un orinal o cómodo de acuerdo con este patrón.
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Mejoramiento de los procesos de pensamiento.
Tras las técnicas de valoración, con las cuales conoceremos los problemas
del sujeto, el neuropsicólogo, junto con la colaboración del médico, psiquiatra,
enfermera y otros profesionales, estructuran un programa de rehabilitación con
reentrenamiento cognitivo de la percepción, para que pueda volver a ser capaz de
conocer y comprender imágenes visuales, orientaciones de la realidad y otras
técnicas para compensar los déficits.
El papel de la enfermera en esta intervención es de apoyo, revisando los datos de
los estudios y pruebas y observando la evolución de la persona, adoptando una
actitud de confianza y esperanza hacia el cliente.
Mejoramiento de la comunicación (anexo 2)
Las intervenciones de enfermería deben ir dirigidas a crear una atmosfera de
comunicación. Se debe evitar tratar de completar las frases o pensamientos del
paciente, puesto que puede provocar que la persona se sienta más frustrada por no
permitírsele hablar. Al comunicarse con el paciente es importante captar su atención,
hablar lentamente y mantener un lenguaje consistente al proporcionar instrucciones.
Se da una indicación a la vez dando tiempo a la persona de procesar lo que ha
escuchado. La enfermera también prestará un sólido apoyo moral y comprensivo
para desvanecer la posible ansiedad de la persona.
Mantenimiento de la integridad cutánea.
Frente a pacientes que sufran una apoplejía, la enfermera deberá realizar una
valoración frecuente de la piel. Se debe de seguir un horario regular de rotación y
cambios de posición para minimizar la presión y evitar la maceración cutánea. El
horario de rotación debe de ser como mínimo cada 2h y se tiene que acatar aunque
se empleen aditivos para evitar dicha maceración de piel y tejidos.
La enfermera también debe de mantener limpia y seca la piel del paciente, sabiendo
que el masaje ligero de la piel saludable y el mantenimiento de una nutrición
adecuada son factores que ayudan a mantener una integridad normal de pie y
tejidos.
Mejoramiento del afrontamiento familiar.
Los miembros del núcleo familiar intervienen de manera significativa en la
recuperación de la persona afectada, aunque a veces la familia tiene dificultad para
aceptar la invalidez del sujeto y es probable que sus esperanzas no sean realistas.
Por eso mismo, conviene que la enfermera informe de los resultados previstos de la
apoplejía y les aconseje, tanto a nivel físico como psicológico, cómo actuar frente a
ellos. Las actividades que el paciente las pueda realizar solo, como levantarse de la
cama o comer, los familiares no deberán de ayudar al sujeto, para que así se
esfuerce en su recuperación. También tendrá que informar a la familia que la
rehabilitación de esta enfermedad dura meses y que los progresos pueden ser
lentos.
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Asistencia al paciente para afrontar la disfunción sexual.
La apoplejía puede alterar significativamente la función sexual. Este trastorno
puede causar al sujeto baja autoestima.
Aunque las investigaciones al respecto son limitadas, el paciente y su pareja suelen
beneficiarse del asesoramiento especializado sobre enfoques de la expresión
sexual.
Fomento de la atención en el hogar y la comunidad.
•
Enseñanza sobre los cuidados en el hogar y la comunidad: la enfermera
debe de enseñar al paciente a reanudar sus cuidados personales. Esto
puede implicar el uso de dispositivos de apoyo para la modificación ambiental
en el hogar, facilitando así el reto de vivir con una incapacidad (fijar barandas
en el baño para su aseo personal, equipo para vestirse…).
• Cuidados continuos: se exige paciencia y perseverancia tanto al paciente
como a la familia ya que el proceso de recuperación y rehabilitación puede
ser largo. Normalmente la enfermera es quien se encarga de coordinar los
servicios de los varios profesionales que se puedan necesitar en casa del
sujeto.
Todas las enfermeras que estén en contacto con el sujeto, deben de estimularlo
para que se mantenga activo, cumpla su programa de ejercicios y continúe tratando
de ser lo más autosuficiente posible.
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GLOSARIO DE TÉRMINOS
Afasia: Es la pérdida de capacidad de producir y/o comprender lenguaje, debido a
lesiones en áreas cerebrales especializadas en estas tareas.
Apraxia: Es una enfermedad neurológica caracterizada por la pérdida de la
capacidad de llevar a cabo movimientos de propósito, aprendidos y familiares, a
pesar de tener la capacidad física (tono muscular y coordinación) y el deseo de
realizarlos. Es decir, existe una disociación entre la idea (el paciente sabe lo que
quiere hacer) y la ejecución motora (carece del control de acción).
Arterioesclerosis: endurecimiento de arterias de mediano y gran calibre. La
arteriosclerosis por lo general causa estrechamiento de las arterias que puede
progresar hasta la oclusión del vaso impidiendo el flujo de la sangre por la arteria así
afectada.
Ataxia: Es un síntoma o enfermedad que se caracteriza por provocar la
descoordinación en el movimiento de las partes del cuerpo de cualquier animal,
incluido el cuerpo humano. Esta descoordinación puede afectar a los dedos y
manos, a los brazos y piernas, al cuerpo, al habla, a los movimientos oculares, al
mecanismo de deglución, etc.
Ataque isquémico transitorio (AIT); Un ataque isquémico transitorio (AIT) es un
derrame que aparece y desaparece rápidamente. Se produce cuando un coágulo de
sangre obstruye un vaso sanguíneo en el cerebro.
Craneotomía; Esta cirugía trata problemas en el cerebro y estructuras circundantes
a través de una abertura (craneotomía) en el cráneo.
Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico
dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
Disartria: Es un trastorno del habla cuya etiología se atribuye a una lesión del
sistema nervioso central y periférico. Se distingue de una afasia motora en que no es
un trastorno del lenguaje, sino del habla; es decir, el paciente manifiesta dificultades
asociadas con la articulación de fonemas.
Diplopia: Se aplica a la visión doble, la percepción de dos imágenes de un único
objeto. La imagen puede ser horizontal, vertical o diagonal.
Edema vasógeno; Es un edema secundario a un aumento de la permeabilidad
vascular, producto de la ruptura de las uniones entre las células del endotelio que
forma la barrera hematoencefálica. Esto permite la salida de proteínas y líquido
plasmático al parénquima o tejido cerebral.
Embolectomía; Extirpación mediante intervención quirúrgica de un émbolo
enclavado en la luz de un vaso arterial.
Endarterectomía carotídea; La endarterectomía carotídea es un tipo de
intervención quirúrgica que se realiza a fin de extirpar la placa de las arterias
carótidas. De las intervenciones.
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Fibrilación auricular: Es una arritmia, un ritmo cardíaco diferente del normal,
generalmente rápido, que se origina en las aurículas. La contractilidad de las
aurículas deja de producirse al unísono, como latido único, y no coopera con los
ventrículos, por lo que se experimentan latidos más fuertes y otros más débiles que
tienen una cadencia irregular. Es identificable en el electrocardiograma. Se dice de
ella que es una arritmia irregularmente irregular.
Hemianopsias: ceguera de una mitad del campo visual de uno o de ambos
ojos.
Ictus cardioembólico (ICE); Es el que se produce como consecuencia de la
obstrucción de una arteria cerebral por un émbolo procedente del corazón.
Isquemia: La isquemia cerebral es una enfermedad ocasionada por la llegada
deficitaria de sangre, y por lo tanto de oxígeno, a un área del cerebro. En
consecuencia, se produce una lesión más o menos importante según la localización
y el tamaño de la zona afectada y del tiempo durante el cual el paciente permanece
sin el tratamiento adecuado.
Oclusión arterial: Es la interrupción del flujo sanguíneo a un determinado territorio
del organismo, como consecuencia de la oclusión súbita o crónica de la arteria que
lo irriga, con la consiguiente hipoperfusión, hipoxemia, y necrosis, si no es
restablecida la circulación.
Radiocirugía estereotáxica; Es una modalidad de tratamiento que
consiste en la administración de una alta dosis de radiación en un volumen
concreto, delimitada y definida radiológicamente por TAC y/o RMN
cerebral.
Síndrome del hombro-mano; hombro doloroso e hinchazón generalizada
de la mano.
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ANEXO 1
Dispositivos de apoyo para promover los cuidados personales después de una
apoplejía.
-
-
-
-
-
Dispositivos alimentarios:
o Manteles individuales que no se derrapen para estabilizar los platos.
o Bordes en los platos para impedir que la comida sea empujada fuera
de éstos.
o Utensilios con un mango ancho para acomodar una prensión débil.
Dispositivos para el baño y el arreglo personal.
o Esponja de baño con mango largo.
o Barras de apoyo, tapetes que no se derrapen, regaderas manuales.
o Maquinilla eléctrica con la cabeza a un ángulo de 90º con respecto al
mango.
o Asientos para la tinta y la regadera, estacionarios o con ruedas.
Complementos para el inodoro.
o Asiento elevado del inodoro
o Barras de apoyo junto al excusado.
Dispositivos para vestirse.
o Cierres de velcro.
o Agujetas elásticas
o Calzador de mango largo
Dispositivos de movilidad.
o Bastones, andaderas, sillas de ruedas
o Dispositivos de transferencia como tablas y cinturones.
ANEXO 2
Comunicación con el paciente afásico:
-
Colocarse frente al paciente y establecer contacto visual.
Hablar de forma natural y en tono normal.
Utilizar frases cortas y hacer una pausa entre frases para que el paciente
entienda lo que se dice.
Limitar la conversación a cuestiones prácticas y concretas.
Utilizar gestos, imágenes y objetos.
Cuando el paciente utilize o manipule un objeto, decir de qué objeto se trata.
Es conveniente hacer coincidir las palabras con el objeto o acción.
Utilizar siempre las mismas palabras y gestos al dar intstrucciones o hacer
preguntas.
Minimizar los ruidos y sonido extraños. El ruido de fondo excesivo puede
distraer al paciente o dificultar que entienda el sentido de lo que se le dice.
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BIBLIOGRAFIA
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Gauntlett Beare P, Myers L.J. Enfermería medicoquirúrgica. 3ª Edición.
Harcourt. Pág 1007-1010.
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Pérez Arellano J.L. Manual de patología general. 6ª Edición. Masson. Pág 625627.
•
Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Enfermería medico-quirúrgica. 9ª
Edición; 2002. Mc Graw Hill. Pág1961-1976.
•
McCloskey JC, Bulechek GM. Clasificación de intervenciones de Enfermería
(CIE). 4ª Ed. Madrid: Harcout-Mosby; 2005
•
Jonson M, Maas M, Moorhead S. Clasificación de Resultados de Enfermería
(CRE). 3ª Ed. Madrid: Harcout-Mosby; 2005
•
Piriz Campos, R., De la Fuente Ramos, M. En: Difusión Avances de
Enfermería (DAE, S.L.). Enfermería Médico-Quirúrgica. 1ª Edición. Madrid:
DAE, 2001.
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