La formulación de políticas intersectoriales en salud

FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Presentación
Catalogación en la fuente - Centro de conocimiento Colombia
Balladelli, Pier Paolo (Representante de la Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud OPS/OMS Colombia)
Marcelo Korc (Asesor en Desarrollo sostenible y Salud Ambiental de OPS/OMS Colombia)
Gabriel Rivera (Consultor de la Representación OPS/OMS Colombia)
Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud
Formulación de Políticas Intersectoriales: La Experiencia del CONPES de Salud Ambiental.
Bogotá: OPS © 2009. 50 pág.
Serie Cuadernos de Sistematización de Buenas Prácticas en Salud Pública en Colombia, 6
ISBN 978-958-8472-04-1
I. TÍTULO
1. POLÍTICA EN SALUD
2. POLÍTICA AMBIENTAL
3. ACCIÓN INTERSECTORIAL
NLM WA525
Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones empleadas en
esta publicación no reflejan necesariamente los criterios, ni la política de la Organización
Panamericana de la salud/ Organización Mundial de la Salud.
La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las
solicitudes de autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, esta
publicación. Las solicitudes deberán dirigirse a la Organización Panamericana de la
salud/ Organización Mundial de la Salud, Carrera 7 No 74-21 Piso 9. Edificio Seguros
Aurora, Bogotá, Colombia. [email protected].
Coordinación metodológica
Jinneth Hernández Torres
Revisión de estilo
Azucena Gómez
Diseño, diagramación e impresión
Nuevas ediciones
Fotos de carátula
OPS/OMS en Colombia en Chocó, Sierra Nevada de Santa Marta y Amazonas
Secretaria de Salud de Risaralda, Municipio de Mistrató.
Fotos separadores
1. Sistema de potabilización de agua en alojamientos temporales, Florida Nariño. OPS/OMS.
2. Inundaciones en San Carlos, Córdoba. OPS/OMS.
3. Sistema de agua potable en veredas afectadas por inundación del río Mira en Tumaco,
Nariño. OPS/OMS.
2
M
uchas son las iniciativas en salud realizadas y en curso de implantación en Colombia por parte del Ministerio de la Protección Social,
con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud (OPS),
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Desde el 7 de diciembre del año 1954 está vigente un marco de cooperación en
salud entre estas dos entidades, y desde el año 2006 se consensuó una Estrategia de Cooperación con el País (ECP) apuntándole al logro de los Objetivos
de Desarrollo del Milenio (ODM), de acuerdo con los lineamientos de Política
Pública sancionados por el Gobierno Nacional.
Varias de las iniciativas colombianas en salud han mostrado resultados y
el país considera que existe suficiente evidencia para compartirlas con los
países hermanos, en el espíritu del principio del panamericanismo.
Este es el principal propósito de estos Cuadernos de Sistematización de
Buenas Prácticas en Salud Pública de Colombia, a través de los cuales se
presentan experiencias exitosas.
Como “experiencia exitosa” se define una iniciativa o práctica en la cual es
posible demostrar los logros, su alcance, los indicadores intermedios o de
proceso, una capacidad de sostenibilidad, y un potencial de transferabilidad
a contextos similares en el nivel nacional e internacional.
Con base en tales criterios se seleccionaron seis experiencias mediante las cuales se abordaron temas de salud pública de mucha relevancia para el país. Las
lecciones aprendidas fueron reconstruidas con los actores participantes en las
mismas y documentadas en esta serie de Cuadernos de Sistematización.
A continuación, se relacionan las seis iniciativas escogidas: el fortalecimiento de
la gestión de la cooperación sur-sur en salud desde la experiencia colombiana;
3
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
el liderazgo territorial y la construcción de alianzas para la atención integral
de salud infantil de la experiencia en la región colombiana del Eje Cafetero;
la construcción colectiva del Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010; la
experiencia de las herramientas Ruta y Siga para el acceso a servicios de
salud de población en situación de desplazamiento; el enfoque intercultural de
la estrategia Alto a la Tuberculosis en pueblos indígenas, y la formulación de
políticas intersectoriales en salud ambiental.
Estos cuadernos sistematizan las experiencias exitosas a partir de los
antecedentes y el contexto en las que se llevaron a cabo; los métodos
y momentos clave que permiten reconstruirla; y finalmente sus logros,
lecciones aprendidas y retos.
Con la documentación de las experiencias, sus lecciones y los retos extraídos
de ellas se espera brindar a las autoridades en salud, agencias de cooperación
y organizaciones sociales de la región americana un aporte que les permita
consolidar procesos de salud y recorrer con mayor facilidad los caminos de la
construcción de procesos sociales similares en otros países.
Diego Palacio Betancourt
Ministro de la Protección Social
4
Agradecimientos
A
todos aquellos que participaron del proceso de formulación del Conpes
de salud ambiental y que contribuyeron con sus valiosos aportes a la
sistematización de la experiencia que se presenta en este documento,
en particular a los funcionarios del área de salud ambiental del Ministerio
de la Protección Social, de la Dirección de Desarrollo Sectorial Sostenible
del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial; el Grupo de
Desarrollo Sostenible y Política Ambiental y las Direcciones de Desarrollo
Social y Desarrollo Sostenible y Política Ambiental del Departamento
Nacional de Planeación.
Pier Paolo Balladelli
Representante de la OPS/OMS en Colombia
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Tabla de Contenido
Introducción........................................................................................................................ 9
ANTECEDENTES Y CONTEXTO
La situación de salud ambiental.................................................................................... 12
El sector salud................................................................................................................... 15
El sector medio ambiente............................................................................................... 17
La respuesta en salud ambiental................................................................................... 20
RECONSTRUCCIÓN DE LA EXPERIENCIA
Acercamiento y socialización......................................................................................... 24
Concertación intersectorial............................................................................................ 28
Procesos de aprobación.................................................................................................. 31
Logros................................................................................................................................ 35
LECCIONES APRENDIDAS Y RETOS
Lecciones Aprendidas..................................................................................................... 38
Retos.................................................................................................................................. 39
Acrónimos......................................................................................................................... 42
Anexos............................................................................................................................... 43
Bibliografía....................................................................................................................... 49
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Introducción
E
n este cuaderno se presentan el contexto y los principales acontecimientos del proceso de elaboración del documento CONPESa 3550
de 2008 “Lineamientos para la Formulación de la Política Integral de
Salud Ambiental”, con el cual se creó un marco de política pública intersectorial nacional, para atender y reducir la carga de los factores ambientales
sobre la salud de la población colombiana.
Tal marco de política pública se configuró a partir de diagnósticos, marcos
conceptuales, esquemas institucionales y pautas de acción diversas, que
confluyeron en el propósito común de fortalecer una gestión integral de la
prevención, manejo y control de los múltiples factores ambientales que afectan la salud humana, enfatizando los componentes de calidad del aire en
exteriores e interiores, calidad de agua y seguridad química.
La razón fundamental para documentar esta experiencia radica en el carácter
pionero de la formulación de este tipo de marcos de política pública para la
gestión y la acción intersectorial en el país, como instrumento para reducir
la inequidad, actuar sobre los determinantes de la salud y lograr las metas
nacionales de desarrollo.
Para sistematizar este proceso se definió como eje de análisis la construcción de una política intersectorial. Se revisaron fuentes documentales y se
realizaron entrevistas orientadas a destacar las lecciones, los aspectos facilitadores o limitantes y las buenas prácticas percibidas por los protagonistas
del proceso. La primera parte del documento presenta los factores contextuales de la experiencia y el problema que se buscaba atender. En la segunda
parte se analizan los diferentes momentos del proceso a partir del papel de
los actores involucrados, y en la tercera parte se presentan las lecciones y
los retos a partir de las dinámicas y coyunturas que dieron un ritmo propio
al proceso en conjunto.
a La sigla “CONPES” se refiere al Consejo Nacional de Política Económica y Social.
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ANTECEDENTES
Y CONTEXTO
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
10
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
La situación de salud ambiental
S
egún la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que la carga global de enfermedad (morbilidad) y el número de defunciones atribuidas a
condiciones del ambiente es de 24% y 23% respectivamente.1 En los países
en desarrollo el porcentaje de mortalidad atribuible a causas ambientales es 25%
mientras que en los países desarrollados de 17%. En Colombia la carga de los factores ambientales sobre la salud alcanza las cifras de 33 AVADb y 46.000 defunciones
anuales, y se relacionan con la inequidad en el acceso a servicios públicos, la falta
de ingresos y las dinámicas socioeconómicas derivadas del conflicto armado, las
cuales afectan de forma diferencial a las regiones del país e incrementan la vulnerabilidad de la población en general. Dentro del conjunto de factores ambientales
que inciden en las tasas de mortalidad mencionadas se consideran contribuyen en
mayor medida la contaminación del aire en exteriores e interiores; y las condiciones del agua, saneamiento e higiene2 (Gráfico 1) con variaciones de acuerdo con
edad, ubicación geográfica urbana o rural y pertenencia étnica de la población. 3,c
dial, cuya condicionalidad era la formulación de una política de salud ambiental
que cubriera las áreas de calidad de agua y calidad de aire urbano y en interiores,
razón por la cual la Organización Panamericana de la Salud - Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) apoyó un proceso de concertación técnica y política
al interior del gobierno colombiano, el cual concluyó con la formulación de la
política pública para la gestión integral de la salud ambiental en el país.
Este proceso de formulación de la política se materializó en el documento del
CONPES 3550 de 2008,4 incorporando líneas e instrumentos de acción específicos para la creación de un esquema organizacional intersectorial con el
cual abordar progresivamente los múltiples factores ambientales que inciden
sobre la salud. Dada esta multiplicidad de factores, en dicho documento se
priorizaron inicialmente los asuntos referentes a las condiciones de salud
ambiental del país en los componentes calidad del aire, calidad del agua y
seguridad química, cuyo panorama se describe a continuación.
Gráfico 1.
Número de muertes anuales por categoría en Colombia, 2004.
Hasta el 2008 se concretó un proceso de elaboración de una política integral sobre estos factores ambientales por parte del Estado colombiano, anteriormente
la inexistencia de un marco institucional adecuado para la gestión y mitigación
del efecto de estos factores sobre la salud hicieron que no se tuviera un abordaje
integral. Para ese entonces, existía un préstamo programático con el Banco MunFuente: Tomado de Larsen, 2004.
b Los AVAD (Años de Vida Ajustados por Discapacidad) son una medida estándar de la carga de morbilidad que
combina los años potenciales de vida perdidos debido a mortalidad prematura y los años de vida productiva
perdidos por discapacidad. Una AVAD es igual a un año de vida saludable perdido. Son calculados de la suma
de años perdidos por mortalidad prematura (YLL en ingles) en la población y los años perdidos por discapacidad (YLD en ingles) por causas de salud. AVAD= YLL + YLD. YLL, corresponde al número de muertes multiplicado por el estándar de vida media a la edad en que la muerte ocurre. Por su parte, YLD para un periodo
en especial, se calcula por los casos de incidencia en el periodo establecido multiplicado por el promedio de
duración de la discapacidad y un factor de peso el cual refleja la severidad de la enfermedad en una escala de
0 (salud perfecta) a 1 (muerte). Todo esto si tener en cuenta ningún factor social.2
c La situación es diferente para cada grupo de edad. En el caso de los niños en donde la insuficiencia de agua,
saneamiento e higiene representa el riesgo más alto de mortalidad infantil, seguido de la contaminación intramural. Los resultados son preliminares y deben interpretarse teniendo en cuenta que en su estimación se
usaron gran cantidad d supuestos debido a la escasez de información en el país.3
12
De acuerdo con el estudio realizado en el 2004 por Larsen para el Ministerio
de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial (MAVDT), los costos sociales y
económicos del deterioro ambiental en Colombiad permiten apreciar que “los
efectos negativos en la salud relacionados con la degradación ambiental son
superiores a los de otros países con niveles de ingreso similar, alcanzando
d Los costos de degradación del agua se calculan de forma parcial e indirecta por la falta de información disponible. Este costo se tomó únicamente en términos de enfermedades trasmitidas por el agua (diarreicas). No se
calculan los impactos en salud de los metales pesados y de los productos químicos, ni el valor recreativo.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
un costo en mortalidad y morbilidad de 2.8% del PIB”,e aproximadamente 5.2
billones de pesos al año (Gráfico 2).
De forma desagregada los daños ambientales que generan los mayores costos anuales se concentran en las condiciones del agua, saneamiento e higiene; los desastres naturales; la calidad del aire en exteriores; la degradación
de la tierra; y la calidad del aire en interiores. 3
Gráfico. 2.
Costos de daños ambientales en Colombia por categoría en miles de millones de pesos, 2004
abundante normatividad existente en el país para la gestión ambiental y sanitaria
(Anexo 1), la cual no ofrecía antecedentes explícitos para el desarrollo de acciones
coordinadas y eficaces por parte de las instituciones y sectores involucrados.
En ese sentido las acciones de prevención, manejo y control de la exposición
a factores ambientales que deterioran la salud, lideradas por las entidades
ambientales y sanitarias, se venían desarrollando en forma desarticulada,
obstaculizando la atención integral de dichos factores. Ello se explica, en
buena medida, por el origen y desarrollo dispar de la institucionalidad de los
dos principales sectores involucrados, cuya dinámica histórica se presenta
sintéticamente en los siguientes apartes.
El sector salud
Fuente: Larsen, 2004.
El costo anual atribuible a las condiciones del agua, saneamiento e higiene
en Colombia representa aproximadamente 1.1% del PIB. De esta cifra, cerca
de 70% (0.77% del PIB) corresponde a los impactos en la salud (mortalidad y
morbilidad) y el 30% restante a costos de prevención (consumo de agua embotellada, filtrado doméstico y hervido doméstico para su potabilización). 3
De otra parte, el promedio del costo anual por la carga en la salud referente
a la calidad del aire en exteriores asociado a material particulado menor a 10
micras en Colombia, representa 0.8% del PIB (1.5 billones de pesos) mientras
que los costos anuales en salud atribuibles a la calidad del aire en interiores
por el uso de combustibles tradicionales sólidos es de 415.000 millones de
pesos, lo que representa casi 0.3% del PIB.3
Ante esta situación el país no contaba con un marco de políticas que permitieran
regular el ámbito de la salud ambiental de manera integral, y ello a pesar de la
e .“Estudios llevados a cabo en varios países de ingreso entre bajo y mediano, en el Líbano (un país de ingresos
entre medianos y altos), en el África septentrional y el Medio Oriente, indican que (…) el valor monetario de la
morbilidad y mortalidad continúa estando por debajo del 2% del PIB.: p1183
14
E
n la primera mitad del siglo XX se introduce en Colombia la asistencia sanitaria pública como una función del Estado, y se crean el Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social y el Instituto Colombiano del Seguro Social
(ICSS). Posteriormente, en 1953 se reforma la función de rectoría sanitaria y surge
el Ministerio de Salud Pública, acompañado por la reglamentación de las Cajas
de Compensación familiarf como entidades de soporte. Esta institucionalidad se
consolida durante la segunda mitad del siglo XX en forma desorganizada, sin generar impactos significativos sobre las inequidades socialesg y bajo esquemas de
participación directa del Estado en la provisión de los servicios de salud.
Este último rasgo fue común en toda Latinoamérica. Para enfrentar estas deficiencias de los sistemas sanitarios latinoamericanos se estableció en los
años sesenta y setenta el Plan Decenal para la Salud en las Américas, acordado en Punta del Este por los diferentes Ministros de Salud del continente.
A partir de éste, se identificaron políticas y metas comunes para obtener
mejores coberturas de salud, con el objetivo de garantizar servicios básicos,
saneamiento ambiental, nutrición y educación para toda la población.
f Las Cajas de Compensación Familiar cumplieron un papel importante en la oferta de servicios a las familias de
los trabajadores, ya que éstas estaban desprotegidas por el ICSS, y han sido un gran apoyo a las estrategias de
salud pública (vacunación e inclusión de biológicos excluidos de la oferta oficial).
g En 1965, por ejemplo, la cobertura de aseguramiento alcanzaba el 8.8% de la población y variaba entre regiones siendo inferior en la costa atlántica y Bogotá. La cobertura era mayor para los hombres que para las
mujeres, y solo el 68% de las personas con ingresos altos recibían cuidados maternos y pediátricos adecuados.
En 1969 había 2,3 camas por 1.000 habitantes.5
15
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Durante los años setenta surgió el Sistema Nacional de Salud (SNS) en Colombia, bajo el cual se administró centralizadamente la red pública de hospitales
y se limitó el rol de los entes territoriales en la administración y la financiación
del sector.h No obstante, este sistema público, aún distante de constituir una
red eficiente de prestación de servicios en todo el territorio nacional, resultó
ser un sistema fragmentado.
Al finalizar la década los dirigentes de salud del mundo se reunieron en Alma
Ata para plantear un interés renovado en la prestación de servicios básicos de salud, bajo la estrategia de la Atención Primaria de Salud (APS), justo
cuando empezaba a entrar en crisis el modelo de desarrollo económico estructuralista. Con el agotamiento de dicho modelo al iniciar la década de los
años ochenta el rol del Estado centralizado fue cuestionado enérgicamente,
sus funciones fueron redefinidas y el ajuste fiscal redujo el gasto social, afectando principalmente a los sectores salud y educación.
En Colombia, a pesar del progreso que imprimió el SNS al sector, la estructura centralizada entró en crisis y dio espacio a las reformas privatizadoras
y descentralizadoras. De allí surgieron aplicaciones de la APS focalizadas y
priorizadas, con el respaldo de las instituciones financieras mundiales, las
cuales promovieron desde finales de los años ochenta nuevas estrategias de
asignación de recursos, diferentes o complementarios a la APS, como lo fueron
la focalización, el paso del subsidio de oferta al de la demanda y la priorización
de acciones costo efectivas con amplia participación del sector privado.
De ese modo, el mandato instaurado por la Constitución Política de 1991 y la
Ley 100 del 1993 dieron lugar a la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), bajo el cual se llegó a triplicar la financiación
pública de la salud, sin abandonar el espíritu reformador ni las estrategias
costo efectivas que impulsaron la descentralización hacia el mercado y la
focalización. Este ánimo reformista redujo el rol estatal, lo cual ocasionó el
descuido de las políticas de salud pública y dejó bajo la órbita del Ministerio, las secretarías departamentales y las direcciones locales de salud, las
funciones de inspección, vigilancia y control del medio ambiente, y el saneamiento básico.
h Hasta antes de los años setenta los municipios financiaban entre el 20 y el 30% de los hospitales, luego su
participación se redujo hasta el 1%. El sector se modernizó rápidamente, el nivel central incrementó la financiación para construcción de infraestructura, mejoró el equipamiento y fortaleció las plantas de personal con
funcionarios pagados con recursos del nivel nacional.
16
El comienzo del siglo XXI se caracterizó por los lineamientos y el estilo de
gestión del entonces recién elegido primer mandatario, cuyo plan de gobierno
inició un ambicioso programa de reformas estructurales al aparato estatal.
Dentro de esa dinámica los sectores se transformaron, fusionaron y/o suprimieron bajo la lógica de racionalización del gasto público. En el 2003 el sector
salud fue fusionado con el sector trabajo y riesgos profesionales, dando vida
al Ministerio de la Protección Social.
Por estas razones la gestión de la salud ambiental y la atención integral de
la carga de los factores ambientales sobre la salud de la población fueron
desarrolladas por el MPS generando una experiencia valiosa hasta la segunda mitad de la década actual, momento en que se configuró nuevamente un
contexto propicio para el diálogo intersectorial en el nivel ministerial y para
la búsqueda de acuerdos interinstitucionales al interior del Estado.5
El sector medio ambiente
E
l tema del medio ambiente ha estado presente en los planes nacionales del gobierno desde los años setenta, época en la que se inició
un período de desarrollo sectorial incipiente del Estado colombiano,
donde la gestión ambiental aún no era una prioridad. Tal desarrollo sectorial
respondía a la estructura y dinámica derivada del acuerdo político que selló
la guerra civil a mediados del siglo XX (“Frente Nacional”).
Este acuerdo político estableció la alternancia de los dos partidos tradicionales en la conducción de la máxima jefatura del Estado cada cuatro años
durante 16 años. A lo largo de este período los sectores infraestructura, salud, construcción y educación, proporcionaban la mayor parte de los empleos
disponibles para una sociedad pobre que se estaba urbanizando rápida y
desorganizadamente. Como consecuencia de la alternancia sin competencia,
política abierta, bajo un régimen estatal centralizado y proveedor de servicios sociales, los sectores sociales se politizaron y el aparato burocrático se
convirtió prácticamente en un botín disponible al partido de turno.
En 1958 se creó el Consejo Nacional de Política Económica y Social - CONPES,
como máxima autoridad nacional de planeación y asesor del Gobierno en todos los aspectos relacionados con el desarrollo económico y social del país,
17
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
mediante la coordinación y orientación de los organismos encargados de la dirección económica y social, a través del estudio y aprobación de documentos
sobre el desarrollo de políticas generales. Desde su origen el CONPES actúa
bajo la dirección del Presidente de la República conformado por los ministerios
y los departamentos administrativos de la rama ejecutiva. El Departamento
Nacional de Planeación (DNP) desempeña las funciones de Secretaría Ejecutiva, por lo tanto es la entidad encargada de coordinar y presentar todos los
documentos para discutir con los ministerios.
Estas características otorgaron un rol preponderante al Ejecutivo, quien ha
poseído históricamente la competencia de dirigir y orientar las políticas sectoriales en virtud del poder de nombramiento y remoción de los ministros. Sin
embargo, a lo largo de los años ochenta, la crisis financiera del continente, el
agotamiento del régimen político bipartidista, el aumento de la criminalidad y
las fuertes críticas a la ineficacia del modelo de desarrollo prevaleciente, entre
otros factores, coadyuvaron al proceso de movilización social y política que
desencadenó y propició la elaboración de una nueva Constitución Política.
La Constitución Política de 1991 introdujo el desarrollo sostenible como fin
de la acción del Estado, y a partir de ello se inició el proceso de organización
del marco institucional ambiental que condujo a la expedición de la Ley 99 de
1993, por medio de la cual se creó el Sistema Nacional Ambiental –SINA– y
su ente rector, el Ministerio del Medio Ambiente, en forma similar a otros 18
países latinoamericanos que consagraron el tema ambiental en sus Constituciones y dieron vida a agencias rectoras especializadas.6
La creación de este tipo de entidades se empezó a impulsar globalmente a partir de 1972 en seguimiento a la Cumbre de Estocolmo, pero en América Latina
y el Caribe tuvo lugar a inicios de los años noventa por influjo de instituciones
internacionales y organismos financieros multilaterales, en un contexto de reforma y modernización del Estado a lo largo y ancho de la región. Los esquemas
institucionales promovidos para la gestión del sector ambiental en el continente
respondían a dos tipologías generales: los ministerios y las comisiones. Brasil,
Colombia, Ecuador, México, Trinidad y Tobago, y Venezuela se incluyen en el primer grupo, mientras que en el grupo de los países que adoptaron el esquema de
las comisiones se puede ubicar a Belice, Costa Rica, Jamaica, Cuba y Uruguay.6
En este sentido, con la creación del Ministerio del Medio Ambiente, Colombia
optó por el tipo de organización sectorial en el que una sola entidad concentra
la máxima autoridad ambiental y la responsabilidad de formular y dirigir la
18
política nacional del sector; en lugar de adoptar el modelo de las comisiones,
que supone la no existencia de una autoridad ambiental propiamente dicha,
sino una figura coordinadora cuya función es lograr que cada institución del
Estado introduzca componentes de sostenibilidad ambiental en las políticas,
normas y acciones de su competencia.
La homogeneidad relativa de la institucionalidad ambiental en los países de
la región refleja la influencia de las agencias internacionales en la formulación de las políticas nacionales ambientales, la cual tomó impulso desde
la Conferencia de Estocolmo y se aceleró a partir de la Conferencia de Río
en 1992. Esto se percibe en el incremento de las operaciones de crédito por
parte de la Comisión Andina de Fomento (CAF), el Banco Interamericano de
Desarrollo (BID) y el Banco Mundial en las dos últimas décadas mediante la
incorporación de instrumentos específicos en planes nacionales de acción
tanto ambiental como sanitaria (Anexo no. 2).i
En particular, los fondos mundiales para salud y medio ambiente, la banca
multilateral y diferentes países donantes han aportado recursos económicos
y asistencia técnica para elaborar las estrategias nacionales que los países
deben presentar en instancias como las convenciones de cambio climático,
biodiversidad y Protocolo de Montreal.
Esto resulta relevante para el contexto en que se desarrolló la experiencia que
se presenta en este documento, por cuanto el MAVDT de Colombia había suscrito desde 2006 un acuerdo con la banca multilateral donde se establecían dos
condiciones específicas referidas; de un lado, a la realización de una Evaluación Ambiental Estratégica (EAE) con énfasis en contaminación atmosférica, y
de otro, la elaboración de una política nacional de salud ambiental.
Con estos elementos, a lo largo de la última década en Colombia, se creó una
institucionalidad heterogénea y una normatividad orientada a dos propósitos
básicos: el abordaje de problemas identificados mediante diagnósticos de la
capacidad de respuesta institucional ante los compromisos asumidos internacionalmente y, el cumplimiento de las condiciones impuestas por la banca
multilateral para el otorgamiento o desembolso de los empréstitos pactados.4
i La financiación de los programas de bosques ha tenido frecuentemente este efecto, y muchas veces en los
créditos mismos se prevén componentes para la revisión de determinados aspectos de las políticas como se
encuentra en el caso del programa dirigido a fortalecer la propiedad social de los bosques en México, iniciado
recientemente, o en el Programa Ambiental y de Manejo de los Recursos Naturales de Colombia financiado por
el Banco Mundial y el BID, ejecutado entre 1993 y el año 2002.
19
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
La respuesta en salud ambiental
L
os avances más destacados del país en materia ambiental se pueden
agrupar en torno a tres aspectos: j
• Los efectos de la consagración del tema ambiental en la Constitución de
1991 en un marco de Estado Social de Derecho, con los que surge un amplio espectro de opciones para idear instrumentos en pro del desarrollo
sostenible y el logro de las metas del milenio.
• La atribución al MAVDT de funciones prioritarias de formulación de políticas y
regulaciones, así como de un conjunto explícito de competencias intersectoriales, las cuales facilitan el diálogo interinstitucional y la elaboración de agendas y
planes de trabajo vinculantes para los otros sectores y agencias del gobierno.
• La existencia de un sistema regional descentralizado y autónomo para la
gestión intersectorial, el cual constituye un antecedente primordial para la
implantación de políticas de salud ambiental.4
Este último aspecto reviste una importancia particular por cuanto la gestión ambiental tiene una estructura descentralizada que vincula entidades autónomas del
ámbito regional (Corporaciones Autónomas), a las cuales se les otorgó independencia con el propósito de salvaguardar el interés general de la protección ambiental frente a los intereses políticos y económicos particulares, así como para
garantizar que la gestión para la conservación, defensa y uso adecuado de los
recursos naturales sea independiente de otras instituciones gubernamentales.
Este hecho se enmarca en un ordenamiento jurídico y legal que hace necesaria la alineación de mandatos y antecedentes de cada sector involucrado en la
salud ambiental, con los requerimientos internacionales y las metas fijadas
en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) 2006 - 2010.7
j Estos y otros aspectos son desarrollados por Manuel Rodríguez Becerra, primer ministro del ambiente en Colombia, académico y consultor internacional para la gestión ambiental.
20
El PND, prioriza la formulación de la Política Nacional de Salud Ambiental,k
en el aparte referente a la Seguridad Social Integral de la estrategia Inserción de las familias al Sistema de Protección Social del capítulo Reducción
de la pobreza y promoción del empleo y la equidad, así como en el aparte de
Prevención y control de la degradación ambiental de la estrategia de Planificación ambiental en la gestión territorial del capítulo titulado Una Gestión
Ambiental que Promueva el Desarrollo Sostenible. Ello se establece con el
fin de prevenir y controlar los efectos adversos de la degradación ambiental
sobre la salud de la población, con base en el reconocimiento de los efectos y
costos tanto para la sociedad como para las finanzas del Estado.
En el PND se indica que a través de tal política pública se deberá promover la
equidad y la protección hacia los grupos más vulnerables, y para ello se prevé:
• La participación del Ministerio de la Protección Social (MPS), junto a otros
Ministerios de la Comisión Técnica Intersectorial para la prevención y el
control de la contaminación del Aire (CONAIRE), en la formulación de una
política nacional de calidad de aire.
• El acompañamiento por parte del MPS al Ministerio de Ambiente, Vivienda
y Desarrollo territorial (MAVDT), en el desarrollo y reglamentación de la
Política Nacional de Gestión Integral de Residuos Peligrosos.
• La necesidad de realizar Evaluaciones Ambientales Estratégicas –EAE- en
el tema de Salud Ambiental.l
Del mismo modo, el Plan Nacional de Salud Pública – PNSP,8 para un horizonte temporal de 2007 a 2010, y la Agenda Ambiental Interministerial pactada
por el MPS y MAVDT en el 2007, plantearon explícitamente la necesidad de
elaborar una Política Pública de Salud Ambiental. La Agenda define los temas
prioritarios a incluir en la Política.m Especial atención merece la relación entre cambio climático y salud, que será desarrollada en la Política Nacional de
k Según el PND, esta política debe ser desarrollada con base en el Plan Nacional de Salud Ambiental - PLANASA
(2000 – 2010). Documento producido por el Ministerio de Salud (2000), de carácter indicativo (publicado pero
no adoptado), que representa un esfuerzo de planificación en el área de la Salud Ambiental, con un horizonte
temporal de diez años. Propone y define de planes integrados de acción sectorial orientados a mejorar la
calidad ambiental, la calidad del agua y su abastecimiento, y la eliminación de desechos, entre otros.
l En julio de 2008 se completó la EAE con énfasis en contaminación atmosférica en centros urbanos, como
insumo e instrumento metodológico en la formulación de lineamientos para la política en salud ambiental,
identificando y jerarquizando los factores causales de la salud ambiental en Colombia.
m Manejo integral de los recursos hídricos (integrando calidad del agua y saneamiento básico), calidad del aire, las implicaciones de los desastres naturales causados por la actividad humana, el manejo racional de sustancias químicas, los
impactos potenciales del cambio climático sobre la salud y la seguridad y protección de los alimentos, entre otros.
21
Cambio Climático,n y el compromiso de avanzar en el desarrollo de las Estrategia de Entornos Saludables, dirigidas a contribuir con el mejoramiento de
las condiciones de vida de la población más vulnerable.
Este marco se complementa con las documentos de política CONPES “Lineamientos para la Formulación de la Política de Prevención y Control de la Contaminación del Aire”,9 “Lineamientos y Estrategias de Desarrollo Sostenible para los
Sectores de Agua, Ambiente y Desarrollo Territorial”,10 y las “Metas y Estrategias
de Colombia para el Logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio - 2015”.11
RECONSTRUCCIÓN
DE LA EXPERIENCIA
n Documento actualmente en elaboración que se presentará al CONPES para su aprobación.
22
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
de salud ambiental, manifiesta en procesos como la concertación del Plan
Nacional de Salud Pública en el 2007 y la elaboración de los lineamientos
nacionales para la Estrategia de Entornos Saludables.
P
ara facilitar la reconstrucción de esta experiencia el proceso se ha dividido
en tres etapas o fases. No busca destacar una correspondencia estricta
con las etapas destacadas por la literatura especializada en el análisis
de la formulación de políticas públicas (stages approach - rational model),
sólo se ha optado por razones heurísticas.
La primera fase corresponde al período comprendido entre los meses de
enero y julio de 2008, durante el cual se conforma el equipo técnico de trabajo para la redacción del primer borrador del documento CONPES de salud
ambiental. La segunda se desarrolla entre los meses de agosto y octubre de
2008 y está caracterizada por la negociación intersectorial que conduce a la
elaboración del documento técnico en que se soporta la política. En el mes de
noviembre de 2008 se desarrolló la tercera fase del proceso, correspondiente
al momento de aprobación del documento final por el Consejo Nacional de
Política Económica y Social (CONPES).
Acercamiento y socialización
L
a experiencia de formulación de la política de salud ambiental se originó
en enero de 2008, momento en el cual el MAVDT recibe la directiva de
elaborar con mayor celeridad dos productos que condicionaban el desembolso de un empréstito suscrito por el Banco Mundial y el gobierno colombiano desde 2006. Estos productos específicos consistían en la realización de
una Evaluación Ambiental Estratégica (EAE) con énfasis en contaminación
atmosférica y la formulación de una política de salud ambiental.
Como se mencionó en el apartado de contexto la institucionalidad sectorial
del Estado colombiano sufrió modificaciones estructurales desde la década
de los noventa, las cuales alteraron el rol de los Ministerios de Salud y de
Medio Ambiente sin generar espacios de diálogo y gestión explícitamente
intersectorial. Sin embargo, debido a la dinámica histórica de cada uno de
los sectores, el MPS conservó una reconocida experticia técnica en materia
24
Esos documentos fueron resultado de ejercicios de concertación y aproximación
entre diferentes sectores, liderados por el MPS con el apoyo técnico de la OPS/OMS.
Bajo este contexto el MAVDT impulsó la elaboración de agendas ambientales interministeriales, aprovechando las facultades que la legislación le confiere para definir acuerdos de tipo intersectorial. Este instrumento fue ideado precisamente para
afrontar asuntos en los cuales el Ministerio tenía competencia pero no experticia.
Los acuerdos contenidos en la agenda interministerial permitieron al MAVDT
fortalecer el acercamiento al MPS, aprovechando el escenario de diálogo neutral que en el pasado facilitó la OPS/OMS en su calidad de aliada natural del
sector salud, especialmente para la gestión de procesos que habían conducido
a la generación de los lineamientos de la Estrategia de Entornos Saludables.
Esta confianza del MPS y MAVDT hacia OPS/OMS fue aprovechada por las
partes para concertar a los ministerios y la definición del modus operandi
para la elaboración del documento borrador inicial.
Los primeros encuentros interministeriales se llevaron a cabo entre febrero
y abril de 2008. La propuesta inicial surgió de las ayudas de memoria y las
actas de estas reuniones en que los sectores involucrados plantearon sus
prioridades y donde el DNP y la OPS/OMS oficiaron como asesores y facilitadores técnicos. Hacia el final de abril se elaboró la primera versión de un
documento concertado por las partes interesadas, allí se plantearon algunas
alternativas de política y las principales líneas de acción a partir de la experiencia que se había acumulado con los años de gestión intersectorial desde
el MPS. En ese momento comenzó la recolección de información complementaria sugerida por los actores que se incorporaron gradualmente, en especial
las entidades del nivel central adscritas y/o vinculadas a los ministerios.o
En esta primera etapa las labores del DNP y la OPS/OMS, como agentes asesores
y facilitadores del diálogo entre las entidades involucradas, consistieron en
la socialización de un documento base en el que se planteó un esquema de
gestión de la salud ambiental respetuoso con los roles y competencias de cada
entidad involucrada.
o El Instituto Nacional de Salud (INS), el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA),
y el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales (IDEAM).
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Para ello resultó fundamental la búsqueda de un clima de confianza entre las
partes, de allí que el documento inicial recogió lo consignado en los principales documentos de política del país como lo son el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010 y el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010, entre otros, los
cuales no sólo incorporan buena parte de los compromisos internacionales
asumidos por el país, sino que asumen las Funciones Esenciales de la Salud
Pública (OMS/OPS) y los enfoques conceptuales que configuran un mandato
específico de acción y cooperación para los Estados y para la OPS/OMS en
el continente. Estos enfoques sirvieron como referente conceptual continuo
y fueron incorporados a la estructura de los problemas identificados como se
describe más adelante (Gráfico 3).
Gráfico 3
La salud y sus factores determinantes: Interacciones de salud y ambiente
de Desarrollo del Milenio (ODM), y (iii) la justicia ambiental como herramienta
para responder a las desigualdades, en tanto constituye un “conjunto de principios y prácticas que aseguran que ningún grupo social soporte una carga
desproporcionada de las consecuencias ambientales negativas de operaciones económicas, decisiones políticas y programas estatales y locales, así
como la ausencia u omisión de tales políticas, permitiendo el acceso justo y
equitativo a los recursos del país, acceso a informaciones relevantes para las
comunidades afectadas y grupos vulnerables, favoreciendo la construcción
de modelos alternativos y democráticos de desarrollo”.8
La propuesta inicial elaborada por el equipo de trabajo y sometida a consideración de los entes rectores de salud y medio ambiente se concretó en un plan de
acción que planteó, en primer lugar, la definición de un modelo operativo sencillo (Gráfico 4) para ser ajustado y reformado por las entidades involucradas.
Gráfico. 4
Esquema de Gestión Propuesto para Concertación Intersectorial
Fuente: Tomado de Loyola E. Progress on Children´s Environmental Health in the Americas. Conference for the
evaluation of global health strategies. Florence, Italy, 2006.
La respuesta al abordaje de los problemas ambientales tanto de orden natural como antrópico se planteó desde diferentes enfoques y estrategias
complementarias, adelantadas desde el sector público, el sector privado, las
organizaciones sociales y la comunidad, como lo son: (i) la prevención, el
manejo y el control de los riesgos específicos, tales como el mejoramiento
de la calidad del agua, o las alternativas al uso de plaguicidas, (ii) la modificación de los determinantes intermedios y estructurales que inciden sobre
la salud, a partir de las estrategias de promoción de la salud, reducción de la
pobreza y desarrollo sostenible, orientadas al cumplimiento de los Objetivos
26
Según este esquema al nivel nacional, ministerial, correspondería las funciones de rectoría en salud ambiental, la elaboración de normas marco y el
diseño de políticas y estrategias que incorporaran instrumentos para la evaluación, el monitoreo y la acción intersectorial. A las entidades de carácter
técnico como el Instituto Nacional de Salud (INS), el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), y el Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales (IDEAM) la función de elaborar
los insumos y lineamientos técnicos de las políticas diseñadas en el nivel
nacional, dado que están encargados de realizar las evaluaciones en salud
ambiental de tipo integral, impacto en salud, evaluación de riesgo, y priorizar
los asuntos y criterios de calidad de la gestión, y el monitoreo ambiental.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Por último, al ámbito subnacional o territorial correspondería ejercer la función de inspección, vigilancia y control (IVC) con los cuales se retroalimentarían los insumos de las evaluaciones técnicas. Sin embargo, desde las primeras reuniones del equipo de trabajo se discutió sobre la necesidad de ampliar
el espectro de actividades de IVC para abordar la gestión del riesgo y otros
enfoques complementarios, así como desarrollar estrategias acordes con los
planes de desarrollo territoriales y las competencias establecidas en la Ley
715 de 2001. En ese sentido el documento inicial planteó líneas de acción en
salud ambiental para los Planes de Salud Pública de Intervenciones Colectivas a través de los cuales se implementa en el nivel territorial el PNSP, y para
la inspección, la vigilancia del impacto en salud y el control sanitario.
Concertación Intersectorial
L
a segunda etapa se desarrolló entre los meses de agosto a octubre de
2008, momento en el cual el DNP convocó a los sectores involucrados y
puso en marcha el uso de una metodología específica para definir la estructura lógica de elaboración de la política. Para ello, a mediados de agosto
el DNP invitó a los ministerios y a la OPS/OMS a una reunión con el fin de definir un cronograma de trabajo armonizado con las fases que deben seguirse
en rigor para la elaboración de los documentos CONPES.
Un primer resultado de esta reunión surgió del diálogo de los participantes en torno a la premura y urgencia de cumplir con la elaboración del documento dado el
poco tiempo disponible. Ello derivó en la necesidad de contar con recursos adicionales para contratar un profesional dedicado exclusivamente al apoyo logístico
y administrativo del documento en el poco tiempo restante. La confianza de los
ministerios y del DNP en la OPS/OMS se tradujo en el acuerdo de creación de un
convenio en virtud del cual se contrataría a ese profesional y se realizarían talleres
de socialización de la política en el nivel subnacional. El profesional de dedicación exclusiva se vinculó al proceso a principios de octubre, y en los términos de
referencia de su contrato se estableció la entrega de productos específicos tanto
al DNP como a la OPS/OMS. De este modo y a partir de este momento ambas organizaciones coordinaron implícitamente la logística de elaboración de la política.
El DNP, con apoyo de OPS/OMS, se encargó desde ese instante de incorporar los
insumos técnicos y conceptuales generados por el MAVDT y el MPS, así como ve28
lar por el seguimiento de la metodología. Para hacerlo, el DNP instó al equipo de
trabajo a seguir la metodología SISCONPES.p Esta situación constituyó una paradoja que favoreció el proceso en general, pues ninguno de los actores participantes tenía claridad sobre la forma en que se elaboran los documentos CONPES,
y gracias al compromiso de cada involucrado con el objeto de la política misma,
ningún participante buscó protagonismo sobre los otros actores.
Esto se puede apreciar en la elaboración del primer árbol de problemas y de análisis colectivo de la situación, con lo cual se retroalimentó y se amplió el espectro
de temas y asuntos abordados en el documento inicial elaborado por el equipo
de trabajo con apoyo técnico de la OPS/OMS (Anexo 3). La implementación de
la metodología SISCONPES generó dinámicas de intercambio de información y
reconocimiento mutuo sobre las preocupaciones e intereses de los implicados.
El equipo de trabajo encontró en los vacíos de la gestión de la salud ambiental un
consenso y una preocupación fundamental que le animó a elaborar un producto
de calidad que respondiera a la complejidad de la tarea emprendida.
En los diferentes documentos reformados durante septiembre e inicios de octubre, se pudo percibir cómo cada actor fue incorporando su lógica de argumentación y sus fuentes de información sin chocar frontalmente con los intereses de los demás. Esta dinámica de trabajo se mantuvo hasta las primeras
semanas de octubre, momento en que se había planteado realizar un taller
piloto de validación del documento con representantes de los entes territoriales. Este taller se realizó a inicios de octubre con el propósito de socializar
el árbol de problemas y las líneas de acción de la política, para a partir de
ello propiciar nuevas alternativas o acciones no contempladas por el equipo
de trabajo. Sin embargo, los resultados obtenidos no fueron los esperados, la
discusión giró en torno a las limitaciones de lo planteado en el documento y
no en torno al potencial alcance de esta primera política de salud ambiental.
Tras la realización del taller piloto de socialización, el DNP convocó a una nueva reunión para revisar la estructura general del documento y el tipo de evidencia en que se apoyaba el diagnóstico inicial de la gestión de la salud ambiental
en Colombia. Esta situación condujo a revisar la estructura del documento propuesto inicialmente. La tercera semana de octubre cerró esta segunda etapa,
cuya característica más sobresaliente es el compromiso formal de todos los
involucrados por elaborar o conseguir la información verdaderamente relevante
p Sisconpes es el nombre dado por el DNP a un manual donde se presenta la metodología de marco lógico. En
ella se definen plazos, actividades y productos específicos para todas las políticas públicas que se someten a
aprobación del CONPES.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
para los propósitos de una política que diera sentido a la maraña institucional
que dejó en el limbo la gestión integral de la salud ambiental.
Con estos elementos la discusión técnica, liderada por el MPS en compañía del
MAVDT y el DNP en torno al propósito de fortalecer una forma de gestión integral para la prevención, manejo y control de los diferentes factores ambientales
que afectan la salud humana, tomó en cuenta que se trataba de un proceso de
carácter político de construcción e incorporación gradual de los múltiples aspectos relativos a la salud ambiental para el cual no había tiempo suficiente.
A partir de esa situación se incorporaron de lleno los diagnósticos resultado
de la EAE12 contratada por el MAVDT y se retomó el énfasis en los componentes referidos a calidad del aire en exteriores e interiores, calidad del agua y
seguridad química, sin cerrar la posibilidad de incluir otros temas posteriormente. Ello dio origen a una modificación sustancial del documento, en el
cual se incorporó la noción de “Política Integral de Salud Ambiental (PISA)”
para denotar el producto futuro que sería gestionado por las entidades incorporadas a un esquema institucional concertado por el MPS y el MAVDT.
El esquema institucional definido surgió orientado a asegurar el diseño coordinado, formulación, implementación, seguimiento y evaluación de las políticas y estrategias nacionales de la PISA, cuya piedra angular sería la creación
de la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental
(CONASA), como mecanismo de coordinación de carácter técnico.
La función primordial que se atribuyó a la CONASA fue la articulación de las
entidades involucradas en las diferentes áreas temáticas de salud ambiental
y en particular, la promoción de la efectiva coordinación entre las políticas y
estrategias de ambiente y salud, así como el seguimiento al conjunto de las
actividades productivas que deterioran el ambiente y afectan negativamente
la salud. Para los temas nuevos o no contemplados hasta el momento, la
CONASA quedó con la potestad de establecer mesas de trabajo para la prevención y control de los efectos negativos sobre la salud derivados de ellos.
Adicionalmente, a CONASA se le otorgó un rol asesor, de modo que sus decisiones no son obligatorias ni constituyen pronunciamientos o actos administrativos
de los miembros que la integran; y su presidencia quedó sujeta a la alternancia
de los ministros de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial y Protección Social o sus delegados, por un lapso de un año cada uno, iniciando el MAVDT. Por
último, se establecieron como entidades integrantes de la Comisión los Ministe30
rios de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, Protección Social, Agricultura
y Desarrollo Rural, Comercio, Industria y Turismo, Educación, Minas y Energía,
y Transporte, junto con el DNP (quien asumió la secretaría técnica de la CONASA
por su carácter imparcial), el IDEAM, el INVIMA, el INS, el ICA y Colciencias.
Proceso de aprobación
L
a tercera y última etapa se desarrolló a lo largo de octubre y noviembre
de 2008, cuando se reestructuró el diagnóstico para evidenciar las falencias de la gestión como principal causa de la degradación de la salud
por factores ambientales. Ello condujo a la identificación e incorporación en el
documento Conpes 3550 de cuatro tipos de problemas referentes a (i) la institucionalidad y la normatividad, (ii) la información y gestión del conocimiento, (iii)
el manejo social del riesgo, y (iv) la capacidad técnica y científica.4
En términos de institucionalidad y normatividad, la gestión de la salud
ambiental carecía de precisión sobre los alcances, las competencias y las responsabilidades de los actores, derivando en problemas de coordinación, de gestión y de ejercicio de rectoría por parte de las autoridades públicas relevantes. En
ese sentido, la ausencia de una política integral de salud ambiental fue atribuida
a la reciente inclusión del tema en la agenda política; a la indefinición de las relaciones entre las entidades competentes en los ámbitos nacional y territorial; al
desconocimiento de las agendas políticas y técnicas sectoriales por parte de los
actores involucrados en la salud ambiental; y a la falta de desarrollo de normas
que clarifiquen la función, los límites y la concurrencia de cada uno.4,q
q Un ejemplo de la complejidad a atender es en calidad de agua: El MAVDT en cabeza del Viceministerio de
Agua Potable y Saneamiento Básico tiene la competencia de formular, dirigir y coordinar las políticas, planes y
programas en materia de agua potable y saneamiento básico. Asimismo, dentro de sus funciones debe definir
conjuntamente con el Ministerio de la Protección Social, los requisitos de calidad del agua que deben cumplir
las personas prestadoras del servicio público domiciliario de acueducto. Igualmente, ese Viceministerio debe
coordinar con el IDEAM, la gestión de la información del Sistema Nacional Ambiental, en materia de Agua y
Saneamiento. En el nivel regional, los departamentos deben dar apoyo presupuestal, técnico, financiero y
administrativo a las CAR, a los municipios y demás entidades territoriales, en la ejecución de programas y proyectos y en las tareas necesarias para la conservación del medio ambiente y los recursos naturales renovables,
Las CAR se encargan de la administración, el manejo y el aprovechamiento de recursos naturales, entre éstos el
recurso hídrico. En el nivel local los municipios y distritos son los encargados de asegurar la prestación eficiente de los servicios públicos domiciliarios, de acuerdo con lo dispuesto en la Ley 142 de 1994. Los municipios,
distritos y áreas metropolitanas cuya población sea superior a un millón de habitantes dentro del perímetro
urbano y las autoridades creadas mediante la Ley 768 de 2002, ejercen en su jurisdicción las funciones de las
CAR. Según la Ley 99 Articulo 65, los municipios deben ejecutar obras o proyectos de descontaminación de
corrientes o depósitos de agua afectados por vertimiento del municipio, así como programas de disposición,
eliminación y reciclaje de residuos líquidos y sólidos y de control a las emisiones contaminantes del aire.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
En términos de información y gestión del conocimiento, la producción, recopilación, manejo, divulgación y utilización de la información de salud ambiental se consideró deficiente debido a la ausencia de sistemas de
información compatibles al interior de los sectores y entre los sectores salud
y ambiente; al insuficiente uso y análisis de la información en el nivel nacional; al insuficiente talento humano y deficiencia de insumos técnicos para el
manejo del mismo; a la carencia de un sistema integrado de indicadores de
salud ambiental que permita elaborar diagnósticos para la formulación de
políticas o planes de intervención; y a la deficiente articulación y aprovechamiento de información generada por el sector privado, entre otras causas.4
El país no dispone de un sistema integral de vigilancia en salud ambiental para el
monitoreo de las condiciones ambientales y la evaluación de su impacto en la salud de la población por tanto, uno de los principales retos de la política se cifró en
la promoción y coordinación de espacios de análisis de información intersectorial
y comunitaria, donde se genere evidencia técnica y científica para formular políticas y brindar a la población información de calidad. Porque, en la medida que
no se cuenta con un modelo integral de gestión en salud ambiental, tampoco se
cuenta con un sistema de inspección, vigilancia, control y seguimiento en salud
ambiental que articule un sistema nacional de información integrado.
En términos del manejo social del riesgo se identificó que el enfoque de
riesgo para la salud ambiental en Colombia ha tenido una lectura limitada y
centrada en estrategias y acciones que permiten superar la materialización
de un evento indeseable, sobre la base de la respuesta que la institucionalidad
estatal pueda dar en un momento de crisis, es decir, se ha centrado en la
superación de las consecuencias.4
Específicamente, en el documento se planteó que el enfoque no abordó de forma sistémica la prevención y mitigación de los riesgos físicos y sociales derivados del medio ambiente; no consideró la participación activa de la sociedad
y la familia en los esquemas de abordaje del riesgo; y no tuvo en cuenta la
capacidad de los diferentes agentes para enfrentar, resistir y recuperarse de
la materialización del riesgo, es decir no consideró la vulnerabilidad.
Por último, en cuanto a la capacidad técnica y científica, se reconocieron las deficiencias en la formación de recursos humanos calificados en
salud ambiental, y se resaltó la necesidad de desarrollar y regular las competencias y condiciones laborales del personal técnico y profesional, de acuerdo
con la normatividad sanitaria y ambiental vigente, de tal forma que se pueda
32
garantizar su idoneidad y permanencia en el ámbito territorial, todo lo cual
favorece la prestación de servicios de calidad. 4,r
Igualmente, como parte indisociable de este último asunto, el documento indica
también la debilidad de los laboratorios de salud ambiental para adelantar las
pruebas analíticas que sirvan de insumo para la generación de conocimiento,
elaboración de diagnósticos y orientación de intervenciones sanitarias y ambientales. Ello responde a la falta de infraestructura tecnológica en laboratorios
e institutos de salud pública; a la carencia de mecanismos/protocolos para la
evaluación de competencias, y a la carencia de personal y recursos en las entidades competentes. La baja capacidad técnica y científica se origina también en
el incipiente e insuficiente involucramiento del sector académico en procesos
formativos requeridos para el abordaje de la salud ambiental en el país.3
Con la definición de los componentes descritos hasta este punto, durante las
semanas finales de noviembre, se definió e incorporó al documento de política
el plan de acción, y se entabló un diálogo con los demás ministerios para que
emitieran su concepto sobre el plan de acción, la organización institucional y
las recomendaciones de política pública. En este último escenario - fase los
principales involucrados cedieron la definición y ajuste de los detalles de
negociación política y financiera al DNP.
El plan de acción incluyó seis objetivos que sentaron las bases para la implementación de la política en el 2009. Durante las dos últimas semanas de noviembre se
convocó al CONPES para la presentación y aprobación del documento final.
El último fin de semana de noviembre se publicaron los lineamientos para la
gestión integral de la salud ambiental en Colombia. Para culminar esta presentación, a continuación se presentan en forma sucinta las acciones planteadas a la
CONASA para la formulación y coordinación de la PISA (Cuadro 1).
r La Ley 1164 de 2007 dicta disposiciones en materia del talento humano en salud, regulando el ejercicio de los
profesionales autorizados legalmente. Autorización que se caracteriza por la competencia profesional. En el
sector de agua potable y saneamiento básico se exige a los profesionales el cumplimiento de las disposiciones
mínimas que trae el Reglamento Técnico del Sector de agua potable y saneamiento básico - RAS en cuanto a
perfiles y experiencia mínima requerida para los profesionales que realicen diseños, supervisiones técnicas y
la dirección de proyectos. Asimismo se cuenta con las Resoluciones 1076 de 2003 y 1570 de 2004, expedidas
por el Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial, sobre certificación de competencias laborales
del personal que labora en el sector, en especial para operadores de plantas potabilizadoras y fontaneros. La
Resolución 2115 de 2007, reglamentaria del Decreto 1575 de 2007, solicita la reglamentación por parte del
Ministerio de la Protección Social, de las calidades y requisitos para los funcionarios responsables de la inspección, vigilancia y control sanitario de la calidad del agua para consumo humano (Artículo 32).
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Cuadro 1
Objetivos y Acciones de la CONASA propuestos en la Política Integral de Salud Ambiental
OBJETIVOS
1. Articular política y gestión
de las entidades y desarrollar e
implantar procesos tendientes a
fortalecer la gestión intersectorial,
inter e intrainstitucional en el
ámbito de la salud ambiental.
2. Fortalecer acciones de la
política de salud ambiental bajo
enfoques poblacional, de riesgo y
de determinantes sociales.
3. Fortalecer las entidades del orden nacional, regional y local, relacionadas con la salud ambiental
en los aspectos administrativos,
técnicos y de infraestructura.
4. Sistema Unificado de Información de Salud Ambiental (SUISA).
5. Fortalecer capacitación e investigación en salud ambiental.
6. Gestión de recursos
34
ACCIONES
1.1. Modelo de gestión integral de salud ambiental con
énfasis en calidad de aire, calidad de agua
y seguridad química.
1.2. Instrumentos de política y normatividad para la
implantación del modelo de gestión integral
de salud ambiental.
1.3. Instrumentos de planificación y espacios
de participación comunitaria activos, dinámicos
y con capacidad de decisión.
2.1. Sistema Nacional de Inspección Vigilancia
y Control - IVC basado en el modelo integral
de salud ambiental.
2.2. Estrategia de entornos saludables para
implantar e incluir el tema de salud
ambiental en el ámbito territorial.
3.1. Fortalecimiento del recurso humano
en salud ambiental.
3.2. Promoción del fortalecimiento de los
recursos administrativos y de infraestructura
relativos a las actividades de salud ambiental.
4.1. Sistema Unificado de Información en Salud
Ambiental centrado inicialmente en la calidad
del aire, calidad del agua y seguridad química.
5.1. Desarrollo del sector académico en
salud ambiental.
5.2. Desarrollo de la investigación científica
en salud ambiental.
Logros
E
l principal logro de este proceso fue la elaboración intersectorial y aprobación de los lineamientos de la política nacional de salud ambiental,
con los cuales se crearon las bases conceptuales y los instrumentos de
política básicos para atender y reducir la carga de los factores ambientales
sobre la salud de la población colombiana.
El tipo de instrumento escogido fue un logro significativo, porque ante la realidad política y sectorial de la gestión de la salud ambiental el Documento
CONPES no implica una larga negociación, como el de una Ley, por ejemplo,
sino uno práctico y operativo donde la entidad DNP sirve de puente para el
diálogo y la construcción de consensos.
En su conjunto, el proceso de construcción de los Lineamientos afectó
directamente la necesidad de articular un modelo de gestión y un marco de
acción para abordar los factores determinantes de la salud, bajo los criterios
de integralidad, intersectorialidad y gestión del riesgo. Con estos elementos,
los Lineamientos sentaron además, las bases para el desarrollo de mecanismos e instrumentos futuros en materia de salud ambiental para el país.
En este sentido, el proceso constituye una intervención en el ámbito estructural o
macropolítico de acción sobre los factores determinantes de la salud, consistente en la elaboración de un marco amplio de política intersectorial (broad policy
framework) para la lucha contra la pobreza y la inequidad. Visto desde la óptica
de los sectores salud y medio ambiente, el CONPES 3550 representa el primer
antecedente de construcción de una política pública intersectorial en el país.
35
LECCIONES
APRENDIDAS Y RETOS
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Lecciones Aprendidas
•
L
a selección de instrumentos técnicos y de política debe basarse en
una lectura apropiada de las interrelaciones entre los actores participantes, antes que en sus mandatos o aspectos misionales particulares, para así crear estrategias adecuadas que generen y fortalezcan los
climas de confianza entre instituciones cuyas competencias o mandatos
de orden legal y político, pueden generar recelos o entrar en conflictos que
dilatan y entorpecen el desarrollo de las políticas públicas.
• La capacidad de facilitar o catalizar procesos de elaboración de políticas
nacionales se afianza con la creación o uso de espacios/instancias existentes para la concertación intersectorial. Se deben ganar espacios donde haya participación de instituciones externas al gobierno que tengan su
confianza, y es útil crearlos allí donde no los haya.
• El uso de las instancias de concertación intersectorial resulta de suma relevancia para la aproximación a los sectores clave, así como para incidir en la conformación de los equipos de trabajo interdisciplinarios e interinstitucionales.
• Las agencias del Sistema de Naciones Unidas (SNU) ejercen una influencia
positiva en los ámbitos técnicos de las entidades oficiales de alto nivel. Esto
debe potenciarse para perfilar e incorporar temas o evidencias relevantes
en las discusiones de política nacional. Los actores de mayor influencia en
la toma de decisiones sectoriales del nivel nacional esperan del SNU un
liderazgo que “ilumine” las controversias, que “organice la casa” cuando
no hay información suficiente y neutralice los eventuales choques de poder cuando concurren dos o más entidades con similar poder técnico y/o
político. Organizaciones internacionales de cooperación técnica como la
OPS/OMS pueden orientar la capacidad nacional mediante la generación
de acuerdos y convenios que beneficien a todas las partes.
38
Retos
D
entro de los diferentes retos que enfrentará la implementación de la
PISA en Colombia, sobresalen los asuntos referidos a la armonización
normativa y la creación de instrumentos que potencien el alcance
subnacional de la misma. La creación de instrumentos de política y
normatividad para la implementación del modelo de gestión integral de salud
ambiental tiene el reto general de generar criterios técnicos, financieros e
institucionales para la realización de un diagnóstico sobre los instrumentos
de política y normatividad existentes en salud ambiental en el nivel nacional
y territorial, con el fin de identificar los vacíos e intersecciones temáticos.
En el ámbito normativo, los principales retos son (i) la armonización de la Ley
9 del 1979 (Código Sanitario Nacional), y el Decreto-Ley 2811 de 1974 (Código
Nacional de Recursos Naturales y Medio Ambiente), con la Ley 99 de 1993 y
su desarrollo normativo en los aspectos de agua, aire y seguridad química; y
(ii) el análisis de la Ley 9 de 1979 frente a la normatividad ambiental vigente,
especialmente en temas como las competencias de las entidades que ejercen
como autoridades ambientales y de salud que hacen parte del SINA y del
SGSSS, así como la definición de los alcances y procedimientos de la función
ejercida “en consulta” por el MAVDT al MPS en relación con lo establecido en
la Ley 99 de 1993.4
En el ámbito de gestión de la política los principales retos son (i) identificar
para cada área temática de salud ambiental el conjunto de políticas que la
regulan, revisando los objetivos, lineamientos, instrumentos económicos y
financieros, y los mecanismos institucionales relevantes para el análisis de
salud ambiental; (ii) analizar el conjunto de políticas asociadas a cada área
temática por separado y de manera agregada; (iii) revisar las regulaciones
sancionatorias relativas a la calidad de aire, calidad de agua y seguridad
química, y su relación con regulaciones sectoriales pertinentes, con el
propósito de fortalecer la normatividad en los temas relativos a la salud
ambiental; y (iv) ajustar el conjunto de políticas, normas y estrategias
39
FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
nacionales y regionales de prevención, manejo y control de los efectos
adversos en la salud por factores ambientales.4
De otra parte, la creación de instrumentos de planificación y participación
comunitaria, con capacidad de decisión, deben enfrentar el reto de contar
con el diseño de agendas y estrategias para la incorporación del tema de
salud ambiental en instancias relevantes, facultando la creación de espacios
interinstitucionales e intersectoriales en salud y ambiente en el nivel territorial
(Consejos Territoriales de Salud Ambiental – COTSA). Ello requiere fortalecer
las organizaciones sociales y comunitarias para su participación en procesos
de toma de decisión relevantes y crear mecanismos de sensibilización y
participación comunitaria en el ámbito territorial.4
Para el logro de tal fin será necesario desarrollar actividades de información
y formación a la comunidad relacionadas con la calidad de aire, calidad de
agua y al manejo adecuado de sustancias químicas y su impacto en el medio
ambiente y la salud. Este asunto puede ser objeto de un plan de divulgación y
sensibilización nacional y regional del CONPES 3550 para identificar e integrar
las líneas de acción nacionales con las necesidades regionales y municipales.4
Para identificar el conjunto de acciones de la política de salud ambiental a la
luz de los enfoques poblacional, de riesgo y de determinantes sociales se hace
necesario realizar un diagnóstico de los sistemas de inspección, vigilancia y
control en salud ambiental existentes en el país, con el fin de idear un sistema
dinámico a implantar en el nivel territorial. Este sistema afronta el reto de
incorporar, entre otros, aspectos como (i) protocolos de evaluación de riesgo
para la salud por calidad de aire, calidad de agua y sustancias químicas en
cada una de las etapas de su ciclo de vida, de tal forma que permita adelantar
vigilancia sanitaria, ambiental y epidemiológica; (ii) protocolos de manejo
adecuado de los residuos hospitalarios, radioquímicos, farmacéuticos y de
ingeniería genética, como elemento clave de la gestión hospitalaria y como
prioridad en salud pública; (iii) programas de comunicación social del riesgo
de calidad de aire y calidad de agua, que permitan ofrecer información
actualizada; (iv) protocolos para los estudios epidemiológicos relacionados
con las actividades agroindustriales de alto impacto; (v) fortalecimiento de
la red de laboratorios de salud ambiental con énfasis en calidad de aire,
calidad agua y seguridad química, y fomentó de la creación de laboratorios
regionales especializados en toxicología sanitario ambiental, integrándolos a
la red nacional de laboratorios y la red nacional de toxicologías; (vi) desarrollo
de centros regionales de atención e información toxicológica adscritos al
interior de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.4
La Estrategia de Entornos Saludables, en tanto instrumento para implantar
e incluir el tema de salud ambiental en el ámbito territorial, requiere identificar y proponer la articulación de actores claves nacionales, en particular
MAVDT, MPS, MEN, SENA, ACCIÓN SOCIAL, ICBF, DNP, INS, en el marco
de otras iniciativas o comisiones intersectoriales, distintas a CONASA. Para
ello surgen los retos de (i) proponer la inclusión dentro de la propuesta de la
creación de los COTSA, la identificación y vinculación de los actores claves
territoriales, en particular gobernaciones, alcaldías, corporaciones autónomas regionales, entre otros; (ii) proponer el diseño e implantar del modelo
de gestión y evaluación de la estrategia, así como la realización de un diagnóstico y un esquema operativo de monitoreo y seguimiento; (iii) proponer la
implantación de proyectos integrales y sostenibles de mejoramiento de las
condiciones sanitarias de la vivienda y escuelas, con énfasis en el control del
uso de combustibles tradicionales sólidos, el manejo de sustancias químicas
y el abastecimiento de sistemas de agua y saneamiento; (iv) promover proyectos de mejoramiento de las condiciones sanitarias en entornos tales como
el ámbito laboral e institucional, entre otros.4
Todo lo anterior implica un fortalecimiento de la institucionalidad relacionada
con la salud ambiental en los aspectos administrativos, técnicos y de infraestructura, lo cual requiere fortalecer el recurso humano en salud ambiental
mediante (i) la definición de las competencias laborales de la salud ambiental;
(ii) el desarrollo de programas de capacitación/actualización en los aspectos
técnicos y tecnológicos, dentro de las instituciones involucradas en salud ambiental; y (iii) el fortalecimiento de los recursos administrativos y de infraestructura relativos a las actividades de salud ambiental, que generen estructuras administrativas para el ejercicio de las competencias de salud ambiental
de conformidad con el modelo y productos definidos en el CONPES 3550.4
s En este punto es importante señalar la articulación que debe haber entre los laboratorios y las autoridades encargadas de la inspección, vigilancia y control de la contaminación por automotores en la vía pública, aspecto
contemplado en la propuesta del nuevo código de tránsito.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Acrónimos
Anexos
Anexo 1
Antecedentes y normatividad relacionada
APS
AVAD
BID
CAF
CAR
CONAIRE
CONASA
CONPES
COTSA
DNP
EAE
ICA
ICBF
ICSS
IDEAM
INS
INVIMA
IVC
MAVDT
MEN MPS
ODM
OMS
OPS
PIB
PISA
PND PSMV
SENA SGSSS
SINA
SIRH
SNS
SNU SUISA
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Atención Primaria en Salud
Años de Vida Ajustados por Discapacidad
Banco Interamericano de Desarrollo
Comisión Andina de Fomento
Corporación Autónoma Regional
Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Prevención y el Control
de la Contaminación del Aire
Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Salud Ambiental
Consejo Nacional de Política Económica y Social
Consejos Territoriales de Salud Ambiental
Departamento Nacional de Planeación
Evaluación Ambiental Estratégica
Instituto Colombiano Agropecuario
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Instituto Colombiano de Seguros Sociales
Instituto de Hidrología, Meteorología y Estudios Ambientales
Instituto Nacional de Salud
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
Inspección, vigilancia y control
Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial
Ministerio de Educación Nacional
Ministerio de la Protección Social
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Producto Interno Bruto
Política Integral de Salud Ambiental
Plan Nacional de Desarrollo
Planes de Saneamiento y Manejo de Vertimientos
Servicio Nacional de Aprendizaje
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Sistema Nacional Ambiental
Sistema de Información de Recursos Hídricos
Sistema Nacional de Salud
Sistema de Naciones Unidas
Sistema Unificado de Información de Salud Ambiental
ANTECEDENTES NORMATIVOS
L
os Lineamientos para la formulación de la Política Integral de Salud Ambiental se enmarcan en los principios consagrados por la Constitución Política en los Artículos 49, 81 y 366. A continuación se relacionan otras normas
generales que definen el marco legal de la salud ambiental, las normas principales relacionadas con los temas de calidad del aire, agua y seguridad química, y
por último se enuncian los compromisos internacionales asumidos por el país.
Normas Generales:
Decreto-Ley 2811 de 1974 “Código Nacional de los Recursos Naturales Renovables y de Protección al Medio Ambiente” (CNRN), constituye una de las
fuentes principales de la política ambiental del país. Este Decreto-Ley fue
expedido y se estableció como un conjunto de normas coherentes, cohesionadas y armónicas que persiguen un fin común, como es la preservación y
manejo sostenible de los recursos naturales renovables del país.t
Ley 9 de 1979 - Código Sanitario Nacional, articula el control ambiental, del consumo y de los servicios médicos en función de la salud pública y promueve la
competencia e idoneidad de la autoridad sanitaria, con énfasis en lo preventivo.
Ley 99 de 1993u reordenó el sector público encargado de la gestión y conservación del medio ambiente y los recursos naturales renovables, creó el
t El Código es la principal norma sustantiva que tiene el país en el campo ambiental y tiene entre sus objetivos:
lograr la preservación y restauración del ambiente y la conservación, mejoramiento y utilización racional de los
recursos naturales renovables, según criterios de equidad que aseguren el desarrollo armónico del hombre y
de dichos recursos, la disponibilidad permanente de estos y la máxima participación social, para beneficio de
la salud y el bienestar de los presentes y futuros habitantes del territorio nacional.
u Esta ley tiene un número importante de intersecciones con la reglamentación sanitaria derivada de la Ley 9ª
de 1979, como por ejemplo: La contaminación de aguas superficiales y subterráneas, contaminación atmosférica, plaguicidas, entre otros.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Ministerio de Medio Ambiente, hoy MAVDT,v el Sistema Nacional Ambiental
- SINA, y el Consejo Nacional Ambiental.w Asimismo, establece que en temas
relacionados con salud, el MAVDT realizará la consulta respectiva al MPS.
Ley 430 de 1998, por la cual se dictan normas prohibitivas en materia ambiental, referentes a los desechos peligrosos y se dictan otras disposiciones.
Esta ley trata lo relacionado con introducción de desechos peligrosos al territorio nacional y la responsabilidad por el manejo integral de los generados en
el país y en el proceso de producción, gestión y manejo de los mismos.
Normas relacionadas con la calidad del aire, agua y seguridad química:
Calidad del Aire: Decretos:(i) Decreto 948 de 1995 el cual contiene el Reglamento de Protección y Control de la Calidad de Aire (ii) Decreto 2107 de 1995
y 979 de 2006 , por medio de los cuales se modifica parcialmente el Decreto
948 de 1995, que trata sobre los niveles de prevención, alerta y emergencia
pos-contaminación del aire, y (iii) Decreto 244 de 2008 por el cual se crea y
reglamenta la Comisión Técnica Nacional Intersectorial para la Prevención y
el Control de la Contaminación del Aire - CONAIRE.
Resoluciones: (i) Resolución 601 de 2006 (MAVDT), por la cual se establece
la norma de calidad del aire, (ii) Resolución 909 de 2008 del (MAVDT), por la
cual se establecen normas y estándares de emisión admisibles de contaminantes a la atmósfera por fuentes fijas y (iii) Resolución 910 de 2008 (MAVDT),
por la cual se reglamentan los niveles permisibles de emisión de contaminantes que deberán cumplir las fuentes móviles terrestres, entre otras.
Calidad del agua: Decretos: (i) Decreto 1575 de 2007, por el cual se establece el “Sistema para la Protección y Control de la Calidad de Agua para
consumo Humano”, (ii) Decreto 1323 de 2007 por medio del cual se crea el
Sistema de Información de Recurso Hídrico - SIRH, (iii) Decreto 1875 de 1979,
por el cual se dictan normas para la prevención de la contaminación del medio marino, y (iv) Decreto 1594 de 1984, el cual reglamenta el uso del agua y
residuos líquidos, y el ordenamiento del recurso.13
v Decreto modificado por el Decreto 3830 de 2008 en cuanto a la integración del Consejo Seccional de Plaguicidas y por el Decreto 3213 de 2003 en cuanto a la modificación del Consejo Intersectorial de Plaguicidas.
wEl Decreto 216 de 2003 dicta los objetivos y estructura orgánica del MAVDT. Este Decreto es modificado por el
Decreto 3137 de 2006 por el cual se modifica la estructura del Ministerio de Ambiente, Vivienda y Desarrollo
Territorial, entre otras para establecer las funciones del vice ministerio de agua y saneamiento.
44
Resoluciones: (i) Resolución 1433 de 2004 de MAVDT la cual reglamenta
los Planes de Saneamiento y Manejo de Vertimientos - PSMV14, (ii) Resolución
0811 de 2008 de MAVDT y MPS la cual define los lineamientos a partir de los
cuales la autoridad sanitaria y las personas prestadoras, concertadamente
definirán en su área de influencia los lugares y puntos de muestreo para el
control y la vigilancia de la calidad del agua para consumo humano en la red
de distribución, (iii) Resolución 2115 de 2007 del MAVDT y MPS por medio de
la cual se señalan características, instrumentos básicos y frecuencias del
sistema de control y vigilancia para la calidad del agua para consumo humano y (iv) Resolución 1426 de 2008 del MPS por el cual se autoriza a algunos
laboratorios para que realicen análisis físicos, químicos y microbiológicos al
agua para consumo humano, entre otras.
Seguridad química:
Decretos: (i) Decreto 1843 de 1991, el cual reglamenta uso y manejo de
plaguicidas,x (ii) Decreto 321 de 1999, por el cual se adopta el Plan Nacional de Contingencia contra derrames de hidrocarburos, derivados y sustancias nocivas, (iii) Decreto 2676 de 2000, por medio del cual se reglamenta
la gestión integral de residuos hospitalarios y similares,y (iv) Decreto 1443
de 2004 del MAVDT, por el cual se reglamenta la prevención y control de la
contaminación ambiental por el manejo de plaguicidas y desechos o residuos
peligrosos provenientes de los mismos, (v) Decreto 4741 de 2005 del MAVDT,
el cual reglamenta parcialmente la prevención y el manejo de los residuos o
desechos peligrosos generados en el marco de la gestión integral,z (vi) Decreto 502 de 2003, por el cual se reglamenta la Decisión Andina 436 de 1998 para
el registro y control de plaguicidas químicos de uso agrícolaaa y (vii) Decreto
1609 de 2002, por el cual se reglamenta el manejo y transporte terrestre automotor de mercancías peligrosas por carretera, entre otras.
Resoluciones: (i) Resolución 1164 de 2002 de los Ministerios de Salud y Ambiente, por la cual se adopta el Manual del Plan de Gestión Integral de Residuos
x El Consejo Nacional Ambiental tiene la función de asegurar la coordinación de políticas, planes y programas
ambientales según el artículo 14 de la Ley 99 de 1993 y demás funciones atribuidas por el Decreto 1124 de
1999 (Artículos 18 y 19.).
y Decreto modificado casi en su totalidad por los Decretos 1669 de 2002 y 4126 de 2005.
z La Resolución 1402 de 2006 desarrolla parcialmente el decreto en cuestión en materia de residuos o desechos
peligrosos.
aaLa Resolución 0662 de 2003 establece el procedimiento para la expedición del dictamen técnico-ambiental al
que alude la Norma Andina para el Registro y Control de Plaguicidas Químicos de Uso Agrícola, Decisión 436,
de la Comisión de la Comunidad Andina, sobre la importación de plaguicidas químicos de uso agrícola, y se
adoptan otras determinaciones.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Hospitalarios y Similares, (ii) Resolución 693 de 2007 del MAVDT, por la cual se
establecen criterios y requisitos que deben ser considerados para los planes
de gestión de devolución de productos por posconsumo de plaguicidas y (iii)
Resolución 1652 de 2007 del MAVDT, la cual prohíbe la fabricación e importación de productos que requieran sustancias que agotan la capa de ozono.
Anexo No. 2
Ejemplos de Políticas Ambientales en Países de América Latina
Compromisos Internacionales
Del conjunto de compromisos internacionales asumidos por el país en el área
de salud ambiental, se destacan: (i) La agenda de acuerdos entre los Ministros de Salud del Área Andina, (ii) la agenda hemisférica de la Declaración
de Mar del Plata firmada entre los Ministerios de Salud y Ambiente de las
Américas - MINSAMA,ab (iii) Las metas y estrategias del país para el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,8 (iv) El Reglamento Sanitario Internacional,ac (v) El Protocolo de Kyoto aprobado por Ley 629 de 2000,ad
(vi) El Protocolo de Montreal aprobado por la Ley 29 de 1992ae (vii) El Convenio
de Basilea aprobado por la Ley 253 de 1996,af (viii) El Convenio de Rotterdam
ratificado por la Ley 1159 de 2007, (ix) El Convenio de Estocolmo ratificado
por la Ley 994 de 2005 y la Ley 1196 de 2008, entre otros.ag
ab En materia de Cooperación Regional en Temas Prioritarios, se señala: (i). Gestión Integrada de Recursos Hídricos y
Residuos Sólidos, (ii) Manejo Seguro de Sustancias Químicas, y (iii) Salud Ambiental de los Niños y las Niñas. Reunión
de Ministros de Salud y Ambiente de las Américas - MINSAMA. Declaración de Mar del Plata, junio 17 de 2005.
ac El Reglamento Sanitario Internacional (RSI) representa una la doble iniciativa, auspiciada por la Organización Mundial
de la Salud (OMS), para lograr un impacto eficaz en la prevención de la propagación internacional de enfermedades.
ad El Protocolo de Kioto sobre el cambio climático, es un acuerdo internacional que tiene por objetivo reducir las emisiones de seis gases provocadores del calentamiento global: dióxido de carbono (CO2), gas metano (CH4) y óxido
nitroso (N2O), además de tres gases industriales fluorados: Hidrofluorocarbonos (HFC), Perfluorocarbonos (PFC) y
Hexafluoruro de azufre (SF6), en un porcentaje aproximado de un 5%, dentro del periodo que va desde el 2008 al
2012, en comparación a las emisiones al 1990.
ae El Protocolo de Montreal, elaborado en 1987 bajo los auspicios del Programa de las Naciones Unidas para el
Medio Ambiente, entró en vigor el 1° de enero de 1989. El Protocolo definió las medidas que debían adoptar sus
signatarios para limitar la producción y el uso de sustancias controladas, inicialmente cinco CFC (Clorofluorocarbonos) y tres halones.
af El Convenio de Basilea es un tratado ambiental global que regula estrictamente el movimiento transfronterizo de
desechos peligrosos y estipula obligaciones a las Partes para asegurar el manejo ambientalmente racional de los mismos, particularmente su disposición; fue adoptado el 22 de marzo de 1989 y entró en vigor el 5 de mayo de 1992.
ag Convenio de Estocolmo. El Convenio de Estocolmo sobre COP es un instrumento internacional jurídicamente vinculante. Se firmó en Estocolmo, Suecia, el 23 de mayo de 2001 y entró en vigor el 17 de mayo de 2004. Establece la
eliminación paulatina y control de substancias conocidas como contaminantes orgánicos persistentes
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Fuente: Rodríguez Becerra, Manuel (2002). Gestión ambiental en América Latina y el Caribe.
Washington: Banco Interamericano de Desarrollo.
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FORMULACIÓN DE POLÍTICAS INTERSECTORIALES: LA EXPERIENCIA DEL CONPES DE SALUD AMBIENTAL
Anexo no. 3
Componentes Propuestos para el abordaje de la Salud Ambiental en el CONPES 3550 de 2008
(a definir por CONASA)
Agua potable, saneamiento básico en higiene
Fuentes de agua superficial
Transporte y almacenamiento
Agua subterránea
Tratamiento de agua
Desinfección (incluyendo métodos electrolíticos in situ)}
Distribución de agua
Calidad de agua
Agua para industrias
Gestión y tecnologías
Políticas de tarifa
Recolección y transporte de aguas residuales
Eliminación in situ de excretas
Recolección y manejo de aguas lluvias
Recursos hídricos y contaminación
Manejo de cuencas y áreas de recolección
Hidrogeología
Contaminación de masas de aguas
Tratamiento de aguas residuales
Eliminación de aguas residuales
Efluentes industriales
Conservación, reciclaje y reutilización del agua
Gestión de tarifas
Desechos sólidos y protección del suelo
Normas
Recolección y transporte de desechos sólidos domésticos
Tratamiento y eliminación de desechos sólidos domésticos
Manejo de desechos sólidos industriales
Reciclaje, reducción, reutilización
Contaminación del suelo
Contaminación atmosférica
Normas
Monitorización
Contaminación de aire exterior
Controles de las emisiones de fuentes fijas y móviles
Contaminación del aire interior
Inocuidad de los alimentos
Normas
Higiene de los alimentos (producción, distribución,
preparación, educación)
Enfermedades producidas por los alimentos (falta de
higiene)
Uso de plaguicidas
Control en mataderos
Salud y seguridad ocupacional
Toxicología ocupacional
Peligros y riesgos ocupacionales
Contaminantes del lugar de trabajo
Ergonomía
Seguridad Industrial y agroindustrial
Seguridad química y desechos peligrosos
Toxicología ambiental
Manejo de sustancias químicas peligrosas
Manejo de plaguicidas
Manejo de residuos peligrosos
Manejo de residuos hospitalarios
Entornos de vivienda y espacios saludable
Higiene en la vivienda
Higiene de edificios públicos y áreas recreativas
Reparación
Desarrollo
Control de vectores y salud publica veterinaria
Manejo de vectores en la salud publica
Artrópodos y roedores
Control de zoonosis
Radiación ionizante y no ionizante
Manejo de desechos radioactivos
Fuentes radioactivas en servicios de salud
Fuentes radioactivas industriales
Campos electromagnéticos y salud
Contaminación por ruido
Ruido industrial
Ruido por transporte
Ruido por otras fuentes
Turismo y salud ambiental
Playas
Alojamiento de turistas
Piscinas de natación
Controles portuarios de salud
Planificación urbana y uso del suelo
Políticas de desarrollo urbano y rural
Evaluación de impacto ambiental
Seguridad en el transporte
Prevención de accidentes
Calidad de medicamentos
Bioseguridad en los laboratorios
Aspectos ambientales globales
Cambio climático
Energía y ambiente
Contaminación transfronteriza
Gestión ambiental
Desastres naturales
Prevención y mitigación de desastres tecnológicos
y naturales
Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Socia. Conpes 3550 de 2008 Lineamientos para la Formulación de la Política Integral de Salud Ambiental con Énfasis en los Componentes de Calidad de Aire, Calidad de
Agua y Seguridad Química. Disponible en: www.dnp.gov.co.
48
Bibliografía
1 Prüss-Üstün A , Corvalán C. Preventing disease through healthy environments [En Linea], OMS 2006, p. 9 Disponible en la Web: http://www.who.
int/quantifying_ehimpacts/publications/preventingdisease.pdf
2 Titulo de lo que es o de la pagina. http://www.who.int/healthinfo/boddaly/
en/index.html>.
3 Larsen. Cost of Environmental Damage: A Socio-Economic and Environmental Health Risk Assessment. Prepared for MAVDT, Colombia. 2004.
En: Triana, E., Ahmed, K. y Awe, Y. Prioridades ambientales para la reducción de la pobreza en Colombia. Un análisis ambiental del país para
Colombia. Washington: Banco Mundial. 2007.
4 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Socia. Conpes 3550
de 2008 Lineamientos para la Formulación de la Política Integral de Salud
Ambiental con Énfasis en los Componentes de Calidad de Aire, Calidad de
Agua y Seguridad Química. Disponible en: www.dnp.gov.co.
5 Gallardo, G. Historia del Sector Salud en Colombia. Bogotá: Universidad
Nacional de Colombia. 2003.
6 Rodríguez B., Manuel y Espinoza, G. Gestión ambiental en América Latina y el Caribe. Evolución Tendencias y Principales Prácticas. Washington:
Banco Interamericano de Desarrollo, Departamento de Desarrollo Sostenible; 2002.
7 Colombia. Congreso de la República. Ley 1151 de 2007,” Por la cual se
expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”. Disponible en: www.
dnp.gov.co.
8 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Decreto 3039 “Por el cual
se adopta Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010”. Bogotá: Imprenta
Nacional. 2007. Disponible en: www.minproteccionsocial.gov.co
9 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social Conpes 3344
de 2005. Lineamientos para La Formulación de La Política de Prevención
y Control de la Contaminación del Aire. Disponible en: www.dnp.gov.co.
10 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social Conpes 3343
49
de 2005. Lineamientos y Estrategias de Desarrollo Sostenible para los
Sectores de Agua, Ambiente y Desarrollo Territorial. Disponible en: www.
dnp.gov.co.
11 Colombia. Consejo Nacional de Política Económica y Social. Conpes 91
2005 Metas y Estrategias de Colombia para el Logro de los Objetivos de
Desarrollo Del Milenio - 2015. Disponible en: http://www.dnp.gov.co.
12 Cendex. “Evaluación ambiental estratégica para la formulación de política en materia de salud ambiental para Colombia, con énfasis en contaminación atmosférica en centros urbanos”. Documento técnico. Bogotá:
Universidad Javeriana. 2008.
13 Colombia. Ministerio de Salud. Decreto 1594 de 1984 “Por el cual se reglamenta parcialmente el Título 1 de la Ley 09 de 1979, así como el Capítulo
II del Título VI - Parte III - Libro II y el Título III de la parte III - Libro I del Decreto 2811 de 1974 en cuanto a Usos del Agua y Residuos Líquidos.
Disponible en: www.minproteccionsocial.gov.co.
14 Colombia. Ministerio del Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial. Resolución 1433 de 2004 “Por la cual se reglamenta el artículo 12 del Decreto 3100 de 2003, sobre Planes de Saneamiento y Manejo de Vertimientos”.
Disponible en: www.dnp.gov.co.
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