tratamiento no farmacologico de la gestante diabetica

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
DE LA GESTANTE DIABÉTICA.
Rebeca Jiménez Alfaro, Ángel Santalla Hernández, Irene Vico Zúñiga, Setefilla
López Criado.
Introducción
Actualmente la diabetes mellitus (DM) constituye la enfermedad metabólica que
complica con más frecuencia la gestación. Su prevalencia va en aumento y siendo
en general de un 2-5% (8-12% en población española según el método de cribado
y un 18% en Estados Unidos según las últimas publicaciones). Aproximadamente
en un 87% de dichas gestaciones se presenta únicamente como diabetes
gestacional (DG), pudiendo resolverse o no tras el parto. En un 7.5% de las
gestantes estaba anteriormente presente como diabetes tipo 1 (DM1) y en el 5.5%
restante como diabetes tipo 2 (DM 2).
La diabetes en el embarazo se asocia con una serie de riesgos para la
gestante y para el feto, siendo estas complicaciones superiores en el caso de la
diabetes pregestacional (DPG), por encima de la diabetes de desarrollo en
segundo y tercer trimestre de embarazo. Existe riesgo de un aumento de
complicaciones obstétricas como aborto, parto prematuro, estados hipertensivos,
polihidramnios, parto operatorio y cesárea. Sobre el feto aumenta la tasa de
malformaciones congénitas (no cromosomopatías), restricción del crecimiento,
macrosomía fetal, muerte fetal, lesiones en el parto, hipoglucemia neonatal,
hiperbilirrubinemia y síndrome de distress respiratorio. Si se consideran las
consecuencias a largo plazo para el recién nacido, la evidencia señala que la
diabetes gestacional (sobre todo cuanto peor control glucémico existe) añade un
riesgo ambiental intrauterino al riesgo genético preexistente para desarrollar
obesidad, síndrome metabólico y/o diabetes futura en el recién nacido. Además,
en casos de diabetes pregestacional, el embarazo supone un factor agravante
temporal de la situación metabólica materna, pudiendo favorecer el inicio y/o
progresión de lesiones diabéticas preexistentes como la retinopatía, afectación
renal, alteraciones vasculares, etc. Tras una DG existe riesgo de desarrollar DM 2
a los 5-10 años en un 40-60% tras el parto o (adelantándose su aparición si existe
obesidad), así como riesgo de aparición de otros problemas como síndrome
metabólico (dislipemia, obesidad e HTA asociadas). Ocasionalmente la DM está
manifestando una disminución de la reserva pancreática secundaria a la
destrucción autoinmune de la célula B (DM latente) dando lugar a una DM 1
posteriormente.
La DG puede considerarse una forma transitoria de DM 2. La etiopatogenia de
la DG no es completamente conocida. Durante la gestación se desarrolla un
ambiente diabetógeno cuyo objetivo es mantener una glucemia más constante en
sangre materna para promover el crecimiento fetal mediante el mantenimiento de
los nutrientes en la circulación durante un tiempo más prolongado y la
movilización de glucosa desde los tejidos cuando se está en ayunas. Esto se
debe a un aumento de la resistencia a la insulina por una disminución de la
sensibilidad por alteraciones en el postreceptor y mediada por las hormonas
diabetógenas placentarias presentes en la gestación (prolactina, lactógeno
placentario, progesterona y cortisol) así como por las crecientes demandas
energéticas (aproximadamente 300 kcal diarias en gestaciones únicas) y de
insulina necesarias para el incremento ponderal. Como respuesta a esta situación
se produce un aumento en la secreción de insulina (de hasta un 200-250%) tras la
expansión de las células b-pancretáticas. Las gestantes que no consiguen una
respuesta compensatoria adecuada desarrollarán DG. Esta tendencia podría
desencadenarse por un aumento en el porcentaje graso corporal, la inactividad
física y determinadas hábitos dietéticos.
Control diabetológico
El
control
diabetológico
tiene
como
objetivo
el
control
metabólico
(normoglucemia) de la gestante durante todo el embarazo. Cuanto peor sea el
control metabólico materno mayor será la incidencia de complicaciones.
Pequeñas desviaciones de la normalidad ya son suficientes para provocar efectos
negativos en el feto, siendo éste el principal beneficiario del tratamiento. El control
glucémico debe realizarse mediante mediciones de la glucemia capilar con
glucómetro y siguiendo un programa específico en función del tipo de diabetes y
las características individuales de la paciente. Los objetivos de control metabólico
vienen definidos por una glucemia capilar basal: 70-95 mg/dl, una glucemia 1 hora
postpandrial de 100-140 mg/dl, 2 horas postpandrial de 90-120 mg/dl,
hemoglobina A1c< media + 2 desviaciones estándar y ausencia de cetonuria e
hipoglucemia.
Tratamiento no farmacológico.
Nos basaremos en dos pilares fundamentales, la dieta y el ejercicio físico. Sin
embargo, entre un 7 y un 20% de las mujeres diabéticas no logran alcanzar el
control glucémico adecuado, en estos casos, el uso de tratamiento farmacológico
será necesario para alcanzar un control adecuado.
Dieta
La dieta es la primera estrategia de tratamiento en la diabética embarazada
(Recomendación grado A). Ésta debe adecuarse al peso de la paciente, a las
necesidades de la gestación y al esquema terapéutico insulínico, dividiéndola en
5-6 comidas/día para evitar hipoglucemias y cetonurias, con un intervalo entre
ellas no mayor de 3,5 horas y un ayuno nocturno no mayor de 8 horas (3 comidas
principales y 3 menores). La dieta no debe ser ni hipocalórica (excepto en obesas)
ni restrictiva en hidratos de carbono. Sólo el azúcar refinado y los productos que
lo contienen en grandes cantidades (pasteles, caramelos, mermeladas y
refrescos) deben ser prohibidos. Se permiten los edulcorantes no calóricos de
forma moderada. Se recomienda evitar dietas rígidas y adaptar la propuesta
alimentaria lo más posible a las costumbres, los horarios y las preferencias de la
embarazada, puesto que esto facilitará su cumplimiento, y sobre todo evitar
cetonurias. El aporte calórico y el incremento de peso han de ser similar al de las
embarazadas no diabéticas. Se aconseja, en general, una dieta de 24-34 kcal/kg
de peso ideal pregestacional y día, y una ganancia ponderal de 9 a 12Kg en el
total del embarazo (gestaciones simples), admitiéndose una ganancia inferior (no
se recomienda perder peso) en pacientes obesas, pero nunca superior a 7kg ya
que según la OMS la dieta se debe situar en torno a las 2000 Kcal. Deberemos
tener en cuenta a la hora de calcular el aporte calórico, el índice de masa corporal
(IMC) y el nivel de actividad física que se realice (tabla 1)1 . El reparto de los
diversos principios inmediatos en cuanto al aporte calórico global, deberá guardar
las siguientes proporciones: carbohidratos fundamentalmente complejos (4050%),
proteínas
monoinsaturadas.
(20-25%)
y
grasas
(30-35%)
con
predominio
de
Tabla 1:Aporte calórico total diario
IMC:
Actividad
Kg/m2
Actividad
sedentaria*
moderada*
kcal/kg/día
kcal/kg/día
>25
25
30
20-25
30
35
<20
35
40
* Añadir 300 kcal en 2º y 3er trimestre.
La dieta Mediterránea rica en estos elementos es idónea para el control
glucémico y prevención de los riesgos cardiovasculares, y es igual de efectiva que
las dietas bajas en grasas y altas en carbohidratos. También es recomendable
una ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta (con restricción de esta
en diabetes insulindependiente) y vegetales frescos. Durante la gestación y
lactancia deben tomarse lácteos en proporción adecuada, los cuales deben ser
desnatados en caso de sobrepeso u obesidad. Por último se procede al reparto de
los hidratos de carbono en 6 tomas a lo largo del día (tabla 2):
Tabla
2:
Distribución
de
hidratos de carbono.
Desayuno
2/6
Media mañana
1/6
Comida
2/6
Merienda
1/6
Cena
2/6
Acostarse
1/6
En las actuales guías de práctica clínica de nuestro Sistema Nacional de Salud,
tanto para diabéticas tipo 1 y 2, podemos encontrar los siguientes afirmaciones
respecto al control glucémico y la dieta basadas en la evidencia científica2. Estas
afirmaciones son avaladas por las recomendaciones generales del la American
Diabetes Asociation (ADA) en su última actualización de Enero 20143.
Resumen de evidencia.
1+
Las modificaciones dietéticas, el ejercicio y las terapias conductuales son
eficaces en la disminución de peso y el control glucémico de la DM 2. Su
combinación aumenta la eficacia.
1+
Las dietas con alto contenido en fibra y una proporción de hidratos de
carbono entre 55%-60% son más eficaces en el control glucémico que las dietas
con moderada proporción de hidratos de carbono (30%) y bajo o moderado
contenido en fibra. Las dietas basadas en alimentos con bajos índices glucémicos
muestran una tendencia favorable en el control glucémico.
1+ Las dietas cuyo contenido en grasas se debe a ácidos grasos
poliinsaturados mejoran el perfil lipídico de los pacientes diabéticos. La dieta rica
en ácidos grasos omega 3 disminuye los triglicéridos y producen un ligero
aumento de los niveles de LDL.
Recomendaciones.
A Todos los pacientes con DM deberían tener acceso a un programa
estructurado de educación en diabetes impartido por un equipo multidisciplinar
(médicos, enfermeras educadoras, psicólogos, dietistas, etc.) con competencias
específicas en diabetes, tanto en la fase del diagnóstico como posteriormente, en
base a sus necesidades y de forma continuada, regularmente revisadas. Lo
mismo se debe realizar en diabetes gestacional.
A En pacientes con DM 1, los alimentos con azúcar de mesa pueden ser
sustituidos por alimentos que contengan otras fuentes de hidratos de carbono.
B
En pacientes con DM 1 es preferible el uso de edulcorantes artificiales que
no interfieren en el incremento glucémico. Se recomienda evitar el abuso de
bebidas y alimentos edulcorados con fructosa.
A Se recomiendan programas estructurados que combinen ejercicio físico con
asesoramiento dietético, con reducción de la ingesta de grasa (<30% de energía
diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55%-60% de la energía diaria y
consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC ≥25 kg/m2 la dieta debe
ser hipocalórica.
Ejercicio físico.
Numerosos estudios han demostrado que el ejercicio físico o la actividad
deportiva practicados con regularidad ejercen un efecto preventivo sobre diversas
enfermedades y es hoy una herramienta terapéutica en el tratamiento de las
afecciones más prevalentes en los países desarrollados, como la DM 2, el
síndrome metabólico o la enfermedad cardiovascular. Para el embarazo, en
general, los efectos también se han visto beneficiosos, sin efectos negativos
sobre los resultados obstétricos, mejorando la salud física, psíquica y
cardiovascular de
la
gestante4.
Sin
embargo,
debe
contraindicarse
en
determinadas circunstancias como riesgo de parto prematuro, enfermedad
cardiovascular grave, preeclampsia, sangrado vaginal, pérdida de líquido,
o
desprendimiento placentario.
Ya que el ejercicio físico requiere un gasto energético, uno de los efectos
beneficiosos se ejerce sobre el metabolismo de las grasas y de la glucosa. Sobre
la hiperglucemia actúa en dos niveles fundamentales: por una parte, favorece el
consumo de glucosa por el músculo; por otra, es la única medida no
farmacológica capaz de reducir la resistencia del músculo a la acción de la
insulina. Esto ha sido demostrado en numerosos estudios en animales de
experimentación,
en individuos
sanos y en
diabéticos,
viendo
que
el
entrenamiento físico, incluso con intensidades moderadas, influye positivamente
en diversos factores que están relacionados con la sensibilidad a la insulina:
mejora la sensibilidad a la hormona, favorece la asimilación de la glucosa por el
músculo, aumenta la actividad de la lipoproteinlipasa, mejorando el perfil lipídico al
reducir la proporción entre colesterol total/colesterol HDL y reduciendo el
perímetro de la cintura. La reducción de la resistencia a la acción de la insulina,
es un factor muy importante en muchos diabéticos y condiciona su tratamiento y la
evolución de la enfermedad así como los requerimientos de medicación adicional
(puede evitar o reducir el tratamiento con insulina). Sus efectos se aprecian a las
4-8 semanas del inicio.
Para el tratamiento de la diabetes y del resto de las enfermedades relacionadas
con el síndrome metabólico, y para la prevención y el tratamiento de problemas
cardiovasculares, es más conveniente prescribir el ejercicio aeróbico que el
anaeróbico. Éste se caracteriza por ser de baja intensidad y de larga duración,
como correr, caminar, nadar o montar en bicicleta. Las necesidades metabólicas
son cubiertas por el aparato cardiovascular y respiratorio y utiliza como nutrientes
las grasas y carbohidratos. En el 2º y 3º trimestre de embarazo se deben evitar
aquellos en los que se tumbe sobre la región lumbar, las de riesgo de caída o
colisión y al final del embarazo deberían realizarse sólo aquellas sin carga de
peso (acuáticas o sentada).
En general, en el embarazo se recomienda realizar ejercicio frecuente (todos o
casi todos los días) de tipo aeróbico o de resistencia, alcanzando 30 min diarios
de intensidad moderada, o 150 minutos semanales5. En caso de diabetes, para
mejorar el control glucémico y mejorar la salud física en embarazo, se indica un
ejercicio de moderada intensidad que alcance al menos el 60% de la frecuencia
cardiaca máxima, tres veces por semana aproximadamente 25-40 min, y, más6 o
menos vigoroso según condiciones individuales y hábito previo (este patrón puede
variar en los diversos estudios). Cuanto más vigoroso sea, menor tiempo requiere,
(aunque debemos evitar el riesgo de deshidratación en embarazo) pero en
general no se recomienda exceder los 60-90 min por sesión en gestantes.
- Ejercicio y DM 2:
En general, la práctica de ejercicio físico conlleva una disminución de la
glucemia y un aumento de la sensibilidad a la insulina que dura 12-72 horas.
Estos efectos contribuyen a que la práctica regular de ejercicio físico mejore el
control glucémico a largo plazo en los pacientes con DM 2, especialmente en
aquellos en los que predomina la resistencia a la insulina. Así mismo, en la
actualidad se dispone de abundantes datos de estudios epidemiológicos y de
intervención que apoyan que la actividad física reduce el riesgo de desarrollar DM
27, en algunos se describe de hasta un 50%8.
Los efectos de la dieta y la insulina en embarazo se han evaluado en varias
revisiones Cochrane9. El efecto bioquímico del ejercicio (sumado a la dieta y la
insulina) en pacientes no embarazadas con diabetes tipo 2, es la normalización de
los niveles de glucemia. Esto sugiere que durante el embarazo, el ejercicio puede
prevenir la aparición de DG10 y también podría reducir el riesgo de complicaciones
relacionadas con la hiperglucemia y los niveles altos de insulina, entre ellas la
macrosomía (feto grande según su edad), parto traumático, dificultad respiratoria,
hipoglucemia neonatal e hipocalcemia. Otros estudios describen una disminución
en la tasa de macrosomía (58%) y de cesárea (34%)11. Esto indica que el ejercicio
físico regular puede normalizar la glucemia materna en las mujeres embarazadas
con DG. Dado que el primer tratamiento de la DG es la dieta, el agregado de
actividad física puede, como en la diabetes tipo 2, evitar la administración de
insulina. Indirectamente, debido a que las mujeres que sufren DG presentan
riesgo aumentado de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro, el ejercicio puede
también prevenir esta complicación a largo plazo12.
Sin embargo, aunque parecería lógico, no todos los estudios demuestran que
el ejercicio previene la aparición de DG como se describe en la última revisión
Cochrane al respecto13. Otros estudios no demuestran una disminución de este
riesgo sólo en pacientes con IMC normal7 así como una disminución de la
resistencia a insulina 14. En otra revisión sistemática sobre el ejercicio en mujeres
con DG se concluye que no existen datos suficientes para recomendar o
desaconsejar la realización de ejercicio en las mujeres con DG. No obstante,
reconocen que el cambio en el modo de vida puede continuar tras la gestación y
ayudar a evitar el desarrollo de una DM 2 a largo plazo y sus complicaciones. Por
consiguiente, las mujeres que deseen hacerlo pueden inscribirse en programas de
ejercicio15. En resumen se postula que el ejercicio pudiera tener diferente
influencia según el IMC previo y el comienzo del programa de ejercicio antes y
durante el primer trimestre o en la segunda mitad de gestación, pero se necesitan
más estudios bien diseñados para constatarlo.
- Ejercicio y Diabetes insulindependiente.
En los pacientes con DM 1 o aquellos con DM 2 en los que predomina la
deficiencia de insulina, los efectos del ejercicio físico sobre la glucemia son más
variables, pudiendo provocar disminución, aumento o ninguna modificación. En
estos pacientes, la práctica de ejercicio físico, aunque reduce los requerimientos
de insulina, no suele mejorar el control glucémico a largo plazo. En consecuencia,
el ejercicio no debe indicarse con este objetivo, pero sí por muchas otras razones
relacionadas con la salud.
En las mujeres con DM 1 que no están embarazadas, la respuesta al ejercicio
depende fundamentalmente del grado de control de la diabetes. Las mujeres bien
controladas pueden obtener beneficios con la actividad física regular, siempre que
conozcan cómo ajustar su dosis de insulina y la ingesta de carbohidratos. Las
mujeres con control deficiente deberían evitar hacer ejercicio debido por un mayor
riesgo de hiperglucemia, cetoacidosis y empeoramiento de las complicaciones
vasculares. Durante el embarazo, estas mujeres tienen riesgo aumentado de
malformación fetal, aborto espontáneo, preeclampsia, muerte fetal tardía y
macrosomía. Además, el riesgo de cetoacidosis diabética aumenta debido a lo
impredecible del efecto de una dosis dada de insulina y a la aceleración del
estado de inanición. Debido a que la cetoacidosis se ha asociado con elevada
mortalidad perinatal, el ejercicio en las mujeres embarazadas con DM 1 puede
aumentar el riesgo para el feto.
De manera general se suele recomendar a la gestante diabética (si existe buen
control metabólico) la realización de ejercicio aeróbico moderado con asiduidad
(al igual que en DG), como puede ser caminar deprisa durante media hora diaria o
una hora a días alternos, si no existe otra contraindicación médica (nefropatía,
etc) u obstétrica (recomendación A). Si al final de la gestación existen limitaciones
físicas para hacerlo, debería recomendarse practicar al menos 10 minutos de
ejercicios en sedestación después de las tres comidas principales.
Sin embargo, en los embarazos no complicados por la presencia de diabetes,
los riesgos y los beneficios del ejercicio aún son desconocidos. Una revisión
Cochrane16 concluyó que el ejercicio aeróbico regular parece mejorar (o
mantener) la aptitud física, pero los datos disponibles son insuficientes para
excluir beneficios o riesgos importantes para la madre y el feto. Estas
conclusiones pueden no aplicarse a las mujeres embarazadas con diabetes, y el
efecto del ejercicio puede variar según el tipo de diabetes.
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