Trauma vascular

Trauma vascular
Dra. Grillo
El trauma vascular periférico se ha vuelto un tema importante porque actualmente es una causa de muerte a nivel
mundial, primera causa de muerte entre los 25 y 44 años porque el traumatismo va teniendo un auge no deseable de
pérdida de vidas de personas productivas. Implica pérdida de productividad, muerte prematura, discapacidad variable.
Factores que aumentan la incidencia
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Deportes de alta velocidad, fuerzas de aceleración y desaceleración.
Vandalismo, crimen.
Violencia urbana.
Trauma iatrogénico.
Pacientes con fistulas arteriovenosas (IRC, diálisis)
Cuando se habla de trauma vascular va a ser todo lo que no incluye el corazón, todo menos tórax. Se habla de un
80% son casos de trauma vascular. Extremidades, cuello son sitios donde frecuentemente se dan traumas vasculares. De
este 80% es más frecuente en las extremidades inferiores. Estas lesiones son por proyectiles de arma de fuego, heridas
por arma blanca y trauma contuso cerrado. Con respecto al trauma contuso no solo hay una lesión vascular, sino que
también de tejidos blandos que esto condiciona que no se pueda salvar una extremidad en estos pacientes.
Cuando se habla de trauma vascular se tienen 2 escenarios:
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Hemorragia.
o Sangrado en el sitio de la lesión
o Historia de sangrado en el lugar del accidente.
o Paciente en shock
Isquemia
o Distal al sitio del trauma
En resumen seria la presencia de sangrado o la ausencia de perfusión del tejido.
Historia natural del trauma vascular periférico.
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Según el tipo de lesión.
La localización
Consecuencias hemodinámicas
Mecanismo
El tipo de lesión y el mecanismo NO son lo mismo. El tipo de lesión es simplemente decir cómo fue que se lesionó
el vaso y el mecanismo de lesión es si la lesión fue por contusión, por proyectil de arma de fuego, por herida de arma
blanca, si fue o no penetrante.
La severidad de la lesión será proporcional a la energía cinética de transferencia a los tejidos. No va a ser la misma
si la lesión fue por arma blanca o por proyectil de arma de fuego o por trauma contuso.
Mecanismo de lesión (como se produce la lesión vascular)
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Trauma penetrante.
o Lesión que se da por daño directo al órgano y separación de los tejidos en el trayecto del objeto
penetrante.
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Heridas por proyectil de arma de fuego. Severidad variable, depende el calibre del arma, si es de
perdigones. El tipo de proyectil, la distancia del disparo y la onda expansiva. Además del trayecto la onda
expansiva puede provocar lesión.
o Heridas por arma blanca
Trauma contuso.
o Hay compresión, aceleración y desaceleración.
o Atrapamiento de extremidades.
o Caer sobre su propio peso sobre una extremidad.
Iatrogénicas.
o Estudios de diagnóstico.
o Procedimientos endovasculares.
Tipos o patrones de lesión. (Es como eventualmente se podría esquematizar la lesión del vaso)
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Laceración o transacción parcial.
o Desgarro o ruptura parcial de un vaso con variable grado de pérdida de tejido según el mecanismo de la
lesión.
o Se manifiesta por lo general por sangrado profuso, hematoma y/o disminución de pulsos.
o Se ha visto en heridas por proyectil de arma de fuego .
Transección completa
o Pérdida completa de la continuidad del vaso, hay retracción de los bordes.
o Hay menos sangrado, pero se puede tener isquemia distal. La circulación colateral ayuda para que se
presente una menor isquemia distal. Esto depende de la edad, entre más jóvenes menos circulación
colateral.
o Ausencia de pulsos distales.
Contusión
o Lesión endotelial por trauma.
o Disfunción arterial de toda la pared o disrupción intimal con la formación de un flap, que se traducirá en
trombosis y disección y una eventual ruptura. Si el flap es a favor del flujo el mismo flujo lo va a impactar
contra la pared. Si el flap es en contra del flujo más bien se comporta como una válvula, el flap hacia la luz
que interfiere con la perfusión distal.
o Es importante saber que puede generar una trombosis del vaso, crear una luz falsa y que se diseque y que
la luz verdadera va a estar disminuida.
Perforación
o Lesiones puntiformes con objetos de diámetro pequeño como un pica hielo, una espícula, bisturí.
Fistula arteriovenosa
o Hay una desviación del flujo de la arterial a la vena por diferencia de presiones.
o Hay mucha turbulencia
o Puede hacer disminución de los pulsos distales. Hay que comparar con el otro miembro.
Pseudoaneurisma
o Es bastante frecuente por iatrogenia.
o Fuga del flujo sanguíneo arterial a través de un defecto en la pared hacia el tejido circundante formando
un hematoma pulsátil. No incluye todas las paredes vasculares, sino que lo rodea el tejido circundante.
o Alto riesgo de ruptura o infección.
o Puede presentar soplo, Thrill y masa pulsátil.
Diagnóstico
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Signos duros o de certeza son de intervención quirúrgica inmediata.
Signos blando o de sospecha. Con estos se puede hacer exploraciones seriadas. Hacer un dúplex o arteriografía
que puede hacer un mapa con medio de contraste yodado.
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Clínica es primordial y es mandatoria.
Signos duros de una lesión arterial
Signos blandos de una lesión arterial
Hemorragia pulsátil
Historia de sangrado arterial en la
escena
Hematoma expansivo
Proximidad de trauma penetrante o
contuso a un paquete vascular
Thrill palpable, soplo audible
Disminución unilateral del pulso
Ausencia de pulsos
Hematoma pequeño no pulsátil
Palidez, frialdad, parestesias, parálisis
Déficit neurológico
Dolor de reposo
Índice tobillo brazo menor a 0.9
Persistencia de síntomas a pesar de
reducción de luxación y alineamiento
de fractura
Onda flujo/velocidad anormal en el US
Doppler
Hay pacientes que pueden tener un sangrado venoso. Este tipo de sangrado tiene la particularidad de que no es
pulsátil pero si es abundante. Cuesta localizarlo.
Un hematoma expansivo puede ser una lesión cerrada o por ejemplo en heridas por arma de fuego la temperatura
es elevada y como que cauteriza el ingreso y si el trayecto es muscular y se cierran espacio el hematoma no puede salir
hasta que el gradiente de mayor presión “encuentra” por donde salir. Por ejemplo si se le hace una colecistectomía y hace
exploración de vías biliares y se lo coloca una sonda en T y si esa sonda se le quita en 2 días es muy probable que el
paciente haga un bilioma por eso hay que esperar para que el trayecto fistuloso quede y ya luego se le quita la sonda.
Entonces en un trauma agudo no hay tiempo de que haga un trayecto fistuloso entonces en algunas situaciones la
separación de los tejidos no es suficiente para que quede el trayecto o si el trauma es cerrado no hay ningún orificio. Pero
lo que sea que haga aumento de volumen y sea localizado y se relacione con el área del trauma hay que sospechar de una
lesión vascular.
La proximidad del trauma con un paquete vascular. No hay que descartar lesión aunque el paciente tenga pulsos
si el sitio de la lesión está próximo a un paquete vascular. Hay que hacer exámenes para descartar la lesión.
Disminución unilateral de pulso. Sin embargo en pacientes añosos tabaquistas podrían tener ya de base una
enfermedad vascular sin haberse diagnosticado, por eso es importante hacer una buena historia clínica, preguntar si el
paciente estaba o no claudicando por ejemplo.
Si el paciente tiene expediente clínico hay que investigar cómo estaba la última vez que consulto.
Déficit neurológico. Esto porque el paquete es neurovascular, ya sea por una lesión de continuidad o por la onda
expansiva.
En general cualquier paciente con una lesión significativa y con un mecanismo significativo y con signos blandos o
de sospecha debe ser sometido a una evaluación subjetiva de la circulación distal. Se le hace un índice tobillo brazo menor
a 0.9 o no es concluyente se le hace un dúplex y si no una arteriografía.
Pacientes con trauma penetrante o contuso que presenten pulso distales conservados, un índice tobillo brazo de
1 no es necesario arteriografía.
La incidencia de trauma vascular periférico penetrante es del 10% y el contuso del 1%. El contuso evoluciona de
una manera menos favorable.
Se lesionan más frecuentemente la arterial braquial, femoral y poplítea en traumas penetrantes. Y en traumas
contusos 20-75% lesiones de la arteria poplítea. Los traumas a nivel poplíteo corresponde al 29% de todas las lesiones
vasculares en las extremidades y la tasa de amputación es mayor cuando es secundaria a trauma contuso que cuando es
penetrante. Con trauma contuso provoca síndromes compartimentales, hay que hacer fasciotomias.
Fracturas y las arteriales que se debe sospechar de lesión.
Lesión ortopédica
Lesión arterial
Fractura de humero
Arteria braquial
Fractura de clavícula y 1era
costilla
Luxación de hombro
Arteria subclavia
Luxación de codo
Arteria braquial
Fractura de fémur distal
Luxación posterior de rodilla
Arteria femoral superficial y/o
poplítea
Arteria poplítea
Tibia proximal
Arteria poplítea y vasos distales
Arteria axilar
Es importante tener esta esquematización para pensar primero en estas arterias como posibles lesiones según el
lugar del traumatismo. Hay que anotar lo que tiene y lo que no tiene.
Manejo no quirúrgico.
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En pacientes que tienen hallazgos clínicos y radiológicos de una lesión de baja velocidad.
La disminución de la pared intimal de la arteria es menor de 5mm probablemente no obstruye la luz. Entre más
abajo en la arteria 5mm puede significar una obstrucción mayor que en las arterias más proximales.
Perfusión distal intacta, no sangrado.
Los flaps que se forma en una disección son a favor o en contra del flujo.
Manejo endovascular
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Lesiones de difícil acceso.
Cirugías previas
Embolizaciones transcateter
Balones
Tapones vasculares
Stent recubiertos
Manejo quirúrgico.
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La primicia del trauma
Rafia primaria
Angioplastia con parche, cuando no da para cerrar de primera intención
Anastomosis T-T
Interposición de vena o prótesis. Se prefiere vena, responde mejor a los antibióticos. Si hay infección con el
material sintético va a ser terreno fértil para colonizar.
Bypass con vena o prótesis.
Si es en cuello que la zona 1,2 y 3 deben explorarse. En la zona 3 y la zona 1 se habla de accesos remotos o de
difícil acceso. En la disección del cuello se explorar siguiendo el borde medial de m. esternocleidomastoideo, se puede
extender a toracotomía si la lesión sigue hacia el origen de la arteria. Se puede hacer una incisión a nivel supraclavicular,
laparotomía media, una incisión de Gibson (incisión longitudinal a nivel inguinal). Incisión suprapatelar para acceso de la
femoral superficial y poplítea. Incisión en la cara antero-medial de la pierna para acceder a la poplítea infrapatelar y los
vasos tibiales.
Como principio quirúrgico se hace control vascular.
Un paciente con trauma de tórax, se hace una toracotomía posterolateral en el 5to espacio intercostal por el borde
superior de la costilla inferior porque el paquete va en el borde inferior de la costilla. Se puede clampear la aorta o se
puede extender hasta posterolateral y ver el hilio pulmonar.
A nivel de la fosa cubital la incisión se hace en “S” o “Z” y se puede ver la bifurcación y se hace una sección de la
membrana bicipital para acceder las estructuras vasculares.
La mayoría del flujo de la mano va por la arteria cubital por lo que si se tiene que sacrificar alguna es la radial.
Para la incisión inguinal el límite es el ligamento inguinal, no se va a cortar innecesariamente. Se puede combinar
con la incisión de Gibson para abordar la arteria iliaca externa.
Para no clampear las arterias se usan loops con un cablecito para poder reabastecer el flujo sanguíneo de forma
más fácil y rápida.
En algunas ocasiones se tiene una lesión y se cierra con rafia primaria se disminuye la luz y se genera una estenosis
y además con la cicatrización propia de la lesión empeora el pronóstico. En estos casos se hace una angioplastia con parche
y se mantiene el diámetro del vaso sanguíneo. Se puede hacer con vena o prótesis, depende de la estabilidad del paciente.
En algunas ocasiones dependiendo de la lesión se hace una anastomosis T-T y se genera una estenosis. Se hace un
corte en bisel y se acomoda para mantener la luz y no se altera el flujo laminar el vaso.
Cuando se opera a un paciente con placa de ateroma se tiene que hacer de adentro hacia afuera porque si no se
puede generar un flap.
Factores de riesgo de amputación
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Lesiones supra e infra patelares combinadas, afección de vasos de menor diámetro y de menor accesibilidad y es
la última parte que tiene de opción el pie para poder ser reperfundido.
Síndrome compartimental, aumenta la presión a nivel de cada compartimento de la pierna entonces cuando se
hace la fascitomía se abren todos los compartimentos comprometidos
Fracturas asociadas.
Se prefiere usar vena de la extremidad ilesa o necesariamente la extremidad contralateral si no el área de la
extremidad ilesa. No usar la vena contundida o afectada por onda expansiva. Estas son las reparaciones más llevaderas.
Se usan las prótesis artificiales de manera reservada. Cuando no se tiene un injerto adecuado disponible, cuando
no son compatibles los diámetros.
Si el paciente está inestable se pone la prótesis y luego en otra cirugía se puede considerar cambiarlo por una
vena.
Se utilizan suturas monofilamento 5-0 (prótesis) o 6-0 (vena con arteria o arteria con arteria) son aptas para
realizar la mayoría de las reparaciones periféricas las cuales deben ser libres de tensión y recubiertas de tejido viable. Se
necesita que la anastomosis va a estar sometido a una fuerza pulsátil que va a ser continuo y se necesita una sutura que
no sea absorbible y monofilamento porque el polifilamento es más propenso a colonizar bacterias.
Lesiones arteriales
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Subclavia axilar son de difícil acceso y sangrado difícil de reparar, son cirugías grandes para reparar lesiones
pequeñas. Se utiliza la vía endovascular.
Arterial braquial y radial, se utilizan para cateterismos entonces se ven más lesiones a este nivel. Hay que tener
cuidado con las compresiones circunferenciales porque afecta la irrigación y el retorno venoso.
La iliaca externa y la femoral común. Se compromete toda la circulación de la pierna y el abordaje siempre
proximal.
En la arteria poplítea se hace incisiones supra e infrapatelar para tener un buen control y ahí poder definir si hay
que hacer un bypass.
Vasos tibiales. Una lesión aislada no es gran problema, pero hay que estar seguro que no hay lesiones en otros
vasos. Se puede igualmente formar un Pseudoaneurisma, se puede embolizar. Si hay más vasos se hace reparación
obligatoria. Si hay lesión de tejidos blandos y fracturas ya hay más riesgo de amputación.
Lesiones venosas
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Son menos frecuentes
La reparación es más difícil porque la vena es más delgada y más colapsable y tiene un sangrado más profuso.
Alrededor del 50% aunque se reparen van a trombosarse y se tiene que ligar.
Congestión venosa se maneja con soporte elástico.
Buscar clasificación de seguridad de la lesión vascular a nivel de extremidades (no lo encontré)