Ficha Anamnesis Clínica
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ANAMNESIS CLÍNICA 1. DATOS GENERALES Nombre: Edad: Carrera: IM ☐ Matrícula: Fecha: ITM ☐ PYMES ☐ ITI ☐ ISA ☐ (Hacer clic sobre el cuadrado) 2. DATOS PERSONALES ¿Tienes empleo? SI ¿Te gusta? SI NO NO En caso de tenerlo ¿De qué tipo? ¿Por qué? ¿Cómo es tu salud? (Buena, regular, mala) Describe: ¿Te enfermas frecuentemente? SI NO Actualmente vives con: (DESCRIBE) ¿Cómo es tu relación con ellos? En caso de NO vivir con tus padres ¿Cómo te llevas con ellos? ¿Hay algo en tu situación familiar que se pueda considerar especial? (fallecimiento del padre/madre, separación de padres, divorcio, situación de desempleo, enfermedad de algún familiar, etc.) DESCRIBE: ¿Has recibido algún tipo de tratamiento? (Médico, neurológico, psicológico, etc.) ESPECIFICAR: ¿Hay algo que te preocupe sobre la nueva carrera que ahora empiezas? ¿Por qué? SI SI NO NO ¿Te consideras preparado/a para tener éxito en tu nueva carrera? Mucho Normal Poco Muy poco ¿Te alientan en tus estudios? SI NO ¿Quién (es)? ¿De qué forma? 3. CARACTERÍSTICAS PERSONALES. Marca con rojo S (si) sí el adjetivo te describe, N (no) si no te describe. S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N Activo Ambicioso Persistente * Trabajador Sarcástico* Rudo Intranquilo Impaciente Impulsivo Irascible * S S S S S S S S S S * Persistente: adj. Insistente, firme y constante. * Irascible: adj. Propenso a irritarse o enfadarse. N N N N N N N N N N Confiado de mí mismo Líder Inteligente Cuidadoso Metódico * Serio Poco emotivo Solitario Silencioso Malhumorado S S S S S S S S S N N N N N N N N N Imaginativo Original Ocurrente Agradable Sociable Distraído Poco persistente Despreocupado Flojo * Sarcástico: Burla o ironía. * Metódico: adj. ordenado, que sigue un método S S S S S S S S S N N N N N N N N N Alegre Bondadoso Confiable Tranquilo Pendiente de mí mismo Tímido Sumiso * Nervioso Temeroso * Sumiso: adj. Obediente, dócil. 4. CÓMO HAGO LAS COSAS. Marca con rojo S (si) sí la oración te describe, N (no) si no te describe. S S S N N N S S S S N N N N En general puedo encontrar mis útiles escolares cuando los necesito En general recuerdo hacer mis trabajos en casa Coloco mis libros en el mismo lugar cuando termino de usarlos En general llego a tiempo a clases En general termino un proyecto que comienzo En general pienso antes de hacer algo En general mi ropa está limpia y aceptable 5. ESTRÉS. Marca con rojo S (si) en caso de que la oración describa tu situación (es decir, si te causa estrés cuando sucede ( ), o bien, si lo vives actualmente (~) o lo has vivido (*); N (no) si no la describe. S N Demasiado trabajo que se debe preparar para clase S N Que el maestro me señale por un trabajo deficiente S N Presión de mis padres para que progrese en la vida S N Tener demasiadas cosas que estudiar S N Temor de preguntar a los maestros sobre trabajo escolar S N Padres que no comprenden que es ser un estudiante hoy en día S N No tener tiempo suficiente para relajarme entre clases S N Maestros que hablen con otros estudiantes y no conmigo S N Deseo de que mis padres fueran más ricos S N Clases escolares que son demasiado grandes S N Tener que leer o hablar en voz alta frente al grupo S N No ser capaz de hablar realmente con mis padres S N Exámenes y pruebas N No tener un lugar para estudiar S S N Que otros estudiantes se burlen N Que otros estudiantes me ignoren S S S N Discusiones entre mis padres N Sufrir maltrato físico en casa ~ * S N No saber cómo estudiar de manera apropiada S N No ser capaz de estar a la par de mis compañeros en cuanto a proyectos S N Falta de respeto a mi vida privada en casa S N Ver demasiada televisión, lo cual afecta mis tareas S N Relaciones deficientes con otros estudiantes ~ S N Hábito de uso de alcohol de mis padres S N No tener tiempo para actividades de ocio S N Compañeros celosos de mi éxito en la escuela S N Sufrir descuido o maltrato emocional en casa ~ * S N Dificultad en el transporte hacia la escuela ~ S N Nadie con quien hablar sobre los problemas personales S N No ser capaz de relacionarme con otras personas S N Costo de libros y equipo N Limitaciones de dinero~ S N Preocupación sobre mi salud S Presión para utilizar drogas o tomar ~ N S N No saber lo que quiero N Lo que los demás piensan de mi N Desempleo de padres ~ Preocupación por un empleo de N medio tiempo ~ S N Experiencia con drogas Presión para tener relaciones N sexuales ~ * N Parecer tonto ante los demás Dificultad en la relación con un N chico/chica ~ S S S S S S S N Rechazo de un grupo al que quiero pertenecer ~ N Sufrir abuso sexual * S N Dudas sobre mis creencias religiosas N Falta de confianza en mí mismo N Sentimientos de soledad S S N Duda sobre los valores correctos N Adultos que me tratan como niño S N Presión de mis padres para que trabaje después de clases S N S N Preocupación por encontrar empleo terminando la escuela S S S N Timidez en situaciones sociales N Problemas de autoconcepto S S Datos proporcionados por (NOMBRE): S Mi propio hábito de uso de alcohol o tabaquismo (especificar) ___________ 6. RELACION CON MI FAMILIA. Marca con rojo S (si) en caso de que la oración describa tu situación, N (no) si no la describe. Mis padres me escuchan cuando tengo problemas y me apoyan S N N Son muy afectuosos conmigo S S N Se preocupan cuando estoy lejos S N S Mis padres disfrutan hablar de cosas conmigo En general, tengo buena comunicación con mi familia S N N Son felices cuando están conmigo S N Me sonríen con frecuencia S N Mis padres son permisivos conmigo S N Encuentran difícil reprenderme Mis padres piensan que no puedo cuidarme solo S N No aprueban que pase mucho tiempo fuera de casa S N Mis padres no me dejan salir porque algo podría sucederme N Me piden que les diga todo lo que hago cuando no estoy S N Mis padres son consistentes con las sanciones cuando creen q las merezco S N Me obligan a hacer trabajo adicional cuando se molestan S N Pierden los estribos conmigo si no ayudo en la casa S N Mis padres me regañan y me gritan S N Me amenazan con golpearme S N Los adultos en mi familia son líderes fuertes S N Todos tenemos opinión en los planes de la familia S N Nos preocupa lastimar los sentimientos de los demás S N Los miembros de la familia demuestran afecto entre si S N Aceptamos a los amigos de cada uno de nosotros S N Preferiríamos hacer cosas juntos que con otras personas S N Nuestros momentos más felices ocurren en casa S N Nuestra familia se enorgullece de ser cercana S N La familia presta atención a los sentimientos de los demás S N Están cada quien por su lado la mayor parte del tiempo S N Aunque somos cercanos, nuestra familia se avergüenza de admitirlo S N Decimos nuestra opinión sin importar que suceda S N Una persona controla y conduce nuestra familia S N Existe confusión en nuestra familia porque no hay un líder S N Uno de los adultos de mi familia tiene un hijo favorito S N Es feliz la mayor parte del tiempo S N El futuro de mi familia parece bueno S N En casa nos sentimos amados S N Cada persona asume la responsabilidad de su conducta S N Nuestra familia es buena para resolver problemas S N Decimos lo que pensamos y sentimos S N Los adultos en la familia compiten y pelean entre si S N Cuando las cosas salen mal nos culpamos unos a otros S N El estado de ánimo de mi familia por lo general es triste S N Discutimos mucho y nunca resolvemos nuestros problemas S N Los miembros de la familia se denigran entre sí S N En nuestra familia se considera correcto pelear y gritar S N S Datos proporcionados por (NOMBRE):
