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Volumen 26 (4); 2014
Nº 91
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea
y Terapia Celular
En Portada
Reflexiones “críticas” sobre nuestro
actual sistema de hemoterapia
N
uestra Sociedad ha cumplido 25 años de existencia.
En su trayectoria ha cubierto significativamente las
expectativas creadas, aquellas que obedecían a los
objetivos impulsados entonces por el Plan nacional de
Hemoterapia, habiéndose alcanzado un alto nivel de seguridad y
calidad transfusional. Hemos asistido a la creación de los Centros
de Transfusión Sanguínea (CTS), se ha conseguido un pleno
abastecimiento de productos lábiles como consecuencia del
aumento del índice de donación, se ha garantizado la seguridad
del donante y del receptor y la utilización óptima de la sangre y
sus componentes, todo ello en consonancia con las directrices de
la Unión Europea.
A pesar de estos avances no podemos dejar de percibir algún
aspecto “sui géneris” de nuestra organización como la atomización de los CTS, hecho consustancial con nuestra organización en
Comunidades Autónomas (CCAA) que cuentan con competencias en materia de Sanidad. En nuestro entorno, los componentes
sanguíneos, sin llegar a ser considerados como “medicamentos”,
se tratan con el mismo rigor que si lo fueran recibiendo un estricto y necesario control que inevitablemente ha condicionado la
concentración de la producción en muy pocos centros, no sólo
por razones obvias de economía de escala, sino por motivos de
eficiencia y como garantía de uniformidad en la calidad de los
mismos. En Francia hoy se han reducido a cuatro los CTS de
producción, y se ha centralizado en uno solo el tratamiento de
todo el plasma para su uso transfusional. En Inglaterra y Gales
son dos los centros productores, en Escocia uno. Las estrictas
normas, bien definidas por la guía del Consejo de Europa y los
aspectos regulatorios de la comisión europea, son fieles indicadores de ello.
Tenemos pues ante nosotros un reto porque los requisitos de
calidad van a ser cada vez más exigentes, y con nuestra actual
estructura estamos lejos de contar con la capacidad de cumplirlos.
Sirva un ejemplo: Dentro de la regulación del plasma destinado a la
obtención de hemoderivados, el plasma como materia prima para
la obtención de medicamentos debe cumplir con la Guía de normas
de correcta fabricación (Anexo 14 de las NCF), lo que se establece a
partir de la Directiva 2003/94/CE, no siendo suficientes las correspondientes a la sangre y los componentes sanguíneos para uso
transfusional (Directiva 2002/98/CE y sus anexos técnicos Directiva
2004/33/CE, 2005/61/CE y 2005/62/CE) en las que las certificaciones
ISO por ejemplo, sí serían suficientes.
Las instalaciones de los CTS han sido las idóneas para el
tratamiento y conservación de tejidos, y por ello la mayoría de
los CTS son también Bancos de Tejidos, habiéndoseles dotado
de instalaciones y sistemas de calidad que permiten la correcta manipulación de tejidos y células, entre ellos progenitores
hematopoyéticos, desde su extracción, manipulación, selección
y conservación, hasta su infusión o implante. Sin ánimo de crear
polémica estéril, creemos que en los CTS éstas técnicas se realizan de forma más idónea que en el ambiente hospitalario. No
es raro que actividades de terapias avanzadas, lo que llamamos
medicamentos celulares o constructos de ingeniería tisular estén
desarrollándose en éste contexto. De hecho la Sociedad llegó a
incorporar a su nombre el de Terapia Celular y nos encontramos
a medio camino, no sabemos en qué punto, del desarrollo de la
Medicina Transfusional.
Con la nueva ley de especialidades y ateniéndonos al modelo
de troncalidad que incluye la de Hematología y Hemoterapia en
el tronco médico, la formación de los especialistas en laboratorios biológicos, donde incluimos desde el Servicio de Transfusión
(ST) al de trasplante de progenitores y otras terapias avanzadas,
queda en franca desventaja, como superespecialización pues
se aleja del bloque médico, resultando por tanto incongruente
e ineficaz. Es en este sentido por lo que en estos últimos años
hemos abordado la necesidad de la existencia de la Medicina
Transfusional como especialidad, siendo objeto de debate en el
seno de la Junta Directiva de la SETS en varias ocasiones.
Otro aspecto que ha caracterizado a los CTS ha sido la distancia mantenida con los Servicios de Transfusión. Hay varios modelos, pero esa línea a veces convertida en foso, en nada ha contribuido a una hemoterapia más integral incluida su formación.
Algunas CCAA han logrado sobrepasar esa línea y establecer
una organización que garantiza la trazabilidad y la conexión de
Continúa en página 3
Sumario
Dirección:
José Manuel Cárdenas
Equipo de Redacción:
Erkuden Aranburu
Miquel Lozano
Carmen Martín Vega
Eduardo Muñiz-Díaz
Julia Rodríguez Villanueva
Iñigo Romón
Miguel Angel Vesga
EN PORTADA
Reflexiones “críticas” sobre nuestro actual sistema de hemoterapia
ARTÍCULOS
Resultados de una encuesta sobre el proceso de lavado
de concentrados de hematíes (CH) a los responsables
de Procesamiento de los Centros de Transfusión de España. . . . . . . . . . . . . . . 4
Complicaciones pulmonares relacionadas
con la transfusión: LPART, EPC y Disnea asociada a la transfusión. . . . . . . . . . 7
Educación: ahora más que nunca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Colaboran en este número:
Erkuden Aranburu (Pamplona)
Virginia Callao (Valencia)
Azucena Castrillo (Santiago de
Compostela)
Iman Ghali (Palma de Mallorca)
José Eugenio Guerra (Sevilla - Huelva)
Teresa Jiménez-Marco (Palma de
Mallorca)
Maria Mercedes López Soques
(Barcelona)
Carmen Mª Martínez-Sánchez (Sevilla Huelva)
Salvador Oyonarte (Sevilla)
Iñigo Romón (Santander)
Edita:
SETS - Sociedad Española de Transfusión
Sanguínea y Terapia Celular
C/ Mariano Cubí, 4
08006 – Barcelona
[email protected]
Correspondencia con el Editor:
josemanuel.cardenasdiazdeespada
@osakidetza.net
Metabolismo molecular del hierro I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Una imagen vale más que mil palabras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Organización Mundial de la Salud. A propósito del día mundial
del donante. Año 2015 – 14 de junio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Formación en los servicios de transfusión: de la peculiar transcripción
de la Directiva Europea 1343/2007 a la nueva norma ISO 9001:2015. . . . . 20
INFORME
Cambios y mejoras en el boletín de la SETS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
HEMEROTECA
Donación y procesamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
NORMAS DE PUBLICACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN DE LA SETS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Imprime:
Texto y Color 65, s.l.
[email protected]
Depósito Legal: B46.283/99
2
AGENDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Editorial
los sistemas de información, facilitando la gestión de existencias,
pacientes, necesidades y requerimientos. De nuevo cuando uno
tiene como referencia países de nuestro entorno, observamos
como el CTS y ST son la misma institución. Uno de los aspectos
desde mi punto de vista más oscuros, ha sido la evolución de la
relación de la SETS y el CAT. Aún recuerdo la mañana que entré
en el Hospital de la Princesa para acudir a mi primera reunión
de lo que era el PABAS. Pues bien, a los pocos meses solo quedábamos dos de los allí presentes en lo que decidimos llamar CAT
y en la que he vivido “avatares” y situaciones que han traslucido el
intento de manipular, dividir o privatizar una institución de larga
y prestigiosa evolución científica. Desafortunadamente, durante
estos años se han tomado decisiones que hoy se ven equivocadas,
algunas de ellas yo diría que por inacción e incomunicación. La
crítica a una estructura que parecía insostenible económicamente y la crítica a ciertos cambios, han logrado alejarnos demasiado
a pesar de intentos frustrados de acercamiento. Esperemos que
los egos personalismos que nos caracterizan o la pugna entre
siglas, no nos aleje de una institución que hemos construido con
mimo entre todos. Hoy parece que la SETS no ha sabido ocupar el
papel que le corresponde por historia y por derecho. Se ha hecho
mal, pero estamos destinados a entendernos, a cuidar y ocuparnos de la calidad de nuestra hemoterapia de forma conjunta.
Hemos cambiado y tenemos la obligación de ser sostenibles
e igualitarios. A veces se ha echado en falta la creación de una
“Agencia Española de Transfusión” en nuestro sistema organizativo. Como ejemplo, hemos citado en no pocas ocasiones a
la eficiente y prestigiosa forma de organización de la ONT. Es
curioso como en algunas cosas lo hacemos bien y en otras no
tanto. La falta de una estructura de organización mas coordinada
ha condicionado que se tomen medidas relativamente diferenciadas relativas a la seguridad de la sangre y al tratamiento o
selección de los donantes. En un Boletín reciente se apelaba a la
“Alianza entre los CTS” refiriéndose al propio Comité Técnico de
Directores, que a pesar de su buena contribución, dista mucho
de ser una organización dinámica, ágil y con las competencias
suficientes para una coordinación eficiente.
El Comité Científico para la Seguridad Transfusional (CCST)
en el contexto del Ministerio de Sanidad no ha podido evitar estas
diferencias, y como consecuencia que haya diferentes medidas
de cribado respecto del HTLV, Chagas, Paludismo, anti-HBc, distintos criterios de selección de donantes por viajes, ausencia de
mapas de zonas endémicas unificados, cuestionarios unificados,
etc… a pesar de ser un órgano institucional que ha merecido
todo nuestro respeto y ha dado respuesta oficial a muchos de
los debates que nos acosan. Bien es verdad que a veces el CCST
va por detrás o tarda en dar sus recomendaciones, pero soy un
defensor de sus aportaciones, y más en un contexto como el
actual, desprovisto de una participación más activa de los gestores de los CTS.
Nos vamos asociando, ampliamos áreas y rompemos barreras.
Así fue una acertada idea tener una revista oficial de difusión en
Blood Transfusion, junto a otras sociedades científicas. La necesidad de hacer nuestra actividad más sostenible nos llevó a las
alianzas con otras Sociedades afines; así en el Congreso de Murcia,
tuvimos un simposio conjunto con la Asociación Portuguesa de
Inmuno Hemoterapia (APIH) de donde surgió la idea de hacer
congresos conjuntos. Nuestra Sociedad tiene que dar respuesta a
la sostenibilidad de nuestras reuniones, algo que la industria nos
ha pedido en varias ocasiones. La realidad es que si no fuera por
su financiación no serian posibles nuestros congresos. También
sabemos que nuestra reunión es la más importante de nuestras
fuentes de financiación, pero ello no debe alejarnos de la realidad
actual en la que para la difusión de la ciencia, de la Medicina
Transfusional, no es necesario un congreso anual, más que cuando
hay ISBT. De nuevo observamos que nuestros vecinos, Francia o
Portugal lo hacen cada dos años. Es decir, no estamos planteando
una rareza, lo raro es que sigamos haciendo una reunión anual
cuando no hay tiempo de producir ciencia o de aportar nuevos
conocimientos. Por ello la idea de hacer una reunión con la APIH
y la SETS en principio parece buena, pero no para aumentar
congresos sino para plantear una reducción de los mismos, cosa
que nos agradecería la industria que es la que los mantiene, y la
propia ciencia. Establecer Alianzas con el Mediterráneo no parece
acertado en tanto en cuanto ya las tenemos en el marco de la ISBT
donde la lengua es el inglés.
Es aquí, en la experiencia ibérica, vehiculizados por las dos
lenguas que utilicemos, en donde podemos pretender que se
abra un ámbito muy significativo en el que compartir ciencia y
desarrollos tecnológicos con los países de influencia de ambas
lenguas; esto supondría una oportunidad para las regiones
africanas y latinoamericanas, algo verdaderamente novedoso
y necesario, cuya difusión además puede ser atractiva para la
industria y para los profesionales de estas regiones. La transferencia del conocimiento se facilita entre otras cosas, cuando no
hay barreras lingüísticas.
Vemos que son varios los retos que tenemos ante nosotros en
una Sociedad que si bien es antigua, no es poderosa ni en número
de asociados, ni en ámbito territorial, ni en el económico. No es
una Sociedad relacionada con la Farmacoindustria sino más bien
con el diagnóstico y los productos sanitarios. Una Sociedad con
mucho campo por delante, el de la Medicina Transfusional, que
seguirá atomizada entre varias Sociedades. Una formación de
la especialidad que acaba de cambiar y donde nuestra actividad
brilla por su ausencia, un recambio de profesionales complicado,
en parte por desconocimiento de nuestra actividad. Una atomización que pide una reordenación y una concentración sin
prejuicios ni ambages.
Para finalizar un ejemplo. Llevamos más de 25 años sin poder
articular eficientemente el abastecimiento de plasma por la
absurda falta de capacidad de acuerdos. Antes no era posible por
la falta de plasma, pero ahora el absurdo hace que no podamos
ir a la autosuficiencia hoy marcada por las gammaglobulinas, una
vez llegados a la suficiencia de albúmina. Son tantos los retos y
el trabajo por hacer que parece que hayamos hecho nada, pero
no es así. Simplemente estamos en un mundo que cambia a gran
velocidad y o lo hacemos nosotros al mismo ritmo, o nos quedamos anclados y sin dar respuesta a situaciones que seguirán
siendo insostenibles per secula seculorum. j
Salvador Oyonarte
CRTS de Sevilla
3
Artículo
Resultados de una encuesta sobre el proceso
de lavado de concentrados de hematíes (CH)
a los responsables de Procesamiento de los
Centros de Transfusión de España
A. Castrillo, M.A. Pérez, J.L. Arroyo, M.L. Ayape, J.M. Aznar, Y. Cabanillas, A. Castro, E. Girona,
M. Jurado, L. Larrea, M.R. Maymo, C. Muñoz, M. Ortiz, A. Pajares, A.I. Pérez, J. Rivera,
M.J. Rodriguez, E. Romero, M. Yáñez.
El objetivo de realizar esta encuesta
ha sido intentar conocer los aspectos
más relevantes en la estrategia del
lavado de CH en los Centros de transfusión (CT) del país, como la selección
del CH, el sistema utilizado, días de
almacenamiento, indicaciones, personal que lo realiza o frecuencia con que
se realiza.
Se procedió al envío de esta
encuesta mediante correo electrónico a los profesionales encargados
del procesamiento de componentes
sanguíneos de los 22 CT de España.
La encuesta consta de 19 preguntas,
cuya respuesta consiste en un número, en seis cuestiones, y en marcar
una de las opciones propuestas en
el resto.
Completaron el formulario 18 (82%
de los encuestados) de los CT donde
se efectúa lavado de CH, en dos no se
realiza este proceso y dos no contestaron.
Las preguntas 2ª, 3ª y 4ª
1ª pregunta
Las cuestiones 6ª, 7ª y 8ª
En la selección de CH para proceder
a su lavado, ¿qué periodo máximo de
días se acepta desde la extracción?
- 5 días (33,3% de las respuestas)
- 3 días (22,2%)
- 14 días (16,6%)
- 7 días (11,1%)
- 48 horas (11,1%)
• En resumen, el 77.8% de los CT seleccionan CH con un periodo máximo
de 7 días desde la extracción para
proceder al lavado.
Hacen referencia a:
- Si se hacen los dos procesos (lavado
4
Están relacionadas: (Tabla 1)
• En todos los casos de utilización de
sistemas manual o automático en
sistema abierto se usa salina como
solución conservante y el período
máximo de almacenamiento postlavado es de 24 horas.
• El 87,5 % de los usuarios de sistema
automático cerrado utilizan SAG-M
como solución conservante y el
período máximo del almacenamiento post-lavado es variable, asignando
7 días en el 50 % de los casos.
Pregunta 5ª
En el caso de precisar lavado e irradiación, ¿cuál hace primero?
- Irradiación (61,1 % de las respuestas)
-L
avado (27,7 %)
-N
o se lo han planteado (11,1 %)
- Hay algún CT que recibe el CH irradiado desde el hospital, para proceder al lavado.
e irradiación), ¿cambia el periodo
de tiempo para la selección de CH
desde la extracción?
La respuesta general es que no cambia. El 66.6% de los CT selecciona CH
con un periodo máximo de 7 días
desde la extracción.
- En el caso de hacer primero el lavado, ¿en qué periodo de tiempo máximo irradia los CH?
En el 100% de los casos se procede a
la irradiación de inmediato o en las
24 horas siguientes, excepcionalmente 48 horas.
-
El periodo máximo de almacenamiento, en el caso de realizar los dos
procesos, va a estar condicionado
por el sistema utilizado. En caso del
abierto, siempre es de 24 horas. En
el sistema cerrado, el periodo asignado en las respuestas es variable:
24 h, 48 h, 3 días, 7 días. Esto puede
responder a que la realización de
ambos procesos es infrecuente y no
se han publicado pautas para ello.
Es preciso considerar algunas indicaciones especiales, como puede ser
para prematuros o recién nacidos.
Tabla I
¿Qué sistema utiliza?
% de
CT
¿Qué solución
conservante?
% de
CT
Período máximo de
almacenamiento post-lavado
% de
CT
Manual (sistema abierto)
33,3
Salina
33,3
24 horas
33,3
Automático (sistema abierto)
22,2
Salina
22,2
24 horas
22,2
Automático (sistema cerrado)
44,4
Salina
SAG-M
5,5
38,9
24-48 horas
7 días
14 días
11,1
22,2
11,1
Artículo
En estos casos, si se hacen los dos
procesos, aunque el lavado sea en
sistema cerrado, la caducidad máxima será de 24 horas postirradiación.
-
Personal específico (38,9 % de las
respuestas)
-P
ool de técnicos que rotan (55,5 %)
-O
tras situaciones (5,5 %)
Las preguntas 9ª, 10ª, 14ª y 15ª
15ª pregunta
Tienen relación con la parte técnica
del proceso.
- Los CT que utilizan máquina de lavado disponen de un único procesador.
En sistema abierto se utiliza IBM
COBE 2991, y en sistema cerrado
ACP 215 Haemonetics.
- El tiempo estimado de procesamiento para una unidad de CH
• lavado manual es de 90–120 min en
el 83,3% de los CT que usan este
sistema
• lavado automático es de:
60-70 min en el 50 % de los CT
que usan este sistema, sea abierto o
cerrado.
45 min en el el 37.5 % de los CT
que usan este sistema, en modo
cerrado.
90-120 min en el resto de los CT que
usan este sistema.
El proceso de lavado de CH, ¿se realiza de urgencia?
-S
Í (72,2 % de las respuestas)
-N
O (27,7 %)
• Si se requiere de urgencia este proceso, en general se asume. En relación con esto, algunos CT hacen la
observación de las dificultades que
tiene el personal, por la falta de práctica, en especial con el manejo de los
procesadores automáticos. Hay CT
que, aunque disponen de dispositivos automáticos, utilizan el sistema
manual para las urgencias.
Las preguntas 11ª, 12ª y 13ª
Abordan aspectos sobre indicaciones para transfundir CH lavados y
sobre control de calidad de los componentes.
- El 94,4 % de los CT sí conoce las indicaciones clínicas para el lavado de CH.
- Las indicaciones comprenden déficit
de Ig A e historia previa de reacciones alergicas (83 % de los CT) y otras,
como evitar sobrecarga de K+ en
neonatos o HPN (22% de los CT).
-
El 61,1 % de los CT hacen todas las
determinaciones que se indican en
los parámetros de control de calidad
de las Guías y estándares. El 55,5 %
de los CT siguen los requerimientos
de la Guía del CE y/o del CAT. En
relación con este apartado algunos CT
comentan la dificultad de alcanzar los
valores de hematocrito que figuran en
las especificaciones.
Las cuestiones 16ª y 17ª
Se refieren al número de CH lavados en
el año 2013 y el porcentaje que supone
sobre el total de CH distribuidos. (Tabla
II)
- El número de CH lavados en los CT
es variable y puede cambiar de unos
años a otros, pero se puede considerar insignificante (< 0,05 % de los CH
distribuidos) en el 94,4 % de los CT.
La última cuestión (18ª)
Se dirige a conocer si el dispositivo
automático se utiliza para el lavado de
plaquetas.
-L
o usan el 11 % de los CT.
Resumen
De los datos comunicados se desprende que:
• Se considera que los resultados de la
encuesta reflejan la realidad de los
CT en España , al haber respuesta de
20/22 (91%).
•
Las indicaciones clínicas de lavado
de CH están en general bien establecidas.
• El control de calidad de dicho componente cumple con los requerimientos de guías y estándares aceptados.
• Se da respuesta a peticiones urgentes, aunque en estas situaciones hay
ciertas dificultades con la formación
del personal.
• El número de CH lavados anualmente es bajo en la mayoría de los CT.
•
En la selección de CH para proceder a su lavado, el período máximo de días que se acepta desde su
extracción es menor o igual a 7 días
en el 77,8 % de los CT, si bien está
aceptado que puede ser válido hasta
14 días. Se deben tener en cuenta circunstancias concretas, como
puede ser un determinado fenotipo
eritrocitario o la indicación en prematuros.
• Cuando el proceso se hace en sistema abierto, bien sea manual o automático, la solución de conservación
es salina y el período máximo de
almacenamiento post-lavado es de
24 horas, e igual sucede cuando se
aplica además la irradiación.
• Cuando el proceso se hace en sistema cerrado, la solución de conservación es SAG-M y el periodo máximo
de almacenamiento post-lavado no
es homogéneo. Lo más frecuente es 7
días (50% de los CT que usan este sistema), que es el periodo más aceptado para este sistema y SAG-M según
una publicación reciente1.
• En el caso de tener que realizar lavado e irradiación, el 61 % de los CT
realiza primero la irradiación.
• Cuando se irradia en primer lugar y
después se procede al lavado en sistema cerrado, no hay uniformidad en
la cuantificación del periodo máximo
de almacenamiento post-tratamiento. Lo razonable es asignar el periodo
de almacenamiento más restrictivo
teniendo en cuenta las indicaciones.
•
Si la indicación es por deficiencia
Tabla II
14ª pregunta
Nº CH lavados en 2013
En cuanto a la formación del personal
para asumir este proceso, se cuenta con:
CT (%)
0
de 1-10
de 20-30
de 40-50
más de 150
27,7
33,3
16,6
16,6
5.5
5
Artículo
selectiva de Ig A, el número de lavados manuales debe ser al menos de
tres, y con dispositivos automáticos
pautar varios ciclos.
• El llevar a cabo el proceso en sistema cerrado tiene ventajas de índole
logística muy importantes en la organización de los centros y servicios de
transfusión.
• La calidad de los CH lavados es similar en los dos dispositivos automáticos (sistema abierto y cerrado).
En la revisión de la bibliografía de
los últimos años en relación con el
proceso de lavado en sistema cerrado,
existe una publicación1 referida a un
estudio in vitro de CH que son lavados
en distintos días de almacenamiento.
Valoran el contenido de hemoglobina,
la hemólisis, el contenido de K+ en el
sobrenadante y la concentración de
ATP, y concluyen que se acepta un
6
periodo máximo de 14 días desde la
donación al día del lavado, y un periodo máximo de 7 días postlavado cuando se conservan los CH en SAG-M.
En relación con la aplicación de los
dos procesos, lavado e irradiación, hay
un trabajo2 en el que primero lavan
y después irradian, cuyos resultados
indican que se debería establecer una
caducidad de 48 horas postirradiación
o 7 días postlavado, lo que primero
ocurra. No obstante, el estudio tiene
limitaciones como, por ejemplo, que
usa muestras muy pequeñas. En este
estudio se indica que el lavado hace a
los CH más susceptibles al daño causado por la irradiación.
En varios trabajos3 se objetiva que
hay una disminución del K+ después
del lavado, por lo que esto podría apoyar que se haga primero la irradiación,
ya que, al menos conceptualmente, el
K+ extracelular que se libera por la
irradiación podría ser separado en el
proceso del lavado. Esta estrategia de
irradiación y posterior lavado de CH
en SAG-M, aun no está estudiada. j
Referencias
1.Hansen AL, Yi QL, Acker JP. Quality of
red blood cells washed using the ACP 215
cell processor: Assessment of optimal
pre- and postwash storage times and conditions. Transfusion 2013; 53: 1772-79.
2.Hansen AL, Turner TR, Yi QL, Acker JP.
Quality of red blood cells washed using an
automated cell processor with and without
irradiation. Transfusion 2014; 54: 1585-94.
3.Weiskopf RB, Schnapp S, Rouine-Rapp
K, et al. Extracellular potassium concentrations in red blood cell suspensions
after irradiation and washing. Transfusion
2005; 45: 1295-301.
Artículo
Complicaciones pulmonares relacionadas
con la transfusión: LPART, EPC y Disnea
asociada a la transfusión
T. Jimenez-Marco / Fundació Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears.
Introducción
La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) o
Transfusion–related acute lung injury
(TRALI) de acuerdo con la nomenclatura anglosajona, comparte características
comunes con el edema pulmonar cardiogénico (EPC) asociado a la transfusión y
con la recientemente descrita entidad,
la disnea asociada a la transfusión. Ello
puede dificultar en ocasiones el diagnóstico. De hecho, no es infrecuente que
estos síndromes se den simultáneamente en un mismo paciente, ya que no son
mutuamente excluyentes.
La lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión
(LPART)
De acuerdo con el modelo de los dos
estímulos (two-hit model)1, la LPART se
produce por la activación de los neutrófilos y/o las células endoteliales en
el pulmón en un paciente susceptible,
que tras la infusión de determinadas
sustancias presentes en el componente
sanguíneo transfundido, desarrolla un
daño alveolar grave y edema pulmonar. Entre estas sustancias destacan los
anticuerpos frente a los antígenos específicos de los neutrófilos (HNA), los anticuerpos anti-HLA I y II, el ligando de la
molécula CD40 (CD40L) y los lípidos biológicamente activos. Aproximadamente,
el 80% de los casos descritos, se deben
a la presencia de anticuerpos anti-leucocitarios, siendo los más frecuentes los
anticuerpos anti-HLA I y II, seguidos por
los anti-HNA.
El diagnóstico de la LPART es clínico,
ya que no existe ninguna prueba de laboratorio específica. Así como tampoco
existe un tratamiento específico, por lo
que suele aplicarse un tratamiento de
soporte. En alguna series de casos, entre
el 70 al 90% de los pacientes precisan
ventilación mecánica. El pronóstico es
relativamente bueno, ya que la mortalidad descrita está entre 5-10% de los
casos, siendo esta mayor en pacientes
quirúrgicos y en enfermos muy graves
2,3.
Se estima que la incidencia de LPART
es de aproximadamente 0,08% a 15% de
los pacientes que reciben una transfusión2. Este amplio margen se debe a las
diferentes características de los sistemas
de notificación y de Hemovigilancia4,5, y
al hecho de que durante muchos años
no ha habido una definición de la LPART
ampliamente consensuada. Una de las
definiciones más empleadas en la actualidad es la realizada por el equipo de tra-
bajo de la NHLBI en el año 2004 (NHLBI,
National Heart, Lung and Blood Institute
Working Group) (Tabla I)2,3.
De acuerdo con los datos del último informe español de Hemovigilancia
disponible (año 2012), la ocurrencia de
LPART, es de 1 por cada 101.161 unidades, y 1 fallecimiento por esta causa
por cada 1.922.065 unidades transfundidas6. En casi todos los sistemas de
Hemovigilancia se ha constatado que el
plasma es el componente sanguíneo que
conlleva mayor riesgo, particularmente
el plasma procedente de mujeres, por la
mayor probabilidad de que posean anticuerpos anti-leucocitarios. Algunos países han puesto en práctica la estrategia
de transfundir preferentemente plasma
de varón con la consiguiente reducción
de casos de LPART4.
Tabla I. Definición de Lesión Pulmonar Aguda Relacionada con la
Transfusión (LPART) propuesto por el grupo de trabajo de NHLBI
(National Heart, Lung and Blood Institute Working Group, 2004).
Clasificación
Hallazgos
Comienzo agudo:
LPART
Posible LPART
LPART retardada
dentro de las 6 horas del inicio de la transfusión
Hipoxemia:
Pa O2/FI O2≤ 300 mm Hg o saturación de
oxígeno ≤ 90% respirando aire ambiente u
otra evidencia clínica de hipoxemia
Radiografía de tórax
Infiltrados bilaterales
No signos de hipertensión auricular izquierda
No signos de sobrecarga circulatoria o presión de enclavamiento de la arteria
pulmonar ≤ 18 mmHg
No otros factores de riesgo de
Sepsis, traumatismo torácico, by pass carlesión pulmonar agua
diopulmonar, shock, transfusión masiva, etc.
Los mismos criterios de LPART pero con otro factor de riesgo de lesión pulmonar
aguda
Los mismos criterios de posible LPART y un comienzo entre 6 y 72 horas después
del inicio de la transfusión
7
Artículo
Edema pulmonar cardiogénico (EPC)
El EPC secundario a transfusión ocurre
cuando el ritmo y/o el volumen de infusión del componente sanguíneo transfundido superan la capacidad del sistema cardiopulmonar del paciente. Los
pacientes vulnerables a esta complicación son los ancianos, los recién nacidos,
las mujeres embarazadas y los enfermos con insuficiencia renal y/o cardiaca.
El diagnóstico es clínico. La Sociedad
Internacional de Transfusión (ISBT) propuso una definición en el 2006, basán-
dose en la aparición, en las primeras 6
horas tras el inicio de la transfusión, de
los siguientes signos: disnea, taquicardia, hipertensión, empeoramiento de un
cuadro de edema pulmonar o aparición
de un cuadro agudo de edema pulmonar y evidencia de un balance positivo
de líquidos4. Algunos de estos signos
coinciden con la LPART, es por ello que
algunas pruebas como la determinación
de la presión de oclusión de la arteria
pulmonar y de los niveles de péptido
nautriurético puede ayudar a realizar
Tabla II. Diagnóstico diferencial entre LPART y EPC.
Hallazgos
Factores de riesgo
Tipo de componente
implicado
Comienzo
Cuadro Clínico
LPART
Paciente anciano
Insuficiencia renal aguda
Sepsis
Enfermedades hematológicas malignas
Ventilación mecánica
Transfusión masiva
Alcoholismo
Shock
Enfermedad hepática grave
Cirugía de columna
Cirugía hepática
Balance positivo de líquidos
Todos, pero con mayor frecuencia plasma
y plaquetas
Dentro de las 6 horas del inicio de la
transfusión, habitualmente en las 2 horas
siguientes al inicio
Disnea
Hipoxia
Signos de edema pulmonar en la radiografía de tórax
Hipotensión (habitualmente)
No ingurgitación de vena yugular interna
Fiebre
EPC
Ancianos
Recién nacidos
Insuficiencia renal
Embarazo
Insuficiencia cardiaca
Todos
Dentro de las 6 horas del inicio de
la transfusión.
Disnea
Hipoxia
Signos de edema pulmonar en la
radiografía de tórax
Hipertensión(habitualmente)
Ingurgitación de vena yugular
interna
No suele haber fiebre
Ecocardiograma
Normal
Normal o Anormal
Función ventricular izquierda normal, aun- Normal o disminuida la función
que si está alterada no puede descartarse ventricular izquierda
LPART
Presión de oclusión de Baja
Aumentada
la arteria pulmonar
Hemograma
Puede haber leucopenia y trombopenia,
No cambios específicos
seguida de una leucocitosis
Respuesta a sobrePuede empeorar(ya que es un factor de
Empeoramiento
carga de fluidos
riesgo)
Péptido nautriurético Normal (si no se acompaña de sobrecarga) Elevado
Respuesta a diuréPuede mejorar
Mejoría
ticos
AAS
Efectividad probada en modelos animales No probado
8
un adecuado diagnostico diferencial
(Tabla II)7-9.No obstante, hay que tener
en cuenta que no hay ninguna prueba de
laboratorio patognomónica de EPC. La
determinación del péptido nautriurético
puede ser orientativa pero no definitiva
del diagnóstico de EPC, ya que niveles
elevados pueden encontrarse también
en otras patologías. Lo que sí parece que
puede tener más valor son las determinaciones seriadas del péptido nautriurético antes y después de la transfusión10. Un aspecto también fundamental
es que ambos cuadros clínicos, la LPART
y el EPC, pueden coincidir en el mismo
enfermo, especialmente en el caso de
pacientes muy graves.
Si bien es cierto que se ha descrito
que la incidencia de EPC secundario a
transfusión puede ser tan alta como del
1% de los pacientes transfundidos, conocer la frecuencia exacta es muy difícil, ya
que posiblemente la mayoría de los casos
no se notifiquen. Según los datos del último informe español de Hemovigilancia,
la ocurrencia de EPC, es de 1 por cada
30.509 unidades transfundidas, y 1 fallecimiento por esta causa por cada 961.032,
es decir, es mucho más frecuente que la
LPART6. El concentrado de hematíes es
el componente sanguíneo más frecuentemente implicado. Establecer pautas
de transfusión más conservadoras en
pacientes susceptibles, así como la administración de diuréticos puede ayudar a
prevenir esta complicación.
Precisamente, en el último informe del SHOT 2013 (Serious Hazards of
Transfusion) se recomienda no transfundir necesariamente dos unidades de
hematíes sin antes revisar la historia
clínica del paciente y descartar factores
de riesgo para desarrollar EPC (“Do not
give two without review”)11.
La disnea asociada a la transfusión
Esta entidad ha sido recientemente acuñada por la Red Internacional
de Hemovigilancia (International
Haemovigilancia Network, IHN, 2011),
que la define como un síndrome de
distress respiratorio agudo que ocurre
en las 24 horas siguientes al inicio de
la transfusión, que no reúne los crite-
Artículo
rios de LPART, EPC o reacción alérgica.
Además, el distress respiratorio debe ser
la característica fundamental del cuadro
y no debe ser achacable a ninguna otra
patología que padezca el paciente8.
Conclusión
El pulmón puede ser considerado como
uno de los órganos diana que sufre el
impacto de algunos efectos adversos
asociados a la transfusión, como son
la LPART, el EPC o la disnea asociada
transfusión. Estos tres síndromes engloban signos y síntomas similares, pero
también presentan características definitorias que nos ayudan a realizar un
correcto diagnóstico diferencial.
Es importante que el personal sanita-
rio que indica y que administra las transfusiones conozca estas complicaciones,
para poder detectarlas y, en la medida
de lo posible, prevenirlas. El conocimiento de estas entidades debería incluirse
en los programas de formación y de
entrenamiento del personal médico que
prescribe y del personal de enfermería
que realiza las transfusiones. j
Referencias
1. Silliman CC. The two-event model of transfusion-related acute lung injury. Crit Care Med
2006; 34: S124-31.
2. Vlaar AP, Juffermans NP. Transfusion-related
acute lung injury: a clinical review. The Lancet
2013; 382: 984-994.
3. Shaz BH. Stowell SR, Hillyer CD. Transfusionrelated acute lung injury: from bedside to
bench and back. Blood 2010; 117: 14631471.
4. Bolton-Maggs PHB, Cohen H. Serious Hazards
of Transfusion (SHOT) Haemovigilance and progress is improving transfusion safety. British
Journal of Haematology 2013; 163:303-314.
5. Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusionrelated mortality: the ongoing risks of allo-
geneic blood transfusion and the available
strategies for their prevention. Blood 2009;
113: 3406-3417.
6. Informe de Hemovigilancia 2012. Área de
Hemoterapia Ministerio de Sanidad y Política
Social.http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/
hemovigilancia/docs/Informe2012.pdf.
7. Zhou L, Giacherio D, Cooling L Davenport
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transfusion-associated circulatory overload.
Transfusion 2005; 45: 1056-1063.
8. Guideline on the investigation and management
of acute transfusion reactions. Prepared by
BCSH Blood Transfusion Task Force. 2012.
http://www.bcshguidelines.com/documents/ATR_final_version_to_pdf.pdf
9. Zhou L, Giacherio D, Colling L, Davenport
RD. Use of B-natriuretic peptide as a diagnostic marker in the differential diagnosis of
transfusion-associated circulatory overload.
Transfusion 2005; 45:1056-1063.
10. Andrzejewski Jr C, Casey M A, Popovsky
MA. How we view and approach transfusion
–associated circulatory overload: pathogenesis, diagnosis, management, mitigation, and
prevention. Transfusion 2013; 53:30373047.
11. Annual SHOT Report 2013: http://www.
shotuk.org/shot-reports/report-summarysupplement-2013/
Æ Bienvenida a los nuevos socios de la SETS
Acosta Puig, María. Rubí, Barcelona
Afonso Ferrández, Víctor. Santa Cruz de Tenerife
Alvarado Quintero, Celia Beatríz. Ocaña, COLOMBIA
Ansola Claudia, Maizu. Mendoza, ARGENTINA
Argüello Junquera, María. Salinas, Asturias
Bautista Claver, Teresa. Valencia
Biritxinaga Rodríguez, Laura. Durango, Bizkaia
Blanco Gurruchaga, Sara Inés. Bernal, ARGENTINA
Buenasmañanas Cervantes, Diana. Manzanares, Ciudad Real
Camacho Rodríguez, Bernardo. Bogotá, COLOMBIA
Cobas Freire, Mª de los Ángeles. Lugo
Collado Cebrián, Miriam. El Campello, Alicante
Corbillón García, María Loida. Gijón, Asturias
Cortez Rodríguez, Rosana. Valencia, VENEZUELA
Ene Gabriela Simona. Barcelona
Espinosa Monsalve, María Renata. Machali, CHILE
Fernández Fernández, Esther. Valladolid
Fernández Román, Isabel. Sevilla
Fonseca Cipagauta, Javier Alexander. Madrid
García Bautista, Jesús Alejo. Granada
Gómez Luz Marly. Río de Oro, COLOMBIA
González Gómez, Elzier Manuel. Huxquilucan, MEXICO
Gordillo Martín, Marina. Playa Honda, Lanzarote
Hernández López, Irina. Santa Coloma de Gramenet, Barcelona
Huelva López, Laura. Huelva
Iglesias Fernández, Miriam. Ourense
Jiménez Martín, Ana. Madrid
López Parra, Miriam. Salamanca
Luís Hidalgo, María del Mar. Valencia
Manubens Guarch, Andrea. Madrid
Martínez Pons, Patricia. Castellón
Mateo Pujol, Dolors. Barcelona
Orduna Arnal, María Teresa. Alicante
Paciello Coronel, María Liz. Madrid
Patrignani De la Fuente, Noelia. Valdemoro, Madrid
Pecos Dorta, Patricia. La Laguna, Tenerife
Peñalver Molla, María Isabel. Bétera, Valencia
Pérez Vicente, María Cruz. Santiago De Compostela
Pinto Sierra, Jésus Aquilino. Salamanca
Pirazzini Evelin Luciana. Córdoba, ARGENTINA
Prieto Larred, Mª Jesús. Badalona, Barcelona
Quiñones Füllgraff, Silvia. Montevideo, URUGUAY
Rodríguez Gambarte, Juan Diego. Madrid
Salvatierra Calderón, María Gabriela. Madrid
Sánchez Ramos, Carolina. Armilla, Granada
Sancho Ponce, Esther. Sabadell, Barcelona
Santa Cruz Guerrero, Tulio José Enrique. Lima, PERU
Torres Jimenez, Williana Melissa. Madrid
Torres Ribas, Lourdes. Palma de Mallorca
Vargas Pabón, Manuel. Navia, Asturias
Ventura Duarte Fonseca, Augusta Zulmira. Coimbra, PORTUGAL
Vicente García, José María. Oviedo
9
Artículo
Educación: ahora más que nunca
C.D. Sánchez (Comunicación y Marketing), R. Hernández (Educador social, Á. González (Docente),
A. Pírez (Educadora social), R. Corcuera (Técnico de Marketing), I. Reyes (Técnico de Marketing)
Instituto Canario de Hemodonación y Hemoterapia. Departamento de comunicación, marketing y
promoción.
Este trabajo ha sido galardonado con el
premio Mejor Iniciativa de Promoción en
el XXV Congreso de la SETS. Oviedo, 2014
En una sociedad como la actual, llena
de incertidumbres y escenarios que
recogen cambios vertiginosos, la sociedad requiere de las Administraciones
Públicas esfuerzos nuevos y renovados
que aporten valor añadido a la trascendental labor que la sociedad demanda
del sector público. La intervención social
cobra así un mayor protagonismo dado
que tiene como objetivo a medio y largo
plazo el desarrollo humano y como interés inmediato de cualquier intervención,
producir un cambio de conducta social a
través de una renovación formativa.
Vivimos nuevos escenarios económicos, sociales, culturales y educativos,
cada vez más complejos, que requieren de lo público la puesta en marcha
de proyectos y líneas estratégicas de
actuación más globales e integradoras
y donde adquieren valor las sinergias,
la coordinación, la responsabilidad
compartida, la aportación de equipos
multidisciplinares y todo con el fin de
ganar en eficacia, optimizar recursos y
contribuir al servicio y bienestar de los
ciudadanos.
Conseguir reclutar a los donantes
necesarios que permitan obtener las
donaciones requeridas para cada red
transfusional no es fácil y obliga a departamentos y voluntarios de promoción a
superar cada día numerosos obstáculos
que van desde presupuestos insuficientes que obligan a un desarrollo low cost
de la promoción hasta la incomprensión
propia de los ciudadanos y, a veces,
también de aquellos que infravaloran
esta actividad sin entender la trascendencia que tiene para cualquier Centro
Regional de Transfusión, excelentes
10
motivos para deducir que ésta actividad
requiere también de la aplicación de la
gestión del conocimiento como principal
valor añadido, con el fin de ser eficaz y
obtener los mejores resultados, incluso
en situaciones adversas.
Se podría decir, que estos profesionales hacen fácil, sin demasiados medios,
lo que es francamente difícil: conseguir
una donación voluntaria, altruista y responsable. Porque es de suponer que
a nadie se le escapa que la donación
de sangre es una obligación “moral”
de los ciudadanos y para ello hay que
concienciarlos pero no una obligación
“legal” y conseguir lo primero, requiere
formar parte de la realidad diaria de
la ciudadanía, con la misión expresa
de poder cubrir el consumo de cada
sistema sanitario. Para conseguirlo se
necesitan políticas de intervención que
ayuden a la sociedad a interiorizar esa
necesidad diaria y a fomentar su verdadero valor social para la comunidad.
La solidaridad y el altruismo son muy
adecuados y deben entenderse como un
paso necesario para que el hábito sea
adquirido por los individuos y asumido
por la conciencia colectiva, lo que lo
acabará convirtiendo en un deber social.
En el XXV Congreso de la SETS de
Oviedo quedó evidencia del difícil escenario que el macro-entorno presenta y
que nos acompañará durante los próximos años. Una tormenta que sólo con la
gestión del conocimiento y las decisiones
no cortoplacistas será posible superar.
Educación: ahora más que nunca
Con este panorama, se hace evidente
que son necesarias y urgentes acciones
que van común hasta la utilización de
mayores sinergias entre los diferentes
centros de transfusión y, por supuesto,
entre los propios componentes de cada
red transfusional regional que deberán
establecer protocolos con respecto al
consumo, pasando por una inversión
adecuada en comunicación y marketing
social, en cada una de sus especificidades y, por supuesto, participar del
desarrollo de una adecuada política de
formación dirigida a nuestros jóvenes,
como estrategia clave para el futuro.
En este sentido, el Instituto Canario
de Hemodonación y Hemoterapia
(ICHH), en su Plan Estratégico (PE) 20122015 define su misión como “abastecer al
sistema sanitario de productos derivados de la sangre y servicios relacionados,
mediante la concienciación social sobre
la donación, garantizando la calidad y
la seguridad transfusional y aplicando
criterios de eficiencia”.
Uno de los ejes estratégicos de este
PE es la concienciación social sobre la
donación. Sensibilizar, formar y capacitar a la población infanto-juvenil en lo
concerniente a la donación, utilizando
técnicas y recursos educativos del ámbito escolar y socio-comunitario.
Educar en valores es uno de los retos
de la sociedad y, el nuestro, trasladarles
la trascendencia social de la donación,
ya que nuestro deber como centro de
transfusión nos obliga a tomar decisiones estratégicas no sólo como visión a
corto plazo, sino a medio y largo plazo,
claves para la organización.
Con este fin , el Instituto Canario de
Hemodonación y Hemoterapia, ha continuado avanzando en la estructura del
proyecto educativo que comenzó en 2005
con “Educar para la donación”, ampliando desde 2011, los distintos formatos de
sus unidades didácticas, configurando un
“eje transversal educativo” dirigido a la
concienciación social, presente y futura,
desde la pedagogía, los valores y la educación para la salud hacia la población
Artículo
infanto-juvenil de Canarias que sirva para
colaborar con el logro de la demanda
social de abastecimiento de donaciones.
Eje transversal educativo sobre la
donación de sangre para alumnos de
5-8/9-12/13-16 y de 17 a 30
Para este proyecto, se elaboraron tres
unidades didácticas en consonancia
con las necesidades de los segmentos y
públicos objetivos (5-8/9-12/13-16 Y DE
17 a 30) a los que nos debíamos dirigir:
1. “Educar para la donación”
Se trata de un proyecto de sensibilización y concienciación acerca de la donación de sangre dentro del ámbito de la
enseñanza de carácter formal. Su unidad didáctica persigue la transmisión de
una serie de conceptos, procedimientos y
actitudes relacionados con su importancia y su necesidad. Dirigido a escolares
del 3º ciclo de educación primaria (5º y
6º), su unidad didáctica junto con el cuento “El viaje de Jonay” (Carola Sánchez),
sirven para acercar la donación de sangre a los escolares de 3º ciclo de Primaria,
impartiendo los contenidos relacionados
con la circulación sanguínea. Como objetivo general, se busca concienciar a los
alumnos desde la infancia, de forma lúdica y sencilla. Este material dota al profesional de una guía de trabajo que sirve
para orientarle en la implementación de
dicho proyecto en el aula. Permite la optimización de la acción educativa, ofrece
seguridad y conocimientos para ofrecer
una acción adecuada, lograr resultados
exitosos en su ejecución y servir como
guía para el equipo educativo.
Los objetivos específicos permiten
conocer el nombre, descripción y funciones de los órganos que intervienen
en el aparato circulatorio, descripción y
funciones de los órganos que intervienen
en el aparato circulatorio, identificar los
movimientos que realiza el corazón en
la circulación sanguínea, conocer los
tipos de circulación que realiza la sangre
para transportar nutrientes y sustancias
de deshecho, identificar los componentes de la sangre y los distintos grupos
sanguíneos, las funciones que desempeñan y la forma que tienen, entender la
información que nos proporcionan los
análisis de sangre, interpretar esquemas
anatómicos, adquirir un nuevo vocabulario referido a órganos y procesos relacionados con la circulación, adoptar hábitos saludables para nuestro organismo
en relación con la nutrición, debatir y
entender la información sobre la donación de sangre, describir los pasos que
realiza la Red Transfusional Canaria y
leer y realizar una lectura comprensiva
del cuento “El viaje de Jonay”.
11
Artículo
2. Proyecto educativo
“El Gran Día”
3.-Proyecto Educativo
“ValorHemos”
Se dirige a jóvenes de la ESO cercanos
a cumplir la mayoría de edad. Pretende
desarrollar sinergias con la Comunidad
Educativa. Nos ayuda a adaptarnos al
target de edad superior que se centra
en los jóvenes próximos a la “mayoría de
edad” y, por tanto, mas cercanos a poder
donar de modo voluntario, altruista y
responsable.
Su objetivo es reconocer y transmitir el
significado y la trascendencia de la donación y el valor social que tiene un donante
habitual. Como objetivo tiene el reconocer
y transmitir el significado y la trascendencia de la donación y el valor social
que tiene un donante habitual para todos.
Como objetivos específicos, destacar el
valor del acto de cualquier tipo de donación, descubrir nuevas sensaciones, solidarias y altruistas, adquirir hábitos hacia
la donación de forma natural y habitual,
consiguiendo autonomía para ser donantes con la mayoría de edad y tomar conciencia de la influencia de la publicidad
de modo positivo desarrollando actitudes
solidarias con los más desfavorecidos o
aquellos que más lo necesitan.
En esta Unidad Didáctica aparecen
actividades motivadoras e ilustradas,
que sirven para ayudar al alumno/a
para trabajar los contenidos y que hacen
“reflexionar” con el fin de tomar conciencia sobe la donación y “experimentar” a través de las actividades que se
proponen en clase, experimentando con
conceptos propios del tema que estamos
tratando, “la donación de sangre”.
1. Actividades previas: detectar los conocimientos de los alumnos/as.
2. Actividades de motivación, razonamiento y reflexión: estimulando la
atención del alumno/a.
3. Actividades de aplicación de los contenidos: permiten reforzar lo aprendido.
4. Actividades que trabajan los procedimientos.
5. Actividades finales: consolidan los
conocimientos adquiridos. Los materiales de trabajo del aula se documentan sobre fuentes de información,
libros, artículos, documentos de revistas especializadas, páginas web, etc.
Se trata de un proyecto de sensibilización infanto-juvenil en educación no
formal. Promueve y transmite conocimientos y valores relacionados con la
promoción. La formación busca crear
una red de jóvenes colaboradores y dinamizadores de la acción de donar, capacitándoles y dotándoles de contenidos
y herramientas educativas. Se dirige a
jóvenes entre 17 y 30 años, con el fin de
dar a conocer, intervenir y concienciar a
los distintos grupos infantiles y juveniles
a través de juegos y talleres (las edades
de estos grupos infantiles y juveniles
oscilan entre los 5 hasta los 16 años).
Como objetivo destaca promover la
formación y la capacitación de los jóvenes canarios para que ellos mismos sean
autores y promotores del proceso de la
transmisión y socialización del conocimiento, motivando la sensibilización de
la acción de donar entre niños y niñas
de su entorno más cercano, además de
potenciar el “uso de los valores” como
elemento socializador comunitario. Su
ámbito de actuación incluye a escolares
de 5-8, de 9-12 y de 13-16 y a los jóvenes, en general. En cuanto a objetivos
específicos destacan, concienciar a los
niños y jóvenes sobre la importancia
de la “acción de donar” puesto que nos
permite descubrir nuevas sensaciones
solidarias y altruistas; familiarizar a los
niños y niñas (a lo largo de su proceso
evolutivo), con todo lo relacionado con
la donación, con el fin de que al cumplir la mayoría de edad sean capaces
de ser donantes, adquiriendo hábitos
para serlo de forma habitual y natural
y potenciar en el niño, en la niña y en
el joven las actitudes, aptitudes y valores necesarios para comprometerse y
responsabilizarse con su papel social y
comunitario.
Este proyecto consta en la actualidad
de más de seis unidades didácticas y su
finalidad es transmitir conceptos, procedimientos y actitudes relacionados con
la importancia y necesidad de la “acción
de donar” resaltando la repercusión que
podrá tener en la población general a
corto, medio y largo plazo. Además cada
12
unidad se divide en temáticas y su contenido se relaciona con un valor diferente.
Las unidades y valores que se trabajan
son lao siguientes: Compromiso (Unidad
1º ICHH), Identidad (Unidad 2º La sangre y sus componentes), Solidaridad
(Unidad 3º La donación de sangre y
plaquetas), Realización (Unidad 4º El
procesamiento de la sangre), Altruismo
(Unidad 5º La importancia de la donación) y Cooperación (Unidad 6º La Red
Transfusional de Canarias).
Cada unidad didáctica consta de diferentes juegos y actividades, adaptadas
por edades y etapas evolutivas, detallándose en cada unidad, una media de
tres actividades y/o juegos en función a
las siguientes franjas de edades: de 5 a 8
años, de 9 a 12 años y de 13 a 16 años, juegos y actividades que sirven de modelo
y/o manual orientativo a la hora de transmitir los conocimientos. Cada unidad se
distingue por colores, según los tramos
de edad a quien va destinada. Se utilizan,
tanto el trabajo individual como el grupal,
además de técnicas que permiten trabajar sistemática y estructuradamente. Las
técnicas que se utilizan son: la exposición
del coordinador, la lluvia de ideas, los
ejercicios de papel y lápiz, los diálogos
simultáneos, el trabajo individual y en
grupo, la discusión dirigida, los juegos
cooperativos, los juegos de lógica, los
talleres y manualidades, los juegos matemáticos y los juegos de rol playing. Se
imparte en dos fases, una primera impartida por el profesional de la organización
mediante sesiones formativas dirigidas al
grupo de jóvenes, cuyo fin es transmitir
la parte teórica que luego ellos deberán
desarrollar. Y una segunda fase, en la
que ellos mismos pondrán en marcha lo
aprendido mediante una sesión práctica
formando y capacitando a los jóvenes
dinamizadores.
Desde Enero de 2012, estos tres proyectos educativos han sido ejecutados en
Canarias incluidos en la línea estratégica de concienciación que recoge nuestro
PE 2012-2015, habiéndose contabilizado
hasta Junio de 2014, 130 intervenciones,
de las cuales corresponden 78 dentro del
contexto formal y 52 en el contexto no
formal. j
Artículo
Metabolismo molecular del hierro I
I. Ghali, T. Jimenez-Marco / Fundació Banc de Sang i Teixits de les Illes Balears.
Introducción
El hierro es un nutriente esencial requerido en muchos procesos biosintéticos
celulares y metabólicos. Según datos
de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) aproximadamente 1.400 millones
de personas en el mundo sufren anemia
por déficit de hierro. En países en vías
de desarrollo, la mortalidad asociada a
anemia ferropénica es especialmente
elevada en gestantes y en niños menores
de 5 años. Así mismo, en los países desarrollados la anemia ferropénica es una
condición muy prevalente. De hecho, en
los EEUU, hasta el 12% de las mujeres
entre 12 y 49 años padecen anemia por
falta de hierro.1,2
Biodisponibilidad de hierro y
requerimientos diario
Un varón sano de 75 kg posee un promedio de 3-4 g de hierro en su organismo. Esta cantidad es algo menor en las
mujeres, aproximadamente entre 2 y 3g,
ello es debido a que las mujeres tienen
menor concentración de hemoglobina,
menor masa muscular y menor volumen
intravascular.
La biodisponibilidad del hierro está
muy influenciada por la presencia de
factores inhibidores y potenciadores de
su absorción. Entre los factores inhibidores se incluyen los fitatos, los polifenoles,
el calcio, las proteínas de la leche bovina
(caseína), la clara y la yema del huevo,
y la albúmina. Por otro lado, el ácido
ascórbico destaca por ser uno de los
potenciadores de la absorción del hierro
más importantes.3
Función del hierro
El hierro se incorpora a la estructura
de proteínas del llamado grupo hem,
como son: la hemoglobina, la mioglobina,
los citocromos, las mieloperoxidasas, la
peroxidada eosinofílica, las catalasas y
peroxidasas. Así mismo, también forma
parte de enzimas no pertenecientes
14
al grupo hem como la ribonucleótido
reductasa, proteínas de unión de nucleótidos y los complejos de hierro y azufre
(complejos respiratorios I-III, flavoproteína transferidora de electrones, ferrodoxina 1, fosforibosil-pirofosfato amidotransferasa, ADN primasa, etc.).
Las proteínas que contienen hierro
ejercen una gran variedad de funciones,
que incluyen el transporte de gases, la
transferencia de electrones en la cadena
respiratoria, la catalización de reacciones de biodegeneración o biosíntesis, la
intervención en reacciones como factores de transcripción o de represión, o
como enzimas en el metabolismo intermedio, y en la síntesis y reparación del
ADN.4
La capacidad del hierro para aceptar y donar electrones hace que sea un
componente esencial de las moléculas
que ligan oxígeno, de los citocromos en
la cadena de transporte de electrones,
y que actúe como cofactor junto con una
gran variedad de enzimas. El exceso
de hierro puede ser sumamente tóxico,
debido a que participa en la catalización
de la reacción de Fenton, en la cual, el
H2O2 se convierte en el radical hidroxilo
altamente reactivo (OH-). Los radicales hidroxilos pueden oxidar proteínas,
ácidos grasos y ácidos nucleicos, dando
lugar a disfunción celular.5
Absorción intestinal
Los mamíferos absorben el hierro de la
dieta en el duodeno y el yeyuno superior
a través de los enterocitos. El hierro de
la dieta se presenta en dos formas: 1) el
hierro en su forma metálica u inorgánica
que se encuentra en las legumbres, verduras y frutos secos y 2) el hierro orgánico incorporado en el hem en las carnes
rojas. El hierro inorgánico férrico (Fe3+)
es reducido por el citocromo duodenal
B (Duodenal Cytochrome B, Dcytb) y una
vez reducido, el hierro inorgánico ferroso (Fe2+) entra en el enterocito a través
de un transportador de metal divalente 1
(DMT-1, Divalente Metal Transporter-1).
Los ratones que carecen de este transportador DMT1 intestinal mueren al
poco tiempo de nacer debido a una deficiencia severa de hierro.
El hierro orgánico, que es el que
esta unido a proteínas del grupo hem,
se absorbe a través de la acción de
una proteína intestinal transportadora
del grupo hem, llamada HCP-1 (Heme
Carrier Protein 1) o también llamada
SLC46A1 (Solute Carrier Family Member
46 A1). Una vez dentro de la célula el hierro se libera del grupo hem por la acción
de la enzima hemoxigenasa (HO-1).
No se conoce aún con exactitud el
proceso de absorción intestinal de la
ferritina, un hetero-multímero proteico
con 24 subunidades de polipéptidos ligeros (L) y pesados (H), que tiene una gran
capacidad para ligar los óxidos férricos.
Una posibilidad es que la ferritina sea
degradada por la actividad de las proteasas en el tracto gastrointestinal superior y el hierro liberado sea absorbido a
través de la ruta Dcytb/ DMT1.
Otra posibilidad es que la ferritina
sea absorbida intacta y se descomponga intracelularmente en los lisosomas,
liberando así su carga de hierro. No
obstante, se desconoce la naturaleza del
receptor específico para la ferritina en
el epitelio intestinal. Todo el hierro que
proviene de las diferentes vías se reúne
en una zona citosólica llamada el pool
lábil de hierro. El hierro del pool lábil
tiene tres vías de uso en la célula: puede
ser empleado para fines metabólicos
(principalmente por la mitocondria), se
puede almacenar en forma de ferritina,
o bien puede ser transferido al torrente
circulatorio para ser utilizado en otros
tejidos. El hierro pasa a la circulación
por el canal de flujo de salida de la
ferroportina basolateral (FPN), también conocida como SLC40A1 (Solute
Carrier Family 40 member 1) junto con la
Artículo
Figura 1. Mecanismos de absorción y transporte del hierro en el enterocito.
Enterocito: el hierro de la dieta inorgánico férrico, (Fe3+) debe ser reducido a ferroso (Fe2+) por Dcytb para
ser transportado a través de la DMT-1 ubicada en el borde apical del enterocito. El hierro orgánico ingerido
con la dieta en forma de proteínas con el grupo hem se transporta a través de la proteína intestinal HCP-1.
Una vez dentro de la célula, el hierro del grupo hem se libera mediante la acción de la enzima hemoxigenasa
1 (HO-1).La ferritina ingerida por la dieta entra en el enterocito vía endosómica, pero se desconoce aún su
receptor específico y el mecanismo de su degradación. El hierro del pool lábil se utiliza para fines metabólicos (principalmente por la mitocondria), se almacena en la ferritina, o pasa a la circulación a través de la
ferroportina. El hierro ferroso exportado se oxida por la hephaestin y posteriormente se une a la transferrina
(Tf). Las moléculas de hierro almacenadas dentro del enterocito en forma de ferritina, se pierden al descamarse el epitelio intestinal.
hephaestin (una multicobre ferroxidasa)
uniéndose posteriormente a la transferrina (Tf). En relación con esta función
ferroxidasa, se ha observado que en los
ratones hephaestin-deficientes el hierro
es retenido en el enterocito no pudiendo pasar al torrente circulatorio, dando
lugar a una severa anemia ferropénica
(Fig.1).6,7
Homeostasis del hierro
El metabolismo del hierro es inusual. Se
diferencia del de otros metales en que
no existe un mecanismo fisiológico para
la excreción y cerca de 90% de las necesidades diarias de hierro se obtienen
de la fuente endógena. La mayoría del
hierro está distribuido en los eritrocitos,
que contienen alrededor de 2,1 g de hierro. Los macrófagos del sistema retículoendotelial (SRE) contienen más de 600
mg y los músculos alrededor de 300 mg.
El exceso de hierro está almacenado en
el hígado (1g) y los otros tejidos contienen una cantidad de hierro menor pero
no despreciable.
Los macrófagos del SRE son esenciales en el mantenimiento de la homeostasis del hierro. El hierro es captado por
los macrófagos por diferentes vías. Tras
la eritrofagocitosis, la digestión proteolítica de la hemoglobina libera el hem,
que atraviesa la membrana fagolisosómica, ya sea por difusión o por un transportador específico, con el fin de llegar a
la hemoxigenasa. En caso de hemólisis
la hemoglobina liberada se une rápidamente a la haptoglobina, y se elimina de
la circulación por las células retículoendoteliales del hígado. El receptor CD163
de las células retículoendoteliales une
el complejo haptoglobina-hemoglobina
y es internalizado por endocitosis. En
caso de hemólisis patológica (anemia
hemolítica, talasemia, infecciones bacterianas, etc.), el proceso de captación
de la hemoglobina por la haptoglobina
se ve superado, de modo que algunas
moléculas de hemoglobina se degradan
en el torrente circulatorio, uniéndose el
hem a la glicoproteína plasmática hemopexina. Los receptores específicos de la
hemopexina, el CD91, en los hepatocitos
captan el complejo heme-hemopexina y
lo retiran de la circulación.
El mecanismo de absorción del hierro por la célula mejor caracterizado es
el que se produce a través del receptor
de la transferrina-1 (TfR1; CD71). Este
receptor une dos moléculas de transferrina (Tf), y tiene una mayor afinidad por
la Tf diférrica. Los complejos TfR1-TF se
concentran en depresiones de membrana revestidas de la proteína clatrina en
la superficie celular, posteriormente el
proceso de invaginación se completa,
dando origen a una endocitosis. Una
vez que los complejos se internalizan,
una bomba de protones ATPasa asociada a la membrana disminuye el pH
en el endosoma para crear un entorno ácido, en el cual el hierro férrico
se libera de la Tf. Para ser transportado fuera del endosoma, el hierro debe
reducirse antes. En los glóbulos rojos en
desarrollo, este paso se realiza por la
proteína STEAP3 (Six-Transmembrane
Epithelial Antigen of Prostate). El hierro
reducido se exporta fuera del endosoma
por el transportador de metal divalente
NRAMP1 (Natural Resistance Associated
Macrophage Pprotein 1) en el macrófago o DMT1 en otras células. La TfR1 se
devuelve a la membrana plasmática,
donde puede participar en otra ronda de
captación de hierro.8
El hierro del SRE que no se utiliza
está destinado en primer lugar al almacenamiento en forma de ferritina. A
medida que la cantidad de hierro en la
15
Artículo
Figura 2. La Homeostasis del hierro.
Biología normal del hierro. Este proceso implica el
tránsito del hierro de los glóbulos rojos a los macrófagos en el bazo y el transporte de hierro reciclado
a la médula ósea vía transferrina. Este balance está
equilibrado por la absorción intestinal del hierro.
La hepcidina hormona esencial en la regulación de
la homeostasis del hierro, se une a la ferroportina y promueve su fosforilación, internalización y
degradación. La inhibición de la ferroportina por
la hepcidina causa: (1) la inhibición de la absorción
intestinal del hierro; (2) reduce la salida del hierro
almacenado en el hígado (3) bloquea la salida del
hierro reciclado de los macrófagos.
célula aumenta, se deposita en un gran
porcentaje en forma de hemosiderina.
La desviación del exceso de hierro en
la hemosiderina permite el almacenamiento de más hierro por unidad de
volumen en la célula. De hecho, las
mayores concentraciones de hemosiderina en el cuerpo se encuentran en
el SRE.
Cuando los requisitos del cuerpo
aumentan, fundamentalmente en la
médula ósea, la liberación del hierro
también aumenta, y sale a la circulación
por la vía de la ferroportina. El hierro
ferroso (Fe2+) exportado es posteriormente oxidado (Fe3+) por la ceruloplasmina y se une a la Tf. Cabe señalar que
la mayoría de la ferritina en el plasma
proviene de los macrófagos. Pero la ruta
exacta de exportación todavía no está
claramente definida.9,10
Como ya se ha mencionado, la mayoría del hierro absorbido entra en una
zona metabólicamente activa en el citosol llamada el pool lábil de hierro que
es usada por la mitocondria, donde se
puede incorporar a centros mononucleares o dinucleares de hierro utilizado
en la producción de complejos de hierroazufre, o insertarse en la protoporfirina
IX para formar el hem,
Regulación celular del metabolismo
de hierro
El metabolismo del hierro se controla a
diferentes niveles y por diversos mecanismos. La ferroportina es la mediadora
del flujo de salida del hierro ferroso
(Fe2+) de los enterocitos, hepatocitos y
Fig 3. El control post-transcripcional por el sistema regulador IRE-IRP
La interacción del IRP/IRE regula la expresión de estas proteínas en direcciones opuestas por 2 mecanismos diferentes para mantener el equilibrio entre la
captación y almacenamiento. Cuando los niveles de hierro son bajos, La unión del IRP/IRE en la región 5´ de los RNAm de las cadenas L y H de la ferritina inhibe la traducción del RNAm de la ferritina Por su parte, la región 3´ no traducida del RNAm del receptor de transferrina contiene 5 IREs, en este caso, la unión
del IRP protege los mRNA de la degradación, con lo cual estimula la expresión del receptor. Cuando los niveles intracelulares de hierro están elevados, el IRP
se disocia de los IREs, con lo que aumenta la traducción del RNAm de la ferritina y se acelera la degradación del RNAm de los receptores de transferrina.
16
Artículo
los macrófagos, al torrente circulatorio
y es fundamental para la homeostasis
del hierro. Este proceso está regulado
negativamente por la hepcidina, una
hormona peptídica derivada del hígado
que se une a la ferroportina y promueve
su fosforilación, internalización y degradación lisosomal (Fig.2).
Si el metabolismo sistémico del hierro se regula predominantemente a
nivel transcripcional, el equilibrio celular del hierro está controlado en gran
parte por mecanismos post-transcripcionales (fig 3). Los RNAms responsables de
la síntesis de las proteínas involucradas
en la homeostasis del hierro como las
proteínas transportadoras de metales
divalentes, el citocromo duodenal B, la
ferritina, la ferroportina, la transferrina y receptores de transferrina, poseen
en las regiones no codificantes unas
secuencias de nucleótidos filogenéticamente conservadas denominadas IRE
(Iron Responsive Element). Estas regiones IRE interactúan con unas proteínas
presentes en el citoplasma denominadas
IRP (Iron Regulatory Proteins); que se
comportan como sensores del hierro.
Se han hallado dos tipos de IRP: IRP-1
e IRP-2.13
De modo que las proteínas reguladoras del hierro citoplasmáticas (IRP,
Iron Regulatory Protein) determinan el
destino de varios RNAms tras la unión a
sus elementos sensibles al hierro (IRES,
Iron Responsive Elements).
Conclusion
El hierro es vital para el organismo, sin
embargo, tiene poca biodisponibilidad
y es potencialmente tóxico. Por estas
razones las células y los organismos
multicelulares han desarrollado unos
mecanismos sofisticados para hacer
frente a los desafíos de la adquisición
del hierro y su manipulación. Se han
hecho progresos muy notables en el
conocimiento de la regulación del metabolismo del hierro en los mamíferos.
Pero hay todavía mucho más por descubrir y comprender. j
Referencias
1.World Health Organization; Centers for
Disease Control and Prevention Atlanta.
Worldwide Prevalence of Anaemia 1993–
2005: WHO. Global Database on Anaemia;
World Health Organization: Geneva,
Switzerland, 2008. Available online: http://
www. who.int/nutrition/ publications/
micronutrients/anaemia_iron_deficiency/9789241596657/
2. McLean E, Cogswell M, Egli I, Woidyla D, de
Benoist B. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition
Information System, 1993–2005. Public
Health Nutr. 2009; 12: 444–454.
3. Petry N, Egli I, Zeder C, Walczyk T, Hurrell
R. Polyphenols and phytic acid contribute
to the low iron bioavailability from common
beans in young women. J Nutr. 2010;140
(11):1977-82
4. Koppenol WH. The Habere Weiss cycle e 70
years later. Redox Rep 2001; 6: 229-234.
5. Evstatiev R, Gasche C. Iron sensing and signalling Gut. 2012; 61:933-952.
6. William E. Winter, Lindsay A. L. Bazydlo,
and Neil S. Harris. The Molecular Biology
of Human Iron Metabolism. Lab Med Spring
2014;45:92-102
7.Gozzelino R, Jeney V, Soares MP.
Mechanisms of cell protection by heme
oxygenase-1. Annu Rev Pharmacol Toxicol.
2010; 50: 323-354.
8. Sharp P, Srai S.K. Molecular mechanisms
involved in intestinal iron absorption. World
J Gastroenterology. 2007; 13(35): 47164724.
9.Knutson M. and Wessling-Resnick M.
Iron Metabolism in the Reticuloendothelial
System. Critical Reviews in Biochemistry and
Molecular Biology. 2003, 38(1):61-88.
10.
Philpott. C. C., and Ryu, M. S. Special
delivery: distributing iron in the cytosol of
mammalian cells. Frontier in pharmacology.2014;5: 173
11.
Andrews NC. Ferrit(in)ing Out New
Mechanisms in Iron Homeostasis. Cell
Metabolism 2010. 12, Elsevier Inc.
12.Hentze MW. Muckenthaler MU, Galy B, and
Camaschella C. Two to Tango: Regulation
of mammalian Iron Metabolism. 2010 Cell
142, Elsevier Inc.
13.Wilkinson N. and Pantopoulos K. The IRP/
IRE system in vivo: insights from mouse
models. Frontier in pharmacology.2014;5:
176
Æ Socios protectores de la SETS
- Octapharma, S.A
- Novartis Vaccines and Diagnostics S.L.
- Diagast Ibérica, S.L
- Terumo Europe España
- Fenwal España, S.L
- Grupo Grífols
- Cerus
- Movaco
- Abbott
- Maco Spania
- Menarini
- Gambro
- Ortho
- Immucor, S.L.
17
Artículo
Una imagen vale más que mil palabras
V. Callao.
Se presenta en esta ocasión unas imágenes proporcionadas a la CGIAMT por
Luisa Más, Casi Riol, Virginia Callao y
Roberto Roig, del Centro de Transfusión
de la Comunidad Valenciana
Varón de 86 años de edad con antecedentes transfusionales 3 años antes,
que presenta una prueba de detección
de anticuerpos irregulares positiva.
En el estudio inmunohematológico se
observó:
- Grupo ABO-Rh(D): O positivo
- Escrutinio positivo (en las 3 células)
- Autocontrol negativo. Prueba directa
de antiglobulina negativa
- Identificación de anticuerpos irregulares (AI) con diferentes paneles en
fase de antiglobulina (AHG): alguna
célula negativa, resto positivas débiles con diferentes grados de intensidad (Figura 1).
- Identificación de AI en fase de enzimas: negativo (figura 2)
Ante estos resultados se puede sospechar:
1. Varios aloanticuerpos: una mezcla
de anti-Fyª, anti-M, anti-S en base
al estudio del fenotipo del paciente
(Fy(a-b+), NN y ss) y el de las unidades transfundidas (Fyª,M,S).
2. Anticuerpo frente antígeno de alta
incidencia con patrón de alto título
y baja avidez (HTLA) que desaparece
en técnica enzimática. Conclusión
obtenida por la visualización de
reactividades débiles y heterogéneas en los paneles de identificación. Posibilidades más frecuentes:
Chido/Rodgers, Yta, Gerbich 3, Lan,
JMH, Jsa…
Se realizaron las siguientes determinaciones:
1. Pruebas cruzadas utilizando hematíes con diferentes combinaciones
antigénicas, siendo los resultados
no concluyentes para ninguna especificidad
18
Figura 1. Panel de identificación del suero en gel-antiglobulina
Figura 2. Panel de identificación del suero en fase de enzimas
2. Aloadsorciones diferenciales utilizando un panel de 3 hematíes de
fenotipo complementario: tras la
quinta adsorción el resultado de
la identificación de los tres sueros
adsorbidos es negativo.
3. Varias pruebas cruzadas y fenotipo
al paciente, descartando la presencia de anti - Ytª, anti - Lan, anti- JMH.
En resumen:
• Se descartó la presencia de mezcla
de aloanticuerpos.
• Se observó una reactividad con un
patrón sugestivo de anticuerpo frente antígeno de alta incidencia que se
inhibe en enzimas.
• Se descartó anti - Lan, anti - Ytª,
anti - JHM.
Cuál es el siguiente paso?
Descartar la presencia de anticuerpos
de especificidad anti Chido-Rodgers:
Técnica de Neutralización de la reactividad del suero con plasma
Se realizó una incubación (30 min)
del suero en estudio con un pool de 6
Figura 3: Suero del paciente
tras la incubación con albúmina
Figura 4: Suero del paciente
incubado con un pool de plasmas
Artículo
plasmas de donantes AB. En paralelo
realizamos la misma incubación del
suero pero con albúmina 6%. A continuación realizamos un proceso de
titulación y vemos como la reactividad
que aparece en el suero tratado con
albúmina (Fig. 3) desaparece al tratar
con plasma (Fig. 4). Esta neutralización es sugestiva de la presencia en el
suero de anticuerpos de especificidad
anti Chido-Rodgers.
Sistema Chido-Rodgers
Los antígenos del sistema ChidoRodgers no son verdaderos antígenos eritrocitarios. Se localizan en un
fragmento del componente 4 del complemento (C4d), que se adsorbe a los
glóbulos rojos desde el plasma. Su
expresión sobre los hematíes se inhibe
si se tratan con enzimas.
El 95% de individuos de raza blanca
son Ch+Rg+. Los anticuerpos frente
a los antígenos Chido/Rodgers no se
han relacionado con reacciones hemolíticas transfusionales ni enfermedad
hemolítica del feto y del recién nacido,
pero complican en ocasiones las pruebas inmunohematológicas. Tienen un
comportamiento de HTLA y su reactividad desaparece en enzimas. La
unión de los anticuerpos a los hematíes es rápidamente inhibida al añadir
plasma de individuos Ch+Rg+. j
Referencias
1.
Roos MH, Giles CM, Demant P,
Mollenhauer E, Rittner C. Rodgers (Rg)
and Chido (Ch) determinants on human
C4: characterization of two C4 B5 subtypes, one of which contains Rg and
Ch determinants. J Immunol. 1984
Nov;133(5):2634-40.
2.AABB Technical Manual. 17th edition.
Chapter 14: Other blood groups.
3. Nordhagen R, Heier Larsen AM, Beckers
D. Chi- do, Rodgers and C4. In vivo and
in vitro coating of red blood cells, grou-
ping and antibody detection. Vox Sang.
1979;37(3):170-8.
4.Moulds MK. Serological investigation and
clinical significance of high-titer, low-avidity
(HTLA) antibodies.. Am J Med Technol.
1981 Oct;47(10):789-95
Organización Mundial de la Salud
A propósito del día mundial del donante
Año 2015 – 14 de junio
La OMS - Organización Mundial de la
Salud promueve cada año la celebración
del DIA DEL DONANTE DE SANGRE
cada 14 DE JUNIO en todo el mundo.
La idea es que se celebre a nivel local,
comarcal, regional, nacional, en todas
partes, para así actuar sinérgicamente
con un doble objetivo, el agradecimiento público a los donantes de sangre y
la promoción de la donación regular,
voluntaria y altruista. Cada año se elige
un lugar de la Tierra para el acto central.
En 2010 lo fue Barcelona, este año 2015
será Shanghai el punto de encuentro el
14 de junio, con una invitación para que
en todas partes resuene como un eco a
nivel local.
El lema de la campaña de este año
es Gracias por salvar mi vida, Thank you
for saving my life. La idea es resaltar el
agradecimiento a los donantes que sal-
van vidas a diario a través de sus donaciones de sangre, y animar a más personas a donar voluntaria y regularmente.
El slogan es Dona con libertad, dona con
frecuencia. La donación de sangre es
importante.
La campaña presentará historias de
personas cuyas vidas se han salvado gracias a la donación de sangre, promover
que donantes voluntarios y regulares continúen donando sangre, y que personas
que gozan de buena salud y que nunca
han donado con anterioridad se animen
a empezar, sobre todo los jóvenes.
Las actividades incluyen acontecimientos conmemorativos, encuentros,
difusión de historias a través de publicaciones y folletos. En 2015 los objetivos
operativos de la campaña son:
•
Agradecer a los donantes por salvar
vidas.
• Promover la donación habitual, voluntaria y altruista.
• Sensibilizar al público sobre la necesidad de donantes que donen a intervalos regulares; la sangre tiene una
viabilidad limitada en el tiempo. No
basta con la donación puntual, sino que
se requiere una atención permanente.
• Llamar la atención sobre la importancia de la buena salud y de la calidad del
cuidado al donante como elementos de
importancia crítica que contribuyen al
compromiso de las personas para que
sigan siendo donantes.
• Recordar a los organismos oficiales y
gubernativos lo importante que es el
reconocimiento público de la donación de sangre regular, voluntaria y
altruista, y que el cuidado al donante
debe de estar provisto de los recursos
necesarios. j
19
Artículo
Formación en los servicios de transfusión: de la
peculiar transcripción de la Directiva Europea
1343/2007 a la nueva norma ISO 9001:2015
M.M López / Hospital del Mar. Barcelona.
Con el advenimiento de la nueva
norma ISO (ISO 9001:2015)1, que se
está ultimando actualmente, en los
Servicios de Transfusión se nos presentará una nueva tarea, la gestión de
los riesgos asociados a cada proceso
que llevamos a cabo. En pocos meses
habremos de realizar la previsión de
los riesgos, palabra que aparece 18
veces en el nuevo texto: tendremos
que calcular por adelantado la frecuencia de cada riesgo potencial y
seleccionar medidas destinadas a evitarlos.
Con toda seguridad un programa
de formación estructurado y respetado puede convertirse en un potente
mitigador de riesgos, llegando incluso
a eliminarlos. Creemos que una estrategia para mitigar los riesgos en los
servicios de transfusión pasa por establecer un programa de formación adecuado, flexible respecto a los cambios,
resiliente ante el exceso de trabajo, y
férreo en cuanto a la comprobación
del efecto de la formación en el personal.
Con esta perspectiva, en nuestro
servicio que abarca 2 hospitales con un
total de 500 camas y dispone de certificación ISO 9001:2008 en vigor, revisamos la documentación legal española
relativa a la formación, considerando
que constituye el primer instrumento o patrón para verificar y mejorar
nuestro programa de formación.
Observamos que el Real Decreto
1343/2007 del Ministerio de Sanidad
y Consumo, “por el que se establecen
normas y especificaciones relativas
al sistema de calidad de los centros
de transfusión y servicios de transfusión”2, recoge en 2 anexos diferentes
los aspectos de formación; vemos que
las normas no son idénticas para los
centros y para los servicios de transfusión. Así, destaca que mientras en
el Anexo 1, dedicado al sistema de
calidad de los centros de transfusión,
se expresa que “el contenido de los
programas de formación se definirá
periódicamente, y la competencia del
personal se evaluará con regularidad”
(punto 4), en el Anexo II, dedicado a los
servicios de transfusión, este enunciado ha desaparecido. De esta manera,
con la ley en la mano, parece que en
los servicios de transfusión no existe
la obligatoriedad de definir periódicamente el contenido de los programas
Tabla nº1. El Anexo II, que hace referencia a los servicios de transfusión, no menciona la necesidad de evaluar regularmente
la competencia del personal, que en cambio sí consta explícitamente en la normativa de los centros de transfusión
REAL DECRETO 1343/2007, de 11 de octubre, por el que se establecen normas y especificaciones relativas al sistema de
calidad de los centros y servicios de transfusión.
ANEXO I
Normas y especificaciones del sistema de calidad del centro de transfusión
1. Personal y organización
1.3. El personal recibirá formación y asesoramiento para el ejercicio competente de sus tareas. Para ello se planificarán
acciones de formación inicial y continua adecuadas a las tareas específicas, las cuales serán debidamente documentadas y registradas. Se introducirán, así mismo, programas de formación que incluyan «buenas prácticas».
1.4. El contenido de los programas de formación se definirá periódicamente, y la competencia del personal se evaluará
con regularidad.
ANEXO II
Normas y especificaciones del sistema de calidad de los servicios de transfusión
1. Personal y organización
1.2. El personal recibirá formación y asesoramiento para el ejercicio competente de sus tareas.
1.4. El personal recibirá formación inicial y continua adecuada a sus tareas, así como programas de formación que
incluyan «buenas prácticas».
20
Artículo
de formación ni de evaluar con regularidad la competencia del personal,
mientras que en los afortunados centros de transfusión sí que existe esta
cláusula.
Por otra parte, ambos anexos I y II
comparten una cláusula que reza “el
personal recibirá formación y asesoramiento para el ejercicio competente de sus tareas”. ¿Asesoramiento?
Seguramente debe haber otro término más explícito para esta tarea,
ya que llegada la hora, un auditor
interno o externo nos podría solicitar
que demostráramos el asesoramiento,
obligatorio según la directiva. En nuestro hospital no tenemos actividades
de asesoramiento registradas como
tales, pero después de esta lectura,
sin duda vamos a tener que abrir una
nueva carpeta, si aceptamos que las
normas de la Directiva no son orientativas, sino obligatorias.
Afortunadamente los estándares
de formación del CAT3 son más explícitos y universales, enfocados tanto
para centros como para servicios de
transfusión, y nos pueden ayudar a
revisar la estructura del programa de
formación. Por otra parte, en el Reino
Unido se publicaron en 2009 unas
recomendaciones a modo de requisitos mínimos para reducir los errores
de los laboratorios de transfusión4.
Las recomendaciones se centran en
tres aspectos concretos: las cualifica-
ciones del personal, el uso de la tecnología informática, y la formación. En
2014 estas recomendaciones se han
tenido que fortalecer convirtiéndose
en estándares mínimos5, tras comprobarse en sucesivos informes SHOT que
en el Reino Unido no se ha conseguido
rebajar la tasa de error contribuida
por los laboratorios de transfusión.
Es interesante tener en cuenta estos
recientes estándares británicos, porque incluyen una interesante referencia al personal que trabaja pocos días
al año, o en solitario, o sin supervisión.
Finalmente, todas estas publicaciones
se complementan entre sí y nos pueden ser útiles en nuestro programa de
gestión de riesgos. j
Referencias
1. http://www.iso.org/iso/iso_9000
2. Real Decreto 1343/2007 del Ministerio de
Sanidad y Consumo. http://www.msssi.gob.
es/profesionales/saludPublica/medicinaTransfusional/legislacion/docs/RD_13432007.pdf
3. http://www.catransfusion.es/fundacion/
actualidad/41/nueva-edicion-de-estandares-
4.
en-transfusion-sanguinea-cat
UK Transfusion Laboratory Collaborative:
Recommended minimum standards for hospital transfusion laboratories. B Chaffe, J
Jones, C Milkins, C Taylor, D Asher, H
Glencross, M Murphy, H Cohen. Transfus
Med. 2009 August; 19(4): 156–158.
doi: 10.1111
5. UK Transfusion Laboratory Collaborative: minimum standards for staff qualifications, training, competency and the use of information
technology in hospital transfusion laboratories
2014.Chaffe B, Glencross H, Jones J, Staves
J, Capps-Jenner A, Mistry H, Bolton-Maggs
P, McQuade M, Asher D.Transfus Med.
2014 Oct 29. doi: 10.1111/tme .12153.
21
informes
Cambios y mejoras en el
boletín de la SETS
Por encargo de la Junta de la SETS, durante el año 2014 se
ha realizado una encuesta entre los socios para conocer
sus preferencias en cuanto al formato y contenidos del
Boletín.
De acuerdo con los resultados y la deliberación de la propia
Junta, la conclusión es que a partir de los números correspondientes al año 2015 el Boletín se difundirá únicamente
en formato digital j
22
Volumen 26 (4); 2014
Nº
Sociedad Española de Transfusión Sanguínea
y Terapia Celular
Informes
Centro Vasco
de Transfusión
y Tejidos
Humanos.
Díptico que resume
la información
sobre la donación
de sangre que hay
que dar al donante
(RD 1088/2005
Anexo-I Parte A-1)
23
Hemeroteca
Hemeroteca
Donación y procesamiento
Dra. Erkuden Aranburu / Centro de Transfusión de Navarra.
COMMENTARY: CONCERNING IRON BALANCE IN
BLOOD DONORS. Merlyn Sayers and Jeff Centilli.
Transfusion Volume 54, November 2014
La aparición de un balance negativo de hierro en los
donantes habituales es un tema de sobra conocido,
pero la experiencia de los centros que tomaron parte
en el estudio REDS-II ha provocado una honda inquietud acerca de este problema y la necesidad de conocer
más a fondo su significado clínico. Este estudio confirma la relación entre la depleción de hierro de los
depósitos y una eritropoyesis deficitaria en un número
significativo de donantes habituales lo que insta a
los autores a poner más atención en la seguridad del
donante considerando la frecuencia de las donaciones
y la administración rutinaria de hierro. La publicación
en el Bulletin #12-03 de la AABB Interorganizational
Task Force on Donor Hemoglobin Deferrals del articulo
Strategies to Monitor, Limit , or Prevent Iron Deficiency
in Blood Donors viene a reforzar las conclusiones del
estudio anteriormente citado, afirmando que existe
suficiente evidencia para admitir que “El déficit de hierro en ausencia de anemia, esta siendo cada vez mas
identificado como un problema” y detallan recomendaciones concretas como la prolongación del tiempo de
intervalo entre donaciones, la realización del estudio
de la ferritina, y la valoración del papel de la terapia
con hierro. Su aplicación la dejan abierta bien a todos
los donantes o a un grupo seleccionado. La prolongación del intervalo entre donaciones afecta significativamente al mantenimiento del stock de eritrocitos.
Los autores ponen por ejemplo que doblar el intervalo entre dos donaciones (8 semanas según la norma
americana) hasta ponerlo en 112 días disminuiría las
reservas de O negativo en un 10 %. Mientras el Bulletin
propone examinar de nuevo el intervalo entre donaciones de los donantes habituales, no dice nada sobre
el tiempo de exclusión cuando se vea que el donante
tiene una hemoglobina baja, lo que es lógico porque las
diferencias de este plazo entre centros oscila entre tres
días y seis meses .
Los autores deciden abordar este tema con dos
intenciones: Comunicar al donante rechazado cuándo
podría volver a donar, y cómo ajustar las convocatorias
para no enviar prematuramente mensajes a donantes
24
con tendrán pocas posibilidades de donar. Empiezan
por revisar la experiencia entre los años 2005 y 2013,
periodo en el que 78.489 mujeres y 13.642 hombres
tuvieron Hb inferiores a 12.5 gr/dl (en EEUU límite mínimo tanto para hombres como para mujeres). Las 47.764
mujeres que volvieron (60% del grupo original) fueron
divididas según los rangos de la cifra de hemoglobina
que presentaban cuando fueron rechazadas y divididas
después en grupos de acuerdo con la que tuvieron al
regreso y si donaron o no. Los resultados confirmaron
que una mujer que es rechazada tiene más posibilidades de donar cuanto más se acerca su Hb al umbral de
12.5 g/dL y cuanto más tarda en acudir a donar.
Este análisis les permitió dar una respuesta más
informada acerca de cuando van a poder volver a
donar. Así por ejemplo pueden comunicar a los donantes con niveles de Hb por debajo de 10.9 gr/dl que a
pesar de un intervalo de 21 a 24 semanas no conseguirán donar en un 50% de los casos. También confirma
que para un determinado grupo de donantes rechazado, el prolongar el tiempo entre donaciones no es
suficiente. De las 1.681 mujeres que fueron desechadas
por Hb entre 12.2 y 12.4 gr/dl un 26 % fueron desechadas de nuevo tras un intervalo de 21 a 24 semanas. Este
grupo plantea la cuestión de que el imbalance de hierro no está restringido solo a las mujeres donantes con
anemia demostrada. Este grupo entraría en el caso que
plantea el Bulletin como segunda recomendación: el
estudio de ferritina. Si este estudio se adopta de forma
selectiva sobre este grupo obviaríamos el grupo de
donantes rechazados con Hb muy bajas con respecto
al umbral, que podían incluir individuos con anemia
de otra etiología. Esta posibilidad habla a favor de realizar el estudio de los depósitos de hierro a todos los
donantes rechazados para asegurarse de que aquellos
que necesitan una evaluación clínica, como los individuos con anemia y depósitos de hierro normales, están
controlados.
Otro tema a considerar es el propio test de ferritina
ya que algunos investigadores muestran mucha cautela
acerca de la confianza en él como medida exclusiva
de la situación de los depósitos de hierro. Los autores
se plantean que si los estudios confirman que el depósito de hierro bajo en ausencia de anemia afecta a la
seguridad del donante, entonces la ferritina debería de
Hemeroteca
considerarse como un estudio previo a la donación, lo
que aseguraría que donantes con depósitos de hierro
bajos no donaran. Proponen otra medida de análisis
para el screening de donantes que actúa con la misma
rapidez de ejecución que la determinación de la ferritina. Comparativamente el test de protoporfirina eritrocitaria-zinc tiene un tiempo de ejecución aceptable.
Es barato y rápido y fue propuesto hace más de treinta
años como screening predonación. La experiencia
actual confirma que puede ser útil en el estudio previo
a la donación para identificar donantes con eritropoyesis deficitaria en hierro.
Otro objetivo del estudio es el mensaje que se da a
los donantes. En algunos bastaría con hacer hincapié
en el aporte nutricional mientras que a los donantes
que muestran de forma repetida depósitos bajos de
hierro sería más aconsejable prolongar el intervalo
entre donaciones.
La tercera estrategia que planteaba el boletín citado era el aporte de hierro y presentaban un número
de opciones: desde enviar la medicación hasta incluir
recomendaciones acerca de la ingesta de hierro por
vía oral. Con cualquier medida que se tome, el centro
adquiere una responsabilidad nueva al tener que tratar
a donantes en los que se ha detectado falta de hierro
en los depósitos. Esto puede tener una lectura no muy
amable si se interpreta como que el centro esta tratando de mantener al donante para que done o una más
bondadosa que contempla que vela por su seguridad.
Para apoyar esta segunda opción tenemos el problema
de que no hay estudios con conclusiones claras acerca
de la relación entre déficit de hierro de deposito y patología, en ausencia de anemia. Hay dos áreas en la que
las conclusiones de estudios más específicos pudieran
influir notablemente en la opinión acerca de la seguridad del donante y el tratamiento del déficit de hierro.
La primera concierne a la posibilidad de que el déficit
de hierro altere la función neurocognitiva. Para explorar esta posibilidad el REDS-III investigará la donación
de sangre donante entre 16 y 18 años. La otra área de
estudio tiene relación con la donación de sangre, el
consiguiente déficit de hierro y su asociación con un
aumento del riesgo de partos prematuros y recién
nacidos de bajo peso. Un grupo de investigadores de
Quebec está trabajando en ello
La decisión de medir los depósitos de hierro en los
donantes de sangre tanto en un grupo seleccionado
como en todo el colectivo tiene significativas ramificaciones especialmente si los resultados se utilizan para
enviar mensajes, para elaborar guías de tratamiento
del déficit de hierro o identificar al candidato que debe
de ser derivado para estudio más amplio. Mientras que
el Bulletin 12-03 sugiere que el estudio sea selectivo se
podría argumentar que si es preciso corregir los depósitos de hierro entonces todos los donantes deberían
de ser evaluados. Los autores destacan la repercusión
de estas medidas en cuanto a su relación con la mejora de la Salud Pública objetivando que los resultados
del REDS_II muestran que el déficit de hierro es muy
común entre la población sana: Niveles de ferritina de
menos de 12 ng/mL en el 6,4% de mujeres que nunca
han donado o lo han hecho hace mucho tiempo. Es de
destacar que uno de los objetivos de la US Health and
Human Services Department National Health Objetives
sea reducir el déficit de hierro en las poblaciones vulnerables, por lo que los centros de transfusión mediante el diagnostico de déficit de hierro y una política de
tratamiento contribuirían su cumplimiento.
STORAGE
AND
HANDLING
OF
BLOOD
COMPONENTS. PERSPECTIVES. Tor Hervig, Silje
Kaada, Jerard Seghatchian Transfusion and Apheresis
Science 51(2014) 103-106
Las condiciones de almacenamiento y distribución de
los diferentes componentes sanguíneos son tan rigurosas que a menudo obligan a eliminar unidades que
pueden ser aceptables desde el punto de vista de su
calidad, aunque estas condiciones están más basadas
en la rutina que en las investigaciones científicas. Esta
breve revisión viene a demostrar que deberían de
reconsiderarse algunas de estas normas a la luz del
análisis de estudios realizados también aporta nuevas sugerencias para ayudar a mantener el delicado
balance entre la optimización de los recursos, procedentes de la donación altruista y el aseguramiento de
la calidad de la transfusión. A lo largo de la historia de
los Bancos de sangre se han ido incorporando medidas
para mejorar la conservación de la sangre: soluciones
de almacenamiento, separación de sus componentes
que permitió conservar los concentrados de hematíes
a 2-6 º C, los concentrados de plaquetas a 20-24 º C y
el PFC a-20º C, el fraccionamiento plasmático, la introducción de la agitación durante el almacenamiento de
los concentrados de plaquetas… También se ha mejorado en el intento de mantener las mejores condiciones
durante el transporte y la entrega en las unidades
clínicas.
El objetivo de esta revisión es plantear la necesidad de iniciar nuevas investigaciones para revisar las
actuales reglas de almacenamiento y distribución de
25
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los componentes sanguíneos que permitan asegurar
una transfusión con bajo riesgo y alta calidad de los
productos y que no conlleven una destrucción elevada de productos sanguíneos. Como ejemplo recogen
que en Noruega en los últimos 10 años se han eliminado un total de 15000 unidades de CH de un total de
200000.
Revisión de la situación actual por componentes.
El almacenamiento de los concentrados de hematíes
según la Guía del Comité Europeo de Transfusión
Sanguínea debe de realizarse entre 2-6 º C y durante
el transporte no se deben sobrepasar los 10 º C en 24
h. Tanto la AABB como la guía de UK recomiendan
realizar el trasporte tratando de cumplir los requisitos generales de almacenamiento. Australia mantiene
la regla de los 30 minutos fuera del almacenamiento
recomendado.
Hancok et al han realizado estudios manteniendo
los concentrados de hematíes a temperaturas superiores durante intervalos diferentes sin detectarse
alteraciones en la calidad del producto. El estudio de
Ramírez-Arcos aborda el problema de la contaminación bacteriana concluyendo que el almacenamiento
durante 3 h a TA es seguro y no modifica la calidad del
componente. Por el contrario múltiples exposiciones a
TA. sí modifican su calidad. La tecnología actualmente
disponible permite conservar durante el trasporte las
mismas condiciones que las del almacenamiento, lo
que reduce de forma significativa el deterioro de los
productos sanguíneos
Concentrados de plaquetas. En UK, la AABB y en
Australia son obligatorios el almacenamiento entre
20-24 º C así como la agitación, pero no se dice nada
de las condiciones de transporte. Como es inevitable
transportar estos componentes sin agitación se acepta que la hipoxia pueda producir cierta reducción
de la función plaquetar. Antes de colocar el CP en
agitación un periodo de reposo mejora la calidad de
las plaquetas (Skripchenko et al). En 2013 este mismo
equipo realizo un estudio indicando que el uso de
soluciones aditivas como medio de almacenamiento
de los CP sin agitación, podía producir más alteraciones en la función plaquetar que con los CP mantenidos en plasma.
Plasma: En lo que respecta a este componente la
guía europea es clara: el plasma descongelado tiene
que ser utilizado tan pronto como sea posible y no se
debe de congelar de nuevo. Existen publicaciones que
indican que esta normativa es demasiado estricta ya
que conlleva la eliminación de unidades que pueden
ser útiles. Numerosos estudios han demostrado que no
hay pérdida significativa de la actividad de los factores
de coagulación en el plasma descongelado mantenido
durante 7 días en la nevera. Lo mismo ocurre con el
26
plasma tratado con SD: El almacenamiento de plasma
líquido para las urgencias puede tener incluso sus ventajas con respecto al plasma fresco congelado.
Manejo de los componentes sanguíneos fuera del
banco de sangre. Los artículos publicados coinciden en
indicar que las guías actuales son demasiado estrictas en cuanto a la readmisión de los CS distribuidos.
Se ha observado que la tasa de unidades eliminadas
está por encima de lo que sería razonable teniendo en
cuenta su origen altruista. No obstante si las guías se
elaboraran al objeto de proteger el depósito podríamos
tener serios problemas en cuanto a la seguridad de los
pacientes.
Para los concentrados de hematíes parece razonable que se adopte la regla de 60 minutos fuera del
BS. Esta avalada por numerosos estudios aunque recomiendan mas información en cuanto a las alteraciones
de los hematíes producidos durante el almacenamiento y su repercusión clínica. El uso de sistemas de control de temperaturas puede ser útil para establecer las
regulaciones locales en base a la información que nos
aporta acerca de las condiciones de transporte
En cuanto a los concentrados de plaquetas, en base
a previos estudios se considera que el almacenamiento
durante 24 h sin agitación puede ser seguro. La temperatura a la que debe de mantenerse está menos clara ya
que el frío mantiene mejor la calidad de la plaquetas in
vitro pero la lesión del almacenamiento en frío puede
reducir la vida media en pacientes transfundidos de
forma profiláctica. Se debe de estudiar el efecto negativo del almacenamiento de plaquetas en solución aditiva ya que este su uso está extendiéndose al objeto de
ir reduciendo el contenido de plasma. La experiencia
clínica y numerosos estudios avalan la utilización de
plasma descongelado y conservado en nevera durante
7 días. En cuanto al plasma tratado de forma comercial
estos resultados también son aplicables, pero la normativa legal puede dificultar el almacenamiento líquido
de este producto si fuera de aplicación la regulación de
productos farmacéuticos.
En conclusión, el balance entre el mantenimiento
del depósito de cara a optimizar cada producto procedente de una donación altruista y asegurar la optimizar calidad de la transfusión a los pacientes es muy
delicado. Es necesario realizar más estudios aunque en
base a la información actual se puede afirmar que los
concentrados de hematíes pueden ser readmitidos en
el depósito del Banco de sangre si han estado hasta 60
minutos fuera de las condiciones controladas de almacenamiento. Los concentrados de plaquetas pueden
ser transfundidos después de 24 sin que se haya mantenido las condiciones estándar de almacenamiento. El
plasma fresco congelado puede conservarse en nevera
durante 7 días antes de transfundir. j
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Clínica
Dr. Iñigo Romón / Hospital Marqués de Valdecilla. Santander.
Medicina Transfusional en los pacientes geriátricos:
Necesidades específicas
Ya es un lugar común hablar del envejecimiento poblacional y las demandas específicas que supondrá para
el sistema transfusional a nivel mundial. Sin embargo,
y a pesar de que los hospitales están poblados mayoritariamente por pacientes añosos, son relativamente
pocas las publicaciones que estudian los efectos de la
trasfusión sanguínea en este segmento de población.
Dado que nuestro país es uno de los más envejecidos de
Europa, y con tasas de natalidad muy inferiores al resto
de los países, este debería ser un tema de estudio serio
para nosotros. Aunque para variar, la falta de datos de
nuestro país o la dificultad para reunirlos o trabajar
sobre ellos de forma coordinada no parecen presagiar
resultados por nuestra parte. A finales de año han aparecido algunas publicaciones que quisiera comentar.
Odds of transfusión for older patients compare
to younger adults undergoing surgery. Brown Ch
4th, Savage WJ et al. Anesth Analg. 2014 Jun; 1108/
(6):1168-78.
Los autores (Hospital Johns Hopkins de Baltimore y
Brigham and Women’s General de Boston) se plantean
si los pacientes mayores tienen más posibilidades de
ser trasfundidos que el resto en el periodo perioperatorio, a pesar de la evidencia que muestra trasfundir con
hemoglobinas g/dl no aporta beneficio. Este es una
pregunta sin responder, por lo que desarrollan este
estudio retrospectivo.
Para responder a esta pregunta, los autores realizan un estudio retrospectivo de cohortes en un hospital
terciario. Incluyen pacientes ingresados para cirugía
entre 2010 y 2012. El análisis primario compara las
probabilidades de ser trasfundido para los pacientes
> 65 años con respecto a los más jóvenes. Para ellos,
hacen un análisis multinivel y multivariable de regresión logística, incluyendo el ajuste par comorbilidad,
servicio quirúrgico, nadir de hemoglobina durante el
ingreso, género, estimación de sangrado quirúrgico y
agregación por cirujano y procedimiento quirúrgico.
Finalmente, se incluyen en el estudio más de 20.000
28
pacientes.
En el estudio multinivel, ajustando las variables
antes mencionadas, si se consideran el cirujano y el
procedimiento quirúrgico como eventos aleatorios, los
pacientes de > 65 años tienen un 62% más de probabilidades de ser trasfundidos que los pacientes más jóvenes (OR, 1.62, CI 95% 1.40 – 1.88, P >0.0001). Cuando los
pacientes se estratificaron según la hemoglobina más
baja del ingreso (7.00-7.99, 8.00-8.99, 9.0 - 9.99 >10 g/dl),
las probabilidades por lo general crecieron con cada
década de edad, excepto para aquellos en los que la
hemoglobina no baja de 10 g/dl. Cuando las diferencias
de probabilidad de ser trasfundido se analizaron entre
pacientes jóvenes y mayores, se observaron diferencias
entre servicios quirúrgicos (P=0.02), pero no ente especialidades de anestesia (P=0.9)
Los autores concluyen que los pacientes más añosos
tienen más probabilidades de ser trasfundidos que los
más jóvenes, a pesar de la falta de evidencia que apoye
los niveles de hemoglobina más altos en ancianos. Se
necesitan más estudios para determinar si la hemoterapia en los ancianos representa una oportunidad de
mejora educativa para la gestión de la sangre.
En resumen: un artículo interesante sobre un segmento de población creciente y en el que no se suele
poner interés. Dado que está sólidamente estructurado, mitiga las limitaciones habituales de los estudios
retrospectivos. Como crítica a los autores, sería interesante conocer los niveles de trasfusión de cada servicio
y cada patología y también saber si todos siguen una
misma guía trasfusional. Por otra parte, también sería
interesante conocer algún dato sobre el tipo de recuperación post quirúrgica (¿se recuperan mejor los pacientes con régimen liberal? ¿tienen un alta más precoz?),
el tipo de componentes sanguíneos que manejan, datos
de supervivencia, etc. más detallados.
Massive blood transfusións post trauma in the elderly
compared to younger patients. Mitra B, Olaussen A,
Cameron PA, O’Donohoe T, Fitzgerald M. Injury. 2014
Sep; 45(9):10296 – 300
Tanto la ancianidad como la transfusión sanguínea se
han asociado con una mayor mortalidad post traumáti-
Hemeroteca
ca y la combinación probablemente termine en resultados catastróficos dado que incluso con traumas menos
severos los pacientes mayores evolucionan peor. Por
otra parte, el pronóstico de los pacientes con hemorragia masiva ha mejorado con el tiempo. Los investigadores de este trabajo intentan por una parte determinar
las diferencias de mortalidad entre pacientes jóvenes
y mayores en el momento del alta, y por otra, detectar
datos clínicos o indicadores que se asocien con una
mayor mortalidad.
Se realiza una revisión retrospectiva (2006 – 2011)
de todos los pacientes con trauma severo que llegan
a un centro de traumatología de nivel I. En el Estado
de Victoria, Australia, se guardan datos de todos los
pacientes con trauma grave, definido como aquellos
pacientes con un índice de severidad del accidente
(ISS) mayor de 15, que precisan cirugía o ingreso en
intensivos, o que mueren en el hospital. Durante el
periodo de estudio, se puso en marcha una guía de
hemorragia masiva que recomendaba una infusión
grande de hematíes con plasma a un ratio de 4:2 unidades, y plaquetas con un ratio 1:1 con respecto a los
hematíes, y crioprecipitado si el fibrinógeno es <1g/
dl. Se compara la mortalidad al alta de los pacientes
> 65 años con la de la cohorte más joven. Se elaboró
un modelo de regresión logística multivariable para
determinar factores de riesgo independientes para la
mortalidad de los pacientes mayores.
Como resultado, de los más de 5000 pacientes con
trauma tratados se detectaron 311 con trasfusión masiva. De ellos, se detectaron 51 (16.4%) pacientes >65 años
que recibieron transfusión masiva, aunque no cumplieran la definición oficial del protocolo, sino sólo la trasfusión de más de 5 hematíes en las primeras 4 horas de
llegada al hospital, incluyendo las trasfusiones previas.
Murieron 20 (39.2%), una proporción significativamente
más alta que entre los pacientes más jóvenes (p<0.01).
Como resultado, el valor de la escala de Glasgow pre
ingreso, la presencia de coagulopatía post traumática
y la tensión arterial alta aparecieron asociados independientemente con una mortalidad mayor. La edad
y el volumen de hematíes trasfundido no se asociaron
significativamente con la mortalidad.
Los autores concluyen por tanto, que los pacientes
mayores con hemorragia masiva post traumática no
son frecuentes en este contexto, pero se ha visto que
son capaces de sobrevivir incluso en presencia de
múltiples factores de riesgo de mortalidad. Por este
motivo, no se puede hacer una resucitación o transfusión restrictivas basándose sólo en el criterio de
edad. Constatan que aunque se han puesto en marcha
protocolos de hemorragia masiva, la coagulopatía traumática aguda con frecuencia sigue sin tratar. La resucitación agresiva precoz en el paciente mayor, siguiendo
unas guías específicas está justificada, y puede mejorar
aún más los resultados.
Evidentemente, de nuevo nos encontramos ante un
estudio retrospectivo, con los problemas que acarrea:
la falta de poder estadístico para detectar diferencias
pequeñas en el resultado, la falta parámetros más significativos como el grado de déficit funcional al alta
(que quizás sean mejor medidores del resultado al alta
y a largo plazo) o la falta de muchos datos de las maniobras de resucitación previas al ingreso hospitalario.
En resumen: a pesar de las limitaciones metodológicas, un artículo que merece la pena leer tener datos
más reales de los pacientes ancianos que cada vez más
son los protagonistas de la asistencia sanitaria y de la
medicina trasfusional.
Why has demand for platelet components increased?L.
J. Estcourt. Transfusion Medicine, 2014, 24, 260–268 doi:
10.1111/tme.12155
Why has the demand for platelet components increased? A commentary. A. Greinacher &W.Hoffmann.
Transfusion Medicine,2014,24, 257–259doi: 10.1111/
tme.12154
Artículo publicado por LJ Estcourt sobre el incremento
del consumo de plaquetas en el Reino Unido, en línea
con lo que también está sucediendo en los países de
Europa Occidental (24 – 32% en 10 años, según países),
junto con un comentario de Greinacher y Hoffmann.
Los principales consumidores son los pacientes con
procesos hematológicos malignos (67%), cirugía cardiovascular (10%) y en unidades de cuidados intensivos
(8%). Además, la mayoría delas trasfusiones de plaquetas (85%) en hematología se hacen profilácticamente.
El consumo aumenta tanto por el aumento de la población, como por el envejecimiento de la población, lo
que provoca un aumento de las hemopatías malignas,
29
Hemeroteca
como por el cambio en el manejo de estos pacientes, sin
que tengamos datos suficientes para aclarar las causas,
dado que casi sólo disponemos de datos poblacionales
globales.
1. Aumento de la población general: se trata de un
hecho cierto en algunos países, pero no de otros. Sin
embargo, no es esta la única causa, dado que cuando se ajusta el consumo por millar de habitantes, el
aumento se mantiene pero no en la misma proporción.
2. Envejecimiento poblacional: es cierto que la población anciana crece en muchos países, pero en el
Reino Unido (donde el autor tiene datos) la población
anciana no ha crecido tanto como la población global.
Como problema adicional, no se sabe con precisión
la edad de los pacientes que reciben CPs. En el resto
del mundo, no hay datos.
3. Cambios en la proporción de CP administrados
inadecuadamente: si bien la adecuación de la trasfusión varía con la formación de cada país, no hay datos
que hagan pensar en un aumento de la prescripción
errónea. Es cierto que se sigue prescribiendo erróneamente, pero las auditorías no reflejan un cambio
sustantivo en la mala práctica.
4. Cambios en las características de los CP: tampoco
disponemos de datos que asocien los cambios en los
CP con el aumento de la demanda. Las plaquetas
inactivadas pueden resultar incrementos de la trasfusión, pero no sabemos el impacto de las plaquetas
de aféresis, la solución aditiva empleada, la dosis por
componente, etc. Se sabe que el aumento de dosis
aumenta el periodo entre trasfusiones, pero no las
reduce.
5. Cambios en la incidencia o prevalencia de las
hemopatías: la incidencia de mieloma y linfoma
está aumentando. No hay datos fiables sobre los síndromes mielodisplásicos, pero sí que su incidencia
aumenta con la edad. A la vez, estos pacientes se
tratan cada vez con más frecuencia, lo que induce un
aumento de la demanda, y dado que sobreviven más,
aumentan las posibilidades de tratamientos secuenciales o recaídas que a su vez requieran trasfusiones.
Dado que estas hemopatías (linfoma, leucemia aguda
y SMD) consumen más del 50% de las plaquetas,
cualquier aumento en su incidencia y prevalencia
resulta en un aumento del consumo de CP.
6. La introducción de regímenes de tratamiento más
agresivos para las hemopatías: como ya hemos men-
30
cionado, el tratamiento agresivo de las hemopatías
conlleva periodos de trombopenia severa durante
los cuales se trasfunden CP profilácticamente, lo que
se asocia también con mayores recaídas, posibilidad
de tratamientos de rescate... Dado que en Europa el
número de trasplantes hemopoyéticos ha aumentado dramáticamente, esto conlleva aumentos de los
consumos.
7. Cambios en el manejo del paciente de cirugía cardiovascular: los datos son confusos, pudiendo variar
tanto al alza como a la baja, pero dados los cambios
recientes (stents, antiagregantes...) parece que el
consumo no ha aumentado.
8. Cambios en el número de pacientes bajo cuidados
intensivos: no se han documentado aumentos en los
ingresos o en la duración de los mismos, pero debe
ser objeto de vigilancia.
En contraste, el número de hematíes no ha aumentado. Esto se atribuye en gran medida a que sólo el
18% de los hematíes en el UK se administran a pacientes hematológicos, por lo que los incrementos en sus
números no tienen gran impacto sobre el consumo
global, ensombrecidos por el uso quirúrgico. Además,
se trasfunden muchas más CPs por ingreso con quimioterapia que hematíes. A la inversa, dado que el
grueso del consumo de CPs se produce en pacientes
hematológicos, cualquier incremento en ellos tendrá
un impacto notable.
Por tanto, el aumento del consumo se explica por
un aumento de la población, su envejecimiento, el
aumento de hemopatías que éste conlleva y el aumento de la agresividad en su tratamiento, que a su vez
aumenta la supervivencia, las posibilidades de uso
continuado, etc.
Planificar el suministro requiere datos detallados. El
autor acaba planteando preguntas:
- ¿Cuál es el uso de plaquetas por edad, diagnóstico,
tratamiento?
-
Podemos recoger datos estandarizados en Europa
para comparar, predecir y gestionar la demanda de
plaquetas?
-
Cuáles son los dinteles apropiados para trasfundir
plaquetas por diagnóstico, tratamiento y enfermedad?
- ¿Pueden usarse otros tratamientos adyuvantes para
prevenir el sangrado y el uso de plaquetas?
Sería interesante responderlas en nuestro país, y
responder entre todos en forma de publicación en esta
misma revista. j
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32
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2. Domicilio particular:________________________________________________________ D.P.:____________________
Localidad:________________________________ Provincia:________________________ Teléfono:________________
Email:____________________________________
DATOS DE LA INSTITUCIÓN O LUGAR DE TRABAJO
3.Denominación________________________________________________________________________________________:
Dirección:________________________________________________________________________ D.P.:______________
Localidad:________________________________ Provincia:________________________ Teléfono:________________
E-mail____________________________________
4. Indique la dirección preferida para su correspondencia:
c
Particular
c
Laboral
5. Marque si desea recibir publicidad de las empresas del sector:
c
SI
c
NO
CURRICULUM DEL SOLICITANTE:
Profesión:___________________________________ Título:________________ Grado académico:____________________
Especialidad:_________________________________________ Otros títulos:______________________________________
Puesto que ocupa en su organización:____________________________________________________________________
Áreas principales de trabajo:_____________________________________________________________________________
Otros puestos desempeñados con anterioridad y fechas:__________________________________________________
SOCIOS QUE AVALAN SU SOLICITUD DE INGRESO EN LA SETS:
A) Apellidos y nombre:_____________________________________________
Lugar de trabajo:_________________________________________________ Provincia:____________________________
B) Apellidos y nombre:_____________________________________________
Lugar de trabajo:_________________________________________________ Provincia:____________________________
De ser admitida mi solicitud, declaro aceptar los estatutos de la SETS y comprometerme a su cumplimiento.
Adjunto orden a mi entidad bancaria para el cobro de las cuotas de la SETS.
!
Fecha:_______________________________________________ Firma:____________________________________________
Sr. Director:
Entidad:___________________________________________________________ Oficina:_______________________________
Domicilio:______________________________________ Localidad:_____________________ Provincia:________________
Autorizo el cobro de los recibos que con cargo a mi cuenta bancaria cuyo código IBAN es:__________________
de esa entidad, pase periódicamente la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea.
Fecha:_______________________________________________ Firma:____________________________________________
NOTA: Los datos que nos facilite el usuario se incorporarán a un fichero de Grupo Pacífico, inscrita en el Registro
General de Protección de Datos (Agencia de Protección de datos). Grupo Pacífico es una mera depositaria del fichero
de datos, la propiedad pertenece a la SETS y lo utilizará con el fin exclusivo de mantener informado al usuario de
actividades relacionadas con la Sociedad Española de Transfusión Sanguínea y Terapia Celular. De conformidad con la
Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Cualquier usuario puede ejercitar los derechos
de oposición, acceso, rectificación y cancelación de los datos facilitados dirigiéndose por escrito al siguiente domicilio:
Grupo Pacífico, Marià Cubí, 4. 08006 Barcelona.
33
Agenda
Agenda de eventos
Æ 1
6 Seminario Internacional de
Hemovigilancia. Rio de Janeiro, 18 – 20 de
marzo 2015. Información contactar con
[email protected]
Æ 5
º Curso de Herramientas Básicas de
Gestión (Banco de Sangre). Valladolid, 20
– 22 de abril de 2015. Información en www.sets.es
Æ 1
9th Training Course on Haemopietic
Stem Cell Transplantation. ESH –
European School of Haematology.
Málaga 6 – 8 de mayo de 2015. Información en www.esh.org
Æ 2
6 Congreso Anual de la SETS. (Congreso
Hispano – Portugués). Sevilla, 11-12-13 de
junio de 2015. Información en www.sets.es
Visita nuestra web: www.sets.es
34
Æ 2
5 Congreso Regional de la ISBT.
Londres, 28 de junio – 1 de julio de 2015.
Información, en www.eurocongres.com
Æ L
VII Congreso Nacional de la SEHH.
Valencia, 22 – 24 de octubre de 2015.
Información en [email protected]
Æ 2
015 AABB Annual Meeting. Anaheim,
California. EEUU. 24 - 27 de octubre de
2015. Información en www.aabb.org
Æ 2
6 Congreso Regional de la ISBT. Bali,
Indonesia, 14 – 16 de noviembre de 2015
Todos los asociados que deseen ver publicados en
la Agenda los eventos que organicen o tengan noticia de ellos, se ruega comunicarlo a: cmartinvega@
telefonica.net