1 LECCIÓN 11 HISTORIA CLÍNICA Y SECRETO PROFESIONAL

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LECCIÓN 11
HISTORIA CLÍNICA Y SECRETO PROFESIONAL
José Antonio Sánchez Sánchez
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LA HISTORIA CLÍNICA EN SUS ASPECTOS ÉTICOS Y JURÍDICOS.
Concepto médico: Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española, se entiende por “historia” la narración y exposición ordenada de los
acontecimientos pasados y cosas memorables; si a este concepto se le añade la
característica de “clínica” se puede definir la historia clínica como aquella
narración y exposición ordenada de los acontecimientos y hechos clínicos o
médicos ocurridos en una persona.
Desde el punto de vista de definición médica, suele aceptarse la de
Noguer Mollins y Balcells Gorina, que entienden por historia clínica el relato
escrito o verbal de la enfermedad del paciente y por extensión, el documento en
que aquel relato se recoge o refleja y se guarda o conserva.
Concepto jurídico: Según Cantero, la historia clínica desde el punto de vista
jurídico sería el conjunto de información ubicada en cada área de salud, que
persigue integrar la máxima información relativa a cada paciente, sometida al
principio de unidad la cual estará a disposición de los enfermos y de los
facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del
enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos,
debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad
familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud, de su competencia
tenga acceso a la misma.
En la ley Básica de Autonomía del Paciente se define historia clínica e
información clínica de la siguiente forma:
Historia clínica: el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la
evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial.
Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que
permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de
una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Por otra parte en el artículo 14.1. encontramos la siguiente definición: La
historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los
procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y
de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener
la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al
menos, en el ámbito de cada centro.
Esta ley establece también las obligaciones de los centros sobre conservación
de las historias clínicas:
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Artículo 14.2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes,
cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el
que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta
conservación y la recuperación de la información.
Artículo 14.3. Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos
que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los
cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura.
Artículo 14.4. Las Comunidades Autónomas aprobarán las disposiciones
necesarias para que los centros sanitarios puedan adoptar las medidas
técnicas y organizativas adecuadas para archivar y proteger las historias
clínicas y evitar su destrucción o su pérdida accidental.
Contenido de la historia clínica de cada paciente.
1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental
para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en
el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus
procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de
atención primaria como de atención especializada.
2. La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria,
dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan
el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo
de la historia clínica será el siguiente:
a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística.
b) La autorización de ingreso.
c) El informe de urgencia.
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado.
j) El informe de anestesia.
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k) El informe de quirófano o de registro del parto.
I) El informe de anatomía patológica.
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes.
o) El informe clínico de alta.
Los párrafos b), c), i), j), k), I), ñ) y o) sólo serán exigibles en la
cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de
hospitalización o así se disponga.
3. La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con
la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que
intervengan en ella.
4. La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada
institución asistencial como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno
conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en
cada proceso asistencial.
Usos de la historia clínica.
1. La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a
garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales
del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen
acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su
adecuada asistencia.
2. Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el
acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le
asisten.
3. El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud
pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley
Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley
14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El
acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de
identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato,
salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos.
Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que
se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los
clínico-asistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y
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tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos
de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de
cada caso.
4. El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede
acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias
funciones.
5. El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de
inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias
clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de
la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación
del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración
sanitaria.
6. El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus
funciones queda sujeto al deber de secreto.
7. Las Comunidades Autónomas regularán el procedimiento para que quede
constancia del acceso a la historia clínica y de su uso.
Conservación de la documentación clínica.
1. Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación
clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad,
aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al
paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años
contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
2. La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de
conformidad con la legislación vigente. Se conservará, asimismo, cuando
existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y
funcionamiento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de
forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas.
3. Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el
mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del
proceso asistencial de los pacientes.
4. La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados,
o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra
modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a
través de la unidad de admisión y documentación clínica, encargada de integrar
en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas
estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario.
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5. Los profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de manera
individual son responsables de la gestión y de la custodia de la documentación
asistencial que generen.
6. Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de
seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los
ficheros que contienen datos de carácter personal y, en general, por la Ley
Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.
Propiedad de la Historia Clínca.
Respecto a la propiedad de la historia clínica, clásicamente se ha planteado si
pertenece al paciente, al médico o al centro sanitario. El debate sobre estas
cuestiones ha sido amplio, tanto por sectores médicos como jurídicos. Los hay
que mantienen que el paciente tiene un derecho de acceso absoluto a los que
opinan que el acceso del paciente debe ser indirecto a través de los datos que
le facilite el médico.
Desde este punto de vista vamos a analizar a la luz de la doctrina que
existe hasta el momento y de la Ley Básica reguladora de la Autonomía del
Paciente, a cual de estos tres estamentos pertenece la Historia Clínica.
Desde el punto de vista de la doctrina que se ha venido manteniendo
hasta ahora que pertenece al paciente los autores aluden para ello:
a) El médico cuando ejerce por cuenta propia, el paciente arrienda los
servicios del médico a cambio de un precio. El paciente por tanto
compra la actividad y los actos médicos que realiza el médico (uno de
ellos la historia clínica), que al término de la relación debe entregar el
médico al paciente.
Si es por cuenta ajena, el médico mantiene una relación contractual en
el que una parte se obliga a realizar determinados servicios para otros a
cambio de un salario. El médico efectúa actos médicos y entre ellos la
historia clínica, y como quiera que al centro médico le paga el paciente,
bien de forma directa (centros privados) o de forma indirecta (centros
públicos), la historia es del paciente.
b) Otro argumento es que cuando un paciente acude a un centro sanitario
en la mayoría de las veces cuando se le interroga recuerda los datos
biográficos acerca de enfermedades anteriores, pero a veces los
recuerda parcialmente y en algunos casos no recuerda nada. De tener la
historia clínica en su poder podría pasar toda la información al nuevo
centro.
c) Un tercer argumento es que la información que contiene la historia
clínica es de la persona que la cede, el paciente, y que por tanto la
historia clínica pertenece al mismo.
Otros autores aluden que la historia clínica pertenece al médico, sobretodo
cuando se practica la medicina privada. En este sentido la historia clínica se
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considera como una propiedad intelectual del médico. En el caso de que el
médico trabaje en régimen de dependencia de un centro hospitalario la historia
clínica sería del centro, ya que es consecuencia de la actividad natural del
empleado, o sea, de lo que constituye parte integrante de su deber de
prestación típica o sistemática.
Finalmente un tercer grupo de autores defiende la tesis de que la
propiedad de la historia clínica es del centro sanitario. Para ello aluden:
a) La obligación legal que se deriva del art. 61 de la Ley General de
Sanidad, relativa a la ubicación de las historias clínicas en el Centro de
Salud.
b) La Ley Básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de
Derechos y Obligaciones en materia de Información y
Documentación Clínica, que en su artículo 14.2 señala: Cada centro
archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el
soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten,
de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta
conservación y la recuperación de la información. Y en el apartado 3.
Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que
garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los
cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción
futura.
Basándose en este artículo los autores señalan que parece claro que en
el ámbito del Sistema Nacional de Salud la custodia y conservación de la
historia clínica corresponde a la dirección del centro, así como el
cumplimiento de las finalidades establecidas por la ley Básica. En este
sentido se expresan entre otros Criado del Río (1999).
Finalmente para otro grupo de autores que defienden una tesis
integradora o ecléctica y que es la que mas seguidores tiene vienen a
coincidir en la cotitularidad de la historia clínica entre paciente, médico y
centro sanitario.
La Ley Básica reguladora de la Autonomía del Paciente, parece ir en
el sentido de la última teoría expuesta, como veremos al comentar los usos y
derechos de acceso a la Historia Clínica.
Derechos de acceso a la historia clínica.
1. El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el
apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a
obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán
el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos.
2. El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse
también por representación debidamente acreditada.
3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica
no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la
confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés
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terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales
participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de
acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.
4. Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán
el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas
vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo
hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso
de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se
limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la
intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni
que perjudique a terceros.
Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica.
El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un
mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha
custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación
de la información sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo
establecido por el artículo 16 de la presente Ley.
LEGISLACIÓN ESPAÑOLA SOBRE HISTORIAS CLÍNICAS
Se encuentra recogida básicamente en la ley 41/2002, de 14 de
noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de los
derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica.
Otros textos legales donde se recogen aspectos legislativos sobre
historias clínicas son:
 Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, del Código Penal que
contiene:
- Violación del secreto profesional (artículos 197 al 201).
- Falsificación de la historia clínica (artículos 390 al 393)
 Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Artículo 61. “cada área
de salud debe procurar la máxima integración de la información relativa a
cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única para
cada uno deberá mantenerse, al menos, dentro de los límites de cada
institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los
facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y
tratamiento del enfermo.
 Ley del Medicamento. (Ley 29/2006 de 26 de julio). Especialmente lo
dispuesto en los artículos 85.5 y 98, que establecen la necesidad de
respetar lo dispuesto en la Ley General de Sanidad en lo que se refiere a
recetas y órdenes médicas.
 Ley Orgánica 15/1999, de Protección de datos de Carácter Personal. En
esa ley se califican los datos de salud, especialmente los protegidos por
sensibles.
 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
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Legislacion de la Comunidad de Madrid
La Comunidad de Madrid, promulga en uso de sus funciones las normas que
deben regular la Protección de Datos de Carácter Personal en la Comunidad de
Madrid:
- Ley 8/2001 de 13 de julio, de Protección de Datos de Carácter personal en la
Comunidad de Madrid.
- Recomendación 2/2004, de 30 de julio de la Agencia de Protección de Datos de
la Comunidad de Madrid. B.O Comunidad de Madrid 12 de agosto de 2004 sobre
Protección de Datos de Carácter Personal: Custodia, archivo y seguridad de los
datos de carácter personal de las historias clínicas no informatizadas.
En la segunda norma (Recomendación 2/2004) establece en su artículo
segundo (Seguridad del fichero de historias clínicas) las obligaciones del personal
y distingue entre profesionales asistenciales que realizan el diagnóstico o el
tratamiento del paciente y que tienen acceso a la historia clínica completa de
este, como instrumento fundamental para su adecuada asistencia y el personal
de administración y gestión que solo podrá acceder a los datos de las historias
clínicas relacionados con sus propias funciones. Termina por señalar que le
corresponde a la Comunidad de Madrid establecer a través de la Ley, el
procedimiento de adaptación y diferenciación de accesos a la historia clínica.
Tambien el articulo 2.5 (Gestión de los documentos que constan en la
historia clínica señala: A estos efectos se entiende conveniente diferenciar dos
momentos de la historia clínica, y así el primer momento sería aquel en que la
historia clínica esté activa y que la Ley entiende que deberá conservarse para la
debida asistencia del paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como
mínimo cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial. El
segundo momento sería cuando ha transcurrido el plazo anterior y la historia
clínica se convierte en pasiva, pero sin embargo se debe conservar a efectos
judiciales de conformidad con la legislación vigente o cuando existan razones
epidemiológicas, de investigación o de organización y funcionamiento del Sistema
Nacional de Salud.
En el primer momento las historias clínicas deberían tener un único código
identificador por centro y contener información suficiente para identificar de forma
clara a cada paciente y tratar de evitar errores.
En el segundo momento, cuando las historias clínicas se convierten en
pasivas, se tratarían de archivar, como regla general, separando los datos
identificativos de los documentos clínicos, de manera que se garantice el
anonimato del paciente.
En su artículo tercero. Conservación, expurgo y cesiones de datos de la
historia clínica es de destacar:
- La obligación que los centros e instituciones sanitarias tienen de conservar
las historias clínicas, aunque no necesariamente en el soporte original, y
como mínimo cinco años contados desde la fecha de alta de cada proceso
asistencial. A estos efectos la Comunidad de Madrid puede establecer por
Ley al igual que ya lo han realizado otras Comunidades Autónomas un
plazo superior de conservación.
- Por lo que se refiere a la gestión de la historia clínica no informatizada, en
la actualidad se está extendiendo entre los centros sanitarios la práctica
consistente en externalizar el tratamiento de las historias clínicas, a través
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de los llamados contratos de outsourcing. Por medio de los mismos, son
entidades privadas, con personalidad jurídica distinta de la del responsable
de las historias clínicas, quienes custodian los archivos. Estas entidades
privadas no pueden subcontratar el almacenamiento de las historias
clínicas.
Cesiones para estudios epidemiológicos. La Ley 12/2001 de 21 de
diciembre de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, atribuye
como función de la Autoridad de Salud Pública la promoción de la
vigilancia epidemiológica tanto de las enfermedades transmisibles como
no transmisibles, y de todos los determinantes del proceso saludenfermedad relacionados con la interacción del individuo con el medio,
estableciendo el articulo 55.5 de dicha ley que para el cumplimiento de tal
fin y con sujeción a lo establecido en la norma estatal y autonómica
aplicable la materia de protección de datos de carácter personal, los datos
relativos a la salud serán cedidos a la Administración Sanitaria de la
Comunidad de Madrid por parte de los responsables de los ficheros
cualquiera que sea su titularidad, cuando resulten necesarios para
prevención de la enfermedad, o la realización de estudios epidemiológicos.
Cesión a órganos judiciales.
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cuando la investigación de la autoridad judicial se considere
imprescindible, se unificaran los datos identificativos de los
pacientes con los clínicos asistenciales. E n consecuencia, en estos
supuestos se entiende necesario que la petición judicial venga
motivada y concrete los documentos de la historia clínica que sean
precisos conocer para su actuación e investigación, procediéndose
por el centro al envío de una copia de los mismos o a facilitar el
acceso dentro del propio centro.
Cesiones a las fuerzas y cuerpos de seguridad. Este es un supuesto de
cesión de datos que con carácter específico la Ley 41/2002, no ha previsto.
Con carácter general la LOPD regula esta situación de forma independiente
en artículo 22.2 y establece que la recogida y tratamiento de datos de carácter
personal por las fuerzas y cuerpos de seguridad para fines policiales se
realizará sin consentimiento de las personas afectadas, siempre que
obedezcan a dos finalidades, como son: la prevención de un peligro real para
la seguridad pública o la represión de infracciones penales………. en
consecuencia y dado que la LOPD, al tratarse de un acceso a datos de salud
que tienen la consideración de especialmente protegidos, establece que:
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la actuación policial debe de tener un control de legalidad, se
entiende en estos supuestos que la petición policial deberá venir
autorizada preferentemente por el órgano judicial correspondiente, y
deberá motivarse, concretando los documentos de la historia clínica
que sean precisos conocer para la investigación, procediéndose por
el centro al envío de una copia de los mismos o a facilitar el acceso
dentro del propio centro.
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Cesiones de datos para la intervención de la Comunidad de Madrid. En
numerosas ocasiones, los responsables de los ficheros de la Comunidad
de Madrid han planteado a la Agencia de Protección de Datos si es factible
ceder datos de carácter personal a la Intervención de la Comunidad de
Madrid. En este caso se ha interpretado con arreglo a la LOPD y la Ley
9/1990 de 8 de noviembre de Hacienda de la Comunidad de
Madrid…..establece como competencia inherente a la función interventora
recabar de quien corresponda, cuando la naturaleza del acto, documento o
expediente que deban ser intervenidos lo requiera, los informes jurídicos y
los informes técnicos que considere necesarios, así como los
antecedentes y documentos para el ejercicio de esta función.
Cesión de datos disociados. En la medida que los datos personales que
obran en la historia clínica no informatizada se comuniquen de forma
disociada, de tal forma que no puedan identificarse dichos datos con una
persona física concreta y determinada, dejan de tener el carácter de dato
personal y por tanto quedan fuera del ámbito de paliación de la misma, por
lo que dicha información podría ser facilitada sin contravenir por ello la
legislación en materia de protección de datos.
Cesión por cambio médico y/o centro asistencial. Cuando el paciente
ejerza su derecho a la elección o cambio de médico y/o centro, con arreglo
a los términos que establezcan los servicios de salud competentes, el
nuevo médico responsable podrá solicitar a través de la UNADC (Unidad
de Admisión y Documentación Clínica) o servicio equivalente de su centro,
a la UNADC o servicio equivalente del centro de origen, el original
completo de la historia clínica de su nuevo paciente. Esta información se
incorporará a la historia clínica abierta en el nuevo centro que sería
responsable legal de su custodia y archivo a partir de ese momento.
DOCUMENTOS DERIVADOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Informe de alta.
Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho
a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso
asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el
artículo 3. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta
se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias
autonómicas.
El alta del paciente.
1. En caso de no aceptar el tratamiento prescrito, se propondrá al paciente o
usuario la firma del alta voluntaria. Si no la firmara, la dirección del centro
sanitario, a propuesta del médico responsable, podrá disponer el alta forzosa
en las condiciones reguladas por la Ley. El hecho de no aceptar el tratamiento
prescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamientos alternativos,
aunque tengan carácter paliativo, siempre que los preste el centro sanitario y el
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paciente acepte recibirlos. Estas circunstancias quedarán debidamente
documentadas.
2. En el caso de que el paciente no acepte el alta, la dirección del centro, previa
comprobación del informe clínico correspondiente, oirá al paciente y, si persiste
en su negativa, lo pondrá en conocimiento del juez para que confirme o
revoque la decisión.
Certificados médicos.
Todo paciente o usuario tiene derecho a que se le faciliten los certificados
acreditativos de su estado de salud. Éstos serán gratuitos cuando así lo
establezca una disposición legal o reglamentaria.
Información técnica, estadística y administrativa.
Los profesionales sanitarios, además de las obligaciones señaladas en materia
de información clínica, tienen el deber de cumplimentar los protocolos,
registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o
administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que
intervienen, y los que requieran
Los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias,
comprendidos los relacionados con la investigación médica y la información
epidemiológica.
SECRETO PROFESIONAL DEL MÉDICO: CONCEPTO, NATURALEZA,
PRECEDENTES HISTÓRICOS Y CLASES DEL MISMO.
Concepto. La palabra secreto deriva de la raíz latina secr- “apartar una cosa
de la comunicación con otros” o secretum del que deriva la palabra secreto,
siendo por tanto todo aquello que se mantiene oculto y reservado, separado de
la vista y del conocimiento de los demás.
Precedentes históricos. En la evolución del secreto médico pueden distinguirse
tres etapas:
a) Época mitológica. La medicina es ejercida por sacerdotes y estos tienen la
obligación sagrada de guardar secreto, pero este se refiere más a los
conocimientos médicos que a las enfermedades de los pacientes.
b) Época antigua. Se seculariza la medicina y los médicos seglares, con
formación en filosofía intuyen el principio de beneficencia, lo que les obliga
a guardar secreto de las confidencias de los pacientes. A esta época
pertenece Hipócrates, que en su juramento incluye la obligación de no
revelar aquello que conozca a consecuencia de su profesión.
c) Época moderna. Se caracteriza por una posición de respeto al secreto
médico y a la vez tolerancia a su incumplimiento, hasta el punto que antes
de 1830 fueron pocos los médicos juzgados por incumplimiento del
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secreto médico. Desde entonces y hasta finales del siglo XIX si se
considera delito las revelaciones confidenciales, siguiendo las líneas
marcadas por el secreto médico absoluto.
A principios del siglo XX, en función de los cambios sociales (leyes de
asistencia sanitaria, seguros sociales, etc, se plantearon situaciones
nuevas basadas en la defensa del bien común, imponiéndose finalmente,
la relatividad del secreto.
Clases de secreto. Existen diferentes clases de secreto en función de las causas
que obligan a guardarlo.
1. Secreto prometido. Es el resultado de una promesa formulada después de
recibir una confidencia. El secreto prometido puede adquirirse por
casualidad, por trabajo personal, por confidencia, etc.
2. Secreto confiado. Surge de una promesa formulada antes de recibir la
confidencia, la cual no se hubiera hecho de no preceder la promesa. Es
por tanto, un contrato oneroso que obliga en justicia. Este secreto admite
dentro de su gravedad varios grados según la variada condición de la
persona a quienes se hace la confidencia. Los límites serán:
a) Cuando lo consienta el interesado.
b) Cuando lo exija el bien común
c) Cuando lo exija el bien de un tercero. En este caso para poder revelar el
secreto han de concurrir tres condiciones:
 Que el daño que amenaza al inocente sea grave
 Que el daño que se teme, provenga precisamente de la persona a quien
afecta el secreto.
 Que se descubra lo estrictamente necesario para evitar el mas del que se
trate.
 Cuando esta revelación evita un daño grave a la misma persona a quien
se ha hecho depositario de él.
Cuando la confidencia se produce en el ejercicio de una profesión se habla
de secreto profesional, el cual surge de una promesa tácita formulada
antes de recibir una confidencia, por una persona destinada por su
actividad profesional a recibir este tipo de revelaciones.
Una variedad de secreto profesional es el secreto profesional médico, que
es el resultado de aquellas confidencias que el facultativo reciba de sus
pacientes como médico y con vistas a establecer cualquier servicio de los
que corresponda a esta profesión.
La legislación española y el secreto profesional del médico
Las normas legales que hacen referencia al secreto médico en España son las
siguientes:
1. Constitución Española de 1978. Hace referencia al secreto en sus
artículos 18.1 (Derecho a la intimidad) y art. 18.4 (La ley limitará el uso de
la informática para garantizar el honor y la intimidad personal). También
el art. 20 (La ley regulará el derecho a la cláusula de conciencia y al
secreto profesional) y 24.2 (La ley regulará los casos en que por razones
de parentesco o de secreto profesional no estará obligado a declarar sobre
presuntos actos delictivos)
2. Código de Ética y Deontología. Viene recogido en el Código de Ética y
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Deontología de 2011, en su capítulo V. En este capítulo se establecen las
siguientes características éticas y límite del secreto:
CAPITULO V.- SECRETO PROFESIONAL DEL MEDICO
Artículo 27
1.‐ El secreto médico es uno de los pilares en los que se fundamenta la
relación médico‐paciente, basada en la mutua confianza, cualquiera que sea la
modalidad de su ejercicio profesional.
2.‐ El secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la
confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado y confiado, lo
que haya visto y deducido como consecuencia de su trabajo y tenga relación
con la salud y la intimidad del paciente, incluyendo el contenido de la historia
clínica.
3.‐ El hecho de ser médico no autoriza a conocer información confidencial de
un paciente con el que no se tenga relación profesional.
4.‐ En las instituciones sanitarias informatizadas los médicos directivos velarán
por una clara separación entre la documentación clínica y la administrativa.
5.‐ El médico no puede colaborar en ninguna base de datos sanitarios si no
está garantizada la preservación de la confidencialidad de la información
depositada en la misma.
6.‐ El médico podrá cooperar en estudios epidemiológicos, económicos, de
gestión, etc., con la condición expresa de que la información en ellos utilizada
no permita identificar ni directa ni indirectamente, a ningún paciente.
7.‐ El médico preservará en su ámbito social, laboral y familiar, la
confidencialidad de los pacientes.
Artículo 28
1.‐ El director médico de un centro o servicio sanitario velará por el
establecimiento de los controles necesarios para que no se vulnere la intimidad
y la confidencialidad de los pacientes ni la documentación referida a ellos.
2.‐ El médico procurará que en la presentación pública de documentación
médica en cualquier formato, no figure ningún dato que facilite la identificación
del paciente.
3.‐ Está permitida la presentación de casos médicos que hayan sido
fotografiados o filmados para fines docentes o de divulgación científica
habiendo obtenido la autorización explícita para ello o conservando el
anonimato.
4.‐ Cuando se produzca algún problema de salud en personas de notoriedad
pública el médico responsable de su asistencia o el designado específicamente
para ello, podrá facilitar información haciendo constar la autorización de la
persona afectada o responsable de la misma. Extremará en todo caso la
prudencia en su labor informativa.
5.‐ La muerte del paciente no exime al médico del deber de secreto profesional.
Articulo 29
1.‐ El médico debe exigir a sus colaboradores sanitarios y no sanitarios
absoluta discreción y observancia escrupulosa del secreto profesional.
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2.‐ En el ejercicio de la medicina en equipo, cada médico tiene el deber y
responsabilidad de preservar la confidencialidad del total de los datos
conocidos del paciente.
3.‐ El médico debe tener una justificación razonable para comunicar a otro
médico información confidencial de sus pacientes.
Articulo 30
1.‐ El secreto profesional debe ser la regla. No obstante, el médico podrá
revelar el secreto exclusivamente, ante quien tenga que hacerlo, en sus justos
límites, con el asesoramiento del Colegio si lo precisara, en los siguientes
casos:
a. En las enfermedades de declaración obligatoria.
b. En las certificaciones de nacimiento y defunción.
c. Si con su silencio diera lugar a un perjuicio al propio paciente o a otras
personas, o a un peligro colectivo.
d. Cuando se vea injustamente perjudicado por mantener el secreto del
paciente y éste permita tal situación.
e. En caso de malos tratos, especialmente a niños, ancianos y discapacitados
psíquicos o actos de agresión sexual.
f. Cuando sea llamado por el Colegio a testificar en materia disciplinaria.
g. Aunque el paciente lo autorice, el médico procurara siempre mantener el
secreto por la importancia que tiene la confianza de la sociedad en la
confidencialidad profesional.
h. Por imperativo legal:
1. En el parte de lesiones, que todo médico viene obligado a enviar al juez
cuando asiste a un lesionado.
2. Cuando actúe como perito, inspector, médico forense, juez instructor o
similar.
3. Ante el requerimiento en un proceso judicial por presunto delito, que precise
de la aportación del historial médico del paciente, el médico dará a conocer al
juez que éticamente está obligado a guardar el secreto profesional y procurará
aportar exclusivamente los datos necesarios y ajustados al caso concreto.
Artículo 31
1.‐ Los resultados de los exámenes médicos exigidos por la ley, deben ser
explicados a la persona reconocida. Sólo se informará a la empresa o
institución pertinente respecto de la aptitud laboral o de las limitaciones o
riesgos para la asignación del trabajo.
2.‐ Los resultados de los exámenes practicados en el marco de la vigilancia de
la salud se comunicarán exclusivamente a la persona afectada. No obstante, el
médico de un centro de medicina preventiva o de medicina del trabajo debe
trasmitir cualquier resultado que sea útil para el paciente, con su
consentimiento, a su médico responsable.
3. Ley General de Sanidad. La Ley General de Sanidad de 1986 establece
en su artículo 10 los derechos del paciente a la intimidad y a la
confidencialidad.
Artículo 10.Puntos 1 y 3.
15
Todos tienen los siguientes derechos
administraciones públicas sanitarias:
con
respecto
a
las
distintas
1. AL RESPETO A SU PERSONALIDAD, DIGNIDAD HUMANA E INTIMIDAD
SIN QUE PUEDA SER DISCRIMINADO POR RAZONES DE RAZA, DE TIPO
SOCIAL, DE SEXO, MORAL, ECONÓMICO, IDEOLÓGICO, POLÍTICO O
SINDICAL.
3. A la confidencialidad de toda la información relacionada con su proceso y
con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren
con el sistema público.
4. Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social.
Aprobado por RD Legislativo 1/1994 de 20 de junio, en su artículo 36
modificado la ley 50/1998 de 30 de diciembre de Medidas Fiscales,
Administrativas y del Orden Social, considera falta grave, no la revelación del
secreto, sino “el acceso a los datos, informes, o antecedentes recaudatorios
obtenidos por la administración de la Seguridad Social, por parte de un
funcionario público y para fines distintos de las funciones que le son
propias”.
5. Ley 41/2002 de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
En su capítulo III, sobre el derecho a la intimidad dice:
Artículo 7. El derecho a la intimidad.
a) Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de
los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin
previa autorización amparada por la Ley.
b) Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar
los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando
proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen
el acceso legal a los datos de los pacientes.
Los demás artículos relacionados con la historia clínica y el derecho a la
confidencialidad se analizarán en la lección correspondiente.
6. Código Penal.
En su artículo 199 señala:
1º. El que revelare secretos ajenos, de los que tenga conocimiento
por razón de su oficio o sus relaciones laborales, será castigado con
la pena de prisión de uno a tres años y multa de seis a doce meses.
2º. El profesional que con incumplimiento de su obligación de sigilo o
reserva divulgue los secretos de otra persona, será castigado con la
pena de prisión de uno a cuatro años, muta de 12 a 24 meses e
16
inhabilitación especial para dicha profesión por tiempo de dos a seis
años.
Obligatoriedad de revelar el secreto
a) Ley de Enjuiciamiento Criminal.
Este deber se fundamenta en los artículos 259 y 262 de la
Ley de Enjuiciamiento Criminal que lo impone como un deber
general y que de forma expresa, se refiere al agravante que
supone” cuando la omisión en dar parte fuere de un Profesor en
Medicina, Cirugía o Farmacia y tuviere relación con el ejercicio de
sus actividades profesionales”.
b) Declaración
de
enfermedades
infecto-contagiosas.
Las
enfermedades de declaración obligatoria aparecen relacionadas
en el anexo que acompaña a la Resolución de la Dirección
General de la Salud Pública de 22 de diciembre de 1981 a las que
se han ido añadiendo otras enfermedades como enfermedades
de transmisión sexual anti-VIH y SIDA o patologías asociadas. En
este caso, los datos protegidos por el secreto se transmiten a
profesionales de la medicina o profesionales comprometidos con
la asistencia sanitaria.
c) Declaración como testigo o perito. La Ley de Enjuiciamiento
Criminal dispone:
Art. 410. Todos los que residan en territorio español, nacionales o
extranjeros, que no estén impedidos, tendrán obligación de concurrir
al llamamiento judicial para declarar cuanto supieran sobre lo que les
fuere preguntado si para ello se les cita con las formalidades
prescritas en la ley.
Art. 416. Están dispensados de la obligación de declarar:
a) Los parientes del procesado
b) El abogado del procesado con respecto de los hechos que éste le
hubiera confiado en calidad de defensor.
Art. 417. No podrán ser obligados a declarar como testigos
a) Los eclesiásticos y ministros de los cultos disidentes, sobre los
hechos que le fueron revelados en el ejercicio de las funciones de
su ministerio.
b) Los funcionarios públicos, tanto civiles como militares, de
cualquier clase que sean, cuando no pudieran declarar sin violar
el secreto que por razón de sus cargos estuviesen obligados a
guardar, o cuando procediendo en virtud de obediencia debida,
no fueren autorizados por su superior jerárquico para prestar la
declaración que se pida.
Art. 421. El Juez de Instrucción, o de distrito en su caso hará concurrir a
su presencia y examinará los testigos citados en la denuncia o en la
querella, o en cualesquiera otras declaraciones o diligencias y a todos
los demás que supiesen hechos o circunstancias, o poseyeran datos
convenientes para la comprobación o averiguación del delito y del
delincuente.
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Se procurará no obstante, omitir la evacuación de citas
impertinentes o inútiles.
Art. 716. El testigo que se niegue a declarar (en el acto del juicio oral)
incurrirá en multa...que se impondrá en el acto. Si a pesar de esto
persiste en su negativa, se procederá contra él como autor del delito de
desobediencia grave a la autoridad.
La ley 1/2000 de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil contiene
numerosos artículos sobre la regulación del dictamen pericial, siendo de
interés los siguientes:
Artículo 371. Testigos con deber de guardar secreto. 1. Cuando por su
estado o profesión, el testigo tenga el deber de guardar secreto respecto
a los hechos por los que se les interrogue, lo manifestará
razonadamente y el tribunal considerando el fundamento de la negativa
a declarar, resolverá, mediante providencia, lo que proceda en Derecho.
Si el testigo quedare liberado de responder, se hará constar así en acta.
2. Si alegare el testigo que los hechos por los que se le pregunta
pertenecen a materia legalmente declarada o clasificada como de
carácter reservado o secreto, el tribunal en los casos en que considere
necesario para la satisfacción de los intereses de la administración de
justicia, pedirá de oficio, mediante providencia al órgano competente el
documento oficial que acredite dicho carácter.
El tribunal comprobando el fundamento de la alegación, del carácter
reservado o secreto, mandará unir el documento a los autos, dejando
constancia de las preguntas afectadas por el secreto oficial.
Este artículo afecta a los profesionales sanitarios y especialmente a los
médicos. La propia ley admite que el médico que es conocedor de unos datos
en razón de su profesión, pueda mantenerlos secreto si de forma razonada
justifica que afectan a la intimidad de sus pacientes; estas circunstancias
coinciden en la práctica con datos clínicos que puedan interesar en temas
civiles (separación matrimonial, patria potestad, etc.), ya que el juez podrá
proponer una pericial específica para esta finalidad, la cual no estará ya sujeta
al deber de sigilo. No ocurre así cuando los datos conocidos por el médico
puedan contribuir al esclarecimiento de un delito, en cuyo caso la Ley de
Enjuiciamiento Criminal obliga a declararlos anteponiendo el bien público o
general al particular.
SECRETO E INFORMÁTICA.
La informatización de la historia clínica tratando de mantener la
confidencialidad de los datos contenidos en ella hace que se plantee la
necesidad de establecer medidas que garanticen el secreto profesional con
respecto a la informática.
Los datos que van a ser sometidos a tratamiento informático, no solo son
datos clínicos, sino que también son informaciones sociales y administrativas
que pudieran influir sobre la salud del paciente.
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En la Ley 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, se consideran los datos relativos a la salud especialmente protegidos y
estableciendo que “los datos de carácter personal que hagan referencia al origen
racial, a la salud y a la vida sexual solo podrán ser recabados, tratados y cedidos
cuando por razones de interés general, así lo disponga una ley o el afectado
consienta expresamente”
Los datos que pueden ser informatizados son muy diversos, pero entre
ellos a los que se exige un mayor nivel de confidencialidad son los que hacen
referencia a la enfermedad del paciente en todos sus aspectos. La Ley
Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal lo contempla en sus
artículos 9 y 10.
Artículo 9. Seguridad de los datos.
1. El responsable del fichero, y, en su caso, el encargado del tratamiento
deberán adoptar las medidas de índole técnica y organizativas necesarias
que garantice la seguridad de los datos de carácter personal y evite su
alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, habida cuenta del
estado de la tecnología, la naturaleza de los datos almacenados y los
riesgos a que están expuestos, ya provengan de la acción humana del
medio físico o natural.
2. No se registrarán datos de carácter personal en ficheros que no reúnan las
condiciones que se determinen por vía reglamentaria con respecto a su
integridad y seguridad y a las de los centros de tratamiento, locales, equipos,
sistemas y programas.
3. Reglamentariamente se establecerán los requisitos y condiciones que deban
reunir los ficheros y las personas que intervengan en el tratamiento de los
datos a que se refiere el artículo 7 de esta Ley.
Artículo 10. Deber de secreto.
El responsable del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del
tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secreto
profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que
subsistirán aun después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero o,
en su caso, con el responsable del mismo
Finalmente y en relación con la legislación española que regula la
confidencialidad de los datos sanitarios informatizados, nuestro CP recoge en
su artículo 197.2 que:
“Las mismas penas se impondrán al que, sin estar autorizado, se
apodere, utilice o modifique, en perjuicios de tercero, datos reservados de
carácter personal o familiar de otro que se hallen registrados en ficheros
o soportes informáticos, electrónicos o telemáticos, o en cualquier otro
tipo de archivo o registro público o privado. Iguales penas a quien sin
estar autorizado, acceda por cualquier medio a los mismos y a quien lo
altere o utilice en perjuicio del titular de los datos o de un tercero”
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BIBLIOGRAFÍA
Casas Sánchez, JD., Rodríguez Albarran, M.: Manual de Medicina Legal y
Forense Editorial Colex. Madrid, 2000.
Cantero, R.: Historia Clínica: ¿Quién debe tener acceso a esta información? VI
encuentro sobre Responsabilidad Sanitaria, Madrid, 2002.
Criado del Río, M. T.: Aspectos médico-legales de la historia clínica. Editorial
Colex, Madrid, 1999.
Gisbert Calabuig, J. A. Villanueva, E. (2004): Medicina Legal y Toxicología (6ª
edición). Editorial Massón, Barcelona.
Sánchez Caro, J.: La historia clínica. Criterios básicos sobre el ejercicio del
derecho de información y documentación clínica en el Sistema Nacional de
Salud. Colegio Oficial de Médicos de Madrid, 1999.
NORMAS LEGALES
-
Código Deontológico del Consejo General de Colegios de Médicos. 2011
-
Código Penal, aprobado por Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre.
-
Constitución Española de 27 de diciembre de 1978.
-
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica.
-
Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil.
-
Ley de Enjuiciamiento Criminal, promulgada por Real Decreto de 14 de
septiembre de 1882, y modificaciones posteriores.
-
Ley Orgánica 15/1999, de 13 diciembre, Protección de Datos de
Carácter Personal.
-
Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril.
-
Texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social. Aprobado por
RD Legislativo 1/1994 de 20 de junio.
20
-
Ley 8/2001 de 13 de julio, de Protección de Datos de Carácter personal
en la Comunidad de Madrid.
-
Recomendación 2/2004, de 30 de julio de la Agencia de Protección de
Datos de la Comunidad de Madrid. B.O Comunidad de Madrid 12 de
agosto de 2004 sobre Protección de Datos de Carácter Personal:
Custodia, archivo y seguridad de los datos de carácter personal de las
historias clínicas no informatizadas.