eeetttaaasss yy vveeetttaaasss

PPRRIINNCCIIPPIIO
OSS DDEE EEPPIIDDEEM
MIIO
OLLO
OG
GÍÍAA ((EETTAASS YY VVEETTAASS))
ENRIQUE ALFONSO CABEZA HERRERA
PhD Ciencia y Tecnología de Alimentos
Especialista en Protección de Alimentos
Microbiólogo con Énfasis en Alimentos
[email protected] – [email protected]
http://enalcahe.googlepages.com
UUNNIIVVEERRSSIIDDAADD DDEE PPAAM
MPPLLOONNAA
FFAACCUULLTTAADD DDEE IINNGGEENNIIEERRIIAASS YY AARRQQUUIITTEECCTTUURRAA
EESSPPEECCIIAALLIIZZAACCIIÓÓNN EENN PPRROOTTEECCCCIIÓÓNN DDEE AALLIIM
MEENNTTOOSS
BBUUCCAARRAAM
MAANNGGAA -- JJUUNNIIOO DDEE 22000088
PPRRIINNCCIIPPIIO
OSS DDEE EEPPIIDDEEM
MIIO
OLLO
OG
GÍÍAA ((EETTAASS YY VVEETTAASS))
CONTENIDO
Unidad I. Higiene y Ecología Microbiana de los Alimentos.
1.1 La inocuidad de los alimentos y su importancia en Salud Pública.
1.2 Requisitos de los alimentos desde el punto de vista de Salud Pública.
1.3 Alimentos de mayor riesgo en salud pública.
1.4 Clase, tipo y fuente de contaminación de los alimentos.
1.5 Factores que afectan la supervivencia de los microorganismos en los alimentos.
Unidad II. Enfermedades transmitidas por alimentos.
2.1. Las infecciones y las intoxicaciones de origen alimentario.
2.2. Intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano.
2.3. Infecciones alimentarias de origen bacteriano.
2.4. Enfermedades alimentarias transmitidas por virus y parásitos.
Unidad III. Principios de Epidemiología.
3.1. Generalidades
3.2. Consideraciones sobre Epidemiología
3.3. Historia Natural de una enfermedad
3.4. Objetivos de la epidemiología
3.5. Elementos en Salud
3.6. Enfermedades transmisibles
3.7. Transmisión de Agentes
3.8. Susceptibilidad, resistencia e inmunidad
3.9. Puertas de salida y entrada del agente infeccioso
3.10. Cadena epidemiológica
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
Unidad IV. Medición de los problemas de salud.
4.1. Medición de las enfermedades.
4.2. Diferencias entre tasa y proporción.
4.3. Concepto de tasa.
Unidad V. Vigilancia Epidemiológica.
5.1. Medición de las enfermedades.
5.2. Ejemplo de una investigación epidemiológica
5.3. Control de enfermedades
5.4. Tipos de estudio
5.5. Vigilancia de las enfermedades transmitidas por alimentos (VETA)
Bibliografía.
3
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
UNIDAD I: HIGIENE Y ECOLOGÍA MICROBIANA DE
LOS ALIMENTOS
1.1. LA INOCUIDAD DE LOS ALIMENTOS Y SU IMPORTANCIA EN
LA SALUD PÚBLICA.
Las enfermedades causadas por los alimentos contaminados son una de las primeras causas
de morbimortalidad en el mundo en desarrollo y afectan a millones de personas en todos
los países.
Estas patologías tienen un grave registro, si es que existe algún sistema de notificación bien
organizado y operativo, son pocas las cifras que se conocen en los países en desarrollo; la
relación de casos notificados y reales es de 1:100 y en los países industrializados de 1:10;
esto se debe a que los efectos adversos que se deben a las enfermedades transmitidas por
alimentos no se les reconocen como tal.
Las enfermedades diarreicas son de capital importancia en los países en desarrollo y se
calculan que existen unos 120 millones de casos de diarrea aguda en menores de cinco
años y de éstos 5 millones murieron (4,2%). Hasta la época se creía que ello tenía como
vehículo al agua, pero actualmente se reconoce el papel de los alimentos.
Entre los factores que favorecen la propagación de las enfermedades de origen alimentaria
tenemos:
1. La migración, el turismo y la gran movilidad del hombre moderno, que favorecen la
propagación y transmisión de gérmenes entéricos.
2. Los considerables cambios sociales, económicos y culturales de los últimos
decenios, han alterado los hábitos alimentarios.
3. La contaminación ambiental, cada vez más inquietante.
4. El comercio internacional.
Los datos procedentes de países industrializados se desprenden que es la Salmonella spp
como el agente más importante en la transmisión de las enfermedades transmitidas por
alimentos (ETAs). La incidencia de esta bacteria ha venido en aumento, a parte de esta
bacteria también existen otros agentes como Escherichia coli, Staphylococcus aureus entre
otros que también se presentan con cierta frecuencia, sumados a la aparición de nuevos
agentes (bacterias emergentes) como Campylobacter spp, Listeria spp, Cryptosporidium
parvum, Aeromonas hidrófila, Plesiomonas shigelloides, etc. Además de las bacterias,
también se han asociado a los parásitos como agentes causantes de ETAs, tales como
Toxoplasma, Trichinela, Taenia. La lista de agentes biológicos de enfermedades de origen
alimentario es extensa, entre estos agentes no podemos desconocer las micotoxinas y las
biotoxinas marinas, hay más de 150 mohos productores de micotoxinas, esta situación es
aún más grave si se tiene en cuenta que se tienen variedades ricas en proteínas o de gran
consumo: maní, semilla de algodón, soya, maíz, arroz. Se sabe que las micotoxinas son
poderosos agentes químicos carcinógenos, otras causan enfermedades como el ergotismo y
la aulecia tóxica alimentaria entre otras. Desde tiempo atrás se sabe que las toxinas
4
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
originadas por la descomposición de peces y por algunos mismos in vivo pueden ser
tóxicas y letales.
Es importante la toxicidad por sustancias químicas: 20.000 personas enfermaron por aceite
adulterado en España, murieron 350; el uso indebido de aditivos y el de sustancias
químicas que en las prácticas agrícolas parecería que no originaran problemas de salud.
En conclusión, los mayores problemas y por tanto peligros para la inocuidad de los
alimentos continúan siendo los asociados a la contaminación biológica.
1.2.
REQUISITOS DE LOS ALIMENTOS DESDE EL PUNTO DE
VISTA DE LA SALUD PÚBLICA.
Los requisitos que se exigen de los alimentos desde el punto de vista de la salud pública
están contemplados en el Decreto 3075 de 1997 (Ministerio de la Protección Social, antes
Ministerio de Salud) en su título I: disposiciones generales, artículo 2: definiciones, y son
básicamente los siguientes:
1. Que no estén contaminados, es decir que su ingestión no produzca enfermedades, ni
actúen como vehículos de agentes peligrosos para la salud y que por tanto su
ingesta no cause algunas de las siguientes enfermedades: intoxicaciones,
infecciones o envenenamiento por sustancias químicas. También habría que prestar
atención a la posible presencia de isótopos radioactivos como agentes
contaminantes de alimentos. En otras palabras los alimentos contaminados son
aquellos que contienen agentes y/o sustancias extrañas de cualquier naturaleza en
cantidades superiores a las permitidas en las normas nacionales, o en su defecto en
normas reconocidas internacionalmente.
2. Que no estén alterados. Un alimento alterado es aquel que sufre modificación o
degradación total o parcial de sus componentes principalmente por acción de
microorganismos o agentes físico-químicos, los que producen alteración de las
características organolépticas, de su valor nutritivo o condiciones sanitarias.
Los agentes biológicos son principalmente microorganismos no patógenos
(bacterias, insectos y ácaros) que producen alteración de las características
organolépticas de los alimentos y pérdida de sus valores nutritivos.
Dentro de los agentes físico-químicos tenemos: el oxígeno, la humedad, la
temperatura, CO2, enzimas endógenos y exógenos de los alimentos, etc.
Los principales tipos de alteración son:
a. Putrefacción: causada por la presencia de microorganismos como Pseudomonas
spp, Clostridium spp, etc., que originan principalmente mal olor.
b. Fermentación: degradación de lípidos y azúcares por microorganismos, agentes
físico-químicos en ácidos grasos, vitaminas y sustancias químicas varias.
5
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
c. Oxidación: causada por la acción de enzimas autóctonas o exógenas o por la
presencia de agentes físicos como la luz y el oxígeno. Alteración de los lípidos
hasta ácidos grasos.
3. Que no estén adulterados. Un alimento adulterado es aquel que:
a. Al cual se le hayan sustituido parte de los elementos constituyentes,
reemplazándolos o no por otras sustancias.
b. Que haya sido adicionado por sustancias no autorizadas.
c. Que haya sido sometido a tratamientos que disimulen u oculten sus condiciones
originales y,
d. Que por deficiencias en su calidad normal hayan sido disimuladas u ocultadas en
forma fraudulenta sus condiciones originales.
4. Que no estén falsificados. Los alimentos falsificados son aquellos que:
a.
b.
c.
Se le designe o expenda con nombre o calificativo distinto al que le
corresponde.
Su envase, rótulo o etiqueta contenga diseño o declaración ambigua, falsa o que
pueda inducir o producir engaño o confusión respecto de su composición
intrínseca y uso.
No proceda de sus verdaderos fabricantes o que tenga la apariencia y caracteres
generales de un producto legítimo, protegido o no por marca registrada, y que
se denomine como este, sin serlo.
1.3. ALIMENTOS DE MAYOR RIESGO EN SALUD PUBLICA
Los Alimentos que, en razón a sus características de composición especialmente en sus
contenidos de nutrientes, actividad acuosa (aw) y pH, favorece el crecimiento microbiano y
por consiguiente, cualquier deficiencia en su proceso, manipulación, conservación,
transporte, distribución y comercialización, puede ocasionar trastornos a la salud del
consumidor se denominan alimentos de mayor riesgo. En este sentido, el Ministerio de la
Protección Social tiene establecido el siguiente orden de riesgo en salud pública en función
de su probabilidad de deterioro.
- Carne, productos cárnicos y sus preparados.
- Leche y derivados lácteos.
- Productos de la pesca y sus derivados.
- Productos preparados a base de huevo.
- Alimentos de baja acidez empacados en envases sellados herméticamente. (pH > 4.5)
- Alimentos o Comidas preparados de origen animal listos para el consumo.
- Agua envasada.
- Alimentos infantiles.
6
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
Se consideran alimentos de menor riesgo en salud pública aquellos grupos de alimentos no
contemplados anteriormente. Sin embargo, el Ministerio de la Protección Social de acuerdo
con estudios técnicos, perfil epidemiológico y sus funciones de vigilancia y control, podrá
modificar el listado de los alimentos de mayor riesgo en salud pública.
1.4. CLASE, TIPO Y FUENTE DE CONTAMINACIÓN DE LOS
ALIMENTOS.
La calidad de los alimentos viene definida por aquellos aspectos que condicionan su
consumo. Dejando aparte el precio o las cuestiones éticas o religiosas que evidentemente
condicionan el consumo de algunos alimentos como la carne, los aspectos más relevantes
de la calidad de los alimentos se establecen en cuatro categorías: condiciones higiénicas y
sanitarias, propiedades nutritivas, funcionales y sensoriales.
Tabla I.1.- Principales factores que definen la calidad de los alimentos.
Categorías
Factores
Sanidad e higiene
Alteración microbiana
Microorganismos patógenos
Contaminantes y residuos tóxicos
Valor nutritivo
Composición, contenido en nutrientes y su biodisponibilidad
Funcionalidad
Consistencia
Estructura
Capacidad gelificante, emulsificante, espesante, retención de agua, etc.
Organoléptica
Apariencia (color y su estabilidad, forma, tamaño, brillo)
Dureza
Flavor
La mayoría de los alimentos están constituidos por sustancias complejas procedentes de
animales y vegetales denominadas habitualmente “nutrientes”, entendiendo como tales a las
sustancias útiles para el metabolismo orgánico, que se corresponden con los grupos
denominados genéricamente como proteínas, carbohidratos, grasas, vitaminas, minerales y
agua y compuestos derivados de los anteriores. Durante la manipulación, procesado y
conservación de los alimentos se producen modificaciones en estas sustancias, que en
algunos casos producen alteración en la calidad, entendida como una disminución parcial o
total de la aceptabilidad de un alimento para su consumo. Las pérdidas económicas por
alteración de alimentos son elevadas.
Estas transformaciones pueden producirse por la actividad microbiana directa o a partir de
los productos derivados de su desarrollo; o bien pueden tener origen distinto al crecimiento
microbiano como son los cambios físicos y los cambios químicos enzimáticos y no
7
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
enzimáticos. En cualquier caso la alteración es compleja y los mecanismos implicados
pueden estar interrelacionados. Las principales formas en que se pueden presentar los
cambios de los atributos sensoriales en los alimentos han sido recogidas por Fennema
(2000a). De forma resumida, los cambios sobre la textura originan defectos tales como:
endurecimiento o ablandamiento del producto, pérdida de solubilidad de compuestos
solubles, así como de la capacidad de retención de agua. Las alteraciones del sabor y olor
que presentan desarrollo de rancidez, sabores acaramelados o de cocción y otros gustos
extraños “off-flavor”. En lo relativo al color se puede originar oscurecimiento o
blanqueamiento de los alimentos, así como la aparición de otros colores extraños. En la Fig.
I.1 se muestran esquemáticamente las variables que afectan a la vida útil y las principales
manifestaciones que presentan los alimentos alterados. La velocidad a la que ocurren los
cambios generados por las reacciones (bio)químicas y el desarrollo microbiano y sus
interacciones en un alimento dependen de su composición, del procesado y de las
condiciones de almacenamiento.
Los análisis sensoriales, los recuentos microbianos, las determinaciones instrumentales
relacionadas con los atributos sensoriales como la textura, acidez, compuestos volátiles, etc.
son los tipos de pruebas que se realizan para conocer o hacer un seguimiento de la
alteración de los alimentos. Entre estos parámetros se han seleccionado en los diferentes
estudios aquellos que puedan servir mejor de indicadores o índices de alteración, por su
buena correlación con la alteración y su fácil y rápida determinación. Incluso se pretende
usar estos parámetros para predecir la vida útil, sin embargo, este aspecto no está
suficientemente desarrollado, ya que hay muchos factores implicados y queda todavía
mucho por conocer.
Los alimentos sin importar el cuidado que se tenga durante toda la cadena productiva
(Finca – Industria – Hogar) van a estar contaminados. La diferencia que hace que estos
sean vehículos de enfermedades radica en la cantidad o concentración de esos
contaminantes a los cuales denominaremos como “agente de contaminación” y que pueden
llegar a los alimentos a través de diferentes métodos. Dicho de otra forma, los alimentos
pueden contaminarse en numerosas ocasiones durante su producción, elaboración,
transporte, almacenamiento, distribución, preparación para el consumo. El grado de riesgo
y los puntos de máximo peligro, varían según los tipos de contaminación y de los alimentos
y los métodos de producción, incluidos los procedimientos de manipulación y elaboración.
Así pues, la contaminación de los alimentos puede abordarse desde varios puntos de vista:
Agentes de contaminación, Clase de contaminación, posibilidad de contaminación, tipo de
contaminación y fuente de contaminación, las cuales procederemos a estudiar a
continuación.
8
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
Condiciones intrínsecas
(Tipo y características de las materias primas)
•Formulación/composición.
•Propiedades físico-químicas, estructuras.
•Contaminación microbiana inicial.
(Efecto del procesado)
•Propiedades físico-químicas y estructuras del producto procesado.
•Contaminación microbiana del producto procesado.
Condiciones extrínsecas del almacenamiento
•Temperatura de almacenamiento
•Humedad ambiental
•Luz ambiental
•Atmósfera gaseosa ambiental
•Envasado
Alteración (bio)química
Alteración microbiana
Rancidez
Cambio de textura
Pardeamiento
Putrefacción
Acidificación
Limosidad
Formación de gas
Cambios en el producto alterado
Cambio de color
Flavores atípicos
Rancio
Pútrido
Agrio/acido
Pérdida de nutrientes
Aparición de tóxicos
Cambio de textura
Fig. I.1.- Variables que afectan a la vida útil de los alimentos y las principales
manifestaciones que presentan los alimentos alterados.
Agentes de contaminación: Un agente de contaminación puede definirse como una
sustancia o elemento cuya ausencia o presencia pueden iniciar o prolongar una enfermedad.
Estos agentes pueden clasificarse en: biológicos, químicos, físicos y radiológicos.
1.4.1. Contaminación biológica: Los microorganismos se encuentran dispersos por toda la
tierra, viven, se alimentan y se multiplican en las más diversas condiciones del
ambiente y se acomodan a las diferentes opciones que el hombre les brinda como
consecuencia de las actividades que ejecuta, muchas de ellas proporcionadas por el
descuido en el empleo de los avances tecnológicos.
9
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Los alimentos tienen una especial importancia porque en ellos debe contarse
siempre con la presencia de una biota heterogénea. Los animales y las plantas tienen
microorganismos en su superficie tanto interna como externa. Muchos
microorganismos se introducen en los tejidos internos donde se multiplican y
producen reacciones de defensa que se reconocen como manifestaciones patológicas
del organismo afectado; a este mecanismo se le llama infección y a los organismos
que la producen se les llama patógenos, es decir causantes de enfermedad.
Afortunadamente en el gran universo de los microorganismos, los gérmenes
patógenos no son demasiados, la mayoría de los microbios carecen de propiedades
patógenas y su actividad básica es participar en la descomposición de los alimentos,
causando alteración de estos. A estos microorganismos se les denominan alterantes.
En términos generales la contaminación de los alimentos es indeseable y a veces
nociva. La presencia de algunos microorganismos indican que el alimento ha
sufrido un determinado tipo de contaminación; por ejemplo, Escherichia coli habita
normalmente en el intestino, su presencia en un alimento es indicio de
contaminación fecal, lo que permite inferir la posibilidad de que también se
encuentren patógenos como Salmonella spp; a estos microorganismos se les llama
indicadores. El contenido total de microorganismos también tiene una función de
indicador pues nos puede estar señalando deficiencias higiénicas en los procesos. El
perfil microbiológico de un alimento nos permite valorar el riesgo que pueda
suponer el consumo de un alimento, si previamente identificamos su situación
microbiológica. Para concluir, los agentes de contaminación biológica pueden ser
bacterias, hongos, virus o parásitos.
1.4.2. Contaminación química: Los avances tecnológicos en la producción y elaboración
de los alimentos han incorporado una serie de productos que tienen objetivos tales
como acelerar los procesos de producción, aumentar los rendimientos, mejorar sus
características organolépticas, disminuir los tiempos de producción y/o proceso,
resaltar condiciones específicas. Para estos efectos se hace necesaria la utilización
de productos de diferentes orígenes que son aplicados desde la producción hasta el
consumo.
También inciden directamente sobre los alimentos la cantidad de contaminantes que
están siendo arrojados al ambiente y que pueden llegar y penetrar a los alimentos
como son: desechos industriales con metales pesados, aguas servidas, aplicaciones
de plaguicidas y otros productos químicos.
Los contaminantes químicos también pueden ser sustancias tóxicas de origen
natural, en este caso algunos alimentos pueden estar contaminados con
microorganismos que elaboran metabólicos altamente tóxicos, como es el caso de
las histaminas en el atún, o las micotoxinas en los cereales, o las biotoxinas marinas
en algunos productos de la pesca y que pueden asociarse a:
1. La alimentación de pescados con algas y se contaminan con toxinas que son de
riesgo para los consumidores.
2. Intoxicación por consumo de peces o animales marinos naturalmente tóxicos
como: peces ciguatos, peces tetradóntidos, mariscos venéridos, cefalópodos.
10
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
1.4.3. Contaminación física: Se considera contaminación física a cualquier material
extraño al alimento, que por sus características puede causar daño a quien lo
consume; es el caso de pedazos de concha en la carne de cangrejo, esquirlas
metálicas en un enlatado; fragmentos de huesos en un embutido y cuya posibilidad
de presentarse está dada en cualquier etapa del proceso.
1.4.4. Contaminación radiológica: Hace relación a la presencia de metales pesados en
peses y radioisótopos de estos metales, los moluscos son buenos medios de
propagación de este tipo de contaminación. La contaminación radiológica puede
llegar a afectar a los peces y moluscos gracias a la buena conductividad del agua de
mar. La contaminación radiológica puede llegar a al agua de mar arrastrada por las
aguas subterráneas, las aguas lluvias o por la disposición final de residuos o basura
radioactiva en fosas marinas.
Natural
• Obtención
• Cosecha
• Manipulación
• Transporte
Cruzada
• Producto en proceso o
terminado
• Almacenamiento, transporte,
distribución, expendio.
Clase
Endógena
• Superficie de
animales o vegetales
Exógena
• Introducida a la
materia prima
(Natural o Cruzada)
Tipo
Origen de la
Contaminación de
los alimentos
Agente
Posibilidad
Primaria (Mat. Prima)
• Finca, Establo.
Secundaria (Producto)
• Industria.
Terciaria (Producto)
• Hogar, Expendio.
Fuente
Biológicos (Bacterias, virus, hongos, parásitos,
protozoos.
Químicos (Aditivos, conservantes, toxinas,
residuos metálicos, etc.)
Físicos (Materias extrañas)
Radiológicos (Met. pesados, partíc. radioactivas)
Agua
Aire – Polvo
Suelo
Animales - Vegetales (Vectores)
Hombre
Fómites (MP, equipos, instalaciones, etc.)
Fig. I.2.- Origen de la contaminación de los alimentos.
11
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
1.5. FACTORES QUE AFECTAN LA SUPERVIVENCIA DE LOS
MICROORGANISMOS EN LOS ALIMENTOS.
Los factores que pueden afectan a la supervivencia de los microorganismos en los
alimentos pueden ser: Temperatura (Refrigeración, Congelación, Altas temperaturas), pH y
la acidez, la actividad de agua (aw), el potencial redox (Eh) y los gases como conservantes,
las radiaciones (ultravioleta, radiación ionizante), los Ácidos orgánicos. Sales de curado y
substancias análogas.
1.5.1. TEMPERATURA.
- Según su comportamiento frente a la temperatura, los organismos pueden ser termófilos,
mesófilos y psicrótrofos.
a. Los microorganismos psicrótrofos son mesófilos que pueden crecer a temperaturas bajas. Por tanto, se
les puede considerar como psicrófilos facultativos. Esto es importante desde el punto de vista aplicado
porque cuando se encuentran contaminando alimentos, son capaces de crecer en condiciones de
refrigeración (4 - 8ºC) y de producir infecciones en los consumidores del alimento (30 - 35 ºC).
b. De acuerdo con Enrique Iañez las bacterias denominadas termófilas pueden presentan mínimos a
25ºC, óptimos a 50-75ºC y máximos entre 80 y 105ºC. Dentro de esta categoría se suele distinguir las
termófilas extremas (=hipertermófilas), que pueden llegar a presentar óptimos cercanos a los 100ºC, y
que taxonómicamente pertenecen al dominio de las Archaea. Las termófilas estrictas (o estenotermófilas),
con óptimos por encima de los 80ºC son de hecho incapaces de crecer a menos de 37ºC, como las citadas
arqueas (ej., Thermoproteus, Pyrococcus, Pyrodictium). La arquea Pyrolobus fumarii, habitante de los
humeros termales submarinos tiene su óptimo nada menos que a 105ºC y puede llegar a aguantar 113ºC,
y parece detiene su metabolismo (por "frío") a la "agradable" temperatura de 90ºC. Las termófilas
facultativas (o euritermófilas) pueden crecer a menos de 37oC, como p. ej. Thermus aquaticus.
c. De acuerdo con Mescle y Zucca (1994), los termótrofos son mesófilos capaces de crecer a
temperaturas relativamente elevadas, como ocurre con algunas bacterias lácticas (Streptococcus
thermophilus, Lactobacillus bulgaricus) o enterococos de origen fecal (E. faecalis).
12
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
1.5.1.1.
Refrigeración.
- A temperaturas inferiores a la óptima, la velocidad de crecimiento de los microorganismos
disminuye y los periodos de latencia se alargan mucho.
- A una temperatura de refrigeración (0 - 5º C) los organismos psicrófilos crecen más
rápidamente que los mesófilos. Por tanto, la baja temperatura supone un factor de selección
de la flora del alimento de gran importancia.
- Cuando se enfría rápidamente un alimento muchas de las bacterias mesófilas que
normalmente resistirían la temperatura de refrigeración, mueren como consecuencia del
«choque de frío». Esto es más frecuente en Gram-negativas que en Gram-positivas.
- A baja temperatura las rutas metabólicas de los microorganismos se ven alteradas, como
consecuencia de su adaptación al frío. Estos cambios metabólicos pueden dar lugar a que se
produzcan deterioros diferentes, causados por los mismos microorganismos a diferentes
temperaturas.
- El deterioro de alimentos refrigerados se produce por microorganismos psicrófilos porque,
aunque sus velocidades de crecimiento son lentas, los periodos de almacenamiento son muy
prolongados.
- Los microorganismos patógenos son, en su mayoría, mesófilos y no muestran crecimiento
apreciable, ni formación de toxinas, a temperaturas de refrigeración correctas. Ahora bien,
si la temperatura no es controlada rigurosamente puede producirse un desarrollo muy
peligroso rápidamente.
1.5.1.2.
Congelación.
- La congelación detiene el crecimiento de todos los microorganismos. Los superiores
(hongos, levaduras, helmintos) son más sensibles que las bacterias y mueren.
- A temperaturas más bajas (-30º C) la supervivencia de las bacterias es mayor que en
temperaturas de congelación más altas (-2 a -10º C), sin embargo estas temperaturas
también deterioran el alimento más que las más bajas.
- La congelación puede producir lesiones subletales en los microorganismos contaminantes
de un alimento. Este aspecto hay que considerarlo al hacer control microbiológico.
- Durante la congelación la carga microbiana continúa disminuyendo. Sin embargo, las
actividades enzimáticas de las bacterias pueden continuar dando lugar a más deterioro.
13
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
- Tras la congelación los microorganismos supervivientes pueden desarrollarse en un
ambiente en el que la rotura de la integridad estructural del alimento como consecuencia de
la congelación puede producir un ambiente favorable para el deterioro microbiano.
1.5.1.3.
Altas temperaturas.
- Las temperaturas superiores a las de crecimiento óptimo producen inevitablemente la
muerte del microorganismo o le producen lesiones subletales. Las células lesionadas
pueden permanecer viables; pero son incapaces de multiplicarse hasta que la lesión haya
sido reparada.
- Aunque se han observado excepciones, está perfectamente establecido que la cinética de
termodestrucción bacteriana es logarítmica.
- Se pueden determinar para cada microorganismo y alimento los valores de
termodestrucción D y z.
- La velocidad de termodestrucción se ve afectada por factores intrínsecos (diferencia de
resistencia entre esporas y células vegetativas), factores ambientales que influyen el
crecimiento de los microorganismos (edad, temperatura, medio de cultivo) y factores
ambientales que actúan durante el tratamiento térmico (pH, aw tipo de alimento, sales, etc.).
1.5.2. RADIACION ULTRAVIOLETA.
- La radiación ultravioleta produce una disminución exponencial en el número de células
vegetativas o de esporas vivas con el tiempo de irradiación. Por tanto se pueden calcular los
valores D para la irradiación.
- Existe una falta de información precisa sobre la susceptibilidad de las diferentes especies
microbianas a la radiación U.V.: diferentes cepas de una misma especie pueden tener una
resistencia distinta.
- El mayor valor del tratamiento con radiaciones U.V. se encuentra en el saneamiento del
aire, aunque también pueden aplicarse para esterilizar superficies de alimentos o para el
equipo de los manipuladores de alimentos.
1.5.3. RADIACION IONIZANTE.
- La radiación ionizante es altamente letal, puede ajustarse su dosis para producir efectos
pasteurizantes o esterilizantes y su poder de penetración es uniforme.
- Es letal por destrucción de moléculas vitales de los microorganismos, esto los consigue
sin producción de calor, por lo que los alimentos se conservan frescos. La mayoría de los
daños son a nivel ADN.
14
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
- La sensibilidad a la radiación de los microorganismos difiere según las especies e incluso
según las cepas, aunque las diferencias de resistencia entre cepas de una mismas especie
son generalmente lo suficientemente pequeñas para no tenerlas en cuenta a efectos
prácticos.
- Las bacterias Gram-negativas son generalmente más sensibles a la irradiación que las
Gram-positivas y las esporas aún más resistentes.
- En general, la resistencia a la radiación de los hongos es del mismo orden que la de las
formas vegetativas bacterianas.
- Los virus son aún más resistente que las bacterias a la radiación.
1.5.4. ACTIVIDAD DE AGUA REDUCIDA.
- Los microorganismos requieren la presencia de agua, en una forma disponible, para que
puedan crecer y llevar a cabo sus funciones metabólicas. La mejor forma de medir la
disponibilidad de agua es mediante la actividad de agua (aw). La aw de un alimento puede
reducirse aumentando la concentración de solutos en la fase acuosa de los alimentos
mediante la extracción del agua o mediante la adición de solutos.
- La deshidratación es un método de conservación de los alimentos basado en la reducción
de la aw, durante el curado y el salazonado, así como en el almíbar y otros alimentos
azucarado son los solutos los que, al ser añadidos, descienden la aw.
-Un pequeño descenso de la aw es, a menudo, suficiente para evitar la alteración del
alimento, siempre que esta reducción vaya acompañada por otros factores antimicrobianos.
- La mayoría de las bacterias y hongos crece bien a aw entre 0,98 y 0,995; a valores aw más
bajos la velocidad de crecimiento y la masa celular disminuyen a la vez que la duración de
la fase de latencia aumenta hasta llegar al infinito (cesa el crecimiento).
- Algunos tipos de microorganismos son capaces de crecer en condiciones de alto contenido
de sal (Baja aw). Dependiendo de la capacidad de supervivencia a baja aw se denominan
osmófilos, xerófilos y halófilos (según va aumentando su requerimiento de sal).
- La baja aw reduce también la tasa de mortalidad de las bacterias: una baja aw protege los
microorganismos durante tratamientos térmicos.
1.5.5. pH Y LA ACIDEZ.
- En general, la presencia de ácidos en el alimento produce una drástica reducción de la
supervivencia de los microorganismos. Los ácidos fuertes (inorgánicos) producen una
rápida bajada del pH externo, aunque su presencia en la mayoría de los alimentos es
15
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
inaceptable. Los ácidos orgánicos débiles son más efectivos que los inorgánicos en la
acidificación del medio intracelular; se supone que esto ocurre porque es más fácil su
difusión a través de la membrana celular en su forma no disociada (lipofílica) y
posteriormente se disocian en el interior de la célula inhibiendo el transporte celular y la
actividad enzimática.
- La mayoría de los microorganismos crecen a pH entre 5 y 8, en general de hongos y las
levaduras son capaces de crecer a pH más bajos que las bacterias. Puesto que la
acidificación del interior celular conduce a la pérdida del transporte de nutrientes, los
microorganismos no pueden generar más energía de mantenimiento y, a una velocidad
variable según las especies, se produce la muerte celular.
1.5.6. POTENCIAL REDOX.
- Se piensa que el potencial redox es un importante factor selectivo en todos los ambientes,
incluidos los alimentos, que probablemente influye en los tipos de microorganismos
presentes y en su metabolismo. El potencial redox indica las relaciones de oxígeno de los
microorganismos vivos y puede ser utilizado para especificar el ambiente en que un
microorganismo es capaz de generar energía y sintetizar nuevas células sin recurrir al
oxígeno molecular: los microorganismos aerobios requieren valores redox positivos y los
anaerobios negativos. Cada tipo de microorganismo sólo puede vivir en un estrecho rango
de valores redox.
1.5.7. ACIDOS ORGANICOS.
- La actividad antimicrobiana de un ácido orgánico o de su éster se debe a las moléculas no
disociadas de este compuesto, porque esta forma molecular es la más soluble en las
membranas celulares, por esto sólo los ácidos orgánicos lipofílicos tienen actividad
antimicrobiana.
- Estos compuestos inhiben el crecimiento de los microorganismos o los matan por
interferir con la permeabilidad de la membrana celular al producir un desacoplamiento del
transporte de substratos y el transporte de electrones de la fosforilación oxidativa, como
consecuencia de esto las bacterias no pueden obtener energía y mueren.
- La mayoría de los ácidos orgánicos resultan poco eficaces como inhibidores del
crecimiento bacteriano a los pH de 5.5 a 5.8, y son más eficaces a altas concentraciones y
pH más bajos. (Cuando el estado disociado del ácido es más infrecuente). Su empleo más
frecuente es como micostáticos.
- De todos los ácidos el más efectivo es el acético.
16
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
1.5.8. SALES DE CURADO Y SUBSTANCIAS ANALOGAS.
- Las sales de curado son el cloruro sódico y los nitratos o nitritos de sodio y potasio; estos
productos modifican el alimento base en el color, aromas, textura y sensibilidad al
crecimiento microbiano.
- A las concentraciones y bajo las condiciones corrientemente utilizadas, los agentes de
curado no causan una destrucción microbiana rápida; más bien retrasan o previenen el
desarrollo de los microorganismos perjudiciales de los productos sin tratar por el calor y el
de los termotolerantes no esporulados y evitan el desarrollo de las esporas que sobreviven
al tratamiento térmico más drástico aplicado a ciertos productos curados.
- Se desconoce el mecanismo exacto de la inhibición de las bacterias por el nitrito que,
aunque no previene la germinación de las esporas, evita su desarrollo.
1.5.9. GASES COMO CONSERVADORES.
- Diversos gases y vapores naturales o artificiales destruyen o inhiben los microorganismos.
El nitrógeno y el oxígeno se usan con frecuencia en el envasado y almacenamiento de los
alimentos pero su fin primario no es la inhibición de los microorganismos; diversos gases
son poderosos biocidas y se han utilizado con éxito en la desinfección de hospitales,
establos y compartimentos de barcos o como fumigantes del suelo, pero no se han aplicado
a los alimentos.
- El CO2 inhibe el crecimiento de microorganismos sobre los alimentos con eficiencia
creciente cuanto más desciende la temperatura. Este efecto se manifiesta tanto en bacterias
como en hongos por un incremento de la fase de latencia y del tiempo de generación
durante la fase logarítmica. Su mecanismo de inhibición no se conoce con claridad, aunque
se debe a la presencia del CO2 (y quizá a la formación de ácido carbónico) y no a la
ausencia de oxígeno. Los mohos y las levaduras son alga más resistentes al CO2 que las
bacterias (las Gram-negativas más sensibles que las Gram-positivas).
- La actividad antimicrobiana del dióxido de azufre está relacionada con la forma molecular
no ionizadas: no se conoce un modo de acción, aunque este gas es muy reactivo y
probablemente interacciona con muchos componente celulares. Su acción tóxica es
selectiva: las bacterias son más resistentes que los mohos y las levaduras, por la que este
gas se emplea frecuentemente como antifúngico.
- El óxido de etileno resulta muy tóxico para los microorganismos y su actividad está
relacionada con su acción como agente alquilante. Los mohos y levaduras son más
sensibles que las bacterias y estas que las esporas.
17
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
UNIDAD II: ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR
ALIMENTOS (ETAS).
2.1. LAS INFECCIONES Y LAS INTOXICACIONES ALIMENTARIAS.
2.1.1. LAS DIMENSIONES DEL FENÓMENO
La enfermedad que sigue a la ingestión de un alimento contaminado con un agente
infeccioso o toxigénico, es un problema de salud pública que interesa no solamente a la
población del país donde se presente el caso, sino también a la de todos los países del
mundo. Las enfermedades ligadas al consumo de alimentos son en efecto consideradas la
mayor causa de morbilidad (enfermedad) tanto en países desarrollados como en vía de
desarrollo, y en estos últimos, también de mortalidad y afectan a millones de personas en
todo el mundo. Se ha calculado que cada año se producen cinco mil millones de casos de
gastroenteritis en niños con menos de un año de vida, en la mayor parte de ellos por el uso
de alimentos contaminados. Pero no solo los niños se ven afectados, también los jóvenes y
adultos no escapan a estas cifras debido al aumento creciente de locales de expendio de
“comidas rápidas” en la vía pública y al consumo de los mismos; el verdadero problema no
es que surjan estos negocios caseros sino el personal que los maneja, muchos de ellos con
una escasa formación académica y que por las necesidades económicas por la que
atraviesan muchos países del orbe se ven obligados a buscar una fuente de ingreso
económico rápido sin prestar mucha atención a la forma como se preparan estos alimentos
y menos aún a las condiciones locativas donde se venderán, todo esto agravado por la falta
de un control más estricto en el cumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufactura por
parte de las autoridades sanitarias encargadas de la vigilancia y el control de alimentos que
se expenden en las vías públicas.
Si se limita lo anterior solamente a Europa, se puede observar que la morbilidad de las
ETA es inferior solamente al de las vías respiratorias (esto debido a la gran
industrialización con la consecuente emisión de gases y vapores a la atmósfera). Según las
más recientes aproximaciones, actualmente se registran unos 5000 casos de gastroenteritis
aguda por cada 100000 habitantes (5%). Aunque no existen datos concretos sobre la
mortalidad respectiva, se calcula que entre el 1% y el 5% de los episodios de gastroenteritis
agudas se comportan como crónicas, conduciendo a secuelas como las enfermedades
reumatoides, problemas nutricionales y de mala absorción de alimentos, el síndrome
urémico hemolítico por cepas de E. coli enterohemorrágica, el síndrome de Guillan – Barré
(seguido a la gastroenteritis por Campylobacter spp), el síndrome del shock tóxico por S.
aureus y la arteriosclerosis.
Desafortunadamente en los países en vía de desarrollo es poco o nada lo que se conoce
como datos estadísticos de las ETA debido a la debilidad o carencia de sistemas de
vigilancia epidemiológica (VETA) que registren estas patologías. La relación entre casos
notificados y los reales se calcula son de 1:100 comparado con los industrializados que es
de 1:10, pero si las cifras europeas son desalentadoras imaginemos las nuestras. Las
18
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
enfermedades diarreicas son de capital importancia en los países en desarrollo y se calcula
que existen unos 120 millones de casos de diarrea aguda en menores de cinco años y de
éstos 5 millones murieron. Hasta la época se creía que ello tenía como vehículo al agua,
pero actualmente se reconoce el papel de los alimentos. Cabe destacar que en Colombia el
sistema de vigilancia (SIVIGILA) establecido por el Instituto Nacional de Salud ya se
encuentra operativo y funcionando desde el 2007 en los 36 departamentos, aunque existen
algunos críticos como Chocó, Córdoba, Cundinamarca y Antioquia, y otros departamentos
con municipios silenciosos: Bolívar, Valle, Cauca, Amazonas y Huila. De todos modos
esto no indica que en los restantes departamentos el sistema de vigilancia funciona en un
100%.
Entre los factores que favorecen la propagación de las enfermedades de origen alimentario
tenemos:
• La migración: el turismo y la gran movilidad del hombre moderno, que favorecen la
propagación y transmisión de bacterias entéricas y enfermedades consideradas como
exóticas en algunas regiones del orbe.
• Los considerables cambios sociales, económicos y culturales de los últimos decenios,
han alterado los hábitos alimenticios de la población.
• La contaminación ambiental, cada vez más inquietante.
• La globalización de las economías y la apertura de fronteras.
Desgraciadamente nuestro país no se libra de este mal, tanto así que la presencia de ETA
está cobrando cada vez mayor incidencia, en 1991 se reportó que de cada 100000
colombianos, 38400 padecían de una gastroenteritis aguda por alimentos (38,4%), para
1996 aumentó la tasa de incidencia a 52,6% y para el año 2000 se esperaba que estuviera
cerca del 60%. Lo peor de todo esto en Colombia no radica en la conducta de consumir
comidas expendidas en las vías públicas, sino a la calidad de las mismas, según estudios
del Ministerio de Salud, aproximadamente el 32% de los colombianos tiene este hábito,
además el estudio demostró que del 100% de estos alimentos, el 36% presentaba algún tipo
de contaminación microbiana patógena.
Los datos no mienten, la tendencia cada vez a consumir comida “Chatarra” sobre todo en
países no industrializados hace que las cifras aumenten más, por lo tanto las leyes
sanitarias como los programas de control y vigilancia de alimentos deberán
obligatoriamente que fortalecerse, ya que en la mayoría de las legislaciones mundiales son
de notificación obligatoria solamente Salmonella spp, Brucella spp, Listeria
monocytogenes, C. botulinum, E. coli y S. aureus.
2.1.2. ¿QUÉ SON INTOXICACIONES E INFECCIONES ALIMENTARIAS?
El término genérico de enfermedad alimentaria es usado corrientemente para indicar las
patologías agudas que se manifiestan en el consumidor después de la ingestión de
alimentos contaminados. Este tipo de enfermedad se subdivide en dos grupos, sobre la
base de la naturaleza del agente etiológico, en el capítulo anterior se dio un concepto sobre
19
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
cada una de ellas, pero ampliemos un poco más este aspecto:
2.1.2.1.Intoxicaciones alimentarias: se dan por el consumo de alimentos de origen animal
o vegetal que en su estado natural poseen sustancias altamente tóxicas que llegan a
ellos ya sea por la acción de microorganismos capaces de proliferar en alimentos
que brindan las condiciones óptimas y luego de esto producen la toxina bacteriana o
fúngica, o por agentes químicos orgánicos e inorgánicos añadidos accidental,
incidental, intencional o fraudulentamente.
Como ejemplo de estas sustancias tenemos los glutamatos, hipervitamina A,
anabólicos, hormonas, nitritos, mercurio, plomo, plaguicidas, metales pesados,
sustancias naturalmente tóxicas como las biotoxinas (por ejemplo la histamina en
los escombroides, la saxitoxina en los mejillones, la tetradotoxina en el pez globo)
la enterotoxina estafilocócica, la neurotoxina del botulismo en las conservas
vegetales poco ácidas de origen casero. También se pueden incluir las sustancias
naturales orgánicas que son propias de setas venenosas, plantas como el Ruibardo y
animales especialmente de origen marino.
2.1.2.2.Infecciones alimentarias: comprende las enfermedades originadas por el consumo
de agentes biológicos vivos que son vehiculizados por los alimentos y que una vez
dentro del organismo son capaces de multiplicarse a nivel intestinal y de allí
diseminarse a diferentes órganos y lugares del organismo desencadenando un
cuadro patológico determinado.
Como ejemplo tenemos la colitis intestinal originada por la presencia de E. coli en
carnes de hamburguesas poco cocidas o embutidos cárnicos, la salmonelosis
producida por productos que contienen huevo, pollo y en general alimentos
contaminados con Salmonella spp y que no son suficientemente cocidos antes de
sus consumo. En otras palabras las infecciones alimentarias son producidas por
ingestión de bacterias, virus y parásitos vivos.
Estas dos clasificaciones son aquellas que en los últimos años han sustituido al término
más genérico de “Toxiinfección”, que se utilizaba anteriormente en el tratamiento de las
ETA. Sin embargo esta clasificación no debe considerarse como absoluta y única, ya que
muchos microorganismos infecciosos son también toxigénicos, y algunas bacterias
toxigénicas pueden manifestar su virulencia luego de una infección, como el caso del
Vibrio cholerae que se ingiere y luego en el intestino libera la toxina colérica. Pero por
comodidad se emplearán los términos Intoxicación e Infección de aquí en adelante,
igualmente esta definición es la que se utiliza en nuestro país por pate del Instituto
Nacional de Salud (Protocolo de Vigilancia de Enfermedades Transmitidas por Alimentos).
2.1.3. DIFERENCIAS CLÍNICAS ENTRE INFECCIÓN E INTOXICACIÓN Y
AGENTES CONTAMINANTES.
En las intoxicaciones, los primeros síntomas, o predominantes, aparecen en un lapso que va
de unos pocos minutos a unas seis horas tras la ingesta del alimento contaminado. En las
infecciones, los síntomas aparecen casi nunca antes de las ocho horas, y hasta cinco a siete
días más tarde del consumo del alimento involucrado. La fiebre se presenta a menudo en
las infecciones, mientras es rara, casi ausente en las intoxicaciones. En ambos casos, los
20
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
síntomas pueden manifestarse en el tramo inferior o superior del aparato gastrointestinal
(náuseas, vómitos, dolores abdominales, diarrea, etc.), tanto en las vías aéreas (ardores a la
garganta, sequedad en la boca, etc.), como en el sistema nervioso (vértigo, etc.).
Tabla II.1. Diferencias clínicas entre intoxicaciones e infecciones alimentarias.
Tiempo Aparición
Afección
Zona Afectada
Síntomas
Fiebre
de Síntomas
Tramo
Náuseas, vómitos, dolores
gastrointestinal
abdominales, diarrea, etc.
A
los
pocos
INTOXI
Rara,
o
Ardor
de
garganta,
minutos, y hasta seis
CACION
Vías aéreas
ausente
sequedad en la boca, etc.
horas más tarde
sistema nervioso Vértigo, etc.
Tramo
Náuseas, vómitos, dolores
gastrointestinal abdominales, diarrea, etc.
INFEC
CION
No antes de 8 horas,
y hasta de 5 a 7 días Vías aéreas
más tarde
Sistema
nervioso
Ardor
de
garganta, A menudo
presente
sequedad en la boca, etc.
Vértigo, etc.
2.1.4. PRINCIPALES AGENTES EN EL MUNDO
Si bien anualmente se señalan casos de envenenamiento tanto como de infecciones, no
todos los agentes poseen la misma incidencia.
Para saber cuáles son los agentes más frecuentemente involucrados, es de particular
utilidad la consulta de los Informes del WHO, Surveillance Programme for Control of
Foodbome Infection and Intoxication.
En particular, del sexto informe (año 1995) se extrae que en algunos países europeos se ha
producido un aumento de la tasa de incidencia de las enfermedades transmitidas por
alimentos, con relación a los años inmediatamente precedentes. Así, por ejemplo, en 1992
la incidencia de la salmonelosis superó a la registrada por la misma enfermedad en 1985.
El factor de aumento osciló de 1,3 a 1,6 para Suecia, Eslovaquia, Israel, Polonia, Hungría,
Islandia, Finlandia, y Bulgaria; osciló entre el 1,8 y el 2,7 para Suiza, Dinamarca, Italia,
Reino Unido; y osciló entre el 4.5 y el 9,1 como factor de aumento en Alemania, República
Checa y Austria. Precisamente en Austria se detectó la mayor incidencia de salmonelosis,
con un valor 9 veces superior al registrado en 1985.
No siempre es posible identificar el agente responsable, y en el Sexto Informe WHO esto
fue conseguido sólo en el 80% de los episodios registrados (14.537 episodios). De todas
maneras, se ve bien que uno de los agentes patógenos se impone a los restantes de la lista
de manera aplastante: en efecto, de los 11.699 episodios señalados en los 22 países
adherentes al programa, el 84,5% de los casos (9.882) fue asociado a la Salmonella spp. De
21
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
todos modos, el trend de la salmonelosis, luego de haber alcanzado su pico más alto en
1991, se ha orientado nuevamente hacia abajo al año siguiente, gracias, con mucha
probabilidad, a la mayor atención que se le dedicó al asunto en todos los países del
programa, lo que significó en términos prácticos una mayor higiene en el manejo de los
alimentos. En Italia, esta enfermedad continuó su tendencia a aumentar en 1992, sobre todo
por el consumo de productos a base de huevos frescos (la crema helada "tiramisú") y a su
conservación en ambientes no bien refrigerados, como se ve a menudo en bares y cafés,
aunque también en casas de familia. La tendencia a aumentar de la salmonelosis en Italia
recién comenzó a declinar en el bienio 1993-94, declinación que con toda probabilidad
obedece al efecto positivo de numerosas iniciativas emprendidas para contener esta
enfermedad. Entre los varios serotipos, la S. enteritidis es el más frecuentemente
recuperado, con un porcentaje de aislamiento, según el país, entre el 50% y el 90%. Una
situación análoga se registra en Italia, donde la salmonelosis del grupo D (grupo al que
pertenece S. enteritidis) predomina en la distribución de porcentajes, en los episodios
notificados anualmente. Aunque otras bacterias, ya sean toxígenas o infecciosas, se
encuentran presentes en episodios de enfermedades alimentarias, en total no superan el 20
o 30% de incidencia (según los datos reales recolectados de acuerdo a los casos
informados), destacándose a Campylobacter spp (20%, aunque no es un secreto que este
agente infeccioso es hoy por hoy el causante número uno de episodios de enteritis y/o
gastroenteritis en el hombre debido al consumo de alimentos), y Clostridium spp (14%). Al
considerarse otros agentes posibles, cada uno de ellos presentó una incidencia bastante
baja. En orden decreciente, se han manifestado enfermedades parasitarias (triquinosis),
envenenamiento causado por hongos, y envenenamiento por sustancias químicas, como la
Histamina, el clorbunterol (un beta - agonístico usado para alterar la relación
proteínas/lípidos a favor de las primeras), descendiendo desde los 180 casos de triquinosis
reportados al único episodio debido al clorbunterol.
2.1.5. ¿EN COLOMBIA QUÉ?
Desafortunadamente nuestro país no se escapa de este mal, tanto así que la incidencia de
las enfermedades transmitidas por alimentos es cada vez mayor. Para 1991 se reportó una
tasa de incidencia de ETA de 38,4 por cada 100.000 habitantes, hacia 1996 aumentó a un
52,6 por 100.000 y para el año 2000 fue cercana al 60 por 100.000 habitantes.
Lo grave de este reporte es el aumento de la conducta de los colombianos a consumir cada
día más alimentos expendidos en la vía pública según lo manifiesta el Ministerio de Salud,
esta tendencia llega a un 32% del total de los colombianos. Para completar, los análisis
realizados a las comidas callejeras reflejaron que un 36% de los mismos presentaba algún
tipo de contaminación microbiana patógena.
En su época, el Doctor Guillermo Urquijo de la Secretaría de Salud de Bogotá señaló que
el agente bacteriano al cual estábamos más expuestos los colombianos por consumo de
alimentos contaminados era el Staphylococcus aureus; se estima que la mitad de la
población es portadora de esta bacteria y que se transmite principalmente por el consumo
de lácteos, cárnicos y alimentos con crema. El segundo renglón lo ocupaba Salmonella spp
22
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
(S. typhimurium - 34,2% y S. enteritidis 29%) seguida de Clostridium perfringens.
Los datos anteriores no implican que debamos despreocuparnos por los otros agentes
patógenos que nos rodean, mas bien, nos invitan a mejorar sobre todo nuestros hábitos
higiénico – sanitarios, conducta y comportamiento social y a que nos preocupemos más por
la forma de alimentarnos.
En la semana epidemiológica 33 del año anterior (2007), se reportaron al SIVIGILA
(Sistema nacional de vigilancia en salud pública) un total de 3175 casos de intoxicaciones
alimentarias provenientes de 22 departamentos, de los cuales, Cesar aportó el mayor
número de casos (33,6%) seguido de Bogotá (28%), Cundinamarca (6,8%) y Santa Marta
(5,5%). Para el año 2007 se reportaron en total 5563 casos de ETAS al sivigila, de los
cuales Caldas reportó 587 casos, Antioquia 586, Valle 440, Sucre 388, Bogotá D.C. 350 y
Cundinamarca 341 casos. En Santander se reportaron 128 casos y Norte de Santander 53.
En lo corrido del año 2008 (hasta la semana epidemiológica 21 – del 18 al 24 de mayo –)
se habían reportado 1929 casos de ETAS, un 20% menos que los reportados para el mismo
periodo en el 2007.
En años anteriores se encuentran reportes de ETAs en Colombia, especialmente en la
Guajira (Cólera) Caquetá, Amazonas y Putumayo (fiebre tifoidea) Tumaco (Leptospirosis,
meningitis meningococcica, tuberculosis y parálisis flácida y diarrea). Así para los años
2001 – 2002, las enfermedades más comunes fueron el cólera, fiebre tifoidea, tuberculosis,
influenza y hepatitis. Esto debido al mal tratamiento de los alimentos y en las zonas
cálidas, como la Guajira los mayores brotes fueron de cólera trasmitidos por el agua, ya
que su tratamiento no era el mejor.
2.1.6. ALIMENTOS INVOLUCRADOS
Los alimentos más a menudo involucrados han sido los huevos y los productos a partir de
huevos, o conteniendo huevos, como las mayonesas. Sobre el total de episodios en los
cuáles estuvo identificado el tipo de alimento involucrado, el 25,4% estuvo vinculado a
tales alimentos. Si bien los productos cárnicos alcanzaron un porcentaje respetable: el 23.4.
Otros alimentos, como el grupo de productos de confitería, de los postres y de los helados,
y el grupo formado por las comidas listas y de los alimentos compuestos hubo una
incidencia bastante relevante, siendo la misma respectivamente del 17,0% y del 8,1%; se
trata igualmente de alimentos que a menudo contienen entre sus ingredientes también
huevos. Comprender las causas, para prevenir adecuadamente.
2.1.7. FACTORES RESPONSABLES
En el análisis de un episodio de infección alimentaria o intoxicación bacteriana, tiene
particular importancia la comprensión de las causas que hayan favorecido el surgimiento,
sobre todo si se piensa en llegar a una prevención adecuada. Más precisamente, en las
investigaciones epidemiológicas se pone atención especial a individualizar cuáles factores
23
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
son más importantes en la sobrevivencia, multiplicación y reducción de los gérmenes. La
consulta al informe del WHO Surveillance Programme indica que el uso de una
temperatura impropia en el proceso de producción ha sido un factor predominante (44,2%)
entre aquellos que han sido considerados causantes, o que han jugado un papel importante
en los episodios estudiados. El concepto "temperatura impropia" indica una serie de
eventos en el manejo de los alimentos que comprende: una refrigeración inadecuada (si la
temperatura supera los 4°C no obstaculiza la multiplicación de los gérmenes
contaminantes), una cocción/ recalentamiento insuficiente (en la medida que no alcance
temperaturas por encima de los 70°C, que provocaría la reducción de los gérmenes, o su
desactivación del contaminante patógeno, y por consiguiente la rehabilitación del
alimento), y una preparación demasiado anticipada del plato (lo cual permite que se llegue
a una carga tóxico/infecciosa, dada la permanencia prolongada del preparado, sobre todo a
una temperatura indebida).
También los factores ambientales (equipos y planes de trabajo que conducen a transferir
contaminantes a los alimentos involucrados), el uso de materias primas crudas y el manejo
inadecuado son causas de enfermedad, pero con una incidencia menor que la debida a una
temperatura incorrecta. Es verdaderamente sorprendente que a las puertas del año dos mil,
cuando el progreso tecnológico pone a nuestra disposición tantos dispositivos para
automatizar los controles, se repitan todavía errores como los encontrados en el origen de
episodios de intoxicación e infección alimentaria, todavía más si consideramos que desde
hace tanto tiempo se conocen los valores de temperatura (ya se trate de las "altas", que
conciernen a la cocción/pasteurización, como de las "bajas", propias de la
conservación/refrigeración), necesarios para el control de todos los fenómenos de deterioro
bacteriano y de seguridad en e* uso de los alimentos.
Una explicación indirecta del por qué los episodios sean a menudo flanqueados de un
escaso conocimiento de las reglas de manejo higiénico de los alimentos y de las
tecnologías de transformación y de conservación, surge del hecho constatado de que los
lugares donde más frecuentemente ocurren episodios de intoxicación/infección son las
casas de familia y las empresas de restauración colectiva. Muy raramente aparece envuelta
la industria alimentaria en sí misma. Es obvio que tanto en la preparación doméstica como
en la restauración masiva, los problemas higiénico-sanitarios aparecen cuando se desea
preparar productos que no serán consumidos más o menos en el acto (hasta dos horas desde
la preparación). En estos casos, en efecto, la falta de estructuras adecuadas de
conservación, la lentitud con la cual los refrigeradores disponibles disminuyen la
temperatura de grandes cantidades de producto, el carácter aproximado que se sigue en los
procedimientos de cocción, el recurso a procedimientos basados en la tradición, la
contaminación cruzada, la ignorancia de los operadores acerca de las reglas de higiene, es a
menudo causa de multiplicación o de recontaminación de productos alimentarios, y como
consecuencia de ello, a menudo los alimentos de producción doméstica o artesanal se
precipitan en procesos de deterioro, y cuando están contaminados de gérmenes patógenos,
pueden ser causa de enfermedades. Desde hace ya mucho tiempo, la industria alimentaria
somete los alimentos a un tratamiento tecnológico, con el doble objetivo de prolongar su
conservación y garantizar la seguridad de uso. Este resultado es alcanzado conteniendo el
crecimiento, o reduciendo la población microbiana contaminante, a niveles que no
24
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
constituyen peligro ni para el alimento mismo ni para el consumidor. La conciencia de que
cada ingrediente alimentario puede ser vehículo de gérmenes hace que en la práctica
cotidiana industrial, se adopten una serie de medidas, que se la indica como "Buenas
Prácticas de Manufactura o de Producción" (BPM) o Good Manufacturing Practices
(GMP), y en cuya respetuosa ejecución se adiestra al personal. Esto es tanto más
importante hoy que, con el propósito de mantener las características organolépticas propias
de los ingredientes usados en la formulación, el proceso tecnológico usado en la
producción alimentaria prevé siempre más habitualmente tratamientos térmicos blandos
(mild technologies) y que, siguiendo las crecientes demandas de los consumidores, los
productos son aligerados ya sea en sus contenidos grasos, ya sea en su tenor de sal de
cocina, dos sustancias que favorecen la conservación de los productos.
Teniendo en cuenta que no siempre en la producción de alimentos es posible adoptar el
tratamiento de mejoramiento térmico: Existe una difundida demanda de alimentos
"frescos" (aquellos preparados utilizando temperaturas moderadas de tratamiento, o bien
una exposición a altas temperaturas, pero por tiempos lo bastante breves como para no
producir en el alimento terminado las mismas características de los alimentos
conservados), que ha llevado a la industria a ejercer siempre más una observación rígida de
las normas higiénicas, además de los pasos derivados de la teoría de los obstáculos, en tren
de obtener los dos objetivos indicados más arriba.
2.1.7.1.Teoría de los obstáculos: Esta teoría se basa en la idea de que cada alimento
presenta características químico - físicas que contienen un efecto selectivo
(obstáculo) sobre la multiplicación de una población de gérmenes contaminantes.
Para comprender mejor este concepto estamos obligados a una breve digresión,
apenas para recordar que las bacterias, como todos los seres vivos, tienen necesidad
de la presencia de ciertos factores esenciales, para poder multiplicarse.
3. Humedad: En primer lugar, la humedad entendida como contenido de agua no ligada
químicamente a otras moléculas, y por consiguiente a disposición para intercambio de
nutrientes entre la célula bacteriana y el ambiente circundante. Cuanto más elevado sea
este contenido de agua, tanto más fáciles, y extendidos a un mayor número de especies,
serán los intercambios. La mayor parte de las bacterias necesitan contenidos de agua
libre medio altos (Aw mayor a 0.95 como las que se pueden encontrar en la leche, en la
carne, en el pescado y en muchas preparaciones alimenticias). Solo S. aureus entre las
bacterias se halla en condiciones de multiplicarse al valor más alto de Aw presente en
los alimentos catalogados como de humedad intermedia, mientras todas las levaduras y
hongos encuentran todavía condiciones suficientes para desarrollarse en esta clase de
alimentos. Tanto para las bacterias cuanto para las levaduras y los hongos, la inhibición
de la multiplicación significa productos secos, deshidratados o con un elevado
contenido de azúcares, como las pastas alimentarias, harinas, miel, golosinas, etc.
4. Acidez del medio: La acidez del medio es otro factor que condiciona la multiplicación
de los microorganismos. La acidez y la alcalinidad del medio se expresan con una
escala numérica que va de 1 a 14 y depende respectivamente de H+ (valores
progresivamente reducidos, de 7 a 1, por efecto del aumento de la concentración en el
medio de los iones de hidrógeno) y de OH- (valores progresivamente más altos, de 7 a
25
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
14, por efecto de la prevalencia en el medio del oxidrilo). La mayor parte de las
materias primas alimentarias presentan valores moderadamente ácidos (alrededor de 66,5) mientras los alimentos fermentados se caracterizan por su alta acidez (valores
inferiores a 4). Es necesario recordar que los alimentos con un valor de acidez inferior a
5, se detiene la multiplicación de las bacterias patógenas.
5. Temperatura: Otro parámetro importante que regula la multiplicación microbiana es
la temperatura. La razón de esto está en el hecho de que el desenvolvimiento de todas
las reacciones metabólicas que implican la acción de varias enzimas puede realizarse
solamente en presencia de una cierta cantidad de calor. Cuanto más se aproxime el
calor presente a la temperatura óptima, tanto más veloces serán los procesos
metabólicos para la duplicación. En condiciones óptimas, una célula microbiana se
duplica siguiendo una función exponencial cada veinte minutos. Así, en teoría, después
de 7 horas de permanencia a temperatura óptima, la población de bacterias generada de
una sola célula puede alcanzar el elevado número de 2’097.152 nuevas bacterias. Para
las bacterias patógenas, los valores de temperatura a la cual la multiplicación se realiza
en el menor tiempo (tiempo de generación aproximado de 20 minutos o menos) es de
37ºC. A medida que la temperatura se aleja de este valor, disminuye proporcionalmente
la velocidad de multiplicación, hasta que se alcanzan valores extremos en los cuales se
detiene el crecimiento. Así, para la mayor parte de los gérmenes patógenos
(Salmonella spp., S. aureus, etc.) estos valoren están comprendidos entre 10ºC – 50ºC,
aunque existen algunas especies que son todavía en grado de multiplicarse debajo los
10ºC para detener el crecimiento solamente cuando se alcanzan los 0ºC (por ejemplo,
Listeria monocytogenes).
6. Otros factores: muchos otros factores influencian el crecimiento de los gérmenes,
entre éstos la atmósfera que circunda el alimento, la presencia de sustancias
antimicrobianas naturales, la disponibilidad de nutrientes esenciales, etc. Según la
teoría de los obstáculos, la detención de los gérmenes patógenos o la prevención de su
multiplicación se puede obtener regulando aquel único factor o aquellos otros, entre
todos los antes indicados, que influencian el crecimiento del organismo, derivado de la
composición y de las condiciones del producto. Numerosos estudios han permitido
establecer valores de acidez, de agua libre, de temperatura, de sustancias
antimicrobianas (conservantes) etc., en condiciones de inhibir los gérmenes patógenos.
Se trata sin embargo, de valores límite, y sólo ocasionalmente es posible preparar
alimentos en los que puedan realizarse condiciones extremas para uno de los factores
ya mencionados, de modo que se elimine el crecimiento microbiano. Al contrario, más
a menudo, la composición o la formulación del alimento no prevé la presencia de
concentraciones extremas de tales factores inhibitorios. En este caso, el control del
crecimiento de los gérmenes indeseados puede ser obtenido combinando varios
factores, pero en concentraciones moderadas respecto a aquéllas en las cuales
resultaban suficientes por si solas cuando se las ensayó en condiciones óptimas.
2.1.8. CONCLUSION
En conclusión, las infecciones y las intoxicaciones alimentarias son manifestaciones que
pueden desencadenar una falta de reconocimiento hacia materias primas no comestibles y
de su uso a fines alimentarios, o más de seguido, de un conjunto de errores tecnológicos
26
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
derivados de la ignorancia, o del uso desprejuiciado de quien produce. En estos casos,
precisamente el uso de materias primas higiénicamente carentes conduce a la realización de
ese conjunto crítico de condiciones para el crecimiento de las bacterias patógenas, o la
acumulación de sustancias tóxicas. Por lo tanto, la mejor medida de prevención de estas
enfermedades está asegurada en la combinación de un eficaz sistema de control de calidad
de las materias primas y del proceso de elaboración, más una constante actividad de
formación del personal involucrado en el manejo de alimentos, especialmente cuando se
trata de la producción de alimentos que serán consumidos en condiciones de uso que no
permitirán su recuperación luego del proceso.
2.2. INTOXICACIONES ALIMENTARIAS DE ORIGEN BACTERIANO
Las intoxicaciones alimentarias de origen bacteriano se deben principalmente al consumo
de alimentos contaminados con la toxina preformada, no al consumo del microorganismo
mismo, es decir, que el verdadero agente causal es la sustancia química más no la presencia
de la bacteria. Las principales especies bacterianas causantes de estas ETAS son
Staphylococcus aureus, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una
clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por S. aureus recibe el código
CIE 005.0 para la organización de sistemas VETA en América latina.
Propiedad
Clasificación Bryan
Producción de la Toxina.
Resistencia al calor.
Orden de importancia
Dosis infectiva.
Periodo de incubación
Alimentos implicados
Duración de la enfermedad.
Síntomas generales.
Mecanismo de acción de la
toxina.
Descripción
CIE 005.0
S. aureus durante la fase de crecimiento Log produce 6 “Enterotoxinas”
denominadas A; B; C1; C2; D y E.
La neurotoxina es termoestable, resiste tratamientos térmicos de 100ºC por
15 a 30 minutos.
De acuerdo al grado de implicación el orden es de toxina A (75% de los
casos reportados), D, C y finalmente E y/o B.
La cantidad necesaria de toxina para producir intoxicación oscila entre 1
µg/Kg. en personas susceptibles a 10 µg/Kg. De peso, para lograr esta
cantidad se requiere una concentración de 106 a 1010 bac/gr de producto.
Esta concentración de microorganismos se puede alcanzar entre 3 a 5 horas
a temperatura ambiente y sin biota competitiva.
Aproximadamente entre 1 – 8 horas, con una media de 2 – 4 horas.
Jamón, embutidos y productos de carne de res y en ocasiones de aves,
pasteles rellenos con crema, ensaladas y productos manipulados por
portadores y sin biota competitiva.
Auto limitada, el proceso se resuelve de forma natural en 24 horas
aproximadamente, algunos pacientes (10% de los casos) requieren
hospitalización por deshidratación.
Nauseas, vómitos, arcadas, dolores abdominales, en algunas ocasiones
diarrea y postración. La fiebre es rara o ausente, se puede producir un leve
aumento de temperatura 38,5ºC (Febrícula).
La enterotoxina de S. aureus no debería considerase como una enterotoxina
clásica como la colérica, sino como una neurotoxina ya que no actúa
directamente sobre las células del epitelio intestinal, esta toxina tiene
27
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Consecuencias.
marcada influencia sobre el Sistema Nervioso Periférico específicamente a
nivel de receptores intestinales del nervio vago y simpático que transmiten
el estímulo al centro emético (del vómito) del cerebro haciendo que este
incremente la actividad peristáltica del intestino y contracciones del
estómago como respuesta e induce así la secreción de líquidos por vía oral.
¾ Intoxicación por alimentos (Por la enterotoxina).
¾ Shock tóxico o endotóxico (Por la toxina TSST-1).
¾ Shock séptico.
¾ Síndrome de la piel escaldada (En infantes por la toxina Esfoliativa o
Esfoliatina).
Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una
clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por Cl. botulinum recibe el
código CIE 005.1 para la organización de sistemas VETA en América latina, mientras que
la intoxicación alimentaria por C. perfringens recibe el código CIE 005.2. La intoxicación
alimentaria debida a otros Clostridios recibe el código CIE 005.3.
Propiedad
Clasificación Bryan
Descripción
CIE 005.1
C. botulinum durante la fase final de la esporulación (lisis celular) libera la
enterotoxina A. Estudios reciente han demostrado que cultivos sin
esporulación también forman dosis bajas de toxina.
Resistencia al calor.
La exotoxina es termolábil o termosensible.
Dosis enterotoxina
Para el hombre no se ha calculado con exactitud.
La cantidad necesaria del microorganismo para producir toxina en
Dosis infectiva.
concentración suficiente es de 105 a 108 bac/gr promedio 106 bac/gr de
producto.
Periodo de incubación
Aproximadamente 5 horas.
Alimentos enlatados con pH > 4,5, principalmente de origen casero y
Alimentos implicados
Embutidos cárnicos crudos procesados.
Duración de la enfermedad.
Si no se controla a tiempo puede ser mortal.
Adormecimiento, vómito parálisis progresiva de extremidades inferiores a
Síntomas generales.
superiores, parálisis cardiorespiratoria.
Mecanismo de acción de la La exotoxina de C. botulinum actúa directamente sobre el sistema nervioso
toxina.
central causando parálisis de los músculos involuntarios.
Como resultado de la ingesta de la toxina, se produce la muerte por fallo
Consecuencias.
cardiorespiratorio.
Producción de la Toxina.
Propiedad
Producción de la Toxina.
Resistencia al calor.
Dosis enterotoxina
Dosis infectiva.
Descripción
C. perfringens durante la fase final de la esporulación (lisis celular) libera la
enterotoxina A. Estudios reciente han demostrado que cultivos sin
esporulación también forman dosis bajas de toxina.
La endoenterotoxina es termolábil o termosensible.
Para el hombre no se ha calculado con exactitud. La DL50 para ratones por
vía intravenosa es 81µg/Kg.
La cantidad necesaria del microorganismo para producir toxina en
concentración suficiente es de 105 a 108 bac/gr promedio 106 bac/gr de
28
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
producto.
Aproximadamente 8 a 22 horas (aunque puede ser tan corto como 6 horas),
Periodo de incubación
con una media de 10 horas.
Carne de res o ave cocida, caldos, salsas y sopas. Embutidos cárnicos crudos
Alimentos implicados
procesados.
Auto limitada, el proceso se resuelve de forma natural en 24 a 48 horas
Duración de la enfermedad.
aproximadamente.
dolor abdominal, náuseas y diarrea, en algunas ocasiones gas, postración y
Síntomas generales.
vómito. La fiebre está ausente.
La enterotoxina de C. perfringens actúa directamente sobre la parte más
Mecanismo de acción de la
distal de las vellosidades epiteliales del intestino delgado impidiendo la
toxina.
absorción de glucosa.
¾ Como resultado de la no absorción de glucosa se produce un aumento
de AMPc con la liberación de agua y sales (Na+, Cl–) hacia la luz
Consecuencias.
intestinal para equilibrar la concentración de electrolitos en el tejido y
en la luz misma
Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una
clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por Bacillus cereus recibe el
código CIE 005.8 para la organización de sistemas VETA en América latina.
PROPIEDAD
SÍNDROME EMÉTICO
SÍNDROME DIARREICO
Termosensible se inactiva a tem. >45°C
Toxina
/ Termorresistente (126°C/ 90 min), se forma
(56°C/5-30 min), se forma durante la
formación
durante la esporulación.
germinación de la espora.
Dosis infectiva. 6*103 a 2*109 UFC/gr. Media de 2,5*107 UFC/gr. >108 UFC/gr.
Periodo
de
Corto, 1 – 6 h. Media: 2 – 4 h.
6 – 18 h. Media: 10 – 12 h.
Incubación.
Duración.
1 – 24 h. Media: 8 – 10 h.
20 – 36 h. Media: 24 h.
Alimentos
Carnes, natillas y salsas, verduras,
Cereales, especialmente Arroz frito.
implicados
cremas, especias
Náuseas, Vómitos y dolor abdominal (100%), Diarrea (96%), cólico abdominal (75%),
Síntomas.
diarrea (33%).
vómitos (23%). Fiebre rara.
Estimula los receptores terminales del nervio vago Activa la adenilatociclasa aumentando
Mecanismo de
y simpático en las vísceras abdominales e producción de AMPc y aumento de
acción.
secreción de fluidos a la luz intestinal.
intestinales.
Similar a intoxicación por Cl.
Comparación
Similar a intoxicación por S. aureus
perfringens.
RESUMEN
Cuadro. Enfermedades comunes transmitidas a través de los alimentos, causadas por
bacterias (tipo intoxicación).
Agente causal
– Enfermedad
Periodo de
incubación o
latencia –
Duración
S. aureus
Intoxicación
estafilocócica
1 – 6 horas
6 – 24 horas
Síntomas
principales
Alimentos
típicos
Jamón,
Náuseas, vómito,
productos
diarrea y cólicos.
cárnicos
29
Modo de
contaminación
Prevención de la
enfermedad
Operarios con Calentando
resfrío, dolor de enfriando
y garganta o con rápidamente
o
los
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
avícolas,
pasteles
rellenos
con
crema,
mantequilla
batida, queso.
La
cortadas
que alimentos.
toxina es estable al
están
calor.
infectadas,
rebanadoras de
carne, etc.
B. cereus
Síndrome
emético
1 – 5 horas
6 –24 horas
Náuseas, vómito, Arroz cocido y Esporas de la
pastas tierra o en el
a veces diarrea y frito,
aire.
cocidas.
cólicos.
B. cereus
Síndrome
diarreico
8 – 16 horas
12 – 24 horas
Productos
Diarrea y cólicos,
Esporas de la
cárnicos, sopas,
vómitos
tierra o en el
salsas,
ocasionales.
aire.
vegetales.
12 – 36 horas
Meses
Fatiga, debilidad,
diplopía y visión
borrosa, disfagia,
disfonía, parálisis
progresiva,
insuficiencia
respiratoria
y
cardiaca, a veces
la muerte.
No conocido.
Estreñimiento,
llanto débil y
ronco, debilidad
Miel,
de
cuello,
tierra.
insuficiencia
respiratoria,
a
veces la muerte.
C. botulinum
Botulismo
clásico
C. botulinum
Botulismo
infantil
Tipos A y B:
vegetales,
Tipo A y B:
frutas,
esporas de la
productos
tierra y el aire
cárnicos,
(polvo).
avícolas
y
Tipo E: a partir
pescados.
del agua y
Tipo
E:
sedimentos.
Pescados y sus
derivados.
de
Esporas
ingeridas de la
No dar miel a los
del
la tierra,
lactantes (no se
polvo, o de la
previene del todo)
miel, coloniza
el intestino.
Esporas
ingresan
a
través
de
heridas
Evitar contacto de
profundas,
heridas con objetos
germinan
en contaminados con
tejidos,
lo el suelo, desinfectar
colonizan
y y cubrir las heridas.
diseminan
la
toxina en la
sangre.
C. botulinum
Botulismo por No conocido.
heridas
Similares
clásico.
al
C. botulinum
Botulismo no No conocido.
específico
Similares
clásico.
al
C. perfringens
Gastroenteritis
Diarreas
y
Pollo y carne de Esporas de la
cólicos, rara vez
res
cocido, tierra, alimentos
náuseas
y
crudos.
vegetales.
vómito. A veces
8 – 22 horas
12 – 24 horas
----------
Desconocido,
presumiblement Desconocido.
e carne de res.
30
Calentando
o
enfriando
rápidamente
los
alimentos.
La
toxina es estable al
calor.
Calentando
o
enfriando
rápidamente
los
alimentos.
La
toxina no es estable
al calor.
Calentando
y/o
enfriando
rápidamente
los
alimentos.
La
toxina no es estable
al calor.
Aplicando
la
antitoxina
polivalente
rápidamente.
---------Calentando
enfriando
rápidamente
alimentos,
o
los
lavar
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
gas y postración.
con agua potable
los
alimentos
frescos.
2.3. INFECCIONES ALIMENTARIAS DE ORIGEN BACTERIANO
Las infecciones alimentarias de origen bacteriano son quizá la causa más común de
enfermedades transmitidas por alimentos. Ya hemos visto a lo largo de este módulo
que quizá el microorganismo con mayor implicación a nivel mundial sea
Salmonella spp, recientemente en los Estados Unidos se declaró un brote de
salmonelosis originado por la ingesta de tomates contaminados con esta bacteria, lo
que obligó a prohibir el consumo de este alimento en 17 de los 50 estados de este
país.
Escherichia coli
Las enfermedades causadas por E. coli dependen del tipo de cepa implicada así:
• E. coli enteropatógeno:
Produce diarrea infantil. Afecta primariamente a niños lactantes.
P.I: 10 a 72 horas, promedio de 16 a 24h.
Dosis infectiva: > de 105 a 107 promedio 106 bacterias/gr o ml.
Duración: promedio 8 días.
Síntomas: febrícula (fiebre en bajo grado), malestar, vómitos y diarrea con moco
predominante y poca sangre.
Alimentos implicados: carnes crudas de res y aves, puré de papas, bizcochos de
crema, quesos frescos, verduras y vegetales, y aguas contaminadas.
Mecanismo acción: doble mecanismo de acción: por medio de toxinas y por
colonización. Se adhieren a las células epiteliales en microcolonias localizadas y
causan lesiones de absorción y borrado produciendo la diarrea.
Produce una toxina similar a la shiga “Verotoxina” en bajas cantidades.
• E. coli enteroinvasivo:
Produce disentería bacilar.
P.I: de 12 a 72 horas.
Dosis infectiva: muy baja de 10 a 100 bacterias.
Duración: promedio 8 días.
Síntomas: fiebre alta (38,5°C), vómitos, dolor abdominal, malestar general, diarrea
sanguinolenta con moco (heces oscuras), cefalgia, mialgia, escalofrío, tenesmo y
urgencia.
Alimentos implicados: leche cruda, aguas contaminadas, verduras frescas
contaminadas.
Mecanismo acción: invaden la mucosa colonizándola y luego proliferan dentro de
las células epiteliales causando necrosis (muerte tisular)
• E. coli enterotoxigénico:
Produce diarrea del viajero, y cólera infantil.
P.I: 12 a 48 horas y prolongarse hasta 72.
Dosis infectiva: > o igual a 108.
31
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Duración: variable de 4 a 8 días.
Síntomas: diarrea acuosa profusa (más de 10 por día), dolor abdominal leve,
deshidratación (desequilibrio electrolítico), vómitos y algunas veces febrícula.
Alimentos implicados: por aguas contaminadas y cualquier alimento contaminado.
Mecanismo acción: produce dos toxinas diferentes codificadas por plásmidos que no
dañan el epitelio mucoso. Una toxina termolábil (TL I, TL IIa y TL IIb) que
estimula la adenilciclasa incrementando la permeabilidad invirtiendo el flujo de
líquidos hacia la luz del intestino (Diarrea). La otra enterotoxina termoestable (TE a
y TE b) activa la adenilciclasa alterando la absorción de Cl y Na los cuales se
acumulan en la luz intestinal.
• E. coli enterohemorrágico: (ECEH o Llamada también E. coli verotoxigénica
ECVT)
Produce diarrea hemorrágica o Colitis en cualquier población.
P.I muy variable de 1 a 4 días hasta 12 días.
Dosis infectiva: de 10 a 100 bacterias.
Duración: promedio 8 días.
Síntomas:
Síndrome hemorrágico o Colítis: diarrea hídrica aguda y hemorrágica sin
pus, dolor abdominal.
Síndrome urémico hemolítico: insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica,
microangiopatía y trombocitopenia causado por la absorción de la toxina.
Alimentos implicados: carnes crudas, leche y frutas frescas, carne mal cocida para
hamburguesas, mayonesa y aguas.
Mecanismo acción: produce al menos dos clases de verotoxinas o shigatoxinas
(SLT) citotóxicas, neurotóxicas y enterotóxicas. No existe invasión de tejidos
epiteliales pero aún así lesionan la mucosa superficial colónica inhibiendo la síntesis
de proteínas y ocasionando sangrado, se localiza en el intestino grueso. Poseen un
gen de adherencia similar al de ECEP. La combinación del gen de adherencia y
borrado y la toxina causan la colítis hemorrágica.
• E. coli enteroagregativa: no son invasivas ni producen toxinas.
Produce diarrea temprana en infantes menores de 6 meses. Que puede ser
crónica.
P.I: mayor o igual a 14 días.
Dosis infectiva: en estudio.
Duración: aproximadamente 14 o más días.
Síntomas: diarrea acuosa persistente, vómito, deshidratación y con menor frecuencia
dolor abdominal.
Alimentos implicados: aguas y leches.
Mecanismo acción: se adhieren a las células epiteliales en un patrón similar a un
muro de ladrillos recubriendo el epitelio e inhibiendo el mecanismo de la absorción.
• E. coli enteroadherente: localmente y difusamente.
Producen diarreas sanguinolentas.
Síntomas: diarrea acuosa con sangre.
32
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
Mecanismo acción: no son invasivas ni productoras de toxinas, se adhieren a las
vellosidades intestinales impidiendo el mecanismo de absorción y secreción.
Se han aislado en niños con diarrea crónica. Es poco lo que se sabe aún de ellas.
Las primeras se adhieren a sitios específicos de la mucosa mientras que la segunda
de pueden presentar varios sitios de adhesión.
Salmonella spp y Shigella spp.
Actualmente en Colombia los casos reportados como enfermedades (intoxicaciones o
infecciones) transmitidas por alimentos (ETA) indican que los principales microorganismos
patógenos causantes de estas pertenecen a Staphylococcus aureus y Salmonella pullorum y
Salmonella gallinarum. Es decir los colombianos estamos más expuestos a estas ETAS más
que por cualquier otro agente causal, pero este hecho no indica que se descuide la vigilancia
y control epidemiológico de los otros agentes causantes de ETAS.
El mismo hecho contrasta en el ámbito mundial donde las salmonelosis (Salmonella
enteritidis) son las enfermedades transmitidas por alimentos que más predominan, por lo
menos en la teoría. Se admite generalmente que la salmonelosis es una infección
alimentaria, pruebas más recientes sugieren que algunas salmonelas aisladas de alimentos
producen enterotoxinas bajo condiciones de laboratorio, esto ha creado algún tipo de
controversia sobre si la salmonelosis se puede clasificar como intoxicación o infección.
Esta duda será resuelta cuando se demuestre claramente si las enterotoxinas juegan un
papel importante en la enfermedad y si se producen en los alimentos ya sea antes de
ingerirse o después de esto.
Las Salmonelas se destruyen a temperaturas mayores de 60°C por 5 minutos mínimo y no
crecen por debajo de 5°C. Producen principalmente cuadros gastrointestinales,
fundamentalmente asociados a infecciones alimentarias con una alta incidencia en los
países desarrollados. También gérmenes pertenecientes a la misma especie son los
causantes de las fiebres tifoideas y paratifoideas (Salmonella typhi y Salmonella paratyphi
A, B y C).
En España, durante el período 1990-1992, el 84% de las infecciones / intoxicaciones
alimentarias fueron debidas a alguno de los serotipos de Salmonella spp de la subespecie I.
La incidencia de la fiebre tifoidea ha disminuido de una forma considerable en los últimos
años, hasta una tasa por 100.000 habitantes de 1,8 en 1993.
La dosis infectante de las salmonelas oscila entre 105 y 109 ufc/ gr o ml, aunque se han
descrito casos de infecciones por concentraciones de 10². Las salmonelas son consideradas
bacterias invasivas, pero solamente superan las barreras mucosa y linfática, invadiendo el
torrente sanguíneo, las productoras de fiebre tifoidea y excepcionalmente algún otro
serotipo ocasionando una septicemia y en los casos más extremos el paciente puede entrar
en shock.
La presentación clínica de la shigelosis a menudo comienza con una ligera diarrea acuosa
que puede derivar en franca disentería, reflejando posiblemente la progresión de la
infección desde el intestino delgado al colon. Este cuadro suele ser auto limitado, sin
embargo se puede cursar de forma más grave y complicada en niños y ancianos. Es
33
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
frecuente la manifestación de fiebre, nauseas y vómitos, dolor abdominal, cefalea y
mialgias. La forma clásica de disentería por Shigella spp. se caracteriza por la emisión de
heces diarreicas que muestran la presencia franca de sangre con o sin moco.
Yersinia enterocolitica.
Según la clasificación internacional de enfermedades, la infección alimentaria por Yersinia
spp. recibe el código CIE 027.0. A Yersinia enterocolitica cada vez se le reconoce más
como causa de diarreas y otras enfermedades en el hombre. Es probable que las
infecciones humanas sean directas o indirectamente derivadas de fuentes animales
contaminadas y que el hombre se contagie al consumir alimentos infectados con esta
bacteria.
La dosis infectiva más usual se encuentra en un número de 106 bacterias por gramo o
mililitro de alimento. Es de particular importancia para los fabricantes y comercializadores
de alimentos, el hecho de que esta bacteria crece a 4ºC, colocando a los alimentos
refrigerados como un grupo potencial de riesgo.
Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus
Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una
clasificación modificada de Bryan la infección alimentaria por V. cholerae. recibe el código
CIE 001 mientras que la infección alimentaria por V. parahaemolyticus recibe el código
CIE 005.4 para la organización de sistemas VETA en América latina.
PROPIEDAD
Agente causal.
Periodo de incubación.
Síntomas.
Alimentos implicados.
Toxina.
Mecanismo de acción.
COLERA
Vibrio cholerae.
De pocas horas (8H) hasta 1 a 3 días.
Diarrea acuosa y profusa (heces tipo agua de arroz), vómitos, dolores
abdominales, deshidratación, sed, colapso, reducción de la turgencia
cutánea, dedos arrugados, ojos hundidos.
Pescado y mariscos crudos, alimentos lavados y/o preparados con agua
contaminada, agua propiamente.
Produce una toxina A-B durante la fase de crecimiento logarítmico. Esta
toxina está constituida por 5 subunidades B (unión) que rodean la unidad
A (A1 y A2) (activa). La fracción A queda en parte sumergida entre la
rosquilla formada por las subunidades B y en parte sobre el agujero
central.
La toxina colérica no daña la célula epitelial, esta toxina induce un
aumento en la concentración de AMPc provocando una diarrea acuosa
(hídrica) y secretora.
Cuando se libera la toxina luego que el microorganismo se adhiere al
epitelio intestinal, la fracción A se subdivide en dos porciones. La toxina
completa (5 subunidades B, 1 porción A1 y una porción A2) se adhiere a
5 receptores gangliósidos en la superficie de la célula epitelial intestinal
(receptor GM1) a través de las subunidades B. la porción A1-A2 ingresa
en la célula y en el interior se rompen los puentes disulfuro y el fragmento
A1 se convierte en la porción activa y puede ejercer su acción sobre la
proteína blanco. La fracción A1 se une al complejo Proteína G+GTP que
estimula la adenilato ciclasa e induciendo la producción de AMPc a partir
34
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
Prevención.
Tratamiento.
PROPIEDAD
Agente causal.
Periodo de incubación.
Síntomas.
Alimentos implicados.
Toxinas implicadas.
Mecanismo de acción.
Tratamiento.
de ATP. Cuando se produce AMPc las células intestinales vellosas
absorben Na+ mientras que las células del epitelio propiamente (cl.
Criptas) incrementan la secreción de Cl. El resultado es el aumento de
NaCl en la luz intestinal unido al agua que conducen a la excreción de
líquidos isotónicos no absorbido como deposiciones diarreicas de gran
volumen que conducen a la deshidratación rápida, shock y muerte si no se
trata a tiempo.
Mediante la aplicación de vacunas atenuadas (por ejemplo la conocida
como “Texas Star – SR”) que confieren inmunidad no mayor a 4 meses,
“toxoides” que se unen al GM1 bloqueando el sitio de unión a la toxina
colérica (no ofrece ninguna inmunidad) o mezcla de las dos
(microorganismos atenuados + toxoides)
Reposición de líquidos y electrolitos lo más rápido posible por vía oral y
en caos severos de deshidratación por vía intravenosa (2 litros por hora),
vacunación y antibioticoterápia con tetraciclina.
GASTROENTERITIS
Vibrio parahaemolyticus.
De 2 a 48 horas, promedio 12 horas.
Diarrea, náuseas, vómitos, dolores abdominales, fiebre, escalofríos,
cefalgia.
Alimentos marinos crudos y mariscos.
No se ha podido demostrar la acción directa de alguna toxina.
No es muy claro aún pero parece que la enfermedad se debe a la invasión
del epitelio intestinal y la producción de una o varias toxinas. Una
hemolisina termoestable directa parece estar implicada pero cepas con
reacción Kanagawa negativas han originado gastroenteritis también.
Generalmente basta con la reposición de electrolitos vía oral, los casos
más graves pueden aplicarse antibióticos como tetraciclina, cloranfenicol
y cefalosporinas.
Listeria monocytogenes.
Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE) ETA basada en una
clasificación modificada de Bryan la intoxicación alimentaria por Listeria spp. recibe el
código CIE 027.0 (el código 005 usado para intoxicaciones alimentarias de origen
bacteriano se excluye en este caso por ser una enfermedad poco común) para la
organización de sistemas VETA en América latina. La alta mortalidad la convierte en una
seria infección.
La puerta de entrada de Listeria spp es por vía oral (consumo de alimentos), como
zoonosis, por medio de aerosoles y raramente por contacto directo con personas enfermas.
La incidencia de la Listeriosis es muy baja por fortuna.
PROPIEDAD
Toxina.
Dosis infectiva.
Periodo de Incubación.
Duración.
LÍSTERIOSIS
Produce una β – listeriosina.
Desconocida, pero se cree que un número bajo es suficiente para causar
problemas de salud (100 a 1000 bacterias). También depende del grado de
susceptibilidad del paciente.
1 a 3 semanas.
48 +/- 2 horas.
35
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Alimentos implicados
Síntomas.
Mecanismo de acción.
Consecuencia.
Detección
Leche cruda o pasteurizada, queso blando (sobre todo el fabricado en
Europa) y madurados, helados, carnes crudas y pollo refrigerado, productos
cárnicos madurados mantenidos en refrigeración, vegetales crudos, y
alimentos húmedos de todo tipo como pez ahumado
1. Se pueden presentar casos de pacientes asintomáticos o con síntomas
débiles.
2. Cuando presentan síntomas estos son nauseas, vómitos, dolor
abdominal previo a la fiebre.
3. En mujeres en estado de embarazo pueden producir cuadros similares a
una gripa y producir muerte intrauterina del feto y/o aborto prematuro
del neonato.
4. Los casos graves de Listeriosis pueden evolucionar a una bacteriemiasepticemia, meningitis, meningoencefalitis, encefalitis intrauterina,
infección cervical y conducir a una muerte en el 30% o mayor.
5. Cuando la meningitis ocurre la mortalidad puede ser alta (70%), para
septicemias un 50%, para infecciones peri natales y neoricutales
aumenta a un 80%, en las infecciones durante el embarazo la madre
usualmente sobrevive pero puede inducir un 30% de mortalidad.
Listeria monocytogenes puede invadir el epitelio gastrointestinal, una de
estas bacterias entra a ser huésped de monocitos, macrófagos y células
polimorfonucleares. Estos producen septicemias y crecen. La presencia
intracelular en células fagocíticas, también permite el acceso al cerebro y
probablemente induzca el aborto de mujeres en embarazo.
La β – listeriosina (hemolíticas) altera los macrófagos interfiriendo con el
mecanismo fagocítico del organismo.
Las infecciones durante el embarazo pueden provocar abortos prematuros
en el 2 o 3 trimestre de embarazo o muerte intrauterina del feto,
denominándose al estado patológico como “Listeriosis maternofetal”.
Aislamiento del microorganismo en muestras de sangre, fluido cerebroespinal, o de sitios normalmente estériles: placenta, feto.
Streptococcus spp y Enterococcus spp.
Propiedad
Producción de la Toxina.
Periodo de incubación
Alimentos implicados
Duración de la enfermedad.
Síntomas generales.
Descripción
No se ha demostrado la presencia de toxina alguna en la infección
alimentaria.
Desde unas horas hasta 1 a 3 días.
Leche cruda y derivados, carnes, ensaladas y alimentos con huevo.
Auto limitada, el proceso se resuelve de forma natural en 24 a 48 horas
aproximadamente.
Diarrea, Faringitis, Fiebre, Dolores abdominales, náuseas y vómito, en
algunas ocasiones aparece erupción cutánea.
Brucella spp.
Las enfermedades en general causadas por este género son conocidas como brucelosis,
fiebre de malta o fiebre ondulante. Esta enfermedad es considerada como una zoonosis y se
transmite principalmente al personal relacionado con el campo pecuario como los
granjeros, matarifes, veterinarios y todos aquellos que estén en contacto con animales
36
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
infectados. Tampoco se descarta el hecho de contagio con alimentos contaminados
provenientes de sus fuentes naturales como la carne y la leche de vaca, cabra y cerdos.
Los agentes etiológicos más importantes para el hombre son B. abortus (vacunos), B. suis
(cerdo), B. melitensis (cabras y ovejas); también se ha descrito otras especies de brucelas de
las que solo B. canis parece ser patógena para humanos.
2.4. ENFERMEDADES ALIMENTARIAS DE ORIGEN VÍRICO Y
PARASITARIO
Las enfermedades más comunes transmitidas a través de los alimentos, causadas por
parásitos y virus se muestran en el siguiente cuadro.
Agente
causal –
Enfermeda
d
Periodo de
incubación
o latencia –
Duración
Síntomas
principales
Alimentos típicos
Modo de
contaminación
Prevención de la
enfermedad
PROTOZOOS
Entamoeba
histolytica
Disentería
amibiana
2–4
semanas.
Varía.
Criptosporid
ium parvum 1–12 días.
Criptosporid 1–30 días.
iosis
Giardia
lamblia
Giardiasis
Toxoplasma
gondii
Toxoplasmo
sis
5–25 días.
Varía.
10–23 días.
Varía.
Disentería,
fiebre,
escalofríos, a
veces absceso
en el hígado.
Diarrea,
a
veces
fiebre,
náuseas
y
vómito.
Diarrea
con
heces
mantecosas,
cólicos,
distensión
abdominal.
Semejante a la
mononucleosis,
anormalidad
fetal o muerte.
Alimentos crudos o
Higiene
general,
Quistes en heces
mal manejo de los
cocinando muy bien los
humanas.
alimentos.
alimentos.
Higiene
general,
Mal manejo de los Oocistos en heces
cocinando muy bien los
alimentos.
humanas.
alimentos.
Quistes en heces
humanas
y Higiene
general,
Mal manejo de los
animales, por vía cocinando muy bien los
alimentos.
directa o a través alimentos.
del agua.
Carnes crudas o mal
cocinadas,
leche
cruda, mal manejo
de los alimentos.
Quistes en el
cerdo o carnero,
Cocinando muy bien la
raros en la carne
carne, pasteurizando la
de res, oocistos en
leche, higiene general.
el excremento de
gatos.
NEMÁTODOS
Anisakis
simplex,
Pseudoterra
nova
decipiens
Anisakiasis
Cólicos
De horas a
abdominales,
semanas.
náuseas,
Varía.
vómitos.
A
veces
Áscaris
10 días a 8
neumonitis,
lumbricoides semanas.
obstrucción
Ascariasis
1 – 2 años.
intestinal.
Trichinella
8 – 15 días. Dolores
Las larvas ocurren
Pescados de agua
naturalmente en
salada, pulpos o
las
partes
calamares, crudos o
comestibles de los
mal cocinados.
mariscos.
Cocinando muy bien el
pescado o congelándolo
a
–4ºF durante 30 días.
Frutas y verduras Huevos en la Eliminación higiénica de
crudas que crecen tierra a partir de las heces, cocinando los
cerca o en la tierra.
heces humanas.
alimentos.
Carne
cruda
37
de Larvas
Cocinando muy bien la
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
spirallis
Triquinosis
Taenia
saginata
Tenia
vacuna
Diphyloboth
rium latum
Tenia
del
pescado
Taenia
solium
Tenia
cerdo
del
Virus de la
Hepatitis A.
Hepatitis A.
Virus
tipo
Norwalk.
Gastroenterit
is viral.
Rotavirus.
Gastroenterit
is viral.
cerdo o animales
Semanas – musculares,
carnívoros.
meses.
párpados
inflamados,
fiebre, a veces
la muerte.
CÉSTODOS
Segmentos del
gusano
en
10–14
Carne de res cruda o
heces, a veces
Semanas.
mal cocinada.
20–30 años. trastornos
digestivos.
Limitados,
a
Carne de pescado de
3–6
veces
agua dulce crudo o
semanas.
deficiencia de
mal cocinado.
Años.
vitamina B12.
Segmentos del
gusano
en
Carne de cerdo
8 semanas a heces, a veces
cruda
o
mal
10
años “cisticercosis”
cocinada, cualquier
(20–30
de
los
manejo inadecuado
años).
músculos,
por un portador de
Años.
órganos,
T. solium.
corazón
o
cerebro.
VIRUS
Fiebre,
Mariscos crudos o
15 – 20 debilidad,
náuseas,
mal
cocinados,
días.
a emparedados,
De semanas malestar,
menudo
ensaladas, etc.
a meses.
ictericia.
Náuseas,
Mariscos crudos o
vómitos,
mal
cocinados,
diarrea,
1 – 2 días.
emparedados,
dolores,
1 – 2 días.
cefalea, fiebre ensaladas, etc.
leve.
Diarrea,
Alimentos crudos o
1 – 3 días.
especialmente
mal manejo de los
4 – 6 días.
en bebes y
alimentos.
niños.
38
congelando la
enquistadas en los carne,
músculos
del carne de cerdo a –5ºF
por 30 días, irradiación.
animal.
Cocinando muy bien la
“Cisticercos” en el
carne o congelando a –
músculo de la res.
23ºF.
Calentando el pescado
“Plerocercoides”
por 5 minutos a 133ºF o
en el músculo del
congelándolo 24 horas a
pescado.
–23ºF.
“Cisticercos” en el
músculo
del
cerdo, cualquier
alimento
contaminado con
heces
humanas
con huevos de T.
solium.
Cocinando muy bien la
carne de cerdo o
congelándola a –23ºF,
higiene general.
Contaminación
Cocinando muy bien los
fecal
humana,
mariscos,
Higiene
directa o a través
general.
del agua.
Contaminación
Cocinando muy bien los
fecal
humana,
mariscos,
Higiene
directa o a través
general.
del agua.
Probable
contaminación
fecal humana.
Higiene general.
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
UNIDAD III: PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología estudia los patrones de distribución de las enfermedades o eventos y
fenómenos de salud en las poblaciones ya sea de humanos, animal o vegetal, así como los
factores que influyen directa o indirectamente sobre dichos patrones. Los patrones
epidemiológicos de las enfermedades dependen de las interacciones entre los elementos que
constituyen la triada epidemiológica, estos son, el medio ambiente, el agente y el huésped.
Figura III.1. Representación esquemática de los elementos constitutivos de la triada
epidemiológica.
MEDIO AMBIENTE
TRIADA
EPIDEMIOLOGICA
PORTADOR
ENFERMO
RESERVORIO
3.1.
HUESPED
AGENTE
BIOLÓGICO
QUÍMICO
FÍSICO
RADIOLÓGICO
OTROS
DEFINICIONES
AEROSOLES: Son suspensiones aéreas de partículas constituidas total o parcialmente por
microorganismos que pueden permanecer suspendidos en el aire durante largos periodos de
tiempo. Algunos mantienen su infectividad y virulencia y otros lo pierden.
AGENTE INFECCIOSO: Organismo capaz de producir infección o enfermedad infecciosa,
incluye protozoos, metazoos, bacterias, virus, hongos.
AGENTE: Sustancia o elemento cuya ausencia o presencia pueden iniciar o prolongar una
enfermedad. No hay enfermedad sin agente, tampoco hay muertes sin causas.
BROTE ETA: episodio en el cual dos o más personas presentan una enfermedad similar
después de ingerir alimentos, incluida el agua, del mismo origen y donde la evidencia
epidemiológica o el análisis de laboratorio implica a los alimentos y/o al agua como
vehículos de la misma.
BROTE FAMILIAR DE ETA: episodio en el cual dos o más personas convivientes o en
contacto presentan una enfermedad similar después de ingerir una comida común y en el
que la evidencia epidemiológica a los alimentos y/o agua como el origen de la enfermedad.
CASO DE ETA: es una persona que ha enfermedad después del consumo de alimentos y/o
agua considerados como contaminados, vista la evidencia epidemiológica o el análisis de
laboratorio.
ELEMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS: agente, huésped y medio ambiente.
ENDEMIA: Cuando la enfermedad permanece de manera constante usualmente con una
incidencia baja en una población humana, por ejemplo la malaria en la costa pacífica.
ENDOTOXINA: son componentes que se hallan ligadas a la pared celular de las bacterias
Gram negativas (Lipopolisacárido, específicamente el Lípido A) y que solamente se liberan
cuando la célula sufre lisis o muerte.
ENFERMEDAD EMERGENTE: Hace relación a las enfermedades originadas por agentes
39
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
nuevos cuya incidencia ha aumentado en los últimos 20 años o cuya incidencia amenaza
con aumentar en un futuro.
ENFERMEDAD NOSOCOMIAL: Hace relación a las enfermedades adquiridas en los
hospitales.
ENFERMEDAD REEMERGENTE O RESURGENTE: Enfermedades originadas por
agentes que se creen estaban erradicados o controlados y que vuelven a aparecer.
ENFITIA: Cuando la enfermedad permanece de manera constante usualmente con una
incidencia baja en una población, por ejemplo en estos momentos la misma broca en el eje
cafetero de Colombia.
ENTEROTOXINA: son exotoxinas que actúan sobre el intestino, ocasionando secreción
masiva de líquido hacia el lumen intestinal, síntomas primarios de la diarrea.
ENZOOTIA: Cuando la enfermedad permanece de manera constante usualmente con una
incidencia baja en una población, por ejemplo la fiebre aftosa en algunas regiones de
América del Sur.
EPIDEMIA: Cuando ocurre un aumento de casos de una enfermedad en un breve periodo
de tiempo en una comunidad humana, por ejemplo una intoxicación alimentaria.
EPIFITIA: Cuando ocurre un aumento de casos de una enfermedad en un breve periodo de
tiempo en una comunidad de plantas, por ejemplo la broca en cafetales de regiones libres de
este mal.
EPIZOOTIA: Cuando ocurre un aumento de casos de una enfermedad en un breve periodo
de tiempo en una comunidad de animales, por ejemplo la expansión de fiebre aftosa en el
Reino Unido.
ETA: enfermedad transmitida por alimentos. Síndrome originado por la ingestión de
alimentos y/o aguas que contengan agentes ecológicos en cantidades tales que afecten la
salud del consumidor a escala individual o grupos de población.
EVENTOS EN SALUD: natalidad, morbilidad, mortalidad.
EXOTOXINA: son las toxinas producidas y liberadas extracelularmente conforme el
microorganismo prolifera.
FOMITE: Vehículos inanimados transmisores de agentes infecciosos, como el agua, aire,
suelo, etc. El agente infeccioso puede o no multiplicarse o desarrollarse en el vehículo.
FUENTE: hace relación a todos aquellos elementos que transmiten o inducen la
enfermedad. Pueden ser considerados los Fómites y los Vectores.
HUESPED: Organismo que aloja un agente infeccioso y en el cual se puede producir la
enfermedad. Este huésped se puede convertir en algunos casos como reservorio.
INCIDENCIA DE UNA ENFERMEDAD: Es la cantidad de individuos enfermemos en una
población en riesgo.
INFECCIÓN ALIMENTARIA: Son las ETA producidas por la ingestión de alimentos y/o
aguas contaminadas con agentes infecciosos específicos tales como bacterias, hongos,
parásitos, virus, que en la luz intestinal pueden multiplicarse o lisarse y producir toxinas o
invadir la pared intestinal y desde allí alcanzar otros órganos y sistemas.
INFECTIVIDAD: Es la capacidad de un organismo para penetrar y multiplicarse sin que
esto signifique la causa de una enfermedad.
INMUNIDAD: Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de
anticuerpos o células que poseen acción específica sobre el microorganismo responsable de
una enfermedad infecciosa o sus toxinas.
40
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA: Son las enfermedades transmitidas por alimentos
(ETA excepto las alergias por sensibilidad individual a ciertos alimentos) producidas por la
ingestión de toxinas preformadas en tejidos de plantas o animales, o de productos
metabólicos de microorganismos en los alimentos, o por sustancias químicas que se
incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional en cualquier momento desde
su producción hasta su consumo.
La relación entre la Dosis anterior a la DE o DL mínima y un valor de ajuste interespecie e
intraespecie suministra datos de la seguridad de una sustancia y por ello es conocida como
margen de seguridad o como Dosis Diaria Admisible D.I.A. este valor de ajuste se ha
calculado entre 10 y 100 para el hombre (incluso hasta 10000) esto porque según la F.A.O
expresa que el hombre es de 10 a 100 veces más sensible que un animal. La D.I.A. se
expresa en mg/Kg/día.
MICETISMO: Así se denomina a la enfermedad generada por la ingestión de las toxinas
formadas por hongos.
MICOSIS: hace referencia a la infección causada por un hongo sobre un huésped humano,
animal o vegetal.
PANDEMIA: Es una enfermedad epidémica ampliamente distribuida.
PANFITIA: Es una enfermedad epifítica ampliamente distribuida.
PANZOOTIA: Es una enfermedad epizoótica ampliamente distribuida.
PATÓGENICIDAD: Es la capacidad que tiene un agente para producir enfermedad.
PATÓGENO OBLIGADO: Se refiere a un organismo que casi siempre produce
enfermedades cuando afecta a los animales o al hombre.
PATÓGENO OPORTUNISTA: término que designa a microorganismos que generalmente
no son infecciosos en su hábitat normal, pero que pueden producir enfermedad cuando
alcanzan otras locaciones o tejidos.
PATOGENO POTENCIAL: Con este término se designa un organismo generalmente
comensal pero que en determinadas circunstancias, como la disminución de la resistencia
del huésped o aumento de la virulencia del microorganismo, puede producir la enfermedad.
PERIODO DE INCUBACIÓN: Intervalo de tiempo entre la exposición al agente infeccioso
y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad.
PERIODO DE TRANSMICIBILIDAD: Tiempo durante el cual el agente infeccioso puede
ser transferido directa o indirectamente de un infectado a un nuevo huésped o vector.
PORTADOR: Infectado (animal, hombre o planta) que alberga un agente infeccioso
especifico, sin presentar síntomas y constituye fuente potencial de infección para otros
seres.
PREVALENCIA DE UNA ENFERMEDAD: En una población se define como la
proporción (porcentaje) de individuos enfermos en una población en un momento dado.
Puede ser de punto cuando la unidad de tiempo se refiere a un momento dado o lápsica o de
periodo la cual toma como unidad de tiempo un mes, año, semestre, etc.
RESERVORIO: Es el hábitat normal o natural del agente infeccioso.
RESISTENCIA: Es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra la
invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos de sus
productos tóxicos. Depende de las características anatómicas o fisiológicas del huésped y
puede ser genética o adquirida permanente o temporal.
SALUD: Es el estado de completo bienestar físico, metal y social y no solamente la
41
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
ausencia de afecciones o enfermedades. (OMS)
SUSCEPTIBILIDAD: Es cualquier persona o animal que se supone no posee suficiente
resistencia contra un agente patógeno determinado que le proteja de la enfermedad, si llega
a estar en contacto con ese agente, esta depende de: Factores genéticos, generales de
resistencia, condiciones de inmunidad específica para cada enfermedad o agente biológico.
TASA DE ATAQUE: Es la relación existente entre las personas que presentan una
enfermedad y el total de personas expuestas al riesgo de contraer la misma (Por ejemplo en
un caso de ETA esta tasa sería la relación existente entre las personas que enfermaron sobre
el total de personas que consumieron el alimento por 100).
TOXICIDAD AGUDA: Se refiere a la aparición súbita de un cuadro clínico patológico
posterior a la absorción de una sustancia química a una dosis normal o alta. Es la más fácil
de investigar en el laboratorio pues consiste en suministrar a varios animales dosis
crecientes de una sustancia y evaluar sus reacciones. Permite calcular dosis permisibles,
dosis efectivas (DE) y dosis letales (DL). En la literatura son muy utilizadas las que se
denominan Dosis Efectiva 50 (DE50) o sea la dosis que es efectiva en el 50% de la
población en estudio por 14 días y la Dosis Letal 50 (DL50) o sea la dosis mínima que es
mortal para el 50% de una población en estudio durante 14 días.
TOXICIDAD CRÓNICA: Es cuando una persona ha absorbido pequeñas cantidades de una
sustancia exógena durante un periodo de tiempo de días, meses, y aún años, y en algún
momento pueden comenzar a presentar efectos tóxicos de esa sustancia, con un cuadro
clínico que usualmente es de características muy bizarras, síntomas y signos difusos de
enfermedad que incluso pueden no llegar a identificarse como intoxicación.
TOXICIDAD SUBAGUDA: Es una intoxicación que cursa a lo largo de varios días con
sintomatología muy leve o poco detectable, y solamente se manifiesta en personas con
mayor reactividad al tóxico. Si se miden niveles del tóxico en el plasma sanguíneo de la
persona, se encuentran altos.
TOXINA: Sustancias químicas de origen microbiano que bajo ciertas circunstancias logran
causar daños a las células, tejidos, órganos y sistemas y producir incluso la muerte.
TOXOIDE: sustancias inmunizantes atóxicas producto de la transformación de las
exotoxinas.
TRANSMICIÓN DIRECTA: Supone la diseminación de la infección mediante contacto
con los microorganismos infectantes del huésped infectado por ejemplo relación sexual.
TRANSMICIÓN INDIRECTA: Es el paso del agente infectante de un huésped a otro por
medio de un fómite, vector y aerosoles microbianos.
TRANSMISIÓN: Es la vehiculización de un agente infeccioso; esta puede ser de forma
directa o indirecta.
VECTOR: Vehículo animado que propaga el agente infeccioso de un reservorio a un
huésped. Puede ser mecánico o biológico. El primero es el simple traslado del agente
infeccioso por un insecto volador o reptante, por contaminación o por paso por su tracto
gastrointestinal sin multiplicación o desarrollo del microorganismo. En el segundo caso es
necesario la propagación, desarrollo clínico del agente en el insecto adulto, el cual puede
transmitir la forma infectante al nuevo huésped. En este caso el agente pasa por un periodo
de incubación en el insecto antes de hacerse infectante.
VETA: Vigilancia epidemiológica de las enfermedades transmitidas por los alimentos. Este
sistema es parte integral de los programas de protección de los alimentos, el cual tiene
42
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
como propósito principal evitar daños a la salud de la población, garantizando el consumo
de alimentos inocuos, sanos, en buen estado y nutritivos. Es un sistema de información
simple, oportuno, continuo de ciertas enfermedades que se adquieren por el consumo de
alimentos y/o agua, que incluye la investigación de los factores determinantes y los agentes
causales de la entidad, así como el establecimiento del diagnóstico de la situación
permitiendo la formulación de estrategias de acción para la prevención y control. El sistema
VETA debe cumplir además con los atributos de: FLEXIBLE, ACEPTABLE. SENSIBLE
Y REPRESENTATIVO.
VIRULENCIA: Capacidad de un agente de producir casos graves y fatales en proporción al
número de enfermos.
3.2.
CONSIDERACIONES DE EPIDEMIOLOGÍA
Es compartida por diferentes disciplinas, y parte del principio de que las implicaciones
económico-sociales de la enfermedad y de las alternativas de solución existentes, son
generalmente desconocidas.
El proceso de las actividades epidemiológicas tiene tres etapas:
1. Reconocimiento de los problemas o diagnóstico de la situación.
2. Factores o interacciones que condicionan la existencia del problema o
establecimiento del modelo epidemiológico de la enfermedad o del evento en sí.
3. Solución al problema o combate de la enfermedad (o del evento).
Se toma la enfermedad como un proceso, como secuencia de etapas interrelacionadas entre
sí y enmarcadas dentro del contexto social. Así, la epidemiologia partir del análisis de la
enfermedad en grupos sociales (observación y análisis), por ello la epidemiología utiliza el
método lógico-formal (inductivo-deductivo).
3.3.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Para que se establezca la enfermedad se necesitan condiciones apropiadas en el individuo,
en su grupo social y en el ambiente externo, en asociación con factores desencadenantes de
la enfermedad.
Toda enfermedad tiene una serie de tapas o curso, el de antes de manifestarse claramente
que inicia con la infección hasta los primeros síntomas que son generalizados y confusos,
los síntomas claros que permiten diagnosticar con precisión la enfermedad y posiblemente
el agente causal, y finalmente la recuperación y desaparición de los síntomas. Estas etapas
se presentan consecutivamente y se denominan así:
1. INFECCION: penetración del agente infeccioso al huésped.
2. PERIODO DE INCUBACIÓN: tiempo entre la infección y aparición del primer
síntoma de la enfermedad y está determinado por factores como: Tamaño del
inoculo, virulencia del patógeno, resistencia del huésped y distancia del sitio de
entrada al foco de infección.
3. PERIODO PRODRÓMICO: periodo corto con síntomas confusos, etapa inicial de
43
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
la enfermedad.
4. PERIODO AGUDO O CLINICO: manifestación de los síntomas de manera clara
que permite su clasificación clínica, evolución de la enfermedad.
5. PERIODO DE DECLINACIÓN: disminución de los síntomas.
6. PERIODO DE CONVALECENCIA: regreso al estado normal del paciente.
Figura III.2. Representación de los periodos constitutivos de la historia naurar de una
enfermedad.
MUERTE
PERIODOS RECURRENTES
SÍNTOMAS
CLAROS
SÍNTOMAS
CONFUSOS
SIN
SÍNTOMAS
1 2
3
4
5
6
ETAPAS DE LA
ENFERMEDAD
3.4. OBJETIVOS DE LA EPIDEMIOLOGÍA
El estudio de la epidemiología tiene entre otros los siguientes objetivos:
1. Medir la magnitud y especificidad de los problemas de salud.
2. Estudio natural y social de la enfermedad.
3. Estudio etiológico y el riesgo de enfermar y morir.
4. Predecir el curso de las enfermedades y eventos en salud.
5. Conocer mejor los procesos biológicos.
6. Vigilar la patología de un área y contribuir a la planificación de las actividades
de salud.
7. Evaluar los procedimientos diagnósticos.
8. Evaluar los procedimientos terapéuticos.
9. Investigación operativa, como en los casos de:
- Investigación de brotes
- Ensayos clínicos y terapéuticos
- Evaluación de programas
- Bases para tomar decisiones administrativas
3.5. ELEMENTOS EPIDEMIOLÓGICOS O DE EVENTOS EN SALUD.
Para que se presente un evento en salud, sea de nacimiento (Natalidad), de enfermedad
(morbilidad) y muerte (mortalidad), intervienen tres elementos fundamentales conocidos
como la triada epidemiológica:
- AGENTE
44
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
-
HUESPED
MEDIO AMBIENTE
MEDIO AMBIENTE: los factores presentes en el medio ambiente y que actúan sobre los
seres vivos (animales, vegetales y hombre) son:
• Medio Ambiente físico externo: hace relación a la presencia de contaminación
ambiental y es aquello que nos rodea y que carece de vida. Este agente puede ser
natural como por ejemplo las montañas, suelos, etc., y antrópico que son aquellos
donde interviene la mano del hombre como por ejemplo vivienda. El control de
estos agentes se hace por medio del Saneamiento Ambiental, y su objetivo es
mejorar las condiciones para que los seres vivos puedan sobrevivir y producir.
Los elementos básicos de este ambiente son: aire, agua, suelos y por extensión se
consideran los alimentos, y los vectores de las enfermedades; las actividades son
varias: abastecimiento de agua, calidad del aire, eliminación de excretas, control de
vectores, plagas y fauna nociva, control de alimentos y otros.
Este ambiente puede servir tanto de agente como de reservorio.
• Medio Ambiente Socio-económico: la producción y distribución de las
enfermedades presentan características según las formas productivas. Las
estrategias para controlar las enfermedades y los programas de salud pública, animal
y vegetal, depende de este medio económico.
Las relaciones: salud – trabajo y salud – formas de explotación son evidentes.
El análisis de éste medio debe contemplar: l estrato socioeconómico, el ingreso
económico, en la mayoría de las veces el medio económico está en relación directa
con el nivel educativo y la profesión o trabajo que se desempeña. Este medio no
sirve ni de agente ni reservorio sino de factor de riesgo.
La industrialización incide en la salud, también el grado de desarrollo de la industria
alimentaria (uso de aditivos, saborizantes, residuos, etc.). La parte cultural del
hombre también incide, como por ejemplo las ferias ganaderas, el prestigio, etc.
• Medio Ambiente Biológico: incluye los seres vivientes, y la mayoría de agentes
infecciosos provienen de este medio, actuando así este ambiente como fuente,
reservorio o agente.
AGENTE: Se define como la sustancia o elemento cuya ausencia o presencia pueden
iniciar o prolongar una enfermedad. No hay enfermedad sin agente, tampoco hay muertes
sin causas, por ejemplo la concepción no se da sin agentes (esperma, óvulo). Este agente
puede ser nutricional, físico, químico, biológico, radiológico, psicológico, social y además
se caracteriza por tener tamaño y/o forma, poder de daño (mecanismo de acción) y
diferente forma de penetración (vía de entrada).
• AGENTE QUÍMICO: Son sustancias químicas que pueden llegar a un alimento de
forma natural (Micotoxinas, Aminas Biógenas) o que pueden ser añadidos
intencional o fraudulentamente para mejorar, modificar u ocultar las propiedades
organolépticas de los alimentos. Sus propiedades son: nivel de toxicidad, tipo de
acción (local o sistémica), alteración de tiempo (agudo, subagudo, crónico), poder
45
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
•
•
•
de daño y sitio diana, forma de penetración y persistencia en el medio ambiente.
AGENTE FÍSICO: Son todos los elementos extraños con formas definidas que
pueden estar presentes en los alimentos y que pueden llegar a causar algún daño,
por ejemplo pedazos de vidrios, astillas de madera, trozos de metales, piedras, etc.
AGENTE NUTRICIONAL: macro y micronutrientes. Ausencia o alta presencia de
los mismos.
AGENTE BIOLÓGICO: son organismos (bacterias, hongos, virus y parásitos) que
pueden ser vehiculizados por alimentos y llegar al hombre, estos agentes presentan
propiedades:
Intrínsecas: composición bioquímica, es la que determina los dos componentes
básicos:
- Fracción antigénica (estimula la respuesta inmune y sirve de base para
fabricación de vacunas)
- Fracción virulenta o patogénica (causa el daño en el huésped)
Antigenicidad: Es la base de la inmunidad específica:
- Identificación con sueros específicos
- Base para la preparación de antígenos (la infección siempre estimula la
producción de anticuerpos específicos)
- En esta propiedad se basa la elaboración de antisueros específicos.
Vulnerabilidad: debilidad de los agentes, se mide en el medio ambiente y cuando
están dentro del huésped. Vulnerabilidad a Temperatura, pH, humedad, presión
atmosférica, altura sobre el nivel de mar, debilidad a desinfectantes, antibióticos,
etc.
Infectividad: propiedad del agente de alojarse o multiplicarse, infectar a un
huésped. Está dada por el número mínimo de agentes requeridos para producir
infección (dosis), este número varía de acuerdo al huésped, la puerta de entrada,
edad y otras características. Hay enfermedades de máxima Infectividad (peste
porcina africana), media (cólera, tuberculosis, brucelosis) y baja (actinomicosis).
La infección es la entrada, desarrollo y multiplicación de un agente en organismos
animales, humano o vegetal.
La infección puede ser inaparente solo se identifica por laboratorio, es sinónimo de
infección subclínica (sin síntomas) o manifiesta, y la infección no es sinónimo de
enfermedad, ya que solo se trata de la capacidad de propagarse, mientras que la
enfermedad es sinónimo de patogenicidad.
Patogenicidad: Habilidad del agente de inducir enfermedad. Depende de la rapidez
de invasión, daño tisular, facultad de producir toxinas, etc. Se mide en la proporción
de infección que resulta en enfermedad. Son altamente patógenos: rabia, peste
porcina africana, encefalitis equina venezolana, encefalitis espongiforme bovina.
Se manifiesta con signos y síntomas. No todos los expuestos al agente son
infectados, de los infectados unos presentan síntomas (esto mide el grado de
patogenicidad):
B+C+D+E
Casos aparentes
Patogenicidad: -------------------- = ------------------------A+B+C+D+E
Casos infectados
46
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
Virulencia: Capacidad de un agente de producir casos graves y fatales en
proporción al número de enfermos.
D+E
Casos graves y fatales
Virulencia: -------------------- = ----------------------------B+C+D+E
Casos aparentes
HUESPED: Organismo que aloja un agente infeccioso y en el cual se puede producir la
enfermedad o no dependiendo de los mecanismos de resistencia que ofrezca. Estos
mecanismos de resistencia son: Las características y los atributos. Las primeras hacen
referencia a condiciones generales permanentes o no como son religión, status, ocupación,
cultura, costumbres, hábitos, clase social. Los segundos son inherentes al hombre, animal o
planta que son determinados en el momento de la concepción o del nacimiento mediante la
carga genética. No son modificables. Entre ellos tenemos el sexo, grupo racial, grupo
sanguíneo.
FACTORES DEFENSIVOS DEL HUESPED: son los mecanismos de resistencia que
oponen los seres vivos frente a la agresión de agentes infecciosos, sea cual fuere la
naturaleza de estos. Estos aspectos están constituidos por características y atributos.
- Las características son condiciones generales permanentes o no como son
los rasgos, cualidades, propiedades de la persona, animal o planta, que por
tener alguna relación pueden tener mayor o menor probabilidad de contraer
una enfermedad. Estas características son religión, clase social, status
socioeconómico, ocupación, cultura, costumbres, hábitos.
- Los atributos son aquellos inherentes al hombre o a los animales y plantas,
que son determinados en el momento de la concepción/fecundación o del
nacimiento (germinación), normalmente mediante la carga genética, se
considera que son inmodificables así las características externas del
individuo se modifiquen, estos atributos son el sexo, grupo racial, grupo
sanguíneo, etc.
Los factores defensivos más importantes del huésped son:
•
Aspectos estructurales y funcionales: piel, membranas mucosas, mecanismos de
expulsión, de reacción y de desintoxicación.
La piel es más resistente en la medida que se encuentre intacta, las mucosas
son más fácilmente penetrables (desventaja) pero son secretoras por lo que pueden
desalojar al agente (ventaja).
Mecanismos de expulsión: externos e internos; en los primero encontramos
la tos, estornudo, moco, lágrimas. Cuando el agente sobrepasa la barrera se
desarrollan los segundos: diarrea, vómito, pus, sudoración, expectoración.
Mecanismos de reacción: se refieren básicamente al desarrollo de la
respuesta inmune y los elementos que la constituyen. Este mecanismo empieza por
47
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
•
•
•
•
•
•
•
•
el desarrollo de una inflamación local (estimulada por los parásitos extracelulares o
bacterias, en un esfuerzo para detener y destruir a los invasores. Después de la
inflamación se forma una red de fibrina (por la aglomeración de plaquetas), y
numerosas células fagocitarias se congregan para intentar englobar y digerir al
agente agresor, los que escapan a esta respuesta son transportados por los canales
linfáticos a ganglios periféricos. Como complemento a lo anterior, el ganglio
linfático regional aumenta de tamaño para producir más células blancas, que van a
reforzar la acción de vasodilatación de la inflamación local y apoyar el flujo de
células blancas.
Si fallan estas barreras regionales y los agentes llegan a la sangre, allí los esperan
los filtros llenos de grandes fagocitos de la médula o sea, bazo e hígado. Mientras
tanto la infección estimula la formación de sustancias que tienen acciones
destructivas específicas: los anticuerpos, o se combinan con cualquier agente
persistente para hacerlo más vulnerable a los fagocitos y la digestión. Además de lo
anterior opera la inmunidad celular, que son las respuestas defensivas de las células
como consecuencia de un enfrentamiento previo con el agente. Otro mecanismo
que se activa es el de la fiebre (si la sustancia es un pirógeno natural o puede ser
inducida por el mismo sistema del complemento) como mecanismo de defensa
aumentando la temperatura corporal y evitar o retardar la proliferación y/o
multiplicación del agente infeccioso.
Mecanismos de desintoxicación: hacen referencia a la presencia de ciertos
órganos que actúan como filtros, tales órganos son el hígado, los riñones y el bazo.
Estado socio-económico: la patología varía en la medida que cambia el desarrollo,
lo que hace que se modifiquen o eliminen algunos factores de riesgo o que
aparezcan otros.
Edad: junto con la especie y con el sexo, son las variables epidemiológicas más
importantes para estudiar la distribución de un evento en salud. Los niños y
población de la tercera edad son más susceptibles a procesos infecciosos.
Educación y cultura: por ejemplo, los intelectuales son más propensos a la miopía.
Sexo: una enfermedad puede estar asociada al sexo masculino o femenino, como
por ejemplo en l mujer se puede presentar el cáncer del cérvix, del cuello uterino, y
en el hombre en los testículos. Otras enfermedades deben su variabilidad a las
costumbres de acuerdo a regiones o zonas (urbana o rural) y factores ocupacionales
ligados al tipo de trabajo que realiza cada sexo.
Historia familiar: dependiente de factores hereditarios e influenciados por el entorno
donde habita el individuo. Una persona que cohabita con su familia está más
propenso a contraer las enfermedades que afectan a su núcleo familiar, por ejemplo
el caso de la gripa.
Grupo étnico: incluye factores de raza, religión (a veces), costumbres y cultura. Hay
enfermedades asociadas a factores de raza, culturas y costumbres.
Salud ocupacional: hay enfermedades que están relacionadas con el tipo de
actividad laboral, como por ejemplo las enfermedades adquiridas en hospitales
(nosocomiales), laboratoristas, veterinarios, etc.
Especie y raza: Susceptibilidad o resistencia dentro de las especies y razas.
48
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
•
•
3.6.
Estado de nutrición: los efectos del estado de nutrición y las enfermedades están
muy relacionados y a veces el uno contribuye a la presencia del otro. Por ejemplo,
la desnutrición proteica tiende a deteriorar la respuesta inmune pues los anticuerpos
tienen base proteica. La salmonelosis es más grave en individuos desnutridos,
mientras que la toxemia por Clostridium welchii afecta en mayor proporción a
individuos bien nutridos.
Estado civil: mayor resistencia en los individuos casados que los solteros, viudos y
divorciados (desorden o trastornos en sus hábitos y comportamientos).
ENFERMEDAD TRANSMISIBLE
La enfermedad transmisible tiene las siguientes características:
- Causada por un agente infeccioso o producto de este (toxina).
- Transmisión de un reservorio a un huésped, bien sea directa o
indirectamente.
El enfrentamiento entre el agente y el huésped es lo que se conoce como el espectro de una
enfermedad infecciosa, y es en otras palabras, lo que el agente deja como secuela en una
población. Según los gradientes de la enfermedad se puede representar esquemáticamente
mediante un rectángulo, en el cual cada letra (desde la A hasta la E) ocupa un segmento del
rectángulo acorde con la secuela que deja en la población después que pasa el agente. El
espectro es diferente cuando se toman en la población medidas, por ejemplo vacunación,
mejorando la nutrición, fomentando hábitos higiénicos, condiciones de saneamiento básico,
y otros.
No es lo mismo el espectro en poblaciones jóvenes, que en adultos o viejos.
Figura III.3. Representación del espectro de una enfermedad.
INFECCIÓN
Inaparente
Aparente
Leves
Moderados
Graves
†
A
B
C
D
E
En el espectro anterior en el espacio de Inaparente corresponde a los individuos expuestos
que no presentaron síntomas (secuelas), mientras que en el aparente se ubican aquellos que
si los manifestaron.
- Reservorio de Agente infeccioso: Cualquier humano, animal, planta, suelo, materia
inanimada, donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso y del cual
depende para su supervivencia, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a
un huésped susceptible.
Los animales pueden ser infectados y a la vez servir de reservorio de varias
enfermedades al hombre.
Cuando un agente sale de un infectado y se transmite a un nuevo huésped, el infectado
se convierte en reservorio para el nuevo huésped (agente). La cadena así continúa
pasando de reservorio a huésped, lo cual ocurre en las enfermedades transmisibles, de
tal forma que cada nuevo huésped aloja al agente causal de la enfermedad.
49
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Los agentes (también algunas formas larvarias) se mantienen en la naturaleza, su
hábitat normal es el reservorio; algunos microorganismos esporulados que resisten
condiciones del ambiente exterior tienen reservorio en el agua, suelo y otros sitios.
Dentro de las enfermedades transmisibles, las zoonosis, por ser compartidas por los
animales y el hombre, constituyen un grupo especial.
Se define zoonosis, como la infección o enfermedad que en condiciones naturales, se
transmite entre los animales vertebrados y el hombre, a veces lo contrario. Sin
embargo, éste concepto es controvertido y existen varias propuestas para modificarlo.
- Fuente de infección: Animal, hombre, objeto, sustancia, de la cual el agente
infeccioso pasa inmediatamente a un huésped. Se debe distinguir de fuente de
contaminación, teniendo en cuenta que el concepto de contaminación, ya visto. El
medio ambiente no se infecta, se contamina; todo lo inanimado se contamina, es la
fuente de infección en el momento en que entra en contacto con un ser vivo.
El hombre o los animales pueden actuar como fuente de infección a partir de casos
clínicos o portadores.
Los infectados que no presentan síntomas se constituyen en un gran riesgo en la
transmisión de enfermedades, ya que albergan el agente; estos individuos se convierten
en los portadores sanos o asintomáticos. El estado de portador puede ocurrir en los
siguientes casos:
o Infección inaparente.
o En el periodo de infección.
o En convalecencia.
Cuando el portador no se identifica, no se toman las medidas de precaución para
prevenir la transmisión a otras personas o animales. En muchas enfermedades se puede
demostrar la presencia del agente biológico sin que exista la manifestación clínica. En
algunos casos, el enfermo se recupera y desaparecen los síntomas de enfermedad, pero
sigue eliminando el agente causal de la enfermedad, por un periodo de tiempo que en
algunos casos puede prolongarse durante el resto de la vida del paciente, a esto se le
conoce como portador crónico.
3.7.
TRANSMICIÓN DE AGENTES
La mayoría de las enfermedades no son transmitidas durante el periodo de incubación
ni después de restablecerse el enfermo. Sin embargo, existe la posibilidad de que
ciertas enfermedades sean infectantes durante el periodo de incubación, tales como la
rabia: el vampiro puede infectar por la mordedura esta enfermedad hasta 24 días antes
de que manifieste los síntomas, el perro puede tener presente el virus de la rabia en la
saliva hasta 72 horas antes de presentar los síntomas. El periodo de transmisibilidad es
el tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o
indirectamente de un infectado a un nuevo huésped o vector. Usualmente la fase de
transmisibilidad coincide con la fase patogénica.
50
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
Los modos de transmisión del agente desde la puerta de salida del reservorio hasta la
puerta de entrada al huésped pueden ser:
- Directa: es la trasmisión inmediata y directa a una puerta de entrada
receptiva sin que el agente pase por el medio ambiente, como por ejemplo
las enfermedades de transmisión sexual, también se consideran aquellas que
se transmiten por medio de diseminación de gotilla en conjuntivas o
mucosas nasales, bucal, al toser, mugir pero siempre limitada a menos de un
metro.
- Indirecta: la cual puede darse por:
o Vehículos inanimados de transmisión (fómites). El agente puede o no
multiplicarse o desarrollarse en el vehículo. Ej. Material quirúrgico y de
curación, agua, alimentos, productos biológicos (suero, vacunas); etc.
o Vector invertebrado: propaga el agente de un reservorio a un nuevo
huésped, y que puede ser vector mecánico o biológico, el primero, es
simple traslado del agente infeccioso por un insecto volador o reptante,
por contaminación o por pase por su tracto gastrointestinal, sin
multiplicación o desarrollo del microorganismo. En el vector biológico
es necesario la propagación, desarrollo clínico del agente en el insecto
adulto, el cual pueda transmitir la forma infectante al nuevo huésped. El
agente pasa por un periodo de incubación en el insecto antes de hacerse
infectante.
o A través del aire: diseminación de aerosoles microbianos, transportados
hacia una puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto
respiratorio.
La transmisión de un agente puede darse de vía vertical u horizontal:
- Transmisión vertical: Es la transmisión que se da de un ser humano a otro
desde los padres a los hijos. Por ejemplo la trasmisión de la madre a si hijo a
través de la placenta, enfermedades adquiridas de forma congénita como la
sífilis y la rubeola; etc.
- Transmisión horizontal: la que puede ocurrir entre individuos que están en
estrecha proximidad o que viven alejados e incluye las formas íntimas, como
las relaciones sexuales, y las formas más casuales, como el tocar a otra
persona, respirar aerosoles, etc.
3.8.
SUSCEPTIBILIDAD, RESISTENCIA E INMUNIDAD
Las consecuencias de la interacción agente-huésped son bien variables,
varias características del huésped contribuyen a ésta variabilidad.
Susceptibilidad: susceptible es cualquier persona o animal que se supone
no posee suficiente resistencia contra un agente patógeno determinado que
le proteja de la enfermedad, si llega a estar en contacto con éste agente.
La susceptibilidad depende de: factores genéticos o inmunidad genética
(memoria celular heredada a través de generaciones) que facilitaría la
51
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
producción de anticuerpos; factores generales o de resistencia, condiciones
de inmunidad específica para cada enfermedad, o agente biológico.
Resistencia: es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa
contra la invasión o multiplicación de agentes infecciosos, o contra los
efectos nocivos de sus productos tóxicos. Depende de las características
anatómicas o fisiológicas del huésped y puede ser genética o adquirida,
permanente o temporal.
Inmunidad: contrario a susceptibilidad, es el estado de resistencia
generalmente asociado con la presencia de anticuerpos o células que poseen
acción específica sobre el microorganismo responsable de una enfermedad
infecciosa o sus toxinas.
La inmunidad puede ser natural o artificial y pasiva o activa. La
inmunidad pasiva humoral es la que se obtiene naturalmente por
transmisión materna (a través de la placenta) o artificialmente por
inoculación de anticuerpos específicos (Sueros de convalecientes o de
inmunes o seroglobulina inmune). La inmunidad activa es la que desarrolla
el propio individuo por exposición directa al agente infeccioso (enfermedad)
o a sus vacunas. En este sentido, la inmunidad natural es la que se
desarrolla por exposición directa al agente infeccioso, mientras que la
artificial se desarrolla por exposición a partículas génicas no infecciosas
(vacunas, toxoides o sueros).
La proporción de susceptibles es de factor importante en la incidencia de
una enfermedad, especialmente si es de transmisión directa, a esto se le
llama inmunidad de masa (de rebaño).
Para el control de una enfermedad es deseable saber qué proporción de la
población debe ser inmune para cortar con la cadena epidemiológica; esta
proporción varía con la infecciosidad del agente, susceptibilidad del
huésped, periodo de transmisibilidad del agente.
3.9.
PUERTAS DE SALIDA Y ENTRADA DEL AGENTE INFECCIOSO
Las puertas de salida se refieren al camino que sigue el agente del reservorio y
generalmente relacionado con el órgano o aparato que afecta. Respiratorias
(tuberculosis), Genito-urinarias (leptospirosis), Digestivas (Salmonelosis), Piel
(Chagas), Placentaria (Brucelosis). Las puertas de entradas están relacionadas con la
ruta que sigue el agente para ingresar al huésped, y son básicamente las mismas
empleadas para la salida del agente infeccioso en el reservorio.
3.10. CADENA EPIDEMIOLOGICA
Conocida como cadena de infección. Ordena los llamados eslabones que identifican los
puntos principales de la secuencia continua de interacción agente- ambiente- huésped
52
Principioss de Epidemioología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________________
dde manera secuencial.
s
A medida que
q se mejoora el conoccimiento dee una enferm
medad se
p
puede
elaborar mejor suu cadena eppidemiológiica. La cadeena epidem
miológica se describe
secuencialm
mente así:
1 Agente causal
1.
c
especcífico
2 Reservorio
2.
3 Puerta de
3.
d salida dell agente
4 Modo dee transmisióón del agentte
4.
5 Puerta de
5.
d entrada all nuevo huéésped
6 Huéspedd susceptible.
6.
F
Figura
III.4.. Representaación secuencial de la cadena
c
epiddemiológicaa.
1. A
Agente
2. Resservorio
Huéésped
Caadena Epidemiológica
5. 3. Pu
uerta enttrada
PREVENCIÓN
Se hace en estas fases
6. Puerta P
salida
4. Meecanismo traansmición
mplo de algunas
a
m
medidas
de contro
ol en cad
da una de
e las secu
uencias
Ejem
de la cadena
a epidemiiológica.
1 AGENT
1.
TE CAUSA
AL ESPECÍF
FICO: Ideaal controlarllo en el reservorio, im
mpidiendo
su salidaa, eliminanddo sus vehícculos y moddos de trasm
misión, impiidiendo su ingreso
i
o
53
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
tratamiento del huésped.
2. RESERVORIO
- Inanimado: por desinfección.
- Animado: aislamiento del reservorio, cuarentena, tratamiento antibiótico,
observación de la evolución. En animales si no es posible eliminarlo:
muerte, por ejemplo: virus de la encefalitis espongiforme bovina o el virus
de la gripe aviar: muerte e incineración del animal.
3. PUERTA DE SALIDA DEL AGENTE: bloqueando la puerta de salida, por
ejemplo: uso de tapabocas, bozal en animales.
4. MODO DE TRANSMISIÓN DEL AGENTE: a través de medidas de saneamiento
básico (desinfección, higienización, limpieza), educación y capacitación de la gente.
5. PUERTA DE ENTRADA AL NUEVO HUÉSPED: con las mismas medidas de
salida del agente.
6. HUÉSPED SUSCEPTIBLE: aplacando vacunación, inmunización, mejorando los
hábitos culturales, socioeconómicos, educación, nutricionales, etc.
54
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
UNIDAD IV: MEDICIÓN DE LOS PROBLEMAS DE
SALUD
Los problemas de salud se miden de diferentes formas, a fin de que puedan ser comparados.
4.1. MEDICIÓN DE LAS ENFERMEDADES
Para que la salud pública y los servicios de salud animal puedan desempeñar su funciones,
deberán hacer mediciones para conocer los eventos epidemiológicos, tales como la
frecuencia de enfermedades en X año, números de personas que tenían una enfermedad en
X año, así como es necesario hacer la medición de los eventos epidemiológicos como las
causas de las enfermedades o factores relacionados con ellas.
Así por ejemplo, si se presenta rabia en bovinos en una región, se debe conocer el número
de cabezas de ganado para poder calcular los recursos necesarios para el control de la
enfermedad. El recuento de casos de una enfermedad, es una medición de especial
importancia para orientar la administración de la salud pública (también en salud animal).
El recuento de nacimientos (becerro por año) sirve para proyectar la cantidad de vacunas
necesarias, igualmente, se requiere conocer el número de nacimientos (niños) para las
campañas de vacunación, así mismo, es de especial interés conocer el número de muertes
en un periodo dado.
Algunos de estos eventos epidemiológicos se presentan en un momento dado, otros deben
estudiarse en la secuencia en el tiempo para determinar cómo evolucionan.
La frecuencia de estos eventos pueden medirse en forma de:
- Número de casos: contar todos los casos.
- Razón: A/B, donde A nunca está contenido en B porque A y B son diferentes.
Siempre se divide el número mayor sobre el menor.
- Proporción: A/B, donde A está contenido en B. Si se multiplica por 100 se convierte
en porcentaje.
- Tasas y probabilidades: se emplean para conocer el total de la población o el tiempo
total de medición. No se emplean valores exactos.
El recuento de casos periódicamente no solo sirve para administración de salud (humana y
animal), son para observar el efecto de las medidas de control de las enfermedades, evaluar
la producción pecuaria y la disponibilidad de productos de origen animal (como carnes,
leche, derivados).
Observamos por ejemplo: casos de brucelosis bovina en el país X:
Año
No. de casos
55
1995
6000
2000
8000
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Estas diferencias pueden explicarse por diferentes hechos:
a. Atención veterinaria y medidas de control inadecuadas, y hubo aumento de casos.
b. Hubo una mejor identificación de casos positivos, dando la impresión de aumento
de la enfermedad.
c. Otros factores aparte de las medidas de atención veterinaria provocaron aumento de
la enfermedad (movimiento de animales, manejo).
d. La población de los rebaños aumento.
En consecuencia, necesitamos relacionar el número de casos con la población existente en
los dos años, por lo cual el número absoluto de casos (eventos) no sirve para comparar y
menos aún si no se conoce el periodo de tiempo en el que se midió el fenómeno, en 1995
pudo haber sido durante todo el año, en cambio en el 2000 solo en los primeros seis meses.
Año
1995
No. de casos 6000
Población
300000
Ahora, bajo el supuesto que los casos se midieron durante todo
nos permitirá la comparación directa:
2000
8000
500000
el año, un cálculo sencillo
6000/300000 = 0,020
8000/500000 = 1,016
Para no comparar números fraccionarios, se acostumbra multiplicar el resultado por 100,
1000, 10000, etc., en múltiplos de 10.
En el ejemplo anterior tendríamos que en 1995 se presentaron 200 casos de brucelosis por
cada 10000 bovinos, mientras que en el 2000 el número de caos fue de 160 por cada 10000
bovinos. Así las cosas, se puede concluir que hubo una disminución efectiva de la
enfermedad.
La razón, proporción y la tasa, tiene en común la relación de dos números. Uno como
numerador y otro como denominador. Si A es el numerador y B el denominador tenemos:
Si A no está contenida en B: RAZÓN
Si A está contenida en B, la relación se llama PROPORCIÓN
Si A representa un evento y B la población o universo a riesgo de sufrir el evento, en un
periodo de tiempo dado y dentro de un área geográfica específica: TASA.
Estudio de caso 1.
En 1998 la población de Colombia a mitad del periodo (30 de junio) era de 41’770.618
habitantes (21’511.868 mujeres y 20’258.750 hombres). En ese año el número de casos
56
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
nuevos de TBC pulmonar diagnosticados fueron 11652, el número de hombres afectados
fue de 6991 y el de mujeres de 4661.
a. ¿Cuál será la relación de casos de enfermos entre hombres y mujeres?
b. ¿Cuál será la proporción de hombres y mujeres afectadas por TBC en ese año?
c. ¿Cuál será la tasa de casos nuevos de TBC pulmonar en Colombia durante el año
1998?
d. ¿Cuál será la tasa de casos nuevos de TBC pulmonar en mujeres de Colombia para
1998?
e. ¿Cuál será la tasa de casos nuevos de TBC pulmonar en hombres de Colombia para
1998?
Resolución
1. Ordenar los datos.
Hombres afectados de TBC
Mujeres afectadas de TBC
Total de afectados de TBC (A+B)
Total habitantes Colombia en 1998 (a 30 de junio)
Total de hombres en 1998
Total de mujeres en 1998
6991 (A)
4661 (B)
11652 (C)
41770618 (N)
20258750 (H)
21511868 (M)
2. Desarrollar los cálculos
a. Relación de casos entre hombres y mujeres = A/B
6991/4661 = 1,5, RAZÓN que indica que por cada mujer con TBC
hay 1,5 hombres enfermos, se indica 1:1,5. (Recordar que se divide
siempre el número mayor por el menor).
b. Proporción de hombres y mujeres afectadas por TBC: A/C y B/C
6991/11652 = 0,60 y 4661/11652 = 0,40, valores que indican que por
cada caso de TBC 0,60 corresponde a hombres y 0,40 a mujeres.
S la proporción se multiplica se 100 se convierte en PORCENTAJE,
lo que indicaría que el porcentaje de hombres afectados de TBC es de
60% y las mujeres del 40%.
c. Tasa de casos nuevos de TBC en 1998 = c/N
11652/41770618 = 2,79
d. Tasa de casos nuevos de TBC en mujeres en Colombia en 1998 =
e. Tasa de casos nuevos de TBC en hombres en Colombia en 1998 =
Para que sea TASA es necesario que:
- El numerador (número de enfermos de TBC) esté contenido en el
denominador,
- Que se refiera a un área geográfica específica (Colombia, en este caso) y que
- Todo se mida en un periodo de tiempo determinado (1998).
La población del denominador se toma a mitad del periodo. Normalmente el resultado se da
con dos números enteros y dos cifras decimales, por eso se requiere multiplicar el
57
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
numerador por 100 (%) o por 1000 (%0), 10000 (%00), etc.
4.2. DIFERENCIAS ENTRE TASA Y PROPORCIÓN
- En la proporción, el numerados está incluido en el denominador, ambos son sujetos
de observación. El numerador incluye a los individuos que presentan un evento; el
denominador el total de sujetos. No se incluye el aspecto de tiempo.
- En la tasa, el numerador expresa el número de eventos en un periodo en determinados
sujetos de observación. Indica el número de sujetos que presenten un evento. El
denominador se expresa con relación a una unidad de tiempo (año, mes, día). La tasa
traduce la velocidad de cambio de un fenómeno.
4.3. CONCEPTO DE TASA
En epidemiología se puede definir como la relación de frecuencia de la presentación de un
evento (nacimiento, enfermedad, muerte) en el numerador con respecto a un denominador
que es la población, en la cual se presenta el evento y que pertenece a un grupo considerado
a mitad de periodo, en un área determinada y en un lapso de tiempo dado, que generalmente
es de un año.
La tasa asociada con rapidez de cambio de un fenómeno por unidad de tiempo, se define
así: “una medida de cambio en una determinada cantidad de otra cantidad, que es el
tiempo”.
La velocidad de cambio se expresa en determinado periodo; el considerar la relación de
casos existentes en un momento dado con relación a la población, expresa una situación
estática y no la velocidad de cambio, y sería la proporción de individuos enfermos en la
población.
Cuando hacemos la medida del número de casos existentes, sin distinguir si son nuevos o
antiguos se acostumbra a identificar esto como prevalencia de la enfermedad. La tasa de
prevalencia no presenta velocidad de cambio.
TIPOS DE TASA:
INCIDENCIA de una enfermedad: riesgo o probabilidad de contraer o adquirir dicha
enfermedad en un grupo poblacional específico, de un lugar dado, en un periodo específico;
es decir la prevalencia se asocia con la cantidad de nuevos casos de individuos enfermemos
en una población en riesgo.
PREVALENCIA de una enfermedad: en una población se define como la proporción
(porcentaje) de individuos enfermos en una población en un momento dado (casos nuevos
+ casos antiguos). Puede ser de punto cuando la unidad de tiempo se refiere a un momento
dado o lápsica o de periodo la cual toma como unidad de tiempo un mes, año, semestre,
etc. En la prevalencia lápsica es muy probable que la población se modifique, es decir que
la población al final del periodo de medida puede ser diferente a la población inicial del
periodo de medida; por eso se emplea como valor de referencia la población al intermedio
58
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
del periodo de medida.
Otra forma de medir la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones a través del
recuento de muertes. La TASA de MORTALIDAD se refiere al proceso de muerte y no al
estado de enfermedad, en un área dada, un tiempo dado y en una población referida. La tasa
de mortalidad (o natalidad) son eventos de incidencia siempre porque el evento no se repite
para cada individuo.
La tasa de mortalidad puede ser:
- Bruta o Cruda, representa la probabilidad de morir en un área dada y en un periodo
dado (generalmente un año).
- Específica, se refiere a grupos específicos de una población por edad (grupo de edad),
o por una causa específica (o grupo de causas asociadas), o la combinación por causa
específica y por edad. La población, en cualquier caso, se toma a mitad de periodo.
- La tasa de incidencia es la que realmente presenta velocidad de cambio.
En salud humana son usadas las tasas de mortalidad infantil y que expresa la relación de
No. de defunciones de menores de un año en un área dada y durante un año dado sobre el
total de nacidos vivos en la misma área y en el mismo año, multiplicando el resultado por
una constante K (100, 1000, 10000 o 100000). La suma de la mortalidad neonatal (solo
difiere en el numerador de la anterior (No. de muertes en menores de 28 días) con la
mortalidad post-natal (donde solo varía el numerador): No. de muertes entre 28 días de
nacido a un año).
En epidemiología se presentan o emplean algunas tasas que no lo son:
-
-
Tasa de ataque, que se utiliza en enfermedades infectocontagiosas de tipo agudo, es
una tasa de incidencia referida a un grupo de personas o población, limitada a un
periodo de tiempo generalmente corto (días, semanas) y localizadas en áreas
restringidas como escuelas, hatos, restaurantes, instituciones; se expresan usualmente
como porcentaje (%). Indica la relación de enfermos por una causa específica dividida
por los expuestos al agente productor. Por ejemplo, en un brote de Salmonella spp por
consumo de pollo contaminado, de 96 personas expuestas, 26 enfermaron en un corto
periodo de tiempo (cinco días). Entonces la tasa de ataque se calcula:
(26/96) x 100 = 27,1%.
Tasa de letalidad, se tiene que el número de casos fatales por una causa específica,
entre los que enferman por la misma causa, se da en porcentaje, a veces por 1000. La
mortalidad se refiere a muertes en relación a toda la población (sana o enferma), pero
la letalidad se refiere a muertes ocurridas en la población enferma.
TASA
Mortalidad General
Mortalidad específica
por edad
Mortalidad por Causa
específica y por edad
Numerador / Denominador
Muertes por toda causa ocurrida en un año/ población
estimada al centro del periodo.
Muertes en grupo de edad específico / Población estimada
en ese mismo grupo de edad al centro del periodo
Muerte por una causa determinada en un grupo de edad
específica / población estimada en este mismo grupo de
edad al centro del periodo.
59
Multiplicar por
1000
1000
100000
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Letalidad
Muertes por causa determinada / No. de enfermos por la
misma causa.
Morbilidad – incidencia
Casos nuevos reportados en la unidad de tiempo /
Población estimada al centro del periodo.
Morbilidad – prevalencia
Ataque
No. de total de casos existentes en un periodo o fecha
determinada / población estimada para el mismo periodo
(lápsica. Población estimada para el mismo periodo
(lápsica) o fecha (punto)
Total de casos observados en un brote / total de la
población expuesta al riesgo.
100 – 1000.
1000 - 10000 –
100000
100 – 1000 –
10000 – 100000
100
Las tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad sirven para comparar la importancia
relativa de las enfermedades entre diferentes periodos de tiempo, y facilitan la comparación
entre países, regiones y localidades distintas.
Las tasas de morbilidad son específicas.
Las tasas de ataque se aproximan al 100% y para construirlas se aplica una tabla de 2x2.
ENFERMOS
CONSUMIERON
SI
NO
SI
A
C
A+C
A
TASA DE ATAQUE = --------- x 100
A+B
D
TASA DE NO ATAQUE = --------- x 100
C+D
Cuando el alimento es sospechoso:
A
TASA DE ATAQUE = --------- x 100 se aproxima a 100%.
A+B
D
TASA DE NO ATAQUE = --------- x 100 se aproxima a 0%.
C+D
60
NO
B
D
B+D
A+B
C+D
A+B+C+D
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
UNIDAD V: VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La vigilancia epidemiológica es el conjunto de actividades que permite reunir la
información indispensable para conocer la conducta o historia natural de las enfermedades,
detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores
condicionantes o determinantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases
firmes, las medidas indicadas y eficientes para su prevención y control.
En el marco legal, el sistema de vigilancia y control en salud pública de Colombia se creó y
reglamentó mediante el Decreto 3518 de 2006.
La vigilancia epidemiológica comprende las acciones de:
• Notificación del caso: informe de los casos de enfermedad a las autoridades sanitarias.
• Búsqueda y Recolección sistemática de datos pertinentes, con criterios estandarizados
para que todo el personal pueda obtener la misma información en lugares y
circunstancias diferentes.
• Evaluación del caso: se hace sobre el terreno, investigando:
- QUE: Hace relación al agente causal, esta variable es el objetivo a determinar o
buscar en la investigación epidemiológica.
- QUIEN: Persona(s) implicada(s) en el brote.
- DONDE: Lugar de procedencia, ayuda a determinar donde ocurrió el brote, ej.:
Restaurant, Hogar, Etc.
- CUANDO: Espacio de tiempo comprendido entre el consumo del QUE y la
aparición de los síntomas (Per. Incubación), es importante preguntar al paciente
cuando consumió las últimas comidas hasta tres días atrás.
- COMO: hace relación al vehículo o vehículos posibles causales del brote, se debe
identificar primero total de personas que comieron allí, personas que comieron los
diferentes alimentos y cuantas enfermaron por consumir cada alimento. Teniendo
estos datos se saca la Tasa de Ataque por alimento dividiendo el número de
personas enfermas por el alimento sobre el total de personas que comieron el
alimento por 100.
- SIGNOS Y SÍNTOMAS: Determinar todos los síntomas que manifestaron los
enfermos, y verificar cuales son los más comunes. Se obtiene dividiendo el número
de personas que presenta el síntoma sobre el total de enfermos por 100.
• Procesamiento que comprende la tabulación, consolidación e integración de los datos.
• Evaluación e interpretación de los datos comparando con los patrones regionales,
nacionales e internacionales.
• Recomendación de las medidas adecuadas a tomar.
• Publicación y distribución pronta de la información y de la recomendaciones a los
organismos responsables, especialmente los que deben decidir y actuar en los diferentes
niveles de salud.
• Políticas de acción: proporcionar información continua y acumulada de las ETA en las
poblaciones y los factores que condicionan su ocurrencia, a fin de tomar decisiones para
61
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
•
formular políticas y administración de programas de protección de alimentos.
Evaluación del sistema.
5.1. INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
DEFINICIONES
“Procedimiento a través del cual se obtiene información complementaria de los casos de
enfermedades, para establecer Fuentes y mecanismos de transmisión y las medidas de
control”.
Implica: la entrevista con el enfermo y sus contactos (con los propietarios de los animales),
toma de muestras para el laboratorio, búsqueda de casos adicionales, identificación del
agente infeccioso, establecer modo de transmisión, búsqueda de sitios contaminados y el
reconocimiento de factores que hayan contribuido a la ocurrencia del (de los) caso(s).
Debe iniciarse lo más pronto posible, a partir del conocimiento inicial del caso o brote
(notificación, rumor), para la identificación y aplicación oportuna de las medidas de control
y prevención.
¿Cuándo Investigar? En las siguientes circunstancias:
1. Enfermedad Prioritaria
En el país o área, para reconocer el peligro real o potencial; ésta investigación parte
de los servicios de salud (o de sanidad animal, según el caso).
2. Cuando la enfermedad excede la frecuencia usual
En determinado periodo de tiempo y en un área geográfica; para determinar si la
incidencia excede frecuencia usual se requiere comparar la información actual, con
la de los intervalos anteriores, tanto en cifras absolutas, como en relativas.
Epidemia “Ocurrencia de casos de enfermedad (o grupos de enfermedades de
naturaleza semejante) en un área que excede la frecuencia habitual de casos”.
Para caracterizar la epidemia es necesario conocer la frecuencia usual de la
enfermedad en la misma área, población y periodo de tiempo.
El número mínimo de casos indica la existencia de una epidemia varía según el
agente, tipo y tamaño de la población expuesta, susceptibilidad de la población a la
enfermedad, lugar y tiempo de ocurrencia.
62
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
La presencia habitual de una enfermedad o enfermedades e naturaleza similar en un
área geográfica determinada, se denomina Endemia y se define como “es la
prevalencia usual de una enfermedad en un área específica”.
Brote “Episodio en el cual dos o más casos de enfermedad tienen relación entre sí”.
Es común hablar de brote epidémica.
Los casos pueden relacionarse en el momento de inicio de los síntomas, el sitio
donde se originan o las características de las personas (o animales), enfermos: edad,
sexo, ocupación (uso).
En ocasiones la epidemia es artificial, como por ejemplo, si se mejora el diagnostica
o se aumenta la cobertura de notificación.
No debe esperarse a la clasificación del episodio como epidemia o brote para iniciar
la investigación, aunque se trate de casos aparentemente no relacionados.
3. Cuando hay sospecha de que los casos debidos a fuente común de infección.
Especialmente de enfermedades transmitidas a través del agua o alimentos, la
investigación inicial puede permitir tomar prontas acciones para evitar mayor
número de casos.
La sospecha se origina por:
-
Información de personal de salud o veterinarios de la ocurrencia de algunos o
varios brotes recientes de una enfermedad y con probable relación entre los
casos.
-
Revisión de informes de morbilidad y su análisis revela una aparente relación
entre los casos según especie (en los animales), sexo, edad, sitio de ocurrencia,
tiempo de iniciación. La fecha de los síntomas es casi siempre un dato útil para
indicar el origen común del brote.
4. Cuando la enfermedad se presenta de manera más grave que lo habitual.
El análisis de la letalidad posibilita detector éstas situaciones.
5. Cuando se trata de una enfermedad reconocida en el área.
Que no existe o hace mucho tiempo no ocurre en el área.
63
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
¿Cómo Investigar?
Es necesario cumplir varias etapas, éstas son principalmente:
1. Establecer o confirmar el diagnostico de los casos e identificar el agente
etiológico responsable de la enfermedad; por ello es necesario definir qué es caso.
Los objetivos básicos en la definición de casos son dos:
¾ En la etapa inicial de la investigación: identificar otros con sintomatología
similar a los iniciales, los cuáles pueden ser investigados y podrían estar
involucrados en el brote. La definición debe ser simple.
¾ En las etapas más avanzadas: identificar entre los contractos investigados los
que puedan estar relacionados por exposición al agente, a la fuente y modo de
transmisión y eliminar los casos investigados que no se relacionan con el brote.
En ésta etapa la definición de casos debe ser más precisa que la normal. Sin
embargo, a veces solo existe una sola definición de caso, y lo que se hace en
ésta etapa en clarificar y re-clasificar.
Para definir casos debemos considerar criterios clínicos, de laboratorio y
epidemiológicos.
-
Clínicos, son los síntomas y signos más frecuentes de una enfermedad, su
duración y la secuencia en que se manifiestan.
Laboratorio, evidencia de la enfermedad o de la infección; aislamiento el
agente, pruebas serológicas, inmunológicas y químicas.
Epidemiológicos, se refieren entre otros, al inicio de la enfermedad, la
exposición del caso a una determinada fuente de infección sospechosa y un
determinado lugar.
Cuando los casos cumplan con todos los requisitos y se establezcan en la
definición, se les considerará como confirmados.
2. Confirmar la existencia de una Epidemia o Brote, para esto hay que comparar la
incidencia actual, con la de períodos anteriores en la misma población o área. La
expresión exceso de casos a veces resulta vaga.
Si la ocurrencia de casos excede en forma significativa, la incidencia usual de casos,
confirmará la existencia de la epidemia o de un brote.
La comparación debe ser clara; hay que definir muy bien los grupos de población, lo
cual a veces no es fácil.
Las Epidemias pueden ser de:
64
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
-
Fuente común
Propagadas
Un brote es de fuente común cuando varias personas (o varios animales) son
expuestas en forma simultánea a la fuente de infección o intoxicación, como
alimento, leche, agua. La uniformidad del periodo de incubación lleva a un
agrupamiento de casos si esto se grafica. La duración e éste tipo de epidemia se
restringe al rango de variación del periodo de incubación. Sin embargo, hay
variaciones cuando se consume un alimento contaminado a lo largo de un periodo
de tiempo.
Una epidemia propaga, es la que se transmite de una persona (o animal) infectada
a las personas sanas (o animales sanos) a través del contacto directo o indirecto, y de
ésta a otra persona. Para que ocurra la transmisión y se desarrolle una epidemia, es
necesario que exista un número suficiente de susceptibles a la enfermedad.
La duración de la epidemia dependerá de:
1 Número de personas (o animales) susceptibles que están expuestas a la fuente de
infección y se infectan.
2 Periodo de tiempo en que las personas (o animales) susceptibles están expuestas a
la fuente de infección.
3 Periodos de incubación máximo y mínimo de la enfermedad
La velocidad con que una epidemia llega a su punto máximo (mayor número de
casos en la unidad de tiempo considerado) dependerá de la infectividad del agente
causal, de la duración del periodo de incubación y de la densidad de los
susceptibles.
Para calcular el periodo probable de exposición de los casos a una fuente común, se
hace con base al periodo mínimo de incubación y contarlo hacia atrás a partir de la
fecha de inicio del primer caso, o usar el periodo de incubación máximo y contarlo
hacia atrás a partir de la fecha del último caso.
3. Caracterizar la Epidemia, La Epidemia deberá ser descrita según variables de
tiempo, lugar y persona (especie en los animales), y desarrollar una hipótesis en
relación a su origen, transmisión o propagación y sobre su duración.
En relación al tiempo establecer una duración del brote, periodo probable de
exposición y si el brote fue de fuente común o propagada.
Lugar: distribución geográfica de los casos según sitio de residencia, lugar de
trabajo y tasas de ataque.
65
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Persona: En relación a los casos, calcular tasas de ataque por sexo, edad, y otras
variables.
4. Identificar la fuente del agente causal y su modo de transmisión: la formulación
de hipótesis respecto a cuál es el agente causal de una epidemia y su posible
mecanismo de transmisión, es la explicación tentativa utilizando los métodos
disponibles durante la fase inicial de la investigación. Se establece una hipótesis (o
varias hipótesis) respecto al agente causal, la fuente de infección, el periodo de
exposición, modo de transmisión y grupos de población expuestos a que puedan
estar en un riesgo futuro de exposición. Estas se hacen para lograr la aplicación
oportuna y adecuada de las medidas de control.
5. Identificar los grupos de población con elevado riesgo de exposición y aplicar
las medidas de control pertinentes.
6. Implementar medidas de control cuando se han identificado los grupos de alto
riesgo es necesario adaptar medidas específicas de prevención y control apropiadas.
Si es un alimento contaminado, eliminarlo. Si es el agua, su utilización se
interrumpirá hasta que sea descontaminada u orientar la población a hervir el agua
de consumo. La vacunación y tratamiento son otros medios de control.
Medir el impacto de las acciones de prevención y control de la ocurrencia de la
enfermedad, es la etapa final de éste proceso de investigación.
5.2. EJEMPLO DE UNA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA
1. NOTIFICACIÓN: En la tarde del 16 de Diciembre de 1999, los miembros de la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá fueron informados de un caso de intoxicación
masiva de unos montañistas en un parque forestal al Sur occidente de Bogotá.
2. EVALUACIÓN DEL CASO: los datos obtenidos arrojaron lo siguiente:
- Hacia las 4 de la tarde un total de 100 montañistas comieron: Tamales, ensalada,
papas cocidas, soda, agua mineral y jugo de guayaba, y de ellos 74 enfermaron.
- Durante la noche y la madrugada del día siguiente 74 personas se despertaron con
Cólicos, y Diarrea, finalmente se presentaron otros signos como fiebre, nauseas,
vómitos. Los montañistas empezaron a sentir molestias hacia las 11:30 p.m.
- De los 74 enfermos, 70 manifestaron consumir tamales, 55 papas, 36 ensaladas, 45
jugo, 40 agua mineral, y 15 soda.
- Finalmente la recuperación de la mayoría de los enfermos tuvo lugar hacia las 72
horas después del brote, otros se prolongaron unos 5 días más.
66
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
3. PROCESAMIENTO Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE DATOS:
TASA DE ATAQUE:
74
* 100 = 74%.
100
TASA DE ATAQUE POR ALIMENTO:
Alimento
Tamal.
Papas.
Ensalada.
Jugo.
Soda.
Agua mineral.
# deEnfermos
* 100 = %.
Totalqueco mieronelAlimento
Personas que
comieron el alimento
70
55
36
45
15
40
Número de enfermos
por alimento
66
40
14
8
2
5
Tasa de ataque
por alimento
94,3 %
72,7 %
38,8 %
17,7 %
13,3 %
12,5 %
SINTOMAS PREDOMINANTES
# deCasos
TASA DE ATAQUE:
* 100 = %.
Totaldeenf ermos
SINTOMA
Cólico.
Diarrea.
Vómito.
Fiebre.
Nausea.
# Casos
68 personas
74
7
2
22
TASA DE
ATAQUE
91,89 %
100 %
9,46 %
2,7 %
29,73 %
De acuerdo a lo anterior se determinó que el alimento implicado era el tamal, los
síntomas predominantes son Diarrea y Cólico, seguido de las nauseas. El periodo
de incubación del agente fue en promedio unas 11 a 14 horas ya que los primeros
síntomas aparecieron hacia la media noche (11:30 p.m.) y hasta la madrugada (5 o 6
a.m.) y el alimento fue consumido hacia las 4 p.m.
La duración aproximada de la enfermedad fue de 3 días.
Con esta información se puede buscar los posibles agentes y determinar cuál de
ellos pudo ser el implicado así:
Aspecto
P. Incubación
Duración.
Salmonella
spp
6 – 72 horas.
X: 18 a 36 h.
2 a 14 días.
67
S. aureus
Cl. perfringens
1 – 8 horas.
X: 2 a 4 h.
6 a 24 horas.
8 – 22 horas.
X: 10 h.
12 a 24 horas.
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
Diarrea.
Cólico
abdominal.
Nausea.
Vómito.
Fiebre.
Muy común.
Común.
Extremadamente
común.
Presente.
Muy común.
Presente.
Común.
No común.
Común.
Común.
Muy común.
Raro.
Raro.
Raro.
Ausente.
4. EMISIÓN DE RESULTADOS Y RECOMENDACIONES:
Finalmente se atribuyó la ETA al agente infeccioso Salmonella spp por reunir la
mayoría de requisitos anteriores.
Las recomendaciones finales fueron de preparar los alimentos lo antes posible al
consumo, recalentarlos por encima de 63ºC por 15 o más minutos.
ESTUDIO DE CASOS
CASO 1:
Una mañana del 26 de julio de 1998 entre las 2 y 7 a.m. se presentaron al centro de salud
del barrio Sevilla de Cali 12 personas aquejadas de gastroenteritis aguda. Los pacientes
manifestaron haber estado en un almuerzo el día anterior en una finca con motivo de
agasajar a un amigo común que había llegado de Londres. 9 de estos pacientes dijeron
haber consumido Curry, Paella valenciana, ensalada de frutas y vino tinto. Los restantes
consumieron Paella, ensalada de pollo y vino blanco. Intensos dolores abdominales y
cólicos fueron seguidos de una diarrea, acompañada de escalofrío, fiebre y gran debilidad.
Cuatro de ellos presentaron nauseas y vómito antes del inicio de la diarrea. Todos los
pacientes se recuperaron en 24 a 48 horas después del brote. Luego, cuando el episodio se
hizo público, otras 6 personas se presentaron al mismo centro de salud para informar que
ellos también habían padecido la misma enfermedad en las mismas fechas y horas luego de
asistir al festín gastronómico y consumir Paella, coctel de frutas y soda mineral. Estas
personas manifestaron que al evento habían asistido 40 invitados pero que 8 de ellos no
consumieron alimento alguno.
¾
¾
¾
¾
¾
Determine cuál es la tasa de ataque.
¿Cuál fue el posible vehículo implicado (alimento) y por qué?
¿Cuál pudo ser el agente implicado y por qué?
¿Cuál es la incidencia de la enfermedad?
¿Qué recomendaciones podrían aplicarse en este caso para evitar futuras
intoxicaciones por este agente?
CASO 2:
Durante un curso–entrenamiento de supervivencia, 143 jóvenes cadetes de una academia
militar de 450 alumnos fueron escogidos para un ejercicio militar. Este ejercicio consistió
en conseguir su propio alimento (Capturar un pollo, sacrificarlo y eviscerarlo) y prepararlo
68
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
a fuego lento sobre leña (Asado). Después de cenar, 89 militares presentaron diferentes
síntomas similares a una gastroenteritis entre las 72 y 144 horas después de la cena. Los
análisis de las heces de 120 cadetes de los 143 presentaron cultivos positivos para la
bacteria implicada, de ellos 46 eran portadores asintomáticos. El 84% de los enfermos
presentaron dolor abdominal, 89% diarrea sanguinolenta, y el 70% fiebre. Otros síntomas
como el vómito (9%) y náuseas (2%) fueron muy raros. Finalmente el brote cedió entre 5 y
8 días después de la aparición de los síntomas.
¾
¾
¾
¾
¾
Determine cuál es la tasa de ataque.
¿Cuántos cadetes presentaron cada síntoma (número de personas)?
¿Cuál pudo ser el agente implicado y por qué?
¿Cuál es la incidencia de la enfermedad?
¿Cuántos coprológicos analizados corresponden a pacientes sintomáticos?
CASO 3:
Entre las 10 a.m. y 1 p.m. 126 personas adultas de las 230 que participaron de la cena de
Navidad ofrecida hacia las 11:30 p.m. por la empresa donde laboraban 312 empleados, se
presentaron al centro médico del pueblo aquejados de un fuerte episodio gastrointestinal.
De ellos 79 correspondían al sexo masculino y el restante al femenino. 78 hombres y 40
mujeres presentaron diarrea, 72 hombres y 36 mujeres con dolor abdominal, náuseas (24
hombres y 10 mujeres), postración (12 hombres), vómito (8 hombres) y fiebre (3 hombres).
La cena consistió en pavo relleno (7 Kg de peso aproximadamente) asado por 4 horas y
enfriado a temperatura ambiente por 12 horas y recalentado antes de servir. De igual
forma, se repartió albóndigas recalentadas a 85oC por 15 minutos (ya que se habían
preparado desde el día anterior), natilla y salsa de ciruelas recién preparada.
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Determine cuál es la tasa de ataque total.
Determine cuál es la tasa de ataque por sexo.
Determine cuál es el porcentaje de síntomas por sexo y total.
¿Cuál cree Usted que sea el posible agente causal y por qué?
¿Cuál pudo ser el alimento implicado y por qué?
¿Cuál es la incidencia de la enfermedad?
5.3. CONTROL DE ENFERMEDADES
Las medidas de prevención y control de enfermedades tienen doble acción o son de dos
tipos:
1.
Atención individual de casos en humanos o atención médica individual (o las
necesidades de cada propietario, si se trata de un animal).
2.
Acciones hacia la población en conjunto (rebaño en el caso de los animales), o sea la
Salud Pública. Las acciones están dirigidas hacia la comunidad.
69
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
La atención individual se refiere a evitar que los sanos se enfermen y hacer que los
enfermos sean pronto y adecuadamente atendidos.
Las acciones hacia la población (o rebaños), se coordinan a través de la organización
de los programas o campañas de prevención y control de enfermedades.
•
•
El programa tiene objetivos y metas, se trabaja en forma organizada y sus logros
pueden ser motivo de evaluación, el programa ofrece sus servicios en forma
continua.
Cuando ocurre una epidemia o una situación de emergencia, es necesario utilizar
los recursos (humanos y materiales) en forma intensa y en un periodo limitado de
tiempo: esto caracteriza una campaña. La Campaña es temporal y con un fin
determinado y específico, ejemplo, las campañas de vacunación contra la
Encefalitis Equina Venezolana, campañas de fumigación, jornadas de vacunación
infantil.
ALCANCE DE LAS MEDIDAS DE CONTROL:
Estas medidas pueden tener los siguientes alcances:
1. Individual, curación o prevención de una enfermedad en un individuo, en un
animal, o en un hato.
2. Control de la enfermedad, por el uso de medidas dirigidas a poblaciones
humanas (o animales) con el fin de disminuir la morbilidad y la mortalidad de
que se trate, de los recursos a emplear y de la actitud y colaboración de la
comunidad.
3. Eliminación de enfermedad, la premisa es que no existen casos de
enfermedad, pero subsisten los factores que potencialmente podrían reintroducirla y ayudarían a su propagación.
4. Erradicación de la enfermedad, cuando no sólo se han eliminado los casos,
sino los factores. La erradicación sólo adquiere su significado real cuando es a
nivel mundial.
Para establecer el alcance de las medidas de prevención y control que se pretende aplicar, y
la estrategia a adoptar, es necesario conocer los factores que determinan la persistencia de
la enfermedad, la eficacia de las medidas disponibles y la factibilidad operacional y el
costo.
Para establecer la eficacia de las medidas, se debe comparar los resultados obtenidos con
los esperados.
TIPOS DE MEDIDAS DE CONTROL
Se listan a continuación, los tipos de medidas de control:
70
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Detección precoz de casos
Aislamiento – inmovilización.
Medidas particulares o específicas, disminuyen la susceptibilidad del individuo o
aumentando su resistencia: aplicar vacuna, inmunoglobulina, medidas curativas.
Buscar participación de la comunidad.
Hacer educación, informar a la comunidad (a los propietarios).
Medidas sobre el ambiente animado: destrucción del agente, evitar contacto entre
agente y huésped, o a interrumpir la transmisión por huéspedes o vectores
intermedios.
Medidas sobre el ambiente inanimado: aplicación de medidas como calor, frío,
productos químicos.
Las medidas de Prevención y Control, varían según la naturaleza del problema.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL FRECUENTES:
Las medidas de prevención y control son muchísimas, se toman en un eslabón determinado
de la cadena epidemiológica, con excepción de las de eliminación del agente, ya que éste se
encuentra en el reservorio, o en los objetos contaminados, o en alimento, o en el vector.
1. Aislamiento.
2. Almacenamiento, manipulación y comercialización sanitaria de alimentos.
3. Aplicación de gammaglobulina, de sueros específicos.
4. Búsqueda y tratamiento de portadores.
5. Mejora en manejo y administración.
6. Cocción de alimentos.
7. Desinfección del agua.
8. Cuarentena.
9. Desinfección.
10. Desinsectación.
11. Destrucción sanitaria de vísceras y residuos de matadero.
12. Detección de reservorios humanos o animales.
13. Diagnóstico y sacrificio de enfermos (en animales).
14. Eliminar vectores.
15. Eliminar sanitariamente basuras.
16. Esterilización de agujas, jeringas, instrumental.
17. Fumigación.
18. Inspección sanitaria de carnes y vísceras.
19. Higiene locativa.
20. Mejorar el estado nutricional.
21. Pasteurización de la leche, sus derivados y de otros alimentos; aplicación de otros
métodos de higienización de alimentos.
22. Protección de abastos de agua.
71
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
23. Quimioprofilaxis.
24. Sacrificio por rifle sanitario (animales).
25. Segregación.
26. Tratamiento de casos.
27. Restricción de movilización.
28. Vacunación.
29. Eliminación de contactos.
30. Vacunación de contractos.
31. Identificación de portadores.
32. Aplicación de métodos de tratamiento no farmacológicos.
33. Manejo animal.
34. Uso de ropa protectora, guantes, tapabocas.
35. Uso de bozal, traillas, tramojos.
Métodos de erradicación:
Son pocos los métodos utilizados específicamente para la erradicación, pero generalmente
se complementan con los métodos de prevención y control.
9 Diagnóstico y sacrificio, se utiliza en animales cuando la prevalencia de la
enfermedad es baja y se puede hacer diagnóstico masivo y separar los reactores para
el sacrificio.
9 Sacrificio por rifle sanitario (en animales), se sacrifica los enfermos y posibles
contactos, complementando esto con procedimientos de desinfección y eliminar
cualquier posibilidad de transmisión o permanencia del agente.
5.4. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS
CLASIFICACIÓN
Los estudios epidemiológicos pueden clasificarse como de:
™ Observación
™ Experimentación
Los estudios OBSERVACIONALES dejan que la naturaleza siga su curso: el investigador
mide pero no interviene. Estos estudios pueden a su vez ser de dos tipos:
ƒ
ƒ
Descriptivos
Analíticos
72
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
El DESCRIPTIVO se limita a una descripción de frecuencia de una
enfermedad en una población y a menudo es la primera etapa de una
investigación epidemiológica.
Un estudio ANALITICO va más allá y analiza las relaciones entre el
estado de salud y otras variables. Salvo en los estudios descriptivos más
sencillos, los estudios epidemiológicos son de carácter analítico.
La información descriptiva limitada, a una serie de casos en la que se describe las
características de un determinado número de pacientes con una enfermedad específica, pero
en la que no establecen comparaciones con una población de referencia, suele estimular el
inicio de un estudio epidemiológico más detallado.
Los estudios EXPERIMENTALES o de INTERVENCIÓN, implican un intento activo de
cambiar un determinante de la enfermedad, como una exposición o una conducta, o el
progreso de una enfermedad, mediante su tratamiento, y son similares en cuanto a diseño de
los experimentos en otros campos de la ciencia. Sin embargo, están sujetos a limitaciones
adicionales, ya que la salud de las personas del grupo de estudio puede correr peligro. El
principal diseño e estudio experimental es el ensayo controlado aleatorizado, en el cual se
utilizan pacientes como sujetos de estudio. Los ensayos de campo y los ensayos
comunitarios son también diseñados experimentales en los que los participantes son,
respectivamente personas y comunidades sanas.
En todos los estudios es importante contar con una definición de “casos” de la enfermedad
que se va a investigar, es decir, los síntomas, signos y demás características que indican que
una persona sufre de la enfermedad. También es necesario disponer de una definición clara
de personas expuestas, es decir, las características que indican que una persona sufre de la
enfermedad. También es necesario disponer de una definición clara de personas expuestas,
es decir las características que identifican a una persona expuesta al factor que se estudia.
TIPOS DE ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICOS
TIPOS DE ESTUDIO
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
Estudios descriptivos
Estudios analíticos
Ecológicos
Transversales
Casos y controles
Cohortes
SINÓNIMOS
UNIDAD DE ESTUDIO
De correlación
De prevalencia
Casos y testigos
Seguimiento o incidencia
Poblaciones
Individuos
individuos
Grupos
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
ESTUDIOS DE
INTERVENCION
Ensayos aleatorizados
Ensayos clínicos
73
Pacientes
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
controlados
Ensayos de campo
Ensayos comunitarios
Pacientes
Ensayos de intervención Comunidades
en comunidades
Cuando no se parte de definiciones claras de enfermedad y exposición, es probable que
resulte sumamente difícil interpretar los datos obtenidos en el estudio epidemiológico.
5.5. VIGILANCIA DE LAS ENFERMEDAES TRANSMITIDAS POR
ALIMENTOS (VETA)
DEFINICIÓN
“Es el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para
conocer la conducta de la ETAS y la historia natural de este grupo de enfermedades,
detectar cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones en los factores condicionantes
o determinantes de las ETAS, especialmente los relacionados con la calidad higiénica de
los alimentos y los alimentos de mayor riesgo, con el fin de recomendar oportunamente
sobre bases firmes, las medidas indicadas y eficientes para la prevención y el control de las
ETAS”
PROPOSITO
El sistema VETA debe ser un componente de los programas de Protección de Alimentos, y
tiene como propósito evitar daños a la salud de la población, garantizando el consumo de
alimentos inocuos, sanos en buen estado y nutritivos.
Se sugiere que el sistema VETA sea parte integrante del Sistema General de vigilancia
epidemiológica de enfermedades, y debe ser la estrategia básica que direccione la acción de
los Programas de Protección de Alimentos, así como del Plan de Atención Básica.
OBJETIVOS
™ Obtener, recolectar y analizar la información necesaria y actualizada en las
notificaciones de ETA.
™ Estimular la notificación e investigación de brotes de ETA.
™ Analizar e interpretar los datos para caracterizar los brotes, conocer los alimentos
responsables de la transmisión de los agentes etiológicos, detectar las fuentes de
contaminación, los grupos e población expuestos a riesgo, los puntos críticos de
control y los factores contribuyen a la ETA.
™ Vigilar la calidad higiénico-sanitaria de los alimentos, categorizar los alimentos de
acuerdo al riesgo epidemiológico.
™ Analizar la información obtenida.
™ Recomendar las medidas de prevención y control.
™ Investigar nuevos problemas y prever los cambios de tenencias en la ocurrencia de
ETA.
74
Principios de Epidemiología (ETAS – VETAS)
________________________________________________________________________________________
™ Evaluar el efecto de las medias tomadas en casos específicos, evaluar el impacto de
los programas de Alimentos y el sistema mismo e VETA.
Bases (herramientas) para realizar Vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por
Alimentos.
¾ Contar con una red de laboratorio.
¾ Apoyarse en la investigación en la aplicación el Sistema de Análisis de Riesgos y
Puntos Críticos de Control (HACCP).
¾ CAPACITACIÓN a los funcionarios que participan en la vigilancia.
¾ Tener en cuenta los factores de ecología microbiana, la categorización de los
alimentos según riesgo y los alimentos que podrían estar implicados en cada una de
las ETAS, de acuerdo al agente causal.
UTILIDAD
El desarrollo del sistema VETA sirve para:
9 Tomar medidas de acción eficiente y ajustada a la situación para eliminar, reducir o
prevenir los riesgos identificados.
9 Determinar la probabilidad de riesgo de: áreas, grupos, establecimientos, alimentos
y factores involucrados en la ocurrencia de la ETA.
9 Promover el desarrollo de las Políticas, Leyes y Reglamentos.
9 Elaborar planes y programas de protección de alimentos sobre bases precisas
sólidas.
9 Informar a la población sobre los riesgos principales y motivar la participación
comunitaria para aplicar medidas preventivas en la manipulación de los alimentos
destinadas a disminuir los riesgos de las ETAS.
9 Identificar grupos de riesgo.
9 Mejorar presentación, evitar deterioro y pérdida, mejorar la calidad del alimento.
ORGANIZACIÓN DE SISTEMAS VETA
Para organizar un sistema VETA se requiere los siguientes pasos:
1. Conocimiento de las existencias de problemas relacionados con alimentos y las
ETAS en los ambientes rurales, urbanos y en determinados grupos sociales.
2. Decisión política y técnica por parte de la autoridad sanitaria pertinente.
3. Existencia de un sistema de vigilancia epidemiológica organizado, al cual integrar la
VETA (SIVIGILA).
4. Estandarización de métodos, procedimientos técnicos y materiales que se utilicen en
VETA.
5. Recursos mínimos de personal, equipos de laboratorio, informática, toma de
muestras, apoyo logístico.
75
Enrique Alfonso Cabeza Herrera, PhD
________________________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFÍA
Biomédica. Revista del Instituto Nacional de Salud
Colombia. ISSN: 0120-4157.
Disponible en: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/HomRevRed.jsp?iCveEntRev=843
IQuEN:
Informe
Quincenal
Epidemiológico
Nacional.
Disponible
en:
http://www.ins.gov.co/boletin/index.php?id=24.
Cabeza Herrera, E.A. Toxicología Alimentaria, en la teoría y la práctica. Universidad de
Pamplona, 2007. Disponible en: http://enalcahe.googlepages.com.
Recursos Electrónicos y Digitales.
http://www.ins.gov.co/: Instituto Nacional de Salud – Colombia
http://www.minproteccionsocial.gov.co/vbecontent/home.asp: Ministerio de la Protección
Social – Colombia.
http://www.col.ops-oms.org/iah/indiceboletines2003.htm: Biblioteca virtual en salud –
OPS/OMS Colombia.
http://www.col.ops-oms.org/: Organización Panamercana de la Salud – Colombia.
http://www.col.ops-oms.org/sivigila/:
Boletines
epidemiológicos
del
SIVIGILA
–
Colombia.
Instituto
http://www.invima.gov.co/Invima/index.jsp:
Nacional
de
Vigilancia
de
Medicamentos y Alimentos.
Epi
Info
2000.
Software.
Descarga
en:
http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/2008_sivigila/Documentos/SOFTWA/INSTEPI/setup.zip
76