Tumor neuroectodérmico primitivo renal (PNET): 26 casos. Estado

TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS
1.081
urología oncológica
4
Arch. Esp. Urol., 54, 10 (1.081-1.093), 2001
Tumor neuroectodérmico primitivo renal (PNET): 26 casos. Estado actual de su
diagnóstico y tratamiento.
JOSÉ ÁNGEL CUESTA ALCALÁ, ALFREDO SOLCHAGA MARTÍNEZ, MARÍA CRISTINA CABALLERO
MARTÍNEZ1, MARISA GÓMEZ DORRONSORO1, IGNACIO PASCUAL PIÉDROLA, LUIS RIPA SALDÍAS,
JAVIER ALDAVE VILLANUEVA, JOSÉ LUIS ARRONDO ARRONDO, VICENTE GRASA LANAU,
MARIANO PONZ GONZÁLEZ Y ALFREDO IPIENS AZNAR.
Servicio de Urología y Anatomía Patológica1. Hospital de Navarra. Pamplona. España.
supervivencia media de 10 meses (gráfico 1). El 95,24%
de los casos presentó positividad para NSE. Solamente en
16 pacientes se llevo a cabo la tinción frente a CD99,
siendo en todos ellos positiva. Hemos encontrado 11 casos
en los que se realizó estudio citogenético y/o molecular,
describiéndose dos casos en los que la PCR-RT resultó
negativa, circunstancia que incluye nuestro caso (Tabla
II).
CONCLUSIONES: Los PNET renales se caracterizan
por su agresividad, tendencia a la recurrencia y capacidad de metastatizar. Aunque los resultados son pobres con
el tratamiento estándar que combina cirugía, quimioterapia y radioterapia, investigaciones en terapia génica
basadas en la creación de secuencias de oligonucleótidos
complementarias al transcripto de fusión anómalo EWS/
FLI 1, pueden cambiar los resultados actuales.
Resumen.- OBJETIVOS: Aportamos un caso de tumor
neuroectodérmico primitivo de riñón (PNET) y revisamos
la literatura sobre este tumor, describiendo los únicos 25
casos que a nuestro entender han sido publicados anteriormente como PNET.
MÉTODOS: Presentamos un paciente de 39 años en
estudio por cólicos nefríticos, con hallazgo ecográfíco de
masa renal izquierda. Describimos la iconografía, estrategia terapéutica y diagnósticos diferenciales con otros
tumores de célula pequeña. Destacamos el valor de la
inmunohistoquímica (positividad de membrana en las
células tumorales frente a los anticuerpos O13 o 12E7) y
citogenética (detección de una translocación específica
t(11;22)(q24;q12) o una variante t(21;22)(q22;q12), mediante técnicas de hibridación in situ (FISH) o reacción en
cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa -PCR-RT-).
RESULTADOS: Nuestro paciente logró una supervivencia de 20 meses. La serie revisada ofrece 3 casos de
mayor supervivencia, 60, 48 y 24 meses (tabla I) con una
Palabras clave: PNET renal. Anticuerpo O 13. Tumor
de células pequeñas. EWS/FLI 1.
Correspondencia
José Ángel Cuesta Alcalá
C/ Uztárroz 43, 3º Dcha.
31014 Pamplona.
España.
Trabajo recibido el 1 de diciembre de 2000.
Summary.- OBJECTIVE: To report a case of primitive
neuroectodermal tumor (PNET) of the kidney and review
the literature and the 25 cases previously reported as
PNET.
METHODS: A 39-year-old man who consulted for
nephric colic is described. Ultrasound evaluation disclosed
a mass arising from the left kidney. The clinical,
radiological and pathologic features, treatment and
differential diagnosis of small cell tumors are discussed,
as well as the important role of immunohistochemical
techniques (positive staining with O13 or 12E7 antibodies)
and cytogenetic analysis [a characteristic chromosomal
translocation t(11;22) (q24;q12) or variant translocation,
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J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS.
such as t(21;22) (q22;q12), may be detected by fluorescence
in situ hybridization (FISH) or polymerase chain reactionreverse transcriptase (PCR-RT)].
RESULTS: Survival of our patient was 20 months. Only
three of the 25 previously reported cases had a longer
survival: 60, 48 and 24 months. Mean survival was 10
months. 95.24% of the cases were positive for NSE.
Immunostaining (CD99) was performed in 16 patients and
was found to be positive in all cases. Cytogenetic and
molecular analyses were performed in 11 cases; PCR-RT
was negative in two, as well as in the case described
herein.
CONCLUSIONS: PNET is a highly aggressive neoplasm
that tends to recur locally and to metastasize. Despite the
poor response to standard therapy combining surgical
resection, postoperative irradiation and chemotherapy,
the results might change due to current research on
genetic therapy based on creating antisense
oligonucleotides against the EWS-FLI 1 fusion gene.
Keywords: Renal PNET. O13 antibody. Small round
cell tumors. EWS-FLI 1.
INTRODUCCIÓN
Los PNET renales son excepcionales y pertenecen
al grupo de tumores neuroectodérmicos primarios
periféricos malignos (MPNT), entre los que destacan
la familia de tumores relacionados con el Sarcoma de
Ewing (ES) y el Tumor de Askin toraco-pulmonar. Se
Fig. 1: Ecografía renal: masa polar superior izquierda.
estima que un 1,1% de los tumores de partes blandas
dentro de la población general y entre un 6,3% y 17%
de la población pediátrica se corresponden con este
tipo de tumores (MPNT). Los PNET renales constituyen la localización visceral más frecuente y son una
estirpe con tendencia a la diferenciación neural, agresiva, que tiende a recurrir localmente y metastatizar en
ganglios linfáticos, pulmón, hígado, huesos y médula
ósea. Presentan un mal pronóstico y los tratamientos
disponibles se basan en cirugía temprana asociada a
quimioterapia y radioterapia para control local. Su
origen no está claro, aunque se piensa que pueden
originarse de células progenitoras de la cresta neural
con capacidad migratoria y potencial de diferenciación ectodérmico o neuronal en grado variable. Hipótesis menos probable es aquella que considera el
origen de estos tumores en células madre pluripotenciales o bien una relación con células madre mesenquimales. Pueden desarrollarse a cualquier edad, pero
existe una mayor incidencia en la segunda y tercera
década, sin predilección por sexo. Están incluidos
dentro del heterogéneo grupo de tumores de célula
pequeña, presentando hallazgos morfológicos similares. Aunque la combinación de hallazgos histológicos,
ultraestructurales e inmunohistoquímicos (no específicos, excepto O13) permite definir muchos de estos
tumores, a veces el diagnóstico no puede alcanzarse,
recurriendo entonces a estudios citogenéticos y
moleculares que ponen de manifiesto, no siempre, una
translocación característica compartida por la familia
de tumores ES. t(11;22) (q24;q12)
Fig. 2: TAC: masa con áreas de hemorragia, dependiente de
valva posterior.
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS
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Presentamos un paciente de 39 años que ingresó por
cólico nefrítico refractario a tratamiento médico y
hallazgo ecográfico (Fig. 1) de masa renal polar superior izquierda. Analítica sin particularidades. Un TAC
(Fig. 2) confirmó la masa renal dependiente de valva
posterior con áreas de hemorragia, realizando a continuación arteriografía (Fig. 3) que demostró alteraciones compatibles con masa hipovascularizada en los
dos tercios superiores del riñón. Ante los hallazgos y
situación estable del paciente decidimos lumbotomía
exploradora y biopsia intraoperatoria con resultado de
probable nefroma mesoblástico celular, cápsula sin
tumor, realizando nefrectomía.
Con un postoperatorio sin incidencias, el resultado
anatomopatológico definitivo fue: Tumor neuroectodérmico primitivo de riñón (PNET) que precisó
tratamiento complementario por el Servicio de Oncología. Sin embargo, antes de su aplicación el paciente
ingresó de urgencia refiriendo dolor inguinal con
irradiación escrotal. Un TAC de control (Fig. 4) demostró la presencia de masa retroperitoneal mal delimitada con densidad heterogénea e infiltración de
psoas, compatible con recidiva neoplásica. Se administró entonces 14 sesiones de quimioterapia según
protocolo EVAIA:VP-16, Vincristina ,Actinomicina
D, Ifosfamida + MESNA –uroprotección- y
Adriamicina , 7 ciclos cada uno de ellos dividido en
dos partes (1ª parte de cada ciclo : VP-16, 150 mg / m2
por 3 días a pasar en 1 hora; VCR, 2 mg un solo día;
IFOSFAMIDA, 2000 mg/m2 por 3 días a pasar en 1
hora; MESNA, 3600 mg/m2 por 4 días en perfusión
continua; ADRIAMICINA, 20 mg /m2 por 3 días a
pasar en 4 horas. 2ª parte de cada ciclo: Se sustituye la
ADRIAMICINA de la 1ª parte por ACTINOMICINAD, 0,5 mg/m2 por 3 días intravenoso en bolus. Resto de
componentes igual) que se asociaron en el 4º ciclo con
radioterapia de consolidación, recibiendo sobre lecho
quirúrgico más márgenes, 45 Gy a 1.8 Gy por fracción
con dos campos opuestos AP y PA. Con una respuesta
>75% tras el 4º ciclo (evaluado por TAC), al finalizar
la primera parte del 5º ciclo se logró remisión casi
completa, indetectable en TAC de control (Fig. 5),
continuándose a pesar de ello con 2 ciclos más. Cuatro
meses después de finalizar la quimioterapia, refiere
dolor en fosa iliaca izquierda y un TAC de control
Fig. 4: TAC: recidiva neoplásica que infiltra psoas.
Fig. 5: TAC: control radiológico en el 5º ciclo de quimioterapia.
Fig. 3: Arteriografía: área hipovascularizada en los 2/3 superiores
del riñón.
CASO CLÍNICO
1.084
J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS.
Fig. 6: TAC: nueva recidiva con infiltración de meso.
confirmó recidiva tumoral de 8 cm (Fig. 6), en
contiguidad con asas intestinales que infiltraba meso
y psoas izquierdo. Se sometió al paciente a una
laparatomía exploradora, hallándo carcinomatosis
peritoneal, con múltiples siembras en peritoneo parietal
y epiplon, ascitis hemorrágica por necrosis tumoral e
infiltración de la cavidad peritoneal por un tumor
retroperitoneal, de consistencia friable, con múltiples
áreas de necrosis, responsable del ileo paralítico por
infiltración del meso. No hicimos ningún tipo de
derivación intestinal provisional procediéndose a la
resección parcial con fines biópsicos y laparorrafia. El
resultado intraoperatorio de estos fragmentos
intraperitoneales fue de tumor de células pequeñas.
Con pronóstico tan ominoso, se pauto tratamiento
paliativo al paciente, falleciendo una semana después.
Estudio macroscópico:
El material resecado incluía el riñón izquierdo y
escaso tejido adiposo perirrenal (Fig. 7), alcanzando
un peso de 305 gr. La superficie externa era lisa, de
color marrón, presentando signos de hemorragia. En
polo superior y valva posterior existían zonas de
hemorragia que se entremezclaban con material gelatinoso o pastoso que contenía numerosas formaciones
nodulares blandas de color sonrosado claro y tamaño
variable (de 4 a 7 cm. de diámetro). No había afectación de la vía urinaria.
Estudio microscópico:
Estos nódulos en el estudio histológico básico (Fig.
8) presentaban una proliferación de célula pequeña
con un patrón de crecimiento difuso, núcleo oval o
Fig. 7: Aspecto macroscópico de la pieza.
redondo y un índice mitótico variable, que alcanzaba
las 23 mitosis por 10 campos de gran aumento, entremezclado en ocasiones con zonas de hemorragia donde mostraba un fondo mixoide y unas células de
aspecto plasmocitoide con citoplasma eosinófilo. En
otras zonas existían poblaciones celulares similares
pero con citoplasma evanescente claro y discreta PAS
positividad granular. Destacaba la presencia de vasos
finos y delgados ramificados por todo el tumor. El
parénquima renal estaba bien delimitado por una cápsula fibrosa que aunque englobaba el tumor, en algu-
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS
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fibrilar glial), CD 57, CD 31, sinaptofisina, neurofilamento y cromogranina A.
El estudio ultraestructural mostró células inmaduras
con glucógeno en su citoplasma, algún rivete de retículo endoplásmico rugoso y prolongaciones irregulares citoplasmáticas a modo de axones que en áreas
concretas imitaban uniones sinápticas (Fig. 10), sugiriendo diferenciación neural.
El diagnóstico definitivo fue tumor
neuroectodérmico primitivo (PNET) de riñón con
hemorragia masiva.
Fig. 8: Proliferación difusa de célula pequeña. H/E.
DISCUSIÓN
nas áreas era sobrepasada por el mismo, infiltrando de
forma focal el parénquima renal entremezclado con
zonas de hematoma que distorsionaban cálices y pelvis sin invasión. También se descubrió la presencia de
nidos tumorales que infiltraban tejido adiposo
perirrenal.
El estudio inmunohistoquímico demostró
positividad para O13 (CD-99) en la zona de la membrana celular (Fig. 9). Ki 67 fuertemente positivo.
Células tumorales positivas para Vimentina, Enolasa
neuroespecífica (NSE), débil para EMA (antígeno de
membrana epitelial). Negativas para HMB 45, actina,
desmina, S-100 , CAM 5.2, PGAF (proteína ácida
Fig. 9: Inmunorreacción positiva con Ac. O13 frente al antígeno
de superficie CD99.
La expresión clínica de estos tumores no es específica. Los signos locales (dolor, masa palpable) polarizan el cuadro clínico. Menos frecuente, la hematuria se
manifiesta en un 25% de los casos.
Las pruebas radiológicas tampoco aportan características específicas. El TAC suele mostrar masas de
tamaño variable con zonas de necrosis y hemorragia.
La RMN permite evaluar con precisión la extensión de
trombo en vena renal o cava, condicionando la vía de
abordaje quirúrgico.
No existen marcadores biológicos específicos. Es
frecuente encontrar aumento de la VSG, anemia y
LDH. En ocasiones las concentraciones de cateco-
Fig. 10: Imagen obtenida con microscopio electrónica.
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J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS.
vuelven a elevarse.
El estudio histológico básico del tumor presenta
células de núcleo redondo u oval con nucleolo no
patente y citoplasma escaso y claro, dispuestas en
nidos o láminas, formando en ocasiones rosetas de
Homer-Wright (sugerentes de diferenciación neural)
o pseudorosetas. Es típica la existencia de una red
fibrovascular entre las células definiendo un patrón
pseudolobular y en ocasiones áreas de necrosis o
hemorragia. No es infrecuente apreciar invasión de la
cápsula renal y focos de extensión en la grasa perirrenal
que se estima respectivamente en 60 y 50% de los
casos.
Gráfico 1: Análisis de supervivencia.
laminas en sangre y sus metabolitos en orina están
discretamente elevados, pero menos que en los
neuroblastomas. Aunque los niveles altos de NSE no
son patognomónicos, en la mayoría de pacientes se
encuentran elevados y algunos autores consideran
este marcador útil para monitorizar la evolución al
finalizar el tratamiento, sospechando recidiva si estos
Normal
Inmunohistoquímicamente es típica la positividad
a una glicoproteína de membrana de 30/32 kDa de
peso molecular producto de la expresión del gen
MIC2, detectada con los Ac.O13 y 12E7, característica compartida por PNET y ES sin ser específica de
estos. Los resultados de otros marcadores son variables, presentando una negatividad más constante:
citoqueratinas (CAM 5.2, MNF 116), marcadores de
músculo (SMA, MSA), y antígeno común leucocitario
(LCA). La positividad para NSE y la tinción PAS, en
ocasiones positiva revelando la presencia de glucógeno
citoplasmático, tampoco son específicas. Una inmuno-
t (11 ; 22) (q24 ; q12)
Ribosome
EWS/FLI-1 mRNA
Gráfico 2: Translocación t(11;22)(q24;q12).
Chimeric protein
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS
rreacción positiva frente a los Ac. O13 o 12E7 no es
patognomónica, sin embargo la variabilidad es menor
y tiene validez para diferenciar PNET y ES de otras
neoplasias de célula pequeña (no se ha descrito positividad en el Neuroblastoma, el tumor de Wilms rara
vez es positivo, el tumor carcinoide puede ser lo y en
Dominio
activador
1.087
el sarcoma de células claras de riñón <CCSK> existe
un caso de positividad focal).
El estudio ultraestructural, suele describir células
de citoplasma escaso con organelas dispersas, depósitos de glucógeno y en ocasiones prolongaciones
Dominio
de unión
RNA
Lugar de fusión
Dominio
de unión
Dominio activador DNA
Lugares de fusión
Híbridos
Gráfico 3: Tipos de transcripto de fusión EWS-FLI 1.
1.088
J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS.
citoplamáticas con escasos gránulos neurosecretores
que remedan sinapsis.
Ante la variabilidad de resultados, los estudios
citogenético y molecular han adquirido un papel significativo. La detección de una translocación entre los
cromosomas 11 y 22 (Gráfico 2), t(11;22) (q24;q12),
en PNET y ES mediante hibridación in situ (FISH) o
su traducción molecular, la reacción en cadena de la
polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-RT), se ha convertido en el método más específico de diagnóstico,
sin embargo la translocación solo ocurre en un 80% y
90% de PNET y ES, por lo que su negatividad no
excluye el diagnóstico. Estudios mediante PCR-RT
han confirmado que el transcripto de fusión EWS/FLI1 está presente en el 85% de los casos. Ambos tumores
comparten la característica translocación, aunque también se ha encontrado la variante t(21;22) (q22;q12)
presente en un 13% de casos. En este reordenamiento,
el gen EWS(22q12) relacionado con el procesamiento
del RNA, pierde su dominio de unión RNA y se une a
los genes FLI 1(11q24) o ERG (21q12), ambos pertenecientes a la familia de genes ets, relacionados con
factores de transcripción del DNA y que codifican un
dominio de unión DNA (ETS-dominio). Como consecuencia de la transcripción de esta secuencia, surge un
RNA de fusión que da lugar a una proteína híbrida
anómala activadora de una transcripción inadecuada
del DNA.
La estructura básica de cada transcripto de fusión
EWS/FLI 1 (Gráfico 3) incluye el dominio 5’NH2terminal, codificado por los siete primeros exones del
gen EWS que actúa como dominio transactivador y al
menos el último exón 3’ FLI 1, codificado por el exón
9 de este gen, que actúa como dominio de unión DNA.
La variable composición cualitativa y cuantitativa de
exones entre los dominios básicos modifica el potencial transactivador que el dominio NH2 -EWS ejerce
sobre FLI 1, condicionando una capacidad de
transactivación diferente para cada transcripto sin
modificar la afinidad de unión al DNA que permanece
similar al FLI 1 nativo. Esta heterogeneidad molecular,
condiciona el distinto comportamiento clínico de cada
transcripto.
Se han descrito hasta 13 tipos de híbridos de fusión
consecuencia de las diferentes combinaciones entre
exones de los genes EWS y FLI 1, reflejo a su vez de
los múltiples puntos de ruptura genómica posibles.
Sin embargo existen dos híbridos predominantes: tipo
1, resultado de la fusión del exón 7 del gen EWS al
exón 6 del gen FLI 1 con 329 pares de base (pb) y tipo
2, resultado de la fusión del exón 7 del gen EWS al
exón 5 del gen FLI 1 con 395 pb.
En nuestra revisión de los 6 casos en los que se
analizó la secuencia amplificada de estos híbridos
mediante PCR-RT con resultado positivo, encontramos tres del tipo 1 (329pb), dos del tipo 2 (395 pb) y
uno del tipo 3 (581 pb).
Hay autores que proponen una terapia génica específica para este grupo de tumores basándose en la
creación de oligonucleótidos complementarios
(antisentido) para el transcripto de fusión anómalo,
impidiendo la formación de proteínas anómalas responsables de la inapropiada activación de la transcripción de DNA.
En esta línea Dohjima et al (1) han logrado en
células de sarcoma de Ewing transferir secuencias
antisentido EWS-FLI 1, observando una supresión del
crecimiento celular. Los cambios proteicos subyacentes en estas células fueron estudiados mediante Western
blotting, hallando una reducción de la expresión de
fosfolipasa C (b2 y b3) y kinasa C (a y b) con disminución de los niveles de inositol- fosfato. Otros estudios
han demostrado que la familia de genes ets contribuye
a la sobreexpresión de los genes que codifican el grupo
heme-oxigenasa 1, los cuales promueven la proliferación celular y angiogénesis, sugiriendo un papel de
este mecanismo en el crecimiento tumoral.
En resumen, en el diagnóstico de este tumor al que
se llega en ocasiones por exclusión de otros tumores de
célula pequeña, el hallazgo al microscopio de luz de un
tumor de célula pequeña, a veces formando rosetas o
pseudorosetas que inmunohistoquímicamente presenta
positividad para NSE y presenta en el estudio
ultraestructural gránulos neurosecretores, no supone
un diagnóstico de PNET. Estos hallazgos son compartidos por otros, como tumor de Wilms con diferenciación neural, tumor carcinoide, neuroblastoma o CCSK.
El análisis inmunohistoquímico, con excepción de los
Ac O13 y 12E7, presenta una considerable variabilidad y ejemplo de ello es la positividad ocasional para
queratina en PNETs o la negatividad para vimentina
en el CCSK, cuando lo más habitual son los hallazgos
contrarios, de suerte que la interpretación de estos
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS
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TABLA I
CASUÍSTICA
Nº
Autor
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27
28
Shende-A. et al.*
Gohji-K. et al*
Mor-Y. et al.
Chan-Y.F. et al
Mentzel-T. et al
Grouls-V.
Horiguchi-Y. et al**
Khan-M.S. et al
Lopes-C. et al
Gupta-N.P. et al
Gupta-N.P. et al
Furman-J. et al
Marley-E.F. et al
Sheaff-M. et al
Takeuchi-T. et al
Takeuchi-T. et al
Rodriguez-Galindo-C. et al
Rodriguez-Galindo-C. et al
Rodriguez-Galindo-C. et al
Rodriguez-Galindo-C. et al
Quezado-M. et al
Quezado-M. et al
Quezado-M. et al
Antoneli-C.B. et al
Vigouroux-V. et al
Miyazaki-J. et al
Ranadive-N.V. et al
Nuestro caso
Sexo Edad
NC
NC
H
M
H
M
H
NC
H
H
M
M
M
M
H
H
H
H
M
H
H
H
H
NC
H
H
M
H
NC
NC
61
22
24
19
27
NC
62
42
35
21
17
56
22
10
18
20
4
14
13
20
30
NC
17
35
23
39
Revista
Supervivencia
Casos
NY State J Med, 1979: 79-93
NC
J-Urol,1987, 137:966-968
NC
Med-Pediatr-Oncol.1994;23(5):437-40
6 meses
Br-J-Urol.1994;73:326-27
10 meses
Pathologe. 1994; 15:124-28
Muerte intraoperatoria
Pathologe. 1994; 15:246
>48 meses
Urology. 1994; 44(1):127-9
3 meses
Ulster Medical Journal.1995;64:111-13
NC
Pathol.Res.Prat.1995;191:716A
>12mese
J.Urol.1995;153:1890-92
14 meses
J.Urol.1995;153:1890-92
60 meses
Am.J.Clin.Pathol.1996;106:339-44
>12 meses
Am.J.Surg.Pathol.1997;21(3):354-59
>12 meses
Am.J.Surg.Pathol.1997;21(4):461-8
5 meses
Diagn.Mol.Pathol.1997;6(6):309-317
4 meses
Diagn.Mol.Pathol.1997;6(6):309-317
>6 meses
Cáncer.1997;79(11):2243-50
14 meses
Cáncer.1997;79(11):2243-50
4 meses
Cáncer.1997;79(11):2243-50
1 mes
Cáncer.1997;79(11):2243-50
NC
Hum.Pathol.1997;28(7):767-71
NC
Hum.Pathol.1997;28(7):767-71
NC
Hum.Pathol.1997;28(7):767-71
NC
Med-Pediatr-Oncol.1998;30(5):303-7
NC
Prog-Urol.1998;8(3):392-7
8 meses
Nippon-Hinyokika-Gakkai-Zasshi.1999;90(6):639-42
24 meses
Arch.Esp.Urol.1999;52(2):190-2
NC
20 meses
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
*Incluimos algunos casos tempranos descritos como "Neuroblastomas, Neuroepiteliomas", considerando que algunos de estos
casos pueden ser PNETs.
**Cavidad Retroperitoneal.
NC: No Conocido.
marcadores debe ser global, considerando que aunque
la reacción negativa para marcadores de queratina,
leucocitos y antígenos de tejido conectivo tiende a
excluir la mayoría de tumores de células pequeñas, no
siempre tiene porqué cumplirse.
Los diagnósticos diferenciales con orientación
inmunohistoquímica (la presentación clínica tiene un
peso específico) incluyen:
Neuroblastoma: ocurren en la infancia y son raros
en adultos jóvenes. La presentación clínica más frecuente es la adrenal o extraadrenal que afecta al riñón
por invasión directa o penetración linfática, aunque se
han descrito formas primarias intrarrenales. La mayoría de casos se presenta con niveles elevados en plasma
de ferritina, NSE y derivados catecolaminérgicos,
estos últimos también en orina. Sin embargo estos
parámetros pueden elevarse moderadamente en algún
1.090
J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS.
caso de PNET, limitando su utilidad. El neuroblastoma
suele mostrar una diferenciación gangliónica sobre
fondo neurofibrilar, presentando positividad para
NCAM (molécula de adhesión de células nerviosas) y
cromogranina A. Además la negatividad frente a los
Ac.O13 y 12E7 junto a otras anomalías citogénicas
como la delección del brazo corto del cromosoma 1 y
amplificación del gen N-myc, nos permitirán diferenciar ambos tumores.
Tumor de Wilms: El 90% se presenta antes de los
7 años con un pico máximo entre los 3 y 4 años,
asociándose con malformaciones en un 13%. Son
infrecuentes en el adulto, donde el diagnóstico diferencial con el PNET plantea dificultades sobretodo
cuando a la positividad ocasional frente a los AcO13
se une un raro patrón monofásico en el que el componente epitelial adquiere forma de rosetas en medio de
un estroma denso de células pequeñas. Sin embargo en
estas situaciones mediante estudio citogenético es
fácil reconocer una delección en el brazo corto del
cromosoma 11 (11p) u otras aberraciones cromosómicas. No obstante lo más habitual es una mezcla de
elementos epiteliales y conectivos. Las células
epiteliales de núcleo grande hipercromático y escaso
citoplasma suelen constituir formaciones glomeruloides y en ocasiones tubuloides. El componente conectivo
está formado por células de aspecto fusiforme, pudiendo existir necrósis. En ocasiones este componente
adquiere rasgos sarcomatosos, conteniendo entonces
tejidos como músculo o cartígalo. No es infrecuente la
positividad focal para vimentina.
Sarcoma de células claras: Típico en la infancia, se
caracteriza por un patrón de crecimiento difuso, constituido por células pequeñas de núcleo redondo
normocromático y citoplasma pálido. Destaca la presencia de vascularización que delimita nidos o cordones de células, existiendo entremezcladas células de
aspecto rabdoide con células de aspecto epitiloide. En
la lesión primaria se observan túbulos maduros, pero
en ocasiones estas áreas tubulares sufren cambios
hiperplásicos que simulan restos blastematosos planteando el diagnóstico diferencial con el tumor de
Wilms. Frecuentemente metastatizan en hueso, no
identificándose elementos tubulares. Suele ser constante la positividad para vimentina, sin que suponga
un marcador específico y una negatividad frente a los
Ac.O13.
Nefroma mesoblástico: Se presenta en el período
neonatal, rara vez después de los 4 meses. Presenta 2
patrones de crecimiento: el clásico, compuesto por
fibroblastos o miofibroblastos que se encuentran entremezclados con glomérulos y túbulos renales normales, siendo raro encontrar mitosis, y el celular que
presenta un índice mitótico más elevado, sarcomatoso
y pleomórfico, con atrapamiento de elementos renales
maduros, cuya diferenciación con el sarcoma de células claras puede ser difícil. El perfil inmunohistoquímico es el propio de los fibroblastos y miofibroblastos al expresar vimentina, desmina, actina y fibronectina. La anomalía cromosómica más frecuente es la
trisomía 11. El pronóstico es bueno con una resección
quirúrgica completa, pero el patrón celular con tendencia a la recurrencia local y a metastatizar, precisa
de tratamiento complementario con Rt + Qt.
Rabdomiosarcoma: Presenta un curso clínico similar al PNET de riñón, caracterizándose por una pobre
respuesta al tratamiento y una alta mortalidad. Sin
embargo suelen ocurrir durante los dos primeros años
de vida. Están constituidos por células mesenquimales
con núcleo grande hipercromático y citoplasma que
adopta forma de estrella. El tipo alveolar, más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes, se parece al
músculo estriado del feto. La variedad pleomórfica es
más típica de edades tardías. Con inmunohistoquímica
variable, presentan positividad más constante para
desmina y M.S.A. En ocasiones la presencia de anomalías citogenéticas como la translocación entre los
cromosomas 2 y 13 (variedad alveolar) o la delección
22q11 en proximidad a los genes EWS y NF.2, son los
únicos factores identificadores.
Tumor rabdoide: Aparece hacia los 11 meses y se
caracteriza por la proliferación de células de mediano
tamaño, redondas, ovales o fusiformes, con núcleos
grandes y nucleolos prominentes. El citoplasma contiene inclusiones eosinófilas, que demuestran ser filamentos intermedios. Carece de marcadores específico
de músculo estriado (M.S.A.).
Carcinomas pobremente diferenciados: Excluidos inmunohistoquímicamente si CAM 5.2 y MNF
116 son negativos.
Linfomas: Presentan una clínica característica y
son improbables cuando LCA (antígeno leucocitario
común) es negativo.
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS
TABLA II
HALLAZGOS CLÍNICOS, PATOLÓGICOS Y CITOGENÉTICOS
1.091
1.092
J.A. CUESTA ALCALÁ, A. SOLCHAGA MARTÍNEZ, Mª.C. CABALLERO MARTÍNEZ Y COLS.
CONTINUACIÓN TABLA II
HALLAZGOS CLÍNICOS, PATOLÓGICOS Y CITOGENÉTICOS
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO RENAL (PNET): 26 CASOS
Los PNETs y ES según la mayoría de autores, a
pesar de su similitud genética y antigénica, se diferencian basándose en la mayor tendencia a la diferenciación neural y mayor agresividad de los primeros. En
nuestro caso el resultado de la PCR-RT a partir de
tejido fijado en formol y parafinado fue negativo, sin
embargo la clínica (agresividad del tumor, edad de
presentación) y los datos microscópicos e inmunohistoquímicos, nos sugirieron como diagnóstico: Tumor Neuroectodérmico Primitivo Renal.
En nueve de los diez casos recogidos en la literatura
en los que se llevó a cabo estudio citogenético, tanto
PCR-RT como el análisis FISH requirieron tejido
fresco, congelado o cultivos celulares, y sólo en una
ocasión Quezado et al (7) demostraron mediante PCRRT a partir de material fijado el transcripto de fusión
EWS-FLI 1.
No obstante Kumar et al.(3) han descrito una nueva
técnica que permite describir con seguridad la fusión
EWS-FLI 1 a partir de material fijado y parafinado, lo
que supondrá un avance en el diagnóstico diferencial
de los tumores de célula pequeña, particularmente
cuando disponemos de material fijado. Hasta que esta
técnica se generalize, recomendamos conservar material congelado ante el hallazgo per-operatorio de tumor de célula pequeña.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
RECOMENDADAS (*lectura de interés y
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Capítulo II. Ed. Pulso; 1996.p: 90-98.