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Centro Nacional Coordinador de Ensayos Clínicos
Observancia de los requisitos éticos de la investigación con seres
humanos: interés del CENCEC
Olga María Rodríguez Núñez.
Doctora en Medicina. Especialista de Primer Grado en Inmunología. Master en
Bioética. Investigador Agregado.
Dirección: Calle 200 y Ave. 21, Atabey, Playa. Ciudad de La Habana.
Teléfono: 271 7397 Ext. 107
E mail: [email protected]
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Resumen
Introducción: La investigación con seres humanos vino de la mano de la ciencia
moderna. El desarrollo tecnológico exigía cada vez investigaciones más
complejas y con mayor grado de riesgos para los participantes. La sociedad
civil ha de establecer los valores que deberán regular la participación de
sujetos humanos en la investigación y los resultados de la ciencia, en tanto ello
signifique un riesgo para la sociedad en general y para los individuos en
particular. Es indispensable en el proceso de elaboración de un proyecto de
investigación en salud, que las consideraciones éticas sean un componente en
todos sus pasos.
Objetivos: Identificar los requisitos éticos que se deben tener en consideración
en el desarrollo, revisión y ejecución de los protocolos de los ensayos clínicos,
y describir los esfuerzos realizados por el CENCEC encaminados al
cumplimiento de dichos requisitos.
Material y Métodos: Se realizó un análisis exhaustivo de la bibliografía
disponible, y se tomaron en cuenta las indicaciones para la observancia de los
requisitos éticos presentes en los procedimientos normalizados de trabajo que
rigen el quehacer del CENCEC, además de considerarse toda la trayectoria del
Centro y su relación con el tema de los Comités de Ética de la Investigación.
Resultados: Se identifican los requisitos éticos esbozados por el estudioso de
la Bioética Ezequiel Emanuel, como válidos para el desarrollo, la revisión y
ejecución de protocolos de ensayos clínicos.
Discusión: Se resalta el empeño mostrado por el CENCEC en el cumplimiento
de los requisitos éticos a ser observados en las investigaciones con seres
humanos, para salvaguardar sus derechos, bienestar y dignidad. Se destaca
que el CENCEC ha estado vinculado estrechamente a toda la historia del
desarrollo de los Comités de Ética de la Investigación en el país.
Palabras Claves
Investigación con seres humanos, requisitos éticos de la investigación con
seres humanos, Comités de Ética de la Investigación, Ensayos Clínicos.
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Introducción
La investigación con seres humanos vino de la mano de la ciencia moderna y
de la intención de lograr el progreso para la humanidad a través de nuevos
conocimientos. El desarrollo tecnológico exigía cada vez investigaciones más
complejas y con mayor grado de riesgos para los participantes.
Un punto descollante en la concepción de la ética de la investigación fueron los
juicios de Nuremberg, realizados a los médicos que participaron en
investigaciones degradantes e inhumanas sobre individuos, produciendo
enormes sufrimientos y hasta la muerte, sin considerar en nada su
consentimiento para realizarlas y llevándolas adelante mediante engaños, sin
objetivos de relevancia científica.
En respuesta al conocimiento de estos hechos se hicieron las primeras
declaraciones y códigos internacionales.
Nuremberg viene a refutar categóricamente la Doctrina del Positivismo
Científico que sostiene que “la ciencia no está totalmente supeditada a los
estándares morales ordinarios, en parte porque sus incumbencias se
encuentran por encima de estos estándares, y en parte porque una teoría de lo
correcto y lo incorrecto puede ser determinada internamente por los científicos,
sobre los terrenos de la ciencia”1.
La ciencia no es neutral. No existe un modelo interno para evaluar éticamente
sus resultados. Es la sociedad civil la que ha de establecer los valores que
deberán regular la participación de sujetos humanos en la investigación y los
resultados de la ciencia, en tanto ello signifique un riesgo para la sociedad en
general y para los individuos en particular. Esto es uno de los mayores cambios
de paradigma de los últimos años y da lugar a una nueva noción, la prevalencia
absoluta de los intereses del sujeto por encima de la ciencia y de la sociedad.
Desde esta perspectiva se plantea como indispensable en el proceso de
elaboración de un proyecto de investigación en salud, que la consideración
ética sea un componente presente en cada uno de los pasos que se van
dando, afirmando y reforzando el verdadero objetivo que debe tener la
investigación: el ser humano2. En el cumplimiento de estos imperativos juegan
un papel imprescindible Los Comités de Ética de la Investigación.
Antecedentes de los Comités de Ética en Cuba3.
En 1991 el CECMED comienza a emitir autorizaciones para el inicio de los
ensayos clínicos. Para otorgar esta autorización comenzó a exigir un dictamen
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de aprobación por un Comité de Ética del protocolo de la investigación
propuesta.
En diciembre de 1991 se produce la creación CENCEC que comienza a
trabajar estrechamente con el CECMED en el desarrollo e implementación de
las Normas de Buenas Prácticas Clínicas (BPC) en los ensayos clínicos. En
1992 se establecen en el país las normas de BPC y de esta fecha data la
organización de los primeros Comités de Revisión y Ética, la selección de los
miembros de estos comités se realizaba habitualmente a partir de expertos
reconocidos, procedentes de diferentes instituciones, creándose un comité para
cada ensayo clínico o Comité Ad hoc, el cual emitía un dictamen de aprobación
o no, o de aprobación con modificaciones, del protocolo que se sometía a su
consideración. En 1995 se actualizaron y reelaboraron las normas de BPC, que
incluyeron, entre las funciones de los comités de ética, el seguimiento al
ensayo clínico durante su ejecución, posteriormente en el año 1999 estas
normas se armonizan con la Guía de BPC de la ICH, las nuevas normas
cubanas se publicaron en el año 2000.
El desarrollo de las investigaciones en diferentes instituciones científicas del
país trajo como consecuencia la identificación de la necesidad de crear en
estos centros, comités de ética para la investigación científica. Se emitió
entonces en el año 2000 la instrucción ministerial VADI 44 que facultaba a los
directores de unidades del MINSAP a crear Comités de Ética de la
Investigación Científica (CEI), cuando el volumen y la complejidad de las
investigaciones que se llevaban a cabo así lo aconsejaban y cuando este
volumen no fuera considerado lo suficientemente importante como para dar
lugar a la creación de un CEI, entonces la Comisión de Ética Médica de la
Institución asumiría sus funciones.
Esto dio lugar a la coexistencia de tres tipos de Comités: los Comités Ad Hoc o
Comités de Revisión y Ética (CRE) que generalmente funcionan en ensayos
clínicos multicéntricos, los CEI institucionales, que pueden evaluar los
proyectos generados internamente en su institución o aquellos generados en
otra institución y que quizás ya hayan sido aprobados por un CRE, y las
Comisiones de Ética Médica que funcionan en otros centros que así lo han
considerado pertinente.
Actualmente los CEI han continuado reorganizándose a lo largo del país y
aunque presentan algunas dificultades en su estructura y funcionamiento5
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continúan cumpliendo un reconocido papel en la evaluación ética de las
investigaciones que involucran seres humanos.
Objetivos:
1. Identificar requisitos éticos que se deben tener en consideración en el
desarrollo y revisión de los protocolos de los ensayos clínicos, y en la
ejecución de estos.
2. Describir los esfuerzos realizados por el CENCEC encaminados al
cumplimiento de los requisitos éticos, y en particular del requisito de
evaluación independiente de los protocolos de ensayos clínicos por
parte de los CEI.
Material y Métodos:
Para dar un sustento teórico adecuado al tema que se aborda en este trabajo
se Identificaron los documentos normativos nacionales e internacionales que
abordan el tema de los requisitos para las investigaciones clínicas con seres
humanos. Se tomó en cuenta las indicaciones para la observancia de los
requisitos éticos presentes en los procedimientos normalizados de trabajo que
rigen el quehacer del CENCEC. Se realizó un análisis exhaustivo de la
bibliografía disponible, haciendo énfasis en el papel que juegan los Comités de
Ética de la Investigación (CEI) en el cumplimiento del requisito ético de
evaluación independiente.
Resultados:
Existen gran número de declaraciones, pautas, códigos y guías que, con
carácter internacional o regional, se dirigen a encausar la investigación con
seres humanos hacia el cumplimiento de principios o requisitos que aseguren
el respeto de la dignidad humana mientras se desarrolla esta importante
actividad. Dentro de todos estos requerimientos identificamos los requisitos
esbozados por el productivo bioeticista Ezekiel Emanuel6, los cuales
proporcionan un marco sistemático y racional para determinar si una
investigación clínica es ética y están hechos para guiar el desarrollo y la
ejecución de los protocolos y su revisión, por lo que los recomendamos como
de gran utilidad. Estos requisitos son:
Valor: Para ser ética, la investigación clínica debe tener valor, es decir,
importancia social, científica o clínica. Conducir a mejoras de la salud o el
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bienestar de la población, o generar información importante acerca de la
estructura o función de los sistemas biológicos humanos.
El valor social o científico debe ser un requisito ético por dos razones:
9 El uso responsable de recursos limitados. (La investigación clínica no
debe consumir recursos limitados sin producir resultados valiosos).
9 Evitar la explotación (no exponer los sujetos de la investigación a riesgos
sin la posibilidad de algún beneficio personal o social).
Validez Científica: Incluso una investigación valiosa puede ser mal diseñada o
realizada: la mala ciencia no es ética. Los malos métodos de investigación
invalidan sus resultados. Para que un protocolo de investigación clínica sea
ético la metodología debe ser válida y prácticamente realizable, o sea, la
investigación debe tener un objetivo científico claro, estar diseñada usando
principios, métodos y prácticas de efecto seguro aceptados, tener poder
suficiente para probar el objetivo, un plan de análisis de datos verosímil y debe
poder llevarse a cabo. Sin Validez el estudio no puede generar ningún
conocimiento, producir beneficio alguno o justificar el imponer cualquier tipo de
riesgo o daño a las personas.
Selección Equitativa del sujeto: Se deben seleccionar grupos específicos de
sujetos por razones relacionadas con las interrogantes científicas incluidas en
la investigación. Una selección equitativa requiere que a todos los grupos se
les ofrezca la oportunidad de participar en la investigación, a menos que
existieran razones científicas o de riesgo que restringiesen su elegibilidad. La
selección es equitativa sólo cuando aquellos que se reclutan como sujetos
están en condiciones de beneficiarse si la investigación proporciona un
resultado positivo (ej. Nuevo tratamiento). La selección de sujetos debe estar
diseñada para reducir al mínimo los riesgos para los sujetos a la vez que se
maximizan los beneficios sociales y científicos de los resultados de la
investigación.
Proporción favorable de riesgo-beneficio: La investigación clínica puede
justificarse sólo cuando: los riesgos potenciales a los sujetos individuales se
minimizan, los beneficios potenciales a los sujetos individuales o a la sociedad
se maximizan y los beneficios potenciales son proporcionales o exceden a los
riesgos asumidos.
Evaluación Independiente: La investigación clínica debe ser revisada por
peritos apropiados que no estén afiliados al estudio y que tengan autoridad
para aprobar, enmendar o, en casos extremos, cancelar la investigación.
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Mediante esta revisión se minimiza el impacto de los posibles conflictos de
intereses y en ella descansa la responsabilidad social de la integridad de la
investigación.
Consentimiento Informado: Los requisitos específicos del consentimiento
informado incluyen la provisión de información sobre la finalidad, los riesgos,
los beneficios y las alternativas a la investigación, una debida comprensión por
parte del sujeto de esta información y de su propia situación clínica y la toma
de una decisión libre no forzada sobre si participar o no.
Respeto a los sujetos inscritos: que implica permitir al sujeto cambiar de
opinión y a retirarse sin sanción, respetar la privacidad administrando la
información de acuerdo con reglas de confidencialidad, proporcionar al sujeto
los datos nuevos y cualquier nueva información acerca de los riesgos y
beneficios
de las intervenciones utilizadas, establecer mecanismos para
informar a los sujetos de los resultados y lo que se aprendió de la investigación
y vigilar cuidadosamente el bienestar de los sujetos a lo largo de su
participación en la investigación, por si experimenta reacciones adversas o
suceden eventos adversos a fin de proporcionarle un tratamiento apropiado y si
es necesario retirarlo del estudio.
Estos requisitos son identificados como válidos para su uso en el desarrollo, la
revisión y ejecución de protocolos de ensayos clínicos, al ser consistentes con
todas las normas nacionales e internacionales aceptadas.
Discusión:
La necesidad de los ensayos clínicos y su importancia para el progreso de la
ciencia médica ha sido ampliamente reconocida, pues estos proporcionan las
únicas bases confiables para la evaluación de la eficacia y la seguridad de los
nuevos tratamientos, lo anterior lleva consigo una reflexión propia, en un
contexto especializado, con unos procedimientos de tomas de decisión que
exigen una competencia científica integrada con los principios morales que
están en la base de la idea de dignidad humana7.
Para asegurar el cumplimiento de los requisitos éticos es necesario tenerlos en
cuenta durante la elaboración, el desarrollo y las revisiones que sufren los
protocolos de ensayos clínicos, y posteriormente durante su evaluación por
parte de los CEI.
Para esto es necesario la difusión y el conocimiento de estos requisitos en los
equipos que confeccionan los protocolos de ensayos clínicos, compuestos
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generalmente por grupos multidisciplinarios de investigadores y promotores, y
también por los miembros que componen los CEI.
El papel que ha tenido el CENCEC en la observancia de los requisitos éticos y
en particular del requisito de evaluación independiente de los protocolos de
ensayos clínicos ha sido determinante.
En el diario quehacer del CENCEC se considera como indispensable tener en
cuenta las consideraciones éticas desde el inicio del proceso de elaboración de
un protocolo de ensayo clínico hasta el término de su ejecución, ejemplificado
esto en la inclusión de estas consideraciones en los Procedimientos
Normalizados de Trabajo del Centro. Para ello el centro cuenta con un personal
preparado para tomar en cuenta los aspectos éticos relevantes de cada
protocolo en particular, además, estos aspectos tampoco son pasados por alto
en los diferentes niveles de evaluación con que cuenta la organización no solo
para los documentos vinculados al ensayo clínico (protocolos e informes
finales), sino también para toda su producción científica. Existen diferentes
grupos revisores como el Comité de Calidad del Diseño, el Consejo Científico y
los propios grupos de trabajo que velan por que se contemplen a cada paso los
requisitos éticos de la investigación.
Pero esto no es suficiente, los especialistas en Bioética han establecido
exigencias para la práctica de los ensayos clínicos que incluso han sido
incorporadas a normas de Derecho positivo, entre estas exigencias se
encuentra: que el ensayo clínico sea sometido a una evaluación objetiva y
externa a los promotores e investigadores7. Esta evaluación queda en manos
de los Comités de Ética.
El CENCEC como centro coordinador nacional de ensayos clínicos ha
trabajado estrechamente vinculado con los Comités de Revisión y Ética y los
Comités de Ética de la Investigación, por lo que es capaz de detectar las
dificultades que tienen (tales como dilaciones en la emisión de sus dictámenes
y las deficiencias en el contenido de estos), y los obstáculos que enfrentan
estos órganos revisores para cumplir sus funciones al nivel establecido por los
estándares nacionales e internacionales (ej. falta de capacitación suficiente).
Estas dificultades afectan directamente los cronogramas de trabajo del
CENCEC al dilatar el inicio de la ejecución de los ensayos.
Conjuntamente con la Dirección de Ciencia y Técnica del MINSAP, el CENCEC
realizó, en el año 2003, un trabajo de levantamiento que identificó 105 CEI
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creados en todo el país, así como sus principales características de estructura,
funcionamiento y capacitación8.
El CENCEC también ha puesto en práctica acciones para contribuir al
conocimiento y difusión de la Ética de la Investigación y al mejor desempeño de
los CEI en el país. Entre estas acciones podemos mencionar:
ƒ
Introducción de Temas de Ética de la Investigación y CEI en Talleres de
Ensayos Clínicos desarrollados en instituciones hospitalarias.
ƒ
Presentación del Tema CEI a directivos de salud de unidades que
ejecutan ensayos clínicos coordinados por el CENCEC.
ƒ
Introducción de Temas de Ética de la Investigación y CEI en cursos para
Investigadores Clínicos, Diplomado de Ensayos Clínicos y otros
desarrollados por el CENCEC y la introducción de un Módulo de Ética y
Regulaciones dentro del programa de Maestría de Ensayos Clínicos que
se encuentra en trámites de implementación.
ƒ
Se presentó y aprobó un proyecto ramal sobre Certificación de Sitios
para la realización de Ensayos Clínicos que incluye requisitos sobre el
trabajo de los CEI.
ƒ
Desarrollo y acreditación de un Curso para miembros de CEI del cual se
han
ejecutado
numerosas
ediciones
en
que
han
participado
representantes de más de 19 instituciones hospitalarias y de
investigación en Ciudad de La Habana.
ƒ
Extensión de este curso para miembros de CEI a todas las provincias
del país, impartido por los coordinadores provinciales de Ensayos
Clínicos, en los que hasta el 2008 habían participado 390 personas.
ƒ
Participación de una representación del CENCEC dentro de Foro
Latinoamericano de Comités de Ética de la Investigación en Salud
(FLACEIS), lo que permite conocer el trabajo del foro y su posterior
análisis y difusión.
ƒ
Desarrollo de una tesis de Maestría con el título Comités de Ética de la
Investigación. Análisis de su estructura y funcionamiento en instituciones
que ejecutan ensayos clínicos en Ciudad de La Habana, donde se
identificaron dificultades existentes en el cumplimiento de los estándares
requeridos a estos órganos revisores, y se propuso un manual que
pueda usarse como material de apoyo para su funcionamiento.
Conclusiones
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Se identificaron los requisitos éticos esbozados por Ezequiel Emanuel como
válidos y de utilidad en el desarrollo, la revisión y ejecución de protocolos de
ensayos clínicos.
A lo largo de todos los años transcurridos desde su creación el CENCEC ha
puesto empeño en el cumplimiento de los requisitos éticos que deben ser
observados en las investigaciones con seres humanos para salvaguardar sus
derechos, bienestar y dignidad por encima de cualquier otro interés científico o
de cualquier otra índole. La utilización de comités de ética para la evaluación
de ensayos clínicos y otras investigaciones con seres humanos está aceptada
y su importancia es reconocida universalmente y en Cuba. Las dificultades de
estos comités repercuten directamente en el cumplimiento de los cronogramas
de trabajo del CENCEC, a su vez el CENCEC ha estado vinculado
estrechamente a toda la historia del desarrollo de los CEI en el país,
fundamentalmente al trabajo dirigido a la superación de los miembros de estos
órganos revisores.
Referencias:
1. Forcht Dagi, Teo. “Changing the paradigm for Informed Consent. The
journaal of Clinical Ethics. Vol 5, Number 3. 1994. pp. 246-250
2. Vidal S. Aspectos Éticos de la Investigación en Seres Humanos. En:
Sabulsky,J. Investigación Científica en Salud-Enfermedad.
Córdoba:
Cosmos; 1998, p. 243-273
3. Orta SD, Pascual MA. La investigación clínica en seres humanos en Cuba.
En: Acosta J.R, editor. Bioética desde una perspectiva cubana. 3ra ed. La
Habana: Publicaciones Acuario. Centro Félix Varela; 2007. p. 283 – 301.
4. Ministerio de Salud Pública. Instrucción VADI No. 4 de 2000.
5. Rodríguez OM. Características de Composición y Funcionamiento de los
Comités de Ética que Evalúan Proyectos de Ensayos Clínicos. Revista
Cubana de Farmacia. 2002; 36 (Suplemento Especial No. 1).
6. Ezekiel Emanuel. “¿Qué hace que la investigación clínica sea ética? Siete
requisitos éticos” en Investigación en Sujetos Humanos: Experiencia
Pág. # 10
Internacional. Serie Publicaciones – 1999. Programa Regional de Bioética.
División de Salud y Desarrollo Humano. OPS-OMS.
7. Peces-Barba, G. Derechos humanos e investigación clínica. (1992).
Conferencia de clausura del curso de la Universidad Internacional
Menéndez Pelayo sobre Investigación Clínica-Terapéutica y Sociedad.
Santander.
8. Rodríguez O. Comités de Ética de la Investigación ¿Cómo estamos? [CD
Multimedia Congreso de Biotecnología] La Habana, 2004.
Pág. # 11