Universidad de Chile Facultad de Medicina Escuela de Kinesiología

Universidad de Chile
Facultad de Medicina
Escuela de Kinesiología
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA CALIDAD DE VIDA Y FUNCIONALIDAD EN
PACIENTES OPERADOS DE FRACTURA EXTRACAPSULAR DE CADERA CON
DHS EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
Autores:
Carolina Andrea Lara Díaz
Constanza Paola Traverso Cabeza
2005
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LA CALIDAD DE VIDA Y FUNCIONALIDAD EN
PACIENTES OPERADOS DE FRACTURA EXTRACAPSULAR DE CADERA CON
DHS EN EL HOSPITAL CLÍNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE
Tesis
Entregada a la
UNIVERSIDAD DE CHILE
En cumplimiento parcial de los requisitos
para optar al grado de
LICENCIADO EN KINESIOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA
por
Carolina Andrea Lara Díaz
Constanza Paola Traverso Cabeza
2005
DIRECTOR DE TESIS: Carlos Montes M.
PATROCINANTE DE TESIS: Prof. Sylvia E. Ortiz Z.
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD DE CHILE
INFORME DE APROBACIÓN
TESIS DE LICENCIATURA
Se informa a la Escuela de Kinesiología de la Facultad de Medicina que la Tesis de
Licenciatura presentada por el candidato:
Carolina Andrea Lara Díaz
Constanza Paola Traverso Cabeza
Ha sido aprobada por la Comisión Informante de Tesis como requisito de Tesis para
optar al grado de Licenciado en Kinesiología, en el examen de defensa de Tesis
rendido el
4 de enero del año 2006.
DIRECTOR DE TESIS
Carlos Montes M.
……….…………………………………………………………...
COMISIÓN INFORMANTE DE TESIS.
NOMBRE
Matías Osorio Feito
FIRMA
.........................................................................................................
Elías Fernández Arias .........................................................................................................
Sylvia Ortiz Zúñiga
.........................................................................................................
A mi familia,
por darme las herramientas
para labrar mi propio camino,
por que sin ellos jamás podría
ser quien pretendo ser.
A mi amiga, hermana Cony
y su linda familia por su amistad,
apoyo y alegría
Gracias a todos por hacerme feliz.
Los quiero.
(Cata)
A mi padre por su ejemplo,
a mi madre por su dedicación y cariño,
a mi familia por el apoyo,
a mis amigos por acompañarme a crecer
y a mi amiga Cata y su familia por recibirme
y quererme como a una de ellos.
(Cony)
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a todos quienes hicieron posible el presente estudio.
A nuestro tutor, Dr. Carlos Montes M., quien en cada momento tuvo una respuesta para
nuestras inquietudes, por su disposición, su valioso tiempo y sus conocimientos, por su
optimismo, alegría y comprensión, en el fondo, por creer en nosotras y en nuestro
estudio.
A los profesionales de los servicios de urgencia y de traumatología por permitirnos el
acceso a las instalaciones y a los registros, en especial a Lorena, quien nos brindó su
valiosa ayuda desinteresadamente, oportuna, sin reparos y siempre con una bella sonrisa
en su rostro.
A nuestras familias por permitir que este proceso sea posible, por enseñarnos lo valioso
que es la perseverancia, y por el cariño y comprensión en cada momento.
A Susy por ser una segunda madre, por cuidarnos y por hacer este periodo y nuestras
vidas más fáciles.
A nuestros amigas y amigos por simplemente estar ahí, alentarnos y apoyarnos.
A los pacientes que colaboraron, a quienes los acompañaron en su visita y a aquellos
que no pudieron formar parte de nuestro estudio por ya habernos dejado, ya que sin
ellos éste no habría sido posible.
A todos ellos y a todos quienes creyeron y confiaron en nosotras…
¡INFINITAS GRACIAS!
ÍNDICE
Página
i
• RESUMEN
ii
• ABSTRACT
iii
• ABREVIATURAS
1
• INTRODUCCIÓN
-
Preguntas de Investigación
-
Objetivos
3
3
• MARCO TEÓRICO
-
Anatomía de cadera
4
-
Fracturas de cadera
4
-
Factores de riesgo
5
-
Clasificación
6
-
Clínica
7
-
Frecuencia
7
-
Tratamiento
8
-
Complicaciones
10
-
Pronóstico
10
-
Rehabilitación postoperatoria
14
-
Cuestionarios de calidad de vida
14
-
SF-36 test
15
-
D´Aubigné & Postel Score
16
• HIPÓTESIS DE TRABAJO
17
• MATERIAL Y MÉTODO
17
Plan de Trabajo
18
Definición de variables
21
Procedimiento estadístico-
22
-
-
Página
• RESULTADOS
23
• CONCLUSIONES
30
• DISCUSIÓN
31
• PROYECCIONES
33
• BIBLIOGRAFÍA
34
• ANEXOS
38
-
--
LISTA DE TABLAS
Página
Tabla I:
Universo de pacientes.
19
Tabla II:
Promedio y desviación estándar (S.D.) de
23
las edades del grupo de estudio.
Tabla III: Promedio y S.D. puntajes de funcionalidad
23
en cadera sana y cadera intervenida.
Tabla IV: Funcionalidad (3 subescalas) pierna sana
24
v/s pierna intervenida post fractura.
Tabla V:
Promedio y S.D. de cada subescala de
25
calidad de vida en cada grupo.
Tabla VI: Calidad de vida grupo en estudio
26
v/s grupo control.
Tabla VII:
Relación Funcionalidad de Cadera
27
(3 subítems ) con Calidad de vida
(8 subescalas).
Tabla VIII: Funcionalidad de cadera en casos especiales.
27
Comparación primera cadera intervenida v/s
última cadera intervenida.
Tabla IX:
Comparación de la Calidad de vida en
pacientes con 2 caderas intervenidas v/s
pacientes con 1 cadera intervenida.
28
LISTA DE FIGURAS
Página
Figura 1: Funcionalidad cadera sana v/s cadera intervenida.
24
Figura 2: Calidad de vida grupo control v/s experimental.
25
Figura 3: Funcionalidad de cadera en grupo especial.
28
Figura 4: Calidad de vida en grupo especial.
29
Figura 5: Rehabilitación Kinésica.
29
RESUMEN
El someterse a una intervención quirúrgica tras una fractura de cadera trae consigo
altos costos económicos, físicos, sociales y psicológicos, y generalmente no aseguran una
adecuada reinserción social de los afectados.
El propósito de este estudio es describir la Calidad de vida y Funcionalidad mediante
test de valoración de dichas cualidades (SF-36 y Score Funcional Cadera de D`Aubigne &
Postel ) en 8 pacientes intervenidos quirúrgicamente en
los servicios de Urgencia y
Traumatología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en los que se realizó una
fijación interna mediante la técnica de osteosíntesis DHS, entre agosto del 2003 y mayo del
2005. Paralelamente se realizaron las mismas evaluaciones en un grupo control integrado por
9 adultos mayores.
Los resultados de la Funcionalidad de cadera se utilizaron para comparar el estado de
la cadera sana y de la cadera intervenida en el grupo experimental, asimismo, los resultados
de la medición de Calidad de vida fueron utilizados para comparar ambos grupos: control y
experimental. Los datos obtenidos fueron analizados utilizando los procedimientos de
diferencia de medias y correlación de Pearson.
Como resultados se obtuvo que la cadera intervenida quirúrgicamente alcanza menores
valores de Funcionalidad que la cadera sana en cuanto a Movilidad y Dolor, siendo
significativo (s = 0,05) solo para el subítem Dolor. La Calidad de vida también se encontró
disminuida en todos los ámbitos evaluados, pero la diferencia fue significativa sólo en Rol
físico y Salud general. A su vez, existe una alta y significativa relación entre la alteración de
la Habilidad para caminar y la Función física de los pacientes (Pearson 0,76 y s = 0.0009).
En dos casos, en que los pacientes contaban con sus 2 caderas intervenidas, la
Funcionalidad estaba alterada de manera similar en ambas extremidades, siendo el subítem
Movilidad el que alcanzaba valores menores, y la Calidad de vida estaba disminuida de
manera similar a quienes tienen solo una cadera intervenida.
En conclusión los pacientes adultos mayores operados en el Hospital Clínico de la
Universidad de Chile mediante el método de fijación interna DHS producto de una fractura
extracapsular de cadera, presentan una disminución en su Funcionalidad y Calidad de vida.
ABSTRACT
To surrender to a surgical intervention after a hip fracture brings with himself high
economics, physical, social and psychological costs, and generally they do not assure an
adequate social reintegration of them affected.
The purpose of this study is to describe the Quality of life and hip Functionality using
valuation tests of such qualities (SF-36 and D´ Aubigne & Postel Hip functional Score ) in 8
patients who were put under surgery product of a extracapsular hip fracture using the internal
fixation method DHS in Universidad de Chile Clinical Hospital between August of the 2003
and May of the 2005. In parallel the same evaluations adults were carried out in a group
control comprising 9 older adults.
The results of the hip Functionality were utilized to compare the state of the healthy
hip and of the hip operated in the experimental group, likewise, the results of the
measurement of Quality of life were utilized to compare both groups, control and
experimental. The data obtained were analyzed utilizing the averages difference procedures
and Pearson correlation.
As results was obtained that the hip intervened surgically reaches smaller values of
Functionality that the healthy hip as for Mobility and Pain, being significant (s = 0,05) only
for the Pain subitem. The Quality of life also was found diminished in all the points evaluated,
but the difference was significant only in Physical role and General health. At the same time,
exists a high and significant relation among the alteration of the Ability to walk and Physics
functions (Pearson 0,76 and s = 0.0009).
In two cases, in which the patients had their 2 hips intervened, the Functionality was
altered in a similar way in both extremities, being the Mobility subitem the one that reached
smaller values, and the Quality of life was diminished in a similar way to whom they have
only a hip intervened.
To conclude the older adults patients who were intervened in the Universidad de Chile
Clinical Hospital by means the internal fixation method DHS product of a extracapsular hip
fracture, they present a decrease in their Functionality and Quality of life.
ABREVIATURAS
S.F.-36: Short form - 36 health survey
DHS: Dynamic Hip Screw
MOS: Medical Outcomes Study
CVRS: Calidad de vida relacionada con salud.
iii
INTRODUCCIÓN
Los notables cambios demográficos verificados en Chile, en especial, el descenso
brusco y sostenido de la fecundidad a partir de 1964, junto con el aumento de la esperanza de
vida más notorio desde 1950, produjeron modificaciones en el tamaño y en la composición
por edades de la población. (17)
Los Adultos Mayores de hoy viven en promedio más que aquellos del pasado. Así la
esperanza de vida para un hombre chileno en 1965 era 57,64 años y para el año 2005 aumentó
a 72,99 años. En el caso de las mujeres el incremento fue de 63,75 años en 1965 a 79,04 en el
año 2005. (18)
Lo anterior llevó al país a transitar hacia el envejecimiento demográfico de su
población. (17) Además se proyecta que para el año 2025 el grupo que más va a aumentar
dentro de la población aduta mayor será el que supera los 80, como clara consecuencia de la
mayor sobrevivencia de estos grupos. (17)
El proceso normal de envejecimiento no puede ser considerado patológico o
incapacitante, sin embargo, un gran porcentaje de la población anciana desarrolla disfunciones
e incapacidades, que implican aparición, desarrollo y cronicidad de alteraciones músculo
esqueléticas, neurológicas, cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, sensoriales, problemas
psicológicos, etc.
Estas alteraciones, y más aún su combinación, aumentan la predisposición a sufrir
caídas que en el caso de los ancianos impactan sobre sus caderas ya que los mecanismos de
protección y equilibrio se ven alterados con el paso de los años. El 30% de la población
mayor de 75 años se cae al menos una vez al año y el porcentaje asciende al 50% en los
mayores de 80 años. (11)
La mayoría de las fracturas de cadera son resultado de traumatismos de baja energía,
como lo son las caídas a nivel. El peso corporal que actúa sobre la cadera en caída sin
protección corresponde al 35% del peso corporal total. Se ha propuesto que las características
de la caída, las respuestas protectoras y el hábito corporal constituyen factores que influyen en
el riesgo de fracturas de cadera tras una caída. ( 3, 11, 32)
Las fracturas de cadera son una de las más comunes y potenciales injurias
devastadoras de la población geriátrica, constituyendo una patología de carácter epidémica
siendo la causa de mayor mortalidad entre las lesiones traumáticas del esqueleto. (9)
1
Su incidencia varía considerablemente de una población a otra, así como en las
distintas razas. Mas, todas ellas por igual, tienen un incremento exponencial con el
envejecimiento. (3,11,28)
En 1990 había aproximadamente 1.31 millones de nuevas fracturas de cadera, y la
prevalencia de éstas con discapacidad era de 4.48 millones. Este valor anual, a nivel mundial
aumentaría hasta 6.26 millones para el año 2.050, el que se deberá en gran parte al
envejecimiento de la población mundial. (20)
En estudios realizados en diferentes regiones y países se señalan tasas de incidencias
anuales de fracturas de cadera que oscilan de 219,6 a 318,2 por 100.000 habitantes en los
hombres mayores de 50 años y que se triplican en el sexo femenino. (28)
Su impacto va más allá de la lesión ortopédica, ya que involucra aspectos médicos,
sociales y económicos dejando una importante cantidad de secuelas físicas, altos costos
médicos y lo más importante, una mortalidad elevada. (11)
La mortalidad para una población operada de fractura de cadera con una edad media
de 75 años, es 6 veces mayor que en la población general, y el más alto riesgo ocurre entre el
primer y el cuarto mes postcirugía.
La morbilidad secundaria es importante, ya que entre un 25% y un 50% de los
pacientes se vuelven dependientes, o quedan con un grado importante de secuelas, y en
muchos casos, se requiere de la asistencia especial o de la internación en instituciones.(11)
Había en 1990, 740.000 muertes estimadas asociadas con la fractura de cadera y 1.75
millones de discapacitados, representando el 0.1 % de la carga global de enfermedad en el
mundo. (18)
En Europa, los gastos medios totales de 1 año de un paciente con una fractura de
cadera alcanzan la cifra de 14,410 euros. (26)
En Chile, cada año 2.300 mujeres mayores de 65 años sufren fracturas de cadera, con
un costo ortopédico promedio de 3.000 dólares por persona. (11)
2
I- Preguntas de investigación.
•
¿Cuál es el nivel de Calidad de vida en los pacientes postoperados de fractura
extracapsular de cadera mediante la técnica de DHS (Dynamic Hip Screw)?
•
¿Cuál es el nivel de Funcionalidad de cadera en los pacientes postoperados de fractura
extracapsular de cadera mediante la técnica de DHS (Dynamic Hip Screw)?
•
¿De qué manera se relaciona la Funcionalidad de cadera con la calidad de vida de estos
pacientes?
II- Objetivos.
•
General:
Describir la Calidad de vida y Funcionalidad en pacientes adultos mayores que han
sufrido fractura extracapsular de cadera y que han sido intervenidos quirúrgicamente con el
método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
•
Específicos:
- Evaluar la Calidad de vida postoperatoria en los pacientes adultos mayores con fractura
extracapsular de cadera intervenidos con el método de fijación interna DHS en el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile.
- Evaluar la Funcionalidad postoperatoria en los pacientes adultos mayores con fractura
extracapsular de cadera intervenidos con el método de fijación interna DHS en el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile.
- Comparar los niveles de Calidad de vida de los pacientes adultos mayores fracturados de
cadera intervenidos quirúrgicamente con el método de fijación interna DHS en el Hospital
Clínico de la Universidad de Chile, con los de la población de similares condiciones que no
presenten la patología en estudio representados por un grupo control.
- Comparar los niveles de Funcionalidad de la cadera sana con los de la cadera intervenida
en los pacientes adultos mayores fracturados de cadera intervenidos quirúrgicamente con
el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
3
MARCO TEÓRICO
I-
Anatomía de cadera. ( 31)
La articulación coxofemoral es una enartrosis que une el fémur al hueso iliaco.
Permite movimientos en 3 ejes (flexo-extensión, abducción-aducción y rotación), los cuales al
combinarse permiten el movimiento de circunducción. Los elementos que constituyen esta
articulación son básicamente tres:
1.- cabeza femoral
2.- cavidad cotiloídea o acetábulo
3.- rodete cotiloídeo o labrum
Los principales medios de unión son: cápsula articular, ligamento redondo, ligamento
ileofemoral, ligamento isquiofemoral, ligamento pubofemoral.
Los músculos de la cadera son: psoas mayor, psoas menor, ilíaco, pectíneo, gracilis o
recto interno del muslo, aductor mayor del muslo, aductor largo, aductor menor, glúteo
mayor, glúteo medio, glúteo menor, tensor de la fascia lata, piramidal de la pelvis, obturador
interno, obturador externo, gémino superior, gémino inferior, cuadrado femoral, bíceps
femoral, semitendinoso, semimembranoso y sartorio. (14)
II-
Fracturas de cadera.
Las fracturas del fémur proximal, cadera, acetábulo y pelvis son lesiones relativamente
frecuentes en adultos. Varios estudios epidemiológicos sugieren que la incidencia de las
fracturas del fémur proximal está aumentando, algo esperado considerando que la expectativa
general de la vida de la población ha aumentado significativamente desde hace pocas décadas.
Estas fracturas se asocian con una importante morbilidad y mortalidad: aproximadamente del
15 al 20 % de los pacientes operados mueren durante el primer año luego de la fractura. Tras
un año, los pacientes parecen recuperar la tasa de mortalidad para su grupo de edad. (8)
4
La mayoría de las fracturas del fémur proximal se da en ancianos como resultado de un
moderado o mínimo traumatismo en hueso patológico (osteopenia). (10)
En pacientes más jóvenes estas fracturas habitualmente se producen por traumatismos
de alta energía. Con más frecuencia, las lesiones de alta velocidad son más difíciles de tratar y
presentan más complicaciones que las lesiones de baja velocidad. (10)
a) Factores de riesgo:
•
Edad: son más frecuentes en personas de edad avanzada. Su incidencia tiene un
incremento exponencial a partir de los 50 años. (10)
•
Sexo: mayor incidencia de fracturas de cadera en mujeres que en hombres, en una
relación de 3:1. Esto se debe a que las mujeres tienen una pelvis más ancha, con
tendencia a la coxa vara (mayor brazo de palanca) y con un cuello femoral más
estrecho. Tienen mayor frecuencia de osteoporosis y ésta es de aparición más
temprana. Son menos activas que los hombres a igual edad y finalmente, tienen
mayor sobrevida. En el caso de fracturas de cadera en gente joven, se invierte esta
relación siendo más frecuente en hombres. (10)
•
Raza: mayor incidencia en raza blanca. (caucásica). (8)
•
Densidad ósea: por mucho tiempo se ha concebido como una de las principales
determinantes de riesgo de fracturas de cadera. La osteoporosis según algunos
autores, es un conocido factor de riesgo. Otros en cambio, han demostrado que la
osteoporosis que se creía presente en la población de riesgo no ha mostrado una
mayor prevalencia en aquellas personas que en sus mismos controles de edad. (8)
•
Habito corporal: pacientes de contextura delgada, con peso corporal bajo el
promedio de la población. (12)
•
Malnutrición. (8, 12)
•
Cambios de la función neuromuscular: la disminución del tiempo de reacción,
lo que limita la posibilidad de respuestas protectoras, aumenta la probabilidad que
una caída cause una fractura de cadera. (11)
•
Fractura de cadera en una extremidad: ésta aumenta el riesgo de fractura de
cadera de la extremidad contralateral. (30)
•
Inactividad física: escasa actividad física. (8)
5
•
Fármacos psicotropos: el consumo de hipnóticos, ansiolíticos o antidepresivos
aumenta el riesgo de caer y de que la caída cause una fractura. (12)
•
Deterioro cognitivo y demencia senil. (8)
•
Problemas visuales. (8)
•
Tumores malignos. (8)
b) Clasificación:
La manera más útil de clasificar las fracturas de cadera es de acuerdo a su localización
anatómica. Se clasifican en intracapsulares y extracapsulares. (8)
•
Fracturas extracapsulares (10)
Incluye las fracturas intertrocantéreas, subtrocantéreas y arrancamientos trocantéricos.
Se definen como aquellas fracturas del extremo proximal del fémur ubicadas por fuera de la
inserción de la cápsula.
Características:
-La reducción anatómica resulta difícil por el daño óseo y por las grandes fuerzas que soporta
esta zona, lo cual además, dificulta la inmovilización de los segmentos.
-Tienen un bajo riesgo de necrosis avascular.
-Pueden presentar consolidaciones en posiciones viciosas de no ser fijadas.
-Presentan mayor compromiso hemodinámico ya que los hematomas lesionales no son
contenidos por estructuras vecinas.
-Son fracturas más inestables cuando existe conminución del muro posteromedial,
produciéndose desplazamientos que no son contenidos por la cápsula articular.
-Son pacientes de mayor edad que los de fracturas intracapsulares, generalmente mujeres y
con mayor morbilidad asociada.
-En ancianos se produce por caídas a nivel, mientras que en jóvenes, se producen por
traumatismos de alta energía.
-El rasgo de fractura se dirige del trocánter mayor al menor (a excepción de las fracturas
Tronzo V). El psoas y los aductores traccionan en direcciones opuestas explicando la
destrucción del muro posteromedial.
6
•
Fracturas intertrocantéreas: (10)
Se clasifican según la clasificación de Tronzo:
Tipo 1: Fractura trocantérica incompleta.
Tipo 2: Fractura trocantérica sin conminución
Tipo 3: Fractura conminuta, con desprendimiento del trocánter menor. La punta inferior del
cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral.
Tipo 4: Fractura conminuta, con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral, es
decir, hacia medial.
Tipo 5: Fractura trocantérica con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.
c) Clínica: (10)
-Antecedente de caída.
-Dolor en la región inguinal y cara superoexterna del muslo.
-Impotencia funcional (no puede elevar el miembro inferior, excepto en las impactadas).
-Rotación externa del miembro inferior.
-Adducción: los pliegues inguinales aparecen más marcados en el lado de la fractura.
-Equímosis: debido a los grandes hematomas, hay equímosis en la región trocantérea que se
hace más evidente en uno a tres días.
-Acortamiento del miembro inferior.
-Ascenso del trocánter mayor: es la causa del acortamiento.
-Hipotensión y otras manifestaciones de inestabilidad hemodinámica.
-Estudio radiológico: es de obligación absoluta. Las principales proyecciones a solicitar son:
anteroposterior de pelvis, y axial y anteroposterior de cadera comprometida. Además se puede
solicitar su estudio mediante TAC.
d) Frecuencia:
Las fracturas aisladas del trocánter mayor y menor no son frecuentes y rara vez
requieren cirugía.
Las fracturas del cuello del fémur y las fracturas intertrocantéreas suceden con casi la misma
frecuencia. Son ambas más frecuentes en mujeres que en hombres en la relación 3:1. Las
fracturas subtrocantéreas, que representan entre el 10 y el 15% de las fracturas del fémur
7
proximal, tienen un patrón de distribución bimodal, siendo mas frecuentes en
pacientes entre los 20 y 40 años de edad y en aquellos de los 60y más. (8)
e) Tratamiento:
El tratamiento va dirigido a conseguir la fijación estable que conduzca a una
consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad, para permitir una
movilización lo más precoz posible y deambulación temprana, teniendo como meta principal
el retorno del paciente a su nivel funcional previo a la fractura.
El tratamiento de las fracturas de cadera es la intervención quirúrgica, excepto
aquellos en los que su expectativa de vida no supera los dos meses. (11)
•
Tratamiento ortopédico:
Consiste en una tracción de partes blandas transesquelética transtibial en férula de
Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas, con cuidados de enfermería y control médico
riguroso para prevenir complicaciones. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar
una bota de yeso desrotativa. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible
conseguir los objetivos deseados, quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de
su cadera. A pesar de los cuidados, pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar
a la muerte del enfermo.
Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial, en
espera de una evaluación prequirúrgica. Se prefiere una tracción de partes blandas,
considerando que el tiempo que se habrá de mantener será necesariamente breve. Con ello se
aliviará el dolor, se corrige el alineamiento de los fragmentos, se controla y se corrigen
factores fisiológicos que puedan ser deficitarios, mientras se resuelve el tratamiento
definitivo. (10)
•
Tratamiento quirúrgico:
Es el tratamiento de elección para estas fracturas. Permite una adecuada estabilización
de los fragmentos y una movilización inmediata en el post-operatorio. (10)
El objetivo del tratamiento quirúrgico es la fijación estable y fuerte de los fragmentos
de la fractura que permita al paciente deambular en un corto periodo de tiempo.
El tratamiento quirúrgico en las fracturas intertrocantéreas de cadera consiste en
reducción y osteosíntesis. (8)
8
Este procedimiento puede realizarse bajo anestesia espinal, epidural o general sin
diferencia probada de mortalidad peri operatoria.
Antes de iniciar el tratamiento es importante determinar con radiología si la fractura
intertrocantérea es estable o inestable y si la reducción puede reestablecer el contacto cortical
medial y posterior.
Las fracturas estables se tratan mediante fijación interna tras una reducción anatómica.
Las fracturas inestables pueden tratarse por lo general mediante reducción anatómica
con un dispositivo de fijación deslizante, como un tornillo de compresión de cadera. Estos
sistemas de fijación deslizantes permiten que el fragmento proximal asiente sobre el sistema
de fijación, buscando una posición de estabilidad, con un desplazamiento medial de la diáfisis
en muchos casos. En las fracturas muy inestables, si se usa un tornillo de compresión de
cadera, puede ser necesaria una osteotomía de desplazamiento de la diáfisis bajo la porción
del calcar (parte inferior del cuello cuya cortical se encuentra engrosada) para convertirla en
una fractura estable. No obstante, estas fracturas pueden tratarse con un dispositivo
intramedular.
Algunos autores han sugerido que las fracturas intertrocantéreas inestables en
pacientes con gran osteoporosis son mejor tratadas si se consideran fracturas patológicas y por
tanto utilizan el polimetilmetacrilato para aumentar fijación y ganar estabilidad.
En cuanto a la reducción, puede realizarse tanto por método abierto como cerrado, y
puede ser anatómica o no anatómica.
Una vez anestesiado el paciente y colocado en la mesa de tracción o fijado con el pie
sujeto en la bota de tracción se realiza tracción longitudinal con la cadera ligeramente
abducida. En la mayoría de fracturas es posible una reducción anatómica con contacto
posteromedial. Si existe un espacio o cabalgamiento medial o posterior, debe ajustarse
mediante tracción y rotación para llevar la reducción a una posición anatómica de estabilidad.
Si el defecto no puede ser corregido por manipulación cerrada, se considerara la
reducción anatómica abierta, la que se realiza mediante una pinza reductora de hueso a través
de la fractura en un plano antero posterior mientras se ajusta la tracción y la rotación. Cuando
es imposible lograr una reducción anatómica es acertado aceptar una reducción no anatómica
pero estable obtenida mediante osteotomía o medialización de la diáfisis, una reducción
inestable no anatómica no debería aceptarse.
9
Una vez reducidos los segmentos se realiza la osteosíntesis. El tornillo compresivo
DHS (Dynamic Hip Screw), es actualmente el implante más frecuentemente usado para el
tratamiento de las fracturas pertrocantéreas de cadera.(8) Existen diferentes modalidades,
dependiendo del ángulo entre el cañón y la placa que puede ser de 150 y 135 grados, siendo la
de 135 grados más usada ya que corresponde al ángulo cervicodiafisiario de la cadera. (8)
Cabe destacar que siempre se realiza profilaxis antibiótica y antitromboembólica
perioperatorio. (8)
f) Complicaciones comunes:
Las complicaciones que se pueden presentar luego de la fractura de cadera pueden ser
locales (infección herida operatoria, infección profunda, hematoma, hipertrofia, queloides) o
a nivel de sistema circulatorio (TVP, TEP, accidente cerebrovascular, anemia), respiratorio (
IRA, IRB, atelectasia), urinario (ITU, retención urinaria, incontinencia urinaria),
gastrointestinal (gastritis, constipación), neurológico (compromiso del nervio ciático y/o del
tronco peronéo), músculo esquelético (pérdida de reducción, atrofias, fracturas posteriores),
además de úlceras por decúbito.
Las fracturas de cadera obligan a un proceso de inmovilización que puede prolongarse
mas allá de lo deseado, lo que conlleva a un sin número de complicaciones sensoriales
(disminución de la propiocepción, parestesias, tiempo de reacción lento, disminución de los
reflejos correctores, etc.). Todo esto deteriora la capacidad funcional del paciente y dificulta
el retorno a las actividades laborales o de la vida diaria. (11)
g) Pronóstico:
Existen factores que se asocian en los distintos estudios a una mayor mortalidad en los
post operados de cadera:
Edad: se ha constatado una mayor mortalidad tanto precoz como al año en los enfermos de
más edad. Los pacientes mayores habitualmente son más frágiles, con una salud más precaria
y peor respuesta ante las complicaciones, lo que conduce a una mayor mortalidad. (11, 12, 19)
10
Género: se ha descrito una mayor mortalidad tanto precoz como al año en los varones con
fractura de cadera. (11,19)
Nivel funcional previo: un peor estado funcional previo conlleva una mayor mortalidad
precoz y a los 6 y 12 meses. (11,12, 17)
Institucionalización previa: conlleva mayor riesgo de mortalidad. (11,19)
Estado nutricional deficitario. (12)
Demora quirúrgica: los resultados publicados en la literatura son contradictorios. La
mayoría de los ancianos tienen muchos problemas médicos asociados y esperar 12 o 24 horas
en la evaluación medica y su tratamiento es ventajoso y bien tolerado; sin embargo, no debe
permitirse un excesivo retraso. La demora de la fijación de la fractura de más de 3 días ha sido
(según Zuckerman y cols.) el factor responsable de duplicar la tasa de mortalidad durante el
primer año tras la cirugía. (8) Un estudio demostró que la cirugía previa a 5 días de evolución
postfractura de cadera se asocia con aumento en el tiempo de sobrevivencia y mejor calidad
de vida que las realizadas 5 días después de la fractura en los pacientes ancianos. (15, 36) En
otros estudios no se encuentra relación entre demora quirúrgica y la mortalidad precoz, a los 6
y a los 12 meses. La clave no parece ser los días transcurridos entre fractura y cirugía, sino
que se espere lo suficiente en cada caso como para estabilizar correctamente la situación
hidroelectrolítica y los demás problemas médicos del paciente y que éste llegue al quirófano
en las mejores condiciones clínicas posibles. (12)
Comorbilidad: se ha descrito una mayor mortalidad precoz y tardía en pacientes con mayor
comorbilidad en general con patología previa cerebrovascular o cardiaca, EPOC,
insuficiencia renal y estado mental previo precario. ( 11,12,19)
Complicaciones: las complicaciones médicas intrahospitalarias se asocian a una mayor
mortalidad precoz y tardía. (12 )
11
Nivel funcional al alta: la buena movilidad conseguida tras una fractura de cadera es un
factor predictor positivo en cuanto a la mortalidad. (12)
Tratamiento quirúrgico previo a una estabilización médica de comorbilidades: aumenta
la mortalidad post operatoria. (11,19)
La mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 4,76 y el 16,9%. A los 3 meses de la
fractura, la mortalidad oscila entre un 8 y un 27%. Al año la mortalidad varía entre el 20,5 y el
31,6% .Tras este periodo de 10-12 meses, el riesgo de mortalidad se iguala con las personas
de similar edad y sexo que no se han fracturado la cadera. (12)
Si bien la mortalidad después de la fractura de cadera en pacientes adultos mayores ha
disminuido, los pacientes presentan una reducción significativa en sus actividades de la vida
diaria, causado por el deterioro de la función de la cadera y en menor medida por el dolor
femoral y de cadera. (2)
Existen factores relacionados con la evolución funcional de los pacientes post
operados de fractura de cadera, entre ellos:
Edad: La mayor edad predispone a una peor recuperación funcional general
y de la
capacidad de marcha en las primeras semanas postfractura, a los 4 y 6 meses y al año. Los
pacientes más ancianos suelen ser menos capaces de llevar a cabo el esfuerzo físico que
requiere la recuperación de la capacidad de marcha. (12 )
Género: Aunque algunos autores señalan una peor recuperación funcional al año de las
mujeres, en la mayoría de las series el sexo no influyó en la recuperación a los 3, 6 ó 12
meses. (12 )
Estadía media y demora quirúrgica:
La mayor estadía media, reflejo de una peor
evolución hospitalaria postquirúrgica, se asocia a una peor recuperación funcional. Sobre la
demora quirúrgica hay datos contradictorios en la literatura; algunos autores señalan que una
demora quirúrgica mayor de 48 horas se asocia a peor evolución funcional, mientras otros no
corroboran estos datos. (12 )
12
Tipo de fractura: Su relación con la recuperación funcional no está clara. Algunos autores
señalan una peor recuperación en las fracturas extracapsulares, mientras otros no encuentran
diferencias entre fracturas intra o extracapsulares. Es posible que las fracturas extracapsulares
tiendan a tener peor evolución funcional, por aparecer en edades más avanzadas que las
intracapsulares y por tanto en una población más frágil en todos los sentidos. (12)
Tipo de cirugía: En general en los trabajos publicados no se encuentran diferencias en el
resultado funcional a corto y a largo plazo entre la fijación interna y las prótesis. (12 )
Nivel funcional prefractura: A pesar de que los pacientes con mejor nivel funcional
prefractura tienen mayor recorrido funcional que recuperar, y es más difícil recuperar un buen
nivel prefractura que un nivel bajo, al año estos pacientes consiguen mejores resultados
funcionales y se recuperan mejor. (12)
Hábitos tóxicos: El consumo excesivo de alcohol dificulta la recuperación funcional debido,
en parte, al deterioro cognitivo que produce, a la frecuente malnutrición de estos pacientes y a
la toxicidad muscular del alcohol. (12)
Comorbilidad: En la mayoría de las series la comorbilidad predispone a una peor
recuperación funcional a lo largo del primer año .Los pacientes con mayor comorbilidad son
más propensos a las complicaciones y su peor estado de salud perjudica su evolución
funcional. Entre las patologías asociadas destaca la demencia como factor asociado a peor
recuperación funcional a lo largo del primer año. (12)
Existencia de complicaciones: Las complicaciones generales e infecciosas empeorarán la
recuperación funcional de estos pacientes. Es fundamental prevenir y tratar precozmente estas
complicaciones para intentar mejorar el pronóstico funcional tras la fractura. (12 )
Malnutrición : el bajo peso y una reducida circunferencia muscular del brazo se asocian a
fatiga muscular, y la debilidad muscular producida por la malnutrición calórico-proteica
favorece las caídas y dificulta la recuperación. (12)
13
Por último, estudios revelan que el 50% de las personas con fractura de cadera no
recuperan su nivel de independencia prefractura y que el 75% de los mayores de 75 años no
recuperarán la deambulación dentro de los 6 a 12 meses postfractura. (11, 12 )
h) Rehabilitación postoperatoria:
Cualquiera sea el tratamiento quirúrgico escogido, el tratamiento se complementa con
una adecuada e inmediata intervención kinésica postoperatoria, la cual cumple un papel
relevante para evitar las complicaciones secundarias (pulmonares, trombosis venosas, úlceras
por decúbito y deterioro general), minimizar los costos sociales y económicos y proporcionar
una óptima recuperación del paciente. La principal meta de los programas de rehabilitación
entonces será reducir la inhabilidad, maximizar la función y permitir a la persona el retorno al
nivel de actividad previa. (8, 11)
Existen protocolos de rehabilitación. Uno de ellos, comúnmente aplicado en el periodo
postquirúrgico inmediato en pacientes con fractura de cadera, demostró en un estudio una baja
mortalidad intrahospitalaria, y a corto plazo, una disminución de los días de hospitalización
postoperatoria. (11)
Existe abundante evidencia que asocia la aplicación de programas de rehabilitación
adecuada y temprana con mejorías en la capacidad de marcha, pronta deambulación, mejoría
en el nivel funcional y estadías hospitalarias menores. (11)
En contraposición, también existen estudios que indican que la rehabilitación
institucional después del tratamiento quirúrgico de fractura de cadera al parecer no tenía
ningún impacto significativo sobre la mortalidad y la morbilidad en los adultos mayores, no
pudiendo alcanzarse los niveles de funcionalidad previos a la fractura. (29)
III-
Cuestionarios de calidad de vida (Health related quality of life HRQL).
La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) es el impacto de la enfermedad
que percibe el individuo en su capacidad para vivir una vida satisfactoria. Es la valoración que
hace el paciente del bienestar físico, emocional y social, luego del diagnóstico y/o
tratamiento. Incluye la evaluación funcional física, emocional, cognitiva, social, percepciones
de salud y bienestar y de las perspectivas futuras.
14
Para evaluar la CVRS se utilizan instrumentos de medición, que son habitualmente
cuestionarios que incluyen aspectos físicos, emocionales, cognitivos, sociales, las
percepciones de salud/bienestar y las perspectivas futuras. Estos instrumentos deben ser
confiables, validados para una determinada población, sensibles, prácticos e interpretables. Se
clasifican en genéricos y específicos. Los genéricos evalúan la CVRS de una población
general o de un subgrupo demográfico y/o una cultura y los específicos están más orientados
a una determinada enfermedad o problema de salud . ( 37)
•
Cuestionario de salud SF-36: short form - 36 health survey:
El Cuestionario SF-36 es uno de los instrumentos de Calidad de vida Relacionada con
la Salud (CVRS) más utilizados y evaluados. (23,33, 34) Fue desarrollado a principios de los
noventa, en Estados Unidos, para su uso en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical
Outcomes Study, MOS). Es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud
y es aplicable tanto a los pacientes como a la población general. Ha resultado útil para evaluar
la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la población general y en subgrupos
específicos, comparar la carga de muy diversas enfermedades, detectar los beneficios en la
salud producidos por un amplio rango de tratamientos diferentes y valorar el estado de salud
de pacientes individuales. Sus buenas propiedades psicométricas, que han sido evaluadas en
más de 400 artículos, y la multitud de estudios ya realizados, que permiten la comparación de
resultados, lo convierten en uno de los instrumentos con mayor potencial en el campo de la
CVRS. (33,34)
La ventaja del SF-36 es su facilidad, su comodidad, sensibilidad y que está
suficientemente validado. (18,33, 25)
El Cuestionario de Salud SF-36 está compuesto por 36 preguntas (ítems) que valoran
los estados tanto positivos como negativos de la salud. (Anexo Nº 1)
Se desarrolló a partir de una extensa batería de cuestionarios empleados en el MOS,
que incluían 40 conceptos relacionados con la salud.
Para crear el cuestionario, se seleccionó el mínimo número de conceptos necesarios
para mantener la validez y las características operativas del test inicial.
El cuestionario final cubre 8 subescalas, que representan los conceptos de salud
empleados con más frecuencia en los principales cuestionarios de salud, así como los aspectos
más relacionados con la enfermedad y el tratamiento. (Anexo Nº 2)
15
Además, es bastante corto y se puede realizar tanto en pacientes internados como en
las consultas ambulatorias. Como término medio, los pacientes tardan 10 a 20 minutos en
contestar por completo el cuestionario. (25)
Los 36 ítems del instrumento cubren las siguientes escalas: Función física, Rol físico,
Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud mental.
Adicionalmente, el SF-36 incluye un ítem de transición que pregunta sobre el cambio en el
estado de salud general respecto al año anterior. Este ítem no se utiliza para el cálculo de
ninguna de las subescalas pero proporciona información útil sobre el cambio percibido en el
estado de salud durante el año previo a la administración del SF-36. (25,33)
El cuestionario está dirigido a personas mayores de 14 años de edad y preferentemente
debe ser autoadministrado, aunque también es aceptable la administración mediante entrevista
personal o telefónica. (33,34)
Alonso et al han validado la versión castellana del SF-36, con un valor de alfa de
Cronbach superior a 0,7 (considerado como bueno) en todas los dominios (rango de 0,71 a
0,94), excepto en la relación social (alfa = 0,45); por tanto, es recomendable para valoraciones
de Calidad de vida en pacientes de nuestro entorno. (1,7, 25)
IV-
Score funcional de cadera D´Aubigné & Postel.
La cuantificación de la funcionalidad de cadera fue popularizada por Merle D'
Aubigné and Postel. (24 )
El test ha sido usado para medir la funcionalidad de cadera en distintas patologías. Es
así como representa la escala clínica más aceptada para la evaluación de los resultados del
tratamiento de distintos tipos de fractura de cadera. ( 4 ) Actualmente es el test recomendado
por el Ministerio de Salud del Gobierno de Chile para determinar el grado de compromiso
funcional y severidad del cuadro de artrosis de cadera en pacientes mayores de 65 años. (24)
Se trata de un test de rápida y fácil aplicación que consta de tres ítems: Dolor, Habilidad para
caminar y Movilidad, consignándose en cada de uno de ellos un puntaje máximo de 6 puntos
y uno mínimo de 0 puntos. (Anexo Nº 3). (24)
16
HIPÓTESIS DE TRABAJO
H1: Los pacientes adultos operados de fractura extracapsular de cadera mediante el método
de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile presentan
disminución en la Funcionalidad de cadera.
H2: Los pacientes adultos operados de fractura extracapsular de cadera mediante el método
de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile presentan niveles
de Calidad de vida inferiores a los de la población del mismo grupo etáreo que no presentan la
patología.
H3: En los pacientes adultos mayores operados de fractura extracapsular de cadera mediante
el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, una
disminución de la Funcionalidad de cadera intervenida se relaciona con menores niveles de
Calidad de vida.
MATERIAL Y MÉTODO
El presente estudio tiene un diseño no experimental, descriptivo transeccional.
Fue realizado en pacientes adultos mayores cuya edad fluctúa entre los 65 y 86 años,
quienes fueron sometidos a cirugía producto de una fractura extracapsular de cadera
utilizando el método de fijación interna DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, en el periodo comprendido entre agosto del año 2003 y mayo del año 2005. Para
conformar el grupo experimental no se realizó proceso de muestreo pues se trabajó con el
universo. De esta forma el grupo en estudio quedó conformado por 8 pacientes (n = 8, 7
mujeres, 1hombre). Paralelamente se tomó un grupo control conformado por 9 adultos
mayores (9 mujeres) cuyas edades oscilan entre los 68 y los 91 años de edad, y que fueron
reclutados de forma no probabilística entre los habitantes del sector norte de Santiago.
17
Los criterios de inclusión para integrar el grupo en estudio fueron los siguientes:
•
Adultos mayores de 65 a 95 años de edad de ambos sexos.
•
Operados con el método DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile producto
de una fractura extracapsular de cadera.
•
Operados en el periodo comprendido entre agosto del año 2003 y mayo del año 2005.
•
Dispuestos a participar.
Se excluyó del grupo en estudio a quienes presenten alteraciones cognitivas que le
impidan cooperar activamente, a quienes no deseen participar del estudio, a quienes presenten
un traumatismo de alta energía como causa de la fractura de cadera y a quienes presenten
alteraciones de la consolidación del foco de fractura o consolidación en posición viciosa.
Para conformar el grupo control los criterios de inclusión son: Adultos mayores de 65
a 95 años de edad de ambos sexos y que estén dispuestos a participar del estudio.
Se excluyó del grupo control a aquellos adultos mayores que presenten alteraciones
cognitivas que le impidan cooperar activamente, a quienes no deseen participar del estudio y a
quienes presenten alguna patología de cadera.
I-
Plan de trabajo
Se comenzó con la revisión de los registros de todos los pacientes del servicio de
traumatología del Hospital Clínico de la Universidad de Chile intervenidos quirúrgicamente
en el periodo que comprende entre el 21 de agosto del 2003 y el 27 de mayo del 2005,
extrayendo los datos de quienes fueron intervenidos producto de una fractura de cadera
utilizando la técnica anteriormente mencionada.
Una vez confeccionado el listado, que ascendía a 32 pacientes, se procedió a
contactarlos y citarlos vía telefónica.
Del universo total de 32 pacientes, 1 paciente (3%) se encontraba institucionalizado en
un hogar de ancianos; 1 (3%) no asistió a la cita convenida; 2 (6%) residían en regiones
(Pumanque e Illapel); en 2 casos (6%) fue imposible lograr un contacto telefónico; 5 (16%)
habían fallecido tras un año de la intervención como máximo; en 6 casos (19%) el teléfono
registrado en la ficha clínica y en el sistema de base de datos del Hospital no correspondía o
18
se encontraba fuera de servicio; en 7 casos (22%) el número telefónico no se encontraba
disponible, ni en la ficha clínica ni en la base de datos. Por esto se trabajó con una muestra de
8 pacientes (25%). (Tabla I)
Tabla I: Universo de pacientes.
Número
Porcentaje
No asistió a cita
1
3%
Institucionalizados
1
3%
Residente en regiones
2
6%
Imposible contactar
2
6%
fallecidos
5
16%
Numero no registrado
6
19%
Numero no corresponde
7
22%
Evaluados
8
25%
32
100%
Total
Para la recolección de datos se citó a los pacientes operados de fractura de cadera en el
Hospital Clínico de la Universidad de Chile vía llamado telefónico, quienes asistieron según
su preferencia el día
lunes, miércoles o viernes de cada semana a una sesión de
aproximadamente 45 minutos, entre las 14:00 y 16:00 horas, tiempo durante el cual fueron
evaluados.
La evaluación consistió en la aplicación del test SF-36 mediante entrevista personal
realizada por una de las evaluadoras en todos los casos y posteriormente una segunda
evaluadora aplicó el Score Funcional Cadera de D` Aubigne & Postel en cada uno de los
pacientes.
Datos adicionales de cada paciente fueron obtenidos mediante la revisión de la ficha
clínica de cada uno de ellos. (Anexo Nº 4)
También se realizó la evaluación del estado de consolidación de la fractura
radiológicamente para determinar si este criterio de exclusión estaba presente.
Se les consultó por la asistencia a sesiones de kinesiología de manera ambulatoria en
el proceso de rehabilitación post quirúrgica.
19
Las instalaciones utilizadas, pertenecientes al Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, fueron:
•
Sala Profesor Achurra
•
Box 31 del policlínico del servicio de traumatología.
Los elementos necesarios para llevar a cabo el estudio fueron:
-
Instalación con condiciones adecuadas (iluminación, temperatura, ausencia de ruidos
molestos, espacio confortable).
-
Escritorio.
-
Sillas para el paciente y su acompañante.
-
Camilla.
-
Formularios de aplicación de los test.
-
Goniómetro para cuantificar los rangos de movilidad de cadera. (Anexo N°3)
Por otra parte, la conformación del grupo control se realizó visitando casas del sector
norte de Santiago en busca de quienes cumplieran con los criterios de inclusión y exclusión. A
este grupo se le aplicaron los mismos test, tanto el de Calidad de vida (llevado a cabo por la
misma evaluadora que aplicó el test en el grupo en estudio) como el de Funcionalidad
(también llevado a cabo por la misma evaluadora que aplicó el test en el grupo en estudio).
20
II-
Definición de variables
a) Calidad de vida:
•
Definición conceptual: "la ausencia de enfermedad o defecto y la sensación de
bienestar físico, mental y social", o también la sencilla pero adecuada
definición americana "sentimiento personal de bienestar y satisfacción con la
vida". (25)
•
Definición operacional: será evaluada usando el SF - 36, el cual otorga datos
de 8 dimensiones del estado de salud.
b) Funcionalidad de cadera:
•
Definición conceptual: “la capacidad para realizar actos básicos, cotidianos e
instrumentales de la vida diaria”. (3)
•
Definición operacional: será evaluada usando Score Funcional
Cadera de
D´Aubigne & Postel.
c) Variables Desconcertantes:
•
Distinta manifestación interindividuos de las enfermedades asociadas al cuadro
en estudio.
•
Nivel de entrenamiento de las evaluadoras.
•
Polifarmacia.
•
Presencia de problemas sociales.
•
Alteraciones de la sensibilidad.
•
Afecciones osteoarticulares.
•
Diferencias en la disposición y motivación del A.M. al ser evaluado.
•
Nivel educacional del adulto mayor.
•
Cirujano.
•
Equipo tratante.
21
III-
Procedimiento estadístico:
Una vez con los datos de ambas evaluaciones se realizó un análisis descriptivo que
incluyó determinación de medias y desviaciones estándar para comparar los resultados del
Score Funcional de Cadera de D` Aubigne & Postel entre la extremidad operada y la sana y
para comparar los resultados del grupo de operados con los del grupo control en el caso del
Test de Calidad de Vida SF-36. Además se utilizo la prueba t para determinar la significancia
de los resultados. También se empleó la correlación de Pearson para determinar la asociación
entre las variables (3 subítems de D`Aubigne & Postel y 8 subescalas de
SF-36 ). Todo fue trabajado con un nivel de confianza de 95%.
Los datos fueron analizados y procesados por el programa estadístico SPSS 10.
22
RESULTADOS
El estudio fue realizado en una muestra de 17 sujetos adultos mayores de ambos sexos
(8 en estudio, 9 pertenecientes al grupo control), cuyo rango de edad fluctuó entre 65 y 91
años. Las medias y desviación estándar de la edad de ambos grupos se presentan en la Tabla
II.
Tabla II: Promedio y desviación estándar (S.D) de las edades del grupo de estudio.
GRUPO
NUMERO DE
PROMEDIO DE
SUJETOS
EDAD
8
76 AÑOS
9
76,6 AÑOS
8,18
17
76,35 AÑOS
7,69
GRUPO ESTUDIO
GRUPO
CONTROL
TOTAL
S.D.
7,63
Los resultados de la aplicación del Score funcional cadera D` Aubigne & Postel
obtenidos en el grupo de estudio se presentan resumidos en la Tabla III, en la cual se observa
el promedio y la desviación estándar del puntaje de todos los individuos del grupo
experimental, al aplicarles el test en cada una de sus extremidades inferiores (operada y no
operada). Cabe destacar que el puntaje máximo para cada subítem es 6 puntos.
Tabla III: Promedio y SD puntajes de funcionalidad en cadera sana y cadera intervenida.
PUNTAJE
PROMEDIO
S.D.
DOLOR OPERADO
4,50
1,04
DOLOR SANO
5,83
0,40
MOVILIDAD
OPERADO
4,50
0,83
MOVILIDAD SANO
4,66
0,81
23
Funcionalidad de cadera
7
5,83
6
5
4,5
4,5
4,66
4,5
4,5
4
CADERA INTERVENIDA
CADERA SANA
3
2
1
0
DOLOR
MOVILIDAD
HABILIDAD PARA
CAMINAR
Figura 1: Funcionalidad de cadera sana v/s cadera intervenida.
En la tabla IV se ilustra la aplicación de la prueba estadística de diferencia de medias
para determinar si existe diferencia significativa entre la cadera operada y la cadera sana.
Tabla IV: Funcionalidad (3 subítems) de cadera sana v/s cadera intervenida post fractura.
DIFERENCIAS RELACIONADAS
95% INTERVALO DE
CONFIANZA PARA LA
DIFERENCIA
MEDIA
DESVIACIÓN
TÍP.
ERROR
TÍP. DE
LA
MEDIA
INFERIOR
SUPERIOR
t
gl
Sig.
(bilateral)
DOLOR
OPERADO DOLOR SANO
-1,33
1,03
0,42
-2,41
-0,24
-3,16
5
0,02
MOVILIDAD
OPERADO MOVILIDAD
SANO
-0,16
1,60
0,65
-1,84
1,51
-0,26
5
0,80
24
En la tabla V se ilustran los puntajes promedio obtenidos por los individuos en estudio
y los del grupo control para cada una de las subescalas del test de calidad de vida SF-36, y su
desviación estándar. Nótese que para todas las subescalas la media del puntaje obtenido es
menor en el grupo experimental que en el grupo control.
Tabla V: Promedio y S.D. de cada subescala de Calidad de vida en cada grupo.
GRUPO
FUNCIÓN FÍSICA
ROL FÍSICO
DOLOR
CORPORAL
SALUD GENERAL
VITALIDAD
FUNCIÓN SOCIAL
ROL EMOCIONAL
SALUD MENTAL
PROMEDIO
S.D.
EXPERIMENTAL
62,5
27,88
CONTROL
84,72
14,91
EXPERIMENTAL
47,91
23,27
CONTROL
91,11
13,04
EXPERIMENTAL
52,41
34,41
CONTROL
78,05
25,51
EXPERIMENTAL
56,66
16,93
CONTROL
78,33
16,58
EXPERIMENTAL
58,33
8,53
CONTROL
77,08
24,00
EXPERIMENTAL
56,29
35,98
CONTROL
88,88
18,16
EXPERIMENTAL
54,16
29,22
CONTROL
84,23
22,61
EXPERIMENTAL
62,50
22,52
CONTROL
82,77
14,16
Calidad de Vida
100
80
60
40
20
0
FF
RF
DC
SG
Operados
V
FS
RE
SM
Control
Figura 2: Calidad de vida grupo control v/s experimental.
25
En la tabla VI se ilustran los resultados obtenidos al aplicar la prueba de diferencia de
medias a los puntajes alcanzados en el SF-36 por los individuos del grupo control y los del
grupo en estudio. Se determinó si la diferencia entre ambos grupos para cada subescala es
significativa.
Para interpretar este cuadro es importante tener en cuenta que los grupos fueron
obtenidos de grupos poblacionales distintos, por lo tanto, corresponde asumir varianzas
distintas. Siendo este el caso, se lee la segunda fila de cada subescala.
Tabla VI: Calidad de vida grupo en estudio v/s grupo control.
Prueba
de
F
Función
Física
*1
Rol Físico
*1
de Levene para la igualdad Prueba T
varianzas
Sig.
Salud
General
*1
*1
*1
Salud Mental
*1
la diferencia
-1,789
6,933
0,437
-4,632
13
-4,134
95% Intervalo
para la
superior
-45,99
de confianza
diferencia
inferior
-22,22
11
1,55
0,117
-22,22
12,42
-51,65
7,2
0
-43,19
9,32
-63,33
-23,05
7,118
0,004
-43,19
10,44
-67,81
-18,56
0,12
-25,63
15,42
-58,95
7,68
1,245
0,285
-1,662
13
-1,561
8,614
0,154
-25,63
16,42
-63,05
11,77
0,079
0,783
-2,459
13
0,029
-21,66
8,81
-40,7
-2,63
-2,448
10,704
0,033
-21,66
8,85
-41,21
-2,12
-1,819
13
0,092
-18,75
10,3
-41,02
3,52
-2,148
10,708
0,055
-18,75
8,72
-38,02
0,52
-2,336
13
0,036
-32,59
13,95
-62,74
-2,44
-2,051
6,721
0,081
-32,59
15,88
-70,48
5,29
-30,06
13,36
-58,94
-1,18
15,991
0,002
4,697
0,049
0,42
0,528
-2,249
13
0,042
-2,13
8,903
0,062
-30,06
14,11
-62,04
1,91
2,264
0,156
-2,155
13
0,05
-20,27
9,4
-40,6
0,048
-1,961
7,652
0,087
-20,27
10,33
-44,3
3,75
*2
*2
de medias
0,645
*2
Rol
Emocional
(bilateral)
0,065
*2
Función
Social
Error típ. de
13
*2
*1
Diferencia
-2,019
*2
Vitalidad
Sig.
0,313
*2
*1
gl
igualdad
medias
1,101
*2
Dolor
Corporal
t
para la
de
*1= se han asumido varianzas iguales
*2= se han asumido varianzas distintas.
Para determinar si existe asociación entre la variable Funcionalidad de cadera
(desglosada en sus 3 subítems) se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Todo lo
anteriormente descrito es resumido en la Tabla VII.
26
Tabla VII:Relación Funcionalidad de Cadera (3 subítems) con Calidad de vida (8 subescalas).
FUNCIÓN
ROL
SALUD
DOLOR
SALUD
VITALIDAD
SOCIAL EMOCIONAL MENTAL
CORPORAL GENERAL
FUNCIÓN
FÍSICA
ROL
FÍSICO
CORRELACIÓN DE
PEARSON
0,60
0,43
0,61
0,47
0,26
0,58
0,50
0,53
SIG. (BILATERAL)
0,02
0,11
0,01
0,08
0,35
0,02
0,06
0,04
CORRELACIÓN DE
PEARSON
0,76
0,55
0,40
0,57
0,45
0,69
0,64
0,66
SIG. (BILATERAL)
0,00
0,04
0,14
0,03
0,09
0,00
0,01
0,01
CORRELACIÓN DE
PEARSON
0,42
0,66
0,46
0,51
0,31
0,66
0,61
0,60
SIG. (BILATERAL)
0,12
0,01
0,08
0,05
0,27
0,01
0,02
0,02
Se debió estudiar de forma independiente a 2 pacientes, pues en ellos existía el
antecedente de fractura de cadera de la extremidad contralateral, por lo que no se pudo
efectuar la comparación de funcionalidad de cadera sana v/s cadera operada, por tanto se
realizo la comparación para funcionalidad de cadera recientemente operada v/s cadera
operada hace más de 3 años, lo que nos permitió agrupar a estos pacientes en un mismo grupo
ya que compartían similares condiciones (2 caderas intervenidas quirúrgicamente). Se
obtuvieron los siguientes resultados que muestran el promedio de los puntajes alcanzados en
cada subítem para la variable Funcionalidad de cadera:
Tabla VIII: Funcionalidad de cadera en casos especiales: comparación primera cadera
intervenida v/s última cadera intervenida.
ULTIMA CADERA
OPERADA
PRIMERA CADERA
OPERADA
DOLOR
HABILIDAD PARA
CAMINAR
MOVILIDAD
5
4,5
3
6
4,5
3,5
27
Funcionalidad Grupo Especial
P u n t a je s
8
5
6
6
4,5 4,5
4
2
0
dolor
última cadera
operada
3 3,5
primera cadera
operada
habilidad movilidad
caminar
Figura 3: Funcionalidad de cadera en grupo especial.
Como podemos ver existe una disminución de la funcionalidad de ambas caderas, pero
a diferencia del grupo anterior en estos pacientes lo que mas se ve afectado es la movilidad.
La Calidad de vida de estos pacientes, también fue evaluada aisladamente y no con la
totalidad de la muestra. A su vez, fue comparada con la Calidad de vida de quienes sólo
presentan una cadera intervenida. Los resultados obtenidos se ilustran en la tabla IX.
Tabla IX: Calidad de vida en pacientes con 2 caderas intervenidas v/s
pacientes con 1 cadera intervenida:
PACIENTES
INTERVENIDOS EN AMBAS
CADERAS
PACIENTES
INTERVENIDOS EN SOLO
UNA CADERA
FUNCIÓN
ROL
DOLOR
SALUD
VITALIDAD
SOCIAL EMOCIONAL
CORPORAL GENERAL
SALUD
MENTAL
FUNCION
FISICA
ROL
FÍSICO
56
56,3
66,25
62,5
46,875
75
83,3
65
58
56,25
49,2
59
60,05
60
66
75
28
Calidad de vida
100
80
2 caderas
operadas
60
grupo control
40
20
0
FF
RF DC SG
V
FS RE SM
Figura 4: Calidad de vida en grupo especial.
Cabe destacar que el análisis de estos datos ( Funcionalidad y Calidad de vida) en
estos 2 casos especiales, tiene una finalidad solamente descriptiva.
Por último, la Figura 5 muestra los porcentajes de pacientes que sí asistieron a
sesiones de kinesiología en el proceso de su rehabilitación postquirúrgica, y quienes no lo
hicieron, que fueron la gran mayoría (80% de los casos).
20%
80%
Figura 5: Rehabilitación kinésica.
29
ASISTIÓ A
REHABILITACION
KINÉSICA
NO ASISTIÓ A
REHABILITACION
KINÉSICA
CONCLUSIONES
De acuerdo a los datos obtenidos y a los análisis estadísticos realizados, podemos concluir
que:
•
Al comparar la Funcionalidad de la cadera afectada con la de cadera sana, se obtienen
puntajes que indican que la cadera afectada alcanza valores inferiores en Movilidad y Dolor
que los obtenidos al evaluar la cadera sana (la Habilidad para caminar no se considera pues
los valores siempre serán idénticos en ambas caderas). Sin embargo, sólo la diferencia
correspondiente al subítem Dolor es significativa al 95%. Aún así, se consigna como una
disminución de la funcionalidad de cadera cuando cualquiera de los subítems evaluados
presenta valores significativamente deficientes.
•
Los puntajes obtenidos al evaluar la Calidad de vida de ambos grupos, indican que para
todas las subescalas, el grupo experimental alcanzó puntuaciones inferiores que las obtenidas
por los individuos del grupo control. Sin embargo, la diferencia en la Calidad de vida es
significativa sólo para las subescalas correspondientes a Rol físico y Salud general (95%). Al
igual que en la Funcionalidad de cadera, ante la presencia de tan sólo una subescala con
puntuación disminuída significativamente, se considera la presencia de una disminución en la
Calidad de vida del evaluado.
•
Al relacionar los resultados obtenidos en Calidad de vida y Funcionalidad de cadera
en el grupo experimental, encontramos que existe una alta relación (0.76) entre la
disminución en la Habilidad para caminar del paciente y su Función física, significativa en un
0,0009.
•
En los casos especiales, en que las dos caderas se encontraban intervenidas, se observó
que la Funcionalidad estaba disminuída de manera similar en ambas extremidades, siendo el
ítem Movilidad el que alcanzaba valores menores.
•
En cuanto a la Calidad de vida de estos pacientes se observa una disminución similar a la
observada en quienes tienen sólo una cadera intervenida.
Por lo tanto, a partir de los resultados obtenidos se aceptan las hipótesis planteadas.
30
DISCUSIÓN
Como lo avalan los datos expuestos en el presente estudio, los pacientes que son
sometidos a intervención quirúrgica para dar solución a una fractura de cadera, muestran una
reducción en la Funcionalidad de su cadera intervenida al ser ésta comparada con la cadera
contralateral, la cual permanecía sana.
Cabe señalar, que el nivel de Funcionalidad se altera de manera global, mostrando
disminución en 2 de los 3 subítems del test que evalúa la cualidad mencionada (el tercero,
Habilidad para caminar, siempre alcanza el mismo valor en ambas caderas, pues llevar a cabo
la marcha involucra ambas caderas por igual). Por tanto el Dolor es la principal causa de esta
alteración, sin desmerecer a las 2 restantes.
Del mismo modo, al analizar los resultados de la evaluación de la Calidad de vida, nos
encontramos frente a que los pacientes intervenidos quirúrgicamente debido a una fractura
extracapsular de cadera con el método de osteosíntesis DHS en el Hospital Clínico de la
Universidad de Chile, alcanzan valores inferiores en la totalidad de las subescalas que
componen la herramienta de medición, pero sólo son significativas las diferencias que se
producen en las subescalas de Rol Físico y Salud General.
Entonces, podemos inferir que los pacientes intervenidos post fractura extracapsular
de cadera con el método de osteosíntesis DHS en el Hospital Clínico de la Universidad de
Chile, presentan, Dolor de cadera afectada, disminución en su Rol físico y en su Salud
general, lo que concuerda con diversos estudios que señalan que los pacientes presentan una
reducción significativa en sus actividades de la vida diaria, causado por el deterioro de la
función de la cadera y en menor medida por el Dolor (Andress, 2005).
Del mismo modo, debemos destacar que la relación existente entre disminución de la
Funcionalidad de cadera afectada y bajos niveles de Calidad de vida se cumple sólo
parcialmente para algunos subítems y subescalas de cada cualidad.
Las conclusiones obtenidas nos orientan a pensar que estos individuos deben aprender
a convivir con su patología y las limitantes que esta les impone, lo que afecta otras esferas de
su vida, como lo vimos en las diferentes subescalas del test de calidad de vida.
Además , debemos recordar que más allá de las limitantes con que deben convivir
estos pacientes, existe un alto nivel de mortalidad, la que para esta población alcanzó un
valor de un 16 % al cabo de 1 año de haber sido intervenidos, en acuerdo con lo que describen
diversos autores (García 2004).
31
Por otra parte, nuestro estudio debió excluir a 2 pacientes de la comparación de los
valores obtenidos para la Funcionalidad de pierna sana v/s pierna operada, pues se dio la
situación descrita por la literatura que indica que un paciente con una fractura de cadera tiene
más probabilidades de fracturarse la contralateral (Rodríguez 2003). En este caso, una de las
pacientes tenía ambas caderas intervenidas con osteosíntesis mediante DHS, y la segunda
paciente poseía en una cadera una osteosíntesis mediante DHS y en la cadera contralateral,
una prótesis parcial de cadera (debido a fractura).
Cabe por último destacar que el 80 % de los evaluados no se había integrado a un plan
de rehabilitación kinésica por diferentes razones (no existió derivación por parte del médico
tratante, no disponía de los medios económicos, etc.), lo cual representa un importantísimo
factor al momento de analizar el deterioro de estos pacientes, pues ésta constituye una
herramienta fundamental en el manejo de esta patología, y tiene mucho que aportar en la
reintegración, bienestar y satisfacción de la población, sobretodo si consideramos que la gran
masa de este tipo de pacientes son adultos mayores, con los deterioros propios del proceso de
envejecimiento, lo que afecta aún más su condición.
32
PROYECCIONES
Si bien los resultados de este estudio no son extrapolables a la población general
debido al reducido tamaño de la muestra, nos permiten hacer un diagnóstico de lo que ocurre
con los pacientes adultos mayores que sufren fracturas de cadera y son intervenidos con un
método específico en un centro hospitalario determinado. Esto no es un tema menor, si
consideramos que actualmente no existe conocimiento del estado de los pacientes luego de
que se les otorga el alta médica y ya no asisten a controles, por ende, no se conoce lo que ellos
deben vivir día a día.
Esperamos que a futuro, nuevos estudios como éste, y con mayor peso estadístico,
amplíen los límites y se realice un diagnóstico a nivel más general, abarcando diferentes
centros hospitalarios, con distinto manejo de la patología, para así, por ejemplo, conocer cual
es el enfoque kinésico que hace mayores aportes a la restauración de la condición del
paciente.
33
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37
ANEXOS
•
Anexo N º 1: SF- 36 TEST
38
40
41
42
•
Anexo Nº2: Puntuación Short Form SF– 36.
Se han propuesto dos formas diferentes de puntuación:
•
La primera (Rand Group) establece una graduación de las respuestas para cada subescala
desde 0 a 100. No todas las respuestas tienen el mismo valor, sino que depende del
número de posibilidades de respuesta para cada pregunta.
•
La segunda forma de puntuación (The Health Institute) otorga diferentes pesos específicos
a cada respuesta, según unos coeficientes que no siguen una distribución lineal.
Sea cual sea el método empleado, el significado de la puntuación es el mismo. Las
subescalas y las dimensiones del cuestionario proporcionan unas puntuaciones que son
directamente proporcionales al estado de salud. Cuanto mayores sean, mejor estado de salud.
El rango de las puntuaciones para cada dimensión oscila de 0 a 100. (25, 33)
Dimensiones del Test. (1)
•
Percepción general de su salud: pregunta 1 y 11.
•
Funcionamiento físico: pregunta 3.
•
Limitación rol por problemas salud física: pregunta 4.
•
Limitación de rol por problemas emocionales: pregunta 5.
•
Funcionamiento o rol social: pregunta 6 y 10.
•
Dolor corporal: preguntas 7 y 8.
•
Salud mental : pregunta 9 (b, c, d, f, h).
•
Vitalidad, energía o fatiga: pregunta 9 (a, e, g, i).
•
Se agrega la pregunta 2 sobre variación de nivel salud desde año anterior (Se excluye
del puntaje).
43
Asignación de puntaje
•
Enfoque Rand es simple. Transforma el puntaje a escala de 0 a 100 (lo mejor es 100).
Luego, los puntajes de subescalas de una misma dimensión se promedian para crear
los puntajes de las 8 subescalas que van de 0 a 100.
Los items no respondidos no se consideran.
•
El enfoque del Health Institute, que da diferentes ponderaciones, es el más recomendado;
hay un software para hacerlo. (1)
•
Anexo N º 3: Score funcional cadera de D` Aubigne & Postel.
DOLOR
MOVILIDAD
HABILIDAD PARA CAMINAR
0
INTENSO Y PERMANENTE
ANQUILOSIS, MALA
POSICIÓN DE LA CADERA
NO CAMINA
1
SEVERO CON DOLOR
NOCTURNO
CERO, LIGERA
DEFORMIDAD, DOLOR
SOLAMENTE CON MULETAS
2
SEVERO CUANDO CAMINA
FLEXIÓN < 40°
SOLAMENTE CON BASTÓN
3
4
5
6
TOLERABLE CON ACTIVIDAD
LIMITADA
DOLOR A LA CAMINATA
SUAVE, NO DUELE AL
DESCANSO
LEVE E INCONSTANTE.
ACTIVIDAD NORMAL
AUSENCIA DE DOLOR
FLEXIÓN 40° - 60°
FLEXIÓN 60° - 80°,
PUEDE TOCARSE EL PIE
FLEXIÓN 80° - 90°,
ABDUCCIÓN 15°
FLEXIÓN > 90°, ABDUCCIÓN
30°
44
SOLAMENTE CON BASTÓN,
< 1 HORA
LARGA CAMINATA CON
BASTÓN, CAMINATA CORTA
SIN BASTÓN
NO USA BASTÓN.
CLAUDICACIÓN LEVE
NORMAL
•
Anexo N º 4: Ficha personal del paciente
FICHA DEL PACIENTE
Circulatorias:
Nombre:
-TVP
( )
__________________________________________
-TEP
( )
Edad:
-AVE
( )
__________________________________________
-Anemia
( )
Diagnóstico:
-Otras
( )
__________________________________________
Fecha de operación:
Respiratorias:
__________________________________________
-IRA
( )
Fecha de alta:
-IRB
( )
__________________________________________
-Atelectasias
( )
Días entre ingreso y operación:
-Otras
( )
___________________________________________
Periodo de inmovilización:
Urinarias:
___________________________________________
-ITU
( )
Rehabilitación kinésica:
-Retención urinaria
( )
___________________________________________
-Incontinencia urinaria
( )
-Otras
( )
Neurológicas :
COMPLICACIONES POST
-Compromiso nervio ciático
( )
OPERATORIAS:
-Compromiso del tronco peroneo
( )
-Hiperexcitación
( )
-Obnubilación
( )
Locales:
infección herida operatoria
( )
infección profunda
( )
Músculo esqueléticas:
hematoma
( )
-Perdida de reducción
( )
hipertrofia, queloides en cicatriz
( )
-Atrofias
( )
úlceras por decúbito
( )
-Fracturas posteriores
( )
Sistemicas:
Digestivas :
-Gastritis
( )
-Constipación
( )
45