Descargar PDF - Ciencia y Trabajo

Editorial | Ciencia & Trabajo
Editorial
ASBESTO
El ensayo-error es el método de aprendizaje más elemental usado
por el ser humano. En algunos casos éste ha generado importantes
avances en la ciencia o tecnología y, en otros, desastres de proporciones. Nuestra capacidad para anticipar eventos tanto positivos
como negativos ha crecido mucho a lo largo de la historia, pero aún
estamos lejos de comprender todos los posibles resultados de una
decisión determinada. Cuando todos pensábamos que la genética
sería la solución para un importante número de problemas de salud
que enfrentamos actualmente, aparece la epigenética (Weinhold
2006) para indicarnos que apenas vislumbramos la punta del
iceberg.
El tema principal de este número de C&T, Ciencia y Trabajo, relacionado con el Asbesto ha sido escogido porque nos ayuda a ilustrar
el fenómeno de ensayo-error, a la vez que muestra cómo el entusiasmo con el que el ser humano enfrenta nuevos descubrimientos
puede chocar con su capacidad aún incompleta para visualizar los
problemas que ese entusiasmo puede generar. Finalmente, este
número de C&T pretende ofrecer a nuestros lectores una visión
actual del problema de la exposición humana al asbesto.
Cuando el método de ensayo-error como tiene un resultado muy
negativo, lo que no debemos hacer es quedarnos sólo con los problemas surgidos, sino que también con las lecciones aprendidas. Al asociarse las víctimas del asbesto en Chile en contra de la empresa que
los había expuesto a este mineral, las muertes y enfermedades provocadas alcanzaron ribetes extraordinarios, los que culminaron con
la muerte de don Eduardo Miño Pérez, quién escogió como forma de
protesta la auto-inmolación frente al Palacio Presidencial en pleno
centro de Santiago. Cuánto pesó su muerte en la decisión de la entonces Ministra de Salud y hoy Presidenta de Chile es un asunto que sólo
ella conoce, pero lo relevante es que el conocimiento sobre los efectos negativos del asbesto en la salud de las personas y la posibilidad
cierta de reemplazarlo por otros elementos sí fueron considerados por
quienes llevaron la propuesta a la Sra. Michelle Bachelet.
Si bien para los afectados la enfermedad o la muerte constituyen
una gran tragedia, el problema en el mundo es varios órdenes de
magnitud más importante que lo ocurrido en Chile. En el año 2000,
1.290 personas murieron en Alemania por cáncer pulmonar o
mesotelioma (Contreras 2006), cifra que supera largamente todos
los casos registrados en nuestro país. Tanto Alemania como Chile
prohibieron el uso de asbesto y, en cada caso, el número de afectados o fallecidos dejó de tener importancia (porque realmente no la
tiene si el fenómeno que las causa es evitable).
El hallazgo del asbesto se remonta a la antigüedad, cuando casualmente se descubre que este mineral puede ser mezclado con otros
para formar elementos capaces de resistir hasta el fuego (Becklake
1998). En la década de 1850 se redescubre este elemento y se
REFERENCIAS
Becklake M. 1998. Asbestos-Related Diseases. In: Encyclopedia of Occupational
Health and Safety. 4th ed. Part I, Chapter 10. Geneva: International Labour
Office. Disponible en internet: http://www.ilo.org/encyclopedia/?doc&nd=
857400201&nh=0. (accesado el 20/07/2006).
Contreras G. 2006. Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición a
Asbesto. Cienc Trab. Jul-sep; (8) (21): 117-121
Weinhold B. 2006. Epigenetics. EHP, march (114): A160-A167.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl
incorpora a procesos industriales. Hasta este punto de la historia el
método de ensayo-error ha funcionado bien ya que la humanidad
dispone de un nuevo elemento para mejorar la civilización.
Desafortunadamente, el entusiasmo generado por los beneficios
ocultó totalmente los posibles efectos negativos. Ello llevó a usar
este mineral sin ningún cuidado, al grado de utilizarlo para evitar
el barro en el patio de residencias, protegernos del frío y del calor,
para conducir el agua o para abandonarlo en algún lugar del vecindario cuando ya no era útil.
Cuando comenzaron a visualizarse las graves consecuencias de
la exposición a esta fibra afloró la imprudencia humana que mantuvo el uso del asbesto como si no existiera ningún peligro. Más
de 50 años de investigación fueron necesarios para confirmar los
graves problemas que éste puede causar al ser humano antes de
que algunos países comenzaran a restringir o prohibir su uso.
El caso de Chile aporta una nueva perspectiva al problema del
asbesto. Por una parte, no se trata de un país con una economía
muy desarrollada por lo que su dependencia de materiales como
esta fibra puede ser mayor que la de países desarrollados. Por lo
mismo, los grandes productores de asbesto argumentaron en favor
del uso seguro del mineral ante las autoridades y la sociedad en su
conjunto, lo que no evitó que se legislara en contra de su uso. No
hay que olvidarse, eso sí, que el mercado chileno es pequeño por lo
que la prohibición del uso en este país no significó un grave problema para los productores. Lo aprendido es que no es necesario
contar con una economía desarrollada para prohibir el uso de
asbesto.
Otra lección de la experiencia chilena es que la sustitución del
asbesto es perfectamente posible y no afecta a los consumidores. La
empresa en torno a la cual se generó el mayor número de problemas ha debido enfrentar tanto el proceso de reemplazar la fibra por
otro elemento como demandas millonarias. Esta situación hacía
presumir la quiebra de la empresa, fenómeno que no ocurrió. El
costo de los materiales confeccionados sin asbesto tampoco resultó
mayor, por lo que el consumidor no ha sido afectado por la ausencia de la fibra en el mercado. Si este mineral no es crucial para la
economía de países pequeños, puede ser fácilmente reemplazado y
es causante de tantos casos de enfermedad y muerte, ¿no resulta
razonable dejar de usarlo?
Desgraciadamente los problemas no terminan con la prohibición
del uso del asbesto. La persistencia del mineral es tan alta en el
medio ambiente y su uso tan extenso, que durante muchas décadas
más seguiremos lidiando con las consecuencias de las exposiciones
pasadas y las que eventualmente se producirán durante la manipulación descuidada de elementos que contienen asbesto y que tarde
o temprano deberán ser reemplazados por nuevos materiales.
Dr. Gustavo Contreras
Director
Revista Ciencia & Trabajo
A51
Ciencia & Trabajo
Ciencia & Trabajo
AÑO 8 • NÚMERO 21 • JULIO / SEPTIEMBRE • 2006
ISSN 0718-0306 versión impresa
ISSN 0718-2449 versión en línea
Director: Dr. Gustavo Contreras T.
Editor Jefe: Dr. Mauricio Salinas F.
Editor Periodístico: Víctor Hugo Durán
Editor Científico: Eugenio Reyes A.
Editora de Lenguaje: Verónica Herrera M.
Encargada Referencias e Indización: Cristina Rodríguez
Jefe Administración: Michael Taub S.
Asistente Producción: María A. Flores
Diseñador Gráfico: Corina García H.
Corrector de Texto: Ramón Espinoza
Traductor: Eduardo Bayas
Producción y Marketing: Gary J. Nuñez Ordoña
CONSEJO EDITORIAL:
Dra. Luz Claudio
Mount Sinai School of Medicine, New York. USA.
Oscar Nieto
Fundación Iberoamericana de Seguridad y Salud Ocupacional, Argentina.
Dr. Guillermo Acuña
Clínica las Condes, Chile.
Dr. Eduardo Algranti
FUNDACENTRO, Brasil.
PhD Shrikant Bangdiwala
Escuela de Salud Pública, Universidad Carolina del Norte, USA.
Dra. Marisol Concha
Asociación Chilena de Seguridad, Chile.
Dra. Catterina Ferreccio
Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica, Chile.
Francisco Cumsille
Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Chile.
Thomas Goehl
Consulting for the US National Library of Medicine and the Fogarty
International Center.
PhD Dana Loomis
Escuela de Salud Pública, Universidad de Carolina del Norte, USA.
PhD Steven Markowitz
Queens College, New York, USA.
PhD Claudio Silva
Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile, Chile.
PhD Kyle Steenland
Escuela de Salud Pública, Universidad de Emory, USA.
Revista Ciencia & Trabajo se encuentra en las siguientes bases de datos:
LILACS (www.bireme.br) •Ulrich´s International Periodicals Directory
Redalyc (www.redalyc.com) • Latindex (www.latindex.org)
scholar.google.com (www.scholar.google.com)
Para revisar y descargar números
anteriores de Ciencia & Trabajo
en formato PDF, visite
www.cienciaytrabajo.cl
“C&T, Ciencia & Trabajo” es una publicación trimestral, propiedad de la Fundación Científica y Tecnológica Asociación Chilena de Seguridad.
Derechos Reservados. Todos los textos publicados están protegidos por derecho de autor, conforme a la ley No 17.336 de la República de Chile.
Se autoriza la publicación posterior o la reproducción total o parcial de los artículos, en formato impreso o electrónico,
siempre y cuando se cite “C&T, Ciencia & Trabajo”, como fuente primaria de publicación.
Diagonal Paraguay No 29 Piso 4, Santiago - Chile.
Teléfono: (56-2) 685 2961 • Fax: (56-2) 685 2963 • e-mail: [email protected] • Internet: www.cienciaytrabajo.cl
A52
www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | Ciencia & Trabajo
Index | Ciencia & Trabajo
Índice
Index
A51
A53
A53
A54
A51
A53
A53
A54
Editorial
Índice
Index
En este Número
Artículos de Difusión
A56 Sección Ehp
Epigenética. La Ciencia del Cambio
A64
A70
Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza?
Asbesto: Las deudas siguen pendientes
Artículos Originales
104 Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades
Relacionadas con el Asbesto
Parker J
117
122
131
135
141
147
Editorial
Índice
Index
In this Issue
Diffusion Articles
A56 Ehp’s Section
Epigenetics: The Science of Change
A64
A70
Mental Health and Work: An Increasing Problem?
Asbestos: Debts are Still Unpaid
Original Articles
104 Chest Imaging Techniques for Asbestos-Related Diseases
Parker J
117
Asbestos-Related Lung Diseases
Contreras G
122
El Simposio Sobre Asbesto en América Latina,
Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006
Algranti E, Raile V
Symposium on Asbestos in Latin America Sao Paulo,
25-27 April, 2006
Algranti E, Raile V
131
Accidentes por Objetos Punzocortantes en Estudiantes
de una Escuela de Odontología
Duarte R, Loya M, Sanín L, Reza S
Accidents Produced by Punching Cutting Objects in
Students of an Odontology School
Duarte R, Loya M, Sanín L, Reza S
135
Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden
en la Astenopía de los Trabajadores de Inspección
Visual en la Industria Electrónica de Ciudad Juárez
Solano H
Ergophthalmology: Analysis of Factors Affecting
Asthenopia of Visual Inspection Workers in the
Electronics Industry in Ciudad Juárez
Solano H
141
Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al
Látex en Personal del Hospital del Trabajador de Santiago
Guzmán M, Rodas C, Rojas S
Prevalence and Risk Factors of Latex Hypersensitivity
in Workers Hospital Personnel in Santiago
Guzmán M, Rodas C, Rojas S
147
Shiftwork in Chilean Health Sector: A Comparison
Between Public and Private Sectors
Córdova V, Hevia J, Figueroa A
Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la
Exposición a Asbesto
Contreras G
Trabajo en Turnos en el Sector de la Salud Chileno:
Una Comparación entre el Sector Público y Privado
Córdova V, Hevia J, Figueroa A
Artículo de Educación
151 Investigación en Salud y Métodos Cualitativos
Educational Articles
151 Health Research and Qualitative Methods
Arteaga O
Arteaga O
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl
A53
En este Número
ARTÍCULOS DE DIFUSIÓN
Epigenética, la Ciencia del Cambio
Todo proceso que altera la actividad del gen sin alterar el ADN es
considerado “epigenético”. Muchos procesos han sido identificados
de esta forma y, varios de ellos, están relacionados con agentes como
metales pesados, pesticidas, combustión de diesel, radioactividad,
bacterias o nutrientes, entre otros.
Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema
en Alza?
Entre 20% y 30% de las consultas por
depresión tienen un origen estrictamente
laboral. No obstante, las consultas por
patología mental atribuidas erróneamente
al trabajo han crecido, por su difícil
diagnóstico, errores en los prestadores y
aseguradores y mayor conocimiento de los pacientes acerca del tema,
dicen expertos.
Asbesto: Las Deudas Siguen
Pendientes
Pese a los avances que se han hecho
en el país en términos normativos
para prohibir el uso del asbesto, aún
no se ha logrado avanzar en planes
de retiro o control ambiental o en
el manejo de pacientes afectados
que no tuvieron exposición directa
a la fibra.
ARTÍCULOS ORIGINALES
Técnicas de Imágenes de Tórax
para Enfermedades Relacionadas
con el Asbesto
En este artículo, el autor revisa los
principales métodos diagnósticos de
enfermedades provocadas por
exposición al asbesto, detallando
sus ventajas y desventajas. Ello,
porque esta sustancia puede provocar diversas alteraciones en los exámenes de imagenes disponibles.
Enfermedades Pulmonares
Relacionadas con la Exposición a Asbesto
El autor señala que la evidencia finalmente demostró que el uso del
asbesto debe terminar debido a su grave impacto en la salud.
Además de describir los daños causados por este mineral, señala los
temas pendientes en aspectos ambientales de eliminación de la fibra
y manejo de los afectados por ella.
A54
El Simposio sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo, 25-27
de Abril de 2006
La actualización de conocimientos, los alcances de las nuevas legislaciones así como las posibilidades de cooperación entre científicos
y países con problemas originados por el asbesto fueron parte de un
encuentro realizado en Brasil, cuya discusión es planteada por dos
expertos en este artículo.
Accidentes por Objetos Punzocortantes en Estudiantes de una
Escuela de Odontología
En este artículo, elaborado por investigadores mexicanos, se detecta
que el 46,6% de los estudiantes evaluados ha presentado al menos
un accidente de este tipo durante un ciclo escolar de 10 meses. La
mayoría de los episodios se produce al atender pacientes o al lavar
instrumental, y los exploradores dentales y agujas son los principales
elementos cortantes.
Ergoftalmología: Análisis
de los Factores que Inciden
en la Astenopía de los Trabajadores
de Inspección Visual en la Industria
Electrónica de Ciudad Juárez
El autor de este estudio analiza el
negativo impacto que tienen ciertas
condiciones como la iluminación, el
ángulo visual, el contraste entre objeto y superficie en la astenopía de trabajadores de una empresa electrónica, concluyendo que estos factores están poniendo en riesgo la
salud de los operadores.
Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al Látex
en Personal del Hospital del Trabajador Santiago
Las autoras de este estudio analizaron las reacciones presentadas por
trabajadores de salud que utilizaron guantes de látex. Detectaron que
si bien la prevalencia es menor a la encontrada en otros estudios
nacionales, la cifra es de 13,4%.
Trabajo en Turnos en el Sector de la Salud Chileno: Una Comparación Entre el Sector Público y Privado
Los autores evalúan cómo impacta el trabajo en turnos entre trabajadores de un hospital y de una clínica. Si bien no detectan grandes
diferencias entre ambos grupos, si se hallaron trastornos de sueño
superiores a la media de la población o mayor percepción de alteraciones domésticas o sociales.
ARTÍCULO DE EDUCACIÓN
Investigación en Salud y Métodos Cualitativos
El autor plantea que, en el campo de la salud, ha sido muy compleja
la incorporación de métodos cualitativos en el proceso de investigación pues no son valorados como la investigación biomédica, clínica
o epidemiológica, así como por falta de masa crítica y conocimientos
respecto de esta metodología.
Nota del editor:
La edición 20 de C&T sufrió algunos cambios en el artículo “El ruido deja en
silencio al planeta”, los que se encuentran disponibles en la versión electrónica en www.cienciaytrabajo.cl
www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | Ciencia & Trabajo
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl
A55
Environmental
Health
P E R S P E C T I V E S
urante casi un siglo después que el término “epigenética”
apareció por primera vez en la literatura, investigadores, médicos y otros hurgaron en las oscuras grietas del gen, tratando de
desenredar los indicios que sugerían que la función del gen podía
ser alterada por algo más que simples cambios en la secuencia.
Actualmente, una amplia variedad de enfermedades, conductas y
D
A56
otros indicadores de salud ya tienen algún nivel de evidencia que
los conecta con mecanismos epigenéticos, incluyendo cánceres de
casi todos los tipos, disfunción cognitiva y enfermedades respiratorias, cardiovasculares, reproductivas, autoinmunes y neuroconductuales. Entre los causantes conocidos o sospechosos de estar detrás
de los procesos epigenéticos se cuentan muchos agentes, incluyen-
A56/A63 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | Ciencia
& Trabajo
Matt Ray/EHP
EPIGENÉTICA
LA
CIENCIA
do metales pesados, pesticidas, gases de escape diesel, humo de
tabaco, hidrocarburos policíclicos aromáticos, hormonas, radioactividad, virus, bacterias y nutrientes básicos.
En los últimos cinco años, y especialmente en los últimos dos
años, varios estudios innovadores han enfocado nueva atención en
la epigenética. Ha aumentado el interés en la medida en que se ha
DEL
CAMBIO
hecho evidente que comprender la epigenética y la epigenómica
—la distribución en todo el genoma de los cambios epigenéticos—
será esencial en el trabajo relacionado con muchos otros tópicos que
requieren una comprensión cabal de todos los aspectos de la genética, tales como células troncales, clonación, envejecimiento, biología
sintética, conservación de las especies, evolución y agricultura.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A56/A63
A57
Artículo de Difusión | ehp
Un Mecanismo Epigenético para Inhibir la Transcripción
Metiltransferasa une
grupos metilos al ADN
Complejos proteicos, reclutados por
el ADN metilado, remueven los grupos
acetilos e inhibe la transcripción.
Grupos metilos (CH3) se
unen a bases citosina
Cola de histona deacetilada.
Par CpG metilado.
Cola de histona Acetilada.
A58
Inhibición de transcripción — la transferencia
de información genética desde el ADN al
ARN — es una ruta por la cual los mecanismos
epigenéticos pueden afectar negativamente
la salud.
A56/A63 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 | NÚMERO 21 |JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | Ciencia
& Trabajo
ehp | Epigenética. La Ciencia del Cambio
Múltiples Mecanismos
La palabra “epigenética” literalmente significa “además de los cambios en la secuencia
genética”. El término ha evolucionado para
incluir cualquier proceso que altere la actividad del gen sin cambiar la secuencia del
ADN, y conduce a modificaciones que
pueden transmitirse a células hijas (aunque
los experimentos muestran que algunos cambios epigenéticos pueden ser revertidos).
Probablemente continuará el debate acerca
de qué significa exactamente el término y lo
que abarca.
Se han identificado muchos tipos de procesos epigenéticos los que incluyen metilación, acetilación, fosforilación, ubicuitilación y sumoliación. Es probable que surjan
otros mecanismos y consideraciones epigenéticas a medida que el trabajo avance. Los
procesos epigenéticos son naturales y esenciales para muchas funciones del organismo,
pero si ocurren de manera inapropiada
pueden producirse importantes efectos adversos en la salud y conducta.
Tal vez el proceso epigenético mejor
conocido, en parte debido a que ha sido más
fácil de estudiar con la tecnología existente,
es la metilación del ADN. Ésta es la adición
o remoción de un grupo metilo (CH3) que
ocurre predominantemente donde las bases
de citosina se disponen consecutivamente. La
metilación del ADN se confirmó por
primera vez en cáncer humano en 1983, y
desde entonces ha sido observada en muchas
otras enfermedades y condiciones de salud.
Otro proceso epigenético significativo es
la modificación de la cromatina. La cromatina es un complejo de proteínas (histonas) y
ADN que están apretadamente empaquetadas para que quepan en el núcleo. El complejo puede ser modificado por substancias
tales como grupos acetilo (el proceso llamado acetilación), enzimas, y algunas formas
de ARN tales como los microARN y pequeños ARN de interferencia. Esta modificación altera la estructura de la cromatina
para influenciar la expresión del gen. En
general, la cromatina fuertemente doblada
tiende a ser desactivada, o no expresada,
mientras que la cromatina más laxa es funcional, o expresada.
Un efecto de tales procesos es la imprimación. En genética, imprimación describe
la condición en que uno de los dos alelos de
un típico par de genes es silenciado por un
proceso epigenético tal como metilación o
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE
acetilación. Esto se convierte en un problema
si el alelo expresado está dañado o contiene
una variante que aumenta la vulnerabilidad
del organismo a los microbios, agentes tóxicos u otras substancias dañinas. La imprimación fue identificada por primera vez en
1910 en el maíz, y confirmada por primera
vez en los mamíferos en 1991.
Los investigadores han identificado
aproximadamente 80 genes humanos que
pueden ser imprimados, aunque esa cifra
está sujeta a debate dado que la fuerza de la
evidencia varía. Es probable que esa cantidad
aproximada no suba mucho en los próximos
años, escribe un equipo de investigadores en
el que trabaja Ian Morison, becado avanzado
en investigación del Laboratorio de Genética
del Cáncer en la Universidad de Otago en
Nueva Zelanda, en la edición de agosto de
2005 de Trends in Genetics. Otros en este
campo no están de acuerdo. Randy Jirtle,
profesor de oncología de radiación en el
Centro Médico de la Universidad de Duke y
sus colegas, estimaron en la edición de junio
de 2005 de Genoma Research, que podría
haber aproximadamente 600 genes imprimados en los ratones; en una entrevista de
octubre de 2005, Jirtle dijo que él está previendo una cifra similar para los humanos,
aun cuando los genes imprimables conocidos
de los ratones y de las personas tienen una superposición de solamente alrededor del 35%.
Vínculos con la Enfermedad
Entre toda la investigación epigenética
realizada hasta ahora, la enfermedad más ampliamente estudiada es el cáncer, y la evidencia que vincula los procesos epigenéticos con
el cáncer se está volviendo “extremadamente
convincente”, dice Peter Jones, director del
Centro General del Cáncer Norris de la
Universidad del Sur de California. Al otro
lado del mundo, Toshikazu Ushijima piensa
de la misma manera. El Jefe de la División de
Carcinogénesis del Instituto de Investigación
del Centro Nacional del Cáncer de Japón
dice que los mecanismos epigenéticos son
una de las cinco consideraciones más importantes en el campo del cáncer, y representan
entre un tercio y la mitad de las alteraciones
genéticas conocidas.
Muchos otros asuntos de la salud han
atraído la atención. Hay efectos epigenéticos
que ocurren en el sistema inmune, y que
pueden ser revertidos, según una investigación publicada en la edición de noviembre-
2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A56/A63
diciembre 2005 del Journal of Proteome
Research por Nilamadhab Mishra, profesor
asistente de reumatología de la Escuela de
Medicina de la Universidad Wake Forest, y
sus colegas. El equipo dice que es el primero
en establecer una vinculación específica entre
la modificación aberrante de la histona y los
mecanismos implícitos en síntomas parecidos al lupus en ratones, y confirmó que una
droga que se encuentra en etapa de investigación, Tricoestatina A, podría revertir las
modificaciones. Parece que esta droga revierte la modificación aberrante de la histona
corrigiendo la hipoacetilación en dos sitios de
ella.
El lupus también ha sido centro de interés de Bruce Richardson, jefe de la Sección
de Reumatología en el Centro Médico de
Asuntos de Veteranos Ann Arbor y profesor
de la Escuela de Medicina de la Universidad
de Michigan. En estudios publicados en la
edición de mayo-agosto de 2004 de
International Reviews of Immunology y la
edición de octubre 2003 de Clinical
Immunology, él observó que fármacos tales
como la droga para el corazón procainamida
y el agente antihipertensivo hidralazina causan lupus en algunas personas, y demostró
que la enfermedad parecida al lupus en los ratones expuestos a estas drogas está vinculada
con alteraciones de metilación del ADN e
interrupción de las vías de señales, similares a
aquéllas de las personas.
Cambios Substanciales
Se piensa que la mayor parte de las modificaciones epigenéticas, por cualquier
mecanismo, es borrada con cada nueva
generación, durante la gametogénesis y
después de la fertilización. Sin embargo,
uno de los informes más sorprendentes
publicados en 2005 impugna esta creencia
y sugiere que los cambios epigenéticos
pueden sobrevivir en al menos cuatro
generaciones sucesivas de organismos.
Michael Skinner, profesor de biociencias moleculares y director del Centro para
la Biología Reproductiva de la Universidad
del Estado de Washington, y su equipo,
describieron en la edición del 3 de junio de
2005 de Science, como ellos expusieron
brevemente a ratas embarazadas a niveles
individuales relativamente altos de insecticida metoxicloro y al fungicida vinclozolin,
y documentaron efectos tales como una
disminución de la producción de espermios
A59
Artículo de Difusión | ehp
y un aumento de la infertilidad en las crías
macho. Buscando más información, encontraron metilación de ADN alterada de dos
genes. A medida que continuaron con el
experimento, descubrieron que los efectos
adversos persistieron en aproximadamente
90% de los machos en las cuatro generaciones subsecuentes que ellos siguieron, en
ausencia de exposición adicional a pesticida.
No se sabe que los hallazgos hayan sido
reproducidos. Sin embargo, si son reproducibles, podrían “proporcionar un nuevo
paradigma para la etiología de la enfermedad
y mecanismos básicos en toxicología y
the National Academy of Science. Los pares de
mellizos más jóvenes y aquellos que compartían estilos de vida similares y que pasaron
más años juntos, tenían patrones de metilación y acetilación de histona de ADN muy
similares. Pero los mellizos mayores, especialmente aquellos que tenían estilos de vida
diferentes y habían pasado menos años juntos, tenían patrones muy diferentes en muchos tejidos distintos, tales como linfocitos,
células epiteliales bucales, grasa intra-abdominal y músculos seleccionados.
Como ejemplo, los investigadores encontraron cuatro veces más genes expresados
embarazada con vitamina B12, ácido fólico,
colina, y betaína, según estudios efectuados
por Jirtle y Robert Waterland publicados en
agosto de 2003 (edición 15) en Molecular
and Cellular Biology. Los cambios de color
estuvieron directamente vinculados con
alteraciones en la metilación del ADN. En
un estudio que se publicó en la edición de
abril de 2006 de EHP, Jirtle y sus colegas
también indujeron estas alteraciones a través
de la ingestión maternal de genisteína, el
principal fitoestrógeno en la soya, en dosis
comparables a aquéllas que un ser humano
podría recibir de una dieta con alto contenido de soya. Los cambios de metilación
además parecieron proteger a la descendencia
del ratón contra la obesidad en la adultez,
aunque hay indicios de que la genisteína
también puede causar problemas de salud,
vía efectos aditivos o sinérgicos en la metilación de ADN, cuando interactúa con otras
substancias tales como ácido fólico.
Una cría de distinto color. La suplementación de la dieta maternal con genisteína y otros compuestos indujeron alteraciones de la metilación del ADN que se reflejaron en los cambios de color
de la piel de las crías.
evolución, no apreciados anteriormente”,
dice Skinner. Él y sus colegas están llevando
a cabo estudios de seguimiento, evaluando
muchos otros genes y observando otros efectos tales como tumores de mama y piel, degeneración de riñones y defectos en la sangre.
Otros estudios han encontrado que los
efectos epigenéticos ocurren no solamente en
el útero, sino que en todo el transcurso de
una vida humana. Manel Esteller, director
del Laboratorio de Epigenética del Cáncer en
el Centro Nacional de Investigaciones
Oncológicas en Madrid, y sus colegas, evaluaron 40 pares de mellizos idénticos entre
los 3 y 74 años de edad, y encontraron una
sorprendente tendencia, descrita en la edición del 26 de julio de 2005 de Proceedings of
A60
en forma diferente entre un par de mellizos
de 50 años comparado con mellizos de
3 años, y el mellizo de 50 años con más
hipometilación de ADN e hiperacetilación
de histona (los cambios epigenéticos normalmente asociados con actividad transcripcional) tenía la mayor cantidad de genes
sobreexpresados. El grado de cambio epigenético, por lo tanto, estaba directamente
vinculado con el grado de cambio en la función genética.
A veces los efectos de los mecanismos
epigenéticos aparecen en colores vívidos. Los
cambios en la pigmentación de la piel de la
cría de ratón, que fluctuaron entre amarillo y
café, estuvieron directamente vinculados con
la suplementación de la dieta de la madre
Las substancias no son las únicas fuentes de
los cambios epigenéticos. Los métodos de
lamer, aseo y cuidado que la rata madre usa
con sus crías puede afectar la conducta de
largo plazo de sus hijos, y aquellos resultados
pueden estar vinculados a cambios en la
metilación del ADN y acetilación de la histona en un promotor del gen receptor de
glucocorticoide en el hipocampo de la cría.
Este hallazgo fue publicado en la edición de
agosto de 2004 de Nature Neuroscience por
Moshe Szyf, profesor del Departamento de
Farmacología y Terapéutica de la Universidad
McGill, y sus colegas. En el mismo estudio,
los investigadores determinaron que los efectos no eran inmodificables; darle la droga tricoestatina A a las crías mayores podía ayudar
a revertir los efectos de un cuidado maternal
deficiente recibido cuando eran más jóvenes.
En el Journal of Biological Chemistry del
6 de junio de 2003 y en el Journal of
Neuroscience, del 23 de noviembre de 2005,
Szyf y muchos de los mismos colegas también demostraron que dando el aminoácido
L-metiona a crías mayores podía anular los
beneficios del cuidado maternal de alta calidad recibido cuando eran más jóvenes.
Junto con la conducta, la salud mental
puede ser afectada por cambios epigenéticos,
dice Arturas Petronis, jefe del Laboratorio de
Epigenética Familiar Krembil en el Centro
para la Adicción y Salud Mental en Toronto.
A56/A63 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | Ciencia
& Trabajo
Randy Jirtle
Otros Impulsores del Cambio
ehp | Epigenética. La Ciencia del Cambio
Su laboratorio está entre los primeros del
mundo, y todavía es uno de pocos, que estudian los vínculos entre la epigenética y la
psiquiatría. Él y sus colegas están llevando a
cabo estudios a gran escala que investigan los
vínculos entre la esquizofrenia y la metilación
aberrante, y dice que comprender los mecanismos epigenéticos es una de las más altas
prioridades en la investigación de la biología
de las enfermedades humanas. “Realmente
necesitamos alguna revisión radical de los
principios fundamentales del programa
tradicional de investigación genética”, dice.
“La epigenética aporta una nueva perspectiva
al antiguo problema y nuevas herramientas
analíticas que ayudarán a probar la teoría epigenética”. Sugiere que se necesita un mayor
énfasis en el estudio de los procesos
no-Mendelianos en enfermedades tales como
la esquizofrenia, asma, esclerosis múltiple y
diabetes.
La década pasada también ha sido productiva en el desarrollo de fuertes vínculos
entre la metilación aberrante del ADN y el
envejecimiento, dice Jean-Pierre Issa, profesor de medicina en el Centro del Cáncer Dr.
Anderson de la Universidad de Texas. Él presentó información sobre el envejecimiento
y los efectos epigenéticos en una conferencia de noviembre de 2005 titulada
“Epigenómica Ambiental, Imprimación, y
Susceptibilidad a la Enfermedad”, realizada
en Durham, Carolina del Norte, y auspiciada en parte por el NIEHS. Algunas de las
evidencias más sólidas, que ya tienen diez
años de antigüedad, muestran aumentos progresivos en la metilación del ADN en tejidos
de colon envejecidos, y evidencia más
reciente vincula la hipermetilación con la
ateroesclerosis. También se ha encontrado
metilación alterada relacionada con la edad
en tejidos en el estómago, esófago, hígado,
riñón y vejiga, así como en tejidos similares a
los estudiados por Esteller. Gran parte del
trabajo actual de Issa se centra en las vinculaciones entre los procesos epigenéticos, envejecimiento, el medio ambiente y el cáncer, y
posibles formas de revertir terapéuticamente
la metilación vinculada con el cáncer.
Matt Ray/EHP
Dilemas Actuales y Futuros
La evidencia acumulada indica que muchos
genes, enfermedades y substancias ambientales son parte del panorama de la epigenética. Sin embargo, la evidencia es
todavía demasiado tenue como para formar
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE
Proyecto del Epigenoma Humano de los EE.UU.
E
n diciembre de 2005, un grupo de
40 científicos internacionales propusieron públicamente un Proyecto de
Epigenoma Humano de los EE.UU. para
complementar el proyecto europeo del
mismo nombre lanzado
el 2003. Un miembro del
grupo, Andrew Feinberg, genetista de la
escuela de Medicina de
la Universidad Johns
Hopkins, dice: “Esperamos que esta idea se
arraige. Hay un océano
de información que está
inexplorado”.
La meta del proyecto de EE.UU. será generar un mapa exhaustivo
de las metilaciones y de
las modificaciones de las
histonas —las dos clases
principales de modificaciones epigenéticas— en
un conjunto diverso de
tejidos. Estos epigenomas servirán luego como
referencia para comparación con tejidos
enfermos, lo que revelará causas epigenéticas de las enfermedades. Los
organizadores del proyecto están
ahora compilando una propuesta
detallada con estimaciones de costo y
cronograma.
Aunque los proyectos de los EE.UU.
y Europa buscan finalmente generar
mapas de todos los genes, el esfuerzo de
los EE.UU. se enfocarán en tejidos y
tipos celulares diferentes a los del
proyecto europeo, y también se enfocarán a organismos modelos como las
levaduras y las moscas. Los dos grupos
están trabajando en estrecha colaboración en la planificación de sus proyectos para evitar las redundancias, y así la
2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A56/A63
colaboración es altamente probable que
continúe.
Entender el cáncer será una meta al
largo plazo para el proyecto de los EE.UU.,
pero la epigenética — cambios en la
expresión de genes heredables desde la célula
madre a la hija sin que
existan cambios en la
secuencia del ADN — transciende a cualquier enfermedad. “Tiene implicancias profundas en el envejecimiento, desórdenes
neurológicos, y desarrollo
del niño”, dice Peter
Jones, otro miembro del
grupo y director del Centro Integral del Cáncer
Norris de la Universidad de
California del Sur. Jones y
sus colegas argumentan
que la importancia de la
epigenética en la enfermedad humana, junto con
la maduración de tecnologías para generar
mapas de los cambios epigenéticos, hacen que un
proyecto de epigenoma humano sea al
mismo tiempo crítico y posible.
La epigenética, dice el biólogo del
cáncer Jean-Pierre Issa, del Centro del
Cáncer Dr. Anderson de la Universidad de
Texas, puede probar ser más importante
que la genética para entender las causas
ambientales de la enfermedad. “El cáncer,
la ateroesclerosis, enfermedad de
Alzheimer [son todas] enfermedades
adquiridas donde es muy probable que el
ambiente juegue un rol importante”,
señala. “Y hay mucho más potencial de
que la epigenómica se vea afectada... más
que el propio genoma. Es simplemente
más fluida y más fácilmente modelada”.
– Ken Garber
A61
Artículo de Difusión | ehp
una base para cualquier teoría importante
acerca de qué substancias y cuáles genes objetivos son más probables de transmitir efectos
adversos del ambiente en las enfermedades,
dice Melanie Ehrlich, profesora de bioquímica en la Escuela de Medicina de la
Universidad de Tulane y Centro para el
Cáncer de Tulane, quien ha estado realizando
investigación sobre el tema por más de dos
décadas.
Esa sensación de incertidumbre generalmente deja a la epigenética fuera del panorama normativo. “Es [demasiado pronto] para
usarla realmente en este momento”, dice
Julian Preston, director asociado subrogante
de salud en el Laboratorio Nacional de
Investigación de los Efectos en la Salud y
Ambiente de la EPA. Pero Preston dice que la
agencia confía más en su mejor comprensión
de los procesos mecanicistas, incluyendo epigenética, y hay un claro esfuerzo dentro de la
EPA por expandir los esfuerzos genómicos,
tanto dentro de la agencia como con otros
con quienes la agencia trabaja.
En la FDA, los científicos están investigando muchas drogas que funcionan a través
de mecanismos epigenéticos (aunque como
observa la vocera Christine Parker, la agencia
basa sus aprobaciones en resultados de ensayos clínicos, no en la consideración del
mecanismo por el cual la droga actúa). Una
de tales drogas, azacitidina, ha sido aprobada
para uso en los Estados Unidos para tratar el
síndrome mielodisplásico, una enfermedad
de la sangre que puede progresar a leucemia.
La droga activa los genes que habían sido desactivados por la metilación. La función epigenética de la droga no la convierte, sin embargo, en una “droga milagrosa”. Los
ensayos indican que beneficia solamente a
un 15% de aquellos que la toman, y un elevado porcentaje de personas sufre importantes efectos secundarios, que incluyen
náusea (71%), anemia (70%), vómitos
(54%) y fiebre (52%).
Ehrlich destaca que la azacitidina también
tiene efectos a nivel molecular — tales como
la inhibición de la replicación y apoptosis del
ADN — que pueden ser parte de sus beneficios terapéuticos. Los resultados diversos de la
droga podrían también explicarse en parte
por los hallazgos de un estudio publicado en
la edición de octubre de 2004 de Cancer Cell
por Andrew Feinberg, director del Centro
para la Epigenética en Enfermedades
Humanas Comunes de la Universidad Johns
Hopkins, y sus colegas. Ellos descubrieron
que cada una de las dos drogas probadas, tricostatina A y 5-aza-2¢-deoxicitidina (la cual
está relacionada con la azacitidina), pueden
activar cientos de genes a la vez que también
desactiva cientos de otros. Si este descubrimiento se mantiene en otros estudios, se evidencia una razón clave de por qué es tan difícil crear una droga que no cause efectos secundarios no previstos.
Recursos
Organizaciones Profesionales y Proyectos
• Sociedad de Metilación del ADN (internacional)
http://www.dnamethsoc.com/main.htm
• Red de Excelencia Epigenómica (Europa)
http://www.epigenome-noe.net
• Proyecto de Epigenoma Humano (Europa)
http://www.epigenoma.org
Revistas
Epigenetics
http://www.landesbioscience.com/journals/epigenetics/
Base de Datos de Metilación del ADN
http://www.methdb.de/front.html
Base de Datos de Genes Imprimados
• http://igc.otago.ac.nz/home.html
• http://www.geneimprint.com/databases/?c=clist
• http://www.mgu.har.mrc.ac.uk/research/imprinting/
A62
Público y Privado
A pesar del rol potencialmente enorme que la
epigenética puede tener en la enfermedad humana, la investigación en esta área de estudio
sigue siendo mínima comparada con la dedicada al trabajo tradicional de genética. Hay
varios esfuerzos en marcha para cambiar eso.
En Europa, el Proyecto Epigenoma
Humano fue oficialmente lanzado en 2003
por el Instituto Wellcome Trust Sanger,
Epigenómica AG, y el Centro Nacional del
Genotipaje. El foco del grupo está en la investigación de la metilación del ADN vinculada a los cromosomas 6, 13, 20 y 22. Se les
pueden unir pronto organizaciones de
Alemania y la India, donde los científicos
planean trabajar en los cromosomas 21 y X,
respectivamente, dice Stephan Beck investigador jefe de Sanger.
Pero el estudio integral de todos los factores epigenéticos y epigenómicos relacionados con una multitud de enfermedades y
condiciones de salud tomará mucho más trabajo. “Un Proyecto [integral] de Epigenoma
Humano es mucho más complicado que un
Proyecto de Genoma Humano”, dice Jones.
“Hay solamente un genoma, [pero] un
epigenoma varía en cada uno de los tejidos”.
El Proyecto de Genoma Humano fue un esfuerzo mundial que tomó más de una década y miles de millones de dólares para completarse.
Jones y Robert Martienssen abordaron algunas de las complejidades de un Proyecto de
Epigenoma Humano integral y mundial en la
edición del 15 de diciembre de 2005 de
Cancer Research. Informando acerca de un
taller de junio de 2005 convocado por la
Asociación Americana para la Investigación
del Cáncer, ellos concluyeron de que, a pesar
de todas las dificultades amenazantes, dicho
proyecto es esencial, y la tecnología está lo suficientemente avanzada como para comenzar.
“Creo que va a suceder mucho antes de lo
que pensaba hace tan sólo un año, aproximadamente”, dice Jirtle. Un grupo de investigadores ya ha comenzado a preparar el lanzamiento de un complemento de los EE.UU. al
esfuerzo del Proyecto de Epigenoma
Humano europeo [ver inserto, pA61].
Otros esfuerzos están ganando terreno.
Otro grupo europeo, la Red de Excelencia
Epigenómica, comenzó en junio de 2004.
Esta red de intercambio de información incluye miembros de los sectores público y privado distribuidos a través de 10 países de
A56/A63 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | Ciencia
& Trabajo
ehp | Epigenética. La Ciencia del Cambio
Europa Occidental. Sus objetivos son coordinar la investigación, proporcionar mentores, y
promover el diálogo vía su sitio web. Y en
Asia, una conferencia realizada entre el 7 y 10
de noviembre de 2005 en Tokio, “Epigenética
en todo el Genoma 2005”, fue dedicada en
gran parte a facilitar un esfuerzo de investigación de la epigenómica coordinado en
Japón y posiblemente en toda Asia, dice
Ushijima, uno de los organizadores de la conferencia.
En los Estados Unidos, el Instituto
Nacional del Cáncer y el Instituto Nacional de
Investigación del Genoma Humano dieron
formalmente inicio el 13 de diciembre de
2005 a un gran esfuerzo que incluirá trabajo
epigenómico. El proyecto piloto del Atlas del
Genoma del Cáncer, financiado en $50 millones por cada uno de los dos institutos, está
diseñado para poner las bases para un estudio
general de factores genómicos relacionados
con el cáncer humano. El esfuerzo inicial de
tres años se espera que esté centrado en sólo
dos o tres de los más de 200 cánceres que se
conocen, pero si logra éxito en el desarrollo de
métodos y tecnologías, la cantidad de cánceres
evaluados podría entonces aumentar. Si finalmente se investiga un elevado número de
genes de cáncer, el esfuerzo sería el equivalente
a miles de Proyectos de Genoma Humano.
Para ayudar a ampliar más los límites, el
NIEHS y el Instituto Nacional del Cáncer están en pleno proceso de otorgar subsidios por
un total de $3,75 millones para estudiar una
amplia gama de tópicos epigenéticos, tales como identificación de poblaciones de alto riesgo, influencias de la dieta en el cáncer, y un
estudio detallado de numerosos mecanismos
específicos que vinculan los agentes ambientales con los mecanismos epigenéticos y enfermedad resultante. Se espera que una docena, o cifra parecida, de beneficiados lancen
sus proyectos para el otoño de 2006.
El NIEHS también ha comenzado a integrar proyectos de epigenómica en su carpeta de investigación en los últimos cinco o seis
años. “Es un área emergente que es muy importante”, dice Frederick Tyson, administrador del programa de la División de
Investigación y Capacitación Externa del
NIEHS. Y es probable que la epigenética sea
una de las, aproximadamente, media docena
de consideraciones más importantes en la medida que NIEHS continúa con su Proyecto
de Genoma Ambiental, según el director del
instituto David Schwartz.
La Sociedad de Metilación del ADN, un
grupo profesional, ha estado creciendo de
manera lenta pero continua en la última década, dice su fundador y actual vicepresidente
Ehrlich. Como parte de sus esfuerzos, la sociedad lanzó una revista, Epigenetics, en enero
de 2006 con la meta de cubrir un espectro
completo de consideraciones epigenéticas
— médicas, nutricionales, psicológicas, conductuales — en cualquier organismo. Tales
grupos son un valioso punto de reunión para
este campo, dice Jirtle. El mismo se abrió
camino lentamente hacia la epigenética desde
un foco inicial en cáncer, y su transición
gradual es típica de muchos. “Si uno estudia
epigenética, no se tiene un lugar base;
provenimos de campos muy diferentes”,
dice.
El interés en el sector privado también
está tomando fuerza. Por ejemplo, Epigenómica AG, con oficinas en Berlín y
Seattle, está trabajando en la detección y
diagnóstico precoz del cáncer y endometriosis
(para la cual existe evidencia limitada de un
componente epigenético), así como en el desarrollo de productos para predecir efectividad de las drogas para tratar estas enfermedades. Fundada en 1998, y ahora con
aproximadamente 150 empleados, la empresa se está concentrando en los mecanismos de
metilación del ADN, y está trabajando con
empresas tales como Laboratorios Abbott,
Johnson & Johnson, Philip Morris,
Diagnósticos Roche, Pfizer y AstraZeneca. El
CEO Oliver Schacht dice que el creciente interés en este campo está tipificado por la diferencia entre la conferencia de 2004 de la
Asociación Americana para la Investigación
del Cáncer, la que tuvo alrededor de media
docena de charlas o pósters sobre epigenética,
y el evento de 2005, que tuvo aproximadamente 200.
Tiempo de Herramientas
Si el trabajo epigenético ha de continuar
haciendo innovaciones, muchos observadores
dicen que la tecnología necesitará seguir avanzando. Jones y Martienssen señalan en su trabajo que debe haber mejoramientos adicionales en tecnologías de elevado rendimiento, técnicas analíticas, capacidad computacional, estudios mecanicistas y estrategias
bioinformáticas. También dicen que existe la
necesidad de elementos básicos tales como
reactivos normalizados y un suministro
continuo de anticuerpos para pruebas.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A56/A63
Preston concuerda con muchas de estas
ideas, y dice que existe también la necesidad
de desarrollar una listado integral de todas las
proteínas en la célula y de obtener mejor información sobre la modificación de proteínas.
Dice que las universidades están reconociendo la demanda de talentos que se necesitan
para resolver problemas epigenómicos, y están aumentado sus esfuerzos para cubrir estos
tópicos de diversas maneras, especialmente al
nivel de escuela de graduados.
Otros grupos están haciendo su parte
creando herramientas para fomentar el campo. Todos los genes imprimados identificados
hasta la fecha son seguidos en esfuerzos complementarios por los grupos de Morison y
Jirtle y la Unidad de Genética de Mamíferos
del Consejo de Investigación Médica del
Reino Unido. Los administradores europeos
de la Base de Datos de Metilación de ADN
han reunido un compendio de metilaciones
de ADN conocidas que, aunque no exhaustivo, igual proporciona una herramienta útil
para los investigadores que estudian los
aproximadamente 22.000 genes humanos.
Kunio Shiota, profesor de bioquímica
celular en la Universidad de Tokio y uno de
los co-organizadores de la conferencia de
Tokio de noviembre de 2005, dice que los
avances epigenéticos se basarán en parte en
una variedad de procesos que lentamente se
están haciendo familiares a más investigadores: secuenciamiento masivo paralelo
(MPSS), micro-ensayo de inmunoprecipitación de cromatina (ChIP-chip), identificación de metiltransferasa de adenina de
ADN (Dam-ID), micro-ensayo de unión de
proteínas (PBM), micro-ensayo por inmunoprecipitación de ADN (DIP-chip), y
más. Algún día, dice, estos términos podrían
hacerse tan familiares como RNM y ECG.
La creciente aceptación de la epigenética,
un siglo después que apareció por primera
vez, es un enorme paso hacia delante, en
opinión de Jirtle. “Hasta el momento hemos
hecho prácticamente nada”, dice. “No soy
imparcial, pero la punta del iceberg es la
genómica y los polimorfismos de nucleótido
simple. La parte inferior del iceberg es la
epigenética”.
Bob Weinhold
Articulo original en Environmental Health
Perspectives • VOLUMEN 114 | NÚMERO 3 |
Marzo 2006 / A160-A169.
A63
Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo
CAMBIOS A LA NORMATIVA:
Salud Mental y Trabajo:
¿Un Problema en Alza?
• No es fácil llegar a
conclusiones claras sobre
estas patologías, tanto por
complejidad de diagnóstico
como por carencia de
estudios nacionales.
• Entre 20 y 30% de las
consultas por depresión
tendrían su origen en el
trabajo, cifra que se ha
mantenido estable los
últimos años.
últiples debates y discusiones han
surgido los últimos años en torno a si
las condiciones laborales inciden directa o
indirectamente en la salud mental de las
personas.
Cada día es común escuchar quejas como:
“el trabajo me tiene estresado” o “me
deprime ir a mi oficina”. Pero estos comentarios, ¿son una muestra de una patología?
¿Hay una inadecuada interpretación por
parte de las personas?, ¿o reflejan una
realidad creciente de aumento de los
problemas de salud mental entre los trabajadores?
La línea que divide cuándo una afección
mental es causada directamente por el
trabajo es muy fina y puede prestarse para
errores o inexactitudes diagnósticas. De
acuerdo a análisis hechos en la Asociación
M
A64
Chilena de Seguridad (ACHS) y que fueron
presentados en julio durante un taller para
periodistas chilenos, las consultas por
afecciones mentales recibidas en el
Hospital del Trabajador Santiago (HTS) se
han incrementado durante los últimos
años. Sin embargo, del total de consultas,
sólo un tercio, es decir, el 30% de las que
son catalogadas legalmente como
“neurosis ocupacionales” o “neurosis
profesionales incapacitantes” tienen su
origen directamente en el trabajo. Y esa
proporción se ha mantenido estable los
últimos años.
El estudio realizado por el Servicio de
Salud Mental HTS abarca el periodo 2000
a 2004. Mientras en 2000 se recibieron 137
consultas, sólo 31 tuvieron como causa el
trabajo. Para 2004, las consultas habían
aumentado a 272 y, de ellas, 86 correspondían a neurosis ocupacional.
Según la doctora Gabriela Moreno, epidemióloga del HTS, los casos correspondientes a neurosis ocupacional se mantuvieron en una tendencia de entre el 20 a
30% de la totalidad de consultas.
Estas cifras abren múltiples interrogantes:
¿este 30% es alto o bajo? ¿Se estará atribuyendo al trabajo un porcentaje errado de
los diagnósticos que se realizan en los
subsistemas público y privado de salud? Y,
finalmente, ¿es el trabajo un factor determinante de patologías mentales?
Cifras escasas
El recientemente modificado Decreto
Supremo 109 establece con claridad en su
artículo 16 que “para que una enfermedad
A64/A69 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo de Difusión | Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza?
se considere profesional es indispensable
que haya tenido su origen en los trabajos
que entrañan el riesgo respectivo, aun
cuando éstos no se estén desempeñando a
la época del diagnóstico”.
Esta modificación, si bien no cambia el
término “neurosis ocupacional” –ya obsoleta para muchos expertos-, sí establece un
cambio al definir mejor este tipo de
problema. La nueva normativa define este
agente específico de enfermedad como
“neurosis profesionales incapacitantes que
pueden adquirir distintas formas de presentación clínica, tales como: trastorno de
adaptación, trastorno de ansiedad, depresión reactiva, trastorno por somatización y
por dolor crónico”. Factores de riesgo, en
este caso, son “todos los trabajos que
expongan al riesgo de tensión psíquica y se
compruebe relación de causa a efecto”.
Actualmente en Chile no se dispone de
estudios que permitan determinar cuál es la
carga de la patología mental en la productividad laboral. Y si bien hay más identificación, no hay certeza de que sea un
problema en aumento.
En lo que sí se puede aventurar un análisis
es en la cifra de 20% a 30% de diagnósticos
de neurosis laboral en el HTS. La doctora
Gabriela Moreno explica que “el diagnóstico de neurosis no existe en la clasificación
internacional de enfermedades. Incluso en
el Decreto 109 (Ley 16.744) el concepto se
amplió y especificó en varios diagnósticos
como trastorno de adaptación, depresión
reactiva, trastorno por somatización o
dolor crónico y reacción de ansiedad”.
Agrega que esta modificación no debería
causar revuelo en la gente ya que “es algo
que estábamos trabajando hace tiempo.
Sólo se especificó más. La depresión reactiva siempre estuvo contemplada en la ley,
lo que pasa es que antes se hablaba de la
neurosis ocupacional, pero la separábamos,
sabiendo que ese diagnóstico como tal no
existía, y la segmentábamos en los diagnósticos que correspondía”.
Irma Rojas, asesora de salud mental del
Ministerio de Salud, coincide con ese
análisis. “Medir el estrés o las condiciones
ambientales dentro del trabajo es bastante
más difícil, y justamente lo que se logró fue
tipificar y caracterizar los ambientes laborales generadores de estrés, así como facilitar los diagnósticos”.
El superintendente de Seguridad Social,
Javier Fuenzalida, define esta modificación
como “un ordenamiento de un montón de
cosas que ya existían. Nosotros vemos
enfermedades comunes y profesionales y
tenemos la visión de abanico más
TENDENCIA AL ALZA
Análisis realizados en el Hospital del Trabajador Santiago
muestran que las neurosis ocupacionales van en una progresiva tendencia alcista
Año
Casos en estudio
Neurosis ocupacionales
% neurosis ocupacionales
2000
137
31
22,6
2001
173
28
16,1
2002
229
64
27,9
2003
263
72
27,3
2004
272
86
31,6
Fuente: Hospital del Trabajador Santiago
completo. Se ha determinado que para el
tema laboral la enfermedad debe ser
causada en forma directa por el trabajo. En
este sentido, el decreto ayuda a especificar
las condiciones para identificarla”.
El doctor Policarpo Rebolledo –psiquiatra
del HTS– agrega que la neurosis “es un
término que está fuera de las clasificaciones en la actualidad. Desde 1983, la
clasificación americana de enfermedades
sacó este concepto, pero la ley chilena
todavía lo utiliza. Como la ley lo mantiene,
la neurosis ocupacional se refiere a un trastorno mental en que la perturbación es
expresada mediante un síntoma que resulta
desagradable para el individuo, pero el
juicio de realidad está intacto. La conducta
no está alterada y el trastorno es persistente
si no se trata”.
Según los profesionales, el trabajo pasa a
constituirse en un factor de riesgo cuando
existen situaciones totalmente identificables en que se pueda señalar que la acti-
vidad está causando problemas, en cuyo
caso debe demostrarse la relación directa
entre esa situación y la enfermedad. Vale
decir, que si el factor no se presenta, el trastorno no se produce.
Para que el trabajo origine patologías
mentales debe contar con ciertas condicionantes como: sobrecarga, hostigamiento,
menoscabo de funciones, ambigüedad de
rol, ausencia de medios para ejercer un
cargo, la subcarga o conflictos éticos.
Vincular trabajo y una patología mental
no es sencillo. Antes de hacerlo, se deben
descartar factores externos que inciden en
la enfermedad. Es una mezcla entre las
respuestas del individuo, los factores del
medio ambiente o las distintas susceptibilidades.
Por ejemplo, si un trabajador se estresa
porque su trabajo no le alcanza para
solventar los gastos del hogar, no se está
frente a una patología de origen laboral,
sino familiar. Distinto es si se demuestra
¿QUÉ SON LAS ENFERMEDADES MENTALES?
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), una condición mental saludable es: “un estado
de bienestar en que el individuo es consciente de sus capacidades, puede enfrentarse a las exigencias normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de contribuir a
la vida de su comunidad”.
Por el contrario, un estado de salud mental enfermo es: “un comportamiento anómalo que en la
mayoría de los casos se acompaña de malestar o interfiere con la actividad del individuo”.
Esta definición, según el psiquiatra Policarpo Rebolledo, especialista del HTS, es en un sentido muy
amplio, ya que, según las características de los síntomas de la enfermedad, se va definiendo si se
trata de trastornos somatomorfos, angustiosos, adaptativos o depresivos.
De todos ellos los más frecuentes son:
a) Trastornos de adaptación: Son los más comunes. Surgen en relación a un evento determinado,
por ejemplo, no alcanzar metas, la ansiedad generada por desafíos, o la pérdida de un ser querido.
En estos casos se puede desencadenar un trastorno por pena llegando incluso a caer en depresión.
Son trastornos leves, pero si no se tratan pueden ser persistentes en el tiempo y pasar a un cuadro
mayor. Su sintomatología se presenta con trastornos físicos, angustiosos y depresivos.
b) Cuadros angustiosos: En estos casos se trata de una alteración del individuo, quien está inquieto
y con la sensación de que algo ocurrirá. Dicha ansiedad se manifiesta física y mentalmente, presentando síntomas físicos como taquicardias, sudoración, insomnio e inquietud. También pueden surgir
alteraciones del apetito e incluso ataques de pánico.
c) Trastornos depresivos: Se pueden presentar en forma leve, moderada y grave. Se caracterizan por
presentar la misma sintomatología que los cuadros angustiosos, pero se suma un compromiso del
ánimo importante. La persona no tiene energía, está triste, no tiene capacidad para disfrutar de las
cosas y tiene mucho pesimismo. En el caso de una depresión grave, la persona puede llegar a tener
pensamientos suicidas, hay sensación de incapacidad, y la motivación es mínima.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A64/A69
A65
Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo
que el trabajo afecta directamente la condición mental del trabajador.
La doctora Moreno explica que la percepción de la gente respecto a que “el trabajo
enferma” es cada vez mayor, pero establecer una relación directa entre la percepción y lo concreto es compleja. “Lo que ha
aumentado es el número de casos en
consulta, pero la relación diagnóstica se
mantiene más o menos estable”. Sustenta su
opinión en las dificultades para vincular
trabajo y patología mental, en la multiplicidad de factores externos al trabajo que
inciden en un trastorno, la predisposición
del ser humano a adjudicar a su entorno
laboral estas patologías, y en que ese 20%
a 30% de problemas mentales causados por
el trabajo se ha mantenido proporcional al
aumento de consultas en general.
Policarpo Rebolledo interpreta esta última
cifra como una relación directa originada
por el crecimiento de consultas por patología mental en general. “Ha aumentado
porque la gente está más consciente de sus
derechos y exige atención; además, el
ritmo de trabajo es más estresante, la gente
tiene menos tiempo de hacer sus cosas,
para distraerse. Ir a comprar es la nueva
distracción”.
Una opinión complementaria tiene el superintendente Fuenzalida: “en términos objetivos, lo que está ocurriendo es que día a
día el número de enfermedades mentales
de todo tipo –no solamente depresión– ha
aumentado. Eso tiene que ver con la forma
de trabajar y de vivir en Chile. El hecho de
que vivamos tan lejos del trabajo, con
jornadas laborales extensas, que tengamos
índices de presión altos o muchos temores
en el trabajo, provocan que las personas se
enfermen de problemas mentales”.
Durante 2005, la Superintendencia de
Seguridad Social (SUSESO) realizó un
análisis con los 10 diagnósticos más
frecuentes entre afiliados de las isapres y
del sistema público de salud. Los resultados muestran que, en FONASA, los trastornos mentales y de comportamiento
llegan a 12,5%, mientras que entre los
afiliados a las isapres esta cifra llega a
15,6%.
Según este informe, sólo el lumbago, con
16%, supera los trastornos mentales y de
comportamiento. No obstante, si se consideran los cuadros asociados a patologías
psiquiátricas (episodio depresivo, trastorno
depresivo, trastornos neuróticos y trastornos de ansiedad), tanto en isapres como
en Fonasa, éste pasa a ser el problema más
relevante.
A66
PANORAMA INTERNACIONAL
La relación entre el trabajo y la salud mental está preocupando desde hace algunos años a
diversos agentes. Un estudio elaborado por la Organización Internacional del Trabajo (OIT) titulado “Mental health in the workplace”, presentado en Ginebra en octubre de 2000, asegura que el
trabajo sí se está convirtiendo en factor determinante como foco generador de cuadros neuróticos y sus derivados.
El informe analizó la relación entre salud mental y trabajo en Alemania, Estados Unidos, Finlandia,
Polonia y Reino Unido. Todos estos países fueron elegidos no por la incidencia o prevalencia de
patología mental ligada al trabajo, sino porque cuentan con diversos programas o sistemas de
protección tanto en lo legal como en lo asistencial.
Midió además productividad laboral, pérdida de renta, costos de la asistencia sanitaria y de seguridad social, acceso a los servicios de salud mental y las políticas de empleo para quienes se
encuentran mentalmente enfermos.
En Estados Unidos se observó que la depresión clínica afecta cada año al 10% de los adultos en
edad de trabajar, lo que implica pérdidas cercanas a los 200 millones de días de trabajo al año. En
Finlandia, se estima que 50% de los trabajadores sufre alguna sintomatología ligada a estrés y 7%
padece cansancio severo. En Alemania, los trastornos depresivos son responsables de casi el 7% de
las jubilaciones prematuras y la incapacidad laboral por depresión se prolonga dos veces y media
más que la provocada por otras enfermedades. Es esta nación se estima que el monto total de
pérdidas por ausentismo laboral asociadas a salud mental se empinan sobre los 5 mil millones de
marcos al año, es decir 3 mil millones de dólares. En el Reino Unido se estima que 30% de los
empleados sufre problemas de salud mental. En Polonia, la asistencia sanitaria por problemas de
salud mental iba en alza al momento del estudio de la OIT, en especial por depresión.
De acuerdo al análisis hecho por la OIT, el alza de problemas de salud mental en trabajadores tiene
orígenes comunes como los cambios sociales y culturales, el boom tecnológico, el cambio en la
estructura laboral con la aparición de empleos part time, las bajas remuneraciones, la subcontratación, la incertidumbre y falta de confianza en el futuro.
La incidencia de problemas de salud mental de origen laboral va en alza, al punto que 10% de los
trabajadores en promedio ya presenta depresión, ansiedad, estrés o cansancio. Además de desempleo y hospitalizaciones, entre 3% y 4% del PIB de la Unión Europea está siendo destinado a pagar
atenciones por salud mental, lo que equivale a unos ¤ 400 millones. Actualmente, es el motivo
más común para la asignación de pensiones de incapacidad en el viejo continente.
Phyllis Gabriel, la principal investigadora de este informe, plantea que “los empleados sufren desánimo, cansancio, ansiedad, estrés, pérdida de ingresos e incluso desempleo, con el agravante, en
algunos casos, del inevitable estigma que lleva asociado la enfermedad mental. Para los empleadores, los costos se traducen en baja productividad, disminución de los beneficios, altas tasas de
rotación y mayores costos de selección y formación del personal sustituto. Para los gobiernos, los
costos incluyen gastos de atención sanitaria, pagos por seguros y merma de renta a nivel
nacional”.
Los países mencionados en este estudio están tomando acciones. En Polonia, por ejemplo, se han
dictado normas sobre salud mental; en Finlandia, el empresariado está incorporando una cultura
de promoción de la salud mental; Alemania ha fortalecido su sistema de asistencia sanitaria para
la salud mental y ha desarrollado con mucho éxito programas para reducir el estrés con técnicas
de relajación y otros mecanismos. En el Reino Unido, los grupos de trabajadores y sus empleadores tienen un importante rol en la discusión de políticas de salud pública. En Estados Unidos, a
su vez, los empresarios ya se dan cuenta que sufren importantes pérdidas económicas si sus
trabajadores se desempeñan en ambientes no favorables a su salud mental.
En el Ministerio de Salud (MINSAL) poseen
datos generalizados que no indagan en
este punto en específico. Irma Rojas,
asesora en salud mental de la cartera,
señala: “actualmente tenemos mayores
registros de la patología, lo que no significa que haya aumentado la neurosis de
tipo ocupacional, sino que tal vez existe un
mejor conocimiento de los usuarios que
están exigiendo atención”.
La Encuesta Nacional de Salud de 2003
detectó que 16% de las personas de 17 a 24
años reconoce haber presentado alguna vez
síntomas de depresión. Entre personas de
25 a 44 años, el porcentaje sube a 19%. De
45 a 64 el porcentaje es de 18% y en
mayores de 65 este porcentaje es de 14%.
“O sea, estamos oscilando entre 15% y 20%
de personas que ha tenido síntomas depresivos”, señala la asesora ministerial.
Los especialistas coinciden en que no hay
evidencia concreta de que las “neurosis
profesionales incapacitantes” hayan
aumentado, pero tampoco piensan que esto
esté totalmente descartado. En lo que sí hay
consenso es en que las patologías mentales
durante los últimos 4 ó 5 años han aumentado debido a un ritmo de vida competi-
A64/A69 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo de Difusión | Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza?
tivo, un medio ambiente hostil, proyectos
de vida difíciles de concretar y mucha
autoexigencia.
¿Derivaciones erradas?
Durante el último tiempo, además, se ha
advertido un fenómeno que lleva a
hacerse muchas preguntas. La demanda
por consultas de salud mental atribuidas
al trabajo y derivadas desde las aseguradoras ha crecido. Y esto se traduce en que
más y más trabajadores son acogidos por
las mutualidades en una segunda
instancia, tal como lo determina la actual
legislación. No obstante, al ser evaluados
por especialistas en las mutualidades,
éstos se dan cuenta que no existen situaciones estrictamente ligadas al trabajo.
Por eso, la tasa de permisos atribuibles al
trabajo no ha crecido sustancialmente o
al mismo ritmo de las derivaciones desde
los seguros a las mutualidades.
A pesar de ser un tema relevante, no hay
mucho conocimiento al respecto. Este
proceso se genera cuando el médico
tratante emite una licencia médica con un
diagnóstico de patología mental atribuible al trabajo. En esos casos, los
seguros rechazan el permiso, pues, por
tratarse de un problema originado por el
trabajo debe ser asumido por las mutualidades. Estas últimas se ven entonces obligadas por ley a atender al paciente, ya
que la normativa dice que el trabajador
tiene que ser atendido en el segundo
organismo al que llegue, o sea, la mutualidad.
Para que las mutualidades puedan determinar si la patología tiene su origen en el
trabajo o no, deben cumplir con un
circuito extenso y costoso de evaluación
que consta de varias etapas.
La primera es la evaluación psiquiátrica,
que considera un diagnóstico psicopatológico. La segunda es la evaluación psicológica, en que se realiza una entrevista
semiestructurada para obtener información biográfica y laboral y se exploran
sucesos vitales que puedan estar influyendo. También se evalúa la actitud hacia
el trabajo y la relación con jefaturas y
pares. La tercera fase es la entrevista en la
empresa, en que se describen cargos,
funciones y trayectoria, capacitación y
responsabilidades, las relaciones interpersonales y los posibles factores desencadenantes.
Una vez reunida toda esta información se
concluye si el caso derivado corresponde
o no ser tratado como laboral. De no ser
DIFICULTAD DIAGNÓSTICA
Determinar cuándo una patología mental es originada por el trabajo resulta una tarea muy difícil.
Según la doctora Gabriela Moreno, especialista del Hospital del Trabajador, deben cumplirse al
menos tres factores.
El primero es que debe ser incapacitante. Esto implica que debe generar días de reposo o incapacidad permanente.
Un segundo requisito es que el problema de salud mental debe ser causado en forma directa por
el trabajo. Es decir, que los factores que la generen sean propios del puesto de trabajo. Pero
además debe considerar como factor de riesgo la “tensión psíquica excesiva” —según la definición legal—, lo que es un estado permanente de tensión.
El tercer elemento a considerar es la evaluación clínica, que busca verificar si el trastorno se
habría desencadenado igual si el factor estresante no estuviera presente.
Pero la complejidad no termina ahí. La doctora Moreno señala que hay otros fenómenos asociados
que pueden llevar fácilmente a confusión o a equivocaciones al momento de diagnosticar.
Cita por ejemplo la resiliencia del inviduo, es decir, la capacidad de cada persona de responder
ante la adversidad. Esto va de la mano de otros factores extralaborales como el medio ambiente
social e incluso la situación política del país o su situación económica personal.
Otro aspecto relevante es la vulnerabilidad individual, es decir, hasta qué punto esta persona es
tan frágil que cada vez que tenga un problema sufrirá una recaída. Visto desde otro punto de vista,
es saber si la persona cuenta con una salud mental para un puesto laboral y si percibe su trabajo
como un castigo en vez de una opción de desarrollo y crecimiento personal.
También puede afectar la detección que la empresa o el mismo paciente oculten información o
falten a la verdad, exagerando o atenuando situaciones.
Varios son los factores que más potencian cuadros que pueden ser catalogados como “neurosis
profesionales incapacitantes”. La especialista cita el hostigamiento de las jefaturas, aunque ello es
muy difícil de demostrar; la sobrecarga laboral autoimpuesta; los llamados elementos gananciales, es decir, la falta de motivación del paciente para volver a trabajar cuando tiene una atención gratuita y con sueldo garantizado.
así, la mutualidad apela a la Superintendencia de Seguridad Social. Si ésta falla a
favor de la mutualidad, ésta le cobra al
seguro todos los gastos. Para el doctor
Rebolledo “estas derivaciones pueden
sobrecargar innecesariamente el sistema.
Nosotros recibimos alrededor de 1.000 a
1.200 enfermos nuevos cada año”. El
experto cuestiona el criterio de las derivaciones porque “la isapre no hace evaluación del puesto de trabajo como nosotros.
Por lo menos eso pasa en los casos que
llegan acá”.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A64/A69
Autocuidado
A esta mayor detección se suma otro tema:
la importancia que se da al autocuidado,
tanto en las empresas como en el trabajo
que desempeñan las mutualidades. Tania
Labbé, psicóloga del Instituto de Seguridad
del Trabajo (IST), resalta la importancia del
autocuidado en diversos niveles como una
forma adecuada de evitar el problema.
El autocuidado es una línea de gestión
que se desarrolla directamente con los
trabajadores, y con la gerencia a nivel
organizacional. La idea es lograr que los
A67
Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo
EL “EFECTO AUGE”
Hasta el 1 de julio de 2006, muchos pacientes con depresión no tenían
muchas opciones de atención. Este tipo de patología tenía una mínima
cobertura en los seguros privados de salud (isapres), que limitaban las
atenciones a un número reducido de prestaciones al año. En el sector
público la situación era peor debido a la carencia casi absoluta de
recursos, fármacos y disponibilidad de especialistas.
El costo de un tratamiento podía ir desde los $56 mil mensual —en el
caso de una depresión leve o moderada—, hasta $500 mil mensual —en
el caso de una de tipo severa—, de acuerdo a datos proporcionados por
la Superintendencia de Salud.
No obstante, desde ese día, el tratamiento de la depresión pasó a ser un
derecho garantizado y exigible ante la ley con coberturas y precios
conocidos, pues fue incluida dentro de las prioridades del Régimen de
Garantías en Salud o “plan AUGE”. Aunque al comienzo del proceso de
reforma se consideraba que esta cobertura se otorgaría sólo a mujeres
de 20 a 44 años, se amplió el grupo beneficiado.
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud de 2003, 64,5% de las
personas encuestadas presenta criterios suficientes para realizar una
indagación a fin de verificar una posible depresión clínica. De igual
forma, 46% manifiesta haber sentido tristeza o desánimo o depresión y
1,3% reconoció haber
consumido antidepresivos.
El superintendente de
Salud, Manuel Inostroza,
explica que los primeros
estudios de cargas de
enfermedad hechos en
Chile en 1993 evidenciaron
que la salud mental era un
problema emergente. En
este estudio se evaluó el
peso de las distintas patologías, descontando el
número de fallecidos y
considerando las alteraciones o deterioros que sufren las personas afectadas por una patología.
Los resultados de estos análisis, recuerda Inostroza, permitieron ratificar
que las enfermedades mentales no contaban con una adecuada cobertura en el sector público y privado, que producían un deterioro a la
calidad de vida de mucha gente y que había que ponerla a la par de
otras afecciones consideradas importantes hasta ese entonces, como los
males cardiovasculares o el cáncer. “Todos los datos desde 1993
mostraban que las afecciones mentales debían estar cubiertas”, señala
Inostroza. De hecho, en 2004, durante el proceso de diseño de las guías
clínicas de atención en el AUGE se detectó que focalizar la atención de
la depresión sólo en mujeres de 20 a 44 años excluía a un número muy
alto de personas. Por ello se tomó la decisión política de ampliar la
cobertura a todos los chilenos con depresión que tengan más de 15
años, indica. “Varios estudios contribuyeron a que el problema de la
depresión no se focalizara tan específicamente a un grupo poblacional,
ni menos de género. Por eso decidimos ampliar el rango de cobertura”,
dice Inostroza.
La Superintendencia de Salud estima que el costo total de cubrir la
depresión tanto en isapres y Fonasa es de aproximadamente $59 mil
millones anuales para unas 500 mil personas (300 mil afiliados del
sistema público y 200 mil del privado). Ello representa casi 9% del costo
total de las 56 prioridades del Régimen de Garantías Explícitas en Salud,
estimado en $555 mil millones anuales para 2007.
Pero la duda que surgió de inmediato es si se podía dar soporte a la
esperada demanda a un problema que nunca antes se resolvió. De
hecho, los primeros días la demanda fue tan importante que la red
privada no dio abasto al número creciente de consultas y hubo que
contratar más especialistas. En el sistema público se dispuso de 130
A68
cargos para contratar psiquiatras y psicólogos para dotar a todos los
servicios de oferta.
El superintendente Inostroza recuerda que la población debe acudir a su
prestador designado para el tratamiento de la depresión en la modalidad AUGE y, en caso de no encontrar solución, debe presentar su
reclamo en la Superintendencia de Salud o sus oficinas regionales a fin
de que se tramite expeditamente la cobertura, ya sea en un prestador
público o privado, en cuyo caso el Fondo Nacional de Salud (FONASA)
deberá asumir los costos que implique no poder resolver el problema
con sus propios sistemas.
Para las isapres también implicó una serie de repercusiones. El director
ejecutivo de la Asociación de Isapres, Rafael Caviedes, explica que si
bien las isapres consideraban coberturas parciales de las patologías
mentales en los planes, el gran cambio se produce con la introducción
obligatoria del financiamiento de fármacos. “Todo incremento de prestaciones AUGE, entre ellas las mentales, ha significado para las isapres
un alza importante en gastos de medicamentos. Si bien son enfermedades que de alguna manera estaban incorporadas en los planes de
salud de, la entrega de medicamentos no estaban; y ése es el nuevo
costo que se debe asumir”, indica.
Sin embargo, para el
primer año de puesta en
marcha legal del plan
AUGE (2005), sólo una
de 15 isapres optó por
cobrar a sus afiliados por
otorgar el plan AUGE.
Operaron razones de
marketing. Pero la estimación de las isapres es
que esta opción no es
sostenible en el tiempo
debido a que los costos
de la salud crecen a
5% promedio anual.
Obviamente se tendrán que hacer cargo los afiliados ya que, por el
contrario, el sistema público subsidia a los adscritos al Fonasa a cambio
de que se atiendan en la red pública.
Fundamentalmente, según Caviedes, hay una competencia que le es
desfavorable: “tenemos un gran competidor que es FONASA, que a
nuestro juicio es un competidor desleal porque se le hacen las mismas
exigencias que a las Isapres, pero se le asignan recursos estatales. En
cambio, para nosotros, cada exigencia significa que hay que llevar el
costo a la prima y, en definitiva, son los propios afiliados al sistema los
que tienen que pagar esos montos”. La solución pasa, según las isapres,
por montar un sistema en que el Estado subsidie a las personas y que
éstas tengan libertad de elegir si quieren atenderse con seguros privados
o públicos y, a la vez, con los prestadores que éstos consideren a través
de diversos convenios.
Pero los costos generados por esta patología antes del 1 de julio se han
abaratado para los usuarios, ya sean del sistema público o privado. En
el caso de FONASA, los beneficiarios de los tramos A y B reciben atención gratuita; el tramo C paga el 10% de la prestación y el tramo D un
tope de 20% de la prestación. En ambos casos, el tope máximo de
copago equivale a 2 veces el sueldo como máximo.
Datos entregados por la superintendencia de Salud indican que el
ahorro por tratarse la depresión en la modalidad AUGE va desde los
$49 mil a los $512 mil. Si bien el AUGE está cumpliendo con suplir la
necesidad de cobertura de una patología costosa, tiene sus falencias. El
primero que surgió —y que se ha ido subsanando— es la carencia de
especialistas. Otro fantasma que persiste es el creciente número de derivaciones a las mutualidades por diagnósticos errados sobre el supuesto
peso laboral en los cuadros depresivos.
A64/A69 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo de Difusión | Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza?
NUEVAS GARANTÍAS
Desde el 1 de julio pasado, la depresión se
incorporó al listado de 40 prioridades del
Régimen de Garantías Explícitas en Salud o
“Plan AUGE”. Pese a que inicialmente se
había planificado que esta patología sólo
sería cubierta a mujeres de 20 a 44 años, el
Ejecutivo determinó ampliarla y cubrir a
todos los chilenos de 15 años en adelante,
sin importar género.
Las estimaciones de la autoridad apuntan a
que 300 mil afiliados de Fonasa y 200 mil
afiliados a las isapres usarán este beneficio
en el primer año de vigencia.
Las garantías contempladas, además de
exámenes y medicamentos, son:
Tratamiento Depresión Leve y Moderada
• Consulta o control médico integral en
atención primaria
• Consulta o control por psicólogo clínico
• Consulta de salud mental por otros
profesionales
• Intervención psicosocial grupal
(4 a 8 pacientes, familiares o cuidadores)
• Visita de salud mental por otro
profesional
• Intervención comunitaria (20 pacientes)
• Consultoría de salud mental por
psiquiatra (sesión 4 horas)
(mínimo 8 pacientes)
• Consultoría de salud mental por otro
profesional (6 pacientes)
• Grupo de autoayuda (40 personas)
Tratamiento Depresión Grave
• Día cama integral psiquiátrico diurno
• Día cama hospitalización integral
psiquiatría corta estadía
• Consulta de psiquiatra
• Consultoría de salud mental por
psiquiatra (sesión 4 horas) (mínimo
8 pacientes)
• Consulta o control por psicólogo clínico
• Psicodiagnóstico
• Psicoterapia individual
• Psicoterapia de grupo (por psicólogo o
psiquiatra) (4 a 8 pacientes)
• Psicoterapia grupal con co-terapeuta
(6 pacientes)
• Consultoría de salud
mental por otro
profesional
(6 pacientes)
• Intervención
psicosocial grupal
(4 a 8 pacientes,
familiares o
cuidadores)
• Grupo de autoayuda
(40 pacientes)
• Intervención
comunitaria
(20 pacientes).
trabajadores adopten conductas que vayan
en beneficio de su propia persona. ”Debe
ser una decisión que toma el trabajador y
que se traduce en una práctica adoptada de
manera intencional”, dice.
Lo que se trata de hacer es generar un
quiebre marcando un antes y un después
en la conducta de los individuos frente a
los riesgos laborales.
Esta técnica, si bien tiene como fin original
evitar accidentes que lesionen físicamente
a los trabajadores, también trabaja a nivel
emocional y, por ende, mental. “Cuando se
habla de conductas seguras se influye
también en el manejo del estrés, ya que ser
capaz de generar conductas seguras incide
tanto en la habilidad de enfrentarse con
una máquina como con un grupo”, indica.
Si bien este tema ya ha sido discutido por
especialistas, las acciones de intervención
provenientes desde el Estado aún son
aisladas y de alcance pequeño.
El superintendente de Seguridad Social,
Javier Fuenzalida, explica que se han
realizado algunas experiencias positivas
que esperan poder replicar en el corto
plazo. “Una de las que han resultado
exitosas a nivel mundial son las llamadas
‘pausas diarias de trabajo’. Cada mutualidad le da un nombre distinto y consiste
en que un instructor acude, idealmente
todos los días, al lugar de trabajo y saca a
las personas de sus funciones no más de 5
a 15 minutos, para realizar ejercicios no
intensivos, sino que básicamente de
distensión muscular y de relajación
mental. Esto incide directamente en que
las enfermedades de todo tipo caen en más
de 60% en los lugares de trabajo donde se
han aplicado estas políticas”.
A ello se ha agregado los llamados
“Diálogos Sociales” entre mutualidades,
empresarios, trabajadores y otros actores de
la prevención, que discuten, entre otros
aspectos, nuevas prácticas para abordar
este problema. Según
Fuenzalida, “la idea
no es llegar a algún
consenso o política
única, sino que solamente dar opinión
respecto a qué se
debe
hacer
en
prevención de riesgos
y buscar la manera
de incorporar las
necesidades que sean
detectadas durante
los diálogos”.
Hasta ahora se han
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A64/A69
DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES
Estos son los trastornos más comunes
revisados en el HTS.
Tipo de trastorno
Porcentaje de casos
Trastorno de adaptación
57%
Depresión
32%
Asintomático
7%
Trastorno de ansiedad generalizado
2%
Trastorno disociativo
2%
Fuente: Hospital del Trabajador Santiago
realizado este tipo de acciones en varios
lugares del país junto a la industria minera,
salmonera y agrícola. Las conclusiones de
estos diálogos han sido parecidas: incorporar a las familias en la prevención de
riesgos; generar más conciencia de autocuidado y establecer procesos de formación
continua. Sobre este último aspecto,
Fuenzalida plantea que debe formarse a los
futuros trabajadores desde la etapa escolar
a fin de que ingresen al mundo laboral con
ciertos conocimientos de prevención de
riesgos en el trabajo.
En Chile la protección de la salud mental
aún es incipiente. Hasta 2005, el presupuesto chileno para estos problemas era
muy bajo. A partir de este año se incorporó
la cobertura obligatoria de la depresión
para todos los mayores de 15 años afiliados
a isapre y Fonasa, como parte de los beneficios del Régimen de Garantías Explícitas
en Salud (GES) o “plan AUGE”, que se
suma a la modificación al decreto 109, del
7 de marzo pasado.
Este tipo de medidas ya están teniendo
diversos niveles de impacto y han permitido replantear la forma de afrontar la
patología mental ligada al trabajo y evaluar
sus costos y alcances.
Patricia Sánchez
Correspondencia / Correspondence
Diagonal Paraguay 29 piso 4
Fono (56 -2) 6852961
e-mail: [email protected]
Recibido: 31 de agosto 2006
Aceptado: 19 de septiembre 2006
Links de interés:
• Informe OIT
http://www.ilo.org/public/english/bureau/inf/pr/200
0/37.htm
• Ministerio de Salud
www.minsal.cl
• Superintendencia de Salud
www.superintendenciadesalud.cl
• Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)
www.suseso.cl
• ACHS
www.achs.cl
A69
Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo
MÁS DE 100 MIL PERSONAS MUEREN ANUALMENTE
POR EXPOSICIÓN AL TÓXICO MINERAL
Asbesto:
Las deudas siguen pendientes
• Aunque varios países han prohibido su uso, los trabajadores afectados por
enfermedades derivadas de la inhalación de estas fibras siguen apareciendo.
Chile prohibió su uso, pero la falta de recursos, técnicas y capacidades han impedido
avanzar y solucionar el problema
urante muchos años, el asbesto fue considerado uno de los
mejores aislantes descubiertos por el hombre. Sus particularidades lo hacen resistente el calor, a algunos químicos e incluso
al sonido. Fue así como rápidamente se masificó y fue utilizado
en embarcaciones, frenos, techumbres y un sinnúmero de objetos
cotidianos.
Sin embargo, aquellos trabajadores que lo habían utilizado en sus
faenas comenzaron progresivamente a enfermarse. Su respiración se dificultó, algunos presentaban cáncer y otros murieron.
Fue entonces cuando los científicos se percataron que todas las
positivas propiedades aislantes del asbesto eran minimizadas por
el nocivo efecto en la salud de quienes estaban expuestos a sus
fibras.
El asbesto –también llamado “amianto”- es un mineral que existe
en ciertos tipos de formaciones rocosas. De hecho al tomar las
rocas se pueden advertir las fibras como si se tratara de hilos
adheridos a ellas. Cuando se extrae de las canteras, estas fibras
se tornan mucho más finas, prácticamente invisibles. El asbesto
generalmente se encuentra mezclado con otros minerales y es
peligroso únicamente si sus fibras se rompen y se inhalan tras
haber sido desmenuzado.
Sin causar alguna reacción inmediata, las fibras del asbesto
penetran en los pulmones, quedando atrapadas en el organismo
por años. Estos filamentos –similares a pequeñas y afiladas
agujas- se incrustan y depositan en los pulmones alterando
paulatinamente la respiración.
Pero no es sino hasta 30 ó 40 años después de la exposición
cuando se producen dos afecciones muy complejas: la asbestosis
y el mesotelioma. La primera es la cicatrización de las fibras que
D
A70
ingresan al pulmón, las que rigidizan la respiración del afectado.
La segunda, en cambio, es el desarrollo de un cáncer prácticamente mortal en la pleura.
El riesgo de desarrollar estos males, depende fundamentalmente
del tiempo de exposición al asbesto. Sin embargo, existen otros
factores que pueden acelerar su aparición, como el tabaquismo.
La evidencia científica establece que las posibilidades de contraer
cáncer pulmonar es diez veces mayor en un trabajador que fuma
en comparación a uno que no lo hace.
El uso del asbesto ha cobrado cientos de miles de víctimas en
todo el mundo. Según un informe de la Organización Mundial
del Trabajo (OIT) de 2004, cada cinco minutos una persona muere
en el mundo por diversas patologías asociadas al asbesto, es
decir, 100 mil decesos al año. En Chile, las cifras conocidas
estiman en 150 las muertes de trabajadores afectados por patologías derivadas de exposición al asbesto hasta el año 2005. Sin
embargo, al no existir registros oficiales y precisos podría haber
una subnotificación, ya que los datos recogidos sólo consideran
a trabajadores adscritos a alguna mutualidad y excluye a los no
afiliados o a los familiares de éstos, muchos de los cuales también
se han enfermado por exposición indirecta.
Casi todas las personas han estado expuestas a este mineral
durante alguna etapa de su vida, ya que ha sido utilizado
frecuentemente en casi 3.600 productos de la industria moderna.
El gran atractivo comercial que tuvo entre los años 40 y 70 se
debe a que, a diferencia de otros minerales, cuenta con una serie
de características que lo hacen único: resistente al calor, la fricción, productos químicos, es durable, flexible y buen aislante. Por
eso es frecuente verlo aún en materiales contra incendios,
A70/A75 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo de Difusión | Asbesto: Las Deudas Siguen Pendientes
TIPOS DE ASBESTO
Crisotilo o amianto blanco: es la única variedad que
pertenece al grupo de la serpentina. Este tipo de
asbesto se caracteriza por sus fibras curvadas, flexibles,
finas, sedosas, fáciles de hilar y resistentes al calor, pero
no a los ácidos. Tiene un color claro. Corresponde a más
del 90% del asbesto utilizado en el mundo. Los principales productores de este tipo de asbesto son Canadá y
Brasil y el principal consumidor fue Estados Unidos.
Amosita o amianto marrón: Esta variedad pertenece al
grupo de los anfíboles. Se caracteriza por sus fibras
rectas y largas, de color grisáceo o pardusco. Este tipo
de asbesto es resistente a los ácidos y al calor. Su utilización principal es como aislante térmico y en aplicaciones de alta fricción como frenos y embragues para
automóviles. Su principal zona de extracción es el sur
de África.
Crocidolita o amianto azul: Esta variedad también
pertenece al grupo de los anfiboles. Tal como el asbesto
marrón, sus fibras son rectas, largas y finas, aunque
presentan un color azul o azul verdoso. Es muy resistente a los ácidos y se ha utilizado para la fabricación
de tubos a presión de fibrocemento, como aislante ignífugo en construcción y como refuerzo de plásticos y
carcasas de baterías. Es la variedad más peligrosa. En
España, por ejemplo, está prohibido en todos sus usos
desde 1987. Las zonas donde más se produce es el sur
de África y Australia.
aislantes, pisos de vinilo, tuberías de
agua, refuerzo de cemento, tejas, entre
otros.
“El asbesto causa daño porque se trata de
un mineral resistente a los elementos más
corrosivos y al calor. Un elemento de
estas características no puede ser
destruido por los elementos defensivos del
pulmón”, explica el director de la
Fundación Científica y Tecnológica
(FUCYT) Gustavo Contreras, quien es
especialista en este tema.
La OIT determinó que la construcción es
la actividad económica donde los trabajadores corren más riesgo de exposición al
asbesto. En menor medida hay riesgo
también para carpinteros, mecánicos,
soldadores o electricistas. Las familias de
estos empleados también pueden verse
afectadas por el mineral, ya que al no
existir adecuadas medidas de mitigación
y control en las empresas que aún usan
asbesto —en Chile está prohibido el uso
desde 2001—, las fibras se trasladan en la
ropa o los zapatos a las casas. Incluso los
pobladores que viven cerca de empresas
que producen asbesto pueden enfermarse
a través del aire, tal como pasó con los
habitantes de tres poblaciones circundantes a la fábrica Pizarreño, firma que
durante años elaboró productos con esta
fibra.
La Organización Mundial de la Salud
(OMS) advirtió en 1998 que “los efectos
crónicos por contacto al asbesto son independientes de la dosis de exposición,
siendo por lo tanto imposible establecer
niveles seguros”. La recomendación de la
OMS es que la única solución para evitar
el daño que produce el asbesto en la salud
es la prohibición de su uso.
Hasta el momento, 36 países se han
sumado a este llamado, la mayoría de
ellos europeos y algunos latinoamericanos como Chile. Sin embargo y aunque
la producción mundial del mineral se
redujo a la mitad en los año 90, los
mayores depósitos del mineral ubicados
en Rusia, Canadá, Australia, Brasil y
África del Sur todavía son explotados.
Situación chilena
Chile figura entre las primeras naciones
americanas en prohibir el uso del asbesto,
lo que comenzó a regir en enero de 2001.
La decisión política surgió a raíz de la
presión pública generada luego de que ex
trabajadores de Pizarreño presentaran
acciones judiciales en contra de la
compañía por el daño a la salud que les
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A70/A75
había generado el asbesto y se confirmara
que en la misma población construida
para los trabajadores había altos niveles
de contaminación con la fibra.
Dos años antes —en 1999— se había
formado el Comité de Victimas del
Asbesto, grupo que inició una fuerte
presión para conseguir normativas que
prohibieran el uso de asbesto debido a sus
daños a la salud.
Para esa fecha, ya se había obtenido una
lista de más de 90 personas muertas
producto de enfermedades relacionadas
con el asbesto y de otras 200 con diversos
tipos de daño. En paralelo, los productores de asbesto desplegaban un enorme
lobby para mostrar ante la opinión
pública que no se trataba de un producto
dañino si era bien regulado en su producción y utilización.
Finalmente, el 12 de septiembre de 2001
el Presidente de la República, Ricardo
Lagos y la Ministra de Salud de ese
entonces, Michelle Bachelet, anunciaron
la prohibición del asbesto en todas sus
aplicaciones.
¿Qué decía esa norma? El Decreto 656
tuvo como uno de sus referentes el
Convenio 162 de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) sobre utilización de asbesto en condiciones de seguridad, que en sus artículos 10 y 11 recomienda la prohibición total o parcial del
uso de asbesto cuando sea necesario para
proteger la salud de los trabajadores y sea
técnicamente posible hacerlo. Considera
que “el asbesto es un mineral reconocidamente dañino para la salud, cuando es
inhalado al encontrarse en el aire en
forma de fibras de asbesto libre, pudiendo
causar graves enfermedades, tales como
asbestosis, cáncer primario del pulmón o
mesoteliomas. Enfermedades todas de alta
letalidad”. Agrega el decreto que “son los
trabajadores que manipulan este material
o laboran en ambientes contaminados por
este tipo de fibras los grupos de mayor
riesgo para contraer dichas enfermedades”.
El decreto prohibió la producción, importación, distribución, venta y uso de crocidolita (asbesto azul) y cualquier material
que lo contenga. La misma restricción
rige para los materiales de construcción
que contengan cualquier tipo de asbesto.
Y aunque la prohibición se extiende
también para otros tipos de asbesto
(crisotilo, actinolita, amosita, antofilita,
tremolita) o mezcla de ellos, se dejó una
pequeña excepción para estos últimos.
A71
Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo
Ella establece que la autoridad sanitaria
podrá autorizar el uso de estos tipos de
asbesto en productos que no sean materiales de construcción y siempre que los
fabricantes acrediten que no existe factibilidad técnica o económica de reemplazarlo por otro producto. A ello, deberá
agregar informes técnicos del tipo de
asbesto a usar, las medidas para evitar
riesgos para los trabajadores, la forma en
que se eliminarán los desechos y los
sistemas de captación de polvo.
Si este permiso es otorgado, dice el
decreto, la empresa debe cumplir
“estrictas medidas de higiene y seguridad”
las que serán verificadas por el servicio de
salud competente. Además, el almacenamiento de asbesto, como materia prima,
deberá hacerse en forma tal que asegure
que no se dispensarán fibras de asbesto en
el ambiente de trabajo por sobre los
límites máximos permitidos en la reglamentación vigente. Es decir, se permite un
nivel de exposición a cualquier tipo de
asbesto de no más de 0,1 fibras por centímetro cúbico de aire, para un turno de
ocho horas, según las recomendaciones
internacionales.
Y en caso de demolición de edificaciones
de las que pudiera liberarse asbesto, el
decreto señala que la empresa deberá
contar con autorización expresa del
servicio de salud que se encargará de
señalar las medidas de protección para los
trabajadores y la población aledaña. Esto
también se deberá hacer si el asbesto es
descubierto durante el proceso de demolición y no antes.
Sin embargo, a más de cinco años desde
que se dictó el decreto hay cabos sueltos
y deudas pendientes de parte de las autoridades sanitarias y ambientales en torno
a este tema. Las únicas cifras que se
conocen sobre la magnitud de las enfermedades generadas por el asbesto son las
que las mutualidades entregan a la autoridad, ya que no existen registros
oficiales. Persisten aún problemas de
retiro de asbesto y de cobertura a muchos
enfermos que no tienen las mismas atenciones que brinda la Ley de Accidentes
Laborales y Enfermedades Profesionales
ya que no se trata de ex trabajadores de
empresas productoras de artículos con
asbesto.
En todo caso, el decreto fue considerado
un triunfo para las víctimas y generó la
percepción de que el asbesto no sería
nunca más un problema en Chile. No
obstante, los avances han sido escasos y
A72
LAS VÍCTIMAS
Ramón Becerra recuerda con dolor cada 23
de septiembre. Esa fecha se conmemora el
Día de las Víctimas del Asbesto, en recuerdo
de la muerte de sus tres hijos: Fernando (45
años), Mónica (35 años) y Juan Carlos (27
años). En 1998, fallecieron de mesotelioma,
enfermedad provocada por la exposición a
este tóxico mineral.
Durante 12 años, vivieron en la población
aledaña a la fábrica Pizarreño, donde
Ramón trabajaba como tornero. Hoy, a sus
85 años, sufre de asbestosis. “Mis hijos
terminaron mal y rápido. Duraron entre seis
meses y un año (desde que se les detectó el
mesotelioma). Lo peor de todo es que nunca
trabajaron en la empresa”, recuerda.
Como él, varias decenas de chilenos siguen
sufriendo por su exposición directa e indirecta a este mineral.
Uno de los casos más recordados es el de
Eduardo Miño, un trabajador de 52 años
que se inmoló frente a la sede de Gobierno
en diciembre de 2001, un año después de
que la norma que prohibía el uso de asbesto
estaba vigente. “Mi alma, que desborda
humanidad, ya no soporta tanta injusticia.
El nombre asbesto será siempre signo de
muerte...”, decía la carta que dejó en el
palacio de La Moneda minutos antes del
acto de protesta que terminó con su vida.
focalizados, tanto por falta de recursos,
como de instrumental, técnicas y preocupación política.
Otras zonas afectadas
Una vez dictado el decreto, la oficina
metropolitana de la Comisión Nacional del
Medioambiente (CONAMA RM) comenzó a
tomar las primeras medidas para intervenir
las casas de la Villa Pizarreño. Esta zona,
ubicada en la comuna de Maipú (suroeste
de Santiago) era la más afectada, ya que se
encontraba a escasos metros de la fábrica y
muchos trabajadores llevaron material de
desecho para ir mejorando sus propias
viviendas.
Para intervenir en esta zona, CONAMA RM
confeccionó un plano con los puntos contaminantes más importantes en el lugar.
Así, en 2002, el organismo ambiental intervino 47 de las 52 casas del sector, utilizando
la técnica de “encapsulamiento”, que
consiste en rociar el material con algún
agente sellador para evitar la liberación de
las fibras al aire, junto con reemplazar el
material contaminado en los radieres de las
viviendas. Cinco familias no autorizaron los
trabajos de la CONAMA RM.
Sin embargo, la presencia de asbesto
ambiental fue detectada en julio de 2003 en
otras dos villas cercanas: Portales y Los
Aromos.
“Varios trabajadores de Pizarreño se trasladaron a esos lugares y otros llevaron materiales para hacer arreglos en las viviendas. O
simplemente el asbesto se trasladó a través
del aire”, señala el jefe del área de gestión
de residuos y materiales peligrosos de la
CONAMA RM, Rodrigo Ulloa.
Para enfrentar estos dos nuevos focos, la
Fundación Chile realizó en 2004 -por
encargo de las autoridades ambientales- un
nuevo estudio para evaluar la magnitud del
problema.
Los resultados, que fueron entregados a la
CONAMA RM a principios de este año, son
elocuentes. De las 216 casas que hay en las
tres villas, 11% (21) presentan “borras” o
residuos de asbesto. Una de las mayores
preocupaciones de los expertos era determinar el nivel de asbesto ambiental. Los
análisis determinaron que 57% de las casas
presentaba fibras en el aire. El problema
–asegura Ulloa- es que el único organismo
encargado de medir este tema, el Instituto
de Salud Pública (ISP), no cuenta con la
tecnología necesaria para diferenciar entre
las fibras tóxicas y las de otros productos.
“La única forma de tener un análisis más
detallado es mandar las muestras a Estados
Unidos, lo cual es muy costoso. Por eso
apenas se detecta una cierta cantidad de
fibras en un material, se controla de inmediato la fuente como medida de precaución”, explica.
La investigación determinó además que en
22,8% de los hogares encuestados (44) vive
alguna persona enferma por exposición a
asbesto, mientras que 33% cuenta con un
familiar muerto por esta causa.
De los fallecidos, 81% eran trabajadores de
la empresa Pizarreño. Sin embargo, el 19%
restante no tenía ninguna relación con esta
industria.
Tras esta radiografía, la Fundación Chile
sugirió llevar a cabo un completo plan de
A70/A75 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo de Difusión | Asbesto: Las Deudas Siguen Pendientes
intervención en las tres villas, para resolver
definitivamente el tema. Esto significa
encapsular los radieres, muros y cielos de
las casas afectadas.
Rodrigo Ulloa cuenta que están esperando
la respuesta de la Municipalidad de Maipú,
para determinar cómo financiarán los $300
millones que cuesta implementar este
proyecto.
No obstante, se espera que las medidas
comiencen a aplicarse recién en 2008, ya
que hay que desarrollar una compleja logística para evitar que la solución sea peor que
el mal.
De todos modos, Ulloa asegura que “si
comparamos lo que encontramos en un
principio a lo de ahora, está claro que el
problema de fondo ha sido mitigado. Los
sitios de la empresa Pizarreño fueron
limpiados, mientras que los lugares
aledaños a ella tienen presencia de asbesto
bajo tierra, de manera que están controlados”.
Pero la solución de las fuentes más afectadas no termina con el problema. Aunque
el producto fue prohibido en el país, se
siguió utilizando en muchas de las construcciones que se levantaron hasta el 2001.
Según Ulloa, ésto no debiera revestir
mayores riesgos, debido a que se trata de
construcciones sólidas que no permiten
liberar las fibras. Sin embargo, reconoce que
no existen recursos disponibles para evaluar
cuántas casas tienen hasta el día de hoy
asbesto, ni mucho menos garantizar que
una persona no se contaminará al remodelar o demoler una construcción antigua.
Concientes de este peligro latente, el ministerio de Salud junto al Instituto de Salud
Pública (ISP), ya tomaron cartas en el
asunto. Un equipo multidisciplinario se
encuentra trabajando en la elaboración de
un plan de remoción de elementos con
asbesto, dirigido a las empresas que se
dedican a la demolición de construcciones.
“Se exigirá a todos los trabajadores que
pertenecen a este tipo de empresas asistir a
un curso de prevención y capacitación para
el manejo del mineral, el que será impartido
en todo el país, por la Secretaría Regional
PRESENCIA EN COLEGIOS
Gracias a sus múltiples cualidades, en especial el del aislamiento, el asbesto fue utilizado masivamente en la construcción de miles de establecimientos educacionales en todo el mundo.
No obstante, cuando surgieron antecedentes del daño, progresivamente comenzó a ser retirado
y reemplazado, al menos en los países en desarrollo. Uno de los primeros países que adoptó
acciones fue Estados Unidos. En 1986, el Congreso de esa nación aprobó el “Acta para la
Respuesta de Emergencia a los Peligros de Asbesto” (Asbestos Hazard Emergency Response Act
- AHERA) con el propósito de proteger la salud de los alumnos y empleados de la exposición al
mineral en edificios escolares.
Un año más tarde, se elaboró un reglamento que incluyó planes de manejo, en el que participaron desde los directores de los recintos hasta los padres de los niños.
Finalmente se determinó que la mayoría de los materiales que contenían asbesto, podían
manejarse adecuadamente en el sitio donde se encontraban, de manera que su remoción fue
recomendada exclusivamente cuando el daño del material fuera muy grande y severo, evitando
así un problema mayor.
Otro de los países que vive actualmente una fuerte controversia es Puerto Rico. En agosto
pasado, la Agencia Federal de Protección Ambiental (EPA) denunció que aún quedan 25
escuelas públicas con serios problemas. De los 39 establecimientos educacionales que fueron
cerrados en 2004 debido a la presencia de este material -por orden de la EPA- sólo 14 lograron
controlar el tema, encapsulando el producto. A esto se suman otros 72 colegios, donde el
asbesto debe ser removido.
La demora en la aplicación de las medidas de control, le costó una multa al Departamento de
Educación de esa nación de U$ 4,7 millones.
En Chile, el tema está en proceso de revisión. En el año 2002, poco después de aprobada la
prohibición del uso, CONAMA RM hizo una serie de trabajos en un colegio cercano a la empresa
Pizarreño. Ello implicó un beneficio directo para unos 400 alumnos y un costo de $28 millones.
En esa ocasión se hizo cambio de radier, aspirado y sellado de posibles filtraciones en techos y
muros. No obstante, un año más tarde, se construyeron instalaciones nuevas en un terreno más
seguro, donde se trasladó finalmente a profesores y alumnos.
El año 2000, la UNESCO encargó al Ministerio de Obras Públicas la realización de una investigación acerca de la presencia de asbesto en las techumbres de los colegios. La pesquisa detectó
que 27% de los colegios chilenos presentaba –en ese momento- planchas de asbesto cemento.
El estudio sugería en ese entonces reemplazar el material contaminante en el mediano plazo.
Actualmente, CONAMA RM asegura no conocer de algún tipo de plan de tratamiento especial
para este tipo de recintos y si algunos establecimientos han hecho cambios por cuenta propia.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A70/A75
Ministerial (SEREMI) de Salud”, explica el
jefe subrogante del departamento de Salud
Ocupacional y Contaminación ambiental
del ISP, Juan Alcaíno.
La iniciativa, que entrará en vigencia el
próximo año, permitirá reducir el nivel de
exposición al material, tanto para los trabajadores que se desempeñan en este tipo de
actividad como para la comunidad en
general.
En materia de fiscalización, los Seremis de
salud son las encargadas de vigilar que las
disposiciones legales contra el asbesto se
cumplan.
Según explicó la asesora del departamento
de acción sanitaria de la SEREMI metropolitana, Marta Zamudio, aunque ya se
limpiaron todos los sitios cercanos a las
fábricas que producían el mineral, la vigilancia aún continúa.
“Seguimos monitoreando esos lugares y la
disposición adecuada de los residuos. En
Chile, el mineral que quedó a partir de 2001
se trasladó a una empresa privada que
realiza un tratamiento a residuos peligrosos”, cuenta.
Y aunque el Decreto 656 permite el uso de
algunos tipos de asbesto en condiciones
excepcionales, Zamudio asegura que -hasta
la fecha- sólo dos empresas ha pedido esta
facultad, pero sólo por un tiempo acotado
que no supera los dos años. “En estos casos,
supervisamos que se cumplan todos los
resguardos para los trabajadores, aunque
casi todos tienden a dejar de usar asbesto”,
advierte la experta.
Sin embargo, en un reciente congreso sobre
el tema realizado en Brasil, representantes
de naciones vecinas acusaron a Chile de
exportar asbesto a sus respectivas naciones.
Esta información no pudo ser confirmada
por ninguno de los entrevistados ni se
encontraron elementos que pudieran ratificar dicha acusación.
Los pacientes
Otro de los temas aún no resueltos es el de
los enfermos. Actualmente, 19 pacientes
aquejados de enfermedades relacionadas
con el asbesto son atendidos en el Servicio
de Medicina del Trabajo del Hospital del
Trabajador (HTS).
“El tratamiento es sintomático, es decir, si el
paciente no tiene síntomas sólo se efectúa
un control médico y radiográfico anual. Si
el paciente tiene algún tipo de síntoma, se
trata con los medicamentos correspondientes”, explica el doctor Gustavo
Contreras, especialista y director de FUCYT.
También existe un programa de vigilancia
A73
Artículo de Difusión | Ciencia & Trabajo
de enfermedades respiratorias, donde el
asbesto tiene un lugar especial.
Actualmente hay 54 trabajadores que se
mantienen en control médico y que pertenecen a siete empresas de la institución.
“Estas personas tienen que someterse a
radiografías de tórax de por vida, aunque
muchos de ellos tal vez nunca hagan
alguna enfermedad”, asegura la directora de
salud preventiva y curativa de la ACHS,
Verónica Herrera.
Según cifras de la Asociación Chilena de
Víctimas del Asbesto, más de 70 de sus
miembros han muerto por esta causa hasta
la fecha. Sin embargo, el presidente del
gremio, Carlos Díaz, estima que al menos
otras 100 personas que no pertenecen al
organismo, han fallecido por culpa del
mineral.
“El mayor problema que tenemos hoy es la
falta de cobertura médica para aquellas
personas que están afectadas por asbesto,
pero que no trabajaban en empresas del
rubro, ya que no están amparadas por el
seguro laboral”, asegura.
Efectivamente, el seguro social contra
riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales (Ley Nº16.744) reco-
noce la asbestosis, el mesotelioma pleural y
el peritoneal como un problema laboral.
Esto incluye entrega de prestaciones médica
al trabajador de por vida y una pensión de
acuerdo al grado de invalidez, hasta que
éste jubile.
“Según datos de las mutuales, en 2004
aparecieron 15 nuevos casos relacionados
con una enfermedad por asbesto. El año
pasado, 13 más y este año llevamos 3
pacientes”, indica la médico de la Unidad de
Seguridad y Salud en el Trabajo de la
Superintendencia de Seguridad Social
(SUSESO), Valentina Nehgne.
PROBLEMA MUNDIAL LATENTE
Hasta el momento, 36 países han dicho “no” al asbesto, siendo la
mayoría europeos. En América Latina, han apoyado esta iniciativa
Argentina, El Salvador, Honduras, Chile y Uruguay. Se espera que
pronto se sumen Perú y Ecuador.
Pese a que existe mayor conciencia internacional respecto del daño
que produce el asbesto, varios países siguen invirtiendo en su producción. Quien lidera este mercado es Rusia con 870.000 toneladas de
crisotilo al año, seguido por Canadá que exporta el 95% de lo que
genera, es decir, unas 585.000 toneladas. Los países asiáticos, en
tanto, son los principales importadores y representan un 45% de la
demanda mundial.
Las campañas de las empresas transnacionales para frenar la más
mínima posibilidad de que la producción de asbesto sea erradicada a
nivel mundial, también han sido intensas.
El Instituto del Crisotilo —ubicado en Canadá—, lidera la batalla por
reducir en la opinión pública la información científica sobre la peligrosidad del asbesto blanco.
En un encuentro internacional de empresas productoras, realizado en
mayo de este año en Québec, varios especialistas ligados a la industria dieron a conocer un polémico argumento: aseguraron que el
crisotilo puede eliminarse más rápido de los pulmones y que su uso
controlado reduce el nivel de toxicidad respecto de otros tipos de
asbesto. La información fue difundida a través del sitio web del
Instituto del Crisotilo.
Pero la evidencia científica dice otra cosa. “Todos los tipos de asbesto
son mortales. El crisotilo es cancerígeno tanto para el trabajador
como para el público en general”, advirtió la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) en 2004.
Estados Unidos, fue uno de los primeros países que decidió prohibir
el uso del asbesto en 1989. Sin embargo, hasta 2004 ya había
cobrado la vida de 200 mil personas, mientras que 600 mil reclamos
de víctimas del asbesto se acumulan en los tribunales del país. El
gobierno estadounidense cree que la cifra de demandas aumentará,
ya que 27 millones de ciudadanos estuvieron expuestos al mineral
entre 1940 y 1979.
Por su parte, la Unión Europea erradicó el uso del crisotilo en 1999,
aunque se dio un plazo de cinco años para que la industria fuera
eliminando gradualmente su utilización.
Así, la medida comenzó a regir el 1 de enero de 2005, aunque las 15
naciones que la componen, ya habían erradicado su uso.
De acuerdo a un estudio realizado por el profesor del Instituto de
Investigación del Cáncer de Londres, Julián Peto, más de 250 mil
europeos podrían morir en los próximos 35 años a raíz de un cáncer
relacionado con el asbesto. La investigación, publicada en la revista
Nature en 2001, advierte que hay una verdadera “epidemia de mesoteliomas” en el viejo continente, siendo los más afectados los trabajadores de la construcción y los astilleros que nacieron entre 1945 y
A74
1950. “Casi uno de cada 150 hombres que tiene alrededor de 50 años,
morirá en Europa Occidental por mesotelioma”, advierte Peto.
En Francia, la Asociación Nacional de Víctimas del Amianto informó
el año pasado que el número de personas que sufre de mesotelioma
alcanza los mil casos nuevos por año, aumentando en 25% cada tres
años desde 1979.
Una situación similar enfrenta Italia. Las autoridades sanitarias de
dicha nación están preocupadas ya que 1.500 personas mueren por
esta causa cada año, mientras que sus habitantes conviven con 8
millones de metros cúbicos de este producto. Actualmente el
gobierno italiano evalúa reciclar el material para aminorar su toxicidad.
En América Latina, los avances han sido lentos y aislados. El Salvador
inició el camino en 2001, mientras que Argentina prohibió en todo su
territorio la producción, importación, comercialización y uso de fibras
de asbesto del tipo “blanco” a partir de ese mismo año. En 2002 le
siguieron Uruguay y Honduras.
Pero la historia más peculiar se ha registrado en Brasil. El estado de
Sao Paulo eliminó el uso de asbesto en 2001 y se esperaba una baja
considerable de su producción, ya que este distrito responde al 70%
del consumo nacional.
El Ministerio del Trabajo y Empleo inició este año una fuerte ofensiva
debido a que no se ha respetado esta medida. La idea del gobierno es
lograr la prohibición total de extraer, industrializar, vender y usar el
material en todo el país.
Según la Asociación Brasileña de Expuestos al Amianto, 52 personas
ya han muerto por este producto hasta el 2005, mientras que 2.500
tienen cáncer, asbestosis y otros males que causan invalidez permanente.
Se calcula que 300 mil personas están expuestas directamente por
trabajar en empresas que lo utilizan. Pero el mayor impacto —alerta
la organización— debiera aparecer recién entre el 2007 y 2015,
debido a que la producción se asbesto se intensificó en los años 70.
A70/A75 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo de Difusión | Asbesto: Las Deudas Siguen Pendientes
Mientras tanto, las personas que han enfermado por el asbesto buscan una solución
por la vía de las indemnizaciones. A las 15
demandas judiciales en trámite en tribunales desde 2002, la Asociación de Víctimas
del Asbesto sumó otras 30 por daños y
perjuicios al cierre de esta edición de C&T.
Pero el tema podría tornarse aún más
complicado. Según la OMS, el número de
muertes y enfermos seguiría creciendo en
los próximos años, aún en los países que lo
han prohibido, ya que las enfermedades
relacionadas con su uso tardan hasta 30
años en manifestarse.
Por ello es que el experto del Instituto de
Ecología Política, Bernardo Reyes sugiere
crear cuanto antes un programa nacional de
atención para enfermos de asbestosis y
mesotelioma, independientemente de su
afiliación a una mutual.
Por ahora la discusión mundial gira en
torno a buscar las mejores alternativas que
permitan sustituir el uso del asbesto, realizar
retiros con supervisión y adecuado control
y, en el plano médico intentar mejorar los
tratamientos tanto para la asbestosis como
el mesotelioma.
“Los esfuerzos están centrados en la detección precoz y la búsqueda de terapias efectivas”, asegura el doctor Contreras.
Asumir esta situación permitirá, en un
futuro no muy lejano, contener los costos
económicos, sociales y sanitarios del legado
del asbesto.
Claudia Morales
Correspondencia / Correspondence
Diagonal Paraguay 29 piso 4
e-mail: [email protected]
Tel: (56-2) 6852961
Recibido: 11 de septiembre de 2006
Aceptado: 19 de septiembre de 2006
EL IMPACTO A LA SALUD
Existen tres tipos de enfermedades relacionadas con la exposición al asbesto.
Mesotelioma: El Nacional Cancer Institute de Estados Unidos define a esta patología como
aquella en que se desarrollan células cancerosas en la pleura (capa delgada de tejido que
recubre la cavidad torácica y que cubre los pulmones) o el peritoneo (la capa que cubre la
mayoría de los órganos en el abdomen). Se trata de una enfermedad que se desarrolla
bastantes años después de haber estado expuesto al asbesto. Los síntomas habituales de esta
enfermedad son la dificultad respiratoria, dolor bajo la caja torácica, dolor o inflamación en
el abdomen, protuberancias en el abdomen y pérdida de peso sin razón. Para detectar el
problema se recurre a diversos procedimientos como exámenes físicos, radiografía de tórax,
recuentos sanguíneos, tasa de sedimentación, biopsias y broncoscopías, entre otros. Su probabilidad de recuperación es baja y depende del grado de avance del cáncer. Se estima que 75%
de los pacientes muere al cabo de un año.
Asbestosis: De acuerdo con la Biblioteca Nacional de Medicina de los Institutos Nacionales de
Salud de Estados Unidos, la asbestosis (también llamada fibrosis pulmonar por asbesto o
neumonitis intersticial idiopática por asbesto) se presenta cuando las fibras inhaladas
producen cicatrización de los tejidos al interior del pulmón. Esta zona afectada del pulmón no
se expande ni contrae en forma normal, lo que altera la normal respiración. Su gravedad
dependerá del tiempo de exposición. Se estima que en el mundo hay nueve millones de trabajadores en riesgo de desarrollar asbestosis y la incidencia se estima en 4 casos por cada 10
mil personas.
Además de dificultad respiratoria, la
sintomatología incluye tos, rigidez y
dolor torácico. Si bien no existe cura
para este problema, se aplican terapias
que ayudan a remover las secreciones
pulmonares, fármacos o soporte de
oxígeno.
Cánceres: como efecto colateral
pueden presentarse en pulmones,
esófago, estómago, colon o recto.
La exposición progresiva comienza con
síntomas típicos: dolor de cabeza, dificultad al respirar, tos, dolor u opresión
en el pecho y pérdida del apetito, entre
otros.
No obstante, en algunos casos se
puede desarrollar alguna de estas
enfermedades sin que necesariamente
haya síntomas previos. Generalmente
los problemas se presentan entre 20 a
30 años después de la exposición
prolongada al asbesto
¿CÓMO PROTEGERSE?
En Internet:
• CONAMA RM
www.conamarm.cl
• Seremi Salud RM
www.asrm.cl
• SUSESO
www.suseso.cl
• ISP
www.ispch.cl
• Achs
www.achs.cl
• Instituto Ecología Política
www.iepe.org
• OIT
www.ilo.org
•OMS
www.who.int
•Instituto del Crisotilo
www.chrysotile.ca
Tanto para trabajar con asbesto como para retirarlo, es necesario adoptar una serie de
precauciones.
• Usar ropa protectora (guantes y trajes que cubran el cuerpo entero), así como anteojos
para proteger los ojos.
• Usar respiradores que se ajusten a la cara. El tipo de filtro dependerá de cuantas fibras
de asbesto haya en el aire.
• Bañarse inmediatamente después de terminar el trabajo.
• Nunca llevar la ropa del trabajo a casa
• No sacudir o barrer el polvo, ni limpiar con aspiradora las áreas donde hayan desperdicios
que puedan estar contaminados con asbesto.
• No fumar ni comer en zonas donde haya asbesto.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | A70/A75
A75
Artículo Original
Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades
Relacionadas con el Asbesto
CHEST IMAGING TECHNIQUES FOR ASBESTOS-RELATED DISEASES
Dr. John E. Parker
MD, Profesor y Jefe de Medicina Broncopulmonar y Cuidados Intensivos de la West Virginia University, Morgantown, EE.UU.
RESUMEN
ABSTRACT
El asbesto es una sustancia que puede provocar distintas alteraciones
en los exámenes de imagen pleuro-pulmonar: asbestosis,
engrosamientos pleurales, derrame pleural, tumores pulmonares y
mesotelioma. En este artículo se revisan los principales métodos diagnósticos de estas enfermedades: Radiografía de Tórax, Tomografía
Computarizada de Tórax (tradicional y de alta resolución), y otros. Se
discuten las ventajas y desventajas de cada uno de ellos, así como su
indicación en la vigilancia en salud ocupacional. Por último, se menciona y explica brevemente la clasificación de la Organización
Internacional del Trabajo (OIT) para las radiografías de tórax.
Asbestos is a substance which may produce various abnormalities in
pleuropulmonary imaging examination: asbestosis, pleural thickening,
pleural effusion, lung tumors and mesothelioma. This article reviews
main diagnosis methods for these diseases, chest radiography, computed tomography of the chest, high resolution tomography of the
chest and others. The pros and cons of each are discussed, as well as
its indication in occupational health surveillance. Finally a brief
explanation is given of International Labor Organization classification
of chest radiographs.
(Parker J. 2006. Técnicas de imágenes de tórax para enfermedades
relacionadas con el asbesto. Cienc Trab, Jul-Sep.;8 (21):104-116)
Descriptors: ASBESTO /ADVERSE EFFECTS; ASBESTOSE /RADIOGRAPHY; LUNG DISEASES; PLEURAL DISEASES; DIAGNOSTIC IMAGING, PNEUMOCONIOSIS; MESOTHELIOMA, RADIOGRAPHY, THORACIC /CLASSIFICATION.
Descriptores: ASBESTO/EFECTOS ADVERSOS, ASBESTOSIS/
RADIOGRAFÍA, NEUMOPATÍAS, ENFERMEDADES PLEURALES.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEN NEUMOCONIOSIS, MESOTELIOMA,
RADIOGRAFÍA TORÁCICA/CLASIFICACIÓN.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCTION
Poco después del desarrollo de la radiografía y su aplicación a las
ciencias médicas a principios de los años 1900, se reconoció que
muchos trabajadores expuestos al polvo desarrollaban radiografías
anormales durante su vida. Hasta el día de hoy, la radiografía de
tórax sigue siendo el medio primario para determinar la presencia y
extensión de un importante tipo de enfermedad pulmonar producto
de la exposición al polvo–neumoconiosis–incluyendo, por supuesto,
las anormalidades radiográficas causadas por la exposición al
asbesto (Wagner et al. 1993).
Como tal, para enfermedades relacionadas con el asbesto, es una
importante herramienta en las evaluaciones clínicas, investigaciones epidemiológicas, vigilancia, y en las determinaciones de
discapacidad. Al igual que todas las herramientas empleadas en
evaluación médica, vigilancia de la salud y diagnóstico clínico,
el valor de la radiografía de tórax depende de la capacidad del
examen para detectar las enfermedades de interés.
Soon after the development of roentgenography and its application to the medical sciences in the early 1900s, it was recognized
that many dust-exposed workers developed abnormal radiographs during life. To this day, the chest radiograph remains the
primary means of determining the presence and extent of one
important type of lung disease resulting from dust exposure pneumoconiosis - including, of course, the radiographic abnormalities caused by asbestos exposure. (Wagner et al. 1993).
As such, for asbestos-related diseases, it is an important tool in
clinical evaluations, in epidemiological investigations, in surveillance, and in disability determinations. As with all tools used in
medical screening, health surveillance, and clinical diagnosis, the
value of chest radiography depends on the ability of the test to
detect the diseases of interest.
Other imaging tools, specifically, computed tomography of the
chest (CT) and high resolution tomography of the chest (HRCT)
also provide views of the lung and pleura that are very useful in
the recognition and confirmation of dust-related diseases. Some
authorities would suggest that indeed CT and HRC have revolutionized clinical case evaluation and management, by their precision and sensitivity in detecting disease compared with conventional or traditional chest radiography. (Begin et al. 1989).
Indeed there are many uses, as well as limitations of chest radiography, CT, and HRCT in the study, surveillance, screening, and
clinical diagnosis of asbestos-related lung diseases in dustexposed workers.
Correspondencia / Correspondence
John E. Parker
31 Senega Hills
States Morgan Town
Wv 26508-9491 USA
West Virginia University
Tel.: (1-304) 2934661
e-mail: [email protected]
Recibido: 04 de junio de 2006 / Aceptado: 08 agosto de 2006
104
104/116 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto
Otras herramientas de imagen, específicamente, la tomografía
computarizada del tórax (TC) y tomografía de alta resolución del
tórax (TCAR) también proporcionan vistas del pulmón y pleura que
son muy útiles en el reconocimiento y confirmación de enfermedades relacionadas con el polvo. Algunas autoridades sugerirían que
en realidad la TC y la TCAR han revolucionado la evaluación y
gestión de casos clínicos, por su precisión y sensibilidad para
detectar enfermedades en comparación con la radiografía de tórax
convencional o tradicional (Begin et al. 1989).
En realidad hay muchos usos, así como limitaciones de la radiografía
de tórax, TC, y TCAR en el estudio, vigilancia, evaluación, y diagnóstico clínico de enfermedades pulmonares relacionados con el
asbesto en trabajadores expuestos al polvo.
ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL ASBESTO
La asbestosis es una enfermedad pulmonar fibrótica no-maligna,
causada por la inhalación y retención de fibras de asbesto y la reacción del pulmón a estas fibras. El desarrollo de la asbestosis depende
de la intensidad y duración de la exposición, así como de la latencia
después de ocurrida ella. En ambientes con bajos niveles de asbesto
en suspensión se requieren varios años de exposición para producir
la enfermedad. Aunque los modelos animales revelan enfermedad
dentro de meses de exposición, en los seres humanos los indicios y
síntomas de enfermedad generalmente no aparecen por muchos
años luego de la exposición inicial. Una vez reconocida, la enfermedad puede tener un curso indolente o gradualmente progresivo en
un período de años, incluso en ausencia de exposición adicional al
asbesto. La asbestosis causa incapacidad o muerte en países industrializados o en desarrollo; sólo en los Estados Unidos, aproximadamente 1.000 certificados de muerte al año mencionan la asbestosis
como causa contribuyente o implícita de muerte. (NIOSH 1996)
Síntomas tales como tos o disnea de esfuerzo pueden preceder cualquier anormalidad observada a través de pruebas médicas. No se ha
demostrado que algún tratamiento o intervención disminuya o
revierta la progresión de la asbestosis. Sin embargo, las intervenciones (especialmente el control de otras exposiciones dañinas para
el pulmón) pueden presumiblemente afectar la velocidad a la cual se
desarrolla la discapacidad pulmonar. También, dado que el desarrollo de la asbestosis se percibe como dependiente de dosis (con
variación significativa entre los individuos), la eliminación de una
mayor exposición puede tener un efecto beneficioso al reducir la
probabilidad de enfermedad grave en el caso que la enfermedad sea
detectada tempranamente. No existen estudios científicos bien
controlados que prueben estas dos últimas afirmaciones.
Las anormalidades pleurales, en la forma de placas circunscritas o
engrosamientos difusos, pueden ocurrir al mismo tiempo o de
manera independiente de la fibrosis pulmonar. Se pueden reconocer
una o más placas pleurales circunscritas a lo largo del diafragma, la
pared torácica, y/o el mediastino u otros lugares. Las anormalidades
pleurales aumentan mientras más tiempo ha transcurrido desde la
primera exposición, con el aumento de la edad del trabajador, y más
probablemente, con la mayor intensidad y duración de la exposición. El engrosamiento pleural difuso, que a menudo implica pérdida
de nitidez u obliteración del ángulo costofrénico en la radiografía de
tórax, es menos común que las placas pleurales. El engrosamiento
pleural difuso puede estar asociado con una anormalidad significativa de la función pulmonar, aunque la disfunción pulmonar está
rara vez asociada con la presencia de placas pleurales. Las anor-
ASBESTOS-RELATED DISEASES
Asbestosis is a fibrotic, non-malignant lung disease caused by inhalation and retention of asbestos fibers and the reaction of the lung
to these fibers. The development-of asbestosis depends on the intensity and duration of exposure, as well as latency after exposures. In
settings with low levels of airborne asbestos, several years of exposure are required to produce disease. Although animal models reveal
disease within months of exposure, in humans signs and symptoms
of disease generally do not appear for many years following initial
exposure. Once recognized, the disease can have an indolent or
gradually progressive course over a period of years, even in the
absence of additional asbestos exposure. Asbestosis causes in capacity or death in developing and industrialized countries; in the
United States alone, nearly 1,000 death certificates annually list
asbestosis as a contributing or underlying cause of death. (NIOSH
1996). Symptoms such as cough or dyspnea on exertion may
precede any abnormalities noted through medical testing. No treatment or intervention has been shown to diminish or reverse progression of asbestosis once the disease is established. Nevertheless, interventions (particularly control of other adverse pulmonary exposures)
may presumably affect the rate at which pulmonary disability develops. Also, since the development of asbestosis is felt to be dosedependent (with significant variation among individuals), elimination of further exposure may have a beneficial effect by reducing the
likelihood of severe disease in the event that disease is detected early.
There have been no reported well-controlled scientific studies that
test these last two assertions.
Pleural abnormalities, in the form of discrete plaques or diffuse thickening of the pleura, can occur concurrently with or independent of
pulmonary or lung fibrosis. One or more discrete pleural plaques
may be recognized along the diaphragm, the chest wall, and/or the
mediastinum or other sites. Pleural abnormalities increase with
increasing time since first exposure, with increasing age of the
worker, and most probably, with increasing intensity and duration
of exposure. Diffuse pleural thickening, often involving blunting or
obliteration of the costophrenic angle on chest X-ray, is less
common than pleural plaques. Diffuse pleural thickening may be
associated with significant pulmonary function abnormality,
although pulmonary dysfunction is rarely associated with the
presence of pleural plaques. Pleural abnormalities may be present as
an incidental finding on chest X-ray with no abnormal chest
complaints. Surgical approaches have been at- tempted to treat
advanced disabling diffuse pleural thickening. Disease is uncommonly of sufficient severity to justify major intervention. Pleural
plaques visible on chest X-ray or computed tomography of the chest
are quite common among workers following asbestos exposure, with
reports of over 50% prevalence in workers with 40 or more years of
exposure. Rounded atelectasis is also now a recognized but
uncommon pleural abnormality related to asbestos exposure.
Benign pleural effusions lasting weeks to months before spontaneous resolution occur in asbestos-exposed workers, often within
the first two decades from first exposure. These effusions are sterile,
often bloody, or hemorrhagic, but without malignant cells.
Associated symptoms may be minimal. There is suggestive data
associating the eventual development of extensive diffuse pleural
fibrosis with antecedent pleural effusions. The extent to which other
morbidity results from benign effusions is unknown. Although
effusions have been identified without associated symptoms,
there is no clear "pre-clinical" stage to this condition. There are
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 104/116
105
Artículo Original | Parker John
malidades de la pleura pueden estar presentes como un hallazgo
incidental en la radiografía de tórax sin que el paciente se queje de
problemas respiratorios. Se han intentado métodos quirúrgicos para
tratar el engrosamiento pleural difuso avanzado que provoca incapacidad. La enfermedad infrecuentemente es de una gravedad suficiente como para justificar una intervención mayor. Las placas pleurales visibles en la radiografía o en la tomografía computarizada del
tórax, son bastante comunes entre los trabajadores luego de la exposición al asbesto, con informes de más de un 50% de prevalencia en
trabajadores con 40 o más años de exposición. La atelectasia
redonda es también ahora una anormalidad pleural reconocida pero
poco común, relacionada con la exposición al asbesto.
Los derrames pleurales benignos que duran semanas a meses antes
de que se resuelvan espontáneamente en trabajadores expuestos al
asbesto, ocurren a menudo dentro de las primeras dos décadas desde
la primera exposición. Estos derrames son estériles, a menudo
sanguinolentas, o hemorrágicas, pero sin células malignas. Los
síntomas asociados pueden ser mínimos. Hay datos que sugieren la
asociación eventual entre el desarrollo de fibrosis pleural difusa
extensa al antecedente de derrame previo. Se desconoce qué otras
enfermedades pueden estar asociadas a estos derrames pleurales
benignos. Aunque se han identificado derrames sin síntomas
asociados, no existe una etapa clara "pre-clínica" de esta condición.
No hay estudios que evalúen los resultados relacionados con intervenciones para esta condición.
La bronquitis crónica –tos persistente con expectoración– en general
ocurre más a menudo en gente que trabaja en ambientes polvorientos que en gente que no trabaja en esos ambientes, cuando se los
compara con otros con hábitos de fumar similares. Esta información
ha sido confirmada en algunas cohortes de trabajadores expuestos
al asbesto. La asociación de bronquitis crónica con otras enfermedades en trabajadores expuestos al asbesto no ha sido bien estudiada. La eliminación de la exposición en pacientes con bronquitis
crónica puede, en algunos casos, conducir a la desaparición de los
síntomas.
La anormalidad de la función pulmonar más característica en la
asbestosis es la restricción y el deterioro de la difusión. También se
han descrito patrones mixtos, y la obstrucción de las vías aéreas
pequeñas, producto de inflamación y fibrosis de los bronquiolos
respiratorios, puede ser una manifestación de exposición al asbesto,
incluso en ausencia de asbestosis visible en radiografía de tórax. La
obstrucción pura del flujo aéreo por exposición al asbesto demostrable como una reducción del Volumen Espiratorio Forzado en el
primer segundo (VEF1) en ausencia de otras exposiciones adversas,
tal como humo de cigarrillos, es más discutible. Algunos ha observado déficit de VEF1 en trabajadores del asbesto con hallazgos pleurales. Otros han asociado la obstrucción de vías aéreas con el
aumento de la fibrosis parenquimatosa visible en la radiografía de
tórax. No existen estudios de intervención bien controlados que
proporcionen orientación sobre el beneficio de las terapias en los
diversos estados de pérdida de VEF1. Sin embargo, el control de la
exposición a tóxicos pulmonares podría reducir la tasa de pérdida en
los pacientes y así disminuir la morbilidad en el tiempo.
Los cánceres del tracto respiratorio son los cánceres más comunes
asociados con exposición ocupacional al asbesto. Estos son indistinguibles de otros cánceres del tracto respiratorio desde el punto de
vista histopatológico. Cánceres de pulmón, laringe y faringe se ven
con mayor frecuencia en trabajadores laboralmente expuestos al
asbesto que en otros con hábitos de fumar comparables. La latencia
promedia es aproximadamente 25 años desde la primera exposición
106
no reported studies assessing outcomes related to interventions
for this condition.
Chronic bronchitis - persistent cough with phlegm - in general
occurs more often in people working in dusty environments than
in those who do not, when compared to others with similar
smoking habits. This observation has been confirmed in some
cohorts of asbestos-exposed workers. The association of chronic
bronchitis with other disease outcomes in asbestos-exposed
workers has not been well studied. Exposure elimination in
people with chronic bronchitis may, in some cases, lead to
symptom resolution.
The most characteristic lung function abnormality in asbestosis
is restriction and diffusion impairment. Mixed patterns have also
been described, and isolated airflow obstruction from small
airways narrowing, resulting from inflammation and fibrosis of
the respiratory bronchioles, can be a manifestation of asbestos
exposure, even in the absence of visible asbestosis on chest Xray. Pure airflow obstruction from asbestos exposure demonstrable as a reduction in FEV1 in the absence of other adverse
exposures, such as cigarette smoke, is more controversial. Some
have observed FEV1 deficits in asbestos workers with pleural
findings. Others have associated airways obstruction with increasing parenchymal fibrosis visible on chest X-ray. There are no
well-controlled intervention studies reported to provide guidance
on the benefit of interventions at various stages of FEV1 loss.
Nevertheless, control of exposure to pulmonary toxicants might
reduce the rate of loss in individuals and thus diminish morbidity over time.
Respiratory tract cancers are the most common cancers associated with occupational asbestos exposure. These are pathologically indistinguishable from other respiratory tract cancers.
Cancers of the lung, larynx, and pharynx are seen more
frequently in workers occupationally exposed to asbestos than in
others with comparable smoking habits. Latency averages about
25 years from first asbestos exposure. Combined exposure to
asbestos and cigarette smoke puts workers at extremely high risk
for development of cancers of the respiratory tract. There is
evidence that smoking cessation diminishes lung cancer risk over
time in individuals with previous asbestos exposure. Some investigators have asserted that asbestos only causes lung cancer in
workers who have already developed pulmonary fibrosis,
although evidence for this is limited and increased risk of lung
cancer with or without radiographically visible fibrosis is well
documented in a number of occupational groups. The fact that
both the development of fibrosis and the development of lung
cancer are dose-related phenomena has made the clear resolution
of this controversy difficult.
Malignant mesothelioma of the pleura, peritoneum, or mediastinum in the presence of a credible history of asbestos exposure,
occurring after a reasonable latency, is presumed to result from
exposure to the fibers. Malignant mesothelioma has been
reported with low levels of exposure to asbestos, and usual doseresponse relationships have not been clearly demonstrated,
perhaps due to competing risks of other malignant and nonmalignant diseases from higher-dose exposure. Latency between
first exposure and mesothelioma development is generally 30
years or more, much longer than for bronchogenic or lung
cancer. These neoplasms are rapidly growing and inevitably fatal,
with no effective curative surgical or chemotherapeutic interventions agreed upon to date.
104/116 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto
al asbesto. La exposición combinada al asbesto y al humo de tabaco
pone a los trabajadores en riesgo extremadamente alto para el desarrollo de cánceres del tracto respiratorio. Existe evidencia de que
dejar de fumar disminuye el riesgo de cáncer al pulmón con el
tiempo en individuos con exposición previa al asbesto. Algunos
investigadores han afirmado que el asbesto solamente causa cáncer
pulmonar en trabajadores que ya han desarrollado fibrosis
pulmonar, aunque la evidencia para esto es limitada y el aumento
del riesgo de cáncer pulmonar con o sin fibrosis visible en la radiografía, está bien documentada en una serie de grupos ocupacionales.
El hecho de que tanto el desarrollo de fibrosis como el desarrollo de
cáncer pulmonar son fenómenos relacionados con la dosis ha dificultado la resolución clara de esta controversia.
El mesotelioma maligno de la pleura, peritoneo, o mediastino en
presencia de una historia creíble de exposición al asbesto, que ocurre
después de una latencia razonable, se presume que es resultado de
exposición a las fibras. Se ha reportado mesotelioma maligno con
bajos niveles de exposición al asbesto, y la relación dosis-efecto
habitual no ha sido claramente demostrada, tal vez debido a la
presencia simultánea de otros riesgos capaces de producir otras
enfermedades malignas y no-malignas por exposición a dosis más
altas. La latencia entre la primera exposición y el desarrollo del
mesotelioma es generalmente de 30 años o más, mucho más larga
que para el cáncer broncogénico o pulmonar. Estos tumores son de
crecimiento rápido e inevitablemente fatales, sin que a la fecha haya
habido acuerdo respecto a intervenciones curativas quirúrgicas o
quimioterapéuticas efectivas.
RADIOGRAFÍA CONVENCIONAL DE TÓRAX
Las radiografías de tórax son el método estándar para el reconocimiento de enfermedades del pulmón relacionadas con el asbesto,
incluyendo anormalidades pleurales (derrames, placas, y atelectasias
redondas), asbestosis, cáncer de pulmón, y mesotelioma.
Los hallazgos radiográficos para cánceres de pulmón relacionados
con la exposición al asbesto no difieren de aquellos vistos con otras
etiologías. Se ha sugerido que el cáncer de pulmón relacionado con
el asbesto es más común en los lóbulos inferiores, en contraste con
el cáncer pulmonar de otras etiologías que predomina en los lóbulos
superiores. Esta interesante observación epidemiológica es de
utilidad limitada en la adscripción de etiología a la neoplasia en el
caso individual. El mesotelioma a menudo se presenta con un
derrame y/o una masa de base pleural visible en la radiografía de
tórax en un paciente con disnea y/o dolor de pecho. Cuando está
presente la asbestosis, se observan los típicos hallazgos radiográficos
de fibrosis del parénquima pulmonar, incluyendo opacidades lineales o irregulares de la zona baja. Estas pueden comenzar en la periferia de las zonas inferiores, para luego engrosarse y extenderse
hacia el centro y finalmente involucrar las zonas medias o superiores
del pulmón. Con el aumento de la profusión de la fibrosis, el
volumen del pulmón puede disminuir, las fisuras pueden engrosarse
y las marcas pulmonares pueden ocultar el borde del corazón y del
diafragma. Las anormalidades radiográficas así como las fisiológicas, pueden progresar en ausencia de más exposición. (Becklake et
al. 1979) El diagnóstico diferencial debe incluir otras enfermedades
pulmonares intersticiales tales como la fibrosis pulmonar idiopática
o la alveolitis fibrosante criptogénica.
La enfermedad pleural en trabajadores expuestos al asbesto
incluye derrames pleurales, placas pleurales, calcificación pleural,
CONVENTIONAL CHEST RADIOGRAPHY
(CHEST X-RAYS)
Chest radiographs are the standard method for recognition of
asbestos-related lung diseases, including pleural abnormalities (effusions, plaques, and rounded atelectasis), asbestosis, lung cancer, and
mesothelioma.
The radiographic findings for lung cancers related to asbestos exposure do not differ from those seen with other etiologies. It has been
suggested that asbestos-related lung cancer is more common in the
lower lobes than the upper lobes in contrast to lung cancer from
other etiologies that have an upper lobe predominance. This interesting epidemiological observation is of limited utility in ascribing
etiology of neoplasia in the individual case. Mesothelioma often
presents with an effusion and/or a pleural-based mass recognized on
the chest radiograph in a patient with dyspnea and/or chest pain.
When asbestosis is present, typical radiographic findings of pulmonary parenchymal fibrosis, including lower zone linear or irregular
opacities are seen. These may begin in the periphery of the lower
zones and thicken and spread centrally and eventually involve mid
or upper zones. With increasing profusion or fibrosis, the lung
volume may decrease, fissures may thicken, and lung markings may
obscure the heart border and diaphragm. Radiographic as well as
physiologic abnormalities may progress in the absence of further
exposures. (Becklake et al. 1979) Important differential diagnostic
considerations include other interstitial lung diseases such as idiopathic pulmonary fibrosis or cryptogenic fibrosing alveolitis.
Pleural disease in asbestos-exposed workers includes pleural effusions, pleural plaques, pleural calcification, diffuse pleural thickening, and round or rounded atelectasis. Pleural effusions and pleural
plaques are the most common of these abnormalities. Pleural
plaques are commonly seen on the diaphragm, in the posterolateral
chest wall between the seventh and ninth ribs, or in the lateral chest
wall between the sixth and ninth ribs. They may be recognized on
plain film when only a few millimeters thick, but are more readily
detected when thicker or calcified. These discrete pleural plaques
generally arise from the parietal pleura. This appearance may be
contrasted with the diffuse thickening often arising from the visceral
surface of the lung. Plaques often appear alone without radiographic
evidence of fibrosis or interstitial disease. Plaques are often, though
not always, bilateral. Plaques not seen on plain film may often be
detected by oblique views or computed tomography (CT). (McCloud
1988) Current practice and experience strongly favors the use of CT
for this purpose. Many plaques not clearly seen on posterior-anterior chest radiographs are identified on the posterior or lateral chest
wall using computed tomography and are easily differentiated from
subpleural fat or other structures.
As described above, some responses to asbestos dust inhalation can
result in characteristic patterns of abnormality on radiographs.
However, poor chest X-ray technique and film quality may adversely affect both the clinical interpretation and classification of radiographs for research and public health surveillance. The best technique for the evaluation of films for asbestos-related diseases is one
that reveals the fine detail of pulmonary parenchymal markings,
clearly demonstrates the costopleural junctions, and shows vascular
markings through the cardiac shadow. High quality film, good filmscreen contact, and appropriate grid use are important to create
radiographs of suitable quality for interpreting dust effects on the
lung. This technique provides good image contrast for evaluating
the pulmonary parenchyma, but admittedly may be suboptimal
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 104/116
107
Artículo Original | Parker John
engrosamiento pleural difuso, y atelectasia redonda o redondeada.
Los derrames y placas pleurales son las anormalidades más
comunes. Las placas pleurales se ven comúnmente en el diafragma,
en la pared toráxica pósterolateral entre la séptima y novena costilla
o en la pared lateral del tórax entre la sexta y novena costillas.
Pueden observarse en una radiografía normal cuando tiene solamente unos pocos milímetros de grosor, pero son más fácilmente
detectadas cuando son más gruesas o están calcificadas. Las placas
pleurales circunscritas (no muy extensas) generalmente surgen de la
pleura parietal. Esta apariencia puede contrastarse con el engrosamiento difuso que surge con frecuencia de la superficie visceral del
pulmón. Las placas a menudo aparecen solas sin evidencia radiográfica de fibrosis o enfermedad intersticial. Las placas son con
frecuencia, aunque no siempre, bilaterales. Las placas que no se ven
en la radiografía convencional pueden a menudo ser detectadas en
proyecciones oblicuas o mediante tomografía computarizada (TC)
(McCloud 1988). La práctica actual y la experiencia favorecen fuertemente el uso de la TC para este propósito. Muchas placas que no
se ven claramente en radiografías de tórax posterior-anterior son
identificadas en la pared torácica posterior o lateral empleando
tomografía computarizada y son fácilmente diferenciadas de grasa
subpleural u otras estructuras.
Como se describió anteriormente, algunas respuestas a la inhalación
de polvo de asbesto pueden resultar en patrones característicos de
anormalidad en las radiografías. Sin embargo, una técnica radiográfica deficiente y mala calidad de la película pueden afectar adversamente tanto la interpretación clínica como la clasificación de radiografías para investigación y vigilancia de la salud pública. La mejor
técnica radiográfica para la evaluación de enfermedades relacionadas con el asbesto es aquella que muestra el detalle fino de las
estructuras del parénquima pulmonar, permite ver claramente las
uniones costopleurales, y muestra los vasos sanguíneos a través de
la sombra cardíaca. Alta calidad de película, buen contacto películapantalla, y un adecuado uso de la parrilla son importantes para
obtener radiografías de una calidad adecuada para interpretar los
efectos del polvo en el pulmón. Esta técnica proporciona un buen
contraste de imagen para evaluar el parénquima pulmonar, pero,
reconocidamente, puede no ser óptima para evaluar estructuras
mediastínicas u otras anormalidades del tórax. Se dispone de
descripciones de técnica, muy difundidas y bien resumidas, para
radiografía de tórax para neumoconiosis (Sargent 1982).
La calidad de la radiografía tiene un efecto significativo en la clasificación de las radiografías para asbestosis. En general, se ha descubierto una tendencia a leer categorías de profusión más elevadas
para películas poco penetradas y al revés categorías de profusión
más baja para películas muy penetradas. Aunque este hallazgo es
parcialmente superado por lectores experimentados, la clasificación
correcta de las radiografías de mala calidad sigue siendo un
problema.
Un método estandarizado de interpretación de radiografías de tórax
difundido por la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) se emplea a
menudo para clasificar enfermedades producidas por polvo en los
pulmones. (ILO 2002). Una descripción más detallada del método OIT
se encuentra más abajo, inmediatamente antes de las referencias.
Sumariamente, el método OIT, clasifica las opacidades producto de
inflamación, deposición de polvo, o cicatrización pulmonar, de
acuerdo a su forma, tamaño, ubicación y profusión. La profusión de
opacidades pequeñas se determina comparando la radiografía del
trabajador con radiografías “estándar” distribuidas por la OIT.
Algunas exposiciones, tales como carbón o sílice, pueden derivar en
108
for evaluating mediastinal structures or other chest abnormalities.
Descriptions of technique for chest radiography for pneumoconiosis
are widely available and well summarized (Sargent 1982).
Film quality has a significant effect on the classification of radiographs for asbestosis. In general, a tendency for reading higher
profusion categories for under penetrated films has been found, and
conversely lower profusion categories for over penetrated films.
Although this finding is partially overcome by experienced readers,
the accurate classification of poor quality films remains a problem.
A standardized method of chest radiograph interpretation disseminated by the International Labor Office is often used to classify dust
diseases of the lungs. (ILO 2002) See the more detailed description of
the ILO method below, immediately before the references.
In brief, using the ILO classification method, opacities resulting from
inflammation, dust deposition, or scarring are classified according to
their shape, size, location, and profusion. Profusion of small opacities is determined by comparing the worker's film with "standard"
films distributed by the ILO. Some exposures, such as coal and silica,
can result in the development of opacities greater than 1 cm in
diameter. These large opacities are categorized according to size.
Such abnormalities in asbestos-exposed workers should raise
concerns about malignancy. There are also conventions for classifying pleural abnormalities as well as for noting the appearance of
chest X-ray changes suggestive of certain other diseases.
The ILO system (see appendix on the ILO system below, before the
references) was originally established to achieve consistency in film
interpretation during health surveillance or epidemiological investigations. It has also been used for compensation determination and
clinical evaluation. Despite efforts to achieve standardization in the
interpretation of chest X-rays through the use of the ILO system,
there remains significant inter- and intra-reader variability manifested as disagreement among readers on the presence or absence of
abnormality. Some of this variability can be reduced through attention to production of consistent, high-quality radiographs. In addition, a program of training, testing, and certification of readers, such
as the "B" reader certification program in the U.S., may be of value
in improving reader consistency. (Wagner et al.1992).
Radiographs may be insensitive to early changes resulting from
exposure to dusts. For example, nearly 20 percent of asbestosexposed workers with fibrotic changes on pathological examination
have no detectable radiographic abnormalities. (Kipen et al. 1987)
Physicians untrained or inexperienced in the recognition of occupational lung disease may miss certain abnormalities, which are
often quite subtle. Nevertheless, particularly at higher profusions,
there is a reasonable correlation between lung pathology findings
and radiographic interpretations for dust-exposed workers.
Periodic chest radiographs reviewed for the presence of abnormalities consistent with the presence of asbestosis are the primary
method of surveillance and screening for asbestos dust-exposed
workers. This technique has been employed internationally.
Numerous surveillance reports resulting from use of this tool
demonstrate its utility. (Koskinen et al. 1996)
Clearly, chest radiography alone is not an adequate tool for clinical
evaluation, surveillance, or diagnosis of all asbestos-related lung
diseases. Airways diseases, including bronchitis, are not detectable
on chest X-ray. Emphysema is accurately recognized only in
advanced stages. Other methods of investigation, such as lung function testing, are needed for these disorders as well as for the identification of functional changes associated with exposure to pneumoconioses-inducing dusts. Importantly, other imaging techniques
104/116 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto
el desarrollo de opacidades de más de 1 cm de diámetro. Estas opacidades grandes se clasifican de acuerdo al tamaño. Tales anormalidades en trabajadores expuestos a asbesto deben suscitar preocupación por la posibilidad de que correspondan a cáncer. Hay también
acuerdos para clasificar anormalidades pleurales así como para
anotar la aparición imágenes en la radiografía de tórax sugerentes
de otras enfermedades.
El sistema OIT fue originalmente establecido para lograr uniformidad en la interpretación de radiografías durante la vigilancia de
la salud o en investigaciones epidemiológicas. También se ha
empleado para determinar compensación y evaluación clínica. A
pesar de los esfuerzos para lograr la estandarización en la interpretación de la radiografía de tórax a través del empleo del sistema OIT,
persiste una significativa variabilidad inter e intra lector manifestada
como desacuerdo entre los lectores sobre la presencia o ausencia de
anormalidad. Parte de esta variabilidad se puede reducir a través del
cuidado en la obtención de radiografías uniformes de alta calidad.
Además, un programa de capacitación, prueba y certificación de
lectores, tal como el programa de certificación de lector "B" en los
EE.UU., puede ser útil para mejorar la uniformidad en la lectura
(Wagner et al.1992).
Las radiografías pueden ser insensibles a cambios prematuros derivados de la exposición a polvos. Por ejemplo, casi un 20 por ciento
de trabajadores expuestos al asbesto con cambios fibróticos en el
examen patológico no tienen anormalidades radiográficas (Kipen et
al. 1987). Los médicos sin capacitación o experiencia en el reconocimiento de la enfermedad pulmonar ocupacional pueden no
detectar ciertas anormalidades, las que a menudo son bastante
sutiles. Sin embargo, especialmente a profusiones más elevadas,
existe una razonable correlación entre los hallazgos de la patología
y la interpretación radiográfica en trabajadores expuestos a polvo.
La revisión periódica con radiografía de tórax en busca de las anormalidades sugerentes de asbestosis, es el principal método de vigilancia y evaluación para trabajadores expuestos al polvo de asbesto.
Esta técnica ha sido empleada internacionalmente. Numerosos
informes de vigilancia resultantes del uso de esta herramienta
demuestran su utilidad. (Koskinen et al. 1996)
Claramente, la radiografía de tórax sola no es una herramienta
adecuada para evaluación clínica, vigilancia, o diagnóstico de todas
las enfermedades de pulmón relacionadas con el asbesto. Las enfermedades de las vías aéreas, incluyendo la bronquitis, no son detectables por rayos X. El enfisema es reconocido con precisión solamente en etapas avanzadas. Para estos desórdenes, así como para la
identificación de cambios funcionales asociados con exposición a
polvos inductores de neumoconiosis, se necesitan otros métodos de
investigación, tales como las pruebas de función pulmonar. Más
importante aún es que existen otras técnicas de imagen tales como
TC o TCAR que proporcionan mejores vistas de las superficies pleurales y detalle más exquisito del parénquima pulmonar que las tradicionales películas planas del tórax.
El examen periódico con radiografías de tórax es generalmente
aceptable para aquellos en riesgo de enfermedad. Es ampliamente
usado en los países industrializados y de disponibilidad variable,
dependiendo de la ubicación específica, en los países en desarrollo.
Se dispone de especificaciones técnicas para radiografías realizadas
en el programa estadounidense para vigilancia de mineros del
carbón, junto con otra orientación técnica para la realización e interpretación de las radiografías de tórax (Wagner at al. 1992).
Las evaluaciones clínicas son necesarias para trabajadores o jubilados con síntomas torácicos que solicitan apoyo médico ya sea para
such as CT or HRCT provide better views of the pleural surfaces and
more exquisite detail of the pulmonary parenchyma than traditional
plain films of the chest.
Periodic chest X-rays are generally acceptable to those at risk for
disease. They are widely available in industrialized countries and
variably available depending on specific location in developing
countries. Technical specifications for radiography performed in the
US program for coal miner surveillance are available, along with
other technical guidance for the performance and interpretation of
chest radiographs. (Wagner at al. 1992). Clinical evaluations are
necessary for workers or retirees with chest symptoms seeking
medical care either for diagnosis and treatment or for disability
determination. In either event, the use of chest radiography is standard and appropriate for determination of whether asbestos-related
disease is present and for investigation of alternative explanations
for symptoms. Because asbestos-containing dust inhalation can
cause significant but radiologically inapparent disease, it is important not to exclude consideration of asbestos exposure as an etiology of chest disease when the chest radiograph is negative for signs
of pneumoconiosis.
There is a major distinction between reading radiographs for clinical
purposes and classifying radiographs for epidemiological research.
In clinical reading, it is the individual patient or person under investigation that is the focus of interest. Detailed medical information is
usually elicited by physicians working singly, using a loose protocol
of free questioning and medical tests. The ultimate objective of a
clinical evaluation is to learn all that is necessary to diagnose and
treat that particular person. The chest radiograph is only one of an
expanding armamentarium available for the diagnosis of chest
disease in asbestos-exposed workers. Comprehensive medical
history, physical examination, newer imaging techniques, and
physiological evaluation, as well as more invasive diagnostic procedures, may be of significant benefit in diagnosis and treatment.
In summary, the chest X-ray interpreted in a standardized fashion is
the basic tool for identifying workers with asbestosis. While acceptable to subjects and widely available, often at reasonable cost, the
sensitivity, specificity, and predictive value must be considered in the
context of the specific circumstances in which screening or surveillance may take place.
Asbestos-related pulmonary parenchymal fibrosis is present for
clinical diagnostic purposes when the chest radiograph demonstrates an ILO profusion classification of major category 1 or higher
with lower zone irregular lesions (size and shape of s and/or t
lesions), and in the proper clinical context no further confirmation
may be required, especially if pleural plaques are present. A chest
CT along with a few high resolution cuts (HRCT) may confirm the
findings on plain film, as well as identify pleural or parenchymal
abnormalities not appreciated on the plain film. When seen
together, pleural and parenchymal abnormalities are quite
powerful findings, and strongly suggest asbestos-related disease is
the appropriate diagnosis.
OTHER IMAGING TECHNIQUES
Non-invasive assessment of the lungs of asbestos dust-exposed
workers was the near exclusive purview of the traditional chest
radiograph for over 75 years. More recently, advanced imaging
techniques have provided new opportunities for enhanced visualization of lung and chest wall structures. These techniques, conven-
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 104/116
109
Artículo Original | Parker John
el diagnóstico y tratamiento o para la determinación de incapacidad.
En cualquier evento, el uso de radiografía de tórax es estándar y
apropiado para determinar si acaso hay una enfermedad relacionada
con el asbesto o para la investigación de explicaciones alternativas
para los síntomas. Debido a que la inhalación de polvo que contiene
asbesto puede causar enfermedad significativa pero que no aparece
en la radiografía de tórax, es importante no excluir la posibilidad de
la exposición a asbesto como una etiología de enfermedad torácica
cuando la radiografía no presenta indicios de neumoconiosis.
Existe una diferencia importante entre leer radiografías para propósitos clínicos o hacerlo para investigación epidemiológica. En el
contexto clínico, el foco de interés es cada paciente o persona bajo
investigación. La información médica detallada es normalmente
extraída por médicos que trabajan solos, empleando un protocolo
informal de preguntas y pruebas médicas. El objetivo final de una
evaluación clínica es tener conocimiento de todo lo necesario para
diagnosticar y tratar a esa persona en particular. La radiografía de
tórax es solamente una parte del creciente armamento disponible
para el diagnóstico de enfermedad torácica en trabajadores
expuestos al asbesto. Una historia médica detallada, examen físico,
técnicas de imagen más nuevas y evaluación fisiológica, así como
procedimientos diagnósticos más invasivos, pueden ser de significativo beneficio en el diagnóstico y tratamiento.
En resumen, la radiografía de tórax interpretada en una manera
estandarizada, es la herramienta básica para identificar trabajadores
con asbestosis. Aunque aceptable para los sujetos, de amplia disponibilidad y a menudo a un costo razonable, la sensibilidad, especificidad, y valor predictivo deben considerarse en el contexto de las
circunstancias específicas en las cuales puede tener lugar la evaluación o vigilancia.
La fibrosis del parénquima pulmonar relacionada con el asbesto está
presente para propósitos de diagnóstico clínico cuando la radiografía
de tórax muestra una clasificación de profusión OIT de categoría
principal 1 o superior, con lesiones irregulares en las zonas más
bajas del pulmón (tamaño y forma de lesiones s y/o t), y en el
contexto clínico apropiado, puede que no se requiera más confirmación, especialmente si hay placas pleurales presentes. Una TC de
tórax junto con unos pocos cortes de alta resolución (TCAR) pueden
confirmar los hallazgos de la radiografía, así como identificar anormalidades pleurales o del parénquima no apreciadas en ella. Cuando
se les ve juntas, las anormalidades del parénquima y pleura son
hallazgos bastante poderosos y sugieren fuertemente que el diagnóstico apropiado es enfermedad relacionada con el asbesto.
OTRAS TÉCNICAS DE IMAGEN
La evaluación no invasiva de los pulmones de trabajadores
expuestos al polvo fue el casi exclusivo campo de acción de la radiografía de tórax tradicional por más de 75 años. Más recientemente,
técnicas avanzadas de imagen han proporcionado nuevas oportunidades para una mejor visualización de las estructuras de la pared
torácica y del pulmón. Estas técnicas, tomografía computarizada
torácica convencional (TC), TC de alta resolución e imágenes generadas por resonancia magnética han expandido espectacularmente
la gama de opciones de los clínicos e investigadores para evaluar las
enfermedades torácicas (Staples et al. 1989). Ellas han resultado
útiles en el diagnóstico de enfermedades pulmonares, incluyendo
aquellas enfermedades derivadas de la exposición al asbesto.
Sobretodo, la TC y TCAR son reconocidas como herramientas sensi110
tional computed chest tomography (CT), high-resolution CT, and
magnetic resonance imaging have dramatically expanded the
array of options for clinicians and researchers to evaluate chest
diseases (Staples et al. 1989). They have proven useful in the diagnosis of lung diseases, including those diseases resulting from
asbestos exposure. Most importantly, chest CT and HRCT are
recognized as sensitive and specific tools in the identification of
pleural and parenchymal abnormalities resulting from asbestos
exposure, and in distinguishing them from normal lung structures,
such as extrapleural fat and competing parenchymal shadows
(Begin et al. 1993). See figures 1 thorough 14 for examples of the
findings and utility of chest CT and HRCT.
In review, many imaging tools are available for the study of chest
diseases. The chest radiograph, a low technology tool by today's
standards, is still very useful in detecting parenchymal, pleural,
and neoplastic responses to asbestos. More recently, digital radiography, available at some clinical facilities, is replacing traditional
plain films and migrating from a "hard copy" film environment to
a filmless environment, with the reading of chest images from
multiple and sometimes remote locations using computer monitor
screens. Computed tomography of the chest has particular utility
in visualizing the pleural space and mediastinum, creating an
important role for detecting pleural plaques, as well as defining the
extent of malignant disease. The addition of high resolution CT
images provides truly exquisite detail of the pulmonary
parenchyma and is quite useful in supplementing but not replacing
the traditional chest radiograph when detection of the earliest
changes from fibrosis is desirable or required. Magnetic resonance
imaging currently plays little role in studying asbestos-related
diseases of the chest, although it is a superior technique in body
imaging, neurological, and orthopedic clinical settings. Gallium
scanning can detect inflammation, infection, and tumors, but is
not currently an important modality for asbestos-related clinical
workups, and the same is true of other nuclear medicine studies,
such as ventilation or profusion scans. Positive emission tomography also requires more study and evaluation.
These techniques are generally acceptable to workers under investigation and are discussed in depth later in the document.
Nevertheless, the routine use of these tools, in some nations, for
screening or surveillance may be limited at present due to high
cost, and lack of availability, as well as by lack of standardization
in interpretation and reporting of abnormalities.
However, for diagnostic purposes, the high level of sensitivity to
abnormality and the promise of specificity in the recognition of
certain dust effects, including pleural disease, parenchymal
fibrosis, and emphysema, makes these tools important imaging
modalities for both clinical and research activities.
The specific utility of both CT modalities for the detection of
pleural disease is discussed in the companion section below. Lung
fibrosis on the chest radiograph and other imaging techniques
only reflects the disturbance of normal pulmonary anatomy by
dust-related pathology. It is not surprising that the sensitivity
and specificity of tissue analysis exceeds radiological studies. The
histological diagnosis of asbestosis requires the presence of
diffuse interstitial fibrosis deep to the subpleural zone of the
parenchyma plus the presence of asbestos bodies, and in early
asbestosis, the distribution of disease can be quite patchy. In the
earliest stages of disease, the histological fibrosis is concentrated
in the respiratory bronchioles and then spreads to the alveolar
septa (Craighead et al. 1982). The findings on imaging studies are
104/116 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto
bles y específicas en la identificación de anormalidades de la pleura
y del parénquima producto de la exposición al asbesto, y en distinguirlas de estructuras pulmonares normales tales como grasa extrapleural y otras sombras del parénquima (Begin et al. 1993) Ver
figuras 1 a 14 para ejemplos de los hallazgos y utilidad de la TC y
TCAR de tórax.
En suma, se dispone de muchas herramientas de imagen para el
estudio de las enfermedades torácicas. La radiografía de tórax, una
herramienta de baja tecnología según los estándares actuales, es
todavía muy útil para detectar alteraciones del parénquima, pleura y
neoplasias producidas por asbesto. Más recientemente, la radiografía
digital disponible en algunas instalaciones clínicas, está reemplazando las radiografías tradicionales y migrando de un ambiente de
“copia dura” a un ambiente sin películas, con lectura de imágenes de
tórax desde múltiples y a veces remotas ubicaciones, empleando
pantallas de computador. La tomografía computarizada del tórax
tiene especial utilidad en la visualización del espacio pleural y
mediastino, creando un importante rol para la detección de placas
pleurales, así como para definir el alcance de la enfermedad maligna.
La adición de imágenes de TC de alta resolución proporciona detalles verdaderamente exquisitos del parénquima pulmonar y es
bastante útil en complementar, pero no reemplazar, la radiografía de
tórax tradicional cuando se desea o requiere la detección temprana
de los cambios provocados por la fibrosis. La resonancia magnética
actualmente tiene poca importancia en el estudio de enfermedades
del tórax relacionadas con el asbesto, aunque es una técnica superior par generar imágenes del cuerpo, neurológicas y en escenarios
clínicos ortopédicos. El escáner de Gallium puede detectar inflamación, infección y tumores, pero no es una modalidad actualmente
importante para los exámenes clínicos relacionados con el asbesto y
lo mismo es válido para otros estudios de medicina nuclear, tales
como escáner de ventilación o de perfusión. La tomografía de
emisión positiva (PET) también requiere más estudio y evaluación.
Estas técnicas son generalmente aceptables para trabajadores bajo
investigación, sin embargo, el uso rutinario de estas herramientas
para evaluación o vigilancia puede estar limitado en algunas
naciones actualmente debido al alto costo y falta de disponibilidad,
así como por la carencia de estandarización en la interpretación y
reporte de anormalidades.
Sin embargo, para propósitos de diagnóstico, el elevado nivel de
sensibilidad para detectar anormalidad y la promesa de especificidad
en el reconocimiento de ciertos efectos del polvo, incluyendo enfermedad pleural, fibrosis del parénquima y enfisema, convierten a
estas herramientas en importantes modalidades de imagen tanto
para actividades clínicas como de investigación.
La utilidad específica de ambas modalidades TC para la detección de
enfermedad pleural se analiza más adelante. La fibrosis pulmonar en
la radiografía de tórax y otras técnicas de imagen, solamente refleja
la alteración provocada en la anatomía pulmonar normal por las
patologías relacionada con polvo. No es sorprendente que la sensibilidad y especificidad del análisis histológico de los tejidos exceda
la de los estudios radiográficos. El diagnóstico histológico de la
asbestosis requiere la presencia de fibrosis intersticial difusa
profunda más allá de la zona subpleural del parénquima más la
presencia de cuerpos de asbesto, y en la asbestosis inicial, la distribución de la enfermedad puede ser bastante irregular. En las etapas
más tempranas de la enfermedad, la fibrosis histológica se concentra
en los bronquíolos respiratorios y luego se extiende al septo alveolar
(Craighead et al. 1982). Los hallazgos en estudios de imagen son una
consecuencia de estos cambios patológicos, y los hallazgos tienen
a consequence of these pathological changes, and the findings
have similar patterns and descriptions. See figures 1 to 14 for
examples of CT images.
The use of CT has improved sensitivity for detecting diffuse lung
disease, such as asbestosis, by eliminating superimposition of
structures and enhancing attenuation discrimination. HRCT
provides even greater detailed images of pulmonary architecture
by thin collimation (1 to 1.5 mm thick sections) and targeted
reconstruction with high spatial frequency (bone) algorithm
(Naidich 1989). The detection of basilar parenchymal abnormalities in the prone position is of particular value (Aberle DR 1988).
The further clinical and research utilization of HRCT has led to the
recognition and delineation of several important findings (Akira et
al. 1991; Webb et al. 1993; Garnsu et al. 1995; Lynch 1995):
1) Centrilobular thickening, these are radiating fine lines within
to 2 cm of the pleural surface, likely from peribronchiolar
fibrosis.
2) Interlobular septal thickening, or septal lines; these parallel
short lines or small nodules are thickened single or branching
lines less than 2 cm long, radiating from the subpleural
parenchyma extending into the lung, and likely represent
thickened interlobular septa.
3) Curvilinear subpleural lines running from 1 to 10 cm parallel
to the pleura, especially in conjunction with septal lines.
4) Parenchymal bands (long scars), non-tapering densities 2 to 5
cm in length that contact a pleural surface; these represent
long fibrotic scars.
5) Honeycombing, small cyst-like spaces less than 1 cm in
diameter with discrete thickened walls.
6) Ground glass pattern, or haze, are changes that persist when
altering position, and that may correspond to histologically
minimal thickening of the alveolar walls and filling of the
interlobular septa possibly reflecting alveolitis.
For clinical diagnostic purposes, combined with the traditional chest
X-ray, CT and HRCT are very useful in establishing with confidence
the presence or absence of pleural abnormalities and provide exquisite detail of the parenchyma. Generally this detail is satisfactory to
resolve uncertainty in most cases about the absence of pulmonary
fibrosis. However, uncertainty may remain about the presence of
disease at the earliest stages (Harkin et al. 1996). Clearly, in some
cases, if clinical factors dictate, lung biopsy often thorascopically
guided may be required to resolve difficult diagnostic challenges.
Unlike the standardized approach with the ILO system for classifying
the plain film, HRCT is still awaiting a widely accepted and utilized
standardized method for classification. Several investigators have
described promising methods using expanded, subjective semiquantitative scoring, grading, and coding schemes and descriptors, as
well as grid systems for classifying HRCT studies (Garnsu et al. 1995;
Harkin et al. 1996; Oksa et al. 1994; Kraus et al. 1996). Such classification systems need further development and study. Another
promising system is well delineated in a textbook of International
Classification of HRCT for Occupational and Environmental
Respiratory Diseases.
In this authors view, the current role of CT and HRCT should be
reserved for the clinical evaluation of difficult individual cases,
and should not be applied to routine screening and surveillance of
asbestos-exposed populations. There is currently no established
role for HRCT in screening for lung cancer, although the CT is a
very valuable tool for staging and evaluation of lung cancer or
suspected lung cancer. Ongoing studies not yet published continue
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 104/116
111
Artículo Original | Parker John
patrones y descripciones similares. Ver figuras 1 a 14 para ejemplos
de imágenes de TC.
El uso de la TC ha mejorado la sensibilidad para detectar enfermedades difusas del pulmón, tal como la asbestosis, eliminando la
superposición de estructuras y mejorando la discriminación de
atenuación. La TCAR proporciona aún imágenes más detalladas de
la arquitectura pulmonar usando una colimación más fina (secciones
de un grosor de 1 a 1.5 mm) y focalizando la reconstrucción con
algoritmo de alta frecuencia espacial (hueso) (Naidich 1989). La
detección de anormalidades del parénquima en las bases de los
pulmones en la posición prona es de especial valor (Aberle DR 1988).
El uso adicional clínico y de investigación de la TCAR ha llevado al
reconocimiento y delineación de varios importantes hallazgos (Akira
et al. 1991; Webb et al. 1993; Garnsu et al. 1995; Lynch 1995):
1) Engrosamiento centrolobulillar, estas son líneas finas radiantes
dentro de una zona de 2 cm de la superficie pleural, probablemente por fibrosis peribronquial.
2) Engrosamiento de septo interlobulillar, o líneas septales; estas
líneas cortas paralelas o pequeños nódulos son líneas simples o
ramificadas de una longitud inferior a 2 cm, que se irradian del
parénquima subpleural extendiéndose hacia el pulmón, y probablemente representan septos interlobulillares engrosados.
3) Líneas subpleurales curvas de entre 1 a 10 cm de largo paralelas
a la pleura, especialmente en conjunto con líneas de septos.
4) Bandas parenquimatosas (cicatrices largas), densidades no
ahusadas de 2 a 5 cm de largo que contactan una superficie
pleural; éstas representan largas cicatrices fibróticas.
5) Panal de abejas, espacios parecidos a quistes pequeños, de
diámetro inferior a 1 cm con paredes engrosadas.
6) Patrón de vidrio esmerilado, o niebla, son cambios que persisten
al alterar la posición del paciente y pueden corresponder a engrosamiento mínimo histológico de las paredes alveolares y relleno
de los septos interlobulillares que posiblemente reflejan alveolitis.
Para propósitos de diagnóstico clínico, combinado con la radiografía tradicional de tórax, la TC y TCAR son muy útiles para establecer con confianza la presencia o ausencia de anormalidades
pleurales y proporcionar detalle exquisito del parénquima.
Generalmente este detalle es suficiente para resolver la incertidumbre en la mayoría de los casos acerca de la ausencia o
presencia de fibrosis pulmonar. Sin embargo, esta incertidumbre
puede persistir en las etapas más tempranas de la enfermedad
(Harkin et al. 1996). Claramente, en algunos casos, si los factores
clínicos lo exigen, se puede requerir biopsia del pulmón, a menudo
guiada toracoscópicamente, para resolver diagnósticos difíciles.
A diferencia del método estandarizado con el sistema OIT para
clasificar la radiografía convencional, la TCAR todavía espera un
método estandarizado de amplia aceptación y utilización para la
clasificación. Varios investigadores han descrito métodos prome-
to probe the role of computed tomography in people at high risk
for the development of lung cancer.
The CT and HRCT are also helpful in a number of specific clinical
settings. Examples include evaluating the parenchyma for fibrosis
when lung function is abnormal and the chest radiograph shows
normal or nearly normal parenchymal findings (Oksa et al.1994) ;
evaluating the pleura when no pleural abnormalities are seen on
plain film but radiographic fibrosis is suspected; evaluating the
parenchyma when a good view of the lower lung fields on radiograph is limited by extensive face-on plaques, soft tissue
shadows from muscular development or obesity, cardiac enlargement or dysfunction, and other competing shadows; and excluding the presence of emphysema or other diseases. Certainly
other clinical indications can be envisioned as well.
Finally, the chest radiograph is only approximately 80% sensitive
to detect fibrosis. The radiograph may be normal in some cases of
asbestosis confirmed by functional abnormality and histopathology. Importantly, HRCT and CT are clearly superior in identifying
pleural disease compared to the plain film, and on balance, HRCT
is more sensitive to the detection of asbestosis than the plain film,
though reports do exist of even normal HRCTs with histological
evidence of fibrosis (Garnsu et al. 1995). Reports have also shown
Figura / Figure 1
TC normal a nivel de arco aórtico
/ Normal CT at level of aortic arch.
Figura / Figure 2
Ejemplo de TC de tórax de enfisema
/ Chest CT example of emphysema
Figura / Figure 3
Ejemplo de TC de tórax prono y dibujo esquemático de grasa extra
pleural / Prone Chest CT example and schematic drawing of extra
pleural fat.
Figura / Figure 4
TC de tórax con
grados progresivos
de panal de abejas
/ Chest CT with
progressive grades
of honeycombing.
112
104/116 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto
Figura / Figure 5
Ejemplo de TC de tórax de
atelactasia bilateral redondeada
/ Chest CT example of bilateral
rounded atelectasis
Figura / Figure 6
TC de tórax con fibrosis parenquimal
avanzada y engrosamiento pleural /
Chest CT with advanced parenchymal
fibrosis and pleural thickening.
tedores ampliados, semicuantitivos subjetivos, de gradación y
esquemas de codificación y descripción así como sistemas de
grillas para clasificar estudios TCAR (Garnsu et al. 1995; Harkin et
al. 1996; Oksa et al. 1994; Kraus et al. 1996). Tales sistemas de
clasificación necesitan más desarrollo y estudio. Otro sistema
prometedor está bien delineado en un texto de Clasificación
Internacional de TCAR para Enfermedades Respiratorias
Profesionales y Ambientales.
En opinión de este autor, el rol actual de la TC y TCAR debería
reservarse para la evaluación clínica de casos particulares difíciles
y no se debería aplicar a evaluación rutinaria y vigilancia de
poblaciones expuestas al asbesto. Actualmente no existe un rol
establecido para la TCAR en la pesquisa de cáncer pulmonar,
aunque la TC es una herramienta muy valiosa para etapificación y
evaluación del cáncer pulmonar. Estudios en marcha, no publicados aún, siguen indagando el rol de la tomografía computarizada en gente con elevado riesgo de desarrollo de cáncer
pulmonar.
La TC y TCAR también son útiles en una serie de situaciones
clínicas específicos. Por ejemplo, evaluando el parénquima en
busca de fibrosis cuando la función pulmonar es anormal y la
radiografía de tórax es normal o casi normal (Oksa et al.1994);
evaluando la pleura cuando no se ven alteraciones de ésta en la
radiografía convencional pero se sospecha fibrosis del parénquima;
evaluando las anormalidades del parénquima cuando las imágenes
de los campos inferiores del pulmón en la radiografía está limitada
por la presencia de placas pleurales de frente, o por sombras de
tejidos blandos provocadas por desarrollo muscular u obesidad,
cardiomegalia disfunción cardíaca, y otras sombras superpuestas;
y excluyendo la presencia de enfisema u otras enfermedades.
Ciertamente también pueden preverse otras indicaciones clínicas.
Finalmente, la radiografía de tórax es solo aproximadamente un
80% sensible para detectar fibrosis. La radiografía puede ser
normal en algunos casos de asbestosis confirmada por anormalidad funcional e histopatológica. La TCAR y la TC son claramente
superiores para identificar enfermedad pleural comparado con
radiografía convencional y, después de considerar toda la información, la TCAR es más sensible para la detección de asbestosis
que la radiografía convencional, aunque existen informes de TCAR
normal con evidencia histológica de fibrosis (Garnsu et al. 1995).
Existen estudios que han demostrado que tanto la TCAR como la
clasificación OIT de radiografías convencionales son excelentes
para predecir la presencia de asbestosis clínica (Harkin et al. 1996).
La American Thoracic Society publicó en 2004 una declaración
oficial sobre el “Diagnóstico y Manejo Inicial de Enfermedades No
Malignas Relacionadas con el Asbesto” y es un recurso valioso y
autorizado (ATS Official Statement. 2004).
Figura / Figure 7
TC de tórax a nivel de arco aórtico con dibujo esquemático para
comparación / Chest CT-at level of aortic arch with schematic
drawing for comparison.
Figura / Figure 8
TC de tórax con placas pleurales calcificadas anteriores bilaterales y
dibujo esquemático / Chest CT-with blateral anterior calicified pleural
plaques and schematic drawing.
Figura / Figure 9
TC de tórax prono en la base del pulmón con ejemplo de cambios
tempranos de intersticio por exposición al asbesto. / Prone Chest CT-at
base of lung with example of early changes of interstitium from asbestos
exposure.
Figura / Figure 10
TC de tórax y esquema de fibrosis moderada por exposición al asbesto /
Chest CT ans schematic of moderate fibrosis from asbestos exposure.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 104/116
113
Artículo Original | Parker John
Para resumir, el diagnóstico de la asbestosis es importante y puede
ser clínicamente complejo, al igual que el diagnóstico de otras
enfermedades pulmonares intersticiales. Sin embargo, a diferencia
de la mayoría de estas otras enfermedades pulmonares que deben
ser confirmadas por biopsia pulmonar, la asbestosis es generalmente diagnosticada con base en criterios clínicos sin examen de
tejido. Estos incluyen normalmente una historia confiable de
exposición y una latencia apropiada (típicamente unos 15 o más
años). El siguiente criterio más importante es una radiografía
anormal de tórax, frecuentemente descrita por opacidades irregulares en la zona inferior de profusión OIT 1/0 o 1/1.
Históricamente, se ha recomendado precaución si no está
presente este grado de anormalidad (Murphy et al. 1986). Otros
hallazgos funcionales de restricción y deterioro de la capacidad
de difusión y crepitaciones en el examen físico pulmonar tienen
valor diagnóstico comprobado. Con todo el debido respeto a los
clínicos y deferencia por los patólogos, el examen de tejido sigue
siendo la “norma de oro” para establecer fibrosis relacionada con
el asbesto.
APÉNDICE SOBRE UNA VISIÓN GENERAL DEL
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA OFICINA
INTERNACIONAL DE TRABAJO
El sistema de la Oficina Internacional del Trabajo para clasificación
de radiografías de neumoconiosis es central para la descripción de
la extensión y gravedad de la enfermedad pulmonar inducida por
el polvo. La OIT publica guías para el uso de la clasificación y
tienen el propósito de ser usadas junto con las radiografías
estándar que definen o ilustran las características cardinales del
sistema de clasificación. Éste fue diseñado principalmente para
describir cambios radiográficos en trabajadores expuestos al polvo,
a menudo para estudios epidemiológicos, sin implicancia patológica o etiológica.
La clasificación exige el reconocimiento y registro tanto de anormalidades parenquimatosas como pleurales. Las anormalidades
del parénquima se clasifican por presencia y ausencia, tamaño y
forma, ubicación anatómica y niveles de profusión. Las anormalidades pleurales son igualmente descritas por tipo, lugar anatómico
y dimensiones aproximadas.
Las opacidades parenquimatosas inferiores a 1 cm de tamaño son
por definición pequeñas. Éstas se dividen en tipos redondeados o
irregulares. Cuando son redondas, son etiquetadas como p, q y r
según su tamaño (p, <1.5 mm, q, 1,5-3 mm y r, 3-10 mm). Las
opacidades de forma irregular son: s, opacidades lineales finas de
hasta 1.5 mm de ancho, t, 1,5-3 mm y u, 3-10 mm. Tanto las opacidades redondas como las irregulares pueden verse y describirse en
la misma radiografía. Se usan dos letras para designar el tamaño y
forma de las opacidades pequeñas. Por ejemplo, si todas las
lesiones son redondas y de 1,5 mm a 3 mm, el tamaño se registra
como q/q. Cuando hay presentes lesiones de diferente tamaño o
forma, la radiografía podría ser clasificada como s/q, para opacidades predominantemente irregulares de hasta 1,5mm asociadas a
una cantidad significativa de opacidades redondas de 1,5 mm a 3.5
mm de tamaño.
La profusión de opacidades denota la cantidad relativa de opacidades redondas o irregulares por unidad de área de pulmón. Las
categorías mayores de profusión son 0, 1, 2, o 3. Éstas pueden dividirse además en una escala de 12 grados, en que el primer número
114
Figura / Figure 11
TC de tórax con placas bilaterales
de pared de tórax o pleurales
parietales / Chest CT with
bilateral chest wall or parietal
pleural plaques.
Figura / Figure 12
TC de tórax con extensa lesión
pleural de tipo parietal y visceral
/ Chest CT with extensive bilater
parietal and visceral type pleural
injury
both HRCT and ILO classification of plain films as excellent predictors of clinical asbestosis (Harkin et al. 1996).
The American Thoracic Society published in 2004 an official statement on the “Diagnosis and Initial Management of Nonmalignant
Diseases Related to Asbestos” and is a valuable and authoritative
resource (ATS Official Statement. 2004).
To summarize, the diagnosis of asbestosis is important and can be
clinically challenging, like the diagnosis of other interstitial lung
diseases. However, unlike most other interstitial lung diseases
which are confirmed by lung biopsy, asbestosis is generally diagnosed by clinical criteria without tissue examination. These usually
include a reliable history of exposure and an appropriate latency
(typically some 15 years or more). The next most important criteria
is an abnormal chest radiograph, frequently described by lower
zone irregular opacities of ILO profusion 1/0 or 1/1. Historically,
caution has been recommended if this degree of abnormality is not
present (Murphy et al. 1986). Other functional findings of restriction and diffusion impairment and crackles on examination have
reported diagnostic value as well. With all due respect to the clinicians and deference to the pathoiogists, tissue examination
perhaps remains the "gold standard" for establishing asbestosrelated fibrosis.
APPENDIX ON THE OVERVIEW OF THE INTERNATIONAL
LABOR OFFICE CLASSIFICATION SYSTEM
The International Labour Office (ILO) scheme for classification of
radiographs of the pneumoconioses is central to the description of
the extent and severity of dust-induced lung disease. Guidelines for
the use of the classification are published by the ILO and are
intended to be used together with standard films that define or illustrate the cardinal features of the classification system. The scheme
was designed primarily to describe radiographic changes on films of
dust-exposed workers, often for epidemiological surveys, with no
pathological or etiological implication.
The classification calls for the recognition and recording of both
parenchymal and pleural abnormalities. The parenchymal abnormalities are classified by presence and absence, size and shape,
anatomic location, and profusion levels. The pleural abnormalities
are similarly described by type, anatomic site, and approximate
dimensions.
Parenchymal opacities less than 1 cm in size are by definition small.
Small opacities are divided into rounded or irregular types. When
round, they are labeled p, q, and r as defined by size (p, <1.5 mm, q,
104/116 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto
es la categoría que se consideró como la más parecida a la película
estándar, y el segundo número es la categoría alternativa considerada pero finalmente rechazada. Por ejemplo, una radiografía
puede ser catalogada como 2/2 si se asemeja a la radiografía
estándar de categoría 2; otra radiografía puede ser 3/2 si se
asemeja a la correspondiente estándar de categoría 3 de profusión,
sin embargo, la radiografía estándar de categoría 2 de profusión
fue seriamente considerada.
Las opacidades grandes son superiores a 1cm de tamaño y están
etiquetadas como opacidades A, B o C. Las opacidades de tamaño
A son superiores a 10 mm, no excediendo la suma de sus diámetros, los 50 mm. Las opacidades grandes de tamaño B son superiores a 50 mm, pero combinados en área, inferior que el lóbulo
superior derecho. Las lesiones de tamaño C representan opacidades
cuya área combinada excede la superficie del lóbulo superior
derecho.
Las enfermedades pleurales a ser descritas empleando el sistema de
clasificación OIT incluyen los derrames, calcificaciones de la
pleura, engrosamientos difusos de ésta y placas pleurales o engrosamientos pleurales circunscritos. Un sistema para registrar engrosamiento pleural de perfil y de frente, así como lugar, ancho,
extensión y calcificación, es parte de la clasificación OIT.
La clasificación también requiere registrar una opinión acerca de
la calidad de la película como 1, 2, 3 o ilegible. Existe también una
disposición para consignar la presencia de otras anormalidades
radiográficas que pueden no estar relacionadas con la exposición
al polvo.
El esquema de clasificación OIT ha resultado ser muy útil como
método descriptivo para clasificar radiografías de tórax para investigación epidemiológica, para identificar riesgos para la salud, y
para establecer relaciones de exposición-respuesta. Es también útil
para programas de evaluación y vigilancia en un esfuerzo por
reconocer tempranamente las anormalidades radiográficas y para
identificar eventos centinela de salud y monitorear tendencias en
el tiempo. El sistema de clasificación OIT es mucho menos útil en
escenarios medico-legales y de indemnización, y, en realidad, el
texto de guías desincentiva su uso para estos propósitos.
1.5-3 mm. and r, 3-10 mm). The irregular shaped opacities are: s,
fine linear opacities up to 1.5 mm width, t, 1.5-3 mm. and u, 3-10
mm. Both round and irregular opacities may be seen and described
on the same film. Two letters are used to designate the size and
shape of small opacities. For example, if all lesions are rounded and
1.5 mm to 3 mm. the size film is recorded q/q. When lesions of
different size or shape are present, the film could be s/q, for predominately irregular opacities up to 1.5 mm and significant number
of rounded opacities, 1.5 mm to 3.5 mm size.
The profusion of opacities denotes the relative number of round or
irregular opacities per unit area of lung. Major profusion categories
are 0, 1, 2, or 3. These can be divided further into a scale of 12
grades, where the first number is the category decided upon as most
like the standard film, and the second number is the alternate category considered but ultimately rejected. For example, a film can be
2/2 if it most resembles standard film of category 2; or a film can
be 3/2 if most like standard film of profusion category 3, but standard film of profusion category 2 was seriously considered.
Large opacities are greater than 1 cm in size and are labeled as A,
B, or C opacities. A size large opacities are each greater than 10 mm,
with the sum of their diameters not exceeding 50 mm. B size large
opacities are greater than 50 mm, but combined in area less than
the right upper lobe. C size lesions represent opacities whose
combined area exceeds the right upper lobe.
Pleural disease to be described using the ILO classification system
includes pleural effusions, pleural calcification, diffuse pleural thickening, and pleural plaques or circumscribed pleural thickening. A
scheme for recording pleural thickening in profile and enface, as
well as site, width, extent, and calcification, is part of the ILO classification.
The classification also requires recording an opinion about film
quality as 1, 2, 3, or unreadable. There is also the provision to note
other radiographic abnormalities that may be unrelated to dust
exposure.
The ILO classification scheme has proved very useful as a descriptive method to classify chest radiographs for epidemiological research, to identify health hazards, and to establish exposure-response
relationships. It is also useful for screening and surveillance
programes in an effort to recognize early radiographic abnormalities and to identify sentinel health events and monitor trends over
time. The ILO classification system is far less useful in medico-legal
and compensation arenas, and, indeed, the text in the guidelines
themselves discourages its use for these purposes.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 104/116
115
Artículo Original | Parker John
REFERENCIAS
Aberle DR, Gamsu G, Ray CS, Feuerstein LM. 1988. Asbestosis-related pleural and
parenchyma fibrosis: detection with High-Resolution CT. Radiology. 166:
729-34.
Akira M, Yokoyama K, Yamamoto S, Higashihara T, Morinaga K, Kita N et al. 1991.
Early asbestosis: evaluation with High- Resolution CT. Radiology.178: 409-16.
ATS Official Statement. 2004. The Diagnostic and Initial Management of
Nonmalignant Diseases Related to Asbesto. Am J Respir Crit Care Med. 170:
691-715.
Becklake MR, Liddell FDK, Manfreda J, McDonald IC. 1979. Radiological changes
after withdrawal from asbesto exposure. Br Ind Med. 36: 23-8.
Begin R., Cantin A, Masse S. 1989. Recent advances in the pathogenesis and
clinical assessment of mineral dust pneumoconioses: asbestosis, silicosis and
coal pneumoconiosis. Eur Respir J. 2: 988-1001.
Craighead JE, Abraham IL, Churg A, Green FHY, Kleinerman J, Pratt PC et al. 1982.
The pathology of asbesto-associated diseases of the lungs and pleural cavities: diagnostic criteria and proposed grading schema: report of the
Pneumoconiosis Committee of the College of American Pathologists and the
National Institute for Occupational Safety and Health. Arch Pathol Lab Med.
106: 544-96.
Garnsu G, Salmon CJ, Warnock ML, Blanc PD. CT Quantification of interstitial
fibrosis in patients with asbestosis: a comparison of two methods. AJR Am J
Roentgenol. 164: 63-8.
Harkin TJ, McGuinness G, Goldring R, Cohen H, Parker JE, Crane et al. 1996.
Differentiation of the ILO boundary chest roentgenograph (Oil to 1/0) in
asbestosis by High-Resolution Computed Tomography scan, alveolitis, and
respiratory impairment. J Occup Environ Med. 38: 46-52.
International Labour Office. 2002. Guidelines for the Use of ILO International
Classification of Radiographs of Pneumoconioses. Geneva: ILO.
Kipen HM, Lilis R, Suzuki Y. 1987. Pulmonary fibrosis in asbesto insulation workers
with lung cancer: a radiological and histopathological evaluation. Br J Ind
Med. 44: 96-100.
Koskinen K, Rinne JP, Zitting A, Tossavainen A, Kivekas J, Reijula K et al. 1996.
Screening for asbesto-induced diseases in Finland. Am I Ind Med. 30: 241-51.
116
Kraus T, Raithel HJ, Hering KG. 1996. Evaluation and classification of HighResolution Computed Tomographic findings in patients with pneumoconiosis. Int Arch Occup Environ Health. 68: 249-54.
Kusaka Y, Kering KG, Parker JE eds. 2005. International Classification of HRCT for
Occupational and Environmental Respiratory Diseases. Tokyo: Springer
–Verlat.
Lynch DA. 1995. CT for asbestosis: Value and limitations. AJR Am J Roentgenol.
164: 69-71.
McCloud TC. 1988. The use of CT in the examination of asbesto-exposed persons.
Radiology. 169: 862-3.
Murphy RL, Becklake MR, Brooks SM, Gaensler EA et al. 1986. The diagnostic of
nonmalignant diseases related to asbesto. Am Rev Respir Dis. 134: 363-8.
Naidich DP. 1989. Pulmonary parenchymal High-Resolution CT: To be or not to
be? Radiology.171: 22-4.
National Institute for Occupational Safety and Health. 1996. Work-Related Lung
Disease Surveillance Report. DHHS (NIOSH). Pub. No. 96-134. Cincinnati:
NIOSH.
Oksa P, Suoranta H, Koskinen H, Zitting A, Nordman H. 1994. HRCT in the early
detection of asbestosis. Int Arch Occup Health. 65: 299-304.
Sargent EN. 1982. Technique for chest radiography for pneumoconiosis. Chicago,
American College of Radiology.
Staples CA, Gamsu G, Ray CS, Webb WR. 1989. High resolution computed tomography and lung function in asbesto-exposed workers with normal chest
radiograph. Am Rev Respir Dis. 139:1502-8.
Wagner GR, Attfield MD, Parker JE. 1993. Chest radiography in dust-exposed
miners: Promise and problems, potential and imperfections. Occup Med. 8:
127-41.
Wagner GR, Attfield MD, Kennedy RD, Parker IE. 1992. The NIOSH B reader certification program - an update report. Occup Med. 34: 879-84.
Webb WR, Muller NL, Naidich DP. 1993. Standardized terms for high-resolution
computed tomography of the lung: a proposed glossary. J Thorac Imaging. 8:
167-75.
104/116 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original
Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición
a Asbesto
ASBESTOS-RELATED LUNG DISEASES
Gustavo Contreras Tudela
MD. Especialista en Enfermedades Respiratorias
Jefe de la Unidad de Enfermedades Respiratorias del Hospital del Trabajador Santiago
Director Ejecutivo de la Fundación Científica y Tecnológica, ACHS.
RESUMEN
ABSTRACT
La evidencia científica actual finalmente sustenta sólidamente las
propuestas de término del uso del Asbesto en el mundo. Muchos
países han procedido de acuerdo a lo recomendado por la ciencia,
pero muchos otros aún siguen produciendo y usando este mineral.
Este artículo revisa los aspectos más relevantes de las enfermedades
pulmonares asociadas a la exposición a Asbesto y aborda someramente los temas pendientes tanto en lo relacionado con el control
de la contaminación ambiental como en el manejo de los afectados
por la fibra.
Current scientific knowledge strongly support the ban of Asbestos in
the world. Many countries had already banned the use of Asbestos
in any form, but still many others produce and use these minerals.
This article review the most relevant aspects of Asbestos related lung
diseases and overview the most important themes that need further
studies such as control of Asbestos in the environment and better
treatment of sick patients.
(Contreras, G. 2006. Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la
Exposición a Asbesto. Cienc Trab, jul-sep; 8 (21): 117-121)
Descriptors: ASBESTOS/ADVERSE EFFECTS; ASBESTOSE/PREVENTION & CONTROL; LUNG DISEASES; ENVIRONMENTAL POLLUTION
/PREVENTION & CONTROL; CHILE.
Descriptores: ASBESTO/EFECTOS ADVERSOS; ASBESTOSIS/ PREVENCIÓN Y CONTROL, NEUMOPATÍAS, CONTAMINACIÓN AMBIENTAL/ PREVENCIÓN Y CONTROL; CHILE.
INTRODUCCIÓN
Tras muchos años de investigación científica, la balanza se ha
inclinado finalmente hacia el término del uso del Asbesto en el
mundo. Queda mucho camino por recorrer, muchas enfermedades
que tratar y muertes que lamentar, pero la evidencia señala claramente que este riesgo debe y puede ser evitado.
Aun cuando existe mucha información y gran parte de la población tiene acceso a ella en Internet, se ha considerado importante
hacer un resumen de los aspectos más relevantes de las enfermedades relacionadas con el Asbesto puesto que su presencia y efectos
persistirán por décadas, aunque el uso haya sido prohibido como
en el caso de Chile.
Asbesto
Es un mineral que naturalmente se dispone en forma de fibras
(largo al menos tres veces el ancho) lo que lo hace muy útil para
ser tejido o formar mallas y otorgar consistencia (Becklake 1998)
a otros productos como el cemento. El Asbesto es resistente a la
tensión, calor y productos químicos, características que lo hacen
muy adecuado para generar ropa de protección y elementos
aislantes o resistentes a la corrosión, pero al mismo tiempo lo
convierten en un elemento con alta persistencia en el ambiente.
Los depósitos de Asbesto se distribuyen en todo el mundo, y en
el 2002 la producción alcanzó a los 2.000.000 de toneladas
(figura 1) (Tossavainen 2006).
Figura 1.
El Asbesto es aún producido en grandes cantidades en el mundo.
Correspondencia / Correspondence
Dr. Gustavo Contreras T.
Director Ejecutivo
Fundación Científica y Tecnológica, ACHS
Diagonal Paraguay 029, piso 4
Santiago, Chile
Tel: (562) 685-2961 • Fax: (562) 685-2963
e-mail: [email protected]
Recibido: 24 de julio 2006 / Aceptado: 31 de agosto 2006
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 117/121
117
Artículo Original | Contreras Gustavo
EXPOSICIÓN
Los seres pueden entrar en contacto con el Asbesto por una de tres
vías. Se puede inhalar, ingerir o contactar con la piel. Si bien se han
descrito lesiones en esta última y en el tubo digestivo, la mayor
cantidad de efectos adversos ocurren en los bronquios, pulmones y
pleura.
Las fuentes de exposición son múltiples, pero desconocidas para la
mayor parte de la población. La extracción del mineral es una de las
fuentes importantes de exposición, pero con el avance del conocimiento sobre los riesgos y de las técnicas extractivas, son pocas las
personas que se exponen en esta actividad. La manufactura ha sido
fuente muy importante de exposición de los trabajadores, pero los
mismos fenómenos de desarrollo humano han llevado a que sea
posible producir elementos de Asbesto cemento sin que los trabajadores se expongan a la fibra. Desde esta perspectiva, el Asbesto
puede considerarse un elemento peligroso para la salud humana,
pero perfectamente controlable, y de ahí nace el concepto de “uso
seguro del Asbesto” que promueven las compañías productoras o
manufactureras de Asbesto. En su momento, la Organización
Internacional del Trabajo endosó esta postura en su Convención
sobre el Asbesto de 1986 (ILO 1986).
Desafortunadamente, el resto de la población desconoce los posibles
efectos de la exposición a Asbesto, por lo que no adopta (ni pueden
adoptar en muchos casos) ninguna medida de protección. Los depósitos minerales pueden contaminar el aire y las fuentes de agua,
fenómenos que pueden repetirse por causa del uso humano del
Asbesto. Por ejemplo, la contaminación del aire por las emanaciones
desde las plantas manufactureras es un hecho conocido y el que ha
causado mayor preocupación en la opinión pública en Chile (Chile.
MINSAL 1999). El uso de tuberías de Asbesto cemento para conducir
agua potable provoca ingesta inadvertida de fibras de Asbesto. Los
productos manufacturados constituyen la mayor fuente de contaminación, la que ocurre durante el proceso de instalación, uso y eliminación de productos que contienen este mineral. Por ejemplo,
durante el proceso de instalación de frenos de Asbesto en vehículos
motorizados se expone el trabajador que efectúa el cambio de los
elementos de frenado; durante el uso de éstos, se desprenden fibras
que contaminan el aire, especialmente de las ciudades; y, al caer en
desuso, los elementos de Asbesto quedan expuestos al ambiente
permitiendo la dispersión de partículas por el aire. Este fenómeno se
repite una y otra vez con cada uno de los productos que contienen
Asbesto, sin que los trabajadores que los manipulan ni los usuarios
de dichos productos tengan conciencia del riesgo que ellos y quienes
los rodean sufren. Desde esta perspectiva, no es posible plantear una
política de uso seguro del Asbesto, lo que finalmente ha sido refrendado por la Organización Internacional del Trabajo (ILO 2006).
FISIOPATOLOGÍA
Aun cuando el uso común de los términos refiere a los bronquios y
pulmones como “sistema respiratorio”, la fisiología enseña que esto
es incorrecto. La “respiración” es el fenómeno de utilización del
oxígeno como fuente energética y ocurre al interior de la mitocondria. El rol principal del pulmón es permitir el ingreso del oxígeno
(y la salida de CO2) al torrente sanguíneo, proceso conocido como
“transferencia”; los bronquios y vías aéreas superiores son las encargadas de conducir y acondicionar el aire que ingresa a los pulmones.
Los mecanismos utilizados para limpiar el aire inspirado son extre-
118
madamente complejos de explicar en términos de la física involucrada, pero muy sencillos de recordar.
El aire inspirado penetra en las fosas nasales donde los cilios y vellos
atrapan gran parte de las partículas de gran tamaño; más atrás, los
cornetes y faringe facilitan los flujos turbulentos y de alta velocidad
incrementando el proceso de impacto de partículas en las paredes de
la vía aérea. El flujo turbulento continúa en las vías aéreas principales para disminuir recién en el nivel de los bronquíolos. En este
nivel se produce también una importante disminución de la actividad mucociliar de las vías respiratorias comparada con la gran
actividad que se observa en los bronquios y vías aéreas superiores.
En los bronquíolos terminales, respiratorios y, especialmente los
alvéolos, el fenómeno principal es el de depósito. A partir de los
bronquíolos respiratorios, desaparece el fenómeno de limpieza
mucociliar y es reemplazado por la fagocitosis ejercida por los
macrófagos. En este complejo y eficiente mecanismo, el tamaño y
características aerodinámicas de las partículas inhaladas es fundamental. La relación entre todas estas variables fue resumida por la
Comisión Internacional de Protección Radiológica (ICPR) en 1994
(Lippman 1998). En las vías aéreas superiores (figura 2) se retiene un
alto porcentaje de partículas de gran tamaño (sobre 5 micrones),
aquéllas de entre 1 y 0,01 micrones no se depositan, pero sí lo hacen
partículas de menor tamaño. En los bronquios dotados de epitelio
ciliar, se depositan partículas de menos de 1 micrón, en tanto en los
alvéolos se depositan partículas de menos de 10 micrones. El depósito de partículas finas y ultrafinas se debe principalmente a que en
todas las regiones de las vías aéreas es posible encontrar zonas de
flujo muy lento que permite que este tipo de partículas, cuya masa
les impide impactarse, finalmente se depositen en las paredes; a ello
debe agregarse la capacidad de las células de atrapar partículas por
mecanismos electroestáticos (Lippman 1998).
Figura 2.
Depósito de partículas por regiones de las vías aéreas.
Dependiendo de las características aerodinámicas de las partículas,
especialmente su tamaño, y de los complejos mecanismos de limpieza
de las vías aéreas, las partículas se depositan con distinta intensidad
en ellas.
Dependiendo del lugar donde ocurra el depósito de fibras de
Asbesto son las patologías que se pueden generar. Como principio
fundamental hay que recordar que las formas de respuesta del organismo se pueden sistematizar en respuestas inflamatorias alérgicas,
inflamatorias no alérgicas y respuestas carcinogénicas. En el caso
del Asbesto, éste no puede inducir una respuesta alérgica, por lo que
los otros dos mecanismos son los que explican las enfermedades
asociadas a la exposición a este mineral.
En los bronquíolos y bronquios terminales la acumulación de fibras
de Asbesto puede inducir tanto una bronquitis crónica como un
cáncer broncogénico. Aunque infrecuentes, la bronquitis crónica ha
117/121 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición a Asbesto
sido descrita con relación a la exposición a Asbesto, así como
también se han comunicado casos de enfermedad de la pequeña vía
aérea generados por fibrosis limitada a la región peribronquiolar.
Respecto del cáncer de bronquios, éste no se describe separadamente
del pulmonar; sin embargo, no debe olvidarse que el Asbesto ha sido
relacionado con todos los tipos de cáncer que se generan en el
pulmón, incluidos los de origen bronquial (Rantanen 2006).
En el parénquima pulmonar, la reacción inflamatoria es producida
fundamentalmente por la fagocitosis incompleta, es decir, macrófagos que tratan de incorporar a su sistema lisosomal fibras de
tamaño demasiado grande. Se provoca así una inflamación difusa
que culmina en un proceso intenso de fibrosis difusa. Esta condición
es la Asbestosis.
Cinco hipótesis proponen explicar la capacidad del Asbesto para
generar cáncer pulmonar (Straif 2006):
• Las fibras generan radicales libres que dañan el DNA.
• Las fibras interfieren físicamente con la mitosis celular.
• Las fibras estimulan la proliferación de células blanco.
• Las fibras provocan una inflamación crónica con liberación de
•
citoquinas y factores de crecimiento favoreciendo la aparición de
células cancerosas.
Las fibras actúan como co-carcinógenos o transportan carcinógenos al pulmón.
En Alemania se consumió un promedio de 200.000 toneladas de
Asbesto por año en el período 1960 a 1980, eliminándose su uso
en los 90. A partir de los años 50 comienzan a aparecer los casos
de Asbestosis, 20 años más tarde comienzan a incrementar los
casos de cáncer pulmonar y 10 años más tarde, en la década de
1980, lo hace el mesotelioma. En el 2000, se contabilizan 450
casos de Asbestosis, 570 de mesotelioma y 720 de cáncer
pulmonar, siguiendo una tendencia al alta cuya declinación aún
no se vislumbra (figura 3) (Tossavainen 2006).
Figura 3.
Enfermedades pulmonares y asbesto en Alemania.
presume son eventos independientes. Del mismo modo, éstas son
consideradas fenómenos no relacionados con la Asbestosis ni con el
mesotelioma. Este último es el evento más trágico en la historia de
exposición humana al Asbesto, ya que no existen a la fecha mecanismos que permitan su detección temprana y su pronóstico al
momento del diagnóstico suele ser muy malo (algunos meses de
sobrevida). Las terapias quirúrgicas, químicas y biológicas no han
dado resultados a la fecha. Dos características adicionales contribuyen a generar un cuadro más desalentador. Por una parte, el
período de latencia entre la exposición y el inicio del mesotelioma
es muy largo, generalmente sobre 30 años, por lo que se presume
que muchos casos no son diagnosticados porque ocurren en gente
anciana que tiene menos acceso a los sistemas de salud. Por lo
mismo, la relación causa-efecto puede haberse perdido si es que el
paciente tuvo una exposición no muy prolongada o no consciente
al Asbesto. Por otra parte, no ha sido posible establecer una relación
entre la dosis (cantidad inhalada de Asbesto) y la aparición del
mesotelioma, por lo que se asume que exposiciones sin importancia
pueden provocar cáncer.
Una condición que por el momento se clasifica como de origen
pleural y cuya utilidad es dar mayor sustento al diagnóstico por
scanner de tórax de una Asbestosis, son las atelectasias redondas
que, como su nombre lo indica, son colapsos del parénquima
pulmonar. Lo que aparentemente ocurre es que la reacción de la
pleura visceral ante el Asbesto genera un proceso que se invagina
hacia el pulmón curvándose sobre sí mismo, provocando la atelectasia y el aspecto “redondo” del mismo.
Cada país dispone de legislaciones que utilizan o utilizaron para
definir un nivel “seguro” de exposición a Asbesto. En Chile la norma
indicaba que, independientemente del tipo de fibra, la concentración
máxima permitida era de 0,1 fibras por centímetro cúbico, es decir,
100 fibras por litro. Si se considera que un sujeto promedio ventila
7 litros por minuto, esta norma permitía el ingreso de 700 fibras por
minuto y 378.000 por jornada laboral. Dependiendo del punto de
vista, esta cifra puede ser considerada alta o baja, pero no debe olvidarse que su objeto era disminuir a un rango aceptable la posibilidad
de que el trabajador desarrollara una Asbestosis, enfermedad para la
cual existe mayor evidencia de que la dosis es importante. Con relación al cáncer pulmonar y al mesotelioma, no existen cifras
seguras de exposición a la fibra.
CLASIFICACIÓN
Entre las clasificaciones más usadas se encuentra aquella que
subdivide las enfermedades relacionadas a la inhalación de
Asbesto en malignas y no malignas (Becklake 1998), Tabla 1.
El uso de Asbesto comenzó en los años 1950 en Alemania y se
mantuvo en alrededor de 200.000 toneladas anuales entre 1960 y
1980. La Asbestosis aparece muy pronto en la población alemana,
seguida por el cáncer pulmonar y el mesotelioma 2 y 3 décadas más
tarde respectivamente. En el caso de las tres enfermedades, la
tendencia es aún en ascenso.
Cuando el Asbesto alcanza la pleura nuevamente desencadenará
uno o ambos tipos de respuestas. La inflamación no alérgica se
traducirá en una pleuritis generalmente asintomática y que, al ser
observada casualmente, se manifiesta por un derrame pleural cuya
etiología finalmente no se identifica y cura con o sin secuelas pleurales. Otro tipo de reacción pleural son las placas pleurales que están
constituidas sólo por tejido fibroso. No existe evidencia que relacione el derrame pleural con las placas pleurales, por lo que se
Tabla 1.
Condiciones y Enfermedades Relacionadas a la Inhalación de Asbesto.
Tipo
Órgano Afectado
Enfermedad o Condición
No Maligna
Pulmón
Asbestosis
Enfermedad de la Pequeña Vía Aérea
Bronquitis Crónica
Pleura
Placas pleurales
Reacciones víscero-parietales que
incluyen los derrames pleurales benignos,
la fibrosis pleural difusa y las
atelectasias redondas
Pulmón
Pleura
Cáncer pulmonar (todos los tipos)
Mesotelioma
Maligna
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 117/121
119
Artículo Original | Contreras Gustavo
Sin duda que esta clasificación usa el término “maligno” como
sinónimo de cáncer, pero en la práctica clínica sólo los derrames
pleurales, placas y atelectasias redondas pueden ser consideradas
enfermedades benignas ya que no producen molestias ni incapacidad a quien las sufre. La Asbestosis, bronquitis crónica y
enfermedad de la pequeña vía aérea pueden ocasionar gran incapacidad en los pacientes, la que finalmente causará la muerte en
un período más prolongado que los carcinomas. Esta consideración ha sido implícitamente acogida en la legislación chilena
(Chile. Ministerio del Trabajo, 1968) donde no se reconoce a estas
enfermedades como causantes de incapacidad laboral.
Recogiendo estas observaciones, se propone una clasificación
alternativa. Tabla 2.
Tabla 2.
Condiciones y Enfermedades Relacionadas a la Inhalación de Asbesto.
Tipo
Órgano Afectado
Enfermedad o Condición
No Incapacitantes Pleura
Placas pleurales
Reacciones víscero-parietales que
incluyen los derrames pleurales
benignos, la fibrosis pleural difusa y
las atelectasias redondas
Incapacitantes
Enfermedad de la Pequeña Vía Aérea
Bronquitis Crónica
Asbestosis
Cáncer pulmonar (todos los tipos)
Mesotelioma
Vías aéreas
Pulmón
Pleura
TRATAMIENTO
No existe tratamiento para ninguna de las enfermedades relacionadas con exposición a Asbesto, lo que hace resaltar la necesidad
de prevenir la aparición de ellas y que finalmente lleva a recomendar la no exposición al Asbesto.
El apoyo que el médico puede brindar a quienes sufren de alguna
de estas enfermedades es tranquilidad en el caso de enfermedades
no incapacitantes de la pleura y manejo del dolor en el raro evento
de que el derrame lo provoque.
En el caso del mesotelioma, el médico deberá ser suficientemente
empático con su paciente para lograr que éste acepte su condición
y asistirlo con terapias de control del dolor y de la insuficiencia
respiratoria que lo complicarán en las etapas finales de la enfermedad.
En el resto de las enfermedades, el paciente se incorporará al gran
grupo de las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas
(EPOC) para las que se debe proveer profilaxis de las complicaciones
infecciosas, manejo de los episodios agudos de descompensación
(generalmente infecciosos) y rehabilitación integral. La tabla 3
resume lo ya señalado.
Tabla 3.
Tratamiento para las Condiciones Asociadas a Enfermedades Relacionadas
a la Inhalación de Asbesto.
DIAGNÓSTICO
Las personas expuestas o que se han expuesto a Asbesto deberían
ser evaluadas regularmente con base en la magnitud de la exposición. Dado que al menos el riesgo de Asbestosis está relacionado con la dosis de exposición, es posible plantear que tales
evaluaciones pueden variar en periodicidad. El mayor riesgo de
cáncer, especialmente si el paciente ha sido además fumador, no
justifica claramente una mayor frecuencia de control, ya que no
se ha demostrado que ello mejore el pronóstico ni del cáncer
pulmonar ni del mesotelioma. La aparición de nuevas substancias
asociadas a este tipo de cáncer y el avance de las técnicas de
genética y epigenética podrían cambiar esta aseveración en los
próximos años.
Los controles periódicos resultan más útiles si incorporan una
radiografía de tórax de alta resolución (OIT 2000), ya que ésta
puede mostrar un derrame pleural asintomático o el inicio de una
Asbestosis; sin embargo, la tomografía axial computarizada o
scanner de tórax es una herramienta francamente superior para los
mismos propósitos. La tomografía permite apreciar estados más
iniciales de fibrosis pulmonar y la presencia de atelectasias
redondas o placas pleurales invisibles en la radiografía convencional. Esta mayor capacidad de la tomografía no debe ser considerada, sin embargo, el único argumento a considerar en el diseño
de programas de control periódico de personas expuestas a Asbesto.
Los programas de monitoreo periódico, al igual que cualquier otro
programa de salud pública, deben combinar aspectos como costobeneficio, factibilidad y daños potenciales al sujeto objeto del
monitoreo.
La presencia de alguna anormalidad, tanto en el examen médico
como en la radiografía o tomografía de tórax, obligarán al uso de
otras herramientas diagnósticas como análisis del líquido y biopsia
120
pleural en el caso los derrames, biopsias pulmonares o pleurales en
caso de dudas diagnósticas o sospecha de cáncer y estudios de diseminación en caso de confirmarse esta última.
Enfermedad
Placas pleurales
Reacciones víscero-parietales que
incluyen los derrames pleurales benignos,
la fibrosis pleural difusa y las atelectasias
redondas
Mesotelioma
Enfermedad de la Pequeña Vía Aérea
Bronquitis Crónica
Asbestosis
Cáncer pulmonar (todos los tipos)
Tratamiento
Ninguno
Manejo del dolor en el caso del
mesotelioma o de derrame
Corticoides de uso tópico
Profilaxis de infecciones virales o
bacterianas
Mucolíticos
Antibióticos (sobreinfección)
Rehabilitación muscular general
y respiratoria
Oxigenoterapia
Cirugía, quimioterapia o radioterapia
según el subtipo celular
LO QUE FALTA
Los temas pendientes en torno al Asbesto se pueden dividir en dos
grandes grupos.
Por una parte, se debe avanzar en la eliminación total de la exposición humana a la fibra. Esta tarea, a su vez, tiene dos vertientes;
aquella que dice relación con la prohibición de uso del Asbesto en
todo el mundo y la relacionada con la eliminación segura del
Asbesto ya incorporado a la sociedad. El proceso de retirar el
Asbesto ya incorporado en maquinarias, edificios u otros genera
una alta contaminación ambiental la que, para ser controlada,
requiere de inversiones muy costosas. En este contexto, parece más
seguro mantener el Asbesto celosamente guardado dentro de los
productos de los que forma parte. Por ejemplo, parece más conve-
117/121 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición a Asbesto
niente cubrir las techumbres con elementos sellantes en lugar de
reemplazarlos. En el caso de que el Asbesto pueda o deba ser
eliminado, se debe devolver a su lugar de origen, la tierra, donde
podrá persistir por años sin causar daño a más personas.
Por otra parte, se debe avanzar en el diagnóstico precoz y tratamiento de las enfermedades relacionadas al Asbesto y que
provocan incapacidad, en especial de los cánceres pulmonares y
pleurales. En la detección precoz del mesotelioma dos substancias
aparecen como prometedoras. La Proteína Sérica Relacionada a
Mesotelina (serum mesothelin-related protein, SMRP) y la
Osteopontina son marcadores biológicos de reciente desarrollo y
pudieran, en un futuro cercano, utilizarse para detectar mesotelioma precozmente (Robinson y Lake 2005). En la línea del
manejo del cáncer, la investigación sobre las células troncales de
estos, parece ser una alternativa muy factible de control de la
enfermedad.
REFERENCIAS
Becklake M. 1998. Asbestos-Related Diseases. In: Encyclopedia of Occupational
Health and Safety. 4th ed. Part I, Chapter 10. Geneva: International Labour
Office. Disponible en internet: http://www.ilo.org/encyclopedia/?doc&nd=
857400201&nh=0. (accesado el 20/07/2006).
Chile. Ministerio del Trabajo. 1968. DS 109 1968. Aprueba Reglamento para la
Calificación y Evaluación de los Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales, de Acuerdo a lo dispuesto en la Ley 16.744. Stgo, Chile: Diario
Oficial de Chile del 7 junio.
————. Ministerio de Salud. 1999. DS 594/1999. Aprueba Reglamento sobre
Condiciones Sanitarias y Ambientales Básicas en los Lugares de Trabajo. Stgo,
Chile: Diario Oficial de Chile del 29 de abril de 2000.
International Labour Office. 1986. C162 Asbestos Convention 1986. Conference
72. Geneva.
————. 2006. D132 Committee on Safety and Health International Labour Office,
Conference 95. Geneva.
Lippman M. 1998. Structure and function [en línea]. En: Encyclopaedia of
Occupational Health and Safety. 4th ed. Part I, Chapter 10. Geneva:
International Labour Office Disponible en Internet: http://www.ilo.
org/encyclopedia/?d&nd=857400191&prevDoc=857400016. (Accesado el
25/07/2006)
Organización Internacional del Trabajo. 2000. Guías para el uso de la Clasificación
Internacional de Radiografías de Neumoconiosis de la OIT. Ginebra: OIT.
Rantanen J. 2006. Criteria for Attribution of Lung Cancer to Asbestos. In: Asbestos
Symposium for Latin American Countries – ASLAC, 25 - 27 Abril 2006, Sâo
Paulo, Brasil.
Robinson BW, Lake RA. 2005. Advances in Malignant Mesothelioma. N Engl J Med.
Oct 13; 353(15): 1591-603.
Straif K. 2006. IARC and WHO evaluations on the Carcinogenicity of Asbestos. In:
Asbestos Symposium for Latin American Countries – ASLAC, 25 al 27 de abril
2006, Sâo Paulo, Brasil.
Tossavainen A. 2006. Asbestos In The World: Production, Use And Incidence Of
Asbestos-Related Diseases. In: Asbestos Symposium for Latin American
Countries – ASLAC, 25 al 27 de abril 2006, Sâo Paulo, Brasil.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 117/121
121
Artículo Original
El Simposio Sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo,
25-27 de Abril de 2006
SYMPOSIUM ON ASBESTOS IN LATIN AMERICA SAO PAULO, 25-27 APRIL, 2006
Eduardo Algranti1, Vilton Raile 2
1. Médico investigador de la División de Medicina y Director del Centro Colaborador en Salud Ocupacional de OMS, FUNDACENTRO.
2. Irving Selikoff International Scholar of the Mount Sinai School of Medicine Supported in part by grant 1-D43-TW00640 from the
Fogarty International Center of the National Institutes of Health.
RESUMEN
ABSTRACT
En el período del 25 al 27/04/2006 se realizó el Simposio “Asbesto en
los Países Latinoamericanos”, dando continuidad a dos eventos
anteriormente realizados en Europa Central y del Este (1997), y en Asia
(2002), teniendo como objetivo reunir especialistas latinoamericanos
en el área de prevención de exposición al asbesto para discutir
problemas y soluciones sobre el tema y oportunidades de colaboración
regional en América Latina. Este evento contó con la participación de
representantes oficiales y especialistas invitados de 10 países
latinoamericanos, especialistas internacionales que discutieron el
cuadro actual y la producción del asbesto, manufactura, consumo y
destino final de productos que contienen la fibra, y la legislación
vigente en estos 10 países. Argentina, Chile y Uruguay tienen
legislaciones que prohíben la producción de la fibra, manufactura y
consumo de productos que contengan asbesto, contrastando con Brasil
que presenta una situación paradojal: al mismo tiempo en que existe
un fuerte movimiento social en pro del rechazo, la producción de la
fibra se ha mantenido estable en los últimos años, estimulada por un
aumento en las exportaciones. El simposio permitió una visión
compartida de la materia en los países participantes, con una
integración regional a través de la creación de una red de
comunicación entre los mismos. Fue elaborado un documento
conjunto final, apuntando claramente a la necesidad de la sustitución
de la fibra como la única forma efectiva de prevención de
enfermedades relacionadas al asbesto.
The Symposium “Asbestos in Latin American Countries” was held on
April 25-27, 2006 in Sao Paulo. This was a continuation of previous
events carried out in Central and East Europe (1997) and in Asia
(2002). The objective was to bring together Latin American
specialists in the area of asbestos exposure prevention to discuss
problems and solutions on the subject and opportunities of regional
cooperation in Latin America. This event was attended by official
representatives and invited international specialists from 10 Latin
American countries, who discussed the present situation and the
production of asbestos, manufacturing, consumption and disposal of
products containing the fiber, and current legislation in these 10
countries. Argentina, Chile and Uruguay have legislations banning
the production of fiber, manufacturing and use of products
containing asbestos, unlike Brazil which has a paradoxical situation
since there is a strong social movement for rejection of asbestos and
at the same time fiber production has stabilized in the last years,
stimulated by an increase in exports. The symposium allowed
participating countries to have a common view on the issue, with
regional integration through the establishment of a communication
network among them. A final joint document was drafted
establishing clearly the need to substitute the fiber as the only
effective way of preventing asbestos-related diseases.
(Algranti E, Raile V.2006. El Simposio sobre Asbesto en América
Latina, Sao Paulo, 25-27 de abril de 2006. Cienc Trab, Jul-Sep; 8
(21): 122-130).
Descriptors: ASBESTOS/ADVERSE EFFECTS; ABESTOSE/ PREVENTION & CONTROL; ASBESTOS INDUSTRY/ ADVERSE EFFECTS;
CONGRESSES; BRAZIL; LATIN AMERICA.
Descriptores: ASBESTO/EFECTOS ADVERSOS, ASBESTOSIS/PREVENCIÓN Y CONTROL; INDUSTRIA DEL ASBESTO/EFECTOS
ADVERSOS, CONGRESOS, BRASIL; AMÉRICA LATINA.
1. INTRODUCCIÓN
1. INTRODUÇÃO
En el período del 25 al 27 de abril de 2006 se realizó en la ciudad
de Sao Paulo el simposio “Asbesto en los países latinoamericanos” (Asbestos Symposium for Latin American Countries ASLAC), con los objetivos de:
No período de 25 a 27 de Abril de 2006 realizou-se na cidade de
São Paulo, o simpósio “Asbesto nos países latino americanos”
(Asbestos Symposium for Latin American Countries - ASLAC),
com os objetivos de:
• Reunir especialistas latino-americanos na área de prevenção
da exposição ao asbesto para se discutir problemas e soluções
sobre o tema
• Discutir as possibilidades, oportunidades e o escopo de colaboração regional na questão da exposição ao asbesto na
América Latina
Estimular
a implantação de planos de ação nacionais para a
•
eliminação de doenças ocupacionais causadas pela exposição
á poeiras.
Correspondencia / Correspondence
Dr. Eduardo Algranti
División de Medicina, FUNDACENTRO
R. Capote Valente 710
05409-002, São Paulo, SP. Brasil
Tel.: (55 11) 30666190 • Fax: (55 11) 30666344
e-mail: [email protected]
Recibido: 24 de julio de 2006 / Aceptado: 23 de agosto de 2006
122
122/130 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | El Simposio Sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006
• Reunir especialistas latinoamericanos en el área de prevención
•
•
de exposición al asbesto para discutir problemas y soluciones
sobre el tema.
Discutir las posibilidades, oportunidades y el objetivo de colaboración regional en el tema de la exposición al asbesto en
América Latina.
Estimular la implantación de planes de acción nacionales para
la eliminación de enfermedades ocupacionales causadas por la
exposición al polvo.
El evento fue organizado por FUNDACENTRO, con la activa colaboración de Finnish Institute of Occupational Health (FIOH)
Finlandia –de la International Commission for Occupational Health
(ICOH), de Mount Sinai Programme for Occupational Health–, EUA,
de la Organización Internacional del Trabajo (OIT) y de la
Organización Mundial de la Salud (OMS).
La conferencia integró la serie de conferencias sobre el asbesto
iniciadas en 1997 en Europa Central y del Este, y en Asia en 2002,
por iniciativa de FIOH. Las conferencias anteriores generaron publicaciones de los textos de los trabajos presentados (Lehtinen et al.
1998; Takahashi et al. 2002) con el intento de constituirse en una
fuente de informaciones sobre la situación global de la producción,
utilización y consumo del asbesto, actualmente concentrada en
países con bajos índices de desarrollo económico y social. La
propuesta del Simposio Latinoamericano sobre el asbesto es una
continuación de un proyecto que tiene como objetivo general trazar
un perfil sobre la exposición al asbesto en los 5 continentes. Este
proyecto contempla hacer pública, de manera estandarizada, la
situación de la minería de asbesto, producción, transformación y
consumo de productos que contegan la fibra. Se justifica por el
hecho de ser el asbesto el principal agente ocupacional cancerígeno
descrito en la literatura, presente en centenas de productos industrializados y en las actividades rutinarias de varios millones de
trabajadores (WHO 2000).
La metodología de las conferencias consiste en la alternancia de
presentaciones de especialistas sobre temas relevantes asociados
al asbesto y presentaciones de representantes de los países invitados, familiarizados con el tema, de un texto sobre la producción, transformación industrial y consumo de productos que
contengan asbesto, como datos de legislación nacional y de
efectos a la salud, que estuvieran disponíbles. Las tres conferencias tuvieron el apoyo formal de la OIT y OMS.
2. INSERCIÓN DEL ENCUENTRO EN UNA
PERSPECTIVA LATINOAMERICANA
Aunque con objetivos distintos, esta conferencia fue la segunda
reunión latinoamericana sobre el tema, a continuación de la
Reunión Latinoamericana del Asbesto, organizada por el
Ministerio de Salud de Argentina en 2001, en Buenos Aires.
El encuentro de Buenos Aires ocurrió exactamente después de la
primera iniciativa latinoamericana de rechazo a la utilización del
asbesto en todas sus formas, por los gobiernos de Argentina
(Argentina. Ministerio de Salud 2001) y Chile (Chile. Ministerio de
Salud 2001). Este encuentro reunió representantes de 11 países latinoamericanos (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, Ecuador,
Nicaragua, Paraguay, Uruguay y Venezuela), también representantes sindicales, sociales y políticos de dos países latinoamericanos (México y Panamá), además de Estados Unidos, Kazajstán,
O evento foi organizado pela FUNDACENTRO, com a ativa colaboração do Finnish Institute of Occupational Health (FIOH) Finlândia, da International Commission for Occupational Health
(ICOH), do Mount Sinai Programme for Occupational Health EUA, da Organização Internacional do Trabalho (OIT) e da
Organização Mundial da Saúde (OMS).
A conferência integrou a série de conferências sobre o asbesto
iniciadas em 1997 na Europa Central e do Leste e na Ásia em 2002,
por iniciativa da FIOH. As conferências anteriores geraram publicações contendo os textos dos trabalhos apresentados (Lehtinen et
al. 1998; Takahashi et al. 2002) com o intuito de constituir-se numa
fonte de informações sobre a situação global da produção, utilização e consumo do asbesto, atualmente concentrada em países
com baixos índices de desenvolvimento econômico e social. Assim,
a proposta do Simpósio Latino-Americano sobre o Asbesto é uma
continuação de um projeto que tem como objetivo geral traçar um
perfil sobre a exposição ao asbesto nos 5 continentes. Este projeto
visa obter e tornar público, de uma forma padronizada, a situação
da mineração de asbesto, produção, transformação e consumo de
produtos que contenham a fibra. Justifica-se pelo fato de ser o
asbesto o principal agente ocupacional cancerígeno descrito na literatura, presente em centenas de produtos industrializados e nas
atividades rotineiras de alguns milhões de trabalhadores. (WHO
2000).
A metodologia das conferências consiste na mescla de apresentações por especialistas sobre temas relevantes associados ao
asbesto e apresentações por representantes dos países convidados, familiarizados com o tema, de um texto sobre a produção,
transformação industrial e consumo de produtos que contenham
asbesto, assim como dados de legislação nacional e de efeitos à
saúde, porventura disponíveis. As três conferências tiveram o
apoio formal da OIT e OMS.
2. INSERÇÃO DO ENCONTRO NUMA PERSPECTIVA
LATINO-AMERICANA
Embora com objetivos distintos, esta conferência foi a segunda
reunião latino-americana sobre o tema, em seqüência à Reunión
Latino-Americana del Asbesto, organizada pelo Ministério da
Saúde da Argentina em 2001, em Buenos Aires, Argentina .
O encontro de Buenos Aires ocorreu exatamente após a pioneira
iniciativa latino-americana de banimento da utilização do
asbesto em todas suas formas, pelos governos da Argentina
(Argentina. Ministerio de Salud 2001) e Chile (Chile. Ministerio de
Salud 2001). Este encontro reuniu representantes de 11 países
latino americanos (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba,
Equador, Nicarágua, Paraguai, Uruguai e Venezuela), assim como
representantes sindicais, sociais e políticos de dois países latino
americanos (México e Panamá), além dos Estados Unidos,
Casaquistão, África do Sul, Itália, Holanda, Alemanha e
Inglaterra. Na ocasião, o Ministro da Saúde do governo argentino
oficiou uma carta a todos Ministros da Saúde de governos latino
americanos, assinalando a importância da proibição da produção
e utilização do asbesto como um passo importante para a
melhoria da saúde dos latinoamericanos, assim como de redução
de custos do sistema público de saúde (Rodríguez 2001)
Por ocasião do encontro de Buenos Aires, criou-se um Fórum
Permanente sobre a proibição do uso do asbesto nos países da
América Latina.
Em 2001 editaram-se decretos de proibição da utilização do
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 122/130
123
Artículo Original | Algranti Eduardo
Sudáfrica, Italia, Holanda, Alemania y Inglaterra. En esta fecha, el
Ministro de Salud del gobierno argentino ofició una carta a todos
los Ministros de Salud de gobiernos latinoamericanos, señalando la
importancia de la prohibición de la producción y utilización del
asbesto como un paso importante para la mejoría de la salud de los
latinoamericanos, como también la reducción de costos del sistema
público de salud (Rodríguez 2001)
En el encuentro de Buenos Aires, se creó un Forum Permanente
sobre la prohibición del uso de asbesto en los países de América
Latina.
En 2001 se editaron decretos de prohibición de la utilización de
asbesto en 4 estados brasileños, una vez que la legislación federal
permitió el uso de crisotila. Los decretos referentes a los estados de
Mato Grosso do Sul y Sao Paulo fueron posteriormente anulados
por el Supremo Tribunal Federal con la justificación de que los
estados no pueden contraponerse a legislación federal (acciones
directas de inconstitucionalidad). En Brasil la legislación sobre
bienes minerales es emanada por el gobierno federal.
En 2002 se seguió la prohibición del uso de asbesto por el gobierno
de Uruguay (Uruguay. Ministerio de Industria, Energía y Minería
2002), constituyéndose en el tercer país latinoamericano en
adoptar esta política.
Estos acontecimientos ocurren en un escenario de crecientes
presiones internacionales orientadas a un rechazo global de la
producción y utilización de asbesto. En 2005, la asociación de
centrales sindicales Global Unions lanzó la campaña “prohibición
de Amianto” en la 94ª Conferencia de la OIT, con una serie de
etapas cumplidas hasta el presente y planeadas para los próximos
años, con un rico acervo de informaciones actualizadas (ILO 2005).
En la 95ª Conferencia de la OIT, en junio de 2006, la OIT adopta la
Resolución sobre el Asbesto (Anexo 1).
En ese contexto, Brasil tuvo la oportunidad de ser sede del ASLAC,
que contó con la presencia de varios invitados internacionales y
representantes de diez países de América Latina, para que de forma
conjunta pudiesen ser analizadas las actuales coyunturas productivas, de consumo, ambiental y ocupacional con relación a la
producción y uso del amianto en los países latinoamericanos.
3. SITUACIÓN DEL ASBESTO EN LOS PAÍSES
PARTICIPANTES DE ASLAC
En la mayoría de los países que abandonaron el uso de asbesto,
podemos observar que el proceso de rechazo tuvo origen en el
movimiento social que apuntó sobre los riesgos del empleo de
esas fibras, avalado por la comunidad científica que demostró
que el asbesto es un mineral de gran efecto cancerígeno, como
también uno de los principales tipos de fibras causantes de
fibrosis pulmonar (Carnevale et al. 1993; IPCS 1998).
Con las restricciones del uso industrial del asbesto en importantes
mercados consumidores, como los países de Europa Occidental y
Estados Unidos, el mercado internacional de venta de fibras del
tipo crisotila y de productos manufacturados, principalmente
productos de cemento-amianto, se ha dirigido a los países que
aún no han introducido restricciones a su uso, ratificando una
evidente tendencia de transferencia de riesgos a los países en
desarrollo, principalmente países latinoamericanos y asiáticos
(Lemen y Bingham 1994; U.S. Department of Interior 1998).
Esas regiones en franco desarrollo diferencian entre consumidores y grandes productores mundiales, lo que robustece esa
124
asbesto em 4 estados brasileiros, uma vez que a legislação federal
permitia o uso da crisotila. Os decretos referentes aos estados do
Mato Grosso do Sul e São Paulo foram posteriormente anulados
pelo Supremo Tribunal Federal com a justificativa de que os
estados não podem se contrapor à legislação federal (ações
diretas de inconstitucionalidade). No Brasil a legislação sobre
bens minerais é emanada pelo governo federal.
Em 2002 seguiu-se a proibição do uso do asbesto pelo governo
do Uruguai, constituindo-se o terceiro país latino-americano a
adotar esta política.
Estes acontecimentos ocorrem num cenário de crescentes
pressões internacionais em direção a um banimento global da
produção e utilização do asbesto. Em 2005 o agrupamento de
centrais sindicais Global Unions lançou a campanha “proibição
do Amianto” por ocasião da 94ª Conferência da OIT, com uma
série de etapas cumpridas até o presente e planejadas para os
próximos anos com um rico acervo de informações atualizadas.
(ILO 2005) Na 95ª Conferência da OIT, em Junho/2006 a OIT
adota a Resolução sobre o Asbesto (Anexo 1).
Dentro desse contexto, o Brasil teve a oportunidade de sediar o
ASLAC que contou com a presença de vários convidados internacionais e representantes de dez países da América Latina , para
que de forma conjunta pudessem ser analisadas as atuais conjunturas produtivas, de consumo, ambiental e ocupacional com
relação à produção e uso do amianto nos países Latino
Americanos.
3. SITUAÇÃO DO ASBESTO NOS PAÍSES
PARTICIPANTES DO ASLAC
Na maioria dos países que abandonaram o uso do asbesto,
podemos observar que o processo de banimento teve origem no
movimento social que apontou para os riscos do emprego dessas
fibras, abalizados pela comunidade científica que demonstraram
ser o asbesto um mineral de grande efeito cancerígeno, como
também, um dos principais tipos de fibras causadoras de fibrose
pulmonar. (Carnevale et al. 1993; IPCS 1998).
Com as restrições do uso industrial do asbesto em importantes
mercados consumidores, como os países da Europa Ocidental e
Estados Unidos, o mercado internacional de venda de fibras do
tipo crisotila e de produtos manufaturados, principalmente
produtos de cimento-amianto, vem se dirigindo aos países que
ainda não introduziram restrições ao seu uso, ratificando uma
patente tendência da transferência de riscos aos países em desenvolvimento, notadamente países latino-americanos e a Ásia.
(Lemen y Bingham 1994; U.S. Department of Interior 1998).
Essas regiões de franco desenvolvimento perfilam entre consumidores e grandes produtores mundiais, o que robustece essa
tendência de transferência de mercado alavancados pela alta
capacidade desse consumo emergente. O Brasil reforça essa
tendência pelo fato de ser o quarto produtor mundial da fibra de
asbesto tipo crisotila, ampliando assim uma tendência à continuidade de uso.
Contudo, apesar desse contexto internacional e da produção
regional, há de se destacar a crescente existência de uma conscientização dos riscos do uso do asbesto fomentado tanto pela
comunidade científica da América Latina quanto pela atuação
dos movimentos de trabalhadores apontando para os riscos da
sua produção e uso. Uma simples consulta à internet revela um
122/130 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | El Simposio Sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006
tendencia de transferencia de mercado estimulada por la alta capacidad de ese consumo emergente. Brasil refuerza esa tendencia por
el hecho de ser el cuarto productor mundial de fibra de asbesto tipo
crisotila, ampliando así una tendencia a la continuidad de su uso.
Sin embargo, a pesar de ese contexto internacional y de la
producción regional, hay que destacar la creciente existencia de
una concientización de los riesgos del uso del asbesto fomentada
tanto por la comunidad científica de América Latina como por la
actuación de los movimientos de trabajadores que apuntan a los
riesgos de su producción y uso. Una simple consulta en internet
manifiesta un creciente y avasallador cuerpo de evidencias
técnicas, acciones de algunos gobiernos y de la sociedad civil en
dirección del rechazo de la fibra. Llamados al rechazo global de
la producción y utilización de asbesto se suman a estas iniciativas (Collegium Ramazzini 1999; Maltoni 1999). En Brasil, el
reflejo ya se hace sentir con una disminución interna de consumo
de productos de cemento-amianto, ciertamente influenciado por
la propagación de informaciones en los medios de comunicación.
Tal hecho establece una contraposición a esa fuerte tendencia de
transferencia de mercado internacional con relación a la producción y uso de crisotila.
Fente a la riqueza de datos e informaciones presentadas por los
representantes de los países, buscaremos exponer un resumen de
algunos datos comentados por cada país durante el ASLAC. La
Tabla 1 presenta la actual situación de los países participantes del
Simposio en relación al rechazo y a la ratificación de la
Convención 162 de la OIT (Rodríguez 2001).
Tabla / Tabela 1.
Situación actual de los países de América Latina con relación al
rechazo del amianto y a la ratificación de la Convención 162 de la
OIT (Rodríguez E. 2001). / Situação atual dos países da América
Latina com relação ao banimento do amianto e à ratificação da
Convenção 162 da OIT (Rodríguez E. 2001)
Ratificación de la Convención 162 de OIT
Ratificação da Convenção 162 da OIT
SÍ / SIM
Prohibición
de Amianto /
Proibição
do Amianto
NO / NÃO
SÍ / SIM
NO / NÃO
Chile
Uruguay
Argentina
Brasil
Cuba
Ecuador
México
Nicaragua
Perú
Venezuela
Tanto Chile como Uruguay son países que, además de haber ratificado la convención 162, poseen decretos gubernamentales que
prohíben el uso de asbesto. Sin embargo, relatos de representantes
de Uruguay refieren que a pesar del rechazo aún persisten sectores
productivos que lo utilizan, además de la falta de registros de
enfermedades relacionadas con el asbesto (Pisani 2006).
El representante invitado de Chile presentó datos sobre el crecente
número de casos de mesotelioma en región próxima a una antigua
fábrica de cemento-amianto que fue rodeada por el crecimiento
urbano en el curso del tiempo. Destacó también que a partir de
1998 fue creada una asociación de víctimas del asbesto, que
culminó con el rechazo y prohibición del uso a partir de 2001.
Argentina promovió el rechazo del asbesto en 2001 por una resolución ministerial. La minería local siempre fue en pequeña
escala. La provisión de asbesto para la industria manufacturera
de productos de cemento-amianto y de fricción fue realizada en
crescente e avassalador corpo de evidências técnicas, ações de
alguns governos e da sociedade civil na direção do banimento da
fibra. Apelos pelo banimento global da produção e utilização do
asbesto se somam a estas iniciativas. (Collegium Ramazzini 1999;
Maltoni 1999). No Brasil, o reflexo já se faz sentir com uma diminuição interna do consumo de produtos de cimento-amianto
certamente influenciados pela veiculação de informações nos
meios de comunicação. Tal fato, estabelece uma contraposição a
essa forte tendência de transferência de mercado internacional
com relação à produção e uso da crisotila .
Diante da riqueza de dados e informações apresentadas pelos
representantes dos países, buscaremos expor um resumo de
alguns dados comentados por cada país durante o ASLAC. A
Figura 1 apresenta a atual situação dos países participantes do
Simpósio em relação ao banimento e à ratificação do Convenção
162 da OIT. (Rodríguez 2001).
Tanto o Chile quanto o Uruguai são países que além de terem ratificado a convenção 162, possuem decretos federais que proíbem o
uso do asbesto. Contudo, relatos da representante do Uruguai
referem que apesar do banimento ainda persistem setores produtivos que o utilizam, além da falta de registros de doenças relacionadas ao asbesto (Pisani 2006).
O representante convidado do Chile, apresentou dados sobre o crescente número de casos de mesotelioma em região próxima a uma
antiga fábrica de cimento-amianto que foi envolvida pelo crescimento urbano no curso do tempo. Destacou também que a partir de
1998 foi criada uma associação de vítimas do asbesto, que
culminou com o banimento e proibição de uso a partir de 2001.
A Argentina promoveu o banimento do asbesto em 2001 por uma
resolução ministerial. A mineração local sempre foi em pequena
escala. O abastecimento do asbesto para a indústria manufaturadora de produtos de cimento-amianto e de fricção foi realizado
em sua maior parte com fibras importadas. No momento, o
Ministério da Saúde promove ações preventivas e fiscalizadoras
de usos indevidos e de remoção de asbesto instalado
Cuba importa uma média 12.000 tons/ano de crisotila, utilizada
principalmente na indústria de cimento-amianto que emprega
cerca de 1.200 trabalhadores. São adeptos do uso controlado com
uma diminuição paulatina de sua utilização devido à dificuldade
e limitação de acessibilidade do país a novas tecnologias, fazendo
com que a opção de redução gradativa seja menos penosa ao
setor econômico do país.
A Nicarágua apesar de não ter banido o asbesto e nem ratificado
a convenção 162 teve em 1992 a suspensão voluntária do uso do
asbesto pela Eternit, empresa instalada nesse país desde 1967.
Porém, persiste o mercado clandestino do asbesto havendo hoje
cerca de 488 ex-trabalhadores expostos que através de ações
judiciais solicitam indenização de danos à saúde causados pela
manipulação e uso da fibra.
A Venezuela ratificou a Convenção 162 da OIT e postula uma
redução do consumo do asbesto através da minimização progressiva da importação. Houve mineração do asbesto de 1946 até
1966, quando a mina foi fechada. O asbesto utilizado na indústria tem origem na importação, destacando-se que nos últimos
cinco anos passou de uma média de 4.000 para 8.000
Toneladas/Ano. O ministério da Saúde e Meio Ambiente desenvolvem atividades conjunta com relação ao controle do asbesto
dispondo de listagem de empresas e trabalhadores expostos,
contudo não existem registros recentes de casos de asbestose,
câncer do pulmão ou mesotelioma (Mujica 2006).
No Peru a exploração mineral é pequena, sendo quase todo
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 122/130
125
Artículo Original | Algranti Eduardo
su mayor parte con fibras importadas. Actualmente, el Ministerio
de Salud promueve acciones preventivas y fiscalizadoras de usos
indebidos y de remoción del asbesto instalado.
Cuba importa una media 12.000 tons/año de crisotila, utilizada
principalmente en la industria de cemento-amianto que emplea
cerca de 1.200 trabajadores. Son partidarios del uso controlado,
con una disminución paulatina de su utilización debido a la dificultad y limitación de accesibilidad del país a nuevas tecnologías,
haciendo que la opción de reducción gradual sea menos penosa
a la economía del país.
Nicaragua, a pesar de no haber rechazado el asbesto ni ratificado
la convención 162, logró en 1992 la suspensión voluntaria del
uso de asbesto por Eternit, empresa instalada en ese país desde
1967. Sin embargo, persiste el mercado clandestino de asbesto,
habiendo hoy cerca de 488 ex-trabajadores expuestos que, a
través de acciones judiciales, solicitan indemnización por los
daños a la salud causados por la manipulación y uso de la fibra.
Venezuela ratificó la Convención 162 de la OIT y postula una
reducción de consumo de asbesto a través de la minimización
progresiva de la importación. Hubo minería de asbesto de 1946
hasta 1966, cuando la mina fue cerrada. El asbesto utilizado en
la industria tiene origen en la importación, destacándose que en
los últimos cinco años pasó de una media de 4.000 a 8.000 toneladas/año. El ministerio de Salud y Medio Ambiente desarrollan
actividades conjuntas en relación al control del asbesto, disponiendo de listas de empresas y trabajadores expuestos; sin
embargo, no existen registros recientes de casos de asbestosis,
cáncer de pulmón o mesotelioma (Mujica 2006).
En Perú la exploración mineral es pequeña, siendo casi todo el
asbesto utilizado de origen importado, con aplicación principal
en la industria de la construcción, materiales de fricción e industria textil. Se ha registrado, actualmente, una tendencia al
aumento del consumo. Las enfermedades relacionadas al asbesto
comenzaron a ser identificadas y notificadas a partir de 1971.
Actualmente, una propuesta está siendo discutida en el Congreso
Nacional (Delgado 2006).
Ecuador, a pesar de haber ratificado la Convención 162 de la OIT,
no tiene una propuesta efectiva para la eliminación del asbesto.
En los últimos años se ha verificado una discreta tendencia al
aumento de las importaciones dirigidas a la industria de
cemento-amianto, que emplea actualmente cerca 1.000 trabajadores. Oficialmente no existen registros de enfermedades relacionadas al asbesto; sin embargo, estudios académicos indican la
presencia de casos de asbestosis tanto en las industrias de tejas
como de tubos conductores (Harari 2006).
México es uno de los grandes importadores de amianto de
América Latina. La industria comenzó a utilizar el asbesto en los
años 30. El consumo ha aumentado en los últimos años, con una
importación media de 20.000 toneladas/año. La reglamentación
del uso y control ocupacional y ambiental es realizada por el
Ministerio de Salud a través de COFEPRIS (Comisión Federal para
Protección contra Riesgos Sanitarios). Estudios actuales demuestran la relevancia del aumento de casos de mesotelioma en los
últimos 20 años (Aguilar-Madrid et al. 2003). A partir de 2004
fue hecho un compromiso entre el gobierno y la industria para el
uso controlado del amianto, a través de la certificación de
empresas por órganos oficiales del gobierno (Aguilar 2006).
Brasil es el mayor productor de asbesto de América Latina y el
tercer productor mundial (11 % de la producción mundial). A
pesar de haber ratificado la convención 162 y de la posición
126
asbesto utilizado de origem importada com sua aplicação principal na industria da construção, materiais de fricção e indústria
têxtil. Uma tendência atual ao aumento do consumo vem sendo
registrada. As doenças relacionadas ao asbesto começaram a ser
identificadas e notificadas a partir de 1971. Atualmente, uma
proposta de banimento vem sendo discutida no Congresso
Nacional (Delgado 2006).
Apesar do Equador ter ratificado a Convenção 162 da OIT, não
existe proposta efetiva para o banimento do asbesto. Nos últimos
anos têm-se verificado uma discreta tendência de aumento das
importações direcionadas à industria de cimento-amianto que
emprega atualmente cerca 1000 trabalhadores. Oficialmente não
existem registros de doenças relacionadas ao asbesto, contudo,
estudos acadêmicos indicam a presença de casos de asbestose tanto
nas indústrias de telhas como de tubos condutores (Harari 2006).
O México é um dos grandes importadores de amianto da América
Latina. A indústria passou a utilizar o asbesto nos anos 30. O
consumo tem aumentado nos últimos anos com uma importação
média de 20.000 toneladas/ano. A regulamentação de uso e
controle ocupacional e ambiental é realizada pelo Ministério da
Saúde através do COFEPRIS (Comissão Federal para Proteção
contra Riscos Sanitários). Estudos atuais demonstram a
relevância do aumento número de casos de mesotelioma nos
últimos 20 anos. (Aguilar-Madrid et al. 2003). A partir de 2004
foi feito um compromisso entre o governo e a indústria para o
uso controlado do amianto, através da certificação de empresas
por órgãos oficiais do governo (Aguilar 2006).
O Brasil é o maior produtor de asbesto da América Latina e o
terceiro produtor mundial (11 % de la producción mundial).
Apesar de ter ratificado a convenção 162 e da posição favorável
ao banimento pelos Ministérios do Trabalho e Emprego, Saúde,
Meio Ambiente e Previdência Social o Governo Federal opta pelo
silêncio, o que na prática significa a continuidade do “uso
controlado” da crisotila devido a questões de interesse econômico
e político. A partir de Dezembro/2005 foi instituído um programa
de cadastramento de todos os trabalhadores e ex-trabalhadores
expostos ao asbesto através do Sistema Único de Saúde
(Vigiamianto 2005). Paradoxalmente, a produção brasileira de
asbesto aumentou no ano de 2005, assim como as taxas de
exportação da fibra, notadamente para países de baixos índices
sócio-econômicos como a Tailândia, Indonésia, México e
Colômbia, alinhando-se claramente a uma política econômica de
exportação de riscos. (Vogel 2005).
A Tabela 2 trás um resumo da entrada de asbesto no mercado dos
países participantes do ASLAC para os anos 1990 e 2000, assim
como dados sobre a legislação vigente.
4. CONCLUSÃO
É de grande importância a disponibilidade de dados, tanto atualizados como históricos, para o planejamento de estratégias de
controle do uso do asbesto na América Latina, assim como, da
repercussão de sua utilização na saúde dos trabalhadores e meio
ambiente. Assim, as iniciativas que possam levar à integração de
informações de diferentes países, contribuem de forma a permitir
que o conhecimento científico e acadêmico possam ser ampliados
e difundidos, respeitando-se as características transculturais e
trazendo dados que possam ser compartilhados e aplicados regionalmente e adequadamente a cada país integrante da América
122/130 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | El Simposio Sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006
favorable al rechazo por los Ministerios de Trabajo y Empleo,
Salud, Medio Ambiente y Previsión Social, el Gobierno Federal
opta por el silencio, lo que en la práctica significa la continuidad
del “uso controlado” de crisotila debido al interés económico y
político. A partir de diciembre de 2005 fue instituído un
programa de catastro de todos los trabajadores y ex-trabajadores
expuestos al asbesto a través del Sistema Único de Salud
(Vigiamianto 2005). Paradojalmente, la producción brasileña de
asbesto aumentó en el año 2005, así como las tasas de exportación de la fibra, principalmente a países de bajos índices socioeconómicos como Tailandia, Indonesia, México y Colombia,
alineándose claramente con una política económica de exportación de riesgos (Vogel 2005).
La Tabla 2 trae un resumen de la entrada de asbesto en el
mercado de los países participantes de ASLAC para los años 1990
y 2000, como también datos sobre la legislación vigente.
4. CONCLUSIÓN
Es de gran importancia la disponibilidad de datos, tanto actualizados como históricos, para el planteamiento de estrategias de
control del uso de asbesto en América Latina, así como, de la
repercusión de su utilización en la salud de los trabajadores y el
medio ambiente. Las iniciativas que puedan llevar a la integración de información de diferentes países, contribuyen a que el
conocimiento científico y académico pueda ser ampliado y difundido, respetándose las características transculturales y aportando
datos que puedan ser compartidos y aplicados regional y adecuadamente a cada país integrante de América Latina.
El ASLAC fue un evento propuesto y desarrollado a ejemplo de
las conferencias realizadas en Europa Central (1997) y Asia
(2002), concretadas por la necesidad de agregar informaciones
técnica, comerciales, productivas, científicas, operacionales,
coyunturales y políticas con relación a la minería y uso del
asbesto, como también, de la real situación de vigilancia y
cuidados dispensados a los expuestos por vía ocupacional o
ambiental.
El ASLAC no tuvo pretensión de resolver temas relativos a la
minería o el uso del asbesto, pero sí proporcionar una visión
compartida de la actual postura de los países latinoamericanos
participantes, abarcando la minería, manufactura de productos y
consumo, discutir la actual situación de cada país considerando
su uso y las actuales tendencias políticas con relación a la prohibición de su producción, como también el manejo de su recurso
humano pasivo. Además de eso, el encuentro tuvo el objetivo de
promover la integración de los países latinoamericanos con relación a la política de migración del mercado internacional de la
fibra crisotila ocurrida en los últimos años, política ésta que trae
como consecuencia daños a la salud de trabajadores y contactos
indirectos, debidamente evidenciados en los países que hicieron
uso extensivo de la fibra y, posteriormente, adoptaron el rechazo.
Aunque no haya cubierto todas las posíbles formas de integración, el simposio concluyó dejando como legado un documento
firmado por todos los participantes, invitados internacionales y
representantes de países latinoamericanos, que se torna una
herramienta útil para facilitar la cohesión y colaboración científica e institucional de los países de América Latina (Anexo 2).
Tabla / Tabela 2.
Entrada de asbesto en el mercado de los países participantes de ASLAC. /
Entrada de asbesto no mercado dos países participantes do ASLAC. (Lemen,
RA, Bingham, EA. 1994)
País / País
Argentina
Brasil
Chile
Cuba
Ecuador
México
Nicaragua
Perú
Uruguay
Venezuela
Entrada de Asbesto en el
Actual Legislación
Mercado (Ton/año)* / Entrada de Atual legislação
asbesto no mercado (Ton/ano)*
1990
2000
6.863
2.333
Uso prohibido desde 2001
Uso proibido desde 2.001
163.238
181.689
Uso de anfíbolos prohibido.
Permitido uso de crisotila1
Uso de anfibólios proibido,
permitido o uso de crisotila1
7.749
1.460
Uso prohibido desde 2001
Uso proibido desde 2.001
1.500
3.000
Uso de anfíbolos prohibido.
12.0002
Permitido uso de crisotila
Uso de anfibólios proibido,
permitido o uso de crisotila
ND
4.4553
39.316
26.880
Uso controlado / Uso controlado
ND
ND
Uso controlado / Uso controlado
1.060
1.188
Uso controlado / Uso controlado
3.1434
3.0574
ND
ND
Uso prohibido desde 2002
Uso proibido desde 2.001
1.418
2.727
Uso controlado / Uso controlado
* Entrada de Asbesto en el Mercado –Importación de asbesto y/o minería y utilización para consumo
anual. Los datos discordantes posiblemente se refieren a importaciones de asbesto sumadas a
productos manufacturados conteniendo la fibra.
ND – Datos no disponíbles
1. Excepción hecha a cerca de 20 municipios del país con legislaciones de prohibición de uso
2. Fuente: Prieto, S. ASLAC, 2006
3. Fuente: Harari, R: ASLAC, 2006
4. Fuente: Delgado, E: ASLAC, 2006
* Entrada de Asbesto no Mercado - Importação de asbesto e/ou mineração e utilização para consumo
anual. Os dados discordantes possivelmente se referem a importações de asbesto somadas a produtos
manufaturados contendo a fibra
* * ND – Dados não disponíveis
1. Exceção feita a cerca de 20 municípios do país com legislações de proibição do uso
2. Fonte: Prieto, S. ASLAC, 2006
3. Fonte: Harari, R: ASLAC, 2006
4. Fonte: Delgado, E: ASLAC, 2006
Latina.
O ASLAC foi um evento proposto e desenvolvido a exemplo das
conferências realizadas na Europa Central (1997) e na Ásia
(2002), concretizadas pela necessidade de agregar informações
técnicas, comercias, produtivas, científicas, operacionais, conjunturais e políticas com relação à mineração e uso do asbesto, como
também, da real situação da vigilância e cuidados dispensados
aos expostos por via ocupacional ou ambiental.
O ASLAC não teve a pretensão de resolver questões relativas à
mineração ou uso do asbesto, mas sim proporcionar uma visão
compartilhada da atual postura dos países Latino Americanos
participantes, abrangendo a mineração, manufatura de produtos
e consumo, discutir a atual situação de cada país considerando
seu uso e as atuais tendências políticas com relação à proibição
de sua produção, como também do manejo de seus passivos
material e humano. Além disso, o encontro teve o objetivo de
promover a integração dos países Latino Americanos com relação
à política de migração do mercado internacional da fibra crisotila ocorrida nos últimos anos, política esta que traz a em sua
cauda sérios danos causados à saúde de trabalhadores e contactantes indiretos, devidamente evidenciados nos países que
fizeram uso extensivo da fibra e, posteriormente, adotaram o
banimento.
Ainda que não tenha coberto todas as possíveis formas de integração, o simpósio foi concluído deixando como legado um documento endossado por todos os participantes, convidados internacio-
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl |122/130
127
Artículo Original | Algranti Eduardo
Simposio del Asbesto organizado por Fundacentro en Sao Paulo,
Brasil, del 25 al 27 de abril de 2006, acuerdan emitir la siguiente
Declaración:
ANEXO 1
Resolución Relativa al Asbesto –95ª Conferencia
Internacional del Trabajo, Ginebra, 2006
La Conferencia General de la Organización Internacional del
Trabajo:
Considerando que todas las formas de asbesto, incluido el crisotilo,
están clasificadas como cancerígenos humanos, conocidos por el
Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer, clasificación recogida por el Programa Internacional de Seguridad de las
Sustancias Químicas (un programa conjunto de la Organización
Internacional del Trabajo, la Organización Mundial de Salud y el
Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambiente);
Alarmada por la estimación según la cual cada año mueren unos
100.000 trabajadores a causa de su exposición al asbesto;
Profundamente preocupada por el hecho de que los trabajadores
sigan afrontando serios riesgos ocasionados por la exposición al
asbesto, en particular en las actividades de remoción del asbesto,
demolición, mantenimiento de edificios, desguace de buques y eliminación de los desechos;
Observando que han sido necesarias tres décadas de esfuerzos y la
aparición de alternativas apropiadas para que algunos países impusieran una prohibición general de la producción y utilización del
asbesto y de productos que contienen asbesto;
Observando asimismo que el objetivo del Convenio sobre el marco
promocional para la seguridad y salud en el trabajo, 2006, es
prevenir las lesiones, enfermedades y muertes ocasionadas por el
trabajo,
1. Resuelve que:
a) la supresión del uso futuro del asbesto y la identificación de la
gestión adecuada del asbesto instalado actualmente constituyen
el medio más eficaz para proteger a los trabajadores de la exposición al asbesto y para prevenir futuras enfermedades y muertes
relacionadas con el asbesto, y
b) no debería esgrimirse el Convenio sobre el asbesto, 1986 (núm.
162) para justificar o respaldar la continuación del uso del
asbesto.
2. Solicita al Consejo de Administración que
encomiende a la Oficina Internacional del Trabajo que:
a) siga alentando a los Estados Miembros a que ratifiquen y apliquen las disposiciones del Convenio sobre el asbesto, 1986 (núm.
162) y del Convenio sobre el cáncer profesional, 1974 (núm. 139);
b) promueva la supresión del uso futuro de todas las formas de
asbesto y de materiales que contengan asbesto en todos los
Estados Miembros;
c) promueva la identificación y la gestión adecuada de todas las
formas de asbesto instalado actualmente;
d) aliente y asista a los Estados Miembros para que incluyan en sus
programas nacionales de seguridad y salud en el trabajo medidas
para proteger a los trabajadores de la exposición al asbesto, y
e) transmita esta resolución a todos los Estados Miembros.
ANEXO 2
Documento final del SIMPOSIO
LATINOAMERICANO DEL ASBESTO
Los representantes y participantes gubernamentales y no gubernamentales de los diez países de América Latina, presentes en el
128
Considerando:
• Que todas las variedades del asbesto, incluido el crisotilo, son reconocidos cancerígenos para el ser humano;
• Que el asbesto no es solamente un problema de los trabajadores
sino también de toda la población, directa o indirectamente
expuesta, configurando un problema de Salud Pública y de Derechos
Humanos;
• Que la situación global de la producción y consumo del asbesto ha
evolucionado en una dirección favorable, evidenciada por la disminución de más del 50% de la producción mundial en los últimos 30
años y una reducción importante en el número de trabajadores
expuestos en los países desarrollados, así como un crecimiento
gradual de países que adoptaron la prohibición de su uso (más de 40).
• Que sin embargo se observan políticas de transferencia del riesgo
desde países que producen o comercializan asbesto hacia países en
desarrollo de América Latina, Asia y África.
• Que asimismo la persistencia del asbesto como agente de riesgo
sigue constituyendo un indicador de inequidad, la morbimortalidad
por esta causa no ha disminuido ni refleja el verdadero impacto de
la exposición y las víctimas del asbesto aún no cuentan con la
protección social y económica debida.
• Que a pesar del conocimiento acumulado sobre los problemas de
salud asociados al asbesto, los informes sobre la situación en los
países latinoamericanos muestra claramente la ineficiencia de la
aplicación de legislaciones laborales y del control de los ambientes
de trabajo donde se utiliza el asbesto.
• Que la cantidad de asbesto instalado representa un problema de
alto costo sanitario, social y económico y lo seguirá siendo para las
generaciones venideras;
• Que actualmente se dispone de tecnologías adecuadas de substitución y de productos y materiales menos nocivos para la salud y que
tal implementación, adonde fue adoptada, no produjo consecuencias
adversas, tanto desde el punto de vista tecnológico como económico.
• Que el objetivo de toda discusión relacionada con el asbesto debe
tender a lograr trabajadores protegidos, sindicatos comprometidos,
empresas responsables, víctimas organizadas, control eficaz, legislación y justicia oportuna y una comunidad informada y alerta.
Recomendamos:
1- Promover en la región el compromiso de continuar con el proceso
hacia la prohibición del asbesto en todas sus formas, así como de los
productos que lo contengan, en todos los países que aún no lo hayan
hecho.
2- Consolidar y profundizar la prohibición del asbesto en aquellos
países que ya lo han hecho, eliminando en forma progresiva y continuada las excepciones existentes.
3- Promover la implementación, en cada país, de un Programa
Nacional del Asbesto, de acuerdo a las necesidades, capacidades y
recursos de cada uno de los Estados, a los efectos de asesorar y
proponer acciones de información, vigilancia médica y epidemiológica de la población expuesta directa e indirectamente, y el control
permanente de las fuentes de exposición propendiendo a su eliminación. Para hacer efectivas las acciones propuestas, se recomienda
la capacitación y entrenamiento continuo de los recursos humanos
especializados en asbesto, solicitando, cuando así se requiera, la
cooperación internacional.
122/130 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | El Simposio Sobre Asbesto en América Latina, Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006
4- Instar a las organizaciones internacionales a:
4.1. Promover en la región la ratificación y/o aplicación del
convenio OIT 139 sobre sustancias cancerígenas;
4.2. Efectuar la revisión del convenio OIT 162 eliminando el
concepto del uso del asbesto en condiciones de seguridad;
4.3 Elaborar y difundir la OPS/OMS, un documento de síntesis
sobre el carácter cancerígeno del crisotilo.
4.4 Brindar apoyo técnico para la gestión de la sustitución del
asbesto por sustancias reconocidas como menos nocivas para la
salud y el ambiente de acuerdo a la tecnología más saludable
disponible.
4.5 Difundir en el resto de América Latina y el Caribe las presentes
recomendaciones que como alternativas de solución fueron
propuestas durante este Simposio.
5- Dar continuidad a la comunicación iniciada entre los participantes al Simposio del Asbesto en Sao Paulo para mejorar el intercambio de la información disponible, mantener actualizado el conocimiento, incluir su participación en redes regionales e internacionales existentes, incorporar a los referentes en el tema de otros
países de América Latina, y establecer planes de colaboración entre
y al interior de los países, que incluyan reuniones regulares y tareas
específicas a realizar.
6- Desarrollar actividades permanentes de comunicación de riesgos
y transferencia de información hacia la comunidad en atención al
derecho a saber de las personas.
7- Establecer y poner en práctica en todos los países de la región una
estrategia clara y adecuada para la eliminación del asbesto instalado,
así como para el tratamiento y disposición final de sus desechos,
otorgando un carácter prioritario a los establecimientos públicos o
privados en donde la vulnerabilidad sea mayor como en escuelas,
hospitales, etc.
8- Exigir el cumplimiento del etiquetado internacional para el
asbesto en todos los productos que se utilicen en la industria o
lleguen al consumidor hasta tanto finalice su comercialización, al
igual que con todo material producto de la decontaminación de
estructuras con asbesto instalado con destino a tratamiento y disposición final. En aquellos países en los que el asbesto ya haya sido
reemplazado se promoverá el uso de la frase “sin asbesto” en los
productos que tradicionalmente lo contenían.
9- Instar a los Estados a considerar indispensable la reparación de
las víctimas del asbesto, y a crear los mecanismos jurídicos que
aseguren, por parte de las empresas u organizaciones generadoras de
la exposición, el financiamiento de esa reparación.
10- Promover en los países de la región solicitar al Secretariado del
Convenio de Rotterdam la inclusión del crisotilo en el listado 3 que
regula la vigilancia en el Comercio Internacional de algunos
químicos considerados de alto riesgo.
11- Instar a los gobiernos de países productores de asbesto a que
realicen los esfuerzos necesarios para interrumpir la exportación, y
suspender así los mecanismos de transporte transfronterizo de
productos y residuos peligrosos.
(1) Argentina, Cuba, Brasil, México, Nicaragua, Uruguay y
Venezuela.
(2) Cuba, Venezuela.
(3) Brasil, Chile, Ecuador, Nicaragua, Perú y Venezuela.
Colaboraron con la organización del Simposio las organizaciones
internacionales: OIT y IARC/OMS, los centros de investigación y
ONGs: Finnish Institute for Occupational Health (FIOH), FUNDACENTRO, International Commission for Occupational Health (ICOH),
Mount Sinai Programme on Occupational Health y Collegium
Ramazzini, con recursos y panelistas.
Se encontraban presentes como panelistas invitados representantes
de universidades (West Virginia School of Medicine y Queens
College, New York, USA).
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 122/130
129
Artículo Original | Algranti Eduardo
REFERENCIAS / REFERENÇAS
Aguilar MR. 2006. Presentación oral de la representante oficial de México.
Asbestos Symposium for Latin American Countries. ASLAC, 25 al 27 de
abril 2006, Sao Paulo, Brasil.
Aguilar-Madrid G, Juárez-Pérez CA, Markowitz S, Hernández-Ávila M, Sánchez
Román FR, Vázquez Grameix JH. Globalization and the transfer of hazardous industry: asbestos in México 1979-2000. Int J Occup Environ Health
2003; 9:272-9.
Argentina. Ministerio de Salud. 2001. Resolución 823. Buenos Aires,
Argentina.
Brasil. Ministerio de Saúde. 2005. Portaria nº 2572-DEZ/2005. Aprova procedimentos e critérios para envio de listagem de trabalhadores e ex-trabalhadores na área de extração e industrialização de asbesto/amianto e dos
produtos que o contenham.
Chile. Ministerio de Salud. 2001. DS 656. Prohíbe el uso del asbesto en productos
que se indica. Stgo, Chile: Diario Oficial de Chile del 13 de enero.
Carnevale F, Chellini E. 1993. Amianto: evoluzione delle conoscenze relative al
suo impiego, agli effetti sulla salute e alle misure di prevenzione nei luoghi
di lavoro,con particolare riferimento alla situazione italiana. Rass Med Lav.
29/30: 172-98.
Collegium Ramazzini. 1999. Call for an international ban on asbestos. Am J Ind
Med. 36: 227-9.
Delgado E. 2006. Presentación oral de la representante de Perú. In: Asbestos
Symposium for Latin American Countries. ASLAC, 25 al 27 de abril 2006,
Sao Paulo, Brasil.
Harari R. 2006. Presentación oral del representante de Ecuador. In: Asbestos
Symposium for Latin American Countries. ASLAC, 25 al 27 de abril 2006,
Sao Paulo, Brasil.
International Labour Office. ILO Worker’s Group turns up the heat on ILO &
WHO to support s global asbestos ban. Geneva, Switzerland: WHO.
Disponible en internet: http://www.global-unions.org/pdf/ohsewpL_7b.
130
EN.pdf [Accesado el 20/07/2006].
International Programme on Chemical Safety (IPCS). 1998. Chrysotile Asbestos
Criteria 203. Geneva: World Health Organization.
Lehtinen S, Tossavainen A, Rantanen J (eds). 1998. Proceedings of the asbestos
symposium for the countries of Central and Eastern Europe. People and
Work, Research Report 19. Helsinki.
Lemen, RA, Bingham, EA. 1994. A case study in avoiding a deadly legacy in
developing countries. Toxicol Ind Health. 10: 59-87.
Maltoni, C. 1999. Call for an international ban on asbestos. Toxicol Ind Health.
15: 529-31.
Mujica N. 2006. Presentación oral de la representante oficial de Venezuela. En:
Asbestos Symposium for Latin American Countries. ASLAC, 25 al 27 de
abril 2006, Sao Paulo, Brasil.
Pisani A. 2006. Presentación oral del representante oficial de Uruguay. En:
Asbestos Symposium for Latin American Countries. ASLAC, 25 al 27 de
abril 2006, Sao Paulo, Brasil.
Rodríguez E. 2001. Prohibición del asbesto en Argentina. En: I Reunión
Latinoamericana del Asbesto, 1–3 de Octubre, Buenos Aires, Argentina.
Takahashi K, Lehtinen S, Karjalainen A (eds). 2002. Proceedings of the asbestos
symposium for the Asian countries. J UOEH. 24 (suppl 2):1-120.
Uruguay. Ministerio de Industria, Energía y Minería. 2002. Decreto 154.
Prohibición de abestos y amiantos. 30 de abril.
U. S. Department of the Interior. 1998. Minerals Yearbook. Area Reports:
International 1996. Mineral Industries of Latin America and Canada.
Volume III. Washington, D.C.: Government Printing Office.
Vogel L. 2005. HESA Newsletter. Jun (27):7-21. Disponible en Internet:
http://hesa.etui-rehs.org/uk/newsletter/files/Newsletter27p7-21.pdf.
(Accesado el 07/06/2006).
World Health Organization. 2000. Asbestos air quality guidelines. 2nd ed.
Copenhagen: WHO Regional Office for Europe.
122/130 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original
Accidentes por Objetos Punzocortantes en Estudiantes de una
Escuela de Odontología
ACCIDENTS PRODUCED BY PUNCHING CUTTING OBJECTS IN STUDENTS OF AN ODONTOLOGY SCHOOL
Raquel Duarte Rico 1, Martha Loya Loya 2, Luz Helena Sanín 3, Sandra Reza López 4
1. Química Bacterióloga Parasitóloga, Maestría de Salud en el trabajo, Universidad Autónoma de Chihuahua.Chihuahua, México.
2. Química Bacterióloga Parasitóloga, Maestría de Salud en el trabajo, Universidad Autónoma de Chihuahua.Chihuahua, México.
3. MD. Maestría en Salud Pública. Doctorado en Ciencias, Universidad Autónoma de Chihuahua.Chihuahua, México.
4. Licenciada en Nutrición, Maestría en Ciencias de la Nutrición, Universidad Autónoma de Chihuahua.Chihuahua, México.
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Determinar la frecuencia de accidentes por objetos
punzocortantes en estudiantes de una Escuela de Odontología,
durante un ciclo escolar (diez meses) y su posible asociación con el
grado cursado. Metodología: Estudio transversal con información
retrospectiva en 103 alumnos de 21 a 24 años de edad, cursando 3º,
4º y 5º año de la carrera de Cirujano Dentista. Se aplicó cuestionario
con doce ítemes (relativos al accidente y lesión, perfil de
vacunación y seguimiento del accidente). Se calcularon las medidas
epidemiológicas de frecuencia y asociación. Resultados: El 46,6 por
ciento de la población estudiada reportó por lo menos un accidente;
causado principalmente por explorador y agujas. Los momentos en
que se presentó el accidente fueron: mientras se atendía al paciente,
durante la manipulación (traslado) y lavado de instrumental, en
orden de importancia. La tasa de incidencia fue de 5,4 accidentes
por cada 10.000 horas-persona de práctica. No hubo diferencia
estadísticamente significativa en la frecuencia de accidentes de
acuerdo al grado escolar cursado. Conclusión: Existe una alta
ocurrencia de accidentes por punzocortantes en la práctica
odontológica de los estudiantes, independientemente del grado
escolar cursado, lo cual refleja la necesidad de implementar
medidas para la vigilancia y prevención de dichos eventos por las
enormes consecuencias potenciales que éstos suelen tener.
Objective: Determine frequency of accidents produced by punchingcutting objects in students of an Odontology School during a term (ten
months) and its possible association with year of the career studied.
Methodology: Cross sectional study with retrospective information on
103 students aged 21 to 24 years studying the third, fourth and fifth year
of the Surgeon Dentist career. A 12 items questionnaire was applied
(related to the accident and wound, vaccination profile and follow up of
the accident). Frequency and association epidemiological measures were
calculated. Results: A 46,6 % of population studied reported at least one
accident, caused mainly by dental explorer and needles. Time when
accident occurred, in order of importance, was as follows: while the
patient was being attended to, during manipulation (moving) and
washing of instruments. Incidence rate was 5,4 accidents per 10,000
hours-person of practice. There was no statistically significant difference
in the frequency of accident with regard to the year of the career studied.
Conclusion: There is a high occurrence of accidents produced by
punching-cutting objects during odontological practice of students,
independently of year studied, which reflects the need of implementing
measures for the surveillance and prevention of such events due to the
serious potential consequences these accidents usually have.
(Duarte R, Loya M, Sanín L,Reza S. 2006. Accidentes por Objetos
Punzocortantes en Estudiantes de una Escuela de Odontología.
Cienc Trab. Jul-Sep; 8 (21): 131-134).
Descriptors: WOUNDS, STAB/EPIDEMIOLOGY; ACCIDENTS, OCCUPATIONAL; DENTISTRY, WOUNDS AND INJURIES; HIV; STUDENTS,
DENTAL; NEEDLESTICK INJURIES; MEXICO.
Descriptores: HERIDAS PUNZANTES/EPIDEMIOLOGÍA, ACCIDENTES DE TRABAJO, ODONTOLOGÍA, HERIDAS Y TRAUMATISMOS, VIH, ESTUDIANTES DE ODONTOLOGÍA, LESIONES POR
PINCHAZO DE AGUJA, MÉXICO.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia / Correspondence
Raquel Duarte Rico
Escuela de Odontología
Universidad Autónoma de Chihuahua
Calle Degollado No. 3306, Col. Obrera
31350, Chihuahua, Chih., México
Tel: (614)416-64-86
e-mail: [email protected]
Recibido:17 de febrero de 2006 / Aceptado: 16 de agosto 2006
Los accidentes (Hurtado 2003) por objetos punzocortantes en la
práctica odontológica representan una problemática de morbimortalidad a nivel mundial, nacional y local, que conlleva no
sólo a la incapacidad temporal que el accidente provoca, sino
hasta una discapacidad permanente e incluso la muerte (Anaya
Editores 2004), aunque los accidentes están catalogados en el
rubro de riesgos laborales mecánicos (OSAP 1999) tienen además
una implicación de riesgo biológico (Fasunloro y Owotade 2004).
En Estados Unidos se reportan más de ocho millones de trabajadores sanitarios que desempeñan labores en entornos clínicos, y
si bien no se cuenta con datos precisos acerca del número de
pinchazos y otras lesiones percutáneas que sufren los mismos
cada año, las estimaciones indican que anualmente ocurren entre
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 131/134
131
Artículo Original | Duarte Raquel
378,000 a 756,000 lesiones de este tipo solo en hospitales (Henry
y Campbell 1995). Alrededor de la mitad de estas lesiones no son
reportadas. Los datos del sistema EPINet (Sociedad
Epidemiológica de intercambio de información por Red, por sus
siglas en inglés) sugieren que en un hospital promedio, los trabajadores sufren aproximadamente 30 lesiones por pinchazos por
cada 100 camas al año (NIOSH 1998).
Las lesiones ocasionadas por objetos punzo cortantes reportadas
afectan con más frecuencia a los trabajadores de la salud (NIOSH
1998) en el ejercicio de su profesión o durante su formación (CDC
2004). Mucho se ha escrito sobre este tipo de lesiones en enfermeras, médicos y personal de laboratorio (Jahan 2005; Programa
Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios 1998) pero es escasa
la referencia a odontólogos o estudiantes de odontología y menos
aun en el ámbito de América Latina. Por los datos reportados en
profesiones análogas puede inferirse que el trabajo de los odontólogos y especialmente en aquéllos en entrenamiento, los coloca
en situación de alto riesgo. (Palmer y Fleming 2000) Algunas de
estas lesiones exponen a los trabajadores a microorganismos
patógenos contenidos en sangre. Entre los que se reportan, el
virus de la hepatitis B y C (VHB, VHC) (Programa Regional de
Desechos Sólidos Hospitalarios 1998) y el de la inmunodeficiencia humana (VIH) (NIOSH 1998). El riesgo de transmisión de
VIH a partir de la exposición ocupacional en odontología resulta
ser baja, no así para VHB y VHC que tienen una alta morbilidad
y mortalidad en esta área (Palmer y Fleming 2000). Entre 1985 y
junio de 1999, se reportaron a los Centros para la Prevención y
el Control de Enfermedades (CDC) totales acumulados de 55 casos
"documentados" y 136 casos "posibles" de transmisión ocupacional del VIH a trabajadores de salud de los EE.UU. [CDC 1998a]
(NIOSH 1998).
Por otra parte, el impacto emocional de una lesión por pinchazo
puede ser severo y prolongado, incluso cuando no se transmita
una infección grave. Este impacto es particularmente severo
cuando la lesión causa exposición al VIH. (Programa Regional de
Desechos Sólidos Hospitalarios 1998).
Situaciones éstas que refuerzan el interés por ahondar en el tema
de los accidentes ocasionados por objetos punzocortantes en los
estudiantes de odontología, pues poco se ha escrito al respecto a
pesar de que en su práctica diaria se encuentran expuestos tanto
a pacientes potencialmente infectados, como instrumental contaminado y a desechos biológicos. Es el caso que ocupa este
estudio, donde se referirán aquéllos ocasionados por objetos
punzocortantes.
En el presente estudio se aborda el análisis de la frecuencia de los
accidentes ocasionados por objetos punzocortantes, con una
perspectiva epidemiológica, que permite medir la incidencia e
identificar a la población en estudio en relación con los accidentes sufridos durante un año escolar y su asociación con el
grado cursado.
RESULTADOS
De un universo de 144 estudiantes, se obtuvo información de 103
(Tabla 1) y no hubo diferencia significativa en relación a sexo y
grado cursado entre los participantes y no participantes.
De los participantes, 70 son del sexo femenino, de las cuales, se
accidentaron 45,7 por ciento y 33 de sexo masculino, quienes
sufrieron el evento en un 48,4 por ciento (Tabla 2). Distribuidos
como sigue: 48 alumnos de tercero, 36 de cuarto y 19 de quinto
grado en el ciclo escolar de septiembre de 2003 a junio 2004; en
dicho periodo, 45 estudiantes reportaron haber sufrido por lo
menos un accidente; esto corresponde a un 46,6 por ciento de la
población encuestada, de ellos sólo tres reportaron más de un
evento para un total en el periodo de 48 eventos.
Respecto al tipo de accidente, el más frecuente fue el ocasionado
por objetos punzocortantes en un 98 por ciento; la hora más
frecuente sucedió durante la mañana en un 71,4 por ciento. La
materia en que más accidentes sucedieron fue en operatoria, con
un 31 por ciento. Los tipos de punzocortante con el que ocurrió
el evento fueron el explorador y la aguja en un 46,8 y un 25,5
Tabla 1.
Descripción de ocurrencia de accidentes en los estudiantes de
Odontología durante un ciclo escolar: 2003-2004.
Evento
Sí tuvo accidente
No tuvo accidente
Total
Frecuencia
48
55
103
%
46,6
53,4
100
Tabla 2.
Accidentes por punzocortantes en relación al sexo.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente trabajo, consistió en un estudio de tipo transversal
con información retrospectiva, para el cuál se diseñó un cuestionario con 12 items, siete de las variables encaminadas a identificar el mecanismo del accidente y el tipo de lesión (tipo de accidente, hora, materia, tipo punzocortante, actividad en la que
ocurrió, localización anatómica), tres variables que determinan el
132
perfil de vacunación con que cuenta el alumno (Vacuna de
Hepatitis B, Vacuna contra tétano y carnet de vacunación) y dos
que caracterizan el seguimiento del accidente (si éste fue reportado y si se le dio seguimiento).
El total fue una población de 144 alumnos, con edades comprendidas entre 21 y 24 años, de tercero, cuarto y quinto año de la
carrera Cirujano Dentista de una Escuela de Odontología,
Pública, en el estado de Chihuahua, México. Los criterios de
inclusión fueron alumnos de tercer, cuarto o quinto año que asistieran a clase el día de la encuesta y que aceptaran contestar.
El análisis descriptivo de los datos se realizó con ayuda del
paquete computacional SPSS versión 11.0. Se cuenta con datos
retrospectivos y dado el carácter agudo del evento en estudio se
calcularon las siguientes medidas de frecuencia, totales y por
grado escolar y género: incidencia (I), incidencia acumulada (IA)
y Tasa de Incidencia (TI). Además se calcularon las medidas de
asociación correspondientes a razón de riesgos (RR), razón de
momios (OR) y razón de Tasas (RT), con sus respectivos intervalos
de confianza.
Sexo
Femenino
%
Masculino
%
Total
Presenta el accidente
sí
no
32
38
45,7
54,3
16
17
48,4
51,6
48
55
131/134 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Total
70
100,0
33
100,0
103
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Accidentes por Objetos Punzocortantes en Estudiantes de una Escuela de Odontología
Tabla 3.
Accidentes ocurridos por tipo de punzocortantes.
DISCUSIÓN
Tipo de Punzocortante
N
%
Aguja
Fresa
Recortadora
Espátula
Explorador
Botadores
Otro*
Total
12
4
1
2
22
1
5
47
25,5
8,5
2,2
4,2
46,8
2,2
10,6
100
por ciento de los casos, respectivamente (Tabla 3). En cuanto al
momento en que sucede el accidente, la tercera parte de ellos
ocurrieron cuando se estaba realizando algún procedimiento
específico con el instrumental: mientras se atendía al paciente,
con un 33,3 por ciento; el 25,1 por ciento sucedió durante la
manipulación del instrumental cuando lo trasladaban después de
usarlo. El 22,9 por ciento de los accidentes ocurrieron mientras
los estudiantes lavaban el instrumental, principalmente por usar
guantes de cirujano en lugar de guantes de uso pesado.
La localización anatómica más frecuente de lesión fue en la
mano, con un 89,5 por ciento. El perfil de vacunación mostró que
el 79,1 por ciento de los alumnos accidentados tenía aplicada la
vacuna contra el Tétano, y un 89,5 por ciento contra el virus de
la Hepatitis B.
La frecuencia de accidentes fue sensiblemente igual en ambos
géneros. Las medidas de frecuencia por grado escolar se muestran
en la Tabla 4. Para calcular las medidas de asociación se tomó
tercer año como referencia. El denominador horas-persona fue
construido totalizando el tiempo de prácticas en cada grado. La
RM, RR Y RT se muestra en la Tabla 5, en el cuál se observa, que
de acuerdo al grado escolar, no existe diferencia estadísticamente
significativa en la frecuencia de accidentes, mostrando todos
unos riesgos semejantes. Sin embargo, al analizar el intervalo de
confianza se nota una tendencia más acentuada al riesgo en el
grupo de cuarto año.
Tabla 4.
Frecuencia de accidentes de los estudiantes de la carrera de
Odontología, de acuerdo al grado cursado.
Grado
Cursado
Incidencia
Tercero
Cuarto
Quinto
Total
20
20
8
48
Incidencia
Acumulada* IC
41,6 (28-58)
55,5 (37-71)
42,1(20-67)
46,6 (37-57)
95%
Tasa
de incidencia†
5,1
7,2
4,4
5,6
* Accidentes por cada 100 alumnos
† Accidentes por 104 horas-persona de práctica
IC 95% Intervalo de Confianza del 95%
Tabla 5.
Grado cursado y frecuencia de accidentes, en estudiantes de la
carrera de Odontología.
Grado
Cursado
Razón de
Momios*
Razón de
Riesgos*
Razón de
Tasas de incidencia*
Tercero
Cuarto
Quinto
1,0
1,75 (0,72-4,24)
1,01 (0,34-3,0)
1,0
1,3 (0,85-2,08)
1,01 (0,54-1,89)
1,0
1,41 (0,72-2,77)
0,87(0,33-2,07)
* Intervalo de confianza al 95% (IC 95%)
Los estudiantes reportaron haber presentado 48 accidentes en el
transcurso de un ciclo escolar; es una incidencia que nos indica un
problema digno de tomarse en cuenta, la tasa de incidencia global
de 5,4 accidentes por 10.000 persona-horas de práctica.
En el presente estudio los accidentes sucedieron principalmente
durante la atención al paciente, durante el traslado del material y
de su limpieza. En otros reportes se ha enfatizado que cerca de la
mitad de las lesiones se producen durante actividades riesgosas
(durante el reuso, reenfundado de agujas, al desecharlos, etc.) que
implican la manipulación del objeto y es alta la probabilidad de
lesionarse (NIOSH 1998), como lo reportan Shah SM y Col, 2005.
(Shah et al. 2005) donde los resultados coinciden con los obtenidos
en este trabajo.
Asimismo, otros estudios señalan la alta frecuencia de accidentes de
esta índole en trabajadores de la salud, específicamente enfermeras
y dentistas (Junco y Guanché 1999; Guanché y Junco 1999).
Los estudiantes pueden considerarse trabajadores en formación y
que pueden tener una alta similitud con quienes ya ejercen la profesión. También se encontró similitud en la ausencia de reportes de
accidentes aun y cuando casi la totalidad de los lesionados saben
que el objeto punzocortante está contaminado con líquidos corporales (NIOSH 1998). Según Adegbaye y col (Prüss et al. 1999), el
total de la población de estomatólogos en ejercicio profesional
reporta por lo menos un accidente con punzocortantes en su
historia de vida profesional.
Si bien no se observó diferencia significativa de acuerdo al grado
académico, el presente estudio muestra, de acuerdo a las tasas de
incidencia, que es cuarto año el grupo donde más accidentes
ocurren, se podría pensar que la razón es que los alumnos de tercer
año son más cuidadosos en el uso del instrumental y que quinto
año tiene más práctica en el manejo del mismo. También hemos
considerado el número de pacientes que atiende el estudiante
durante sus horas de práctica clínica, siendo esto un punto crítico
para que el evento se presente, partiendo del hecho de que el
alumno entre uno y otro paciente tiene que manipular los punzocortantes en el cambio de charola (los que acaba de utilizar y los
que va a necesitar); este cambio de instrumental puede repetirse
hasta tres veces más en los alumnos de cuarto, existe un uso menor
de punzocortantes en tercero y cuarto que en quinto año, pero la
manipulación de éstos es mayor en cuarto grado. No fue posible
reconstruir el total de pacientes o procedimientos realizados para
haber buscado diferencias a través de un indicador más específico,
pero es claro, a partir de una revisión del proceso de trabajo, que es
en este año cuando mayor número de pacientes por alumno son
atendidos.
En general los resultados muestran una problemática existente; sin
embargo, en las fuentes revisadas, éste es el primer estudio donde
se reporta la ocurrencia de accidentes en estudiantes de la carrera
de Cirujano Dentista en un escenario que puede ser compartido por
varias instituciones análogas del país y la región.
Cabe considerar los resultados bajo la luz de que no se encuentra la
fecha exacta en la que los accidentes sucedieron con lo que se
puede presentar una subestimación por olvido, que sesgaría el estimador hacia el valor nulo; lo contrario es poco probable, indicando
que si hay sesgo es por subestimación. No se consideró el número
de pacientes que se atendían en cada sesión clínica y que pudiera
ser un factor importante; además, la cantidad y tipo de material u
objetos punzocortantes que se utilizan de acuerdo al tipo de
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 131/134
133
Artículo Original | Duarte Raquel
tratamiento que se le brinda al paciente puede también ser un
factor que contribuya a reflejar alguna deficiencia.
Un estudio de cohorte prospectivo y la implementación de vigilancia epidemiológica podrían reflejar en mayor medida las áreas
que requieren de mayor atención para prevenir dichos eventos,
por lo que se exhorta al registro y seguimiento de los accidentados (Adegbaye et al. 1994) así como indagar acerca de cada
uno para determinar la incidencia de seroconversión y enfermedad. Se sugiere incluir como denominador no sólo las horaspersona sino utilizar además otros indicadores que consideren
número de pacientes y número de procedimientos, con el fin de
precisar más claramente los puntos de riesgo.
Esto indica que un programa de prevención de accidentes (OIT
1991), la capacitación en políticas de seguridad (Loya y Duarte
2002), y la aplicación de Normas (México. Secretaría de Medio
Ambiente y Recursos Naturales 2002) se hacen necesarios en las
instituciones educativas del área de la salud.
Los resultados obtenidos reflejan la necesidad de realizar estudios
sobre cuáles son las áreas con mayor riesgo, principales circunstancias en las que ocurre el accidente con objetos punzocortantes
y proporcionar acciones de intervención viable (Trim 2004), con
el objeto de ofrecer a los alumnos áreas de trabajo lo más seguras
posibles y promover en ellos una cultura de seguridad para su
ejercicio profesional.
AGRADECIMIENTOS
A los alumnos y a la institución por haber colaborado desinteresadamente en la realización de este trabajo.
REFERENCIAS
Adegbaye AA, Moss GB, Soyinka F, Kreiss JK. 1994. The epidemiology of needlestick and sharp instrument accidents in a Nigerian hospital. Infect Control
Hosp. Epidemiol; 15(1): 27-31.
Anaya editores. 2004. Título noveno, riesgos de trabajo, Artículo 472-492. En: Ley
federal del trabajo. Anaya editores.
CDC. 2004. Workbook for Designing, Implementing, and Evaluating a Sharps
Injury Prevention Program. Overview: Risks And Prevention Of Sharps Injuries
In Healthcare Personnel. Disponible en internet: http://www.cdc.gov/sharp
ssafety/wk_overview.html. [Accesado 28/07/2004].
Fasunloro A, Owotade FJ. 2004. Occupational hazards among clinical dental staff.
J Contemp Dent Pract. 15 (5): 134-52. Disponible en internet:
http://www.pubmed.gov. [Accesado el 16/06/2006].
Guanché Garcel H, Junco Díaz RA. 1999. Riesgo ocupacional a punzo-cortantes
en trabajadores de la salud de Ciudad de La Habana. Disponible en internet:
http://www.healthcarewaste.org/linked/countryinfo/Americas/Cuba/Cuba1.p
dfInstituto. [Accesado el 09/06/2005].
Henry K; Campbell S. 1995. Needlestik/sharps injuries and HIV exposures among
health care workers: national estimates bvased on a survey of U.S. hospitals.
Minn Med. 78: 1765-1768. Disponible en internet http://www.pubmed.gov.
[Accesado el 01/08/2006].
Hurtado Meléndez JL. 2003. La integridad física y mental en el trabajo.
Chihuahua: Universidad Autónoma de Chihuahua.
Jahan S. 2005. Epidemiology of needlestick injuries among health care workes in
secondary care hospital in Saudi Arabia. Ann Saudi Med. (3):233-8.
Disponible en: http://www.pubmed.gov. [Accesado el 15 de junio de 2006].
Junco Díaz RA, Guanché Garcel H. 1999. Riesgo ocupacional por objetos punzocortantes Hospital General Docente 1999. Disponible en internet:
http://www.healthcarewaste.org/linked/countryinfo/Americas/Cuba/Cuba1.p
dfInstituto. [Accesado el 19/06/2005]
Loya M, Duarte R. 2002. Manual de Seguridad y Control de Exposiciones en la
práctica odontológica. Chihuahua: Universidad Autónoma de Chihuahua,
Escuela de Odontología.
134
México. Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales. 2002. Norma Oficial
Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002.
National Institute for Occupational Safety and Health. 1998. Prevención de
lesiones por pinchazos (piquetes de aguja) en entornos clínicos. DHHS
(NIOSH), Publication No. 2000-108. 5-6. Disponible en internet:
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/docs/00-108sp.html. [Accesado el
09/06/ 2005].
Oficina Internacional de Trabajo. 1991. La prevención de accidentes, Ginebra:
Alfaomega.
Organization for Safety and Asepsis Procedures. 1998. OSAP Interact Training
System Employee Workbook. InVision. 17-20.
Palmer GD, Fleming GJ. 2000. The management of occupational exposures to
blood and saliva in dental practice. Dent Update 27(7): 318-24. Disponible
en internet: http://www.pubmed.gov. [Accesado el 09/06/2006].
Programa Regional de Desechos Sólidos Hospitalarios. 1998. Convenio ALA 91/33.
————. 1998. Los desechos hospitalarios commo enemigo común. En: Manual
para el personal médico y de enfermería. Parte I, Capítulo 1. Disponible en
internet: http://www.ccss.sa.cr/germed/gestamb/medico1.htm.
[Accesado el 09/06/2006].
————. 1998. Los punzocortantes son un mundo aparte. En: Manual para el
personal Médico y de enfermería. Parte II, Capítulo 3. Disponible en
internet: http://www.ccss.sa.cr/germed/gestamb/medico8.htm. [Accesado el
15/06/2006]
Prüss A, Giroulet E, Rushbrook P. 1999. Safe management of wastes from health
care activities. Geneva: WHO.
Shah S M, Bonauto D, Silverstein B, Foley M. 2005. Workers´ compensations
claims for Needlestick injuries among healthcare workers in Washington
State, 1996-2000. Infect Control Hosp Epidemiol. 26(1): 775-81. Disponible
en internet: http://www.pubmed.gov. [Accesado el 09/06/ 2006].
Trim JC. 2004. A review of needle-protective devices to prevention sharps injuries. Br J Nurs; 13(3):144, 146-53. Disponible en internet:
http://www.pubmed.gov. [Accesado el 11/6/2006].
131/134 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original
Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden
en la Astenopía de los Trabajadores de Inspección Visual
en la Industria Electrónica de Ciudad Juárez
ERGOPHTHALMOLOGY: ANALYSIS OF FACTORS AFFECTING ASTHENOPIA OF VISUAL INSPECTION WORKERS
IN THE ELECTRONICS INDUSTRY IN CIUDAD JUÁREZ
Héctor Antonio Solano Lamphar
MsC, PhD (c) Departamento de proyectos de ingeniería de la Universidad Politécnica de Cataluña.
RESUMEN
ABSTRACT
La Ergoftalmología, ciencia que nace de la unión de la ergonomía y
la oftalmología, trata de optimizar las condiciones de trabajo en
relación a la salud visual de los trabajadores. Esta investigación se
ubica en ese campo del conocimiento.
El objetivo general de éste proyecto fue demostrar que las
condiciones de trabajo (iluminación, ángulo de visión y contraste
entre objeto y superficie) y la aptitud visual (agudeza visual y
cromaticidad), son factores ergoftalmológicos que influyen en la
Astenopía de las personas que se desempeñan en actividades en el
área de inspección visual, pertenecientes a empresas electrónicas.
Los instrumentos de investigación utilizados fueron un cuestionario
para medir la Astenopía, la prueba de agudeza visual de Snellen, la
de Farnsworth-Munsell 100-hue para cromaticidad, el método LEST
para iluminación, tangente del ángulo visual por la relación de
minutos de arco de visión y el círculo cromático. Se validó una
hipótesis de correlación entre lo factores ergoftalmológicos y la
Astenopía, para lo cual se utilizó la prueba no paramétrica para
tablas de contingencia.
Se comprobó que los factores ergoftalmológicos analizados influyen
en la Astenopía de los trabajadores del sector electrónico,
concluyéndose que las condiciones de trabajo y la aptitud visual de
los trabajadores presentan deficiencias que ponen en riesgo la salud
visual de los operadores.
Ergophthalmology, the science resulting from the combination of
ergonomics and ophthalmology, tries to optimize work conditions
with regard to visual health of workers. This research deals with that
field of knowledge.
The general objective of this work was to show that working
conditions (lighting, vision angle and contrast between object and
surface) and visual aptitude (visual acuity and chromaticity), are
ergophthalmological factors which influence asthenopia of people
working in the visual inspection area of electronic companies.
Research tools used were a questionnaire for measuring asthenopia ,
Snellen test for visual acuity, Farnsworth-Munsell 100-hue for color,
LEST method for ligthting, tangent of visual angle by the relationship
of vision arch minutes and the color circle. A hypothesis of correlation
between ergophthalmological and asthenopia was validated, for which
purpose the non-parametric test for contingency tables was used.
It was shown that ergophthalmological factors analyzed influence on
asthenopia of the electronics sector workers, concluding that working
conditions and visual aptitude of workers show deficiencies that risk
their visual health.
Descriptors: HUMAN ENGINEERING; ASTHENOPIA; OPHTHALMOLOGY; VISION; INVESTIGATIVE TECHNIQUES; OCCUPATIONAL
RISKS; ELECTRONIC INDUSTRY; LIGHTING/ADVERSE EFFECTS;
MÉXICO.
(Solano H. 2006. Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden
en la Astenopía de los Trabajadores de Inspección Visual en la Industria
Electrónica de Ciudad Juárez. Cienc Traba, Jul.-Sep.;8 (21):135-140)
Descriptores: INGENIERÍA HUMANA; ASTENOPÍA; OFTALMOLOGÍA;
VISIÓN; TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN; RIESGOS LABORALES,
INDUSTRIA ELECTRÓNICA; ILUMINACIÓN/EFECTOS ADVERSOS;
MÉXICO.
INTRODUCCIÓN
Correspondencia / Correspondence:
Héctor Antonio Solano Lamphar
Departamento de proyectos de ingeniería
de la Universidad Politécnica de Cataluña
Calle Elías Calles # 763 Col. Margarita C.P. 81270
Los Mochis, Sinaloa, México
Tel.: (52-668) 8173362
e-mail: [email protected]
Recibido: 29 de diciembre de 2006 / Aceptado: 12 de septiembre de 2006
Ergonomía es una ciencia cuyo propósito primordial es constituir,
en la concepción de los sistemas de producción, los conocimientos
existentes sobre el hombre en situación de trabajo. Con una metodología e instrumentos de análisis propios, la ergonomía se apoya
en todas las disciplinas que se centran en su interés por el comportamiento humano en la producción y en el uso de las herramientas
y productos.
Éste trabajo se realizó tomando en cuenta las técnicas de la ergoftalmología, disciplina que nace de la unión de la ergonomía y la
oftalmología y trata de tener en óptimas condiciones el lugar de
trabajo en asuntos visuales.
Para el desarrollo de la investigación se tomaron en cuenta
empresas electrónicas dedicadas al ramo de la telecomunicación y
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 135/140
135
Artículo Original | Solano Héctor
sensores electrónicos. Se enfocó específicamente a analizar los
factores ergoftalmológicos que pudieran afectar la salud visual del
trabajador.
Con el tratamiento metodológico se prueban una hipótesis y cinco
subhipótesis respecto a la relación de la astenopía con los cinco
factores ergoftalmológicos (contraste entre objeto y superficie,
índice cromático, agudeza visual, iluminación y ángulo de visión).
ANTECEDENTES
El sistema visual es uno de los principales órganos del ser humano,
ya que gran variedad de tareas son realizadas con la ayuda de este
órgano tan significativo; además, se dice que el 80% de las
emociones son percibidas a través de la vista es por eso que hoy la
ergoftalmología goza de gran importancia.
Es adecuado recordar que el vocablo ergoftalmología fue inventado
y utilizado por Hans Jurgen Merté para nombrar a la Sociedad
Ergoftalmológica Internacional en 1966. Años después, en 1971, se
empleó para la Sociedad Ergoftalmológica Española (Aguilar 1999).
Las ciencias visuales comienzan a interesarse por las cuestiones
laborales a finales del siglo antepasado. Los nuevos lugares y
formas de trabajo dan lugar a todo un campo nuevo de actividad
que empieza a llamar la atención de algunos especialistas y ergonomistas, al advertir que los trabajadores que involucran la visión
pueden sufrir un grave daño.
Específicamente, los síntomas de cansancio o fatiga visual pueden
ser agravados por diversos factores. Uno de ellos, que puede influir
en la probabilidad y severidad de la fatiga visual, concierne a las
características personales del operador, defectos visuales, edad,
postura y aspectos ergoftalmológicos en el área de trabajo (Blouin
y Bergeron 1997).
Los factores en los cuales más se concentra la ergoftalmología son
los siguientes: iluminación del área de labor, color de los objetos
manipulados o de la estación de trabajo, utilización de computadoras y características visuales de la persona. Uno de los espacios
en donde el operador presenta una mayor vulnerabilidad a sufrir
daño visual es en el área de inspección visual.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Las empresas que tienen estaciones de inspección en donde los
operadores deben utilizar excesivamente la vista, deben poner
bastante atención en los aspectos que pudieran acrecentar un daño
o incomodidad visual. Es necesario determinar los factores que
pudieran disminuir o afectar la capacidad de visión para poder
tomar acciones de prevención.
Actualmente, la industria electrónica tiende a fabricar cada vez más
partes pequeñas, principalmente en telecomunicación y sensores
electrónicos. En este tipo de empresas, las personas que realizan
inspección visual están expuestas a sufrir algún tipo de fatiga o
daño visual más peligroso. Por ser el órgano visual uno de los más
usados que tiene el ser humano, es importante que haya un mayor
número de investigaciones que traten de relacionar la influencia del
trabajo en este miembro (Facci 2004).
El problema principal encontrado se relaciona con las inadecuadas
condiciones ergoftalmológicas en los puestos de trabajo de inspección visual de la empresa electrónica que maneja telecomunicaciones y sensores.
136
OBJETIVO DE LA INVESTIGACIÓN
El objeto de la investigación son las empresas electrónicas de
sensores y telecomunicación de Cd. Juárez en el área de inspección
visual.
Por medio de esta investigación se pretende llevar a cabo un análisis
para determinar las condiciones en que se encuentran las empresas
electrónicas en cuestiones de ergoftalmología, encontrar sus deficiencias y mostrar los resultados.
El objetivo general de la investigación es:
“Demostrar que la iluminación, las condiciones de trabajo (ángulo
de visión y contraste entre objeto y superficie) y la aptitud visual
(agudeza visual y cromaticidad), son factores ergoftalmológicos que
influyen en la astenopía de las personas que se desempeñan en actividades en el área de inspección visual de las empresas electrónicas
de sensores y telecomunicación”.
HIPÓTESIS
La hipótesis general es la siguiente:
“Las tareas de inspección visual en la industria electrónica de
sensores y telecomunicación en Cd. Juárez no están diseñadas de
acuerdo a los factores ergoftalmológicos adecuados y provocan astenopía en los trabajadores”.
Las subhipótesis se muestran a continuación:
“La iluminación existente en los puestos de inspección visual perteneciente a la industria electrónica de telecomunicaciones y sensores
en Cd. Juárez, provoca fatiga visual en los trabajadores”.
“La industria electrónica de telecomunicaciones y sensores en Cd.
Juárez no cuenta con un buen contraste entre objeto y superficie en
las tareas de inspección visual lo que ocasiona astenopía en los
trabajadores”.
“La industria electrónica de telecomunicaciones y sensores en Cd.
Juárez no cuenta con personas capaces visualmente en las tareas de
inspección lo que ocasiona fatiga visual en las mismas”.
“El ángulo de visión existente en los puestos de inspección visual
perteneciente a la industria electrónica de telecomunicaciones y
sensores en Cd. Juárez provoca fatiga visual en los trabajadores”.
“La industria electrónica de telecomunicaciones y sensores en Cd.
Juárez no cuenta con personas con una buena cromaticidad en las
tareas de inspección lo que ocasiona fatiga visual en las mismas”.
DELIMITACIONES
La investigación se llevó a cabo en las empresas electrónicas de la
región que fabrican sensores y aparatos de telecomunicación, ya que
estas presentan una mayor cantidad de trabajos visuales, asímismo
se eligió el área de inspección por las mismas razones anteriores.
Se encontraron un total de 9 empresas que en Cd. Juárez se dedican
al giro de telecomunicaciones y sensores. Como principal limitante
se tuvo que de esas 9 solo 3 permitieron la recogida de los datos
dentro de sus instalaciones; sin embargo, de esas tres se tomaron
para la evaluación todas las estaciones de inspección visual. Los
resultados obtenidos en este trabajo se recomiendan sólo para aquellas empresas que fabrican sensores y aparatos de telecomunicación,
entendiéndose también que es aplicable sólo para el área de inspección visual de las empresas mencionadas.
Participaron un total de 77 personas de las cuales 59 pertenecen al
135/140 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden en la Astenopía de los Trabajadores de Inspección Visual
género femenino, 18 al masculino y en un rango de edades entre los
24 y 37 años.
MATERIALES Y MÉTODOS
En el caso que nos ocupa, la investigación planteada, se aplicó una
herramienta estadística de correlación denominada como un diseño
que describe relaciones entre dos o más variables en un momento
dado (Walpole y Myers 1989); el instrumento utilizado es llamado
tabla de contingencia. De esta forma se pudo determinar la relación
existente entre las variables que se identificaron previamente de las
estaciones de trabajo y la posible astenopía que padece la persona
encargada de la estación. Las evaluaciones se realizaron a la mitad
de la jornada laboral, analizando un promedio de tres personas
diarias. Todas las personas tenían, en sus respectivos trabajos, más
de un semestre de antigüedad.
vernier en milímetros. Esta variable se relaciona con la distancia de
visión, la cual se midió en centímetros a partir de los ojos de la
persona hasta la localización del objeto. El resultado de los datos se
manipuló con una fórmula que arrojó el ángulo de visión. La
tangente del ángulo se obtuvo con la siguiente fórmula:
TgA =
y
d
Donde:
Tg = Tangente, A = Ángulo, d = Distancia de visión, y = Tamaño
del objeto observado.
Después de sacar la tangente del ángulo que arroja el resultado en
grados, minutos y segundos, se procede a analizar los datos y se
determinan cuáles están en un minuto de arco adecuado y cuáles
no; se basó en las especificaciones de la tabla Grundy.
Contraste Existente entre Objeto y Superficie
Agudeza Visual de la Persona
Este índice fue tomado por medio del test Snellen, ya que es el
sistema usual estandarizado para determinar la agudeza visual en las
personas. Este examen consiste de una serie de líneas de letras que
disminuyen en tamaño montadas a una distancia estándar de la
persona que está siendo examinada. Cada línea en la carta es asignada a una fracción que representa la agudeza visual.
Cromaticidad de la Persona
Esta variable fue evaluada por medio del Farnsworth-Munsell 100Hue Test del software Visual Acuity and color vision test (Orcajada
2003), que es un examen utilizado para el análisis de la discriminación del color, elaborado en 1957 por Dean Farnsworth. El examen
Fransworth-Munsell 100 Hue-Test se encuentra entre las mejores
pruebas para la certificación del ojo humano (Dain 1998), tiene la
capacidad de detectar cualquier deficiencia en la discriminación o
diferenciación de los colores como objetivo principal. La prueba
representa la visión humana en un sistema numérico que expresa la
capacidad de discriminación a través de los resultados que arroja.
Indudablemente, los tests más apropiados para el estudio de las
discromatopsias adquiridas son los basados en el sistema desarrollado por A.H. Munsell (Solé 1997).
Iluminación
En el factor de iluminación se utilizó el método LEST (Laboratorio
de Economía y Sociología del Trabajo) en su apartado de iluminación. El método LEST está compuesto por una guía de observación
con la cual se recogen una serie de datos destinados a la evaluación
de la estación de trabajo. Los factores que se toman en cuenta para
evaluar la estación son los que pudieran interferir directamente con
el operador y éstos nos ayudan a establecer un diagnóstico. Para la
recogida de datos se uso el software e-LEST (Universidad Politécnica
de Valencia 2001).
Para el análisis de los luxes en la planta y en el puesto de trabajo, se
utilizó un luxómetro validado y el coeficiente para establecer el
número de zonas a evaluar que recomienda la Secretaría del Trabajo
y Previsión Social de México en su norma NOM-025-STPS-1999 F.P.
23/12/99 CONDICIONES DE ILUMINACIÓN EN LOS CENTROS DE
TRABAJO (México. Secretaría del Trabajo y Previsión Social 2004).
Para el análisis de esta variable se utilizó la rueda de color del software color wheel expert (Abitom Software 2003), que nos ayuda a
determinar el nivel de contraste entre dos colores. Para determinar
el color con el cual se estaba trabajando se utilizó un colorímetro
validado.
Astenopía
Todas las variables mencionadas anteriormente se correlacionaron
con la astenopía que presentó el trabajador para determinar si están
influyendo en la misma.
La astenopía se determinó por medio de un cuestionario que se
aplicó directamente a la persona encargada de la estación de trabajo
a estudiar. El cuestionario fue realizado tomando en cuenta las
características principales de la astenopía y validado con la opinión
de diferentes expertos en el tema. El cuestionario se pasó al
Software Dyane (Santesmases 2001) que permitió tomar los datos
de una manera más amigable y con un mínimo de error.
Criterio para Aceptación de Datos
Los datos que se tomaron como aporte verdadero a la investigación
fueron aquellos que tuvieron relación directa con las variables que
se establecieron como factores que pudieran incidir en la fatiga
visual del trabajador.
Materiales Utilizados
Todos los instrumentos y herramientas utilizados en la realización
de este trabajo se presentan en la Tabla 1.
Tabla 1.
Instrumentos utilizados.
Luxómetro Greenle 93 – 172
Computadora personal marca DELL
Calibrador/Vernier marca TRUPER
Cinta métrica marca 3M
Software de Microsoft Office
Software Visual Acuity and color visión test
Software DYANE
Calculadora marca CASIO fx-6300G
Lap Top marca HP pavilion ze 1210
Colorímetro CR-10
Impresora marca LEXMARK
Software Acuity Pro
(Vision Science Software 2004)
Software Color wheel expert
Operacionalización de Variables
Tangente del Ángulo Visual
Las dimensiones físicas del objeto se tomaron por medio de un
Las variables se desarrollaron en forma dicotómica y se correlacionaron con el instrumento estadístico antes mencionado. Tabla 2.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 135/140
137
Artículo Original | Solano Héctor
Tabla 2.
Variables analizadas.
Variable
Aptitud visual
Subvariable
Agudeza visual
Cromaticidad
Iluminación
Iluminación
Condiciones
de trabajo
Tangente del
ángulo visual
Contraste entre
objeto y superficie
Tabla 5.
Método
Tablas de Snellen
Resultados
Nivel de
agudeza visual
Farnsworth-Munsell Escala de
100-hue Test
cromaticidad
Método lest,
Nivel de
utilizando luxómetro iluminación
y el cuestionario
Vernier
Grados, minutos y
Cinta métrica
segundos de
ángulo de visión
Rueda de color
Nivel de contraste
Estas variables se correlacionaron con el cuestionario de Astenopía
que proporcionó los datos de forma categórica.
Observadas
Buena iluminación
Con Astenopía
13
Sin Astenopía
8
Total
20
Iluminación deficiente
50
6
57
Total
63
14
77
P value 0.0054 98% de confianza
El "P-value" de la prueba estadística es 0.0054 menor que 0.02; se rechaza HO.
Tabla 6.
Observadas
Ángulo>3º Minutos
Con Astenopía
59
Sin Astenopía
10
Total
69
Ángulo<3° Minutos
4
4
8
Total
63
14
77
P value 0.013 98% de confianza
El "P-value" de la prueba estadística es 0.013 menor que 0.02; se rechaza HO.
Tabla 7.
Verificación de las Hipótesis de Independencia
Para la verificación de las hipótesis fue utilizada la prueba no
paramétrica de ji cuadrada para tablas de contingencia.
RESULTADOS
Observadas
Buen contraste
Con Astenopía
6
Sin Astenopía
6
Total
12
Contraste inapropiado
57
8
65
Total
63
14
77
P value 0.00188 98% de confianza
El "P-value" de la prueba estadística es 0.00188 menor que 0.02; se rechaza HO.
Los resultados de los análisis de campo de las seis variables manejadas en esta investigación son presentados. Así también se muestran los análisis estadísticos que arrojó la correlación de la
Astenopía con las cinco variables que involucran a la estación de
trabajo.
De las 77 personas que fueron evaluadas 63 resultaron con
Astenopía y en las 14 restantes no hubo argumentos necesarios
para afirmar que la tenían.
Los resultados de la comparación de Astenopía con cada una de las
otras cinco variables se muestran en las tablas (3-7). Se encontró
asociación con todas las variables.
La deficiente agudeza visual, débil cromaticidad, iluminación deficiente, ángulo de visión menor y contraste inapropiado se asocian
a mayor Astenopía.
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
La investigación nace con el propósito de dar respuesta al sinfín de
interrogantes que se plantea el hombre en el transcurso de la
historia.
En el caso particular de la investigación presentada en estas
páginas, se realizó con el objetivo principal de demostrar la incidencia de una serie de factores en la astenopía del operador de estaciones de inspección visual en la industria electrónica que maneja
sensores y partes de aparatos de telecomunicación.
REVISIÓN DE HIPÓTESIS PLANTEADAS
Tabla 3.
Frecuencias observadas y esperadas para cada una de las variables
analizadas.
Observadas
Buena agudeza visual
Con Astenopía
12
Sin Astenopía
8
Total
20
Agudeza visual deficiente
51
6
57
Total
63
14
77
P value 0.0032 98% de confianza
El "P-value" de la prueba estadística es 0.0032 menor que 0.02; se rechaza HO.
Tabla 4.
Observadas
Buena cromaticidad
Con Astenopía
11
Sin Astenopía
7
Total
18
Débil cromaticidad
52
7
59
P value 0.0092 98% de confianza
El "P-value" de la prueba estadística es 0.0092 menor que 0.02; se rechaza HO.
138
Total
63
14
77
Hipótesis General
“Las tareas de inspección visual en la industria electrónica de
sensores y telecomunicación en Cd. Juárez no están diseñadas de
acuerdo a los factores ergoftalmológicos adecuados y provocan
astenopía en los trabajadores”.
Esta hipótesis trata del diseño en general de la estación analizada e
involucra a todas las variables que se observaron en este trabajo.
Enfocándonos a los resultados obtenidos podemos aceptar esta
hipótesis y por lo tanto, es necesario llevar a cabo cambios en los
diseños de las estaciones de inspección visual en la industria electrónica de Cd. Juárez que maneja sensores y telecomunicación y así
evitar una astenopía en el trabajador de esas estaciones.
Iluminación y Astenopía
“La iluminación existente en los puestos de inspección visual perteneciente a la industria electrónica de telecomunicaciones y sensores
en Cd. Juárez, provoca fatiga visual en los trabajadores”
Enfocándonos de nuevo en los resultados mostrados podemos
aceptar con certeza esa hipótesis.
135/140 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden en la Astenopía de los Trabajadores de Inspección Visual
Astenopía y Contraste entre Objeto y Superficie
“La industria electrónica de telecomunicaciones y sensores en Cd.
Juárez no cuenta con un buen contraste entre objeto y superficie en
las tareas de inspección visual, lo que ocasiona astenopía en los
trabajadores”
Esta hipótesis se manejó con la variable del contraste entre objeto
y superficie, se encontraron deficiencias en este tópico y una relación con la Astenopía existente; por lo tanto, se puede asegurar que
es necesario hacer cambios dentro de las plantas.
Ángulo de Visión y Astenopía
“El ángulo de visión existente en los puestos de inspección visual
perteneciente a la industria electrónica de telecomunicaciones y
sensores en Cd. Juárez provoca fatiga visual en los trabajadores”.
No se encontraron deficiencias alarmantes en el ángulo de visión
utilizado dentro de la planta y en general se consideró que esta
variable no era un problema; por lo tanto, no se considera que se
tengan elementos necesarios para aceptar esta hipótesis.
Con la prueba estadística se encontró relación entre las dos variables; sin embargo, al ser una variable que en la mayoría de los casos
se localizó dentro de los parámetros aceptables, no es probable que
sea causante de Astenopía.
Agudeza Visual y Astenopía
“La industria electrónica de telecomunicaciones y sensores en Cd.
Juárez no cuenta con personas capaces visualmente en las tareas de
inspección, lo que ocasiona fatiga visual en las mismas”.
Se encontraron verdaderas deficiencias en la agudeza visual de las
personas que laboraban en las estaciones estudiadas y una gran
relación entre este factor y la astenopía. Por lo tanto, se tienen suficientes elementos para aceptar esta hipótesis.
Cromaticidad y Astenopía
“La industria electrónica de telecomunicaciones y sensores en Cd.
Juárez no cuenta con personas con una buena cromaticidad en las
tareas de inspección, lo que ocasiona fatiga visual en las mismas”.
Hubo un gran porcentaje de las personas observadas que tenían una
pobre visión a colores y como también se encontró relación entre
esta variable y la astenopía se puede aceptar esta hipótesis.
CONCLUSIONES
En el apartado anterior se pudo observar que sí existe relación entre
la astenopía estudiada y las variables que se manejaron; así que la
recomendación más importante que se puede hacer es llevar a cabo
análisis periódicos de este tipo en todas las empresas que tengan
labores en donde se utilice principalmente la visión. La astenopía es
un malestar latente en la mayoría de las empresas que cuentan con
inspección visual. Si no se trata a tiempo, puede llegar a causar
defectos graves en la visión, como disminución de la agudeza
visual, defectos en la visón a colores y accidentes. Por eso se recomienda tomar en cuenta las variables que se manejaron en este
estudio para realizar nuevas investigaciones.
Agudeza Visual
Como se pudo observar en el estudio realizado en esta variable,
las personas analizadas tenían en su mayoría una agudeza visual
incorrecta.
Se comprobó que la astenopía que padecían los operadores tiene
relación con la agudeza visual y, por lo tanto, se recomienda:
Realizar estudios periódicos de agudeza visual a las personas que
realicen trabajo visual y darles un seguimiento oftalmológico.
Proporcionar apoyos empresariales para que los trabajadores de las
empresas tengan la capacidad de adquirir anteojos si así lo
requieren.
Que los jefes de cada área estén al tanto de las personas que
requieran anteojos y los inciten a utilizarlos regularmente.
Que las personas que realicen inspección visual en empresas similares a las estudiadas en esta investigación tengan una visión 20 20
o 20 25 sin usar lentes y usen anteojos para la visión 20 30 o de
mayor déficit.
Índice Cromático
La visión a colores es un factor que depende de muchos elementos
externos, como el tipo y nivel de iluminación. Es necesario tener
estos factores lo más adecuados posible para que la visión a colores
no se vea afectada. Como recomendación general, dejando a un
lado esos factores, es necesario evaluar periódicamente la visión a
colores con un método eficaz (por ejemplo Munsell o Ishihara), y si
se considera que una persona no está capacitada para una tarea que
requiere una evaluación detallada de colores, es necesario colocarla
en otro puesto que requiera menos percepción visual, o de otra
manera su salud visual se verá gradualmente afectada o incluso
pudiera sufrir algún accidente.
Iluminación
La iluminación es algo sumamente importante en los trabajos que
requieran la visión y, en general, en todas las actividades del ser
humano; importancia que se deriva de la necesidad que tienen los
objetos de captar cierta parte del espectro de luz para poder ser visibles. Además hay que tomar en cuenta otros factores no menos
importantes como el tamaño del objeto observado y el índice de
reflexión.
Por lo tanto, se dan las siguientes recomendaciones:
Según la STPS, se recomiendan ciertos niveles de iluminación y
reflexión dependiendo del trabajo que se esté realizando; sin
embargo, específicamente de esta investigación se recomendará de
una manera más directa a todas las empresas similares a las del
análisis para este trabajo; para esto nos basamos en el método LEST
en el apartado de iluminación.
Es verdaderamente primordial la cantidad y calidad de iluminación
que se tiene en la planta y en el área de trabajo, específicamente.
Así también, es importante el tamaño del objeto inspeccionado, si
hay o no hay deslumbramiento en el área de trabajo, trabajo con
luz artificial y el contraste entre el objeto examinado y la superficie
del lugar.
Tangente del Ángulo Visual
Como consejo general los expertos recomiendan que el ángulo de
visión sea mayor de tres minutos y así no forzar al observador. En
caso de que este ángulo sea menor que esta cantidad, es necesario
contar con instrumentos de observación adecuados como lupas,
microscopios o lentes especiales.
Contraste entre Objeto y Superficie
Siempre es recomendable tener un contraste alto para no causar
molestias visuales a la persona que esté encargada de la inspección
visual; por lo tanto, se recomienda tomar en cuenta la rueda de
color para conseguir un contraste adecuado en caso de que se tenga
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 135/140
139
Artículo Original | Solano Héctor
duda sobre algún contraste. Sin embargo, la superficie de trabajo
siempre debe contrastar con el color del objeto inspeccionado. El
contraste generado entre dos colores será mayor cuanto más
alejados estén en el círculo cromático, los colores opuestos
contrastan mucho, mientras que los análogos apenas lo hacen,
perdiendo importancia visual ambos. Si por alguna razón la superficie de trabajo no se puede cambiar, se debe analizar la tabla recomendada en el apartado de iluminación y colocar las lámparas
necesarias que nos den los luxes adecuados.
Generalidades
Se puede agregar, para finalizar las conclusiones, que la ergoftalmología debe ser abordada con una mayor seriedad por las
empresas que realizan inspección visual excesiva. Hay que llevar a
cabo análisis periódicos tomando los factores ergoftalmológicos y
determinar si el trabajador no está sufriendo Astenopía u otro daño
visual. Se espera que haya más análisis de este tipo y se tenga en
consideración continuar con investigaciones similares; de esta
manera el trabajo en las empresas será más confortable y eficiente.
REFERENCIAS
Abitom Software. 2003. Color Wheel Expert V4.2: quality software for Windows.
[programa computacional]. USA: Abitom Software.
Aguilar Ortiz JM. 1999. Biografía de la Ergoftalmología. Sociedad Ergoftalmológica
española. Disponible en Internet: http://www.oftalmo.com/ergo/ [Accesado el
25/05/2004]
Blouin M, Bergeron C. 1997. Diccionario de la readaptación. Tomo 2: Términos de
intervención y de ayudas técnicas. Laboratorio de informática y de terminología de la readaptación y de la integración social. Quebec: Las publicaciones
de Quebec.
Dain SJ. 1998. Skewness and transformations of Farnsworth-Munsell 100-Hue Test
scores. : Vision Res. 38(21).
Facci R. 2004. Ergoftalmología. Cienc Trab [en línea] Jul-Sep; (citado en diciembre
de 2004) 6(13). Disponible en Internet: http://www.cienciaytrabajo.cl/pdfs/
13/Pagina%2094.pdf. (Accesado el 05/12/2005)
México. Secretaría del Trabajo y Previsión Social. 2004. Norma Oficial Mexicana
140
NOM-025-STPS-1999. Condiciones de iluminación en los centros de
trabajo.
Orcajada R. Visual Acuity and color vision test versión 1.01 [programa computacional]. USA.
Santesmases M. 2001. DYANE 2: Diseño y análisis de encuestas en investigación social y de mercados [programa computacional]. Madrid.
Solé MD. 1997. NTP 352. Neurotoxicidad: estudio de la visión cromática [en
línea]. Disponible en Internet: http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_352.htm.
[Accesado el 25/05/ 2004].
Universidad Politécnica de Valencia. Departamento de proyectos de ingeniería.
e-LEST versión 1.1. [programa computacional]. España.
Visión Science Software. 2004. Acuity pro, versión 6.0 [programa computacional]. USA.
Walpole R, Myers R. 1989. Probabilidad y estadística para ingenieros. 3ª ed.
México D.F.: Prentice Hall Iberoamericana.
135/140 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original
Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al Látex en
Personal del Hospital del Trabajador Santiago
PREVALENCE AND RISK FACTORS OF LATEX HYPERSENSITIVITY IN WORKERS HOSPITAL PERSONNEL IN SANTIAGO
María Antonieta Guzmán M1, Claudia Rodas E2, Silvia Rojas T3
1. Médico Cirujano, Especialista en Inmunología Clínica, Profesora Asistente Departamento de Medicina Universidad de Chile, Santiago.
2. Médico Cirujano, Especialista en Inmunología Clínica. Post-becada del Programa de Formación de especialista de la Escuela de Post grado de la
Universidad de Chile.
3. Ingeniero en Ejecución en Prevención de Riesgos Profesionales, ACHS, Santiago, Hospital del Trabajador Santiago.
RESUMEN
ABSTRACT
Los trabajadores de la salud (TS) tienen riesgo de desarrollar alergia al
látex, lo que está respaldado por múltiples publicaciones.
OBJETIVOS: Establecer prevalencia de sensibilización y alergia a látex
en TS del Hospital del Trabajador Santiago (HTS) y determinar factores
de riesgo asociados.
MATERIALES Y MÉTODOS: Se estudiaron 157 TS con encuesta sobre
atopia, tiempo y síntomas con exposición a látex. Se efectuaron prick
test con aeroalergenos, látex y frutas (Leti, España), látex amoniacado,
prick in prick con guantes de látex y test de parche con látex y
aditivos (Trolab, Alemania).
RESULTADOS: La sensibilización a látex fue de 13,4% (n=21). Hubo
diferencia significativa entre sensibilizados y no sensibilizados en:
presencia de atopia (p<0,001), sensibilización a frutas (p<0,001) y
presencia de urticaria de contacto (p<0,001). Tres TS de los 19
examinados presentaron test de parche positivo.
CONCLUSIONES: La prevalencia de sensibilización a látex es menor a
la encontrada en otro estudio nacional realizado por nuestro grupo. La
atopia y la sensibilización a frutas tropicales parecen importantes
factores para el desarrollo de alergia al látex en la población estudiada.
Health workers (HW) are at risk of developing latex allergy, which is
supported by multiple publications.
OBJECTIVES: To establish prevalence of latex hypersensitivity and
allergy in health workers of the Workers Hospital in Santiago (HTS)
and determine associated risk.
MATERIALS AND METHODS: 157 HW were studied with a survey on
atopy, time and symptoms with exposure to latex. Prick test were
performed with aeroallergens, latex and fruits (Leti, Spain),
ammoniated latex, prick in prick with latex gloves and patch test
with latex and additives (Trolab, Germany).
RESULTS: Latex hypersensitivity was a 13,4% (n=21). There was
significant difference among sensitized and non sensitized in:
presence of atopy (p<0,001), fruits hypersensitivity (p<0,001) and
presence of contact urticaria (p<0,001). Three of 19 HW examined
tested positive for patch test.
CONCLUSIONS: Prevalence of latex hypersensitivity is lower than
that found in another national study carried out by our group. Atopy
and tropical fruits hypersensitivity seem to be important factors in
the development of latex allergy in studied population.
(Guzmán M, Rodas C, Rojas S. 2006. Prevalencia y Factores de
Riesgo de Sensibilización al Látex en Personal del Hospital del
Trabajador Santiago. Cien Trab. Jul-Sep;8 (21):141-146).
Descriptors: LATEX/TOXICITY; LATEX HYPERSENSITIVITY;
DERMATITIS, ALLERGIC CONTACT; HEALTH PERSONNEL; RISKS
FACTORS; TOXICITY TESTS; HOSPITALS; CHILE.
Descriptores: LÁTEX/TOXICIDAD; HIPERSENSIBILIDAD AL LÁTEX,
DERMATITIS ALÉRGICA POR CONTACTO; PERSONAL DE SALUD;
FACTORES DE RIESGO; PRUEBAS DE TOXICIDAD, HOSPITALES,
CHILE.
INTRODUCCIÓN
El látex es una emulsión proveniente de árboles productores de
caucho, (Slater 1999; Yunginger 1998; Domínguez et al. 2001)
cuyo principal exponente es Hevea Brasiliensis.
El látex no procesado se obtiene de la metabolización de la
sucrosa a cis-1,4-poliisopreno (goma natural), describiéndose la
presencia de 3 fases en el ultracentrifugado de éste, cada una con
Correspondencia / Correspondence :
Silvia Rojas T
Medicina del Trabajo Hospital del Trabajador de Santiago
Vicuña Mackenna 200, Providencia, Santiago.
Tel.: (56-2) 6853704 • Fax (56-2) 685 3719
E-mail: [email protected]
Recibido: 25 de julio de 2006 / Aceptado: 09 de agosto de 2006
141
diferente potencial alergénico, dado principalmente por las fracciones proteicas de cada una de estas fases (Domínguez et al. 2001;
García et al. 1996; Navarro y Fernández de Corres 1995; Carrillo et
al. 1995).
Se ha descrito sensibilidad cruzada entre proteínas del látex y de
alimentos, especialmente frutas (Slater 1999; Yunginger 1998;
Domínguez et al. 2001; Blanco y Díaz 1999; Niggemann y
Breiteneder 2000). La prevalencia de alergia a alimentos en sujetos
alérgicos al látex es más alta que en la población general. Al menos
un tercio de los pacientes alérgicos al látex lo son también a algún
alimento (Domínguez et al. 2001). Se han implicado alergenos como
Hevb2, Hevb 6.02, quitinasas y profilinas (Domínguez et al. 2001;
Blanco y Díaz 1999).
La palta, el plátano, la castaña y el kiwi son las frutas que se han
asociado con alergia al látex con mayor frecuencia, aunque también
se han descrito otros alimentos como tomate, mango, piña, maracuyá, manzana, papa, papaya o apio (Slater 1999).
Para obtener los productos comerciales de látex, se le somete a
141/146 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Guzmán María Antonieta
distintos procesos de coagulación, vulcanización y adición de
diversas sustancias como pigmentos, perfumes y antioxidantes.
Estos procesos contribuyen a la alergenicidad de la mezcla, destacando en el proceso de vulcanización el uso de acelerantes de ésta,
como tiurams, mercaptobenzotiazoles, guanidinas y carbamatos
(Slater 1999; Domínguez et al. 2001; Navarro y Fernández de Corres
1995; Smith 2004).
En el medio hospitalario existen muchos elementos que contienen
látex (guantes, sondas, recolectores de orina, tubos de drenaje, etc.)
capaces de sensibilizar al personal de salud y pacientes.
Estadísticas internacionales estiman en alrededor de 6% la sensibilización y 1% alergia al látex en la población general, lo que aumenta
de 2 a 4% en pacientes atópicos. Los siguientes son los principales
grupos de riesgo para desarrollar alergia al látex:
1.- Población Atópica:
La atopia es la susceptibilidad genética a sintetizar IgE específica
contra antígenos ambientales comunes habitualmente no patógenos
(Moneret-Vautrin et al. 1993).
Varios estudios en niños atópicos han mostrado que la prevalencia
de sensibilización al látex es mayor que en la población general.
Varía, en distintas series, entre el 3 y el 13,7% (Cremer et al. 1996;
Akcakaya et al. 1999; Schield et al. 1992; Novembre et al. 1997). En
la mayoría de los estudios realizados existe una importante correlación de la sensibilización a látex con el desarrollo de síntomas frente
a la exposición (Yunginger 1998; Moneret-Vaurin et al.1993)
En un estudio multicéntrico prospectivo longitudinal desde el nacimiento hasta los 5 años un 5% de 398 niños tuvieron IgE específica
a látex en suero a los 5 años. Los mismos autores en otros estudios
analizaron 609 sueros de niños atópicos y no atópicos (edad media
de 4,5 años) y encontraron que el 20% de los atópicos y un 0,3% de
los no atópicos estaban sensibilizados a látex (Carrillo et al. 2002;
Watts et al. 1998).
La atopia parece ser un factor de riesgo muy importante para el
desarrollo de sensibilización y alergia al látex (Carrillo et al. 2002;
Moneret-Vaurin et al.1993).
2.- Personal de salud:
Este grupo presenta un 9-12% de sensibilización, especialmente en
personal de pabellones quirúrgicos y servicios dentales (Slater 1999;
Yunginger 1998; Domínguez et al. 2001; Yunginger 1999; Tilles
1999; Allmers et al. 2004). En el Hospital Clínico de la Universidad
de Chile se describió un 25% de sensibilización a látex en personal
de pabellones quirúrgicos (Guzmán et al. 2005). Sin embargo, un
meta-análisis sobre el tema mostró que el porcentaje de sensibilización a látex en personal de salud varía ampliamente, entre un 0 a
un 30%, diferencia aún no explicada (Garabrant y Schweitzer 2002).
3.- Niños con espina bífida:
Este grupo presenta un 34-64% de sensibilización, con riesgo de
anafilaxia intraoperatoria 500 veces mayor a la población general
(Niggemann y Breiteneder 2004; Nieto y Estornell 1996).
4.- Trabajadores de la industria de la goma:
Presentan un 10% de sensibilización (Slater 1999; Yunginger 1998;
Domínguez et al. 2001; Yunginger 1999; Tilles 1999).
5.- Población alérgica a frutas tropicales:
La asociación de alergia al látex a diversas frutas, principalmente
plátano, castaña, palta y kiwi, debido a reactividad cruzada entre
142
los alergenos del látex y algunos de estas frutas, actualmente se
conoce como síndrome látex-fruta. La prevalencia de alergia a
estas frutas en pacientes alérgicos al látex es mayor que en la
población general (Blanco et al. 1994). En una serie española, la
alergia a palta o castaña multiplicó por 4 el riesgo de padecer
alergia al látex (Carrillo et al. 2002).
La exposición al látex puede ocurrir por vía cutánea, percutánea,
mucosa y parenteral y el antígeno puede ser transferido por
contacto directo y aerosol (Domínguez et al. 2001). Existe además
posibilidad de contaminación ambiental, en zonas de manipulación de este producto y, en ocasiones, cuando elementos como
guantes de látex son recubiertos por polvo de almidón de maíz,
su alergenicidad aumenta, dado que este último constituye un
potente carrier para las proteínas del látex (Tomazic et al. 1994).
El riesgo de anafilaxia por látex es mayor por la vía mucosa directa
y parenteral (Slater 1999; Yunginger 1998; Domínguez et al. 2001).
Los tipos de reacción asociados a la hipersensibilidad al látex son
básicamente la dermatitis de contacto alérgica, mediada por un
mecanismo de hipersensibilidad de tipo IV, y las reacciones de
hipersensibilidad inmediata o de tipo I ( rinitis, asma, urticaria y
reacciones anafilácticas), mediadas por IgE específicas (Slater 1999;
Yunginger 1998; Domínguez et al. 2001; García et al.1996; Navarro
y Fernández de Corres. 1995; Smith 2004). De estas manifestaciones, la urticaria de contacto es a menudo la única o más
temprana manifestación de la alergia al látex y su presencia se
correlaciona fuertemente con esta alergia. Sin embargo, una publicación reciente demuestra que la simple sustitución de guantes con
polvo lubricante por guantes de látex sin lubricante, reduce las
manifestaciones clínicas en personal de salud alérgico (Allmers et
al. 2004).
Los dos tipos de reacción requieren de un período de sensibilización, que es variable de persona a persona pero que se relaciona
con el tiempo y el grado de exposición. Un individuo sensibilizado a las proteínas del látex por un determinado mecanismo, es
más susceptible de sensibilizarse además por otro mecanismo
inmunológico, pudiendo presentar una clínica mixta.
Es importante destacar que una persona que no ha presentado
síntomas evidentes, puede estar sensibilizado a los antígenos del
látex, por ej. por un mecanismo de hipersensibilidad de tipo I, IgE
mediado, y ello sólo pueda evidenciarse por la realización de un
prick test con antígenos del látex o con la búsqueda de IgE específicas. (Kurup y Fink 2001). Esta persona está en riesgo de desarrollar una reacción anafiláctica si entra en contacto con los
antígenos a los que está sensibilizado habiendo sido asintomático
hasta ese momento, por ejemplo, al realizarse una cirugía. El
personal de salud y pacientes que pudieran encontrarse en esta
condición, podrían llegar a presentar un cuadro grave, de riesgo
vital para ellos, ante una exposición quirúrgica o laboral de
cierta intensidad (García et al. 1996; Navarro y Fernández de
Corres. 1995; Yunginger 1999; Brown et al. 1998). Si bien la incidencia de estas reacciones es baja, la repercusión que pueden
tener generaría un gran impacto socio-sanitario, médico legal y
público.
El diagnóstico se basa en la identificación de personas sensibilizadas al látex, a través de los mecanismos de hipersensibilidad de
tipo I o de tipo IV, y se efectúa con la realización de pruebas
cutáneas con extractos comerciales y con guantes de látex, ya
sea con la técnica de prick test y rubbing rest (o test de frotamiento), para el primer mecanismo, o a través de la colocación y
141/146 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al Látex en Personal del Hospital del Trabajador de Santiago
lectura de test de parche, para diagnosticar una sensibilización,
por el segundo mecanismo (Smith 2004).
Los alergenos responsables de la sensibilización y reacciones
clínicas de alergia a látex son diferentes según se trata de reacciones inmediatas o retardadas. En el caso de las reacciones
inmediatas estos alergenos corresponden a proteínas propias del
látex (existen 13 alergenos descritos Hev b 1 a Hev b 13 (Ahmed
et al. 2004). Para las reacciones retardadas, los alergenos corresponden a los aditivos utilizados en el proceso de fabricación de
elementos de látex (Nettis et al. 2001).
Este tipo de procedimientos permite sentar las bases para estudios
de prevalencia más extensos de sensibilización al látex y conocer
la importancia del problema en el centro de salud donde se
realiza, permitiendo efectuar diagnósticos clínicos y de sensibilización en el personal afectado, para tomar las medidas de
prevención correspondientes, que incluyen en especial contar
con elementos libres de látex, disminuyendo así la carga antigénica de contacto y ambiental en términos generales (Slater 1999;
Yunginger et al. 1998; Domínguez et al. 2001; Cullinan 2003).
Además, este estudio puede ser la base para uno de seguimiento
de sensibilización al látex.
OBJETIVO GENERAL E HIPÓTESIS
Objetivo General
Establecer la prevalencia de sensibilización y alergia al látex en
personal de Pabellones y Policlínico del HTS y se asocia a
factores personales y del ambiente laboral.
Objetivos Específicos
1. Establecer la prevalencia de sensibilización al látex en
personal de pabellones y policlínico del HTS.
2. Determinar los factores de riesgo asociados o no con el medio
laboral para la sensibilización a látex.
3. Diagnosticar y establecer la prevalencia de las entidades
clínicas (urticaria de contacto, rinoconjuntivitis, asma, anafilaxia y dermatitis de contacto) relacionadas con el trabajo y
causadas por sensibilización al látex.
4. Diagnosticar y establecer la prevalencia de la reactividad
cruzada entre el látex y las frutas de la familia látex.
5. Sentar las bases para efectuar posteriormente un estudio de
seguimiento de sensibilización al látex a través del tiempo, en
los trabajadores expuestos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio transversal y de asociación de variables, donde se trabajó
con toda la población disponible en el hospital.
Los participantes formaban parte del personal de pabellones y
policlínico del HTS.
Los criterios de exclusión del estudio fueron:
1) Usuarios de antihistamínicos que no pudieron suspenderse al
momento de efectuar los prick test.
2) Usuarios de otros fármacos que pudieran haber afectado la
respuesta cutánea: inhibidores de la MAO (Monoaminoxidasa),
corticoides orales por más de 10 días y corticoides tópicos.
3) Personas con patologías cardiorrespiratorias descompensadas
e inmunosuprimidas.
4) Personas con lesiones cutáneas extensas que impidan la aplicación y lectura de las pruebas cutáneas.
5) Pacientes que no den su consentimiento escrito para participar
en el proyecto.
ENCUESTA
Destinada a conocer la historia del paciente, sus antecedentes personales y familiares de atopia, su exposición diaria a elementos que
contengan látex, tanto en el medio laboral como intradomiciliario,
y las posibles manifestaciones clínicas. Además, la encuesta permitió
formarse una idea inicial sobre posibles reactividades cruzadas entre
látex y frutas, que hayan tenido repercusión clínica.
Se efectuaron pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
(Prick test) y de hipersensibilidad retardada (Test de parche).
Pruebas De Lectura Inmediata: Se aplicó una gota de extracto alergénico comercial de látex, sobre la que se efectuó una pequeña
punción cutánea y además una prueba en prick by prick con guante
de látex, en el antebrazo de los TS participantes. Como control positivo se utilizó histamina en una concentración de 10 mg/ml, y como
control negativo una solución sero-glicerinada. Se consideraron
como positivas, las pápulas de 3 mm ó más, sobre la medición del
control negativo. Las lecturas se efectuaron a los 15 minutos de su
aplicación inicial y fueron realizadas por los médicos investigadores.
El resultado positivo indica sensibilización al alergeno en cuestión.
Se consideró alérgico al TS que tuvo prick test positivo y manifestaciones clínicas en relación a la exposición a dicho alergeno.
Además se realizaron prick test con extractos comerciales de frutas
relacionadas. Todos los extractos comerciales utilizados fueron
adquiridos a laboratorio Leti ® España.
La sensibilidad diagnóstica de la sensibilización IgE mediada
aumenta al 95% cuando se utilizan extractos comerciales de látex,
además de guante, en técnica de prick by prick, (pinchar el guante
con una lanceta e inmediatamente efectuar el prick test cutáneo),
para su realización (Domínguez et al. 2001; Tilles 1999).
Pruebas de Lectura Retardada: Se realizaron estas pruebas a
personas que presentaban síntomas de hipersensibilidad retardada
en relación al contacto con elementos de látex. Se aplicó una batería
estándar de alergenos usados como aditivos en el proceso de industrialización del látex (Contact Test, Leti ®), extracto comercial de
látex y guante de látex, en la piel del dorso, mediante parches especialmente diseñados para este efecto (Finn Chambers). Éstos fueron
retirados a las 48 horas, realizando la primera lectura y una segunda
lectura se efectuó a las 72 horas. Como control negativo se utilizó
vaselina sólida. Las lecturas se interpretaron de la siguiente forma:
= reacción negativa
+? = reacción dudosa (discreto eritema)
+
= reacción débil (eritema, infiltración discreta)
++ = reacción importante (eritema, infiltración, pápulas,
vesículas)
+++ = reacción muy importante (eritema intenso, infiltración,
vesículas coalescentes y/o bulas)
Se consideraron positivas las reacciones a partir de una +.
Se describieron además las eventuales reacciones irritativas.
Análisis Estadístico
Para la descripción de los datos se utilizó promedios y desviaciones estándar (DE) para variables continuas, y frecuencia y
porcentajes para aquellas categóricas.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 141/146
143
Artículo Original | Guzmán María Antonieta
Como prueba de asociación se utilizó prueba de Chi cuadrado o
de Fisher cuando el esperado en alguna celda era menor a 5.
Para la asociación con el tiempo de exposición y las horas semanales de exposición se utilizó regresión logística. Para todos los
efectos se consideró significativo un a < 0,05.
Los análisis fueron realizados en software SAS JMP 5.1.
RESULTADOS
Se estudió un total de 157 trabajadores del área de la salud (TS)
del Hospital del Trabajador Santiago, 108 (68,8%) de sexo femenino y 49 (31,2%) de sexo masculino, con una media de edad de
41+ 9,8 DE años.
Las tablas 1 y 2 muestran la distribución por profesión y por
servicio de los TS estudiados, con los respectivos porcentajes de
sensibilización a látex.
Tabla 1.
Distribución de 157 TS por Profesión y Sensibilización a Látex.
Rol Profesional
Médicos
Enfermeras
Paramédicos
Arsenaleras
Auxiliares de servicio
Tecnólogos médicos
Total
Látex S*
n
32
21
68
13
1
1
136
%
84,2
87,5
88,3
81,3
100
86.62
Látex NS*
n
%
6
15,8
3
12,5
9
11,7
3
18,8
21
13,38
Total
38
24
77
16
1
1
157
Latex S sensibilizados a látex. Látex NS: no sensibilizados a látex.
Tabla 2.
Distribución de TS por Servicio según Sensibilización a Látex..
Servicio
Policlínico
Pabellón
Central de procesamiento
Urgencia
Medicina del trabajo
Recuperación
Laboratorio
4º Piso
Neurología
Servicio desconocido
Total
Látex S
n
25
82
15
4
2
2
2
1
1
2
135
%
83,3
87,2
93,7
66,7
66,7
100
100
100
100
100
86,0
Látex
n
5
12
1
2
1
0
0
0
0
0
21
NS
%
16,7
12,8
6,2
33,3
33,3
0
0
0
0
0
13,4
Total
30
94
16
6
3
2
2
1
1
2
157
La media de años trabajados fue de 17,4 años + 9,5 DE y de las
horas trabajadas por semana de 16,9 horas + 11,3 DE.
El porcentaje total de sensibilización de tipo I a látex (resultados
positivos en el prick test) fue de 13,4 % (21 TS), 13 de sexo femenino y 8 de sexo masculino. Se encontraron diferentes rangos de
sensibilización de acuerdo al servicio estudiado. En pabellón el
porcentaje fue de 12,8% (12 TS de un total de 94) frente a un 14,
3% (9 de 63 TS) en el resto de los servicios estudiados, sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,784). Tampoco se
encontró diferencia significativa entre las diferentes profesiones
(p=0,953) (Tabla 1)
Respecto al tiempo en años de contacto con látex, se observó una
tendencia a aumentar la sensibilización en los grupos con más
años de trabajo, pero no se encontró diferencia estadísticamente
significativa (p=0,066)
144
Al analizar lo que sucede con las horas semanales de exposición a
látex, también se encontró una tendencia a aumentar la sensibilización con la mayor intensidad de exposición, sin diferencia estadísticamente significativa (p=0,054)
El porcentaje total de atópicos fue de 49% (77 TS). Del total de TS
sensibilizados a látex, 17 (81%) fueron atópicos por test cutáneo
con diferencia estadísticamente significativa respecto a aquellos TS
no atópicos (p<0,001).
Los TS con sensibilización a látex presentaron sensibilización
concomitante a frutas relacionadas en un 52,4% (11 TS) frente a
6,6% (9 TS) en el grupo no sensibilizado, con diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). En el grupo con sensibilización
tanto a látex como a frutas, el 54,5% (6 TS) presentaron síntomas
con la ingesta de éstas, es decir, síndrome látex-fruta.
Respecto a la prevalencia de alergia referida como la presencia de
síntomas en personas sensibilizadas no encontramos diferencia
estadísticamente significativa en el desarrollo de síntomas respiratorios bajos en el lugar de trabajo frente al grupo no sensibilizado,
como se observa en la Tabla 3.
Tabla 3.
Desarrollo se síntomas en el lugar de trabajo en el grupo sensibilizado
y no sensibilizado.
Individuos sin
alergia a látex
Síntomas respiratorios altos
Síntomas respiratorios bajos
Síntomas en piel
26
6
4
Individuos con
alergia a látex
6
3
3
Valor de p
0,380
0,102
0,051
En lo referente a la urticaria de contacto con el uso de guantes de
látex, de los 21 sensibilizados, 4 TS (19%) la refirieron inequívocamente frente a sólo 1 (0,7%) en el grupo no sensibilizado, con diferencia estadísticamente significativa (p>0,001).
En el grupo de pacientes sensibilizados a látex, 3 (14,3%) refirieron
síntomas de dermatitis de contacto en relación al uso de guantes de
goma, con diferencia significativa respecto al grupo no sensibilizado (p<0,014). Al realizar test de parche, 3 pacientes presentaron
resultados positivos a diferentes aditivos usados en el procesamiento del látex. Se trató de dos arsenaleras y una paramédico,
todas del servicio de Pabellón.
DISCUSIÓN
La prevalencia de sensibilización al látex obtenida en este estudio
fue de 13,4%, una cifra parecida a la de varios estudios de la literatura internacional (Garabrant 2002), pero bastante menor a la
encontrada en el único estudio similar publicado en Chile (Guzmán
et al. 2005). La respuesta a esta diferencia podría radicar en que a
diferencia de este, el estudio del Hospital Clínico de la U. de Chile
se realizó exclusivamente en pabellones quirúrgicos, áreas donde
las concentraciones de látex son mucho más altas que en el resto
del hospital (Carrillo et al. 2002). Sin embargo, en este estudio, al
comparar las cifras de sensibilización en pabellón frente al resto del
hospital, no se encontró diferencia estadísticamente significativa,
probablemente debido a que el tema de la alergia al látex ya se
había venido tratando previamente y algunas medidas como el uso
de guantes de vinilo ya se habían iniciado. Respecto a esta última
medida, aún no conocemos que impacto real ha tenido, pues no se
controló esta variable.
141/146 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al Látex en Personal del Hospital del Trabajador de Santiago
No se encontró diferencia significativa de sensibilización al tomar en
cuenta los años de trabajo y exposición a látex, pero la mayor intensidad de exposición semanal aparentemente sí se relaciona con
mayores índices de sensibilización, con una p límite (0,054). En el
estudio del Hospital Clínico de la U de Chile sí se encontró diferencia
significativa al analizar este parámetro.
Tampoco se encontró diferencia en la sensibilización a látex por
profesión, pero destacamos que las reacciones más importantes al
prick test se desarrollaron en 3 de los 5 cirujanos maxilofaciales,
grupo con una exposición semanal de entre 21 a 30 horas (referida
por encuesta). No se encontró en la literatura estudios de sensibilización y alergia al látex específicamente en cirujanos maxilofaciales.
Llama la atención el alto porcentaje de atópicos que se encontró en
este estudio: 49%, una cifra mucho más alta que la descrita en la
población general, de entre un 10 a 15% (6). El 81% (17 TS) del
grupo sensibilizado a látex resultó atópico por test cutáneo con
diferencia significativa respecto al grupo no atópico. Estas cifras
demuestran que la atopíaa juega un papel importante en la sensibilización a látex en la población estudiada, tal como lo describe la
literatura (Carrillo et al. 2002; Watts et al. 1998; Kurup y Fink 2001;
Brown y Schauble 1998).
No se encontraron datos relevantes en relación al desarrollo de
síntomas respiratorios en los TS sensibilizados a látex. Sí destacamos, en cambio, que la presencia de urticaria de contacto en el
grupo de TS sensibilizados fue mayor que en el grupo no sensibilizado, con diferencia estadísticamente significativa, dato también
concordante con la literatura y la aseveración de que la urticaria de
contacto se correlaciona fuertemente con esta alergia.
En el estudio de las manifestaciones de hipersensibilidad retardada
(dermatitis de contacto) sólo tres test de parche resultaron positivos.
Sí llama la atención que las pacientes con resultados positivos
fueron funcionarias de pabellón, y precisamente con profesiones
que obligan al uso continuo de guantes: arsenaleras y paramédicos.
Paradojalmente, las personas que tuvieron test de parche positivo
no habían referido en la encuesta mayores síntomas en piel al
contacto con látex; sin embargo, la exploración física de sus manos
mostró características de dermatitis de contacto.
El bajo número de test de parche positivos indica que probablemente la mayoría de manifestaciones de dermatitis en manos con
el uso de guantes de látex obedece a un mecanismo irritativo en la
población estudiada, hallazgo que también es compatible con lo
descrito hasta ahora en dermatitis de contacto: las dermitis irritativas predominan sobre las alérgicas (Smith 2004).
CONCLUSIONES
La sensibilización y alergia al látex es un problema de creciente
importancia en el personal de salud.
Sin duda, estos resultados plantean importantes desafíos en relación
con las medidas preventivas que deben tomarse en el personal de
salud en general.
Todos estos hallazgos indican que la sensibilización y alergia al
látex debe considerarse como un problema importante y se deben
establecer medidas para evitar que tenga consecuencias graves. En
primer lugar, se debe intentar establecer medidas de prevención
primaria en los TS con otros factores de riesgo para sensibilizarse al
látex. El personal de salud ya sensibilizado, pero sin evidencia
clínica de alergia, debe en lo posible disminuir el grado de exposición a elementos de látex tanto en su medio laboral como familiar,
y conocer respecto a las eventuales manifestaciones clínicas de
alergia al látex. Respecto a aquellas personas sintomáticas, debe
establecerse la relación causal de estos síntomas con la exposición
al látex.
Al conocer la situación de sensibilización y alergia al látex en nuestros hospitales se pueden tomar decisiones importantes, desde el
cambio del tipo de guante utilizado hasta facilitar cambios laborales
(Cullinan et al. 2003) o incluso pensar en iniciar protocolos de
inmunoterapia a látex, una vez que los estudios terminen de consolidar esta alternativa (Rolland 2005; Sastre y Quirce 2006).
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 141/146
145
Artículo Original | Guzmán María Antonieta
REFERENCIAS
Ahmed S, Aw T, Adisesh A. 2004. Toxicological and Immunological Aspects of
Occupational Latex Allergy. Toxicol Rev. 23(2): 123-34.
Akcakaya N, Kulak K, Hassanzadeh A, Camcoglu Y, Cokugras H. 1999. Latex
allergy: the incidente among Turkish children with atopic disease and with
neural tube defects. Allergol et Immnunopathol. 27: 141-4.
Allmers H, Schmengler J, John S. 2004. Decreasing incidence of occupational
contact urticaria caused by natural rubber latex allergy in German health
care workers. J Allergy Clin Immunol. 114(2): 347-51.
Blanco C, Carrillo T, Castillo R, Quiralte J, Cuevas M. 1994. Latex allergy: clinical
features and cross-reactivity with fruits. Ann Allergy. 73: 309-14.
————. Díaz A. 1999. Class I chitinases as potential panallergens involved in the
latex fruit syndrome. J Allergy Clin Immunol. 103: 507-13.
Brown R, Schauble J, Hamilton R. 1998. Prevalence of latex allergy among
anesthesiologists: identification of sensitized but asymptomatic individual.
Anesthesiology. 89: 292-99.
Carrillo T, Figueroa J, Navarro L, Ortega N. 2002. Epidemiología y factores de
riesgo de la alergia al látex. En: Blanco C, Quirce S. Alergia al Látex.
Barcelona: MRA. 83-98.
Cremer R, Hoppe A, Korsch E, Kleine-Diepenbruck U, Blaker F. 1996. Natural
rubber latex allergy: prevalence and risk factors in patients with spina
bifida compared with atopic children and controls. Eur J Pediatr. 157: 13-6.
Cullinan P, Brown R, Field A., Hourihane J, Jones M., Kekwick R, et al. 2003. Latex
allergy. A position paper of the British Society of Allergy and Clinical
Immunology. Clin Exp Allergy. 33: 1484-99.
Domínguez J, Martínez C, Bartolomé J. 2001. Alergia al látex. En: Pelta R,
Gandolfo M. Guía de alergia para residentes y atención primaria. Madrid:
Díaz de Santos. p. 185-94.
Garabrant D, Schweitzer S. 2002. Epidemiology of latex sensitization and allergies in health care workers. J Allergy Clin Immunol. 110: S82-95.
García Y, Mogío C, Hernández M. 1996. Cuadernos de alergia: alergia al látex.
Madrid: Luzán 5.
Guzmán A, Arancibia V, Salinas J, Rodas C, Roa J, Villegas R. 2005. Prevalencia
de sensibilización a látex en personal de pabellones quirúrgicos del Hospital
Clínico de la Universidad de Chile. Rev Med Chile. 133(5): 535-40.
Kurup V, Fink J. 2001. The spectrum of immunologic sensitization in latex allergy.
Allergy. 52: 2-12.
Moneret-Vautrin DA et al. 1993. Prospective study of risk factors in natural
rubber latex hypersensitivity. J Allergy Clin Inmunol. 92: 668-77.
146
Navarro JA, Fernández de Corres L. 1995. Alergia al látex. Rev Esp Alergol
Inmunol Clin. 10: 305-16.
Nettis E, Colanardi MC, Ferrannini A, Cursi A. 2001. Sensitization to rubber additives. Allergy. 56: 1018- 20.
Nieto A, Estornell F. 1996. Allergy to latex in spina bifida: a multivariate study
of associated factors in 100 consecutive patients. J Allergy Clin Immunol.
98: 501-3.
Niggemann B, Breiteneder H. 2000. Latex allergy in children. Int Arch Allergy
Immunol. 121: 98-107.
Novembre E, Bernardini R, Brizzi I, Bertini G, Mugnaini L, Azzari C, et al. 1997.
The prevalence of latex allergy in children seen in a Universitary Hospital
allergy Clinic. Allergy. 52: 101-5.
Rolland J, Drew A, O¨Henir R. 2005. Advances in development of hypoallergenic
latex immunotherapy. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 5: 544-51.
Sastre J, Quirce S. 2006. Immunotherapy: an option in the management of occupational asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 6: 96-100.
Shield S, Blaiss M, Gross S. 1992. Prevalence of latex sensitivity in children
evaluated for inhalant allergy. J Allergy Clin Immunol. 89: 224.
Slater J. 1999. Latex Allergens. In: Allergens and Allergen Immunotherapy. 2nd
ed. New York: Ed. Marcel Dekker. p. 255-71.
Smith A. 2004. Contact dermatitis: diagnosis and management.
Br J Community Nurs. 9 (9): 365-71.
Tilles SA. 1999. Occupational latex allergy: controversies in diagnosis and prognosis. Ann Allergy. 83: 640-44.
Tomazic VJ, Shampaine E, Lammama M, Withrow T, Adkinson F. Hamilton R.
1994. Cornstarch powder on latex products is an allergen carrier. J. Allergy
Clin. Inmunol. 93: 751-8.
Watts DN, Jacobs R, Forrester B, Bartolocci A. 1998. An evaluation of the prevalence of latex sensitivity among atopic and non-atopic intensive care
workers. Am J Ind Med. 34: 359-63.
Yunginger JW. 1998. Natural rubber latex allergy. In: Middleton E, Jr. et al,
editors. Allergy: principles and practice. 5th ed. Saint Louis: Mosby Year
Book. p.1073-92.
————. 1999. Latex allergy in the work place: an overview of where we are. Ann
Allergy. 83; 630-3.
141/146 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original
Trabajo en Turnos en el Sector de la Salud Chileno: Una
Comparación entre el Sector Público y Privado
SHIFTWORK IN CHILEAN HEALTH SECTOR: A COMPARISON BETWEEN PUBLIC AND PRIVATE SECTORS
Víctor M. Córdova P1, Juan Carlos Hevia F2, Alex Figueroa M3
1. Ingeniero Jefe Departamento de Ergonomía. Gerencia de Salud. Asociación Chilena de Seguridad.
2. Médico Ergónomo, Departamento de Ergonomía. Gerencia de Salud. Asociación Chilena de Seguridad.
3. Asesor Médico, Gerencia de Salud. Asociación Chilena de Seguridad.
RESUMEN
ABSTRACT
En el sector de la salud chileno, un esquema de turnos tradicional es
el denominado “cuarto turno”. Si bien este sistema es preferido por
una proporción significativa de enfermeras y técnicos paramédicos,
habitualmente se presume que el sector público presentaría alteraciones
significativamente superiores a las que presenta el personal que se
desempeña en el sector privado. La necesidad de respaldo científico al
respecto, motivó esta investigación.
En esta investigación, se aplicaron metodologías publicadas en la
literatura científica (BESIAK, Standart Shiftwork Index y escala de
hipersomnia de Epworth). Se encuestó una muestra de 44 trabajadores
pertenecientes a un hospital privado y 43 trabajadores de un hospital
público, ambos localizados en Santiago de Chile.
La evaluación de la arquitectura de este sistema de turnos permite
concluir que no representa riesgo significativo para las personas en los
ámbitos de la salud, bienestar, vida social, adaptación y rendimiento.
No existen diferencias significativas en la percepción de fatiga física,
alteraciones sociales y presencia de trastornos del sueño entre el
personal del sector privado y público.
Las principales debilidades del sistema de cuarto turno son su alta
irregularidad. Sus principales fortalezas son el alto número de días
libres por semana, moderado impacto sobre el ritmo sueño-vigilia y
moderada desvinculación social y familiar.
In the Chilean health sector, a traditional shifts system is the so called
“fourth shift”. Although this system is preferred by a significant
proportion of nurses and paramedic technicians, it is usually supposed
that the public sector would show significantly higher alterations than
those shown by personnel working in the private sector. The need of
scientific support for this was the reason for this research.
Methodologies published in technical literature (BESIAK, Standard
Shiftwork Index and Epworth Sleepiness Scale) were applied in this
research. A sample of 44 workers of a private hospital and 43
workers of a public hospital both located in Santiago, were surveyed.
The evaluation of the architecture of this shiftwork system allows to
conclude that it does not represent a significant risk for people in the
areas of health, well being, social life, adaptation and performance.
There are no significant differences in the perception of physical
fatigue, social alterations and presence of sleep disorders in
personnel both from the public and private sectors.
The main weakness of the fourth shift system is its high irregularity.
Its main strong points are the high number of free days per week,
moderate impact on sleep-wake rhythm and moderate social and
family separation.
(Cordova V, Hevia JC, Figueroa A. 2006.Trabajo en turnos en el sector
de la salud chileno: una comparación entre el sector público y
privado.Cienc Trab, Jul-Sep.;8(21):147-150)
Descriptors: HUMAN ENGINEERING; SHIFT WORK, HEALTH
PERSONNEL, HOSPITALS, PUBLIC, HOSPITALS, PRIVATE, QUALITY OF
LIFE, CHILE.
Descriptores: INGENIERÍA HUMANA; TRABAJO POR TURNOS;
PERSONAL DE SALUD, HOSPITALES PÚBLICOS, HOSPITALES PRIVADOS, CALIDAD DE VIDA, CHILE.
INTRODUCCIÓN
Los resultados de numerosas investigaciones han demostrado que el
trabajo en turnos y nocturno puede comprometer la salud, bienestar
y rendimiento laboral (Costa 1996; Duchon y Smith 1993; Fischer
et al. 1989; Kogi 1996; Monk et al. 1996). Habitualmente, se ocupan
tres categorías para clasificar su impacto en las personas: trastornos
Correspondencia / Correspondence:
Víctor M. Córdova P.
Gerencia de Salud. Asociación Chilena de Seguridad
Av. Vicuña Mackenna 152. Santiago, Chile
Tel.: (56- 2) 6852000
e-mail: [email protected]
Recibido: 19 de abril de 2006 / Aceptado: 23 de agosto de 2006
del sueño (Akerstend 1990; Mahan et al. 1990), alteraciones físicas
y psicológicas (Bohle y Tilley 1989), trastornos sociales y familiares
(Colligan y Rosa 1990). No obstante, la mayoría de estos problemas
son de naturaleza multifactorial.
En el ámbito mundial, entre el 20 y el 25% de la fuerza laboral,
industrial y de servicios requiere trabajar en algún sistema de
turnos (Folkard 1993). En Chile, estudios realizados por la Dirección
del Trabajo indican que el 23,2% de las empresas utiliza esta forma
de organización del tiempo laboral (Espinosa y Damianovic. 2000).
En el sector de la salud chileno, el esquema tradicional aplicado
desde hace, al menos, 50 años es el denominado “cuarto turno”. Se
trata de un sistema que implica trabajar una jornada diurna de 12
horas, luego una jornada nocturna de la misma duración para
después acceder a dos días libres. Se estima que en Chile existen al
menos 20.000 enfermeras y técnicos paramédicos que se desempeñan bajo esta modalidad (Maulen 1999).
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 147/150
147
Artículo Original | Córdova Victor
Si bien este sistema de turnos es preferido por una proporción
significativa de trabajadores de la salud, se estima que el sector
público presentaría alteraciones severas y significativamente
superiores a las que presenta personal que se desempeña en el
sector privado. La necesidad de respaldo científico al respecto,
motivó esta investigación.
OBJETIVOS
promedio 32,1 años (DE = 7,2 años). La antigüedad promedio de
trabajo en cuarto turno fue de 7,0 años (DE = 7,4 años).
Hospital público: 43 trabajadores (38 sexo femenino, 5 sexo
masculino; 21 enfermeras y 22 técnicos paramédicos; edad
promedio 38,7 años (DE = 11,1 años). La antigüedad promedio de
trabajo en cuarto turno fue de 12, años (DE = 9,8 años).
Se contrastaron hipótesis de diferencias de medias, utilizando
T-Student (α = 1%, α = 5%). Para el análisis estadístico de utilizó
el software STATGRAPHICS Plus for Windows V 2.1.
Objetivo principal
Evaluación de síntomas de trastornos del sueño
El objetivo principal fue evaluar el impacto sobre la salud, vida
social y rendimiento individual del cuarto turno, determinando si
existen diferencias estadísticamente significativas entre el personal
que se desempeña en el área pública y privada.
Se utilizó la escala de hipersomnia de Epworth (Espinosa y
Damianovic 2000) para evaluar la presencia de síntomas de trastornos del sueño en ambas muestras mencionadas en el apartado
anterior. Se trata de una escala discreta de 0 a 24 puntos. Valores
iguales o superiores a 10 puntos indican la posible presencia de
trastornos del sueño.
Objetivos específicos
a) Realizar una evaluación cuantitativa de la arquitectura de este
esquema horario para determinar su efecto sobre la salud y vida
social.
b) Evaluar la percepción de fatiga física crónica y vida social en una
muestra de trabajadores de ambos sectores (público y privado).
c) Evaluar la presencia de síntomas de trastornos del sueño en
ambas muestras de trabajadores.
d) Identificar debilidades, fortalezas y posibilidades de mejora de
este sistema de turnos.
RESULTADOS
Evaluación del sistema de turnos
La estructura general del sistema de cuarto turno se presenta en la
Figura 1. De acuerdo a la clasificación de Rutenfranz, este sistema
es del tipo NIWI. Es decir, se trata de un sistema continuo, que
incluye trabajo de noche y en fines de semana (Maulen J. 1999).
Figura 1.
Estructura general del sistema de cuarto turno (turnos de 12 horas de
duración, N = Turno nocturno, D = Turno diurno).
METODOLOGÍA
Evaluación del sistema de turnos
Día
La metodología ocupada para evaluar la arquitectura del cuarto
turno fue el modelo BESIAK desarrollado por Schönfender y
Knauth (Schönfender y Knauth 1993). Esta metodología utiliza 14
indicadores para medir la calidad de un sistema de turnos respecto
a la incorporación de recomendaciones de Ergonomía en su diseño.
Esta evaluación permite calificar el impacto del sistema de turnos
sobre la salud, bienestar, vida social, adaptación y rendimiento de
los trabajadores.
Cada indicador de BESIAK tiene una expresión matemática específica que permite calcular su respectivo puntaje, utilizando las variables estructurales del sistema de turnos que se analiza. Como resultado, se obtiene un potencial de mejoramiento en una escala de 0 a
1.000 puntos. Las expresiones aplicadas para los cálculos, pueden
ser revisadas en la publicación original de los autores.
Evaluación de la percepción de los trabajadores
Se aplicaron 2 módulos de la encuesta Standart Shiftwork Index
(SSI), que permiten evaluar la percepción subjetiva de los trabajadores respecto a fatiga física general e impacto social/familiar
(Folkard 1993).
Este instrumento consiste en set de preguntas de autoaplicación,
que utiliza escalas Likert de 4 ó 5 niveles, de intensidad creciente.
Muestra:
Se encuestó una muestra de trabajadores elegidos al azar pertenecientes a un hospital privado y a uno público, ambos localizados en
Santiago, a saber:
Hospital privado: 44 trabajadores (40 sexo femenino, 4 sexo
masculino; 22 enfermeras y 22 técnicos paramédicos), edad
148
Semana No
1
2
3
4
L
D
N
M
N
D
M
N
D
J
N
D
V
D
S
N
D
D
N
D
N
Las principales variables del cuarto turno, que fueron utilizadas
para el cálculo de BESIAK, se indican a continuación:
Duración del turno (jornada laboral) = 12 horas
Total de días en el ciclo = 28
N° noches en el ciclo = 7
N° máximo de jornadas de trabajo consecutivas = 1
Dosis de secuencias desfavorables
(ej.: N/M, M/T, N/T, T/M, M/N, N/-/M, N/-/N) = 0).
Hora de inicio del turno diurno = 8:00 horas
N° de semanas sin sábados ni domingos libres por ciclo = 1
N° de cambios en el ciclo (día de trabajo-día libre) = 6
La evaluación de los 14 indicadores de BESIAK permitió obtener un
puntaje total de 257,05 (basado en una escala de potencial de mejoramiento de 0 a 1.000 puntos).
Según Gissel y Knauth, puntajes BESIAK mayores que 309,24
(DE = 104,22) indicarían un “incumplimiento creciente” de recomendaciones de Ergonomía en el diseño del sistema de turnos
(Schönfender E, Knauth P. 1993). Cuando un sistema de turnos
posee puntaje BESIAK sobre ese valor, podría significar la presencia
de efectos importantes sobre la salud, bienestar, vida social, adaptación y rendimiento.
147/150 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Trabajo en Turnos en el Sector de la Salud Chileno: Una Comparación entre el Sector Público y Privado
en turnos en actividades domésticas (por ejemplo: cuidado de los
hijos, cocinar, etc.), se presentan en la Tabla 3.
EVALUACIÓN DE PERCEPCIÓN
• Fatiga física crónica:
Según el SSI, fatiga física crónica se define como un estado general
de agotamiento y falta de energía de un individuo, causado por
insuficiente cantidad de sueño o una jornada de trabajo extenuante,
que persiste aun en los días de descanso.
La Tabla 1 presenta los resultados obtenidos en ambas muestras.
Tabla 1.
Resultados de la evaluación de percepción de fatiga física en una
escala Likert de 5 niveles, con puntaje total en el rango 10 a 50.
Personal sector privado
Personal sector público
42
24,6
6,93
41
23,1
7,76
n
Media
DE
El contraste entre estas dos medias indica que no existe diferencia
estadísticamente significativa en la percepción de fatiga física entre
el personal del sector privado y público (p<0,05).
Los autores de SSI publicaron tendencias para este indicador en
población inglesa que trabaja en turnos, reportando un comportamiento normal con una media de 25,04 (DE = 7,58) [14]. Valores
superiores a 25,04 indicarían la percepción de fatiga física superior
a lo normal. Al comparar estos datos con los resultados presentados
en la Tabla 1, se comprueba que no existe diferencia significativa
entre las medias (p<0,01).
n
Media
DE
Personal sector privado
Personal sector público
43
3,2
1,07
42
3,02
1,30
El contraste entre estas dos medias indica que no existe diferencia
estadísticamente significativa en la percepción de interferencia del
trabajo en turnos en actividades domésticas (p<0,01).
Las tendencias publicadas por los autores de SSI presentan una
media para este indicador de 2,66 (DE = 1,16). Al contrastar esos
datos con los resultados de este estudio, se comprueba que existe
diferencia significativa entre lo publicado y lo hallado en ambos
sectores (p<0,01). Es decir, en esta muestra se observa la percepción
de alteraciones en actividades domésticas superior a lo normal.
Interferencia en actividades no domésticas:
Los resultados de este estudio, respecto a la interferencia del trabajo
en turnos en actividades no domésticas (por ejemplo: ir al médico,
pagar cuentas, etc.), se presentan en la Tabla 4.
Tabla 4.
Resultados de la evaluación de interferencia del trabajo en turnos en
actividades no domésticas en una escala Likert de 5 niveles.
• Alteraciones sociales
Interferencia en el tiempo libre:
Los resultados de este estudio respecto a la interferencia del trabajo
en turnos en el tiempo libre (por ejemplo: prácticas de deportes o
pasatiempos), se presentan en la Tabla 2.
Tabla 2.
Resultados de la evaluación de interferencia del trabajo en turnos en
el tiempo libre en una escala Likert de 5 niveles.
n
Media
DE
Tabla 3.
Resultados de la evaluación de interferencia del trabajo en turnos en
actividades domésticas en una escala Likert de 5 niveles.
Personal sector privado
Personal sector público
43
3,6
1,07
42
3,3
1,13
n
Media
DE
Personal sector privado
Personal sector público
43
3,0
0,96
42
3,1
1,13
El contraste entre estas dos medias indica que no existe diferencia
estadísticamente significativa en la percepción de interferencia del
trabajo en turnos en actividades no domésticas (p<0,01).
Las tendencias publicadas por los autores de SSI presentan una
media para este indicador de 2,48 (DE = 1,19). Los resultados
superan en forma significativa lo reportado por los autores de SSI
(p<0,01).
El contraste entre estas dos medias indica que no existe diferencia
estadísticamente significativa en la percepción de interferencia del
trabajo en turnos en el tiempo libre entre el personal del sector
privado y público (p<0,05).
Las tendencias publicadas por los autores de SSI presentan una
media para este indicador de 3,14 (DE = 1,18). Al comparar esos
datos con los resultados de este estudio, se comprueba que existe
diferencia significativa entre lo publicado y lo hallado en el sector
privado (p<0,01). Es decir, en esta muestra se observa la percepción
de alteraciones sociales superior a lo normal. Por otra parte, no se
observa diferencia significativa al contrastar con el sector público
(p<0,05).
Evaluación de síntomas de trastornos del sueño
Interferencia en actividades domésticas:
Los resultados de este estudio, respecto a la interferencia del trabajo
En esta evaluación, puntajes iguales o mayores que 10 indican la
probable presencia de síntomas de trastornos del sueño, superiores
La Tabla 5 presenta el puntaje promedio en la escala de hipersomnia
de Epworth de ambas muestras.
Tabla 5.
Resultados de la evaluación de síntomas de trastornos del sueño en
la escala de hipersomnia de Epworth.
n
Media
DE
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 147/150
Personal sector privado
Personal sector público
38
11,7
4,15
43
10,9
4,64
149
Artículo Original | Córdova Victor
al común de las personas, que deben ser evaluados por un especialista.
La aplicación del test de Kolmogorov–Smirnov a los datos disponibles permite afirmar que no se puede rechazar la hipótesis de que
los puntajes de la escala de Epworth, de ambas muestras, provienen
de una distribución normal (p < 0,1).
El contraste entre las medias de la escala Epworth indica que no
existe diferencia estadísticamente significativa entre el sector
privado y público (p<0,01).
Asimismo, el percentil 40 de la muestra de personal que pertenece
al sector privado y el percentil 45 del personal que pertenece al
sector público corresponden a un puntaje igual a 10. Es decir, entre
el 60 y el 55% de las personas encuestadas presentan síntomas de
trastornos del sueño.
privado y público. Sin embargo, en el sector privado se observa la
percepción de alteraciones sociales superior a lo normal, según las
tendencias publicadas por los autores de SSI.
No existe diferencia significativa en la percepción de interferencia
del trabajo en turnos en actividades domésticas entre el personal
del sector privado y público. Sin embargo, se observa la percepción
de alteraciones en actividades domésticas superior a lo normal, de
acuerdo con las tendencias publicadas por los autores de SSI.
No existe diferencia significativa en la percepción de interferencia
del trabajo en turnos en actividades no domésticas entre el
personal del sector privado y público. Sin embargo, se observa la
percepción de alteraciones en actividades domésticas superior a lo
normal, de acuerdo con las tendencias publicadas por los autores
de SSI.
Trastornos del sueño
CONCLUSIONES
Arquitectura del sistema de turnos
Considerando el puntaje BESIAK obtenido en este estudio (257,05),
la metodología aplicada permite concluir que el sistema de turnos
evaluado no representa riesgo significativo para las personas en los
ámbitos de la salud, bienestar, vida social, adaptación y rendimiento. Puntajes mayores que 309,24 (DE = 104,22) indicarían un
“incumplimiento creciente” de recomendaciones de Ergonomía en
el diseño del sistema de turnos (Schönfender y Knauth 1993).
Evaluación de percepción
No existe diferencia significativa en la percepción de fatiga física
entre el personal del sector privado y público. Asimismo, este indicador está dentro de los rangos normales, respecto a las tendencias
publicadas por los autores de SSI.
No existe diferencia significativa en la percepción de interferencia
del trabajo en turnos en el tiempo libre entre el personal del sector
No existe diferencia significativa entre el sector privado y público
respecto a la presencia de trastornos de sueño. Entre el 60 y 55%
de las personas encuestadas muestra una probable presencia de
síntomas de trastornos del sueño superiores al común de las
personas, que deberían ser evaluados por un especialista.
Debilidades, fortalezas y posibilidades de mejora
Las principales debilidades del cuarto turno son: alta irregularidad
del esquema horario y presencia de sobre-tiempo. Las principales
fortalezas son: alto número de días libres por semana, moderado
impacto sobre el ritmo sueño-vigilia y moderada desvinculación
social y familiar; que están condicionadas por la práctica de
trabajos extraoficiales, que disminuyen las horas efectivas de
descanso.
La principal posibilidad de mejora del esquema horario se asocia al
aumento del tiempo libre en fines de semana. Asimismo, se estima
conveniente la aplicación de programas de capacitación en tópicos
relacionados con autocuidado e higiene del sueño.
REFERENCIAS
Akerstedt T. 1990. Psychological and physiological effects of shiftwork. Scand
J Work Environ Health 16: 67-73.
Asociación Chilena de la Seguridad. Gerencia de Salud. 2005. Treinta primeros
diagnósticos, reporte interno. Stgo. Chile: ACHS.
Barton J, et al. 1995. The Standart Shiftwork Index : a battery of questionnaries for assessing shiftwork-related problems. Work Stress 9 (1): 4-30.
Bohle P, Tilley AJ. 1989. The impact of night work on psychological well-being.
Ergonomics. 32: 1089-99.
Colligan MJ, Rosa RR. 1990. Shiftwork effects on social and family life. Occup
Med. 5(2): 315-22.
Córdova V. 2004. Trabajo en Sistemas de Turnos en la Industria de la
Salmonicultura Chilena. Cienc Trab. 6(13):122-5.
Costa G. 1996. The impact of shift and night work on health. Appl Ergon.
27(1): 9-16.
Duchon J, Smith T. 1993. Extended workdays and safety. Ergonomics. 11: 37-49.
Espinosa M, Damianovic, N. 2000. Encuesta Laboral ENCLA. Informe de
Resultados. Stgo, Chile: Dirección del Trabajo de Chile. Departamento de
Estudios.
Fischer FM, Paraguay AI, De Castro A, Moreno C, Berwerth A, Riviello C et al.
1998. Working conditions, work organization and consequences for
health of Brazilian petrochemical workers. Int J Ind Ergon. 21: 209-19.
150
Folkard, S (ed). 1993. Night and Shiftwork: 10th International Symposium on
Night and Shiftwork. London: Taylor & Francis.
Gissel A, Knauth, P. 1998. Assessment of shift in German industry and service
sector: A computer application of the Besiak procedure. Int J Ind Ergon.
21: 233-42
Johns MW. 1991. A new method for measuring daytime sleepiness: the
Epworth sleepiness scale. Sleep. 14: 540-45.
Kogi K. 1996. Improving shift workers’ health and tolerance to shiftwork:
recent advances. Appl Ergon. 27(1): 5-8.
Mahan RP, Carvalhais AB, Queen SE. 1990. Sleep reduction in night shift
workers: is it sleep deprivation or a sleep disturbance disorder? Percept
Motor Skill. 70: 723-30.
Maulen J. 1999. Falencias de enfermeras. Colegio de Enfermeras de Chile.
Disponible en internet: http://www.colegiodeenfermeras.cl/eleccion.html
#investigaciones. [Accesado el 01/10/2005].
Monk TH, Folkard S, Wedderburn, A. 1996. Maintaining safety and high performance on shiftwork. Appl Ergon. 27(1): 17-23.
Rutenfranz J, Knauth P, Nachreiner F. 1993. Arbeitszeitgestaltung. In:
Schmidtke H. Ed. Ergonomie. München: Hanser. 574-90.
Schönfender E, Knauth P. 1993. A procedure to assess shift systms based on
ergonomic criteria. Ergonomics;.36: (1-3):65-76.
147/150 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo de Educación
Investigación en Salud y Métodos Cualitativos
HEALTH RESEARCH AND QUALITATIVE METHODS
Oscar Arteaga
Médico. MSc, Dr PH.
RESUMEN
ABSTRACT
En la última década se ha observado un creciente uso de métodos
cualitativos en la investigación en salud (Moffatt et al. 2006; Love
et al. 2005; Meléndez et al. 2004). Sin embargo, esto no significa
que en el campo de la salud estos métodos sean igualmente valorados que los métodos cuantitativos y, especialmente, los métodos
experimentales. En efecto, en la investigación biomédica, clínica o
epidemiológica, estos últimos métodos prevalecen sin contrapeso.
Los métodos cualitativos de investigación se han venido usando por
largo tiempo en las ciencias sociales. Sin embargo, su tránsito hacia
el campo de la salud para integrarse al arsenal metodológico
disponible para la investigación en esta área ha sido lento y dificultoso. Probablemente, una de las razones que ha contribuido a
este fenómeno es que el grado de conocimiento general sobre la
investigación cualitativa es aún escaso en esta área. Existe poca
masa crítica de investigadores en salud que manejen adecuadamente este tipo de investigación, ya sea para desarrollar estudios o
para participar como pares evaluadores de trabajos desarrollados
por otros investigadores.
El presente artículo se plantea como objetivo hacer un análisis de la
investigación cualitativa en salud que contribuya a un mejor
conocimiento de sus alcances y métodos entre los profesionales e
investigadores en salud.
In the last decade there has been a increasing use of qualitative
methods in health research. (Moffatt et al. 2006; Love et al. 2005;
Meléndez et al. 2004). However, this does not mean that these
methods are as valued in the field of health as quantitative methods
and, specially, experimental methods. In fact, in biomedical, clinical
or epidemiological research the latter prevail unchallenged.
Qualitative research methods have been in use for a long time in
social sciences. However its transition to the field of health to
become part of the methodological arsenal available for research in
this area has been slow and difficult. Probably one of the
contributing reasons to this phenomenon is that the degree of overall
knowledge on qualitative research is still scarce in this area. There is
little critical mass of health investigators who handle this type of
research adequately, whether to develop studies or to participate as
peer evaluators of works developed by other investigators.
The objective of this article is to make an analysis of qualitative
research in the field of health that contributes to a better knowledge
of its scope and methods among professionals and health
investigators.
Descriptors: QUALITATIVE RESEARCH; DATA COLLECTION; INVESTIGATIVE TECHNIQUES; HEALTH SCIENCES.
(Arteaga O. 2006. Investigación en Salud y Métodos Cualitativos.
Cienc Trab, Jul-Sep.;8(21):151-153)
Descriptores: INVESTIGACIÓN CUALITATIVA, RECOLECCIÓN DE
DATOS, TÉCNICAS DE INVESTIGACIÓN, CIENCIAS DE LA SALUD.
ALGUNOS ASPECTOS CONCEPTUALES
La investigación cualitativa tiene diferencias respecto a la investigación de base cuantitativa que comúnmente se usa en salud. Esto
no significa que ambos tipos de investigación sean necesariamente
antagónicos. Por el contrario, existe gran potencial para la complementación. Reconocer estas diferencias es un primer paso para
hacer el mejor uso de cada uno de estos enfoques.
Correspondencia / Correspondence:
Oscar Arteaga
Escuela de Salud Pública Universidad de Chile
Tel.: (56-2) 978 61 51
e-mail: [email protected]
Recibido:28 de septiembre de 2006/Aceptado 29 de septiembre de 2006
Una primera diferencia entre la investigación cualitativa y cuantitativa es el tipo de interrogantes que se formulan. En una investigación cualitativa las preguntas son del tipo ¿qué es ese fenómeno?, ¿cómo este fenómeno varía en circunstancias diversas? o
¿por qué varía de ese modo?. Este tipo de preguntas son diferentes al tipo de preguntas que normalmente se formulan en una
investigación cuantitativa y que giran en torno a ¿cuál es la
magnitud del fenómeno (cuánto, cuántos)?. En la investigación
cualitativa, las personas interesan en su individualidad, en su
hablar libre, sus conductas y sus interacciones. En la investigación cuantitativa, los individuos interesan en tanto observaciones que se agregan a diferentes categorías previamente definidas. Sus opiniones importan para sumar a alguna de las
opciones estructuradas que le ofrece el investigador en el instrumento de recolección de información. Detrás de este tipo de
preguntas subyace una epistemología diferente entre uno y otro
enfoque de investigación. La figura 1 esquematiza esta diferencia
en la construcción de conocimiento de ambos enfoques. Por una
parte, el enfoque cuantitativo, se basa en métodos cuantitativos
que descuelgan deductivamente desde la teoría una determinada
hipótesis que irán a verificar o desechar en el contraste con la
observación en la realidad. A su vez, el enfoque cualitativo
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 151/153
151
Artículo Original | Arteaga Oscar
Figura 1.
Diferencias en la epistemología de métodos cualitativos y cuantitativos.
dera un conjunto de métodos que permiten observar a las
personas en su medio, conocer su hablar o lo que ellas han
escrito sobre los fenómenos que se estudian. Esto se expresa en
un conjunto de métodos que se analizan brevemente en la
siguiente sección.
TIPOS DE MÉTODOS CUALITATIVOS
(sector derecho de la figura 1), usa métodos que proceden de
manera inversa, pues en un proceso que se inicia en la observación de la realidad, van avanzando de manera inductiva hacia la
construcción de teoría.
Otra diferencia entre investigación cualitativa y cuantitativa se
refiere a la relación entre el análisis y la recolección de datos. En
la investigación cualitativa el proceso de análisis de datos habitualmente empieza durante la fase de recolección de éstos, a diferencia de la investigación cuantitativa en que normalmente recolección y análisis de datos corresponden a dos fases diferentes
(ver figura 2). Lo anterior permite al investigador cualitativo
revisar e interpretar los datos de manera concomitante con la
recolección, lo que puede describirse como un continuo entre
recolección y análisis. El investigador cualitativo, por definición,
está en el campo recolectando la información, lo que hace inevitable que vaya elaborando y analizando continuamente al ir
escuchando u observando lo que ocurre (Pope et al. 2000).
Otra característica que puede ser distintiva de una investigación
cualitativa respecto a una cuantitativa es que en la primera se
suelen adoptar enfoques que combinan diferentes métodos. La
combinación de estos métodos suele usarse como una manera de
aumentar la validez de la investigación cualitativa, pues cada
uno de estos métodos entrega diferentes tipos de información, lo
que contribuye a enriquecer el análisis (Pope y Mays 2000).
Lo que la investigación cualitativa busca hacer es tratar de interpretar los fenómenos sociales en términos del significado que las
personas otorgan a dichos fenómenos, a las interacciones y a las
conductas. De este modo, la batería cualitativa disponible consiFigura 2.
Modelos del Proceso de Investigación.
Es relativamente común encontrar que la noción que prevalece
en los ambientes académicos de salud respecto a los métodos
cualitativos es considerarlos como métodos no cuantitativos.
Esto puede explicarse debido a que la base de formación de
muchos investigadores en el campo de la salud no incluye a las
ciencias sociales, ámbito en el que los métodos cualitativos han
sido usados por mucho más tiempo. Esta acepción, que se basa
en una caracterización por negación, ha sido resistida por
diversos autores (Kirk y Miller 1986; Silverman 2000; Valles
1997), pues tiende a agrupar en esta categoría todo aquello que
no sea cuantitativo, transformando la categoría de métodos
cualitativos en una especie de conjunto residual de todo lo que
no se ajusta a la definición de método cuantitativo.
Una definición de métodos cualitativos como simplemente no
cuantitativos tiene consecuencias. Una de éstas es la derivación
de la creencia en que, como los métodos cualitativos no buscan
cuantificar o enumerar, éstos no medirían. Esto, por cierto no es
efectivo, pues aunque los métodos cualitativos trabajan con el
hablar de las personas y sus palabras, ello no significa que desechen el uso de mediciones o que ello no pueda usarse para
explicar los fenómenos sociales que se estudian.
Para efectos del presente trabajo, los métodos cualitativos pueden
ordenarse según su uso. Así, es posible encontrar métodos que
permiten observar a las personas en su medio (Observación
Participante y No Participante), conocer el hablar de las personas
(Entrevistas, Grupos Focales), o conocer lo que las personas han
escrito sobre los fenómenos que se estudian (Análisis
Documental).
Observación Participante y No Participante
Los métodos de observación intentan aclarar la incertidumbre
respecto a si las personas hacen efectivamente lo que dicen que
hacen. Esto se logra mediante la observación sistemática por
parte del investigador de las personas y sus conductas e interacciones cotidianas (Pope y Mays 2000).
Se habla de Observación Participante si el investigador se integra
a los sujetos que observa y comparte con ellos las experiencias
de las actividades de la vida diaria. En la Observación No
Participante el investigador permanece en un rol de observador
pasivo sin integrarse al grupo de sujetos que estudia.
Entrevistas
Las entrevistas permiten conocer el libre hablar de las personas
sujetos del estudio. Hay diferentes tipos de entrevistas cualitativas. Existen entrevistas individuales y grupales. Entre las
primeras, hay aquellas en que se exploran sólo uno o dos tema y
que se conocen como Entrevistas no estructuradas o Entrevistas
en profundidad (por ejemplo, ¿qué es salud para usted?, o bien,
¿cuál es su visión sobre la equidad?). En otro tipo de entrevistas
individuales, llamadas Entrevistas semi-estructuradas, se
exploran más temas, aunque éstos siempre en un número limi-
152
151/153 | www.cienciaytrabajo.cl | AÑO 8 |NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 |
Ciencia & Trabajo
Artículo Original | Investigación en Salud y Métodos Cualitativos
tado. Existen también entrevistas que ya no son individuales,
sino que grupales. Dentro de este último tipo se encuentran los
Grupos Focales, cuyo uso inicial correspondió al ámbito de las
comunicaciones en relación con la televisión y que luego se ha
ido extendiendo a la política y también a salud (Britten 2000). En
todos estos métodos de entrevistas, interesa capturar lo que las
personas libremente expresan.
Análisis Documental
Esta técnica permite conocer qué han escrito las personas, ya sea
como individuos o como integrantes de organizaciones. Las actas
institucionales, las declaraciones de prensa, los ensayos, las
cartas, son, entre otros, los insumos que pueden ser sometidos a
este tipo de análisis cualitativo (Valles 1997).
Los métodos descritos obviamente no agotan la batería de
técnicas cualitativas disponibles para la investigación en salud, a
la que se deben agregar, además los métodos mixtos cuali-cuantitativos (Bowling 2002).
USOS DE MÉTODOS CUALITATIVOS EN SALUD
Como se señaló previamente en este artículo, el uso de la investigación cualitativa en salud no es muy extendido, especialmente
en Chile. Un uso relativamente común que se ha dado a la investigación cualitativa ha sido su utilización complementaria al uso
de técnicas cuantitativas. En esta línea se han usado técnicas
cualitativas, por ejemplo, para explorar las visiones de las
personas frente a algunos conceptos que interesaba medir en una
encuesta nacional sobre sexualidad (Welling et al. 1994), o para
ayudar a entender las razones detrás de la variabilidad de tasas
de cirugía entre diferentes regiones de un país, que habían sido
pesquisadas en un estudio cuantitativo (Bloor 1976). En Chile, en
el proceso desarrollado por el Ministerio de Salud para definir las
prioridades de AUGE, se incluyó la realización de grupos focales
para conocer la visión de los usuarios respecto de los problemas
de salud. También se ha usado para conocer la visión de directivos y usuarios de centros de atención en el contexto de una
evaluación de los programas de tratamiento y rehabilitación de
la Comisión Nacional para el Control de los Estupefacientes
(Garmendia et al. 2005).
Hay ciertas áreas o temas que son prácticamente imposibles de
investigar si no es mediante el uso de métodos cualitativos. Este
es, por ejemplo, el caso de temas que son socialmente muy sensibles como drogas, prostitución, aborto, entre otros.
Más recientemente, algunas investigaciones cualitativas han
avanzado más allá que la mera complementación con estudios
cuantitativos, pues han empezado a desafiar la validez de
algunos de estos últimos (Pope y Mays 2000).
REFLEXIONES FINALES
Aunque la investigación en salud sigue descansando mayoritariamente en un enfoque cuantitativo, los enfoques cualitativos han ido
usándose en forma creciente. Esta situación no ha estado exenta de
controversia, que se ha expresado en un cuestionamiento global de
la solidez de los enfoques cualitativos en salud por parte de algunos
investigadores cuantitativos. Ha transcurrido más de una década
desde que se empezaron a realizar los primeros esfuerzos sostenidos
para difundir el conocimiento sobre métodos cualitativos y fomentar
su uso en salud (Pope y Mays 1995). En este tiempo, este tipo de
métodos ha mostrado su utilidad en la construcción de conocimiento
en salud. Por lo mismo, es mucho más razonable invertir esfuerzos
en mejorar la cantidad y calidad de la investigación en salud en
Chile, contando con un arsenal metodológico que incluye métodos
cuali- y cuantitativos, que seguir alimentando polémicas ficticias y
estériles.
REFERENCIAS
Bloor M. 1976. Bishop Berkeley and the adenotonsillectomy enigma: an exploration of the social construction of medical disposals. Sociology. 10: 43-61.
Bowling A. 2002. Research methods in health: investigating health and health
services. Buckingham; Philadelphia: Open University Press.
Britten N. 2000. Qualitative interviews in health care research. In: Pope C, Mays N,
eds. Qualitative research in health care. London: BMJ Books.
Garmendia ML, Alvarado ME, Riveros ME, Aranda W, Arteaga O. 2005. Evaluación
de proceso y resultado de Planes de tratamiento y Rehabilitación de personas
con problemas derivados del consumo de drogas ilícitas en instituciones en
convenio con CONACE-FONASA-MINSAL. Informe Final de Consultoría.
Kirk J, Miller ML. 1986. Reliability and validity in qualitative research. Newbury
Park, California: SAGE.
Love K, Pritchard C, Maguire K, Mccarthy A. y Paddock P. 2005. Qualitative and
quantitative approaches to health impact assessment: an analysis of the political and philosophical milieu of the multi-method approach. Critical Public
Health. 15(3): 275 – 289.
Meléndez F, Arteaga O, Hernández E. 2004. Medición de la satisfacción de los
usuarios directos del Departamento de Programas sobre el Ambiente del
Servicio de Salud Aconcagua. Revista Chilena de Salud Pública. 8(1): 18-28.
Moffatt S, White M, Mackintosh J, Howel D. 2006. Using quantitative and qualitative data in health services research – what happens when mixed method
findings conflict?. BMC Health Serv Res. (6): 6-28.
Pope C, Mays N. 1995. Qualitative research: reaching the parts other methods
cannot reach. BMJ. 311: 42-45.
————. Mays N. 2000. Qualitative methods in health research. In: Pope C, Mays N,
eds. Qualitative research in health care. London: BM J Books.
————. Ziebland S, Mays N. 2000. Analysing qualitative data. In: Pope C, Mays N,
eds. Qualitative research in health care. Qualitative research in health care.
London: BM J Books.
Silverman D. 2000. Qualitative research: a practical handbook. London, Thousand
Oaks, New Delhi: SAGE Publications.
Valles M. 1997. Técnicas cualitativas de investigación social. Madrid: Editorial
Síntesis.
Welling K, Field J, Jonson A, Wadsworth J. 1994. Sexual behaviour in Britain: the
national survey of sexual attitudes and lifestyles. Harmondsworth: Penguin.
Ciencia & Trabajo | AÑO 8 | NÚMERO 21 | JULIO / SEPTIEMBRE 2006 | www.cienciaytrabajo.cl | 151/153
153
cetha
Centro de Estudio del Trabajo Humano en Altura
Asesorías a Empresas
Proyectos de Investigación
Nuestra misión es promover las condiciones de trabajo saludables en aquellas faenas situadas en altitud,
de modo de evitar la aparición de enfermedades y mejorar la productividad de las empresas.
Profesionales de alto nivel y un equipamiento de última generación, incluida una cámara hipobárica,
garantizan la seriedad y compromiso del CETHA con el trabajo en altitud, analizando los fenómenos
presentes en estas actividades y proponiendo soluciones.
Av.Grecia No 846, Antofagasta, Chile. Fono: (56-55) 354 341 e-mail: [email protected]
Ciência & Saúde Coletiva es el periódico
oficial de ABRASCO y se publica cuatro
veces al año. Indexada en la base Scielo,
Lilacs, Latindex, Red ALCYC y CSA
Sociological Abstract, CABI abstract y
Worlf Health, la revista publica artículos
de revisión, investigaciones y reflexiones.
Para tener acceso gratuito
a los artículos publicados en
Ciência & Saúde Coletiva,
visite el sitio
www.scielo.org
y búsquenos entre las revistas de Brasil.
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
C&T, Ciencia & Trabajo, órgano de difusión de la Fundación Científica
y Tecnológica de la Asociación Chilena de Seguridad, tiene como misión
divulgar el conocimiento en las áreas de Salud Ocupacional, Prevención
de Riesgos, Higiene Industrial, Ergonomía, Salud Ambiental y otras disciplinas asociadas al mundo del trabajo y medio ambiente.
C&T suscribe principalmente al acuerdo sobre Requisitos Uniformes
para Preparar los Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas, elaborado por el Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas
(New England Journal of Medicine 1997; 336 : 309-15, actualizado a
Noviembre 2003, en: http://www.icmje.org/).
Los artículos científicos que C&T publica deben ser originales. Los
autores deben haber participado en el trabajo en grado suficiente para
asumir la responsabilidad de su contenido total. No confiere la calidad de autor haber participado en la obtención de fondos, en la
recolección de datos, en la supervisión general del grupo de investigación, haber aportado muestras o reclutado pacientes; tampoco se
aceptan las “Autorías por cortesía”. Se puede citar un autor corporativo en los ensayos multicéntricos. La totalidad de los integrantes de un
equipo, citados como autores, puede indicarse bajo el título o en una
nota a pie de página, los que deberán cumplir todos los criterios antes
mencionados; quienes no los cumplan figurarán, con su autorización,
en la sección de Agradecimientos.
Los artículos sobre experimentación en humanos y animales deben
ser acompañados de una copia digital de la aprobación del Comité de
Ética de la Institución donde se realizó el estudio, de acuerdo a la
Declaración de Helsinki de 1975. En el artículo no se deben incluir
datos que permitan identificar a los sujetos de estudio.
Los artículos deben ser enviados en formato electrónico (Microsoft
Word para PC, o compatible) en Español, Portugués o Inglés. El formato debe ser simple para facilitar la edición del texto e incluir las
siguientes secciones;
a. Página inicial
a. Título del artículo, que debe ser conciso, no incluir abreviaturas y dar
idea exacta de su contenido. Si el tema ha sido presentado en alguna conferencia, indicarla citando la ciudad y fecha de exposición.
b. Nombre completo de los autores, profesión, grado académico (si
corresponde) y afiliación institucional, incluyendo ciudad y país.
c. Departamento e Institución donde se realizó la investigación, si
corresponde.
d. Fuente de financiamiento, si la hubo. Declarar eventuales conflictos
de interés.
e. Dirección postal, e-mail, fono y fax del autor que se ocupará de la
correspondencia relativa a este documento.
b. Página dos
• Resumen en idioma original con una extensión máxima de 200 palabras. Debe incluir objetivos, método, resultados, conclusiones principales y ser escrito en estilo impersonal.
• Al final del resumen debe incluir tres a cinco descriptores (palabras
claves o keywords) extraídos de la lista de Descriptores en Ciencias
de la Salud (DeCS) (www.bireme.br).
Página tres y siguientes en el siguiente orden
• El formato del texto depende del tipo de artículo.
Los artículos científicos son el producto de un trabajo de observación,
investigación clínica o experimentación que consta de las siguientes
secciones: a) Introducción en la que se presentan las razones que motivaron el estudio y los objetivos del mismo; b) Material y Métodos en la
que se describen los elementos y procedimientos utilizados de manera
tal que los resultados puedan ser reproducidos por otros investigadores; se debe incluir una descripción suficiente del análisis estadístico; c) Resultados en la que se presentan los hallazgos del estudio; d)
Discusión en la que se destacan los aspectos nuevos e importantes del
estudio, conclusiones, implicaciones y limitaciones de los resultados.
La extensión máxima de este tipo de artículo no debe exceder los
36.000 caracteres (incluyendo los espacios).
Los artículos de revisión son el producto del análisis crítico de la
literatura reciente sobre un tópico especial. Este tipo de artículo
incluye los puntos de vista del autor sobre el tema. Normalmente este
tipo de documento es encargado por C&T a expertos en el tema según
planificación editorial. La extensión máxima de estos artículos no debe
exceder los 60.000 caracteres (incluyendo los espacios).
La comunicación de Casos, en los que se describen situaciones de
interés médico vistos con poca frecuencia (casos clínicos) o situaciones
especiales encontradas en la práctica diaria de otros profesionales de
la salud ocupacional (investigación de un accidente que ocurre por
primera vez, por ejemplo). Este tipo de artículo debe contener dos secciones; en la primera se describe el caso y en la segunda se comentan
los hallazgos y se hacen las recomendaciones que correspondan. La
extensión máxima de este tipo de artículo no debe exceder los 20.000
caracteres (incluyendo los espacios).
Los Artículos de Educación son aquéllos que contribuyen a la formación integral de los profesionales de Salud Ocupacional. Generalmente
son solicitados por el Comité Editorial de C&T. La extensión máxima de
ellos es de 60.000 caracteres (incluyendo los espacios).
Programa computacional:
Hemodynamics III: the ups and downs of hemodyna-mics. 1993. [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational
Systems.
Los Artículos de Opinión son comunicaciones personales sustentadas
bajo el método científico y con referencias bibliográficas que apoyan
las opiniones. La extensión máxima de estos artículos es de 20.000
caracteres (incluyendo los espacios).
• Páginas complementarias
• Al final del texto puede incluirse una sección de agradecimientos y, a
continuación las Referencias bibliográficas. Es de completa responsabilidad de los autores la información entregada en esta área,
quienes debieran revisar siempre su listado para confirmar que éstas
estén completas, con todos sus elementos y simbología integrantes
en orden y verificar su inserción en el texto. En caso contrario, el
material puede ser devuelto para corrección. Las referencias deben
ser presentadas e incluidas en el texto según las siguientes indicaciones, basadas en las normas ISO 690:1987 para formato impreso e
ISO 690-2 para formato electrónico: todas las referencias deben
incluir los siguientes elementos y la puntuación indicada:
• Apellido paterno del autor/editor más las iniciales del nombre
(hasta seis autores, separados por coma; si son más de seis agregar “et al” después del sexto) o autor institucional, si corresponde.
• Año de publicación, separado por punto de elemento anterior.
• Título completo del artículo, del libro o del capítulo, si corresponde,
separado por punto de elemento anterior.
• Título abreviado de la revista, de acuerdo a listado de Biosis o
Index Medicus (ver:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals), o
libro Proceedings, si es el caso, separado por punto de elemento
anterior.
• Ciudad/estado/país de publicación, y editor, separando por dos
puntos estos elementos y por punto de elemento anterior.
• Números del volumen y páginas inicial y final, separando por dos
puntos estos elementos y por punto de elemento anterior.
• Disponibilidad en Internet, si se sabe, separado por punto de elemento anterior.
Ordenar las referencias alfabéticamente según sistema letra por letra,
en orden descendente, partiendo del primer elemento que constituye la
cita, si éste se repite, dejarlo solamente en la primera referencia y en
las subsiguientes reemplazar por tres guiones (---). El segundo suborden de arreglo corresponde por año de publicación, en caso de tener
referencias del mismo autor, si fueran todas igualmente del mismo
autor y del mismo año, agregar: a, b, c, d, etc. En el año, para diferenciar.
Cada referencia debe ser insertada en el texto indicando el apellido del
autor y año de publicación del documento entre paréntesis redondo,
ejemplo: un autor (Vega 2003), dos autores, (Vega y Martínez 2003),
tres autores o más, primer autor y agregar texto “et al” (Vega et al.
2003), autores diferentes pero con el mismo apellido, agregar inicial del
nombre (Vega J 2000; Vega M 2003), (para mayor información consultar: http://www.collectionscanada.ca/iso/tc46sc9/standard/6901e.htm y http://www.collectionscanada.ca/iso/tc46sc9/standard/6902e.htm)
Ejemplos:
Artículo de Revistas:
Vega MC, Pino J, González B. 2002. Primer caso descrito de Alternaria
alternata en keratitis fúngica. Bol Cient Asoc Chil Segur. Dic 5; (10):2730.
Monografía 2 autores:
González J, Tapia C. 2001. Accidentabilidad en el Centro Hospitalario.
2ª ed. México: McGraw-Hill.
Capítulo de libro:
Gutiérrez SJ. 1999. Iluminación y color. En: Córdova JH, editor.
Seguridad Industrial: análisis, diagnóstico y manejo. 2ª ed. Madrid:
Raven Press. p.465-78.
Conferencia:
Kimura J, Shibasaki H, editors. 1996. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG
and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan.
Amsterdam: Elsevier.
Revista en formato electrónico:
Morse SS. 1995 Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg
Infect Dis [serial online] Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens].
Disponible en Internet: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Monografía en formato electrónico:
CDI, clinical dermatology illustrated 1995 [monograph on CD-ROM].
Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed.
Version 2.0. San Diego: CMEA.
Las Tablas, deben llevar numeración arábica correlativa con título
descriptivo breve, por orden de aparición. Cada columna debe tener un
encabezamiento corto y abreviado el que puede incluir símbolos para
unidades. Al pie de la tabla se debe indicar el significado de cada abreviatura y la simbología del método estadístico empleado. Las tablas
deben ser enviadas en el formato original; por ejemplo, si ella se
construyó en Microsoft Excel, debe enviarse el archivo que originó la
tabla. En el texto del artículo, el autor debe indicar el lugar donde
sugiere insertar la tabla.
Figuras o Gráficos deben ser elaboradas en formatos compatibles con
Microsoft Excel o PowerPoint. Cada figura o gráfico debe identificarse
con números arábicos correlativos. Las leyendas deben facilitar su
comprensión, sin necesidad de recurrir a la lectura del texto. Las
figuras o gráficos deben ser enviadas en el formato original al igual que
lo señalado para las tablas. En el texto del artículo, el autor debe
indicar el lugar donde sugiere insertar las figuras o gráficos.
Ilustraciones y fotografías deben ser enviadas en formato electrónico
JEPG de alta resolución. De ser necesario, estos archivos deben enviarse
en forma separada.
Aspectos Legales
La responsabilidad de los conceptos publicados en Ciencia & Trabajo es
exclusiva de los autores, no comprometiendo en modo alguno la
opinión de la Fundación Científica y Tecnológica ACHS y de Ciencia &
Trabajo.
Todos los textos publicados están protegidos por Derecho de Autor,
conforme a la Ley No 17.336 de la República de Chile. Se autoriza la
publicación posterior o la reproducción total o parcial de los artículos,
en formato impreso o electrónico, siempre y cuando se cite a Ciencia
& Trabajo como fuente primaria de publicación. Los autores de artículos científicos deben establecer por escrito que no existen conflictos de
interés de ningún tipo que pueda poner en peligro la validez de lo
comunicado.
Aspectos Administrativos
La recepción del manuscrito, será notificada por correo electrónico, al
primer autor firmante, lo que no implica su aceptación. El Comité
Editorial hará una primera evaluación del material y de su cumplimiento con estas normas. La evaluación del trabajo será realizada por
dos o más evaluadores externos a la revista, designados por el comité
editorial de C&T. Las observaciones de forma o contenido efectuadas
por estos evaluadores serán enviadas a los autores para su consideración. El documento que éstos generen al ser introducidas las modificaciones, será el que se publique. Aquellas observaciones que los
autores consideren que no es pertinente incorporar al documento,
deberán ser comentadas en carta dirigida el editor en jefe de C&T. La
versión final del artículo, será de exclusiva responsabilidad de los
autores. C&T entregará un ejemplar de la versión impresa del artículo
a cada autor. Toda comunicación, tanto de remisión de trabajos como
de correspondencia a la editorial, debe ser dirigida a:
Dr. Mauricio Salinas
Editor Jefe
Diagonal Paraguay No 29 Piso 4, Santiago, Chile
Fono: (56-2) 685 2961
Fax: (56-2) 685 2963
e-mail: [email protected]
Declaración de la Responsabilidad de Autoría y Conflicto de
Intereses
El siguiente documento debe ser firmado por todos los autores del
manuscrito y remitido como copia digitalizada. Este documento debe
contener lo siguiente:
• Título del Manuscrito:
• Responsabilidad de Autoría: “Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y
análisis de sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme
públicamente responsable de él y acepto que mi nombre figure en la
lista de autores”.
• Conflicto de intereses: Declaro que no existe ningún posible conflicto de intereses en este manuscrito. Si existiera, será declarado en
este documento y/o explicado en la página del título, al identificar
las fuentes de financiamiento.
Índice
A51
A53
A53
A54
Editorial
Índice
Index
En este Número
Artículos de Difusión
A56 Sección Ehp
Epigenética. La Ciencia del Cambio
A64
A70
Salud Mental y Trabajo: ¿Un Problema en Alza?
Asbesto: Las deudas siguen pendientes
Artículos Originales
104 Técnicas de Imágenes de Tórax para Enfermedades Relacionadas con el Asbesto
Parker J
117
Enfermedades Pulmonares Relacionadas con la Exposición a Asbesto
Contreras G
122
El Simposio Sobre Asbesto en América Latina,
Sao Paulo, 25-27 de Abril de 2006
Algranti E, Raile V
131
Accidentes por Objetos Punzocortantes en Estudiantes
de una Escuela de Odontología
Duarte R, Loya M, Sanín L, Reza S
135
Ergoftalmología: Análisis de los Factores que Inciden en la Astenopía de los
Trabajadores de InspecciónVisual en la Industria Electrónica de Ciudad Juárez
Solano H
141
Prevalencia y Factores de Riesgo de Sensibilización al Látex en Personal del
Hospital del Trabajador de Santiago
Guzmán M, Rodas C, Rojas S
147
Trabajo en Turnos en el Sector de la Salud Chileno:
Una Comparación entre el Sector Público y Privado
Córdova V, Hevia J, Figueroa A
Artículo de Educación
151 Investigación en Salud y Métodos Cualitativos
Arteaga O
FUNDACIÓN
CIENTÍFICA
Y TECNOLÓGICA
ASOCIACIÓN CHILENA DE SEGURIDAD