Inscripción a la Reserva - Guardia Nacional Bolivariana

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA
GUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA
DIVISIÓN DE APRESTO OPERACIONAL
DIVISIÓN DE MOVILIZACIÓN Y RESERVA
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN A LA RESERVA DE LA
GUARDIA NACIONAL BOLIVARIANA
1.- UBICACIÓN GEOGRÁFICA
ESTADO:
MUNICIPIO:
PARROQUIA:
FECHA DE INSCRIPCION:
2.- DATOS PERSONALES
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO
C.I.:
SEXO:
EDAD:
APELLIDOS:
NOMBRES:
DIRECCIÓN DE HAB.
CIUDAD:
TELF. HAB.:
EDO.:
TELF. CEL.:
E-MAIL:
DIRECCIÓN DE EMERGENCIA:
TELF.
POSEE LICENCIA DE CONDUCIR: SI
NO
INDIQUE GRADO DE LA LICENCIA:
3.- DATOS FÍSICOS
SEÑALES PARTICULARES:
GRUPO SANGUINEO:
COLOR DE CABELLO:
CAMISA:
ESTATURA:
COLOR DE OJOS:
PANTALÓN:
PADECE DE ALGUNA ENFERMEDAD?
TRATAMIENTOS MÉDICOS:
ALÉRGICO A:
PESO:
GORRA:
COLOR DE PIEL:
CALZADO:
ESPECIFIQUE:
4.- FORMACIÓN ACADÉMICA
UNIV. ESPECIALIDAD:
PRIMARIA:
TSU:
BACHILLER:
IDIOMAS QUE DOMINA:
5.- DATOS MILITARES
GRADO O JERARQUIA:
ÚLTIMA UNIDAD DONDE PRESTÓ SUS SERV.
ESPECIALIDAD MILITAR:
FECHA DE RETIRO:
FECHA DE INGRESO:
CAUSA DEL RETIRO:
RESOLUCIÓN Y/O ORDEN ADMINISTRATIVA:
6.- ASPECTO LABORAL
PROFESIÓN U OFICIO ACTUAL:
TRABAJA ACTUALMENTE:
EMPRESA DONDE LABORA:
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA:
TELF.
7. - GRUPOS U ORGANIZACIONES
PERTENECE A ALGÚN GRUPO U ORGANIZACIÓN?
INDIQUE CUÁL:
SI
NO
NOMBRE DEL JEFE DEL GRUPO U ORGANIZACIÓN:
PARTICIPA EN ALGUNA MISIÓN?
SI
NO
INDIQUE CUÁL:
UNIDAD CONTROLADORA:
IMPRESIÓN DACTILAR
PULGAR
IZQUIERDO
PULGAR
DERECHO
P
RECAUDOS QUE DEBE PRESENTAR:
1.- FOTOGRAFÍA TAMAÑO CARNET
FONDO ROJO UNIFORME GALA.
2.- FOTOCOPIA DE LA C.I.
3.- FOTOCOPIA DEL CARNET
MILITAR.
FIRMA__________________