La alimentación complementaria. Carmuega, O´Donnell

Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
LA ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
Bases científicas para el consejo alimentario durante los trascendentes primeros dos años de la vida.
Esteban Carmuega
Alejandro O'Donnell
Síntesis Temática
*La Alimentación Complementaria
• Fundamentos epidemiológicos
• Fundamentos biológicos
• La calidad de la dieta como porte del cuidado infantil
• Destete, ablactación, primeros alimentos, papillas,
semisólidos y purés. ¿De qué se trato?
• Introducción temprana de alimentos
• ¿Cuándo comenzar?
• Aproximación a la composición ideal
• Hábitos de introducción de alimentos en
nuestros niños
• Formas sencillos de mejorar la calidad de la dieta en
los primeros años
• Como mejorar las papillas tradicionales
• Alimentación complementaria desde la perspectiva de la OMS
*Conducta alimentaria en los niños
• Desarrollo del sentido del gusto
• Control de la cantidad de comida
• Intervalo entre comidas
* Referencias
Fundamentos epidemiológicos que sustentan la necesidad de preocuparse por la calidad de la dieta
de nuestros niños
En el anterior número del Boletín CESNI1 se describe el proceso de transición nutricional que afecto
a gran porte de la población infantil de la Argentina y con características similares a lo que acontece en
muchos países de América Latina.
El retraso crónico de crecimiento (RCC) -mal llamado desnutrición crónica- es tanto por su
prevalencia como por su repercusión sobre el futuro y calidad de vida, el principal problema nutricional
de la niñez argentina. El mismo puede responder en algunos casos (estadística mente los menos) a
problemas médicos específicos como enfermedades malabsortivos (la intolerancia al gluten o la fibrosis
quística de páncreas)o a enfermedades de curso crónico como ciertas neoplasias, insuficiencia renal,
hepática, etc. En otros casos que, de acuerdo con el criterio utilizado abarcan entre el 7 y 10% de la
población, es consecuencia de un bajo peso de nacimiento ocasionado por un enlentecimiento del
crecimiento intrauterino ya sea por la aparición de enfermedades del feto o de la madre como por
condiciones ambientales durante el embarazo (tabaquismo, alcoholismo, desnutrición, trabajo excesivo,
etc.).
En su gran mayoría el RCC se asocia a condiciones de vida inadecuadas, variando enormemente de
acuerdo con la zona geográfica y el estrato social considerado como así también con el criterio de
normalidad utilizado. Cuando la prevalencia de retraso crónico de crecimiento es elevado, como sucede
en nuestro país, el promedio de la población tiene una talla menor que el de otras comunidades que tienen
una mejor calidad de vida en general. Se mencionaba en el Boletín anterior que entre el promedio de
1
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
nuestros soldados conscriptos en 1975 y el promedio de los varones de igual edad de EEUU existían 7 cm
de diferencia en la altura alcanzada al final del crecimiento. Este promedio resulta de la coexistencia de
dos poblaciones: niños que provienen de los estratos más acomodados de la sociedad, con un peso de
nacimiento normal, que reciben adecuados cuidados en su infancia, especialmente en sus primeros dos
años de vida y que logran expresar todo su potencial de crecimiento y otra conformada por niños que
pierden oportunidades para crecer y en consecuencia alcanzan una talla adulta menor que la esperado
genéticamente.
Figura 1
Esta población no necesariamente tiene que encontrarse por debajo del percentil 3 o 10 o cualquier otro
criterio de normalidad, sino simplemente son niños que no logran alcanzar todo lo que en altura hubieran
podido ser de haberse dado las condiciones ambientales y de cuidado infantil apropiadas. Niños que
hubieran crecido en el percentilo 75 y alcanzado una talla final de 179 cm pierden parte de su capacidad
de crecimiento y crecen en el percentil 25, lo que represento 3% menos de su talla final (curva "A" en la
figura 1).
2
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Cuadro 1
Cuadro 2
Esta forma de comprender el retraso crónico de crecimiento no solamente tiene una metodología
distinta sino que conceptualmente es diferente. Los niños en riesgo no son solamente aquellos que se
3
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
encuentran por debajo del percentilo 10 (en Figura 1 " B") ni aún descontando aquellos niños que
normalmente se encuentran por debajo del límite de corte como cuando se resta un 10% a la prevalencia
de niños por debajo del décimo percentilo (en Figura 1 "C") sino que en toda la población, aún
antropométricamente normal (por sobre el percentilo 10) pueden existir niños con RCC (en Figura 1 "D").
Si se considera este criterio poblacional de medir prevalencia, por ejemplo en los jóvenes de 18 años
que ingresaron al Servicio Militar descriptos por Lejarraga se puede observar en el cuadro 1 que 38% de
la población general tiene un crecimiento menor que el de la población de referencia de la OMS.
Esta desaceleración del crecimiento cuyo impacto se hace más ostensible al finalizar la adolescencia
ocurre entre el tercer y sexto mes de vida y los dos/tres años de edad. Las hipótesis que intentan explicar
su aparición han sido comentadas extensamente en el Boletín anterior, y es probable que resulte del efecto
sinérgico de varios factores adversos entre los que se cuentan deficiencias de nutrientes críticos para el
crecimiento, mayor prevalencia de infecciones, mala calidad de la alimentación complementario y
deprivación afectiva. Todas estas condiciones suceden con mayor frecuencia en niños que crecen en el
marco de la pobreza y la marginalidad por lo que no debe sorprender que el RCC sea más prevalente en
estos sectores. Una reciente evaluación del crecimiento en la población infantil que asiste al Sistema de
Atención Primaria del sector público realizado por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación
pone de manifiesto la importancia del RCC en los sectores más desprotegidos a nivel nacional 3 .
Fundamentos biológicos, ¿un futuro social hipotecado?
El RCC ocurre como consecuencia de una compleja serie de fenómenos adversos entre los que se
pueden mencionar la deficiencia de energía y proteína, de ciertos micronutrientes esenciales para el
crecimiento, la mala calidad nutricional de los alimentos complementarios, las infeccio nes reiteradas y el
bajo peso de nacimiento. El retraso de crecimiento se instala durante los primeros años de vida y muy
difícilmente pueda ser compensado con un crecimiento adicional en los años de la adolescencia4 .
Cuadro 3
La consecuencia es llegar a la vida adulta con un tamaño corporal armónicamente menor.
Como el RCC es la consecuencia de numerosos factores adversos durante el período de crecimiento
temprano es muy difícil aislar las consecuencias de una menor talla de las de los procesos que le dieron
origen. Los efectos de las deficiencias alimentarias -aún moderadas- van más allá de la alteración de la
4
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
morfología corporal y la eficiencia para realizar trabajos que demanden de la fuerza física. El retraso de
crecimiento temprano es en última instancia la expresión de la incapacidad del organismo de poder
expresar todo su potencial de crecimiento y desarrollo en un momento de la vida en la que se encuentran
en plena conformación delicadas estructuras del sistema nervioso central. Por esta razón no debe
sorprender la asociación demostrada por numerosos estudios entre desnutrición temprana y desarrollo
intelectual 5, 6, 1, 8, 9, l0 .
Una evidencia de ello surge de analizar los datos del censo de talla realizado en la provincia de
Buenos Aires por Mercer y col. 11 del que se puede observar que existe asociación entre el RCC y la
repitencia. En esta investigación -de características censales- el riesgo relativo de RCC fue 20 veces
superior en los niños repitentes que en los que pudieron llevar el ritmo de la escuela.
Es muy difícil discriminar las consecuencias de la desnutrición de los efectos adversos de un medio
ambiente con pobre saneamiento ambiental, malas inmunizacio nes y mal o tardío acceso al sistema de
salud. Desde la década del "50" se ha demostrado la relación sinérgica entre desnutrición e infección.
Episodios frecuentes de infecciones, aún banales, empeoran la situación nutricional de niños mal
alimentados, afe ctan al sistema inmune y constituyen la principal causa desencadenante de las dos formas
graves de desnutrición infantil clínica severa: el marasmo y el kwashiorkor así como del retraso crónico
de crecimiento. A su vez la desnutrición determina menor capacidad inmunológica y mayor
susceptibilidad a las infecciones - las que en razón del pobre saneamiento en los ambientes en los cuales
esta forma se manifiesta - son mucho más frecuentes. Si la calidad de la dieta no permite la recuperación
nutricional en el período de convalecencia aparece el retraso de crecimiento.
Los niños son especialmente susceptibles a la deprivación de alimentos en razón de que sus
necesidades por Kg de peso son entre dos y tres veces mayores que las de un adulto. En estudios
cuidadosamente controlados en los que se disminuyó la ingesta de energía solamente un 10% a niños en
edad preescolar que se encontraban en recuperación nutricional se pudo demostrar una disminución de su
actividad física espontánea. Si se disminuía otro 10% adiciona l era posible observar la desaceleración del
crecimiento lineal12. Esta experiencia realizada en el INCAP ejemplifica la importancia sobre el
desarrollo de pequeñas reducciones en la ingesta y calidad de los alimentos. El hecho de que niños mal
alimentados disminuyan su actividad espontánea pareciera ser trivial. Sin embargo, la importancia que
durante los primeros años de la vida tiene la interacción con el medio ambiente es fundamental para la
adquisición de las destrezas y habilidades que en su conjunto denominamos inteligencia. Otros nutrientes,
como por ejemplo el hierro y el zinc, cuyas carencias también se asocian con menor desarrollo mental,
también son coincidentes de un menor estado atencional y de la actividad motora que son cruciales para el
proceso de aprendizaje en los primeros años.
Numerosos estudios han demostrado la asociación entre RCC y menor performance cognitiva
posterior. Por ejemplo, Cravioto en México demostró que los niños en el cuartil inferior de peso para la
edad tenían una respuesta cognitiva menor a la de aquellos que crecían bien13 . Aunque no es fácil
discriminar los efectos ocasionados por el RCC de los otros factores que coexisten en ambientes de
marginalidad y pobreza, estudios bien controlados en Colombia14 , Brasil15 , Guatemalal6,17,18 y la Indial9
presentan evidencias de que adultos con RCC presentan una significativa disminución de su capacidad
laboral, medida en términos de productividad resultante de la interacción entre capacidad muscular e
intelectual.
El efecto de la dieta temprana se pone de manifiesto en dos estudios prospectivos realizados en
Latinoamérica, uno en Guatemala y otro en México20, 21 que con una metodología similar demuestran -en
comunidades de muy alto riesgo social- que quienes recibieron asistencia alimentarla (brindado a las
madres embarazados y durante los años preescolares) presentaron una mejoría significativa sobre el
crecimiento, la frecuencia de intercurrencias infecciosas, la actividad física espontánea y diferentes tests
de inteligencia. Algunas de estas diferencias todavía persistían aún 20 años después del momento de la
intervención alimentaria como recientemente fuera demostrado en una re-evaluación de las comunidades
estudiados en Guatemala22 . La intervención de Guatemala fue temprana es decir, durante el embarazo y
los primeros años de vida, y fue exclusivamente nutricional en razón de que no mediaron otras acciones
comunitarias. Los niños que recibieron más y mejor alimento presentaron una mayor talla y menor
5
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
deserción escolar y consecuent emente un mayor grado de capacidad cognitiva. Es decir, resultaron mejor
preparados para insertarse en forma productiva a la sociedad. Entre la intervención original y las dos
evaluaciones no mediaron otras acciones, permitiendo concluir que las consecuenc ias de una mejor
alimentación temprana tienen efectos mensurables aun dos décadas después de la misma.
Sin embargo, otra experiencia llevada a cabo en la ciudad de Cali en Colombia demuestra lo difícil
que es superar con intervenciones de nutrición y desarrollo social las condiciones adversas del medio
ambiente: niños en edad preescolar que recibieron suplementación y estimulación durante seis días a la
semana por un periodo de uno a cuatro años aunque presentaron un rendimiento intelectual superior al de
los niños sin intervención, tuvieron scores de inteligencia 20% inferiores a los de niños de los estratos
sociales más acomodados23 .
Puede concluirse que existe suficiente evidencia científica para afirmar que, cuando el
potencial genético de una persona no puede expresarse a consecuencia de los fenómenos que
condicionan el retraso crónico de crecimiento, no sólo se altera el tamaño corporal final y la
capacidad potencial de trabajo físico, sino que además disminuye la capacidad cognitiva y aumenta
el riesgo de no concluir en forma exitosa la escolaridad.
Mientras que la recuperación nutricional de niños con retraso de crecimiento secundario a
enfermedades -algunas de ellas muy graves- es posible, la mayor parte de los trabajos parece apoyar la
idea de que el retraso de crecimiento de origen social es prácticamente irreversible y que el potencial de
crecimiento perdido en los primeros dos años de vida es muy difícil de recuperar y de allí la importancia
de su prevención. Prevenir el RCC implica obtener un peso de nacimiento normal, promover la lactancia
materna exclusiva, diminuir el número y atenuar el impacto de las infecciones (tanto de la vía aérea como
la diarrea) y mejorar la calidad de la alimentación complementaria.
Durante el período de mayor crecimiento y por consiguiente con mayores necesidades nutricionales,
la transición de la alimentación al pecho a la dieta familiar constituye un momento de particular riesgo
para la aparición de carencias. Además, este periodo se caracteriza por hábitos y costumbres muy
estereotipados con las limitaciones propias de una fisiología absortiva en transición (de la alimentación al
pecho a la dieta familiar) y las limitaciones condicionadas por nuestra ignorancia y la consolidación de
hábitos culturales plagados de preconceptos. Afortunadamente, los hábitos alimentarios de los primeros
dos años de vida tienen mayores posibilidades de cambio en razón de que, en términos generales, todas
las familias de nuestro país guardan un cercano contacto con el sistema de salud y son más permeables a
las indicaciones del sistema sanitario para con los hábitos de sus hijos de lo que serían para la
modificación de los propios.
La calidad de la dieta como parte del adecuado cuidado infantil
Todos los niños pequeños requieren del cuidado de sus padres, cuidados entre los que se incluye
obviamente a la alimentación. No puede aislarse el concepto de calidad de dieta de otras actitudes
familiares relacionados con el cuidado infantil. UNICEF ha definido el cuidado infantil como «...las
conductas de los cuidadores relativas a la lactancia materna, el diagnóstico de las enfermedades, saber
determinar cuándo el niño está preparado para los alimentos suplementarios, estimular el lenguaje, y
otras capacidades cognitivas así como proveerle adecuado apoyo emocional...»
Los niños dependen de la alimentación que les provee su núcleo familiar, la que está, a su vez,
condicionada por el contexto social, pautas culturales y accesibilidad económica de la familia. Pero
además la calidad de la dieta en los primeros años de la vida se relaciona con otros aspectos como:
•
•
•
•
•
El momento de iniciación de la lactancia
El tiempo de lactancia exclusivo
El tiempo de lactancia total
El momento de introducción de semisólidos
La cantidad y progresión en la introducción de semisólidos
6
Boletín CESNI, volumen 7
•
•
•
•
•
•
•
noviembre 1998
La densidad nutricional de las papillas
La frecuencia de administración diaria
La digestibilidad de los alimentos
La biodisponibilidad de los nutrientes
El sabor y características organolépticas de los alimentos
La forma de alimentación
La posible contaminación de los alimentos
Podría entonces definirse una alimentación infantil complementaria de buena calidad como aquella
que en forma concomitante a una lactancia exitosa es iniciada oportunamente, en la cantidad y ritmo de
progresión apropiados para satisfacer las demandas del crecimiento, que provee alimentos con variedad
de sabores y texturas, que es segura desde un punto de vista bacteriológico y toxicológico, se encuentra
libre de contaminantes y aporta todos los nutrientes en condiciones de digestibilidad y biodisponibilidad
adecuadas a cada etapa biológica.
Destete, ablactación, primeros alimentos, papillas, semisólidos y purés. ¿De qué estamos hablando?
Parte de la confusión en el tema se origina en la ausencia en la lengua castellana de un vocablo que
defina inequívocamente este período de tal importancia nutricional tanto en lo referente a su proceso
(destete, ablactación) como a los alimentos que lo caracterizan (papillas, semisólidos, alimentos
infantiles). La definición del proceso como destete o ablactación implícitamente considera que existe una
cierta dinámica de reemplazo de la lactancia materna más que de su complementación con otros
alimentos. Es curioso porque la importancia del proceso radica precisamente en el carácter
complementario de estos alimentos con la lactancia que continúa siendo la base de la alimentación
durante el primer año de vida. Es cierto que existe un cierto desplazamiento de la lactancia materna por
efecto de la introducción de los primeros alimentos y que este fenómeno es de mayor intensidad cuanto
más temprano es el momento de introducción de los mismos24 . Este fenómeno se traduce como una
disminución neta en la ingesta energética como resultado de la introducción muy temprano de alimentos.
También es cierto que la conclusión de este proceso es la incorporación definitiva del niño a la mesa
familiar. Pero la clave de esta transición reside en el equilibrio entre la alimentación materna y su
"complementariedad" con los alimentos que se incorporen. Por esta razón es que el vocablo más
apropiado para denominar a estos alimentos es de complementarios, y el que define al período de
alimentación complementaria.
El modelo de la figura 2 tomado de Greiner l5 expresa -en función del tiempo- la transición de la
satisfacción de las necesidades nutricionales desde el nacimiento hasta la incorporación a la mesa
familiar. Durante el primer período (A) la leche materna satisface la totalidad de las necesidades. Los
primeros alimentos tendrían una función educativa en lo referente al aprendizaje de la deglución de
semisólidos y al reconocimiento de nuevas texturas y sabores (B) y paulatinamente cobrarían mayor
importancia hasta el destete definitivo y la incorporación a la dieta familiar (C).
7
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Figura 2
En este período de transición desde la alimentación al pecho hasta la incorporación definitiva a la
mesa familiar existen limitantes madurativos que pueden condicionar la selección de los alimentos
complementarios. Entre los principales procesos que se encuentran en distintas etapas de desarrollo
pueden mencionarse el sistema neuromuscular, las enzimas y sistemas absortivos del aparato digestivo así
como la incapacidad renal para la excreción de altas cargas de solutos. Es probable que más que una
inmadurez propia del proceso del desarrollo estas limitaciones fisiológicas puedan considerarse sistemas
de seguridad de los mamíferos para que no sobreviva ninguna cría que no reciba lactancia materna. Tal es
la importancia que la naturaleza le otorga al hecho de recibir en forma exclusiva el alimento específico de
cada especie. Caso contrario resulta difícil comprender como algunos pocos procesos de menor
importancia en el contexto de la complejidad del organismo humano se encuentran inmaduros y como
casualmente estos procesos se adaptan "maravillosamente" bien a la alimentación al pecho.
Se han descripto clásicamente cuatro formas edad-específicas en las que los niños inician el primer
tiempo de la alimentación en la boca26. Al nacimiento el pequeño espacio de la nasofaringe fuerza a la
lengua a moverse en un patrón de extensión-retracción. En esta protrusión la lengua presiona la areola y
exprime la leche del pezón estimulando el reflejo de expulsión de leche. La leche, por movimientos
peristálticos de la lengua contra el paladar superior, llega a la faringe posterior. Este proceso es diferente
de la succión verdadera que sucede cuando los labios del niño cierran herméticamente el borde del pezón
y mediante movimientos de la lengua determinan una presión negativa.
Cuando los primeros alimentos semisólidos son ofrecidos, los niños tienden a chuparlos de la
cuchara y recién al quinto mes de vida son capaces de iniciar movimientos coordinados ascendentes y
descendentes de la mandíbula ("munching") que permiten el consumo de galletitas y otros sólidos aunque
no hayan aparecido aun los dientes. Aproximadamente a los 8-12 meses de edad se hacen efectivos los
movimientos laterales y rotatorios de la lengua que empujan los alimentos hasta las encías molares
facilitando el proceso de masticación que permite la introducción de alimentos con mayor consistencia.
Aunque las edades mencionadas son una referencia del momento de aparición de estos procesos, la
eficiencia con la cual se efectúan es muy distinta. Se ha demostrado por ejemplo que el tiempo que los
niños pequeños destinan a ingerir alimentos de consistencia sólida es de tres a cuatro veces mayor que
cuando comen purés 21 , de allí que se ha postulado que el estado de completa madurez necesario para la
ingesta de purés se alcanza recién a los 10 meses y que la eficiencia para el consumo de sólidos continúe
incrementándose hasta los 24 meses de edad.
A pesar que la concentración intestinal de la mayoría de las enzimas pancreáticas (amilasa, lipasa y
tripsina) se encuentra disminuida durante todo el primer año de vida28 este hecho no pareciera constituir
un factor de mayor importancia como limitante de la selección de alimentos. Sin embargo la selección de
los carbohidratos y la modificación de los almidones como resultado del procesamiento industrial o de las
formas de cocción contribuye a mejorar la digestibilidad y disminuir la fermentación colónica.
Existe durante el primer año de vida una menor absorción de grasas determinada no solamente por
una menor concentración de lipasas sino además por el menor tamaño del pool biliar de sales biliares
(menor producción y menor eficiencia de la recaptura en íleon distal). La pequeña pérdida en el balance
de energía que ésta ocasiona, no alcanza relevancia clínica alguna29 .
8
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
La capacidad de concentración renal de los recién nacidos es menor -a causa de un más bajo tenor de
urea en la médula renal- que la de niños mayores. La sobrecarga potencial de solutos ya sea como
consecuencia de un aporte dietario mayor o de una restricción de la cantidad de agua ingerida es un
aspecto de importancia en los primeros meses de vida pero que al momento de iniciar la alimentación
complementaria carece de mayor significado fisiológico.
El problema de la introducción temprana de alimentos distintos de la leche humana.
El efecto de la introducción de alimentos semisólidos (tanto se considere su momento de
introducción como su calidad nutricional) puede ser evaluado desde distintas dimensiones: por su impacto
en el balance general de macro o de micronutrientes, en la morbilidad por enfermedades infecciosas, en la
velocidad de crecimiento, la tasa de actividad física o en el grado de desarrollo alcanzado.
Se entiende por introducción temprana a la incorporación de cantidades significativas de alimentos
antes del momento fisiológico ideal. Se sabe que cuanto más temprana es la introducción de alimentos
mayor es el fenómeno de desplazamiento de lactancia.
Cuadro 4
Puede observarse en el cuadro 5 el menor consumo de energía proveniente de la leche materna como
resultado de la introducción de alimentos semisólidos a diferentes edades.
9
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Cuadro 5
La metodología de los estudios de observación probablemente no sea la más adecuada para estimar la
ingesta de leche de madre en razón de que las madres que incorporan tempranamente alimentos podrían
hacerlo porque primariamente tienen una menor producción de leche, pero pareciera estar bien claro que
el riesgo de abandono de lactancia es mayor cuanto antes se introduzcan alimentos y mayo r sea el aporte
energético de los mismos.
¿Cuándo comenzar? La delicada sincronía de la alimentación infantil.
La OMS (Resolución 43.3) en 1990, encomendó a los países miembros proteger y promover la lactancia
materna como un componente esencial de todos las políticas y programas destinados a la salud
materno- infantil promoviendo que los lactantes sean amamantados en forma exclusiva hasta el
cuarto/sexto mes de vida. El período de los 4 a los 6 meses fue considerado un tiempo de transición,
necesario para que el lactante hiciera los ajustes de la alimentación materna a los semisólidos.
Cuadro 6
La ambigüedad del término "4 a 6 meses" ha generado controversias entre grupos normativos lo que
motivó a la OMS a convocar recientemente a un grupo de expertos para elaborar un documento de
revisión sobre el tema 30 .
10
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
En 1992, (resolución 45.34) la Asamblea de la OMS reafirmó que durante el periodo de los primeros
4 a 6 meses de vida ningún alimento ni otros líquidos distintos de la leche de madre deberían ser
administrados y que a partir de “alrededor de los 6 meses" los niños deberían comenzar a recibir
alimentos variados, disponibles localmente y preparados en forma segura, ricos en energía para que
complementando la lactancia materna puedan satisfacer sus necesidades nutricionales.
En 1994, (resolución 47.5) recomendó que "e l inicio de la alimentación complementaria adecuada
fuera alrededor del sexto mes de vida" enfatizando la necesidad de continuar con la lactancia y además
con la incorporación de alimentos localmente disponibles en forma frecuente, y preparados en forma
segura. UNICEF adoptó la frase “ alrededor del sexto mes" en sus recomendaciones.
En 1995, un informe de expertos de la OMS reafirmó la recomendación de una lactancia exclusiva
hasta los cuatro a seis meses enfatizando que, dado la gran variación en el mundo en la velocidad de
crecimiento, la existencia de un período (en contraposición a un momento específico) es un elemento
esencial de la recomendación.
El Grupo Consultivo sobre Nutrición Materna e Infantil convocado por el Subcomité de Nutrición de
la ACC recomendó que en general los alimentos complementarios no deberían ser introducidos a
lactantes exclusivamente amamantados antes de los cuatro meses y no debería ser demorado más allá de
los seis meses de edad.
En 1998 la OMS publicó una profunda revisión del conocimiento científico disponible acerca de la
alimentación complementaria en países en vías de desarrollo 29 en el cual, luego de analizar
minuciosamente aportes y necesidades de nutrientes, composición de la leche de madre con situación
nutricional no rmal y marginal, morbimortalidad y patrones de crecimiento infantil, concluye que la frase
"alrededor del sexto mes" sintetiza adecuadamente la recomendación ideal sobre el momento de
incorporación de alimentos complementarios.
Se sabe que no existen ventajas nutricionales en introducir tempranamente otros alimentos que la
leche de madre ni en el contexto de sociedades desarrollados ni en Vías de desarrollo y que existen
riesgos potenciales especialmente cuando las condiciones higiénico-ambientales no son las adecuados.
Como se verá al analizar la información surgida de las investigaciones de terreno en nuestro país, el
porcentaje de niños que tienen una lactancia natural exclusiva al sexto mes es muy baja y el momento de
introducción de otros alimentos sucede -para la mayor porte de las familias- durante el cuarto mes (o aún
antes), ante esta situación,
11
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Cuadro 7
además de concentrar recursos en la promoción de lo lactancia natural, el equipo de salud debe prestar
cuidado a los aspectos relacionados con la higiene de la preparación y con la calidad de los alimentos
complementarios, evitando su desplazamiento y destete tempranos.
Una aproximación a la composición nutricional ideal de los alimentos complementarios
Mientras que una alimentación de buena calidad contempla muchos factores que pueden ser difíciles
de objetivar, la densidad nutricional -expresada como la cantidad de nutrientes por cada 100 Kcal- es una
aproximación relativamente sencilla de obtener y numéricamente comparable.
Sin embargo, antes de continuar es importante recordar algunos aspectos metodológicos de la
definición de las recomendaciones nutricionales imprescindibles para comprender las limitaciones de esta
forma de medir la adecuación de la densidad nutricional (cuadro 7). Mientras que las recomendaciones de
energía se establecen sobre la base de las necesidades individuales (para satisfacer la tasa metabólica
basal el crecimiento y un cierto número de actividades) el valor de las recomendaciones del resto de los
nutrientes se establece en un nivel algo superior a las necesidades biológicas. Este aumento de la cantidad
surge para compensar diferencias inter-individuales (habitualmente dos desviaciones estándar de la
distribución poblacional de necesidades), valor al que se le agrega un factor de biodisponibilidad y otro de
incertidumbre o seguridad cuando no existe suficiente información para determinar un valor seguro de
necesidad.
12
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Es decir, que los valores de calidad nutricional evaluados de esta manera son superiores a las
necesidades reales. Pero estos factores de corrección - desde una perspectiva normativa- deben
necesariamente ser contemplados tanto para asegurar que el 95% de la población cubra sus necesidades
nutricionales como por la posible disminución de la biodisponibilidad de nutrientes en alimentos
diferentes de la leche materna.
Un ejemplo que pone de manifiesto que las recomendaciones nutricionales son un parámetro muy
exigente, surge de analizar el porcentaje de adecuación nutricional cuando se consume sólo leche de
madre.
No cabe duda que un niño de 6 meses puede crecer adecuadamente alimentado exclusivamente con
leche materna, que satisface absolutamente todas sus necesidades nutricionales. Sin embargo, si se
considera en qué medida se satisfacen las RDA cuando se aporta el 100% de las necesidades de energía
con leche de madre (para un niño de 6 meses se requieren 935 ml de leche de madre) algunos nutrientes
aparecerían como deficientes como por ejemplo la vitamina B1 o el hierro. Es decir que este patrón de
referencia es más exigente que la realidad. ¿Entonces porqué no utilizar la composición de la leche de
madre como parámetro de comparación para evaluar la calidad de un alimento? Porque la
biodisponibilidad de prácticamente todos los nutrientes de la leche humana es óptima, lo que no sucede
con las fórmulas lácteas y mucho menos cuando se introducen alimentos complementarios. Esta elevada
biodisponibilidad es uno de los mecanismos que preservan la situación nutricional de la nodriza del riesgo
de desnutrición luego de cada embarazo y lactancia. Se ha postulado que la composición de la leche
humana representa el compromiso biológico de la especie entre proveer la mejor nutrición para la cría y el
menor riesgo de depleción de la madre. Por esto es razonable pensar que la concentración de los
nutrientes en la leche de madre representa un valor cercano al mínimo (por su elevada biodisponibilidad)
necesario para obtener un crecimiento y desarrollo óptimos. Por ejemplo, si se considera el caso del
hierro, las RDA consideran una absorción promedio de la dieta del 10%, sin embargo la absorción real del
hierro de la leche humana es muy superior. Si comparar la calidad de un alimento con las RDA puede
resultar en un patrón más exigente, hacerlo con la leche humana tampoco es la solución. Si el carácter
central de los alimentos complementarios debe ser precisamente su «complementariedad» con el aporte
de la leche materna una aproximación a su composición ideal debería surgir de analizar la ingesta de
leche de madre y la diferencia hasta alcanzar las recomendaciones naturales para cada edad. Este ha sido
el abordaje propuesto recientemente en el documento publicado por la OMS. En el Cuadro 8 puede
observarse, en una síntesis de los estudios realizados en los países en vía de desarrollo, el valor de ingesta
de lactantes a diferentes edades alimentados en forma exclusivo con
Cuadro 8
a) Para el grupo de edades de 0-2 y 3-5 meses, energía aportada
por la leche materna de niños alimentados exclusivamente a
pecho-, y para niños de más de 6 meses de edad estos valores
13
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
reflejan la energía ingerida de la leche materna prescindiendo de¡
modo de alimentación (combinación de ambos modos de
alimentación en todas las categorías).
b) Las categorías Baja, Mediana y Alta corresponden a la energía
aportada por la ingesta de leche materna siendo: Baja (Media
2SD), Mediana (Media) y Alta (Media + 2SD)
c) Energía que se requiere aportar con alimentación
complementaria calculada por diferencia entre el requerimiento de
energía menos la energía aportada por la leche materna.
d)Las categorías Baja, Media na y Alta corresponden a la energía
aportada por la ingesta de leche materna como se expresa en b).
leche de madre. De su diferencia con las recomendaciones energéticas surge el valor deseable de energía
a ser aportado por la alimentación complementaria en madres que producen poca (menos de 2 DE), media
(entre más y menos 2DE) o mucha (más de 2DE) leche.
Con un análisis similar puede obtenerse la ingesta recomendada de cada nutriente como diferencia
entre su concentración en leche de madre y la recomendación, (aplicando las correcciones apropiadas por
biodisponibilidad ya incluidas en la estimación de las RDA). Si se divide este valor a aportar por cada
nutriente por la energía necesaria, se obtiene una medida de la densidad nutricional (mg de nutriente por
cada 100 Kcal) del alimento complementario ideal. Este análisis se presenta en el Cuadro 9 discriminado
por edad y producción de leche materna (alta, baja o media), y puede considerarse una guía normativa de
la composición ideal del conjunto de alimento s complementarios ingeridos en promedio por día.
Cuáles son los hábitos de introducción de alimentos en nuestros niños.
Antes de brindar recomendaciones sobre lo que "debería ser" es importante evaluar la información
disponible acerca de la realidad de los hábitos relacionados con la alimentación complementaria en
Argentina. Sorprendentemente existe muy poca información publicada acerca del patrón de introducción
de alimentos en nuestro país. Se mencionarán tres estudios de ámbitos geográficos muy diferentes: uno de
Córdoba, otro del Conurbano de Buenos Aires y otro de Tierra del Fuego. Todos ellos son consistentes en
demostrar la temprana introducción de alimentos de pobre calidad nutricional, especialmente en los
hogares más pobres.
En Tierra del Fuego33 alrededor de la mitad de los niños ya habían incorporado frutas u hortalizas en
el 4º mes de vida, y una tercera parte de los alimentos ingeridos contenían gluten.
En Córdoba 34 el patrón de introducción de alimentos no fue muy diferente. Las hortalizas (zapallo,
zanahoria y papa) fueron incorporadas en promedio antes de los cuatro meses de edad. En el nivel
socioeconómico bajo a los 3.7 meses y en el alto a los 4.1 meses. Es interesante señalar que este estudio
demuestra que los estratos socioeconómicos más bajos presentaron una tendencia a la introducción más
temprana de alimentos distintos de la leche que los estratos sociales más altos. La manzana, la naranja y
la banana se introdujeron a una edad promedio similar también antes del cuarto mes de vida. Lo s cereales
(arroz, polenta y derivados del trigo) se hicieron en promedio dos meses más tarde alrededor de los 6
meses de edad. La introducción de yogures y quesos osciló entre los distintos estratos sociales entre 4.0 y
4.8 meses y 6,1 y 6.8 según los estratos bajo y alto respectivamente respetando siempre la tendencia hacia
la incorporación más temprana en los hogares más pobres. Las carnes fueron incorporadas en promedio
alrededor de los 5 meses de edad, más tempranamente los de pollo e hígado que las de res.
En el Conurbano de Buenos Aires, Piazza N.35 Encontró en una muestra de niños que consultaban
por demanda espontánea a un Hospital del Gran Buenos Aires, que el promedio de edad en la que los
niños introducían sus primeros alimentos fue de 4.4 ± 1.5 meses sin diferenciación entre niveles sociales.
14
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Los principales alimentos elegidos en los primeros meses de vida fueron frutos (61%), papillas sin gluten
(54.5%), con gluten (52%) y yogur (62.2%). El consumo de gaseosas y jugos artificiales fue de 55% y de
"productos de copetín" de 78%.
Cuadro 9
Los estudios, CLACyD (Córdoba, Lactancia, Crecimiento y Desarollo) y Tierra del Fuego, se realizaron
en forma retrospectiva interrogando acerca del momento de introducción de alimentos. Si se analiza en un
corte transversal la composición de la dieta de niños de 1 ó 2 años de edad mediante la frecuencia de
aparición de los alimentos que constituyen la alimentación "de un solo día" en toda una población se
15
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
puede obtener un panorama de lo que podría denominarse la "dieta habitual" en los menores de dos años.
En el cuadro 13 se describe la frecuencia de mención de distintos alimentos en el grupo de niños menores
de dos años encuestados por el método de 24 horas en ocasión del Diagnóstico de Salud y Nutrición del
Proyecto Tierra del Fuego. Se han clasificado los alimentos más frecuentemente mencionados de acuerdo
con un criterio arbitrario de calidad considerando la digestibilidad y el aporte de otros micronutrientes
además de la energía. Puede observarse que la totalidad de los alimentos referidos en el cuadro
representan prácticamente el 70% de las menciones de las madres y que la mitad de ellos corresponden a
alimentos de pobre calidad nutricional como el puré de papa, de zapallo el pan y galletitas, las gaseosas y
jugos artificiales.
Cuadro 10
Secuencia de introducción de alimentos en el primer año de vida en Tierra del Fuego
Alimento
<1 mes
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Hortalizas
Cereales
Gluten
Galletitas
Carne
Huevo
Jugos
Miel
Lacticinios
Pan
Frutas
0(1)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
2
0
0
0
2
3
1
1
0
0
5
3
1
1
2
22
12
10
6
2
5
22
14
15
5
23
44
29
27
16
9
14
42
30
37
14
45
61
41
42
32
20
23
55
46
52
31
60
84
66
62
54
42
44
75
64
75
51
81
91
73
75
68
57
57
84
72
83
65
92
95
82
82
80
70
74
91
81
90
77
96
97
89
89
85
78
80
94
84
93
82
97
98
92
91
87
81
85
95
85
94
84
97
98
93
92
99
83
85
96
87
95
85
98
100
99
99
100
94
98
100
96
99
98
98
(*) Incluye a los derivados de la leche y excluye a la leche de vaca tanto fluida como en polvo que se
describe separadamente.
(1) Prevalencia acumulativa de niños que introdujeron el alimento.
16
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Cuadro 11
Cuadro 12
La densidad energética de los alimentos consumidos por los menores de 2 años fue en términos
generales baja como se demuestra en el gráfico de frecuencia acumulada de la figura 3. Puede observarse
que la densidad en el 25% de los niños fue menor a 0,75 cal/gramo.
17
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Puede concluirse que la introducción de los primeros alimentos sucede para el promedio de los niños
en estudios representativos y en contextos geográficos muy diferentes
Figura 3
Cuadro 13
de nuestro país en el período comprendido entre los 3 a 6 meses de edad. Este momento de introducción
es temprano si se consideran los distintos cuerpos normativos sobre el tema como por ejemplo, las Guías
Alimentarlas para América Latina, las Recomendaciones para menores de 6 años en Argentina, los
Lineamientos para la alimentación del niño menor de dos años de la provincia de Buenos Aires y las
recomendaciones de OMS-UNICEF.
En resumen, los alimentos preponderantes en la alimentación de nuestros niños en distintos contextos
geográficos en los primeros meses son las hortalizas (como el puré de zapallo y zanahoria), los cereales
18
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
infantiles, las frutas como la banana y la manzana y los lácteos como yogures y postres sobre la base de
leche. Posteriormente se incorporan carnes, vísceras y huevo. Como se verá a continuación, la densidad
energética y nutricional de algunos de estos alimentos dista mucho de las recomendaciones nutricionales
para niños de esta edad siendo difícil que un niño amamantado pueda satisfacer su demanda de
crecimiento. El momento de introducción de semisólidos es más temprano en los hogares más pobres así
como también es menor la duración de la lactancia materna exclusiva. Cabe especular que en estos niños
el riesgo de desacelerar el crecimiento como consecuencia de carencias de nutrientes críticos para el
crecimiento sea mayor.
La calidad de los primeros alimentos más habitualmente utilizados en nuestro país.
Del análisis de los estudios encuestales antes mencionados surge claramente que en nuestra cultura
los purés de hortalizas constituyen uno de los principales alimentos durante el primer año de vida. Los
purés, como los yogures, quesos blandos en general, postres lácteos, los cereales precocidos, almidones,
harinas reconstituidos tanto con agua como con leche y las frutas son las primeras alternativas porque
permiten la preparación de alimentos de consistencia semisólida, ricos en agua que facilitan el proceso de
transición de la alimentación exclusivamente líquida a la dieta variada de la mesa familiar. Es probable
que la consistencia, la disponibilidad, el prestigio social, las costumbres, la publicidad y la opinión
médica jueguen un papel más importante en la selección de estas alternativas que el análisis de su valor
nutricional.
Si se considera un puré de calabaza, preparación usualmente recomendada como parte del tradicional
"puré amarillo" la proporción de proteína cada 100 Kcal es de 3,6 g%, superior al valor de la
recomendación de 0,7g%(línea superior de la figura 4). Pero la densidad energética del puré de calabaza
hidratado es muy baja (0,2 Kcal por gramo de alimento).
Figura 4
Si se enriquece -como es la práctica habitual mediante el agregado de aceite, la densidad de proteína
disminuye proporcionalmente (línea inferior). Puede observarse en la figura 4 que cuando el puré de
zapallo es preparado con más de 7% de aceite la densidad proteínica cae por debajo de la recomendación.
Es decir que el alimento aporta suficiente energía por unidad de volumen pero con una cantidad
insuficiente de proteína. Como la proteína de la calabaza es de baja calidad porque es deficiente en los
aminoácidos azufrados metionina y cisteína que se encuentran al 33% de la concentración por gramo de
nitrógeno de la proteína ideal, la curva de decaimiento de la proteína - corregida por su cómputo químicoes aún mucho mayor como se muestra en la línea inferior del citado gráfico.
En forma similar puede analizarse el ejemplo del zinc y del ácido fólico (figura 5)
19
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Figura 5
Si se relaciona la ingesta de AA expresada en mg por gramo de proteína consumida y se la relaciona
con las necesidades de AA para cada edad se obtiene una medida de la calidad de la mezcla de AA
esenciales conocida como cómputo químico. Al aminoácido que se encuentra en menor proporción se lo
denomina AA limitante y este valor suele utilizarse como una aproximación de la cantidad de proteína
disponible para la síntesis de tejidos y para crecer. Los AA limitantes en los niños de 1 a 2 años de la
Encuesta de Tierra del Fuego fueron el triptófano (67%), los AA azufrados metionina y cisteína que
comparten una misma vía metabólica (81 %) y la treonina (84%), Es decir que podría utilizarse como
proteína de alta calidad (la que contiene la combinación ideal de AA esenciales), sólo 0.67 gramos, por
cada gramo de proteína ingerida (cuadro 14 y fig. 6).
Cuadro 14
20
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Es interesante especular acerca del posible papel de la deficiencia relativa de AA azufrados en razón
de que estos son utilizados para la síntesis de mucoproteínas como las que se segregan en alta proporción
durante los episodios de infección y de ciertas parasitosis intestinales que se asocian con retraso crónico
del crecimiento.
Tradicionalmente se ha considerado que la deficiencia de proteína no es una carencia esperable en
nuestra población. Sin embargo, es probable que la calidad de la proteína en los niños pequeños durante el
período de introducción de alimentos no sea la óptima hasta ahora pensada.
Si se corrige el porcentaje de adecuación a las necesidades de proteína con un factor de 0.67
(cómputo químico) se observa que 15% de los niños se encuentran por debajo de la ingesta mínima
recomendada. Es probable que para la mayoría de ellos este hecho carezca de significado biológico en
razón de que la ingesta recomendada considera un valor mayor que el de las necesidades reales. Pero es
razonable pensar que una proporción de niños puede estar en riesgo de deficiencia si entre los alimentos
que complementan la lactancia materna no se incluyen tempranamente fuentes de proteína animal como
los lacticinios, carne, vísceras y huevo. A excepción de los derivados de la le che y del yogur (cuya
tendencia de utilización es mayor cuando se los compara con la Encuesta del Gran Buenos Aires,
realizada 10 años antes que la de Tierra del Fuego) los datos encuestales demuestran una fuerte tendencia
a la incorporación de alimentos ricos en proteína de alto valor biológico muy tardíamente en el primer año
de vida.
Formas sencillas de mejorar la calidad de la dieta de los primeros dos años
Se desprende del análisis de los datos encuestales que tanto la densidad energética (Kcal por gramo
de alimento) como la densidad nutricional (nutriente por Kcal) de los alimentos tradicionalmente
utilizados en nuestro país para la etapa de complementación de la lactancia materna son bajos. Los
primeros alimentos son las papillas de cereales reconst ituidas con agua o las hortalizas, especialmente el
puré amarillo.
21
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Cuadro 15
Cuadro 16
22
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Mejorar la calidad de la alimentación complementaria implica una de las siguientes tres alternativos (o
una combinación de las tres): a) modificar los hábitos culinarios en la preparación de las papillas
tradicionales (bajo costo pero mayor tiempo de elaboración); b) incorporar alimentos infantiles
industrializados (rapidez pero mayor costo); c) diseño de nuevos alimentos infantiles de bajo costo que
puedan ser incorporados en los programas maternoinfantiles y de asistencia alimentaria.
Como mejorar las papillas tradicionales
Las papillas tienen que tener una consistencia semisólida, cierta viscosidad para evitar la saciedad
temprana, alta densidad energética, bueno calidad de la proteína (tanto en su digestibilidad como en la
proporción de aminoácidos esenciales) y equilibrio en sus micronutrientes, Esto puede lograrse mediante
la combinación de tres grupos de ingredientes:
Alimento base
Proteína de
calidad
Energía
Zapallo, papa
Zanahoria
Harina de maíz,
arroz
Fideos
Leche en Polvo
Hígado
Carnes
Aceite
Manteca
Margarina
Huevo
Queso rallado(**)
(*)Por su tenor de grasas la fórmula tiene la ventaja de aportar
además de proteína otros micronutrientes como Fe y Zn.
(**) Además permite aumentar la concentración de calcio de la
preparación.
23
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Cuadro 17
Puede observarse en los cuadros 15,16 y 17 que la calidad nutricional de las papillas preparadas a
base de zapallo, papa o harina de maíz mejoran significativamente si se les agregan pequeñas
proporciones de fórmula o leche en polvo, hígado o queso rallado. Por ejemplo, si se considera la
cantidad de proteína por cada 100 Kcal de papilla y se la relaciona con las recomendaciones de densidad
del cuadro 9 puede observarse que mientras que la papilla de zapallo con aceite alcanza a satisfacer el
55% de las recomendaciones de densidad proteínica y menos del 20% si se corrige la cantidad de
nitrógeno por la calidad proteica de los aminoácidos del zapallo, el agregado de fórmula o de queso
rallado a la preparación cubre con creces la recomendación proteínica. Algo similar puede observarse con
el zinc o el fósforo. Proteína, zinc, fósforo son nutrientes del tipo 11 de la clasificación propuesta por
Golden36 , es decir que su deficiencia dietética puede detener el crecimiento porque forman parte
estructural de los tejidos en crecimiento.
Para la preparación de papillas, la leche en polvo o la fórmula puede ser utilizada en una
reconstitución mucho más concentrada como un ingrediente rico en calcio y proteína. El agregado de
fórmulas lácteas, especialmente las modificadas que tienen un precio más accesible, presentan la ventaja
por sobre la leche en polvo de incorporar hierro, zinc y vitaminas con las cuales ellos están enriquecidas
mejorando la calidad de la papilla en general.
Es difícil estimar el costo de una papilla porque, además del precio de los ingredientes, intervienen
muchos otros condicionantes difíciles de ponderar como la disponibilidad de tiempo, el contar con el
dinero para comprar un “paquete" o una “Iata", no sólo la porción, costos indirectos de combustible,
desperdicio, etc. A los efectos de poder comparar las diferentes alternativas se consideraron precios en la
ciudad de Buenos Aires a nivel minorista de los ingredientes que representan un costo -sin considerar el
de cocción- de 19 centavos para 100 gramos del puré con aceite, 29 centavos para el puré enriquecido con
una fórmula modificada y 35 centavos con el agregado de queso rallado e hígado. Como puede observarse
en el cuadro 23 el costo cada 100 Kcal promedio de alimentos industrializados infantiles es de 17
24
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
centavos a 1.20 pesos. El mismo análisis puede hacerse para el puré de papa o la harina de maíz en los
cuadros 16 y 17.
Cuadro 18
25
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Cuadro 19
Por cierto que preparar un puré con zapallo o papa y aceite es más sencillo que agregarle leche,
fórmula en polvo o hígado. Además se adapta fácilmente a nuestro sistema de creencias -probablemente
las mismos con las que hemos sido criados nosotros mismos cuando niños-. Sin embargo cuando se
rastrean algunos hábitos traídos por los inmigrantes europeos a nuestras tierras es frecuente rescatar
consejos como el agregado de yema de huevo, hígado, seso u otras vísceras o las primeras papillas. Gran
sabiduría la de nuestras abuelas al incorporar alimentos muy ricos en proteína, hierro, zinc y ácidos grasos
esenciales de cadena muy larga, nutrientes todos ellos importantes no sólo para el crecimiento corporal
sino además para la conformación de estructuras de membrana en el sistema nervioso central.
¿Adquieren estas pautas la misma importancia en un lactante alimentado con pecho que en uno
alimentado con fórmula? Por cierto que no. Los niños alimentados con fórmulas se ven menos expuestos
a padecer estas carencias simplemente porque a pesar de las desventajas insalvables de la alimentación no
específica, como todas las fórmulas tienen mayor tenor de proteína y el agregado en exceso de
micronutrientes; en consecuencia, la exigencia de la alimentación complementaria es necesariamente
menor. Es decir, la alimentación óptima para un lactante mayor de 6 meses no solamente es la
lactancia materna sino su adecuada complementación con alimentos de adecuada calidad
nutricional durante el período de alimentación complementaria.
Durante mucho tiempo ha existido el concepto de que los alimentos elaborados en forma hogareña
son mejores que los elaborados industrialmente. Por cierto, que es fácil argumentar a favor de los
26
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
alimentos hogareños por el significado emocional que ellos tienen. Nada más conmovedor que una madre
preparando con cuidado las primeras papillas para su hijo.
Cuadro 20
Sin embargo, si se compara la composición nutricional de papillas hogareñas e industrializadas se
verá que no existe una diferencia tan clara. Ni el precio ni la composición nutricional son tan diferentes.
En ambos grupos existen preparaciones más y menos costosas, con mayor y menor calidad nutricional. Si
una papilla hogareña es preparada sin todos los ingredientes señalados, o si los alimentos infantiles
industrializados no tienen una calidad nutricional equivalente es probable que los niños no alcancen a
cubrir las necesidades para sostener el rápido crecimiento de esta etapa de la vida.
Las papillas comerciales tienen en general una composición predecible y niveles de fortificación de
micronutrientes -en muchas aunque no en todas- adecuados. Sin embargo, el costo por ración no refleja
necesariamente la capacidad de una familia para adquirirla. Una familia debe poder destinar dinero para
la compra de una caja de alimento infantil que será destinado solamente a los más pequeños (es decir que
no se compartirá con el resto de la familia). Esto solo es posible cuando existe cierta elasticidad en la
capacidad de compra, caso contrario compartir la olla familiar siempre es más barato.
Por cierto que el tiempo de elaboración de una papilla con una calidad nutricional adecuada es mayor
que el de una papilla industrializada, y el costo económico de la diferencia dependerá justamente de la
disponibilidad de tiempo de la madre o cuidadora. Será elevado en el caso que la madre trabaje fuera del
hogar y menor si tiene tiempo para la preparación de las comidas.
Papillas hogareñas y alimentos infantiles industrializados no son opciones contrapuestas sino
estrategias complementarias. Pero, es necesario que el equipo de salud reconsidere el concepto y el valor
de los alimentos complementarios. En un niño alimentado al pecho, implica destinar tiempo a la
instrucción de las familias para la preparación de papillas de una forma diferente a la tradicional. La
incorporación de hábitos nuevos es posible, pero siempre lleva tiempo. Por otro lado debe estimarse la
formulación de alime ntos infantiles industrializados que respondan a las necesidades nutricionales de los
27
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
niños pequeños, fortificados con nutrientes de adecuada biodisponibilidad y que sean económicamente
accesibles a todos los sectores sociales.
Si se opta por aconsejar papillas hogareñas es importante tomar un tiempo para indicar la forma de
preparación. Si se opta por alimentos industrializados es importante variar el gusto para evitar la
monotonía. La práctica enseña que la alimentación complementaria habitualmente es el resultado de la
utilización de ambas estrategias.
Otra alternativa interesante especialmente para los programas de asistencia alimentaria destinados a
la población infantil (como por ejemplo el Materno -infantil) es diseñar un cereal sobre la base de harinas
precocidas de maíz y arroz, fortificado con hierro, vitaminas y zinc, que deba ser reconstituido con leche
-ya sea fluida o en polvo. El costo es relativamente bajo; su seguridad bacteriológica es alta puesto que
necesita de una cocción para su preparación; se garantiza la biodisponibilidad y densidad nutricional
apropiadas para asegurar un aporte de los nutrientes críticos para el crecimiento, puede ser un adecuado
vehículo de hierro para prevenir la anemia ferropénica y especialmente tiene alta direccio nalidad.
Cuadro 2l
La direccionalidad en los programas asistenciales implica que el alimento se orienta a la población
objetivo, en este caso los niños más pequeños. Un cereal de estas características no compite con la
lactancia natural y la infraestructura para su desarrollo está ampliamente distribuida en todo el país. En
ocasión de las acciones desarrollados para el Proyecto Tierra del Fuego se diseñó un cereal fortificado
que presentó muy buena aceptación en las degustaciones ralizadas con lactantes.
28
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Alimentación complementaria desde la perspectiva de la Organización Mundial de la Salud
Es interesante resumir algunas de las principales conclusiones recientemente publicadas en un
documento oficial de la Organización Mundial de la Salud sobre la alimentación complementaria de niños
pequeños en países en vías de desarrollo.
Estas conclusiones tienen el objetivo de servir como un marco teórico para el desarrollo de guías de
alimentación en los diferentes países en adición al análisis de las prácticas, hábitos y disponibilidad de
alimentos de cada región en particular.
Algunas de las tablas del presente documento y que han servido de base para el análisis de posibles
soluciones prácticas han sido extraídas de este documento que resume el conocimiento científico más
actualizado sobre alimentación complementaria. Por su importancia y seriedad científica se resumen a
continuación algunas de sus principales recomendaciones.
EDAD DE INTRODUCCIÓN DE ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS Y DURACIÓN DE
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA.
La OMS considera que los lactantes de peso adecuado deberían ser alimentados en forma exclusiva
hasta alrededor de los seis meses haciéndose mención de que es probable que aun niños de menos de
2500 gramos al nacer -mientras tengan una succión efectiva y sus madres una adecuada situación
nutricional- puedan también ser amamantados hasta los seis meses.
ENERGÍA IDEAL DE LOS ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS
La cantidad de energía de los alimentos complementarios depende tanto de la edad de los niños así
como también de la cantidad de leche de madre ingerida. Basados en datos de ingesta de leche de madre
en países en vías de desarrollo se sugiere una cantidad de energía recomendable para los alimentos
complementarios de 275 (75-465), 450 (230-675) y 750 (490-1000) Kcal/día para niños de 6-8,9-11 y
12-23 meses de edad respectivamente. Estas cantidades deberían considerarse simplemente como
orientadoras en razón de que el mejor indicador de adecuación nutricional es la velocidad de crecimiento
de cada niño,
DENSIDAD DE ENERGÍA, FRECUENCIA DE LA ALIMENTACIÓN Y OTROS FACTORES
QUE PUEDEN AFECTAR LA INGESTA ENERGÉTICA.
La frecuencia apropiada de alimentación depende de la densidad energética de los alimentos
habituales y viceversa. Sobre la base de estimaciones teóricas de la capacidad gástrica es posible
establecer una guía de densidades mínimas que deben satisfacer los alimentos complementarios. (Cuadro
6).
Los niños de 6 a 8 meses deberían recibir además del pecho de dos a tres comidas diarias y los niños
mayores de 8 meses de edad deberían recibir al menos tres comidas por día. Sería deseable que se
administrara una mayor frecuencia de alimentos cuando la densidad energética de la dieta es menor de 1
Kcal/gramo. Datos experimentales avalan el hecho de que cada comida adicional, independientemente de
la densidad energética, representa un incremento de la ingesta energética diaria pero que existe un límite a
partir del cual el aumento de la frecuencia de las comidas no es capaz de compensar la disminución de la
densidad energética. Las recomendaciones de alimentaciones más frecuentes deben considerar también el
posible efecto deletéreo sobre la lactancia materna.
Por otro lado las dietas con pobre densidad energética habitualmente se asocian con una baja
densidad nutricional de otros micronutrientes. Debe tenerse especial cuidado en la recomendación de
agregar azúcar o grasas a las papillas por la posible disminución de la densidad nutricional que ellas
ocasionan.
29
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
El orden en el cual los alimentos son ofrecidos al niño, es decir si antes o después de la lactada, no
pareciera tener mayor influencia sobre el balance energético a lo largo del día.
El sabor, aroma, cons istencia y variedad de los alimentos pueden afectar el volumen de ingesta de los
alimentos complementarios. La disminución de la viscosidad (por ejemplo mediante el tratamiento de los
cereales con amilasa) o por otros métodos industriales ha demostrado en algunos entornos aumentar la
ingesta energética mientras que en otros no ha sido así.
MACRONUTRIENTES
Aunque la leche de madre puede satisfacer las necesidades de ácidos grasos esenciales debe prestarse
especial cuidado a la calidad de las grasas de los alimentos complementarios en lo referente a la provisión
de cantidades apropiadas de ácidos grasos esenciales para el crecimiento. La proporción de grasas de los
alimentos complementarios depende de la concentración de grasas de la leche materna, del volumen de
ingesta del niño y del criterio de normalidad que se utilice sobre qué ingesta de grasas es deseable en un
niño. Si se acepta un criterio de 30% de las calorías que un niño debería recibir en los alimentos
complementarios alrededor de 0 a 13% de las calorías como grasa en el periodo de 6 a 11 meses y de 21
% durante los 12-23 meses (asumiendo que la ingesta de leche y el volumen de secreción de grasa
asumen el valor promedio de la mayoría de los estudios poblacionales).
En forma similar si se considera una ingesta promedio de leche de madre, la concentración de
proteína de los alimentos complementarios no debería ser una preocupación. Sin embargo, cuando la base
de la alimentación está conformada por alimentos con pobre cantidad de nitrógeno o proteína de baja
calidad este puede ser un aspecto de consideración.
MICRONUTRIENTES
El gran desafío de los alimentos complementarios pareciera satisfacer las necesidades de
micronutrientes. Las estimaciones de las densidades nutricionales de los micronutrientes están basadas en
sus concentraciones estimativas en leche de madre considerándose distintos niveles de ingesta: alta,
media y baja (ver el cuadro 9).
Cantidades adecuadas de ciertos nutrientes críticos como por ejemplo calcio, hierro, zinc y proteínas
solamente pueden ser alcanzadas si se ingieren alimentos de origen animal en cantidades que difícilmente
puedan ser cubiertas por la población infantil. De allí que estrategias alternativas como la fortificación de
alimentos deban ser consideradas en cada caso en particular.
En el caso de desnutrición materna debería considerarse la suplementación de micronutrientes a la
madre, especialmente nutrientes del grupo I que como la tiamina, riboflavina, vitaminas A, B6 y B12,
yodo y selenio que modifican su concentración en la leche materna con la depleción nutricional y la
mejoran con la suplementación farmacológica. La suplementación de las madres además de mejorar la
concentración de los nutrientes en su leche las protege a ellas.
Es prácticamente imposible suplir una adecuada cantidad de hierro a partir de alimentos
complementarios no fortificados sin recurrir a cantidades irrealizables de alimentos de origen animal. Los
alimentos ricos en hierro son el hígado, el pescado y la carne. Las cantidades de estos alimentos
necesarios para satisfacer las recomendaciones de hierro son muy superiores a las ingestas habituales
observadas en niños de estas edades. Si los requerimientos actuales de hierro son correctos sería necesario
considerar otras estrategias como la fortificación de alimentos o la suplementación medicamentosa.
Después del primer año de vida -al menos en teoría- es posible alcanzar las recomendaciones de
hierro con la provisión de hígado, (60 a 80 gramos) pero su practicidad en la mayoría de las poblaciones
es cuestionable.
De la misma manera es muy difícil alcanzar las recomendaciones de zinc a partir de alimentos no
fortificados a los 6 u 8 meses de edad a menos que se ingieran cotidianamente en cantidades muy
elevados (50 a 70 gramos) de hígado, pescado, leche en polvo o carne.
30
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Las necesidades de calcio pueden ser provistas a partir de leche y derivados o de peces pequeños en
los que se incluyan las espinas blandas. Esto representa alrededor de 20 a 35 gramos de leche en polvo o
12 a 20 gramos de pescado seco para el periodo de 6 a 11 meses de edad.
Para los niños que están lactando y sus madres tienen una concentración normal de retinol (por lo
menos 50 ug/1) es posible alcanzar las recomendaciones a partir de la inclusión de alimentos ricos en esta
vitamina como por ejemplo hígado, hojas verde oscuro, leche, huevo y quesos. En las zonas donde la
deficiencia de vitamina A es prevalente sería recomendable la suplementación de la madre o la
fortificación de alimentos destinados a la madre y al niño.
CONDUCTAS DURANTE LA ALIMENTACIÓN
Las estrategias destinadas a mejorar la calidad de la alimentación complementaria deben incluir
necesariamente consejos destinados a las madres y cuidadores en general sobre el estilo de la
alimentación y el manejo del apetito de los niños. Se sabe que la falta de apetito es un condicionante
importante de la ingesta energética diaria y deberían brindarse diferentes alternativas a los padres para
motivar a los niños variando la alimentación y escogiendo aquellos alimentos que satisfacen sus
preferencias sin sacrificar calidad nutricional.
SEGURIDAD DE LOS ALIMENTOS COMPLEMENTARIOS
Los alimentos pueden estar contaminados con metales pesados, residuos de pesticidas y diferentes
drogas. Además algunos alimentos pueden contener antinutrientes que afortunadamente son o
termolábiles o fácilmente removibles durante el proceso de elaboración. La contaminación bacteriana es
una complicación que depende de la forma de elaboración de los alimentos, la contaminación ambiental
-especialmente de las fuentes de agua- y la temperatura del medio ambiente.Todos estos aspectos deben
considerarse en el momento de efectuar recomendaciones a la población general.
ÁREAS QUE SEGÚN LA OMS REQUIEREN UNA MAYOR
INVESTIGACIÓN:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad de introducción de los alimentos complementarios.
Efectos de la alimentación complementaria sobre la lactancia
materna.
Riesgos y beneficios de la prolongación de la lactancia más allá del
primer año de vida.
Tablas de referencia para vigilar el crecimiento normal de niños
exclusiva mente amamantados.
Factores que afectan la ingesta de alimentos complementarios y
consecuentemente de energía.
Densidad de los alimentos versus frecuencia de la alimentación.
Apetito infantil.
Duración de las necesidade de alimentos especiales de transició n.
Requerimientos de ácidos grasos esenciales en la infancia.
Lípidos en las dietas y absorción de vitaminas liposolubles.
Grasa de los alimentos y su palatabilidad.
Grasas y prevención de enfermedades crónicas no transmisibles.
Ingesta y asimilación de micronutrientes en los alimentos
complementarios.
Indicadores nutricionales de la situación de micronutrientes.
Conductas alimentarias y técnicas de alimentación.
31
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Las conductas y hábitos alimentarios comienzan a conformarse en este periodo y tienen
trascendencia no solamente sobre las preferencias en esta etapa, que pueden determinar carencias o
retraso crónico de crecimiento, sino a través de la conformación de hábitos que acompañarán todo la vida.
Por esta razón es que merece un apartado en este Boletín que ha sido preparado por la Dra. Mariana
Moretti.
Cuadro22
32
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
CONDUCTA ALIMENTARIA EN LOS NIÑOS
Mariana Moretti
Si bien todos los niños comienzan su alimentación con leche, y esto ocupa casi todo el primer año de
vida, a los cinco o seis años ya han adquirido el patrón de alimentación de los adultos de la cultura a la
que pertenecen. Esta transición, es decir, pasar del consumo de un alimento único a la aceptación de una
dieta variada, implica aprender reglas socioculturales y restricciones en la alimentación. Los niños
aprenden a discernir qué sustancias son comestibles en su cultura, qué comidas les agradan y también
aprenden a rechazar alimentos, y así van estableciendo su propio patrón alimentario.
Todo este proceso de aprendizaje se basa en la formación de asociaciones entre el alimento y el
contexto en el cual ocurre el acto de comer y las consecuencias de comer cada alimento.
Desarrollo del sentido del gusto
Los receptores gustatorios se encuentran distribuidos en todo la cavidad oral, en el paladar blando y
duro, faringe, laringe, esófago y epiglotis, pero se concentran preferentemente en las papilas de la lengua.
Se distinguen cuatro tipos de papilas morfológicamente diferentes, de los cuales solo tres tienen
receptores gustatorios, ellos son: fungiformes, foliadas y circunvaladas. Tienen diferente distribución en
la lengua: las papilas fungiformes se ubican en la punta y bordes laterales anteriores, las papilas foliadas
en los bordes posteriores y las papilas circunvaladas se ubican formando una V invertida en la parte
posterior de la lengua.
En el feto humano, las primeras células gustatorios especializadas aparecen alrededor de la séptima u
octava semana de gestación y son estructuralmente maduras a partir de la decimotercera a decimoquinto
semana 37 38 . Alrededor de la decimocuarta semana de gestación, se distingue un solo receptor gustatorio
en cada papila mientras que, en la edad adulta, cada papila contiene hasta cinco receptores. A partir de los
sesenta o setenta años de edad, se observa una rápida disminución del número de receptores en cada
papila.
Para estudiar la agudeza se han utilizado distintas técnicas. Algunas miden el punto en el cual un
estimulo es detectado o el punto en el que una cualidad del estimulo es reconocida (umbral sensitivo),
otras se relacionan mas directamente con la experiencia diaria. En trabajos con lactantes y niños se ha
estudiado la sensibilidad gustatoria indirectamente a través del comportamiento (ingesta diferencial)
utilizando distintas concentraciones de las sustancias que actúan como estimulo.
En el feto humano, hay observaciones que sugieren que éste responde en forma diferente según el
estimulo químico en el último periodo de gestación. De Snoo39 inyectó una solución con sacarina en al
cavidad amniótica de veinte mujeres embarazados que tenían polihidramnios para estimular al feto a
succionar mas liquido amniótico, y observó una disminución del polihidramnios en diecinueve de esas
mujeres, esto permitió presumir que los fetos tragaron mas cantidad de liquido amniótico debido a la
introducción del azúcar. Posteriormente, Liley40 realizó la misma experie ncia pero inyectando sacarina o
lipiodol, que es un aceite con sabor amargo. Si bien el efecto de la sacarina fue evaluado en solo dos
casos y los resultados fueron inconsistentes, la inyección de lipiodol disminuyó notablemente la
deglución en los fetos.
Hay evidencia que el recién nacido responde al estimulo gustatorio. Se han utilizado distintos
métodos para su estudio: algunos se basaron en la observación de los gestos faciales del recién nacido
ante un estimulo gustatorio, otros midieron diferentes patrones de succión o movimientos de la lengua
desencadenados por pequeñas cantidades de líquidos.
Los estudios de Desor4l demostraron que recién nacidos de uno a tres días de vida pueden discriminar
entre agua y soluciones con azúcar; entre soluciones de distintos azucares y entre diferentes
concentraciones de un mismo azúcar, sin embargo, no pudieron demostrar ingesta diferencial de
soluciones saladas, amargas o ácidas respecto del agua, aunque ante estas soluciones la succión se
acompañó siempre de gestos y otras expresiones de disconformidad42 . Ello demuestra que el sentido del
gusto se encuentra desarrollado desde el nacimiento.
33
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
Son interesantes los estudios de los movimientos de la lengua asociados a un estimulo químico:
Nowlis y Kessen43 midieron la presión generada de las porciones anterior y posterior de la lengua durante
la succión utilizando una tetina diseñada especialmente y encontraron que neonatos (1-3 días) responden
a soluciones dulces cada vez mas concentradas, aumentando la amplitud de la presión ejercida por la
porción anterior de la lengua.
De la evidencia disponible puede concluirse que el neonato responde al estimulo gustatorio, que la
diversidad de respuestas que se han observado sugieren que el sabor dulce es un potente estimulo para el
niño. Que para algunos sabores el umbral de sensibilidad gustatoria de los lactantes es semejante a la de
los adultos jóvenes y que en el recién nacido la capacidad para discriminar diferentes concentraciones de
azucares puede compararse con la de un adulto.
En niños más grandes hay pocos estudios que hayan evaluado el sentido del gusto; en casi todos se
estudió la respuesta de los sujetos que debían detectar un sabor determinado utilizando como estimulo
concentraciones crecientes de soluciones dulces, saladas o amargas.
En este tipo de estudios en que se trató de evaluar simplemente la respuesta de un receptor a un
estimulo, se encontraron diferencias entre varones y mujeres; las mujeres parecen ser más sensibles a los
sabores dulces que los varones.
Ya en la adultez hay otras variables que afectan la agudeza del sentido del gusto, ellos son la edad y
el habito de fumar. Después de los cincuenta o sesenta años comienza a declinar la sensibilidad gustatoria
debido a que disminuye la cantidad de receptores gustatorios y ocurren otros cambios degenerativos en
los tejidos de la cavidad oral (perdida de la capa superficial de células queratinizadas, disminución de la
producción de saliva y cambio de su consistencia, que se hace espesa y viscosa).
Las preferencias o rechazos alimentarios de los niños se van moldeando por el aprendizaje y por
experiencias tempranas. Todos las respuestas afectivas a la comida son adquiridas, excepto la preferencia
innata por el sabor dulce que se observa en todos los vertebrados e invertebrados44 y el rechazo por los
sabores ácido y amargo que se ha podido demostrar tempranamente en varias especies45. Estos patrones
pueden descubrirse en las primeras horas de vida extrauterina.
Luego del periodo neonatal, a medida que el niño crece, comienzan a intervenir otros factores que
van modelando sus preferencias a través de procesos asociativos y no asociativos. Con respecto a estos
últimos, se ha observado que la repetición de oportunidades para probar nuevos alimentos es fundamental
para determinar si una comida será aceptada o rechazada. Los niños tienden a rechazar alimentos que no
les son familiares; esto se denomina neofobia (rechazo o temor por lo nuevo) y no es exclusivo del ser
humano. Para los omnívoros, que necesitan una dieta variada para mantener la salud, la exposición a
alimentos nuevos crea una situación de riesgo ya que la nueva sustancia podría ser tóxica46 .
En los niños, si se dan repetidas oportunidades de probar un alimento nuevo y estas no son seguidas
por sensaciones de disconfort se termina cambiando el rechazo inicial por aceptación. Sin embargo,
cuando una nueva comida genera síntomas desagradables, es probable que esa comida sea rechazada y se
cree una aversión condicionada.
Esta "seguridad aprendida" es el fundamento para interpretar cómo la neofobia infantil puede ser
reducida a través de la exposición reiterada a un alimento.Lean Birch demostró que con el contacto
reiterado, los niños terminan aceptando muchos alimentos nuevos inicialmente rechazados: sin embargo
la aceptación no se produce inmediatamente, sino que puede exigir entre ocho y diez contactos con el
alimento, que debe ser probado y no solo mirado u olido 41 48.
La misma investigadora estudió la respuesta de los lactantes a los primeros alimentos sólidos y si la
aceptación de los nuevos alimentos se intensifica con la exposición repetida de ellos; Para ello realizó un
estudio longitudinal de 26 días de duración en el que lactantes de 4 a 6 meses de edad recibieron una
nueva comida en dos versiones (con y sin sa l) en diez ocasiones. Se midió la ingesta de esa comida en
ambas versiones durante diez días de exposición. Se filmó a los lactantes mientras comían la nueva
comida y un grupo de adultos cuantificó la aceptación de los alimentos. Los resultados demostraron que
los lactantes aumentaron la aceptación de la nueva comida, reflejada tanto en la cantidad de comida
ingerida como en la respuesta conductual, después de una exposición repetida a la misma. Un resultado
imprevisto fue que los datos difirieron en los la ctantes que recibían formula y los amamantados; en estos
34
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
últimos fue mayor el incremento en la ingesta de la nueva comida. Se planteó la hipótesis que esta mayor
aceptación es consecuencia de la exposición a una amplia variedad de sabores que se transmiten a la leche
materna dependiente de los alimentos consumidos por la madre49 . Investigaciones recientes indican que
los sabores de alimentos ingeridos por la madre están presentes en la leche y los lactantes reaccionan a
ellos50 .
Otros dos factores que influyen en la selección de alimentos son el condicionamiento por asociación
y la densidad energética de los alimentos.
Para un lactante el acto de comer implica una ocasión de interrelación con los adultos, cuya conducta
alimentaria y reacciones ante cada alimento servirán de modelo para el niño. La experiencia cotidiana del
niño con la comida va modificando las respuestas tempranas, no aprendidas de aceptación de lo dulce y
rechazo de lo amargo y ácido.
Las comidas crean un contexto importante de interacción familiar, y tienen una estructura temporal
que posee un significado: los niños aprenden tempranamente, alrededor de los dos años, que los alimentos
se sirven en un orden particular y que eventos sociales especiales se acompañan de comidas especiales.
En la cultura occidental los postres, que generalmente son dulces, se sirven al final de la comida y en
situaciones positivas como parte de fiestas y todo tipo de celebraciones, esta situación potencia la
atracción de los niños por los alimentos con alto contenido de grasa, azúcar y sal.
Investigando los efectos del contexto social en la formación de los patrones infantiles de aceptación
de alimentos, se encontró que cuando los niños reciben un alimento en un contexto social positivo (ya sea
como recompensa o en una situación o ambiente positivo) la preferencia por ese alimento aumenta. Por
otro lado, el hecho de restringir el acceso del niño a alimentos o comidas sabrosos aumenta la preferencia
por ellos51.
Es frecuente observar que los padres generalmente intentan tomar el control de la alimentación de
sus hijos utilizando maniobras coercitivas o de presión para que coman alimentos que consideran buenos
y nutritivos (por ejemplo: vegetales). La estrategia de premiarlos por comer esos alimentos reduce la
aceptació n de los mismos y, cuando se usan alimentos como recompensa, estos se hacen cada vez más
predilectos 52 51.
Las consecuencias fisiológicas de comer también influyen en la selección de alimentos y en la
cantidad que se ingiere. Así se establecen aversiones cuando la ingesta de alimentos es seguida por
sensaciones desagradables, o preferencias cuando la ingesta es seguida por sensaciones positivas, por
ejemplo, cuando un individuo con sensación de hambre come un alimento de alto valor energético.
Para investigar estas preferencias aprendidas se ofreció a un grupo de niños, durante varios días,
cantidades fijas de un mismo alimento (yogur, budines o bebidas) en dos versiones: alta y bajo densidad
energética, cada uno con un sabor distinto. Durante varias semana s los niños comieron cantidades fijas de
estos alimentos, en las dos versiones (bajo y alta densidad energética); así por ejemplo, un niño comió
alternadamente un yogur de baja densidad energética con sabor a menta con otro yoghurt de alta densidad
energética con sabor a almendras. Después de varias oportunidades de probar estos alimentos los niños
mostraron una clara preferencia por los sabores que se asociaban con alta densidad energética, y esta
preferencia fue mas marcada cuando tenían hambre. Esto refuerza la hipótesis de que las preferencias
aprendidas están mediadas por las sensaciones positivas post ingesta que dependen de la densidad
energética del alimento 54.
Hay evidencia que lactantes de más de seis semanas de edad tienen capacidad de ajustar el volumen
de leche de fórmula que ingieren en respuesta a la densidad energética de la misma, consumiendo mayor
volumen de una formula diluida que de una formula concentrada55 . También hay evidencia de que niños
en edad preescolar ajustan su ingesta según la densidad energética de la comida56 57 .
Se han realizado experimentos interesantes en los que se variaba la densidad energética de algunos
alimentos: en uno de ellos se ofreció durante varios días a un grupo de niños de entre 2 y 5 años, comidas
que constaban de dos platos, el primero consistía en cantidades fijas de yoghurt, budines, helados o
bebidas que eran unas veces de alto y otras de bajo contenido calórico (150 ó 200 Kcal por porción).
Luego de este primer plato se les ofreció comer otro alimento seleccionado libremente entre una serie de
platos muy sabrosos; finalmente se midió qué cantidad y qué comida ingirieron después del primer plato
35
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
para determinar de qué manera la densidad energética del primer plato influiría en lo que el niño comió
después. Los resultados revelaron que los niños ajustaron su ingesta en la comida subsiguiente, comiendo
más después de un plato de bajo densidad energética y viceversa; este ajuste fue tan preciso que la ingesta
total fue casi idéntica. Los datos sobre preferencias alimentarias indicaron que en el segundo plato los
niños eliminaron los alimentos menos preferidos, que en general eran fuentes adecuadas de
micronutrientes, y que consumieron mayor cantidad de sus alimentos preferidos, ricos en azúcares y
grasas.
Este mismo experimento se realizó con adultos demostrándose que la ingesta parece ser
independiente de la densidad energética del primer plato. Los adultos consumieron igual cantidad de
energía en el segundo plato sin considerar la densidad energética del primero.
Las razones por las que se prefieren estos alimentos ricos en calorías van desde las culturales hasta
las sensoriales: 1) los alimentos con más sabor tienen más grasa y generalmente se asocian con contextos
sociales positivos (fiestas, cumpleaños, celebraciones); 2) las sustancias que se utilizan para dar sabor a
los alimentos son liposolubles; por ello los alimentos con alto contenido graso son más sabrosos, 3) los
alimentos con abundante contenido de grasas y carbohidratos producen sensaciones agradables de
saciedad: 4) los alimentos con gran contenido de azúcares simples son más dulces y la preferencia del ser
humano por lo dulce no es aprendida sino que esta presente desde el nacimiento.
Control de la cantidad de comida
Los niños tienen capacidad para regular la ingesta energética; hay varias pruebas que sostienen esta
afirmación. Un clásico estudio es el de autoselección de alimentos de Clara Davis58 59 . en el que
participaron niños recién destetados a los que se les sirvió una serie de alimentos en horas fijas y se les
permitió elegir lo que les gustara y comer la cantidad que quisieran, sin intervención de un adulto. Si bien
la cantidad y composición de las comidas individuales variaron extraordinariamente, las cifras del
contenido energético total y porcentaje de micronutrientes, estuvieron dentro de limites normales, 35 %
de la energía provino de los grasas y 17 % de las proteínas. Muchos niños participaron durante varios
meses lo que permitió evaluar el crecimiento y la morbilidad, que se mantuvieron dentro de limites
normales. Este trabajo permitió inferir que los niños tienen un mecanismo "innato" de regulación de la
ingesta energética, del cual el hambre es solo una parte.
Uno de los principales factores que determinan la cantidad de alimentos que se ingieren es la
densidad energética de los mismos, esto esta demostrado por los estudios de Fomon y Birch ya
comentados.
En el caso de los adultos, Rolls60 demostró que la variedad de alimentos disponible influye en el
volumen de ingesta: cuando hay más variedad de alimentos sabrosos se come más cantidad que cuando se
ofrece uno o pocos alimentos sabrosos. Esto se puede explicar por la "saciedad específica" es decir, que la
preferencia por un alimento disminuye mientras es comido pero la preferencia por los alimentos no
comidos sigue siendo alta, de modo que ante una variedad amplia de alimentos el individuo simplemente
cambiará de un alimento a otro. Los niños entre 3 y 5 años tienen saciedad especifica sensorial pero no
existen pruebas que demuestren que esta saciedad aumente la ingesta, como ocurre en el adulto.
También hay pruebas que los niños establecen asociaciones entre el sabor de un alimento y las
sensaciones que experimentan después de haberlo comido y sobre esta base ajustan la ingesta posterior de
otros alimentos. La sociedad está influenciada por el aprendizaje y puede ser condicionada. Como
resultado de comer alimentos conocidos en repetidas oportunidades se aprende el "valor de saciedad" de
ese alimento y se hacen ajustes anticipatorios a la ingesta de otros.
Existen otras pruebas que demuestran que el consumo energético está regulado en el período de 24
horas. Midiendo la ingesta de 24 horas de quince niños de 2 a 5 años de edad durante seis días se observó
que si bien la ingesta individ ual de alimentos fue variable, el consumo total de energía fue relativamente
constante en cada niño. El coeficiente de variación del consumo energético en cada comida individual fue
33 % mientras que el coeficiente de variación para la ingesta energética de 24 horas para cada niño fue
10,4%61 .
36
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
En los niños existen diferencias individuales en la capacidad de regular la ingesta energética y estas
diferencias están relacionadas con su grado de adiposidad, con el grado de control ejercido por los padres
en la alimentación de sus hijos y con el grado de adiposidad de los padres. Así, aquellos que muestran
mecanismos menos precisos de regulación de ingesta tienen mayores depósitos de grasa; esta relación es
especialmente clara en las mujeres, y aquellos cuyos padres ejercen mayor control sobre su alimentación.
Si bien hay datos que revelan una clara relación entre los hábitos de alimentación de los niños, las
técnicas alimentarias utilizadas por los padres (que responden a su propio estilo de educación y control) y
el grado de adiposidad de los niños, aun se desconoce cual es la dirección causal de estas relaciones y en
qué medida se involucran los factores genéticos en el control de la ingesta energética. Podrían existir
diferencias genéticas en la regulación de la ingesta (por ejemplo a través de una mayor o menor
sensibilidad a la densidad energética de los alimentos) que al interactuar con factores ambientales
(práctica alimentaria de los padres, características familiares: estilo de alimentación de los padres, estilo
de crianza, cantidad y calidad de alimentos disponibles en el hogar, grado de adiposidad de los padres)
producirían diferentes patrones de conducta alimentaria62 .
Intervalo entre comidas. Frecuencia de alimentación.
En los lactantes el principal mecanismo para controlar la ingesta es variar los intervalos entre
comidas ya que el volumen de alimento está limitado por la capacidad gástrica. Alimentando al lactante
cuando lo demanda y permitirle que controle el volumen del alimento le otorga la posibilidad de aprender
a asociar el comienzo de la alimentación con las sensaciones de hambre y la finalización de la comida con
la saciedad.
Los intervalos interprandiales tienen una relación positiva con el volumen de la ingesta: volúmenes
más grandes generan intervalos más largos entre comidas, y viceversa; sin embargo esta relación cambia
con la edad. Se ha demostrado que la relación entre intervalo interprandial y volumen del alimento
cambia en el primer año de vida: en la lactancia temprana el niño ingiere mayor volumen de leche en
respuesta a un ayuno previo prolongado (modelo de regulación preprandial), pero alrededor de los seis
meses comienza a adquirir un modelo de regulación como el del adulto (posprandial) en el que ajusta el
volumen anticipándose al tiempo que mediará hasta la siguiente comida63 . Este tipo de regulación es
difícil de observar en niños alimentados con formulas lácteas en los que entra en juego el control de los
padres sobre la cantidad e intervalos entre biberones, y ésa capacidad de regulación desaparece.
A medida que el niño comienza a socializarse y a incorporar los modelos de alimentación de su
cultura, deja de comer exclusivamente en respuesta a los estímulos de hambre y comienzan a intervenir
señales ambientales y sociales en el deseo de comer. En el caso de jardines maternales y guarderías donde
los alimentos se sirven a una hora programada, los niños tienen poca oportunidad de controlar los
intervalos interprandiales y por lo tanto las opciones que tienen se limitan a hacer ajustes en la cantidad y
en la selección de los alimentos.
Existen protocolos de investigación diseñados para averiguar la magnitud de la influencia de los
factores sociales y ambientales en el inicio o deseo de comer. En uno de ellos se les ofreció a niños en
edad preescolar de un jardín maternal repetidas oportunidades de jugar en dos salas de juegos diferentes;
en una de ellas siempre había alimentos disponibles mientras que en la otra, no. Después de varias
semanas de jugar en ambas salas, los investigadores evaluaron hasta qué punto los niños habían aprendido
a iniciar la comida en una de las dos salas después de haber hecho que los alimentos estuviesen en los dos
ambientes. Se midió el tiempo que transcurría en iniciar la comida y la cantidad que se comía en ambas
salas. Los días de la prueba los niños recibieron un desayuno y además se les ofreció un helado antes de la
sesión para asegurarse que no tuviesen hambre. Los resultados mostraron que los niños aprenden a
empezar a comer en presencia de señales amb ientales previamente asociadas con comida y que estas
comidas fueron iniciadas mucho mas rápidamente en la sala de juego donde siempre hubo comida
disponible64 .
37
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
En síntesis
Los patrones de aceptación de alimentos de los niños se desarrollan y cambian durante los primeros
años de vida.
Las respuestas innatas a los diferentes sabores (aceptación de lo dulce y el rechazo de lo amargo y
ácido) y la predisposición genética para responder a la densidad energética de los alimentos son
rápidamente modificadas por el contexto social de la alimentación porque las señales fisiológicas se van
asociando con las connotaciones negativas o positivas de ese contexto social.
Los lactantes y niños pequeños son capaces de tener un alto grado de control en cuanto a la
frecuenc ia de alimentación, la cantidad y la selección de los mismos, dentro de los limites de los
alimentos que se les ofrecen. Es habitual en ellos el rechazo inicial de las comidas nuevas, lo cual no
significa que sea inmutable y definitivo, sino que refleja una neofobia adaptativa que puede ser superada
brindándole reiteradas oportunidades de probar el alimento nuevo en un medio positivo, sin coerción, de
tal manera que por los procesos de aprendizaje por asociación, terminen por preferir y aceptar alguno de
los alimentos que se les brindan65 .
Las preferencias y selección alimentaria de los niños están fuertemente vinculadas a su conocimiento
y familiaridad, por ello los adultos pueden ejercer una influencia positiva profunda en la adecuación
nutricional de la dieta, mediante la variedad de alimentos que les ofrecen. Los alimentos que son usados
como premio o recompensa, se van convirtiendo en preferidos, mientras que los alimentos que son
obligados o premiados por comerlos, se van rechazando progresivamente.
La historia alimentaria de los padres o cuidadores, el estilo de crianza y las prácticas alimentarias
para con los niños son importantes componentes del contexto social de la alimentación y marcan
profundamente los patrones de aceptación de alimentos de los niños y su capacidad de reglar la ingesta
energética.
Se recomienda la lectura de un anterior Boletín de Cesni66 donde se publicó una revisión sobre este
tema preparado por el Dr. A. O'Donnell.
Referencias
1
O'Donnell AM, Carmuega E. Transición nutricional de los niños en Argentina. Boletín CESNI 6: 1;
1998.
2
Lejarraga Horacio Physical growth in Argentina. En Haupie Lindgren and FaIkner: Essays in auxology
3
Calvo E. Encuesta antropométrica en menores de 6 años bajo programa materno- infantil. Departamento
de Nutrición de la Dirección Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud y Acción Social.
4
Martorell R. Kettel Khan L, Schroeder D. Reversibilty of stunting: epidemiological findings in children
from developing countries. Eur J Nutr 48:s45;1994.
5
Cravioto J, DeLicardie E, Birch HG. Nutrition growth, and neurointegrative development: an
experimenta¡ and ecology study. Pediatr 1968;38(suppl):319-72.
6
Cravioto J, DeLicardie E. Environmental correlates of severe clinical malnutrition and language
development in survivors from kwashiorkor or malnutrition. En: Nutrition, the nervous system, and
behavoir. Washington, DC:Pan American Health Organization, 1972;251:73-94.
7
Mönckeberg F. Effect of early marasmic malnutrition on subsequent physical and psychological
development. En: Scrimshaw MS, Gordon JE, eds, MaInutriton, learning, and behavoir. Cambridge,
Mass, USA: MIT Press, 1968:269-78.
38
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
8
McKay H, Sinisterra L, McKay A, Gomez H, Lloredo R Improving cognitive ability in chronically
deprived children. Science 1978;200:270-78.
9
Herrero MG, Moro JO, Christiansen N et al. Effects of nutritional supplementation and early education
on physical and cognitive development. En: Turner RR, Reese HW, eds. Life-span developmental
psychology intervention. New York Academic Press, 1980:149-84.
10
Grantham-McGregor S. Chronic undernutrition and cognitive abilities. Hum Nutr 1984;38:83-94.
11
Programa Materno Infantil de la Pcia de Bs. As.: Censo de tallo de escolares de 1º grado 1996
12
Torún B, Short and long effects of low or restricted energy intakes on the activity of infants and
children en Schurch B, Scrimshaw N Ed. Activity, energy expenditure and energy requerimients of
infants and children Lausanne, Suiza Nestle Found; 1979.
13
Cravioto J, DeLicardie E, Birch H; Nutrition, growth and neurointegrative development: an
experimental and ecologic study. Pediatr 38: suppl 319-72;1968.
14
Spurr GB, Maksud MG, Barac-Nieto M. Energy expenditure, productivity and physical work capacity
of sugar cane be loaders. Am. J, Clin. Nutr. 1977;30:1740-46.
15
Desai I, Wadell C, Dutra S et al. Marginal maInutrition and reduced physical work capacity of migrant
adolescent boys in southem Brazil. Am J, Clin, Nutr. 1984;40:135-45.
16
Viteri FE, Cobsiderations on the effect of nutrition on the body composition and physical working
capacity of young guaternalan adults. En: Scrimshaw NS, Aitschul A, eds. Amino acid fortification of
protein foods. Cambridge, Mass, USA: MIT Press, 1971:350-75.
17
Immink MDC, Viteri FE, Flores R, Torún B. Microeconomic consequences of energy deficiency in
rural population in developing countries. En: Pollitt E, Amante P, eds. Energy intake and activity. New
York: Liss, 1984:355-76.
18
Martorell R, Rivera J, Koplowitz H, Consequences of stunting in early chilhood for adult body size, in
rural Guatemala. Anales Nestlé 1990:48:8592.
19
Satyanarayana K, Naidu NA, Narasinga Rao BS, Nutritional deprivation in childhood and the body
size, activity, and physical work capacity of young boys. Am. J. Clin. Nutr. 1979,32:1769-75.
20
Chavez A, Martinez C, Yaschine T. Nutrition, behavioral development and mother-child interaction in
young, rural children. Fed Proc 1975;34:1574-82.
21
Chavez A, Martinez C. Growing up in a developing community. Guatemala C ity. Guatemala: Institute
of Nutrition of Central America and Panama, 1982.
22
Martorell R, Overview of long-term nutrition intervention studies in Guatemala, 1968-1989. Food Nutr
Bull 1992; 14(3):270-77.
23
McKay H, Sinisterra L, McKay A, Gomez H, Lloredo P. Improving cognitive ability in chronically
deprived children.Science 1978;200:2780-7.
39
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
24
Cohen R, Brown K, Canahuati J, Rivera L Dewey K.: Effects of age of introduction of complementary
foods on infant breast milk intake, total energy intake and growth: a randomized intervention study in
Honduras. Lancet 1994;344:288-93.
25
Greiner T.: Sustained breastfeeding, complementation and care. Food Nutr Bull 1995; 16:313-19,
26
Stevenson RD, Allaire JH. The development of normal fedding and swallowing. Ped Clin North
America 38:1439; 1991.
27
Gisel EG. Effect of food texture on the development of chewing of children between six months and
two years of age Development medicine and child neurology 33:69; 1991.
28
Lebenthal E, Lee PC.: Development of functional response in human exocrine pancreas. Pediatrics
66:556,1980.
29
Watkins JB: Bile acid metabolism and fat absorption in newborn infants Pediatric Clinic of North
America 21:501:1974.
30
WHO Complementary feeding of young children in developing countries: A revisar of current
scientific knowIedge. World Health Organization Geneva, 1998.
31
Underwood BA, Hofvander Y. Appropriate timing for complementary feeding of the breast fed infant.
A review. Acta Paed Scan Suppl 294: 1; 1982.
32
USDA US Departament of Agriculture. Handbook #8
33
Carmuega E, O'Donnell A.M. Encuesta de Salud y Nutrición del Proyecto Tierra del Fuego. CESNI,
1995.
34
Sabulsky J, Agrelo F., Brizuela M, Lobo B, Batruoni L Quiroga A, Reyna S, Seso S: Estudio CLACyD.
Preliminar de resultados, Córdoba, 1996.
35
Piazza N., Correia R., Díaz Quiroga S., Laguna S.: Alimentación en menores de dos años de vida,
hábitos, cobertura de requerimientos. Actos Congreso de Nutrición, Mendoza. Argentina. 1997.
36
Golden MHN: The role of individual nutrient deficiencies in growth retardation in children, os
exemplified by zinc and protein, En Waterlow JC (de): Linear Growth Retardation in Developing
countries, Raven Press, NewYork, 1988; 143-164.
37
Bradley, R.: Development of the toste bud and gustatory papiliae in human fetuses. En J.FBosma ( Ed.
), 1972.
38
Bradley, R.; Stern, l.: The development of the human toste bud during the foetal period. Journal of
Anatomy, 1967; 101, 743-752.
39
De Snoo, K.: Das trinkende kind in Oterus. Monatschrift für Gebartshilfe una Gynachcologic, 1937;
105:88-97.
40
Liley, A. Disorders of amniotic fluid. En N.S.Assali (Ed.) Pathophysiology of Gestation. New York.
Academic Press, 1972.
40
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
41
Desor, J.; Maller, 0.: Ingestive responses of human newborns to salty, sour and bitter stimuly. Journal
of Comparative and physiological psychology, 1975,89:966-970.
42
Peterson F y Rainey L.: The beginnings of mina in the newborn. Bulletin of the Lying. En Hospital
City of New York, 1910; 7: 99-122.
43
Nowlis GH, Kessen W.: Huma n newborns differentiate differing concentrations of sucrose and glucosa.
Science, 1976,191:865-866.
44
Pfaffmann, C.: Toste preference and reinforcement. In J.Tapp (Ed.) Reinforcemente and behavior. New
York Academic Press, 1969.
45
Rozin, P.: Psychobio logical and cultura¡ determinarais of food choice. En T.Silverstone (Ecl) Aspecto
and food intake. Borran, 1976.
46
Rozin P.: The use of characteristics flavorings in human culinary practice. En Apt CM (ed): Flavor: Its
Chemical Behavioral and Comercial Aspects. Boulder Co., Westeview Press, 1977.
47
Birch L Birch D, Marcan D,: Effects of instrumental eating on children's food preferences. Appetite 3:
125-134; 1982.
48
Birch LL Mc Phee: What kind of exposure reduces children's food neopinobia? Appetite 9:171-178;
1987.
49
Sullivan S, Biech L: Infant dietary experience and accesiones of solio foods, Pediatrics 93:271-277,
1994.
50
Mannella, J.; Beauchamp, G. Maternal diet alters the sensory qualities of human milk and the nursling's
behavior. Pediatrics, 88: 737-744,1991.
51
Birch, LL.; Zimmerman, S.: The influence of social-affective context on preschool children´s food
preferences. Child Dev 51:856-861, 1980.
52
Birch LL Marlin DW: Esting os the "means" in a contingency: Effects of young chidren's food
frecuence. Child Dev 55:432-439,1984.
53
Birch LL: Effects of peer model's food choices and eating behaviors on preschooler's food prefencens,
Child Dev 51:489-496,1980.
54
Birch LL, Mc Phee: Conditioned flavor preferences in young children. Pihisiol Behav.
47:501-505,1990.
55
Fomon, S.: Nutrition of Normal Infants. St Louis, Mosby Desear Book, 1993.
56
Birch, L.; Deysher, M: Conditioned and unconditioned caloric compensation: Evidence for
self-regulation of food intake by young children. Learning and Motivation 16: 341-355, 1985.
57
Birch, LL.; Deysher, M,; Caloric compensation and sensory specific satiety: Evidence for
self-regulation of food intake by young children, Appetite 7:323-331, 1986.
58
Davis, C.: Self - selection of diet by newly weaned infants. Am J.Dis,Child. 36:651-679,1928.
41
Boletín CESNI, volumen 7
noviembre 1998
59
Davis, C.: Results of the self - selection of diets by young children. Con Med.
Assoc.J.41:257-261,1939.
60
Rolls, B.: Sensory-Specific Satiety. Nutr. Rev:44:93-101, 1993.
61
Birch, LL.; Johnson, S.The variability of young childrens energy intake. N.Engl J.Med
324:232-235,1991.
62
Johnson, S, Birch, LL: Parents and chidren's adiposity and eating style. Pediatrics 94: 653-661, 1994.
63
Wright P: The development of differences in the feedin behavior of bottle and breast fed human infants
from birth to two months. Behavior Processes 5:1 -20,1980.
64
Birch LL Mc Phee: Conditioned meal initiation in young children. Appetite 13:105-113,1989.
65
O'Donnell, A. Carmuega, E. Recomendaciones para la alimentación de niños normales menores de 6
años. Publicación Cesni #12.
66
O'Donnell, A. Desarrollo infantil y alimentación. Boletín de Cesni. Vol.5,1992.
42