ANAMNESIS CLÍNICA DATOS GENERALES Nombre: Edad

ANAMNESIS CLÍNICA
1. DATOS GENERALES
Nombre:
Edad:
Matrícula:
Carrera:
2. DATOS PERSONALES
¿Tienes empleo? SI ___/ NO ___/ En caso de tenerlo ¿Qué tipo de empleo?
¿Te gusta? SI ___/ NO ___/ ¿Por qué?
¿Cómo es tu salud?
Describe:
¿Te enfermas frecuentemente? SI ___/ NO ___/
¿Quiénes viven contigo?
¿Cómo es tu relación con ellos?
¿Hay algo en tu situación familiar que se pueda considerar especial? (fallecimiento de
padre/madre, separación, divorcio, desempleo de padre/madre, enfermedad de un familiar, etc.)
¿Has recibido algún tipo de tratamiento? (Médico, neurológico, psicológico, farmacológico)
3. CARACTERÍSTICAS PERSONALES. Subraya S (si) en caso de que el adjetivo te describa, o N (no)
si no te describe.
S
S
S
N
N
N
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
Activo
Ambicioso
Confiado de mí
mismo
Persistente
Trabajador
Nervioso
Impaciente
Impulsivo
Irascible
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Cuidadoso
Imaginativo
Original
Ocurrente
Tranquilo
Poco persistente
Serio
Despreocupado
Bondadoso
Poco emotivo
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
Tímido
Sumiso
Distraído
Solitario
Metódico
Flojo
Malhumorado
Rudo
Confiable
Alegre
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
S
S
N
N
Sarcástico
Intranquilo
Agradable
Líder
Sociable
Silencioso
Pendiente de mí
mismo
Temeroso
Inteligente
4. CÓMO HAGO LAS COSAS. Subraya S (si) en caso de que la oración te describa, o N (no) si no.
S
S
S
S
S
S
S
N
N
N
N
N
N
N
En general puedo encontrar mis útiles escolares cuando los necesito
En general recuerdo hacer mis trabajos en casa
Coloco mis libros en el mismo lugar cuando termino de usarlos
En general llego a tiempo a clases
En general termino un proyecto que comienzo
En general pienso antes de hacer algo
En general mi ropa está limpia y aceptable
5. ESTRÉS. Subraya S (si) en caso de que la oración describa tu situación (es decir, si te causa estrés cuando ocurre
ó si lo vives actualmente), N (no) si no te describe.
S N Exámenes y pruebas
S N Demasiado trabajo que se debe
preparar para clase
S N Tener demasiadas cosas que
estudiar
S N No tener tiempo para relajarme
entre clases
S N Clases escolares que son
demasiado grandes
S N No tener un lugar para estudiar
S N No saber cómo estudiar de
manera apropiada
S N Ver demasiada televisión, lo
cual afecta mis tareas
S N No tener tiempo para actividades de ocio
S N Costo de libros y equipo
S
S
S
S
S
N Que otros estudiantes se burlen
N Que el maestro e señale por un
trabajo deficiente
N Maestros que hablen con otros
estudiantes y no conmigo
N Relaciones deficientes con otros
estudiantes
N Temor de preguntar a los maestros
sobre trabajo escolar
N Que otros estudiantes me ignoren
N No ser capaz de estar a la par de mis
compañeros en cuanto a proyectos
N Tener que leer o hablar en voz alta
frente al grupo
N Compañeros celosos de mi éxito en
la escuela
N Presión para tener relaciones
sexuales
N Mi propio hábito de uso de alcohol o
tabaquismo
N Preocupación sobre mi salud
S N Dificultad en el transporte hacia
la escuela
S N Preocupación por encontrar
empleo terminando la escuela
S N Limitaciones de dinero
S N Preocupación por un empleo de
medio tiempo
S N Desempleo de padres
S N Presión de mis padres para que
trabaje después de clases
S N Timidez en situaciones sociales
S N Problemas de autoconcepto
S
S
S
N
N Presión para utilizar drogas o tomar
S
S
S
S
N Experiencia con drogas
N Sufrir abuso sexual
S
S
S
S
N Falta de confianza en mí mismo
N Sentimientos de soledad
S
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S
S
S
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S
S
S
S
S
S
S
N Sufrir maltrato físico en casa
N Deseo de que mis padres fueran
más ricos
N Padres que no comprenden que
es ser un estudiante hoy en día
N No ser capaz de hablar
realmente con mis padres
N Falta de respeto en mi vida
privada en casa
N Discusiones entre mis padres
N Presión de mis padres para que
progrese en la vida
N Hábito de uso de alcohol de mis
padres
N Sufrir descuido o maltrato
emocional en casa
N No ser capaz de relacionarme
con personas de mi edad
N Dificultad en la relación con un
chico/chica
N Nadie con quien hablar sobre los
problemas personales
N Lo que los demás piensan de mi
N Rechazo de un grupo al que
quiero pertenecer
N Parecer tonto ante los demás
N Dudas sobre mis creencias
religiosas
N Duda sobre los valores correctos
N Adultos que me tratan como niño
6. RELACION CON MI FAMILIA. Subraya S (si) en caso de que la oración describa tu situación, N (no) si no te
describe.
S N Mis padres me escuchan cuando
tengo problemas y me apoyan
S N Son muy afectuosos conmigo
S N Mis padres piensan que no puedo
cuidarme solo
S N Encuentran difícil reprenderme
S N Mis padres no aprueban que
pase mucho tiempo fuera de casa
S N Pierden los estribos conmigo si no
ayudo en la casa
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N Los adultos en mi familia son
líderes fuertes
N Los miembros de la familia
demuestran afecto entre si
N Nuestros momentos más felices
ocurren en casa
N Están cada quien por su lado la
mayor parte del tiempo
N Una persona controla y conduce
nuestra familia
N Es feliz la mayor parte del tiempo
N Cada persona asume la responsabilidad de su conducta
N Los adultos en la familia compiten
y pelean entre si
N Discutimos mucho y nunca resolvemos nuestros problemas
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N Mis padres disfrutan hablar de cosas
conmigo
N Son felices cuando están conmigo
N Me piden que les diga todo lo que
hago cuando no estoy
N Mis padres son permisivos conmigo
N Son consistentes con las sanciones
cuando creen que las merezco
N Mis padres me regañan y me gritan
S
N Todos tenemos opinión en los planes
de la familia
N Aceptamos a los amigos de
cada uno de nosotros
N Nuestra familia se enorgullece de ser
cercana
N Aunque somos cercanos, nuestra
familia se avergüenza de admitirlo
N Existe confusión en nuestra familia
porque no hay un líder
N El futuro de mi familia parece bueno
N Nuestra familia es buena para resolver problemas
N Cuando las cosas salen mal nos
culpamos unos a otros
N Los miembros de la familia se denigran entre sí
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
N En general, tengo buena
comunicación con mis padres
N Me sonríen con frecuencia
N Mis padres no me dejan salir
porque algo podría sucederme
N Se preocupan cuando estoy lejos
N Me obligan a hacer trabajo
adicional cuando se molestan
N Me amenazan con golpearme
N Nos preocupa lastimar los
sentimientos de los demás
N Preferiríamos hacer cosas juntos
que con otras personas
N La familia presta atención a los
sentimientos de los demás
N Decimos nuestra opinión sin
importar que suceda
N Uno de los adultos de mi familia
tiene un hijo favorito
N En casa nos sentimos amados
N Decimos lo que pensamos y
sentimos
N El estado de ánimo de mi familia
por lo general es triste
N En nuestra familia se considera
correcto pelear y gritar
Datos proporcionados por (firmar): ___________________________________________________________