PDF - Revista Clínica Española

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ｎｾｉｅｒｏ＠
TOllO VII
3
HIPERTENSióN AR1 ERIAL
219
RESUMEN TERAPÉUl'ICO DE ACTUALIDAD
TRATAMIENTO DE LA HIPER TENSION
ARTERIAL
J. ROF CARBALLO
(Instituto de lnvesugaciones Médicas. Madrid.
Director: PROF. C. JIMÉNEZ DfAZ)
I
Las estadísticas, principalmente las de las Compañías de Seguros de Vida, han puesto multitud de
veces ante nuestros ojos la importancia de la hipertensión arterial como enfermedad que acorta la duracíó,n ｾ･､￭｡＠
de la ･ｸ￭ｳｴｮ｣ｾ
Ｎ＠ No es extraño, por
consigu iente, que en los últimos veinticinco años
ｨｾｹ｡＠
ｳｩｾｯ＠
objeto de ｾｨｩｮ｣｡､ｯ＠
estudio. procurando
diferenciar sus modalidades clínicas descubrir sus
posibles causas y, ｳｯｾｲ･＠
todo, ｲ･ｰｯ､ｾ｣￭＠
experímentalJ?ente., e.n. los animales de laboratorio, para su
ｾ･ｊｯｲ＠
anallsis, el cuadro de la hipertensión prímittva esto es, de aquella qué no obedece a lesiones inflamatorias, agudas o crónicas, del parénquima renal.
En pocos problemas clínicos se ha llegado comcf
en el de la hipertensión a una sutileza tan grande enl
el debate patogénico. Tanto desde el punto de vista
anatomopatológico como desde el hemodínámíco se
han hecho sobre este tema estudios de minuciosidad
y ｾｩｧｯｲ＠
verdaderamente ejemplares. Sin embargo la
｣ｵ･ｳｾｩＮ￳ｮ＠
del '!1ecanismo de producción de la ｨｩｾ･ｲﾭ
tenston esencwl, clave, aquí como siempre, de toda
terapéutica que merezca llamarse eficaz, ha esquívado hasta hace muy poco las sucesivas soluciones
sugeridas. En la actualidad se vislumbra un gigantesco avance en el desentrañamiento de algunos aspectos -precisamente de los más obscuros - del problema. En los últimos seis años las publicaciones se
h.an sucedido con rapidez y no debe causar demaSiada sorpresa que algunos libros recientes (LANGE,
HOCHRFIN), consagrados a la hipertensión arterial,
hayan quedado inmediatamente anticuados al día
sigu iente de su aparición, por no tener en cuenta
?:od.ernas adquisiciones que ya se anuncian con un
tltm1tado porvenir.
Es arriesgado. pues, tratar ahora de la terapéuttca
de la hipertensión arterial, ingrato tema que de un
momento a otro puede recibir una solución que
<'el ipse todos los intentos trabajosamente hechos hasta el presente, d.e igual forma que el descubrimiento
de la sulfopírídína ha hecho pasar a un plano muy
se.cundarío las complicadas disquisiciones que unos
d1as antes pululaban en todas las revistas médicas
del mundo sobre la forma mejor de tratar la neumonía. Mas somos médicos y, como tales, sujetos al
servicio inmediato del enfermo. La esperanza de un
futuro mejor no puede eximirnos de aplicar todo
nuestro empeño en aprovechar, lo mejor posible,
los rec ursos de que hoy disponemos y que, en último término, siempre constituirán el maduro terreno
sobre el que se desarrollará la terapéutica, más eficaz, quizá prodigiosamente mucho más eficaz, del
mañana.
Es bien sabido que la hipertensión esencial es una
entidad clínica que en el curso de los años se ha ido
despojando cada vez más de confusiones: con la
a.rteríoes.clerosís, con las lesiones renales, con la poltglobuha, y que, como todas las afecciones que rotulamos "esenciales:·, .está definida, negativamente, por
nuestro desconoCimiento de su génesis. Al igual que
ocurr: con la Ｂ･ｰ￭ｾｬ＿ｳｩ｡＠
esencial", poco a poco ve
reduc1dos sus domm1os, al descubrirse un día tras
otro, formas de hipertensión con causa bien conocida
o, por lo menos, asociadas a otras afecciones en
íntima conexión, seguramente causal. Así ha ocurrido con la hipertensión paroxística de ciertos tu
mores de las suprarrenales, con la hipertensión de la
enfermedad de Cushíng o adenoma basófilo de la
hipófisis, con la hipertensión de la coartación de la
aorta y, probablemente, ocurrirá también con la hipertensión observada con frecuencia en los sujetos
obesos, la que se presenta muchas vW.'s en la estenosis mitra!. la hipertensión del climaterio, etc. Hay,
pues. sobrados motivos para creer que acabará el
concepto de la hipertensión esencial, una vez mejor
conocidas las múltiples causas que pueden producirla, por disgregarse en variadas entidades nosológicas. Como veremos más adelante, gracias precisamente a las investigaciones recientes sobre el mecanismo de la hipertensión nefrógena, se ha conseguido abrir una buena brecha en el conglomerado que
encubre el rótulo de hipertensión esencial, descubriendo que en muchos vasos la hipertensión obedecía a trastornos en el riego renal hasta ahora no
tenidos en cuenta en la patología de este órgano.
D e esto se dibuja ya una consigna para toda terapéutica de la hipertensión que puede desde hoy mismo servir de pauta general a todo médico atento. y es
la de procurar con el máximo cuidado individualizar
en cada caso de ｨｩｰ･ｲｴｾｮｳ￭￳＠
ar-terial las circunstancias patogénícas particulares. Decir, encogiéndose de
hombros: "es un hipertenso", al mismo tiempo que
se busca en la memoria cuál es el último preparado
hípotensor del que no estamos aún ､･ｾｮｧ｡￱ｯｳＬ＠
es el mejor camino para cometer graves desafueros
terapéuticos. Es menester estudiar cada hípertenso
con el mayor cuidado. haciendo un examen general
lo más completo posible y no contentándonos con
eliminar la existencia de una lesión renal por un
somero análisis de orina. Luego veremos qué líneas
directrices ha de seguir, en el estado actual de nuestros conocimientos, este examen. Precisamente es en
los resultados de este estudio general del hípertenso
donde vamos a encontrar la mejor inspiración para
el tratamiento. No tenemos más que recordar el caso
del hipertenso obeso, cuya hipertensión baja, no por
hípotensores, sino sencillamente con una cura de
adelgazamiento, o el de la hipertensión del climaterio, o el de la "Stauun ghochdruck", esto es, de la hipertensión por excesivo estasís venoso o la hipertensión de la policítemia que mejora al tratar ésta,
etcétera.
En la clínica la hipertensión arterial se presenta
aún prescindiendo de los casos en que el aumento
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15 noviembre
REVISTA CL!NICA ESPA!VOLA
de tensión es claramente sintomático (eclampsia, nefritis, esclerosis renal, estenosis ístmica de la aorta,
etcétera), en una vasta gama de enfermos, desde el
hipertenso transitorio que ofrece aumento de su ten
sión arterial tan sólo durante un período más o meno.. prolongado de su vida (climaterio, distonía neurovegetativa, pielitis de la gravidez, etc.), pasando
por el clásico hipertenso constitucional, pletórico.
frecuente en determinadas zonas geográficas (Tubin ga, en Alemania, regiones salmantina y catalana, en
España), que sirviera de modelo para el cuadro de la
"hiperton ía roja" de VOLHARD, hasta el afecto de
hipertensión maligna, con su papila de estasis, sus
h emorragias retinales, el curso inexorable y fatal, la
participación precoz e irreversible del riñón y la
insuficiencia cardíaca progresiva
Estamos ya un poco distantes del sencillo dualismo que distinguía entre hipertensos pálidos y rojos y que hace diez años mantenían todavía MüLLER y PARRISIUS en una bien conocida monografía. EJ panorama clínico de la hipertensión. ll2mada
"esencial" es mucho más complejo. Con mucha frecuencia se trata sencillamente de una acentuación en
la elevación tensional que de manera paulatina SP
desarrolla en la edad avanzada. Muchas veces es el
p ropio médico quien ha fi jado la atención de un
enfermo excesivamente pusilánime sobre su aumento de tensión . En este sent ido, podemos decir que el
utilísimo aparatito que es el esfigmomanómetro puede convertirse en manos de algunos médicos, en un
instrumento pernicioso. No siempre es inocente el
profesional del desarrollo de la "esfigmomanía" de
much os pacientes y si en una capital europea h ubo
de plantearse, en cierta ocasión , el p roblema del "int rusism o" representado por los "esfigmógrafos automáticos" que t om ab an en las fa rmacias la tensión a
trueque de una m oned a, es posible que esta moda,
monstruosa desde el p un to de vista psicológico, encontrase su p receden te en el gabinet e de consulta de
algunos m édicos, solícitos "cultivadores" - much os,
es cierto, con la m ejo r volunt 1d -- de la h ipert en sión de sus enfermos.
Nunca debería olvidar el m édico que el comunicar
a un paciente que sabe, por ejemplo, que sus familiares han fallecido de un ictus apoplético o d e cualquier otra secuela de la ｨｩｰ･ｲｴｮ
ｾ ｩ￳ｮ＠
arterial, que su
tensión está anormalmente elevada, constituye un
trauma psíquico, capaz por sí solo de contrarrest ar
los beneficiosos efectos del régimen prescrito. Repetidas veces hemos oído decir a EPPINGER, en la época
en que trabajábamos en su servicio, que consideraba
un error comunicar al hipertenso que lo era. No sabemos si puede en la actualidad manten erse con todo
rigor este criterio, en especial en los países en que
se aquilata hasta extremos entre nosotros sorpren dentes, la responsabilidad jurídica del m édico . Puede en ellos ocurrir que se estime legítima la demanda
de perjuicios ocasionadoo por no haber prevenido a
tiempo al enfermo de que padecía una afección grave.
En pocas ocasiones se pone más a prueba el tacto y
sentido psicológico del médico que en el momento de
"situar" a un enfermo, ante s u hipertensión. Cada
caso es diferente y requiere much a comprensión y
buen juicio el acertar a decidirse por la ocultació n
- aunque sólo sea al paciente - de su en fermed ad o
Ｑｾﾷ
Ｒ＠
por la declaración prudente y velada de su situación
auténtica. Convendría recordar más a menudo de lo
que se hace, que no sólo con prescripciones medicamentosas desacertadas puede hacer el médico daño a
sus enfermos. También a veces - muchas más de
las que se cree- unas palabras imprudentes ocasionan perjuicios difícilmente reparables.
Entre los innumerables métodos terapéuticos que
se han propugnado en el curso de los años para rebajar la tensión de los hipertónicos no son, ni mucho menos, los de menor eficacia los que prestan ante
todo atención al estado psíquico del enfermo. Es
más, que los supuestos éxitos de los medicamentos
llamados hipotensores son en su mayor parte de naturaleza "sugestiva", ha quedado bien confirmado
por los estudios sistemáticos de AYMAN, al demostarr
que en un 82 por roo de sus enfermos se obtuvo
una gran mejoría de los síntom<!s tan sólo con el
empleo entusiasta de ácido clorhídrico diluído. Hace
muy pocos años un autor holandés, STOKVIS. publicó una interesante monografía fundada en la disminución de la tensión arterial que sr producía en
hipertónicos esenciales por medio de hipnosis o de
la sugestión, disminución de la tensión a veces bastante duradera. Todo esto debe hacernos ver el interés que ha de concederse a la psique del hipertó
nico en la terapéutica. Más que en ninguna otra
enfermedad orgánica el tratamiento de la hiperten sión esencial ha de ser ante todo, tra•amiento del
hombre entero. Si, algunas veces, de la desaparición
de la obesidad o de una pielitis depende la norma
lización de la tensión, otras esto ocurre, tn cambio,
después de ayu dar al enfermo a despejar una situación angustiosa de su vida. Cierto que todo ello no
debe sob revalorarse. Ni la sugestión m ás poderosa es
capaz de conseguir resultado alguno en la h ipertonía
maligna n i p uede frenar un solo instante la fatal
evolución, exactamente igual que ocu rre con los demás m étodos terapéut icos. Mas dejando a un lado
estos casos, h ay, por fortuna, m uchos otros en que
el m édico puede intervenir, con tanta m ás eficacia
cu anto menos se dé por satisfech o con el descu b rim ien to de la hipertensión e inquiera cuáles otros factores- orgánicos y psíquicos - integran en cada
caso determinad o la const elació n personal del paciente.
II
E l estudioso que h oj ease sin un inte rés especial, allá por el a ñ o r 93 4 , el J ournal e f Experimental M edicine, d escubriría un trabajo suscrito por
GOLDBLATT, L YNCH, H ANZAL y SUMMERVILLE en
el que se describe "un apa rato para comprimir las
a rterias renales produciendo una obstrucción casi
completa de ambas arterias con un b reve· intervalo
entre ambas operaciones, obteniendo en otro grupo
una oclusión grave de las a rterias y. finalmente, en
un tercero, una constricció n moderada que aumentaba progresivam ente". N o era fácil imaginar enton ces que est e aparatito o "pinza de Goldblatt" iba a
servir d e "hilo de Ariadna" en el intrincado laberinto de la pat ogenia de la hipertensión arterial. Y.
como suele suceder en los laberintos, una vez h allado
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TOMO VII
NfuoRO S
HIPERTENSióN ARTERIAL
el camino se descubre también que se ha pasado rnu
chas veces a su lado, sin acertar a verlo.
Desde luego, no es posible que ·en este trabajo nos
ocupemos, ni someramente siquiera, de la patogenia
de la hipertensión, pero es menester que repasemos
rápidamente aquellos aspectos del problema inexcusables para una acertada orientación terapéutica. Como es bien sabido, nace el concepto de hipertensión
arterial al descubrir que en un gran número de hipertónicos n<;> ･ｾ＠ ｰｯｳｩ＿ｾ･＠
encontrar ?ingún trastorn.o
del riñón, m aun uttltzando reaccwnes muy sensibles. Se fortalece el mismo al demostrarse en estos
mismos casos la frecuencia de un factor constitucional
y familiar (AYMAN, PALMER y TROP, WEITZ, MüLLER , etc.). Sin embargo, algunos clínicos persisten
recalcitrantes en afirmar, como VON ROMBERG en
I90I, "que no conocen ningún caso suficientemente demostrativo de hipertensión esencial sin participación renal". Por otra parte, la observación clínica
demuestra que si la hipertensión dura largo tiempo,
acaban siempre presentándose alteraciones renales y
que, en algunos casos, estas alteraciones que al ･ｾｴｵﾭ
dio anatomopatológico se traducen por elastosis e
híperplasia muscular de las pequeñas arterías del riñón, pueden adoptar también el cuadro de la ･ｳｾｬﾭ
rosís maligna, con isquemia renal. La hipertensión
roja se habría transformado en hipertensión ｰ￡ｬｾ＿｡Ｌ＠
según el conocido esquema de VOLHARD, produCien dose ese "Urnschlag" o viraje sobre cuya íntima
esencia tanto se ha discutido.
Estas discusiones empiezan a parecer hoy un tanto
bizantinas, pero todavía no es posible negar la rea lidad de una hiperten1ión constitucional, en el sentido de LANGE , sin lesiones renales primitivas, que
originariamen te nada tenga que ver con el riiión,
aun cuando a la larga, inevitablemente, acabe por
suscitar un mecanismo "nefrógeno" que la perpetúa.
En esta misma Revista ha expuesto PARRA, en
r 94 r, las brillantes experiencias que han conducido
al descubrimiento por GoLDBLATT y colaboradores
de las condiciones en que se produce en el riñón isquémico una substancia presora: la ren.ina y a él remitigws al lector que desee informarse con detalle de
los diversos aspectos del problema. En notable. medida han contribuído al esclarecimiento del mtsmo
investigadores argentinos de la escuela de. HOUSSAY,
que en un sistemático y admirable estud1o prolongado durante muchos años, han llegado a una concepción extraordinariamente ｳｵｧ･ｾｴｩｶ｡Ｌ＠
y que ｾｳ＠
adelante expondremos, del mecamsmo e!.? actuaeton
dé la renina en la hipertensión experimental.
Hay un punto angular en la ｭｯ､･ｲｾ｡＠
､ｯ｣ｴＮｲｩｾ｡＠
de
la hipertensión nefrógena, y es: la renma, ongmada
en el riñón, cuyas arterias se han pinzado y que por
ello, o por cualquier otra causa, sufre un grave menoscabo en su riego sanguíneo, ¿es un ｰｲｾ､ｵ｣ｴｯ＠
extemporáneo que se fabrica únicamente. en ｣ｮＮｵｳｴｾﾭ
cias excepcionales o es una. substanCI.a de mcrecton
constante que, por tanto, mtervendrta. como meca-
nismo humoral fisiológico en fa regulacrón de la ten sión normal?
A pesar de los trabajos en contra de HOUSE Y
WAKERLIN son muchos los autores que se inclinan
､･｣ｩ｡ｭｾｴ
･＠ por la segunda alternativa. KoHLSTAEDT y PAGE han demostrado que el estímulo que
16
221
desencadena la producción de renina por el riñón ｾ＠
el ､･ｾ｣ｮｳｯ＠
de la presión del pulso, es decir, de la
presión diferencial. SAPIRSTEIN, ÜGDEN y SouTHARD afirman que mientras la sangre de animales
normales, con presión de pulso normal contiene ｳｾｬｯ＠
activador de la renina, pero no renina, en cambto,
a continuación de una hemorragia pueden demostrarre en la sangre cantidades apreciables de una substancia similar a la renina. También los investigadores argentinos HUIOOBRO y BRAUN MENÉNDEZ han
probado que la hipotensión inducida por el shock o
una hemorragia determina liberación de renina por
el riñón intacto. La disminución de la tensión diferencial desencadenaría la formación de renina lo que
viene en apoyo de la teoría que ve en la producción
de renina un mecanismo hormonal de regulación de
la tensión. Y a LANGE, tras muchos años de ocuparse
del problema llegara, al cabo de una serie de experimentos y disquisiciones, a la <:onclusión de que la hipertonía esencial era, al igual que la diabetes, una
enfermedad endocrina. Pero para él el órgano endocrino responsable de la regulación tensional y, por
consiguiente, al enfermar, responsable de la hipertonía, está constítuído por ese vasto y difuso sistema
de pericitos (cél ulas de ROUGET) que se encuentran
ubicuamente dispuestas a lo largo de todas las finas:
ramillas vasculares asentando sobre la pared de las
arteriolas. Estas células estarían encargadas de segregar una hormona circulatoria, vasodílatadora, y. al
no poderlo hacer por una alteración primero funciOnal más tarde anatómica (hialinosis de los pequeños
ｶ｡ｳｾＩ＠
se originaría la hipertensión constitucional.
Los trabajos de la escuela de HOUSSAY han llegado,
como decíamos antes, a la conclusión de que el mecanismo hormonal que regula la tensión es exquisita mente enzimático, igual, por ejemplo, que el de la
coagulación de la sangre. La renina no es la causa
directa del aumento de tensión arterial. Éste es prOducido por una substancia, la. hipertensinl?, que se
forma por la acción fermentattva de la remna so?re
un substrato: una globulina de la sangre. que recib.e
el nombre de hipertensinógeno. Una umdad de htpertensina es la cantidad que administrada intravenosamente aumenta la presión en un perro cloralosado de diez kilogramos de peso en unos 30 mm.
de Hg. La formación de hipertensina ｾｳ＠ un proces.o
de gran especificidad: con renina de diferentes animales sólo se obtiene hipertensina cuando se incuba
con sangre procedente de la misma .especie. La hipertensina es muy soluble en agua, msoluble en ･ｴｾｲＮ＠
termoestable y ácidorresistente. Se destruye en diez
mm u tos a I 00° C en solución· débil de SOSa.
Lo que tiene un interés ･ｸｴｲ｡ｯ､ｩｮｾ＠
para. la
terapéutica de la hipertensión es que .la hi_p;rtesma
puede ser destruída por extractos de ctertos organos
(riñón, hígado, bazo, etc.), según HOUSSAY y colaboradores por existir en estos extractos otro fermento que denominan hipertensinasa. Esta substancia tiene todas las cualidades de los ･ｮｾｩｭ｡ｳＮＺ＠
un
pH óptimo de acción entre 7·5 y 8,5, es mactlvada
por la acción del calor, etc. FASCIOLO, L ELOIR, MuÑOZ y BRAUN-MENÉNDEZ consideran como unidad
de hipertensinasa la cantidad .de este. fermento que
destruye media unidad de h1pertensma en cuatro
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REVISTA CL!NICA ESPAROLA
horas, en un volumen de ro c. c. y con una concentración inicial de una unidad de hipertensina.
Es singular que la obliteración del cauce de la
arteria renal que determina la producción de renina
no afecte apenas, en los experimentos en animales, a las funciones secretoras del riñón. Son mucho
más sensibles que éstas al trastorno circulatorio las
funciones metabólicas (DICKFR), que cada día se
descubren tienen en el parénquima renal mayor importancia. Habría, pues, que considerar la producción de renina por la célula renal como una respuesta muy sensible del metabolismo intermediario
de la misma a la aminoración en el suministro de
sangre.
La importancia que para la terapéutica de la
hipertensión esencial tienen estos resultados, radica
en que trascienden del problema estricto de la hiperten sión que hasta ahora era considerada en clínica
como típicamente renal, es decir, de la hipertensión
de la nefritis crónica y aguda y de la nefroesclerosis.
Desde las nuevas perspectivas por ellos abiertas se
ba visto inmediatamente que en la clínica h umana
se ofrecen muchas otras posibilidades de mengua de
la circulación renal que nada tienen que ver con le"
p rocesos inflamatorios o esclerosos que ocurren dentro del propio riñón.
D e esta forma se ha ampliado el capítulo de las
hipertension es que merecen el nomb re de nefrógenas
y al no ser n ecesario para otorgar este título que
ｾ ｸｩ ｳｴ｡ｮ＠
procesos hist ológicos in trarren ales h an perdido su razón de ser muchas de las antiguas discusiones. Se h a v isto en primer término, que en la
ｾ ｵ ｴ ｯｰｳ
ｩ ｡＠ se encuentran casos de hipertensión en que
ｳ ｾ＠ reproduce anatomopatológicam ente el pin zam ien to de la arteria renal de GOLDBLATT. Son casos sin
arterioescl erosis ren al, pero co n angostamiento intenso de la luz de los principales vasos renales. Otras
veces se trata de una esclerosis vascular de la p ropia
arteria renal (L EITER), en ocasiones difusa, a menudo circunscrita a un solo riñón. R evisando OPPENHEIMER. KLEMPERER y M OSCHKOWITZ, casos
de hipertensión encontraron 18 con an gost amiento
unilateral de la arteria renal, 15 de los cuales t enían
hipertensión. STEWART h a comunicado un caso con
hipertensión, debida t ambién a esten osis de bs orificios de las arterias ren ales.
A medida que aumentaba la atención por las cau llas pararrenales de la hipertonía, se vió que su f recuencia es m ayor de la que cabía p ensar. T en em os,
por ejemplo, el grupo de las anom alías con génitas
del riñón , riñón ectópico , riñó n p oliquístico, las
neopl asias fenales, etc., como causa de elevación ten siena!. En la práctica el mayor interés se h a con cen trado en los últimos años en la pielonefr itis crónica
atrófica como causa de hipertensión . L a f recuencia
con que se combinan hipertensión y p ielonefritis
crónica ha sido realzada por L ONGCOPE, B UTLER.
L EADBETTER y BURKLAND, WEISS y PARKER,
BARKER y W ALTERS y otros muchos considerándola
algo más que una coincidencia casual. En muchos
de estos casos la extirpación de un riñón atrófico
con p aredes arteriales marcad amente en grosadas, hizo descender la hipertensión sirviendo así de com prob ación etiológica. El problema es de tanta mayor
importancia en la clínica cuanto que en la mayoría
15 noviembre
ＱＹｾＲ＠
de los casos se trata de pielonefritis crónicas que han
evolucionado de manera tórpida e insidiosa. FAHR
en un reciente estudio anatomopatológico llega a
sostener que esta es la lesión renal inflamatoria más
frecuente en el riñón. Es en la infancia donde se
observa, muy a menudo, la aparición de una lesión
renal a consecuencia de una infección de las vías
urinarias. De 20 casos analizados por SCHAFFFR y
REMSEN. en los que durante la vida se había hecho
el diagnóstico de nefritis intersticial y que en la
autopsia se pudo demostrar eran evidentes casos de
pielonefritis crónica, sólo en cinco se había sospechado clínicamente la existencia previa de una pielitis.
Es posible que en muchos casos la infección urinaria actúe determinando estricturas ureterales. que
a su vez por una dilatación crónica de cálices y hasta
de los tubulis (FAHR) predispongan a la progresión
ulterior de la infección urinaria en sentido ascendente. De cualquier forma , en la actualidad hay que
estimar a la piuría crónica. sobre tod o en la infan
cía, como un síntoma muy grave que puede acarrear
más tarde consecuencias funestas.
Ya VOLHARD, en contra de la opinión de la
mayoría de los ginecólogos y de muchos internistas,
defendió siempre que la hipertensión de la eclampsia
y de la preeclampsia era de origen renal y no endocrino. El que, si perdura la hipertensión cclámptica.
acabe produciendo una retinitis angioespástica, igual
a la que se observa en los perros de GoLDBLATT. y el
que a veces mejore fulminantemente por la decapsu
!ación del riñón, son argumentos que abonan en
favor de esta tesis. En 203 enfermos ha demostrado
P ETERS es la ｰ ｩ ･ ｩｬ ｴｩ ｾ＠ el factor fundamental en fa
génesis de la hipertensión eclámptica. H ay un a hidronefrosis fisiológica dé! embarazo que p ara V OLHARD sería la causa de la h ipertonía de las embarazadas. P or un m ecanismo aun n o bien cla ro, la distensión de la pelvis ren al durante el embarazo convierte en especialmen te m alignas las pielitis q ue, d ificultando p o r comp resión arterial el riego sanguíneo
a nivel d el hilio del riñón , rep ercuten sobre la
producción de renina. La pielitis n o debe, pues, con siderarse en el fu turo como un inofensivo episodio.
Sin embargo, parece aventurado asegurar, como h ace
P ETERS, que en la mayoría de las " to xemias del
embarazo" j uegue u n p apel p rimordial. En contra
de ello se h an m anifes tado, en t re ot ros, W EISS y
PARKER.
T odo esto con stituye un bello ejemplo de cóm o
los resultados de la investigación experimen tal aguzan la visión clínica h asta el extrem o de desc ubrir
un campo que h abía pasado absolutam ente inadvertido a los mejores an atomopatólogos. Es aleccionador el que la " pinza de Goldblatt" h aya creado un
nuevo capítulo nosológico : el de la patología del
hilio siel riñón . Cap ítulo este que n o h ab ía sido lo
debidamente atendido , ante todo p or existir corrientem ente una lagun a entre las actividades del intern ist a y del urólogo. Nuestros lect ores h abrán sacado
ya la conclusión de que es, en el futuro , indispensable una estrecha colaboración entre ambos , urólogo
e internista p a ra el acertado trat amiento, sob re todo
en los casos precoces, de la hipertensión , incluso de
la con siderada habitualmente com o esencial. R ecíprocamente, en todo caso urológico debe vigilarse la
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ToMO VII
NúMERO 3
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HIPERTENSióN ARTERIAL
tensión durante un cierto lapso de tiempo, hasta
convencernos de su perfecta normalidad.
Como ilustración a las formas de hipertensión de
origen pielítico y calculoso resumimos a continuación dos historias significativas:
M. R. Pielitis intensa durante un embarazo, que dura tres
meses y de la que se considera repuesta. De vez en cuando, en
años ulteriores, acceoos febriles, con escalofríos y orinas turbias indicando una reiteración del brote. En un segundo embarazo, de nuevo infección intensa de pelvis renal, con tensiones 1 8/J o. Resistente a la terapéutica pasa a un estado
crónico, con devación progresiva de la tensión. En la actualidad , hemorragias y lesiones degenerativas en fondo de ojo.
Aclaramiento ureico muy disminuido (3 o,8 por 1 o o). En
sedimento cilindros hialinos y abundantes piocitos. TensiÓnes
22 / 1o. Crisis anginoides.
J. O. 65 años. Hace 30 años, estando embarazada, pérdida
de visión y edema de párpados. Albuminuria Diagnosticada
de nefritis. Drsde entonces disminución paulatina de la visión.
Albuminuria persistente. pero de escasa intensidad. Hace 26
años tomó aguas de Corconte, con lo que desapareció una
polaquiuria intensa. Ya de soltera aquejaba micciones frecuentes y dolorosas, habiendo sido operada de la vejiga, no sabe de
qué. Hace unos años, 34 de máxima. En la actualidad parestesias, sensación de dedo muerto, dolor precordial, epistaxis.
En fondo de ojo, coriorretinitis, lesiones degenerativas y herr.orragias retinianas, con angostamiento de vasos, fenómeno
de Gunn, etc. Presiones zo/ 1 o, después de compensada la insuficiencia circulatoria. Prueba de concentración: 1 .o 1 4· En
sedimento, 6 leucocitos por campo, algunos hematíes. Aclaramiento ureico (Dr. VILLASANTE), 42,9 por 1 oo. Urea en
sangre: o. 28 por I o o. Soplo sistólioo suave en foco aórtico.
Timpanismo II pulmonar A la radioscopia, hipertrofia ventrículo izquierdo, aorta ligeramente ensanchada. Seis meses
más tarde tiene una intensa hematuria con dolores de cólico
renal. d primero en su vida. La radiografía descubre un cálculo
renal de gran tamaño. Fallecida poco tiempo después de in•uficiencia cardíaca, con cifras muy altas de urea (comunicacton verbal). El primitivo diagnóstico fué de nefritis crónica
tn fase de esclerosis. Ningún síntoma clínico, aparte de la
anamnesis, hacía sospechar la nefrolitiasis.
Uno de los méritos de la moderna teoría de la
hipertensión nefrógena es su explicación de cómo se
cierra un círculo vicioso en el hipertónico. WILSON
y BYROM han mostrado que mientras se pinza la
arteria de un riñón en una rata, no aparecen en éste
lesi0nes histológicas (hiperplasia de b media, hialinosis vascular) y sí, en cambia, se observan en el riñón no pinzado. Estas lesiones vasculares producida<.: secundariamente por la hipertensión en el riñón
no pinzado determinan, a su vez, después que se
ha retirado la pinza del primer riñón, lesiones histológicas en éste por intermedio de la hipertensión
producida. Sólo cabe esperar desaparezca la hipertensión al retirar la pinza de GOLDBLATT en aqueIIos casos en que todavía no ha habido tiempo a que
se establezcan lesiones vasculares en. el riñón sano.
De esto se deriva una importantísima norma para la
terapéutica de la hipertensión , la de que toda intervención, médica o quirúrgica, para ser realmente
eficaz debe hacerse en la fase precoz de la enfermedad, en un momento en que todavía la propia hipertonía vascular no ha cerrado- determinando lesiones irreversibl es en el otro riñón - el círculo fatal.
Surge aquí el problema: ¿cómo es entonces que la
hipertensión benigna o roja evoluciona en muchos
casos sin dar lugar a insuficiencia renal? A juzgar
por las experiencias en animales. lo que mejor n os
explicamos en la actualidad es l a evolución maligna
de la hipertensión, es decir, los casos en que aparecen
rápidamente-- igual que ocurre en ｬｯｾ＠
perros con
arteria renal pinzada -alteraciones del fondo del
ojo, pero no, en cambio. su evolución bmigna. Dz lo
primero, parte VOLHARD para propugnar se haga un
tratamiento médico de la hipertensión antes de que se
ponga en juego el mecanismo nefrógeno de la misma,
admitiendo de manera implícita que. al menos en
los hipertensos benignos, por motivos hasta ahora
poco esclarecidos, este mecanismo afortunadamente
tarda muchos años en entrar en actividad y a veces
no Ilrga a ponerse en marcha nunca.
En segu ndo término, si la producción de renina es
un mecanismo fisiológico, se comprende con dificul tad que su aparición en la sangre desencadene esa
serie que hemos descrito de fatales fenómenos, por lo
general irreversibles, y esto parecería dar más bien la
razón a los que como WAKERLIN, HOUSE y CHOUBOT, sostienen que esta substancia, al igual que la
adrenalina o la vasopresina no ejercen en estado norm"al ningún efecto presor. Vemos que son todavía
numerosas las incógnitas que rodean al problema de
la hipertensión, aun después del gran progreso realizado en los a5os últimos.
III
Además de la hipertensión nefrógena se admite existen otras formas de hipertonía. Y a nos hemos referido antes a la teoría de LANGE para explicar la hipertensión constitucional. Fundándose en
estudios muy ingeniosos de la elasticidad de la pared arterial, BOGER y WEZLER han hecho una clasificación de la hipertensión desde el punto de vista
hemodinámico en tres grupos. I. Hipertensión cardial o hipertensión por aumento del volumen minuto, cuya existencia no es admitida unánimemente·
2. Hipertensión por aumento de las resistencias periféricas, que viene a identificarse con la hipertensión
nefrógena y, finalmente, 3· Hipertensión por aumento del coeficiente de elasticidad de la pared arterial que, en parte, coincide con el concepto de VOLHARD de la hipertensión roja (casos con "pérdida
de la distensibilidad de la pared arterial") . Según
dichos autores, en estos casos, por déficit funcional
de la musculatura lisa de las paredes arteriales aumenta la resistencia elástica de la misma o disminuye su distensibilidad . Los elementos elásticos de
los vasos son aflojados, exactamente igual que lo es
la zónula por la contracción de los músculos de la
acomodación. En muchos casos de hipertonía esencial habría una pérdida de la función de los músculos lisos de las arterias de grande y mediano calibre,
con anormal relajación de las mismas, lo que a su
vez determina una pérdida de la distensibilidad de
todo el sistema arterial.
Por otra parte tenemos la hipertemión de origen
central. RAAB que es el principal drfensor del origen centrógeno de un gran número de hipertonías,
en un reciente artículo sostiene que el síndrome hipertensivo puede ser producido por tres factores patogénicos: hormonal (suprarrenal hipofisario). poco
frecuente en la práctica, renal, por producción de
ｳｵ｢ｾｴ｡ｮ｣ｩ＠
presoras en el riñón, y central, por irritabilidad acentuada de los centros nerviosos que rigen la tensión.
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224
REVISTA CLJNICA ESPAROLA
La h ipertensión central experimtntal mejor conocida es la
que se produce, según las experiencias de DIXON y HELLER.
bloqueando por medio de la inyección intracisternal de caolín
la circulación del líquido céfalorraquídeo y originando así un
aumento de la presión en el espacio subaracnoídeo. También
a un aumento de la presión del líquido céfalorraquídeo atribuye CASTEX la "Stauungshochdruck", es decir, la hiperton ía de la insuficiencia circulatoria con éstasis veno30.
RAAB funda su punto de vista, expuesto en multitud de
ocasiones, en una recopilación de los raros casos de h iperten sión observados a consecuencia de procesos cerebrales (poliomielitis, encefalitis, m eningitis. neoformaciones, adenoma ba·
sófilo, etc.) y en sus experiencias, demostrando en los hipertónicos una gran irritabilidad de los centros vasomotores frente a la falta de oxígeno.
En 191 7• RIEBOLD individualizaba un cuadro clínico que
definía como "hipertonía persistente y considfrable como síntoma precoz de una arteríoesclerosis cerebral". Es bien sabido
que la arterioesclerosis nada tiene que ver habitualmente con
la hipertensión y que sólo en casos de esclerosis muy extensa
y difusa, principal mente del área esplácnica, basta para explicarnos la aparición de una hipertonía. Aun en estos casoos hl ·
bría que demostrar, dado el estado actual de nuestros conocimientos, que la hipertensión no está, en último término condicionada por una oclusión por gruesas placas aterom'atosas
de los ostios arteriales que conducen la sangre al riñón. BOROLEY y BAKER han consagrado también un trabajo al eventual
papel de la arterioesclerosis de los vasos cerebrales en la parogenia de la hipertensión. Mas, por otra parte, es natural que
la hipertensión a su vez determine, con el tiempo, igual que
en las arterías del fondo del ojo y que en las arterías de otros
órganos, alteraciones degenerativas, foc:os bemorrágicos, lesio·
nes secundarias de tipo isquémico, edema perivascular, etc., en
las arterias cerebrales, siendo muy difícil resolver cuál es la
causa y cuál es el efecto. En un reciente estudio de ROSENBERG
dedicado a las lesiones cerebrales en la hipertonía maligna, se
subraya la frecuencia junto a lesiones destructivas miliares,
de edema intra y extracerebral. Esto nos explica el buen re｡ｾｬｴ
ｾ､ｯ＠
que se obtiene en los síntoma cerebrales de los hiperromeos, muchas veces prel udio del gran accidente apopléctico.
con las inyecciones de glucosa hipertónica que ha sido WESTPHAL el primero en preconizar
E n la actualidad , la teoría centr6gena de la hipertensión
arterial carece todavía de una base firm e. Las alteraciones arteｲ￭ ｾ･ｳ｣ｬ
･ｲ￳
ｳ ￭｣ ｡ｳ＠
de los vasos del mesencéfalo encontradas po r
BÜCHNER, HILLER, NEÜBURGER, etc ., y ad ucidas por RAAB.
no son u n argummto suficiente, y el propio RÜHL, al que
RAAB ci ta en su favor, no ha podido encontrar en los centros
del bulbo y de la medula ni en los núcleos del t'Uelo del
IV ventrículo alteraciones anatómicas q ue permitan concluir
en un riego defectuoso. Tampoco se h .,. confirmado la teoría
hipofisaria de la hipertonía (KYLIN, BERBLINGER, MARCANO,
PARDEE, H OEPLI, MEESEN).
En cambio habb en favor de un facto: central
en la hiperten sión general la observación clínica que
demuestra en estos enfermos (LANGE) una marcada
hiperexcitabilidad de todo el árbol vascular combinada con rasgos ｣ｯｮｳｴｩｵ｡ｬ･
ｾ＠ que ｨ｡｣･ｾ＠
p ensar
en una cierta hiperactividad del -sistema nervioso
(reflejos vivos, gran actividad psíquica. nerviosi$mO,
agitación , etc.) . Bien conocid" es la f tase de que la
hipertensión es la enfermedad de los que han p edido mucho a la vida y muchas veces ha sido comentada su frecuencia en hombres de negocios, personas de vida agitada, comerciantes, médicos. abogados, etc.
Tiene gran interés en este sentido el punto de vista esbozado en repetidas ocasiones y que modernamente sustenta HOCHREIN, de que a b hipertensión
esencial preced e una fase de distonía neurocirculatoria. ccn vasolabilidad exagerada y pr?sión normal.
La llamada sintomatología precoz de la hipertensión, a la cual se ha concedido en los últimos tiempos una atención merecida p or la importancia que
tiene para el diagnóstico oportuno de !:t misma (Rr-
15 n oviembre 1942
SEMANN y SOMA \VEISS, STIEGLITZ) . se iniciaría
lo que de confirmarse sería de trascendental
ya importancia para la terapéutica - con los síntomas
Je la distrmía neurocirculatoria: sensación de sofoco.
propensión a sudores profusos, cefaleas, vértigos,
hiperexcitabilidad nerviosa, palpitaciones, nicturia,
dolores articulares. etc .. etc.
Estos síntomas, como han demostrado en un estudio cuidadoso AYMANN y PRATT. son superponibles a los de la "neuALLBUTT insistía en
rastenia " o de la "psico;¡eurosis" . ｙＺｾ＠
la dificultad de diferenciar los síntqmas premonitorios de b
hiperpiesia de las simples neurosis. Ahora bien, en la práctica
tiene una gran importancia saber si nuestro enfermo es un
simple psiconeurótíco o un futuro candidato a la hipertensión
esencial. Por desgracia. en muchos casos sólo la vigilancia del
paciente durante algún tiempo nos permite una orientación
segura. En el psiconeurótico, pronto se destacan las circunstancias íntimas o externas que condicionan dominantemente
sus trastornos. En la genu ina distonía neurocircul atoria, que
AYMANN y PRATT llaman neurosis angiotónica. el tratamiento
ha de ser, primordialmente, también psicagógico sin renun•
｣ｩｾｲ＠
por e!lo al empleo de los sedantes y , sobre todo, de la
hidroterapia .
De todas formas. una de las tareas más urgentes en el fu
turo es el deslinde nero de ambos campos y precisar en qué
proporción y circunstancias el joven con distonía neurocirculatoria evoluciona a la normalización de su sistema vegetativo
? hacia la hipertensión, primero lábil. luego permanente t
Irreversible.
Para la terapéutica de la hipertensión estas direcciones_ de la in vestigación. todavÍJ en terreno muy
debatido, nos deben enseñar: r .0 A tener en cuenta
en nuestros en fermos el factor central cuando existen síntomas, generalmente de ｡ｲｴ･ｮｯｾ｣ｬｳｩ＠
sccun
daría, o en los casos raros en que la génesis central
se ofrece de manera unívoca y cl;¡ra. 2. 0 A ejercer,
sobre todo en las familias de hip<>rtónicos, la debida
prolilaxia de !a hipertonía esencial, esnecialmente en
ｾｪｳ
･ｴｯｳ＠
jóven es co n los estigmas d e la- d istonía neu
rocirculatoria. 3. o A tratar a todo hipertónico con
una t_erapéutica sedante, tanto de la psíque, como
del SIStema nervioso central e incluso del propio
aparato vascular.
Y a antes nos hemos ocupado ele la acción psicoｴｾｲ￡ｰ｣｡＠
imprescindible en todo hipertónico. Al propiO t1empo es fundamental una regulación del régim en de vida limita ndo dent ro de caucPs prudenciales
su actividad profesional y estimulando, siempre que
se pueda, al empleo razon able de vacaciones frecuentes, periódicos días de descanso, etc. E s sorprendente
el esfuerzo que cuesta conseguir esto en la mayoría
de los hipertensos, cuya sensibilidad para la fatiga
parece h aberse embotado en el ejercicio desmesurado de una g ran actividad y a los que sólo a duras
r>enas se con sigue hacer cambiar su estilo de vida.
Y , sin embargo, en ello radica una de las intervenciones más útiles que puede hacer el m édico en el
ｾｲ｡ｴｭｩ･ｮｯ＠
de la hipertensión.
Estimam os que en el tratamiento de la "distonia
neurocirculatoria" las medidas htdroterápicas racionalmente dirigidas son superiores a todo otro tratamiento. Ya NEUSSER recom endaba en los hipertónicos jóvenes abluciones frías seguidas de fricción enérgica de la piel. Hoy sabemos que tanto los
baños tipo LAHMANN a 3 4° seguidos de fricción
enérgica durante diez minutos, como !os baños tipo
SCIIWENINGER-HAUFFE (baños parciales de antebrazo o de la pierna con aumento progresivo de la tem-
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TOMO VII
N(JMIIRO 3
225
HIPERTENSióN ARTERIAL
peratura, desd¿ los 3 5-3 6 hasta alrededor de los 45°)
actúan provocando la formación a nivel de la piel
de substancias vasodilatadoras. tipo acetil-colina e
histamina. Estas intervenciones hidroterápicas son
m2s bien de aplicación ocasional, aunque pueden
igualmente servir como ejercicio y habituación de u.
sistema vasomotor ｩｮ･ ｳ ｴ ｡｢ＡｾＮ＠
Los baños carbónicos
han sido precon izados en J hipertonía por numerosos autores, pero su emple< tropieza cuando no hay
instalaciones <::speciales con ciertas dificultades. En
casa pueden prepararse con .::;oo-750 grs. de carbonato de sosa mezclados en el baño con medio kilo
de clorhídrico comercial o también disolviendo bicarbonato sódico y añadiendo clohídrico, lo que,
naturalmente, es menos económico. Según LANGE.
gran defensor de este tipo de terapéutica, debe esta｢ｬ･｣Ａﾷｾ＠
en cada enfermo lo que él llama punto de
indiferencia, es decir, aquella temperatura a la que
la tensión se mantiene igual. sin ascender, o tiende
a bajar. Esta temperatura varía en cada caso y en
un mismo enfermo, a la larga, sobreviene una cierta
habituación a la temperatura que se siente como gra ..
ta. Esta sensación del enfermo puede utilizarse como
norm:1 en la práctica, pues siempre que el paciente
sienta placentero el baño la tensión desciende. Este
descenso es poco duradero pero, en cambio, los efectos subjetivos sobre el enfermo son a veces muy estimables. Por lo general es conveniente prescribir
tres baños semanales, de diez minuto<; de duración
cor:. reposo, de por lo m enos una hora, después del
baño. LANGE aconseja comenzar con seis minutos y
ｾ［＠ se roler:t bien prolongarlo cada vez dos minutos
"'15s. No hay que perder de vista que un imprudente Ｎｾｭｰｬ･ｯ＠
de los baños de todo tipo - los calientes
están contra indica dos en la hipertensión puede
conducir a resultados opuestos a los que se desea
obtener.
Por ser de más cóm oda prescripción y aplicación
suele preferirse dentro de la terapéutica sedante, la
acción medicamentosa. En casi todas las fórmulas
de hipotética acció n hipotensora Ｎ ｾ･＠ utiliza la acción
sedan te del luminal. en combinación con otros preparados: valeria na, bromuros, hidrato de cloral, papaverina , etc. Acon sejam os prescindir de toda fórmula complicada y emplear siempre prescripcion es lo
más se ncillas posibles. Igual que el hipertiroideo, el
hipertónico, en m uchos casos, tolera bien dosis muy
altas de lumbal , aunque no siempre , en contra ｾ･＠
lo que piensa LANGE. Según la modalidad de la htpertonía cabe em plear desde las dosi<: pequeñas de
luminal. por ejemplo, en forma de luminaletas o de
bellergal, combinadas o no con diuretina , teobromina , eufilina. etc .. hasta dosis relativamente elevadas
(o, rs -o,2o como dosis total al día ). En la "Herzstation" de Viena la medica<;ión sedant':' preferida es
el hidrato de cloral, recetado en forma de poción :.
la dosis de un gra mo en I so de agua, para tomar
en las 2 4 h oras, todo ello durante cinw o seis días,
combin ado con reposo y dieta sin sal. D e la terapéutica sedant e de la hipertensión forma parte importantísima el tratamiento del insomnio, ant e todo
con medidas higiénicas o hidroterápicas y , sólo en
CJso preciso. con hipnóticos. En las formas leves de la
hipertensión , por ejemplo en el chmaterio, suele ser
suficiente con la prescripción de brom11ros y derivados de la valeriana, combinados con la oportuna
terapéutica hormonal.
IV
P or las experiencias de AYMANN que recordábamos al principio se comprende que los medicamentos hipotensores han dejado de ser útiles desde
el mismo momento en que los médicm perdieron fe
en su f'ficacia. E l proceso de tales substancias de supuesta acción hipotensora no sólo ha sido hecho por
el empleo de "placebos", esto es de píldoras o tabletas anodinas como control. sino que su absoluta
i:lUtilidad ha sido también demostrada por una investigación cuidadosa hecha por MARTINI, con arreglo a los principios sustentados por este autor. en
repetidas publicaciones, acerca de la comprobaCIÓn
objetrva y de valor estadístico críticamente ponder:::do, de las acciones medicamentosas. Es inevitable
que el médico, que trata a sus enfermos o que
debe tratarlos -·- con una d osis más o menos grande pasión , incurra en la apreciación de los resultados
de su tratamiento en errores subjetivos a veces muy
difíciles de desarraigar. Pasión de curar y razón crítica para establecer un juicio terapéutico luchan muy
a menudo en su ánimo. La conclusión que saca
MARTINI de fu extenso y excelente estudio de los
medicamentos hipotensores es que la fugaz acción
de los mejores de ellos no pasa de puramente sugestiva. E l único tratamiento hipotensor que resiste a
una crítica severa es la áieta declorurada.
Recordemos brevemente qué condiciones debe reunir una
dieta declorurada para ser eficaz. No basta con la supresión de
la sal como condimen to y su substitución- muy difícil en
España. donde todavía no disponemos de preparados de esre
tipo - por las llamadas "sal de régimen", de las que en el
extranjero abundan las marcas (Titro-Salz especial. H osai.
Citrofin al, ･ｴｾＮＩ
Ｎ＠ La el iminacic:in de cloruros por la orina debe
ser controlada periódicamente y no sobrepasar la cifra de 1- z
gramos en las 24 horas. Supresión de carnes y pescados salado5,
caldos y extractos de carne, leche y derivados, mantequilla salada y pan con sal. A fin d e evitar que a la larga el régimen
se vuelva intolerable . es preciso un especial cuidado en su preparación culinaria, para el que en otros países se han ･､ｩｴｾｯ＠
folletos especiales, como el bien conocido escrito por VOLHARD
en colaboración con su jefe de cocina BORKELOH y tit ulado
"Die Kochsalzfreie Krankenkost" (J. A . Barth , Leipzig 193 7).
La mayoría de los en fermos suelen ejecutar mal la dieta sin
sal ., para su educación en este sentido es conveniente, igual
que ocurre para diabéticos y ulcerosos, iniciarla durante una
estancia del enfermo en una clínica o sa natorio.
En cuan to al resto del régimen diftético de los
hipertensos, no creemos que, exceptuando el caso de
los obesos, en los demás estén justific3das las dacronianas restricciones que h abitualmen te se prescriben.
{ Tna razonable restricción de la ingcsti0n de líquidos
en los casos en que ésta sea abusiva y 11na limitación
global. cuantitativa, de la dieta, son por lo general
suficientes. Pién sese que la supresión total de todos
los placeres de la mesa a sujetos largo tiempo habituados a ellos, no siempre suele ser realizable y que
ﾷＮｾ ｮ＠ rür imen demasiado severo redunda a m enudo en
perjuicio del rigor con que se lleve a cabo la dieta
declorurada. Se h a en salzado los b¿neficios de la
dieta cruda y de los días de frutas y verduras en los
hipert€nsos. Creem os que donde prest an su utilidad
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226
REVISTA CL!N/CA ESPAFIOLA
es en la fase de descompensación circulatoria o renal
y que, en términos generales, el médico ha de procurar adaptarse siempre a las cirrunstancias psicológicas de sus pacientes, prefiriendo que éstos sigan
larg . tiempo una restricción llevadera a que al cabo
de unas semanas de vida ascética, renuncien luego
a ell3 totalmente. Una limitación discreta de la cantidad de proteínas animales es preferible a su total
supresión. No deben tampoco olvidarse los inconvenientes- de fácil remedio- de una dccloruración
demasiado rigurosa , lo que por desgracia casi nunca
ocurre en la práctica. El café, tabaco y alcohol deben
ser suprimidos o notablemente restringidos.
A pesar del intento que hizo STIECLITZ de salvar
ntrrito!' de su progresivo descrédito como hipotensores al preconizar el empleo del subnitrato de
bismuto en la hipertensión , fundándose en que desp rendería en el intestino, por la acción del b. coli,
nitritos, que pasarían a la sangre, su urilidad no ha
pod ido ser comprobada por otros autores (FISHBERG) . Lo mismo puede decirse de la acción hipotensora del calcio en combinación con diuretina o
atropina (KYLIN) , del benzoato de bencilo y de la
papavcrina, de cuyos resultados nunca hemos podido persuadirnos y, en una palabra, de la legión
de Ｂ･Ｎｾｰ｣￭ｦｩｯｳ＠
hipotensores, desde el extracto de
muérdago hasta las nuevas fórmulas a base de est rógenos sintét icos.
M uy discutido h a sido el valor de los sulfocianatos. Empleados p rimeramente en forma de combinaciones con calcio y diuretina, stguiendo la recomendación de KYLIN, caídos después en desuso, un
t rabajo reciente de ROBINSON y O'HARE demuestra
que pueden tener una cierta utilidad. Un estudio detenido del p roblema por estos autores y por BARKER revela que para obtener un resultado deben
emplearse dosis algo altas puesto que no se obtiene
ningún efecto h asta alcanzar un n ivel óptimo de
sulfocianato que corresponde a una concentración
de 8- I 2 m gs. por I o o c. c. de la sangre. Como la
dosis tóxica se encuen tra ya a la concen tración de
I 5-3 0 m gs. y la t olerancia individu31 varía considerablemente, hay gran riesgo de prod ucir sín tomas
secunda rios. Los sulfocian atos pueden determinar
dermatitis muy extensas y como m anifestacio nes
precoces de la intoxicación por los mism os se observan debilidad muscular, náuseas seguidas de vómiｲ ｃＧｾＮ＠
ccnfusión mental, delirio y con vulsiones. GOLDRING y CHASIS han descrito dos casos de muerte
por la acción de los sulfocianatos. M OSENTHAL en
una recien te publicación ha confirmado la acció n h ipotensora de los derivados de rhodan . Por término
med io en 75 casos obtiene una disminución de la
tensión sistólica de 40 mm. y de 20 m m . en la diast ólica, con aparición de manifestaciones tóxicas en
un 38 % de los enfermos. Según P AL los fenó menos t,:..xicos producidos po r los derivados del rhod an
son más manifiestos en los casos con arterioesclerosis del cerebro y su empleo estaría contraindicado en
la insuficiencia renal. También VOLHARD aconseja
gran precaución con los mism os en los casos graves
de esc!erosis vascular.
ｬ ｯｾ＠
a
Acerca del mecanismo de acción de los sulfocianatos es
interesante que se haya observado tras su empleo una ､･ｳｾｩ｡
Ｍ
15
ｮｯｶｩ･ｭ｢ｲｾ＠
19·12
ción a la izquierda, realmente muy marcada, del espectro albu-
minoideo del plasma. El rhodan es transportado por la sangre
fijado a una fracción de las globulinas. Valdría la pena de
investigar si su efecto sobre la hipertensión no guarda algun¡
relación con una confiscación de hipertensinógeno, esto es.
con un bloqueo de esa globulina de la sangre, que hemos visto
es ｮ･｣ｳｾｲｩ｡＠
para que. por la acción de la renina, se llegue ¡
constituir la hipcrtensina (véase lo dicho al hablar del mecani,.
mo ndrógeno en la hipertensión).
Gozan de gran boga en la actualidad las hormonas sexuales como terapéutica de la hipertensión. Su
fortuna es relativamente reciente a pesar de que ya
en I 934. un asistente del tisiólogo NEUMANN, MAYRHOPER. recomendara su empleo. Después, STEINACH. PECZENIK y KUN han hablado de una "hiptremización h ormonal", sobre todo d" los ｣･ｮｴｲｾ＠
nerviosos ( ?) , registrando resultados excelentes tras
la administración de hormonas sexuales, masculinas
y femeninas, en dosis elevadas. En re<1íidad. el empleo de hormonas sexuales estaría indicado en l.1
hiperrensión del climaterio que, en la mayoría d(
los casos, cuaP.do no se complica con obesidad o lesión renal, suele por sí sola al cabo de unos años regresar a la normalidad. Es sumamente difícil formarse un juicio terapéutico si el ensayo se hace en
hipertónicos benignos en los que la hipertensión o
es transitoria o cede, ya sin otra medicación. al reposo y a las medidas dietéticas. Est:e es también el
motivo por el que ha podido sostenerse durante un
período relativamente prolongado, el crédito de los
extractos tisulCJres , sobre todo de páncreas. aun después de habersr demostrado que el concepto de hormonas circulatorias a que debían su origen, era completamente falso. P uede consultarse sobre los mismos el t rabajo de WOLFE. en el que se aprecia que
los resultados obtenidos, aún con preparados de ｬｯｾ＠
que se ha eliminado la histamina, son. pese a lo que
afirma el propio autor, muy menguados.
Igual cabe decir de los derivados de la colina, acetilcolina,
mecolina, etc., cuya eficacia es sólo transitoria. Del "Pacyl" y
productos similares, se han comunicado buenos resultados en
cuanto a una disminución de la tensión. Nosotros confesamos no
haber obtenido con ellos una acción satisfactoria. Como indic•
HOFF, muchas veces el ligero descenso tensional que determinan
se aoompaña de un aumento de las molestias subjetivas de los
pacientes. En alg unos hipertónicos graves, con lesiones del fondo del ojo, insuficiencia cardíaca. etc., hemos visto que, a veces,
la inyección de derivados de la acetilcolina produce una reacción
desmesurada, pero fugaz, que no tiene repercusión alguna
sobre el curso ulterior de la enfermedad. A los pocos minutos
de la inyección, se observa bradicardia intensa, sudoración
profusa. vivos movimientos peristálticos del intestino y nece sidad imperiosa de evacuar. La tensión desciende de manera
•preciable, pero sólo durante 5-6 horas, para recuperar al cabo
de este tiempo el nivel primitivo. Parece como si en ellos existiese una hipersensibilidad a estos f4rmaoos, y ya ENGLE y
BINGER comprobaron que, en efecto. los vasos de los hipertónicos reaccionan de manera muy intensa a la ｡｣･ｴｩｬＭｾ
Ｍ ｭ ｴ ﾭ
colina.
La "prueba de fuego" de toda terapéutica medicamen tosa de la hipertensión, la constituye la hipertensión maligna, uno de los cuadros clínicos q ue m ás
profun da impresión causan en el médico, el cual.
cruzado de braz os, tiene que asistir al fracaso de todos los intentos para detener la marcha rápida e
inexorable de la enfermed ad . H istológicamen te se
encuentran en estos casos necrosis fibrinoide aguda
grave de las arteriolas y de los glomérulos (W ILSON
y BYRON). En la clín ica se p resenta en dos modali-
,
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TOMO VIl
NÚMERO 3
HIPERTENSióN ARTERIAL
dades: una en los individuos jóvenes como afección
primaria, y otra como forma de terminación maligna
de una hipertonía hasta entonces de curso favorable. Hoy se admite (MURPHY y GRII L) que no es
de esencia distinta de la hipertensión benigna, de la
que difiere sólo cuantitativamente. Es muy probable
que esté integrada por entidades el ínicas heterogéneas y que no represente, en realidad. mas que una
forfrla evolutiva de singular gravedad. de la hipertensión. Su aparición ha sido consignada en hipertensos con Wassermann intensamente positivo. en
pielonefritis crónicas de curso insidioso, en la intoxicación saturnina, es frecuente en la hipertonía del
adenoma basófilo de la hipófisis (ELLIS. McMAHON.
CLOSE y HASS) , etc. Su característica fundamental
(aparte del cuadro clínico con graves crisis hipertensivas, cefalea, disnea, a veces hígado grande y duro,
calambres abdominales que pueden simular dolores
cólicos y, sobre todo, gran debilidad general y postración progresiva) , son las alteraciones del fondo
del ojo: retinitis hipertónica, edema papilar con
exudados retinianos y finas hemorragias perivasculares. P( r el edema papilar puede muchas veces diagnosticarse el carácter maligno de la hipertensión , aún
antes de que aparezcan las lesiones renales. Sólo esto
bastaría, si no hubiera otras razones, para considerar
al empleo del oftalmoscopio en la vigilancia del
curso de un hipertenso casi tan importante como e/
del ･ｳｦｩｧｭｯ｡ｮ￳ｴｲ
ｾ Ｎ＠
Las crisis hipertensivas son especialmente molestas para los
enfermos. A veces recuerdan a la hipertensión paroxísttea ､ｾ＠
las neoformaciones de la corteza suprarrenal, como sucedía en
una enferma nuestra que presentaba durante las mismas gran
ne• viosismo. ｾ･ｮｳ｡｣ｩ￳＠
de hambre, sudoración intensa, manos
y pies fríos, sensación intolerable de opresión en las sienes y
temblor generalizado. Su presión arterial, habitualmente de
19/I 1.5, subía durante las mismas a 30/16. En tanto que
en las oscilaciones tensionales del hipertenso benigno, que deben
evitarse cuidadosamente, pues con frecuencia son el motivo
inmediato de accidentes cerebrales, la mejor terapéutica es la
?¡u e se ejerce a través de la psique del enfermo (PAL . VOLHARD). en las crisis presoras de la hiperronía maligna, nuestros esfuerzos suelen estar condenados de antemano al fracaso
V
Incluía GROSSMANN en 1933 entre los tres progresos fundamentales que por entonces se hicieran en el tra tJ miento de la hipertensión esencial. la
reintroducción en la práctica clínica del empleo de
grandes dosis de digital por los autores americanos.
Quedaría incompleta nuestra re\Tisión si no dedicásemos unas líneas a este problema de la digitalización de los hipertónico>.
Es mucho más corriente de lo que se piensa que
en el curso del tratamiento de un hipertenso el médico observe una disminución paulatina de la tensión y, con este motivo, se congratule de la buena
acción de sus medidas hipotensoras. Con mucha frecuencia este descenso tensional no es más que un
signo incipiente del desfallecimiento cardíaco. No
es todo lo conocida que debiera esta insuficiencia
larvada del motor central de 1<> circulación en los
hipertensos. E! hipertenso descompensado suele ofrecer durante mucho tiempo un cuadro muy diferente
del dE' la insuficiencia cardíaca de una lesión val-
227
vular: su taquicardia, el estasis hepático, la disnea.
todavía sin carácter paroxístico. la di<:minución evidente de su capacidad funcional. etc .. pasan a menudo desapercibidas, pero además, como suelen coincidir con una mejoría subjetiva de la cefalea, de los
mareos, de los dolores articulares, de h excitabilidad
nerviosa y, sobre todo, con un descenso de la tensión.
puede interpretarse, paradójicamente, como indicio
de una mejoría de la enfermedad.
Algunos clínicos temen con la administración de
estrofanto en los hipertensos, motivar un incremento de la tensión. Cuando esto ocurre. en la gran
mayoría de los casos se debe a que la tensión estaba
ya previamente por debajo de su valor verdadero,
esto es, a que la hipertonía se encontraba en su estadio inicial de descompensación. Sucede un poco aquí
lo mismo que WENCKEBACH enseñara ocurre en
la descompensación del corazón derecho: que al ingurgitarse el hígado y aparecer edemas, por descargarse el círculo menor, mejoran las molestias subjetivas del enfermo, y, en cambio, éstas reaparecen
con disn<:>a vesperal, ortopnea, etc., tan pronto se
!e digitaliza. Al digitalizar a un hrpertenso descompensado se restablece su primitivo nivel de tensión
y ciertos enfermos no juzgan remuP¡>rador de la
desaparición de la disnea y de la fatiga la reaparición
de su cefalea , dolores, mareos y demás ｭｯｬ･ｳｴｩ｡ｾ＠
subjetivas, sobre todo si viven pendientes- por torpeza de su médico- de las cifras dP tensión, que
influencian sugestivamente, de manera poderosa, su
estado de ánimo.
Es mucho más raro que el aumento de tensión
-nunca superior por otra parte al producido por
una excitación psíquica-- guarde efectivamente relación con una dosificación alta de la estrofantina inｹｾ｣ｴ｡､＠
y (>Sto puede ocurrir algunas veces en los ｣｡ｳｯｾ＠
con in .ufi.ciencia renal. La experiencia enseña que.
así como en la hipertonía esencial se necesitan dosis
de digital relativamente elevadas, lo que ya sabían
los vi-ejos clínicos y han vuelto a enseñar, primero
las experiencias hechas con la terapéutica con estrofantina por vía intravenosa (FRAENKEL) y, además.
las observaciones de autores ｡ｭ･ｲｩ｣ｮｯｾ＠
(FISHBERG.
EGGLESTON, etc.) , en cambio en los casos con esclerosis renal e nefritis crónica una cierta hipersen sibilidad para !?. digital ha hecho preconizar justificadamente (HEDINGER. SCHLAYER, ROMBERG) el
empleo de dosis pequeñas (0,2-0,25 mg. de estrofantina u ouabaína).
En general, aconsejamos en la recompensación de
los hipertónicos proceder de manera paulatina, siendo preferible recurrir a la administración de estrofanto por vía intravenosa en dosis muy pequeñas
y reiteradas (de 0,2-o, r, una o dos veces por día)
aun cuando se llegue a una dosis global relativamente considerable, que intentar una digitalización
apresurada. Consideramos que el empleo del estrofanto por vía intramuscular, tan en boga actualmente, no permite vigilar el tratamiento con el debido cuidado, convirtiendo en "demasiado cómoda"
para el médico una terapéutica a la que debe consagrar una exquisita atención.
Estudiando GOTSCI:i, de la clínica de NONNENBRUCH, la
reacción de los hipertónicos a pequeñas dosis de cstrofantina.
ha confirmado la frec uente existencia de esta descompensación
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REVISTA CL!NICA ESPAfVOLA
228
latenu o larvada de que antes hablábamos. Por otra parte, no
sólo por las enseñanzas recogidas por la escuela de EOENS en
el tratamiento con estrofanto de la angina de pecho de la
esclerosis coronaria, sino también fundándonos en los conocímientes actuales sobre la génesis de la apoplejía cerebral, debemos considerar que la digitalización en estos enfermos, aún
seguida de aumrnto de la tensión. en lugar de favorecer, disminuye la propensión a accidentes cerebrales en los hipertónicos. Bien sabido es, por los experimentos de DE JEZE, qur
ｾｮ＠
la hemorragia cerebral lo peligroso es no el ascenso sino el
descenso brusco de la tensión, lo que PAL denomina crisis depresora. Por esto se ha desacreditado tanto el empleo de sangrías repetidas en los hipertónicos, incluso en los pletóricos.
En la reciente encuesta de la Med. K! in. (julio 1941), sólo
es aconsejada por PARADE y por SCHITTENHELM y esto en
atención a su influencia sobre los síntomas subjetivos, qur
fácil es imaginar. dado el espectacular efecto de la misma, que
es principalmente de índole sugestiva. Por otro lado. si según
EDENS, ZIMMERMANN, WAGENFELD, etc.. la mejor manera
de combatir la isquemia miocárdica es estimulando la circulación en las coronarias. es lógico que otro tanto ocurra con
el cerebro. No ha de extrañar, pues, que incluso se haya recomendado recientemente, como bien fundado desde el punto de
-vista experimental. tratar los accidentes cerebrales de los hipertersos (HILI.FR) con simpatol. a la par que con acetilcolina.
No nos es posible ocuparrtos en este trabajo de
la terapéutica de los accidentes cerebrales de la hipertensión, ni tampoco de los numerosos problemas
que suelen plantearse en el curso de la descompensación circulatoria de los mismos, tratamiento de la
insuficiencia coronaria o de las complicaciones renales, etc. En lo que concierne a la terapéutica de la
disnea de los hipertónicos, remitimos al lector a
nuestro trabajo sobre "Tratamiento de las disnea
cardíacas", publicado en esta misma Revista.
De la terapéutica física de la hipertensión puede decirse le
mismo que de la medicamentosa: que cu ando actúa no lo es
de manera permanente y q ue nunca h a cosechado sus éxitos en
las formas que más nos interesan de la hipertensión, esto es.
en las fo rmas graves. La diatermia, bien sea de todo el cuerpo
o del territorio del esplácnico (GIUZETTI, KOWARSCHIK), la
dia termia del páncreas propuesta por RECHT la diatermia del
c ráneo ideada por LASZLO y WEISEL, la ､ｩｾｴ･ｲｭ｡＠
del riñón
(RAUSCH). la d' Arsonvalización. los baños de luz (MARX).
etcétera, no han llegado a generalizarse en la práctica por ser
·su acción transitoria. Pueden ser, sin embargo, de utilidad en
determ inados casos. L o mismo puede decirse de la roentgenterapia de las suprarrenales y de la hipófisis recomendada por
RAAB y HUTTON.
Dejamos también aparte el hablar del tratamiento quirúrgico
de la hipertensión (resección bilateral del esplácnico, desnervación del riñón, etc.), al q ue PEET, FREYBERG, HEUER, PAGE
Y otros ｾｵｴｯｲ･ｳ＠
han d_edicado recientem ente diversos trabajos.
por consadera rlo todavaa dentro del terreno experimental.
VI
V emos que, en perspectiva final, no es dem asiado brillante lo que podemos hacer en la ac-tualidad en favor de los hipertónicos, o, por lo menes, no gua rda relación con el sinnúmero de estudios
que se han consagrado a este problema. Eq uivocado
sería, sin embargo, profesar un fácil pesimismo. Lo
frecuente en la hipertensión es que el médico tenga
prejuicios terapéuticos; cada clínico cree tener su
procedimiento de tratarla, y el escéptico integral,
que no cree en ninguno, profesa a su guisa también
un prejuicio, tan poco útil para el enfermo com o
los anteriores. Si una de las más fin as inteligencias
de la m edicina moderna, W . OSLER, dijera en frase
célebre refiriéndose al tratamiento de la hipertensión :
15
ｮｯｶｩｾ｢ｲ･＠
1942
"Es con frecuencia lo más sabio, tener el valor de
no hacer nada", nosotros, que estamos de acuerdo
con ello para un cierto número de hipertensos, esperamos haber mostrado en las páginas anteriores
cuán útil puede ser la intervención del médico previniendo el desarrollo maligno de una hipertensión,
haciendo más llevadera la vida del paciente y, por
último, combatiendo a su debido tiempo la amenaza
del desfallecimiento cardíaco.
Los progresos hechos en la patogenia de la hipertensión permiten augurar en su terapfutica un futuro más halagüeño que el actual. Con arreglo a la
concepción moderna del mecanismo de la hipertensión nefrógena, caben las siguientes posibilidades de
combatirla (MUÑOZ, BRAUN-MENÉNDEZ, FASCIOLO
y LELOIR) : I) Suprimir o disminuir la secreción
de renina; 2) Destruir la renina formada o inhibir
su reacción con las globulinas de la sangre; 3) Dismimtir la cantidad de hipertensinógeno y, finalmente, 4) Aumentar la actividad o la cantidad de hipertensinasa o hacer intervenir otros mecanismos de destrucción de la hipertensina circulante.
Suprén,ir o dtsminuir la formación de renina significa otro tanto como disminuir la isquemia renal.
En el hombre esto se ha intentado conseguir estimulando el desarrollo de una circulación colateral por
injertos del omento o de tejido muscular en el riñón. Otro camino es el de suprimir el riñón causante de la producción de renina, lo que, naturalmente, .;ólo puede hacerse cuando la nefropatía hipertensiva es unilateral. Ya son muy numerosos los
casos en que se ha realizado con excelente resultado
la nefrectomía unilateral, sobre todo en niños que
tenían hipertensión a consecuencia de p ielonefritis.
Nos hemos ocupado antes de este problema, e indicado como en esta afección la aparente- regresión de
los síntomas engaña sobre la verdadera evolución de
la enfermedad (CRABTREE). Todavía es muy reciente este m étodo terapéutico para que podamoo.
juzgar sobre ｾｵｳ＠
resultados lejanos. Sus indicaciones lógicas han rido establecid as por SCHROEDER y
FISH y, últimamente, por ABESHOUSE. de la siguiente forma: A) Es necesario que la lesión sea unilateral y que a la exploración funcional del otro riñón
éste se demuestre intacto. B) La hipertensión no ha
de ser de larg1 fecha, pero sí persistente, esto es, no
haber cedido de manera espontánea por un tratamiento médico. C) La existencia de retinitis angiospástica contraindicaría asimismo la intervención,
aunque PLATT, en una comunicación reciente, ha
demostrado como, 3Ún en presencia de la misma, la
nefrectomía puede servir para salva r la vida del
enfermo.
L a destrucción de la renina formada ha sido intentada por SCHROEDER y ADAMS con la inyecció n
de t irosinasa. Y a hemos dicho antes que es posible
que los sulfocianatos, por las modificaciones en el
espectro de las gl obulinas, actúen inhibiendo la reacción de la renina con el hipertensinógeno. El pasad o ｾ ￱ ｯ＠
apareció una comunicación $ensacional de
PAGE y colab o radores, afirmando disponer de un
extracto renal con el que han obtenido disminución
de la presión arterial, gra n m ejoría subjetiva y desaparición de los síntomas de fondo de ojo en una
serie de casos, muchos de ellos de hipertensión ma-
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TOMO VIl
NOMBRO S
229
HIPERTENSióN ARTERIAL
Jigna. Este extracto ha de administrarse, si se quiere
que sea efic.az, durante ur: período prolongado y en
dosis relatrvamente consrderables. Calculan PAGE .
HELMER. KOHLSTAFDT y colaboradores, que para
disminuir la hipertensión experimental de un perro
de 20 kg. de 200 a I 30 mm. de Hg. se necesita
un extracto preparado a base de 400 a 900 gr. de
riñón fresco· Si las inyecciones se interrumpen , la
presión vuelve a subir de nuevo. Es particularme.n te
notable que no resulte más difícrl hacer bajar la
presión en ﾡｾＬ＠
Mfermos cC!n hipertensión maligna
que en los ｨｴｰ･ｲＮｮｾｯｳ＠
ｾ･ｮｲｧｯｳＮ＠
Al propio tiempo
se observa una dtsmrnuccón de la hrpertrofia cardíaca
y una normalización de las ondas ｔ ｾＭ T 2 del electrocardiograma, disminuye la hematuria y se detiene el descer:.so progresivo de la cifra de hemoglobina que, como es sabido. constituye en estos
casos un sín toma ominoso. últimamente PAGE piensa que la acción de los extractos renafes preparados
con arreglo a su técnica, se debe al contenido en ellos
de hipertensinasa. Este fermento, por su inestabilidad. ･ｾ＠ difícil de aislar de los extractos ttsulares.
Decíamos ;:ntes que las modernas teorías de la
hipertensión nefrógena explicaban dr manera más
satisfactoria el desarrollo de la hipertensión maligna. que la perduración de la hipertensión en su fase
benigna. Hay que confesar, no obstante, que estamos sólo en los umbrales de una nueva doctrina de
la hipertensión. La confirmación de la acción de la
hipertensinasa nos dará en el futuro la clave de por
qué en muchos hipertensos se demora tanto o no
llega a presentarse nunca la fase maligna de la hipertonía. De cualquier forma. el haber hallado un
medio con el aue se puede detener la evolución de la
hipertonía maligna, tiene que producir en todo clínico oue se haya afanado por luchar contra esta enfermed:td una profunda impresión. Pvr indicación del
Prof. JrMÉNEZ DfAZ. el Dr. CASTRO MENDOZA
hJ preparado unos extractos de riñón según la técnica
de los autores americanos, extractos que ha tenido la
gentileza de sum inistrarnos para algunos enfermos.
NuPstra ｾｸｰ･ｲｩｮ｣｡＠
con ellos no nos permite todaví;: comunicar sus resultados. La principal dificul ·
tad consiste por el momento en poáer preparar cantidades suficientes para un tratamiento sostenido.
Para ello se requiere un considerable esfuerzo y una
serie de medios de toda índole, también económicos,
que alejan por el momento toda posibilidad de una
aplicación práctica del método. Sería prematuro en
demasía sacar conclusiones de observaciones que no
sean lo debidamente prolongadas y a base de un
tratamiento ininterrumpido y con dosis suficientes.
Debemos, de todas formas. esperar que el camino
iniciado con la brillante serie de descubrimientos que
｣ｯｭｩｾｮｺ｡＠
por la pinza de GOLDBLATT y terminan, por lo de ahora, con el de la hipertensinasa por
la escuela de HOUSSAY y la obtención de extractos
1 en a les activos en la hipertensión maligna por PAGE
y colaboradores, nos lleve al hallazgo de un tratamiento rotundamente eficaz de la hipertensión.
Ese día, a las grandes conquistas que enorgullecen
la medicina moderna, habrá que añadir una más,
de enorme trascendencia porque repercutirá prolongando la duración media de vida en un importante
sector de la población humana, y entonces la serie
de ímprobos esfuerzos realizados para llegar a este
resultado habrán encontrado su recompensa.
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