aspectos médicos y forenses de la violencia de género
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ASPECTOS MÉDICOS Y FORENSES DE LA VIOLENCIA DE GÉNERO DETECCIÓN Y VALORACIÓN DEL RIESGO. Dra. Dña. Ángeles Sepúlveda García de la Torre. Médica forense. Jefa de la Unidad de Coordinación para la Violencia sobre la Mujer de la Delegación del Gobierno en Andalucía. Ponencia presentada en el Congreso Internacional on line sobre violencia de género 1. Introducción 2. Aspectos médicos clínicos 3. Valoración forenses 4. Estudio especifico de los casos de violencia sexual 5. Valoración del riesgo 1.- INTRODUCCION La violencia contra la mujer es uno de los hechos más frecuentes y graves que azota a la sociedad; fue reconocida como problema de Salud Pública por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1996, durante la 49ª Asamblea Mundial de la Salud, en la que se instó a los Estados miembros a evaluar la dimensión del problema en su territorio. De esta forma, la OMS puso de manifiesto las graves consecuencias de la violencia, tanto para la salud individual, causante de secuelas físicas, psíquicas y de muerte, como para el sistema sanitario, ya que produce un variado y complejo generador de demanda asistencial. El ámbito sanitario es, en muchas ocasiones, el primer recurso al que la mujer víctima de violencia acude. El personal sanitario es responsable de la detección precoz de situaciones de Violencia de Género y de la atención de la salud de las mujeres víctimas, ayudándoles a romper el aislamiento, y coordinados con otras disciplinas, hacerles entender sus opciones, apoyarlas para tomar decisiones, vivir con más seguridad dentro de la relación sentimental, o si lo deciden, dejar la relación de una forma segura, intentando reducir la morbilidad y mortalidad. En la atención a mujeres víctimas de violencia hay que plantear como objetivo primordial el bienestar de la víctima como persona que necesita ayuda. Pero por otra parte, la persona que sufre violencia es en sí misma fuente de indicios, datos, huellas, de signos impresos en su cuerpo, en sus ropas y en su estado psíquico, es ella misma una prueba tangible de la violencia que se ejerce sobre ella. Nos encontramos por tanto en la víctima con una DOBLE VERTIENTE: Víctima como prueba, sobre la que hay que intervenir, estudiar, realizar reconocimientos etc..., y Víctima como persona, necesitada de ayuda. La víctima persona requiere asistencia facultativa para el correcto diagnóstico y tratamiento de las lesiones sufridas; en la víctima como prueba se basa la práctica de la pericial médico forense, por tanto la labor de asistencia técnica de los/as Forenses como peritos ES DIFERENTE del ejercicio profesional asistencial, diagnóstico y terapéutico, de las/los facultativos clínicos. 2.- ASPECTOS MÉDICOS CLÍNICOS: Principios de la asistencia sanitaria a mujeres víctimas de violencia de género: • La atención debe ser: - Individualizada que actúe sobre las necesidades de cada mujer. - Integral. Entendiendo la salud como el bienestar físico, psíquico y social, la asistencia debe ser de forma global, con criterios de valoración biopsicosocial y valoración de la seguridad. Se incluyen por tanto aspectos físicos, psicológicos, sociales, e información sobre derechos y aspectos legales, así como la evaluación de la seguridad de la mujer y conductas de riesgo relacionadas con la Violencia de Género. - Multidisciplinar comprendiendo actuaciones de atención sanitaria y social, en el ámbito de Atención Primaria, Hospitalaria e Institucional. Establecer una coordinación con otros profesionales e instituciones. • La intervención varía según el tipo de violencia y las circunstancias de la mujer, la gravedad y frecuencia del maltrato o abuso, la decisión de la mujer sobre lo que quiere hacer en ese momento y si los hechos han sucedido recientemente. • No se deben prejuzgar los hechos ni entrar en valoraciones sobre la etiología de las lesiones o las circunstancias en las que se produjeron. • Respetar la privacidad y generar clima de confianza. Cuando se sospeche que la mujer pueda ser víctima de Violencia de Género se debe indagar sobre el tema en privado, haciendo preguntas sencillas y directas. Transmitir confianza, sensación de apoyo y seguridad. • Colaborar en dimensionar e investigar el problema mediante el registro de casos. Errores a evitar: • Suponer que en determinadas mujeres, por su formación o estatus, no existe violencia de género. • Banalizar la situación, emitir juicios de valor, justificar o excusar al agresor. . Evitar actitudes insolidarias o culpabilizadoras que puedan reforzar el aislamiento, minar la confianza en ellas mismas y restar la probabilidad de que busquen ayuda • Recomendar terapia de pareja o entrevista junto al agresor. • Subestimar los riesgos o peligros que conciernen a la mujer. • No actuar. El “no hacer” es permitir que continúe la violencia y empeore la salud de la mujer. Consecuencias para la salud Los efectos de la violencia pueden ser físicos y/o psicológicos y a corto, medio o largo plazo. Se ha descrito una mayor vulnerabilidad a las enfermedades y un aumento el riesgo de mala salud. Se ha sugerido que esta mayor vulnerabilidad se debe en parte a alteraciones de la inmunidad como consecuencia del stress que provoca el maltrato. En el Protocolo Andaluz para la actuación sanitaria ante la violencia de género, se describen la sconsecuencias para la salud, como se exponen a continuación: CONSECUENCIAS FATALES • Muerte (por homicidio, suicidio, etc.) CONSECUENCIAS EN LA SALUD FÍSICA • Lesiones diversas: contusiones, fracturas, heridas, quemaduras,... que pueden producir discapacidad. • Deterioro funcional • Síntomas físicos inespecíficos (por ejemplo cefaleas) • Peor salud, deterioro. Las mujeres victimas se perciben con mala salud. CONSECUENCIAS EN CONDICIONES CRÓNICAS DE SALUD • Dolor crónico (cefaleas, dolor pélvico, dorso lumbalgias, osteomusculares en general) • Síndrome del intestino irritable • Otros trastornos gastrointestinales • Quejas somáticas generales y difusas. CONSECUENCIAS EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA • Por relaciones sexuales forzadas: pérdida de deseo sexual, trastornos menstruales, enfermedades de transmisión sexual incluido el VIH/SIDA, sangrado y fibrosis vaginal, dispareunia, dolor pélvico crónico, infección urinaria, embarazo no deseado... • Por maltrato durante el embarazo: hemorragia vaginal, amenaza de aborto, muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer... CONSECUENCIAS EN LA SALUD PSÍQUICA • Trastornos depresivos • Trastornos de Ansiedad • Trastornos del sueño • Trastorno por estrés postraumático • Trastornos de la conducta alimentaria • Intento de suicidio • Abuso de alcohol, drogas y psicofármacos CONSECUENCIAS EN LA SALUD SOCIAL • Aislamiento social • Pérdida de empleo • Absentismo laboral • Disminución del número de días de vida saludable CONSECUENCIAS EN LA SALUD DE LAS HIJAS E HIJOS • Riesgo de alteración de su desarrollo integral • Sentimientos de amenaza • Dificultades de aprendizaje y socialización • Adopción de comportamientos de sumisión o violencia con sus compañeros y compañeras • Mayor frecuencia de enfermedades psicosomáticas • Con frecuencia son víctimas de maltrato por parte del padre • Violencia transgeneracional con alta tolerancia a situaciones de violencia • La violencia puede también afectar a otras personas dependientes de la mujer y que convivan con ella Actuación del sector sanitario Las áreas donde más frecuentemente acuden las mujeres víctimas de violencia de género son los servicios de urgencias, atención primaria, obstetricia y ginecología y salud mental. Desde el punto de vista sanitario, el proceso se inicia con la sospecha o detección de una situación de Violencia de Género o por la demanda específica de asistencia de la mujer víctima Las actuaciones se exponen a continuación: 1.- Detección, identificación de signos y síntomas y valoración. A través de los indicadores, tanto de sospecha como de certeza, se puede plantear que una mujer sufre violencia de género (en párrafo posterior se exponen los principales indicadores de sospecha). El sector sanitario debe tener siempre presente la posibilidad de malos tratos como un diagnóstico diferencial más. Se debe realizar una valoración biopsicosocial, de la situación de violencia y de la seguridad y riesgo, tanto si es una actuación en urgencias como si es en consulta. 2.- Actuación asistencial enfocada desde un punto de vista integral/interdisciplinar. En su caso, derivar a la mujer a atención sanitaria especializada, a la unidad de trabajo social del propio centro de salud y a los recursos adecuados a la situación en la que se encuentra la mujer. Tras la evaluación y asistencia inicial, se debe continuar un seguimiento coordinado y continuado. Se debe concretar al menos una cita programada, teléfono de contacto seguro, y momento del día que puede hablarse con la mujer. En la visita programada debemos preguntar por nuevos episodios de violencia, transmitirle interés y preocupación por ella y evaluar su seguridad, estrategias de supervivencia y afrontamiento. 3.- Registro en la historia clínica del diagnostico y valoración, tanto si se trata de sospecha como si es certeza de que la mujer sufre violencia de género. 4.- Emisión de parte judicial. En España existe la obligación de poner en conocimiento de la autoridad judicial la existencia de lesiones, lo que permite que se pongan en marcha las medidas legales dirigidas a la protección de la mujer y evitar que el delito quede impune. El parte judicial incluirá: • Datos del personal facultativo. • Datos de filiación de la mujer. • Datos relacionados con los hechos que motivan la asistencia • Lesiones que presenta (Describir el tipo de lesiones, descripción, localización y posible fecha de las mismas): • Estado psíquico y emocional (Describir los síntomas emoción) • Pruebas complementarias realizadas. • Medidas terapéuticas: medidas profilácticas, tratamiento farmacológico, curas locales, tratamiento quirúrgico, etc. • Pronóstico clínico. • Plan de actuación: En su caso, incluir el alta o la derivación a otras especialidades y recursos, el ingreso hospitalario si ha sido necesario, y el seguimiento requerido. .Otros hechos de interés (antecedentes, si es la primera vez o reiteración de malos tratos) y observaciones. 5.-En el caso de agresiones graves y/o violencia sexual: dar aviso inmediato al juzgado de Guardia para que se persone el Médico/a forense y realizar una valoración conjunta y toma de muestras. Este punto se desarrolla en epígrafe posterior. INDICADORES DE SOSPECHA (protocolo Andaluz para la actuación sanitaria ante la violencia de género, 2008) Información de familiares, amistades, profesionales e instituciones de que la mujer está siendo víctima de malos tratos de haber sufrido o presenciado malos tratos en la infancia personales y de hábitos de vida Antecedentes .Lesiones frecuentes •Abuso de alcohol u otras drogas .Abuso psicofármacos • Ausencia de control de la fecundidad (muchos embarazos, embarazos no deseados o no aceptados) . Presencia de lesiones en genitales, abdomen o mamas durante los embarazos Problemas ginecoobstétricos • Dispareunia, dolor pélvico, infecciones ginecológicas de repetición, anorgasmia, dismenorrea • Historia de abortos repetidos • Bebés con bajo peso al nacer • Retraso en la solicitud de atención prenatal . Insomnio • Depresión • Ansiedad • Trastorno de estrés postraumático Síntomas psicológicos frecuentes • Intentos de suicidio • Baja autoestima • Agotamiento psíquico • Irritabilidad • Trastornos de la conducta alimentaria • Labilidad emocional • Cefalea • Cervicalgia • Dolor crónico en general Síntomas físicos frecuentes • Mareo • Molestias gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, dispepsia, vómitos, dolor abdominal) • Molestias pélvicas • Dificultades respiratorias Características de las lesiones y problemas de salud • Retraso en la demanda de asistencia por lesiones físicas • Incongruencia entre el tipo de lesión y la explicación de la causa • Hematomas o contusiones en: cara/cabeza, cara interna de los brazos o muslos • Lesiones por defensa (cara interna del antebrazo) • Lesiones en diferentes estadios de curación que indican violencia de largo tiempo de evolución • Lesiones en genitales • Lesiones durante el embarazo en genitales, abdomen y mamas • Lesión típica: rotura de tímpano • Existencia de periodos de hiperfrecuentación y otros de abandono (largas ausencias) Utilización de servicios sanitarios • Incumplimiento de citas o tratamientos • Uso repetitivo de los servicios de urgencias • Frecuentes hospitalizaciones • Acudir con la pareja cuando antes no lo hacía • Situaciones de cambio vital: – Noviazgo – Embarazo y puerperio – Separación – Jubilación propia o de la pareja • Situaciones que aumentan la dependencia: Situaciones de mayor vulnerabilidad y dependencia de la mujer – Aislamiento tanto familiar como social – Migración, tanto interna o nacional como extranjera – Enfermedad discapacitante – Dependencia económica – Dificultades laborales y desempleo – Dificultades de formación y de ascenso en el trabajo – Ausencia de habilidades sociales • Situaciones de exclusión social Actitud de la mujer • Temerosa, evasiva, incómoda, nerviosa, se altera por ejemplo al abrirse la puerta... • Rasgos depresivos: triste, desmotivada, desilusionada, sin esperanza • Autoestima baja • Sentimientos de culpa • Estado de ansiedad o angustia, irritabilidad • Sentimientos de vergüenza: retraimiento, comunicación difícil, evitar mirar a la cara • Vestimenta que puede indicar la intención de ocultar lesiones • Falta de cuidado personal • Justifica sus lesiones o quita importancia a las mismas • Si está presente su pareja: – Temerosa en las respuestas – Busca constantemente su aprobación Actitud de la pareja • Solicita estar presente en toda la visita • Muy controlador, siempre contesta él o, por el contrario, despreocupado, despectivo o intentando banalizar los hechos • Excesivamente preocupado o solícito con ella • A veces colérico u hostil con ella o con el personal sanitario 3.- LA VALORACION FORENSE La Ley de Enjuiciamiento Criminal española establece que "el Juez acordará el informe pericial cuando para conocer o apreciar algún hecho o circunstancia importante en el sumario fuesen necesarios o convenientes conocimientos científicos o artísticos". Los/as Médicos/as Forenses son los/as peritos médicos oficiales que están al servicio de la Admón. de Justicia, desempeñan funciones de asesoramiento a los Juzgados, Tribunales y Fiscalías en materia médica. La respuesta forense se dirige a la construcción de un informe pericial de alta calidad en sus bases científicas y de métodología, que pueda responder a la petición judicial. La respuesta forense, plasmada en el dictamen pericial, se adaptará a la solicitud realizada en el procedimiento penal abierto. La investigación forense de los casos de violencia de género y/o doméstica suelen superar el contexto de la agresión única para convertirse en una historia. Son «violencias con historia». Las violencias con historia» se refieren a aquellas conductas lesivas que aparecen en el contexto de una relación interpersonal mantenida a lo largo del tiempo, y que se caracterizan porque poseen una historia anterior al hecho agresivo y también un posible futuro. En ocasiones sucede que la falta de datos con los que se cuenta, el tiempo transcurrido hasta la exploración médico forense, hace que no puedan llegarse a conclusiones de certeza en las peritaciones y haya que realizar un diagnóstico de probabilidad con un margen más o menos amplio. Al considerar que la violencia de género es de gran complejidad parece necesaria la colaboración desde distintos ámbitos de investigación forense. En España. Tras la Ley 1/2004 de Medidas de Protección Integral para la Violencia de Género, se crea la figura del «equipo forense integral » que incluye: Médico/a Forense, Psicólogo/a y Trabajador/a Social pudiendo dar de esta forma una respuesta multidisciplinar. La respuesta forense se enfoca en los siguientes aspectos: 1.- Investigación y valoración de las lesiones físicas: Se debe a proceder a la descripción, estudio y valoración de las lesiones: localización, distribución, tipo, dimensiones, características (forma, color, ), etc., detallando todas las marcas recientes y anteriores. Se presta especial atención a las lesiones más antiguas o en distinto estadio evolutivo, como prueba de habitualidad o reiteración. 1.1.- Descripción y tipo de lesiones: Entre las lesiones podemos encontrar todas las posibilidades traumatológicas. Lesiones externas: 1.-Contusiones A) contusiones simples con integridad de la piel, como consecuencia del desgarro de vasos sanguineos y linfáticos, según tamaño pueden ser: -Petequias(puntiformes), -Equimosis o Equimoma (grandes) -Hematomas: sangre extravasada se colecciona en una bolsa. -Bolsa sanguínea B) Contusiones con lesión cutánea: -Erosiones: lesiones superficiales de la piel que sólo interesan la epidermis (arañazo) -Escoriaciones: La lesión afecta a la epidermis y a las capas de la dermis. C) Contusiones complejas: arrancamientos por tracción (arrancamiento de cabellos), aplastamientos, 2) Heridas: Punzantes, incisas, incisopunzante, contusiones abiertas producidas por objetos romos: piedras, palo... 3) Quemaduras. Lesiones internas: Viscerales (heridas, contusiones), cavitarias (derrames), articulares (esguinces, luxaciones, derrames,) esqueléticas (fisuras, fracturas) 1.2- Mecanismo causal: Referido al agente o mecanismo capaz de producir las lesiones, la valoración se enfoca tanto en los medios utilizados para lesionar, como en la forma de utilización de dichos medios y la valoración de la secuencia de los hechos lesivos Entre los instrumentos lesivo destacamos:: Órganos naturales de defensa y ataque del hombre: pies, manos, uñas, dientes, pene. Instrumentos contusos: palo, bastón, correa, zapatos, paraguas, martillo... Instrumentos inciso punzantes: alfileres, tenedores, navajas, cuchillos... Armas de fuego Instrumentos químicos: caústicos Instrumentos físicos: fuego, calor, electricidad, líquidos calientes... 1.3- Etiologia: accidental o intencional 1.4- Relacion causa-efecto: Valoración de la compatibilidad de estas lesiones con los mecanismos causales1.5.- Valoración médico forense de las lesiones desde el punto de vista de asistencial y tratamiento médico o facultativo 1.6.- Valoración de las consecuencias temporales ocasionadas por el hecho traumático 1.7- Valoración de las posibles consecuencias permanentes ocasionadas (secuelas). 2.- Lesiones psíquicas valoradas por Psicólogo/a y Médico/a Forense 2-1-Valoración del estado psicológico 2.2-Valoración diferencial con otras entidades 2-3- Valoración desde el punto de vista de asistencia y tratamiento médico o facultativo 2.4- Valoración de las consecuencias temporales relacionadas con la lesión psíquica 2.5- Valoración de consecuencias permanentes relacionadas con la lesión psíquica 3.- Investigación y valoración del clima violento en el medio doméstico y de la reiteración en los hechos agresivos sobre ese contexto doméstico específico. Esta valoración se debe hacer de una forma multidisciplinar, por médico/a forense, psicólogo/a y trabajador/a social. Para ello es necesario la recogida de los siguientes datos: Recogida de datos contrastados sobre otras agresiones con lesiones a la misma persona Recogida de datos contrastados de otras agresiones con lesiones a otras personas del medio doméstico Recogida de datos contrastados de otras conductas violentas sin lesiones en el medio doméstico Recogida de datos contrastados de otros hechos violentos 4.- Valoración de la muerte. En el caso de muerte por violencia de género, se deberá realizar la autopsia y estudiar todas aquellas signos que puedan contribuir a dilucidar el mecanismo de muerte y sus circunstancias. 4.- ESTUDIO ESPECÍFICO DE LOS CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL En los casos de violencia sexual, ambos facultativos, clínico y forense, deben actuar de una manera coordinada, empleando todos aquellos medios que la ciencia pone a disposición, desde el reconocimiento físico de la víctima hasta las más complejas investigaciones analíticas de laboratorio. Sin embargo, esta situación de ayuda humana es lo primordial, de forma que puedan llevarse a cabo todos los estudios y reconocimientos necesarios, sin olvidar por ello dejar de mantener la dignidad y el respeto debido a la persona víctima de agresión sexual. La falta de consentimiento por parte e la víctima es el elemento esencial en la violencia sexual, en base a ello existen una serie de conductas y/o circunstancias en las agresiones sexuales, que dan lugar a distintas manifestaciones y hallazgos exploratorios diferentes, que hacen que cada estudio de agresión sexual sea único. En base a ello distinguimos: A)-SEGÙN EL TIPO CONDUCTA SEXUAL: 1.- CON PENETRACION: Vaginal , Anal, Bucal 2.-SIN PENETRACION: conductas como caricias, tocamientos, masturbación..... B)-SEGÚN EL NÚMERO DE EPISODIOS DE ABUSOS: 1.-AGRESIONES PUNTUALES: Sería la que sucede un sólo día, generalmente por un desconocido, Es la agresión "típica", que la mayoría de las personas imaginan que ocurre al hablar de violaciones o agresiones sexuales. Es la más conocida pero la menos frecuente 2.- AGRESIONES REITERADAS.- Son las más frecuentes pero también la más desconocidas; entre otras circunstancias porque es la que más se oculta y menos se denuncia. Suele darse en el seno de las familias, por agresores conocidos, y más frecuentemente las víctimas son menores. C)-SEGÚN LA EXISTENCIA O NO DE VIOLENCIA FISICA 1.- SIN LESIONES: Cuando se habla de agresión sexual, se asocia inmediatamente a una gran violencia física. La realidad es que en la gran mayoría de los casos no se encuentra en la exploración forense signos de lesiones, o como mucho alguna erosión o hematoma de escasa importancia clínica. Esta ausencia de lesiones tiene múltiples explicaciones: existen ciertas conductas o estrategias que no hace necesaria la violencia física: amenaza, intimidación, abuso del poder o autoridad, engaño (en el caso de los menores), etc...., otras veces las víctimas ceden ante la violencia del agresor por invadirles un gran miedo, y reaccionar con un bloqueo físico y psicológico. Lo más habitual en la práctica forense, es que la víctima no tenga muestras externas de golpes o de resistencia a la agresión, o que las escasas lesiones sean de entidad clínica leve, en ninguno de estos casos puede excluirse que la agresión se haya producido. 2.-CON LESIONES: Se producen cuando se usa la violencia física y serán más o menos graves según la brutalidad de la acción. La etiología de las mismas puede ser debida a diferentes causas: • Para vencer la resistencia de la víctima o acallar sus gritos • Lesiones de lucha y defensa • Lesiones producidas por objetos, por ejemplo heridas por arma blanca, punzantes, etc.. Introducción de objetos en vagina o ano como botellas. • Desproporción entre partes anatómicas, como sucede en el caso de violencia sexual a menores por parte de adultos. • Lesiones mortales, pueden ser muy variadas: sumersión, estrangulación, heridas por instrumentos de todo tipo... • Lesiones sádicas, sin objeto, producidas por el placer de dañar aún más a la víctima. D)-SEGÚN EL TIEMPO TRANSCURRIDO PARA LA EXPLORACIÓN Los hallazgos encontrados en la exploración forense variarán según haya transcurrido un lapso de tiempo más o menos largo hasta que se produzca el reconocimiento de la víctima; de forma que muchos signos o lesiones habrán evolucionado hasta incluso llegar a desaparecer. Una exploración negativa por tanto no debe excluir a priori que haya existido una agresión sexual. E)-SEGUN LA EDAD DE LAS VÍCTIMAS Basándonos en los estudios realizados por la Asociación AMUVI de Asistencia a Víctimas de Agresiones Sexuales de Andalucía (Sepúlveda, Millán, 2008, 2011), las agresiones esporádicas o puntuales tienen mayor frecuencia en edades comprendidas entre los 18 y los 25 años, así como en los intervalos de edad anterior y posterior. Las agresiones reiteradas a lo largo de más o menos tiempo las sufren más frecuentemente las niñas menores de 12 años. Las mujeres mayores de 40 años proporcionalmente reciben menos agresiones sexuales. Sintomatología, hallazgos e indicadores de violencia sexual 1) SIGNOS DE COITO Se van a tratar tan sólo los signos de coito vaginal, anal o bucal, las lesiones que pueden acompañar la agresión sexual van a estudiarse en el siguiente apartado. A) COITO VAGINAL: A efectos de este delito debe entenderse por coito la penetración del pene en la cavidad vaginal, no siendo necesario que sea completa ni prolongada, ni que haya eyaculación de semen en el interior de la cavidad vaginal. -Signos físicos : desfloración y desgarros La mujer adulta está biológicamente preparada para realizar un coito sin problemas, y en el caso concreto de que exista penetración durante la agresión sexual, no necesariamente tiene que sufrir desgarros. Pero existen SALVEDADES como son: -La existencia de un himen íntegro -La brutalidad del agresor. -La desproporción de las partes anatómicas, como sucede en el caso de las niñas, que darían lugar a desgarros externos e internos. Si la mujer era virgen: desfloración, es decir, desgarro o ruptura del Himen. El Himen es la membrana que se encuentra entre la vulva y el orificio inferior de la vagina; tiene un borde periférico de inserción y un orificio hacia la parte interna. El Himen es variable, y en cada mujer tiene una forma diferente: semilunar, anular, labiado, cribiforme.... El himen se rompe en las primeras relaciones sexuales produciendo dolor y una pequeña hemorragia. La reacción física a la desfloración depende de cada mujer y del tipo de coito. Existen diferentes maneras de romperse o desgarrarse el himen, dependiendo de la forma de éste, y así por ejemplo, el himen anular se desgarra generalmente en 4 puntos, dos a cada lado y simétricos entre sí. Para describir la localización de los desgarros suele utilizarse como referencia una esfera horaria, que se superpone en sentido figurado al contorno himeneal, indicando el número de la hora a que corresponde la localización del desgarro. La profundidad del desgarro llega normalmente hasta el borde de inserción del himen. Este dato es importante pues permite distinguir los desgarros de los arañazos o de las muescas congénitas. Los bordes de los desgarros producidos por la desfloración no se sueldan jamás, recibiendo el nombre de carúnculas himeneales. La forma íntegra anterior de la membrana no puede reconstruirse. Existe un tipo de Himen llamado Himen Complaciente, que es muy elástico y puede resistir la penetración del pene sin romperse. La importancia de la desfloración radica en que es el signo anatómico del coito. Si la mujer era virgen antes de la agresión sexual, los signos de rotura o desgarro del himen nos van a demostrar la existencia de una penetración. Deberá realizarse también un diagnóstico de la data de la desfloración (antigua o reciente) valorando el estado de cicatrización del himen. La cicatrización del himen es rápida, a los 3-4 días suelen desaparecer los signos agudos de la herida; por lo que es conveniente que la mujer sea reconocida en breve plazo de tiempo tras la agresión. En el caso de que la mujer no fuese virgen antes de la penetración, habría que valorar otros signos. El examen de los desgarros himeneales, al igual que otras lesiones, puede hacerse a la Luz de Wood, que en la oscuridad hace resaltar las diferencias cromáticas que indican la data de las cicatrices. Desgarros genitales : Además del desgarro himeneal, en determinadas circunstancias, pueden producirse desgarros externos e internos que afectan el periné, el tabique vaginorrectal, o a los fondos de saco vaginales, capaces a veces incluso de producir la muerte. Otros signos -Presencia de esperma, si ha existido eyaculación. -Presencia de pelos pubianos del agresor. -Contagio de Enfermedades de Trasmisión Sexual o SIDA. -Fecundación o existencia de embarazo, a veces la única prueba o motivo de denuncia en los casos de agresiones sexuales en el seno de la familia. B) COITO ANAL -Signos físicos: -Desgarros: Al igual que en el coito vaginal los signos dependerán de la brutalidad del acto y de la desproporción anatómica agresor/víctima. En los atentados agudos pueden producirse lesiones locales anorrectales y perianales: enrojecimientos, erosiones, desgarros, y laceraciones. Los desgarros en el esfínter anal, al igual que sucede en los genitales se representan en el sentido figurado de la esfera horaria. -Paralización del esfínter anal de tipo transitorio como reacción a la agresión. - Se pueden encontrar signos inespecíficos, como dolor en la zona o picores En ocasiones el coito anal no deja huella, sobre todo si transcurrió un tiempo más o menos prolongado antes de la exploración. - Otros signos -Presencia de esperma, si ha existido eyaculación. -Presencia de pelos pubianos del agresor. -Contagio de Enfermedades de Trasmisión Sexual o SIDA. C.) COITO BUCAL Generalmente no suele haber desgarros o signos físicos. Al igual que en casos anteriores pueden hallarse otros signos: -Presencia de esperma, si ha existido eyaculación. -Presencia de pelos pubianos del agresor. -Contagio de Enfermedades de Trasmisión Sexual o SIDA. D) OTRAS CONDUCTAS SEXUALES Los tocamientos, frotamientos o masturbación, normalmente no dejan huella externa. En ocasiones pueden encontrarse a veces signos como: -Tras un reciente episodio de caricias o frotamientos repetidos pueden hallarse eritema, edema localizado o petequias en zonas genitales, este signo, a veces poco específico, desaparece pronto, y en menores se puede confundir con el eritema de pañal. -Traumatismos genitales, arañazos, hematomas, etc.. -Infecciones genitales, picores, enrojecimiento, vulvovaginitis, etc... -Dilatación del orificio himeneal en niñas. -La piel tras muchos y reiterados frotamientos presenta una alteración histológica, es decir cambios a nivel microscópicos, por tanto, haciendo una biopsia a la niña o niño víctima de la agresión se podría saber si existen estos cambios. Se trata sin embargo de un diagnóstico poco específico y en la práctica no se utiliza. 2) LESIONES Hay que RECORDAR QUE NO SIEMPRE EXISTEN LESIONES. En el caso de que las haya, presentan todas las posibilidades traumatológicas, predominando las de entidad leve. El agente y mecanismo productor de las lesiones es una de las cuestiones de obligada referencia en el informe médico forense. Las lesiones pueden ser causadas por los mismos mecanismos o instrumentos descritos en párrafos anteriores. En los casos de violencia sexual, los mas frecuentes son los órganos naturales de ataque y defensa del hombre. La forma de la lesión nos va a permitir establecer qué tipo de instrumento u objeto ha sido el causante de la misma, hay veces que se producen lesiones que se llaman figuradas o a estampa, porque reproducen en su forma y a veces tamaño con cierta fidelidad el objeto causante de la misma. Ejemplo: equimosis alargadas paralelas que reproducen la forma de palo, la que deja el calzado cuando se produce una fuerte presión con la suela, los estigmas ungueados que dejan la presión de la yema de los dedos, las lesiones típicas de la mordedura que tan fáciles son de reconocer, las sugilaciones que son equimosis punteadas por succión, erosiones lineales por arañazos, erosiones lineales longitudinales paralelas que implican arrastre, etc.. A efectos de sistematizar, las lesiones pueden dividirse: .A).-SEGUN SU DESCRIPCIÓN Y LOCALIZACIÓN: -Específicas de la violencia sexual -Otras lesiones: Genéricas -Lesiones especificas de violencia sexual: Son aquellas que por sus características y localización implican violencia sexual, Se encuentran localizadas en en zonas de genitales y ano, así como en los alrededores (paragenitales y anales). Pueden ser tanto externas como internas; generalmente consisten en lesiones como señales de dedos (impresiones digitadas), equimosis, hematomas, estigmas ungueados, (señales de uñas), erosiones, desgarros, equimosis (cardenales, impresiones digitadas..), erosiones (arañazos) de mayor o menor longitud y profundidad. También indican violencia sexual las lesiones descritas situadas en los muslos (principalmente en la cara interna), para obligar a la víctima a separar las piernas, en mamas (mordiscos, arañazos) o nalgas. -Lesiones extragenitales o genéricas Son las que se localizan en cualquier otro lugar de la anatomía. Las más indicativas son las de defensa y lucha; más frecuentemente suelen estar localizadas en: -Cabeza (contusiones, arrancamiento de cabellos), cara (arañazos...) y mordeduras en el rostro, alrededor de la boca y orificios respiratorios pueden hallarse estigmas ungueados, impresiones digitadas, hematomas característicos en la cara interna de los labios al comprimir con fuerza la boca contra los dientes. Pueden hallarse lesiones en el cuello de intento de estrangulación. -Miembros: inferiores y superiores, siendo característicos: en los brazos, antebrazos y muñecas al sujetar a la víctima, etc... .B) SEGÚN SU NATURALEZA O TIPO DE LESIONES La gravedad y tipología es variada según el caso, puede encontrarse desde erosiones de poca importancia clínica, hasta arrancamiento de pezones, e incluso lesiones graves capaces de producir la muerte. Pueden existir LESIONES EXTERNAS, como Contusiones, Erosiones, superficiales (arañazo) o profundas, Heridas y quemaduras, o LESIONES INTERNAS (derrames, fisuras, fracturas). La asistencia a víctimas de violencia sexual La Asistencia a la víctima de Violencia Sexual presenta características comunes con la que se debe prestar a la mujer víctima de cualquier otro tipo de violencia, así como características específicas derivadas de la atención especializada necesaria para estos casos de violencia. • El tiempo transcurrido desde que sucede la agresión hasta que se produce el reconocimiento debe ser el mínimo posible, ya que pueden desaparecer los signos de violencia y/o coito; los espermatozoides generalmente no viven más de 72 horas en el cuerpo de la mujer; en niñas presentan menos viabilidad que en adultas al no tener moco cervical, generalmente no más de 24 horas (móviles) y 48 horas los inmóviles. • La asistencia integral a víctimas de Violencia Sexual es sólo abordable en un centro hospitalario que cuente con todos los servicios: ginecología, traumatología, infecciosos, y psiquiatría. En cualquier caso el ambiente debe ser relajado, respetando la intimidad de la víctima. • La coordinación entre profesionales es imprescindible. El reconocimiento de la víctima de Violencia Sexual debe ser realizado conjuntamente por el /la Médico/a clínico y el/la Médico/a Forense, con ello se evitan reconocimientos posteriores, y se asegura la recogida de muestras. La conexión entre facultativos de diferentes servicios (ginecología, traumatología...) es esencial, al igual que con otros profesionales del ámbito social (trabajadores sociales), de la psicología y Asociaciones especializadas en este tipo de violencia. • La actitud del personal sanitario debe ser extremadamente respetuosa con la delicada situación que atraviesa la víctima, las preguntas necesarias para el esclarecimiento de los hechos deben ser realizadas con el máximo cuidado, utilizando un lenguaje adecuado a su edad y circunstancias. Se debe recabar siempre el consentimiento de la víctima para las exploraciones. • La víctima no debe NUNCA lavarse ni cambiarse de ropa antes de la exploración. Tampoco debe beber ni orinar antes de serle tomadas las muestras. La asistencia debe ser sistemática y protocolizada: 1-Recogida inicial de datos, anamnesis y antecedentes personales, destacando los datos referidos a la historia ginecológica: menarquia, fecha de la última regla y utilización de métodos anticonceptivos en su caso. 2-Valoración del estado general físico y psíquico. 3-Exploración psíquica 4-Exploración física 5-Toma de muestras 6-Tratamiento: de las lesiones, profilaxis de embarazo, prevención de ETS, tratamiento psicológico. 7-Cumplimentación del parte de lesiones y formularios 8-Información a la mujer de los recursos existentes, derivación a otros profesionales. 9-Revisión y seguimiento La asistencia protocolizada reviste caracteres comunes con la que se debe realizar a otras víctimas de violencia, exceptuando las EXPLORACIONES ESPECÍFICAS para los casos de Violencia Sexual: Técnica de exploración: 1-GENERAL: • La mujer deberá desnudarse sobre una sábana blanca, de forma que puedan recogerse las ropas y restos (tierra, pelos...) que pueda tener. En el caso de que haya que cortar las ropas, se hará siguiendo una línea paralela a 1 cm. aproximadamente de las costuras, respetando manchas de sangre o restos que pudiera haber. • Se pliega la sábana por los cuatro picos hacia arriba, para que queden dentro las ropas. A la mujer se puede vestir con camisón ginecológico para llevar a cabo la exploración. • La exploración sistemática debe comenzar de arriba abajo, en la postura como sea más completa y cómoda para la víctima: de pie primero o decúbito en la camilla, primero explorando la mitad izquierda corporal y luego la derecha. Las extremidades deben ser exploradas empezando por los dedos hasta la articulación principal, en sus caras anteriores y posteriores: -Miembros superiores: dedos, manos, muñecas, antebrazos, brazos. -Miembros inferiores: dedos, pies, tobillos, piernas, muslos. -Explorar especialmente en las zonas de pliegues anatómicos: párpados, cuello, pliegues auriculares, ingles. -Tener en cuenta las zonas de apoyo (codos, rodillas, espalda) -Recordar que una lesión de escasa entidad clínica puede tener gran importancia para esclarecer los hechos. • Utilizar una buena luminosidad. DESCRIBIR EL TIPO LESIONES, Aspecto, forma y color. Localización anatómica de las mismas: cabeza, cuello, nalgas, extremidades..., con referencia a puntos anatómicos. • Siempre que sea posible fotografiar las lesiones. • Para la exploración se deben utilizar todos los medios diagnósticos necesarios según la entidad de las lesiones: radiografías, TAC.... La prioridad en la utilización de instrumentos diagnósticos la indicará la entidad de la lesión y el estado de la víctima. 2- EXAMEN GENITAL/ANAL El examen genital/anal se realizará en tres niveles sistemáticos: EXTERNO, TOMA DE MUESTRAS, e INTERNO. 2.A) EXTERNO: • La exploración se realizará estando la mujer en camilla ginecológica. Si se trata de niñas puede hacerse sobre la camilla e incluso en el regazo materno, abriendo las piernas y uniendo entre sí las plantas de los pies ( “postura de la rana” ). La zona anal puede explorarse en posición genupectoral ( “postura mahometana”) • Nunca utilizar un material exploratorio que puede ser agresivo o lesivo sin antes haber comprobado el estado de la víctima; ya que pueden existir desgarros o roturas en vagina, recto o tabique rectovaginal. Se tendrá especial cuidado con los microtraumatismos que puedan producirse durante las maniobras exploratorias. • En menores o cuando la mujer es virgen, se puede realizar una palpación anal con el 5º dedo lubricado con vaselina para protuir la pared posterior vaginal y con ello decubrir el himen completo. • El uso de colposcopio y/o rectoscopio presenta ventajas e inconvenientes que deben ser valorados según la edad y estado de la víctima. • La descrIpción de las lesiones genitales será sistemática: pubis, periné, ano, vulva, himen, vagina, cervix, útero. • La exploración ginecológica debe hacerse coordinadamente entre el/la Médico/a Forense y el/la ginecólogo/a. 2.B) TOMA DE MUESTRAS • La TOMA DE MUESTRAS es de vital importancia para el esclarecimiento de los hechos. Debe ser realizada lo más pronto posible, y sin previa manipulación de genitales o ropas, por lo que la víctima debe acudir al centro sanitario sin lavarse ni cambiarse de ropas tras la agresión. • Las muestras a tomar deben ser minuciosamente envasadas y etiquetadas, detallando el nombre de la víctima, fecha, características, etc.. y enviarlas correctamente conservadas y custodiadas para su análisis al Instituto Nacional de Toxicología. • Lo más adecuado es que la toma de muestras sea realizada por el/la Médico/a Forense en el centro sanitario, y se haga conjuntamente el reconocimiento médico clínico con el pericial. De esta forma, la intervención coordinada es más eficaz y se evitan posteriores reconocimientos a la víctima. Las muestras que se deben tomar: -UÑAS: se puede realizar el recorte de las uñas durante la exploración general, se deben envasar cada uña independiente indicando cada envase a qué dedo y qué mano corresponde. Muestras de las uñas, para ver si existen restos de sangre y/o restos epidérmicos del agresor. -PELO PUBIANO: Se puede hacer mediante peinado con cepillo ginecológico, antes de comenzar la exploración ginecológica. -ORINA: para realizar pruebas de embarazo o determinación de infecciones. La víctima no debe orinar antes de la toma de muestras. -SEMEN en cavidad anal, vaginal u oral. Esta toma tiene por objeto investigar la presencia de semen, determinación de espermatozoides, y estudio de ADN para proceder a la identificación del agresor. Los espermatozoides no se suelen ver completos transcuridas 12 horas, pero sí puede determinarse la fosfatasa ácida hasta 30 horas después, al igual que la glucoproteína de origen prostático. -EXUDADO Y CITOLOGÍA, para determinación de ETS -SANGRE para determinación de ADN, SIDA, ETS, hepatitis B, C. La toma de sangre se realiza también para contrastar los resultados, descartar que los grupos sanguíneos ABO y ADN pertenecen al agresor y no a la víctima. Estudio de marcadores de enfermedades infecto-contagiosa: sida, hepatitis B,C . Se aconseja seguir la sistemática para la toma de muestras prevista en la Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses ESTUDIO DE SEMEN, ADN. Y ETS VIOLACIÓN VAGINAL: La toma se hará con espéculo lubricado con suero fisiológico. Se dará prioridad a las tomas para esperma. El orden de recogida es: 1-Tomas vaginales con hisopos en seco (dos mínimo) para esperma. Se guardan en sus fundas sin conservantes 2-Tomas vaginales con hisopos de algodón estériles en medio de mantenimiento (dos como mínimo) para estudio de ETS. 3-Tomas cervicales (dos como mínimo) previa limpieza exterior del cérvix, con torundas de algodón estériles con medio de mantenimiento, rotando la torunda durrante 1020 sg. , para estudio de ETS. 4-Lavado vaginal con suero fisiológico para investigación de esperma. El lavado se realiza con aproximadamente 10 ml. de suero fisiológico estéril, se recogerá en un bote o tubo estéril que pueda cerrarse herméticamente VIOLACIÓN ANAL 1-Toma anal (dos como mínimo ) con torundas en seco para investigación de esperma. 2-Toma anal con torundas de algodón estériles (dos como mínimo) en medio de mantenimiento para estudio de ETS. 3-Lavado anal con suero fisiológico estéril para investigación de esperma. El lavado se realiza con aproximadamente 10 ml. de suero fisiológico, que se recogerá en un bote o tubo estéril que pueda cerrarse herméticamente VIOLACIÓN BUCAL 1-Tomas con torundas secas por toda la boca, especialmente insistir detrás de los incisivos y premolares, para investigación de esperma. 2-Tomas faríngeas con torundas secas para investigación de esperma 3-Tomas faríngeas con dos torundas de algodón estériles y con medio de mantenimiento 4-Lavado bucal con suero fisiológico estéril para investigación de esperma. El lavado se realiza con aproximadamente 10 ml. de suero fisiológico, que se recogerá en un bote o tubo estéril que pueda cerrarse herméticamente ROPAS • Se remitirán las prendas que la víctima llevaba en el momento de la agresión, así como cualquier soporte u objeto del lugar de los hechos donde se sospeche la presencia de semen / sangre • Si las prendas estuvieran húmedas dejar secar • Introducirlas en envoltorios individuales ESTUDIO DE SANGRE: ADN • Muestra de 5 ml. de sangre en viales con anticoagulante. ESTUDIO DE SANGRE: ETS, VIH, HEPATITIS B • 5-10 cc sangre en viales con anticoagulante. COMÚN A TODAS LAS MUESTRAS TOMADAS • Mantener en refrigeración. • Envasar de forma independiente cada muestra. • Etiquetar cada muestra con nombre de la persona a la que se le haya tomado, y el lugar, fecha y hora en que se ha realizado la toma. • Enviar al laboratorio por el medio más rápido. • Adjuntar los formularios. 2.C) EXAMEN INTERNO: La exploración de genitales o recto a nivel interno se hará mediante los instrumentos diagnósticos que sean necesarios: rectoscopio, ecografía.... Cumplimentación de parte de lesiones y formularios • La cumplimentación del parte de lesiones es obligatoria en todos los casos, En el parte de lesiones deben constar los mismos datos que en otros partes: Lugar, fecha y hora de la asistencia, datos de filiación de la víctima,, descripción de las lesiones observadas, y del estado emocional, valoración y avance de un posible pronóstico, tratamientos aplicados, especificando si precisó hospitalización, otros datos y antecedentes recabados que se consideren de interés y que hagan referencia a las circunstancias sociales personales, patológicas, malos tratos o agresiones reiteradas, coexistencia con malos tratos a hijos/as, etc..., reflejar exactamente la relación de pruebas complementarias realizadas y/o solicitadas. • Siempre debe constar el nombre y número de colegiado/a del facultativo que emite el parte, y la firma. • Se debe reflejar la fecha de la última regla, y si la víctima estaba tomando anticonceptivos. No olvidar exponer si se le ha realizado profilaxis de embarazo o de ETS. • Las muestras tomadas deben ir acompañadas de un formulario, en el que debe constar: -Identificación de la persona a la que se ha tomado la muestra, edad, y demás datos de filiación posibles -Identificación y descripción de la muestra. Especificar si se ha utilizado algún medio de conservación y cual. -Orientación de datos para investigación: -Hora agresión -Hora toma muestra -Tipo de solicitud de estudio (semen, ADN, ETS ...) -Identificación de la persona que ha tomado la muestra -Identificación de la persona que ha envasado y etiquetado. -Tipo y número de precinto -Fecha de remisión de muestras al laboratorio -Condiciones almacenaje y envío -Identificación de la persona que realiza el transporte • La copia del parte de lesiones, y los datos específicos de la toma de muestras deben reflejarse en la historia clínica. • La colaboración con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad debe ser estrecha, tanto para la recepción y/o derivación de la víctima, como para la entrega, en su caso, de la copia del parte de lesiones, formularios o muestras. • No olvidar entregar una copia del parte de lesiones a la víctima. Información a la mujer de los recursos existentes • Al igual que en otros casos de violencia, se le debe facilitar información a la mujer sobre su derecho a denunciar, en el caso de que no lo haya hecho, e información sobre recursos. LA ASISTENCIA AL AGRESOR Al igual que la víctima, el agresor debe ser atendido, evaluado y tratado, siguiendo la misma sistemática: 1-Recogida inicial de datos, anamnesis y antecedentes personales 2-Valoración del estado general físico y psíquico. 3-Exploración psíquica 4-Exploración física 5-Toma de muestras 6-Tratamiento: de las lesiones, 7-Cumplimentación del parte de lesiones y formularios, de manera similar a la descrita para la víctima. OBJETIVOS DE LA VALORACIÓN MÉDICO FORENSE DE LA VÍCTIMA Pueden ser múltiples, de acuerdo con la legislación se pueden valorar los siguientes objetivos: • Determinar si ha habido agresión sexual y de qué tipo: acceso carnal sin penetración o con penetración vaginal, anal, o bucal. Penetración con objetos. • Realizar un diagnóstico de las lesiones, su naturaleza (contusión, herida,...), etiología (si es accidental o intencional), mecanismo de producción. • Diagnosticar el medio o medios de agresión, el objeto causante de las lesiones, especificar si son medios especialmente peligrosos suceptibles de causar la muerte. • Establecer la data o antigüedad de las lesiones. • Determinar la gravedad de las lesiones, si son o no mortales, etc... • Determinar el tiempo de curación e incapacidad de las lesiones, así como la asistencia y tratamiento médico requerido. • Valorar las Secuelas tanto físicas como psicológicas que presenta la víctima. • Realizar un estudio de la víctima en orden a establecer su especial vulnerabilidad, en aquellos casos en que exista enfermedad psíquica o física o algún impedimento. Destacamos el caso de las oligofrenias, ya que desgraciadamente las deficientes mentales se convierten en "víctimas especialmente vulnerables" para este delito, siendo en estos casos generalmente los agresores personas de su entorno. • Valorar la existencia de un trastorno mental, o si durante los hechos la víctima se hallaba privada de sentido o razón (estados de coma, parálisis, síncopes). • Determinación de la edad de la víctima. • Correlacionar los hallazgos con la historia y hacer la reconstrucción de los hechos. • Interpretar los resultados analíticos. DEL AGRESOR Igual que en la víctima, es necesario realizar un estudio médico legal del agresor, el cual debe ser minucioso, detallado, y completo. Se debe realizar también una toma de muestras. • Determinar la existencia y data de lesiones (lucha), si se corresponden a las de la víctima o para reconstruir los hechos, como arañazos, mordeduras, etc . La manera de valorar las lesiones del agresor sería análoga a la que hemos explicado con la víctima • Determinar la existencia de Enfermedades de Trasmisión Sexual. • Tomar las muestras e interpretar los resultados analíticos, en orden a establecer la comparación con comparar los resultados obtenidos en las muestras de la víctima, y proceder a la identificación del agresor. • Manchas propias de la víctima (sangre...), restos de tierra, etc... del lugar de los hechos. • Peculiaridades físicas o psíquicas que sirvan para su identificación mediante el testimonio de la víctima o testigos. • Imputabilidad (Conocimiento y voluntad de los actos que realiza). Para valorar la imputabilidad se realizaría un examen psiquiátrico forense, este examen de imputabilidad se solicita generalmente cuando existe en el agresor alcoholismo, toxicomanías o algún tipo de patología psíquica. DEL LUGAR DE LOS HECHOS • Se realiza al objeto de recoger todos los indicios o vestigios para una reconstrucción de los hechos, ayudándose de las habituales técnicas de fotografía, video, etc... • Se debe hacer un estudio de los instrumentos causantes de las lesiones, determinando la existencia de restos de sangre. Es de suma importancia la adecuada coordinación y colaboración entre los distintos estamentos que componen la respuesta social a la violencia. De esta manera la intervención es más rápida y eficaz aprovechando y rentabilizando los recursos existentes, siempre atendiendo prioritariamente al bienestar de la víctima. Tener en cuenta siempre la terrible situación que atraviesa la víctima de agresión sexual, atendiendo por tanto siempre a su delicado estado psicológico, debiendo ser considerada y tratados los casos de violencia sexual como una urgencia médica. 5.- VALORACION DEL RIESGO La valoración del riesgo de nuevas agresiones o de mayor severidad en la violencia, debe enfocarse desde un punto de vista multidisciplinar, interviniendo en ello el equipo forense completo, que debe realizar un estudio y valoración específica de los Hechos, de la Persona agresora, de la Persona agredida y de la Relación interpersonal y apoyo familiar y social. A continuación se exponen una serie de factores de riesgo en forma de ítems que se deben valorar, tanto cualitativamente (intensidad o gravedad), como cuantitativamente (su frecuencia o repetición). FACTORES DE RIESGO EN LOS HECHOS • Conductas con objetivo de provocar lesiones graves o muy graves • Utilización de instrumentos o medios lesivos que son susceptibles de provocar lesiones graves. Aplicación de modos y/o fuerzas encaminadas a provocar grave daño • Comprobación de objetivos degradantes, acciones con ensañamiento, humillación, miedo, etc. Amenaza especifica en el contexto de los hechos. • Coincidencia de las agresiones o conductas violentas con momentos de especial trascendencia como son: “echar los papeles”, “intercambio de hijos”, o momentos de “búsqueda de autonomía” MOMENTO DEL CICLO VITAL • La coincidencia de conductas con las referencias o con circunstancias expresadas en las amenazas • La existencia de agresiones anteriores, o de cualquier agresión anterior grave. • La progresión o la aparición de aumentos importantes del clima tenso o violento. PERSISTENCIA • La existencia de otra/s víctima/s en el medio doméstico. Agresión a animales • Amenazas realizadas con anterioridad o posterioridad a los hechos, o a través de otras personas FACTORES DE RIESGO EN LA PERSONA AGRESORA • LA persona agresora justifica lo sucedido y asume su inevitabilidad • Está convencido/a de la culpabilidad de la persona agredida • Expresión verbal de la persona agresora en presencia de cuerpos de seguridad o admón de justicia con expresiones verbales de contenido expreso de nuevas agresiones. Con especial valor cuando se realizan conductas coincidentes con las amenazas realizadas • Antecedentes de la persona agresora con especial importancia cuando existe aceptación y/o expresión de refuerzo positivo en la persona agresora con respecto a anteriores agresiones domésticas • Consumo de tóxicos psicotropos de la persona agresora, resultando el alcohol y la cocaína son los tóxicos de mayor riesgo., especial carga de peligro en delirio celotípico debido al alcohol. Especial carga de peligro en ideas delirantes de perjuicio generada a consecuencia del consumo habitual de cocaína • Enfermedad mental de la persona agresora con contenidos expresos de violencia doméstica. Especial carga de peligro cuando existen ideas delirantes centradas en la familia. • Trastornos de la personalidad de la persona agresora con datos claros de trastorno del control de los impulsos y contenidos expresos de violencia doméstica en ideas obsesivas o sobrevaloradas. Especial carga de peligro cuando trastorno de la personalidad coincide con dependencia emocional del agresor hacia su víctima • Problemas psicosociales de la persona agresora con la convicción de la interferencia nuclear de la victima en la expectativa de futuro. Aparición de la víctima como culpable del problema psicosocial existente • Dependencia emocional a la persona agredida, con expresión que la única salida posible es la reconstrucción de la relación a pesar de hechos lesivos graves o reiterados. FACTORES DE RIESGO EN LA PERSONA AGREDIDA • El nivel de justificación de los hechos por la persona agredida llega a explicar lo sucedido y lo justifica parcialmente, o desea que el procedimiento se cierre por mantener el “status” económico, familiar, de relación social, etc. • El sentimiento de culpabilidad en la persona agredida que refiere una culpabilidad compartida con la persona agresora con bases injustificadas • Consumo mantenido de tóxicos psicotropos con grado de abuso o dependencia • Enfermedad mental de la persona agredida • Dependencia emocional a la persona agresora FACTORES DE RIESGO EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN DOMÉSTICA • Malfuncionamiento familiar Existe alteración del funcionamiento familiar • Factores de inestabilidad en la relación doméstica intereses económicos contrapuestos o antagonicos; la “depresión” u otras patologías crónicas no asumidas por el cónyuge; hijo/s con discapacidades y/o enfermedades crónicas; sentimientos de diferencia de status social, cultural, laboral, etc.; familia política impuesta; infidelidades episódicas; historia de violencia familiar en progenitores; historia de maltrato de los protagonistas en su minoría de edad; la aceptación de la posesión de la otra persona; la dependencia física de un miembro; la dependencia económica de un miembro; • Características violentas del grupo primario de apoyo. Fracaso o insuficiencia del grupo primario de apoyo. Grupo primario que refuerza positivamente la conflictividad doméstica. BIBLIOGRAFÍA Blanco P, Ruiz-Jarabo C , García de Vinuesa L y Martín-García M. La violencia de pareja y La salud de las mujeres. 2004. Cobo Plana J. A.; Modelos de Actuación en Violencia de Género. El Aragon, Barcelona, 1998. Consejería de Salud, Junta de Andalucía, 2007.Protocolo Andaluz para la actuación sanitaria ante la violencia de género.. Gisbert Calabuig J.A., Medicina Legal y Toxicología, Madrid, Salvat, 1985. Informe SESPAS 2004. La salud pública desde la perspectiva de Género y clase social. Gac Sanit 2004; 18 (Supl 1): 182-8. Kvito L.A., La Violación, Peritación Médico Legal de las Víctimas del Delito, Buenos Aires, Trillas, 1989. Orden JUS/1291/2010, de 13 de mayo, por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestras objeto de análisis por el Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses Ministerio de Justicia .Guía y Manual de Valoración Integral Forense de la Violencia de Género y Doméstica.. 2005. Sepúlveda A., Aspectos Médico Forenses de las Agresiones Sexuales, Intervención de los Servicios Públicos en la Atención a las Agresiones a Menores y Mujeres, Madrid, Ediciones GPS, 2002. Sepúlveda A. Atención a las Víctimas de Violencia. Servicio Andaluz de Salud. 2004. Sepúlveda A. El Trastorno de Estrés Postraumático en mujeres que sufrieron violencia sexual entre los 3 y los 20 años. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla. 2010. Vargas Alvarado E., Medicina Forense y Deontología Médica, Costa Rica, Trillas, 1995. Anexo: IMAGENES Zonas de examen en víctimas de violación: a) zona genital, b) zona paragenital c) zona extragenital. *Tomada de la obra de Vargas Alvarado POSTURA MAHOMETANA POSTURA RANA
