Revista Arthros nº3/2007

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Volumen V - Número 3/2007
A 245746
Artrosis de hombro
Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
ComitÉ editorial
Juan Majó
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Enric Caceres Palou
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Luis Munuera
Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Hospital La Paz. Madrid
Gabriel Herrero-Beaumont Cuenca
Jefe de Servicio de Reumatología
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
Federico Navarro Sarabia
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Pere Benito Ruiz
Jefe de Servicio de Reumatología
Hospital del Mar. Barcelona
Francisco Blanco García
Jefe Clínico de Reumatología
Hospital Juan Canalejo. La Coruña
Isidro Villanueva
Investigador Clínico
Universidad de Arizona. Tucson. USA
© 2007 P. Permanyer
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Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42
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Arthros
Sumario
Artrosis de hombro
Artículo de revisión
Artrosis de hombro
5
Bibliografia comentada
Tratamiento de las alteraciones del cartílago de origen postraumático
u osteoartrítico en rodillas con injertos de condrocitos autólogos:
resultados clínicos a 2 años
Artritis Res Ther 23
Invasión neurovascular en la unión osteocondral
y en los osteófitos en osteoartritis
Ann Rheum Dis 24
Abordaje de la osteoartritis de manos sintomática
en pacientes ambulatorios en Francia: estudio transversal
Osteoarthritis & Cartilage
25
Concordancia entre los métodos diagnósticos clínicos
y radiológicos en osteoartritis de rodilla
Scand J Rheumatol 26
Edad, composición corporal, y estados hormonales
como predictores de la osteoartritis de manos en mujeres rusas
Scand J Rheumatol 27
Obesidad abdominal y osteoartritis de rodilla
Ann Readapt Med Phys 28
Actividad física para el abordaje de la osteoartritis:
ensayo clínico controlado aleatorizado
que evalúa las clases de Tai Chi y la hidroterapia
Artritis Rheum 29
Artículo de revisión
Artrosis de hombro
I. Proubasta Renart1, J. Itarte Pujals1, B. Oller Torruella1
y
A. Rodríguez
de la
Serna2
Resumen
Las alteraciones degenerativas de la articulación glenohumeral son bastante infrecuentes cuando se las compara con aquellas articulaciones de carga, como la cadera y la
rodilla. Sin embargo, la incidencia de artrosis en la articulación del hombro aumenta con la edad y, en estos casos, puede producir una gran incapacidad para quienes
la padecen. No obstante, la patogénesis correcta de este tipo de afección es controvertida, si bien se apuntan factores hereditarios y sistémicos así como presiones excesivas que podrían estar implicadas en su desarrollo. Asimismo, existe una fuerte
correlación entre artrosis de hombro y el desgarro crónico del manguito de los rotadores, lo que hace suponer que quizás la artropatía del hombro sea, en la mayoría
de los casos, secundaria a este proceso. Por ello, el diagnóstico correcto de la enfermedad del manguito rotador adquiere suma importancia, pues dejado a su evolución
sin tratamiento, acarrea la aparición de cambios artrósicos irreversibles.
En este artículo se discuten las teorías existente sobre el origen de la artrosis del
hombro, así como las exploraciones, tanto clínicas como radiográficas, encaminadas
a realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades que afectan a esta articulación y, finalmente, se establecen las pautas terapéuticas atendiendo al grado
de afectación articular y del compromiso de partes blandas, fundamentalmente las
del manguito de los rotadores.
Palabras clave: Artrosis. Hombro. Artroplastia. Manguito rotador. Milwaukke.
1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
2
Arthros
Introducción
La artrosis de hombro constituye una de las múltiples causas de dolor en esta particular región.
Sin embargo, es importante reseñar que ese dolor
puede ser producido por problemas locales en la
región del hombro o por afecciones a distancia
o sistémicas (especialmente enfermedades del
corazón, el pulmón y la columna cervical). Aunque se han elaborado una diversidad de clasificaciones para contribuir al diagnóstico diferencial del dolor de hombro, tal vez es más útil
dividir las causas de este dolor en dos amplias
categorías etiológicas: 1) afecciones intrínsecas
(locales), y 2) extrínsecas (a distancia y sistémicas). Las afecciones intrínsecas representan la mayor parte de las dolencias del hombro, y la artrosis es una de ellas. Sin embargo, la frecuencia
con que se presenta el proceso artrósico en la
articulación glenohumeral es poco significativa
con respecto a la de las demás articulaciones,
como la cadera y/o rodilla. Esto quizás podría
explicarse por el hecho de que esta articulación
no es de carga, aunque estudios biomecánicos
al respecto indican lo contrario. Sea como fuere,
la artrosis primaria de hombro es poco frecuente,
no así la secundaria, es decir, la que se desarrolla como consecuencia de otros procesos, fundamentalmente después de fracturas de la cabeza
humeral y/o de roturas crónicas del manguito de
los rotadores, aunque hay otros muchos, tal
como veremos más adelante.
Anatomía y biomecánica
La articulación del hombro, también llamada
«cintura escapular» o «complejo articular del
hombro», está compuesta a la vez por cuatro
articulaciones, tres de las cuales son sinoviales
(glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular), mientras que la cuarta (escapulotorácica)
es una articulación especial formada por huesomúsculo-hueso. Gracias a estas cuatro articulaciones, el hombro conecta la extremidad superior con el tórax, permitiendo su movimiento con
respecto a éste. En este sentido, la movilidad
total del hombro, la más móvil del cuerpo humano, resulta de la suma del movimiento individual y simultáneo de cada una de estas articulaciones1 (Fig. 1).
Sin embargo, en este artículo, únicamente discutiremos los aspectos más relevantes de la articu-
Articulación
acromioclavicular
Articulación
esternoclavicular
Articulación.
glenohumeral
Articulación
escapulotorácica
Figura 1. Articulaciones que forman el complejo articular
del hombro: 1) glenohumeral; 2) esternoclavicular; 3)
acromioclavicular, y 4) escapulotorácica.
lación glenohumeral, por ser ésta la más frecuentemente afectada por los procesos degenerativos
e inflamatorios.
Articulación glenohumeral
La articulación glenohumeral, que participa en
un 50% en la movilidad total del hombro, es una
articulación sinovial situada entre la cabeza del
húmero y la cavidad glenoidea de la escápula,
la cual consiste en una casi perfecta superficie
humeral hemiesférica y convexa, y una cavidad
cóncava a nivel de la escápula, llamada glenoides, cubiertas ambas por tejidos blandos periglenoideos. Esta articulación, de superficies esféricas con características de una enartrosis, se la ha
descrito como una articulación de «bola-encaje»
y, por lo tanto, con tres ejes y con tres sentidos
de libertad de movimiento (Fig. 2).
Cabeza humeral
La cabeza del húmero, orientada hacia arriba,
hacia dentro y hacia atrás, ha sido comparada a
un tercio de esfera de 30 mm de radio (Fig. 3).
Sin embargo, esta esfera no es regular, ya que
su diámetro vertical es de 3-4 mm más largo
que su diámetro anteroposterior.
Artrosis de hombro
1
3
Figura 3. Orientación de la cabeza humeral en el espacio.
Ésta está orientada hacia arriba, atrás y adentro.
2
Figura 2. Ejes de movimiento de la articulación glenohumeral: 1) eje de flexoextensión; 2) eje de abducciónaducción, y 3) eje de rotaciones.
Además, en un corte verticofrontal (Fig. 4), puede comprobarse que su radio de curvatura decrece ligeramente de arriba abajo y que no existe
un solo centro de curvatura, sino que éstos son
varios y están alienados a lo largo de una espiral.
En cuanto a la superficie articular de la cabeza
humeral, ésta presenta un arco de 155° y está
orientada hacia arriba unos 45°, es decir, tiene
un ángulo de inclinación con respecto al eje
longitudinal de la diáfisis del húmero (ángulo
cervicodiafisario) de unos 135° (Fig. 5 B).
Asimismo, la cabeza humeral está en situación
posterior con respecto al eje de flexión del codo,
formando un ángulo (ángulo de retroversión) de
unos 30-40° (Fig. 5 A), el cual corresponde a la
inclinación hacia delante de la escápula, de forma que no se pueden producir movimientos libres de péndulo del brazo en el plano sagital,
pero sí en un ángulo de 30° con respecto al eje
longitudinal del cuerpo. Por ello, durante la marcha, el balanceo natural de los brazos se realiza
en diagonal (Fig. 6).
Cavidad glenoidea
La cavidad glenoidea es un receptáculo cóncavo
de forma oval en ambos sentidos (vertical y transversal), y que está, en el 73,5% de las personas,
en retroversión de unos 7° con respecto al plano
perpendicular de la escápula (Fig. 7 A). Asimismo, la glenoides mira hacia arriba, alrededor de
A
Figura 4. Corte verticofrontal de la cabeza del húmero,
donde puede observarse que los radios de la misma no
son iguales, decreciendo de proximal a distal.
B
Figura 5. A: ángulo de retroversión. B: ángulo cervicodiafisario.
Arthros
A
B
5°
7°
Retroversión
Figura 6. Balanceo en diagonal de las extremidades superiores durante la marcha.
Figura 7. Inclinación de la cavidad glenoidea. A: vista
superior. B: vista frontal.
3-5° en el plano frontal (Fig. 7 B). En este aspecto, se ha demostrado que esta inclinación superior contribuye de manera importante a la estabilidad inferior de la articulación glenohumeral,
probablemente debido a un efecto de leva que
potencia la apertura de la cápsula superior durante el esfuerzo dirigido hacia abajo sobre el
húmero.
cie de la cabeza humeral. La profundidad de la
cavidad glenoidea es de 9 mm en dirección superoinferior y de 5 mm en dirección anteroposterior.
De la profundidad total de esta cavidad, el 50%
lo proporciona el rodete glenoideo (labrum), que
la rodea, y el otro 50% restante, la configuración
del hueso y el cartílago articular. Éste es más
grueso en la periferia que en la parte central, lo
cual hace más profunda la cavidad glenoidea
(Fig. 9). En consecuencia, la superficie articular
real de la glenoides es más cóncava que la presentada por el hueso subcondral que se observa
en el estudio radiográfico de esta cavidad.
Otro aspecto interesante en cuanto a la situación
anatómica de la cavidad glenoidea es que, debido a que el plano de la escápula es anterior con
respecto al plano coronal (frontal) del cuerpo,
ésta está en anteversión de 30-40° con respecto
al plano coronal del cuerpo (Fig. 8), lo que, junto con la retroversión de la cabeza humeral,
explica el balanceo de los brazos en diagonal
durante la marcha (Fig. 6).
La superficie del área de la cavidad glenoidea es
de alrededor de un tercio del área de la superfi-
Como hemos visto, existe en el plano frontal
(coronal) una marcada discrepancia entre las su-
Acromion
Clavícula
Apófisis
coracoides
Fosa glenoidea
Reborde glenoideo
Escapula
30°
Figura 8. Inclinación de la escápula con respecto al plano frontal.
Figura 9. Escápula vista de perfil. El rodete glenoideo
proporciona un 50% de la profundidad de la cavidad
glenoidea. El cartílago articular es más grueso en la periferia que en el centro, lo cual aumenta la concavidad de
la superficie articular de la glenoides. Obsérvese, asimismo, que el diámetro transversal de la glenoides es menor
que su diámetro vertical.
Artrosis de hombro
Estabilidad glenohumeral
A
B
C
Figura 10. Tipos de configuración articular entre la cabeza
humeral y la cavidad glenoidea (véase texto) (adaptado de
la American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1997).
perficies articulares de la cabeza del húmero y
la glenoides, así como también entre sus radios
de curvatura. Pero esta relación inestable también se da en el plano transversal. En este aspecto, pueden darse tres tipos de configuración de
la cavidad glenoidea de la escápula con respecto a la cabeza humeral (Fig. 10).
En el tipo A, el radio de curvatura de la cabeza
humeral es menor que el de la cavidad glenoidea. En el tipo B, las dos superficies articulares
tienen el mismo radio de curvatura, y en el tipo
C, el radio de curvatura de la cabeza humeral es
mayor que el de la cavidad glenoidea. Teóricamente, en el tipo B existe un contacto del 100%
entre ambas superficies articulares, mientras que
en el tipo C la cabeza humeral sólo contacta con
la periferia del anillo glenoideo, o en su zona
central en el tipo A. Es en esta última configuración donde se hace más evidente que esta relación articular incongruente exige un movimiento
de deslizamiento y, en consecuencia, de participaciones musculares sincrónicas para que no se
produzcan roces excesivos.
La relación entre ambas superficies articulares
puede definirse y cuantificarse también mediante el índice de conformidad glenohumeral,
tanto en el plano coronal como en el transversal. En la población general, se ha observado
que dicho índice es 0,67 en el plano frontal y
0,39 en el plano transversal. Por otra parte, se
ha comprobado que la mayor parte de la población presenta una configuración articular
del tipo A, mientras que sólo el 9% tiene una
relación del tipo B, que sería la más congruente. Estas diferencias anatómicas pueden contribuir en la aparición de ciertas enfermedades
del complejo articular del hombro, como el
síndrome de rozamiento subacromial y de la
artrosis primaria, lo cual debe tenerse muy en
cuenta en el diseño de las artroplastias totales
del hombro.
Tradicionalmente, la articulación glenohumeral
se ha comparado a una esfera grande articulada
con una plataforma pequeña y plana, como en
el caso de la pelota de golf sobre su soporte.
Sin embargo, la articulación glenohumeral está,
en realidad, compuesta por dos superficies esféricas estrechamente solapadas. La ausencia de
estabilidad de la superficie humeral contra la
superficie glenoidea no está causada solamente
por una diferencia de radios, sino que además
es un reflejo de la pequeña área de superficie
de la glenoides, la cual no puede recibir toda
la superficie articular de la cabeza humeral. En
este sentido, el área articular de la glenoides
sólo cubre un 25-30% de la superficie articular
de la cabeza humeral. Por ello, se hace necesaria la existencia de otros mecanismos y elementos estabilizadores con los que compensar
las deficiencias de tipo morfológico que presenta esta articulación. Entre éstos, cabe destacar
los mecanismos pasivos, los estáticos y los dinámicos.
Mecanismos
o limitantes pasivos
Debido a la relativa coincidencia de los radios
de curvatura de las superficies articulares de la
cavidad glenoidea y de la cabeza del húmero, y
como consecuencia también de la presencia de
líquido sinovial, la adhesión y la cohesión interactúan para estabilizar la articulación glenohumeral. El líquido sinovial se adhiere al cartílago
articular por el principio de la adhesión, y esta
delgada película de líquido entre las dos superficies articulares permite el movimiento de deslizamiento entre ambas. A la vez, debido al principio de cohesión, las dos superficies articulares
no pueden separarse con facilidad. Esto funciona
de la misma manera en que un vaso puede deslizarse sobre una película de agua en una mesa
de vidrio, aunque se adhiere momentáneamente
durante los intentos de levantar el vaso de la
superficie de la mesa. En este sentido, el rodete
glenoideo potenciaría aún más este efecto estabilizador pasivo.
Otro mecanismo limitante o estabilizador del
hombro es la presión intraarticular en la articulación glenohumeral, la cual es ligeramente negativa bajo condiciones normales. Esta presión
negativa, probablemente, surge como consecuencia de la elevada presión osmótica de los
tejidos circundantes, la cual actuaría para extraer
agua de la articulación.
Arthros
10
A
B
Tendón del
bíceps
LGHS
LGHM
Fascículo
posterior
del LGHI
Fascículo anterior
del LGHI
Lig. coracoacromial
Ligamentos
coracoclaviculares
Tendón del bíceps
Ligamentos glenohumerales
Receso axilar del LGHI
LGHS
LGHM
LGHI
Figura 11. Ligamentos glenohumerales. A: corte sagital a nivel de la articulación glenohumeral. B: vista frontal. LGHS:
ligamento glenohumeral superior; LGHM: ligamento glenohumeral medio; LGHI: ligamento glenohumeral inferior.
Mecanismos
o limitantes estáticos
La cápsula y los ligamentos son los estabilizadores más importantes para prevenir la luxación de
la articulación glenohumeral. Las estructuras
capsuloligamentosas forman un cono truncado
de tejido colágeno, con la más pequeña de dos
ligaduras circulares rodeando la glenoides y la
más grande de ellas rodeando la cabeza humeral. Los ligamentos glenohumerales son engrosamientos o condensaciones de la cápsula glenohumeral y se localizan principalmente por
delante y por debajo de la propia cápsula. Aunque la cápsula se extiende en forma de circunferencia alrededor de la glenoides, el cuadrante
posterosuperior de la cápsula no tiene condensaciones ligamentosas.
Los ligamentos glenohumerales son tres (Fig. 11):
ligamento glenohumeral superior, medio e inferior. Este último es el estabilizador estático más
importante de la articulación glenohumeral, aunque hay que tener en cuenta que, entre éste y el
ligamento glenohumeral medio, existe una zona
débil, denominada foramen de Rouvière, donde
la cápsula es muy delgada y puede permitir el
paso de la cabeza humeral en las luxaciones
anterointernas del hombro. Otra zona capsuloligamentosa débil, llamada foramen de Weitbrecht, la encontramos entre los ligamentos glenohumerales, superior y medio, respectivamente,
aunque no reviste tanta importancia patológica
como el de Rouvière.
Otro ligamento, el coracohumeral, ayuda a la
estabilización articular del complejo del hom-
bro, aunque su verdadero efecto no se ha aclarado aún. Este último ligamento nace en la base
de la apófisis coracoides y se inserta en la cara
lateral del canal bicipital del troquiter.
Estabilizadores
dinámicos
Los estabilizadores dinámicos del hombro son los
músculos (Tabla 1). Éstos, en número de 20, pueden agruparse anatómicamente, y según sus orígenes e inserciones, en tres categorías: glenohumerales, escapulotorácicos y toracohumerales.
La efectividad de cada músculo depende de su
área de sección transversal, ángulo de tracción e
intensidad de contracción. Sin embargo, en cualquier movimiento del hombro, incluso el más
básico, requiere al menos dos músculos opositores, es decir, uno que inicie y produzca el movimiento deseado (movilizador primario), y otro,
llamado estabilizador secundario, que se oponga
al movilizador primario de manera que no se
produzca inestabilidad o desequilibrio en la articulación.
Un grupo muscular que merece un especial estudio y atención, es el denominado «manguito
de los rotadores», el cual está formado por los
músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor (Fig. 12).
Este manguito rotador tiene una importante acción en la estabilización de la cabeza humeral,
pues con su contracción conjunta desplaza la
cabeza humeral hacia abajo y la comprime contra la cavidad glenoidea durante la elevación
Artrosis de hombro
11
Tabla 1. Músculos que intervienen en el movimiento
de la cintura escapular
Glenohumerales
− Deltoides
− Supraespinoso
− Infraespinoso
− Redondo menor
− Subescapular
− Redondo mayor
− Coracobraquial
− Bíceps braquial (cabeza corta)
− Tríceps braquial (cabeza larga)
Supraespinoso
Subescapular
Redondo
menor
Infraespinoso
Figura 12. Manguito de los rotadores. A: cara anterior. B:
cara posterior.
Escapulotorácicos
− Trapecio
− Serrato anterior
− Romboides mayor
− Romboides menor
− Elevador de la escápula
− Pectoral menor
jándose en el tubérculo supraglenoideo (Fig. 14).
El ligamento humeral transverso cubre y estabiliza el tendón en su surco, al mismo tiempo que
una fuerte vaina sinovial cubre la porción extraarticular del tendón.
del brazo, favoreciendo, así, la acción del deltoides, el cual actuaría estrictamente como abductor (elevador lateral) de la extremidad superior (Fig. 13).
El tendón largo del bíceps parece desempeñar
un papel importante como depresor de la cabeza del húmero, al mismo tiempo que imprime
una fuerza sobre la cabeza humeral hacia la
glenoides, sobre todo en el movimiento de abducción, impidiendo de esta manera la luxación
de la cabeza humeral. Asimismo, junto con su
porción corta, el complejo tendinoso proximal
del bíceps coapta la cabeza sobre la glenoides,
actuando como una pinza. Ambas porciones
tendinosas (larga y corta, respectivamente) son
estabilizadores anteriores de la cabeza humeral
con el brazo en abducción y rotación externa,
ya que sus inserciones proximales se separan2
(Fig. 15).
Por último, y también como estabilizador dinámico, debe incluirse el tendón largo del bíceps, el
cual pasa por debajo de la cápsula y termina fi-
El desarrollo y potenciación del bíceps es, pues,
esencial en la recuperación funcional de las inestabilidades anteriores del hombro.
Toracohumerales
− Pectoral mayor (porción esternal)
− Dorsal ancho
− Bíceps braquial (porción larga)
− Pectoral mayor (porción clavicular)
− Subclavio
− Omohioideo
− Esternocleidomastoideo
B
A
Ligamentos
coracoclaviculares
Lig. coracoacromial
Tendón del bíceps
Ligamentos glenohumerales
Ligamento
humeral
transverso
C
Figura 13. Estabilización de la cabeza humeral por el
manguito de los rotadores. A: visión posterior. B: Visión
anterior. C: visión axial. 1) Supraespinoso; 2) subescapular; 3) infraespinoso; 4) redondo menor.
Figura 14. Situación anatómica de la porción larga del
bíceps.
Arthros
12
lógicos del hombro; predominan en las zonas
anterior e inferior del margen articular de la cabeza humeral y a lo largo de los dos tercios inferiores de la circunferencia de la fosa glenoidea3
(Fig. 16).
El segundo hallazgo en frecuencia es la irregularidad del canal bicipital, en forma de excrecencias óseas y formación de osteófitos y quistes
subcondrales a dicho nivel (Fig. 17).
Figura 15. Efecto de los tendones del bíceps largo y corto
sobre la estabilidad de la cabeza humeral. Conjuntamente
actúan como una pinza para evitar el ascenso de la cabeza humeral (adaptado de Miralles RC. Biomecánica clínica
del aparato locomotor. Barcelona: Masson; 2000).
Etiología
Como en todo tipo de artrosis, y la del hombro
es una de ellas, las causas de producción de la
misma tiene dos orígenes: 1) primaria o idiopática, y 2) secundaria. Mientras la artrosis primaria
es muy poco frecuente, la secundaria constituye
todo el grueso de los casos.
Con respecto a la artrosis primaria, estudios post
mortem sugieren que los cambios degenerativos
se inician con la formación de osteófitos a lo
largo del margen articular de la cabeza humeral
y en la línea de inserción del labrum glenoideo.
Estos osteófitos marginales son debidos a los esfuerzos tensionales provocados por una excesiva
tracción capsular durante los movimientos fisioA
B
Y el tercer hallazgo en importancia en la artrosis
del hombro es la esclerosis subcondral producida
en las superficies articulares, tanto de la cabeza
humeral como de la cavidad glenoidea. En este
sentido, dicha eburnación suele localizarse en el
área central de la cabeza humeral (Fig. 18).
En cuanto a la artrosis secundaria del hombro,
los traumatismos (fracturas, luxaciones), las enfermedades por depósito de cristales (gota y condocalcinosis o seudogota), displasias congénitas
de la glenoides, amiloidosis, necrosis asépticas,
roturas degenerativas crónicas del manguito rotador, condromatosis sinovial, antiguas artritis
sépticas o como consecuencia de procesos reumáticos (artritis reumatoide) son algunas de las
causas productoras de una artrosis de hombro.
Sin embargo, de todas ellas, parece ser que la
derivada de una lesión degenerativa crónica del
manguito de los rotadores es la más frecuente.
Por lo tanto, uno de los aspectos importantes en
la prevención de la aparición de artrosis de hombro consiste en realizar un diagnóstico precoz de
la lesión del manguito de los rotadores, ya sea
aguda y/o crónica, y tratarla convenientemente.
La asociación entre artrosis y rotura crónica del
manguito rotador ya fue descrita por Smith y
Adams4 al observar cambios degenerativos en la
C
Figura 16. Localización de los osteófitos de la cabeza humeral (flechas) en la artrosis del hombro. Imagen anatómica (A)
y radiográfica de un espécimen anatómico de cabeza humeral en rotación interna (B) y externa (C), donde se observa el
origen de los mismos en su margen inferior (adaptado de Kerr R, Resnick D, Pineda C, Haghighi P. Osteoarthritis of the
glenohumeral joint: a radiologic-pathologic study. AJR 1985;144:967-72).
Artrosis de hombro
A
13
B
Figura 17. Cambios producidos a nivel de la corredera bicipital en el curso de la artrosis de hombro. Imagen fotográfica
(A) y radiográfica en rotación externa (B). Obsérvese la proliferación de excrecencias óseas de la corredera, con la disminución significativa del espacio por donde discurre el tendón bicipital (adaptado de Kerr R, Resnick D, Pineda C,
Haghighi P. Osteoarthritis of the glenohumeral joint: a radiologic-pathologic study. AJR 1985;144:967-72).
porción superior de la cabeza humeral, acromion
y extremo distal de la clavícula, en pacientes que
presentaban, además, una rotura del manguito
rotador y de la porción larga del bíceps. Años
más tarde (1934), Codman5 describió una paciente de 51 años de edad que padeció una rotura aguda del manguito rotador, 6 años antes de
A
la cirugía, y que en el transcurso de la misma se
apreciaron, además, osteófitos en la porción inferior de la cabeza humeral, disminución del
espacio articular y abundante líquido sinovial. En
aquel tiempo, el autor de estos hallazgos sugirió
que los cambios artropáticos aparecidos en la
articulación serían la consecuencia final del des-
B
Figura 18. Imagen anatómica (A) y radiográfica (B) de una artrosis de hombro, donde puede observarse la zona central
de esclerosis subcondral (flechas) (adaptado de Kerr R, Resnick D, Pineda C, Haghighi P. Osteoarthritis of the glenohumeral joint: a radiologic-pathologic study. AJR 1985;144:967-72).
Arthros
14
Factores mecánicos
Factores nutricionales
Defecto masivo del manguito
Defecto masivo del manguito
Cabeza humeral
desplazada proximalmente
Inestabilidad
avanzada
Movilidad y función
disminuida
Disminución de la
lubricación articular
Impacto con el acromion,
Art acromioclavicular
y coracoides
Luxación recurrente
vía «mecanismo
posterior»
Osteoporosis difusa con
cambios bioquímicos en
el contenido del agua y
en el contenido de
glucosaminoglicanos
del cartílago
Pérdida de presión y
disminución en la
cantidad de
líquido sinovial
Traumatismo anormal
Artropatía por desgarro
manguito rotador
Atrofia cartilaginosa
y colapso subcondral
Artropatía por desgarro
manguito rotador
Figura 19. Factores mecánicos y nutricionales que contribuyen a la aparición de la artropatía del hombro por desgarro
del manguito de los rotadores.
garro crónico del manguito de los rotadores,
como consecuencia del roce subacromial producido por la migración proximal de la cabeza
humeral. En años sucesivos, dichas observaciones fueron corroboradas ampliamente, hasta que
en 1977, Neer6 introdujo el término de «artropatía por desagarro del manguito» para describir
esta enfermedad, en la cual, aparte de lo comentado, existía una restricción del movimiento, erosiones de las estructuras óseas del hombro, osteopenia y colapso de la cabeza humeral. A
principios de 1980, Halverson7,8 describió el
«hombro de Milwaukee», muy similar a la artropatía por desgarro del manguito rotador descrito
por Neer, aunque la causa primaria de tal desgarro era producida por la presencia de cristales de
hidroxiapatita.
En cuanto a la patogénesis de la artropatía por
desgarro del manguito rotador, se han descrito
factores mecánicos, nutricionales e inflamatorios
que favorecerían la aparición de los cambios
degenerativos9 (Fig. 19).
Factores mecánicos
El concepto de «par de fuerzas» en el hombro
pone de relieve la naturaleza crítica de los fac-
tores mecánicos en la estabilidad dinámica de la
articulación glenohumeral. Así, si ésta está equilibrada en el plano anteroposterior por la acción
de los músculos subescapular (rotador interno),
por delante, y por el infraespinoso y redondo
menor (rotadores externos), por detrás, se comprende, pues, que, cuando existe una rotura del
manguito en la cual, además de afectarse el supraespinoso, se extiende posteriormente hacia el
tendón del infraespinoso y el redondo menor, se
deje al subescapular sin la posibilidad de equilibrio con el infraespinoso y redondo menor y,
en consecuencia, actuando continuamente como
rotador interno sin el freno de los rotadores externos. Esta acción rotadora interna continua produciría una hiperpresión en la cara anterior de
la cabeza humeral y sobre la pared posterior de
la cavidad glenoidea, con la consiguiente aparición de cambios degenerativos precoces.
Factores nutricionales
Al igual que en otras articulaciones sinoviales,
las superficies articulares del hombro reciben su
nutrición a partir del líquido sinovial. Sin embargo, cuando existe una rotura del manguito rotador, se viola el espacio articular cerrado y, en
Artrosis de hombro
consecuencia, se escapa el líquido sinovial existente en su interior. Todo ello da como resultado
que la mayor parte de los nutrientes del líquido
sinovial se sitúen en los espacios subdeltoideo y
subacromial, sin ninguna conexión con la articulación y, por lo tanto, sin posibilidad de nutrir
la articulación glenohumeral. Todos estos eventos, junto con la restricción del movimiento provocado por el dolor, hacen que se instaure una
osteopenia difusa con rigidez articular, que contribuye a la aparición de los cambios degenerativos propios del cartílago.
Factores inflamatorios
La literatura reumatológica contiene abundante
material sobre casos que, aparentemente, son
similares a la artropatía del hombro por desgarro
del manguito rotador. Sin embargo, las explicaciones sobre sus posibles etiologías hacen hincapié en los factores bioquímicos sobre los factores
provocados por una deficiente nutrición del cartílago y una marcada inestabilidad glenohumeral
posrotura del manguito rotador, tal como describió Neer6. En este sentido, un número considerable de casos comunicados por los reumatólogos indican que la presencia de diferentes tipos
de cristales que inducen inflamación es considerada la principal causa de la destrucción articular. Al respecto, Halverson7,8 ya hizo mención
sobre la presencia de cristales en el líquido sinovial, tanto de ácido úrico, como de pirofosfato
cálcico y/o de hidroxiapatita, como posibles factores etiológicos de la artropatía, aduciendo que
la presencia de éstos en el tejido sinovial sería
la responsable directa de la sucesión de eventos
inflamatorios que provocarían la degeneración
del cartílago articular. Así, los cristales impregnando la sinovial accederían al líquido sinovial
con la consiguiente fagocitosis de los mismos por
los macrófagos, los cuales, a su vez, inducirían
la respuesta inflamatoria que destruiría el manguito rotador y el cartílago articular, respectivamente, y, a medida que el tejido sinovial se viera afectado por la presencia de cristales, éstos
estarían en mayor cantidad en el líquido sinovial,
perpetuando de esta manera el círculo vicioso.
Sin embargo, dicha interpretación de la patogénesis de la artrosis implica que la rotura del
manguito rotador no es de origen traumático, a
pesar de observarse roturas de más de 5 cm de
longitud10, situación de difícil interpretación por
el mecanismo mencionado.
En 1985, Dieppe y Watt11 revisaron el papel de
la deposición de cristales en la patogénesis de la
15
artrosis y observaron que los cristales de fosfato
cálcico estaban presentes tanto en articulaciones
neuropáticas como en personas de edad avanzada, mientras que los cristales de apatita producían un tipo de degeneración articular más agresiva. En consecuencia, estos autores especularon
que los cristales de fosfato cálcico eran producto
del desgaste cartilaginoso por roce articular, y
que los cristales de apatita eran producidos por
procesos secundarios a la destrucción articular y
no como factor etiológico primario. Por lo tanto,
concluyeron que la deposición de cristales en las
articulaciones con artrosis constituye un acontecimiento oportunista, siendo el desgaste del cartílago el que predispone a la deposición de los
cristales, y no a la inversa, aunque éstos muy bien
podrían modificar el curso de la enfermedad. Si
dicha interpretación fuera correcta, el hombro de
Milwaukee debería considerarse como una forma localizada de artrosis erosiva.
Dejando aparte la patogénesis de la artrosis secundaria a un desgarro crónico del manguito
rotador, existen otras causas, entre las que se
encuentran la hemofilia, la amiloidosis, la siringomielia (artropatía neuropática) y la infección
articular. Vemos, pues, que existe una gran variedad de situaciones favorecedoras de la aparición
de una artrosis de hombro, lo cual comporta un
estudio exhaustivo de las mismas, ya que la artrosis primaria puede considerarse una situación
muy rara.
Diagnóstico
Clínico
Por los motivos comentados en el apartado de
etiología, la historia clínica del paciente debe ser
exhaustiva. Los antecedentes de traumatismos, ya
sean agudos y/o crónicos, permiten en muchos
casos sospechar el origen, aun cuando no hayan
existido fracturas. En este sentido, hemos visto
que un desgarro agudo o crónico del manguito
de los rotadores, de no ser tratado, evoluciona
inexorablemente hacia la artrosis. Por ello, cualquier hombro doloroso debe ser valorado en busca de cualquier signo indicativo de roce subacromial. El dolor localizado en dicho espacio,
fundamentalmente por la noche, la imposibilidad
de apoyarse sobre el lado afecto y el desarrollo
gradual de una rigidez articular con disminución
del arco del movimiento del hombro son sugestivos de la enfermedad comentada, aunque esta
Arthros
16
asociación de síntomas y signos es común en
muchas enfermedades de la cintura escapular. Por
ello, el estudio por la imagen se hace indispensable en el diagnóstico diferencial12.
A
B
En cuanto a la edad de presentación, la artrosis
del hombro es una enfermedad que suele darse
en pacientes de edad, especialmente a partir de
los 70 años y del sexo femenino y, con frecuencia, se afecta el lado dominante.
A la exploración, aparte del dolor comentado,
existe una restricción global del movimiento,
tanto pasiva como activa, y que fundamentalmente afecta a la rotación externa y la abducción. En los casos avanzados, existe además un
aumento del volumen de la región del hombro,
indicativo de la presencia de derrame articular.
En estos casos, es imperativo proceder a la punción y aspirado del mismo para valorar el aspecto (amarillo, hemorrágico, séptico) así como iniciar su estudio microbiológico y bioquímico.
Comoquiera que se ha postulado que una de las
causas de la artrosis es la presencia de cristales,
es conveniente someter el líquido sinovial al estudio microscópico con luz polarizada. Así, los
cristales de pirofosfato cálcico, propios de la
condrocalcinosis (seudogota), presentan una birrefringencia positiva, mientras que en los cristales de ácido úrico (gota) la birrefringencia es
negativa.
Finalmente, un estudio analítico sanguíneo completa la exploración del paciente.
Por la imagen
Como exploración inicial, la radiología simple
constituye el primer eslabón con el que deberá
someterse a examen el hombro en cuestión, y
deberá incluir tres proyecciones: 1) anteroposterior; 2) perfil escapular, y 3) axial (Fig. 20).
En general, los hallazgos radiográficos de la artrosis primaria del hombro no difieren de los
observados en otras articulaciones. Así, el pinzamiento articular, formación de osteófitos, esclerosis subcondral, quistes subcondrales y cuerpos
libres osteocondrales, son los hallazgos más comúnmente observados, aunque en los estadios
iniciales dichos cambios pueden ser mínimos,
como la presencia de un osteófito marginal inferior a nivel de la cabeza humeral (Fig. 21).
Sin embargo, aun cuando no se observe ningún
signo evidente de enfermedad degenerativa articular, se ha podido confirmar que un tercio de
pacientes con síndrome subacromial y que fue-
C
Figura 20. Estudio radiográfico de la articulación del
hombro. A: anteroposterior. B: perfil escapular. C: axial.
ron sometidos a una RM presentaban cambios
artrósicos de la cabeza humeral13 (Fig. 22), lo
que corrobora aún más la teoría de que la artrosis del hombro suele ser casi siempre secundaria
a un proceso previo como la lesión crónica del
manguito de los rotadores.
No obstante, y tal como se ha comentado en el
apartado de la etiología, la mayoría de casos de
artrosis del hombro es secundaria a procesos
degenerativos del manguito rotador, y comoquiera que en las radiografías simples no se observan
las partes blandas, es importante contar con otros
métodos diagnósticos, como la TC y la RM. Sin
embargo, existen algunos signos en la radiología
simple que nos pueden indicar que estamos en
presencia de una artrosis asociada a una rotura
del manguito rotador, entre los que destaca por
encima de todos la migración proximal de la
cabeza humeral14 (Fig. 23).
De todas maneras, no siempre se puede distinguir este signo, por cuanto la rotura no es completa, y es en estos casos donde la RM nos da
una mayor información sobre el estado del manguito de los rotadores (Fig. 24).
Artrosis de hombro
A
17
B
Figura 21. Artrosis glenohumeral. A: fase inicial. Obsérvese que sólo se aprecia la presencia de un osteófito en el borde
inferior de la cabeza humeral junto con un discreto pinzamiento articular. B: estadio final de la artrosis, donde se observan todos los signos típicos de la enfermedad, como los osteófitos, la esclerosis subcondral, la disminución del espacio
articular y la presencia de quistes subcondrales.
Estos hallazgos son muy importantes con vista al
tratamiento quirúrgico, pues la rotura o no del
manguito de los rotadores influye considerablemente en el resultado final15.
En cuanto al hombro de Milwaukee, que suele
afectar a mujeres mayores con antecedente trau-
mático, tanto la clínica como los estudios por la
imagen muestran un cuadro de artrosis rápidamente progresiva y destructiva, que afecta tanto
a la cabeza humeral como a la cavidad glenoidea, lo que hace dudar en cuanto a la etiología
se refiere, especialmente entre la artritis séptica
o la artropatía neuropática de Charcot. Sin em-
Figura 22. RM transversal del hombro en secuencia T1,
donde se observa un defecto en el cartílago articular de la
cabeza humeral (flechas) (adaptado de Guntern DV, Pfirrmann CWA, Schmid MR, et al. Articular cartilage lesions of
the glenohumeral joint: diagnostic effectiveness of MR arthrography and prevalence in patients with subacromial
impingement syndrome. Radiology 2003;226:165).
Figura 23. Imagen radiográfica de una artrosis de hombro
asociada a una rotura del manguito rotador. Obsérvese la
migración proximal de la cabeza humeral, contactando
con la parte inferior del acromion, lo que da cuenta de
que ha desaparecido por completo.
Arthros
18
A
B
A
Figura 24. Artrosis de hombro con rotura completa del
manguito rotador. A: imagen radiográfica. B: imagen por
RM. Obsérvese que, mientras en la radiología simple sólo
se observa algún signo de artrosis, como la presencia de
un osteófito marginal del troquiter y del margen inferior de
la cabeza humeral, no existe una migración proximal de
la misma. En cambio, en la RM, se aprecia claramente la
rotura completa del tendón del supraespinoso (flecha).
B
Figura 25. Hombro de Milwaukke. A: proyección anteroposterior en el día de la exploración del paciente. B: a
los 3 meses. Obsérvese la rápida destrucción que sufre la
cabeza humeral en este lapso de tiempo.
rece con un centro hipointenso en todas las
secuencias12,16.
bargo, el curso clínico evolutivo es totalmente de
la artrosis (Fig. 25).
En cuanto a otras causas secundarias de artrosis
de hombro, en las que las imágenes radiográficas
ofrecen dudas o son poco demostrativas, también
es conveniente practicar una TC y/o RM. Así, en
la condromatosis sinovial, no siempre se consigue observar los osteocondromas en la radiografía simple, y es entonces cuando los estudios con
RM permiten objetivar los mismos, así como su
tamaño y localización (Fig. 26).
Otros tipos de artropatía del hombro suelen diagnosticarse fácilmente, como en el caso de la
artropatía neuropática, donde los cambios observados en la radiografía son muy sugestivos, pues
existe una gran destrucción articular, tanto de la
cabeza como de la glenoides humeral, así como
la presencia de abundante líquido sinovial, y que
clínicamente cursa con prácticamente ausencia
de dolor. En estos casos, está justificada la práctica de una RM de columna para certificar el
diagnóstico de siringomielia (Fig. 27).
Sin embargo, la apariencia en RM depende de
la composición del osteocondroma: el cartilaginoso se verá isointenso al cartílago articular en
T1 y T2, mientras que el osificado presentará un
reborde periférico de baja señal en todas las
secuencias y un centro de médula grasa. En
cuanto al osteocondroma calcificado, éste apa-
La artropatía amiloidótica es otro cuadro patológico que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial, aunque su frecuencia es
excepcional. Se trata de una artropatía como
consecuencia del depósito extracelular de la proteína amiloide (β2-microglobulina) en uno o más
sitios del cuerpo. Esta proteína se acumula en el
A
B
C
Figura 26. Osteocondromatosis sinovial de la articulación del hombro. A: proyección anteroposterior. B: corte transversal
mediante TC. C: osteocondromas extirpados durante la intervención quirúrgica (adaptado de Llauger J, Palmer J, Rosón
N, Bagué S, Camins A, Cremades R. Non-septic monoarthritis: imaging features with clinical and histopathologic correlation.
Radiographics 2000;20:263-78).
Artrosis de hombro
19
A
Figura 27. Artropatía neuropática del hombro de un paciente de 55 años con siringomielia. La proyección anteroposterior muestra una extensa destrucción con osteólisis, esclerosis y fragmentación de la cabeza humeral,
junto con fragmentación de la cavidad glenoidea y presencia de extensas osificaciones yuxtaarticulares (adaptado de Llauger J, Palmer J, Rosón N, Bagué S, Camins A,
Cremades R. Non-septic monoarthritis: imaging features
with clinical and histopathologic correlation. Radiographics 2000;20:263-78).
sistema musculoesquelético en pacientes en
hemodiálisis durante muchos años. El dolor de
hombro es una manifestación clínica frecuente y
la afectación de la articulación glenohumeral es
similar a una artritis inflamatoria, con aumento
de partes blandas yuxtaarticular, osteopenia y
lesiones quísticas subcondrales con margen escleroso. Si bien la exploración radiográfica suele
ser inespecífica, el estudio con RM está en relación con el depósito de amiloide en la sinovial,
partes blandas y en los defectos subcondrales,
dando una señal intermedia o baja en secuencias
T1 y T212 (Fig. 28).
Y en cuanto a otro tipo de artropatías destructivas, la séptica constituye la más devastadora de
todas ellas. Sin embargo, la clínica es totalmente diferente a la de la artrosis, por cuanto aparecen, junto con el dolor, todos los signos clínicos
y hematológicos de una infección articular.
Finalmente, tenemos la artrosis postraumática,
como consecuencia de fracturas desplazadas de
la cabeza humeral, donde, por razones diversas,
no se consigue una reducción adecuada de la
superficie articular y, en consecuencia, con una
B
Figura 28. Artropatía amiloide del hombro. En la proyección radiográfica anteroposterior (A) se observa una osteopenia parcheada de la cabeza humeral junto con pequeñas erosiones de la misma (flecha), mientras que en
la imagen por RM (B) se observa una distensión de la
bolsa subdeltoidea así como la presencia de una erosión
que afecta al margen anterior de la cabeza humeral, y
cuyo contenido presenta una intensidad inferior al líquido sinovial, lo cual en el contexto clínico de la enfermedad hace sospechar que se trata de sustancia amiloide
(adaptado de Llauger J, Palmer J, Rosón N, Bagué S, Camins A, Cremades R. Non-septic monoarthritis: imaging
features with clinical and histopathologic correlation. Radiographics 2000;20:263-78).
alta predisposición a desarrollar cambios degenerativos en la articulación.
Tratamiento
Al igual que en todo proceso artrósico de cualquier articulación, la terapia a seguir dependerá
de la gravedad de la lesión así como de las incapacidades funcionales que pueda presentar el
paciente.
Conservador
El tratamiento conservador se indica inicialmente
en todos los casos. A pesar de que con dicho
tratamiento no logremos alterar el curso evolutivo
de la enfermedad, al menos debemos intentar
conseguir una disminución del dolor y conservar
una funcionalidad y fuerza lo más correctas posible. Se trata de potenciar todos los músculos
periarticulares de una manera isométrica y utilizando bandas elásticas. El recorrido articular, que
siempre está restringido en grado variable, se realizará mediante ejercicios pasivos y activos, pero
siempre en rangos articulares no dolorosos.
Junto con la rehabilitación, casi siempre es necesario el tratamiento médico, al menos en fases
tempranas. La administración de AINE y
analgésicos no narcóticos suele ser suficiente
Arthros
20
A
B
Figura 29. Esquema que muestra una hemiartroplastia (A)
y una artroplastia total de hombro (B). Obsérvese que
mientras en la hemiartroplastia sólo se sustituye el componente humeral, en la artroplastia total se sustituyen
ambos componentes, es decir, el humeral y el glenoideo,
respectivamente.
para mitigar la sintomatología. No obstante, no
se abusará de los mismos por el problema añadido de provocar alteraciones digestivas si se
suministran a largo plazo.
La inyección intraarticular de corticoides la contraindicamos, pues al momentáneo efecto analgésico producido se le añade el potencial riesgo
de producir una artritis séptica.
A
B
Figura 30. Hemiartroplastia en un paciente con artrosis
glenoghumeral. A: imagen radiográfica preoperatorio.
B: imagen radiográfica a los 5 años. Obsérvese que, a
pesar del tiempo transcurrido, no existe una evidencia de
deterioro de la cavidad glenoidea.
de aflojamientos del componente glenoideo, lo
que genera preocupaciones acerca de la supervivencia a largo plazo de dicho componente25,26.
Por ello, la discusión se centra en si es mejor
reemplazar solamente la cabeza humeral (hemiartroplastia) o ambos componentes (artroplastia total)27 (Fig. 29).
Existen varias opciones quirúrgicas en el tratamiento de la artrosis del hombro, desde el desbridamiento de la articulación glenohumeral con
resección de los osteófitos periféricos, exéresis
de los cuerpos libres y sinovectomía parcial, hasta la artroplastia total y/o artrodesis del hombro.
Sin embargo, de todos los tratamientos enumerados, el único que ha resultado ser eficaz es la
artroplastia17-24.
Asimismo y dentro de ambas opciones, también
es preciso conocer los resultados cuando está o
no afecto el manguito de los rotadores. En general y en espera de resultados a largo plazo, parece ser que no existen diferencias significativas
entre ambos tipos de prótesis (hemiartroplastia o
artroplastia total) cuando el manguito rotador
está indemne, mientras que cuando éste está lesionado, las artroplastias totales mejoran los resultados, aunque las diferencias únicamente se
evidenciaron en los movimientos de abducción
y flexión15 (Fig. 30).
La cantidad de reemplazos de la articulación del
hombro por artrosis ha aumentado en estos últimos años, con numerosas modificaciones en el
diseño de las prótesis. Sin embargo, aún existen
dudas acerca del procedimiento más adecuado.
Si bien en general se alcanza una considerable
mejoría funcional, es posible que esto se asocie
más al alivio del dolor que a una mayor movilidad. En general, se espera una disminución del
dolor, aunque un pequeño grupo de pacientes
continúan con molestias por motivos que se desconocen. En este sentido, aún no se sabe con
certeza si la sustitución protésica de la cavidad
glenoidea mejora los resultados funcionales. De
hecho, y a pesar de los progresos de las técnicas
de fijación, aún se registra una alta de incidencia
Asimismo, aún hay dudas acerca de la necesidad
de reemplazar la cavidad glenoidea, por cuanto
la tasa de aflojamientos es bastante alta. De hecho, la erosión de la cavidad glenoidea constituye un factor de mal pronóstico, pues se ha constatado un mayor riesgo de aflojamiento y puede
ser difícil una revisión posterior debido a la calidad deficiente del hueso glenoideo, lo que puede
requerir un injerto óseo. Sin embargo y a pesar
de todos estos eventos, si la operación está indicada en caso de una erosión de la cavidad glenoidea o una lesión del manguito rotador en una
fase evolutiva pero temprana, se recomienda la
artroplastia total de hombro en lugar de postergar
la intervención y correr el riesgo de un deterioro
progresivo de la articulación15 (Fig. 31).
Quirúrgico
Artrosis de hombro
21
Figura 32. Artroplastia invertida de hombro.
Figura 31. Artroplastia total de hombro.
De todas maneras, tanto si se utiliza uno u otro
tipo de artroplastia, cuando el manguito rotador
está afectado, el riesgo de migración proximal
del componente femoral es alto, no así en los
casos con manguito indemne.
Otro de los hallazgos observados en las revisiones de prótesis de hombro es que los resultados
obtenidos con artroplastia total en los casos de
artrosis postraumática fueron menos satisfactorios que en los casos de artrosis primaria y/o
secundaria por otros motivos, lo que posiblemente se deba a las alteraciones anatómicas presentes después de la fractura que ocasionó la
artrosis. Por este motivo, quizá sea conveniente
tratar la artrosis postraumática con una hemiartroplastia.
Otro tipo de artroplastias que se han venido utilizando en estos últimos años son las llamadas
«artroplastias invertidas», en las que el componente humeral es cóncavo y el componente gle-
A
B
Figura 33. Artroplastia invertida de hombro. A: imagen
radiográfica preoperatorio donde se observa el fracaso de
un intento de reinserción del manguito rotador. B: imagen
postoperatoria de la prótesis.
noideo es convexo. Dicho tipo de prótesis fue
ideada para aquellos casos en los que existía una
rotura masiva del manguito de los rotadores28
(Fig. 32).
Si bien el concepto de la prótesis es correcto y
los resultados a corto y medio plazo son prometedores, no existen aún series que demuestren
que los resultados a largo plazo presenten una
supervivencia superior a la hemiartroplastia o a
la artroplastia total29. Incluso hay autores que la
contraindican formalmente, puesto que en el
caso de no ir bien, es tal el defecto producido
en la cirugía primaria, que la reconstrucción secundaria se hace muy imposible si no imposible
(Fig. 33).
Como complicaciones a la cirugía de sustitución
artroplástica del hombro, sea cual fuere el modelo utilizado, podemos encontrarnos con problemas debidos a la infección, a la inestabilidad
y/o al fallo de los componentes. En general, la
tasa de complicaciones se sitúa alrededor del
11% de los casos30.
Finalmente, la rehabilitación es uno de los pilares fundamentales para que la artroplastia de
hombro tenga un buen resultado, aunque no se
requieren unas medidas especiales de recuperación. Sin embargo y desde el postoperatorio inmediato, se iniciaran los movimientos pasivos
antigravitatorios así como movimientos de péndulo. Los ejercicios activos asistidos comenzarán
a las 2 semanas y los ejercicios isométricos a las
3-4 semanas. A partir de la semana 6 se permitirán los ejercicios activos libres, especialmente
los de abducción y rotación externa, fundamentales objetivos a alcanzar si se quiere tener una
artroplastia útil y funcionante.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicente Torrente Segarra
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
Treatment of posttraumatic and focal osteoarthritic
cartilage defects of the knee with autologous
polymer-based three-dimensional chondrocyte grafts:
two year clinical results
Tratamiento de las alteraciones del cartílago de origen postraumático u osteoartrítico en rodillas con
injertos de condrocitos autólogos: resultados clínicos a 2 años
Ossendorf C, Kaps C, Kreuz PC, et al.
Artritis Res Ther
2007
Objetivo: La implantación de condrocito autólogo es un procedimiento clínicamente efectivo
para la regeneración de las alteraciones del cartílago. El injerto de tejido cartilaginoso de segunda generación llamado BioSeed®-C está basado
en condrocitos autólogos incrustado en un doble
componente gelatinoso biorreabsorbible.
Métodos: Estudio prospectivo, donde se pretende
evaluar la eficacia, a corto y medio plazo, de
BioSeed®-C para el tratamiento por artroscopia y
artrotomía de las enfermedades cartilaginosas de
origen degenerativo y postraumático en un grupo
de pacientes que sufrían enfermedades crónicas
postraumáticas u osteoartríticas de rodilla. Se
evaluó la eficacia mediante diferentes escalas en
40 pacientes con un seguimiento de 2 años, antes
del inicio y a los 3, 6, 12 y 24 meses tras la implantación, usando la escala de Cincinnati, la de
Lysholm, la de KOOS (knee injury osteoarthritis
outcome score), y el índice de calidad de vida
SF-36, así como análisis histológico de las biopsias realizadas en una segunda intervención.
Resultados: Se halló una mejoría significativa
(p < 0,05) en las escalas evaluadas tras 1 y/o 2 años
después de la implantación del tejido cartilaginoso. El índice de KOOS mostró una mejoría
significativa en las escalas de dolor, otros síntomas y calidad de vida relacionada con la rodilla
2 años después de la implantación de BioSeed®-C,
y además mostraron las biopsias una buena
integración del injerto y formación de tejido
cartilaginoso de reparación.
Conclusiones: Los resultados sugieren que la
implantación de BioSeed®-C es una opción
efectiva de tratamiento para la regeneración del
cartílago en enfermedades postraumáticas y degenerativas de la rodilla.
Comentario: Es conocida la eficacia de los distintos tratamientos locales mediante infiltración con
diferentes proteínas de la matriz del cartílago. En este caso, se consiguen mejorías mediante el uso
de injertos con condrocitos, por lo que, además de la mejoría clínica conseguida, se observa, a
través de las biopsias realizadas en segundo término, que existe una regeneración del propio cartílago lesionado. Esto significa que podemos cambiar la historia natural de la enfermedad mediante
estos tratamientos, y además podríamos potenciar su efecto mediante el uso de tratamientos convencionales para la osteoartritis, como por ejemplo con condroprotectores (condroitín sulfato).
Arthros
24
Neurovascular invasión at the osteochondral junction
and in osteophytes in osteaorthritis
Invasión neurovascular en la unión osteocondral y en los osteófitos en osteoartritis
Suri S, Gill SE, Massena de Camin S, et al.
Ann Rheum Dis
2007
Objetivo: El cartílago articular adulto sano no
presenta vascularización ni inervación. Este
estudio describe estructuras neurovasculares
en la unión osteocondral y en los osteófitos en
la osteoartritis femorotibial, mostrando diferentes cambios en el cartílago.
Métodos: Las superficies articulares se obtuvieron de 40 pacientes sometidos a recambio
protésico de rodilla por osteoartritis femorotibial, y de siete pacientes post mortem. Mediante las siguientes moléculas se localizaron vasos
sanguíneos y estructuras nerviosas por inmunohistoquímica: anticuerpos contra CD34 (endotelio vascular), proteína 9,5 (marcador neuronal), sustancia P y péptido relacionado con el
gen de la calcitonina (nervios sensitivos), y péptido C del neuropéptido Y (sistema nervioso
simpático). Se graduaron los diferentes grados
de cambios en el cartílago histológicamente
para determinar el grado de gravedad de la osteoartritis.
Resultados: Las muestras demostraron la presencia de canales vasculares en los cambios del
cartílago. Nervios sensitivos y simpáticos también fueron encontrados en los propios canales
vasculares del cartílago articular, tanto en grados leves como avanzados de osteoartritis. Se
encontraron fibras nerviosas libres y perivasculares, así como troncos nerviosos, dentro del
hueso subcondral, y dentro de las cavidades
óseas de los osteófitos.
Conclusiones: La vascularización y la inervación asociada del cartílago articular podría contribuir a la presencia de dolor en la osteoartritis
femorotibial.
Comentario: Mediante estos hallazgos podemos deducir la causa, no sólo de la presencia y desarrollo de la osteoartritis de rodilla, sino también sus consecuencias, como es el dolor asociado. Esto
podría ser debido a fenómenos de angiogénesis de novo en hueso subcondral y en los osteófitos
formados o en formación, que facilitaría la presencia de estructuras nerviosas que generarían la
sensación de dolor. Esto es importante, ya que podría establecerse una diana de acción a nivel
molecular evitando la formación de dichas estructuras, que parecerían responsables de los síntomas
y de la perpetuación del proceso degenerativo.
Bibliografía comentada
25
Management of symptomatic hand osteoarthritis
patients in ambulatory practice in France:
a cross-sectional survey
Abordaje de la osteoartritis de manos sintomática en pacientes ambulatorios en Francia:
estudio transversal
Maheu E, Coste P, Lafuma A, et al.
Osteoarthritis & Cartilage
2006;14 (OARSI)
Objetivo: Pocos ensayos clínicos en osteoartritis de manos han sido realizados hasta la fecha.
A pesar de las recientes recomendaciones en
EULAR, poco se conoce respecto al camino a
seguir en el tratamiento de los pacientes con
osteoartritis de manos sintomáticos. Proponemos describir las costumbres terapéuticas de
médicos franceses en osteoartritis de manos
de acuerdo con el nivel de los síntomas de
estos pacientes.
Métodos: Estudio prospectivo. Una muestra de
100 reumatólogos franceses y 100 médicos generales describieron a dos pacientes con osteoartritis de manos que acudieron a su consulta de forma consecutiva: cada uno en brote de
sus síntomas, por ejemplo, con EVA del dolor
igual o superior a 50 mm, y un índice funcional
para osteoartritis de manos (FIHOA ≥ 5), y/o
con síntomas mantenidos (dolor < 50 mm y
FIHOA < 5). Los pacientes pertenecían a ambos
sexos, igual o mayores de 45 años, reunían los
criterios ACR de osteoartritis de manos, y fueron separados inicialmente de acuerdo con el
nivel de los síntomas. Variables recogidas: características de los médicos, características
demográficas de los pacientes, tratamientos
recibidos. También se realizó una evaluación
farmacoeconómica.
Resultados: Ciento sesenta y nueve médicos
(media de 50 años, 69% hombres) describieron un total de 316 pacientes, de los cuales
178 (56%) presentaban una recidiva de su enfermedad, y 44% no la presentaban, el 83% eran
mujeres (95% menopáusicas), con una media de
edad de 66 años, media de IMC 25, y un 60%
con historia familiar de osteoartritis de manos.
El EVA del dolor resultó en 66 mm en el grupo
de recidiva, y de 30 mm en el grupo no recidiva, con FIHOA de 12 y 4, respectivamente. Los
tratamientos recibidos fueron: 88% en el grupo
recidiva por un 76% en el grupo no recidiva
recibieron analgésicos de primero o segundo
nivel (p = 0,004). El 69 por el 30%, respectivamente, recibieron AINE (p < 0,001), de los
cuales el 66 y 50% recibieron gastroprotector.
El 90% de los pacientes del grupo recidiva recibieron SYSADOA, por el 80% del grupo no
recidiva (p = 0,01). No se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la duración de
los tratamientos, excepto en el primer nivel
de analgésicos (46 días en el grupo no recidiva,
y 27 en el grupo recidiva; p < 0,001); tampoco
se observaron diferencias en el uso de AINE
tópicos; se realizó un 16% de infiltraciones corticoideas en el grupo recidiva, por un 4% en el
grupo no recidiva (p < 0,001); sorprendentemente, las terapias no farmacológicas fueron
más utilizadas en el grupo recidiva: 38 por 27%
(p = 0,03). Los médicos generales prescribieron
más analgésicos, AINE y fisioterapia que los
reumatólogos (93 vs 73%; 62 vs 43%; 19 vs 3%;
respectivamente). En orden inverso, los reumatólogos prescribieron más esteroides intraarticulares y tablas de ejercicios (16 vs 5%; 30 vs
13%; respectivamente). Los costes de los tratamientos en ambos grupos fueron similares,
278 €/paciente.
Conclusiones: Observamos varias diferencias
entre reumatólogos y médicos generales en el
abordaje de la osteoartritis de manos: más tablillas de ejercicios, infiltraciones corticoideas y
uso de SYSADOA, mientras que los reumatólogos usaron más analgésicos y AINE y, sorprendentemente, más fisioterapia.
Arthros
26
Comentario: Las guías de tratamiento realizadas por expertos en el campo de la osteoartritis avisan de la necesidad de usar diferentes medicaciones analgésicas, antiinflamatorias, modificadores
de la enfermedad, así como fisioterapia y otras medidas físicas. En este estudio observamos las
diferencias de criterio entre médicos generales y especialistas, lo que significa que las guías de
recomendaciones no consiguen llegar a los médicos generales, parte muy importante de la atención
médica, que atienden a muchos de estos pacientes. La divulgación de estas guías corresponde a
los reumatólogos, y en ello debemos también focalizar nuestros esfuerzos.
Agreement between clinical and radiological methods
of diagnosing knee osteoarthritis
Concordancia entre los métodos diagnósticos clínicos y radiológicos en osteoartritis de rodilla
Toivanen AT, Arokoski JP, Manninen PS, et al.
Scand J Rheumatol
2007;36
Objetivo: Determinar la concordancia entre el
diagnóstico clínico y las diferentes escalas de
valoración radiológica de la osteoartritis de rodilla en un estudio epidemiológico.
Universitario de Kuopio. La sintomatología en
rodillas fue evaluada mediante los cuestionarios
de valoración del Western Ontario McMaster
(WOMAC) y Lequesne.
Métodos: Se recogieron los datos de un estudio
poblacional extenso llamado Health 2000 Survey realizado en Finlandia, de una muestra representativa de 8.028 finlandeses mayores de
30 años. En este estudio, los médicos realizaron
el diagnóstico de osteoartritis de rodilla basándose en el examen físico, la sintomatología y la
historia clínica. Un total de 130 participantes
(media de edad de 60 años, y un porcentaje de
mujeres del 68%) fueron reevaluados 1 año más
tarde (Kuopio OA 2000 Study) para determinar
la concordancia entre el diagnóstico clínico y el
diagnóstico radiológico, así como entre las tres
diferentes escalas radiológicas de gradación
(Kellgren & Lawrence, Ahlback, Piperno). Se
realizaron radiografías en carga de rodillas que
fueron evaluadas por un radiólogo del Hospital
Resultados: La osteoartritis de rodilla fue diagnosticada clínicamente en el 17,7% de los participantes, y radiológicamente entre el 24,6-30%
de los mismos. La fuerza en la concordancia fue
moderada (valores κ 0,34-0,54) entre el diagnóstico clínico y el radiológico, y sustancial
(0,62-0,78) entre las diferentes escalas radiológicas. Aquellos sujetos identificados por cualquier método diagnóstico de osteoartritis en
alguna rodilla refirieron mayor sintomatología
y discapacidad que los otros sujetos.
Conclusiones: La concordancia entre el diagnóstico clínico realizado en una población de estudio
extensa y las escalas radiológicas fue sólo moderada. En contraste, la concordancia entre las diferentes escalas radiológicas fue mayor.
Comentario: Es importante conocer diferentes métodos diagnósticos de los que disponemos para
la osteoartritis. Asimismo, conocer la correlación entre la clínica y la radiología es muy importante, ya que con este estudio se demuestra que los pacientes sin sintomatología pueden presentar en
etapas preclínicas cambios radiológicos sugestivos de osteoartritis por cualquiera de los métodos
utilizados. Esto significa que deberíamos actuar probablemente antes de la aparición de los síntomas, y sugerir un posible tratamiento precoz para evitar, retrasar la aparición de la clínica y de la
discapacidad que produce la osteoartritis.
Bibliografía comentada
27
Age, body composition, and reproductive indices
as predictors of radiographic hand osteoarthritis
in Chuvashian women
Edad, composición corporal, y estados hormonales como predictores de la osteoartritis
de manos en mujeres rusas
Kalichman L, Kobyliansky E
Scand J Rheumatol
2007;36
Objetivo: Estudio poblacional transversal donde evaluamos los predictores siguientes de osteoartritis de manos a nivel radiográfico de una
muestra de mujeres de origen europeo, las cuales no recibían ninguna medicación preventiva
para la osteoartritis: edad, índices de composición corporal, edad de la menarquia y edad de
la menopausia.
Métodos: La población del estudio consistió
en 745 mujeres con una media de edad de
48,65 años (18-84) que residían en municipios
de la periferia de Rusia. La osteoartritis fue
evaluada mediante la escala de Kellgren y
Lawrence. Para evaluar la relación entre la
edad, la edad a la menarquia, la edad a la menopausia, los índices de composición corporal
(índice de masa corporal –IMC−, perímetro ab-
dominal –PA−, ratio abdomen-cadera –RAC−),
y un índice individual de osteoartritis (Tot28)
como variable dependiente, usamos un análisis
de regresión linear múltiple.
Resultados: Los predictores de osteoartritis en
mujeres con diferencias estadísticamente significativas fueron los siguientes: edad, RAC y
edad de la menarquia. La edad fue el factor más
determinante para osteoartritis. El IMC y el PA
no mostraron ninguna asociación, y la edad a la
menarquia se asoció de forma inversa a la presencia de osteoartritis.
Conclusiones: La obesidad puede ser un factor
de riesgo mecánico para la osteoartritis, así
como también es un factor de riesgo una mayor
edad.
Comentario: Es muy importante conocer y reconocer los factores de riesgo más importantes para
el desarrollo de una enfermedad, ya que en aquellos en los que sea posible una intervención modificadora, el curso natural de la misma podría variar. Así pues, se conocen diferentes factores de
riesgo para el desarrollo de osteoartritis en regiones de carga, como la rodilla, pero a nivel
de manos se deduce, tras este estudio, que la obesidad puede desarrollar un papel crucial en la
aparición de la osteoartritis de manos. Habría que incidir, pues, en nuestros pacientes sobre la necesidad de mantener un peso adecuado, no sólo para evitar el desarrollo de osteoartritis de rodilla,
sino también para evitar su aparición a nivel de manos.
Arthros
28
Abdominal obesity and knee osteoarthritis
Obesidad abdominal y osteoartritis de rodilla
Ghroubi S, Elleuch H, Guermazi M, et al.
Ann Readapt Med Phys
2007
Objetivo: Determinar cómo el perímetro abdominal es un mejor indicador que el índice de
masa corporal de la presencia de osteoartritis
de rodilla en sujetos obesos.
Métodos: Realizamos un estudio observacional
de pacientes obesos sin otros factores de riesgo
para la presencia de osteoartritis de rodilla. Para
cada paciente se evaluó el índice de masa corporal (IMC), el perímetro abdominal (PA), la
duración de la obesidad y la gonalgia. Se identificó a los pacientes en dos grupos: asintomáticos (A), sin presencia de gonalgia, y sintomáticos (S). Para el grupo S, medimos la intensidad
de dolor mediante escala analógica visual de
0-100 mm (EVA) y las repercusiones a nivel
funcional mediante los índices de WOMAC y
Lequesne. A los pacientes con dolor de rodilla
se les realizó una radiografía simple con la intención de descartar la presencia de signos radiológicos de osteoartritis, y así, el grupo S fue
divido en dos subgrupos: con alteraciones
radiológicas (S1) y sin alteraciones o signos radiológicos de osteoartritis (S2). Se compararon
los grupos A, S, S1 y S2 en cuanto a edad, sexo,
y duración de la obesidad. Las comparaciones
de IMC, PA, y funcionalidad se realizó mediante t de Student.
Resultados: Se reclutaron un total de 56 pacientes (82,5% mujeres; media duración obesidad
13 ± 6,5 años; media de edad 43,21 ± 9,58 años).
La media de IMC fue de 39,6 ± 7,23 kg/m2, y
la media del PA de 113 ± 14,3 cm. Encontramos
33 pacientes (59%) con dolor de rodilla. El grupo S mostró un mayor PA (117,27 ± 14,71 cm
vs 107 ± 11,75 cm para el grupo A; p = 0,01),
y fueron independientes de la edad, sexo, duración de la obesidad e IMC. En el mismo grupo
e independientemente de los factores mencionados, los pacientes con signos radiológicos de
osteoartritis mostraron un PA de 122 ± 15,57 cm
(S1) frente a 108 ± 6,88 cm (S2) (p = 0,01).
Además, el EVA del dolor en reposo y durante
el esfuerzo y los valores de los índices de
WOMAC y Lequesne fueron de 16 ± 25,7 mm,
75 ± 18,3 mm, 12,3 ± 8,92 y 11,5 ± 5,44 (S1) y
7 ± 18,4 mm, 70 ± 19,2 mm, 5,7 ± 3,05 y 6,9 ±
3,79 (S2), respectivamente. La diferencia entre
S1 y S2 fue significativa sólo para el índice de
WOMAC (p = 0,015) y Lequesne (p = 0,026).
Conclusiones: Independientemente del IMC, el
PA parece ser un factor asociado a la presencia
de dolor de rodilla en osteoartritis en los pacientes obesos. Un mayor PA se asocia a una peor
funcionalidad.
Comentario: Como ya hemos comentado, es muy importante establecer los factores de riesgo para
una enfermedad. Para la osteoartritis de rodilla podemos deducir con este estudio que, en sujetos
obesos, un mayor perímetro abdominal, y no tanto la relación del peso respecto a la estatura, supone un factor de riesgo bien establecido para el desarrollo de la enfermedad degenerativa de rodilla. Esto significa que debemos incidir en la reducción del peso corporal en todas las personas
obesas que presenten sintomatología dolorosa en rodillas, para evitar desarrollar o agravar un
proceso osteoartrítico.
Bibliografía comentada
29
Physical activity for osteoarthritis management:
a randomized controlled clinical trial evaluating
hydrotherapy or Tai Chi classes
Actividad física para el abordaje de la osteoartritis: ensayo clínico controlado aleatorizado
que evalúa las clases de Tai Chi y la hidroterapia
Fransen M, Nairn L, Winstanley J, et al.
Artritis Rheum
2007
Objetivo: Determinar cómo las clases de Tai
Chi o de hidroterapia para individuos con osteoartritis de cadera o rodilla sintomática resulta en beneficios clínicos valorables.
Métodos: Ensayo clínico aleatorizado y controlado en el que participaron 152 sujetos de edad
avanzada con osteoartritis de cadera o rodilla
sintomáticas. Los participantes fueron ubicados
en los siguientes grupos: clases de hidroterapia
durante 12 semanas (n = 55), clases de Tai Chi
(n = 56), o en un grupo control en lista de espera (n = 41). Las variables de eficacia se evaluaron a las semanas 12 y 24 tras la aleatorización, e incluyeron evaluaciones de dolor y
función física (índice de WOMAC), estado de
salud general (SF-12), estado psicológico, y capacidad física (test Up and Go, tiempo en andar
50 pasos, tiempo en subir escaleras).
Resultados: A la semana 12, comparados con
los controles, ambos grupos de tratamiento de-
mostraron mejorías en el dolor y la función física: grupo hidroterapia de 6,5 (0,4, 12,7) y 10,5
(3,6, 14,5), respectivamente, y el grupo Tai Chi
de 5,2 (−0,8, 11,1) y 9,7 (2,8, 16,7), respectivamente. Ambos grupos de clases presentaron mejorías en el componente físico del SF-12, pero
sólo los que recibían clases de hidroterapia consiguieron mejorías significativas en las medidas
de capacidad física. Todas las mejorías significativas se mantuvieron a la semana 24. La asistencia fue mayor en el grupo de hidroterapia,
con un 81% como mínimo a la mitad de las 24
clases, comparado con el 61% del grupo Tai
Chi.
Conclusiones: El acceso tanto a las clases de
hidroterapia como a las de Tai Chi puede aportar grandes mejorías mantenidas en el tiempo
en la función física de personas longevas y sedentarias, que padecen osteoartritis de cadera o
rodilla.
Comentario: Este estudio demuestra la importancia y la necesidad de tratamientos combinados
para la osteoartritis de cadera o rodilla. Al tratamiento farmacológico y a las medidas generales de
salud, siempre debemos asociar terapias que ayuden a mejorar la funcionalidad articular y que,
además, puedan otorgar un efecto analgésico. Aquí vemos la posibilidad de utilizar estas medidas
en personas de edad avanzada, lo que hace pensar en la necesidad de extender o recomendar su
uso a toda la población afecta de estas enfermedades, además el resto de recomendaciones para el
control de la osteoartritis.
Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular
El presente estudio busca caracterizar y comparar la capacidad funcional y la incapacidad en
los pacientes con artrosis de las manos, sintomáticos, y con afectación diferente entre IF y
TPM, ya que habitualmente son valorados de
forma diferente en los ensayos clínicos.
Es el primer estudio que realiza esta comparación entre estos 2 grupos, ya que existe la impresión clínica de que la artrosis TPM es más
incapacitante que la que afecta a las IF.
Usando los mismos parámetros que en el estudio actual, los autores habían observado previamente que los pacientes con artritis reumatoide
poseen el mismo grado de incapacidad en las
manos que los pacientes con artrosis, aunque sí
presentaban los primeros un grado mayor de
dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthritis Cart 2001;9:570).
Los resultados presentados y las conclusiones
del estudio permiten establecer que no existen
diferencias entre ambos grupos de pacientes con
artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer
33
comparaciones separadas entre los mismos en
los ensayos clínicos.
Asimismo, permite reafirmar la necesidad de
realizar estudios comparativos para todas las
variables observadas en la clínica, y, como en
la mayoría de las ocasiones, las “impresiones”
clínicas no se corresponden con la realidad,
como es el caso actual de la percepción de que
la afectación de la TPM es más incapacitante y
sintomática que la de las IF.
Finalmente, y aunque no se deriva directamente
de este estudio, sino de otros previos de los mismos autores y utilizando las mismas herramientas de valoración, es importante señalar la importancia clínica y social de la artrosis cuando
afecta a las manos –ya que la mayoría de las
veces es tomada sólo como un problema estético,
no solamente por médicos generalistas sino también por los especialistas del aparato locomotor,
incluyendo reumatólogos, traumatólogos y rehabilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que
produce es similar al de la artritis reumatoide.
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